Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l'efficience par une intégration territoriale | Igas

Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l'efficience par une intégration territoriale SEPTEMBRE 2025 Anne PERROT Charles-Henry GLAISE Matthieu LECLERCQ Nicolas SALEILLE Joé VINCENT-GALTIÉ Mouad EL ISSAMI Mathias ALBERTONE Paul-Marie ATGER Pierre RICORDEAU -- 1 of 578 -- -- 2 of 578 -- RAPPORT FACE A LA GRAVITÉ DE LA SITUATION FINANCIÈRE DES HÔPITAUX PUBLICS, RENFORCER L'EFFICIENCE PAR UNE INTÉGRATION TERRITORIALE Établi par MATHIAS ALBERTONE Inspecteur général des affaires sociales PIERRE RICORDEAU Inspecteur général des affaires sociales PAUL-MARIE ATGER Inspecteur des affaires sociales - SEPTEMBRE 2025 - Inspection générale des finances IGF N° 2025-E-023-02 Inspection générale des affaires sociales IGAS N° 2025-030R CHARLES-HENRY GLAISE Inspecteur des finances NICOLAS SALEILLE Inspecteur des finances MATTHIEU LECLERCQ Inspecteur des finances Joé VINCENT-GALTIÉ Data scientist MOUAD EL ISSAMI Data scientist Sous la supervision de ANNE PERROT Inspectrice générale des finances -- 3 of 578 -- -- 4 of 578 -- Rapport - 1 - SYNTHÈSE Cinq ans après la crise sanitaire, qui a frappé des hôpitaux fragilisés par les efforts de productivité de la décennie précédente, les établissements publics de santé (EPS) se trouvent dans une situation financière d’une gravité inédite. Avant même cette crise, les EPS étaient déficitaires mais leurs pertes affichent désormais un niveau jamais atteint, estimé à -2,9 Md€ en 2024. Cette situation s’ajoute au lourd déficit de la branche maladie de la sécurité sociale (-16 Md€), principal financeur des établissements de santé. Outre son montant, le déficit hospitalier a surtout connu une évolution très dynamique, se creusant d’1 Md€ supplémentaire par an au cours des deux dernières années. Ce creusement exceptionnel des déficits des hôpitaux publics résulte d’une combinaison de facteurs exogènes et endogènes. Entre 2019 et 2023, les importantes mesures nationales de revalorisation salariale et la reprise de l’inflation ont alimenté la croissance des charges hospitalières (+6,2 % par an). La progression de la masse salariale (+13,3 Md€, soit +6,3 % par an) résulte à 85 % des mesures de revalorisation salariale1. Le choc inflationniste a aussi touché l’ensemble des postes de coûts hors masse salariale2. Enfin, la dynamique des charges à caractère médical (+4 Md€, soit +30 %) a été largement décorrélée de celle de l’activité. In fine, la structure des charges n’a pas changé sur la période. La reprise des produits, moins dynamique (+5,7 % par an), n’a pas compensé l’évolution des charges. Les mesures de revalorisation salariale n’ont été que partiellement couvertes, ce qui a incontestablement contribué à la dégradation du déficit hospitalier3. Les recettes n’ont pas été suffisantes malgré des dispositifs de sécurisation et d’accompagnement à la reprise d’activité, le versement d’aides exceptionnelles et l’augmentation très dynamique des produits versés par l’assurance maladie (+6,8 % par an). Les recettes issues des organismes complémentaires et des patients, restées stables en valeur sur la période, expliquent aussi cette insuffisance des produits4. L’aggravation des déficits résulte également d’une dégradation de la performance interne des hôpitaux publics qui reste en retrait de son niveau antérieur à la pandémie :  dans un contexte de forte croissance de l’activité hospitalière portée par l’ambulatoire, la reprise d’activité a été moins forte et plus progressive en sortie de crise dans le secteur public que dans les secteurs hospitaliers privés (lucratif et non lucratif), entrainant une perte de 1,3 point de part de marché en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) ;  la productivité, principalement médicale, s’est dégradée (baisse de 2,2 % du nombre de séjours MCO par médecin sénior entre 2019 et 2023) ;  les indicateurs de gestion du capacitaire (taux d’occupation et durée moyenne de séjour), couplés à une faible adaptation aux évolutions d’activité, en particulier le virage ambulatoire en chirurgie, sont également en baisse. 1 Ségur de la santé, revalorisation de la permanence des soins, revalorisation du point d’indice notamment. 2 +0,9 Md€ de dépenses d’électricité sur la seule année 2023 par exemple. 3 La compensation financière des revalorisations salariales et de l’inflation dans les établissements publics de santé entre 2020 et 2024 2025-007R Juillet 2025. 4 La part des recettes issues de l’assurance maladie est passée de 77,9 à 81% des produits des hôpitaux -- 5 of 578 -- Rapport - 2 - Toutefois, des situations financières très hétérogènes sont observées entre hôpitaux. Les centres hospitaliers généraux présentent, en moyenne, une situation particulièrement dégradée, notamment parmi les établissements de plus petite dimension. Ce constat, qui n’est que partiellement expliqué par le contexte démographique et concurrentiel de chaque établissement, montre que des marges d’efficience sont mobilisables. Une part des écarts de performance s’explique par des pratiques de gestion interne hétérogènes et des niveaux variables de culture médico-économique. En outre, en lien avec l’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), la mission a examiné des leviers d’efficience internes que les établissements pourraient mobiliser. Un rétablissement des parts de marché médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et hospitalisation à domicile (HAD) produirait, par exemple, un gain annuel de 0,3 Md€ et un renforcement de la maîtrise des charges de personnel médical un gain annuel de 0,6 Md€. L’analyse des niveaux de productivité passés et des leviers d’efficience documentés indique que le potentiel d’économies lié aux mesures d’efficience interne ne peut durablement dépasser au mieux 1 Md€ par an, devant être mobilisé au plus vite. Une partie des écarts de performance constatés entre établissements relève aussi de facteurs structurels, sur lesquels les marges de manœuvre des établissements eux-mêmes sont plus limitées (typologie d’activités réalisées, taille et statut juridique de l’établissement, dynamique populationnelle, attractivité du territoire). L’amélioration de l’efficience et la consolidation du système hospitalier public dans son ensemble appelle ainsi des réformes profondes en matière d’organisation territoriale et de pilotage. C’est un changement de paradigme qui doit être opéré pour renforcer les alternatives à l’hospitalisation complète et organiser, par le biais de restructurations, une réelle gradation des soins dans les territoires. L’accès en proximité aux filières de soins pour la prise en charge des maladies chroniques, en s’appuyant notamment sur des ressources médicales projetées dans les territoires, doit être privilégiée à la multiplication des plateaux techniques à faible activité. Cette transformation nécessite un message et un soutien forts de l’Etat aux acteurs locaux en charge de la transformation de l’offre hospitalière. Il apparaît par ailleurs nécessaire que les hôpitaux publics s’organisent dans une logique de groupe à l’échelle territoriale, compte tenu des limites du modèle développé pour les groupements hospitaliers de territoire (GHT), sans moyens juridiques de mise en œuvre de la logique de groupe dont ils sont porteurs. Il y a urgence à agir car le système hospitalier public va faire face à une hausse de ses besoins de financement5, évaluée hors mesures nouvelles et effet volume, à +3 Md€ par an en moyenne, qui pourrait mettre en péril la continuité des prises en charge. La recapitalisation réalisée dans le cadre du Ségur de la santé a déjà été effacée par les déficits des dernières années. De nombreux établissements connaissent d’importantes difficultés de trésorerie, comme en témoigne l’allongement des délais de paiement, et ne sont plus en mesure de financer leur cycle d’investissement, contribuant à l’insoutenabilité de nombreux projets d’investissement en cours. Face à cette situation, la mission propose de lancer dans les meilleurs délais un plan de consolidation du système hospitalier public visant un retour vers une trajectoire d’équilibre d’ici à 2029. Inciter à toujours plus d’activité de même qu’un encadrement général et uniforme des dépenses insuffisamment précises sous-jacentes à l’Ondam ne permettront pas de répondre aux enjeux. Une transformation de l’organisation hospitalière territoriale est nécessaire pour assurer la pérennité du système hospitalier public et sa capacité à répondre aux besoins de la population partout sur le territoire. 5 Persistance d’un glissement vieillissement-technicité élevé, augmentation des cotisations CNRACL, poursuite de l’augmentation du nombre d’étudiants en médecine, dynamique des charges à caractère médical, coût des investissements du Ségur, vieillissement de la population, prévalence des maladies chroniques, instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé entre autres. -- 6 of 578 -- Rapport - 3 - La relance d’une démarche d’efficience qui produise des résultats significatifs exige qu’un mandat politique clair et stable soit donné aux administrations chargées de sa mise en œuvre (DGOS, ARS, Anap). Un changement d’échelle est également nécessaire et demande d’aborder les enjeux d’efficience au niveau du territoire et plus uniquement de l’établissement. Tout d’abord, dans le prolongement de la circulaire du Premier ministre, il faut engager sans délai des mesures d’urgence, et notamment :  réinterroger l’ensemble des projets d’investissements du Ségur, à la lumière de l’analyse des besoins et des capacités financières des EPS concernés, afin de ne pas alimenter encore plus la spirale déficitaire ;  améliorer l’adéquation entre activité, ressources humaines et capacités de prise en charge (tels que les taux d’occupation ou les durées de séjour) ;  maîtriser les recrutements médicaux, le recours au temps de travail additionnel (TTA)6 et l’organisation de la permanence des soins (PDSES) afin de modérer la dynamique d’évolution des dépenses du personnel médical en s’assurant de l’opportunité de ces recrutements, en s’appuyant notamment sur une analyse médico-économique) ;  mobiliser tous les leviers d’amélioration de la trésorerie identifiés par l’Anap, la mise en place du remboursement des organismes complémentaires (ROC) et la généralisation de l’utilisation de l’outil PES-ASAP (protocole d'échange standard - avis des sommes à payer), le respect de la réglementation en matière de facturation en Ehpad ;  réinternaliser au sein du GHT les analyses de biologie sous-traitées et identifier les autres activités candidates ;  massifier les achats et finaliser la mutualisation de la fonction achat au sein du GHT. Au-delà de ces mesures d’urgence, la situation appelle des changements profonds d’approche. Le plan de consolidation doit s’appuyer sur trois leviers susceptibles d’améliorer l’efficience du système hospitalier public et de réduire le déficit :  l’accélération du développement des prises en charge ambulatoires et de l’hospitalisation à domicile ;  la mutualisation des fonctions supports et des services médico-techniques au sein des GHT, dans l’attente de la formation de groupes hospitaliers publics dotés de la personnalité morale ;  la réorganisation territoriale de l’offre de soins pour en assurer une meilleure gradation, nécessitant des outils renforcés et de nouvelles formes de concertations. Piloté à l’échelle nationale par le Premier ministre7, ce plan serait décliné à l’échelle régionale par les ARS en engageant les GHT à travers des contrats de consolidation préparés et signés par eux. Leurs présidentes ou présidents de comité stratégique et de commission médicale de groupement seraient mandatés en ce sens sur la base d’un diagnostic territorial qui aboutirait au printemps 2026 et serait partagé avec les élus. La mission propose de manière détaillée les modalités et le calendrier de ce plan d’action dans une annexe dédiée. 6 Équivalent, pour le personnel médical, des heures supplémentaires. 7 Un portage interministériel facilitera la coordination de l’ensemble des services de l’État et de leurs actions au sein des territoires, notamment auprès des élus. -- 7 of 578 -- Rapport - 4 - Si le renforcement de l’efficience des hôpitaux publics est indispensable pour revenir à une situation plus maîtrisée des comptes hospitaliers et sociaux, les efforts devront être répartis entre tous les acteurs du système de santé. Les scénarios de financement des futurs PLFSS doivent arrêter un équilibre entre les trois leviers : les efforts d’efficience, la contribution des organismes complémentaires et des assurés sociaux et l’Ondam. La mission préconise donc d’augmenter la contribution des organismes complémentaires au financement des établissements de santé au niveau antérieur à la crise sanitaire (au moins 1 Md€ supplémentaire). Par ailleurs, les évaluations du coût des activités hospitalières doivent être relancées et, le cas échéant, leurs traductions dans l’Ondam et les tarifs des différents secteurs clarifiées. La mise en œuvre effective du plan de consolidation nécessite enfin de renforcer les leviers de négociation des ARS. La mission propose donc d’élargir le champ de la conditionnalité des financements de l’assurance maladie. La délégation de certains crédits serait conditionnée à l’atteinte des objectifs des contrats territoriaux. Enfin, la place des communes dans la gouvernance des EPS doit être adaptée. En effet, les freins aux restructurations par des acteurs qui ne participent pas au financement de l’hôpital public doivent être levés. Les enjeux du territoire doivent primer sur une approche parfois trop étroite d’intérêts communaux et les représentants des communes doivent être plus responsabilisés sur les conséquences sanitaires et budgétaires des choix qui sont opérés. La constitution de groupes hospitaliers publics devrait être l’occasion de redéfinir la composition et les compétences des instances de gouvernance pour tenir compte de la nouvelle architecture des responsabilités exercées entre l’établissement assurant la coordination et le pilotage au niveau territorial (telle une « société faîtière »), et les établissements concernés. Les élus du territoire seraient appelés à se prononcer collectivement sur les orientations stratégiques en matière d’organisation territoriale de l’offre hospitalière publique, à l’image des modalités de gouvernance des EPCI pour la gestion des compétences transférées. -- 8 of 578 -- Rapport - 5 - RECOMMANDATIONS n° Recommandations Autorités responsables Echéances Mesures d’urgence 10 Définir sans délai les mesures d’urgence mentionnées dans le rapport que chaque établissement devra mettre en œuvre sous la supervision du binôme des président(e)s du comité stratégique et de la commission médicale du GHT. GHT en lien avec les ARS T4 2025 1 Réexaminer tous les projets d’investissement du Ségur, en particulier si les travaux ne sont pas encore lancés, notamment sous l’angle de leur soutenabilité financière. ARS en lien avec le Cnis le cas échéant T4 2025 / T1 2026 Organisation des activités hospitalières dans les territoires 2 Définir une doctrine nationale sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers, en distinguant les soins hospitaliers de proximité, de recours pour assurer l’accès aux soins et accompagner les réorganisations hospitalières qui doivent être relancées. DGOS T4 2025 / T1 2026 3 Enrichir les modalités permettant de projeter des compétences dans les territoires, incluant la mise en place d’une quotité obligatoire de travail hors de l’établissement d’affectation pour les PH, à mobiliser en tant que de besoin. Créer une indemnité répondant à une activité multisite pour les personnels paramédicaux. DGOS S1 2026 4 Mettre pleinement en œuvre la loi du 27 décembre 2023 :  prendre le décret d’application permettant aux GHT d’opter pour la personnalité morale ;  encourager sa mise en œuvre en mobilisant les articles L. 6131- 2 et suivants du CSP. DGOS / ARS T4 2025 / T1 2026 9 Systématiser l’implication des GHT dans le dialogue de gestion des ARS avec les établissements et définir les modalités d’une solidarité financière entre établissements d’un même GHT dans les procédures de retour à l’équilibre. ARS A compter de 2026 5 Faire évoluer le cadre législatif afin de transformer les GHT, dans une perspective intégratrice, en groupes hospitaliers publics, dotés de la personnalité morale. DGOS 2026 Rénovation de la politique nationale de pilotage de l’efficience hospitalière 6 Améliorer l’évaluation du coût des activités et clarifier leurs traductions dans les tarifs afin de s’assurer qu’ils prennent mieux en compte les coûts. DGOS / ATIH 2026 7 Développer et renforcer la logique des programmes nationaux autour des principaux thèmes d’efficience, notamment le virage ambulatoire et la transition numérique des hôpitaux, pour accompagner les établissements. DGOS 2026 -- 9 of 578 -- Rapport - 6 - n° Recommandations Autorités responsables Echéances 8 Réaliser une étude de faisabilité d'une foncière publique, qui doit permettre de professionnaliser la gestion du patrimoine non affecté aux soins et de mieux valoriser ce patrimoine. DGOS 2026 / 2027 Plan de consolidation de l’hospitalisation publique 2026/2029 14 Rétablir la contribution des organismes complémentaires au financement de l’hôpital à leur niveau antérieur à la crise sanitaire et fixer un objectif d’économie structurelle des établissements publics de santé lors de la construction de l’Ondam. DSS T4 2025 pour PLFSS 2026 11 Arrêter un plan de consolidation 2026-2029 de l’hospitalisation publique associant la Fédération hospitalière de France (FHF) reposant sur une contractualisation avec les GHT selon les modalités mentionnées dans le rapport. DGOS T4 2025 12 Mettre en œuvre le plan au niveau de chaque GHT sur la base d’un mandat donné aux président(e)s du comité stratégique et de la commission médicale de groupement à partir d’un diagnostic territorial partagé avec les élus conduisant à des engagements structurés autour de quatre axes : mutualisation de fonctions, mesures d’efficience interne, organisation et gradation des soins et stratégie ambulatoire, pertinence des soins. ARS T 4 2025 / S1 2026 13 Mobiliser l’Anap sur la mise en œuvre opérationnelle du plan de consolidation en appui du comité de pilotage national, des ARS et des GHT. DGOS / Anap A compter de T4 2025 16 Mobiliser une enveloppe pour accompagner le plan sur la période 2026 2029 dont l’attribution sera conditionnée à l’atteinte des objectifs des contrats territoriaux afin de s’assurer de la tenue des engagements. DSS / DGOS De 2026 à 2029 -- 10 of 578 -- Rapport - 7 - Accompagnement des communautés hospitalières à la mise en place du plan 15 Prendre en compte la situation des équipes de directions mobilisées dans la mise en œuvre du plan, notamment via :  la mise en place des directions communes, ou à défaut des intérims, en cas de vacance d’un poste de direction d’établissement a minima pendant la durée du plan ;  la mise en œuvre le RIFSEEP dans la fonction publique hospitalière, prioritairement pour les directeurs d'hôpitaux, et mobiliser les nouvelles modalités d'attribution du régime indemnitaire en cohérence avec les objectifs du plan ;  la création un dispositif coordonné entre l'Anap et le CNG, en concertation étroite avec les ARS, permettant de mobiliser des managers de transition destiné aux situations hospitalières les plus complexes. DGOS / ARS / Anap / CNG A compter de T4 2025 17 Revoir les conditions d’attribution de la prime d’engagement collectif en lien avec les objectifs fixés par le plan dont les conditions d'attribution devraient être inscrites dans le contrat signé avec l'ARS. DGOS T4 2025 -- 11 of 578 -- SOMMAIRE INTRODUCTION ................................................................................................................................... 1 1. AVEC 2,9 MD€ DE DÉFICIT PRÉVISIONNEL EN 2024, LES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ PRÉSENTENT UNE SITUATION FINANCIÈRE D’UNE GRAVITÉ INÉDITE ALORS QU’ILS DEVRONT FAIRE FACE À DES DÉFIS FINANCIERS MAJEURS DANS LES ANNÉES À VENIR ...................................................................................................... 3 1.1. La dégradation rapide du déficit hospitalier crée une situation d’une sévérité sans précédent, qui fragilise tant le cycle d’exploitation que le cycle d’investissement des hôpitaux publics ...................................................................................3 1.1.1. La crise sanitaire a frappé un système hospitalier fragilisé par l'intensité des efforts qui lui avaient été demandés auparavant en matière de productivité ................................................................................................................................ 3 1.1.2. La dégradation brutale du déficit hospitalier public a effacé les bénéfices de la recapitalisation de 2021 et entraine d’importantes tensions de trésorerie et un creusement des dettes d’exploitation ........................................... 5 1.1.3. Les difficultés croissantes liées au cycle d’exploitation grèvent la capacité d’investissement des hôpitaux publics, en dépit des financements accordés dans le cadre du Ségur de la Santé .................................................................................. 7 1.2. Le déficit des hôpitaux publics résulte en grande partie de chocs exogènes, et en particulier de l'impact sur le budget des hôpitaux du Ségur et de l’inflation, qui ont conduit à un découplage croissant entre leurs charges et leurs recettes .........8 1.2.1. De 2019 à 2024, les charges hospitalières ont augmenté de 29 Md€, soit +5,7% par an en moyenne contre 1,6% par an entre 2015 et 2019 ................ 8 1.2.2. Malgré une contribution de l’assurance maladie très dynamique, la progression des recettes a été inférieure de 0,5 pt par an à celle des charges ......................................................................................................................................... 9 1.3. Les hôpitaux publics n’ont pas retrouvé le niveau de performance qui avait été atteint grâce aux importants efforts d’efficience interne réalisés dans les années 2010 .................................................................................................................................... 10 1.3.1. La reprise de l’activité, plus tardive et insuffisamment positionnée sur l’ambulatoire dans les hôpitaux publics, a entrainé des pertes de parts de marché sur les différents segments face au secteur privé ................................. 10 1.3.2. Les EPS ont connu un fléchissement de leur performance capacitaire, dont témoignent la baisse du taux d’occupation des lits et la hausse des durées moyennes de séjour .............................................................................................................. 12 1.3.3. Les effectifs médicaux des hôpitaux publics ont progressé plus rapidement que l’activité, entrainant une dégradation de la productivité médicale .... 14 1.4. À court et moyen terme (2026-2029), de nouvelles charges vont fortement peser sur le tendanciel de dépenses des hôpitaux publics .......................................... 17 -- 12 of 578 -- 2. LA FORTE HÉTÉROGÉNÉITÉ DES RÉSULTATS DES EPS JUSTIFIE LA RELANCE DE DÉMARCHES D’EFFICIENCE INTERNE QUI NE SUFFIRONT TOUTEFOIS PAS, À ELLES SEULES, À ASSURER LA SOUTENABILITÉ DU SYSTÈME HOSPITALIER PUBLIC ........................................................................................................................................ 19 2.1. Si les différences de résultats sont notables selon le statut des établissements et leur part de financement à l’activité, les CHG présentent une situation particulièrement dégradée........................................................................................................ 19 2.1.1. Les situations financières sont contrastées, y compris entre des établissements aux caractéristiques comparables ............................................... 19 2.1.2. Des caractéristiques structurelles, notamment territoriales, se combinent avec une qualité de gestion et une culture médico-économique différenciées au sein des établissements .................................................................... 21 2.2. La mobilisation de tous les leviers d’efficience interne est indispensable pour amorcer le retour à une trajectoire financière soutenable .......................................... 24 2.2.1. Si tous les GHT amélioraient leur résultat, impliquant des efforts de toute nature sur les charges et sur les produits, cela ne répondrait que partiellement au déficit général du système hospitalier .................................... 24 2.2.2. La relance de la démarche de performance doit s’appuyer sur des objectifs clairs en matière d’activités de soins et de moyens mobilisés pour les réaliser ....................................................................................................................................... 25 2.2.3. Les fonctions financières, administratives, techniques et médico- techniques recèlent des marges d’efficience, dont certaines sont mobilisables rapidement ................................................................................................... 27 3. L’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE ET LA CONSOLIDATION DU SYSTÈME HOSPITALIER PUBLIC APPELLENT DES CHANGEMENTS PROFONDS D’APPROCHES DE SON POSITIONNEMENT STRATÉGIQUE, DE SON ORGANISATION SUR LE TERRITOIRE ET DE SON PILOTAGE ................................... 28 3.1. Le système hospitalier doit être réorganisé selon un principe de gradation des soins en privilégiant les alternatives à l’hospitalisation complète ........................... 28 3.1.1. Si les bénéfices d’organisations de soins rationalisées sont nombreux, les réorganisations peinent à se déployer en France .................................................. 29 3.1.2. Les réorganisations hospitalières doivent apporter des réponses globales aux besoins de santé des territoires, condition essentielle de leur acceptation, les outils pour les accompagner doivent être renforcés .......... 31 3.1.3. L’accélération du développement de l’ambulatoire et de la HAD, leviers d’efficience de long terme, suppose de relancer une démarche nationale et l’accompagnement des établissements autour de cet objectif ........................ 33 3.2. Les hôpitaux publics doivent s’organiser dans une logique de groupe à l’échelle territoriale, niveau pertinent de structuration des activités et de pilotage de l’efficience......................................................................................................................................... 35 3.2.1. Malgré la création des GHT, la gestion hospitalière, centrée sur l’établissement, fait obstacle aux évolutions territoriales qui permettraient pourtant des gains d’efficience ....................................................................................... 35 3.2.2. Au regard des limites du modèle coopératif, une plus forte intégration, reposant sur des mutualisations renforcées et s’inscrivant dans une logique de groupe à l’échelle territoriale, apparait nécessaire et peut être initiée à court terme ............................................................................................................ 37 3.3. La tutelle médico-économique de l’État doit elle-même s’adapter à cette logique de groupe territorial à partir d’un cadrage national fort.............................................. 40 3.3.1. La politique de promotion de l’efficience interne des établissements a connu des résultats probants mais rencontre également des limites .......... 41 -- 13 of 578 -- 3.3.2. Le déficit de mandat politique sur les réorganisations de l’offre hospitalière et le relâchement du pilotage national de l’efficience ont constitué des signaux négatifs en matière d’efficience jusqu’au début de l’année 2025 ............................................................................................................................ 41 3.3.3. La stratégie d’efficience de l’hospitalisation publique doit être définie par l’État, intégrant des objectifs de repositionnement stratégique et de coordination territoriale renforcée des EPS ............................................................ 42 4. UN PLAN PLURIANNUEL DE CONSOLIDATION DU SYSTÈME HOSPITALIER PUBLIC 2026-2029, INTÉGRANT DES OBJECTIFS D’EFFICIENCE INTERNE ET TERRITORIALE ET APPUYÉ SUR UN MANDAT FORT DONNÉ AUX GHT, DOIT ÊTRE MIS EN ŒUVRE DANS LES MEILLEURS DÉLAIS.................................................. 44 4.1. Des mesures d’urgence doivent dès à présent être identifiées et mises en œuvre dans tous les établissements, en coordination avec le GHT ........................................ 44 4.2. Le retour des EPS à une trajectoire financière soutenable pourrait s’appuyer sur un plan pluriannuel de consolidation du système hospitalier public ..................... 45 4.2.1. Un diagnostic détaillé des enjeux d’efficience et de transformation au sein de chaque GHT doit être réalisé d’ici au printemps 2026 .................................. 46 4.2.2. Le contrat de consolidation visant un retour à l’équilibre doit être conclu entre le GHT et l’ARS à l’été 2026, sur la base d’un mandat donné aux présidents du comité stratégique et de la commission médicale de groupement de chaque GHT ............................................................................................ 47 4.3. Le plan devra s’inscrire dans un schéma de partage des efforts entre les établissements et les financeurs de 2026 à 2029 ............................................................ 48 4.4. La mise en œuvre du plan doit être assortie de mesures d’accompagnement .... 49 4.4.1. Permettre aux ARS de mieux prendre en compte différentes situations des équipes de directions mobilisées dans la mise en œuvre du plan de consolidation territoriale du système hospitalier public ................................... 49 4.4.2. Introduire une contrepartie financière conditionnalisée dans la contractualisation avec les GHT .................................................................................... 51 4.4.3. Intéresser les agents des établissements à la réussite du contrat de consolidation .......................................................................................................................... 51 CONCLUSION...................................................................................................................................... 52 -- 14 of 578 -- Rapport - 1 - INTRODUCTION Par lettre du 19 février 2025, la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles, le ministre de l’économie, des finances et de la souveraineté économique et numérique, le ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins et la ministre chargée des comptes publics ont saisi l’inspection générale des affaires sociales (Igas) et l’inspection générale des finances (IGF) d’une mission portant sur l’efficience des établissements publics de santé (EPS) et du système hospitalier. La mission était invitée à traiter à trois questions :  objectiver et documenter la dégradation massive du déficit consolidé des hôpitaux publics depuis la fin de la crise sanitaire ;  identifier les leviers d’efficience8 des établissements publics et la maîtrise de leurs charges, qui peuvent relever de la gestion des hôpitaux, de l’organisation du système hospitalier et de la réparation des activités de soins ;  proposer de nouvelles modalités de pilotage de l’efficience du système hospitalier public. Ces réflexions et les indications des commanditaires ont conduit à mener en priorité un travail sur les dépenses du système hospitalier, bien que les déficits relèvent aussi d’une dynamique de recettes. Le sujet des produits des hôpitaux s’inscrit au sein d’un autre objectif : la maitrise des dépenses d’assurance maladie. Les préoccupations relatives au déficit hospitalier s’inscrivent dans le contexte du déficit des comptes sociaux et des finances publiques et de leur rétablissement. Une circulaire relative à l’efficience et à la performance des établissements de santé a été adressée le 23 avril 2025 par le Premier ministre aux directrices et directeurs d’agences régionales de santé (ARS), entrainant leur mobilisation renforcée dès le printemps ainsi que celle des directions d’administration centrales (DAC), la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la direction de la sécurité sociale (DSS) notamment. La relance d’une politique d’efficience a suscité des inquiétudes au sein de la communauté hospitalière manifestement marquée par les efforts d’efficience réalisés au cours des années 2010, dans le cadre du plan Ondam en particulier. Le risque d’aggraver des difficultés de recrutement qui commencent à se résorber participe de ces inquiétudes, de même que la crainte d’un déséquilibre des efforts d’économies attendus du secteur hospitalier par rapport à la médecine de ville. En outre, les représentants des établissements insistaient fortement sur l’impact sur leur situation financière de la compensation partielle des chocs externes de 2022 et en 2023 (mesures du Ségur et l’inflation) et de la décorrélation entre coûts et tarifs ; une attente forte de clarification était exprimée sur ces points. 8 Le concept d’efficience doit être distinguer de celui de productivité et de performance : la productivité mesure le rapport entre une quantité produite et la quantité de ressources utilisées pour cela. L’efficience mesure l’atteinte d’un résultat (efficacité, pertinence et qualité des résultats obtenu) avec le meilleur usage possible des ressource mobilisées. La performance mesure le degré d’atteinte des objectifs fixés à une organisation/une politique, incluant l’efficacité (atteindre les résultats attendus), la qualité (pertinence, sécurité, satisfaction des usagers, l’accessibilité) et l’équité. -- 15 of 578 -- Rapport - 2 - La mission s’est appuyée sur de nombreux travaux académiques, notamment en économie et en sciences de gestion, et sur les productions des inspections générales, de la Cour des comptes, des DAC ou des hauts conseils9. A cet égard, une attention particulière a été apportée à la mission Igas relative à l'évaluation des déterminants de l’évolution des charges des établissements publics de santé et de leurs modalités de compensation financière dans la construction de l’Ondam. La mission a pu objectiver ses constats grâce aux nombreuses données disponibles et les a détaillés dans les annexes. Elle s’est par ailleurs concentrée sur un nombre limité d’acteurs et de visites de terrains auprès de structures hospitalières aux profils diversifiés et sur une collaboration étroite avec l’Anap et les ARS. La mission n’a pas pu mener d’enquêtes faute d’outil adéquat. A ce titre, la mission regrette qu’il n’existe aucun répertoire électronique permettant d’adresser une enquête directement aux chefs d’établissements publics de santé, ou à un panel d’entre eux. Certaines thématiques mériteraient des travaux approfondis dans les suites du présent rapport. Les analyses s’attachent à distinguer les problématiques structurelles, parfois anciennes, de l’hôpital public, liées à son organisation territoriale et à son financement, des pratiques de gestion parfois très hétérogènes. De même, la mission a cherché à distinguer les leviers d’efficience interne qui relèvent du fonctionnement de chaque établissement des leviers d’efficience externe qui relèvent de l’organisation des établissements et de l’offre de soins à l’échelle territoriale. Si le rapport procède à quelques analyses comparatives avec les établissements privés, à but lucratif ou non, la mission n'a pas réalisé une comparaison de performance inter sectorielle, consciente des spécificités et sujétions propres au secteur public. Les diagnostics transversaux posés ne sont pas incompatibles avec une grande diversité de situations hospitalières, issue des besoins de santé, de l’intensité concurrentielle, de l’état du patrimoine immobilier, du contexte social ou des performances de gestion. Aussi, la mission a veillé à l’équilibre de ses recommandations entre la définition au niveau national d’orientations stratégiques, d’objectifs et de modalités de pilotage et d’évaluation, nécessaires à la cohérence de la politique publique d’efficience hospitalière, sans proposer un niveau trop fin de prescriptions, inadapté à la diversité des situations hospitalières. C’est aux ARS, les plus au fait des réalités hospitalières, qu’il revient de procéder à cette déclinaison fine. 9 Rapports portant par exemple sur la situation économique des établissements de santé, la garantie de financement, l’efficience et la pertinence des activités de biologie et d’imagerie, le pilotage des investissements, l’efficience des achats publics, la politique du médicament ou l’offre de périnatalité, sur les outils de prévision et de suivi de la situation financière des hôpitaux. -- 16 of 578 -- Rapport - 3 - 1. Avec 2,9 Md€ de déficit prévisionnel en 2024, les établissements publics de santé présentent une situation financière d’une gravité inédite alors qu’ils devront faire face à des défis financiers majeurs dans les années à venir 1.1. La dégradation rapide du déficit hospitalier crée une situation d’une sévérité sans précédent, qui fragilise tant le cycle d’exploitation que le cycle d’investissement des hôpitaux publics 1.1.1. La crise sanitaire a frappé un système hospitalier fragilisé par l'intensité des efforts qui lui avaient été demandés auparavant en matière de productivité Les décennies 2000 et 2010 ont été marquées par des réformes structurelles visant à améliorer l’efficience hospitalière puis, dans un second temps, à contribuer au redressement des comptes sociaux avec :  la mise en œuvre de la tarification à l’activité (T2A) pour la médecine-chirurgie- obstétrique (MCO) à partir de 2004, dans un objectif d’incitation des établissements à l’activité par l’introduction de mécanismes de concurrence comparative ;  la mise en place d’une régulation prix-volume ayant abouti chaque année à des baisses tarifaires entre 2010 et 2018 pour les établissements ex-DG (dotation globale)10 ;  l’instauration du comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO) en 2013 ;  le déploiement du plan triennal Ondam sur la période 2015-2017. L’ensemble de ces mesures a permis de limiter l’évolution annuelle du sous-objectif de l’Ondam relatif aux établissements de santé voté par le Parlement, avec une évolution annuelle constatée à +2,0 % en moyenne entre 2010 et 201911. En parallèle, l’accroissement de la productivité du travail dans les hôpitaux publics a été, jusqu’en 2019, plus important que celui de l’ensemble de l’économie française : dans les centres hospitaliers régionaux/universitaires (CHR/U), l’activité, mesurée par le nombre de séjours avec séances, a cru de +9,6% entre 2013 et 201912, alors que les effectifs des hôpitaux publics sont restés quasi-stables sur la même période, avec une augmentation de +0,3 %13. Par comparaison, entre 2011 et 2019, la productivité apparente du travail de l’économie française a progressé, selon l’INSEE, de seulement +0,5 à +0,6 % par an, soit entre +3,0 % et 3,7 % sur la période. 10 Établissements financés par la dotation globale, avant la T2A (établissements visés aux alinéas a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale). 11 Cour des comptes, rapport « Application des lois de financement de la sécurité sociale », octobre 2020. 12 L’activité des centres hospitaliers (CH) a augmenté– hors séances - de 4,7 % sur la même période. 13 Carine Milcent, « Production hospitalière, comment la définir ? », octobre 2023. -- 17 of 578 -- Rapport - 4 - Ces dispositifs de maîtrise de la dépense se sont traduits par des résultats déficitaires, mais restés contenus jusqu’en 2019. Les comptes agrégés des EPS, sans jamais être à l’équilibre, ont oscillé pendant les années précédant la crise entre 450 M€ et 900 M€ de déficit (-650 M€ en moyenne sur la période 2015-2019). Par ailleurs, les budgets annexes14 affichaient avant la crise sanitaire des résultats excédentaires, en particulier ceux des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) contribuant à atténuer le déficit global des établissements. Les efforts importants d’amélioration de la productivité et de maîtrise des déficits demandés aux établissements hospitaliers ont également eu des conséquences notables en matière de ressources humaines et d’investissement : détérioration du climat social, dégradation des conditions de travail, difficultés croissantes d’attractivité d’une part, ralentissement des investissements, augmentation de la vétusté bâtimentaire et des équipements d’autre part15. La crise sanitaire a par ailleurs fortement sollicité les personnels hospitaliers entre 2020 et 2022, dégradant l’attractivité du secteur en matière de recrutement. Elle a également nécessité des réorganisations internes et entrainé des réallocations de ressources entre activités. Alors que les établissements de santé étaient frappés par la première vague de l’épidémie de Covid-19, le Président de la République a annoncé, le 25 mars 2020, qu’« à l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières [serait] construit pour notre hôpital ». En juillet 2020, la concertation du Ségur de la santé a abouti à l’annonce de mesures de revalorisation du personnel hospitalier et d’un plan de relance de l’investissement dans le système de santé, à hauteur de 19 Md€, dont 15,5 Md€ pour les établissements de santé à horizon 2030 (cf. encadré 1). Encadré 1 : Principales mesures du Ségur de la santé D’une part, les accords du Ségur de la santé du 13 juillet 2020 sur les carrières, les métiers et les rémunérations ont permis de rehausser les rémunérations des personnels hospitaliers d’environ 8 Md€, à travers plusieurs dispositifs :  un complément de traitement indiciaire de 183 € nets par mois pour l’ensemble des professionnels paramédicaux, administratifs, logistiques et techniques ;  une revalorisation de l’indemnité de service public exclusif pour les professionnels médicaux et des indemnités des internes et étudiants des filières médicales et paramédicales ;  une révision des grilles salariales des praticiens hospitaliers et des métiers soignants ;  et la création de 15 000 postes afin de pourvoir les postes vacants mais aussi afin de mieux assurer les besoins en recrutements et en remplacements. D’autre part, le Ségur de l’investissement, auxquels seuls les établissements de santé participant au service public hospitalier sont éligibles, se décompose en deux volets :  un premier volet de soutien de 6,5 Md€ sur dix ans à la restauration des marges d’autofinancement permettant d’assurer la continuité, la sécurité et la qualité du service public hospitalier tout en limitant le recours à la dette ;  et un second volet de 6,5 Md€ afin de financer des projets d’investissement prioritaires. Les crédits du plan France Relance sont aussi venus, à travers le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), financer des « investissements du quotidien » (investissements courants) pour 1,5 Md€ et abonder le financement de projets d’investissement prioritaires pour 1 Md€. Source : Mission, d’après les conclusions du Ségur de la santé. 14 Les budgets annexes intègrent les opérations financières relatives aux activités de soins de longue durée ou aux activités non sanitaires des hôpitaux publics, notamment des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), des instituts de formation, des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). 15 Sur la période 2013-2018, l’investissement total des EPS s’est réduit, passant de 5,0 Md€ en 2013 à 3,8 Md€ en 2018. Pour les problématiques de QVT à l’hôpital, voir par exemple : Parent, C., A l’hôpital, une prévalence accrue de la dépression et de l’anxiété liée aux conditions de travail, DREES, Etudes et résultats, juin 2023. -- 18 of 578 -- Rapport - 5 - Des mesures de revalorisation complémentaire (hors Ségur) sont intervenues depuis, spécifiques ou non à la fonction publique hospitalière, qui représentent un alourdissement de charges sur la période de près de 4 Md€ :  revalorisations du point d’indice de la fonction publique en 2022 et 2023 pour atténuer les effets de l’inflation, relèvement du traitement indiciaire minimal, relèvement indiciaire généralisé (3,0 Md€) ;  revalorisation du travail de nuit, du dimanche et des jours fériés pour les personnels paramédicaux en 2024 et 2025 (0,5 Md€) ;  revalorisation des gardes et des astreintes des personnels médicaux en 2024 (0,4 Md€). 1.1.2. La dégradation brutale du déficit hospitalier public a effacé les bénéfices de la recapitalisation de 2021 et entraine d’importantes tensions de trésorerie et un creusement des dettes d’exploitation Depuis la fin de la crise sanitaire, la dégradation des comptes des EPS s’est brutalement accélérée et amplifiée : le déficit cumulé des budgets principaux de fonctionnement s’est ainsi établi à -1,0 Md€ en 2022, puis à -1,9 Md€ en 2023. Pour 2024, les derniers relevés disponibles à la date de ce rapport16 indiquent un nouvel accroissement du déficit qui pourrait s’établir à -2,9 Md€, soit un taux de résultat de -3,1 %17. Outre le creusement notable des déficits des budgets principaux, les budgets annexes sont également déficitaires depuis 2022, et alimentent désormais l’aggravation des résultats consolidés, à hauteur de -0,2 % à -0,4 %18 (cf. graphique 1). Graphique 1 : Évolution du résultat comptable des établissements publics de santé sur la période 2015-2024 (en M€ et en % des produits) Source : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 2015-2023 et cube finances pour le RIA n°2 de l’année 2024), traitements et calculs de la mission. 16 Le RIA n°2 constitue la prévision de l’atterrissage financier 2024 réalisée par les établissements en février 2025. 17 Rapport du résultat sur les produits, les produits étant ici retraités des variations de stocks. 18 L’impact du solde des budgets annexes représente un différentiel négatif de près de -0,5 Md€ sur les comptes consolidés des hôpitaux par rapport à la fin de la décennie précédente. -605 -468 -872 -638 -650 -203 -376 -1 046 -1 919 -2 949 -0,9% -0,7% -1,2% -0,9% -0,9% -0,3% -0,4% -1,2% -2,1% -3,1% -3,5% -3,0% -2,5% -2,0% -1,5% -1,0% -0,5% 0,0% -3 500 -3 000 -2 500 -2 000 -1 500 -1 000 -500 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) Résultat (budget principal) Résultat (tous budgets) Taux de résultat (budget principal) Taux de résultat (tous budgets) -- 19 of 578 -- Rapport - 6 - Si la dégradation financière observée depuis 2019 concerne aussi bien le secteur public que le secteur privé, les difficultés concernent en premier lieu les établissements publics, structurellement déficitaires, tandis que le secteur privé a pour le moment réussi à stabiliser ses résultats comptables. De 2019 à 2024, les EPS ont cumulé -7,1 Md€ de déficits, tandis que les EBNL ont connu une situation financière légèrement excédentaire (+0,4 Md€). Dans le secteur privé lucratif, les établissements de santé ont connu une réduction de leur taux de marge et de leur taux de rentabilité des capitaux investis depuis 2019, mais restent globalement excédentaires19. Au sein du secteur public, les 32 CHU et les 480 centres hospitaliers généraux20 (CHG) concentrent les déséquilibres financiers (cf. graphique 9). Depuis 2020, les CHG ont ainsi accumulé des déficits à hauteur de -4,6 Md€, contre -1,7 Md€ pour l’AP-HP et -0,8 Md€ pour les autres CHU. La dégradation tendancielle des comptes touche néanmoins progressivement tous les établissements, et tous les territoires : d’après les données provisoires du RIA n°2, seuls six CHU21 et 99 CHG conserveraient une situation excédentaire en 2024, soit respectivement 19 % et 21 % des établissements de chaque catégorie. Parmi les 114 CHG de plus de 150 M€ de chiffres d’affaires, seuls quatre établissements devraient connaître une situation équilibrée ou excédentaire en 2024. Alors que 27 % des 135 GHT étaient excédentaires en 2019, ils n’étaient plus que 17 % en 2023 et ne seraient plus que 8 % en 2024. L’accumulation de déficits des hôpitaux publics, qui se répercute sur les bilans, efface progressivement la recapitalisation de 5,8 Md€ mis en œuvre en 2021. Décidé dans le cadre du Ségur de la santé, le mécanisme de restauration des capacités financières devait pourtant participer à l’assainissement des comptes des EPS et leur redonner des marges de manœuvre financières. Considérant un déficit cumulé, tous budgets confondus, de -5,5 Md€ entre 2019 et 2023 et un déficit prévisionnel de -2,9 Md€ en 2024, cette recapitalisation aura été intégralement absorbée par les déficits de la période 2020-2024. En conséquence, de nombreux établissements connaissent des tensions de trésorerie, et sont contraints de creuser leurs dettes d’exploitation (dettes fournisseurs, fiscales, sociales) afin de trouver les liquidités nécessaires pour couvrir leurs charges. Si la trésorerie globale des EPS est en hausse, à 9,2 Md€ fin 2023, celle-ci est concentrée sur un faible nombre d’établissements. Les dettes fournisseurs et les dettes fiscales et sociales ont quasiment doublé entre 2015 et 2023 (de 3,8 Md€ à 7,5 Md€ pour les dettes fournisseurs et de 2,8 Md€ en 2015 à 5,3 Md€ en 2023 pour les dettes fiscales et sociales). Ces pratiques de gestion de trésorerie sont le signe d’un accroissement des tensions de liquidité et de situations à venir à très grand risque pour la soutenabilité financière de ces EPS, tant sur leur fonctionnement que sur leurs investissements. 19 Inspection générale des affaires sociales (Igas) et Inspection générale des finances (IGF), rapport « Causes et effets de la financiarisation du système de santé », mai 2025. 20 Hors hôpitaux de proximité et ex-hôpitaux locaux, dont la situation a été analysée à part compte tenu de leurs modalités de financement spécifiques. 21 Il s’agit des CHU de Saint Etienne (+35 M€ soit un taux de résultat de +3,9 % en 2024), Metz Thionville (+2 M€ soit un taux de +0,3 %), Dijon (+2 M€ soit un taux de +0,2 %), Limoges (+2 M€ soit un taux de +0,2 %), Nantes (+2 M€ soit un taux de +0,1 %), et Nîmes (+0,1 M€ soit un taux de +0,1 %). -- 20 of 578 -- Rapport - 7 - 1.1.3. Les difficultés croissantes liées au cycle d’exploitation grèvent la capacité d’investissement des hôpitaux publics, en dépit des financements accordés dans le cadre du Ségur de la Santé Les besoins en investissement restent importants pour maintenir les infrastructures hospitalières en état de marche et répondre aux besoins de soins. En effet, malgré la relance de l’investissement via le Ségur, la vétusté des infrastructures hospitalières, notamment bâtimentaires, a progressé continuellement, passant de 45,8 % en 2015, à 52,3 % en 2019 puis à 58,6 % en 2023. Néanmoins, de nombreux projets du Ségur ne sont pas encore concrétisés et les situations sont très hétérogènes en matière de vétusté : les écarts selon les régions et le type d’EPS sont détaillés dans l’annexe I. Graphique 2 : Évolution des indicateurs de marge brute et de CAF des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en Md€ et en % des produits) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Toutefois, en dépit des aides versées, la capacité d’autofinancement (CAF)22 ne permet d’ores et déjà plus de rembourser les emprunts contractés, ni a fortiori d’assurer le financement des investissements à venir. En deux ans, les EPS ont dépassé les différents seuils de déséquilibre financier prévus par le code de la santé publique (CSP)23 : en 2022, pour la CAF nette qui est devenue négative, et en 2023, pour le taux de CAF24 passé sous les 2 % (cf. graphique 2). Avec une CAF nette de –1,9 Md€ en 2024, les EPS ne peuvent plus participer au financement d’un programme d’investissement de 30 Md€. La mission a par ailleurs constaté que la soutenabilité médico-économique des projets d’investissement du Ségur a été parfois insuffisamment évaluée, et que leur réalisation contribuerait à une nouvelle dégradation de la situation financière des établissements concernés. La mission préconise en conséquence de réexaminer systématiquement l’équilibre médico-économique des projets d’investissement annoncés mais dont les travaux ne sont pas encore lancés. 22 La CAF est définie en comptabilité hospitalière par l’arrêté du 7 mai 2012, comme le résultat net hors produits et charges calculés et non décaissés (dotations aux amortissements et provisions pour risques et charges et reprises). 23 Article D. 6143-39 du CSP. 24 Rapport entre la CAF et les produits. Un taux insuffisant témoigne de l'incapacité de l'établissement à couvrir ses investissements futurs et leur financement. 3,5 3,3 2,9 3,1 3,3 4,4 3,8 2,9 1,8 4,6 4,5 4,0 4,2 4,2 5,3 4,6 3,8 2,8 -0,7 -1,4 4,5% 4,2% 3,6% 3,8% 4,0% 5,0% 4,0% 2,9% 1,7% 6,1% 5,9% 5,1% 5,3% 5,2% 6,2% 5,1% 4,0% 2,8% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CAF Marge brute CAF nette Taux de CAF Taux de marge brute Taux de CAF nette -- 21 of 578 -- Rapport - 8 - Recommandation n° 1 : Réexaminer tous les projets d’investissement du Ségur, en particulier si les travaux ne sont pas encore lancés notamment sous l’angle de leur soutenabilité financière. Par ailleurs, la question de l’adaptation des infrastructures des établissements de santé au changement climatique reste ouverte, car rarement priorisée dans les projets d’investissement. 1.2. Le déficit des hôpitaux publics résulte en grande partie de chocs exogènes, et en particulier de l'impact sur le budget des hôpitaux du Ségur et de l’inflation, qui ont conduit à un découplage croissant entre leurs charges et leurs recettes Le modèle économique hospitalier a considérablement évolué à partir de 2020 pour faire face à la crise, rendant l’analyse et l’identification des sous-jacents de ce découplage complexes : déprogrammations d’activité, garantie de financement (GF) et sécurisation modulée à l’activité (SMA)25, Ségur de la santé, inflation, aides exceptionnelles (dont aides Covid), etc. Le creusement des déficits hospitaliers résulte d’un découplage croissant entre les charges, qui ont connu une dynamique exceptionnelle, et les recettes. Entre 2019 et 2023, les charges des EPS ont cru à un rythme moyen annuel de +6,2 %, plus rapidement que les produits, qui n’ont progressé que de +5,9 % par an. Par comparaison, entre 2015 et 2019, charges et produits avaient progressé à un rythme comparable de +1,6 % par an. 1.2.1. De 2019 à 2024, les charges hospitalières ont augmenté de 29 Md€, soit +5,7% par an en moyenne contre 1,6% par an entre 2015 et 2019 Les charges ont cru à un rythme moyen annuel de +5,7 % entre 2019 et 202426. Elles sont passées de 78,4 Md€ à 107,4 Md€. Les différentes mesures de revalorisations salariales, ont, en premier lieu, fortement contribué à la dynamique des charges des EPS. Les charges de personnel ont progressé entre 2019 et 2023 de +13,3 Md€, soit en moyenne +6,3 % par an. Cette progression est largement causée par un effet prix (pour +11,3 Md€, soit 85 % de la hausse), résultat des mesures de revalorisation du Ségur de la santé et du point d’indice de la fonction publique. Les éléments relatifs à l’évolution des ressources humaines, en volume, et en valeur, sont détaillés dans l’annexe II. L’inflation a aussi eu un effet sur les dépenses générales des EPS, avec un accent sur les dépenses d’électricité en 2023 et 2024. Pour les charges d’électricité, cela a représenté une hausse de 0,8 Md€ en 2023 suivie d’une baisse estimée à -0,5 Md€ en 2024. 25 Depuis 2020, la GF et la SMA ont, par exemple, décorrélé les recettes versées par l’assurance maladie de l’activité effectivement réalisée par les EPS. Mises en place pendant la crise sanitaire pour sécuriser les recettes des établissements de santé dans le contexte des déprogrammations nécessaires des activités non urgentes sur les années 2020 2022, la GF a soutenu les EPS à hauteur de 2,5 Md€ en 2020, 1,6 Md€ en 2021 et 1,8 Md€ en 2022. Elle fut suivie de la SMA, pour 1,0 Md€ en 2023 et 0,6 Md€ en 2024, pour accompagner la reprise d’activité. 26 Projection établie sur la base du RIA n°2 de 2024. -- 22 of 578 -- Rapport - 9 - Enfin, les charges à caractère médical, les innovations thérapeutiques en particulier, ont aussi dynamisé les dépenses sur la période, à activité pourtant quasi constante. Elles ont progressé de + 30 % passant de 13,6 Md€ en 2019 à 17,6 Md€ en 2023. Les dépenses de la liste en sus sont passées de 2,8 Md€ en 2019 à 4,7 Md€ en 2024, soit +1,8 Md€27. Si les dépenses pharmaceutiques affichent une progression de +39 % depuis 2019, ces dépenses auraient progressé, hors liste en sus, médicaments sous autorisation temporaire d'utilisation (ATU) et rétrocessions, de +19 % (+0,3 Md€) soit à un rythme annuel de +4,5 %. Au final, toutes les catégories de charges ayant augmenté, la structure des charges a peu évolué entre 2019 et 2024. La part des charges de personnel dans le total des charges des EPS est ainsi restée comprise entre 63 % et 64 %. 1.2.2. Malgré une contribution de l’assurance maladie très dynamique, la progression des recettes a été inférieure de 0,5 pt par an à celle des charges Face à l’évolution dynamique des charges (+6,2%), les recettes, en partie soutenues par le mécanisme de garantie de financement (GF) et des mesures exceptionnelles, ont aussi progressé mais de +5,7 % seulement. Trois facteurs expliquent ce découplage : Premier facteur, la couverture non intégrale des chocs exogènes. Selon une mission Igas28, le différentiel s’élèverait à -1,8 Md€ : -0,5 Md€ de moindre compensation initiale des mesures, lors de leur mise en œuvre, et -1,1 Md€, lié à la sous-estimation de leurs impacts pluriannuels sur le glissement vieillesse-technicité- (GVT) et 0,2 Md€ au titre de diverses autres mesures RH. Deuxième facteur, une reprise de l’activité plus tardive que dans le secteur privé, qui s’est traduite par une perte de parts de marché de 1,3 pt depuis 2019 (cf. 1.3.1). 27 La liste en sus permet la prise en charge par l’Assurance maladie de certains médicaments innovants en supplément des tarifs à l’activité pour des indications spécifiques. Si leur dynamique a fortement contribué à celle des charges hospitalières, elle n’explique pas l’aggravation des déficits, ces dépenses étant prises en charge à 100% par l’assurance maladie. 28 Igas - La compensation financière des revalorisations salariales et de l’inflation dans les établissements publics de santé entre 2020 et 2024 2025-007R Juillet 2025. -- 23 of 578 -- Rapport - 10 - Troisième facteur, un déséquilibre dans la mise à contribution des différents financeurs. L’assurance maladie a porté 92,0 % de l’augmentation des produits des EPS de 2019 à 2024 alors que les produits issus des organismes complémentaires et des patients ont été stables en valeur29. La hausse des produits de l’assurance maladie, de +6,8 % en moyenne par an de 2019 à 2023 a donc été plus forte que la hausse des charges des établissement et c’est bien uniquement la faiblesse des recettes issues des organismes complémentaires et des patients qui explique l’effet de ciseau constaté. Il en résulte un poids croissant des produits versés par l’assurance maladie dans le total des produits des établissements, passés de 77,9 % en 2019 à 81,0 % en 2024. Cette évolution des contributions entre les différents financeurs du système hospitalier soulève la question de leurs apports respectifs, et notamment ceux des organismes complémentaires. Un rééquilibrage des contributions entre l’assurance maladie d’une part et les financeurs du titre 2 d’autre part impliquerait une hausse des produits de titre 2 de l’ordre de 1,0 Md€ à 1,5 Md€ si on reprend pour les produits totaux de 2024 la part des produits de titre 2 à leur niveau de 2019 (soit 7,4 % des produits totaux de 2019) ou à leur niveau de 2015 (soit 8,0 % des produits totaux de 2015). 1.3. Les hôpitaux publics n’ont pas retrouvé le niveau de performance qui avait été atteint grâce aux importants efforts d’efficience interne réalisés dans les années 2010 1.3.1. La reprise de l’activité, plus tardive et insuffisamment positionnée sur l’ambulatoire dans les hôpitaux publics, a entrainé des pertes de parts de marché sur les différents segments face au secteur privé Tous secteurs d’hospitalisation pris en compte, l’activité hospitalière a été dynamique dès l’année 2021, avec une progression annuelle de l'activité en nombre de séjours supérieure de près de 50 % entre 2019 et 2024 (+1,6 %) par rapport à la période 2014-2019 (+1,1 %). Cette croissance est portée exclusivement par les activités ambulatoires, l’hospitalisation complète restant en retrait par rapport à la période prépandémique. Dans ce contexte, la reprise d’activité des hôpitaux publics s’est révélée moindre que dans le secteur privé30 et n’a pas permis de combler leur retard sur l’ambulatoire. 29 Cette situation résulte du choix des pouvoirs publics de ne pas augmenter au cours de la période le ticket modérateur et le forfait journalier hospitalier (à l’exception du ticket modérateur pour les actes lourds en 2020). 30 La progression du nombre de séjours a été deux fois supérieure entre 2019 et 2023 dans les deux secteurs privés (+2,2 %) que dans le secteur public (+1,1 %) -- 24 of 578 -- Rapport - 11 - En MCO, après une chute brutale en 2020 (9,6 millions de séjours contre 10,8 en 2019), le secteur hospitalier public a connu une reprise d’activité moins rapide que le secteur privé puisque les EPS ont seulement retrouvé leur nombre de séjours pré-crise en 2023, alors que les EBNL l’avaient retrouvé dès 2021 et les EBL en 2022. Si la reprise d’activité s’est confirmée en 2024 (11,4 millions de séjours, soit +4,5 M€ sur un an), la part de marché du secteur public en MCO demeure inférieure de -1,3 point à son niveau d’avant crise, tandis que celles du secteur privé se sont consolidées. La progression du secteur privé a en particulier été tirée par les EBNL, dont la part de marché est en augmentation constante sur l’ensemble de la décennie, passant de 7,8 % en 2014 à 8,7 % en 2019 puis à 9,7 % en 2024 (cf. graphique 3). La perte de parts de marché des EPS représente l’équivalent de 250 000 séjours de MCO en moins, soit une perte de recettes évaluée à 240 M€31. Graphique 3 : Nombre de séjours MCO hors séances (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Le recul des parts de marché du secteur public en MCO s’explique principalement par le retard des hôpitaux publics sur le segment ambulatoire, qui porte l’essentiel de la dynamique de l’activité. Si en 2024, le développement des hôpitaux de jour en médecine a permis au secteur public de gagner un point de part de marché et d’atteindre un niveau historique (42,6 %), la majorité des prises en charge ambulatoires reste assurée par le secteur privé, qui représente 57,3 % des séjours de MCO hors séances sans nuitée (dont 46,8 % réalisés par les EBL et 10,5 % par les EBNL). Les EPS connaissent ainsi une érosion progressive de leurs parts de marché ambulatoires, qui sont passées de 42,4 % en 2014 à 41,6 % en 2023.). Le retard des EPS en chirurgie ambulatoire, préalable à la crise, s’est en effet creusé entre 2019 et 2024, tant par rapport aux EBNL (-2,6 pts) qu’aux EBL (-3,4 pts). (cf. graphique 4). 31 Les montants des pertes de recettes ne s’accompagnent pas automatiquement d’une réduction parallèle des charges et ne conduisent pas à une réduction du déficit. Ils ne tiennent pas compte des charges, variables notamment, que générerait une augmentation d’activité. Cette observation s’applique à plusieurs autres évaluations mentionnées dans le rapport. 57,3% 57,4% 57,3% 57,3% 57,1% 56,9% 57,1% 56,2% 56,1% 55,2% 55,6% 7,8% 8,0% 8,1% 8,3% 8,4% 8,7% 9,0% 9,2% 9,3% 9,5% 9,7% 34,9% 34,6% 34,6% 34,4% 34,5% 34,4% 33,9% 34,6% 34,6% 35,3% 34,7% 17 915 18 099 18 560 18 609 18 744 18 923 16 751 18 602 18 931 19 740 20 469 - 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 25 of 578 -- Rapport - 12 - Graphique 4 : Taux de chirurgie ambulatoire par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Au-delà du MCO, qui représente l’essentiel de l’activité, le positionnement des hôpitaux publics s’est aussi affaibli sur les autres catégories d’activité :  l’activité publique de soins médicaux et de réadaptation (SMR) n’a pas retrouvé son niveau de 2019, les EPS ayant connu une baisse d’un point de leur part de marché ;  enfin, malgré une croissance de leur activité, les EPS ont décroché de la dynamique que connaît l’hospitalisation à domicile (HAD) depuis 2019. Alors que l’activité de HAD a progressé en moyenne de +8,1 % par an entre 2019 et 2024, la montée en charge de cette activité a été plus lente dans le secteur public (+5,9 % par an), de sorte que la part de marché des EPS a chuté de -3,0 points au profit du secteur privé lucratif. En 2024, la part de marché des EPS en HAD était ainsi de 21,1 %, contre 56,5 % pour les EBNL et 22,4 % pour les EBL. En conséquence, les transformations capacitaires se sont opérées plus lentement dans le secteur public depuis 2019 que dans les autres secteurs, notamment en chirurgie, obstétrique et soins médicaux et de réadaptation (SMR). Les éléments relatifs au positionnement et à l’activité des EPS sont détaillés dans l’annexe III. 1.3.2. Les EPS ont connu un fléchissement de leur performance capacitaire, dont témoignent la baisse du taux d’occupation des lits et la hausse des durées moyennes de séjour Les taux d’occupation des lits des hôpitaux publics, qui avaient fortement chuté à la suite des déprogrammations de la crise sanitaire, n’ont pas retrouvé leur niveau de 2019 et se sont éloignés des objectifs qui avaient été fixés par les pouvoirs publics au cours des années 201032 (cf. graphique 5). En SMR, la baisse, qui atteint -6,5 points, témoigne avant tout de difficultés à la reprise de l’activité en aval du MCO du fait d’une baisse des effectifs soignants (-5,2 % entre 2019 et 2023). En revanche, en chirurgie et en obstétrique, les taux d’occupation, qui s’établissent respectivement à 71,5 % et 71,6 % en 2023, sont très en deçà des cibles théoriques fixées à 95 % et 85 %. 32 Les taux d’occupation cibles qui étaient retenus en COPERMO, étaient de 85 % pour l'obstétrique, 95 % en médecine, chirurgie et SMR voire 98 % en SMR. L’IP-DMS cible s’établissait à 0,94. 34,2% 36,1% 38,4% 40,1% 41,7% 42,9% 40,6% 43,7% 44,8% 45,8% 46,6% 56,9% 59,0% 61,3% 63,4% 65,4% 67,0% 67,9% 71,0% 72,2% 73,1% 74,1% 47,9% 49,9% 52,2% 54,0% 55,9% 57,4% 57,4% 60,7% 61,9% 62,9% 63,7% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 26 of 578 -- Rapport - 13 - Graphique 5 : Taux d’occupation des lits de MCO et SMR des EPS entre 2013 et 2023 Source : DIAMANT (cube SAE), traitements et calculs de la mission Ces constats témoignent ainsi de l’existence d’importantes marges d’optimisation capacitaire : en atteignant les taux d’occupation des lits observés en 2019, les hôpitaux publics auraient pu réaliser, en 2023, 600 000 journées d’hospitalisation supplémentaires de MCO et 1 030 000 en SMR ; réciproquement, ils auraient pu réaliser l’activité observée en 2023 en fermant 1 700 lits de MCO, et 2 800 lits de SMR. Par ailleurs, les taux d’occupation présentent des disparités régionales importantes, invitant à mener un travail territorial dédié. L’annexe V, relative aux capacités, détaille plus précisément ces aspects. Parallèlement, les EPS ont affiché sur la dernière décennie des durées moyennes de séjour (DMS) plus longues que la moyenne avec un IP-DMS33 chaque année supérieur à 1, contrairement à l’IP-DMS des EBNL et EBL. Situés autour de 0,95 jusqu’en 2020, les IP-DMS des EBNL et EBL se sont améliorés et se positionnent depuis 2023 aux alentours de 0,93 alors que l’IP-DMS des EPS, a passé la barre de 1,02 pour atteindre 1,022 depuis 2022 (cf. graphique 6). Cette dégradation concerne l’ensemble des disciplines MCO à partir de 2019-2020 (médecine, chirurgie, interventionnel et obstétrique). La mission a chiffré qu’un repositionnement des IP-DMS à leur niveau de 2019 libèrerait 900 lits MCO : 650 lits de médecine, 200 lits de chirurgie et 50 lits d’obstétrique. Avec des IP-DMS de 1 sur toutes les disciplines, 2 200 lits MCO pourraient être libérés, 1 200 lits de médecine, 900 lits de chirurgie et 100 lits d’obstétrique. Par ailleurs, les IP-DMS présentent aussi des disparités régionales importantes, invitant à mener un travail territorial dédié. L’annexe V, relative aux capacités, détaille ces aspects. 33 L’IP-DMS est le rapport entre le nombre de journées de l’établissement et le nombre de journées d’un établissement dans la moyenne sur le même case mix (nombre de séjours x DMS moyenne nationale des groupes homogènes de malades). Un indice supérieur à 1 traduit donc des durées de séjour supérieures à la moyenne des établissements sur le même case mix. 86,9% 87,1% 87,7% 87,9% 87,9% 88,2% 88,3% 83,1% 85,2% 87,7% 87,5% 70,8% 70,1% 70,5% 71,2% 72,1% 72,6% 72,7% 66,4% 68,4% 70,9% 71,5% 76,2% 74,0% 74,0% 73,6% 74,0% 72,8% 74,0% 69,3% 72,6% 73,5% 71,6% 87,5% 88,2% 89,4% 90,2% 86,7% 86,6% 85,5% 77,7% 73,9% 75,8% 79,0% 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Médecine Chirurgie Obstétrique SMR -- 27 of 578 -- Rapport - 14 - Graphique 6 : IP-DMS par secteur entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (cube commun), traitements et calculs de la mission 1.3.3. Les effectifs médicaux des hôpitaux publics ont progressé plus rapidement que l’activité, entrainant une dégradation de la productivité médicale Les charges de personnel, qui représentent près des deux tiers (63 %) des charges des EPS, ont progressé de +13,3 Md€, soit en moyenne +6,3 % par an entre 2019 et 2023. Cette dynamique a essentiellement été tirée par un effet prix (à hauteur de +11,3 Md€, soit 86 % de la hausse). Toutefois, la masse salariale des hôpitaux publics a également progressé sous l’effet des recrutements opérés sur la période : +36 000 emplois à temps plein (ETP), qui représentent un surcroît de charges chiffré par la mission à +1,9 Md€. Les effectifs médicaux ont progressé de +8,7 % à l’échelle nationale entre 2019 et 2023, soit environ +10 000 ETP. Si près des deux tiers de cette progression résultent de la hausse du personnel médical en formation (internes et docteurs juniors), consécutive à l’augmentation continue du numérus clausus, les effectifs de médecins séniors ont également progressé significativement (+5,6 %, soit environ +4 000 ETP). Les recrutements n’ont toutefois pas permis de maîtriser le temps de travail additionnel, qui a progressé non seulement sous l’effet des mesures de revalorisation, mais également en volume. À titre d’exemple, les charges de temps de travail additionnel (TTA)34 ont progressé (+100 M€ en 2023 par rapport à 2019, +11,8 % par an) alors que l’activité était inférieure et que les effectifs médicaux séniors continuaient de progresser. Par ailleurs, la période s’est aussi accompagnée d’une progression des indemnités liées aux gardes et aux astreintes et des dépenses d’intérim médical, bien plus dynamique que l’activité hospitalière. La hausse des indemnités de permanence des soins atteint 88 M€, hors effet des revalorisations, entre 2019 et 2023 et d’après la DGOS, l’intérim médical représentait environ 1 500 ETP en 2023, dont 57 % dans les CH dont le chiffre d’affaires est inférieur à 150 M€. 34 Equivalent pour les médecins, des heures supplémentaires. 1,020 1,019 1,017 1,016 1,015 1,016 1,017 1,020 1,022 1,023 1,022 0,960 0,957 0,960 0,955 0,949 0,948 0,954 0,956 0,946 0,934 0,929 0,947 0,951 0,956 0,960 0,963 0,963 0,953 0,938 0,930 0,933 0,934 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS CHU CH EBNL EBL -- 28 of 578 -- Rapport - 15 - L’évolution des effectifs paramédicaux a été plus modérée (+3,4 %, soit +26 000 ETP). Si une partie de l’augmentation de ces effectifs résulte du Ségur de la santé qui a prévu 15 000 recrutements pour renforcer les effectifs paramédicaux des EPS35, la dynamique a été ralentie par la crise d’attractivité que connaissent certaines professions soignantes (infirmiers, aides-soignants). En dépit des importantes mesures en faveur de l’attractivité des carrières, une partie des hôpitaux publics reste en effet confrontée à des tensions de recrutement sur le personnel soignant. Ces difficultés ont pu freiner la reprise d’activité et contraindre au recours à l’intérim paramédical (+ 368 M€ en quatre ans, soit +25,6 % par an) et aux heures supplémentaires (+332,6 M€, soit +20,7 % par an). S’agissant des personnels administratifs, constitués à 29 % d’assistants médico-administratifs exerçant auprès des équipes de soins, ils ont progressé de 6,6 % depuis 201936. Deux facteurs peuvent expliquer cette évolution : les recrutements réalisés dans les suites du Ségur de la santé qui visaient à fluidifier certaines fonctions au sein des établissements et l’augmentation des effectifs de médecins séniors. En conséquence, la productivité médicale, qui avait régulièrement progressé jusqu’en 2016, puis s’était stabilisée de 2016 à 2019, a significativement baissé en 2020 sans retrouver depuis son niveau de 2019. Il ressort notamment que :  le nombre de séjours de MCO rapporté au nombre de médecins séniors37, a baissé de 2,2 % entre 2019 et 2023 (cf. graphique 7) ;  le volume économique par médecin, que la mission a évalué en neutralisant l’évolution des tarifs sur la période38, a progressé +1,8 % par an entre 2014 et 2018, avant de diminuer dans des proportions équivalentes (-1,8 % par an entre 2019 et 2023, soit une baisse totale de -9,4 % par rapport à 2018, cf. graphique 8). Sur la même période la productivité paramédicale s’est maintenue. En conservant le niveau d’activité observée en 2023, les EPS pourraient réduire leurs effectifs médicaux de l’ordre de 3 600 ETP (environ 2 900 ETP dans les CH et 600 ETP dans les CHU) pour retrouver le volume économique par ETP observé en 2018. Un tel niveau de productivité permettrait de réaliser 380 000 séjours supplémentaires, soit une progression du nombre de séjours de +2,3 % dans les EPS. Néanmoins, cela génère des recettes additionnelles mais aussi des charges qu’il est difficile de chiffrer dans une analyse en coût complet. Il faut donc prendre ce chiffre avec précaution, mais il illustre les marges que représentent un retour à des niveaux de performance déjà rencontrés. Ces éléments sont détaillés dans l’annexe IV du présent rapport. 35 La DGOS ne dispose pas à date d’une évaluation des recrutements réalisés dans ce cadre. 36 Dans le même temps, les effectifs administratifs des EBNL ont augmenté de 13,7%, ceux des EBL de 7,9 %. 37 La prise en compte des seuls médecins seniors dans le calcul de la productivité permet de neutraliser l’effet de l’augmentation du nombre de médecins juniors. 38 L’évolution du volume économique, neutralisé des effets des revalorisations annuelles des tarifs, permet de synthétiser l’évolution de l’activité en tenant compte non seulement du nombre d’actes, mais également de la composition du case mix des établissements. La mission a calculé le volume économique issu de l’activité de MCO sur la base des tarifs de l’année 2019. -- 29 of 578 -- Rapport - 16 - Graphique 7 : Évolution du nombre de séjours de MCO rapporté aux effectifs de médecins séniors affectés en MCO dans les EPS Source : Diamant, cubes MCO et SAE, bordereau Q21, calculs de la mission. Graphique 8 : Évolution du volume économique par médecin sénior dans les EPS entre 2014 et 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs du pôle science des données de l’IGF. 53 55 57 57 58 59 53 60 62 66 130 131 130 127 125 122 109 108 106 105 76 79 82 84 85 86 85 86 87 89 254 260 264 264 263 263 244 251 251 257 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Séances par ETP Séjours en hospitalisation complète par ETP Séjours ambulatoires par ETP Séjours par ETP 478 120 468 515 453 862 420 000 440 000 460 000 480 000 500 000 520 000 540 000 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CHU CH -- 30 of 578 -- Rapport - 17 - 1.4. À court et moyen terme (2026-2029), de nouvelles charges vont fortement peser sur le tendanciel de dépenses des hôpitaux publics Outre la gravité de la situation économique à fin 2024 mise en évidence au 1.1.2 et au 1.2.3., la mission a identifié plusieurs facteurs susceptibles d’alourdir significativement les charges des établissements et/ou les dépenses de l’assurance maladie à court terme. Quatre grandes catégories de facteurs sont identifiées :  les charges de personnel vont continuer d’augmenter de manière dynamique pour des raisons mécaniques et sous l’effet de décisions déjà prises au cours des dernières années :  la dynamique du GVT dont le niveau enregistré ces dernières années devrait se maintenir en 2026 et 2027 (autour de 0,85 pt)39. Le maintien du GVT à son niveau des dernières années ne constitue pas en tant que tel une charge supplémentaire, sa juste prise en compte dans le cadre de l’Ondam alourdira toutefois les charges nouvelles à supporter par les établissements. Un GVT de 0,85 pt représenterait chaque année un besoin de financement supplémentaire de l’ordre de 450 à 500 M€ de 2026 à 2029, soit près de 2 Md€ sur la période ;  les cotisations des EPS à la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) augmenteront de près de 2,7 Md€ de 2025 à 2028. Après une première tranche de 818 M€ en 2025, elles progresseront de 624 M€ de plus chaque année en moyenne en 2026, 2027 et 2028 ;  la protection sociale complémentaire (PSC) doit se déployer dans la fonction publique hospitalière, dernière des fonctions publiques à passer à la PSC. Elle doit mettre à contribution les employeurs dans le financement des complémentaires santé, bientôt obligatoires. La DGOS « estime le coût d’une participation au financement d’une couverture obligatoire unique au niveau national à 460 M€ »40 ;  la hausse du nombre d’étudiants en 3 ème cycle de formations médicales va se poursuivre. L’augmentation régulière depuis une quinzaine d’année s’est amplifiée à la suite de la suppression du numerus clausus effective depuis la rentrée 2021. Le nombre d’étudiants admis en 2021 et en 2022 a augmenté d’environ 2 000 par rapport à la rentrée 202041. Les étudiants admis en formation médicale en 2021 entreront en 1 ère année de 3 ème cycle à l’automne 2026 pour 4 à 6 ans. L’impact financier global du processus n’est pas chiffré. Toutefois, à titre d’illustration, on peut estimer que le surcoût de la cohorte 2021 devrait s’élever 70 M€ de plus à financer chaque année de 2027 à 2029 au titre des trois premières années de 3 ème cycle, soit plus de 200 M€ supplémentaires au total 42; 39 La compensation financière des revalorisations salariales et de l’inflation dans les établissements publics de santé entre 2020 et 2024 : « un GVT nettement supérieur à celui estimé antérieurement et en augmentation depuis 2020 ». « L’augmentation du GVT solde [serait]d’environ 0,35 points entre la décennie précédant la crise sanitaire (…) et la période 2020-2024 ». 40 Rapport d’information n°770 du Sénat « Hausse des tarifs des complémentaires santé : l’impact sur le pouvoir d’achat des français ». 41 Le dernier numérus clausus fixé pour la rentrée 2020 prévoit l’accès à 8 832 étudiants en seconde année des études médicales, 11 000 étudiants ont accédé en 2021 et en 2022 aux études de médecine. 42 Cette approche ne représente qu’une partie de l’impact financier de la hausse du nombre d’étudiants en formations médicales. L’évolution du nombre d’étudiants en odontologie, pharmacie et maïeutique devra aussi $être prise en compte. -- 31 of 578 -- Rapport - 18 -  d’autres réformes en cours pourraient également avoir un impact financier significatif. Il s’agit notamment de la reconnaissance d’une 4 ème année de formation en médecine générale à compter de l’année 2026/2027 ou de la loi relative à l’instauration d’un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé43 qui entrera en vigueur au 1 er janvier 2027. En se référant aux précédents des activités périnatales ou de soins critiques, les professionnels rencontrés par la mission ont exprimé de l’inquiétude vis-à-vis d’un risque de renchérissement du coût des activités associés à cette nouvelle mesure ;  la capacité à maitriser la dynamique des charges à caractère médical, en particulier celle des dépenses de médicaments, demeure très incertaine. Un rythme d’augmentation équivalent à celui observé au cours des dernières années pourrait conduire à renchérir les charges de titre 2 de 6 Md€ sur la période 2025/2029. Les charges nouvelles que le système hospitalier devrait avoir à supporter de 2026 à 2029, pourraient représenter près de 11 Md€, soit près de 3 Md€ de charges supplémentaires chaque année en sus du déficit cumulé de près de 3 Md€ enregistré fin 2024. Cette évaluation constitue très probablement un minorant dans la mesure où elle n’est pas exhaustive et n’intègre pas d’éventuelles mesures nouvelles. Par ailleurs, les deux facteurs suivants ne sont donc pas pris en compte :  les effets volumes, sachant que l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et du coût de leur prise en charge risque de se poursuivre. Le vieillissement de la population a déjà des conséquences sur le case mix des EPS. L’arrivée de la génération du baby-boom au grand âge, le développement des pathologies chroniques et l’augmentation constatée des affections de longue durée (ALD) sont autant de facteurs qui vont aggraver le coût de la prise en charge par les hôpitaux de patients aux sévérités accrues ;  enfin, une part significative du coût des investissements du Ségur, dont certains suscitent des interrogations concernant le caractère transformant et leur soutenabilité, devra être financé par les établissements via pour partie le recours à l’emprunt (cf. supra). Les causes du déficit actuel sont multiples, pour partie exogènes aux établissements, pour partie internes, et les charges nouvelles à supporter sont considérables. Le système hospitalier public fait face à un défi économique majeur et inédit que la situation des finances publiques ne permettra pas de résoudre par un seul rebasage budgétaire. Cette situation oblige l’ensemble des acteurs, à l’échelle nationale, régionale et territoriale à mettre en œuvre les voies et moyens d’y faire face tout en créant à nouveau de la confiance dans le pilotage médico-économique du système hospitalier. 43 Loi n° 2025‑74 du 29 janvier 2025. -- 32 of 578 -- Rapport - 19 - 2. La forte hétérogénéité des résultats des EPS justifie la relance de démarches d’efficience interne qui ne suffiront toutefois pas, à elles seules, à assurer la soutenabilité du système hospitalier public 2.1. Si les différences de résultats sont notables selon le statut des établissements et leur part de financement à l’activité, les CHG présentent une situation particulièrement dégradée Les analyses développées en première partie identifient un certain nombre de déterminants structurels, pour partie communs à l’ensemble des EPS, de la dégradation de leurs résultats comptables. L’analyse des résultats par catégories d’établissements apporte un éclairage complémentaire : à missions, modalités de financement et contraintes réglementaires identiques44, les EPS affichent des taux de résultats très hétérogènes. 2.1.1. Les situations financières sont contrastées, y compris entre des établissements aux caractéristiques comparables L’analyse comparée par catégorie des taux de résultats des EPS met en évidence :  une corrélation avec la part du financement à l’activité. Ainsi, les CHS et les hôpitaux de proximité, qui bénéficient de modalités de financement spécifiques, restent globalement excédentaires fin 2024. Par ailleurs, les CHU, qui bénéficient de dotations plus importantes au titre de leurs activités d’enseignement et de recherche affichent , un taux de résultat global déficitaire, hors AP-HP, de -1,9 % quand celui des CHG s’établit à -4% (cf. graphique 9) ;  une grande hétérogénéité des taux de résultat au sein de chacune des catégories d’établissements, en particulier parmi les établissements de plus petite dimension. Ainsi, l’écart entre le premier et le troisième quartile des CHU (hors AP-HP) s’élève à 3,6 points de pourcentage [+0,8% ; - 2,8%] quand il s’établit à 4,6 points pour les CHG dont le chiffre d’affaires est supérieur à 150 M€, à 5,5 points pour la catégorie entre 70 et 150 M€ et à 6,8 points pour la catégorie entre 20 et 70 M€. Le même constat peut être fait sur les valeurs extrêmes (cf. graphique 10). Ces constats mettent en évidence qu’au-delà des difficultés générales auxquelles le secteur doit faire face, il existe des différences très importantes de taux de résultats entre établissements. Ils témoignent de l’existence de marges d’amélioration des structures les moins performantes. 44 Une nuance peut être apportée concernant les modalités de financement, la part du financement à l’activité différant selon les différentes catégories d’EPS. -- 33 of 578 -- Rapport - 20 - Graphique 9 : Évolution du taux de résultat comptable du budget principal par type d’établissement sur la période 2016-2024 (en M€) Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. Graphique 10 : Distribution du taux de résultat comptable du budget principal par type d’établissement en 2023 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Cette grande hétérogénéité fait l’objet de développements détaillés par type d’établissement et par région dans l’annexe I. -2,7% -2,1% -2,3% -3,1% -3,4% -3,5% -4,3% -5,1% -1,9% -1,8% -1,6% -1,5% -0,5% -0,7% -1,8% -2,7% -4,0% 2,4% 2,2% 1,2% 1,5% 1,0% 1,6% 2,4% -0,6% -1,0% -0,7% -0,7% 0,0% -0,3% -0,9% -1,7% -2,6% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) AP-HP CHU CHG CHS Hprox et ex-HL CLCC Autres EBNL Total 31 établissements 119 établissements 138 établissements 186 établissements 316 établissements -- 34 of 578 -- Rapport - 21 - 2.1.2. Des caractéristiques structurelles, notamment territoriales, se combinent avec une qualité de gestion et une culture médico-économique différenciées au sein des établissements Avec l’appui du Pôle science des données (PSD) de l’IGF, la mission a mis en évidence que les résultats des établissements dépendent des caractéristiques de leur territoire. Il apparaît, par exemple, que les dynamiques de reprise d’activité ont été corrélées aux évolutions démographiques territoriales. La reprise d’activité MCO a ainsi été plus forte en Occitanie et plus lente en Centre Val de Loire et Bourgogne Franche Comté. Ces éléments interrogent d’ores et déjà sur le positionnement et la cartographie sanitaire des EPS au regard des besoins actuels et à venir. Outre les dynamiques démographiques et les caractéristiques socioéconomiques locales, l’existence d’une intensité de la concurrence entre établissements de santé, publics comme privés, joue sur les performances. Enfin, la présence et la structuration de la médecine de ville sur ce même territoire sont des facteurs non négligeables dans la performance d’un établissement, tant il devient un premier recours en matière de santé en l’absence d’un réseau de médecins de ville étoffé et accessible. La mission a également mené un travail pour identifier les déterminants ayant pu influer sur la variation de la CAF des EPS. Elle s’est appuyée sur les données les plus récentes relatives aux charges, à l’activité, à la structure d’emploi, aux capacités d’hospitalisation, à la productivité, à l’environnement concurrentiel, à l’offre de soins de ville, ainsi qu’à la typologie de structures. Ce travail n’a abouti qu’à l’explication de 40 % de l’hétérogénéité des variations de taux de CAF entre 2019 et 2023 :  22 à 33 % de l’hétérogénéité expliquée proviennent des différences de productivité entre établissements, telles que la hausse des effectifs paramédicaux par lit de MCO et la baisse des recettes d’activité par lit entre 2019 et 2023 ;  les variations de l’activité imputables à des évolutions démographiques sont à l’origine de 14 à 18 % des écarts expliqués et ont ainsi eu un effet significatif sur la variation du taux de CAF entre 2019 et 2023 ;  les parts de charges de personnel et de personnel extérieur ont contribué respectivement à hauteur de 5 à 6 % et 12 à 13 % aux écarts expliqués, suggérant que les établissements les plus exposés aux revalorisations salariales et à l’intérim étaient plus susceptibles de voir leur taux de CAF se dégrader entre 2019 et 2023. En revanche, les effets d’un éventuel virage ambulatoire ainsi que ceux dus à une déformation du case-mix vers des pathologies plus sévères ne semblent pas avoir d’effet significatif sur les variations de taux de CAF constatées depuis 2019. Il demeure que 60 % de l’hétérogénéité de la variation des taux de CAF entre établissements n’est pas expliquée par les variables testées. Cela induit l’existence d’autres effets à l’œuvre que ceux testés, tels que la variabilité des pratiques de gestion et du fonctionnement des services médico-techniques ainsi que des fonctions supports et administratives. Ces éléments sont présentés dans l’annexe VII. -- 35 of 578 -- Rapport - 22 - Les différences de productivité entre les établissements, parfois importantes, prennent des formes diverses. Si la mission a mis en évidence une baisse de la productivité médicale en MCO dans les EPS45, les chiffres masquent des disparités importantes entre les catégories d’établissements et au sein de celles-ci :  en 2023, un médecin sénior assure en moyenne 264 séjours dans un CHG et 251 dans un CHU, sachant toutefois que la part du temps médical consacrée à d’autres missions spécifiques (recherche clinique et fondamentale, actes techniques de pointe, missions d’expertise et de formation) est plus élevée dans les CHU que les CHG ;  au sein des 32 CHU, ce même ratio varie du simple au double (cf. graphique 11), avec les maximum atteints par les CHU qui ont le plus de séances ;  les écarts de productivité sont plus importants entre les CHG dont le chiffre d’affaires est inférieur à 150 M€ qu’au sein des CHU et des CHG aux chiffres d’affaires supérieurs à 150 M€. Les écarts de productivité sont détaillés dans l’annexe IV, avec un rappel des limites de cette analyse. Graphique 11 : Comparaison du nombre de séjours de MCO par ETP de médecin sénior au sein des CHU, en 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs de la mission. NB : Les valeurs sont ordonnées par nombre décroissant de séjours de MCO. 45 En 2023, les EPS ont ainsi réalisé 257 séjours de MCO par ETP de médecin salarié, soit plus qu’en 2014 (254), mais moins qu’en 2016 et en 2017 (263). La mission n’a pas conduit de comparaison avec le secteur privé faute de données concernant les ETP dans les EBNL et les EBL. - 50 100 150 200 250 300 350 400 450 AP-HP HCL CHU Toulouse APHM CHU de Bordeaux CHU de Lille CHU Nantes HU de Strasbourg CHU Montpellier CHRU de Nancy CHU Rouen CHU Grenoble CHRU Rennes CHU La Réunion CHU Clermond-Ferrand CHU Tours CHU Dijon CHU Nimes CHU de Poitiers CHU de St-Etienne CHU Caen CHR Metz-Thionville CHU Nice CHR Angers CHU Amiens CHU Besançon CHRU Brest CHU Limoges CHU Reims CHU Orléans CHU Martinique CHU Guadeloupe Séjours hors séances par ETP Séances par ETP -- 36 of 578 -- Rapport - 23 - Outre ces travaux techniques et ses visites de terrain, la mission a aussi pu consulter les nombreux travaux menés par l’Anap, dont la méthode sur le terrain au plus près des EPS, permet d’illustrer de façon plus qualitative des situations concrètes de pratiques de gestion hétérogènes. À ce titre, la mission attire l’attention sur les écarts importants de pratiques entre des EPS de taille similaire pour favoriser la culture de la performance, notamment au sein des équipes médicales. Si certains de ces éléments ont pu être observés par la mission lors de ses déplacements, ils n’ont jamais été formalisés dans un document s’apparentant à une doctrine propre aux établissements visités. En matière de culture médico-économique, l’Anap relève lors de ses analyses à 360° d’importants écarts entre établissements, ce que la mission a pu observer dans le périmètre restreint de ses visites. Il s’agit d’éléments hétérogènes comme une direction générale pro- active, une communauté médicale adhérant aux préoccupations médico-économiques, des procédures formalisées et ancrées dans l’histoire de l’établissement (parfois après un historique de déficit et un plan de redressement), etc. Aucun facteur clé de succès médico-économiques universel et réplicable à tous les EPS n’a été identifié, tant les situations observées sont différentes. Néanmoins, certaines conditions sont nécessaires, telle que la mise en œuvre d’outils de pilotage et de suivi des indicateurs de performance ainsi que la compréhension et le partage des enjeux médico-économiques au sein des établissements. Encadré 2 : Une culture médico-économique avancée : le groupe hospitalier du Havre (GHH) Après un PRE achevé en 2016, le GHH est constamment en excédent depuis avec des taux de marge supérieurs à l’avant-Covid et sans aides. Le pilotage médico-économique est une matière partagée par l’ensemble du personnel du GHH, et ce depuis des années. Ainsi, toute création de poste est décidée dans le cadre d’une cellule projet qui en évalue l’intérêt médico-économique, avec une analyse en produits et en charges pour en avoir l’impact en « résultat » au niveau du GHH. La démarche de contractualisation et de responsabilisation avec les pôles est ancrée dans tout l’établissement, avec une structuration claire des procédures « projets » avec les chefs de pôles et des instances « paritaire », avec une communauté médicale adhérant au concept d’efficience. L’activité a repris tôt après la crise sanitaire et les résultats financiers ont suivi. Une activité qui reprend son niveau d’activité de 2019 dès 2021 grâce au développement de l’ambulatoire et un IP-DMS à 1,0. Le portage des réformes se fait au niveau territorial. Une partie de direction commune, de premières réalisations territoriales avec 4 filières priorisées au PMSP, une perspective de PUI unifiée, un pôle inter- établissement de médecine d’urgence. Néanmoins des résistances demeurent vis-à-vis d’un établissement du GHT dont certains acteurs sont plus réticents à adhérer à la démarche collective. Par ailleurs, la situation concurrentielle locale est favorable au GHH, avec aucune part de marché perdue au profit des hôpitaux de Rouen et Caen, et peu de concurrence du secteur privé. -- 37 of 578 -- Rapport - 24 - 2.2. La mobilisation de tous les leviers d’efficience interne est indispensable pour amorcer le retour à une trajectoire financière soutenable 2.2.1. Si tous les GHT amélioraient leur résultat, impliquant des efforts de toute nature sur les charges et sur les produits, cela ne répondrait que partiellement au déficit général du système hospitalier Afin d’appréhender la dimension de la situation et la taille du déficit à combler, la mission a simulé un rehaussement général des résultats au niveau des GHT, impliquant des efforts généraux adressés à tous les EPS constituant ces GHT. À partir des données financières (taux de résultat) de chaque GHT, deux scénarios de réalignement ont été testés, permettant d’illustrer les gains financiers envisageables d’une amélioration générale des GHT. Les résultats sont les suivants (cf. tableau 1) :  scénario 1 : remonter la moitié des établissements dont les résultats sont les plus dégradés au niveau de la médiane permet d’obtenir 743 M€ d’économies ;  scénario 2 : remonter tous les GHT sauf le décile le plus performant sur le décile immédiatement supérieur permet d’obtenir 410 M€ d’économies. Tableau 1 : Évaluation des gains par alignement sur le décile supérieur ou la médiane des GHT Décile Borne basse de taux de résultat (en %) Borne haute de taux de résultat (en %) Gain d’alignement au décile supérieur (en M€) Gain d’alignement à la médiane (en M€) 1er décile -0,2 +3,6 - - 2 ème décile -1,3 -0,2 70 - 3 ème décile -2,0 -1,3 30 - 4 ème décile -2,5 -2,0 35 - 5 ème décile -3,1 -2,5 23 - 6 ème décile -3,7 -3,1 17 17 7 ème décile -4,5 -3,7 23 59 8 ème décile -5,8 -4,5 45 147 9 ème décile -7,3 -5,8 41 221 10 ème décile -26,5 -7,3 125 300 TOTAL 410 743 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. Ces résultats, malgré les efforts que représenterait une telle évolution pour l’ensemble des GHT, montrent que les gains envisageables ne répondent que très partiellement à l’ampleur des déficits pour 2024. Par ailleurs, ces scénarios représentent pour les EPS les plus en difficulté des démarches d’amélioration dans tous les domaines simultanément, qu’il serait illusoire d’atteindre de la part de telles structures à court terme. La sortie de l’impasse financière ne pourra donc se faire au niveau des seuls EPS, pris individuellement. -- 38 of 578 -- Rapport - 25 - 2.2.2. La relance de la démarche de performance doit s’appuyer sur des objectifs clairs en matière d’activités de soins et de moyens mobilisés pour les réaliser Au niveau des EPS, les travaux de la mission ont identifié des marges d’amélioration tant en activité qu’en capacité, en lien avec les performances passées des EPS. Ces éléments sont détaillés dans l’annexe IV, ils illustrent les évolutions à la baisse des indicateurs de suivi des EPS. Ces pistes sont à prendre avec précaution. Ainsi, tout relèvement de l’activité implique certes des produits additionnels, mais ce calcul de productivité ne prend pas en compte la structure de coût complet et les enjeux RH et capacitaires sous-jacents. La complexité du modèle économique de l’hôpital constitue une limite à l’analyse, à l’évaluation et au chiffrage des mesures à l’échelle nationale. De plus, les réalités territoriales, notamment avec les dynamiques démographique et d’attractivité RH, nécessitent d’affiner ces analyses au cas par cas. Les ARS sont les structures les plus à même à adapter les solutions pour accompagner les EPS et mener des réformes au niveau des territoires. En matière d’activité et de capacitaire, les EPS doivent regagner des parts de marché et/ou réduire leurs capacités en hospitalisation complète (cf. Annexe V). Les éléments présentés ci-dessous sont à lire séparément, et représentent des cibles maximales, dont les gains pour les EPS prennent des formes diverses, recettes additionnelles ou moindres charges :  la reconquête des parts de marché perdues depuis 2020 en MCO peut être déclinée avec des cibles par région et à adapter selon les territoires (cela représente une activité de près de 250 000 séjours MCO prioritairement ambulatoires et de 300 000 journées de HAD) : il s’agit de 240 M€ de recettes en MCO et 75 M€ en HAD à récupérer auprès des établissements concurrents ;  le retour à des taux d’occupation en chirurgie et en obstétrique de 80 % (par l’activité ou l’adaptation des capacités) et des IP-DMS au niveau de 2019 : à court terme, une amélioration de ces ratios représente 3 % des lits MCO, soit 4 200 lits, notamment en chirurgie et obstétrique. Les taux d’occupation témoignent de marges d’optimisation capacitaire pouvant aller jusqu’à 9 % des lits de chirurgie et obstétrique, soit 3 300 lits. L’amélioration des taux d’occupation et/ou la réduction des durées de séjour peuvent générer des recettes additionnelles d’activité, ou permettre la fermeture de lits inoccupés et donc réduire les charges de personnel dédiés à ces lits ;  un réinvestissement de la promotion du virage ambulatoire, avec la définition d’une trajectoire d’ici à 2029, accompagné d’une révision des besoins capacitaires, notamment en hospitalisation complète, doit permettre de réduire des charges (lits, bâtiments, RH, …), sans que la mission ait pu mener précisément cet exercice de chiffrage. Enfin, d’autres mesures relèvent aussi de démarche de performance et de la gestion interne des EPS avec des gains financiers. Ainsi, fixer un objectif de déploiement à 100 % des Hébergement Temporaires Non Médicalisés (HTNM) (au moins pour les ES autorisés en chirurgie, obstétrique ou réalisant des séances), la généralisation du recrutement de bed managers, compétence reconnue et source d’efficience dans les EPS y ayant recours, ou encore le recours à des outils de visualisation des lits disponibles, déjà utilisés mais pas généralisés et encore moins contraint, sont des pistes à explorer à très court terme. Le tableau 2 reprend des axes identifiés et des gains de toute nature issus des chiffrages effectués par la mission. Ces éléments sont à lire avec les précautions déjà susmentionnées, considérant que l’augmentation d’activité, y compris à moyens constants, ne peut constituer la seule voie pour le rétablissement des équilibres économiques. -- 39 of 578 -- Rapport - 26 - Tableau 2 : Synthèse de l’évaluation d’enjeux d’efficience identifiés en matière d’activités de soins Axes Enjeux Rétablissement des parts de marché MCO et HAD  un potentiel de 250 000 séjours MCO soit 240 M€ de recettes  un potentiel de 300 000 journées de HAD soit 75 M€ de recettes Optimisation des capacités de prise en charge  1 900 lits en soins médicaux et de réadaptation (SMR) disponibles pour accompagner la reprise d’activité en SMR  une réduction de 4 200 lits de MCO, principalement en chirurgie et obstétrique par optimisation des DMS et des taux d’occupation Productivité médicale  une marge de 3 600 ETP de personnel médical, représentant une masse salariale de 450 M€, pour renouer avec le volume économique d’activité par ETP antérieur à la crise  une marge de maîtrise des dépenses associées au temps de travail additionnel et à la permanence de soins évaluée respectivement à 91 M€ et 88 M€ Source : Mission. En matière de ressources humaines, le renforcement de la performance « RH » peut se décliner à travers les chantiers prioritaire suivants, dans le cadre des mesures d’urgences mentionnées ci-après dans le rapport :  concernant les recrutements médicaux, la situation financière oblige à réinterroger la pertinence de chaque remplacement et de chaque création de poste.  une stratégie et un chiffrage sur le potentiel d’activité générée pour chaque recrutement, prenant en compte les nouvelles charges doivent être généralisés par les directions d’EPS et les CME, à l’appui des meilleures pratiques et ratios recensés par l’Anap notamment, et le soutien des ARS concernées ;  dans les situations les plus dégradées, les ARS pourraient envisager l’instauration temporaire de plafonds d’emplois, négociés annuellement, à l’échelle d’un établissement ou le cas échéant d’un GHT.  renforcer la régulation du temps de travail additionnel (TTA), dont l’absence de cadre suffisamment contraignant a grevé les comptes des EPS, pour un coût représentant entre 1 700 et 2 000 praticiens à plein temps. Les marges issues d’une maîtrise du TTA sont estimées à 0,5 M de demi-journées, soit 90,8 M€ d’économies potentielles. Pour rendre la régulation du TTA effective, la fixation d’un objectif d’évolution du TTA pourrait intervenir dans le cadre du dialogue de gestion annuel avec les ARS et le renforcement du suivi et du contrôle interne par les DRH d’établissement doit être encouragé afin d’assurer la réalisation effective des heures payées ;  poursuivre la régulation de l’intérim médical et paramédical, dont les montants ont augmenté de +128 % entre 2019 et 2023. Cette régulation doit s’inscrire dans le contexte territorial concerné, en tenant compte des enjeux de continuité des soins et au sein de projets médico-économiques équilibrés46. 46 La décision n° 495797du 6 juin 2025 du Conseil prononçant une annulation partielle du décret du 24 juin 2024ne devrait a priori pas affecter durablement la dynamique en cours. Les conséquences de la décision n° 495033 du 28 novembre 2024 sont plus indécises. Elle a conduit à l’adoption du décret n° 2025-612 du 2 juillet 2025 rehaussant le plafond réglementaire d’une mission d’intérim pour tenir compte, outre la rémunération des praticiens, de la rétribution de l’entreprise de travail temporaire -- 40 of 578 -- Rapport - 27 - 2.2.3. Les fonctions financières, administratives, techniques et médico-techniques recèlent des marges d’efficience, dont certaines sont mobilisables rapidement De nombreux travaux portant sur des leviers d’efficience hospitalière, assortis le cas échéant de recommandations, ont été réalisés par les inspections, la Cour des comptes ou l’Anap. On peut citer les rapports Igas-IGF récents sur la pertinence et l’efficience des dépenses de biologie et de radiologie ou les guides réalisées par l’Anap visant à aider les établissements à améliorer la gestion de leur chaine Accueil Facturation Recouvrement ou la performance de leurs blocs opératoires. Le dispositif d’audit 360° mis en place par l’Anap depuis 2024 montre que certaines mesures rapides à mettre en œuvre peuvent avoir des effets très rapides et significatifs. C’est le cas notamment sur les procédures de facturation et de recouvrement ou la gestion des stocks pour lesquels l’Anap identifie des gains en trésorerie potentiels relativement aisés à réaliser supérieurs à 2 Md€. Concernant la gestion administrative du patient, la mise en œuvre du Remboursement des organismes complémentaires (ROC), chantier du programme Simphonie47 de même que l’utilisation des outils de la DGFIP comme PES-ASAP, doivent simplifier les échanges entre les EPS, les assurances maladie complémentaires (AMC) et la DGFiP et apporter des gains d’efficience significatifs48. La mission considère que la mesure envisagée par l’administration pour obliger les mutuelles et les établissements à l’utilisation de ROC est une priorité afin d’améliorer les flux financiers reçus en recouvrement de factures auprès des caisses complémentaires, actuellement de 23 % seulement. L’analyse de la littérature montre que des marges de manœuvre existent dans l’utilisation des plateaux médico-techniques (imagerie, biologie, pharmacie) comme dans l’utilisation des blocs opératoires. Sur la biologie, les analyses réalisées par l’Anap dans le cadre de ses 360° montrent que les recrutements opérés depuis 2019, d’une part, et la transformation technologique et organisationnelle de la biologie, d’autre part, permettraient de réinternaliser au coût marginal une grande partie de l’activité aujourd’hui sous-traitée par les établissements (500 M€)49. L’analyse des achats montre que la massification des achats reste insuffisante. S’agissant des systèmes d’information (SI), la convergence entre les différents SI est encore largement inachevée. De manière transversale, si les perspectives ouvertes par l’intelligence artificielle sont prometteuses, il manque encore une réflexion structurée pour en mesurer les impacts financiers, identifier les usages à prioriser, et développer les accompagnements en termes organisationnels et RH. Des objectifs de gains pourraient être associés à ces déploiements, voire des obligations. L’annexe XII consacrée aux leviers d’efficience interne est conçue comme un outil opérationnel au service des communautés hospitalières et des ARS. Un outil mobilisable par les établissements dans le cadre des démarches de questionnement de leurs enjeux d’efficience et d’identification des leviers à utiliser pour mobiliser leurs marges de progrès. Un outil mobilisable également par les ARS, comme une check-list d’enjeux à envisager dans le cadre de leur dialogue de gestion avec les GHT et les établissements. 47Le programme Simphonie est d’accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes liées aux tiers débiteurs ainsi que la diminution de la charge administrative des personnels et des patients. 48 Amélioration de la rapidité et du niveau final du recouvrement, gains en termes de moyens de gestion des procédures. 49 La consommation de biologie des hôpitaux est de 4,1 Md€ . Selon l’Anap, ces externalisations sont parfois réalisées sans convention stipulant un tarif négocié, empêchant un suivi efficient, voire sans appel d’offre préalable. La législation ne permet pas de réaliser des examens de biologie médicale délocalisée en dehors d’un contexte hospitalier, malgré des dispositions prévues depuis plus de 5 ans mais jamais entrées en vigueur : le développement de la biologie délocalisée pourrait donc conduire à baisser les dépenses de biologie à l’hôpital. -- 41 of 578 -- Rapport - 28 - Au regard des déficits constatés, des charges futures à supporter, de la fragilité organisationnelle et sociale de nombreux établissements en sortie de crise sanitaire et des perspectives de rendement des leviers d’efficience interne, une régulation de la dépense reposant uniquement sur des mesures d’efficience interne ne permettrait pas d’assurer la soutenabilité du système hospitalier public. Elle risquerait par ailleurs de produire un effet d’asphyxie lente et de ruptures subies de l’offre de soins dans les situations les moins soutenables. Elle appelle à une mobilisation combinée de mesures d’efficience interne agissant à court terme et de mesures structurelles produisant des effets à moyen terme. 3. L’amélioration de l’efficience et la consolidation du système hospitalier public appellent des changements profonds d’approches de son positionnement stratégique, de son organisation sur le territoire et de son pilotage Si chaque établissement a la responsabilité de mobiliser tous les leviers d’efficience à sa disposition, l’amélioration de l’efficience globale du système hospitalier dépend aussi d’une stratégie d’ensemble. Les enjeux auxquels le système hospitalier public est et sera confronté appellent une révision de trois déterminants de son efficience globale :  le positionnement stratégique des établissements, plus résolument inscrit dans des organisations de soins graduées et des activités ambulatoires ;  leur organisation territoriale, plus intégrée dans de véritables groupes territoriaux ;  une tutelle médico-économique de l’État rénovée, devant animer la démarche auprès de toutes les parties prenantes. Ces évolutions nécessitent d’être portées politiquement. Elles doivent être inscrites dans des orientations de politique hospitalière. Les acteurs chargés de les mettre en œuvre doivent recevoir les mandats et soutiens nécessaires. La nécessité, les modalités et les conditions d’accompagnement de ces transformations doivent être explicitées pour être portées auprès de la population et des élus dans les territoires. Ces évolutions ne sont par ailleurs pas exclusives d’autres réformes structurelles, telles que l’approfondissement de la politique de prévention, le renforcement des mesures de contrôle de la pertinence des actes ou la poursuite du développement des coopérations professionnelles et des délégations de tâches, qui impacteront nécessairement à terme les missions et le fonctionnement de l’hospitalisation publique mais dépassaient le champ de la mission. 3.1. Le système hospitalier doit être réorganisé selon un principe de gradation des soins en privilégiant les alternatives à l’hospitalisation complète Le vieillissement de la population et l’augmentation continue des maladies chroniques modifient les besoins de prises en charge. L’intervention à l’hôpital consiste de moins en moins en une intervention unique pour des soins aigus et s’inscrit de plus en plus dans un parcours de soins géré dans le temps, qui associe des soins de ville, des soins hospitaliers de proximité (des consultations par exemple) et des interventions sur des plateaux techniques gradués. Dans ce parcours, il est désormais attendu une intervention par défaut en ambulatoire, l’hospitalisation complète devant constituer l’exception. -- 42 of 578 -- Rapport - 29 - L’évolution du rôle de l’hôpital public est déjà à l’œuvre. Elle se heurte cependant encore trop à la vision historique de l’hôpital, qui valorise le capacitaire en lits et l’activité des plateaux techniques, chirurgicaux notamment. Le modèle économique reste en outre pour partie lié aux revenus tirés de l’hospitalisation complète. Pour se consolider, l’hôpital public doit affirmer une stratégie d’offre territoriale plus en phase avec les besoins actuels. 3.1.1. Si les bénéfices d’organisations de soins rationalisées sont nombreux, les réorganisations peinent à se déployer en France La littérature économique montre que les hôpitaux ont la possibilité, en mutualisant leurs fonctions supports (RH, finances, patrimoine, système d’information) et leurs fonctions médico-techniques (biologie, pharmacie, imagerie) de réaliser des économies d’échelles. Les études portant sur la productivité hospitalière ont, en effet, mis en évidence des rendements d’échelle croissants. En mesurant la productivité hospitalière grâce à une fonction de production, Studer (2012)50 a montré l’existence d’une taille optimale de production de soins se situant entre 800 et 850 lits. De même, Yilmaz et Frikha (2012)51 estiment qu’il existe une taille optimale pour atteindre les niveaux de productivité les plus élevés, entre 700 et 1 000 lits, mais notent que seuls les hôpitaux de taille inférieure à 150 lits, ou supérieure à 4 500 lits présenteraient par rapport aux établissements de taille optimale un écart d’activité par lit supérieur ou égal à deux années de gains de productivité52. Les plus petits hôpitaux sont les plus inefficients : dans leur étude, Dormont et Milcent (2012)53 constataient que les petits hôpitaux publics (cumulant moins de 5000 séjours dans l’année) avaient un taux d’efficacité productive de 17,2 %, tandis que les grands hôpitaux publics (réalisant plus de 10 000 séjours dans l’année), avaient un taux d’efficacité productive de 82,4 %54. Ces économies d’échelle portent essentiellement sur les services médico-techniques et sur les services administratifs. Cependant, en s’associant et en coopérant, les services cliniques des hôpitaux peuvent aussi bénéficier d’effets de gamme55, dans le cadre d’une stratégie de diversification pensée à l’échelle d’un territoire : la complémentarité des gammes des établissements publics de santé leur permet de se spécialiser, à l’échelle d’un territoire, et donc d’améliorer leur efficience productive56. 50 N. Studer, Quelles évolutions récentes de la productivité hospitalière dans le secteur public, N° 114, mars 2012, DREES, série étude, documents de travail. 51 E. Yilmaz, S. Frikha Les hôpitaux publics ont amélioré leur efficience entre 2003 et 2009, DREES, Panorama des établissements de santé, 2012. 52 Dans le cadre de la mission de la mission, le pôle sciences des données (PSD) de l’IGF a travaillé, non pas sur la productivité, mais sur la rentabilité des EPS. Aux termes de ses travaux, le PSD conclut que le taux de CAF, à caractéristiques égales, augmente avec le nombre de lits MCO, jusqu’à la capacité seuils de 1179 lits. 53 B. Dormont, C.Milcent Comment évaluer la productivité et l’efficacité des hôpitaux publics et privés, les enjeux de la convergence tarifaire, Economie et statistique, 455-456, 2012. L’impact de l’inefficacité des plus petits hôpitaux sur le système hospitalier dans son ensemble, et sur ses déficits, doit cependant être relativisé car la production de ces petits hôpitaux ne représentait alors que 2,7 % de la production totale des services hospitaliers. 54 Dans cette étude, Dormont et Milcent se sont attachées à mesurer la productivité hospitalière grâce à une fonction de production. Cette fonction de production permet d’estimer la distance à la frontière de production efficace, correspondant à ce que l’hôpital pourrait produire si l’ensemble des facteurs de production étaient mobilisés de façon efficace. Le taux d’efficacité productive serait donc de 100 % si l‘ensemble des facteurs de production étaient mobilisés de façon efficace. 55 Des économies de gamme interviennent lorsqu'il s'avère moins onéreux de produire conjointement deux ou plusieurs biens dans une seule unité de production plutôt que de les fabriquer dans des firmes spécialisées indépendantes. 56 Or Z., Kerleau M., Le Vaillant M. (2005), « Caractéristiques régionales et structure de l’activité de court séjour : impact sur les coûts hospitaliers par modélisation multi-niveaux ». Dossiers Solidarité et Santé, 2005/04-06, n° 2, 35-47. -- 43 of 578 -- Rapport - 30 - Le modèle de la tarification à l’activité fait par ailleurs apparaitre des seuils de rentabilité des activités de soins définis en volume qui justifient la fermeture des services à faible activité dont l’existence est déjà posée pour des raisons de qualité des soins. Selon les études menées par l’ATIH en 2015 et mises à jour pour partie pour la mission en 2025, l’équilibre économique d’une activité de médecine, chirurgie, obstétrique, ne peut être atteint en dessous d’une activité annuelle de respectivement 1 800 séjours, 2 000 séjours, 1 300 accouchements57. À partir des données 2024, on peut estimer que le déficit des petits services de maternité ou de chirurgie publics dépasse les 200 M€58. Outre les enjeux d’efficience, la dispersion des activités hospitalières peut également avoir un impact sur la robustesse des organisations. Des impacts sont en effet également possibles, sur la qualité des soins, l’attractivité, le respect des obligations de service public et la continuité des activités de soins dans les établissements disposant d’équipes de petite dimension59. Pourtant, le constat est fait d’une difficulté à réorganiser le système hospitalier. Le système hospitalier français dispose d’un maillage développé avec des établissements plus nombreux et plus petits que dans les autres grands pays européens. La France compte 44,7 hôpitaux (incluant hôpitaux publics, cliniques privées, et établissements spécialisés) par million d’habitants contre 36,4 en Allemagne, 30,8 en Autriche ou 15,4 en Belgique60. En 2021, les capacités en lits sont 40 % supérieures à la moyenne des pays de l’OCDE, soit 6,0 lits pour 1 000 habitants vs. 4,3 lits61. Si l’Allemagne affiche un ratio sensiblement plus élevé (8 lits pour 1 000 habitants) et la Belgique un ratio équivalent à celui de la France, ceux de l’Espagne, de l’Italie, des Pays-Bas ou de la Norvège (autour de 3 pour 1 000) et ceux du Danemark et de la Grande Bretagne (de 2 à 2,5 pour 1 000) sont nettement inférieurs. Les restructurations hospitalières ont ralenti depuis la fin des années 2010. La Cour des comptes estime que « l’offre de soins hospitaliers est restée figée, avec une majorité d’établissements de petite taille : 56 % des établissements publics et privés ont une capacité inférieure à 100 lits en 2022 (57 % en 2013) »62. La DREES note également un certain ralentissement sur la dernière période de la diminution des entités géographiques hospitalières63 (cf. annexe Capacités d’hospitalisation). Elles sont le plus souvent contraintes par les pénuries de ressources humaines. 57 Ces seuils ont été retenus pour l’attribution du forfait « activité isolée » mis en place en 2015 pour équilibrer le budget des établissements dont l’activité est trop faible pour s’équilibrer économiquement mais dont le caractère « isolé » justifie le maintien en service. 58 Cette évaluation ne concerne pas les services dont le maintien est considéré comme indispensable compte tenu de leur isolement géographique et qui bénéficient du forfait activités isolées. 59 HAS, Les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé, novembre 2022. 60 Rapport de de la commission d’enquête du Sénat sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France. 61 Tous les territoires ne sont toutefois pas confrontés aux mêmes problématiques en termes de consolidation de l’offre hospitalière. Il existe des inégalités de répartition encore importantes qui nécessitent des actions de développement ou de maintien de l’offre, en particulier dans les zones rurales. 62 Cour des comptes – l’objectif national de dépenses d’assurance maladie – avril 2025. 63 DREES - Les établissements de santé en 2022 – juillet 2024. -- 44 of 578 -- Rapport - 31 - La mise en place des GHT en 2016 n’a pas entraîné une réorganisation générale de l’offre de soins dans le secteur public. Les outils de gestion de la carte sanitaire, PRS, SRS et régime des autorisations, voire organisation de la PDSES, n’ont contribué qu’à une réorganisation limitée de l’offre de soins64. Confrontés aux demandes de proximité de la population, la plupart des acteurs rencontrés insistent sur le manque d’orientations de la politique d’organisation et de gradation de l’offre de soins65 et souhaitent la relance d’une démarche de réorganisation de cette offre66. Le défaut d’orientations de la politique hospitalière, l’absence de soutien apporté aux ARS ou aux directeurs d’établissements support de GHT ayant initiés des opérations de restructurations, voire les contre-arbitrages au niveau national sur de telles opérations, a manifestement un effet sur la capacité actuelle des acteurs à prendre de nouvelles initiatives. Par ailleurs, il n’existe pas de modèle au niveau national pour évaluer l’impact financier des réorganisations. De telles modélisations devraient être réalisées, par l’Anap par exemple, pour accompagner les ARS et les établissements dans la prise de décision autour des opérations de réorganisation territoriale67. 3.1.2. Les réorganisations hospitalières doivent apporter des réponses globales aux besoins de santé des territoires, condition essentielle de leur acceptation, les outils pour les accompagner doivent être renforcés Les bénéfices d’une « organisation graduées des soins68 » sont : une amélioration de la qualité des soins, une optimisation des ressources, un renforcement de la coordination territoriale et une réduction des inégalités d’accès aux soins. Une relance de la politique de réorganisation de l’offre hospitalière semble aujourd’hui indispensable au regard des défis que le système doit affronter69. Les réorganisations sont pourtant souvent perçues par les populations, les élus et les personnels des établissements concernés comme une concentration de plateaux techniques et d’activités chirurgicales sur un site central entrainant une dégradation de l’accès au service public70. 64 La mise en œuvre du PRS 3, de la réforme du régime des autorisations d’activités et d’équipements lourds et de l’organisation de la PDSES n’étant pas achevée, il n’est pas encore possible d’en établir le bilan. 65 Le rapport au Parlement sur les réorganisations territoriales n’est d’ailleurs plus produit depuis 2018. 66 Les réflexions relatives à la carte sanitaire ne concernent pas uniquement les établissements publics : elles impliquent également l’offre hospitalière privée. 67 La Cour des Comptes a néanmoins estimé de façon indirecte, dans son rapport sur l’Ondam d’avril 2025, que la restructuration des services hospitaliers pourrait représenter une économie potentielle de 0,8 à 1,2 Md €. 68 La graduation de l’offre de soins consiste à adapter le niveau de prise en charge médicale en fonction de la gravité, de la complexité et des besoins du patient, afin d’optimiser les ressources médicales, d’améliorer la qualité et la sécurité des soins et de fluidifier les parcours. 69 Cet appel a notamment été formulé par le HCAAM comme par N Revel. / Rapport des Hauts conseils « Pour un redressement durable de la sécurité sociale » - Contribution du HCAAM -juillet 2025/ N Revel, « La santé des français : sortir de l’impasse » - Terra Nova – mai 2025. 70 L’impact sur l’emploi local peut également susciter des craintes. -- 45 of 578 -- Rapport - 32 - Pourtant les enjeux se situent moins dans la préservation de plateaux techniques nombreux que dans la mise en place de filières de santé territoriales coordonnées entre la ville et l’hôpital, comme entre les établissements d’un même GHT, et devant permettre une prise en charge en proximité des besoins continus de soins liés au vieillissement et aux maladies chroniques. Le débat local est d’autant plus compliqué dans les zones rurales où l’offre de santé est réduite lorsque la transformation de l’offre n’est pas suffisamment assortie de garanties d’accès aux soins du fait de l’insuffisance de l’offre en proximité ou de projection de ressources médicales d’appui. La mission considère donc qu’il est nécessaire de travailler sur les mesures d’accompagnement d’une politique de réorganisation de l’offre. En premier lieu, une doctrine générale sur l’accès à la santé dans les territoires doit être définie. Elle doit clairement lister les soins de proximité, notamment hospitaliers, et les parcours de soins gradués. Ce schéma pourrait distinguer les soins hospitaliers de proximité qui doivent être équitablement répartis sur le périmètre du territoire de santé ou du département et accessibles partout en proximité, les plateaux techniques et activités qui doivent être regroupés mais présents dans chaque territoire de santé ou département et les plateaux techniques ou activités de référence territoriale et de recours régional ou interrégional qui sont organisés sur une base géographique plus large. Des éléments existent, tel que l’accès à 30 minutes à un service d’urgence, mais ils ne couvrent pas l’ensemble des thématiques. D’autres sont insatisfaisants. La confusion parfois faite entre le « statut » des hôpitaux de proximité avec les « missions hospitalières de proximité71 » en est un exemple72. Les éléments existent pourtant pour faire cette clarification dans la suite de la première vision consolidée de la gradation sur l’ensemble des soins qui avait été produite par le HCAAM en 201873. Il apparait nécessaire en second lieu de renforcer l’arsenal des outils qui permettront d’accompagner les réorganisations territoriales. Ils peuvent prendre plusieurs formes :  poursuivre le déploiement des « hôpitaux de proximité » pour assumer les missions hospitalières de proximité sur tous les territoires. La cible fixée en 2019 n’est pas atteinte mais le nombre d’établissements reconnus est suffisamment significatif pour en faire des acteurs à part entière du système hospitalier74 ;  développer les dispositifs permettant aux établissements d’un même territoire de mutualiser les compétences et les ressources humaines, tels que les équipes médicales de territoire, les consultations avancées, la télémédecine ou les dispositifs mobiles en santé. Ces solutions doivent être systématiquement explorées avec le soutien des collectivités locales. Le statut des praticiens hospitaliers pourrait par ailleurs évoluer pour prévoir l’obligation de consacrer, en tant que de besoin, une quotité du temps de travail au service du territoire. L’appui apporté aux territoires qui en ont besoin ne doit pas être dépendant de la bonne volonté des praticiens. Le régime indemnitaire des personnels paramédicaux pourrait en outre être adapté afin de reconnaitre les sujétions liées à l’exercice multisites ; 71 Assurer le 1 er niveau hospitalier de la gradation des soins et orienter les patients qui le nécessitent vers d'autres structures adaptées. 72 Même un CHU exerce des missions hospitalières de proximité. 73 HCAAM - Contribution à la Stratégie de transformation de notre système de santé – 2018. 74 Début 2025, 315 hôpitaux de proximité avaient été reconnus pour un objectif initialement fixé entre 500 et 600 en 2022 lors de la présentation de la stratégie « Ma santé 2022 », quelques mois avant le début de la crise sanitaire. -- 46 of 578 -- Rapport - 33 -  penser de nouvelles formes de concertations pour accompagner les réorganisations de l’offre de soins. Les parties prenantes font le constat de difficultés récurrentes à réunir les conditions de débats susceptibles d’atténuer les risques de blocages des réorganisations hospitalières. Certains pays ont développé des initiatives participatives pour porter des sujets de santé Les réformes de la planification hospitalière récentes en Europe, notamment en Allemagne, en Belgique et au Danemark, ont été précédées de longs travaux préparatoires ayant mobilisé à la fois des commissions d’experts ou des haut-conseils, les collectivités territoriales, et se sont conclues par des lois d’orientation75. L’association des collectivités territoriales, dans le cadre des concertations préalables à la réforme de la planification hospitalière, semble déterminant pour que l’ensemble des parties prenantes se sentent responsables de la délivrance d’un service public de qualité, géré de façon efficiente. Recommandation n° 2 : Définir une doctrine nationale sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers, en distinguant les soins hospitaliers de proximité, de recours pour assurer l’accès aux soins et accompagner les réorganisations hospitalières qui doivent être relancées. Recommandation n° 3 : Enrichir les modalités permettant de projeter des compétences dans les territoires, incluant la mise en place d’une quotité obligatoire de travail hors de l’établissement d’affectation pour les PH, à mobiliser en tant que de besoin. Créer une indemnité répondant à une activité multisite pour les personnels paramédicaux. Les éléments relatifs aux parties 3.1.1 et 3.1.2 sont détaillés dans l’annexe VIII. 3.1.3. L’accélération du développement de l’ambulatoire et de la HAD, leviers d’efficience de long terme, suppose de relancer une démarche nationale et l’accompagnement des établissements autour de cet objectif Les hôpitaux publics restent marqués par le modèle de l’hospitalisation complète. Il en résulte un retard dans le recours à la chirurgie ambulatoire76, à l’HAD, ou dans une moindre mesure à la médecine ambulatoire77. Depuis 2019, les transformations capacitaires ont été moindres dans les EPS que dans le secteur privé en chirurgie et obstétrique avec de moindres baisses du nombre de lits et de moindres hausses du nombre de places. Les taux d’occupation témoignent d’ailleurs de marges d’optimisation capacitaire (cf. 1.3.1 et 1.3.2). Par ailleurs, historiquement minoritaires en HAD, les EPS ont décroché de la dynamique d’essor de ce mode de prise en charge. Contrairement aux EBL, au sein desquels les capacités SMR se développent et la bascule ambulatoire s’accélère, la dynamique capacitaire est en retrait dans les EPS (cf. annexe V). 75 En Allemagne, la réforme de la planification hospitalière, entrée en vigueur le 1 er janvier 2025, a été précédée par les travaux d’une commission sur la réforme hospitalière, puis d’un processus de concertation accompagné d’un groupe de travail entre le Bund et les Länder, dont les accords de principe ont été formalisés en 2023. Le principe de la cette réforme avait été formalisé préalablement dans l’accord de coalition du nouveau gouvernement. Cette réforme définit trois catégories d’hôpitaux, selon le nombre d’activités et de services, et la présence ou non d’activité de recours et de soins intensifs. Dans le même ordre d’idées, en Belgique, la réforme de la planification hospitalière de février 2019 a été précédée de longs travaux préparatoires. Le principe d’une réforme de la planification hospitalière autour de réseaux locaux, déjà présent dans l’accord de gouvernement de 2014, puis présentée en 2015 par la ministre de la santé dans un « plan d’approche », a été ensuite validé par les différents ministres de la santé, puis a fait l’objet d’un rapport de du centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE), dont le ministère de la santé a tiré une note conceptuelle qui a servi à l’élaboration de l’avant-projet de loi. 76 La crise sanitaire a entravé la dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire des EPS avec une part de marché restant -1,5 pt inférieur à celle de 2019, soit un enjeu de 68 000 séjours, et un potentiel total évalué par VISUCHIR (assurance maladie) à plus de 576 000 séjours au total. 77 Si le taux de médecine ambulatoire des EPS demeure inférieur de -9 pt à la moyenne du fait de leur case-mix, les EPS ont suivi la dynamique d’accélération du virage ambulatoire en médecine depuis 2021. -- 47 of 578 -- Rapport - 34 - Alors que la croissance de l’activité hospitalière est désormais uniquement portée par l’ambulatoire, ce retard se traduit par une perte de parts de marché qui contribue à l’affaiblissement économique de l’hôpital public (cf. 1.3.1). L’outil Visuchir de la CNAM montre pourtant que des marges importantes de progression de la chirurgie ambulatoire existent. La Cnam et la HAS considèrent que le potentiel de l’activité chirurgicale susceptible d’être réalisée en ambulatoire serait de 80%. Cela préfigure d’une inversion complète de l’appréhension de la chirurgie, la prise en charge ambulatoire devant désormais être considérée comme le mode d’intervention par défaut et l’hospitalisation complète destinée, par exception, à des pathologies ou situations spécifiques. Si des objectifs formalisés ont été fixés à l’échelle nationale (objectifs quantifiés en matière de chirurgie ambulatoire78, feuille de route HAD), le pilotage et l’accompagnement des établissements se sont révélés insuffisants pour les atteindre. Un programme national d’accompagnement de la stratégie ambulatoire pourrait être reconstitué en profitant des expertises présentes à la CNAM et à l’Anap. La réussite des projets dépend souvent de l‘agencement des locaux pour faciliter la gestion du flux des patients. Dans le cadre du réexamen des projets du Ségur, il s’agira de prioriser les projets privilégiant une stratégie ambulatoire. Enfin, la tarification des activités ambulatoires devrait être réexaminée afin de renforcer les incitations des établissements à développer ce mode de prise en charge. La mission note, au vu des analyses de modèles économiques qu’elle a conduites, qu’il pourrait y avoir une question de valorisation de l’activité des hôpitaux de jour de médecine (cf. annexe VI). Plus globalement, des ajustements pourraient sans doute être apportés pour mieux valoriser les activités ambulatoires, ces activités ne bénéficiant pas d’un forfait hospitalier ou de suppléments chambre particulière. 78 Suspendus pendant la crise sanitaire, de nouveaux objectifs cibles ont été fixés dans le cadre des CPOM Etat-ARS 2024-2028 visant à atteindre un taux de chirurgie ambulatoire à 75 % d’ici 2028. -- 48 of 578 -- Rapport - 35 - 3.2. Les hôpitaux publics doivent s’organiser dans une logique de groupe à l’échelle territoriale, niveau pertinent de structuration des activités et de pilotage de l’efficience 3.2.1. Malgré la création des GHT, la gestion hospitalière, centrée sur l’établissement, fait obstacle aux évolutions territoriales qui permettraient pourtant des gains d’efficience Dès les années 1970, les coopérations sont identifiées comme un enjeu pour le système hospitalier. La réglementation s’est progressivement enrichie de dispositifs incitatifs qui se substituaient ou s’ajoutaient les uns aux autres. Le régime de coopération est toutefois resté fortement marqué par deux caractéristiques :  le développement des coopérations est largement dépendant de la volonté des parties prenantes. La mise en place des GHT en 2016 a défini de nouveaux objectifs en matière de coopérations hospitalières, rendant l’adhésion à un GHT obligatoire pour chaque EPS. Dans les faits, la mutualisation des équipes et la transformation de l’offre de soins sont restées dépendantes de la volonté des parties prenantes ;  l’organisation et le fonctionnement hospitaliers restent centrés autour de l’établissement79. Le principe d’autonomie des établissements demeure prégnant dans la définition de leur stratégie comme dans leur gestion opérationnelle. Dès 2008, le rapport Larcher sur les missions de l’hôpital préconisait pourtant la création de structures très intégrées. Ces structures devaient permettre aux établissements publics de s’organiser dans un territoire sous la forme d’un groupe suivant une logique similaire à celle des groupes de cliniques ou d’ESPIC80. Si les préconisations du rapport intégrées en 2009 au projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) furent substantiellement modifiées lors de la discussion parlementaire, les principaux enjeux avaient été explicitement posés ; ils demeurent très prégnants. Faute d’avoir doté les GHT des moyens juridiques leur permettant de mettre en œuvre la logique de groupe dont ils sont porteurs, leur bilan est en demi-teinte. Comme le relevait la Cour des comptes, le GHT demeure « un modèle intégratif plus ou moins avancé qui souffre régulièrement de l’absence de personnalité morale pour permettre de peser dans la finalisation de rapprochements d’établissements et dans la réorganisation territoriale »81. Si l’attribution de compétences mutualisées aux GHT82 les rapproche d’une forme de coopération organique, l’absence de personnalité morale (qui fonde l’autonomie juridique, patrimoniale et financière des établissements) et le maintien des instances de gouvernance préexistantes des établissements les placent dans une forme de continuité avec les instruments de coopération antérieurs (groupements interhospitaliers de la loi Boulin et CHT issus de la loi HSPT). 79 Cf. composition des conseils de surveillance présidés par les maires des communes, nomination des directeurs d’établissements, autorisations d’activités et d’équipements lourds, contractualisation avec les ARS y compris en cas de difficultés financière etc… 80 Avec une consolidation des comptes, une solidarité financière et une stratégie cohérente, tout en préservant une liberté de gestion pour leurs membres. Les communautés hospitalières de territoire devaient avoir une équipe de direction, un programme d’investissement, une stratégie médicale partagée, une gestion commune des praticiens et des cadres, du système d’information, des fonctions logistiques et support, une politique de qualité et de gestion des risques, et une certification et une gestion des comptes unique. 81 Cour des comptes, Le rôle des CHU dans l’offre de soins, 2018. 82 Elaboration d’un projet médical partagé, mutualisation de la fonction achat et des systèmes d’information, organisation en commun des activités médico-techniques. -- 49 of 578 -- Rapport - 36 - Il n’est dès lors pas surprenant que les bilans des GHT83, qui pointent l’écart entre les ambitions affichées et les résultats concrets, soient généralement critiques84. Le constat global ne doit pas cacher les avancées réalisées dans certains GHT et l’existence de GHT très intégrés. La mise en place des GHT a permis de limiter la concurrence entre établissements sur les plateaux médico- techniques85. La mission a également pu observer des évolutions très positives vers davantage de mutualisations, notamment sur les fonctions médico-techniques ou la fonction achat, lors de ses déplacements au GHT du Havre ou aux HCL. Pour autant, le modèle actuel apparaît condamné à une forme d’inachèvement, faute d’avoir doté les GHT des moyens juridiques leur permettant de mettre en œuvre la logique de groupe dont ils sont porteurs. La mise en œuvre de la loi explique également ce relatif échec. Deux exemples peuvent illustrer ce point : le « démembrement » de la fonction achat par le décret de 2 mai 2017, opérant un transfert partiel de la fonction achat vers le GHT n’a pas favorisé la mutualisation, comme l’a souligné la Cour des compte86 et l’absence de suivi de la mise en œuvre de la loi sur d’autres points clefs comme la convergence des systèmes d’information87. Les directions communes permettent de pallier certaines rigidités du système. De l’avis de la majorité des acteurs rencontrés, leur effet est souvent positif. L’unicité de direction permet de renforcer la cohérence d’action et les synergies entre les équipes de plusieurs établissements, tout en rendant compte de l’action à plusieurs conseils de surveillance et pas uniquement à celui de l’établissement support du GHT. La plupart des ARS plaident pour une généralisation des directions communes au sein des GHT afin de faciliter l’intégration. Ce dispositif connait toutefois des limites : il ne permet pas d’unifier les instances des établissements et est donc difficile à mettre en œuvre dans les plus grands GHT88, il est soumis aux aléas des nominations (nécessité d’une direction d’établissement vacante et d’un vote de chaque conseil de surveillance)89. 83 C. Dagorn, D. Giorgi, A. Meunier, Bilan d’étape des GHT, IGAS, décembre 2019 ; Cour des comptes, Les groupements hospitaliers de territoire, octobre 2020 ; Commission des affaires sociales du Sénat, Les GHT : un outil mal adapté à la territorialisation du soin, rapport d’information déposé le 8 octobre 2020 ; Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les groupements hospitaliers de territoire et présenté par M. Marc Delatte et Pierre Dharréville, décembre 2021. 84 Le constat global ne doit pas cacher les avancées réalisées dans certains GHT et l’existence de GHT très intégrés. La mission a pu observer des évolutions très positives vers davantage de mutualisations, notamment sur les fonctions médico-techniques ou la fonction achat, lors de ses déplacements au GHT du Havre ou aux HCL. 85 N. Sirven, M. Lescher-Cluzel, « Les groupements hospitaliers de territoire ont-ils mis un terme à la course aux armes médicales ? » Revue économique, 2023/3, volume 74. 86 Cour des comptes, Les achats hospitaliers, octobre 2017. 87 Aux termes du décret, la convergence des SI ne devrait pas être une simple interopérabilité, mais la création d’un environnement commun pour tous les praticiens. 88 A titre d’illustration, le directeur du CH de métropole Savoie assure la direction commune de11 établissements. 89 L’instauration automatique d’une direction commune lors de chaque vacance d’un emploi de direction d’un établissement partie au groupement a été débattue sans concrétisation en 2021 dans le cadre de la discussion parlementaire de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification. -- 50 of 578 -- Rapport - 37 - Au cours de ces dernières années, plusieurs rapports ont d'ailleurs proposé a minima de renforcer les compétences des GHT, en matière de permanence des soins90, de la gestion des ressources médicales91, d’activités de biologie92 ou de maîtrise d’ouvrage des investissements immobiliers93. La DNS propose aussi une évolution de la loi pour que l’ensemble des agents des directions des systèmes d’information des établissements d’un GHT soient rattachés à la DSI de l’établissement support. L’intérêt de renforcer les mutualisations au sein des GHT est pourtant réel, avec la possibilité, notamment, de réaliser des économies d’échelle ou de gamme (cf. 3.1.1). L’analyse des économies réalisées, durant la dernière décennie, par les EPS ayant fusionné ou ayant réalisé une intégration très poussée au sein de leur GHT vont dans le même sens. L’Anap a pu montrer que le coût des fonctions supports avait baissé d’environ 10 % à la suite d’une fusion ou d’un rapprochement très poussé des EPS membres d’un GHT. Or, l’Anap estime que le coût de ces fonctions supports était de 18,4 Mds € en 2022. Même si les économies réalisées devaient être inférieures, en moyenne, aux économies réalisées par les établissements ayant choisi la voie de la fusion durant la précédente décennie, une économie de 1 Md€ reste envisageable. Par ailleurs, la mutualisation des services médico-techniques, à l’échelle des GHT, permettrait d’engager le mouvement de rapprochement que les laboratoires de biologie médicale (LBM) privés ont connu durant la dernière décennie. Cela permettrait de réinternaliser, à coût constant, une partie des 500 M€ de prestations de biologie hospitalière actuellement externalisées, grâce au progrès technique qui a créé des surcapacités dans de nombreux laboratoires de biologie hospitalière. 3.2.2. Au regard des limites du modèle coopératif, une plus forte intégration, reposant sur des mutualisations renforcées et s’inscrivant dans une logique de groupe à l’échelle territoriale, apparait nécessaire et peut être initiée à court terme Si, pour les raisons qui ont été exposées, le bilan des GHT est mitigé, l’ambition initiale d’une plus grande intégration des EPS, sur une base territoriale, reste pertinente. La mission partage l’avis, exprimée par de nombreux acteurs94, que les GHT sont actuellement au milieu du gué et que ce sont plus que des ajustements qui sont nécessaires. La gravité de la situation financière impose de passer à un modèle de GHT intégratif seul à même d’apporter les gains attendus. Ce mouvement doit passer par la mise en œuvre d’actions complémentaires s’inscrivant dans des temporalités différentes.  A court terme, toutes les dispositions offertes par le code de la santé publique doivent être mises en œuvre pour renforcer l’intégration des EPS sur une base territoriale. Il conviendrait, dans un premier temps, de rappeler aux EPS les dispositions de la loi de 2016 et de ses décrets d’application et de les mettre en œuvre lorsqu’elles ne l’ont pas été, notamment en ce qui concerne les systèmes d’information, qui devraient comprendre des applications identiques pour chacun des domaines fonctionnels. 90 M. Albertone, P-Y Demoulin, La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter, Répartition, soutenabilité et reconnaissance, IGAS, juin 2023. 91 Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024. 92 Y-G Amghar, P-L Bras, C Chapelet, Dr E Michaud (Igas), F Auvigne, T Cargill, J Mazière, G Jacquemin, Pertinence et efficience des dépenses de biologie médicale, IGAS, IGF, juillet 2025. 93 T. Le Ludec, S. Muliez, Pour un pilotage renforcé des investissements immobiliers des établissements de santé : consolider l’expertise et la maîtrise d’ouvrage hospitalière, rapport IGAS, octobre 2024. 94 Notamment certains DG d’ARS, la conférence des DG de CHU, la FHF, l’Anap. -- 51 of 578 -- Rapport - 38 - Il conviendrait également, dans un deuxième temps, d’inviter les EPS à se saisir des possibilités offertes par la loi de 201995, qui leur offre la possibilité de mettre en commun leurs disponibilités déposées auprès de l’Etat, d’élaborer un programme d’investissement commun et de conclure avec l’ARS un CPOM unique pour l’ensemble des établissements du groupement, qui présentent un réel intérêt dans le cadre du Ségur de l’investissement, d’une part, et de la relance d’une démarche d’efficience, d’autre part. Au-delà du rappel du cadre réglementaire existant et des nombreuses compétences optionnelles possibles, les coopérations interhospitalières pourraient progresser de façon très significative à droit constant, en s’appuyant à la fois sur les dispositions de la loi du 27 décembre 202396 d’une part et sur le pouvoir réglementaire des directeurs généraux d’ARS en matière de coopérations interhospitalières d’autre part. C’est pourquoi la mission propose de placer les GHT au cœur de la contractualisation proposée en vue de la consolidation de l’hospitalisation publique (cf. partie) et de prévoir l’utilisation par les DG d’ARS des dispositions des articles L. 6131-2 et le cas échéant de l’article 6131-4 du code de la santé publique pour mettre en œuvre des coopérations hospitalières renforcées. Ces dispositions permettent en effet aux DG d’ARS, si leur demande de créer un GCS n’a pas été suivie d’effets, de fixer eux-mêmes les compétences transférées par les EPS au groupement, voire de prononcer la fusion des établissements concernés. Or, le GHT doté de la personnalité morale prévu par la loi Valletoux est en droit un GCS. L’ensemble des dispositions prévues par le code de la santé publique pour faciliter les coopérations interhospitalières sont décrites dans l’annexe qui y est consacrée. Plus globalement, il est souhaitable que les directions d’administration centrale comme les ARS (cf. 3.3) prennent en compte dans leurs processus et outils de pilotage cette nouvelle manière d’appréhender la gestion hospitalière publique pas uniquement au travers des établissements.  A terme, l’’évolution du cadre législatif est indispensable afin de transformer les GHT, dans une perspective clairement intégratrice, en groupes publics territoriaux dotés de la personnalité morale L’approfondissement de l’intégration hospitalière pourrait passer par de nouvelles fonctions mutualisées de droit, notamment la gestion du patrimoine, de la politique immobilière et des investissements. Elle pourrait également se traduire par des évolutions structurelles s’inscrivant dans une logique de groupe public à l’échelle territoriale, doté de la personnalité morale, afin d’instituer une communauté de volonté et d’action. La lecture de la littérature économique portant sur la productivité et les coopérations hospitalières, l’exemple de la constitution des groupes de cliniques privées et mutualiste et l’analyse des économies réalisées par les EPS ayant fusionné dans le cadre de leur GHT plaident pour la logique de groupe (cf. 3.1), qui permet également de répondre aux forts enjeux de maîtrise de compétences dans différents domaines d’expertise. 95 Loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé 96 Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels -- 52 of 578 -- Rapport - 39 - Le GHT, à l’image de la société faîtière d’un groupe d’établissements mutualistes, pourrait mettre en œuvre la stratégie commune d’un groupe d’hôpitaux économiquement et institutionnellement intégrés. Il aurait la responsabilité du temps long (définition de la stratégie du groupe, de la gradation des soins et de la cohérence des parcours patients, allocation des ressources, notamment en matière d’investissement, gestion de la dette, pilotage des projets transverses, comme le virage ambulatoire) et de la mutualisation de compétences expertes (dans les services administratifs et les services médico-techniques, dont la qualité et le contrôle de gestion) pour que les services cliniques puissent fonctionner de la manière la plus efficiente possible. Les établissements membres du GHT, de leur côté, seraient chargés de de délivrer les activités de soins et de mettre en œuvre tous les leviers d’efficience interne liés aux activités cliniques97. La logique de groupe territorial permettrait également de conforter l’accès aux soins en créant une solidarité entre les établissements d’un même territoire pour conforter les équipes médicales et soignantes sur un territoire et maintenir ou développer les activités en difficulté. Même si elle ne plaide pas pour la fusion de manière générale, la mission considère que la fusion des plus petits établissements devrait être envisagée dans le cadre de cette démarche. Or, le législateur a ouvert en 2023 la possibilité de créer, sur le périmètre des GHT, de véritables groupes publics dotés de la personnalité morale, avec un budget autonome, capables de recruter directement du personnel, d’acquérir et de gérer leur patrimoine mobilier et immobilier et de porter les autorisations de soins98. Cette structuration se rapproche du modèle d’organisation cible des établissements publics de santé que la mission considère comme pertinente. La mission considère qu’il serait donc utile que le décret d’application soit rapidement publié. L’article 25 de la loi du 27 décembre 2023 souffre cependant de limites majeures : elle ne peut être mise en œuvre à la majorité simple ou à la majorité qualifiée, mais nécessite l’accord de l’ensemble des établissements membres du GHT99, et ne permet pas d’atteindre le niveau d’intégration que la mission juge souhaitable100. Une nouvelle réforme législative est donc nécessaire. Les écueils liés à une transformation des actuels GHT en de véritables groupes publics, tels qu’ils ont été décrits précédemment, (opposition des cultures d’établissements, craintes liées à la fusion des fonctions managériales, concurrence entre sites pour assurer les activités considérées comme les plus importantes etc.) nécessitent la mise en place d’accompagnements adaptés101. Des recommandations sont formulées en ce sens en partie 4. 97 Cf. taux d’occupation des lits, IPDMS, qualité des soins, gestion du personnel, mise en œuvre des plans de transformation. 98 Loi dite « Valletoux » du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels. 99 Au titre de l’article 6132-1 du code de la santé publique, le GHT peut être doté de la personnalité morale ”sur demande conjointe de l'ensemble des directeurs des établissements parties et sous réserve de délibérations concordantes des conseils de surveillance et des conseils d'administration”. A contrario, en matière d’intercommunalité, la loi Notre a prévu que la majorité est acquise, pour la définition de l’intérêt communautaire, par l’accord des 2/3 au moins des conseils municipaux représentant plus de la moitié de la population totale de la communauté, ou inversement. 100 A titre d’exemple, l’élaboration d’un programme d’investissement et d’un plan global de financement pluriannuel uniques devient une compétence optionnelle, mais la loi ne prévoit pas, par exemple, la possibilité de transférer au groupe public nouvellement créé la propriété du patrimoine des EPS. 101 Une telle réforme impliquerait notamment une révision 1/ des compétences des instances de gouvernance afin d’assurer la représentation des élus du territoire qui seraient appeler à se prononcer collectivement sur les orientations stratégiques en matière d’organisation territoriale de l’offre hospitalière publique, 2/ de l’architecture des emplois de direction et des processus de sélection sur les postes de directions de groupements et de membres des équipes de direction. -- 53 of 578 -- Rapport - 40 - En outre, si cette évolution, que la mission appelle de ses vœux, devait être mise en œuvre, il serait nécessaire, dans un nombre de cas limités de cas, de réviser le périmètre de certains d’entre GHT, au vu des nouvelles missions qui leur seraient confiées. La composition et les compétences des instances de gouvernance devraient être revues pour tenir compte de la nouvelle architecture des compétences et des responsabilités exercées. Les décisions les plus stratégiques relèveraient des instances de gouvernance du groupe. La représentation des élus du territoire devrait être assurée, ils seraient appelés à se prononcer collectivement sur les orientations stratégiques en matière d’organisation territoriale de l’offre hospitalière publique. A l’image en quelque sorte des modalités de gouvernance des EPCI pour la gestion des compétences propres ou transférées. La stratégie des hôpitaux publics ne peut en effet plus être pensée à l’échelle de la commune d’implantation. La gestion des emplois de direction devrait également être revue à la lumière de la nouvelle architecture des responsabilités et fonctions au sein des groupes hospitaliers publics. Recommandation n° 4 : Mettre pleinement en œuvre la loi du 27 décembre 2023 :  prendre le décret d’application permettant aux GHT d’opter pour la personnalité morale ;  encourager sa mise en œuvre en mobilisant les articles L. 6131-2 et suivants du CSP . Recommandation n° 5 : Faire évoluer le cadre législatif afin de transformer les GHT, dans une perspective intégratrice, en groupes hospitaliers publics, dotés de la personnalité morale. Les éléments relatifs à cette partie sont détaillés dans l’annexe IX. 3.3. La tutelle médico-économique de l’État doit elle-même s’adapter à cette logique de groupe territorial à partir d’un cadrage national fort Sans avoir pu examiner les conditions actuelles de gestion de la tarification hospitalière et les réformes en cours, la mission note l’importance que celles-ci représentent pour l’approche médico-économique par les communautés hospitalières. Beaucoup de critiques sont portées aujourd’hui à la fois sur la construction des tarifs et sur la construction de l’Ondam : déficit de visibilité des méthodes, manque d’études régulières pour évaluer la corrélation coûts-tarifs sur certaines activités et insuffisance des rééquilibrages tarifaires, ancienneté des enquêtes nationales de coût, absence de neutralité tarifaire, débats autour des hypothèses retenues dans la construction de l’Ondam et leur traduction dans les tarifs, etc. De sorte que les établissements ne sont pas forcément sûrs lorsqu’ils développent une activité que cela entrainera une réduction du déficit si celle-ci est structurellement déficitaire en raison des tarifs. Or, le déploiement d’une politique rénovée d’efficience hospitalière nécessite de renforcer durablement la confiance dans l’outil tarifaire. Recommandation n° 6 : Améliorer l’évaluation du coût des activités et clarifier leurs traductions dans les tarifs afin de s’assurer qu’ils prennent mieux en compte les coûts -- 54 of 578 -- Rapport - 41 - 3.3.1. La politique de promotion de l’efficience interne des établissements a connu des résultats probants mais rencontre également des limites Le pilotage de l’efficience a reposé dans les années 2010 sur une stratégie nationale forte associée au pilotage de l’Ondam (notamment le plan triennal Ondam 2015-2017), sur des structures (le Copermo Performance et l’Anap) et sur des programmes nationaux d’appui sur des thèmes à fort enjeu d’efficience (achats, facturation, chirurgie ambulatoire etc…). Cette stratégie nationale a été relayée sur le terrain par les ARS qui disposent d’un grand nombre de leviers, assis sur un arsenal juridique très complet. Lorsque la situation économique de l’établissement se dégrade l’établissement est contraint de s’engager dans des démarches contractualisées de retour à l’équilibre. En cas de perte de maîtrise, l’ARS peut mettre en place une administration provisoire. Ce dispositif a permis de contenir globalement les déficits du système hospitalier public jusqu’au début de la crise sanitaire (cf. annexe Situation financière). Malgré cet arsenal, l’action publique rencontre des limites. L’ARS se trouve en effet souvent confrontée à des établissements en grande difficulté budgétaire qui n’auraient pas adopté les mesures adéquates pour rétablir leur équilibre économique102. Les mêmes difficultés peuvent être rencontrées en cas de non-respect par l’établissement d’engagements pris dans le cadre d’un plan de retour à l’équilibre (PRE) ou de contrats de retour à l’équilibre financier (CREF). Les acteurs (président du conseil de surveillance103, directeur, personnel de l’établissement) peuvent s’opposer à l’adoption de mesures d’efficience nécessaires, sous couvert de raisons multiples (risques de pertes d’activités et d’emplois, modifications des organisations de travail et des cadres de fonctionnement) et en s’appuyant notamment sur le principe d’autonomie des établissements. Les ARS rencontrent par ailleurs des difficultés parfois importantes pour gérer les situations des directions défaillantes compte tenu des modalités de gestion actuelles des emplois de direction : poids de l’avis du président du conseil de surveillance en cas de nécessité de remplacer un chef d’établissement ou, en cas de départ, de mise en place de directions communes ; rigidité de fait de la modulation de la part variable104. Le dispositif de l’administration provisoire est lui-même limité pour des raisons principalement pratiques liées à la difficulté à mobiliser des administrateurs provisoires disposant des compétences et de l’expérience adaptées aux enjeux de redressement. 3.3.2. Le déficit de mandat politique sur les réorganisations de l’offre hospitalière et le relâchement du pilotage national de l’efficience ont constitué des signaux négatifs en matière d’efficience jusqu’au début de l’année 2025 Comme indiqué supra, la plupart des acteurs rencontrés ont insisté sur le manque de clarté des objectifs de la politique de réorganisation territoriale des activités. Ce déficit de mandat politique a assurément pesé sur l’exercice du pouvoir régulateur par les ARS et pu mettre les directeurs d’établissement en difficulté. Le Ségur de la santé et le paradigme du « Quoi qu’il en coûte » ont par ailleurs profondément transformé le contexte du pilotage de l’efficience. La politique d’efficience conduite au cours de la décennie 2010 a été décriée alors que l’hôpital connaissait une crise d’attractivité sans précédent. 102 Défaut de trésorerie, incapacité à payer les charges sociales et fiscales voire les salaires. 103 Bien que les communes n’aient aucune compétence en matière de financement des EPS. 104 Les baisses de part variable engagent des procédures proches de celles prévues pour une sanction disciplinaire. -- 55 of 578 -- Rapport - 42 - Les ARS ont repris progressivement leur pratique de dialogue de gestion avec les établissements à partir de 2022 et l’Anap a déployé à partir de 2024 un nouveau programme d’appui sur l’efficience avec des missions 360° sur les établissements en difficulté. L’exigence d’efficience n’a toutefois été à nouveau assumée comme une priorité politique qu’avec la circulaire du Premier ministre aux ARS du 24 avril 2025 relative à l’efficience et à la performance des établissements de santé, les ARS ayant depuis accentué leur action auprès des établissements pour renforcer leurs efforts d’efficience. 3.3.3. La stratégie d’efficience de l’hospitalisation publique doit être définie par l’État, intégrant des objectifs de repositionnement stratégique et de coordination territoriale renforcée des EPS La gravité de la situation financière impose d’accélérer la reprise d’une politique forte de promotion de l’efficience dans le prolongement de la circulaire du Premier ministre. Il est proposé pour cela de structurer le pilotage de l’efficience autour les orientations suivantes :  assoir le pilotage de l’efficience sur une organisation nationale structurée ;  s’appuyer davantage sur les GHT, dans une logique de groupe territorial. Cette politique publique doit reposer sur une organisation nationale structurée, capable de mobiliser les différentes ressources disponibles à ce niveau. Les critiques portées sur le pilotage de l’efficience hospitalière préexistant à la pandémie rendent le rétablissement du dispositif antérieur difficilement envisageable. La mission considère que, à la suite de la suppression du Copermo Performance, la responsabilisation des ARS sur les établissements de leur territoire est le bon schéma. Le niveau national, en charge du pilotage des ARS, doit donc définir la stratégie, le cadre d’action, les outils et procéder à l’évaluation et le pilotage des ARS. La disparition du Copermo Performance comme instance de décision individuelle ne fait pas pour autant disparaître l’intérêt d’une instance inter-directionnelle pour piloter ces missions (cf. recommandations détaillées dans le plan de consolidation territoriale du système hospitalier public 2026-2029 présenté en annexe). En complément des feuilles de route sur l’HAD, les achats, la facturation et le recouvrement (Simphonie), qui pourraient faire l’objet d’une adaptation en 2026 au vu des recommandations de la mission, de nouveaux programmes nationaux prioritaires devraient être mis en place. Ils pourraient par exemple porter ’accélération du déploiement des activités ambulatoires, l’urbanisation des SI RH et finances hospitaliers ou encore le déploiement des potentialités offertes par le développement de l’IA. Le choix pourrait être fait en concertation avec les acteurs hospitaliers. Recommandation n° 7 : Développer et renforcer la logique des programmes nationaux autour des principaux thèmes d’efficience, notamment le virage ambulatoire et la transition numérique des hôpitaux, pour accompagner les établissements. -- 56 of 578 -- Rapport - 43 - Pour améliorer le pilotage global de leur patrimoine, les EPS devraient pouvoir se concentrer sur la gestion du patrimoine affecté aux soins. Le niveau national devrait faciliter ce recentrage en expertisant les modalités possibles pour externaliser et professionnaliser la gestion du patrimoine non affecté. A ce titre, une étude de faisabilité sur la création d’une foncière dédiée au patrimoine non affecté aux soins pourrait être commanditée105. Les éléments relatifs aux enjeux d’investissements et de gestion patrimoniale sont détaillés dans l’annexe XI. Recommandation n° 8 : Réaliser une étude de faisabilité d'une foncière publique, qui doit permettre de professionnaliser la gestion du patrimoine non affecté aux soins et de mieux valoriser ce patrimoine. Le dialogue de gestion conduit par les ARS doit s’appuyer davantage sur les GHT, dans une logique de groupe public à la responsabilité territoriale renforcée. Les enjeux d’efficience relèvent d’abord d’une responsabilité de l’établissement. C’est à l’établissement de définir les mesures d’efficience requises, de les porter vis-à-vis de la communauté hospitalière et d’en assurer la mise en œuvre. La négociation de PRE ou de CREF implique l’ARS, qui a en outre la possibilité de soutenir financièrement les établissements via le FIR, ne crée pas pour autant une coresponsabilité vis-à-vis de la situation de l’établissement. Une approche territoriale de la dynamique d’efficience positionne le GHT comme un acteur à part entière. Une validation par l’ensemble des établissements du GHT du diagnostic comme des mesures de redressement devrait faciliter les échanges avec l’ARS. Cette approche relèverait d’une logique de type groupe public. Les ARS disposent déjà de leviers juridiques importants pour conduire cette évolution. Outre l’approbation de la convention constitutive du GHT et de son projet médical partagé, l’ARS a la possibilité de conclure un CPOM unique par GHT106. Elle doit par ailleurs apprécier l’EPRD et le PGFP de chaque établissement soumis à son approbation « en prenant en compte l’ensemble des budgets d’établissement du GHT »107. Ces dispositions permettent d’organiser un double dialogue de gestion avec les GHT et les établissements. Il ne semble pas utile à la mission de prescrire des modalités d’organisation de ce dialogue de gestion108 dès lors qu’elles intègrent le niveau GHT. Charge à chaque ARS d’en fixer les modalités en fonction de sa taille, ses ressources et ses choix d’organisation interne. 105 Cette foncière permettrait de mieux valoriser un patrimoine disparate et sous-exploité. Son expertise pourrait également être mobilisée pour valoriser le patrimoine des EPS, que ce soit dans le cadre des plans de retour à l’équilibre ou dans le cadre de leur stratégie d’investissement. L’intégration du patrimoine des EPS dans le patrimoine de l’Etat, depuis la loi HPST, serait de nature à faciliter une telle opération. La création de cet acteur unique, dont l’immobilier serait le cœur de métier, permettrait donc de professionnaliser les processus en externalisant une mission qui n’est pas stratégique pour les EPS. 106 L 6132-5-1 du code de la santé publique 107 L 6143-4 du code de la santé publique 108 Fréquence, rôle du DG et des directions métiers du siège, rôle des délégations départementales… -- 57 of 578 -- Rapport - 44 - Dès lors que le dialogue de gestion s’appuie également sur le GHT, le cadre contractuel doit être adapté pour intégrer la dimension territoriale. Le cadre du PRE/CREF pourrait être maintenu au niveau de l’établissement mais associer le GHT qui pourrait être cosignataire109. Cette association du GHT au CREF permettrait de diversifier les leviers de la contractualisation pour la rendre plus efficace :  le GHT pourrait apporter une partie des contributions au redressement de l’établissement sur les éléments nécessairement territoriaux de l’amélioration de l’efficience (apport de compétences, réorganisation de l’offre, appui en RH etc..) ;  le plan de redressement pourrait inclure des évolutions en matière de mutualisation au sein du GHT ; l’ARS pourrait mobiliser l’article L. 6131-2 du code de la santé publique pour demander la mise en œuvre de coopérations afin d’améliorer l’organisation et l’efficacité de l’offre de soins. Dans le cadre des mesures de redressement, une insuffisance d’un ou de plusieurs établissements d’un même GHT doit emporter une révision du versement des aides de l’ARS, créant de facto un intérêt financier partagé pour le GHT au redressement d’un ou plusieurs de ses établissements. L’intérêt financier partagé du GHT à la réussite du plan de redressement renforcerait la crédibilité de la conditionnalité des aides de l’ARS accordées dans le cadre du plan de redressement. Recommandation n° 9 : Systématiser l’implication des GHT dans le dialogue de gestion des ARS avec les établissements et définir les modalités d’une solidarité financière entre établissements d’un même GHT dans les procédures de retour à l’équilibre. Les modalités de mise en œuvre opérationnelle de la nouvelle stratégie de pilotage de l’efficience développée ci-dessus sont détaillées en partie 4. Les éléments relatifs à cette partie sont détaillés dans l’annexe X. 4. Un plan pluriannuel de consolidation du système hospitalier public 2026-2029, intégrant des objectifs d’efficience interne et territoriale et appuyé sur un mandat fort donné aux GHT, doit être mis en œuvre dans les meilleurs délais Pour mettre en œuvre les recommandations de la mission, elle propose un plan de consolidation dont les principales caractéristiques sont présentées ci-après. Les modalités et le calendrier cible sont détaillés à la suite immédiate du rapport. 4.1. Des mesures d’urgence doivent dès à présent être identifiées et mises en œuvre dans tous les établissements, en coordination avec le GHT Dans le prolongement de la circulaire du Premier ministre qui détaillait une série de pistes d’efficience, la mission propose qu’une dizaine de leviers soit systématiquement étudiée au niveau de chaque établissement dans un cadre coordonné par le binôme constitué par les présidents du comité stratégique et de la commission médicale de groupement GHT. Les pistes proposées, qui s’appuient pour partie sur des constats récurrents faits par l’Anap dans le cadre de la réalisation de démarches 360°, pourraient être les suivantes : 109 Cette cosignature peut s’envisager à droit constant avec l’accord des parties ; l’intérêt de la rendre obligatoire par une modification réglementaire pourrait être examiné. -- 58 of 578 -- Rapport - 45 -  les mesures permettant de renforcer l’adéquation entre activité, ressources humaines et capacités de prise en charge (tels que les taux d’occupation ou l’IP-DMS) ;  la mobilisation de tous les leviers d’amélioration de la trésorerie identifiés par l’Anap, la mise en place de ROC et la généralisation de l’utilisation de l’outil PES-ASAP de la DG FiP, le respect de la réglementation en matière de facturation en Ehpad ;  la réinternalisation au sein du GHT d’une grande partie des analyses de biologie sous-traitées et la vérification des autres sources de réinternalisation au sein du GHT ;  une revue de la politique de massification des achats et le cas échéant finalisation de la mutualisation de la fonction achat au sein du GHT ;  la maîtrise des recrutements médicaux et du temps de travail additionnel (TTA) afin de modérer la dynamique d’évolution des dépenses du personnel médical en s’assurant de leur nécessité et de leur pertinence (contrainte de PDSES, développement d’activité étayé par une analyse médico-économique). Il est également proposé que les mesures d’urgence incluent la suspension pendant six mois des projets d’investissement Ségur qui n’ont pas encore atteint la phase 3 afin de permettre de vérifier leur compatibilité avec les plans de consolidation à construire. Recommandation n° 10 : Définir sans délai les mesures d’urgence mentionnées dans le rapport que chaque établissement devra mettre en œuvre sous la supervision du binôme des président(e)s du comité stratégique et de la commission médicale du GHT 4.2. Le retour des EPS à une trajectoire financière soutenable pourrait s’appuyer sur un plan pluriannuel de consolidation du système hospitalier public Un portage politique fort étant une condition indispensable à la réussite du plan, la mission recommande de confier sa mise en œuvre à un comité de pilotage interministériel présidé par le Premier ministre. La DGOS assurerait le secrétariat de ce comité qui associerait par ailleurs les administrations centrales concernées (DSS, DB, DGFIP, SGMAS), ainsi que les ARS, la CNAM, l’Anap et l’ATIH. Une conduite de projet structurée devrait être mise en place110. Compte tenu du volet transformation qu’il est proposé de donner au plan, il serait souhaitable que la FHF soit associée à ce comité afin de participer à la construction et au suivi de la démarche. Le comité de pilotage national serait chargé de définir les modalités nationales de la contractualisation111, tandis que les ARS seraient chargées de la négociation des contrats avec les GHT. Les directeurs généraux recevraient mandat du Premier Ministre à cette fin et seraient évaluées, pour partie, sur cette base112. Si une approche déconcentrée est incontournable compte tenu de la diversité des situations locales, la mission estime indispensable que les contrats s’appuient sur un cadre commun et comprennent obligatoirement des engagements sur chacun des quatre compartiments suivants :  la consolidation du GHT et des mutualisations.;  l’amélioration de l’efficience au sein des établissements ; 110 La conduite de projet mise en place pour assurer le déploiement de la stratégie de transformation du système de santé « Ma santé 2022 » constitue un précédent intéressant au sein du ministère de la santé. 111 Notamment les objectifs, l’organisation du pilotage, les modalités de mise en œuvre et d’évaluation, l’articulation avec les PRE, les mesures d’accompagnement et les contreparties. 112 Les responsabilités des DG d’ARS couvrent un spectre beaucoup plus large que la politique hospitalière, y compris que les sujets sanitaires. Leur évaluation ne peut donc se limiter aux résultats atteints dans le cadre de la mise en œuvre du plan de consolidation. -- 59 of 578 -- Rapport - 46 -  l’organisation de la gradation de l’offre de soins sur le territoire du GHT ;  l’amélioration de la pertinence des soins. Le cahier des charges national devrait par ailleurs prévoir l’examen des enjeux identifiés précédemment dans le rapport113. Au titre des engagements obligatoires, la mission recommande de prévoir l’application complète, effective et obligatoire de la mutualisation des fonctions support et de l’organisation en commun des fonctions médico- techniques ainsi que la mise en place dans chaque GHT et établissement d’un mécanisme d’analyse et de sélection médico-économique des projets. La mise en œuvre du plan pourra s’appuyer sur le schéma d’orientation sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers proposé supra (cf. 3.2.1) dont la préparation serait confiée à une personnalité qualifiée reconnue pour sa connaissance de l’organisation territoriale des soins. L’Anap dispose des compétences, de la connaissance du secteur et de l’agilité pour jouer un rôle central dans la mise en œuvre opérationnelle du plan en appui des ARS, en mettant en place un tableau de bord national de performance, en apportant son expertise et un appui méthodologique aux exercices prévus par le plan et en intervenant directement en appui individuel ou collectif dans la mise en œuvre auprès des établissements, à la demande et sous le contrôle des ARS. Les moyens de l’agence pourraient être temporairement renforcés au titre de cette opération au regard de l’investissement supplémentaire que cela impliquerait, concentré sur une courte période. 4.2.1. Un diagnostic détaillé des enjeux d’efficience et de transformation au sein de chaque GHT doit être réalisé d’ici au printemps 2026 La construction d’un plan de consolidation au niveau des GHT doit reposer sur un diagnostic partagé des forces et des faiblesses, des opportunités et des facteurs de risques du territoire, sur le plan de l’offre de soins et de la situation budgétaire. Ce diagnostic devrait comprendre la réalisation systématique de volets consacrés à la poursuite du déploiement des hôpitaux de proximité, à l’organisation de la PDSES et de continuité des soins et à la projection de ressources soignantes dans les territoires en s’appuyant sur les quatre dispositifs présentés supra. La démarche pourrait bénéficier d’un appui méthodologique de l’Anap, sachant que la mission propose plusieurs thématiques à explorer dans ce cadre (cf. Plan de consolidation territoriale du système hospitalier public 2026-2029). Le diagnostic aurait vocation à être partagé au-delà des établissements, notamment avec les élus du territoire, à partir d’avril 2026. 113 La consolidation des organisations de soins graduées, la rationalisation des dispositifs de PDSES, la poursuite du déploiement des hôpitaux de proximité, le renforcement de la projection de compétences dans les territoires, le développement des activités ambulatoires, de la HAD et des filières de soins notamment. -- 60 of 578 -- Rapport - 47 - 4.2.2. Le contrat de consolidation visant un retour à l’équilibre doit être conclu entre le GHT et l’ARS à l’été 2026, sur la base d’un mandat donné aux présidents du comité stratégique et de la commission médicale de groupement de chaque GHT Les travaux seraient confiés à un binôme constitué par les présidents du comité stratégique du GHT et de la commission médicale de groupement (CMG). Le mandat déclinerait pour chaque territoire le cadre national de la démarche, il serait concerté avec le GHT et finalisé au printemps 2026 après échange avec les élus du territoire. Le périmètre du mandat pourrait être le cas échéant adapté par l’ARS en fonction de la taille du GHT114. Le mandat de l’ARS devra prévoir la mise en œuvre des orientations nationales et des objectifs spécifiques à l’organisation de l’offre hospitalière de chaque région. Sur la base du diagnostic réalisé et sous l’impulsion du binôme mandaté, le GHT proposerait un plan de consolidation élaboré sur la base du cahier des charges présenté supra. Son élaboration devra impliquer les directeurs et présidents de CME des établissements membres du GHT. Le rôle de chaque binôme mandaté sera essentiel non seulement dans la conception du plan mais également dans leur capacité à mobiliser les communautés hospitalières, en particulier les communautés médicales. Le projet de plan de consolidation serait ensuite négocié avec l’ARS pour aboutir à une contractualisation au niveau GHT. Le contrat inclurait les conclusions du réexamen des projets d’investissements Ségur. Pour élaborer et valider le plan de consolidation, les équipes hospitalières et des ARS pourront notamment s’appuyer sur les leviers présentés à la fois dans l’annexe XII et dans le plan de consolidation territoriale du système hospitalier public 2026-2029 joint en annexe. Recommandation n° 11 : Arrêter un plan de consolidation 2026-2029 de l’hospitalisation publique associant la Fédération hospitalière de France reposant sur une contractualisation avec les GHT selon les modalités mentionnées dans le rapport. Recommandation n° 12 : Mettre en œuvre le plan au niveau de chaque GHT sur la base d’un mandat donné aux président(e)s du comité stratégique et de la commission médicale de groupement à partir d’un diagnostic territorial partagé avec les élus conduisant à des engagements structurés autour de quatre axes : mutualisation de fonctions, mesures d’efficience interne, organisation et gradation des soins et stratégie ambulatoire, pertinence des soins. Recommandation n° 13 : Mobiliser l’Anap sur la mise en œuvre opérationnelle du plan de consolidation en appui du comité de pilotage national, des ARS et des GHT. 114 Par exception, si le DG ARS considère que le périmètre géographique et le nombre d’établissements du GHT ne facilitent pas la mise en œuvre de la démarche proposée, il pourrait prévoir d’adapter le périmètre géographique du mandat en prévoyant une contractualisation :  identifiant plusieurs zones territoriales au sein d’un grand GHT ;  regroupant plusieurs GHT en cas de petit GHT. -- 61 of 578 -- Rapport - 48 - 4.3. Le plan devra s’inscrire dans un schéma de partage des efforts entre les établissements et les financeurs de 2026 à 2029 Les établissements de santé ne peuvent assurer par leurs seuls efforts d’efficience interne et de mutualisation de fonctions le retour à l’équilibre compte tenu du niveau de déficit 2024 et du tendanciel et des charges nouvelles importantes qu’ils vont devoir assumer (cf. partie 1.4, +3 Md€ par an au minimum). Les efforts d’efficience hospitalière attendus doivent être partagés entre les établissements et les différents financeurs (assurance maladie, mutuelles et usagers du système de santé)115. Concernant l’horizon du retour à l’équilibre, il doit être mobilisateur tout en étant soutenable. La mission propose de le fixer à 4 ans (couvrant les années 2026 à 2029) avec la possibilité pour les ARS de l’étendre par dérogation à 5 ans maximum pour les situations les plus complexes. L’analyse des évolutions passées de la productivité dans les hôpitaux publics montre que le rythme de croissance de la productivité décroît continûment depuis la mise en place de la T2A116. Ce constat, d’une part, et la prise en compte des leviers d’efficience interne documentés par la mission, d’autre part, montrent qu’à moyen et long terme (en dehors d’un possible rattrapage de la baisse de productivité médicale constatée depuis la crise Covid)117 la cible de productivité de long terme, et en conséquence les efforts demandés aux EPS, ne peuvent durablement dépasser 1 % par an118. Les nouvelles charges chiffrées par la mission correspondent à une progression tendancielle de l’Ondam, sans mesures nouvelles, d’au minimum +2,8 % par an. Or, une progression de la productivité des hôpitaux publics de +0,7 % par an correspondrait à un gain d’efficience de 0,6 Md€, une progression de +1 % d‘environ 1 Md€ pour les produits de titre 1 et 2, qui constituent plus de 80 % des produits. Dans ces conditions, l’amélioration de la productivité hospitalière, grâce à l’ensemble des leviers d’efficience interne étudiés, ne permettrait qu’une faible résorption du déficit des EPS cumulé à fin 2024, cela d’autant que l’Ondam 2025 intègre déjà un effort d’efficience de 0,6 Md€ sur les achats, que la mission n’a pu documenter. 115 Les acteurs hospitaliers ont insisté dans leurs échanges avec la mission pour que les efforts de maîtrise des dépenses de santé ne reposent pas seulement sur les hôpitaux mais soient également partagés mais qu’ils soient également portés par la médecine de ville. 116 L’évolution de la productivité des hôpitaux publics peut notamment être appréciée grâce aux travaux de Z. Or, J. Bonastre, F. Journeau, C. Nestrigue, « Activité, productivité et qualité des soins des hôpitaux avant et après la T2A », IRDES, avril 2013, de N. Studer, Quelles évolutions récentes de la productivité hospitalière dans le secteur public, N° 114, mars 2012, DREES, série étude, documents de travail, et pour une période plus récente de Carine Milcent, ”Production hospitalière : comment la définir ?”, 2023. 117 Un rattrapage de la productivité médicale de 2019 pourrait permettre de réaliser jusqu’à 450 M€ d’économies. 118 Le rythme de croissance de la productivité horaire dans le secteur de la santé ne peut être durablement supérieur à celui de l’économie française dans son ensemble. En effet, la croissance de la productivité est plus importante dans les secteurs à forte intensité capitalistique, comme l’industrie, où l’automatisation et la standardisation sont possibles, que dans les secteurs à forte intensité en travail, comme le secteur de la santé et en particulier des soins de longue durée. Or, le rythme de croissance de la productivité s’est considérablement ralenti partout en Europe, et en particulier en France. Le COR retient désormais comme cible de long terme, dans son scénario de référence, un rythme de progression de la productivité de 0,7 % par an, correspondant au taux annuel de progression constaté en France entre 2009 et 2020. -- 62 of 578 -- Rapport - 49 - Ces efforts ne pourraient être temporairement supérieurs, afin de résorber le déficit des EPS, que sur la base d’un mandat politique fort permettant à la fois leur intégration dans des groupes publics au sein desquels seraient mutualisés l’intégralité des services administratifs et médico-techniques et la réorganisation de la carte sanitaire sur la base d’un principe de gradation de soins. Il convient toutefois d’observer que les effets de ces réorganisations ne seront pas immédiats. Des travaux pourraient être diligentés pour procéder à la modélisation des gains d’efficience susceptibles de résulter de ces opérations de mutualisation de fonctions et de réorganisation de l’offre, travaux que la mission n’a pas été en mesure de réaliser. Le virage ambulatoire pourrait également constituer un levier d’efficience très important, mais les économies susceptibles d’être réalisées grâce à la progression de la chirurgie et de la médecine ambulatoire sont trop mal documentées à l’heure actuelle pour pouvoir affirmer que ce virage ambulatoire pourrait devenir le principal levier du retour à l’équilibre des EPS durant les trois prochaines années. Au-delà de la définition d’un rythme moyen de progression de l’Ondam qui constituera une composante essentielle de la trajectoire financière de retour à l’équilibre, la situation appelle par ailleurs, dans le contexte contraint des finances publiques, la mobilisation des organismes de protection complémentaire alors que leur part dans le financement de l’hôpital a fortement diminué depuis la pandémie119 (cf. supra 1.2.2). Celle-ci pourrait venir d’une revalorisation des outils de participation financière des assurés. Les scénarios de financement qui seront discutés dans le cadre de la préparation du PLFSS pour 2026 et pour les années suivantes doivent permettre d’arrêter un équilibre entre les trois leviers permettant de définir une trajectoire budgétaire soutenable pour le système hospitalier public : les efforts d’efficience, la contribution des organismes complémentaires et des assurés sociaux et l’Ondam. Cela afin de donner une perspective de retour vers l’équilibre d’ici à la fin de la décennie, indispensable pour permettre aux établissements publics de financer leurs investissements et leur développement. Recommandation n° 14 : Rétablir la contribution des organismes complémentaires au financement de l’hôpital à leur niveau antérieur à la crise sanitaire, et fixer un objectif d’économie structurelle des établissements publics de santé lors de la construction de l’Ondam. 4.4. La mise en œuvre du plan doit être assortie de mesures d’accompagnement 4.4.1. Permettre aux ARS de mieux prendre en compte différentes situations des équipes de directions mobilisées dans la mise en œuvre du plan de consolidation territoriale du système hospitalier public Outre l’accompagnement opérationnel de l’Anap, la mission propose que la démarche bénéficie de trois autres mesures d’accompagnement permettant de mieux prendre en compte différentes situations rencontrées par les équipes de direction :  pour faciliter et renforcer la cohérence du pilotage des établissements d’un même GHT les directions communes, ou à défaut les intérims, pourraient être généralisées en cas de vacance d’un poste de direction d’établissement. Cette mesure devrait être temporaire, dans l’attente de l’évolution du cadre législatif transformant les GHT en groupes publics, dotés de la personnalité morale ; 119 La mission évalue à environ 1,0 Md€ à 1,5 Md€ l’augmentation des produits de titre 2 selon que la part relative des organismes complémentaires était rétablie à son niveau de 2019 ou de 2015. -- 63 of 578 -- Rapport - 50 -  pour mieux reconnaitre l’engagement managérial, le RIFSEEP devrait être mis en œuvre dans la fonction publique hospitalière, prioritairement pour les corps de direction120. Les critères d’évaluation devraient être arrêtés en fonction des objectifs des plans de consolidation territoriale, ce qui implique non seulement la prise en compte de l’évolution de la situation budgétaire mais également de nombreuses autres actions à la réalisation desquelles la contribution des directeurs est essentielle (implication dans le projet collectif territorial, accompagnement des réorganisations de l’offre, mise en œuvre des mutualisations, portage de la démarche vis-à-vis des communautés hospitalières et des élus du territoire…)121 ;  enfin, pour améliorer la gestion des situations managériales les plus complexes, la mission soutient les démarches proposées par le CNG et l’Anap de création d’un vivier de managers de transition. Cela afin de faciliter la mobilisation du dispositif d’administration provisoire par la mise en place d’équipes de transition expertes en cas de grave difficulté dans un établissement. Cela implique de recruter des professionnels disposant de l’expérience et des compétences requises pour ce type de missions, et de pouvoir les appuyer, le cas échéant, par des ressources expertes (en finances, RH, SI…). Les conditions de mobilisation de ce dispositif et d’armement des appuis devraient faire l’objet d’une coordination étroite entre le CNG et l’Anap, en concertation avec les ARS demandeuses. Recommandation n° 15 : Prendre en compte la situation des équipes de directions mobilisées dans la mise en œuvre du plan, notamment via :  la mise en place des directions communes, ou à défaut des intérims, en cas de vacance d’un poste de direction d’établissement a minima pendant la durée du plan ;  la mise en œuvre le RIFSEEP dans la fonction publique hospitalière, prioritairement pour les directeurs d'hôpitaux, et mobiliser les nouvelles modalités d'attribution du régime indemnitaire en cohérence avec les objectifs du plan ;  la création d’un dispositif coordonné entre l'Anap et le CNG, en concertation étroite avec les ARS, permettant de mobiliser des managers de transition destiné aux situations hospitalières les plus complexes. 120 La DGOS indique qu’une refonte statutaire incluant cette mesure est engagée dans le cadre de la transposition du régime des administrateurs de l'Etat. L’application du RIFSEEP vise à résoudre un certain nombre de difficultés de la part variable du régime indemnitaire (PFR) (logique d’augmentation quasi-systématique, plafonnement rapide qui en découle). Le CIA doit permettre d’introduire une part non soclée et variable aujourd’hui inexistante. 121 Dans le même esprit, la Note d’information n° CNG/DGD/2025/101 du 16 juillet 2025 relative à l’évaluation et à la prime de fonctions et de résultats des directeurs d’hôpital adressée aux ARS par le CNG fait une courte mention dans son annexe 1 aux enjeux d’efficience « conformément à la circulaire du Premier ministre du 23 avril 2025, les objectifs assignés pour l’année à venir, et qui seront évalués l’année prochaine, doivent intégrer une démarche d’amélioration de l’efficience des établissements de santé. ». -- 64 of 578 -- Rapport - 51 - 4.4.2. Introduire une contrepartie financière conditionnalisée dans la contractualisation avec les GHT La mise en œuvre effective du plan de consolidation proposé nécessite de renforcer les leviers de négociation des ARS. La mission propose donc d’élargir le champ de la conditionnalité des financements de l’assurance maladie. A cette fin une enveloppe pourrait être constituée par redéploiement de crédits d’investissement du Ségur, reconduction de l’enveloppe post SMA de 200 M€122 et d’éventuels crédits complémentaires. Il est important que l’intégralité des efforts qui seront mobilisés pour financer le système hospitalier au cours des prochaines années ne soit pas injectée dans les tarifs et que les pouvoirs publics aient à leur disposition un levier réellement incitatif. La délégation des crédits serait conditionnée à l’atteinte des objectifs des contrats territoriaux et aux conclusions du réexamen des projets d’investissement. Recommandation n° 16 : Mobiliser une enveloppe pour accompagner le plan sur la période 2026-2029 dont l’attribution sera conditionnée à l’atteinte des objectifs des contrats territoriaux afin de s’assurer de la tenue des engagements. 4.4.3. Intéresser les agents des établissements à la réussite du contrat de consolidation Enfin, la mission propose de mobiliser la prime d’engagement collectif123 pour accompagner les contrats de consolidation et valoriser les efforts réalisés par les professionnels dans les établissements. Le cadre juridique actuel semble le permettre. Si ce n’était pas le cas, il faudrait l’adapter. Recommandation n° 17 : Revoir les conditions d’attribution de la prime d’engagement collectif en lien avec les objectifs fixés par le plan dont les conditions d'attribution devraient être inscrites dans le contrat signé avec l'ARS. 122 L’exercice 2025 ne contient plus de SMA mais une enveloppe a été prévue dans la construction budgétaire à la main des ARS pour les établissements les plus en difficultés. Une circulaire en cours de finalisation fixera les critères de mobilisation de cette enveloppe. 123 Le décret n°2020-255 du 13 mars 2020, modifié par le décret du 20 juillet 2021, permet aux personnels des établissements publics de santé de bénéficier d’une prime d’engagement collectif liée à la qualité du service rendu. Le montant de la prime est arrêté à 300 € bruts, pouvant être modulé selon la complexité du projet. Les projets valorisés « doivent contribuer à renforcer la qualité du service rendu et la pertinence des activités au sein des établissements, en faveur des usagers du service public mais également des personnels de ces mêmes établissements ». Il s’agit de « favoriser la cohésion interprofessionnelle, la mobilisation des personnels autour de projets collectifs décidés au niveau des équipes et de valoriser l’engagement collectif dans ces démarches ». -- 65 of 578 -- Rapport - 52 - CONCLUSION Au terme de ses travaux, la mission souhaite remercier vivement l’ensemble des interlocuteurs sollicités qui ont répondu favorablement à ses demandes. Les échanges nombreux et les informations transmises ont permis d’alimenter la production de ce rapport. Ces remerciements s’adressent tout d’abord aux équipes hospitalières qui l’ont reçue avec beaucoup de disponibilité dans le cadre des travaux de terrain. La mission tient aussi à remercier les nombreuses structures publiques et les représentations professionnelles qui l’ont éclairée de leurs expériences et connaissances respectives, en particulier les services des ARS et de l’Anap. La mission appelle l’attention des commanditaires comme des acteurs hospitaliers sur la sévérité de la situation budgétaire du système hospitalier public. Les perspectives auxquelles les EPS devront faire face ne peuvent être comparées à celles de la décennie 2010. Elles sont d’une toute autre gravité. Il est primordial que l’ensemble des acteurs concernés en ait pleinement conscience et en prenne la mesure. Il est également indispensable que les pouvoirs publics assument une politique de transformation territoriale de l’offre hospitalière qui n’est par ailleurs pas antinomique avec un objectif de renforcement de l’offre médicale de proximité. Cette situation appelle en conséquence des réponses d’une autre nature que celles mobilisées jusqu’à présent. La mission ne mésestime pas les transformations que la mise en œuvre de ses recommandations impliquera pour les communautés hospitalières. C’est pourquoi elles devront être associées et accompagnées dans la conduite du changement. Toutefois, la gravité de la situation financière et la fragilité de certaines situations, y compris sur le plan des ressources humaines, rendent ces évolutions indispensables à la consolidation du système hospitalier public, une pierre angulaire du système de santé français, aux côtés de l’hospitalisation privé et de la médecine de ville. -- 66 of 578 -- Rapport - 53 - À Paris, le 30 septembre 2025 Les membres de la mission, Pour l’IGAS Pour l’IGF Les membres de l’inspection générale des affaires sociales L’inspectrice générale des finances, Mathias Albertone Anne Perrot L’inspecteur des finances, Paul-Marie Atger Charles-Henry Glaise L’inspecteur des finances, Pierre Ricordeau Matthieu Leclercq L’inspecteur des finances Nicolas Saleille Le Data Scientist, Joé Vincent-Galtié Le Data Scientist, Mouad El Issami -- 67 of 578 -- -- 68 of 578 -- Plan d’action 1 Plan de déploiement d’une démarche nationale territorialisée de consolidation du système hospitalier public 2026-2029 1. L’objectif L’objectif de la démarche est de déterminer les actions à mettre en œuvre d’ici à 2029, ainsi que les cibles ou résultats associés, pour garantir le maintien durable ou le retour à l’équilibre financier global des établissements, tout en organisant l’offre de soins hospitaliers pour qu’elle réponde de manière la plus pertinente possible aux besoins de la population du territoire. La démarche se traduira par des contrats pluriannuels par GHT. La durée des contrats pourra, par exception, selon l’analyse des contextes et des enjeux par les ARS, dépasser le terme de 2029 dans une limite maximale de durée de contrat de 6 ans. Ce document est une proposition, s’inscrivant dans la suite du rapport IGF-Igas, et allant parfois au-delà des propositions formulées. 2. Un cadre national permettant une répartition de l’effort entre tous les financeurs Dans le cadre de la trajectoire de retour à l’équilibre des comptes sociaux, des arbitrages doivent être rendus par le gouvernement pour fixer au niveau macroéconomique la répartition de l’effort de redressement que l’assurance maladie (Ondam), les autres financeurs (mutuelles et assurés) et les établissements publics de santé (mobilisation de l’ensemble des marges d’efficience internes et externes) doivent apporter en vue d’un retour à l’équilibre des EPS à échéance de 2029. 3. Les principes d’action  Une démarche fondée sur l’amélioration qualitative de l’organisation et du fonctionnement plutôt que sur le « rabot » appliqué aux moyens de fonctionnement : Il n’y pas de mesure d’efficience unique mais une dynamique générale d’efficience à entretenir, sur la base d’une démarche médico-économique qui garantisse la meilleure utilisation des ressources. Elle associe une approche au niveau des établissement sous la responsabilité des équipes mais nécessite également d’améliorer l’organisation et la coordination de l’offre hospitalière publique sur le territoire en lien avec les offres privées. Au total il s’agit de transformer pour consolider l’offre hospitalière publique, c’est-à-dire à la fois restaurer son équilibre financier et renforcer l’accès à ses services sur tous les territoires.  Un cadre national mais des actions adaptées à chaque territoire Le cadre commun proposé doit permettre d’initier une dynamique collective et de garantir une nécessaire cohérence de démarche. Mais, le plan de consolidation sera adapté, dans le respect du cahier des charges national, aux spécificités de chaque territoire afin de tenir compte des caractéristiques de chaque territoire, sur le plan des besoins et de l’offre de soins, de l’organisation hospitalière comme de la situation budgétaire des établissements. -- 69 of 578 -- Plan d’action 2  Une logique de groupe public territorial pour dépasser les limites et le rythme de l’approche coopérative et répondre rapidement à l’intérêt du territoire Le plan de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique 2026-2029 opérationnalise la mobilisation attendue des EPS. Elle repose sur la contractualisation de chaque GHT avec l’ARS afin de mobiliser les gains d’efficience internes aux établissements mais aussi ceux qui sont liés à la mutualisation et à l’approche territoriale. Pensé dans le cadre juridique actuel le plan s’inscrit également en anticipation des actions qui sont prévues pour renforcer le cadre juridique des GHT et la logique de groupe territorial public.  Une approche reposant sur la responsabilisation et l’incitation plutôt que sur la coercition Chaque acteur, du plus haut niveau au plus proche du patient, s’engage sur des objectifs clairs :  le Premier ministre porte l’ensemble de la démarche dès son annonce et en supervise l’avancée concrète aux grandes échéances ;  le ministre de la Santé la pilote au niveau national sur une base au moins trimestrielle ;  les DG ARS sont mandatés explicitement et formellement par le Premier ministre et le ministre de la Santé sur des objectifs précis et mesurables en termes de gains d’efficience ;  les responsables des GHT contractualisent avec les DG ARS la déclinaison opérationnelle de ces objectifs appliqués à leurs territoires, les gains d’efficience attendus, les actions à mener pour les atteindre, et sur l’appui technique et financier éventuellement nécessaire.  La gouvernance médico-administrative des GHT (présidents du comité stratégique et de la commission médicale de groupement qui travaillent en lien avec les directeurs et PCME des établissements partie) prépare le diagnostic et proposent les engagements pour la contractualisation Un reporting au moins trimestriel est organisé pour suivre l’avancée concrète des actions mises en place et leur résultat en termes d’efficience, depuis les établissements jusqu’aux ARS et, de manière consolidée, de ces dernières jusqu’au niveau national.  Une animation nationale et un outillage technique reposant sur les bonnes pratiques identifiées au niveau des établissements et l’expertise accumulée permettent aux établissements de mettre en place rapidement et de manière réaliste des actions concrètes. L’ANAP est la cheville ouvrière de ce dispositif en lien avec les ARS. L’Anap dispose des compétences, de la connaissance du secteur et de l’agilité pour jouer un rôle central dans la mise en œuvre opérationnelle du plan en appui des ARS, en mettant en place un tableau de bord national de performance, en apportant son expertise et un appui méthodologique aux exercices prévus par le plan et en intervenant directement en appui individuel ou collectif dans la mise en œuvre auprès des établissements, à la demande et sous le contrôle des ARS. Les moyens de l’agence pourraient être temporairement renforcés au titre de cette opération au regard de l’investissement supplémentaire que cela impliquerait, concentré sur une courte période. Les modalités de mobilisation et de priorisation des interventions de l’Anap devront être arrêtées par le ministère en lien avec les ARS d’une part et la FHF d’autre part. -- 70 of 578 -- Plan d’action 3 4. Le périmètre La stratégie doit être mise en œuvre dans l’ensemble des GHT de France métropolitaine et des outre-mer. L’APHP, qui a déjà conclu avec l’Etat un plan d’actions de redressement et qui ne rencontre pas les mêmes enjeux de gouvernance que les GHT, fera l’objet de dispositions adaptées. Son plan d’action devra être actualisé afin d’être mis en cohérence avec les attendus du cahier des charges national (mesures socles et 4 rubriques d’engagements complémentaires). Sans les avoir spécifiquement analysés, la mission a noté les enjeux financiers propres aux établissements des départements d’outre-mer et de la Corse qui pourraient nécessiter une action complémentaire que la mission n’avait pas pour objet de définir et qu’il reviendra aux directeurs généraux des ARS concernées de définir en lien avec la DGOS. Par exception, si le DG ARS considère que les caractéristiques du GHT sont peu adaptées à la démarche de contractualisation, le nombre d’établissements notamment, il peut prévoir d’adapter le dispositif en :  identifiant plusieurs zones territoriales au sein d’un grand GHT ;  demandant à plusieurs GHT de travailler ensemble, en cas de GHT dont la taille limite les marges de manœuvre. Les ARS identifient également les établissements dont la situation est structurellement dégradée et qui nécessitent un appui spécifique qui sera prévu explicitement dans le cadre de la démarche. 5. Le calendrier La démarche doit être lancée dès que possible en 2025. Elle devra se décomposer de la manière suivante : A l’échelle nationale, le dispositif serait lancé en deux étapes :  Etape 1 : dès que possible en 2025  annonce de la démarche, de ses grandes orientations et de son calendrier général ;  le Premier ministre fixe par lettre signée et rendue publique, le mandat pour les mesures d’urgence nationales que chaque établissement devra mettre en œuvre dès l’automne en vue de l’exercice 2026 (Cf.7.1Mandat pour les mesures d’urgence) ;  lancement de la mission sur le schéma d’orientation sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers ;  installation du dispositif de pilotage national et organisation par la DGOS, en lien étroit avec l’Anap, des travaux à conduire en vue d’outiller les parties prenantes ;  définition d’un cadre pour la revue des investissements Ségur qui entrent sous revue ;  Etape 2 : Début 2026  présentation par le Premier ministre du plan de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique 2026/2029 (objectifs poursuivis, répartition de l’effort avec l’Ondam et les mutuelles, organisation de son pilotage, modalités de mise en œuvre et d’évaluation, articulation avec les plans de retour à l’équilibre -PRE- d’établissements, mesures d’accompagnement, contreparties…). -- 71 of 578 -- Plan d’action 4 A l’échelle territoriale, une fois les binômes de pilotes désignés (cf. 5.), les établissements parties au groupement mobilisés et le dispositif de pilotage régional installé, la démarche se décompose en 4 étapes :  Etape 1 :  mobilisation des acteurs du territoire pour la mise en œuvre des mesures d’urgence nationale ;  identification, en lien avec l’ARS, d’éventuelles mesures d’urgence complémentaires spécifiques au territoire (septembre/octobre 2025) ;  Etape 2 : initialisation du diagnostic de territoire par le binôme de pilotes pour répondre aux attendus du cahier des charges (octobre/novembre 2025) ;  Etape 3 :  finalisation du diagnostic de territoire, échanges avec l’ARS ;  présentation par le binôme de pilotes et l’ARS aux du diagnostic aux acteurs du territoire dont les maires nouvellement élus (avril/mai 2026) ;  finalisation du mandat de consolidation ;  Etape 4 :  préparation et négociation avec l’ARS des propositions d’engagements, cibles et résultats du contrat territorial de l’hospitalisation publique ;  finalisation et signature du contrat (été 2026). La mise en œuvre du contrat sera initiée à compter de la rentrée 2026. Le binôme de pilotes et l’ARS pourraient alors présenter le diagnostic et le contrat aux conseils municipaux des communes siège d’établissements parties au GHT à l’automne afin de renforcer leur connaissance des enjeux et des actions qui seront engagées. 6. Le mandat et les moyens du mandat Pour conduire les travaux au niveau du GHT, mandat est donné par le DG ARS au binôme de pilotes constitué par les président(e)s du comité stratégique et de la commission médicale de groupement du GHT. Ce mandat anticipe la réforme des GHT qui sera engagée le cas échéant en parallèle sans en dépendre juridiquement. Le DG ARS donne ce mandat sur la base de celui qu’il reçoit lui-même du Premier Ministre. Quel que soit le choix qui sera fait, il est important que le DG ARS agisse sur un mandat national clair connu des représentants de l’Etat en région et en département. Ce mandat est double :  un mandat d’urgence pour traduire à l’échelle du territoire les mesures d’urgence nationales fixées par le Premier ministre à mettre en œuvre dès l’automne 2025, complétées le cas échéant par d’éventuelles mesures d’urgence complémentaires spécifiques au territoire et initier un diagnostic sur le territoire du GHT ; le fait que le GHT soit impliqué dès cette phase d’urgence n’est pas incompatible avec le dispositif en cours de discussion sur la répartition de l’enveloppe de 200M€ mise en place pour faire suite à la suppression de la SMA qui prévoira un contrat par établissement ; il est proposé que le GHT soit intégré par l’ARS à la supervision de cette opération même si aucun contrat n’est signé à ce stade au niveau du GHT ; -- 72 of 578 -- Plan d’action 5  un mandat de consolidation pour élaborer, mettre en œuvre et s’assurer de l’atteinte des engagements du contrat de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique ; celui-ci met en œuvre le cahier des charges national, en fixant de premières orientations tenant compte notamment des priorités du PRS, des spécificités du GHT et des établissements parties, des diagnostics réalisés (recommandations des 360 Anap) et des contrats de retour à l’équilibre en cours. L’ARS sollicite l’avis du CHU associé au GHT pour faire le lien avec les questions de démographie médicale et de filières de soins régionales ; elle concerte le mandat de consolidation avec le binôme de pilotes qui travaille lui-même en lien avec les directeurs et PCME des établissements parties au GHT. Le projet de mandat de consolidation est présenté aux élus du territoire dans le cadre du comité des élus ou dans un autre cadre en fonction des contextes et fait l’objet d’une discussion. Le mandat de consolidation final, arrêté après ces échanges, est adressé aux binômes de pilotes. Il est transmis pour information aux présidents des conseils de surveillance des établissements partie au groupement. Le DG ARS intègre les éléments du mandat à la lettre d’objectifs de chaque directeur des établissements du GHT. L’évaluation et la part variable de chacun des directeurs est directement liée à la réalisation des objectifs du contrat territorial 2026/2028 qui les engagent, ainsi le cas échéant que du contrat de retour à l’équilibre de leur établissement. Dans la perspective du schéma cible des GHT, les vacances de poste de directeur au sein du GHT donnent lieu à direction commune avec le directeur de l’établissement support ou, en l’absence de demande de direction commune, à mise en place d’un intérim par le directeur de l’établissement support jusqu’à la contractualisation avec l’ARS. 7. Le pilotage et le cadre national Comité de pilotage national Le plan de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique 2026/2029 est préparé, porté et suivi au niveau national par un comité de pilotage présidé par le Premier Ministre ou le ministre de la santé en fonction des choix de gouvernance. Les directions d’administrations centrales principalement concernées (DGOS, DSS, SGMAS, DREES, DB, DGFIP), l’assurance maladie, l’Anap, une représentation des ARS sont membres du comité de pilotage. La FHF (représentation managériale, médicale et soignante) y est associée. D’autres acteurs susceptibles de contribuer au suivi de la stratégie, tels que l’ATIH, la DNS ou le CNG, peuvent également participer aux travaux. Le secrétariat du comité de pilotage est assuré par la DGOS. L’Anap est chargée d’apporter son appui à la mise en œuvre opérationnelle du plan afin à la fois de faciliter la tenue des engagements nationaux (mesures réglementaires et outillage du dispositif) et régionaux (suivi du processus de contractualisation) et de renforcer l’expertise et l’appui méthodologique au service de la démarche de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique. L’ANAP associe dans ce cadre des équipes de l’assurance maladie. -- 73 of 578 -- Plan d’action 6 Le cadre national Il vise à garantir cohérence méthodologique et politique de la démarche tout en permettant sa déclinaison territoriale. Dans ce but, il fixe :  la répartition de l’effort de redressement entre ce qui revient à l’efficience des établissements, ce qui revient à l’assurance maladie et ce qui revient aux autres financeurs ;  la durée du plan en vue d’un retour à l’équilibre global des GHT (2026/2029 avec dérogation possible de 2 années supplémentaires pour les situations les plus complexes) ;  les 4 compartiments au sein desquels chaque GHT devra proposer des engagements d’efficience :  1/ Consolidation du GHT – Mutualisations ;  2/ Efficience ;  3/ Offre de soins territoriale ;  4/ Pertinence.  Chaque compartiment comprendra des actions obligatoires et d’autres qui devront être choisies par les GHT, en lien avec l’ARS, au regard de la situation budgétaire et des spécificités de l’offre de soins et des établissements du GHT ;  les différentes contreparties dont l’attribution sera conditionnée à l’atteinte des objectifs des contrats territoriaux afin de s’assurer de la tenue des engagements ;  les conditions d’accompagnement mobilisées à l’appui de la mise en œuvre du plan ;  les modifications réglementaires à mettre en œuvre dans le cadre du plan de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique 2026/2029 (évolution des critères de la prime d’engagement collectif pour y inclure les projets liés avec la logique du plan ou des dispositifs permettant de renforcer l’approche territoriale au sein du GHT -GCS, équipes et solidarité territoriales, statut des PH… - par exemple). Ces éléments pourront le cas échéant être actualisés à la lumière notamment de l’évaluation de la mise en œuvre du plan qui sera réalisée chaque année dans le cadre du comité de pilotage national. La démarche devrait par ailleurs s’accompagner de la définition d’une doctrine d’orientation sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers afin d’accompagner les réflexions dans les territoires. Cette doctrine pourrait distinguer les soins hospitaliers de proximité qui doivent être équitablement répartis sur le territoire du GHT (alternative : du territoire de santé ou du département), les plateaux techniques et activités qui doivent être regroupés mais présents dans chaque GHT (alternative : territoire de santé ou département) et les plateaux techniques ou activités de recours ou d’hyper-recours qui sont organisés sur une base géographique plus large. Cette doctrine d’orientation serait fixée au premier trimestre 2026 sur la base d’une mission qui pourrait être confiée à une personnalité qualifiée. -- 74 of 578 -- Plan d’action 7 8. Les axes du mandat Le mandat d’urgence du mois de septembre 2025 Ce mandat est identique pour tous les GHT. Il porte sur les mesures d’urgence et le lancement du diagnostic. Il est mis en œuvre dans chaque établissement mais est supervisé par le binôme de pilotes mandaté qui est associé à la discussion sur les contrats signés le cas échéant avec les établissements pour le versement de l’enveloppe post-SMA. Les mesures d’urgence :  mobilisation de tous les leviers d’amélioration de la trésorerie identifiés par l’ANAP ;  mise en place de ROC et généralisation de l’utilisation de l’outil PES-ASAP de la DGFIP ;  respect de la réglementation en matière de facturation en Ehpad ;  plan de réinternalisation au sein du GHT des analyses de biologie sous-traitées et vérification des autres sources éventuelles de réinternalisation au sein du GHT ;  revue de la politique de massification des achats et le cas échéant finalisation de la mutualisation de la fonction achat au sein du GHT ;  mise en place d’une procédure de sécurisation des recrutements médicaux et de maîtrise du temps de travail additionnel (TTA) afin de modérer la dynamique d’évolution des dépenses du personnel médical en s’assurant de leur nécessité et de leur pertinence (contrainte de PDSES, développement d’activité étayé par une analyse médico- économique) ;  suspension des projets d’investissement Ségur non encore en phase de mise en œuvre afin de pouvoir s’assurer, dans le cadre de la réalisation du diagnostic, de leur caractère dimensionné aux besoins du territoire, restructurant de l’offre de soins et soutenable économiquement pour l’établissement. Par exception, les projets prioritaires pour lesquels l’ARS n’estimerait pas la suspension et le ré-examen nécessaires à l’aune des objectifs mentionnés ci-dessus pourraient ne pas être concernés par cette mesure. En complément de la mise en œuvre de ces mesures d’urgences nationales, les GHT seront invités, en lien avec l’ARS, à identifier et à mettre en œuvre d’éventuelles mesures d’urgence complémentaires spécifiques au territoire. Le diagnostic Il doit permettre de partager au sein du GHT une analyse des forces et des faiblesses, des opportunités et des facteurs de risques du territoire, sur le plan de l’offre de soins et de la situation budgétaire. Il alimentera les réflexions concernant les engagements à prendre dans le cadre du contrat de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique. Le diagnostic doit porter sur les rubriques suivantes :  une analyse harmonisée de la situation financière de chaque établissement du GHT ;  une analyse harmonisée des activités hospitalières sur le territoire, des parts de marchés et des taux de fuite hors du GHT et hors du territoire ;  une revue générale de l’offre de soins du GHT, des niveaux de qualité et de certification, des taux d’occupation des services mais aussi des blocs et de l’imagerie, du respect des seuils d’activité, du positionnement par rapport aux seuils de rentabilité, du développement de l’ambulatoire, du recours à l’HAD ; cette revue est réalisée en regard de l’offre de soins privée et de l’offre de soins en ville ;  un état des lieux de la mise en œuvre du PMP, de son ambition et de son effectivité ; -- 75 of 578 -- Plan d’action 8  un état des lieux du fonctionnement de la PDS-ES, des éventuelles organisations redondantes, des organisations partagées, entre établissements du GHT, et de ses principales fragilités1 ;  un état des lieux des dispositifs mis en œuvre par le GHT pour projeter des compétences médicales et soignantes au sein du territoire (équipes de territoires, consultations avancées, télé expertise…) ;  un état des lieux de la mutualisation effective des fonctions support et de la réalité de l’organisation en commun des fonctions médico-techniques ;  une revue des investissements majeurs envisagés ou programmés avec une analyse de leur pertinence et de leur soutenabilité ;  une revue générale des forces médicales et paramédicales et de leur évolution mais aussi des pratiques de rémunération, du recours à l’intérim et de la mobilisation des HS et des TTA ;  une revue générale de l’évolution des effectifs non soignants. L’Anap produira un modèle type de diagnostic afin de faciliter la tâche des binômes de pilotes et d’assurer une certaine homogénéité diagnostics. Lorsque l’Anap a récemment réalisé un diagnostic 360 dans un ou plusieurs établissements du territoire, il est pris en compte pour établir le diagnostic territorial. Outre les appuis évoqués infra pour réaliser le diagnostic, celui-ci est nourri par un échange avec les partenaires de l’offre de soins du territoire et en particulier les CPTS. Il est débattu au sein du conseil territorial de santé (CTS). Le mandat sur le plan de consolidation territoriale Le plan contient a minima quatre compartiments avec des contenus obligatoires dans chacun d’eux. Lorsque l’Anap a récemment réalisé un diagnostic 360° dans un ou plusieurs établissements du territoire, les recommandations qu’elle a formulées sont de principe inscrites au plan d’action. Dans le cas contraire, le GHT en explique à l’ARS les justifications lors de la négociation du contrat. Axe du plan Actions du plan Commentaire Consolidation du GHT - Mutualisations  Mise en place d’outils de pilotage de la performance partagés au sein du GHT Obligatoire  Mise en œuvre effective et complète des dispositions du CSP sur les fonctions support Obligatoire  Proposition d’un programme complémentaire de mutualisation progressive de l’ensemble des fonctions support Au moins sur deux fonctions support supplémentaires  Organisation en commun effective des fonctions médico-techniques (imagerie, biologie, pharmacie) soit sous la forme d’une fédération, soit sous la forme d’un GCS, soit sous la forme d’un PIMM pour l’imagerie Obligatoire 1 Les éventuelles problématiques de redondance des organisations avec des établissements privés à but lucratif ou non pourront faire l’objet d’échange avec la base de constats transmis par l’ARS. -- 76 of 578 -- Plan d’action 9 Axe du plan Actions du plan Commentaire  Opportunité de la mise en œuvre de l’article L6132-5-1 du code de la santé publique (trésorerie partagée, PGFP commun, CPOM unique) Examen et vote obligatoire  Constitution d’une maîtrise d’ouvrage commune ? Voir proposition rapport IGAS  Constitution de directions communes ou mutualisées : DAF, DRH, Qualité, DAM ? Le cas échéant  Opportunité de créer un GCS-GHT au sens de la loi de 2023 Examen et vote obligatoire Efficience  Optimisation du capacitaire, de la gestion des lits et de l’adéquation activités/ressources Obligatoire  Mise en place d’un mécanisme d’analyse et de sélection médico-économique des projets Obligatoire  Plan d’optimisation des recettes d’assurance maladie et de facturation et recouvrement des autres produits Obligatoire  Adhésion à ROC Obligatoire  Optimisation et numérisation du parcours patient Obligatoire  Opportunité d’extension du champ des sous- traitance (restauration, nettoyage, bio nettoyage…) Le cas échéant  Programme d’implantation de l’intelligence artificielle Obligatoire en fonction des orientations de la feuille de route nationale Offre de soins territoriale  Plan de développement de l’accès aux soins hospitaliers de proximité et notamment aux consultations spécialisées sur l’ensemble du territoire du GHT Obligatoire  Mise en place de fédérations médicales inter- hospitalières et équipes territoriales sur certaines filières Au moins 4 filières  Stratégie de développement ambulatoire et stratégie de recours à l’HAD, Obligatoire  Plan de réorganisation de l’offre territoriale pour répondre aux objectifs de qualité et d’efficience (gradation des plateaux techniques, spécialisations de sites pour limiter les offres miroirs et respecter les seuils de qualité et de rentabilité Obligatoire  Plan de coopération public/privé Le cas échéant  Plan Investissement « Ségur » priorisés Obligatoire Pertinence  A définir en fonction de la RDD pertinence en cours -- 77 of 578 -- Plan d’action 10 9. Les appuis au binôme mandaté Pour réaliser le diagnostic puis préparer le plan de consolidation, le binôme de pilotes mobilise les ressources DIM du GHT, les DRH, DAM et DAF des établissements du GHT. Il reprend les éléments produits pour la construction du dernier PMP de GHT. Il peut également demander l’aide de l’ARS qui organisera des ressources (task-force) en soutien de l’opération dans le cadre de l’animation nationale qui sera organisée par l’ANAP :  en faisant appel à ses ressources propres ;  mais également aux opérateurs (Grades…) ou aux réseaux qu’il finance ;  en sollicitant les services de l’assurance maladie ;  et de la DRFIP ;  en mobilisant le CHU associé au GHT qui apportera son expertise pour nourrir le diagnostic et le plan de consolidations, notamment pour la structuration des filières de soins mais également pour l’optimisation de l’organisation et du fonctionnement des fonctions administratives, financières, techniques et médico-techniques. Le soutien méthodologique que l’Anap apportera à la démarche prendra plusieurs formes :  la rédaction d’un modèle type de diagnostic ;  la mise à disposition de ses ressources documentaires thématiques ;  la mise en œuvre d’appuis collectifs ;  la mise en œuvre d’appuis individuels selon des modalités à définir en lien avec la DGOS et les ARS afin de veiller l’utilisation la plus pertinente possible des ressources expertes ; cet appui individuel pourra notamment concerner des établissements identifiés par les ARS au démarrage de la démarche, dont les difficultés structurelles nécessitent prioritairement un appui renforcé au sein de l’approche GHT ; l’opportunité d’utiliser la procédure de l’administration provisoire pourra être examinée dans ce cadre ;  la mobilisation de son expertise à la demande des ARS, par exemple à l’occasion du ré examen de projets d’investissements du Ségur. 10. La contractualisation Elle prend la triple forme au titre du mandat de consolidation :  d’un avenant à la convention constitutive du GHT car le plan d’actions touchera nécessairement au Projet médical partagé ;  d’un contrat de l’ARS avec le GHT ;  et d’annexes aux CPOM conclus avec les établissements, sauf si le choix d’un CPOM unique a été fait par les établissements du GHT. La mission considère que ce choix devrait être privilégié chaque fois que possible dans un souci de cohérence de l’action et de simplification des procédures administratives. Elle conduira, le cas échéant, à modifier les plans de retour à l’équilibre (PRE) en cours entre l'ARS et certains des établissements du GHT. Le contrat reprend les actions prévues dans le plan de consolidation territoriale de l’hospitalisation publique 2026/2029, les calendriers de mise en œuvre, les indicateurs d’évaluation associés et les modalités de suivi. -- 78 of 578 -- Plan d’action 11 En contrepartie le contrat reprend les financements accordés par l’ARS aux titres suivants :  aides à l’investissements Ségur ;  le cas échéant aides en trésorerie ;  aides à la stratégie ambulatoire (en supposant que des financements soient identifiés notamment pour créer des plateaux de consultation) ;  et le cas échéant, les crédits qui seraient dédiés au niveau national à la consolidation territoriale de l’hospitalisation publique susceptibles d’être alloués aux établissements du GHT. Le DG ARS peut valider les propositions faites par le binôme de pilotes et les inclure telles quelles dans la contractualisation. S’il considère qu’elles sont insuffisantes pour garantir les objectifs fixés au plan de consolidation par le mandat, il peut demander au GHT de nouvelles propositions. Il peut le cas échéant utiliser dans ce cadre les dispositions prévues dans le code de la santé publique notamment aux articles L 6132-2 (demande de modification de la convention constitutive du GHT), L 6145-1 et L 6145-2 (demande de modification de l’EPRD des établissements), L. 6143-3 et L. 6114-2 (demande ou mise en demeure de produire un plan de redressement) et L. 6131-2 et L. 6131-4 (demande de constitution d’un GCS ou d’une fédération inter-hospitalière). -- 79 of 578 -- -- 80 of 578 -- ANNEXES ET PIÈCE JOINTE -- 81 of 578 -- -- 82 of 578 -- L I S T E D E S A N N E X E S E T P I È C E J O I N T E ANNEXE I : ÉVOLUTION DE LA SITUATION FINANCIÈRE DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ ANNEXE II : ÉVOLUTION DES RESSOURCES HUMAINES HOSPITALIÈRES ENTRE 2019 ET 2023 ANNEXE III : ÉVOLUTION DU POSITIONNEMENT ET DE L’ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ ANNEXE IV : PRODUCTIVITÉ DES RESSOURCES HUMAINES HOSPITALIÈRES ANNEXE V : ANNEXE VI : ANNEXE VII : ANNEXE VIII : ANNEXE IX : ANNEXE X : ANNEXE XI : ANNEXE XII : ANNEXE XIII : GESTION ET OPTIMISATION DES PRISES EN CHARGE ET DES CAPACITÉS D’HOSPITALISATION MODÈLES ÉCONOMIQUES DE L’HOSPITALISATION DÉTERMINANTS DE LA CAPACITÉ D’AUTOFINANCEMENT TERRITOIRE ET CARTE SANITAIRE COOPÉRATIONS HOSPITALIÈRES PILOTAGE DE LA POLITIQUE D’EFFICIENCE INVESTISSEMENT ET GESTION PATRIMONIALE LEVIERS D’EFFICIENCE INTERNE LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES PIÈCE JOINTE : LETTRE DE MISSION -- 83 of 578 -- -- 84 of 578 -- ANNEXE I Évolution de la situation financière des établissements publics de santé -- 85 of 578 -- -- 86 of 578 -- SOMMAIRE 1. LES DÉFICITS HOSPITALIERS ONT D’ORES ET DÉJÀ ANNULÉ LES BÉNÉFICES BILANCIELS DU SÉGUR DE LA SANTÉ ET METTENT DÉSORMAIS EN PÉRIL LA RELANCE DE L’INVESTISSEMENT COMPTE TENU DE L’ALLONGEMENT DES DÉLAIS DE PAIEMENT ET DE LA HAUSSE DES DETTES FISCALES ET SOCIALES OCCASIONNÉS .............................................................................................................................. 2 1.1. Le patrimoine des établissements publics de santé s’est accru de +18 % depuis 2019, soit +12,9 Md€, grâce aux créances immobilisées du Ségur de la santé pour +3,5 Md€, à une hausse de leur trésorerie pour +3,6 Md€ et aux créances de l’assurance maladie pour +2,3 Md€ ................................................................2 1.2. La recapitalisation mise en œuvre par le Ségur de la santé étant progressivement effacée par la hausse des déficits, le renforcement patrimonial des établissements a été principalement financé par des dettes d’exploitation, sociales, fiscales pour +5,2 Md€ et des subventions d’investissement pour +3,8 Md€ ...................................................................................................................................4 1.3. La reprise de l’investissement constatée depuis 2021 pour les établissements publics a permis d’enrayer la dynamique de vieillissement des équipements mais pas celle des bâtiments hospitaliers..............................................................................5 1.4. En dépit de dettes financières stables entre 2019 et 2023 à 31 Md€, la durée apparente globale de la dette, qui s’élève à 16,7 ans en 2023, dépasse le seuil d’alerte du fait de la chute de la capacité d’autofinancement........................................8 1.5. L’amélioration globale de la trésorerie est concentrée sur un faible nombre d’établissements et la baisse du besoin en fonds de roulement depuis 2019 est liée à un creusement de 1,3 jour des dettes fiscales et sociales et un allongement des délais de paiement, au-delà des 50 jours règlementaires .................................... 13 2. LE DÉFICIT HOSPITALIER S’EST CREUSÉ POUR ATTEINDRE -2,9 MD€ EN 2024 SOUS L’EFFET D’UNE CROISSANCE ANNUELLE DES TROIS PREMIERS TITRES DE CHARGES DE PLUS DE +6 % ET D’UNE MOINDRE DYNAMIQUE SUR LES PRODUITS, NOTAMMENT LE TITRE 2 DEPUIS 2019................................................... 19 2.1. Le résultat des établissements publics de santé connaît une dégradation importante et rapide depuis 2020 et atteindrait -2,9 Md€ en 2024, soit -3,1 % des produits ..................................................................................................................................... 19 2.2. La capacité d’autofinancement (CAF) et la marge brute des établissements se sont dégradées dans des proportions similaires au résultat, aboutissant à une CAF nette négative et une incapacité à autofinancer les investissements depuis 2022 ..................................................................................................................................... 20 2.3. Les charges ont progressé à un rythme moyen annuel de +5,7 % supérieur à celui des produits, de +5,2 %, entre 2019 et 2024 .......................................................... 22 2.4. De 2019 à 2024, alors que les produits versés par l’assurance maladie sont en hausse de +6,0 % en moyenne par an, au-delà du rythme de croissance des charges, les autres types de produits n’ont progressé que de l’ordre de +2 % par an, ce qui pose la question d’un rééquilibrage entre les différents financeurs ... 24 2.5. Sur la période 2019-2024, les charges de personnel, les charges à caractère médical, général et hôtelier ont progressé à un rythme annuel moyen supérieur à +6 % ................................................................................................................................................ 30 -- 87 of 578 -- 2.6. Hors dépenses de médicaments de la liste en sus en hausse de +1,8 Md€ depuis 2019 mais compensées aux établissements, la hausse des charges à caractère médical se serait établie à +4,8 % par an entre 2019 et 2023 ............... 35 3. LES SITUATIONS FINANCIÈRES DES EPS SONT CONTRASTÉES, Y COMPRIS ENTRE ÉTABLISSEMENTS AUX CARACTÉRISTIQUES COMPARABLES, CE QUI SUGGÈRE L’EXISTENCE DE MARGES D’AMÉLIORATION ................................................................ 37 3.1. Les situations financières de l’AP-HP, des CHU et des CHG sont les plus préoccupantes car elles portent la totalité du déficit des établissements de santé assurant le service public hospitalier ................................................................................... 37 3.2. Toutes les régions affichent, depuis 2023, un déficit financier global de leurs établissements publics de santé, la Corse, les Antilles et la Guyane enregistrant les taux de déficits les plus dégradés .................................................................................... 40 3.3. La situation financière des GHT est hétérogène et ils ne sont plus que onze à bénéficier d’un résultat équilibré en 2024 ......................................................................... 43 3.4. Seuls 29 % des CHU et 21 % des CHG se maintiendraient à l’équilibre financier en 2024 .............................................................................................................................................. 45 -- 88 of 578 -- Annexe I - 1 - Au 31 décembre 2023, le secteur hospitalier français compte 2 965 établissements de santé, compris comme sites géographiques disposant de capacités d’hospitalisation complète :  1 330 hôpitaux publics, dont 184 sites de centres hospitaliers régionaux (CHR), 924 sites de centres hospitaliers (CH), 92 sites de centres hospitaliers spécialisés en santé mentale et 130 autres sites d’établissements, notamment de soins longue durée ;  978 cliniques privées à but lucratif ;  et 657 établissements privés à but non lucratif (EBNL), dont 20 centres de lutte contre le cancer (CLCC). Au sens des entités juridiques, on recense :  796 établissements publics de santé (EPS) dont 32 CHR ;  93546 cliniques privées à but lucratif ;  et 433 établissements privés à but non lucratif. En prenant en compte les activités de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), soins médicaux et réadaptation (SMR), psychiatrie et soins de longue durée, les établissements de santé ont réalisé 19,4 millions de journées d’hospitalisation partielle et 10,6 millions de séjours d’hospitalisation complète en 2023 :  39 % des journées d’hospitalisation partielle (7,6 millions de journées) et 67 % des séjours d’hospitalisation complète (7,1 millions de séjours) dans le secteur public ;  43 % des journées d’hospitalisation partielle (8,3 millions de journées) et 23 % des séjours d’hospitalisation complète (2,4 millions de séjours) dans le secteur privé lucratif ;  et 18 % des journées d’hospitalisation partielle (3,5 millions de journées) et 10 % des séjours d’hospitalisation complète (1,1 million de séjours) dans le secteur privé non lucratif. Pour assurer ces prises en charge, la France dispose de 93 759 places et 369 796 lits d’hospitalisation répartis comme suit entre les trois secteurs :  53 % des places (49 554 places) et 61 % des lits (226 252 lits) dans le secteur public ;  29 % des places (27 470 places) et 24 % des lits (89 627 lits) dans le secteur privé lucratif ;  et 18 % des places (16 735 places) et 15 % des lits (53 917lits) dans le secteur privé non lucratif. Enfin, pour ce qui est des effectifs en personnes physiques, sont dénombrés 165 492 emplois de médecins, pharmaciens et odontologistes salariés et libéraux (hors internes, docteurs juniors et faisant fonction d’internes) ainsi que 1 153 728 emplois de personnel non médical :  62 % des emplois de personnel médical (103 336 emplois) et 73 % des emplois de personnel non médical (843 571 emplois) dans le secteur public ;  25 % des emplois de personnel médical (40 957 emplois) et 14 % des emplois de personnel non médical (158 186 emplois) dans le secteur privé lucratif ;  et 13 % des emplois médicaux (21 199 emplois) et 13 % des emplois de personnel non médical (151 971 emplois) dans le secteur privé non lucratif1. 1 Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), Les établissements de santé en 2023, édition 2025. -- 89 of 578 -- Annexe I - 2 - 1. Les déficits hospitaliers ont d’ores et déjà annulé les bénéfices bilanciels du Ségur de la santé et mettent désormais en péril la relance de l’investissement compte tenu de l’allongement des délais de paiement et de la hausse des dettes fiscales et sociales occasionnés À la suite des deux plans d’investissement Hôpital 2007 et Hôpital 2012 ayant engendré une hausse de l’endettement hospitalier, la décennie 2010 a été marquée par :  une maîtrise du taux d’évolution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) voté et exécuté sous le seuil de +3 % chaque année;  et une régulation prix-volume s’étant traduite par des baisses tarifaires entre 2010 et 2018 pour les établissements ex-DG (antérieurement placés sous le régime de la dotation globale de financement). Au cours de cette décennie, la charge de la dette et les contraintes pesant sur le cycle d’exploitation ont abouti à une dynamique d’investissement insuffisante pour assurer le renouvellement des infrastructures hospitalières (cf. encadré 1). Encadré 1 : Dynamique d’investissement des hôpitaux publics sur la décennie 2010 « À la veille de l’épidémie de Covid-19, la situation financière globale des hôpitaux publics apparaissait dégradée […]. Deux plans d’investissement, Hôpital 2007 et Hôpital 2012, avaient entraîné un triplement de l’endettement financier à hauteur de 30 Md€ en 2019. La charge en intérêts de la dette et une rentabilité déclinante du cycle d’exploitation avaient grevé leur capacité à financer de nouveaux investissements. Pour éviter la spirale du surendettement, les hôpitaux publics ont donc sous-investi depuis dix ans, ce qui a conduit à une vétusté croissante de leurs bâtiments et de leurs équipements ». Source : Cour des comptes, La situation financière des hôpitaux publics après la crise sanitaire, 2023. 1.1. Le patrimoine des établissements publics de santé s’est accru de +18 % depuis 2019, soit +12,9 Md€, grâce aux créances immobilisées du Ségur de la santé pour +3,5 Md€, à une hausse de leur trésorerie pour +3,6 Md€ et aux créances de l’assurance maladie pour +2,3 Md€ Après une période de stabilité entre 2015 et 2019 à un niveau compris entre 70,0 Md€ et 71,0 Md€, le patrimoine des établissements publics de santé s’est accru de +4,4 % en 2020 et de +12,9 % en 2021. L’actif des établissements se situe ainsi à 83,9 Md€ en 2023 et se compose :  d’immobilisations à 63 %, soit 52,5 Md€ :  d’immobilisations corporelles à 57 %, soit 47,7 Md€ ;  d’immobilisations incorporelles et financières à 6 %, soit 4,9 Md€ ;  d’actifs circulants à 37 % soit 31,0 Md€ :  de créances d’exploitation à 20 %, soit 16,4 Md€ ;  de disponibilités à 11 %, soit 9,2 Md€ ;  de créances diverses à 4 %, soit 3,7 Md€ ;  de stocks et d’en-cours à 2 %, soit 1,7 Md€ ;  et de comptes de régularisation pour 0,3 Md€. Le développement patrimonial des hôpitaux publics, de 12,9 M€ entre 2019 et 2023 soit +18 %, s’est appuyé sur :  une augmentation des immobilisations financières associée au mécanisme de restauration des capacités financières des établissements de santé assurant le -- 90 of 578 -- Annexe I - 3 - service public hospitalier mis en œuvre dans le cadre du Ségur inscrit en créance immobilisée à hauteur de 4,9 Md€ en 2021, 4,2 Md€ en 2022 et 3,5 Md€ en 2023 (cf. encadré 2) ;  une hausse de la trésorerie disponible (compte au Trésor et comptes de placement à court terme) pour 3,6 Md€ ;  la hausse des créances d’exploitation concentrée sur les créances assurance maladie (caisses pivot2) pour +2,3 Md€ en lien avec le calendrier tardif des dernières délégations des campagnes budgétaires, ces créances passant de 8,8 Md€ en 2019, 9,8 Md€ en 2020 à 12,8 Md€ en 2021 avant de revenir à 11,1 Md€ en 2023 ;  la hausse des créances diverses (débiteurs divers) pour 1,0 Md€ ;  et une progression des stocks de 0,6 Md€ passant de 1,1 Md€ en 2019 à 1,5 Md€ en 20203 puis 1,7 Md€ en 2023. Encadré 2 : Plan d’investissement du Ségur de la santé Le 25 mars 2020, à Mulhouse, dans un territoire frappé par la première vague de Covid-19, le président de la République a pris l’engagement qu’« à l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera construit pour notre hôpital ». Lancée le 25 mai 2020, la concertation du Ségur de la santé a abouti, en juillet 2020, à l’annonce d’un plan de relance de l’investissement dans le système de santé, entre autres mesures, à hauteur de 19 Md€ dont 15,5 Md€ pour les établissements de santé à horizon 2030. Le plan d’investissement du Ségur à destination des établissements de santé est financé par des ressources exceptionnelles non reconductibles :  13 Md€ par la caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) prévus par l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021,  et 2,5 Md€ par une contribution du plan France Relance, refinancé par l’Union Européenne. Les dotations issues de l’article 50 de la LFSS pour 2021, auxquelles seuls les établissements de santé participant au service public hospitalier sont éligibles, se décomposent en deux volets :  un premier volet de soutien de 6,5 Md€ sur dix ans à la restauration des marges d’autofinancement permettant d’assurer la continuité, la sécurité et la qualité du service public hospitalier tout en limitant le recours à la dette et dont les crédits sont inscrits au bilan des établissements après contractualisation avec les agences régionales de santé ;  et un second volet de 6,5 Md€ afin de financer des projets d’investissement prioritaires d’établissements. Les crédits du plan France Relance sont venus, à travers le fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), financer des « investissements du quotidien » (investissements courants) pour 1,5 Md€ et abonder le financement de projets d’investissement prioritaires pour 1 Md€. Source : Article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021 et décret n° 2020-1576 du 30 juin 2021 organisant un dispositif de dotation de soutien aux établissements de santé assurant le service public hospitalier. Les immobilisations corporelles ont connu une diminution de -4,9 % entre 2015 et 2019, confirmant une dynamique de renouvellement des bâtiments et équipements atone sur cette période. Après s’être stabilisées sur les années 2019-2022, ces immobilisations ont rebondi, en 2023, pour retrouver le niveau des années 2016-2017, à la faveur de la mise en œuvre des mesures d’investissement du Ségur. Pour ce qui est des créances d’exploitation hors caisses pivot, les créances des patients hospitalisés et consultants connaissent une décrue, de 1,1 Md€ en 2015 à 0,6 Md€ en 2023. 2 La caisse pivot est la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de référence d’un établissement. Cette caisse assure le versement des produits issus de la tarification des soins et des dotations. 3 L’exercice 2020 a été marqué par la comptabilisation de biens (0,3 Md€ environ de biens remis à titre gratuits tels que des équipements de protection individuelle) remis à titre gratuit aux établissements publics de santé pour faire face à la crise sanitaire et qui sont venus alimenter leurs stocks. -- 91 of 578 -- Annexe I - 4 - Les créances des autres tiers payants sont, en revanche, orientées à la hausse avec +0,5 Md€ depuis 2015 dont +0,2 Md€ depuis 2019 et sont passées de 3,0 Md€ en 2015 à 3,4 Md€ en 2023. Leur hausse est répartie entre l’État, les complémentaires santé et les autres caisses de sécurité sociale (hors caisses pivot) (cf. graphique 1). Graphique 1 : Évolution des composantes de l’actif des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en Md€) Sources : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. 1.2. La recapitalisation mise en œuvre par le Ségur de la santé étant progressivement effacée par la hausse des déficits, le renforcement patrimonial des établissements a été principalement financé par des dettes d’exploitation, sociales, fiscales pour +5,2 Md€ et des subventions d’investissement pour +3,8 Md€ La situation du passif des établissements publics de santé suit, en miroir de l’actif, une tendance haussière à partir de 2020, après une période de stabilité entre 2015 et 2019. Le passif des établissements se situe également à 83,9 Md€ en 2023 et se compose :  de capitaux propres à 34 %, soit 28,9 Md€ ;  d’apports, réserves et reports à nouveau à 20 %, soit 16,4 Md€ ;  de subventions d’investissement à 10 %, soit 8,2 Md€ ;  d’autres capitaux propres (provisions règlementées notamment) à 5 %, soit 4,2 Md€ ;  de provisions pour risques et charges à 7 %, soit 6,0 Md€ ;  de dettes à 57 %, soit 48,1 Md€ :  de dettes financières à 37 %, soit 30,9 Md€ ;  d’autres dettes (dettes d’exploitation notamment) à 20 %, soit 17,1 Md€ ;  de comptes de régularisation à 1 % pour 1,0 Md€. On observe, tout d’abord, une hausse des apports et réserves dans les fonds propres des établissements grâce au mécanisme de restauration des capacités financières des établissements de santé dans le cadre du Ségur, prenant la forme d’une recapitalisation (cf. encadré 2). Cette recapitalisation est ainsi inscrite à hauteur de 5,8 Md€ à partir de 2021. En revanche, cette progression des fonds propres est amputée par 48,7 47,8 47,5 47,0 46,3 46,3 46,4 46,3 47,7 1,1 1,0 1,0 1,0 1,1 1,1 6,0 5,4 4,9 12,6 12,3 12,8 13,3 13,7 14,4 17,5 17,0 16,42,2 2,6 2,8 2,9 2,7 2,8 3,7 3,4 3,7 4,4 5,1 5,2 5,2 5,6 7,7 8,2 9,4 9,270,1 70,1 70,7 71,0 71,0 74,2 83,7 83,5 83,9 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Immobilisations corporelles Autres immobilisations Stocks et en-cours Créances d'exploitations Créances diverses Disponibilité, VMP et CCA Comptes de régularisation -- 92 of 578 -- Annexe I - 5 - l’accumulation de déficits croissants constatés depuis 2021. Les reports à nouveau intégrant le résultat du dernier exercice atteignent ainsi 16,2 Md€ en 2023, soit +5,5 Md€ par rapport à 2019. En 2024, considérant un déficit prévisionnel de -2,9 Md€ s’ajoutant au report à nouveau déficitaire 2023, la recapitalisation aura été intégralement absorbée par les déficits de la période 2020-2024. La hausse des capitaux propres est aussi alimentée par les subventions d’investissement reçues en dotation4 par les établissements pour accompagner la mise en œuvre des projets d’investissement annoncés dans le cadre du Ségur. La hausse associée est de +3,8 Md€ entre 2019 et 2023. En ce qui concerne les dettes, le niveau d’encours de dettes financières est stable voire en légère baisse sur la période 2015-2023, de 31,5 Md€ en 2015 à 30,9 Md€ en 2023. Les dettes d’exploitation (dettes fournisseurs, dettes fiscales et sociales) connaissent, en revanche, une augmentation significative avec un quasi-doublement entre 2015 et 2023 :  de 3,8 Md€ en 2015 à 5,1 Md€ en 2019 puis 7,5 Md€ en 2023 pour les dettes fournisseurs ;  de 2,8 Md€ en 2015, à 3,8 Md€ en 2019 puis 5,3 Md€ en 2023 pour les dettes fiscales et sociales (cf. graphique 2). Graphique 2 : Évolution des composantes du passif des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en Md€) Sources : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. 1.3. La reprise de l’investissement constatée depuis 2021 pour les établissements publics a permis d’enrayer la dynamique de vieillissement des équipements mais pas celle des bâtiments hospitaliers Le volume annuel d’investissement des hôpitaux publics a ainsi connu une diminution entre 2015 et 2018, passant de 4,5 Md€ à 3,8 Md€. Il a amorcé ensuite une remontée 4 Fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS), subventions d’investissement structurant de l’article 50 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, fonds d’intervention régional (FIR) et aides à la contractualisation (AC). 23,5 23,2 23,7 24,3 24,7 25,2 31,5 32,1 32,6 -5,5 -6,7 -8,0 -9,2 -10,7 -11,1 -11,9 -13,4 -16,2 2,7 3,2 3,5 4,0 4,4 5,4 6,1 6,5 8,2 4,3 4,2 4,3 4,2 4,1 4,1 4,1 4,2 4,2 3,9 4,1 4,0 4,0 4,8 5,3 5,6 5,8 6,031,5 31,7 31,9 31,4 31,0 30,7 32,3 31,4 30,9 9,1 9,6 10,7 11,4 12,0 13,2 14,9 15,8 17,1 -20 0 20 40 60 80 100 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Apports et réserves Report à nouveau et résultat Subventions d'investissement Autres capitaux propres Provisions pour risques et charges Dettes financières Autres dettes Comptes de régularisation -- 93 of 578 -- Annexe I - 6 - progressive, s’accélérant notamment à partir de 2020. L’investissement atteint ainsi 5,6 Md€ en 2023. Cette remontée a permis d’engager, dans le secteur public, une réduction du taux de vétusté5 des équipements qui avait atteint son maximum en 2019 et 2020 à 80,9 %. Il s’établit, en 2023, à 79,6 %, un niveau qui demeure toutefois supérieur à celui observé en 2015 (77,9 %). Les EBNL ont, quant à eux, bénéficié d’une baisse dès 2017, avec un taux atteignant 77,6 % en 2023. Cette dynamique d’investissement n’a pas permis, en revanche, de contenir la hausse du taux de vétusté des constructions et bâtiments qui a progressé continuellement depuis 2015. Le taux de vétusté des bâtiments s’établit à 58,6 % en 2023 alors qu’il était de 45,8 % en 2015 dans le secteur public. La tendance est similaire dans le secteur privé non lucratif avec une hausse de 49,3 % à 59,6 % entre 2016 et 2023 (cf. graphique 3). Graphique 3 : Évolution des indicateurs d’investissement des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en Md€ et en %) Source : DIAMANT (cube DGFiP et cube Finance), traitements et calculs de la mission. À l’échelle des catégories d’établissements publics de santé, les taux de vétusté indiquent des orientations d’investissement plus portées sur les équipements pour les centres hospitaliers universitaires (CHU) du fait de la lourdeur de leurs plateaux techniques et de la plus forte implantation des innovations technologiques. L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) affiche un taux de vétusté bâtimentaire (68,0 %) supérieur à la moyenne nationale mais des équipements moins vétustes (72,8 %). Les CHU se distinguent aussi par des équipements moins vétustes (75,3 %) que la moyenne et les centres hospitaliers généraux (CHG) et spécialisés en santé mentale (CHS) par des équipements plus vétustes (82,2 % et 83,3 % respectivement). Si les hôpitaux locaux et de proximité bénéficient de constructions plus récentes, leurs équipements le sont moins (cf. tableau 1). Tableau 1 : Indicateurs de vétusté par type d’établissement en 2023 Types d’établissement Taux de vétusté des bâtiments (en %) Taux de vétusté des équipements (en %) CHU 60,6 75,3 Dont AP-HP 68,0 72,8 CHG 58,0 82,2 5 Calculé comme le taux d’amortissement ou de perte de valeur comptable au bilan. 4,5 4,1 4,0 3,8 3,9 3,9 4,4 4,8 5,6 45,8% 47,4% 48,8% 50,6% 52,3% 54,2% 55,7% 57,2% 58,6% 77,9% 78,8% 79,5% 80,3% 80,9% 80,9% 80,5% 80,2% 79,6% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Investissements Taux de vétusté des bâtiments - EPS Taux de vétusté des équipements - EPS Taux de vétusté des bâtiments - EBNL Taux de vétusté des équipements - EBNL -- 94 of 578 -- Annexe I - 7 - Types d’établissement Taux de vétusté des bâtiments (en %) Taux de vétusté des équipements (en %) CHS 58,4 83,3 Hôpitaux locaux / de proximité 51,2 82,2 France 58,6 79,6 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Quatre régions bénéficient de bâtiments et d’équipements moins vétustes que la moyenne nationale : Auvergne-Rhône-Alpes, Grand Est, Provence-Alpes-Côte d'Azur et la Réunion. Tant les équipements que les bâtiments hospitaliers sont plus vétustes que la moyenne dans six régions : Bretagne, Guyane, Hauts-de-France, Normandie, Nouvelle-Aquitaine et Pays de la Loire. Dans le détail, c’est en Corse, Auvergne-Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Occitanie que les constructions et bâtiments sont les plus récents avec des taux de vétusté inférieurs ou égaux à 56,0 %. À l’inverse, c’est en Pays de la Loire, Île-de-France, Normandie et Martinique que les taux de vétusté sont les plus élevés, avec des valeurs supérieures ou égales à 61,5 %. Pour ce qui est des équipements, le Centre-Val de Loire, la Corse, la Guyane et l’Occitanie sont les régions avec les taux de vétusté les plus importants, à plus de 82,0 % tandis que la Réunion, la Martinique, Mayotte et l’Île-de-France ont des équipements plus récents avec une vétusté de moins de 77,2 % (cf. graphique 4). Graphique 4 : Taux de vétusté des bâtiments et équipements par région en 2023 (en %) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Sur les 135 groupements hospitaliers de territoire (GHT), 21 GHT, soit 16 %, ont des taux de vétusté de leurs constructions et équipements inférieurs à la moyenne. C’est le cas des GHT ARA-11 Nord Dauphiné, PACA-03 Alpes-de-Haute-Provence, COR-01 Haute-Corse et OI-01 Océan Indien. 45 GHT, soit 33 %, sont dans une situation plus défavorable avec des indicateurs supérieurs à la moyenne, tels que les GHT IDF-05 Nord Essonne6, OCC-09 Hautes-Pyrénées, NA-07 Landes et BFC-05 Nord Yonne (cf. graphique 5). Graphique 5 : Indicateurs de vétusté (bâtiments en abscisses et équipements en ordonnées) par GHT en 2023 6 Avant construction et ouverture en 2024 du groupe hospitalier Nord-Essonne. -- 95 of 578 -- Annexe I - 8 - Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Sur 795 établissements de santé, 113 établissements, soit 14 % des établissements, ont des taux de vétusté de leurs constructions et équipements inférieurs à la moyenne. C’est le cas du CH de Capesterre-Belle-Eau, du CH de soins de longue durée le Chênois et du CH Ouest Réunion. 281 établissements, soit 35 % des établissements, sont dans une situation plus défavorable avec des indicateurs supérieurs à la moyenne, tels que le CH Fanny Ramadier en Lozère, le CH de Pithiviers. Le CH Nord Caraïbe et l’EPS Roger Prévot (cf. graphique 6). Graphique 6 : Indicateurs de vétusté (bâtiments en abscisses et équipements en ordonnées) par établissement en 2023 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. 1.4. En dépit de dettes financières stables entre 2019 et 2023 à 31 Md€, la durée apparente globale de la dette, qui s’élève à 16,7 ans en 2023, dépasse ARA-11 BFC-05 COR-01 IDF-05 NA-07 NOR-03 OCC-02 OCC-09 OI-01 PACA-03 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% CH Pithiviers CH F. Ramadier CHSLD Le Chênois CHS R. Prévot CH de Capesterre- Belle-Eau CH Nord Caraïbe CH Ouest Réunion 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% -- 96 of 578 -- Annexe I - 9 - le seuil d’alerte du fait de la chute de la capacité d’autofinancement Pour mémoire, le volume des dettes financières des établissements publics de santé a été stable voire en légère baisse sur la période 2015-2023, de 31,5 Md€ en 2015 à 30,9 Md€ en 20237. En complément de l’encours de dette en capital, trois ratios font l’objet d’un suivi, pour les établissements de santé, en matière d’endettement (cf. encadré 3). Encadré 3 : Définition et seuils d’alerte des indicateurs d’endettement Le ratio d’indépendance financière se calcule comme l’encours de la dette rapporté aux capitaux permanents. Un ratio d’indépendance financière élevé est signe d’un poids important de la dette dans les capitaux permanents. La durée apparente de la dette est calculée comme l’encours de la dette rapporté à la capacité d’autofinancement (CAF). Il correspond donc au nombre d’années nécessaire à un établissement pour rembourser sa dette s’il y consacrait l’intégralité de sa CAF. Le taux d’endettement se calcule comme l’encours de la dette rapporté aux produits. Le code de la santé publique prévoit, à l’article D. 6145-70 du code de la santé publique, que « le recours à l'emprunt des établissements publics de santé dont la situation financière présente au moins deux des trois caractéristiques suivantes est subordonné à l'autorisation préalable du directeur général de l'agence régionale de la santé :  le ratio d'indépendance financière, qui résulte du rapport entre l'encours de la dette à long terme et les capitaux permanents, excède 50 % ;  la durée apparente de la dette excède dix ans ;  l'encours de la dette, rapporté au total de ses produits toutes activités confondues, est supérieur à 30 % ». Source : Code de la santé publique. Sur la période 2015-2023, le taux d’endettement et le ratio d’indépendance financière se sont réduits et sont passés, sur l’ensemble des établissements publics de santé, sous les seuils d’alerte grâce à la hausse de leurs dénominateurs respectifs :  les produits avec la hausse des financements publics pour accompagner la mise en œuvre des revalorisations du Ségur entre autres, pour le taux d’endettement (cf. 2.4) ;  et les capitaux permanents provenant de la recapitalisation du Ségur et des subventions d’investissements, pour le ratio d’indépendance financière (cf. 1.2). Après avoir atteint un point bas à 6,8 ans en 2020 avec l’amélioration de la CAF cette année-là, la durée apparente de la dette augmente fortement depuis avec la dégradation du cycle d’exploitation des établissements. Il faudrait, selon les conditions de l’exercice 2023, une durée de 16,7 ans aux établissements pour rembourser leurs dettes financières s’ils y consacraient l’intégralité de leur CAF. En prenant l’hypothèse d’un encours de dette stable et d’une CAF 2024 en diminution de -1,0 Md€ comme le résultat, soit une CAF de 0,8 Md€, la durée apparente de la dette serait de l’ordre de 37 ans en 2024 (cf. graphique 7). Graphique 7 : Évolution des indicateurs d’endettement des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en % et en années) 7 Crédits et lignes de trésorerie inclus. -- 97 of 578 -- Annexe I - 10 - Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Par type d’établissement, l’AP-HP affiche une situation dégradée d’endettement avec un encours de 3,8 Md€ et les trois indicateurs au-delà des seuils d’alerte. Neuf CHU, l’AP-HP, l’Assistance publique Hôpitaux de Marseille (AP-HM), le centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Rennes, les CHU d’Amiens, Nice, de la Réunion, Orléans, Grenoble et Besançon, ne respectent aucun critère d’endettement. Les CHG respectent le seuil d’indépendance financière et de taux d’endettement, sachant que leur durée apparente de la dette atteint 47,5 ans au global. Les CHS se placent dans la situation d’endettement la plus favorable en n’atteignant aucun seuil d’alerte (cf. tableau 2). Tableau 2 : Indicateurs d’endettement par type d’établissements en 2023 Types d’établissement Encours (en Md€) Ratio d’indépendance financière (en %) Taux d’endettement (en %) Durée apparente de la dette (en années) CHU 13,5 55,8 33,5 14,3 Dont AP-HP 3,8 80,4 40,4 45,7 CHG 14,3 45,5 27,1 47,5 CHS 1,1 20,7 15,0 2,2 Ex-hôpitaux locaux 1,1 32,0 36,6 23,1 France 30,1 46,3 29,0 16,7 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. La Corse, la Nouvelle-Aquitaine et les Pays de la Loire sont les régions au sein desquelles les EPS sont les moins endettés avec un taux d’endettement inférieur à 20 %, mais avec une vétusté des infrastructures hospitalières avancée en Nouvelle-Aquitaine et Pays de la Loire. La Réunion, l’Île-de-France et Provence Alpes-Côte d'Azur sont les régions au sein desquelles les EPS sont plus endettées avec des taux supérieurs à 35 %, la situation francilienne étant plus préoccupante compte tenu de la vétusté de ses bâtiments hospitaliers. À ce titre, la situation de la Bretagne et des Hauts-de-France est aussi défavorable, eu égard à leurs taux d’endettement et de vétusté supérieurs à la moyenne (cf. 1.3). Seules quatre des dix-huit régions se situent, à leur échelle, sous les seuils d’alerte pour les trois critères d’endettement : Grand Est, Guadeloupe, Nouvelle-Aquitaine et Pays de la Loire. Cinq autres régions respectent deux des trois critères, à savoir le ratio d’indépendance financière et le taux d’endettement. Il s’agit du Centre-Val de Loire, de la Guyane, de Mayotte, de la Normandie et de l’Occitanie. 51,5% 52,4% 53,0% 52,9% 52,5% 50,9% 46,9% 46,6% 46,3% 39,6% 38,9% 38,4% 37,5% 36,4% 33,9% 33,0% 31,3% 29,0%8,8 9,3 10,6 9,9 9,2 6,8 8,2 10,7 16,7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Ratio d'indépendance financière Taux d'endettement Durée apparente de la dette -- 98 of 578 -- Annexe I - 11 - Il apparaît que 5 régions dépassent les seuils d’alerte sur les trois indicateurs : la Bretagne, les Hauts-de-France, l’Île-de-France, Provence-Alpes-Côte d'Azur et la Réunion (cf. graphique 8 et tableau 3). Graphique 8 : Taux d’endettement par région en 2023 (en %) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Tableau 3 : Autres indicateurs d’endettement par région en 2023 Régions Encours (en Md€) Ratio d’indépendance financière (en %) Durée apparente de la dette (en années) Auvergne-Rhône-Alpes 3,7 42,5 14,4 Bourgogne-Franche-Comté 1,7 46,2 10,1 Bretagne 1,9 53,5 25,1 Centre-Val de Loire 1,0 36,4 11,2 Corse 0,1 -1 975,28 -1,7 Grand Est 2,3 37,2 7,8 Guadeloupe 0,2 16,4 4,3 Guyane 0,1 33,9 54,6 Hauts-de-France 3,2 52,8 23,4 Île-de-France 6,3 57,2 25,8 Martinique 0,2 58,5 -12,5 Mayotte 0,1 45,6 -38,6 Normandie 1,1 42,6 14,5 Nouvelle-Aquitaine 1,9 34,8 8,2 Occitanie 2,2 46,6 15,5 Pays de la Loire 1,1 34,1 7,8 Provence-Alpes-Côte d'Azur 2,5 67,0 -59,79 Réunion 0,6 58,9 55,6 France 30,1 46,3 16,7 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Au niveau des GHT, s’observe une augmentation de la dispersion des durées apparentes de la dette avec un écart interquartile passant de 9,1 ans en 2019 à 25,3 ans en 2023 à cause de la dégradation de la CAF des établissements voire de leur bascule en insuffisance 8 Du fait de capitaux permanents de -4,1 M€ et d’un encours de dette de 80,8 M€. 9 Du fait d’une insuffisance d’autofinancement -41,6 M€. -- 99 of 578 -- Annexe I - 12 - d’autofinancement. Les taux d’endettement tendent, en revanche, à s’homogénéiser avec la hausse des produits. En 2023, les valeurs médianes des indicateurs s’établissent à :  7,5 ans pour la durée apparente de la dette,  43,8 % pour le ratio d’indépendance financière,  et 24,6 % pour le taux d’endettement. 96 GHT, soit 71 % des GHT, ont une durée apparente de la dette négative, du fait d’une CAF négative, ou supérieure à dix ans parmi lesquels le GHT OCC-10 Gers (-652 ans), le GHT NOR-10 Eure-Seine Pays d’Ouche (-332 ans), le GHT IDF-04 Yvelines Sud (-153 ans), le GHT ARA-04 Cantal (418 ans) et le GHT HF-01 Aisne Nord (271 ans). 48 GHT, soit 36 % des GHT, ont un ratio d’indépendance financière négatif, du fait d’une insuffisance de capitaux permanents, ou supérieur à 50 %, parmi lesquels le GHT COR-02 Corse-du-Sud (-77,5 %), le GHT NOR-01 les Collines de Normandie (108,5 %), le GHT COR-01 Haute-Corse (98,9 %) et le GHT PACA-04 Bouches-du-Rhône (77,2 %). 45 GHT, soit 33 % des GHT, ont un taux d’endettement supérieur à 30 %, les valeurs extrêmes étant atteintes par les GHT IDF-05 Nord Essonne (69,2 %) et OCC-02 Ouest audois (56,5 %). En 2023, seuls 35 GHT, soit 26 % des 135 GHT, respectent les trois seuils d’endettement. 31 GHT, soit 23 % des GHT, ne respectent qu’un seuil et 30 GHT, soit 22 % des GHT, dépassent les trois seuils (cf. graphique 9). Graphique 9 : Répartition des GHT selon les trois indicateurs d’endettement en 2019 et 2023 (en années pour la durée apparente et en % pour les autres) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. À l’échelle des établissements, 77 % des établissements publics de santé respectent le critère de l’indépendance financière avec un ratio positif et inférieur à 50 % en 2023. Ils ne sont plus que 64 % à respecter le seuil du taux d’endettement et 38 % en ce qui concerne la durée apparente de la dette (cf. tableau 4). En 2023, seuls 248 établissements, soit 31 % des 788 établissements, respectent les trois seuils d’endettement. 191 établissements, soit 24 % des établissements, ne respectent qu’un seuil et 110 établissements, soit 14 %, dépassent les trois seuils. Tableau 4 : Nombre et part des établissements respectant les seuils d’endettement en 2023 -- 100 of 578 -- Annexe I - 13 - Position par rapport aux seuils Durée apparente de la dette Ratio d’indépendance financière Taux d’endettement Respect du seuil 303 (38 %) 604 (77 %) 505 (64 %) Non-respect du seuil 485 (62 %) 184 (23 %) 283 (36 %) Total10 788 (100 %) 788 (100 %) 788 (100 %) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Les situations individuelles des établissements montrent également une plus forte variabilité des durées apparentes de la dette, l’écart interquartile passant de 10,8 ans en 2019 à 16,2 ans en 2023 tandis que la dispersion des taux d’endettement s’est aussi réduite entre les établissements. Si la durée apparente de la dette médiane est de 1,8 ans en 2023, c’est lié aux 290 établissements ayant une durée apparente de la dette négative et donc une CAF négative. Le ratio médian d’indépendance financière est de 34,0 % en 2023, sachant que huit établissements ont un ratio négatif : le CH de Paimpol (-789 %), le CH de Saint-Claude (-189 %), le CH de Montceau-les-Mines (-131 %), le CH d’Alençon- Mamers (-68 %), le CH d’Ajaccio (-32 %), le CH de Saint Affrique (-15 %), le CH de Millau (-14 %) et le CH de L’Aigle (-10 %). Le taux d’endettement médian atteint par les établissements est de 21,3 % en 2023 avec treize établissements dépassant les 100 %, notamment le CH Beauperthuy (193 %), le CH de Josselin (155 %), le CH Les Andélys (155 %), le CH d’Hesdin (134 %), le CH de Reignier (126 %), le CH de Capesterre-Belle-Eau (124 %), le CH de Cancale (123 %), le CH Longué-Jumelles (121 %), le CH de la Corniche angevine (120 %), tous présentant même un taux supérieur à 120 % (cf. graphique 10). Graphique 10 : Répartition des établissements publics selon les trois indicateurs d’endettement en 2023 (en années pour la durée apparente et en % pour les autres) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. 1.5. L’amélioration globale de la trésorerie est concentrée sur un faible nombre d’établissements et la baisse du besoin en fonds de roulement depuis 2019 est liée à un creusement de 1,3 jour des dettes fiscales et sociales et un allongement des délais de paiement, au-delà des 50 jours règlementaires 10 788 établissements pour lesquelles les données sont disponibles en 2023. -- 101 of 578 -- Annexe I - 14 - Sur la période 2015-2023, la trésorerie des établissements publics de santé s’est améliorée, de 17,2 jours de charges courantes d’exploitation en 2015 à 31,2 jours en 2023, en lien avec une réduction de leur besoin en fonds de roulement (BFR). De 2015 à 2020, le BFR des établissements a décru continuellement jusqu’à 21,7 jours de charges courantes d’exploitation en 2020 soit 4,9 Md€. Il s’est ensuite dégradé en 2021 passant à 30,8 jours de charges courantes d’exploitation soit 7,5 Md€. Cette année-là, le BFR a pâti d’une forte progression des créances d’exploitation et en particulier de la hausse des créances des caisses pivots associé aux notifications tardives de crédits. Depuis, le bond de ces créances, en jours d’exploitation, s’est résorbé en 2022 et 2023. Le BFR atteint, en 2023, son plus bas niveau à 16,8 jours sur la dernière décennie avec l’augmentation des dettes fournisseurs, des dettes fiscales et sociales11. Les dettes d’exploitation atteignent 50,1 jours d’exploitation, soit 5 jours d’exploitation de plus qu’avant la crise sanitaire et 15 jours de plus qu’en 2015. Cette situation interroge quant à la soutenabilité des délais de paiement pour les fournisseurs mais aussi, du fait des dettes sociales, pour le financement du système de sécurité sociale dont dépendent les hôpitaux publics eux-mêmes. En effet, le délai global de paiement (DGP), qui était déjà supérieur au délai de règlementaire de 50 jours en 2020 (55,2 jours), est monté à 62,2 jours en 2023 et les dettes fiscales et sociales ont progressé de 4,8 jours de charges courantes d’exploitation depuis 2015. Après une hausse en 2020 en lien avec la crise sanitaire, les stocks ont engagé une décrue en 2021 (cf. graphique 11 et graphique 12). Graphique 11 : Évolution de la trésorerie et du BFR des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en jours de charges courantes d’exploitation) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Graphique 12 : Évolution du DGP (en jours) et des dettes fiscales et sociales des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en jours de charges courantes d’exploitation) 11 Les dettes sociales et fiscales sont les sommes dues au titre des rémunérations, cotisations, contributions sociales et impôts et taxes (taxe sur les salaires notamment). 64,1 63,1 64,3 66,1 67,0 66,5 74,9 68,7 62,1 5,0 5,1 5,2 5,2 5,3 6,6 6,4 6,3 6,1 -35,1 -37,2 -39,6 -41,9 -45,3 -47,3 -49,6 -49,5 -50,1 33,7 31,4 29,8 28,4 26,4 21,7 30,8 23,1 16,817,2 19,9 18,8 20,0 21,7 30,8 29,7 34,7 31,2 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Créances d'exploitation Stocks et en cours Dettes d'exploitation BFR Trésorerie -- 102 of 578 -- Annexe I - 15 - Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. De plus, la trésorerie des EPS, de 8,5 Md€ fin 2023, est concentrée sur un nombre restreint d’établissements. Neuf établissements12 concentrent ainsi 25 % de la trésorerie nationale et ce sont 49 établissements sur 797 qui détiennent la moitié de la trésorerie. La situation de trésorerie de l’AP-HP est plus tendue que celle des autres CHU du fait d’un BFR plus important avec des créances d’exploitation plus élevés (82,5 jours). Les hôpitaux locaux et de proximité bénéficient d’une situation de trésorerie favorable, tout comme les CHS qui présentent une trésorerie de 92,7 jours et un BFR négatif (cf. tableau 5). Tableau 5 : Indicateurs de trésorerie et BFR par type d’établissement en 2023 (en jours de charges courantes d’exploitation) Types d’établissement Trésorerie BFR Créances d’exploitation Stocks Dettes d’exploitation CHU 25,8 24,5 70,8 8,1 -48,3 Dont AP-HP 7,3 31,5 82,5 9,0 -49,0 CHG 22,4 15,0 61,3 5,4 -54,1 CHS 92,7 -4,3 25,8 1,9 -28,4 Hôpitaux locaux / de proximité 83,3 13,7 44,8 3,1 -33,0 France 31,2 16,8 62,1 6,1 -50,1 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. À la maille régionale, les trésoreries les plus tendues, en 2023, se retrouvent à Mayotte, Provence-Alpes-Côte d'Azur et la Réunion avec moins de 5,0 jours de trésorerie. La Guadeloupe, la Martinique et la Guyane présentent une situation dégradée de leurs composantes de BFR avec des créances d’exploitation représentant plus de 86,0 jours de charges courantes d’exploitation associées à des dettes d’exploitation de plus de 91,0 jours pesant sur les fournisseurs et le système de sécurité sociale. Il en est de même pour les dettes d’exploitation en Corse (299,0 jours) et à Mayotte (94,7 jours). Pour ces territoires insulaires ou éloignés de l’Hexagone, l’importance des stocks peut s’expliquer par leur situation géographique. Sur le territoire hexagonal, l’Île-de-France se distingue par ses créances d’exploitation plus élevées (78,3 jours) et la Normandie et Provence-Alpes-Côte d'Azur par leurs dettes d’exploitation, supérieures à 60,0 jours (cf. tableau 6). 12 CHRU de Rennes, Hospices civils de Lyon, Grand hôpital de l’Est francilien, CHU de Poitiers, AP-HP, CHU de Dijon, CHU de Nantes, CHR de Metz-Thionville, CHRU de Brest. 55,2 55,8 58,3 62,2 14,4 15,0 15,6 16,4 17,9 18,6 18,6 19,0 19,2 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 DGP Dettes fiscales et sociales -- 103 of 578 -- Annexe I - 16 - Tableau 6 : Indicateurs de trésorerie et BFR par région en 2023 (en jours de charges courantes d’exploitation) Régions Trésorerie BFR Créances d’exploitation Stocks Dettes d’exploitation Auvergne-Rhône-Alpes 30,8 27,7 62,6 5,8 -40,4 Bourgogne-Franche-Comté 50,5 9,0 54,1 5,7 -46,6 Bretagne 57,5 11,0 52,8 6,3 -54,0 Centre-Val de Loire 33,9 30,1 60,0 5,1 -38,1 Corse13 21,4 -227,4 60,1 7,0 -299,0 Grand Est 44,1 20,7 55,1 5,2 -41,3 Guadeloupe 56,7 18,7 128,5 13,2 -93,1 Guyane 47,3 64,7 169,9 11,2 -91,8 Hauts-de-France 29,5 16,4 54,8 5,6 -46,9 Île-de-France 25,5 32,3 78,3 6,8 -46,6 Martinique 17,7 -64,7 86,0 9,0 -165,3 Mayotte 1,6 -38,4 26,8 19,6 -94,7 Normandie 31,2 -5,4 57,1 5,4 -64,7 Nouvelle-Aquitaine 28,6 21,3 54,5 5,0 -37,5 Occitanie 18,3 15,0 53,3 5,4 -45,6 Pays de la Loire 36,0 11,8 55,4 5,6 -40,3 Provence-Alpes-Côte d'Azur 3,1 5,4 62,4 5,5 -61,0 Réunion 4,4 43,5 79,8 21,3 -56,7 France 31,2 16,8 62,1 6,1 -50,1 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Au cours de la période 2019-2023, les niveaux de DGP et de dettes fiscales et sociales sont devenus plus hétérogènes entre les GHT et les établissements, avec un plus grand nombre de GHT et d’établissements présentant des situations dégradées. D’ailleurs, avec un DGP médian des GHT de 53,8 jours en 2023, plus de 50 % des GHT dépassent le délai de paiement règlementaire de 50 jours (cf. graphique 13 et graphique 14). Graphique 13 : Répartition des GHT selon leur DGP14 et de leurs dettes fiscales et sociales en jours d’exploitation en 2023 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. 13 BFR négatif de -351,6 M€ incluant des dettes d’exploitation de -462,4 M€ pour des charges courantes d’exploitation de 564,4 M€. 14 DGP disponible uniquement pour 118 GHT non interdépartementaux et non interrégionaux. -- 104 of 578 -- Annexe I - 17 - Graphique 14 : Répartition des établissements selon leur DGP et de leurs dettes fiscales et sociales en jours d’exploitation en 2023 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Parmi les dix établissements au DGP le plus long, figurent quatre établissements des Antilles. Concernant les dettes fiscales et sociales, quatre des dix établissements avec les dettes fiscales et sociales les plus élevées en jours d’exploitation sont normands (cf. tableau 7). Tableau 7 : Établissements présentant les délais de paiement les plus élevés ou dégradés en 2023 Rang Établissements avec les DGP les plus élevés Établissements avec les dettes fiscales et sociales en jours d’exploitation les plus élevées 1 CH de la Basse-Terre (290 jours) CH d’Ajaccio (513 jours) 2 CH Nord Caraïbe (256 jours) CH de l’Aigle (271 jours) 3 Hôpital Saint-Esprit (238 jours) ; CH de Flers (249 jours) 4 Groupe Hospitalier Public du Sud de l'Oise (235 jours) CH de Millau (248 jours) 5 CH de Clamecy (233 jours) CH de Vire (221 jours) 6 CH du Pays d’Apt (224 jours) CH de Saint-Claude (209 jours) 7 CHI Basse-Pointe (219 jours) Hôpital local de Bonifacio (184 jours) 8 CH de Lens (212 jours) CH Louis Constant Fleming (178 jours) 9 CH d’Alès (211 jours) Hôpital du Marin (164 jours) 10 CH de Saint-Tropez (211 jours) CH du Cotentin (139 jours) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Le DGP des établissements apparaît corrélé avec la situation de leur trésorerie, les établissements mobilisant les délais de paiement pour contenir les tensions de trésorerie : un jour de trésorerie en moins est associé à un DGP allongé de 0,2 jour. En outre, 85 % des établissements publics présentant un DGP de plus de 50 jours ont une trésorerie inférieure à 50 jours, soit 288 établissements sur les 338 ayant un DGP de plus de 50 jours (cf. graphique 15). Graphique 15 : DGP en fonction de la trésorerie en 2023 (en jours de charges courantes d’exploitation) par établissement -- 105 of 578 -- Annexe I - 18 - Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. En synthèse, la dégradation du résultat comptable des établissements de santé aura annulé, en 2024, la totalité de la recapitalisation réalisée dans le cadre du Ségur de la santé à travers le mécanisme de restauration des capacités financières des établissements. La relance de l’investissement impulsée par le Ségur de la santé demeure progressive et n’a pas permis, fin 2023, de contenir le vieillissement des infrastructures hospitalières. Si le niveau global de trésorerie des hôpitaux publics demeure en hausse et la dette financière stable, c’est à la faveur :  des subventions d’investissement versées en anticipation pour les projets du Ségur non encore décaissés ;  mais aussi d’un creusement des dettes fournisseurs, fiscales et sociales supérieur à celui des créances, en particulier pour les établissements faisant face à des tensions de trésorerie. y = -0,2031x + 68,48 -50 0 50 100 150 200 250 300 -50 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 -- 106 of 578 -- Annexe I - 19 - 2. Le déficit hospitalier s’est creusé pour atteindre -2,9 Md€ en 2024 sous l’effet d’une croissance annuelle des trois premiers titres de charges de plus de +6 % et d’une moindre dynamique sur les produits, notamment le titre 2 depuis 2019 2.1. Le résultat des établissements publics de santé connaît une dégradation importante et rapide depuis 2020 et atteindrait -2,9 Md€ en 2024, soit -3,1 % des produits Sur la dernière décennie, le résultat global des établissements publics de santé a été systématiquement déficitaire avec toutefois une amélioration en 2020 et 2021 (cf. encadré 4). Encadré 4 : Situation financière des établissements publics de santé sur la dernière décennie « À la veille de l’épidémie de Covid-19, la situation financière globale des hôpitaux publics apparaissait dégradée, avec des pertes récurrentes (558 M€ en 2019). Paradoxalement, la situation financière des hôpitaux s’est améliorée pendant la crise sanitaire, grâce aux dispositifs de concours exceptionnels mis en place. Les surcoûts liés au traitement des patients atteints de Covid-19 ont été pris en charge par l’assurance maladie (3 Md€ alloués en 2020, 3,2 Md€ en 2021 et 0,7 Md€ en 2022). Une garantie de financement a compensé les pertes de recettes subies par les hôpitaux du fait de la baisse d’activité, notamment de la déprogrammation des opérations chirurgicales (2,5 Md€ en 2020, 1,6 Md€ en 2021 et 1,8 Md€ en 2022). Des ressources nouvelles ont été allouées aux établissements de santé en contrepartie des revalorisations salariales accordées dans le cadre des accords du Ségur de la santé signés le 13 juillet 2020 ». Source : Cour des comptes, La situation financière des hôpitaux publics après la crise sanitaire, 2023. Les budgets principaux15 de ces établissements ont ainsi affiché un déficit moyen de -0,6 Md€ sur la période 2015-2019 mais connaissent une dégradation importante depuis 2022, aboutissant à un déficit de -1,0 Md€ en 2022 et -1,9 Md€ en 2023. Les relevés infra- annuels (RIA) n°216 de l’exercice 2024 indiquent un nouvel accroissement du déficit qui pourrait s’établir à -2,9 Md€. Le taux de résultat comptable17 global des budgets principaux, qui a oscillé entre -1,2 % et -0,3 % des produits sur les années 2015-2021, pointe à -2,1 % en 2023 et potentiellement à -3,1 % en 2024. En 2024, le résultat global dépasserait ainsi le seuil maximal de déséquilibre financier prévu au code de la santé publique fixé à :  -2 % pour les CHU et les établissements dont l’emploi de directeur est un emploi fonctionnel de la fonction publique hospitalière ;  et -3 % pour les autres établissements (cf. encadré 5). Encadré 5 : Critère de déséquilibre financier relatif au résultat L’article D. 6143-39 du code de la santé publique prévoit plusieurs critères de déséquilibre financier impliquant la mise en place d’un plan de redressement. Un de ces critères concerne le résultat comptable des établissements : « Le directeur général de l'agence régionale de santé demande au directeur d'un établissement public de santé de présenter un plan de redressement en application de l'article L. 6143-3 lorsque, soit il estime que la situation financière l'exige, soit l'un ou plusieurs des critères de déséquilibre financier suivants sont remplis : 15 Le budget principal retrace les opérations financières correspondant à l’activité sanitaire hors soins de longue durée des établissements de santé, couvrant le court et le moyen séjour, l’hospitalisation à domicile et la psychiatrie. 16 Le RIA n°2 constitue la prévision de l’atterrissage financier 2024 réalisée par les établissements en février 2025. 17 Calculé comme le rapport entre le résultat comptable et les produits. -- 107 of 578 -- Annexe I - 20 - 1° Pour les établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède dix millions d'euros, le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire supérieur au seuil déterminé au présent article. Ce résultat comptable est calculé par différence entre les produits et les charges du compte de résultat principal et est corrigé des charges et produits sur exercices antérieurs comptabilisés au cours de l'exercice en cours, après vérification de la sincérité des inscriptions de charges et de produits. Le seuil prévu au présent 1° est fixé à : a) 2 % du total des produits du compte de résultat principal de l'exercice, pour les établissements publics de santé mentionnés à l'article D. 6141-15 et ceux dont les emplois de directeur sont des emplois fonctionnels de la fonction publique hospitalière en application du 4° de l'article 1 er du décret n° 2005-922 du 2 août 2005 ; b) 3 % du total des produits du compte de résultat principal de l'exercice, pour les autres établissements publics de santé » Source : Code de la santé publique. Alors que les budgets annexes18, par leur excédent global, sont venus atténuer le déficit des activités hospitalières des établissements jusqu’en 2020, cette tendance s’est inversée depuis 2021. Les budgets annexes ont, en effet, alimenté le déficit des établissements publics de santé avec des déficits de l’ordre de -0,4 à -0,3 Md€ entre 2022 et 2024, représentant -0,2 % à -0,4 % de taux de résultat, tous budgets confondus (cf. graphique 16). Graphique 16 : Évolution du résultat comptable des établissements publics de santé sur la période 2015-2024 (en M€ et en % des produits) Source : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 2015-2023 et cube finances pour le RIA n°2 de l’année 2024), traitements et calculs de la mission. La suite des travaux restitués dans cette partie se concentre sur les seuls budgets principaux afin de centrer l’analyse sur les activités hospitalières des établissements publics de santé. 2.2. La capacité d’autofinancement (CAF) et la marge brute des établissements se sont dégradées dans des proportions similaires au résultat, aboutissant à une CAF nette négative et une incapacité à autofinancer les investissements depuis 2022 18 Les budgets annexes intègrent les opérations financières relatives aux activités de soins de longue durée ou aux activités non sanitaires des hôpitaux publics, notamment des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), des instituts de formation, des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). -605 -468 -872 -638 -650 -203 -376 -1 046 -1 919 -2 949 -0,9% -0,7% -1,2% -0,9% -0,9% -0,3% -0,4% -1,2% -2,1% -3,1% -3,5% -3,0% -2,5% -2,0% -1,5% -1,0% -0,5% 0,0% -3 500 -3 000 -2 500 -2 000 -1 500 -1 000 -500 0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) Résultat (budget principal) Résultat (tous budgets) Taux de résultat (budget principal) Taux de résultat (tous budgets) -- 108 of 578 -- Annexe I - 21 - En complément du résultat comptable, d’autres indicateurs permettent d’évaluer la performance du cycle d’exploitation : la capacité d’autofinancement (CAF) et le taux de marge brute (cf. encadré 6). Encadré 6 : CAF et marge brute et critères de déséquilibre associés La marge brute ou résultat courant de fonctionnement est la différence entre les produits courants de fonctionnement et les charges courantes de fonctionnement. Symétriquement aux produits courants de fonctionnement, les charges courantes de fonctionnement sont définies comme les charges d’exploitation dont sont retirées les charges calculées (dotations aux amortissements, provisions et dépréciations). Le taux de marge brute rapporte la marge brute aux produits courants de fonctionnement. Le Comité interministériel de la Performance et de la Modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO) fixait usuellement une cible de taux de marge brute à 8 %. La CAF est l’ensemble des ressources générées par l’établissement qui restent à disposition à la fin de son exercice comptable pour assurer son financement, son investissement. Dans le secteur public, la CAF est définie précisément en comptabilité hospitalière par l’arrêté du 7 mai 2012, comme le résultat net hors produits et charges calculés et non décaissés (dotations aux amortissements et provisions pour risques et charges et reprises). Le taux de CAF est le rapport la CAF au total des produits. La CAF nette mesure, quant à elle, la capacité d’un établissement à générer des fonds pour ses investissements sans financement externe. Elle se calcule en retranchant de la CAF les remboursements du capital des emprunts sur la période concernée. Le taux de CAF nette est le rapport de la CAF nette au total des produits. Selon les termes de l’article D. 6143-39 du code de la santé publique, le directeur général de l’agence régionale de santé demande au directeur d’un établissement public de santé, dont le total des produits du compte de résultat principal excède 10 M€ et le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire, un plan de redressement dans le cas où le taux de CAF est inférieur à 2 % ou la CAF nette est négative : « 2° Pour les établissements dont le total des produits du compte de résultat principal excède dix millions d'euros, le compte de résultat principal présente un résultat déficitaire, calculé dans les conditions prévues au 1°, et soit la capacité d'autofinancement de l'établissement déterminée dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 6145-10 représente moins de 2 % du total des produits, toutes activités confondues, de l'établissement, soit l'établissement présente une insuffisance d'autofinancement ; 3° La capacité d'autofinancement de l'établissement est insuffisante pour couvrir le remboursement en capital contractuel des emprunts figurant dans le tableau de financement mentionné à l'article R. 6145-13 ». Source : Code de la santé publique. L’étude de ces indicateurs, sur les budgets principaux, confirme les tendances observées sur le résultat comptable et en particulier :  une amélioration du cycle d’exploitation en 2020 avec une remontée de la CAF à 4,4 Md€, de la marge brute à 5,3 Md€, du taux de CAF à 5,0 % et du taux de marge brute à 6,3 % ;  suivie d’une dégradation continue depuis pour atteindre une CAF à 1,8 Md€, une marge brute de 2,8 Md€, un taux de CAF à 1,7 % et du taux de marge brute à 2,8 % en 2023. Les établissements publics de santé ont dépassé les seuils de déséquilibre financier prévus par le code de la santé publique :  en ce qui concerne la CAF nette en 2022 avec une CAF nette négative,  et en ce qui concerne le taux de CAF en 2023 avec un taux de CAF inférieur à 2 % (cf. graphique 17). Graphique 17 : Évolution des indicateurs de marge brute et de CAF des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en Md€ et en % des produits) -- 109 of 578 -- Annexe I - 22 - Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. Avec une CAF nette négative depuis 2022, les hôpitaux publics ne sont plus en mesure de financer les remboursements du capital des emprunts et a fortiori d’autofinancer un niveau même minimum d’investissement courant. 2.3. Les charges ont progressé à un rythme moyen annuel de +5,7 % supérieur à celui des produits, de +5,2 %, entre 2019 et 2024 Sur la période 2015-2024, l’étude des charges et les produits des établissements publics de santé montre de fortes évolutions entre 2016 et 2017 puis entre 2022 et 2023 :  -11,9 % pour les charges et -12,4 % pour les produits entre 2016 et 2017 ;  et +8,0 % pour les charges et +7,2 % pour les produits entre 2022 et 2023 (cf. graphique 18). Graphique 18 : Évolution des charges et des produits des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 avant retraitement (en Md€) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. 3,5 3,3 2,9 3,1 3,3 4,4 3,8 2,9 1,8 4,6 4,5 4,0 4,2 4,2 5,3 4,6 3,8 2,8 -0,7 -1,4 4,5% 4,2% 3,6% 3,8% 4,0% 5,0% 4,0% 2,9% 1,7% 6,1% 5,9% 5,1% 5,3% 5,2% 6,2% 5,1% 4,0% 2,8% -4% -2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% -2,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CAF Marge brute CAF nette Taux de CAF Taux de marge brute Taux de CAF nette 86,5 87,0 76,6 77,2 78,4 83,6 89,6 94,1 101,6 85,9 86,5 75,8 76,6 77,8 83,4 89,3 93,0 99,7 70 75 80 85 90 95 100 105 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Charges Produits -- 110 of 578 -- Annexe I - 23 - Ces évolutions sont, en partie, liées à des écritures comptables, en produits et en charges, portant sur les variations de stock à caractère médical en 2015 et 2016 et les autres variations de stock en 2023. Par la suite, la mission a neutralisé les effets de ces écritures en sommant débits et crédits et en intégrant la somme nette soit en charges en cas de baisse des stocks soit en produits en cas de hausse des stocks. Par ailleurs, en ce qui concerne l’exercice 2024, une prévision est intégrée sur le fondement du taux d’évolution constaté, par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) entre le compte de résultat 2023 et le RIA n°2 de l’exercice 202419. Ces retraitements opérés, il apparaît une accélération des produits et des charges à partir de l’exercice 2020. Alors que de 2015 à 2019, les produits et les charges connaissaient une croissance annuelle moyenne de +1,6 %, les charges ont cru à un rythme moyen annuel de +6,2 % et les produits de +5,9 % entre 2019 et 2023. Considérant le RIA n°2 de l’exercice 2024, les charges auraient cru de +5,7 % par an et les produits de +5,2 % par an depuis 2019. C’est ce découplage entre la croissance des produits et des charges qui creuse le déficit des établissements publics de santé. En 2019, les produits s’établissaient à 78,4 Md€ et les charges à 77,8 Md€, soit un déficit de -0,6 Md€. Trois ans plus tard, les produits atteignaient 94,5 Md€ et les charges 96,4 Md€, soit un déficit de -1,9 Md€. En 2024, les produits seraient de 96,8 Md€ et les charges de 99,8 Md€. Sans garantie de financement et sécurisation modulée à l’activité, ce découplage serait intervenu dès 2020 (cf. graphique 19 et encadré 7). Graphique 19 : Évolution des charges et des produits des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 après retraitement (en Md€) Sources : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 2015-2023) et DGOS, traitements et calculs de la mission. Encadré 7 : Dispositifs de garantie de financement et de sécurisation modulée à l’activité La mise en place de la garantie de financement par l’ordonnance du 25 mars 2020 a obéi à deux objectifs selon les termes du rapport au président de la République relatif à l’ordonnance :  l’objectif essentiel était de sécuriser les recettes des établissements de santé « pendant toute la période pendant laquelle ils peuvent faire face à une baisse de l’activité programmée, notamment 19 +3,5 % sur les charges et +2,4 % sur les produits selon la présentation de la DGOS au comité d’alerte du 3 avril 2025. 71,0 72,4 73,9 74,5 75,7 80,6 86,3 90,2 96,4 99,8 70,4 72,0 73,0 73,8 75,1 80,4 86,0 89,2 94,5 96,8 77,8 84,4 87,4 93,5 96,2 65 70 75 80 85 90 95 100 105 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) Charges Produits Produits hors GF/SMA -- 111 of 578 -- Annexe I - 24 - compte tenu de la déprogrammation de certaines activités demandée par la puissance publique, au moment où leurs charges sont accrues du fait de leur participation à la lutte contre l’épidémie » ;  est également mentionné l’objectif de sécuriser le financement des « établissements en première ligne » qui ne seraient pas en mesure de « remonter en temps réel » les informations nécessaires à la valorisation de leur activité compte tenu de leur implication dans la lutte contre l’épidémie. Le champ de la garantie de financement recouvre les activités suivantes, chacun d’entre elles faisant l’objet d’une GF calculée distinctement :  MCO, intégrant les actes et consultations externes ;  SMR ;  hospitalisation à domicile (HAD) ;  psychiatrie (les établissements publics de santé n’étant concernés qu’à partir de 2022 en raison de la réforme du financement opérée à compter de 2022 dans ce champ). Chacune de ces garanties de financement a été estimée au niveau de l’entité juridique pour les établissements publics. L’assiette de calcul de la garantie de financement a évolué d’une année sur l’autre :  la garantie de financement 2020 a été calculée sur le fondement des recettes perçues par l’établissement pour l’activité réalisée sur les dix derniers mois de l’année 2019, augmentée du taux moyen d’évolution tarifaire 2020 ;  la garantie de financement 2021 a été calculée sur le fondement des recettes d’activité perçues par l’établissement en 2020 (incluant donc un éventuel versement au titre de la garantie de financement 2020) ;  la garantie de financement 2022 a été calculée sur le fondement de la garantie de financement 2021. L’assiette ainsi déterminée s’est vue appliquer des taux d’évolution tarifaire correspondant à des effets prix distincts selon le type de prestations et le statut de l’établissement. À partir de la campagne tarifaire 2023, un mécanisme de sécurisation modulée à l’activité a fait suite à la garantie de financement avec une sécurisation ne couvrant que 70 % en 2023 puis 50 % en 2024 des recettes de l’établissement, le reste étant financé intégralement en fonction de l’activité effectivement réalisée. La campagne tarifaire 2025 a marqué la fin de ces dispositifs de sécurisation. Source : Rapport au président de la République joint au projet d’ordonnance du 25 mars 2020 ; arrêtés du 6 mai 2020, 13 avril 2021 et 10 mai 2022 relatifs à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie du covid-19 ; arrêtés du 3 juin 2023 et 29 juin 2024 relatifs au mécanisme transitoire de soutien financier aux établissements de santé mentionné à l'article 44 de la LFSS pour 2023 au titre de leurs activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale. 2.4. De 2019 à 2024, alors que les produits versés par l’assurance maladie sont en hausse de +6,0 % en moyenne par an, au-delà du rythme de croissance des charges, les autres types de produits n’ont progressé que de l’ordre de +2 % par an, ce qui pose la question d’un rééquilibrage entre les différents financeurs Les produits des établissements publics de santé sont constitués de trois titres (cf. encadré 8). Encadré 8 : Définition des titres de produits Les produits de titre 1 sont les produits versés par l’assurance maladie : produits de la tarification des séjours de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), les produits des médicaments MCO en sus des séjours, les forfaits et dotations annuels MCO, les produits des activités de soins médicaux et de réadaptation (SMR) et de psychiatrie, les dotations pour les hôpitaux de proximité, les dotations de mission d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC) MCO, les produits des actes et consultations externes ou encore les dotations du fonds d’intervention régional (FIR). Les produits de titre 2 sont les produits de l’activité hospitalière non pris en charge par l’assurance maladie tels que les forfaits journaliers, la part de la tarification des séjours non pris en charge par l’assurance maladie (part mutuelles et patients) ou encore les produits des prestations de soins délivrées aux patients étrangers non assurés sociaux en France. -- 112 of 578 -- Annexe I - 25 - Les produits de titre 3 regroupent les autres produits : produits issus des ventes de produits ou de services, subventions reçues, les produits financiers, les produits exceptionnels et les reprises sur amortissements, dépréciations et provisions. Source : Mission. On constate un poids croissant des produits versés par l’assurance maladie entre 2019 et 2024 :  76,1 Md€ de produits versés par l’assurance maladie ou produits de titre 1 soit 80,5 % des produits en 2023 et 78,4 Md€ soit 81,0 % en 2024 (77,9 % en 2019) ;  5,9 Md€ d’autres produits de l’activité hospitalière ou produits de titre 2 soit 6,2 % des produits en 2023 et 6,2 Md€ soit 6,4 % en 2024 (7,4 % en 2019) ;  et 12,5 Md€ d’autres produits ou produits de titre 3 soit 13,3 % des produits en 2023 et 12,2 Md€ soit 12,6 % en 2024 (14,7 % en 2019). De 2019 à 2023, les produits les plus dynamiques sont bien les produits de titre 1, en hausse de +17,6 Md€ soit +6,8 % en moyenne par an. Les produits de titre 3 affichent une progression plus modérée de +3,3 % par an moyenne, soit +1,5 Md€ sur la période. L’évolution est moindre encore pour les produits de titre 2 : +1,4 % par an en moyenne soit +0,3 Md€. En considérant le RIA n° 2 de 2024, la progression annuelle moyenne des produits de titre 1 s’établirait à +6,0 % et celles des deux autres titres de produits à +2,1 % sur la période 2019-2024 (cf. graphique 20). Graphique 20 : Évolution par titre des produits des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 après retraitement (en Md€) Sources : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 2015-2023) et DGOS, traitements et calculs de la mission. La hausse totale des produits entre 2019 et 2023 (+19,4 Md€) provient à 91 % des produits versés par l’assurance maladie (+17,6 Md€) avec notamment :  +4,7 Md€ pour les produits de la tarification des séjours de MCO soit +16 % depuis 2019 ;  +3,7 Md€ pour les dotations de missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation (MIGAC) en MCO soit +60 % depuis 2019 ;  +2,9 Md€ pour le financement des activités de SMR et de psychiatrie soit +25 % depuis 2019 ;  +2,5 Md€ pour les produits des médicaments MCO soit +82 % depuis 2019 ; 54,3 55,1 56,2 57,1 58,5 64,5 69,1 71,7 76,1 78,4 5,6 5,5 5,5 5,6 5,6 4,9 5,3 5,6 5,9 6,2 10,5 11,3 11,4 11,1 11,0 10,9 11,6 11,9 12,5 12,2 70,4 72,0 73,0 73,8 75,1 80,4 86,0 89,2 94,5 96,8 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) Produits assurance maladie Autres produits de l'activité hospitalière Autres produits Total -- 113 of 578 -- Annexe I - 26 -  +2,1 Md€ pour les forfaits et dotations MCO20 soit +163 % depuis 2019 ;  et +0,7 Md€ au titre du fonds d’intervention régional (FIR) soit +36 % depuis 2019. Il convient de rappeler que les recettes versées par l’assurance maladie ont été dynamisées par deux dispositifs de soutien aux établissements de santé mis en place dans le cadre de la crise sanitaire :  la prise en charge des surcoûts liés au traitement des patients atteints de Covid-19 pour 3,0 Md€ alloués en 2020, 3,2 Md€ en 2021 et 0,7 Md€ en 2022 ;  une garantie de financement (2,5 Md€ en 2020, 1,6 Md€ en 2021 et 1,8 Md€ en 2022) pour sécuriser les recettes des établissements de santé dans le contexte des déprogrammations nécessaires des activités non-urgentes sur les années 2020-2022 suivie d’une sécurisation modulée à l’activité pour les campagnes tarifaires 2023 et 2024 pour accompagner la reprise d’activité qui ont décorrélé les recettes versées par l’assurance maladie de l’activité effectivement réalisée (cf. encadré 4 et encadré 7). Pour ce qui est des produits de titre 2, leur progression de +0,3 Md€ est issue des prestations de soins délivrées aux patients étrangers non assurés sociaux en France à travers les prestations au titre de l’aide médicale de l’État, les conventions internationales et les soins urgents (0,1 Md€ chacun). Les autres postes de produits de l’activité hospitalière (parts des complémentaires et patients) sont stables. Ce dernier champ de produits a été soumis à plusieurs phénomènes expliquant son atonie sur la période :  la progressivité de la reprise d’activité des établissements publics de santé après 2020 (cf. annexe III) ;  l’accélération du virage ambulatoire depuis 2020, réduisant le champ d’application des forfaits journaliers hospitaliers (FJH) et des suppléments pour chambre individuelle21 ;  la stabilité des montants du FJH depuis le 1 er janvier 201822 ;  la progression structurelle du nombre d’assurés en affection longue durée (ALD) ouvrant droit à une exonération du ticket modérateur23 ;  et les baisses des tarifs journaliers de prestations (TJP) demandées dans le cadre des campagnes tarifaires annuelles dans les années 201024 puis la mise en œuvre, depuis 2022, de la réforme du ticket modérateur qui a consisté à un remplacement des TJP propres à chaque établissement par une nomenclature nationale pour assurer l’égalité de traitement des patients25. 20 Dotations et forfaits relatifs aux urgences, aux prélèvements et greffes d’organes et tissus, activités isolées, incitation à l’amélioration de la qualité et pathologies chroniques. 21 Le FJH n’étant pas facturé en ambulatoire. 22 Arrêtés du 21 décembre 2017 et du 20 juin 2019 relatif aux montants du forfait journalier hospitalier prévu à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. 23 D’après les données de l’assurance maladie présentées dans la revue de dépenses relative aux ALD de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l’Inspection générale des finances (IGF) de juin 2024, le nombre d’assurés du régime général reconnus en ALD a cru de +37,4 % entre 2010 et 2022, soit un taux de croissance annuel de +2,7 %. 24 Circulaires N° DGOS/R1/2016/172 du 12 mai 2016 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2016 des établissements de santé, N° DGOS/R1/2017/164 du 9 mai 2017 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2017 des établissements de santé et N° DGOS/R1/2018/114 du 4 mai 2018 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2018 des établissements de santé. 25 Article 35 de la LFSS de 2020, décret n° 2021-1855 du 28 décembre 2021 et instruction n° DGOS/FIP1/2025/33 du 31 mars 2025. Cette réforme intègre la mise en place d’un coefficient de transition pour aligner progressivement les tarifs des établissements sur la grille nationale et gérer les effets revenus pour les établissements. -- 114 of 578 -- Annexe I - 27 - Sur le titre 2, l’évolution est la plus défavorable, pour les établissements, sur le FJH dont les recettes ont baissé de -9 % entre 2019 et 2023, confirmant la prégnance des effets du virage ambulatoire sur les recettes des établissements au cours des dernières années. Une hausse de +10 % des montants du FJH produirait un rendement de 110 M€ pour les établissements, compensant la baisse des produits associés depuis 2019. Un rééquilibrage des contributions au financement hospitalier entre l’assurance maladie d’une part et les financeurs du titre 2 d’autre part impliquerait une réhausse des produits de titre 2 de l’ordre de 1,0 Md€ à 1,3 Md€. L’estimation basse aurait replacé la part des produits de titre 2 dans les produits totaux en 2024 à son niveau de 2019 (7,4 %) et l’estimation haute aurait repositionné le rapport entre produits de titre 2 et produits de titre 1 à son niveau de 2019 (9,5 %). En 2024, les autres produits de l’activité hospitalière connaîtraient une plus forte hausse que les produits versés par l’assurance maladie (+4,9 % vs. +3,0 %)26. Les produits de titre 3 croissent sous l’effet, entre autres, des ventes de produits fabriqués, prestations de services, marchandises et produits des activités annexes (+0,5 Md€) et notamment des mises à disposition de personnel facturées (+0,3 Md€) et des autres produits de gestion courante (+0,4 Md€) dont les remboursements de frais. En revanche, les rétrocessions de médicaments, principal poste de recettes de titre 3 en 2019 avec 2,3 Md€ de produits, connaissent une diminution de -0,1 Md€ pour atteindre 2,2 Md€ en 2023 (cf. tableau 8). 26 Selon la présentation de la DGOS au comité d’alerte du 3 avril 2025. -- 115 of 578 -- Annexe I - 28 - 28 Tableau 8 : Détail des produits des établissements publics de santé sur la période 2019-2023 Comptes de produits Montant 2019 (en M€) Montant 2021 (en M€) Montant 2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en %) 73111 Produits de la tarification des séjours MCO 28 388 30 945 33 057 +4 669 +16 73112 Produits des médicaments MCO 3 053 3 993 5 551 +2 498 +82 73113 Produits des dispositifs médicaux facturés en sus des séjours MCO 959 1 020 1 108 +149 +16 73114 Forfaits et dotations annuels MCO 1 316 2 803 3 465 +2 149 +163 73115 Produits du financement des activités de SSR 563 648 4 262 +3 699 +657 73116- Dotation hôpitaux de proximité (DHProx) (H, G) 423 452 892 +469 +111 73117 Dotation de financement de la psychiatrie 11 278 12 638 10 505 -773 -7 73118 Dotation MIGAC MCO (jusqu'en 2024) / Dotations de financement - MCO (à partir de 2025) 6 199 10 075 9 898 +3 699 +60 7312 Produits des prestations faisant l'objet d'une tarification spécifique MCO 4 113 4 252 4 455 +342 +8 7313 Participations au titre des détenus 25 32 36 +11 +42 7471 Fonds d'intervention régional (FIR) 1 991 2 134 2 714 723 +36 7722 Produits sur exercices antérieurs à la charge de l'assurance maladie 186 113 125 -60 -32 PRODUITS DE TITRE 1 58 493 69 106 76 069 +17 575 +30 7321 Produits de la tarification en hospitalisation complète non pris en charge par l'assurance maladie 2 082 1 927 2 059 -23 -1 7322 Produits de la tarification en hospitalisation incomplète non pris en charge par l'assurance maladie 214 224 289 +75 +35 7323 Produits de la tarification en hospitalisation à domicile non pris en charge par l'assurance maladie 5 5 6 +1 +26 7324 Produits des prestations faisant l'objet d'une tarification spécifique non pris en charge par l'assurance maladie 839 746 805 -33 -4 73271 Forfait journalier MCO 812 755 755 -57 -7 73272 Forfait journalier SSR 252 211 214 -38 -15 73273 Forfait journalier psychiatrie 168 154 146 -21 -13 733 Produits des prestations de soins délivrées aux patients étrangers non assurés sociaux en France 898 899 1 207 +308 +34 734 Prestations effectuées au profit des malades ou consultants d'un autre établissement / Tarifs dépendance (B, E, J) 300 349 396 +96 +32 735 Produits à la charge de l'Etat, collectivités territoriales et autres organismes publics 11 20 13 +2 +16 -- 116 of 578 -- Annexe I - 29 - 29 Comptes de produits Montant 2019 (en M€) Montant 2021 (en M€) Montant 2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en %) PRODUITS DE TITRE 2 5 582 5 291 5 892 +311 +6 603 Autres variations de stocks (sauf 60311, 60321, 60322, 60371) (crédits) 4 2 2 -2 -56 649 Atténuations de charges - portabilité compte épargne temps (CET) 10 15 20 +10 +106 70 Ventes de produits fabriqués, prestations de services, marchandises et produits des activités annexes (sauf 7071, 7087 et 709) 2 291 2 440 2 762 +471 +21 71 Production stockée (ou déstockage) 0 0 0 -0 -90 74 Subventions d'exploitation et participations (sauf 7471) 476 552 666 +190 +40 75 Autres produits de gestion courante 1 251 1 388 1 620 +369 +30 76 Produits financiers 44 52 78 +33 +75 77 Produits exceptionnels (sauf 7722) 1 073 1 063 1 276 +203 +19 78 Reprises sur amortissements, dépréciations et provisions 1 444 1 384 1 509 +65 +4 79 Transferts de charges 31 5 6 -24 -79 Rabais, remises et ristournes (609, 619, 629) 48 54 53 +5 +11 Remboursements sur rémunérations ou charges sociales ou taxes (6319, 6339, 6419, 6429, 64519, 64529, 64719, 64729 et 6489) 355 365 387 +33 +9 Variation des stocks à caractère médical (60311, 60321, 60322 et 60371) (crédits) 47 91 71 +24 +51 7071 Rétrocession de médicaments 2 302 2 427 2 171 -131 -6 7087 Remboursement de frais par les CRPA 1 623 1 701 1 891 +268 +17 72 Production immobilisée 25 28 33 +7 +29 PRODUITS DE TITRE 3 11 024 11 567 12 546 +1 522 +14 TOTAL PRODUITS 75 099 85 963 94 506 +19 407 +26 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. -- 117 of 578 -- Annexe I - 30 - 30 2.5. Sur la période 2019-2024, les charges de personnel, les charges à caractère médical, général et hôtelier ont progressé à un rythme annuel moyen supérieur à +6 % Les charges des établissements publics de santé se composent de quatre titres (cf. encadré 9). Encadré 9 : Définition des titres de charges Les charges de titre 1 sont les charges de personnel. Elles comprennent les rémunérations du personnel médical et non médical, du personnel extérieur à l’établissement (notamment intérim), de la permanence des soins, les charges de sécurité sociale et de prévoyance, les autres charges sociales et de personnel. Les charges de titre 2 sont les charges à caractère médical soit les produits pharmaceutiques, les produits à usage médical, les fournitures, produits finis et matériel médical et médico-technique ainsi que les sous-traitances, locations, entretiens et réparations à caractère médical. Les charges de titre 3 sont les charges à caractère hôtelier et général. Elles intègrent les achats et fournitures à caractère hôtelier et général ainsi que le recours aux services extérieurs. Les charges de titre 4 regroupent les charges financières, exceptionnelles et les dotations aux amortissements, dépréciations et provisions. Source : Mission. La répartition des charges entre ces titres est plus stable que celle des produits entre 2019 et 2024 avec toutefois un poids croissant des charges de personnel et des charges à caractère médical :  61,0 Md€ de charges de personnel ou charges de titre 1 soit 63,2 % des charges en 2023 et 63,8 Md€ soit 63,9 % en 2024 (63,0 % en 2019) ;  17,6 Md€ de charges à caractère médical ou charges de titre 2 soit 18,3 % des charges en 2023 et 18,4 Md€ soit 18,5 % en 2024 (17,9 % en 2019) ;  10,3 Md€ de charges à caractère hôtelier ou général ou charges de titre 3 soit 10,7 % des charges en 2023 et 10,2 Md€ soit 10,2 % en 2024 (10,0 % en 2019) ;  et 7,5 Md€ d’autres charges (amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles) ou charges de titre 4 soit 7,8 % des charges en 2023 et 7,4 Md€ soit 7,4 % en 2024 (9,1 % en 2019). De 2019 à 2023, ce sont les charges de titre 3 qui apparaissent les plus dynamiques avec une progression moyenne annuelle de +8,1 %, soit +2,8 Md€ (dont 0,8 Md€ sur les dépenses d’énergie). Elles sont suivies :  des charges de titre 2 en hausse de +4,0 Md€, soit +6,7 % par an ;  et des charges de titre 1 en hausse de +13,3 Md€, soit +6,3 % par an. Les autres charges sont, quant à elles, moins dynamiques avec une progression de +0,6 Md€, soit +2,2 % par an. En tenant compte des prévisions d’atterrissage 2024, les charges les plus dynamiques sur les années 2019-2024 seraient les charges de titre 2 (+6,3 % par an en moyenne) puis les charges de titre 3 et 1 (+6,0 % par an en moyenne). Les autres charges connaîtraient une progression moindre à +1,5 % par an (cf. graphique 21). Graphique 21 : Évolution par titre des charges des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 après retraitement (en Md€) -- 118 of 578 -- Annexe I - 31 - 31 Sources : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 2015-2023) et DGOS, traitements et calculs de la mission. En 2024, les charges de personnel et des charges à caractère médical connaîtraient les hausses les plus marquées à hauteur de +4,6 % pour ces deux titres et les dépenses d’énergie et d’électricité bénéficieraient d’une baisse de l’ordre de -0,5 Md€27 après le choc inflationniste de l’exercice 2023 (cf. graphique 22). Graphique 22 : Dépenses d’énergie-électricité des établissements publics de santé sur la période 2015-2024 (en M€) Source : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 2015-2023 et DGOS pour l’année 2024), traitements et calculs de la Les comptes connaissant la plus forte progression en volume représentent 72 % de la hausse totale des charges constatée entre 2019 et 2023 (14,9 Md€ sur 20,7 Md€). Il s’agit de :  les rémunérations du personnel non médical titulaire et stagiaire en charges de titre 1 (+4,7 Md€) ;  les produits pharmaceutiques et produits à usage médical en charges de titre 2 (+2,7 Md€) ;  les charges de sécurité sociale et de prévoyance du personnel non médical en charges de titre 1 (+2,2 Md€) ;  les achats non stockés de matières et fournitures en charges de titre 3 (+1,2 Md€) et en particulier l’énergie et l’électricité (+0,8 Md€) ; 27 Selon la présentation de la DGOS au comité d’alerte du 3 avril 2025. 45,0 45,4 46,6 47,1 47,7 51,1 55,1 57,9 61,0 63,8 12,4 12,9 13,4 13,2 13,6 14,3 15,8 16,4 17,6 18,4 6,9 7,0 7,1 7,3 7,6 7,9 8,2 8,6 10,3 10,2 6,7 7,1 6,8 6,8 6,9 7,2 7,1 7,3 7,5 7,4 71,0 72,4 73,9 74,5 75,7 80,6 86,3 90,2 96,4 99,8 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) Charges de personnel (T1) Charges à caractère médical (T2) Charges à caractère hôtelier et général (T3) Autres charges (T4) 476 476 467 459 518 509 523 504 1 279 ~ 750 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) -- 119 of 578 -- Annexe I - 32 - 32  les rémunérations du personnel non médical sous contrat à durée indéterminée (CDI) en charges de titre 1 (+1,1 Md€) ;  les impôts, taxes et versements assimilés sur rémunération pour l’administration des impôts (notamment la taxe sur les salaires) en charges de titre 1 (+0,9 Md€) ;  les rémunérations des praticiens hospitaliers et personnels enseignants et hospitaliers titulaires en charges de titre 1 (+0,8 Md€) ;  les autres rémunérations du personnel médical (docteurs juniors, internes, étudiants et du temps de travail additionnel) en charges de titre 1 (+0,7 Md€) ;  les fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique en charges de titre 2 (+0,7 Md€). En pourcentage d’évolution sur la même période, les comptes de plus de 300 M€ les plus dynamiques sont les suivants :  les achats non stockés de matières et fournitures en charges de titre 3 (+90 %) et en particulier l’énergie et l’électricité (+151 %) sous l’effet du choc inflationniste de 2023 ;  les rémunérations du personnel extérieur à l’établissement en charges de titre 1 (+81 %) et notamment en ce qui concerne le personnel intérimaire (+128 %) ;  les rémunérations du personnel non médical sous CDI en charges de titre 1 (+75 %) ;  les autres charges de personnel (indemnités d’enseignement et honoraires aux professionnels libéraux) en charges de titre 1 (+52 %) ;  les locations à caractère médical en charges de titre 2 (+49 %) ;  les autres rémunérations du personnel médical (docteurs juniors, internes, étudiants et du temps de travail additionnel) en charges de titre 1 (+47 %). -- 120 of 578 -- Annexe I - 33 - 33 Tableau 9 : Détail des charges des établissements publics de santé sur la période 2019-2023 Comptes de charges Montant 2019 (en M€) Montant 2021 (en M€) Montant 2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en %) 621 Personnel extérieur à l'établissement 585 726 1 062 +477 +81 631 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunération (administration des Impôts) 2 836 3 366 3 729 +893 +31 633 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunération (autres organismes) (sauf 6339) 1 341 1 540 1 706 +364 +27 641 Rémunérations du personnel non médical (sauf 6411, 6413, 6415 et 6419) 36 31 38 +2 +6 6411 Personnel titulaire et stagiaire 19 744 22 214 24 464 +4 720 +24 6413 Personnel sous CDI 1 507 2 103 2 633 +1 126 +75 6415 Personnel sous contrats à durée déterminée (CDD) 2 262 2 835 2 697 +436 +19 642 Rémunérations du personnel médical (sauf 6421, 6422, 6423, 6425 et 6429) 1 498 1 852 2 203 +705 +47 6421 Praticiens hospitaliers et personnels enseignants et hospitaliers titulaires 3 706 4 075 4 492 +785 +21 6422 Praticiens à recrutement contractuel renouvelables de droit 266 295 236 -30 -11 6423 Praticiens à recrutement contractuel sans renouvellement de droit et praticiens associés 1 415 1 767 1 838 +424 +30 6425 Permanences des soins 845 879 1 146 +300 +36 6451 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel non médical (sauf 64519) 8 506 9 802 10 661 +2 155 +25 6452 Charges de sécurité sociale et de prévoyance - personnel médical (sauf 64529) 2 443 2 798 3 107 +664 +27 6471 Autres charges sociales - personnel non médical (sauf 64719) 520 590 662 +142 +27 6472 Autres charges sociales - personnel médical (sauf 64729) 25 26 32 +7 +29 648 Autres charges de personnel (sauf 6489) 182 219 276 +94 +52 CHARGES DE TITRE 1 47 716 55 119 60 982 +13 265 +28 6011 Achats stockés de matières premières ou fournitures à caractère médical ou pharmaceutique 1 1 1 +0 +26 6021 Produits pharmaceutiques et produits à usage médical 6 874 8 185 9 534 +2 660 +39 6022 Fournitures, produits finis et petit matériel médical et médico-technique 3 913 4 473 4 579 +666 +17 6071 Achats de marchandises à caractère médical et pharmaceutique 71 76 61 -10 -15 611 Sous-traitance générale 1 066 1 185 1 362 +296 +28 6131 Locations à caractère médical 188 243 280 +92 +49 6151 Entretiens et réparations de biens à caractère médical 577 619 691 +114 +20 Variation des stocks à caractère médical (60311, 60321, 60322 et 60371) 1 1 0 -1 -91 -- 121 of 578 -- Annexe I - 34 - 34 Comptes de charges Montant 2019 (en M€) Montant 2021 (en M€) Montant 2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en M€) Évolution 2019-2023 (en %) 6066 Fournitures médicales 894 1 063 1 112 +218 +24 CHARGES DE TITRE 2 13 585 15 846 17 621 +4 036 +30 6012 Achats stockés de matières premières ou fournitures à caractère hôtelier et général 0 3 0 -0 -79 602 Achats stockés : autres approvisionnements (sauf 6021 et 6022) 1 149 1 186 1 397 +248 +22 603 Autre variation des stocks (sauf 60311, 60321, 60322 et 60371) 0 12 1 +1 +984 606 Achats non stockés de matières et fournitures (sauf 6066) 1 320 1 387 2 510 +1 190 +90 61 Services extérieurs (sauf 611, 6131, 6151 et 619) 1 607 1 746 1 986 +378 +24 62 Autres services extérieurs (sauf 621 et 629) 2 308 2 586 2 852 +545 +24 63 Impôts, taxes et versements assimilés (sauf 631, 6319 et 633, 6339) 30 30 48 +19 +63 65 Autres charges de gestion courante (sauf 653) 1 021 1 073 1 262 +242 +24 71 Production stockée (ou déstockage) -2 4 -2 -0 -2 653 Contributions aux groupements hospitaliers de territoires (GHT) 128 205 262 +134 +104 709 Rabais, remises et ristournes accordées par l'établissement 0 0 0 +0 +16 CHARGES DE TITRE 3 7 561 8 234 10 316 +2 756 +36 66 Charges financières 814 706 845 +31 +4 67 Charges exceptionnelles 896 899 960 +64 +7 68 Dotations aux amortissements dépréciations et provisions 5 177 5 535 5 702 +524 +10 CHARGES DE TITRE 4 6 887 7 140 7 506 +619 +9 TOTAL CHARGES 75 749 86 338 96 425 +20 676 +27 Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. -- 122 of 578 -- Annexe I - 35 - 35 2.6. Hors dépenses de médicaments de la liste en sus en hausse de +1,8 Md€ depuis 2019 mais compensées aux établissements, la hausse des charges à caractère médical se serait établie à +4,8 % par an entre 2019 et 2023 Avec les ressources humaines et les charges de titre 1 faisant l’objet d’une annexe spécifique (cf. annexe II) et les charges à caractère général et hôtelier bénéficiant de la désinflation en 2024, cette partie apporte des compléments d’analyse quant aux charges à caractère médical. En particulier, elle s’attache à retracer l’évolution des dépenses de médicaments au vu de leur poids dans les charges à caractère médical, de leur dynamisme et de leur compensation partielle en produits pour les médicaments de la liste en sus et les rétrocessions. Dans ce cadre, les dépenses constatées sur le compte 6021 « Produits pharmaceutiques et produits à usage médical » ont ainsi fait l’objet d’une reconstitution schématique en y intégrant les produits de titre 1 du compte 73112 « Produits des médicaments MCO » comprenant la liste en sus et les médicaments sous autorisation temporaire d'utilisation (ATU) et post-ATU28 et les produits de titre 3 du compte 7071 « Rétrocession de médicaments ». La hausse des dépenses de la liste en sus, de 1,8 Md€ entre 2019 et 2023, explique 68 % de la progression de 2,7 Md€ des dépenses des produits pharmaceutiques et produits à usage médical. Alors que les dépenses pharmaceutiques affichent une progression de +39 % depuis 2019, ces dépenses auraient progressé de +19 % (+0,3 Md€) soit à un rythme annuel de +4,5 % hors liste en sus, médicaments sous ATU et rétrocessions (cf. graphique 23). Graphique 23 : Décomposition des dépenses de médicaments des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 (en M€) Source : DIAMANT (cube DGFiP), traitements et calculs de la mission. En raisonnant à l’échelle des charges de titre 2, la hausse des dépenses associées à la liste en sus, compensée en produits de titre 1 par l’assurance maladie, représente 45 % de la hausse constatée sur ce titre entre 2019 et 2023. Hors liste en sus, les charges de titre 2 auraient progressé de +21 % soit +4,8 % par an entre 2019 et 2023 vs. +6,7 % en intégrant la liste en sus. En 2023, cinq spécialités concentrent plus de la moitié des coûts de la liste en sus, au prix d’achat : 28 Financés en dotation de missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation jusqu’en 2018. 2 101 2 150 2 562 2 446 2 840 3 180 3 658 4 130 4 654228 213 182 334 543 897 2 713 2 790 2 972 2 515 2 302 2 261 2 427 2 255 2 171 1 558 1 754 1 422 1 420 1 519 1 683 1 765 1 746 1 813 6 373 6 694 6 955 6 609 6 874 7 306 8 185 8 674 9 534 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Liste en sus ATU et post-ATU Rétrocessions Autres médicaments -- 123 of 578 -- Annexe I - 36 - 36  le médicament anticancéreux Keytruda, inscrit sur la liste en décembre 2017, représentant un montant de 281 M€ en 2019, 1 056 M€ en 2023 et 1 175 M€ en 2024 ;  le médicament anticancéreux Darzalex, inscrit sur la liste en mars 2021, représentant un montant de 738 M€ en 2023 et 840 M€ en 2024 ;  le médicament anticancéreux Opdivo, inscrit sur la liste en avril 2019, représentant un montant de 91 M€ en 2019, 292 M€ en 2023 et 301 M€ en 2024 ;  le traitement de la sclérose en plaques Ocrevus, inscrit sur la liste en février 2019, représentant un montant de 35 M€ en 2019, 203 M€ en 2023 et 223 M€ en 2024 ;  le médicament anticancéreux Yescarta, inscrit sur la liste en juillet 2019, représentant un montant de 40 M€ en 2019, 199 M€ en 2023 et 168 M€ en 2024. En synthèse, le déficit hospitalier connaît une dégradation importante et rapide depuis 2020 et atteindrait -2,9 Md€ en 2024 soit -2,7 % des produits aboutissant à une CAF nette négative et ainsi une incapacité des hôpitaux publics à financer le remboursement des emprunts et a fortiori leurs investissements. Ce creusement du déficit a pour origine un effet ciseau entre produits et charges, les produits ayant cru de +5,2 % par an et les charges de +5,7 % par an depuis 2019. La dynamique des charges a été portée par la masse salariale hospitalière, l’inflation et les médicaments de la liste en sus. L’insuffisance des produits n’est pas tant liée aux recettes d’assurance maladie qui ont été très dynamiques, au-delà de l’évolution des charges, qu’à des produits hors assurance maladie en progression très modérée de l’ordre de +2 % par an. -- 124 of 578 -- Annexe I - 37 - 37 3. Les situations financières des EPS sont contrastées, y compris entre établissements aux caractéristiques comparables, ce qui suggère l’existence de marges d’amélioration Pour analyser les résultats comptables à la maille des GHT et des établissements, la mission s’est appuyée sur les données du cube finances de Diamant issues des saisies des établissements sur la plate-forme Ancre de l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). Ce cube présente l’avantage d’intégrer les données des EBNL. Pour l’exercice 2024, les données présentées sont celles du RIA n°2, extrapolées à partir du compte de résultat 2023 pour les établissements ne l’ayant pas déposé. Aucun autre retraitement n’a été opéré29. 3.1. Les situations financières de l’AP-HP, des CHU et des CHG sont les plus préoccupantes car elles portent la totalité du déficit des établissements de santé assurant le service public hospitalier30 3.1.1. Les EBNL sont parvenus à stabiliser leur résultat comptable depuis 2023 pendant que le déficit des EPS continue de se creuser Sur la période 2016-2024, alors que la situation financière des EBNL a été globalement équilibrée, les EPS ont été constamment en déficit pour un montant total de 9,1 Md€ sur les neuf années concernées. Les EBNL ont, en effet, bénéficié d’une situation financière équilibrée et n’ont accusé un déficit qu’en 2016 (-1 M€) et en 2024 (-10 M€ soit -0,1 % des produits) et ont affiché des excédents sur les autres années, en particulier avec des excédents de :  +177 M€ (+1,4 %) en 2020,  +130 M€ (+1,0 %) en 2021,  et +78 M€ (+0,5 %) en 2022. Le courbe du résultat des EBNL a suivi, jusqu’en 2022, les mêmes tendances que celle du résultat des EPS avec une amélioration entre 2016 et 2020 suivie d’une dégradation entre 2020 et 2023. Alors que la situation des EPS poursuivait sa dégradation en 2023 et 2024, le résultat des EBNL s’est, en revanche, stabilisé autour de l’équilibre financier avec un taux de résultat de +0,1 % en 2023 et -0,1 % en 2024 (cf. graphique 24 et graphique 25). Graphique 24 : Évolution du résultat comptable du budget principal par type d’établissement sur la période 2016-2024 (en M€) 29 En particulier, les aides nationales et régionales sont ainsi maintenues dans les résultats comptables. 30 Le service public hospitalier est défini à l’article L. 6112-1 : « Le service public hospitalier exerce l'ensemble des missions dévolues aux établissements de santé par le chapitre Ier du présent titre ainsi que l'aide médicale urgente, dans le respect des principes d'égalité d'accès et de prise en charge, de continuité, d'adaptation et de neutralité et conformément aux obligations définies à l'article L. 6112-2 ». À de rares exceptions, il comprend les EPS et EBNL. -- 125 of 578 -- Annexe I - 38 - 38 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. Graphique 25 : Évolution du taux de résultat comptable du budget principal par type d’établissement sur la période 2016-2024 (en M€) Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. Dans le secteur privé lucratif, les établissements de santé ont également connu une détérioration de leur situation financière depuis 2019. En témoignent la réduction de leur taux de marge et de leur taux de rentabilité des capitaux investis (cf. encadré 10). Encadré 10 : Situation financière des établissements privés à but lucratif Entre 2019 et 2023, le chiffre d’affaires net moyen augmente davantage dans les cliniques qui appartiennent à un groupe (+25 % contre +12 % pour les cliniques indépendantes). En 2023, le taux de marge, mesuré comme le rapport entre l’excédent brut d’exploitation et le chiffre d’affaires, s’élève à 3 % pour les cliniques appartenant à un groupe et 6 % pour les cliniques indépendantes. Entre 2019 et 2023, ce taux diminue de 32 % pour les cliniques appartenant à un groupe et de 23 % pour les cliniques indépendantes. En 2023, le taux de rentabilité des capitaux investis (rapport entre l’excédent brut d’exploitation et les fonds propres) atteint 13 % pour les cliniques indépendantes et pour les cliniques appartenant à un groupe. Entre 2019 et 2023, ce taux diminue de 41 % pour les cliniques appartenant à un groupe et de 27 % pour les cliniques indépendantes. -470 -860 -662 -634 -200 -380 -1 016 -1 924 -2 949 177 130 78 -10 -471 -819 -636 -580 -22 -250 -938 -1 916 -2 959 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) EPS EBNL Total -1,2% -0,9% -0,8% -0,2% -0,4% -1,1% -2,0% -3,0% 0,0% 0,3% 0,2% 0,4% 1,4% 1,0% 0,5% 0,1% -0,1% -0,6% -1,0% -0,7% -0,7% 0,0% -0,3% -0,9% -1,7% -2,6% -3,5% -3,0% -2,5% -2,0% -1,5% -1,0% -0,5% 0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) EPS EBNL Total -- 126 of 578 -- Annexe I - 39 - 39 En 2023, le taux d’endettement, mesuré comme le rapport entre les dettes et les fonds propres, est supérieur dans les cliniques appartenant à un groupe (185 % contre 73 % pour les cliniques indépendantes) malgré une forte diminution de leur endettement par rapport à2019 (226 %). Source : Inspection générale des affaires sociales (Igas) et Inspection générale des finances (IGF), rapport « Causes et effets de la financiarisation du système de santé », mai 2025. 3.1.2. L’aggravation du déficit, de -2,4 Md€ sur les cinq dernières années, est issu à 99 % de l’AP-HP, des autres CHU et des CHG Le déficit total de -8,6 Md€ sur la période 2016-2024 se décompose ainsi entre les différents types d’établissements :  -6,6 Md€ pour les CHG (77 % du déficit total) ;  -2,3 Md€ pour l’AP-HP (26 % du déficit total) ;  -1,1 Md€ pour les autres CHU (12 % du déficit total) ;  +0,7 Md€ pour les CHS ;  +0,4 Md€ pour les EBNL hors CLCC ;  +0,1 Md€ pour les hôpitaux de proximité ou ex-hôpitaux locaux et les CLCC. C’est ainsi sur les CHU, AP-HP incluse, et les CHG que se concentrent les déséquilibres financiers. La dégradation du compte de résultat entre 2019 et 2024 est aussi la plus notable chez les CHU et les CHG, ces deux types d’établissements portant 99 % de l’accroissement du déficit de -2,4 Md€ sur les cinq dernières années :  60 % pour les CHG (-1,4 Md€) ;  26 % pour les CHU hors AP-HP (-0,6 Md€) ;  13 % pour l’AP-HP (-0,3 Md€). Les autres types d’établissements (CHS, hôpitaux de proximité ou ex-hôpitaux locaux) moins dépendants de la tarification à l’activité retrouvent, comme les EBNL, en 2024, une situation d’équilibre proche de celle de l’exercice 2019 après avoir enregistré des excédents sur les années 2020-2023. L’AP-HP est déficitaire sur l’ensemble de la période avec un déficit qui se creuse depuis 2019, son taux de résultat passant de -2,3 % en 2019 à -3,5 % en 2022 et -5,1 % en 2024. La part que représente le déficit de l’AP-HP dans le déficit total est néanmoins en diminution (29 % du déficit total en 2019, 21 % en 2023 et 16 % en 2024). Les 31 CHU hors AP-HP, qui ont été excédentaires entre 2018 et 2021, ont vu leur résultat se dégrader rapidement depuis (-79 M€ en 2022, -396 M€ en 2023 et -593 M€ en 2024). Le déficit des CHU représenterait ainsi 20 % du déficit total en 2024 et leur taux de résultat atteindrait -1,9 %. Les 480 CHG sont déficitaires depuis 2016 et connaissent, depuis 2021, une dégradation particulièrement forte et rapide de leurs déficits : -296 M€ en 2021 ; -816 M€ en 2022 ; -1,3 Md€ en 2023 et -2,0 Md€ en 2024. 187 ex-hôpitaux locaux ou hôpitaux de proximité ont renseigné leur compte financier 2023 dans Ancre. Ces établissements ont un taux de résultat positif sur l’ensemble de la période étudiée. En 2024, leur résultat prévisionnel s’établirait à +8 M€. S’ils ne sont pas épargnés par une dégradation de leur taux de résultat (+0,7 % projeté pour 2024 vs. 2,4 % en 2021), le poids de ces établissements dans l’équilibre global des EPS est faible (ils représentent environ 2 % des produits). Quant aux 80 centres hospitaliers spécialisés en santé mentale, ils sont excédentaires depuis 2016, avec un taux de résultat ayant progressé jusqu’en 2022. En 2024, leur -- 127 of 578 -- Annexe I - 40 - 40 résultat prévisionnel s’établit à +86 M€ avec un taux de résultat diminuant sensiblement : +1,2 % projetés dans le RIA 2 vs. +2,2 % en 2023 (cf. graphique 26 et graphique 27). Graphique 26 : Évolution du résultat comptable du budget principal par type d’établissement sur la période 2016-2024 (en M€) Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. Graphique 27 : Évolution du taux de résultat comptable du budget principal par type d’établissement sur la période 2016-2024 (en M€) Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. 3.2. Toutes les régions affichent, depuis 2023, un déficit financier global de leurs établissements publics de santé, la Corse, les Antilles et la Guyane enregistrant les taux de déficits les plus dégradés Alors que les EPS de trois régions (Auvergne-Rhône-Alpes, Pays de la Loire et Guyane) affichaient un excédent en 2019, toutes les régions présentent depuis 2023 un solde déficitaire. Le solde s’est d’ailleurs dégradé pour l’ensemble des régions, hors Mayotte, entre 2019 et 2024. -43 -199 -157 -169 -244 -283 -303 -398 -479-173 -93 156 77 -79 -396 -593 -315 -633 -560 -539 -189 -296 -816 -1 301 -1 970 156 152 162 -471 -819 -636 -580 -22 -250 -938 -1 916 -2 959 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) AP-HP CHU CHG CHS Hprox et ex-HL Autres EPS CLCC Autres EBNL Total -2,7% -2,1% -2,3% -3,1% -3,4% -3,5% -4,3% -5,1% -1,9% -1,8% -1,6% -1,5% -0,5% -0,7% -1,8% -2,7% -4,0% 2,4% 2,2% 1,2% 1,5% 1,0% 1,6% 2,4% -0,6% -1,0% -0,7% -0,7% 0,0% -0,3% -0,9% -1,7% -2,6% -6,0% -5,0% -4,0% -3,0% -2,0% -1,0% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) AP-HP CHU CHG CHS Hprox et ex-HL CLCC Autres EBNL Total -- 128 of 578 -- Annexe I - 41 - 41 En valeur absolue, ce sont les EPS d’Île-de-France qui présentent le déficit le plus important : -802 M€ en 2024, soit 27 % du déficit total des EPS. Le poids de la région francilienne dans le déficit national des EPS est cependant en diminution puisqu’il s’établissait à 33 % en 2019. Vient ensuite la région Provence-Alpes-Côte d'Azur avec un déficit qui s’est alourdi depuis 2019 (5,2 % du déficit national en 2019 vs. 10,9 % en 2024) et qui atteindrait -321 M€ pour ses EPS en 2024. Les Hauts-de-France et Auvergne-Rhône-Alpes enregistrent des déficits respectifs de -308 M€ et -244 M€, avec une dégradation plus forte dans la seconde région (-249 M€ entre 2019 et 2024) que dans la première (-206 M€). En taux de résultat, la dégradation est aussi générale, à l’exception de la Normandie dont le taux est stable entre 2019 et 2024 à -2,2 %. C’est en Guyane, en Martinique, en Corse et en Provence-Alpes-Côte d'Azur que les dégradations sont les plus fortes, le taux de résultat chutant d’au moins -4 pt. En 2024, les taux de résultat des EPS les plus dégradés se retrouvent en Corse (-14,9 %), Guyane (-7,2 %), Martinique (-5,9 %), Guadeloupe (-5,6 %) et Provence-Alpes-Côte d'Azur (-4,9 %) et les moins dégradés sont à Mayotte (-1,5 %), en Bourgogne-Franche- Comté et Pays de la Loire (-1,6 %) ainsi qu’en Occitanie (-1,8 %) (cf. graphique 28). -- 129 of 578 -- Annexe I - 42 - 42 Graphique 28 : Taux de résultat comptable du budget principal des EPS par région en 2019, 2023 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. -- 130 of 578 -- Annexe I - 43 - 43 3.3. La situation financière des GHT est hétérogène et ils ne sont plus que onze à bénéficier d’un résultat équilibré en 2024 Depuis 2019, la variabilité des situations financières entre les 135 GHT s’est accrue. En 2019, le taux de résultat médian des GHT était de -0,8 % des produits avec un écart interquartile de 1,9 pt, le premier quartile se situant à 0,1 % et le troisième quartile à -2,0 % des produits. En 2023, la médiane s’établissait à -2,1 % et l’écart interquartile à 3,4 pt (-0,6 % pour le premier quartile et -4,0 % pour le troisième). La médiane poursuivrait sa dégradation en 2024 à -3,1 % des produits et l’écart interquartile continuerait de croître à 3,6 pt, avec un premier quartile à -1,5 % et un troisième quartile à -5,1 % (cf. graphique 29). Graphique 29 : Répartition des GHT selon leur taux de résultat comptable en 2019, 2023 et 2024 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. Par ailleurs, les GHT présentant un excédent sont de plus en plus rares. 37 GHT, soit 27 % des GHT, connaissaient une situation excédentaire en 2019 et ils n’étaient plus que 23, soit 17 % des GHT en 2023 et 11, soit 8 % des GHT en 2024 (cf. tableau 10). Tableau 10 : GHT en excédent en 2024 GHT Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) IDF-01 - 77 Nord 0,3 7,4 3,6 IDF-12 - Psy Sud Paris 0,4 3,3 3,3 BRE-03 - Groupe hospitalier Sud Bretagne -1,8 0,4 2,2 IDF-10 - 94 Nord 0,5 1,1 1,4 ARA-09 - Loire 1,8 0,7 1,2 IDF-05 - Nord Essonne -4,2 1,0 0,9 HF-13 - Psychiatrie 59-62 0,4 2,4 0,7 GE-08 - Lorraine Nord 1,2 1,6 0,6 NOR-07 - Rouen Cœur de Seine -1,1 -0,1 0,3 GE-04 - Nord Ardennes 5,8 1,1 0,1 BFC-03 - 21-52 Côte d'Or-Haute-Marne 0,2 2,2 0,0 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. -- 131 of 578 -- Annexe I - 44 - 44 22 GHT sont toutefois parvenus à améliorer leur taux de résultat entre 2019 et 2024, comme les GHT IDF-05, BRE-03 et NOR-07 qui ont renoué avec l’équilibre financier en 2023 (cf. tableau 11). Tableau 11 : GHT dont le résultat s’est amélioré entre 2019 et 2024 GHT Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) IDF-05 - Nord Essonne -4,2 1,0 0,9 BFC-12 - Sud Côte d'or -9,1 -4,0 -4,3 BRE-03 - Groupe hospitalier Sud Bretagne -1,8 0,4 2,2 IDF-01 - 77 Nord 0,3 7,4 3,6 IDF-12 - Psy Sud Paris 0,4 3,3 3,3 OCC-09 - Hautes-Pyrénées -3,8 -1,4 -1,4 OCC-06 - Lozère -4,9 -0,6 -2,9 OCC-02 - Ouest audois -3,0 -0,9 -1,5 NOR-07 - Rouen Cœur de Seine -1,1 -0,1 0,3 NOR-01 - Les Collines de Normandie -4,8 -1,0 -3,5 OCC-10 - Gers -2,3 -2,1 -1,3 IDF-10 - 94 Nord 0,5 1,1 1,4 BFC-01 - Saône-et-Loire-Bresse Morvan -1,3 0,7 -0,3 COR-01 - Haute-Corse G2HC -6,4 -4,0 -5,5 NOR-09 - Val de Seine et Plateaux de l'Eure -2,6 -2,3 -2,2 NOR-04 - Caux Maritime -4,5 -3,0 -4,1 HF-13 - Psychiatrie 59-62 0,4 2,4 0,7 NOR-06 - Normandie Centre -1,2 0,6 -0,9 BRE-02 - Union hospitalière de Cornouaille -1,5 0,8 -1,2 OCC-12 - Rouergue -3,6 -1,5 -3,5 HF-01 - Aisne Nord -3,5 -2,6 -3,4 GE-03 - Haute Alsace -1,2 1,5 -1,2 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. En 2024, nombreux sont donc les GHT à faire face à une situation dégradée. 17 GHT afficheraient, par exemple, un taux de résultat inférieur à -7 %, les GHT GUA-01, IDF-08, COR-02, PACA-03, GUY-01 et IDF-11 étant les six GHT dont la situation s’est le plus fragilisée depuis 2019 (cf. tableau 12). Tableau 12 : GHT dont le taux de résultat est le plus dégradé en 2024 GHT Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) COR-02 - Corse du Sud -15,2 -21,5 -26,5 GUA-01 - Ile du nord -0,2 -13,3 -12,6 IDF-08 – Plaine de France -0,4 -9,1 -12,1 HF-11 - Oise Sud -7,1 -4,5 -11,2 PACA-03 - Alpes-de-Haute-Provence -0,6 -4,7 -10,2 IDF-11 - 94 Est -1,1 -7,7 -9,8 BRE-08 - Centre Bretagne -2,9 -6,2 -9,6 NOR-02 - Orne-Perche-Saosnois -6,4 -8,0 -9,3 IDF-03 - Yvelines Nord -2,9 -4,1 -9,0 HF-12 - Oise Nord Est (ONE) -3,8 -5,5 -8,9 IDF-06 - Ile de France Sud -1,2 -4,7 -8,9 HF-05 - Douaisis -1,5 -8,2 -8,6 BFC-05 - Nord Yonne -2,0 -8,4 -7,6 NOR-03 - Cotentin -6,5 -8,1 -7,4 GUY-01 - GHT de la Guyane 2,2 -2,0 -7,2 IDF-07 - Hauts-de-Seine -0,8 -5,2 -7,2 -- 132 of 578 -- Annexe I - 45 - 45 GHT Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) HF-02 - Aisne Sud- Saphir -2,9 -3,8 -7,2 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. Un alignement de la situation financière de chaque GHT sur la borne basse du décile supérieur améliorerait le résultat global de 410 M€ et un alignement des cinq déciles inférieurs sur la médiane de 743 M€ (cf. tableau 13). Tableau 13 : Évaluation des gains par alignement sur le décile supérieur ou la médiane des GHT Décile Borne basse du décile (en %) Borne haute du décile (en %) Gain d’alignement au décile supérieur (en M€) Gain d’alignement à la médiane (en M€) 1er décile -0,2 +3,6 - - 2ème décile -1,3 -0,2 70 - 3ème décile -2,0 -1,3 30 - 4 ème décile -2,5 -2,0 35 - 5 ème décile -3,1 -2,5 23 - 6 ème décile -3,7 -3,1 17 17 7 ème décile -4,5 -3,7 23 59 8 ème décile -5,8 -4,5 45 147 9 ème décile -7,3 -5,8 41 221 10 ème décile -26,5 -7,3 125 300 TOTAL 410 743 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. 3.4. Seuls 29 % des CHU et 21 % des CHG se maintiendraient à l’équilibre financier en 2024 Le constat d’une plus grande hétérogénéité des situations, dressé à l’échelle des GHT, se retrouve à l’échelle des EPS avec un écart interquartile de 3,7 pt (premier quartile à +0,8 % et troisième quartile à -2,9 %) et une médiane à -0,2 % en 2019 ; un écart interquartile de 5,9 pt (premier quartile à +2,0 % et troisième quartile à -3,9 %) et une médiane à -0,7 % en 2023 et un écart interquartile de 6,4 pt (premier quartile à +1,0 % et troisième quartile à -5,4 %) et une médiane à -1,9 % en 2024 (cf. graphique 30). Sur 755 EPS ayant renseigné leur compte financier 2019 et 2023, 335 établissements, soit 44 % de l’échantillon étaient en excédent ou à l’équilibre en 2019. En 2023, ils étaient 325, soit 43 % et en 2024, ils ne seraient plus que 253, soit 34 %. Graphique 30 : Répartition des EPS selon leur taux de résultat comptable en 2019, 2023 et 2024 -- 133 of 578 -- Annexe I - 46 - 46 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. 3.4.1.1. Zoom sur les CHU En 2019, les CHU étaient excédentaires, avec un solde total de +22 M€, soit +0,1 % des produits. 15 CHU enregistraient un résultat positif sur leur budget principal, vs. 16 en déficit. Le résultat médian s’établissait à -0,4 M€. Les établissements qui connaissaient le plus fort déficit étaient les CHU de la Réunion et de Guadeloupe (-16 M€, respectivement -2,3 % et -5,2 % de leurs produits) ; réciproquement, l’établissement avec le plus fort excédent était les Hospices civils de Lyon (+23 M€). En 2023, le résultat médian s’est établi à -10 M€. Seuls neuf CHU seraient excédentaires : les CHU de Saint-Etienne, Dijon, Brest, Metz-Thionville, Caen, Poitiers, Nîmes, Guadeloupe et Limoges. En 2024, le résultat médian s’établirait à -18 M€ et seuls six CHU conserveraient une situation excédentaire :  le CHU de Saint-Etienne (+35 M€ soit +3,9 % des produits),  le CHR de Metz-Thionville (+2 M€ soit +0,3 %),  le CHU de Dijon (+2 M€ soit +0,2 %),  le CHU de Limoges (+2 M€ soit +0,2 %),  le CHU de Nantes (+2 M€ soit +0,1 %),  et le CHU de Nîmes (+0,1 M€ soit +0,1 %). Le taux de résultat comptable apparaît particulièrement dégradé pour les CHU d’Orléans (-8,1 %), de Martinique (-7,7 %), de Guadeloupe (-6,8 %), de Marseille (-5,4 %) et Nice (-4,4 %) (cf. tableau 14). Tableau 14 : Situation des CHU en 2019, 2023 et 2024 CHU Résultat 2019 (en M€) Résultat 2023 (en M€) Résultat 2024 (en M€) Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) Saint-Etienne +19 +29 +35 +3,5 +3,6 +3,9 Metz-Thionville +15 +9 +2 +2,7 +1,3 +0,3 Dijon +12 +21 +2 +2,0 +2,6 +0,2 Limoges -0 +1 +2 -0,1 +0,1 +0,2 Nantes +4 -6 +2 +0,4 -0,5 +0,1 Nîmes +12 +6 +1 +2,4 +0,8 +0,1 -- 134 of 578 -- Annexe I - 47 - 47 CHU Résultat 2019 (en M€) Résultat 2023 (en M€) Résultat 2024 (en M€) Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) Rouen -8 -11 -2 -1,1 -1,3 -0,2 Montpellier -2 -16 -5 -0,2 -1,3 -0,4 Toulouse -5 -10 -8 -0,4 -0,6 -0,5 Caen +0 +8 -5 +0,1 +1,2 -0,6 Poitiers +13 +8 -5 +2,3 +0,9 -0,6 Brest +5 +11 -8 +0,8 +1,5 -0,9 Amiens -9 -7 -10 -1,4 -0,9 -1,1 Angers +14 -2 -9 +2,5 -0,3 -1,2 Lille -15 -29 -28 -1,1 -1,7 -1,6 Besançon +2 -25 -11 +0,3 -3,9 -1,6 Rennes +11 -10 -18 +1,5 -1,1 -1,9 Bordeaux -3 -25 -30 -0,3 -1,7 -1,9 Tours -5 -15 -19 -0,7 -1,7 -2,1 Lyon +23 -38 -49 +1,2 -1,7 -2,1 Clermont-Ferrand +5 -24 -21 +0,8 -2,9 -2,4 Strasbourg -5 -7 -28 -0,5 -0,6 -2,4 Grenoble -13 -27 -29 -1,7 -2,8 -2,8 Réunion -16 -32 -31 -2,3 -3,2 -2,8 Nancy -5 -6 -35 -0,6 -0,6 -3,2 Reims +5 -11 -24 +0,9 -1,6 -3,4 Nice -9 -42 -38 -1,5 -5,3 -4,4 Marseille +1 -73 -95 +0,0 -4,3 -5,4 Guadeloupe -16 +3 -29 -5,2 +0,8 -6,8 Martinique -2 -38 -55 -0,4 -5,8 -7,7 Orléans -6 -38 -46 -1,4 -7,0 -8,1 TOTAL +22 -396 -593 +0,1 -1,3 -1,9 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. 3.4.1.2. Zoom sur les CHG La situation des 480 CHG n’est pas homogène :  99 CHG seraient excédentaires (21 %), pour un résultat cumulé de +0,1 Md€ ;  381 CHG seraient déficitaires (79 %) cumulant un déficit d’environ -2,1 Md€. En 2024, seuls quatre CHG, sur les 114 CHG ayant un chiffre d’affaires de plus de 150 M€ et ayant renseigné leur RIA n°2 pour 2024, connaîtraient une situation équilibrée ou excédentaire (cf. tableau 15). Tableau 15 : CHG de plus de 150 M€ de chiffre d’affaires en excédent en 2024 CHG Résultat 2019 (en M€) Résultat 2023 (en M€) Résultat 2024 (en M€) Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) Grand hôpital de l’Est francilien +2 +46 +22 0,4 +7,5 +3,6 Groupe hospitalier Bretagne Sud -6 +1 +10 -2,0 +0,3 +2,3 Groupe hospitalier du Havre +2 +5 +6 +0,6 +1,1 +1,4 CH des pays de Morlaix -3 -1 +1 -2,1 -0,7 +0,4 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. -- 135 of 578 -- Annexe I - 48 - 48 Parmi les CHG ayant un chiffre d’affaires de plus de 150 M€, 16 établissements présenteraient, en 2024, un résultat inférieur à -7 % des produits et cumuleraient un déficit de -382 M€. Certains présentaient déjà en 2019 une situation fragile (le CH d’Ajaccio, le groupe hospitalier (GH) public Sud de l’Oise et le CH public du Cotentin notamment) tandis que d’autres bénéficiaient d’un résultat plus proche de l’équilibre (le CH de Saint-Denis, le CHI de Créteil ou le CH de Calais par exemple) (cf. tableau 16). Tableau 16 : CHG de plus de 150 M€ de chiffre d’affaires dont le taux de résultat est le plus dégradé en 2024 CHG Résultat 2019 (en M€) Résultat 2023 (en M€) Résultat 2024 (en M€) Taux de résultat 2019 (en %) Taux de résultat 2023 (en %) Taux de résultat 2024 (en %) CH d’Ajaccio -22 -47 -52 -17,4 -25,2 -28,4 CHI de Villeneuve- Saint-Georges -3 -23 -25 -1,9 -12,4 -13,1 CH de Saint-Denis +3 -20 -30 +1,5 -8,5 -12,4 CH de Gonesse -4 -25 -29 -2,2 -10,1 -11,8 GH public Sud de l’Oise -13 -10 -24 -7,7 -4,8 -11,6 CHI de Poissy-Saint- Germain -7 -17 -33 -2,7 -5,9 -11,0 CHI de Fréjus Saint- Raphaël -2 -7 -15 -1,6 -4,3 -9,1 CHI de Compiègne- Noyon -6 -13 -19 -4,0 -6,2 -8,9 CH de Mantes-la- Jolie -4 -6 -15 -3,1 -3,4 -8,9 CH de Douai -3 -17 -17 -1,9 -8,8 -8,3 CH Sud francilien -3 -15 -36 -0,9 -3,5 -8,1 CH de Tourcoing -6 -11 -13 -4,2 -6,9 -7,6 CH de Calais -1 -5 -15 -0,8 -2,4 -7,6 CHI de Créteil -1 -13 -22 -0,6 -4,8 -7,5 CH public du Cotentin -11 -17 -16 -6,6 -8,3 -7,4 CHI Aix-Pertuis -1 -14 -21 -0,6 -5,1 -7,3 Source : DIAMANT (cube finance), traitements et calculs de la mission. -- 136 of 578 -- ANNEXE II Évolution des ressources humaines hospitalières entre 2019 et 2023 -- 137 of 578 -- -- 138 of 578 -- SYNTHESE Entre 2019 et 2023, les charges de personnel, qui représentent plus des deux tiers (63 %) des charges des établissements publics de santé (EPS), ont été particulièrement dynamiques : +13,3 Md€, soit en moyenne +6,3 % par an. La masse salariale a progressé à un rythme comparable dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) et dans les centres hospitaliers généraux (CHG) (+6,5 % par an, soit respectivement +5,1 Md€ et + 7 Md€). La progression rapide des charges de personnel a essentiellement été tirée par un effet prix (+11,3 Md€) lié aux mesures de revalorisation des personnels de santé prévues par le Ségur de la santé, ainsi qu’aux mesures de revalorisation du point d’indice de la fonction publique. Toutefois, la masse salariale des EPS a également progressé sous l’effet des recrutements opérés sur la période : +36 000 emplois à temps plein (ETP), qui représentent un surcroît de charges chiffré par la mission à +1,9 Md€. Les hôpitaux, dont la politique de recrutement relève de la gestion interne, ont notamment rehaussé leurs effectifs pour améliorer les conditions de travail des équipes tant médicales que non médicales après une décennie marquée par d’importants efforts d’efficience. Les effectifs médicaux des EPS ont ainsi connu une hausse de +8,7 %, soit environ +10 000 ETP sur la période. Près des deux tiers de cette progression (61 %) résultent de la hausse du personnel médical en formation (internes et docteurs juniors), consécutive à la révision du numérus clausus dans les années 2010, et qui relève d’une politique nationale sur laquelle les établissements n’ont pas prise. Toutefois, les effectifs de médecins séniors ont également progressé significativement (+5,6 %, soit environ +4 000 ETP). La croissance des emplois non médicaux a été plus modérée (+3,4 %, soit +26 000 ETP sur la période). Si le Ségur de la santé avait prévu 15 000 recrutements pour renforcer les effectifs paramédicaux des EPS, la dynamique a été ralentie, à partir de 2020, par une importante vague de départs de personnels soignants. Dans les établissements les plus touchés, tels que l’AP-HP, le retard pris dans la reconstitution des effectifs soignants a ainsi pu ralentir les réouvertures de lits et la reprise de l’activité. Des réallocations ont été opérées du SMR vers le MCO et les fonctions administratives. Au sortir de la crise, malgré d’importantes revalorisations salariales, les ressources humaines restent un point de fragilité majeur pour de nombreux hôpitaux publics :  le manque de temps médical est toujours une réalité dans les territoires les moins attractifs, ce qui pèse sur l’activité des établissements concernés et les conduit à recourir aux temps de travail additionnel, aux emplois temporaires et à l’intérim ;  au-delà du personnel médical, les tensions concernent désormais aussi le personnel soignant, comme en témoigne la progression rapide de l’intérim paramédical (+ 368 M€ en quatre ans, soit +25,6 % par an) et des heures supplémentaires (+332,6 M€, soit +20,7 % par an). La nécessité de renforcer l’attractivité des postes conduit par ailleurs les hôpitaux à développer les cycles de travail en 9h et en 12h. Au total, les revalorisations massives consenties depuis 2019, qui ont indéniablement renforcé l’attractivité de l’hôpital public, ont aussi considérablement alourdi les charges des établissements. La mission recommande ainsi de renforcer la maîtrise de la masse salariale des EPS en portant une attention particulière aux nouveaux recrutements médicaux, en poursuivant les efforts engagés pour réduire les dépenses liées au travail temporaire, et en envisageant de renforcer l’encadrement du recours au temps de travail additionnel et à la permanence des soins. -- 139 of 578 -- SOMMAIRE 1. LES CHARGES DE PERSONNEL DES EPS, QUI ONT CONNU UNE FORTE DYNAMIQUE (+13,3 MD€ ENTRE 2019 ET 2023, SOIT +6,3 % PAR AN), ONT ÉTÉ TIRÉES PAR LES REVALORISATIONS DU SÉGUR, MAIS AUSSI PAR LES RENFORCEMENTS D’EFFECTIFS (+36 084 ETP) .............................................................. 1 1.1. Les charges de personnel des établissements publics de santé ont progressé de +13,3 Md€, soit une progression annuelle moyenne de +6,3 % ............................1 1.1.1. La progression des charges de titre 1 résulte essentiellement d’un effet prix, tiré par les mesures de revalorisation du Ségur ............................................. 1 1.1.2. Les charges de personnel ont également été réhaussées sous l’effet des recrutements (+36 084 ETP, soit +4,1 %) .................................................................... 4 1.2. Les effectifs ont été renforcés dans tous les établissements, mais dans des proportions qui varient en fonction des spécialités et des territoires.......................6 1.2.1. Les charges de personnel des CHU ont progressé de +5,1 Md€ et leurs effectifs ont été renforcés de +12 500 ETP ................................................................... 6 1.2.2. Les charges de personnel des CHG ont progressé de +7,0 Md€, soit +6,5 % par an tandis que leurs effectifs ont progressé de +22 311 ETP..................... 10 1.2.3. Les personnels recrutés ont permis de renforcer les activités de MCO et de HAD ainsi que les fonctions administratives...................................................... 10 1.2.4. Les effectifs ont fortement progressé en Corse et dans plusieurs départements d’outre-mer alors qu’ils ont été stables en Ile de France ..... 13 1.3. Le secteur privé a connu une évolution similaire à celle du secteur public ......... 15 1.3.1. Les charges de personnel ont progressé à un rythme comparable dans les secteurs public et privé non lucratif, à l’exception des charges de personnel extérieur qui ont été particulièrement dynamiques dans le secteur public ....................................................................................................................................................... 15 1.3.2. Les effectifs du secteur privé lucratif et non lucratif ont également progressé, en particulier les personnels médico-techniques et administratifs qui ont été plus dynamiques que dans le secteur public...... 17 1.4. Les premiers chiffres d’effectifs disponibles pour 2024, qui doivent être interprétés avec prudence, indiquent une poursuite de la progression du personnel médical et un rebond des effectifs infirmiers .............................................. 19 2. LES EFFECTIFS MÉDICAUX DES EPS ONT PROGRESSÉ MALGRÉ LE MANQUE PERSISTANT DE TEMPS MÉDICAL DANS LES TERRITOIRES LES MOINS ATTRACTIFS .............................................................................................................................. 20 2.1. Les charges de personnel médical des EPS ont progressé rapidement sous l’effet des mesures de revalorisation et de la hausse des effectifs ........................................ 20 2.1.1. Les charges de personnel médical ont progressé de +2,8 Md€ entre 2019 et 2023, soit +6,4 % par an .............................................................................................. 20 2.1.2. L’effectif médical des EPS a progressé d’environ 9 700 ETP, soit +8,4 %, grâce à une croissance rapide des emplois d’internes, de FFI et de médecins sénior ..................................................................................................................... 23 2.1.3. La dynamique des rémunérations médicales résulte à 70 % d’un effet prix ....................................................................................................................................................... 24 -- 140 of 578 -- 2.2. Les tensions sur le personnel médical restent importantes pour une partie des établissements hospitaliers, ce qui favorise le développement des emplois temporaires ..................................................................................................................................... 25 2.2.1. La part des médecins contractuels employés par les EPS a progressé de +1,2 points depuis 2019, tirée par une progression importante des emplois de praticiens associés ........................................................................................ 25 2.2.2. L’intérim médical, qui représentait environ 1 500 ETP en 2023, baisserait fortement en 2024 ................................................................................................................ 29 2.2.3. Le temps de travail additionnel (TTA) a été très dynamique en dépit du renforcement des effectifs médicaux (+99,8 M€, soit +11,8 % par an) ....... 31 2.2.4. La permanence des soins a également été très dynamique (+301 M€, soit +7,9 % par an)............................................................................................................... 32 2.2.5. L’exercice à temps partiel concerne un peu plus d’un praticien salarié sur trois, une proportion stable depuis dix ans............................................................... 34 3. L’ÉVOLUTION DES EMPLOIS PARAMÉDICAUX A ÉTÉ CONTENUE, NOTAMMENT EN RAISON D’UNE CRISE D’ATTRACTIVITÉ DES PROFESSIONS SOIGNANTES ... 35 3.1. Les charges de personnel non médical ont progressé beaucoup plus rapidement que les effectifs ............................................................................................................................... 35 3.1.1. Les emplois non médicaux ont progressé d’environ +26 000 ETP, soit +2,9 %................................................................................................................................ 35 3.1.2. Les charges de personnel non médical ont augmenté de +9,8 Md€, soit +6,3 % par an................................................................................................................. 35 3.1.3. Les EPS ont connu une vague de départs de personnel soignant à la suite de la crise du Covid, de sorte que leurs emplois progressent peu (+1,3 %)37 3.1.4. Les effectifs non soignants ont été moins dynamiques dans le secteur public que dans le secteur privé ..................................................................................... 39 3.1.5. La part des personnels non soignants, qui représente 9,6 % des effectifs non médicaux en 2023, a progressé de +0,9 points depuis 2014.................... 41 3.2. Les difficultés de recrutement et de fidélisation des personnels soignants conduisent à un recours accru à l’intérim et à une transformation de l’organisation du travail paramédical................................................................................... 43 3.2.1. La rémunération des heures supplémentaires du personnel paramédical a bondi de +294,3 M€ depuis 2019, soit +20,0 % par an ....................................... 43 3.2.2. Les charges d’intérim paramédical des EPS, qui atteignent 615 M€ en 2023, ont été multipliées par 2,5 en quatre ans ............................................... 44 3.2.3. Les conséquences du développement des cycles de travail en neuf heures et en douze heures sur l’efficience interne sont mal connues................................ 46 3.2.4. L’absentéisme semble avoir retrouvé son niveau d’avant crise ...................... 47 3.3. Prime d’intéressement collectif .............................................................................................. 48 -- 141 of 578 -- Annexe II - 1 - 1 1. Les charges de personnel des EPS, qui ont connu une forte dynamique (+13,3 Md€ entre 2019 et 2023, soit +6,3 % par an), ont été tirées par les revalorisations du Ségur, mais aussi par les renforcements d’effectifs (+36 084 ETP) 1.1. Les charges de personnel des établissements publics de santé ont progressé de +13,3 Md€, soit une progression annuelle moyenne de +6,3 % 1.1.1. La progression des charges de titre 1 résulte essentiellement d’un effet prix, tiré par les mesures de revalorisation du Ségur En 2023, les charges de titre 1 des EPS représentaient 61,0 Md€, soit 63 % du total des charges (tableau 1). Les rémunérations du personnel non médical représentent 49 % des charges de titre 1, et les rémunérations du personnel médical 16 %. Les autres postes de titre 1 sont les charges de sécurité sociale et de prévoyance (24 %), les impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations (9 %) et le personnel extérieur à l’établissement (2 %). Entre 2019 et 2023, les charges de personnel des EPS ont progressé de +13,3 Md€, soit +27,8 % sur la période et +6,3 % en moyenne annuelle (tableau 1). Cette forte hausse résulte de la combinaison d’un effet prix et d’un effet volume (graphique 2) :  un effet prix, à hauteur de +10,9 Md€ (soit 82 % de la hausse) lié aux mesures de revalorisation nationales (cf. ) et au glissement vieillesse technicité (GVT évalué à +0,91 % par an en moyenne entre 2020 et 2024)1 ;  un effet volume lié à la progression des effectifs médicaux et non médicaux, chiffré à 2,0 Md€ (soit 15 % de la progression totale des charges de personnel) ;  un effet de composition, à hauteur de 0,4 Md€ (soit 3 % de la hausse). Encadré 1 : Principales mesures de revalorisation intervenues depuis 2019. En 2020, les accords du Ségur de la santé du 13 juillet 2020 sur les carrières, les métiers et les rémunérations ont permis de rehausser les rémunérations des personnels hospitaliers d’environ 8 Mds€, à travers plusieurs dispositifs :  un complément de traitement indiciaire de 183 € nets par mois pour l’ensemble des professionnels paramédicaux, administratifs, logistiques et techniques ;  une révision des grilles de salaire de l'ordre de 35 € nets par mois pour certains métiers (aides- soignants et corps infirmiers notamment) ;  des majorations pour les heures supplémentaires, le travail de nuit, du dimanche et des jours fériés ;  la création de 15 000 postes afin de pourvoir les postes vacants mais aussi afin de mieux assurer les besoins en recrutements et en remplacements. En 2021, le second volet du Ségur de la santé, matérialisé par les accords du 15 décembre 2021, a acté des revalorisations complémentaires des professionnels paramédicaux. En 2022, le décret n° 2022-994 du 7 juillet 2022 portant majoration de la rémunération des personnels civils et militaires de l'État, des personnels des collectivités territoriales et des établissements publics d'hospitalisation a acté une revalorisation du point d’indice de +3,5 % à compter du 1er juillet 2022. 1 Référence du rapport de la mission Igas sur la compensation des mesures du Ségur, 2025. -- 142 of 578 -- Annexe II - 2 - 2 En 2023, le décret n° 2023-519 du 28 juin 2023 portant majoration de la rémunération des personnels civils et militaires de l'État, des personnels des collectivités territoriales et des établissements publics d'hospitalisation les agents de la fonction publique hospitalière a acté une seconde revalorisation du point d'indice de 1,5 % au 1er juillet 2023 ainsi que l’attribution de points d'indice majoré différenciés au 1 er juillet 2023 et l’attribution de 5 points d'indice majoré au 1 er janvier 2024. Ces revalorisations ont été estimées à 3,0 Md€. En 2024, un paquet attractivité a revalorisé le travail de nuit, le dimanche et les jours fériés pour les personnels non médicaux (0,5 Md€), et a majoré les gardes des personnel médicaux. Enfin, les astreintes à domicile des praticiens hospitaliers devraient être revalorisées à la suite de l’accord signé par le ministre de la Santé le 30 avril 2025. Le protocole prévoit une revalorisation de 50 % de l’indemnité forfaitaire de base et de 30 % des astreintes forfaitisées entre le 1 er juillet et le 31 octobre 2025, dans l’attente d’un nouveau modèle de rémunération des astreintes à domicile. Ces revalorisations de la permanence des soins se chiffrent à 0,4 Md€. Source : mission. Les charges de titre 2 et 3, qui ont été affectées par la hausse de l’inflation entre 2022 et 2024, ont progressé à un rythme comparable à celui des charges de personnel, de sorte que la part des charges de personnel dans les charges totales des EPS est restée stable (cf. graphique 1). En 2024, d’après les estimations de la direction générale de l’offre de soins (DGOS) issues du second rapport infra-annuel (RIA 2), les charges de titre 1 progresseraient de +5,1 % pour s’établir à 63,8 Md€. En 2025, les rémunérations du personnel médical devraient à nouveau progresser sous l’effet de la revalorisation des astreintes à domicile des praticiens hospitaliers, qui devait entrer en vigueur à compter du 1er juillet 2025. -- 143 of 578 -- Annexe II - 3 - 3 Tableau 1 : Évolution détaillée des charges de personnel des EPS entre 2019 et 2023 (en Md€). Poste 2019 2023 Variation 2019-2023 M€ % Contribution (en p.p.) Variation annuelle moyenne Rémunérations du personnel non médical 23,5 29,8 +6,3 26,7% 13,2 6,1% Rémunérations du personnel médical 7,7 9,9 +2,2 28,3% 4,6 6,4% Personnel extérieur à l'établissement 0,6 1,1 +0,5 81,5% 1,0 16,1% Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations 4,2 5,4 +1,3 30,1% 2,6 6,8% Charges de sécurité sociale et de prévoyance 10,9 13,8 +2,8 25,8% 5,9 5,9% Autres charges sociales et de personnel 0,7 1,0 +0,2 33,5% 0,5 7,5% Total 47,7 61,0 +13,3 27,8% 27,8 6,3% Source : Diamant, cube DGFIP. Légende : points de pourcentage (p.p.). Graphique 1 : Évolution par titre des charges des établissements publics de santé sur la période 2015-2023 après retraitement (en Md€) Sources : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 2015-2023) et DGOS, traitements et calculs de la mission. 45,0 45,4 46,6 47,1 47,7 51,1 55,1 57,9 61,0 63,8 12,4 12,9 13,4 13,2 13,6 14,3 15,8 16,4 17,6 18,4 6,9 7,0 7,1 7,3 7,6 7,9 8,2 8,6 10,3 10,2 6,7 7,1 6,8 6,8 6,9 7,2 7,1 7,3 7,5 7,4 71,0 72,4 73,9 74,5 75,7 80,6 86,3 90,2 96,4 99,8 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) Charges de personnel (T1) Charges à caractère médical (T2) Charges à caractère hôtelier et général (T3) Autres charges (T4) -- 144 of 578 -- Annexe II - 4 - 4 Graphique 2 : Décomposition de la variation des charges de titre 1 des EPS entre 2019 et 2023 (en Md€). Source : Diamant, cubes SAE et DGFIP, calculs de la mission. 1.1.2. Les charges de personnel ont également été réhaussées sous l’effet des recrutements (+36 084 ETP, soit +4,1 %) En 2023, les emplois à temps plein des EPS progressent de +36 084 ETP, soit +4,1 % par rapport à 2019 (cf. tableau 2). La hausse est plus marquée pour le personnel médical (+8,7 %) que pour le personnel non médical (+3,4 %). Tous les métiers progressent, à l’exception des encadrants soignants dont les effectifs diminuent.  s’agissant du personnel médical, les effectifs ont été tirés par les internes, docteurs juniors et FFI (près de 6 000 ETP supplémentaires, soit +18,7 %) mais aussi par les effectifs de médecins sénior (environ 4 000 ETP supplémentaires, soit +5,6 %) ;  les effectifs des sages-femmes et des infirmiers ont été quasiment stables sur la période (respectivement +0,9 % et +0,4 %), tandis que les effectifs des aides-soignants ont progressé de +2,5 % ;  enfin les effectifs des personnels des filières non soignantes progressent de +6,5 %. Les hausses les plus importantes en volume concernent les personnels administratifs (+6 100 ETP) et les personnels techniques (environ +6 500 ETP). Cette déformation de la structure des emplois a pu conduire à ralentir les ouvertures de lits et les prises en charge tout en tirant la masse salariale vers le haut. La politique de recrutement relève de la gestion interne des établissements publics de santé et n’est pas directement suivie ni pilotée à l’échelle nationale ou régionale. Les progressions d’effectifs résultent donc principalement de la stratégie des établissements. Elles résultent aussi, pour partie, de facteurs exogènes :  s’agissant du personnel médical, une partie de la progression des effectifs (0,7 point) résulte de la hausse du personnel en formation, qui traduit l’augmentation progressive du numérus clausus au cours des années 2010, les établissements devant recevoir un nombre croissant d’internes ;  s’agissant du personnel paramédical, le premier volet du Ségur avait prévu le recrutement de 15 000 personnels hospitaliers, en partie financés. La mise en œuvre de ce plan n’ayant pas été suivie ni fait l’objet d’un bilan, la mission n’a pas été en mesure de chiffrer les recrutements effectivement réalisés à la suite des annonces ; -- 145 of 578 -- Annexe II - 5 - 5  les évolutions réglementaires récentes, par exemple s’agissant des soins critiques2, ont pu également contraindre certains services à renforcer leurs équipes. Enfin, le développement progressif des prises en charge ambulatoire transforme le besoin en temps médical et non médical des établissements de manière plus structurelle. Les effets de l’ambulatoire sur les effectifs des établissements ne semblent pas univoques et sont mal connus à ce jour. Tableau 2 : Évolution des effectifs des EPS entre 2019 et 2023 (en ETPR). Métiers 2019 2023 Évolution Contribution (en p.p.)ETP % Personnel médical 115 921 126 033 +10 112 +8,7 % 1,2 Médecins 72 124 76 167 +4 043 +5,6 % 0,5 Internes, docteurs juniors et FFI 31 980 37 947 +5 967 +18,7 % 0,7 Sages-femmes 11 817 11 919 +102 +0,9 % 0,0 Personnel non médical 760 872 786 844 +25 972 +3,4 % 3,0 Encadrants soignants 16 610 15 570 -1 039 -6,3 % - 0,1 Infirmiers 236 020 237 078 +1 058 +0,4 % 0,1 Aides-soignants 174 696 179 001 +4 305 +2,5 % 0,5 Autres soignants 88 204 94 006 +5 802 +6,6 % 0,7 Personnel non médical non soignant 245 342 261 189 +15 846 +6,5 % 1,8 Dont administratifs 95 367 101 520 +6 153 +6,5 % 0,7 Dont éducatifs et sociaux 11 984 13 373 +1 389 +11,6 % 0,2 Dont médico-techniques 42 276 44 116 +1 840 +4,4 % 0,2 Dont techniques 95 715 102 179 +6 464 +6,8 % 0,7 Total 876 793 912 876 +36 084 +4,1 % 4,1 Source : Diamant, cube SAE, bordereaux Q21 et Q23. NB : La nomenclature présentée correspond à la nomenclature établie par la DREES dans le cadre de la SAE. Le personnel médical inclut les pharmaciens, odontologistes et médecins spécialisés en biologie médicale. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. Pour plus de précisions, voir https://www.sae.drees-faq.sante.gouv.fr/nomenclatures. Légende : points de pourcentage (p.p.). 2 Décret n° 2022-690 du 26 avril 2022 relatif aux conditions d'implantation de l'activité de soins critiques. -- 146 of 578 -- Annexe II - 6 - 6 Graphique 3 : évolution des effectifs des EPS entre 2019 et 2023 (base 100 en 2019). Source : Diamant, cube SAE. 1.2. Les effectifs ont été renforcés dans tous les établissements, mais dans des proportions qui varient en fonction des spécialités et des territoires 1.2.1. Les charges de personnel des CHU ont progressé de +5,1 Md€ et leurs effectifs ont été renforcés de +12 500 ETP Les charges de titre 1 des CHU ont progressé de +5,1 Md€ entre 2019 et 2023, soit en moyenne +6,5 % par an (tableau 3). L’évolution des charges de personnel des CHU contribue à hauteur de 10,8 points à l’évolution totale des charges de personnel EPS (+27,9 %). Tableau 3 : Évolution des charges de titre 1 par catégorie d’établissement entre 2019 et 2023 (en M€). Catégorie d'établissement 2019 2023 Variation 2019-2024 M€ % Contribution (en p.p.) Variation annuelle moyenne CHU 18 056 23 197 5 141 +28,5% 10,8 6,5% CHG 24 448 31 431 6 983 +28,6% 14,7 6,5% CH (ex H.L.) 668 814 146 +21,8% 0,3 5,1% CHS 4 298 5 314 1 016 +23,6% 2,1 5,4% Total 47 503 60 757 13 254 +27,9% 27,9 6,3% Source : Diamant, cube DGFIP. Légende : points de pourcentage (p.p.). 100 90 92 94 96 98 100 102 104 106 108 110 2019 2020 2021 2022 2023 Personnel médical Personnel non médical Total -- 147 of 578 -- Annexe II - 7 - 7 Les disparités sont importantes entre CHU (figure 1) :  plusieurs établissements de taille moyenne ont connu une forte dynamique du titre 1, tels que les CHU de Poitiers (+9,5 % par an en moyenne), de Grenoble (+9,1 %), de la Réunion (+8,5 %). Les CHU de Saint Etienne et de Nîmes, excédentaires en 2024, ont aussi connu des charges très dynamiques (respectivement +8,3 % et +8,0 %) ;  les plus grands établissements, tels que les hospices civils de Lyon (HCL), l’assistance publique-hôpitaux de Marseille (AP-HM) ainsi que les CHU de Lille, Toulouse ou Bordeaux ont connu des évolutions comprises entre +6 % et +7 %. Les effectifs des CHU ont progressé de +12 518 ETP, soit un tiers de la hausse observée dans les établissements publics de santé (tableau 5) :  le personnel médical des CHU a été renforcé d’environ +4 000 ETP, soit +7,7 % sur la période. Cette évolution est moins rapide que celle observée dans les CHG (+9,6 %). Un tiers de cette augmentation concerne des médecins séniors, tandis que les deux tiers restants concernent les internes, docteurs juniors et FFI. Les effectifs de sages-femmes progressent de +3,9 % ;  le personnel non médical progresse d’environ +8 500 ETP, soit +2,8 % sur la période (contre +3,7 % pour les CHG). Le personnel infirmier diminue (687 ETP, soit -0,8 %) tandis que le personnel médical non soignant et les autres soignants ont connu des dynamiques plus favorables (respectivement +7,1 % et +5,5 %). Figure 1 : Évolution des charges de titre 1 des CHU entre 2019 et 2024 Source : Diamant, cube DGFIP, calculs de la mission. NB : L’AP-HP, dont les charges de titre 1 représentent 5,8 Md€ en 2024 et qui ont crû au taux annuel moyen de +5,7 % entre 2019 et 2024, a été retiré de l’échantillon pour faciliter la lecture du graphique. Poitiers Grenoble La RéunionSaint-Etienne Nimes Reims Martinique Clermont-Ferrand Dijon NantesAngers Orléans Tours Caen Rennes Toulouse Guadeloupe Montpellier AP-HM Brest Bordeaux Nice HCL Lille Limoges Amiens Besançon Metz Rouen Nancy Strasbourg 4,0% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0% 6,5% 7,0% 7,5% 8,0% 8,5% 9,0% 200 700 1 200 1 700 Taux de croissance annuel moyen Charges de titre 1 (en M€) -- 148 of 578 -- Annexe II - 8 - 8 Tableau 4 : Évolution des charges par grand poste de titre 1 par catégorie d’établissement entre 2019 et 2023 (en M€). Charges Titre 1 2023 Variation 2019-2023 Contributions 2019-2023 CHU. CHG CH (ex-HL) CHS CHU. CHG CH (ex-HL) CHS CHU. CHG CH (ex-HL) CHS Rémunérations du personnel non médical 11 058 15 227 459 2 965 26,4% 28,1% 20,3% 23,7% 12,8 13,7 11,6 13,2 Rémunérations du personnel médical 4 275 5 072 44 479 32,0% 26,4% 25,7% 20,6% 5,7 4,3 1,3 1,9 Personnel extérieur à l'établissement 285 693 41 41 93,7% 78,1% 79,9% 77,3% 0,8 1,2 2,7 0,4 Impôts, taxes et versements assimilés 2 091 2 782 65 494 30,9% 30,7% 23,7% 25,1% 2,7 2,7 1,9 2,3 Charges de sécurité sociale et de prévoyance 5 175 7 116 181 1 246 26,2% 26,4% 20,1% 22,7% 5,9 6,1 4,5 5,4 Autres charges sociales et de personnel 312 541 25 88 40,7% 33,8% -5,1% 26,2% 0,5 0,6 -0,2 0,4 Total charges de titre 1 23 197 31 431 814 5 314 28,5% 28,6% 21,8% 23,6% 28,5 28,6 21,8 23,6 Source : Diamant, cube DGFIP. -- 149 of 578 -- Annexe II - 9 - 9 Tableau 5 : Évolution des effectifs par métier et catégorie d’établissement entre 2019 et 2023 (en ETP). Métiers 2023 Évolution 2019-2023 CHU/CHR CHG CH (ex HL) CHS CHU/CHR CHG CH (ex HL) CHS Personnel médical 56 462 63 216 485 5 445 +7,7 % +9,6 % +11,2 % +1,7 % Médecins 30 036 41 037 439 4 324 +4,7 % +6,1 % +8,8 % -0,8 % Internes, docteurs juniors et FFI 22 495 14 237 42 1 111 +12,7 % +29,3 % +53,6 % +12,3 % Sages-femmes 3 931 7 942 4 10 +3,9 % -1,0 % -19,0 % +113,9 % Personnel non médical 314 954 466 293 15 482 86 887 +2,8 % +3,7 % -0,4 % +3,9 % Encadrants soignants 5 141 7 476 266 2 602 -7,0 % -7,0 % +0,3 % -6,2 % Infirmiers 84 266 119 291 2 367 29 962 -0,8 % +0,9 % -5,0 % -1,3 % Aides-soignants 64 179 99 999 4 110 9 451 +0,1 % +2,7 % -0,5 % +4,7 % Autres soignants 27 157 50 371 2 242 13 550 +5,5 % +6,2 % -2,3 % +6,4 % Personnel médical non soignant 99 492 133 094 4 892 22 640 +7,1 % +5,4 % +1,6 % +8,6 % Dont administratifs 34 718 56 062 1 606 8 682 +4,5 % +7,5 % +3,3 % +9,9 % Dont éducatifs et sociaux 2 926 5 962 195 4 250 +5,7 % +12,1 % +17,0 % +14,1 % Dont médico-techniques 21 346 21 762 275 608 +3,7 % +4,3 % +4,2 % +9,0 % Dont techniques 40 502 49 308 2 816 9 100 +11,6 % +2,8 % -0,5 % +5,2 % Total 371 416 529 508 15 967 92 332 +3,5 % +4,4 % -0,1 % +3,8 % Source : Diamant, cube SAE. NB : La nomenclature présentée correspond à la nomenclature établie par la DREES dans le cadre de la SAE. Le personnel médical inclut les pharmaciens, odontologistes et médecins spécialisés en biologie médicale. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. Pour plus de précisions, voir https://www.sae.drees-faq.sante.gouv.fr/nomenclatures. -- 150 of 578 -- Annexe II - 10 - 10 1.2.2. Les charges de personnel des CHG ont progressé de +7,0 Md€, soit +6,5 % par an tandis que leurs effectifs ont progressé de +22 311 ETP Les charges de personnel des 468 centres hospitaliers généraux (CHG) ont progressé de +7,0 Md€, soit +6,5 % par an entre 2019 et 2023 (tableau 6). Cette progression a été principalement tirée par les 108 CHG dont les produits sont supérieurs à 150 M€ (+4,5 Md€, soit une contribution de 19,3 points sur une variation totale de 31,1 points.) Les effectifs des CHG ont progressé de +22 311 ETP, soit 58 % de la progression totale :  Personnel médical : +5 500 ETP, soit +9,6 %.  La progression des internes, docteurs juniors et FFI a été plus rapide dans les CHG que dans les CHU (+29,3 % contre +12,7 % sur la période) ;  La progression des médecins séniors aussi (+6,1 % contre +4,7 %).  Personnel non médical : +17 000 ETP, soit +3,7 % :  Dynamique plus élevée sur le personnel soignant : tant les infirmiers (+0,9 %), les aides-soignants (+2,7 %) que les autres soignants (+6,2 %) ;  Dynamique moins forte sur le personnel non soignant (+5,4 %). Au sein du secteur public, la masse salariale des CHU et des CHG a progressé plus rapidement que celles des ex-hôpitaux locaux et des hôpitaux psychiatriques (+6,5 % par an contre +5,1 % et +5,4 %). Tableau 6 : Évolution des charges de titre 1 des CHG Catégorie CA 2019 2023 Variation 2019-2023 Md€ % Contribution (en p.p.) Variation annuelle moyenne CHG>=150 M€ 13,8 18,3 +4,5 +32,3% 19,3 +7,2% 70M€ 20 M€ CHG Total 23,1 30,3 +7,2 +31,1% 31,1 +7,0% Source : Diamant, cube DGFIP, calculs de la mission. Légende : points de pourcentage (p.p.). 1.2.3. Les personnels recrutés ont permis de renforcer les activités de MCO et de HAD ainsi que les fonctions administratives Entre 2019 et 2023, les EPS ont procédé à des réaffectations de personnel afin de relancer l’activité MCO, qui a été lourdement impactée par la crise sanitaire, et de développer la HAD (graphique 4). Sur la période, le personnel affecté en MCO, en HAD et dans les fonctions administratives a progressé de respectivement +4,9 %, +5,9 % et +5,2 %, tandis que le personnel affecté en SMR et dans les unités de soins de longue durée (USLD) diminue (respectivement -4,3 % et -7,5 %) :  le personnel médical progresse en MCO, en SMR et en HAD, mais il diminue en psychiatrie (PSY) ;  le personnel non médical progresse en MCO, en PSY et en HAD, mais il diminue en SMR ; -- 151 of 578 -- Annexe II - 11 - 11  la baisse des effectifs affectés en SMR provient de la diminution du personnel non médical (-5,2 %), en lien avec la réduction du nombre de lits. La baisse du nombre de lits a cependant été nettement plus marquée que les réductions d’effectifs (-9,8 % sur la période, cf. annexe IV) ;  s’agissant des USLD, elle s’explique par la conversion progressive de ces unités en Ephad hospitaliers. Selon les chiffres présentés le 22 mai 2025 à la mission par la conférence des DG de CHRU, seulement 50 % des créations de postes de PNM opérées dans les CHU entre 2019 et 2023 (soit la moitié des +8500 ETP) auraient été placées sur des activités « avec attente de ROI », le reste des postes étant consacrés à l’accompagnement des politiques publiques (recherche, mesures d’attractivité du Ségur « sécurisation des environnements de travail », MIG et financements fléchés, fonctions d’appui et de territoires). Graphique 4 : Répartition de l’effectif médical des EPS en 2023 (en ETP) Source : Diamant, cube SAE, calcul de la mission. 51 041 56 944 178 385 108 549 2 868 1 250 38 169 4 325 1 005 1 906 232 28 3 170 1 732 2 644 4 870 9 24637 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CHU CHG CH (ex HL) CHS Total MCO Administration, services hoteliers et techniques SSR PSY USLD -- 152 of 578 -- Annexe II - 12 - 12 Tableau 7 : Évolution des effectifs des EPS par catégorie d’emploi et par discipline entre 2019 et 2023 (en ETPR). Catégorie emploi MCO SMR PSY Administration, services hôteliers et techniques USLD HAD 2023 Évolution 2019- 2023 2023 Évolution 2019- 2023 2023 Évolution 2019- 2023 2023 Évolution 2019- 2023 2023 Évolution 2019- 2023 2023 Évolution 2019- 2023 Personnel médical 108 550 +10,4 % 3 170 +11,0 % 9 250 -3,3 % 4 325 -3,2 % 530 -22,3 % 227 +5,6 % Médecins 63 609 +6,8 % 2 502 +5,8 % 7 032 -3,3 % 2 490 +8,7 % 487 -25,6 % 160 +5,8 % Internes, docteurs juniors et FFI 33 616 +22,3 % 658 +37,0 % 2 201 -3,6 % 1 347 -20,0 % 41 +47,2 % 21 -11,2 % Sages-femmes 11 324 +0,4 % 11 -17,6 % 16 +125,9 % 488 -1,5 % 3 +562,8 % 45 +15,1 % Personnel non médical 401 732 +3,6 % 45 181 -5,2 % 89 204 +1,5 % 203 059 +5,4 % 23 084 -7,1 % 2 972 +5,9 % Infirmiers 157 726 +1,1 % 11 831 -10,0 % 44 287 -3,0 % 14 932 +3,6 % 4 663 -10,8 % 1 510 +4,9 % Aides-soignants 113 797 +2,8 % 18 852 -7,8 % 12 112 +4,4 % 19 411 +6,2 % 12 026 -6,5 % 927 +4,4 % Autres soignants 35 136 +5,8 % 10 620 +3,3 % 19 343 +4,9 % 23 205 +12,6 % 5 178 -5,2 % 114 +19,2 % Dont administratifs 39 119 +6,9 % 1 517 -4,3 % 5 691 +7,0 % 53 682 +5,5 % 310 -12,1 % 228 +17,2 % Dont éducatifs et sociaux 2 029 +19,9 % 977 +17,4 % 6 203 +13,0 % 3 804 +4,2 % 267 +4,0 % 46 +26,7 % Dont médico- techniques 38 367 +4,1 % 417 -1,4 % 465 -5,7 % 4 516 +6,5 % 118 -26,6 % 71 -25,5 % Dont techniques 15 558 +21,4 % 967 +2,8 % 1 102 +20,4 % 83 509 +3,7 % 523 +0,3 % 76 +32,7 % Total 510 282 +4,9 % 48 351 -4,3 % 98 454 +1,0 % 207 384 +5,2 % 23 614 -7,5 % 3 199 +5,9 % Source : Diamant, cube SAE, calculs de la mission. NB : La nomenclature présentée correspond à la nomenclature établie par la DREES dans le cadre de la SAE. Le personnel médical inclut les pharmaciens, odontologistes et médecins spécialisés en biologie médicale. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. Pour plus de précisions, voir https://www.sae.drees-faq.sante.gouv.fr/nomenclatures. -- 153 of 578 -- Annexe II - 13 - 13 1.2.4. Les effectifs ont fortement progressé en Corse et dans plusieurs départements d’outre-mer alors qu’ils ont été stables en Ile de France La mission a examiné la répartition géographique de la progression des effectifs hospitaliers observée à l’échelle nationale entre 2019 et 2023 (tableau 8). Les effectifs des EPS ont progressé dans toutes les régions, avec toutefois des disparités importantes. Les plus fortes progressions sont observées en Guyane (+21,2 %), à Mayotte (+20,1 %), à la Réunion (+18,9 %), en Guadeloupe (+13,8 %) et en Corse (+10,5 %). Inversement, les effectifs sont restés quasi stables en Île-de-France (+0,1 %) et à la Martinique (+0,3%). La progression du personnel médical (+8,4 % à l’échelle nationale) masque des situations régionales hétérogènes :  de forte progression d’effectifs observées dans plusieurs départements d’outre-mer : en Guyane (+26,9 %), à la Réunion (+21,5 %) et en Martinique (+18,1 %) ; en revanche, le personnel médical augmente moins rapidement en Guadeloupe (+4,0 %) et diminue à Mayotte (-5,3 %) ;  en France métropolitaine, à l’exception de l’Ile-de-France où la progression du personnel médical est modérée (+2,5 %), toutes les régions de métropole connaissent une hausse d’au moins +7 %. Les plus fortes évolutions sont observées en Corse (+24,5 %), en Normandie (+16,4 %) et en Bourgogne-Franche-Comté (+12,9 %). Les disparités régionales sont également marquées s’agissant de la progression du personnel non médical (+3,6 % à l’échelle nationale) :  de forte progressions sont observées dans tous les départements d’outre-mer, y compris Mayotte, à l’exception de la Martinique où les effectifs baissent (-2,4 %) ;  en France métropolitaine, l’évolution du personnel non médical a été dynamique en Corse (+8,7 %), en Occitanie (+7,3 %), dans les Pays de la Loire (+6,9 %) et en Provence- Alpes-Côte d’Azur (+5,7 %). L’Ile-de-France est la seule région de métropole où les effectifs non médicaux ont baissé sur la période (-0,5 %), ce qui s’explique par la crise d’attractivité et la vague de départs de personnel paramédicaux qu’a connu la région parisienne après la crise sanitaire. -- 154 of 578 -- Annexe II - 14 - 14 Tableau 8 : Évolution des effectifs par région entre 2019 et 2023 (en postes). Région Personnel médical Personnel non médical Total 2019 2023 Évolution 2019 2023 Évolution 2019 2023 Évolution Hauts-de-France 12 738 13 955 +9,6 % 78 247 81 307 +3,9 % 90 985 95 262 +4,7 % Auvergne-Rhône-Alpes 17 136 18 627 +8,7 % 94 375 97 882 +3,7 % 111 511 116 509 +4,5 % Provence-Alpes-Côte d'Azur 10 156 11 118 +9,5 % 56 060 59 273 +5,7 % 66 216 70 391 +6,3 % Grand Est 12 432 13 382 +7,6 % 72 794 73 910 +1,5 % 85 226 87 292 +2,4 % Occitanie 11 046 11 957 +8,2 % 62 992 67 616 +7,3 % 74 038 79 573 +7,5 % Normandie 7 490 8 720 +16,4 % 44 590 45 358 +1,7 % 52 080 54 078 +3,8 % Nouvelle-Aquitaine 12 280 13 483 +9,8 % 79 032 82 443 +4,3 % 91 312 95 926 +5,1 % Centre-Val de Loire 4 836 5 339 +10,4 % 31 524 32 265 +2,4 % 36 360 37 604 +3,4 % Bourgogne-Franche-Comté 6 559 7 402 +12,9 % 39 591 39 799 +0,5 % 46 150 47 201 +2,3 % Bretagne 6 776 7 260 +7,1 % 43 266 45 641 +5,5 % 50 042 52 901 +5,7 % Corse 568 707 +24,5 % 4 641 5 047 +8,7 % 5 209 5 754 +10,5 % Pays de la Loire 7 002 7 744 +10,6 % 43 701 46 729 +6,9 % 50 703 54 473 +7,4 % Île-de-France 30 987 31 769 +2,5 % 137 119 136 497 -0,5 % 168 106 168 266 +0,1 % Guadeloupe 1 028 1 069 +4,0 % 5 840 6 750 +15,6 % 6 868 7 819 +13,8 % Martinique 1 145 1 352 +18,1 % 7 667 7 484 -2,4 % 8 812 8 836 +0,3 % Guyane 669 849 +26,9 % 3 293 3 954 +20,1 % 3 962 4 803 +21,2 % Réunion 1 867 2 268 +21,5 % 8 551 10 119 +18,3 % 10 418 12 387 +18,9 % Mayotte 433 410 -5,3 % 2 245 2 807 +25,0 % 2 678 3 217 +20,1 % Total 145 148 157 411 +8,4 % 815 528 844 881 +3,6 % 960 676 1 002 292 +4,3 % Source : Diamant, cube SAE, calculs de la mission. NB : La nomenclature présentée correspond à la nomenclature établie par la DREES dans le cadre de la SAE. Le personnel médical inclut les pharmaciens, odontologistes et médecins spécialisés en biologie médicale. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. Pour plus de précisions, voir https://www.sae.drees-faq.sante.gouv.fr/nomenclatures. -- 155 of 578 -- Annexe II - 15 - 15 1.3. Le secteur privé a connu une évolution similaire à celle du secteur public 1.3.1. Les charges de personnel ont progressé à un rythme comparable dans les secteurs public et privé non lucratif, à l’exception des charges de personnel extérieur qui ont été particulièrement dynamiques dans le secteur public Entre 2019 et 2023, les charges de titre 1 des EPS ont progressé légèrement plus rapidement que celle des ESPIC (+6,6 % contre +6,3 % en moyenne annuelle, cf. graphique 5). Les rémunérations du personnel non médical ont été plus dynamiques dans le secteur public que dans le secteur privé non lucratif (+6,4 % contre +5,8 %), tandis que les rémunérations du personnel médical ont été moins dynamiques (+6,7 % par an contre +7,1 %, cf. graphique 6). Les charges liées aux personnel extérieur aux établissements (personnel intérimaire et vacataire) ont été particulièrement dynamiques dans le secteur public (+490 M€, soit en moyenne +16,8 % par an). Toutefois, les ESPIC consacrent toujours une part plus importante de leurs charges de titre 1 à la rémunération des personnels extérieurs à l’établissement (4,8 % contre 1,7 % dans les EPS, cf. graphique 7). Graphique 5 : Évolution des charges de titre 1 des EPS et des ESPIC (base 100 2019) Source : Diamant, cube finance. 100 108 116 123 129 100 105 113 119 128 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 2019 2020 2021 2022 2023 EPS ESPIC -- 156 of 578 -- Annexe II - 16 - 16 Graphique 6 : Évolution annuelle moyenne des charges de titre 1, par sous-catégorie (en %). Source : Diamant, cube finance. Graphique 7 : Composition des charges de titre 1 des EPS et des ESPIC en 2023 Source : Diamant, cube finance. +6,4 +6,7 +16,8 +7,0 +6,1 +7,8 +6,6 +5,8 +7,1 +6,7 +5,8 +6,8 +7,2 +6,3 Rémunérations du personnel non médical Rémunérations du personnel médical Personnel extérieur à l'établissement Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations Charges de sécurité sociale et de prévoyance Autres charges sociales et de personnel Total charges de titre 1 EPS ESPIC 48,9% 46,4% 16,2% 15,1% 1,7% 4,8% 8,9% 7,9% 22,6% 23,4% 1,6% 2,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% EPS ESPIC Autres charges sociales et de personnel Charges de sécurité sociale et de prévoyance Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations Personnel extérieur à l'établissement Rémunérations du personnel médical Rémunérations du personnel non médical -- 157 of 578 -- Annexe II - 17 - 17 1.3.2. Les effectifs du secteur privé lucratif et non lucratif ont également progressé, en particulier les personnels médico-techniques et administratifs qui ont été plus dynamiques que dans le secteur public Afin de compléter l’analyse conduite sur les effectifs du secteur public, la mission a analysé l’évolution des effectifs dans les secteurs privés lucratifs et non lucratifs sur la période d’étude (cf. tableau 9). Dans les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), la progression des effectifs a été plus rapide que dans le secteur public (+6,2 % contre +3,6 %) en raison d’une dynamique plus marquée du personnel non médical :  la dynamique du personnel médical (+8,3 %) a été tirée par les effectifs médecins sénior, qui ont crû plus rapidement dans les ESPIC que dans le secteur public (+10,6 % contre +5,2 %). 73 % des médecins sont salariés dans les ESPIC ;  les effectifs de sages-femmes ont diminué (-6 %), alors qu’ils sont restés stables dans les EPS (+0,6 %). Le secteur public regroupe désormais 81 % des sages-femmes salariées par des établissements de santé ;  la progression du personnel soignant a pu favoriser une meilleure reprise de l’activité que celle observée dans le secteur public (+3,3 % dans les ESPIC contre +1,3 % dans le secteur public) ;  le personnel non soignant a progressé presque deux fois plus rapidement dans le secteur privé non lucratif que dans le secteur public (+11,9 % contre +6,2 %). Les effectifs médico techniques ont progressé de +20,1 %, soit environ +1 400 ETP, tandis que les agents administratifs ont progressé de +13,7 %, soit près de +2 700 ETP. Dans les établissements privés à but lucratif (EBL), les effectifs salariés ont progressé de +1,5 %, tirés par le personnel médical (+7 %) et le personnel non soignant (+8,6 %), tandis que le personnel soignant recule (-1 %) :  les effectifs médecins salariés des EBL ont fortement progressé (+18,6 % entre 2019 et 2023), ce qui témoigne de l’attractivité accrue du salariat par rapport à l’exercice libéral3. Toutefois, 86 % des médecins des EBL exercent à titre libéral4. Les données de la SAE, qui ne retracent que les emplois à temps plein salariés, ne permettent donc pas d’établir des comparaisons pertinentes avec les EPS ;  les effectifs de sages-femmes ont baissé de -15,9 %, en lien avec le désengagement progressif du secteur public non lucratif de l’obstétrique ;  la baisse des effectifs soignants (-1,0 %) résulte de la contraction des effectifs infirmiers (3,3 %), qui est plus marquée dans les EBL que dans le secteur public et dans le secteur privé non lucratif ;  à l’instar des ESPIC, le personnel non soignant est dynamique (+8,6 %), tiré par la progression des personnels administratifs, dont la hausse est plus importante que celle observée dans le secteur public : près de +1 500 ETP supplémentaires, soit +7,9 % dans les EBL, contre +6,6 % dans les EPS. 3 Selon le conseil national des médecins, entre 2010 et 2025, l’effectif des médecins en activité ayant un statut libéral exclusif a diminué de -4,7 % tandis que celui des salariés a augmenté de +18,8 % et celui des mixtes de +17,4 %. Voir « Atlas de la démographie médicale en France », conseil national de l’ordre des médecins, 2025. 4 Drees, « Panorama des établissements de santé », 2024. -- 158 of 578 -- Annexe II - 18 - 18 Tableau 9 : Évolution des effectifs salariés des établissements de santé entre 2019 et 2023 par secteur (en ETPR). Métiers EPS ESPIC EBL Total 2023 Évolution 2019-2023 2023 Évolution 2019-2023 2023 Évolution 2019-2023 2023 Évolution 2019-2023 Personnel médical 125 614 +9 694 +8,4 % 14 077 +1 083 +8,3 % 6 482 +422 +7,0 % 146 174 +11 199 +8,3 % Médecins salariés 75 842 +3 719 +5,2 % 11 085 +1 059 +10,6 % 4 387 +687 +18,6 % 91 315 +5 465 +6,4 % Internes, docteurs juniors et FFI 37 885 +5 905 +18,5 % 1 991 +88 +4,6 % 303 +74 +32,3 % 40 179 +6 067 +17,8 % Sages-femmes 11 887 +70 +0,6 % 1 001 -63 -6,0 % 1 792 -339 -15,9 % 14 680 -333 -2,2 % Personnel non médical 782 611 +22 251 +2,9 % 129 144 +7 335 +6,0 % 134 389 +1 619 +1,2 % 1 046 143 +31 205 +3,1 % Personnel soignant 522 480 +6 950 +1,3 % 85 747 +2 731 +3,3 % 100 578 -1 053 -1,0 % 708 804 +8 628 +1,2 % dont encadrants soignants 15 487 -1 123 -6,8 % 3 863 +316 +8,9 % 3 295 +103 +3,2 % 22 646 -704 -3,0 % dont infirmiers 235 913 -107 -0,0 % 37 174 +643 +1,8 % 45 933 -1 582 -3,3 % 319 020 -1 045 -0,3 % dont aides-soignants 177 752 +3 056 +1,7 % 24 224 +527 +2,2 % 28 499 -253 -0,9 % 230 475 +3 330 +1,5 % dont autres soignants 93 327 +5 123 +5,8 % 20 486 +1 245 +6,5 % 22 851 +678 +3,1 % 136 664 +7 047 +5,4 % Personnel non soignant 260 131 +15 301 +6,2 % 43 397 +4 604 +11,9 % 33 811 +2 672 +8,6 % 337 339 +22 577 +7,2 % Dont administratifs 101 072 +6 217 +6,6 % 22 152 +2 672 +13,7 % 20 308 +1 482 +7,9 % 143 532 +10 372 +7,8 % Dont éducatifs et sociaux 13 340 +1 356 +11,3 % 3 770 +213 +6,0 % 1 158 +86 +8,0 % 18 268 +1 654 +10,0 % Dont médico-techniques 43 992 +1 716 +4,1 % 8 499 +1 423 +20,1 % 5 441 +717 +15,2 % 57 931 +3 855 +7,1 % Dont techniques 101 728 +6 012 +6,3 % 8 976 +296 +3,4 % 6 905 +388 +5,9 % 117 608 +6 696 +6,0 % Total 908 225 +31 945 +3,6 % 143 221 +8 418 +6,2 % 140 871 +2 041 +1,5 % 1 192 317 +42 404 +3,7 % Source : Diamant, cube SAE, calculs de la mission. NB :La nomenclature présentée correspond à la nomenclature établie par la DREES dans le cadre de la SAE. Le personnel médical inclut les pharmaciens, odontologistes et médecins spécialisés en biologie médicale. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. Pour plus de précisions, voir https://www.sae.drees-faq.sante.gouv.fr/nomenclatures. -- 159 of 578 -- Annexe II - 19 - 19 1.4. Les premiers chiffres d’effectifs disponibles pour 2024, qui doivent être interprétés avec prudence, indiquent une poursuite de la progression du personnel médical et un rebond des effectifs infirmiers Pour l’année 2024, la mission a pu exploiter la base administrative de la SAE 2024, publiée par la Drees le 18 juillet 20255. Ces données brutes, présentées dans le tableau 10, reflètent les réponses au questionnaire telles que validées par les établissements et donnent une première image, provisoire, de l’offre de soins hospitaliers en 2024. Si elles permettent d’estimer une première tendance, il convient de les interpréter avec prudence et en tenant compte des biais liés à la non réponse et aux potentielles erreurs déclaratives, qui seront redressées par la Drees dans la base statistique. Compte tenu de ces réserves, les premiers chiffres d’effectifs disponibles pour l’année 2024 indiquent une poursuite de la hausse du personnel médical, tiré par les internes, docteurs juniors et FFI et un rebond des effectifs infirmiers (tableau 10). Tableau 10 : Évolution prévisionnelle des effectifs des EPS entre 2023 et 2024, estimée à partir des données de la base administrative de la SAE Métiers 2023 2024 Évolution estimée Contribution (en p.p.) ETP % Personnel médical 126 033 129 282 +3 249 +2,6 % +0,36 Médecins 76 167 76 690 +523 +0,7 % +0,06 Internes, docteurs juniors et FFI 37 947 40 523 +2 576 +6,8 % +0,28 Sages-femmes 11 919 12 069 +151 +1,3 % +0,02 Personnel non médical 786 844 787 201 +357 +0,0 % +0,04 Encadrants soignants 15 570 15 334 -236 -1,5 % -0,03 Infirmiers 237 078 238 137 +1 059 +0,4 % +0,12 Aides-soignants 179 001 178 568 -433 -0,2 % -0,05 Autres soignants 94 006 93 646 -360 -0,4 % -0,04 Personnel non médical non soignant 261 189 261 515 +327 +0,1 % +0,04 Dont administratifs 101 520 101 246 -274 -0,3 % -0,03 Dont éducatifs et sociaux 13 373 13 946 +572 +4,3 % +0,06 Dont médico-techniques 44 116 43 872 -244 -0,6 % -0,03 Dont techniques 102 179 102 452 +273 +0,3 % +0,03 Total 912 876 916 483 +3 606 +0,4 % +0,40 Source : Base administrative de la SAE pour 2024, bordereaux Q21 et Q23. NB : La nomenclature présentée correspond à la nomenclature établie par la DREES dans le cadre de la SAE. Le personnel médical inclut les pharmaciens, odontologistes et médecins spécialisés en biologie médicale. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. La catégorie « autres soignants » regroupe les agents de service hospitalier qualifiés (ASQH) et les autres personnels de service, les psychologues et les personnels de rééducation. Pour plus de précisions, voir https://www.sae.drees-faq.sante.gouv.fr/nomenclatures. Légende : points de pourcentage (p.p.). 5 À la date de la mission, la base statistique 2024, retraitée de la non réponse et contrôlée par la Drees n’était pas disponible. -- 160 of 578 -- Annexe II - 20 - 20 2. Les effectifs médicaux des EPS ont progressé malgré le manque persistant de temps médical dans les territoires les moins attractifs 2.1. Les charges de personnel médical des EPS ont progressé rapidement sous l’effet des mesures de revalorisation et de la hausse des effectifs 2.1.1. Les charges de personnel médical ont progressé de +2,8 Md€ entre 2019 et 2023, soit +6,4 % par an La mission a analysé l’évolution et la composition des charges imputées par les EPS sur le compte 642 « Rémunérations du personnel médical » (tableau 11). En 2023, les rémunérations du personnel médical représentaient 13,0 Md€ répartis entre les praticiens titulaires (34 %), les médecins contractuels (16 %), les docteurs juniors, internes et FFI (17 %), la permanence des soins (24 %) et les charges de sécurité sociale et de prévoyance (24 %). Entre 2019 et 2023, les rémunérations du personnel médical ont progressé de +2,8 Md€ soit en moyenne +6,4 % par an. Sur cette période, ces charges ont ainsi été deux fois plus dynamiques qu’entre 2013 et 2019, où elles avaient progressé en moyenne de +3,1 % par an (graphique 8). Tous les postes ont été très dynamiques :  les rémunérations des praticiens titulaires ont progressé de +785 M€, soit en moyenne +4,9 % par an, une progression beaucoup plus rapide que celle observée entre 2013 et 2019 (+1,4 % par an) ;  les rémunérations des médecins contractuels ont progressé de +390 M€, à un rythme élevé mais moins rapide que sur la période 2013-2019 (+5,4 % par an contre +6,8 %) ;  les rémunérations des docteurs juniors, internes et étudiants ont progressé de +598 M€ entre 2019 et 2023, près de deux fois plus rapidement qu’auparavant ;  le temps de travail additionnel a progressé de +100 M€, à un rythme très élevé (+11,7 %) comparable à celui déjà observé sur la période précédente (+12,0 %) ;  enfin, la permanence des soins a progressé de +300 M€, soit +8,0 % par an. Compte tenu de ces évolutions, la composition des rémunérations du personnel médical a évolué depuis 2013 (graphique 9). La part des rémunérations des praticiens titulaires s’est réduite (-5,7 points), tandis que celles des médecins contractuels et des docteurs juniors, internes et étudiants ont progressé (respectivement +2,6 points et +3,3 points). -- 161 of 578 -- Annexe II - 21 - 21 Tableau 11 : Évolution de la rémunération du personnel médical au sein des établissements publics de santé entre 2019 et 2023 (en M€) Poste comptable 2019 2023 Évolution 2019-2023 M€ TCAM Praticiens titulaires 3 691 4 475 +785 +4,9% Médecins contractuels 1 673 2 064 +390 +5,4% Docteurs juniors, internes et étudiants 1 246 1 843 +598 +10,3% Temps de travail additionnel 178 278 +100 +11,7% Autres rémunérations du personnel médical 74 79 +5 +1,6% Permanence des soins 839 1 140 +300 +8,0% Charges de sécurité sociale et de prévoyance 2 438 3 100 +662 +6,2% Autres charges sociales 23 30 +7 +6,7% Total 10 163 13 009 +2 846 +6,4% Source : Diamant, cube DGFIP, à partir des données comptables imputées dans le compte 642 « Rémunérations du personnel médical », Ce compte n’intègre par les rémunérations des sages- femmes, imputées sur le compte 641 « Rémunérations du personnel non médical ». -- 162 of 578 -- Annexe II - 22 - 22 Graphique 8 : Comparaison du taux annuel moyen d’évolution des postes composant la rémunération du personnel médical au sein des EPS Source : Diamant, cube DGFIP. +1,4% +6,8% +5,1% +12,0% +1,3% +3,4% +3,1% +3,1% +4,9% +5,4% +10,3% +11,7% +8,0% +6,2% +6,7% +6,4% Praticiens titulaires Médecins contractuels Docteurs juniors, internes et étudiants Temps de travail additionnel Permanence des soins Charges de sécurité sociale et de prévoyance Autres charges sociales Total 2013-2019 2019-2023 -- 163 of 578 -- Annexe II - 23 - 23 Graphique 9 : Évolution de la composition des charges du compte 642 « Rémunérations du personnel médical » agrégé à l’échelle des EPS Source : Diamant, cube DGFIP, à partir des données comptables imputées dans le compte 642 « Rémunérations du personnel médical », Ce compte n’intègre par les rémunérations des sages-femmes, imputées sur le compte 641 « Rémunérations du personnel non médical ». 2.1.2. L’effectif médical des EPS a progressé d’environ 9 700 ETP, soit +8,4 %, grâce à une croissance rapide des emplois d’internes, de FFI et de médecins sénior En 2023, les EPS comptaient 125 614 emplois à temps plein médicaux, dont 75 842 ETP de médecins sénior, 37 885 ETP internes, docteurs junior et FFI et 11 887 sages-femmes. Entre 2019 et 2023, ces effectifs médicaux ont cru d’environ +9 700 ETP, soit +8,4 % (tableau 9). Plus de la moitié (61 %) de la hausse de l’effectif médical des EPS a été portée par les internes, docteurs juniors et FFI, qui ont progressé de +5 905 ETP (+18,5 %) :  les hôpitaux publics accueillent environ 4000 internes et docteurs junior6 de plus qu’en 2019, en raison des augmentations du numérus clausus dans les années 2010 (+3 921 étudiants sur la période). En 2023, ils représentaient 40 200 personnes, soit 26 % du personnel médical des EPS, contre 23 % en 2019 (tableau 12) ;  les effectifs des personnes faisant fonction d’internes (FFI) sont en forte progression (+3 020 postes). Les FFI représentent désormais 18 % des internes, docteurs juniors et FFI, contre 12 % en 2019 et 7 % en 2013. Sur la même période, les effectifs des médecins séniors (titulaires et contractuels) ont progressé d’environ +3 700 ETP, soit +5,2 %. Enfin, les effectifs des sages-femmes ont été atones (+0,6 %). 6 Le décret n° 2018-571 du 3 juillet 2018 portant dispositions applicables aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, d'odontologie et de pharmacie crée le statut de docteur junior, correspondant à une phase de consolidation qui début à l’issue de la thèse et se conclut par l’obtention du diplôme d’études spécialisées (DES). 40,1% 36,3% 34,4% 23,6% 24,0% 23,8% 13,3% 16,5% 15,9% 10,9% 12,3% 14,2% 9,2% 8,3% 8,8% 1,1% 1,8% 2,1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2013 2019 2023 Temps de travail additionnel Permanence des soins Docteurs juniors, internes et étudiants Médecins contractuels Charges de sécurité sociale et de prévoyance Praticiens titulaires -- 164 of 578 -- Annexe II - 24 - 24 Tableau 12 : Évolution des personnels médicaux en formation entre 2019 et 2023 (effectifs physiques). Catégorie 2019 2023 Évolution Étudiants de 3ème cycle en médecine 29 182 27 866 -1 316 -4,5 % Faisant fonction d'internes (FFI) 4 077 7 097 +3 020 +74,1 % Docteurs juniors N.D. 5 237 +5 237 N.A. Total 33 259 40 200 +6 941 +20,9 % Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q22. 2.1.3. La dynamique des rémunérations médicales résulte à 70 % d’un effet prix La mission a décomposé la dynamique de la masse salariale des praticiens hospitaliers et hospitalo-universitaires (+785 M€) en effets prix et volume (graphique 10) :  l’effet prix, qui décrit l’évolution théorique de la masse salariale si les effectifs n’avaient pas évolué entre 2019 et 2023, est chiffré à +547 M€, soit 70 % de la hausse ;  l’effet volume, qui représente le surcroît de charges associées aux hausses d’effectifs, sous l’hypothèse de rémunérations inchangées entre 2019 et 2023, est chiffré à +207 M€, soit 26 % de l’évolution totale ;  enfin l’effet croisé, qui mesure l’évolution combinée des effectifs et des prix, est chiffré à +31 M€, soit 4 % de l’évolution totale de la masse salariale. La dynamique des rémunérations des praticiens hospitaliers observée entre 2019 et 2023 a donc très majoritairement été tirée par un effet prix, qui embarque les mesures de revalorisation intervenues sur la période (cf. encadré 1), ainsi que le glissement vieillesse-technicité. Graphique 10 : Décomposition de l’évolution des rémunérations des praticiens hospitaliers et hospitalo-universitaires en effets prix et volume (en M€). Source : Diamant, cubes SAE et DGFIP ; calculs de la mission. -- 165 of 578 -- Annexe II - 25 - 25 2.2. Les tensions sur le personnel médical restent importantes pour une partie des établissements hospitaliers, ce qui favorise le développement des emplois temporaires 2.2.1. La part des médecins contractuels employés par les EPS a progressé de +1,2 points depuis 2019, tirée par une progression importante des emplois de praticiens associés Les emplois temporaires permettent aux hôpitaux confrontés à un manque de temps médical de recruter des médecins contractuels à des conditions préférentielles. Du point de vue des médecins, la position de contractuel permet de négocier les conditions de rémunération ainsi que les jours et périodes de travail. Le choix d’exercer comme intérimaire ou contractuel peut par ailleurs intervenir en complément d’une activité fixe. Selon un récent rapport de la Cour des comptes7, le recours aux emplois médicaux temporaires contractuels représentait 11 000 ETP en 2022, soit une progression de +24 % par rapport à 2017. Si le recours à l’intérim médical au sens strict est limité, l’accroissement des contrats de gré à gré est problématique en raison de leur fréquence et des niveaux de rémunérations négociées au-delà des plafonds réglementaires. Des mesures de régulation ont été prises, dont l’effectivité a été limitée par des stratégies de contournement. Depuis la réforme du statut de contractuel de 2022, les comptes des établissements de santé ne permettent plus d’isoler précisément les charges associées aux seuls contrats de motifs 1 et 2. L’instruction comptable applicable aux établissements de santé (instruction M21) a évolué, de sorte que les établissements retracent désormais dans un compte unique « nouveaux praticiens contractuels » (compte n°64237) les dépenses des quatre motifs de contrat prévus par l’article R. 6152-338 du code de la santé publique8. Compte tenu des difficultés méthodologiques pour retracer les charges associées aux emplois médicaux temporaires, la mission a concentré son analyse sur l’évolution des effectifs contractuels. En 2023, dans les EPS, 61,6 % des emplois à temps plein de médecins étaient occupés par des praticiens titulaires, tandis que 38,4 % étaient occupés par des contractuels (tableau 13). La part des ETP occupés par des médecins contractuels a progressé de +1,2 points depuis 2019, tirée par une progression importante des emplois de praticiens associés :  les emplois de praticiens associés9 ont bondi de plus de 3 000 ETP sur la période. Ils représentaient 14,3 % des emplois de médecins séniors en 2023, soit une progression de +3,5 points en quatre ans ;  les nouveaux praticiens contractuels, qui recouvrent depuis 2022 les contrats dits « de motif », représentaient 11 601 ETP en 2023. En 2019, les EPS employaient déjà près de 11 000 ETP sous des statuts comparables ; 7 « Intérim médical et permanence des soins dans les hôpitaux publics », Cour des comptes, 2024. 8 Contrats de motif 1 « remplacement, accroissement temporaire d’activité », de motif 2 « difficultés particulières de remplacement », de motif 3 « attente de l’inscription au concours » et de motif 4 « participation de la médecine de ville ou établissements privés ». 9 Les praticiens associés sont des praticiens diplômés hors Union européenne (Padhue) qui exercent temporairement dans les établissements publics de santé français, sous un statut spécifique, en attendant une régularisation complète de leur situation professionnelle ou administrative. -- 166 of 578 -- Annexe II - 26 - 26  les assistants des hôpitaux10 se sont quant à eux contractés de -22,4 %, soit une baisse de plus de -1 300 ETP. La part des médecins contractuels, qui s’est établi en moyenne à 38 % en 2023, est plus élevée dans les petits établissements (graphique 11). En 2023, 36 % des médecins séniors employés dans les CHU étaient contractuels, contre 44 % dans les CHG entre 20 M€ et 70 M€ et 51 % dans CHG de moins de 20 M€. Par ailleurs, la part des médecins contractuels n’est pas équitablement répartie sur le territoire et révèle des écarts d’attractivité importants (figure 2) :  la part des contractuels est relativement basse dans les Hauts de France (inférieure à 30 % dans le Nord, le Pas de Calais et l’Oise), en Bretagne, dans les Pays-de-la-Loire, en Nouvelle-Aquitaine et en PACA ;  elle est relativement élevée (supérieure à 40 %) dans les départements de grande couronne (Orne, Eure et Loir, Seine et Marne, Yonne, Nièvre, Aisne), dans les départements ruraux au centre du pays (Creuse, Cantal, Aveyron, Lozère, Ardèche), en Haute-Corse, et dans les départements d’outre-mer. Graphique 11 : Ventilation des emplois à temps plein de médecins séniors en 2023, par catégorie d’établissement Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q20. 10 Les assistants des hôpitaux sont des praticiens non titulaires dont le statut est fixé par le code de la santé publique. Leur activité est uniquement dédiée aux activités hospitalières en établissements publics de santé et se différencie ainsi de celle des assistants hospitalo-universitaires, qui conjugue les activités universitaire et hospitalière. 53% 64% 63% 61% 56% 49% 62% 47% 36% 37% 39% 44% 51% 38% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Titulaires Contractuels -- 167 of 578 -- Annexe II - 27 - 27 Figure 2 : Part des médecins séniors contractuels dans les EPS, par département, en 2023. Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q20. -- 168 of 578 -- Annexe II - 28 - 28 Tableau 13 : Ventilation des emplois à temps plein de médecins séniors dans les EPS, par statut Statut 2019 2023 Évolution 2019-2023 ETP % ETP % ETP % Médecins titulaires 45 446 62,8% 46 874 61,6% +1 428 +3,1 % Hospitaliers universitaires titulaires 3 195 4,4% 3 146 4,1% -50 -1,6 % Praticiens hospitaliers titulaires 42 251 58,4% 43 729 57,4% +1 478 +3,5 % Médecins contractuels 26 882 37,2% 29 253 38,4% +2 371 +8,8 % Hospitaliers universitaires non titulaires et temporaires 2 173 3,0% 2 194 2,9% +21 +1,0 % Praticiens associés et statuts en extinction 7 818 10,8% 10 850 14,3% +3 032 +38,8 % Autres salariés (avant 2022) / nouveaux praticiens contractuels (depuis 2022) 10 956 15,1% 11 601 15,2% +646 +5,9 % Assistants des hôpitaux 5 936 8,2% 4 607 6,1% -1 329 -22,4 % Total 72 328 100,0% 76 127 100,0% +3 799 +5,3 % Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q20. -- 169 of 578 -- Annexe II - 29 - 29 2.2.2. L’intérim médical, qui représentait environ 1 500 ETP en 2023, baisserait fortement en 2024 Les seules données disponibles pour estimer les effectifs d’intérim médical à l’échelle nationale sont des données déclaratives jointes aux états financiers et déposées par les établissements de santé sur la plateforme Ancre de l’ATIH. La mission, qui n’a pas eu directement accès à cette plateforme, a fondé ses analyses sur les données issues d’une note de la DGOS relative à l’estimation de l’atterrissage financier des EPS à fin 2024, datée du 18 avril 2024. En 2023, l’intérim médical représentait 1 512 ETP, répartis entre les CHU (24 %, dont 6 % pour l’AP-HP) et les centres hospitaliers (76 %). Plus de la moitié des effectifs intérimaires (57 %) étaient concentrés dans les CH de moins de 150 M€ (tableau 14). En 2024, selon les données issues du RIA n°2, les emplois d’intérim médical baisseraient fortement (-31,6%) dans toutes les catégories d’établissements. Toutefois, plusieurs éléments invitent à interpréter ces données prévisionnelles avec prudence :  en 2023, les données issues du second RIA avaient très largement sous-estimées le nombre d’ETP intérimaires (865 ETP recensés, contre 1 512 finalement déclarés dans le cadre des comptes financiers) ;  la mission a par ailleurs constaté, pour l’exercice 2024, une forte progression des charges imputées sur le compte 621 « personnel extérieur à l’établissement » (+163 M€, +16,7%) qui retrace notamment les charges d’intérim. Tableau 14 : Évolution des effectifs d'intérim médical (en ETP) entre 2023 et 2024. Type d'établissement RIA 2 2023 CF 2023 RIA 1 2024 RIA 2 2024 Évolution 2023-2024 AP-HP 98 98 98 92 -6 -6,1% CHU 67 271 75 146 -125 -46,1% CH>=150M 179 281 241 259 -22 -7,8% 70M 20M CH Total général 865 1 512 994 1 035 -477 -31,5% Source : DGOS, à partir des données déclarées par les EPS sur la plateforme Ancre de l’ATIH. -- 170 of 578 -- Annexe II - 30 - 30 Encadré 2 : Présentation des mesures de régulation du recours aux emplois temporaires et à l’intérim dans les établissements de santé La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a introduit un plafond de rémunération pour un praticien mis à disposition par une entreprise d’intérim. En pratique, cette réglementation a été rendue inefficace par le développement de contrats de gré à gré à des tarifs négociés. L’article 33 de la loi n°2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (dite « loi Rist ») élargi la régulation aux contrats de gré à gré et confie aux comptables publics une nouvelle mission de vérification du respect des plafonds réglementaires. Son application, reportée plusieurs fois face aux risques de rupture de soins, est effective depuis avril 2023. Le décret n°2022-135 du 5 février 2022 relatif aux nouvelles règles applicables aux praticiens contractuels réforme les conditions de recrutement et d'exercice des praticiens contractuels ainsi que les règles générales qui leur sont applicables. Il substitue un nouveau statut de praticien contractuel à l’ancien statut prévu par les articles R. 6152-401 à R6152-436 du code de la santé publique (CSP), ainsi qu’aux statuts de praticiens attachés et de praticien clinicien, mis en extinction à compter du 7 février 2022. Les praticiens contractuels peuvent donc désormais être recrutés au titre de quatre motifs prévus par l’article R. 6152-338 du CSP :  pour des situations de remplacement d’un praticien lors d’une absence ou en cas d’accroissement temporaire de l’activité ;  en cas de difficultés particulières de recrutement ou d’exercice pour une activité nécessaire à l’offre de soins (contrats dits de motif 2) ;  pour recruter un praticien dans l’attente de son inscription sur une liste d’aptitude au concours de praticien hospitalier ;  pour développer l’offre de soins territoriale et les coopérations extrahospitalières avec la médecine de ville et les établissements de santé privés lucratifs et non lucratifs. En complément, le décret n° 2022-132 du 5 février 2022 portant diverses dispositions relatives aux personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques des établissements publics de santé autorise les praticiens et contractuels hospitaliers à exercer une activité privé lucrative en complément de leur activité à l’hôpital. Enfin, l’article 70 de la LFSS pour 2025 prévoit d’étendre aux paramédicaux et aux sages-femmes le cadrage tarifaire de l’intérim médical en vigueur depuis le 1er avril 2023. Le montant plafond des dépenses susceptibles d'être engagées par un établissement au titre d'une mission de travail temporaire sera déterminé par décret, non publié à la date de la mission. -- 171 of 578 -- Annexe II - 31 - 31 2.2.3. Le temps de travail additionnel (TTA) a été très dynamique en dépit du renforcement des effectifs médicaux (+99,8 M€, soit +11,8 % par an) Le temps de travail additionnel (TTA) correspond au temps de travail réalisé par les praticiens volontaires au-delà de leurs obligations de service, c'est-à-dire, pour un praticien temps plein, au-delà de dix demi-journées ou de 48 heures pour le praticien exerçant dans un service organisé en temps médical continu. Le recours au temps de travail additionnel repose sur le volontariat et l’accord explicite des praticiens et doit faire l’objet d’une contractualisation11. Les charges de TTA ont progressé très rapidement dans les EPS (+99,8 M€ entre 2019 et 2023, soit +11,8 % par an, cf. graphique 12). En 2023, la mission estime ainsi que le budget alloué au TTA représentait ainsi un coût équivalent à la rémunération de 1 700 à 2 000 praticiens hospitaliers employés à temps plein, soit environ 700 ETP de plus qu’en 201912. Graphique 12 : Évolution de la rémunération du temps de travail additionnel de jour entre 2019 et 2023 (en M€). Source : Diamant, cube DGFIP, compte 6426 « Temps de travail additionnel ». Plusieurs facteurs expliquent cette dynamique :  le coût unitaire du TTA a été tiré à la hausse par la revalorisation des indemnités journalières prévues à l’article 13 de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Pour un praticien hospitalier, l’indemnité pour une demi- journée de temps de travail additionnel de jour est par exemple passée de 160,68 euros en 2021 à 168,8 euros à compter de juillet 2023 ; 11 Instruction DGOS/RH4 no 2014-101 du 31 mars 2014 relative à la mise en œuvre de l’arrêté du 8 novembre 2013 modifiant l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins et de la permanence pharmaceutique dans les établissements publics de santé et les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. 12 Estimation sur la base d’un coût moyen chargé compris entre 135 000 euros et 160 000 euros pour un praticien hospitalier à temps plein. En 2016, une enquête du Centre national de gestion (CNG) avait estimé ce coût à environ 135 000 euros dans les centres hospitaliers généraux. 48,5 67,8 78,0 95,6 86,0 125,0 151,6 171,2 220,7 182,1 178,2 225,1 256,9 326,6 278,0 2019 2020 2021 2022 2023 CHS CHG CHU/CHR -- 172 of 578 -- Annexe II - 32 - 32  entre le 1 er février 2021 et le 15 septembre 2022, l’effet prix a par ailleurs été réhaussé par les majoration exceptionnelles accordées dans le cadre de la crise sanitaire13. La fin des majorations exceptionnelles explique la baisse de -58,6 M€ observée en 2023 ;  le volume d’heures indemnisé a également progressé : selon l’ATIH14, en 2022, le nombre médian de demi-journées de travail additionnel rémunérées par agent s’est établi à 12,1 en 2022, contre 10,8 en 2019. La dynamique du TTA, qui est observée non seulement en prix mais également en volume, semble décorrélée de l’activité, qui a décru sur la période, et de la progression des effectifs médicaux, qui a permis de rehausser le temps médical « ordinaire ». Compte tenu des volumes financiers en jeu et des manquements relevés par plusieurs contrôles récents conduits par les chambres régionales et territoriales des comptes15, la mission estime nécessaire de renforcer le suivi de ce poste afin d’assurer que la dépense soit limitée au strict nécessaire et conforme à la réglementation. Le montant total des charges de TTA constaté en 2023 permettait aux EPS d’indemniser l’équivalent de 1,6 millions de demi-journées au tarif applicable pour un praticien hospitalier (soit 168,80 €), contre 1,1 millions en 2019 (au tarif applicable à l’époque, de 160,68 €). La mission estime ainsi les marges de maîtrise du TTA à 0,5 millions de demi-journées à l’échelle nationale, soit une économie potentielle de -90,8 M€ pour les hôpitaux publics. 2.2.4. La permanence des soins a également été très dynamique (+301 M€, soit +7,9 % par an) Les personnels médicaux qui réalisent des gardes et des astreintes au titre de la permanence des soins en établissement de santé (PDS-ES) bénéficient d’indemnités spécifiques destinées à compenser le travail de nuit, week-end, jours fériés, ou en astreinte. En 2023, les dépenses de permanence des soins représentent 1,1 Md€ dans les comptes des établissements publics de santé, dont 0,7 Md€ au titre des permanences sur place intégrées aux obligations de service, 348 M€ au titre de la permanence des soins par astreinte et 94 M€ au titre des permanences sur place réalisées en TTA (graphique 13). Près des deux tiers de ces dépenses sont assumées par les CHG tandis que le tiers restant est pris en charge par les CHU (graphique 14). Entre 2019 et 2023, ce poste de dépense a été particulièrement dynamique (+301 M€, soit +7,9 % par an en moyenne contre +1,2 % entre 2013 et 2019).  la progression a été plus marquée dans les CHU que dans les CHG (+8,9 % contre +7,3 % par an). 13 Arrêté du 12 avril 2021 relatif à la majoration exceptionnelle de l'indemnisation du temps de travail additionnel et des gardes pour les personnels médicaux exerçant en établissements publics de santé et à la majoration exceptionnelle de l'indemnité de garde hospitalière des praticiens des armées ; arrêté du 18 décembre 2021 modifiant l'arrêté du 12 avril 2021 relatif à la majoration exceptionnelle de l'indemnisation du temps de travail additionnel et des gardes pour les personnels médicaux exerçant en établissements publics de santé et à la majoration exceptionnelle de l'indemnité de garde hospitalière des praticiens des armées ; arrêté du 29 juin 2022 relatif à la majoration exceptionnelle de l'indemnisation du temps de travail additionnel des personnels médicaux et des gardes des personnels enseignants et hospitaliers exerçant en établissements publics de santé. 14 « Analyse des bilans sociaux des établissements publics de santé », ATIH, 2022. 15 Voir par exemple le rapport de la chambre régional des comptes de Nouvelle-Aquitaine relatif au Centre hospitalier d'Oloron-Sainte-Marie (2022) et celui de la chambre régionale des comptes des Pays-de-la-Loire relatif au centre hospitalier départemental de Vendée (2O22). -- 173 of 578 -- Annexe II - 33 - 33 La rémunération des indemnités de garde des personnels médicaux est passée de 437 M€ en 2019 à 702 M€ en 2023, soit une évolution de +265 M€. Ce poste a été particulièrement dynamique à compter de 2022, notamment en raison de la majoration de 50 % des indemnités introduite à compter du 1 er juillet 202216 et qui a été pérennisée dans les hôpitaux publics à compter du 1 er janvier 202417. Une fois retranché de l’effet prix lié à la revalorisation des indemnités de gardes, évalué à +219 M€, la mission estime l’effet volume à +46 M€ sur la période 2019-2023. De la même manière, les indemnités liées aux astreintes, qui n’ont pas été revalorisées entre 2019 et 202318 ont augmenté de +42 M€. Au total, la mission estime donc à +88 M€ la progression en volume (hors effet prix) des dépenses liées à la permanence des soins sur la période 2019-2023, qui a pourtant été marquée par une réduction du nombre de passages aux urgences et par le développement de l’ambulatoire. Graphique 13 : Évolution des dépenses de permanence des soins dans les EPS Source : Diamant, cube DGFIP. 16 Arrêté du 12 juillet 2022 relatif à la majoration exceptionnelle de l'indemnisation des gardes des personnels médicaux, odontologiques et pharmaceutiques et des personnels enseignants et hospitaliers exerçant en établissements. 17 Arrêté du 22 décembre 2023 modifiant le montant des indemnités des gardes des personnels médicaux, odontologistes et pharmaceutiques, des personnels enseignants et hospitaliers et des étudiants de troisième cycle des études de médecine, pharmacie et odontologie exerçant en établissements publics de santé. 18 Les astreintes ont été revalorisées courant 2025. Voir l’arrêté du 8 juillet 2025 portant revalorisation à titre temporaire des indemnités forfaitaires d'astreintes dans les établissements publics de santé et dans les établissements publics d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. 408 417 397 400 429 437 437 466 458 548 702 126 131 128 124 106 103 99 97 92 103 94 249 248 284 288 292 302 306 322 326 333 348 784 796 809 812 826 842 843 884 876 983 1 144 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 64253 Permanences de soins par astreinte 64252 Permanences sur place réalisées en temps de travail additionnel 64251 Permanences sur place intégrées aux obligations de service -- 174 of 578 -- Annexe II - 34 - 34 Graphique 14 : Évolution des dépenses de permanence des soins dans les CHU et les CHG Source : Diamant, cube DGFIP. 2.2.5. L’exercice à temps partiel concerne un peu plus d’un praticien salarié sur trois, une proportion stable depuis dix ans Les effectifs de médecins employés à temps partiel ont peu évolué entre 2013 et 2023 :  tous secteurs confondus, 37 % des praticiens salariés dans les établissements de santé exerçaient à temps partiel en 2023, contre 36 % en 2019 et 38 % en 2013 (tableau 15) ;  au sein des EPS, la proportion de praticiens salariés à temps partiel s’est établit à 37 % en 2023. Elle a progressé d’un point de pourcentage depuis 2019 (tableau 16).  le nombre de médecins libéraux qui interviennent à temps partiel dans les hôpitaux publics a également progressé (+422 personnes physiques). Ils ne représentent néanmoins que 2% de l’effectif total des praticiens intervenant dans les EPS. Tableau 15 : Effectifs à temps plein et à temps partiel dans les établissements sanitaires en 2013, en 2019 et en 2023 (effectifs physiques) Métiers 2013 2019 2023 Praticiens salariés 114 214 74% 117 997 74% 123 491 75% dont temps plein 70 686 62% 75 436 64% 77 603 63% dont temps partiel 43 528 38% 42 561 36% 45 888 37% Praticiens libéraux 40 141 26% 41 525 26% 41 893 25% dont temps plein 14 033 9% 16 053 10% 16 493 10% dont temps partiel 26 108 17% 25 472 16% 25 400 15% Total 154 355 100% 159 522 100% 165 384 100% Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q20. NB : La Drees approxime les effectifs des médecins libéraux au 31 décembre en comptant les libéraux qui sont intervenus dans l’établissement géographique au mois de décembre afin d’éviter les biais liés aux congés. Le personnel médical inclut les pharmaciens, odontologistes et médecins spécialisés en biologie médicale. 256 261 273 276 286 293 297 315 317 359 417 505 513 514 514 517 526 526 547 537 600 698 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CHU CHG -- 175 of 578 -- Annexe II - 35 - 35 Tableau 16 : Évolution des effectifs de praticiens dans les EPS entre 2019 et 2023 (effectifs physiques). Métiers 2019 2023 Évolution 2019-2023 Praticiens salariés 97 913 98% 101 071 98% +3,2 % dont temps plein 65 973 66% 66 736 65% +1,2 % dont temps partiel 31 940 32% 34 335 33% +7,5 % Praticiens libéraux 1 840 2% 2 262 2% +22,9 % dont temps plein 189 0% 177 0% -6,3 % dont temps partiel 1 651 2% 2 085 2% +26,3 % Total 99 753 100% 103 333 100% +3,9 % Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q20. Nota- Bene (NB) : La Drees approxime les effectifs des médecins libéraux au 31 décembre en comptant les libéraux qui sont intervenus dans l’établissement géographique au mois de décembre afin d’éviter les biais liés aux congés. 3. L’évolution des emplois paramédicaux a été contenue, notamment en raison d’une crise d’attractivité des professions soignantes 3.1. Les charges de personnel non médical ont progressé beaucoup plus rapidement que les effectifs 3.1.1. Les emplois non médicaux ont progressé d’environ +26 000 ETP, soit +2,9 % Au 31 décembre 2023, les établissements publics de santé employaient environ 787 000 ETP non médicaux19. Les hôpitaux publics concentrent 73 % de ces postes, les cliniques privées 14 % et les établissements privés à but non lucratif 12 %. Entre 2019 et 2023, les effectifs non médicaux du secteur public ont progressé de près de +26 000 ETP, soit +2,9 % (tableau 2). Le personnel non soignant concentre l’essentiel de la hausse (+15 846 ETP, soit +6,5 %), tandis que les emplois de soignants ont augmenté de +10 126 ETP, soit +2,0 %. Ces créations de postes ont pu être favorisées par le Ségur de la santé, dans le cadre duquel 15 000 recrutements avaient été annoncés au sein des hôpitaux publics. Aucun suivi des créations de postes n’ayant été conduit, la mission n’a néanmoins pas été en mesure d’objectiver ce point. La période d’étude a été marquée par la crise sanitaire, qui a provoqué une importante vague de départ de personnels paramédicaux. En Île-de-France, l’AP-HP a par exemple perdu 12 % de ses infirmières et 20 % de ses lits. 3.1.2. Les charges de personnel non médical ont augmenté de +9,8 Md€, soit +6,3 % par an En 2023, les charges de personnel non médical représentaient 45 Md€, dont : 19 Le personnel non médical des établissements de santé désigne les personnels non médicaux soignants (notamment infirmiers et aides-soignants) et les personnels non soignants, qui occupent des fonctions administratives, techniques et médico-techniques, ou encore éducatives et sociales. -- 176 of 578 -- Annexe II - 36 - 36  54 % au titre de la rémunération du personnel titulaire et stagiaire ;  6 % au titre de la rémunération des personnels en CDI ;  6 % au titre de la rémunération des personnels en CDD ;  25 % au titre des charges de sécurité sociales et de prévoyance ;  9 % au titre des impôts, taxes et versements assimilés. Entre 2019 et 2023, les charges de personnel non médical ont progressé de +9,8 Md€, soit en moyenne +6,3 % par an.  Les rémunérations du personnel titulaire et stagiaire ont progressé de 4,9 Md€ (soit +5,7 % par an) ;  les rémunérations des personnels sous CDI ont augmenté à un rythme quasiment trois fois supérieur à celui des rémunération des titulaires (+15,3 % par an) ;  Cette évolution résulte d’un effet prix à hauteur de 8,3 Md€ et d’un effet volume à hauteur de +1,2 Md€ (graphique 16). Graphique 15 : Évolution de la rémunération du personnel non médical au sein des établissements publics de santé entre 2019 et 2023 Source : Diamant, cube Finance, données définitives issues des comptes financiers. Pour 2024, données prévisionnelles issues du RIA 2. 19,5 21,0 22,1 23,3 24,4 24,7 1,5 1,8 2,1 2,3 2,6 2,7 2,2 2,5 2,8 2,8 2,7 2,68,9 9,4 10,3 10,7 11,3 11,4 3,1 3,3 3,7 3,9 4,1 4,1 35,2 38,1 41,0 43,0 45,0 45,5 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations Charges de sécurité sociale et de prévoyance Personnel en CDD Personnel en CDI Personnel titulaire et stagiaire Total -- 177 of 578 -- Annexe II - 37 - 37 Tableau 17 : Évolution de la rémunération du personnel non médical au sein des établissements publics de santé entre 2019 et 2023 Charges de titre 1 2019 2023 Variation 2019-2023 Md€ % Contribu tion (en p.p.) Variatio n annuelle moyenn e Personnel titulaire et stagiaire 19,5 24,4 +4,9 +25,0 % 13,9 +5,7 % Personnel en CDI 1,5 2,6 +1,1 +76,7 % 3,2 +15,3 % Personnel en CDD 2,2 2,7 +0,5 +21,8 % 1,4 +5,1 % Charges de sécurité sociale et de prévoyance 8,9 11,3 +2,4 +26,5 % 6,7 +6,0 % Impôts, taxes et versements assimilés sur rémunérations 3,1 4,1 +1,0 +30,5 % 2,7 +6,9 % Autre 0,0 0,0 +0,0 +7,0 % 0,0 +1,7 % Total 35,2 45,0 +9,8 +27,8 % 27,8 +6,3 % Source : Diamant, cube Finance, données définitives issues des comptes financiers. Légende : points de pourcentage (p.p.). Graphique 16 : Décomposition de l’évolution des charges de personnel non médical des EPS (en Md€). Source : Diamant, cubes DGFIP et SAE ; calculs de la mission. 3.1.3. Les EPS ont connu une vague de départs de personnel soignant à la suite de la crise du Covid, de sorte que leurs emplois progressent peu (+1,3 %) En 2023, le personnel de la filière soignante (infirmiers, aides-soignants, rééducateurs, psychologues, etc.) représentait 522 480 ETP, soit les deux tiers (67 %) des ETP non médicaux des EPS. Au sein de cette filière, les postes d’infirmiers et d’aides-soignants sont majoritaires (respectivement 45 % et 34 % des postes fin 2023). À compter de 2020, les EPS ont connu une importante vague de départs de personnels soignants, et en particulier d’infirmiers (graphique 17).  les EPS ont enregistré une baisse de -5 283 ETP infirmiers entre 2019 et 2020 ; -- 178 of 578 -- Annexe II - 38 - 38  en 2023, les effectifs infirmiers étaient revenus à un niveau proche de celui de 2019, alors que sur la même période les effectifs non médicaux ont progressé de +2,9 % et les effectifs médicaux de +8,4 % ;  si les effectifs infirmiers sont globalement restés stables, des réallocations ont eu lieu entre disciplines (graphique 18). A l’instar des réallocations de personnel médical, les infirmiers affectés en MCO et sur des postes administratifs ont progressé alors que ceux affectés en SMR ont diminué. Les effectifs affectés en psychiatrie ont également décru. Les tensions observées sur le personnel soignant ont contraint certains établissements (en particulier l’AP-HP) à fermer des lits ou à freiner les réouvertures post-Covid. Elles ont donc contribué à ralentir la reprise de l’activité. Graphique 17 : Évolution des effectifs infirmiers dans les établissements publics de santé (en ETPR). Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q24. 229 429 230 658 238 853 236 114 224 000 226 000 228 000 230 000 232 000 234 000 236 000 238 000 240 000 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 -- 179 of 578 -- Annexe II - 39 - 39 Graphique 18 : Évolution des effectifs infirmiers dans les établissements publics de santé (base 100 2019). Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q24. 3.1.4. Les effectifs non soignants ont été moins dynamiques dans le secteur public que dans le secteur privé En 2023, le personnel non médical non soignant salarié des établissements publics de santé représentait 260 131 ETP (graphique 19). Entre 2019 et 2023, la progression du personnel non soignant a été moins rapide dans les hôpitaux publics (environ +15 000 ETP, soit +6,2 %) que dans les établissements privés (+11,9 % dans les ESPIC et +8,6 % dans les EBL). En particulier, la progression des emplois administratifs et des emplois médico-techniques20 a été plus rapide au sein des ESPIC et des EBL qu’au sein des EPS (graphique 20). Inversement, la progression du personnel technique (+6 012 ETP) et du personnel éducatif et social (+1 356 ETP) a été plus rapide dans les EPS que dans les ESPIC et les EBL. 20 Selon la nomenclature de la SAE, les personnels médico techniques rassemblent notamment les personnels des services de laboratoire, les préparateurs en pharmacie et les manipulateurs d’électroradiologie médicale. 97 98 99 99 100 100 100 98 101 100 100 90 92 94 96 98 100 102 104 106 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Administration, services hoteliers et techniques MCO Psychiatrie SSR Total général -- 180 of 578 -- Annexe II - 40 - 40 Graphique 19 : Évolution des emplois à temps plein non soignants dans les EPS. Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q23. Graphique 20 : Évolution des emplois à temps plein non soignants entre 2019 et 2023 Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q23. -- 181 of 578 -- Annexe II - 41 - 41 3.1.5. La part des personnels non soignants, qui représente 9,6 % des effectifs non médicaux en 2023, a progressé de +0,9 points depuis 2014 En 2023, le personnel non médical affecté en MCO représentait 410 462 ETP, soit une progression de +8,1 % en dix ans (+30 754 ETP par rapport à 2013). Ces effectifs sont ventilés de la manière suivante (graphique 20) :  79,9 % de personnel soignant (aides-soignants, infirmiers, personnels de rééducation, personnels médico-techniques, psychologues) ;  10,1 % de personnels techniques (ingénieurs, personnel informatique, personnel des services ouvriers, ambulanciers, agents de service hospitalier) ;  9,6 % de personnel de direction et administratifs (personnel de direction, directeurs des soins infirmiers et non infirmiers, secrétaires médicaux et assistants médico- administratifs, attachés d’administration hospitalière, contrôleurs de gestion, comptables, secrétaires, agents d’accueil, etc.) ;  0,5 % de personnels éducatifs et sociaux. Entre 2013 et 2023, la part du personnel soignant affecté en MCO a diminué d’un point, au profit du personnel non soignant21. Cette évolution a quasi-exclusivement été tirée par la progression des personnels de direction et administratifs, dont la part a progressé de +0,9 point sur la période. Toutes disciplines confondues, les personnels de direction et administratifs ont progressé de +5 642 ETP, soit +5,9 % en dix ans (graphique 21).  cette évolution est expliquée à hauteur de 1,1 points par la progression des emplois de secrétaires médicaux et assistants médico-administratifs (+1 075 ETP en dix ans), qui soutiennent directement les médecins dans les services de soins22 ;  la progression des autres personnels administratifs représente 4,8 points. Parmi les facteurs explicatifs de cette progression, les établissements soulignent :  le besoin de renforcer les équipes en charge des systèmes d’information afin de maîtriser les risques de cyberattaques ciblant les établissements de santé ;  le développement des activités de recherche dans les CHU qui nécessitent d’importants besoins de soutien administratif et technique ;  les efforts conduits pour améliorer le parcours patient. 21 Le personnel non soignant regroupe les effectifs associés aux fonctions de direction, aux fonctions administratives et aux fonctions support des établissements de santé. 22 Les secrétaires médicaux et assistants médico administratifs sont notamment chargés de l’accueil physique et téléphonique des patients, de la prise de rendez-vous, de la gestion des dossiers médicaux et de la facturation. -- 182 of 578 -- Annexe II - 42 - 42 Graphique 21 : Évolution de la répartition du personnel non médical affecté en MCO dans les EPS entre 2013 et 2023 Graphique 22 : Évolution des ETP de direction et administratifs affecté dans les EPS (tous services confondus) entre 2013 et 2023 Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q23. 80,9% 80,8% 81,0% 81,2% 81,3% 81,0% 80,9% 80,5% 80,3% 80,0% 79,9% 10,0% 9,7% 9,5% 9,3% 9,2% 9,4% 9,4% 9,8% 9,9% 10,0% 10,1% 8,7% 9,0% 9,1% 9,1% 9,0% 9,2% 9,3% 9,2% 9,4% 9,5% 9,6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Personnel des services de soins Personnels techniques Personnels de direction et administratifs Personnels éducatifs et sociaux 63,5 64,5 64,0 64,2 64,2 64,0 63,8 62,5 66,8 67,6 68,1 28,4 28,1 28,3 28,4 28,3 28,2 28,1 27,3 28,1 28,4 29,5 3,6 3,6 3,6 3,6 3,7 3,5 3,4 3,2 3,4 3,4 3,5 96,4 96,8 96,5 96,7 96,7 96,3 95,9 93,5 98,8 100,4 102,0 - 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Directeurs des soins Personnels de direction Secretaires medicaux et assistants medico-administratifs Autres personnels administratifs -- 183 of 578 -- Annexe II - 43 - 43 3.2. Les difficultés de recrutement et de fidélisation des personnels soignants conduisent à un recours accru à l’intérim et à une transformation de l’organisation du travail paramédical 3.2.1. La rémunération des heures supplémentaires du personnel paramédical a bondi de +294,3 M€ depuis 2019, soit +20,0 % par an Depuis 2019, les EPS ont connu une très forte progression des charges associées à la rémunération des heures supplémentaires :  le coût des indemnités horaires pour travaux supplémentaires (IHTS) est passé de 214,3 M€ en 2019 à 569,0 M€ en 2023, soit une progression de + 294,3 M€ (+20,0 % par an en moyenne) ;  par ETP, la progression des IHTS a été beaucoup plus rapide que celle des ETP non médicaux. Elles représentaient 723 € par ETP en 2023 contre 361 € en 2019. Graphique 23 : Évolution des indemnités horaires pour travaux supplémentaires (IHTS) dans les établissements publics de santé depuis 2017 (en M€). Source : Diamant, cube DGFIP, comptes 641 171, 641 371 et 641 571. Cette forte progression résulte du cumul de plusieurs effets :  un effet prix, causé par la possibilité offerte aux chefs d’établissements d’instaurer un dispositif de surmajoration des heures supplémentaires entre le 1 er décembre 2021 et le 30 septembre 202523 ;  un effet volume, lié aux tensions de recrutement rencontrées par certains établissement, à la réduction de la part des heures récupérées au profit des heures rémunérés, et au déploiement de systèmes d’informations innovants permettant d’améliorer la gestion et le suivi des heures supplémentaires24 ; 23 Article 15-1 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002 et arrêté du 30 novembre 2021 définissant le dispositif de surmajoration des heures supplémentaires prévu à l'article 15-1 du décret n° 2002-9 du 4 janvier 2002. 24 Plusieurs établissements rencontrés par la mission mentionnent le déploiement de la plateforme Hublo. 190,4 197,5 240,6 424,6 521,3 739,4 500,4 9,7 11,4 14,5 26,7 35,4 52,1 35,2 14,2 15,7 19,7 34,5 44,7 59,7 33,4 214,3 224,7 274,7 485,7 601,4 851,1 569,0 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Personnel titulaire et stagiaire Personnel en CDI Personnel en CDD -- 184 of 578 -- Annexe II - 44 - 44  le pic observé pour l’exercice 2022 est en partie expliqué par une hausse conjoncturelle de l’absentéisme du personnel non médical pendant l’hiver 2021-2022, liée au variant Omicron de la Covid-1925. Toutes les catégories d’établissement sont concernées, si bien que la répartition des charges d’IHTS a peu évolué depuis 2017 (graphique 22). Graphique 24 : Répartition des indemnités horaires pour travaux supplémentaires (IHTS) versés aux personnels titulaires et stagiaires par catégorie d’établissement depuis 2017. Source : Diamant, cube DGFIP, compte 641 171. 3.2.2. Les charges d’intérim paramédical des EPS, qui atteignent 615 M€ en 2023, ont été multipliées par 2,5 en quatre ans Entre 2019 et 2023, les charges d’intérim paramédical des EPS ont été multipliées par 2,5, pour atteindre 615 M€. Depuis 2020, la dépense d’intérim non médicale est ainsi supérieure à la dépense d’intérim médical. La progression des charges d’intérim résulte à la fois d’une progression des effectifs intérimaires et des tarifs, qui, selon les établissements rencontrés, auraient fortement augmenté sur la période. D’après les données communiquées par la conférence des directeurs généraux de CHRU26, les CHU (hors AP-HP) comptaient, par exemple, en moyenne 20,4 ETP intérimaires en 2022 contre 14,2 ETP en 2021 et 10,3 ETP en 2020. Faute de données consolidées à l’échelle nationale, la mission n’a néanmoins pas été en mesure de décomposer la progression des charges en effets volume et prix. 25 Voir l’avis du 20 octobre 2022 du comité de veille et d’anticipation des risques sanitaires. 26 Enquête conduite auprès des CHU, périmètre constant de 24 CHU ayant répondu en 2020, 2021 et 2022. 51% 51% 51% 51% 53% 53% 48% 22% 25% 24% 23% 22% 23% 25% 19% 17% 18% 19% 19% 16% 18% 5% 6% 5% 4% 5% 5% 7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CHG CHU (hors AP-HP) AP-HP CHS CH, ex-hôpitaux locaux -- 185 of 578 -- Annexe II - 45 - 45 Graphique 25 : Évolution des charges d’intérim médical et paramédical (en M€]. Source : Diamant, cube DGFIP, comptes 62112 et 62152 pour le personnel médical, comptes 61114 et 62151 pour le personnel non médical. Les données annexées aux comptes financiers des établissements permettent toutefois d’établir que le recours à l’intérim paramédical reste modéré : en 2023, les effectifs intérimaires représentaient 4 677 ETP, soit 0,6 % du personnel paramédical. Outre les tensions liées à la crise d’attractivité des fonctions soignantes, les établissements rencontrés par la mission ont indiqué recourir à l’intérim pour pourvoir les besoins relatifs à certaines professions médico-techniques indispensables (infirmiers de blocs opératoire, manipulateurs radio, préparateurs en pharmacie hospitalière). Le recours à l’intérim paramédical est toutefois très variable selon les situations locales (tableau 18). L’AP-HP a très fortement mobilisé cet outil et employait 1 589 ETP intérimaires en 2023, soit 34 % du total. Le reste des effectifs est réparti entre les CHG (54 %) et les autres CHU (12 %). En 2024, d’après les données provisoires du RIA n°2, l’intérim paramédical serait en légère baisse (-2,1%). L’AP-HP continuerait toutefois à voir ses ETP intérimaires progresser dans le cadre de sa stratégie de reconstitution capacitaire27. Au-delà des effets sur l’activité et le chiffre d’affaires des établissements, le recours aux intérimaires pèse sur la productivité non médicale. Les personnels intérimaires doivent être formés aux protocoles internes, peuvent s’absenter de manière inopinée, ne s’investissent pas dans les projets de l’établissement. Leur gestion génère une tâche administrative accrue, nécessitant pour certain établissement la passation de marchés complémentaires. 27 La dépense d’intérim de l’AP-HP a progressé de +121 M€ entre 2019 et 2024. Elle devrait commencer à baisser à compter de 2025 dans le cadre du plan de réduction de l’intérim mis en place par la direction générale. -- 186 of 578 -- Annexe II - 46 - 46 Tableau 18 : Évolution des effectifs intérimaires paramédicaux entre 2023 et 2024 (en ETP). Type d'établissement RIA 2 2023 CF 2023 RIA 1 2024 RIA 2 2024 Évolution 2023-2024 AP-HP 2 253 1 589 2 071 2 407 +818 +51,5% CHU 419 568 371 434 -134 -23,6% CH>=150M 792 1 092 875 922 -170 -15,6% 70M 20M CH Total général 4 343 4 677 4 149 4 580 -97 -2,1% Source : DGOS. Encadré 3 : Présentation des mesures encadrant le recours à l’intérim paramédical prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025. L’article 70 de la LFSS pour 2025 modifie les articles L. 6146-3 du Code de la santé publique et L. 313-23-4 du Code de l’action sociale et des familles, visant respectivement les établissements publics de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux publics, afin :  D’étendre aux paramédicaux et aux sages-femmes le cadrage tarifaire de l’intérim médical en vigueur depuis le 1er avril 2023 ;  De préciser que le montant des dépenses susceptibles d’être engagées par les établissements de la FPH au titre de ces prestations est plafonné « en tenant compte s’il y a lieu des spécificités territoriales ». Les conditions d’application seront fixées par voie règlementaire. Les nouvelles dispositions s’appliquent aux contrats conclus à compter du 1 er juillet 2025. Le montant plafond des dépenses susceptibles d'être engagées par un établissement de la FPH au titre d'une mission de travail temporaire sera déterminé par décret. Ce montant devrait prendre en compte la rémunération du professionnel et les frais afférents ainsi que la rémunération des services de l'entreprise de travail temporaire, conformément à la décision du Conseil d'Etat relative au plafonnement de l'intérim médical (CE, 28 novembre 2024, req. N°495033). L’extension des contrôles réalisés par la DGFIP, qui réalise déjà des contrôles similaires pour l’intérim médical, devait être mis en œuvre à compter du 1 er juillet 2025. Source : LFSS pour 2025. 3.2.3. Les conséquences du développement des cycles de travail en neuf heures et en douze heures sur l’efficience interne sont mal connues De nombreux acteurs rencontrés par la mission ont souligné une tendance au développent des cycles de travail en neuf heures et en douze heures. La compression des cycles de travail, qui restent majoritairement organisés en cycles de 7h30, répondrait à une demande croissante des professionnels, car elle permet de concentrer le temps de travail hebdomadaire sur trois ou quatre jours. Depuis la crise sanitaire, proposer une telle organisation serait ainsi devenu un élément incontournable pour attirer et fidéliser le personnel paramédical. -- 187 of 578 -- Annexe II - 47 - 47 Si la mission n’a pas pu précisément mesurer l’ampleur de cette tendance, il est probable qu’elle ne soit pas neutre sur les charges de personnel des EPS. En théorie, le passage d’un cycle en 7h30 à un cycle en 12h permet par exemple d’assurer une rotation de 24 heures avec deux agents au lieu de trois, ce qui permet de réduire les temps de chevauchement, et donc de réduire légèrement le besoin en ETP pour une même charge de soins. Le passage à des amplitudes plus longues, qui semble plébiscité par les professionnels qui arrivent sur le marché du travail, présente en contrepoint des risques accrus pour les agents et pourrait faire progresser les couts indirects à moyen terme (absentéisme, remplacement). Une étude plus précise des effets des cycles de travail sur l’organisation des soins et les charges de personnel pourrait ainsi utilement être conduite. 3.2.4. L’absentéisme semble avoir retrouvé son niveau d’avant crise La mission a tenté d’apprécier l’évolution récente de l’absentéisme paramédical, mais les données disponibles sont parcellaires :  l’absentéisme au sein des établissements de santé fait l’objet de statistiques nationales établies par l’ATIH à partir des bilans sociaux d’un échantillon d’établissements. La dernière analyse a été publié par l’ATIH en 2024 et couvre les bilans sociaux 2022. Elle fait état d’une progression significative de l’absentéisme paramédical en 2021 et en 2022 (10,3 % en 2022 contre 8,7 % en 2019, soit une progression de +1,6 points). Cette hausse résulte en partie des effets du variant Omicron, qui a sensiblement réhaussé l’absentéisme paramédical pendant l’hiver 2021-2022.  la conférence des directeurs de CHRU a communiqué à la mission des données plus récentes. Selon ces données, qui couvrent les 32 CHU, l’absentéisme aurait diminué de -1,5 point entre 2022 et 2024, pour s’établir à 8,7 %. Si les données manquent pour estimer précisément l’évolution de l’absentéisme sur le périmètre des établissements de santé, les acteurs rencontrés par la mission considèrent que celui-ci a retrouvé un niveau proche de celui d’avant crise et que ses effets sur les équilibres financiers des établissements ne sont pas déterminants. Figure 3 : Évolution du taux d’absentéisme moyen du personnel non médical dans les CHU. Source : Bilan social 2022 de l’ATIH ; Conférence des DG de CHU. -- 188 of 578 -- Annexe II - 48 - 48 3.3. Prime d’intéressement collectif Le décret n° 2020-255 du 13 mars 2020 a créé une prime d’engagement collectif liée à la qualité du service rendu pour les agents des établissements publics de santé, sociaux et médico-sociaux, y compris les praticiens hospitaliers. Le montant de référence de la prime d'engagement collectif est de 300 euros bruts28. Il peut être modulé selon la complexité du projet, avec un coefficient pouvant aller de 0,66 à 4. Le montant annuel maximal des primes d'engagement collectif susceptible d'être attribué à un agent au titre de sa participation à plusieurs projets est fixé à 1 800 euros bruts. En 2024, les EPS ont versé 49,5 M€ au titre de la prime d’intéressement collectif, dont 93 % au personnel non médical et 7 % au personnel médical (graphique 24). La prime monte progressivement en puissance (+17,1 M€ entre 2022 et 2024), notamment dans les CHU où les montants attribués ont quasiment doublé entre 2023 et 2024 (graphique 25). Graphique 26 : Crédits versés au titre de la prime d’intéressement collectif depuis 2022 (en M€) Source : Diamant, cube DGFIP, données issues des comptes de résultat définitifs. 28 Arrêté du 13 mars 2020 fixant les montants prévus par l'article 4 du décret n° 2020-255 du 13 mars 2020 pris pour l'application de l'article 78-1 de la loi du 9 janvier 1986 et portant création d'une prime d'engagement collectif dans les établissements mentionnés à l'article 2 de la loi du 9 janvier 1986. 29,6 38,7 46,1 2,9 5,3 3,4 32,4 44,0 49,5 2022 2023 2024 Personnel médical Personnel non médical -- 189 of 578 -- Annexe II - 49 - 49 Graphique 27 : Crédits versés au titre de la prime d’intéressement collectif depuis 2022, par catégorie d’établissement (en M€) Source : Diamant, cube DGFIP, données issues des comptes de résultat définitifs. 19,8 25,4 23,1 9,8 10,8 19,3 2,5 7,4 6,7 32,4 44,0 49,5 - 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 2022 2023 2024 CH (ex HL) CHS CHU CHG -- 190 of 578 -- ANNEXE III Évolution du positionnement et de l’activité des établissements publics de santé -- 191 of 578 -- -- 192 of 578 -- SYNTHÈSE Les travaux de la mission portant sur l’activité des EPS se sont notamment focalisés sur les urgences, à la situation pré-pandémique alarmante, sur l’ambulatoire, dont la dynamique a porté l’activité hospitalière mais a principalement tirée par le secteur privé, et sur l’hospitalisation à domicile (HAD) dont le secteur n’est pas suffisamment saisi. L’enjeu de la reprise d’activité, en particulier sur les secteurs les plus dynamiques, représente des gains de recettes potentiels importants, sans pour autant établir que ces recettes génèrent in fine des gains nets, nécessitant une valorisation de chaque euro rapporté au sein d’un modèle économique défini (cf. annexe modèles économiques). Les passages aux urgences, très largement portés par le secteur public, se sont stabilisés après la hausse ininterrompue connue avant la pandémie. En baisse d’un million de passages par rapport à 2019, les venues aux urgences se sont établies à 20,9 millions de passages en 2023, dont 80,5 % pris en charge par le secteur public. Les patients issus des urgences représentent une part importante des patients hospitalisés, le plus souvent dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique. Par ailleurs, les EPS s’occupent des deux extrêmes de l’échelle de gravité (CCMU), sur les patients stables d’une part (CCMU 1) et sur les prises impliquant une réanimation immédiate d’autre part (CCMU 5). Le positionnement plus faible des EPS sur les segments d’activité porteurs, notamment l’ambulatoire, leur a fait perdre -1,3 pt de part de marché MCO, récupéré par les EBNL. La mission a mis en évidence les écarts entre la population qui recourt à l’hôpital, plus âgée que la population générale, et la baisse de la part des recours hospitaliers pédiatriques, traduction non seulement du vieillissement de la population mais aussi de la baisse de la natalité. Sur l’ambulatoire, le secteur public a peiné à relancer son activité. La mission a chiffré à une perte de 250 000 séjours sur cette seule activité soit 240 M€ de recettes, depuis 2019, traduisant -1,3 pt de marché en MCO en moins. De même, la relance de l’hospitalisation partielle en SMR n’a pas permis de retrouver le niveau d’activité pré crise, le secteur public ayant, de surcroît, perdu -2,0 pt de part de marché. En dépit de l’accélération du virage ambulatoire, l’activité de SMR demeure inférieure à celle de 2019. Les EPS ont décroché de la dynamique d’essor de la HAD et leur part de marché qui était de 31,3 % en 2014 n’est plus que de 27,1 % en 2024. Les structures MCO demeurent les principaux prescripteurs pour l’HAD avec 46,7 % de patients adressés en 2024 mais la part des patients orientés depuis leur domicile ou une structure médico-sociale n’est désormais plus qu’à 1 pt d’écart. L’activité d’HAD des EPS croît de +5,9 % par an en moyenne depuis 2019, mais la part de marché du secteur public s’est réduite de -3,0 pt depuis 2019. Cette perte représente près de 300 000 journées, soit 75 M€ de recettes. -- 193 of 578 -- SOMMAIRE 1. ACTIVITÉ PUBLIQUE À PLUS DE 80 %, LES PASSAGES AUX URGENCES SE SONT STABILISÉS APRÈS LA HAUSSE ININTERROMPUE CONNUE AVANT LA PANDÉMIE .......................................................................................................................................................... 1 1.1. Les services d’urgence accueillent une patientèle dont le profil d’âge est similaire à celui de la population générale ...............................................................................................1 1.2. En 2023, 94,6 % des patients aux urgences y sont venus depuis leur domicile et 21,6 % ont été hospitalisés à l’issue de leur passage, le plus souvent dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique....................................................................2 1.3. En baisse d’un million de passages par rapport à 2019, les venues aux urgences se sont établies à 20,9 millions de passages en 2023, dont 80,5 % pris en charge par le secteur public ........................................................................................................................3 1.4. L’évolution de l’activité des urgences depuis 2019 a fortement varié entre les régions, de -12,1 % en Pays-de-la-Loire à +4,7 % en Île-de-France pour l’Hexagone et de -0,9 % en Guadeloupe à +46,8 % à Mayotte pour l’Outre-mer...5 1.5. Globalement dominants sur l’activité des urgences, les EPS sont encore plus présents aux deux extrêmes de l’échelle de gravité (CCMU), sur les patients stables d’une part (CCMU 1) et sur les prises impliquant une réanimation immédiate d’autre part (CCMU 5) .............................................................................................6 2. LE POSITIONNEMENT PLUS FAIBLE DES EPS SUR LES SEGMENTS D’ACTIVITÉ PORTEURS, NOTAMMENT L’AMBULATOIRE, LEUR A FAIT PERDRE -1,3 PT DE PART DE MARCHÉ MCO QUI A ÉTÉ RÉCUPÉRÉ PAR LES EBNL ...................................9 2.1. La population qui recourt à l’hôpital vieillit plus vite que la population générale et la part des recours hospitaliers pédiatriques est en diminution régulière, le phénomène étant un peu plus accentué dans le secteur privé .....................................9 2.2. Le secteur public est marqué par la pression des admissions après passage aux urgences, respectivement près de trois fois et plus de six fois supérieure à celle du privé non lucratif et lucratif et par une part plus faible de sortie vers le domicile ............................................................................................................................................. 10 2.3. Du fait de son retard sur l’ambulatoire, le secteur public a peiné à relancer son activité au sortir de la crise sanitaire et a perdu -1,3 pt de marché en MCO, équivalent à une perte de 250 000 séjours soit 240 M€ de recettes, depuis 2019 ...12 2.4. Corrélée aux dynamiques démographiques, la reprise d’activité MCO a, par exemple, été plus forte en Corse et Occitanie et plus difficile en Centre-Val de Loire et Bourgogne-Franche-Comté ...................................................................................... 20 2.5. Depuis la crise sanitaire, le secteur public a décroché sur les activités MCO les plus dynamiques telles que les disciplines chirurgicales, la neurologie ou l’ophtalmologie mais est mieux implanté sur l’interventionnel, l’obstétrique et le digestif ............................................................................................................................................... 23 2.6. La circulaire frontière de 2020 a contribué à l’accélération du virage ambulatoire, 36 % de la hausse de l’activité ambulatoire étant portés par les GHM concernés avec GHS plein et 17 % par ces mêmes GHM avec GHS intermédiaire ................... 29 -- 194 of 578 -- 3. BIEN QU’EN RETRAIT SUR LES DIALYSES, LES EPS ONT MAINTENU LEUR POSITIONNEMENT, À 46,9 % DE PART DE MARCHÉ, SUR LES SÉANCES MCO GRÂCE AU DYNAMISME DE LEUR ACTIVITÉ SUR LES CHIMIOTHÉRAPIES.......... 31 3.1. Les patients pris en charge en séances MCO sont plus âgés que les patients pris en charge dans le cadre de séjours du fait des pathologies chroniques traitées 31 3.2. Les patients en séances MCO viennent de leur domicile et y retournent après leurs séances dans plus de 99 % des cas ............................................................................. 31 3.3. Les séances croissent de +2,4 % par en moyenne depuis 2019 et la répartition des parts de marché entre secteurs a peu évolué au cours de la dernière décennie ...31 3.4. L’activité de séances MCO est dynamique en Outre-mer et plus atone pour les EPS de Corse, Grand Est et Hauts-de-France .............................................................................. 33 3.5. Les parts de marché des EPS ont progressé et dépassent 50 % sur la chimiothérapie et la radiothérapie mais ont reculé sur la dialyse à 32,1 % en 2024 .............................................................................................................................................. 36 4. LA RELANCE DE L’HOSPITALISATION PARTIELLE EN SMR N’A PAS PERMIS DE RETROUVER LE NIVEAU D’ACTIVITÉ PRÉ CRISE, LE SECTEUR PUBLIC AYANT, DE SURCROÎT, PERDU -2,0 PT DE PART DE MARCHÉ........................................................ 38 4.1. Alors que les SMR accueillent des patients moins dépendants qu’avant la crise, les patients pris en charge en SMR demeurent plus âgés et plus dépendants dans le secteur public que dans le secteur privé ........................................................................ 38 4.2. Avec 9 pt en plus de patients venant de leur domicile depuis 2016, les SMR se placent de moins en moins en aval des prises en charge MCO .................................. 41 4.3. En dépit de l’accélération du virage ambulatoire, l’activité de SMR demeure inférieure à celle de 2019, le secteur public ayant, en sus, perdu -2,0 pt de part de marché ............................................................................................................................................... 42 4.4. Alors que le secteur privé lucratif est dynamique dans la plupart des régions, les évolutions régionales sont plus disparates en ce qui concerne les EPS et les EBNL ...47 4.5. Les EPS ont perdu leur place de premiers offreurs de soins sur les SMR locomoteurs mais se sont maintenus sur les SMR neurologiques et cardio-vasculaires ......................................................................................................................... 49 5. LES EPS, HISTORIQUEMENT MINORITAIRES EN HAD, ONT DÉCROCHÉ DE LA DYNAMIQUE D’ESSOR DE CE MODE DE PRISE EN CHARGE ET LEUR PART DE MARCHÉ QUI ÉTAIT DE 31,3 % EN 2014 N’EST PLUS QUE DE 27,1 % EN 2024 51 5.1. Les EPS prennent en charge en HAD des patients plus jeunes et plus autonomes que les EBL....................................................................................................................................... 51 5.2. Les structures MCO demeurent les principaux prescripteurs pour l’HAD avec 46,7 % de patients adressés en 2024 mais la part des patients orientés depuis leur domicile ou une structure médico-sociale n’est désormais plus qu’à 1 pt d’écart ............................................................................................................................. 53 5.3. Si l’activité d’HAD des EPS croît de +5,9 % par en moyenne depuis 2019, 33 % des EPS étaient encore sous SMA en 2024 et la part de marché du secteur public s’est réduite de -3,0 pt depuis 2019, soit une perte de 300 000 journées et 75 M€ de recettes ........................................................................................................................................ 54 5.4. À l’inverse du secteur privé, les EPS n’ont pas suivi la dynamique de l’HAD sur les principaux motifs de recours, notamment les soins palliatifs et les pansements complexes qui concernent 53 % des journées .................................................................. 58 -- 195 of 578 -- Annexe III - 1 - 1 1. Activité publique à plus de 80 %, les passages aux urgences se sont stabilisés après la hausse ininterrompue connue avant la pandémie Les données des résumés de passage aux urgences (RPU) ne sont disponibles, sur Diamant, que sur la période 2016-2024, sachant que les RPU n’offrent qu’une couverture partielle sur le début de la période et que les données de l’année 2024 ne sont pas consolidées à la date de la mission. La mission s’est ainsi appuyée sur un croisement des données de Diamant et de la DREES pour étudier l’évolution de l’activité des services d’urgence entre 2016 et 2023. 1.1. Les services d’urgence accueillent une patientèle dont le profil d’âge est similaire à celui de la population générale La répartition des passages aux urgences par tranche d’âge montre, en 2023, une structure proche de celle de la population générale avec toutefois une surreprésentation des enfants, adolescents et personnes de 75 ans et plus aux urgences :  16,7 % en population générale vs. 22,5 % de patients de moins de 15 ans  17,7 % en population générale vs. 19,4 % de patients ayant entre 15 et 29 ans ;  18,6 % en population générale vs. 16,6 % de patients ayant entre 30 et 44 ans ;  19,0 % en population générale vs. 14,4 % de patients ayant entre 45 et 59 ans ;  17,4 % en population générale vs. 12,7 % de patients ayant entre 60 et 74 ans ;  10,7 % en population générale vs 14,4 % de patients ayant plus de 75 ans1. Si la structure des patients des urgences des établissements publics de santé (EPS) est stable depuis 2016, celle des patients des urgences du secteur privé indique une tendance au vieillissement, plus marquée pour les établissements privés à but non lucratif (EBNL). La part des patients de moins de 15 ans s’est ainsi réduite de -8,0 pt pour les EBNL et de -2,6 pt pour les établissements privés à but lucratif (EBL) entre 2016 et 2023 (cf. graphique 1). Graphique 1 : Répartition des passages aux urgences par tranche d’âge des patients et par type d’établissements en 2016, 2019 et 2023 Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. 1 Insee, Population par sexe et groupe d'âges - données annuelles 2025. 24,4% 24,9% 24,9% 24,2% 18,7% 16,2% 13,9% 12,7% 11,3% 19,6% 19,6% 18,8% 20,8% 22,0% 21,0% 23,3% 23,2% 22,2% 16,3% 16,2% 15,9% 17,8% 18,8% 18,6% 20,0% 20,4% 20,2% 13,7% 13,9% 13,5% 14,0% 15,5% 16,0% 17,5% 18,4% 18,8% 10,8% 11,6% 12,3% 10,6% 12,0% 13,6% 12,8% 13,9% 14,8% 10,8% 10,6% 11,3% 9,6% 10,2% 11,5% 9,4% 9,4% 10,6% 3,1% 3,2% 3,4% 2,5% 2,8% 3,1% 1,9% 2,0% 2,2% EPS 2016 EPS 2019 EPS 2023 EBNL 2016 EBNL 2019 EBNL 2023 EBL 2016 EBL 2019 EBL 2023 0-14 ans 15-29 ans 30-44 ans 45-59 ans 60-74 ans 75-89 ans >= 90 ans -- 196 of 578 -- Annexe III - 2 - 2 1.2. En 2023, 94,6 % des patients aux urgences y sont venus depuis leur domicile et 21,6 % ont été hospitalisés à l’issue de leur passage, le plus souvent dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique Les patients accueillis aux urgences viennent majoritairement de leur domicile. La part de ce mode d’entrée a augmenté depuis 2016 : 87,6 % venaient de leur domicile en 2016 et ils étaient 94,6 % dans ce cas en 2023. Les passages par transfert ou mutation depuis un service d’hospitalisation ou une autre structure se sont réduites dans les trois secteurs, les établissements ayant trois fois moins transféré les patients présents en leur sein vers un autre service d’urgence en 2023 (cf. graphique 2). Graphique 2 : Répartition des passages aux urgences par mode d’entrée par secteur en 2016, 2019 et 2023 Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. La répartition par modes de sortie des patients a été plus stable entre 2016 et 2023. Les patients ont pu regagner leur domicile, à l’issue de leur passage aux urgences, dans 75,7 % des cas en 2016 et 78,3 % des cas en 2023. Dans les autres cas de figure (hors décès qui concernent moins de 0,1 % des passages), ils ont été orientés vers un service d’hospitalisation, le plus souvent de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Les patients sont plus souvent hospitalisés après un passage aux urgences dans les EPS et les EBNL que dans les EBL (cf. graphique 3). Graphique 3 : Répartition des passages aux urgences par mode de sortie par secteur en 2016, 2019 et 2023 Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. 87,2% 85,0% 94,0% 84,0% 86,9% 98,6% 91,6% 91,0% 96,3% 12,8% 15,0% 6,0% 16,0% 13,1% 1,4% 8,4% 9,0% 3,7% EPS 2016 EPS 2019 EPS 2023 EBNL 2016 EBNL 2019 EBNL 2023 EBL 2016 EBL 2019 EBL 2023 Domicile Transfert ou mutation 74,4% 73,7% 77,0% 73,1% 75,2% 77,2% 84,4% 82,4% 86,2% 25,6% 26,3% 22,9% 26,9% 24,8% 22,8% 15,5% 17,6% 13,8% EPS 2016 EPS 2019 EPS 2023 EBNL 2016 EBNL 2019 EBNL 2023 EBL 2016 EBL 2019 EBL 2023 Domicile Transfert ou mutation Décès -- 197 of 578 -- Annexe III - 3 - 3 1.3. En baisse d’un million de passages par rapport à 2019, les venues aux urgences se sont établies à 20,9 millions de passages en 2023, dont 80,5 % pris en charge par le secteur public Le nombre de passages aux urgences a atteint son maximum en 2019 avec 22,0 millions de passages. Le nombre de passages augmentait, avant cette année-là, d’environ 500 000 passages par an soit +2,6 % par an. En 2020, la crise sanitaire a engendré une baisse de -17,7 % des passages et c’est à partir de 2022 que les services d’urgence publics ont retrouvé le volume de passages antérieur à la crise. Le recul de l’activité en 2023 est à mettre en lien avec la mise en place des mesures issus de la mission flash confiée, à l’été 2022, à M. François Braun, alors Président de SAMU-Urgences de France, et notamment la régulation en amont des urgences (cf. graphique 4 et encadré 1). Graphique 4 : Nombre de passages aux urgences entre 2016 et 2023 (en milliers) Source : DREES, panorama des établissements de santé 2022, édition 2024. Encadré 1 : Situation des passages aux urgences en 2023 « Entre 1996 et 2019, les passages aux urgences en France ont plus que doublé, augmentant de 10,1 millions à 22 millions. Toutefois, la progression a ralenti à partir de 2016 avant de chuter à 18,1 millions en 2020 en raison de la crise sanitaire. Lors des confinements de mars et novembre 2020, le recul a été très marqué et a été suivi d’un retour progressif au niveau d’avant-crise à partir de mai 2021. Après un nouveau rebond en 2022, les passages ont diminué en 2023 pour revenir à un niveau proche de 2017 (20,9 millions). […] Entre le 13 mars et le 13 juin 2023, 8 % des points d’accueil des urgences ont fermé temporairement. 23 % ont instauré un accès régulé, en permanence ou sur certains créneaux horaires (régulation par le Samu ou un filtrage en amont de l’enregistrement administratif), selon l’enquête Urgences (Demoly et al., 2024). En 2022, ces structures représentaient respectivement 6 % et 23 % des passages aux urgences. La fermeture d’au moins un point d’accueil des urgences a concerné 35 départements, mais dans plus des trois quarts de ces cas, les services fermés représentaient moins de 18 % des passages départementaux de 2022. Cependant, dans l’Ardèche, les Alpes-de-Haute-Provence et la Vendée, ces structures totalisaient plus de 40 % des passages. L’accès régulé a été plus fréquent, touchant des points d’accueil dans plus des deux tiers des départements et toutes les régions de France. Dans le Tarn-et-Garonne, la Dordogne, la Haute-Loire et le Lot-et-Garonne, toutes les structures d’urgence étaient concernées ». Source : DREES, Passages aux urgences entre 2017 et 2023 : des dynamiques contrastées selon les départements, décembre 2024. 18,8 19,6 20,2 20,9 21,3 21,7 22,0 18,1 20,3 21,6 20,9 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 -- 198 of 578 -- Annexe III - 4 - 4 Les EPS ont assuré plus de 80 % de l’activité d’urgences tout au long de la période avec un poids toutefois décroissant, notamment entre 2016 et 2019, de 81,6 % en 2016, 80,9 % en 2019. Depuis, la part des passages pris en charge par le secteur public s’est stabilisé. Cette perte a été récupérée pour 0,7 pt par les EBNL. Le secteur privé lucratif a accueilli environ 14 % des passages aux urgences et le secteur privé non lucratif 5 % (cf. graphique 5). Graphique 5 : Nombre de passages aux urgences (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2023 Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. Dans le secteur public, l’activité d’accueil et de traitement des urgences est assurée à plus de 70 % par les centres hospitaliers. La part des passages pris en charge par cette catégorie d’établissements est allée croissant, de 70,9 % en 2016 à 72,2 % en 2023. Les centres hospitaliers universitaires (CHU), dont la part a décru, ont accueilli entre 26 % et 28 % des patients se présentant aux urgences. Le service de santé des armées (SSA) prend en charge environ 1 % des urgences (cf. graphique 6). Graphique 6 : Parts de passages aux urgences en établissement public de santé par catégorie d’établissement entre 2016 et 2023 (en %) Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. 81,6% 81,5% 81,1% 80,9% 80,5% 80,5% 80,8% 80,5% 4,7% 4,9% 5,0% 5,1% 5,1% 5,1% 5,2% 5,4% 13,7% 13,7% 13,9% 14,0% 14,4% 14,4% 14,0% 14,1% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 EPS EBNL EBL 27,9% 27,7% 26,7% 26,8% 26,1% 26,5% 26,6% 26,7% 70,9% 71,2% 72,1% 72,1% 72,5% 72,3% 72,3% 72,2% 1,2% 1,2% 1,2% 1,1% 1,4% 1,2% 1,1% 1,0% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CHR/U CH Autres -- 199 of 578 -- Annexe III - 5 - 5 1.4. L’évolution de l’activité des urgences depuis 2019 a fortement varié entre les régions, de -12,1 % en Pays-de-la-Loire à +4,7 % en Île-de-France pour l’Hexagone et de -0,9 % en Guadeloupe à +46,8 % à Mayotte pour l’Outre- mer En matière d’activité des services d’urgences, les dynamiques régionales sont hétérogènes depuis la survenue de la crise sanitaire. L’activité de ces services est particulièrement dynamique à Mayotte et en Guyane avec des hausses de plus de +40 % des passages et à la Réunion avec +16,9 % de passages en plus en 2023 comparativement à 2019. L’Île-de-France est la région de l’Hexagone la plus dynamique en matière de passages aux urgences par rapport à 2019 (+4,7 %), sachant que cette région avait été particulièrement concernée par les mouvements sociaux de l’année 20192. Les régions ayant connu les plus fortes baisses d’activité sont : les Pays de la Loire, la Nouvelle-Aquitaine, Centre-Val de Loire qui affichent des baisses de plus de -7 % du nombre de passages, ce repli concernant aussi bien les EPS que les EBL (cf. graphique 7 et tableau 1)3. Graphique 7 : Évolution du nombre de passages aux urgences par région entre 2019 et 2023 (en %) Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. 2 L’année 2019 a été marquée par des mouvements sociaux hospitaliers, touchant particulièrement les services d’urgences en Île-de-France et à l’AP-HP. Ces évènements ont abouti à des annonces ministérielles : le pacte de refondation des urgences à l’été 2019 et le plan « Investir pour l’hôpital » en novembre 2019. 3 Voir également : DREES, Passages aux urgences entre 2017 et 2023 : des dynamiques contrastées selon les départements, décembre 2024. -- 200 of 578 -- Annexe III - 6 - 6 Tableau 1 : Évolution du nombre de passages aux urgences par secteur et par région entre 2019 et 2023 (en %) Régions Évolution EPS 2019-2023 Évolution EBNL 2019-2023 Évolution EBL 2019-2023 Évolution totale 2019-2023 Auvergne-Rhône-Alpes -2,6 -3,3 -9,5 -3,8 Bourgogne-Franche-Comté -2,7 -15,2 +12,6 -2,7 Bretagne +2,7 -0,9 +2,3 +2,6 Centre-Val de Loire -7,5 - -8,1 -7,6 Corse +0,9 - +4,8 +1,6 Grand Est -5,8 -5,0 -40,8 -7,2 Guadeloupe -5,6 - +22,7 -0,9 Guyane +42,2 - - +42,2 Hauts-de-France -1,6 +2,8 +16,1 -0,7 Île-de-France +0,4 +28,2 +14,8 +4,7 Martinique Non disponible Non disponible Non disponible Non disponible Mayotte +46,8 - - +46,8 Normandie +1,8 -100,0 -3,8 -0,1 Nouvelle-Aquitaine -10,1 +35,3 -5,5 -7,7 Occitanie -0,3 -14,9 -1,6 -1,0 Pays de la Loire -9,5 - -25,9 -12,1 Provence-Alpes-Côte d'Azur -2,5 -8,4 +18,2 -1,6 Réunion +16,9 - - +16,9 FRANCE -1,7 +3,9 -0,5 -1,2 Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. 1.5. Globalement dominants sur l’activité des urgences, les EPS sont encore plus présents aux deux extrêmes de l’échelle de gravité (CCMU), sur les patients stables d’une part (CCMU 1) et sur les prises impliquant une réanimation immédiate d’autre part (CCMU 5) La classification clinique des malades des urgences (CCMU) permet de catégoriser les patients selon leur niveau de besoins et de sévérité (cf. encadré 2). Encadré 2 : Classification clinique des malades des urgences (CCMU) Selon la CCMU, les patients sont évalués par le médecin du service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR) ou de l'accueil qui les classe sur une échelle de sept degrés :  P : patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l'absence de toute pathologie somatique instable ;  1 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables et abstention d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences ;  2 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables et décision d'acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d'urgences ;  3 : état lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s'aggraver aux urgences ou durant l'intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital ;  4 : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate ;  5 : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation ;  D : patient décédé et pas de réanimation entreprise. Source : Mission. -- 201 of 578 -- Annexe III - 7 - 7 Plus de 97 % des patients arrivant aux urgences ont été intégrés dans les classes 1, 2 et 3, soit sans engagement du pronostic vital, tout au long de la période. 64,9 % des patients ont relevé de la CCMU 2. On observe toutefois une redistribution entre les classes 2 et 3 allant vers une plus grande sévérité des patients : la part des patients relevant de la CCMU 3 a, en effet, augmenté de +10,6 pt depuis 2016 tandis que la part des patients relevant de la CCMU 2 diminuait en miroir (cf. graphique 8). Graphique 8 : Répartition des passages aux urgences par classe CCMU entre 2016 et 2023 Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. Une redistribution des niveaux de sévérité s’est également opérée entre secteurs. Le positionnement des EPS, déjà supérieur à 80 % sur les classes les moins sévères et la classe la plus sévère, s’est renforcé sur les classes CCMU 1 et 2 pour environ 1 pt depuis 2016 et encore plus fortement sur la classe CCMU 5 d’environ 6 pt. Les EPS assurent ainsi un rôle important et croissant de premier recours, en substitution de la ville, tout en prenant en charge les patients nécessitant une réanimation immédiate. Le secteur privé a, en revanche, assuré une part des prises en charge de patients relevant des CCMU 3 et 4, respectivement en hausse de +10,6 pt et +6,5 pt (cf. tableau 2). 18,3% 18,3% 17,8% 17,8% 16,0% 16,7% 19,0% 17,9% 69,0% 68,7% 67,9% 66,9% 66,5% 65,3% 60,3% 58,4% 10,7% 11,1% 12,4% 13,5% 15,5% 16,0% 18,6% 21,3% 2,0% 1,9% 1,9% 1,8% 2,0% 2,0% 2,1% 2,3% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CCMU 1 CCMU 2 CCMU 3 Autres CCMU -- 202 of 578 -- Annexe III - 8 - 8 Tableau 2 : Parts de marché par CCMU et par secteur en 2016, 2019 et 2023 (en %) Niveau de prise en charge EPS 2016 EPS 2019 EPS 2023 EBNL 2016 EBNL 2019 EBNL 2023 EBL 2016 EBL 2019 EBL 2023 CCMU 1 87,3 88,4 88,2 5,2 4,6 5,8 7,5 7,0 5,9 CCMU 2 79,5 79,1 80,9 5,0 6,0 5,2 15,5 14,9 13,9 CCMU 3 82,6 73,2 72,0 4,2 4,6 6,0 13,3 22,2 22,0 CCMU 4 73,9 68,0 67,4 2,9 4,1 6,4 23,2 27,9 26,2 CCMU 5 76,5 89,6 92,6 1,8 2,7 2,8 21,7 7,7 4,6 CCMU D 95,1 96,3 93,7 1,1 1,2 2,3 3,8 2,6 4,0 CCMU P 97,1 97,2 95,7 1,2 1,1 3,2 1,8 1,7 1,1 TOTAL 81,6 80,9 80,5 4,7 5,1 5,4 13,7 14,0 14,1 Source : DIAMANT (Cube RPU), traitements et calculs de la mission. -- 203 of 578 -- Annexe III - 9 - 9 2. Le positionnement plus faible des EPS sur les segments d’activité porteurs, notamment l’ambulatoire, leur a fait perdre -1,3 pt de part de marché MCO qui a été récupéré par les EBNL 2.1. La population qui recourt à l’hôpital vieillit plus vite que la population générale et la part des recours hospitaliers pédiatriques est en diminution régulière, le phénomène étant un peu plus accentué dans le secteur privé L’âge moyen des patients hospitalisés en MCO est supérieur à l’âge moyen de la population générale française, quel que soit le secteur : 57,3 ans en 2024 vs. 42,5 ans en moyenne pour la population française. Alors que la population de plus de 65 ans a progressé d’un tiers sur la dernière décennie (cf. encadré 3), le vieillissement est encore plus marqué pour les patients hospitalisés. Sur la dernière décennie, l’âge moyen des patients hospitalisés a, en effet, progressé de +3,2 ans vs. +1,8 an pour la population générale. Encadré 3 : Vieillissement de la population française Au 1er janvier 2025, en France, 21,8 % des habitants ont au moins 65 ans, contre 16,3 % en 2005. Cette part augmente depuis plus de trente ans. Le vieillissement de la population s’accélère depuis le milieu des années 2010, avec l’arrivée à ces âges des générations nombreuses du baby-boom dont les plus anciennes auront 79 ans en 2025 (et les plus jeunes 51 ans). Ainsi, les personnes âgées d’au moins 75 ans représentent désormais 10,7 % de la population, contre 8,0 % en 2005. Source : Insee, bilan démographique 2024. Les EPS accueillent, en moyenne, une patientèle plus jeune que les EBNL et EBL : 55,8 ans de moyenne d’âge en 2024 pour les EPS, 58,3 ans pour les EBL et 60,6 ans pour les EBNL. Le vieillissement de la patientèle a aussi été plus important dans le secteur privé que dans le secteur public avec une hausse de la moyenne d’âge de +3,6 ans pour les EBL depuis 2014, +3,0 ans pour les EBNL et +2,9 ans pour les EPS (cf. graphique 9). Graphique 9 : Âge moyen des patients hospitalisés en MCO (séjours et séances) par type d’établissements entre 2014 et 2024 (en années) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 52,9 53,5 53,9 54,3 54,5 54,8 55,4 55,0 55,2 55,5 55,8 57,6 58,0 59,0 59,4 59,8 60,0 60,4 60,4 60,7 60,7 60,6 54,8 55,4 55,9 56,4 56,6 56,9 57,4 57,2 57,7 58,0 58,3 54,1 54,6 55,2 55,6 55,9 56,1 56,7 56,5 56,7 57,0 57,3 40,7 40,9 41,1 41,3 41,5 41,7 41,9 41,5 42,2 42,3 42,5 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total Population générale - France -- 204 of 578 -- Annexe III - 10 - 10 La part des patients de plus de 60 ans a progressé dans les trois secteurs, dans une moindre mesure toutefois dans le secteur public :  de 42,2 % en 2014 à 45,4 % en 2019 et 46,9 % en 2024 pour les EPS ;  de 47,5 % en 2014 à 51,3 % en 2019 et 53,3 % en 2024 pour les EBNL ;  de 45,1 % en 2014 à 48,8 % en 2019 et 51,3 % en 2024 pour les EBL. Si la part des patients de moins de quinze ans se réduit de deux points pour les EPS, elle se réduit plus fortement encore pour les EBL (-2,7 pt) et les EBNL (-2,8 pt). Le secteur public se caractérise d’ailleurs par la plus grande représentation des populations pédiatriques dans sa patientèle (cf. graphique 10). Graphique 10 : Répartition des séjours MCO hors séances par tranche d’âge des patients et par type d’établissements en 2014, 2019 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 2.2. Le secteur public est marqué par la pression des admissions après passage aux urgences, respectivement près de trois fois et plus de six fois supérieure à celle du privé non lucratif et lucratif et par une part plus faible de sortie vers le domicile Depuis 2014, les patients hospitalisés proviennent de leur domicile, avec ou sans passage aux urgences, ou naissent à l’hôpital pour 95 % à 97 % des séjours. Les autres patients sont hospitalisés à la suite de transferts d’autres établissements MCO notamment. Ces proportions de mode d’entrée sont similaires, quel que soit le secteur considéré. Ce qui distingue les secteurs en matière de mode d’entrée est la proportion de séjours provenant des urgences. En 2024, 34,6 % des séjours MCO dans le secteur public provient d’un passage aux urgences, cette proportion étant en recul par rapport à 2014 (36,0 %) et 2019 (37,1 %). Dans le secteur privé, la part des séjours issus d’un passage aux urgences est moindre et est revenue proche de celle de 2014 après avoir connu un pic en 2019 : elle atteint 12,6 % pour les EBNL et 5,7 % pour les EBL en 2024. Les EPS sont ainsi plus exposés à l’activité non programmé et aux difficultés organisationnelles associées que les autres établissements. 15,0% 13,9% 13,0% 9,6% 8,1% 6,8% 7,7% 6,1% 5,1% 12,1% 11,1% 10,8% 8,6% 7,9% 7,7% 11,4% 10,6% 9,8% 14,5% 13,9% 14,2% 14,4% 13,6% 13,5% 15,0% 14,1% 14,0% 16,2% 15,7% 15,1% 19,9% 19,1% 18,7% 20,8% 20,4% 19,8% 19,5% 22,0% 22,7% 26,0% 28,5% 29,0% 26,3% 29,6% 30,1% 19,1% 18,9% 19,8% 18,9% 19,6% 21,2% 17,3% 17,5% 19,7% 3,6% 4,4% 4,4% 2,6% 3,2% 3,1% 1,4% 1,7% 1,6% EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 0-14 ans 15-29 ans 30-44 ans 45-59 ans 60-74 ans 75-89 ans >= 90 ans -- 205 of 578 -- Annexe III - 11 - 11 Graphique 11 : Répartition des séjours MCO hors séances par mode d’entrée (passage par les urgences ou non) et par secteur en 2014, 2019 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. En 2024, 90,4 % des sorties de patients hospitalisés pour un séjour MCO hors séance se sont faites vers leur domicile, une proportion en hausse depuis 2019 sous l’effet de l’accélération du virage ambulatoire (cf. 2.3.1). Ce mode de sortie concerne 86,7 % des patients dans le secteur public. L’enjeu d’identification d’une structure d’aval est ainsi plus prégnant pour les EPS :  3,7 % des patients des EPS sont transférés vers une structure de soins médicaux et de réadaptation (SMR) vs. 3,0 % dans le secteur privé non lucratif et 2,0 % dans le secteur privé lucratif ;  4,9 % des patients des EPS sont transférés vers une autre structure MCO vs. 2,8 % dans le secteur privé non lucratif et 1,2 % dans le secteur privé lucratif en 2024. Si la part des patients transférés vers une structure de SMR a été stable entre 2014 et 2019 (autour de 3,5 %), elle s’établit, en 2024, à 3,0 %. En 2024, le SMR est ainsi moins mobilisé en aval des prises en charge MCO qu’en 2019 (cf. graphique 12). Graphique 12 : Répartition des séjours MCO hors séances par mode de sortie et par secteur en 2014, 2019 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 36,0% 37,1% 34,6% 12,6% 13,4% 12,6% 5,3% 6,1% 5,7% 64,0% 62,9% 65,4% 87,4% 86,6% 87,4% 94,7% 93,9% 94,3% EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 Pas de passage par les urgences de la structure Passage par les urgences de la même entité géographique 87,0% 86,0% 86,7% 89,7% 89,7% 91,5% 95,0% 95,1% 96,1% 4,2% 4,1% 3,7% 3,8% 3,8% 3,0% 2,6% 2,5% 2,0%4,2% 5,3% 4,9% 3,5% 3,4% 2,8% 1,7% 1,6% 1,2% EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 Domicile SMR MCO Décès Autres -- 206 of 578 -- Annexe III - 12 - 12 2.3. Du fait de son retard sur l’ambulatoire, le secteur public a peiné à relancer son activité au sortir de la crise sanitaire et a perdu -1,3 pt de marché en MCO, équivalent à une perte de 250 000 séjours soit 240 M€ de recettes, depuis 2019 2.3.1. Même s’ils ont recommencé à gagner des parts de marché en 2024, les EPS restent en retard sur les prises en charge ambulatoires en MCO, avec une part de marché de seulement 42,6 % En 2024, la valorisation assurance maladie des séjours d’hospitalisation partielle MCO s’établit à 4 633 M€ (groupes homogènes de séjours, suppléments, forfaits et dispositifs en sus inclus) pour les EPS. Sur les années 2014 à 2019, le nombre de séjours MCO hors séances sans nuitée a progressé à un rythme annuel moyen de +3,5 % dans les EPS. Le virage ambulatoire a repris dès 2021 avec un rebond de +20,3 % en 2021, supérieur à la baisse d’activité de -11,7 % en 2020, et s’est accéléré les années suivantes : +4,9 % en 2022, +7,6 % en 2023 et +8,6 % en 2024. Les EPS ont réalisé 4,6 millions de prises en charge ambulatoires en 2024, soit 1,1 million de séjours en plus qu’en 2019 (cf. graphique 13). Graphique 13 : Nombre de séjours MCO hors séances sans nuitée (en milliers) des EPS entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. L’accélération du virage ambulatoire se retrouve à l’échelle de l’ensemble des secteurs. Alors que la croissance sur ce segment d’activité s’élevait à +3,7 % par an en moyenne entre 2014 et 2019, elle s’est établie à +4,8 % en 2022, +8,5 % en 2023 et +6,1 % en 2024. 10,8 millions de séjours MCO hors séances ont été réalisés sans nuitée en 2024, tous secteurs confondus. La part de marché des EPS s’est progressivement érodé jusqu’en 2023, passant de 42,4 % en 2014 à 41,6 % en 2023. Si les EPS demeurent minoritaires, leur croissance d’activité sur ce segment en 2024 a permis au secteur public de gagner un point de part de marché et d’atteindre, cette année-là, son niveau le plus haut de la dernière décennie (42,6 %). 2 962 3 067 3 247 3 318 3 392 3 519 3 107 3 739 3 924 4 223 4 589 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 -- 207 of 578 -- Annexe III - 13 - 13 Sur ce segment ambulatoire, la part de marché des EBNL est en augmentation constante sur l’ensemble de la décennie, passant de 7,8 % en 2014 à 10,5 % en 2024. La part de marché des EBL connaît une diminution sur la période avec une baisse marquée en 2024 de -1,2 point, bénéficiant aux EPS mais les EBL demeurent le premier secteur de l’offre de soins avec une part de marché de 46,8 % (cf. graphique 14). Graphique 14 : Nombre de séjours MCO hors séances sans nuitée (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 2.3.2. Les EPS sont, en revanche, toujours plus dominants sur les hospitalisations complètes MCO, segment d’activité dont la baisse continue s’est accélérée après la pandémie En 2024, la valorisation assurance maladie des séjours d’hospitalisation complète MCO atteint 30 531 M€ (groupes homogènes de séjours, suppléments, forfaits et dispositifs en sus inclus) pour les EPS. Sur les années 2014 à 2019, le nombre de séjours d’hospitalisation complète a été stable dans les EPS (-0,1 % par an en moyenne). L’activité d’hospitalisation complète n’a pas retrouvé son niveau d’activité d’avant-crise, malgré le rebond d’activité en 2021 et un regain d’activité en 2024. On dénombre 6,8 millions de séjours d’hospitalisation complète MCO en 2024 vs. 7,2 millions de séjours en 2019 dans le secteur public (cf. graphique 15). 42,4% 42,5% 42,3% 42,3% 42,0% 42,1% 42,0% 41,9% 41,9% 41,6% 42,6% 7,8% 8,1% 8,3% 8,5% 8,7% 9,0% 9,5% 9,9% 10,1% 10,4% 10,5% 49,7% 49,4% 49,3% 49,2% 49,3% 48,9% 48,5% 48,2% 47,9% 48,0% 46,8% 6 980 7 223 7 670 7 838 8 071 8 357 7 400 8 927 9 354 10 145 10 760 - 3 000 6 000 9 000 12 000 15 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 208 of 578 -- Annexe III - 14 - 14 Graphique 15 : Nombre de séjours MCO hors séances avec nuitée (en milliers) des EPS entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Tous secteurs confondus, l’hospitalisation complète demeure également en retrait avec :  une baisse de -0,7 % par an en moyenne de 2014 à 2019 ;  une chute de -11,5 % en 2020 ;  et une reprise partielle en 2021 (+3,5 %), l’activité se stabilisant ensuite. Les séjours d’hospitalisation complète MCO ont ainsi affiché une baisse de 1,2 million de 2014 à 2024 et on recense 9,7 millions de séjours en 2024. Tout au long de la décennie, la part de marché des EBL a baissé continuellement au profit des EPS et des EBNL. Cette baisse de -4,3 points a été récupérée à 77 % par les EPS dont la part de marché a progressé de +3,3 points et à 23 % par les EBNL dont la part de marché a enregistré une hausse de +1,0 point depuis 2014. Les EPS ont ainsi consolidé leur positionnement majoritaire sur l’hospitalisation complète MCO avec une part de marché s’élevant à 70,0 % en 2024 (cf. graphique 16). Graphique 16 : Nombre de séjours MCO hors séances et avec nuitée (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 7 299 7 324 7 383 7 341 7 310 7 248 6 456 6 717 6 699 6 673 6 800 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 66,7% 67,3% 67,8% 68,2% 68,5% 68,6% 69,0% 69,4% 70,0% 69,5% 70,0% 7,8% 7,9% 8,0% 8,1% 8,2% 8,4% 8,6% 8,5% 8,4% 8,7% 8,8% 25,4% 24,7% 24,2% 23,7% 23,3% 23,0% 22,4% 22,1% 21,6% 21,8% 21,1% 10 936 10 875 10 889 10 771 10 674 10 566 9 351 9 676 9 576 9 595 9 708 - 4 000 8 000 12 000 16 000 20 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 209 of 578 -- Annexe III - 15 - 15 Le nombre de journées d’hospitalisation complète MCO suit la même tendance baissière sur la décennie :  une baisse de -1,3 % par an en moyenne de 2014 à 2019, plus forte que la baisse du nombre de séjours, attestant d’une réduction de la durée moyenne de séjour (DMS) ;  une chute de -9,3 % en 2020, moindre que le nombre de séjours, pointant un rallongement de la DMS ;  une reprise partielle en 2021 (+1,4 %) inférieure à celle des séjours, et un nombre de journées se stabilisant ensuite. En 2024, les 9,7 millions de séjours d’hospitalisation MCO ont donné lieu à 53,2 millions de journées (cf. graphique 17). Graphique 17 : Nombre de journées MCO par secteur entre 2014 et 2024 (en milliers) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. L’analyse des DMS confirme les analyses issues du croisement des données entre séjours et journées avec :  une réduction de la DMS de 5,64 jours à 5,48 jours sur les années 2014-2019 ;  une remontée à 5,61 jours en 2020 ;  et une nouvelle réduction pour revenir, en 2024, au niveau de 2019. En 2024, la DMS demeure supérieure à son niveau de 2019 dans le secteur public alors que le secteur privé bénéficie d’une réduction de sa DMS, en particulier le secteur privé lucratif. Ces tendances sont cependant à lire avec l’évolution de la sévérité des séjours (cf. 2.5.3 et annexe V). 44 641 44 476 44 108 43 562 43 301 42 932 39 224 40 212 40 364 40 110 40 776 4 797 4 796 4 792 4 751 4 737 4 775 4 400 4 359 4 287 4 403 4 494 12 274 11 715 11 324 10 847 10 495 10 183 8 876 8 677 8 296 8 199 7 974 61 711 60 987 60 225 59 160 58 533 57 891 52 501 53 248 52 946 52 712 53 243 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL -- 210 of 578 -- Annexe III - 16 - 16 Graphique 18 : DMS par secteur entre 2014 et 2024 (en jours) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 2.3.3. Alors que la croissance de l’activité hospitalière est portée exclusivement par l’ambulatoire, ce mauvais positionnement de l’hospitalisation publique conduit à une perte de part de marché globale de -1,3 pt par rapport à 2019, soit 250 000 séjours de moins ou une perte de recettes de 240 M€ En 2024, la valorisation assurance maladie de tous les séjours d’hospitalisation MCO atteint 35 163 M€ (groupes homogènes de séjours, suppléments, forfaits et dispositifs en sus inclus) pour les EPS, répartie à 87 % sur l’hospitalisation complète et 13 % sur l’hospitalisation partielle. Sur la période 2014-2019, le nombre de séjours MCO hors séances réalisés par les EPS a progressé de +1,0 % par an et s’élève à 10,8 millions de séjours en 2019. Avec les déprogrammations des activités médico-chirurgicales non urgentes qui ont permis la prise en charge des patients atteints de Covdi-19 en 2020, l’activité des EPS a chuté de -11,2 % en 2020. Après un rebond de +9,3 % en 2021, la reprise d’activité s’est poursuivie (+1,6 % en 2022, +2,6 % en 2023) pour retrouver, en 2023, le volume d’activité pré-crise avec 10,9 millions de séjours. L’activité s’est encore accélérée en 2024 avec une croissance de +4,5 % du nombre de séjours (cf. graphique 19). 6,12 6,07 5,97 5,93 5,92 5,92 6,08 5,99 6,02 6,01 6,00 5,60 5,56 5,50 5,43 5,42 5,37 5,49 5,31 5,33 5,28 5,26 4,41 4,36 4,30 4,24 4,22 4,19 4,24 4,06 4,00 3,93 3,88 5,64 5,61 5,53 5,49 5,48 5,48 5,61 5,50 5,53 5,49 5,49 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 211 of 578 -- Annexe III - 17 - 17 Graphique 19 : Nombre de séjours MCO hors séances (en milliers) des EPS entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. En 2024, 58,2 % séjours MCO hors séances réalisés par le secteur public l’ont été par les CHG et 40,7 % par les CHU avec un poids croissant des CHU. La part des CHU a connu une augmentation d’un point entre 2014 et 2019 au détriment des autres établissements publics (centres hospitaliers, hôpitaux de proximité, service de santé des armées) et à nouveau entre 2019 et 2024 au détriment, cette fois-ci des CHG. La part des séjours MCO hors séances pris en charge dans le secteur public et assurée par les centres hospitaliers a décru, passant de 59,7 % en 2014 à 58,2 % en 2024 (cf. graphique 20). Graphique 20 : Parts de séjours MCO hors séances en établissement public de santé par catégorie d’établissement entre 2014 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 10 260 10 391 10 629 10 659 10 701 10 767 9 564 10 456 10 623 10 896 11 389 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 38,7% 38,8% 39,6% 39,8% 39,7% 39,7% 40,2% 40,8% 40,4% 40,6% 40,7% 59,7% 59,6% 59,1% 58,9% 58,9% 59,1% 58,6% 58,1% 58,4% 58,3% 58,2% 1,6% 1,5% 1,4% 1,3% 1,3% 1,2% 1,2% 1,2% 1,1% 1,1% 1,1% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 CHR/U CH Autres -- 212 of 578 -- Annexe III - 18 - 18 Sur la période 2014-2019, la progression de l’activité MCO hors séances s’est établie à +1,1 % par an en moyenne tous secteurs confondus. La survenue de la crise sanitaire a engendré, en 2020, une contraction de l’activité à hauteur de -11,5 % avant un rebond de +11,1 % en 2021. La reprise d’activité s’est traduite, sur l’ensemble des secteurs à hauteur de +1,8 % en 2022, +4,3 % en 2023 et +3,7 % en 2024. Tous secteurs confondus, le niveau d’activité de l’année 2019 était, à nouveau, atteint en 2022 avec 18,9 millions de séjours en 2019 et 2022 et en 2024, 20,5 millions de séjours MCO ont été réalisés en établissement de santé. Sur le segment des séjours MCO hors séances, la part de marché des EPS atteint son maximum en 2015 (57,4 %) puis diminue jusqu’en 2019 (56,9 %) et reste stable en 2020 (57,1 %). Au moment de la reprise d’activité, la part de marché des EPS a décroché pour atteindre 55,2 % en 2023, témoignant d’un redémarrage plus dynamique dans le secteur privé. La part de marché du secteur public remonte à 55,6 % en 2024 et alors que les EPS enregistrent leurs meilleures parts de marché sur les segments ambulatoire et d’hospitalisation complète en 2024 (cf. 2.3.1 et 2.3.2), la part de marché MCO demeure inférieure de 1,3 point à celui d’avant-crise, soit l’équivalent de 250 000 séjours. Cela est dû au moindre positionnement du secteur public sur l’ambulatoire, segment le plus dynamique, et une captation d’un plus grand volume d’activité MCO sur ce segment par le secteur privé. Considérant un GHS moyen de 913 € et une valorisation moyenne par séjour de 1 010 € sur les séjours ambulatoires des EPS en 2024, la perte de part de marché représente entre 230 et 250 M€ de recettes en moins pour les EPS. Par conséquent, les parts de marché du secteur privé se sont consolidés, en particulier pour les EBNL. La part de marché des EBNL est en augmentation constante sur l’ensemble de la décennie, passant de 7,8 % en 2014 à 8,7 % en 2019 puis 9,7 % en 2024. Les EBNL avaient d’ailleurs retrouvé leur volume d’activité de 2019 dès 2021. La part de marché des EBL connaît, au global, une diminution sur la période (34,9 % en 2014 et 34,4 % en 2024) avec un point bas en 2020 (33,9 %). Les EBL ont retrouvé leur volume d’activité de 2019 en 2022 (cf. graphique 21). Graphique 21 : Nombre de séjours MCO hors séances (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 57,3% 57,4% 57,3% 57,3% 57,1% 56,9% 57,1% 56,2% 56,1% 55,2% 55,6% 7,8% 8,0% 8,1% 8,3% 8,4% 8,7% 9,0% 9,2% 9,3% 9,5% 9,7% 34,9% 34,6% 34,6% 34,4% 34,5% 34,4% 33,9% 34,6% 34,6% 35,3% 34,7% 17 915 18 099 18 560 18 609 18 744 18 923 16 751 18 602 18 931 19 740 20 469 - 5 000 10 000 15 000 20 000 25 000 30 000 35 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 213 of 578 -- Annexe III - 19 - 19 2.3.4. En 2024 encore six centres hospitaliers publics sur dix ont bénéficié de la sécurisation modulée à l’activité en MCO contre un tiers seulement des CHU Pour mémoire, les établissements de santé de tous secteurs ont bénéficié d’une garantie de financement (GF) pour sécuriser les recettes des établissements de santé dans le contexte des déprogrammations nécessaires des activités non urgentes sur les années 2020-2022 suivie d’une sécurisation modulée à l’activité (SMA) pour les campagnes tarifaires 2023 et 2024 pour accompagner la reprise d’activité (cf. encadré 4). Encadré 4 : Dispositifs de garantie de financement et de sécurisation modulée à l’activité La mise en place de la garantie de financement (GF) par l’ordonnance du 25 mars 2020 a obéi à deux objectifs selon les termes du rapport au président de la République relatif à l’ordonnance :  l’objectif essentiel était de sécuriser les recettes des établissements de santé « pendant toute la période pendant laquelle ils peuvent faire face à une baisse de l’activité programmée, notamment compte tenu de la déprogrammation de certaines activités demandée par la puissance publique, au moment où leurs charges sont accrues du fait de leur participation à la lutte contre l’épidémie » ;  est également mentionné l’objectif de sécuriser le financement des « établissements en première ligne qui ne seraient pas en mesure de « remonter en temps réel » les informations nécessaires à la valorisation de leur activité compte tenu de leur implication dans la lutte contre l’épidémie. Le champ de la GF recouvre les activités suivantes, chacun d’entre elles faisant l’objet d’une GF calculée distinctement :  MCO, intégrant les actes et consultations externes ;  SMR ;  hospitalisation à domicile (HAD) ;  psychiatrie (les établissements publics de santé n’étant concernés qu’à partir de 2022 en raison de la réforme du financement opérée à compter de 2022 dans ce champ). Chacune de ces GF a été estimée au niveau de l’entité juridique pour les établissements publics. L’assiette de calcul de la garantie de financement a évolué d’une année sur l’autre :  la GF 2020 a été calculée sur le fondement des recettes perçues par l’établissement pour l’activité réalisée sur les dix derniers mois de l’année 2019, augmentée du taux moyen d’évolution tarifaire 2020 ;  la GF 2021 a été calculée sur le fondement des recettes d’activité perçues par l’établissement en 2020 (incluant donc un éventuel versement au titre de la garantie de financement 2020) ;  la GF 2022 a été calculée sur le fondement de la garantie de financement 2021. L’assiette ainsi déterminée s’est vue appliquer des taux d’évolution tarifaire correspondant à des effets prix distincts selon le type de prestations et le statut de l’établissement. À partir de la campagne tarifaire 2023, un mécanisme de sécurisation modulée à l’activité a fait suite à la GF avec une sécurisation ne couvrant que 70 % en 2023 puis 50 % en 2024 des recettes de l’établissement, le reste étant financé intégralement en fonction de l’activité effectivement réalisée. La campagne tarifaire 2025 a marqué la fin de ces dispositifs de sécurisation. Source : Rapport au président de la République joint au projet d’ordonnance du 25 mars 2020 ; arrêtés du 6 mai 2020, 13 avril 2021 et 10 mai 2022 relatifs à la garantie de financement des établissements de santé pour faire face à l'épidémie du covid-19 ; arrêtés du 3 juin 2023 et 29 juin 2024 relatifs au mécanisme transitoire de soutien financier aux établissements de santé mentionné à l'article 44 de la LFSS pour 2023 au titre de leurs activités mentionnées au 1° de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale. La reprise d’activité demeure difficile pour nombre d’EPS. En 2024, 220 EPS4 sur un total de 373, soit 59 %, bénéficient encore d’un soutien à la reprise d’activité MCO à travers la SMA. Les centres de lutte contre le cancer (CLCC) et les autres EBNL n’en bénéficient que pour 25 % et 42 % d’entre eux respectivement. 4 EPS intégrant l’AP-HP, les CHU, les CH et les établissements du SSA. -- 214 of 578 -- Annexe III - 20 - 20 Les CLCC et les EBL sont les deux catégories qui sont le mieux parvenues, en moyenne, à reprendre leur activité avec 76 % de CLCC et 60 % d’EBL sortis des dispositifs de sécurisation au moment du passage en SMA, en 2023. Hors SSA et AP-HP, ce sont les centres hospitaliers qui peinent le plus à dépasser le niveau de recettes garanti : en 2023 et 2024, seuls une trentaine de CH par an sont parvenus à sortir de ce dispositif et en 2024, 60 % des CH, soit 202 établissements en ont bénéficié en 2024 (cf. tableau 3). Tableau 3 : Nombre et part des établissements ayant bénéficié de la GF ou de la SMA en MCO Types 2020 2021 2022 2023 2024 AP-HP 1 (100 %) 1 (100 %) 1 (100 %) 1 (100 %) 1 (100 %) CHU 31 (100 %) 23 (74 %) 23 (74 %) 17 (55 %) 10 (32 %) CH 352 (97 %) 297 (81 %) 268 (77 %) 238 (70 %) 202 (60 %) SSA 8 (100 %) 8 (100 %) 8 (100 %) 8 (100 %) 7 (100 %) CLCC 16 (64 %) 7 (28 %) 9 (36 %) 5 (24 %) 6 (25 %) Autres EBNL 109 (81 %) 103 (76 %) 80 (67 %) 63 (53 %) 49 (42 %) EBL 440 (68 %) 336 (56 %) 313 (54 %) 225 (40 %) N.D. TOTAL 957 (79 %) 775 (67 %) 702 (63 %) 557 (51 %) N.D. Source : DGOS. 2.4. Corrélée aux dynamiques démographiques, la reprise d’activité MCO a, par exemple, été plus forte en Corse et Occitanie et plus difficile en Centre-Val de Loire et Bourgogne-Franche-Comté Cette partie décrit l’évolution de l’activité hospitalière par région et par secteur depuis 2014. Cette évolution doit être considérée en fonction des tendances démographiques régionales constatées, à savoir une démographie dynamique en Guyane, Corse, Occitanie, Pays de la Loire, Auvergne-Rhône-Alpes, Bretagne et déclinante en Martinique, Guadeloupe, Bourgogne- Franche-Comté et Normandie (cf. graphique 22). Graphique 22 : Évolution démographique annuelle moyenne par région entre 2015 et 2021 (en %) Source : Insee, comparaisons démographiques 2014-2021. Sur la période 2019-2024, l’activité hospitalière progresse le plus dans des régions bénéficiant d’une démographie favorable telles que la Corse, la Bretagne, Provence-Alpes-Côte d'Azur et l’Occitanie et est moins dynamique dans les régions à la démographie plus défavorable (Martinique, Centre-Val de Loire, Bourgogne-Franche-Comté et Normandie). -- 215 of 578 -- Annexe III - 21 - 21 Comparativement à la période antérieure à la crise sanitaire, plusieurs régions, principalement à la démographie dynamique, affichent une dynamique d’activité MCO plus importante depuis 2019. C’est le cas de la Bretagne, la Corse, la Guadeloupe, la Martinique, Nouvelle-Aquitaine, l’Occitanie, Provence-Alpes-Côte d'Azur et la Réunion. Des régions ont une dynamique d’activité d’hospitalisation MCO similaire à celle relevée avant la crise : Auvergne-Rhône-Alpes, Grand-Est, Hauts-de-France, Île-de-France, Normandie, Pays de la Loire. À l’inverse, l’activité hospitalière a ralenti depuis la crise en Bourgogne-Franche- Comté, Centre-Val de Loire, Guyane et Mayotte (cf. graphique 23). Graphique 23 : Évolution du nombre de séjours MCO hors séances par région entre 2014 et 2019 et entre 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. En ce qui concerne le secteur public, les EPS bénéficient d’une relance dynamique de leur activité en Bretagne, Corse, Guadeloupe, Occitanie, Martinique, Pays de la Loire et à la Réunion. Cette relance s’avère plus difficile en Bourgogne-Franche-Comté, Grand Est, Centre-Val de Loire et Mayotte (cf. tableau 4). -- 216 of 578 -- Annexe III - 22 - 22 Tableau 4 : Nombre de séjours MCO hors séances par secteur et par région entre 2014 et 2019 et entre 2019 et 2024 (en %) Régions Évolution EPS 2014-2019 Évolution EBNL 2014-2019 Évolution EBL 2014-2019 Évolution totale 2014-2019 Évolution EPS 2019-2024 Évolution EBNL 2019-2024 Évolution EBL 2019-2024 Évolution totale 2019-2024 Auvergne-Rhône-Alpes +7,8 +15,2 +8,4 +8,6 +6,3 +14,3 +12,2 +8,9 Bourgogne-Franche-Comté +7,2 +10,1 -2,9 +4,3 +0,6 +37,5 +7,7 +4,0 Bretagne +5,1 +37,0 +2,5 +6,8 +11,3 +22,0 +12,7 +12,8 Centre-Val de Loire +2,0 +24,1 +2,0 +2,0 +1,5 +1252,2 -1,6 +1,6 Corse +3,9 -. +2,7 +3,3 +34,6 - +10,5 +22,1 Grand Est +2,9 +15,2 +1,0 +4,6 +1,1 +16,7 +3,7 +4,6 Guadeloupe -10,3 - +9,6 -1,3 +19,0 - +3,3 +11,1 Guyane +58,7 -100,0 -24,0 +17,9 +7,8 - -35,6 +3,3 Hauts-de-France +4,4 +5,8 +4,6 +4,5 +5,3 +21,9 +7,2 +7,3 Île-de-France +3,3 +17,3 +0,3 +3,7 +3,0 +20,2 +5,3 +5,8 Martinique -6,4 - -11,1 -7,7 +9,6 - -8,2 +4,8 Mayotte +18,4 - - +18,4 -16,5 - - -16,4 Normandie +8,1 +20,1 +2,7 +6,5 +5,7 +48,8 +3,6 +6,1 Nouvelle-Aquitaine +2,5 +61,1 +2,1 +5,0 +5,6 +28,7 +12,8 +9,8 Occitanie +7,2 +5,3 +9,0 +7,9 +13,0 +34,9 +12,1 +13,5 Pays de la Loire +6,6 +15,1 +8,6 +7,8 +8,4 +7,9 +10,9 +9,4 Provence-Alpes-Côte d'Azur +4,0 +14,4 +6,0 +6,0 +6,3 +19,4 +11,6 +10,1 Réunion +5,6 - +17,7 +9,6 +19,3 - +15,0 +17,8 FRANCE +4,9 +17,0 +4,2 +5,6 +5,8 +21,1 +8,9 +8,2 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 217 of 578 -- Annexe III - 23 - 23 2.5. Depuis la crise sanitaire, le secteur public a décroché sur les activités MCO les plus dynamiques telles que les disciplines chirurgicales, la neurologie ou l’ophtalmologie mais est mieux implanté sur l’interventionnel, l’obstétrique et le digestif 2.5.1. Le positionnement des EPS s’est affaibli en médecine et en chirurgie avec plus de -1,5 pt de part de marché perdu depuis 2019 Sur la dernière décennie, les activités médicales, chirurgicales et interventionnelles se sont développées à un rythme compris entre +1,3 % et +2,4 % par an alors que les autres types d’activité5 ont décru de -1,3 % par an en moyenne. La part des activités médicales est stable : 43,7 % en 2014 et en 2024 avec un point haut en 2020 (44,8 %), les activités ayant été moins touchées par les déprogrammations, et un point bas en 2023 (42,7 %). La part de la chirurgie dans les prises en charge MCO est en légère diminution, de 32,1 % en 2014 à 31,8 % en 2024. Troisième type d’activité en volume, l’interventionnel est, en revanche, l’activité la plus dynamique avec une croissance moyenne annuelle de +2,4 % et représente, en 2024, 18,8 % des hospitalisations MCO hors séances vs. 16,9 % en 2014 (cf. graphique 24). Graphique 24 : Nombre de séjours MCO hors séances par type d’activité entre 2014 et 2024 (en milliers) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Les EPS ont un positionnement majoritaire sur les activités de médecine et les autres activités (obstétrique notamment) avec des parts de marché historiquement supérieures à 70 %. Les parts de marché des EPS ont été en hausse sur les activités interventionnelles et les autres activités entre 2014 et 2019 et entre 2019 et 2024. Sur la décennie, la hausse s’établit à +1,3 pt sur l’interventionnel et +3,4 pt sur les autres activités. Leurs parts de marché se sont réduites, en revanche, en médecine et en chirurgie au profit des EBNL. 5 Accouchements par voie basse en lien avec la natalité et IVG en lien avec la bascule vers des prises en charge en ville notamment. 5 747 5 784 5 889 5 950 5 997 6 045 5 130 5 874 6 042 6 393 6 514 3 032 3 121 3 326 3 344 3 390 3 443 2 962 3 475 3 515 3 760 3 848 7 822 7 909 8 069 8 055 8 100 8 182 7 498 8 051 8 189 8 426 8 953 1 315 1 285 1 275 1 261 1 257 1 252 1 162 1 202 1 184 1 161 1 15417 915 18 099 18 560 18 609 18 744 18 923 16 751 18 602 18 931 19 740 20 469 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Chirurgie Interventionnel Médecine Autres -- 218 of 578 -- Annexe III - 24 - 24 Sur la chirurgie et l’interventionnel, ce sont les EBL qui sont majoritaires avec des parts de marché supérieures à 50 % depuis 2014. La part de marché des EBL est stable en médecine et chirurgie et en baisse sur l’interventionnel et les autres activités (accouchements par voie basse), au profit des EPS. De 2014 à 2024, les parts de marché des EBNL ont progressé sur l’ensemble des champs d’activité, de +2,6 pt sur les activités interventionnelles, +2,0 pt en médecine et +1,4 pt en chirurgie (cf. graphique 25). Graphique 25 : Parts de marché par type d’activité et par secteur en 2014, 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 2.5.2. Les EPS ont consolidé leurs parts de marché sur le digestif, l’obstétrique et l’ORL mais ont reculé sur des segments à forte activité tels que l’appareil circulatoire et sur les segments les plus dynamiques comme le système nerveux En 2024, six catégories majeures de diagnostic (CMD) rassemblent plus de la moitié de l’activité hospitalière MCO hors séances :  les affectations du tube digestif (14,5 %) ;  les affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif (10,8 %) ;  les affections de l'appareil circulatoire (10,1 %) ;  les affections de l'œil (6,7 %) ;  les affections du système nerveux (6,5 %) ;  et les facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé (6,4 %). Depuis 2019, les CMD les plus dynamiques sont : les affections du système nerveux, de l’œil, de l’appareil génital masculin, les facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé et les affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles qui présentent une hausse de plus de +15 %. Les prises en charge d’affections des appareils digestif et circulatoire continuent de progresser mais ont ralenti, comparativement à la période antérieure à la crise sanitaire. En revanche, les grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum connaissent une diminution de -8,1 % entre 2019-2024 après une baisse de -8,5 % entre 2014-2019. Cette baisse se retrouve également pour les séjours de nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale (cf. tableau 5 et encadré 5). 79,1% 78,9% 77,1% 38,2% 38,1% 36,5% 31,2% 31,8% 32,5% 71,2% 73,3% 74,6% 7,4% 8,1% 9,4% 8,1% 9,1% 9,5% 8,6% 9,6% 11,2% 7,2% 7,7% 8,1% 13,5% 13,0% 13,5% 53,7% 52,9% 54,0% 60,3% 58,6% 56,3% 21,6% 19,0% 17,3% Méd. 2014 Méd. 2019 Méd. 2024 Chir. 2014 Chir. 2019 Chir. 2024 Interv. 2014 Interv. 2019 Interv. 2024 Autres 2014 Autres 2019 Autres 2024 EPS EBNL EBL -- 219 of 578 -- Annexe III - 25 - 25 Encadré 5 : Situation de l’activité par type de prise en charge en 2024 « En médecine, on constate un sous-recours sur les prises en charge digestives (- 8 %), la cardiologie (-10 %), le système nerveux (- 9 %), et la rhumatologie (- 8 %). Certaines catégories de la population sont plus concernées, en particulier les 70 ans et plus avec un sous-recours de -7,3 %, représentant 220 000 séjours. En chirurgie, les niveaux de recours pour plusieurs chirurgies lourdes continuent de marquer le pas : chirurgie digestive (-7 %) et neurochirurgie (-5,5 %) ». Source : Fédération hospitalière de France, deuxième baromètre de l’accès aux soins 2024. Les EPS ont perdu, au profit des EBNL notamment, des parts de marché sur les segments d’activité les plus dynamiques :  le système nerveux (-5,4 pt sur 2019-2024),  l’ophtalmologie (-1,4 pt),  les autres motifs de recours aux soins (-7,0 pt),  les affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles (-1,3 pt),  et les affections de l’appareil génital masculin (-2,2 pt). Leur positionnement a aussi reculé sur des activités à fort volume telles que l’appareil circulatoire (-1,7 pt), les affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif (-1,9 pt). Les EPS sont toutefois parvenus à maintenir leur position sur la CMD avec le plus de séjours, soit le digestif, et à la faire progresser sur les activités moins dynamiques telles que l’obstétrique ou l’ORL (cf. tableau 6). -- 220 of 578 -- Annexe III - 26 - 26 Tableau 5 : Nombre de séjours MCO hors séances par CMD en 2014, 2019 et 2024 (en milliers) CMD 2014 2019 2024 Évolution 2014-2019 Évolution 2019-2024 06 - Affections du tube digestif 2 672 2 878 2 978 +7,7 % +3,5% 08 - Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif 1 973 2 086 2 212 +5,7 % +6,1% 05 - Affections de l'appareil circulatoire 1 692 1 899 2 074 +12,3 % +9,2% 14 - Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post-partum 1 294 1 184 1 089 -8,5 % -8,1 % 01 - Affections du système nerveux 1 113 1 163 1 338 +4,5 % +15,1 % 02 - Affections de l'œil 982 1 148 1 379 +16,9 % +20,2 % 03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 920 924 937 +0,4 % +1,4 % 23 - Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé 879 991 1 315 +12,7 % +32,7 % 04 - Affections de l'appareil respiratoire 868 975 1 107 +12,3 % +13,6 % 15 - Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale 849 784 689 -7,7 % -12,1 % 09 - Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins 807 878 996 +8,7 % +13,5 % 11 - Affections du rein et des voies urinaires 710 779 849 +9,8 % +9,0 % 13 - Affections de l'appareil génital féminin 503 490 527 -2,5 % +7,6 % 10 - Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles 475 484 583 +2,0 % +20,3 % 07 - Affections du système hépato-biliaire et du pancréas 455 480 499 +5,4 % +4,0 % 12 - Affections de l'appareil génital masculin 319 351 413 +9,8 % +17,7 % 17 - Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus 296 276 258 -6,9 % -6,5 % 19 - Maladies et troubles mentaux 287 313 349 +9,0 % +11,5 % 16 - Affections du sang et des organes hématopoïétiques 241 263 266 +9,1 % +1,4 % 20 - Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci 219 235 249 +7,4 % +6,1 % 21 - Traumatismes, allergies et empoisonnements 192 180 192 -5,9 % +6,3 % 18 - Maladies infectieuses et parasitaires 126 121 125 -4,6 % +3,9 % 22 – Brûlures 12 12 12 -6,0 % +6,7 % 27 - Transplantations d'organes 11 11 11 +6,8 % +1,3 % 26 - Traumatismes multiples graves 10 12 14 +23,8 % +9,7 % 25 - Maladies dues à une infection par le VIH 9 7 6 -18,2 % -24,0 % TOTAL 17 915 18 923 20 469 +5,6 % +8,2 % Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 221 of 578 -- Annexe III - 27 - 27 Tableau 6 : Parts de marché par CMD et par secteur en 2014, 2019 et 2024 (en %) CMD EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 06 - Affections du tube digestif 37,4 38,4 37,9 8,4 9,3 10,4 54,2 52,4 51,8 08 - Affections et traumatismes de l'appareil musculosquelettique et du tissu conjonctif 49,0 48,0 46,1 6,3 7,2 7,7 44,7 44,8 46,2 05 - Affections de l'appareil circulatoire 61,3 60,6 58,9 7,9 9,2 10,4 30,8 30,3 30,8 14 - Grossesses pathologiques, accouchements et affections du post- partum 71,4 74,8 78,7 6,7 6,9 6,9 21,9 18,3 14,4 01 - Affections du système nerveux 76,3 74,7 69,4 6,8 7,7 9,5 16,9 17,6 21,2 02 - Affections de l'œil 27,9 27,3 25,9 7,3 8,6 9,7 64,8 64,1 64,4 03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 37,6 39,5 40,0 5,9 6,9 9,1 56,5 53,6 50,9 23 - Facteurs influant sur l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé 71,6 67,7 60,7 9,7 10,4 12,4 18,6 21,9 26,9 04 - Affections de l'appareil respiratoire 80,3 80,0 79,9 7,6 8,2 9,3 12,1 11,8 10,7 15 - Nouveau-nés, prématurés et affections de la période périnatale 68,9 72,1 75,3 7,7 8,0 8,2 23,4 19,9 16,5 09 - Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins 47,9 45,7 43,0 9,8 10,8 11,6 42,3 43,4 45,4 11 - Affections du rein et des voies urinaires 59,2 59,9 61,0 7,6 8,3 8,5 33,3 31,9 30,5 13 - Affections de l'appareil génital féminin 47,1 48,1 49,0 8,8 10,1 11,0 44,1 41,8 40,0 10 - Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles 74,5 74,9 73,6 7,9 9,2 10,4 17,6 15,9 16,0 07 - Affections du système hépato-biliaire et du pancréas 65,3 65,2 65,8 7,9 8,9 9,5 26,8 25,9 24,7 12 - Affections de l'appareil génital masculin 36,4 37,1 34,9 8,1 8,4 8,8 55,5 54,5 56,3 17 - Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus 65,8 64,2 62,9 23,3 24,0 26,0 10,9 11,8 11,1 19 - Maladies et troubles mentaux 89,1 88,6 86,8 8,1 8,4 9,8 2,8 3,1 3,4 16 - Affections du sang et des organes hématopoïétiques 77,1 76,0 77,0 8,3 8,8 9,4 14,6 15,2 13,6 20 - Troubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues ou induits par celles-ci 90,0 89,8 88,3 4,1 4,6 4,9 5,9 5,6 6,8 21 - Traumatismes, allergies et empoisonnements 81,8 80,7 81,1 4,2 5,0 5,6 14,0 14,3 13,2 18 - Maladies infectieuses et parasitaires 87,3 85,0 86,7 6,0 6,8 6,4 6,7 8,2 6,8 22 – Brûlures 94,3 95,9 94,5 3,7 1,9 2,7 2,0 2,2 2,8 27 - Transplantations d'organes 89,1 89,5 89,0 10,9 10,5 11,0 - - 0,0 26 - Traumatismes multiples graves 96,6 96,2 95,5 1,3 1,6 2,3 2,2 2,2 2,2 25 - Maladies dues à une infection par le VIH 94,1 94,1 94,0 4,7 4,0 4,2 1,2 1,8 1,8 TOTAL 57,3 56,9 55,6 7,8 8,7 9,7 34,9 34,4 34,7 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 222 of 578 -- Annexe III - 28 - 28 2.5.3. En lien avec leur positionnement sur l’hospitalisation complète, la part de marché du secteur public a progressé sur tous les niveaux de sévérité associés et atteint 80 % sur les séjours les plus sévères En dehors de l’année 2020 marquée par la crise sanitaire, les séjours de très courte durée (T) ou ambulatoires (J) ont progressé continuellement sur la dernière décennie, à un rythme moyen annuel de +3,5 % entre 2014 et 2019 puis +4,5 % entre 2019 et 2024. Les séjours de niveau de sévérité 1 et 2 sont, en revanche, de moins en moins nombreux : -2,5 % par an en moyenne pour les séjours de sévérité 1 et -0,5 % pour les séjours de sévérité 2. Après avoir progressé entre 2014 et 2019, le volume de séjours les plus sévères est plus stable depuis 2019. La part des séjours J ou T est ainsi passé de 47,0 % en 2014 à 59,7 % en 2024 pendant que la part des séjours 1 diminuait continuellement de 31,6 % en 2014 à 20,9 % en 2024 ainsi que la part des séjours 2, de 11,2 % en 2014 à 9,1 % en 2024. Les parts des séjours de niveau 3 et 4 ont connu des points hauts en 2020, les prises en charge les plus sévères ayant été préservées pendant le pic de la crise sanitaire, et sont revenues ensuite à leur niveau initial, respectivement 7,6 % et 2,6 % en 2024 (cf. graphique 26). Graphique 26 : Nombre de séjours MCO hors séances par niveau de sévérité entre 2014 et 2024 (en milliers) Sources : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission (hors niveaux de sévérité A, B, C, D et E des séjours de périnatalité et Z des séjours sans segmentation en niveaux de sévérité). Le positionnement des EPS s’est renforcé, sur la dernière décennie sur les séjours de sévérité 1 à 4, en lien avec leur position et leur dynamique sur l’hospitalisation complète. Ils réalisent ainsi environ 80 % des séjours de sévérité 3 et 4. En revanche, leur part de marché sur les séjours de très courte durée ou ambulatoire a connu une baisse de -0,4 à -0,3 pt tous les cinq ans sur la dernière décennie. Quant au secteur privé, la part de marchés des EBNL progresse sur l’ensemble des niveaux de sévérité alors que celle des EBL diminue. 6 685 6 909 7 297 7 460 7 671 7 945 6 991 8 350 8 695 9 368 9 901 4 492 4 321 4 216 4 096 3 960 3 835 3 216 3 382 3 374 3 464 3 4711 592 1 618 1 652 1 661 1 659 1 654 1 492 1 511 1 482 1 475 1 518 1 096 1 160 1 202 1 237 1 269 1 286 1 190 1 207 1 201 1 215 1 265 368 401 424 448 468 476 469 447 417 420 436 14 232 14 410 14 791 14 901 15 026 15 196 13 359 14 898 15 169 15 942 16 591 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 T/J Niv.1 Niv.2 Niv.3 Niv.4 -- 223 of 578 -- Annexe III - 29 - 29 Graphique 27 : Parts de marché par niveau de sévérité et par secteur entre 2014 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 2.6. La circulaire frontière de 2020 a contribué à l’accélération du virage ambulatoire, 36 % de la hausse de l’activité ambulatoire étant portés par les GHM concernés avec GHS plein et 17 % par ces mêmes GHM avec GHS intermédiaire En 2020, une nouvelle instruction relative6 à la gradation des prises en charge ambulatoires a été publiée afin de mettre à jour la circulaire frontière de 20107. Cette instruction introduit une modification des périmètres respectifs des hospitalisations complètes, des hospitalisations ambulatoires et des actes et consultations externes, pouvant perturber les analyses d’évolution d’activités (cf. encadré 6). Encadré 6 : Effets de périmètre de la circulaire frontière La circulaire frontière vise à délimiter les prises en charge ambulatoires relevant des actes et consultations externes (ACE) et des hospitalisations de jour. En outre, cette instruction de 2020 a donné lieu à la création de groupes homogènes de séjours (GHS) dits « intermédiaires » en complément de GHS dits « pleins » déjà existants, les prises en charge justifiant trois interventions coordonnées étant associées à un GHS « intermédiaire » et les prises en charge justifiant plus de quatre interventions ou plus étant associé à un GHS plein. Les GHS intermédiaires sont créés pour les seules prises en charge de médecine sans acte classant. Les GHS intermédiaires correspondent à :  des séjours classés auparavant comme des séjours en ambulatoire associés au GHS plein. Ces séjours étaient pris en compte dans la mesure habituelle de l’activité hospitalière (en nombre de séjours ou en volume économique) ;  de l’activité externe non considérée comme séjours hospitaliers. Pour cette dernière catégorie, la mise en place de la circulaire frontière a donc pour conséquence d’augmenter l’activité hospitalière sans sous-jacents réels, cette augmentation correspondant simplement à un changement de périmètre. À titre d’exemples, les prises en charges suivantes peuvent faire l’objet d’un GHS intermédiaire : le bilan complexe de maladies chroniques, de maladies rares ou orphelines, la prise en charge des troubles du neurodéveloppement ou des troubles autistiques notamment en pédiatrie, les bilans et les réévaluations des troubles cognitifs chez la personne âgée. Source : Mission. 6 Instruction n° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020. 7 Instruction n° DGOS/R/2010/201 du 15 juin 2010. 45,0% 44,6% 44,3% 59,4% 60,0% 60,8% 69,8% 71,7% 73,9% 78,3% 78,6% 79,0% 79,7% 79,6% 80,3% 8,0% 8,9% 10,2% 7,3% 8,1% 8,7% 8,0% 8,3% 8,4% 8,2% 8,7% 9,1% 8,3% 9,0% 9,4% 47,0% 46,5% 45,4% 33,3% 31,9% 30,5% 22,1% 20,0% 17,7% 13,5% 12,8% 11,9% 11,9% 11,3% 10,3% T/J - 2014 T/J - 2019 T/J - 2024 Niv.1 - 2014 Niv.1 - 2019 Niv.1 - 2024 Niv.2 - 2014 Niv.2 - 2019 Niv.2 - 2024 Niv.3 - 2014 Niv.3 - 2019 Niv.3 - 2024 Niv.4 - 2014 Niv.4 - 2019 Niv.4 - 2024 EPS EBNL EBL -- 224 of 578 -- Annexe III - 30 - 30 Pour évaluer les effets associés à cette instruction, la mission a identifié les 307 groupes homogènes de malades (GHM) concernés par la création d’un GHS intermédiaire ainsi que les GHS intermédiaires associés. En ce qui concerne l’hospitalisation complète, la diminution de l’activité est intégralement portée par les GHM n’ayant pas fait l’objet de création de GHS intermédiaire. En effet, les GHM concernés par l’instruction se sont restés stables à 1,4 million de séjours d’hospitalisation complète entre 2014 et 2024. Sur le champ de l’hospitalisation partielle, l’activité sur les GHM non concernés par la circulaire frontière a progressé plus vite que sur les GHM concernés par la circulaire entre 2014 et 2019 : +3,8 % vs. 3,4 % par an en moyenne. Cette dynamique s’est inversée à partir de 2020 et la parution de la nouvelle instruction : +3,3 % pour les GHM non concernés par l’instruction vs. +9,7 % par an en moyenne pour les GHM entrant dans le champ de l’instruction entre 2019 et 2024. Retraitée des GHS intermédiaires, la hausse sur les GHM concernés par la circulaire, de +7,0 % par an en moyenne, demeure plus importante que sur les autres GHM depuis 2019. La hausse de 2,4 millions de séjours ambulatoires depuis 2019 se décompose à :  36 % sur les GHM concernés par la circulaire frontière donnant lieu à un GHS plein, soit +0,9 million de séjours ;  17 % sur les GHM concernés par la circulaire frontière donnant lieu à un GHS intermédiaire, soit +0,4 million de séjours ;  et 48 % sur les autres GHM, soit +1,1 million de séjours. La circulaire frontière a ainsi participé à l’accélération du virage ambulatoire de médecine, 36 % de la hausse de l’activité ambulatoire étant portés par les GHM concernés avec GHS plein et 17 % par ces mêmes GHM avec GHS intermédiaire. Les GHS intermédiaires ne représentent toutefois, en volume, que 1,9 % de l’ensemble de l’activité MCO 2024 et 3,7 % de l’activité ambulatoire MCO 2024 (cf. graphique 28). Graphique 28 : Nombre de séjours MCO hors séances pour les GHM concernés ou non par la circulaire frontière entre 2014 et 2024 (en milliers) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 1 393 1 405 1 436 1 431 1 437 1 438 1 243 1 342 1 363 1 360 1 400 1 798 1 836 1 920 1 940 1 997 2 125 1 934 2 258 2 401 2 626 2 984115 225 283 342 399 9 542 9 471 9 453 9 340 9 237 9 128 8 108 8 334 8 213 8 235 8 308 5 182 5 387 5 750 5 899 6 074 6 232 5 351 6 443 6 671 7 177 7 377 17 915 18 099 18 560 18 609 18 744 18 923 16 751 18 602 18 930 19 740 20 468 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Séjours ambu - GHM non concernés par la circulaire frontière Séjours HC - GHM non concernés par la circulaire frontière Séjours ambu - GHM concernés par la circulaire frontière (GHS intermédiaire) Séjours ambu - GHM concernés par la circulaire frontière (GHS plein) Séjours HC - GHM concernés par la circulaire frontière -- 225 of 578 -- Annexe III - 31 - 31 3. Bien qu’en retrait sur les dialyses, les EPS ont maintenu leur positionnement, à 46,9 % de part de marché, sur les séances MCO grâce au dynamisme de leur activité sur les chimiothérapies 3.1. Les patients pris en charge en séances MCO sont plus âgés que les patients pris en charge dans le cadre de séjours du fait des pathologies chroniques traitées Les patients pris en charge en séances MCO sont plus âgés que pour les séjours MCO, en lien avec les pathologies chroniques prises en charge en séances, cancer et insuffisance rénale notamment. La structure d’âge des patients et la tendance de vieillissement des patients sont similaires entre EPS et EBNL. Ainsi, les patients de 60 ans et plus représentent 69,2 % des séances MCO dans les EPS et 68,8 % dans les EBNL. Les patients sont plus âgés dans les séances MCO réalisées dans le secteur privé lucratif, 75,3 % des patients ayant 60 ans et plus mais on constate dans ce secteur un rajeunissement de la patientèle depuis 2019 (cf. graphique 29). Graphique 29 : Répartition des patients hospitalisés en séances par tranche d’âge et par type d’établissements en 2014, 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 3.2. Les patients en séances MCO viennent de leur domicile et y retournent après leurs séances dans plus de 99 % des cas En 2024, les patients pris en charge en séances MCO proviennent à plus de 99,5 % directement de leur domicile, sans passage aux urgences. Cette proportion était identique en 2014 et 2019 et cela, quel que soit le secteur. Le mode de sortie est également le domicile à plus de 99,5 %. 3.3. Les séances croissent de +2,4 % par en moyenne depuis 2019 et la répartition des parts de marché entre secteurs a peu évolué au cours de la dernière décennie En 2024, la valorisation assurance maladie des séances MCO atteint 7 434 M€ pour les EPS. 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 3,0% 3,0% 3,3% 1,7% 1,6% 1,8% 1,3% 1,2% 1,4% 7,9% 7,5% 7,9% 8,2% 8,0% 7,9% 6,0% 5,4% 6,6% 21,5% 19,5% 18,0% 25,5% 22,9% 20,9% 18,5% 16,7% 16,7% 37,2% 39,7% 38,1% 38,5% 40,6% 39,5% 36,2% 38,6% 37,7% 27,2% 26,7% 29,2% 24,0% 24,8% 27,6% 35,5% 34,9% 34,5% 1,4% 1,9% 1,8% 1,4% 1,5% 1,7% 2,6% 3,2% 3,1% EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 0-14 ans 15-29 ans 30-44 ans 45-59 ans 60-74 ans 75-89 ans >= 90 ans -- 226 of 578 -- Annexe III - 32 - 32 L’activité de séances MCO a cru de manière continue sur la période 2014-2019 dans le secteur public, à un rythme de +3,6 % par an en moyenne. La baisse d’activité (-1,1 %) liée à la survenue de la crise sanitaire, en 2020, a été moins forte que sur le reste du champ MCO, compte tenu de la nature prioritaire des besoins de soins liées aux séances. Après le rebond de 2021, la croissance d’activité s’est poursuivie à un moindre rythme de +2,7 % par an en moyenne entre 2022 et 2024. On dénombre 5,8 millions de séances MCO en 2024 dans le secteur public (cf. graphique 30). Graphique 30 : Nombre de séances MCO (en milliers) des EPS entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Entre 2014 et 2019, les CHU ont consolidé leur positionnement sur les séances MCO, au sein du secteur public, avec un gain d’un point de part de marché au détriment des centres hospitaliers généraux (-0,4 pt) et des autres établissements, notamment le service de santé des armées (-0,6 pt). Cette évolution favorable s’est poursuivie, entre 2019 et 2024, pour les CHU. Leur part de marché atteint 43,0 % des séances MCO et celle des centres hospitaliers 56,2 % en 2024 (cf. graphique 31). Graphique 31 : Parts de séances MCO en établissement public de santé par catégorie d’établissement entre 2014 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 4 276 4 433 4 692 4 845 4 963 5 094 5 039 5 372 5 487 5 648 5 823 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 41,4% 41,9% 42,5% 42,6% 42,8% 42,4% 42,0% 42,2% 43,5% 43,3% 43,0% 55,9% 55,8% 55,3% 55,2% 55,0% 55,5% 56,0% 55,8% 55,6% 55,9% 56,2% 2,7% 2,3% 2,2% 2,2% 2,2% 2,1% 2,0% 2,0% 0,9% 0,8% 0,7% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 CHR/U CH Autres -- 227 of 578 -- Annexe III - 33 - 33 Tous secteurs confondus, le nombre de séances MCO a augmenté tout au long de la dernière décennie, mais avec un ralentissement en fin de période. La croissance d’activité a été de +3,7 % entre 2014 et 2019 puis de +2,4 % entre 2019 et 2024, en moyenne annuelle. On compte 12,4 millions de séances MCO en 2024. La répartition de l’activité entre les secteurs a peu évolué sur les dix dernières années. La part de marché moyenne des EPS s’établit à 46,4 %, celle des EBNL 25,8 % et celle des EBL 27,8 %. Si les EPS ont connu une perte de marché d’un point en 2020, ils ont retrouvé leur positionnement moyen en 2022 et l’ont même consolidé en 2023 et 2024 avec une part de marché atteignant 46,9 % en 2024 (cf. graphique 32). Graphique 32 : Nombre de séances MCO (en milliers) et part de marché (en %) par secteur entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 3.4. L’activité de séances MCO est dynamique en Outre-mer et plus atone pour les EPS de Corse, Grand Est et Hauts-de-France La dynamique d’activité de séances MCO est moins corrélée aux évolutions démographiques territoriales que celle des séjours MCO. Depuis 2019, deux régions d’Outre-mer apparaissent comme particulièrement dynamiques sur les séances MCO : la Guyane (+62,4 %) et la Martinique (+31,2 %). Ce dynamisme concerne à la fois les établissements publics et privés lucratifs de ces régions. Avec la Guyane, quatre autres régions sont plus dynamiques depuis la crise sanitaire qu’avant :  la Guadeloupe en lien avec l’activité de ses EPS,  Provence-Alpes-Côte d'Azur, et Hauts-de-France en lien avec l’activité de leurs EBNL ;  Centre-Val de Loire du fait du dynamisme d’activité de ses EBL. Les autres régions connaissent un ralentissement dans la progression de ce segment d’activité. C’est particulièrement le cas de la Bretagne : après une croissance de +25,7 % du nombre de séances entre 2014 et 2019, l’activité se tasse depuis avec une évolution de +0,5 % entre 2019 et 2024 du fait d’une baisse d’activité du secteur privé non lucratif dans cette région. Si les EPS ont développé l’activité de séances en Outre-mer, à l’exception de Mayotte, en Occitanie et Pays de la Loire avec plus de +20 % de hausse d’activité depuis 2019, le secteur public est plus atone en Corse, Grand Est et Hauts-de-France avec moins de +10 % de développement d’activité vs. une moyenne de +14,3 % à l’échelle nationale (cf. graphique 33 et tableau 7). 46,4% 46,4% 46,8% 47,3% 46,7% 46,2% 45,2% 45,9% 46,2% 46,6% 46,9% 25,3% 25,1% 25,3% 24,9% 25,7% 26,5% 26,6% 26,9% 26,3% 26,1% 25,0% 28,3% 28,5% 27,9% 27,8% 27,6% 27,3% 28,2% 27,3% 27,5% 27,3% 28,1% 9 208 9 549 10 017 10 252 10 636 11 017 11 156 11 714 11 866 12 114 12 422 - 5 000 10 000 15 000 20 000 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 228 of 578 -- Annexe III - 34 - 34 Graphique 33 : Évolution du nombre de séances MCO par région entre 2014 et 2019 et entre 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 229 of 578 -- Annexe III - 35 - 35 Tableau 7 : Évolution du nombre de séances MCO par secteur et par région entre 2014 et 2019 et entre 2019 et 2024 (en %) Régions Évolution EPS 2014-2019 Évolution EBNL 2014-2019 Évolution EBL 2014-2019 Évolution totale 2014-2019 Évolution EPS 2019-2024 Évolution EBNL 2019-2024 Évolution EBL 2019-2024 Évolution totale 2019-2024 Auvergne-Rhône-Alpes +22,9 +18,2 +5,5 +18,7 +11,8 -0,7 +34,5 +12,9 Bourgogne-Franche-Comté +18,4 +20,6 -0,5 +15,8 +14,2 +12,6 +12,8 +13,8 Bretagne +21,4 +33,3 +15,4 +25,7 +17,0 -23,6 +29,6 +0,5 Centre-Val de Loire +13,3 - +20,6 +16,6 +12,9 - +20,7 +16,7 Corse +12,3 - +7,9 +11,4 +2,7 - +19,3 +5,8 Grand Est +16,9 +18,4 +2,2 +14,8 +3,6 +13,2 +7,0 +7,8 Guadeloupe -7,6 -1,6 +25,5 +10,2 +66,3 +4,6 +10,8 +17,3 Guyane +58,8 -100,0 -17,6 +20,5 +75,0 - +36,3 +62,4 Hauts-de-France +11,1 +9,6 +9,5 +10,4 +9,4 +15,7 +11,2 +10,8 Île-de-France +17,3 +26,0 +19,5 +20,1 +11,5 +1,7 +20,8 +12,8 Martinique +18,1 - +163,5 +39,6 +29,7 - +35,0 +31,2 Mayotte +23,1 - - +338,6 -23,2 - +34,7 +18,5 Normandie +22,2 +12,8 +9,2 +16,2 +15,5 +7,2 +4,7 +10,6 Nouvelle-Aquitaine +20,4 +18,0 +12,0 +17,8 +16,7 -8,1 +10,3 +12,6 Occitanie +26,2 +55,2 +24,3 +32,8 +23,9 +8,0 +10,1 +14,0 Pays de la Loire +25,8 +15,6 +17,2 +19,0 +22,3 +6,5 +23,7 +13,7 Provence-Alpes-Côte d'Azur +18,9 +17,9 +6,3 +14,4 +17,2 +29,5 +13,8 +20,5 Réunion +29,5 +211,7 +29,9 +71,9 +22,4 +6,6 +12,6 +12,6 France +19,1 +25,5 +15,3 +19,7 +14,3 +6,4 +16,3 +12,7 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 230 of 578 -- Annexe III - 36 - 36 3.5. Les parts de marché des EPS ont progressé et dépassent 50 % sur la chimiothérapie et la radiothérapie mais ont reculé sur la dialyse à 32,1 % en 2024 Les dialyses, chimiothérapies et radiothérapies représentent 95 % des séances avec un poids croissant des chimiothérapies dans le case-mix des séances MCO :  de 45 % en 2014 puis 42 % en 2024 pour la dialyse ;  de 31 % en 2014 à 38 % en 2024 pour la chimiothérapie ;  de 20 % en 2014 à 15 % en 2024 pour la radiothérapie (hors séances réalisées en cabinet libéral). Le nombre de séances de chimiothérapies a, en effet, progressé de +5,1 % par an sur la décennie. Les séances de dialyse connaissent un ralentissement depuis 2021 : augmentant de +3,3 % par an en moyenne jusqu’en 2021, les dialyses ne croissent plus qu’à hauteur de +0,6 % par an depuis. Contrairement aux chimiothérapies et aux dialyses, la crise sanitaire a engendré une diminution des radiothérapies en établissement de santé en 2020 suivi d’un rebond en 2021. Retraitée de ces phénomènes, l’activité de radiothérapie en établissement de santé stagne, en réalité, depuis 2016 (cf. graphique 34). Graphique 34 : Nombre de séances MCO par type d’activité entre 2014 et 2024 (en milliers) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Les EPS disposent d’un positionnement majoritaire, soit une part de marché de plus de 50 %, sur les chimiothérapies, les radiothérapies en établissement de santé et les autres types de séances. D’ailleurs, leur part de marché a augmenté sur ces types de séances :  +3,1 pt sur les chimiothérapies au cours de la dernière décennie au détriment des EBL,  et de +1,4 pt entre 2019 et 2024 sur les radiothérapies en établissement de santé au détriment des EBNL. En revanche, la position des EPS sur les dialyses a reculé depuis 2014 avec une perte de part de marché de -3,9 pt qui a bénéficié aux EBNL pour +3,0 pt et, dans une moindre mesure, aux EBL pour +0,9 pt (cf. graphique 35). 4 102 4 230 4 430 4 471 4 716 4 930 5 150 5 151 5 224 5 221 5 249 2 837 2 983 3 175 3 372 3 432 3 578 3 644 3 972 4 116 4 389 4 6741 825 1 870 1 928 1 923 1 973 1 975 1 839 2 026 1 956 1 931 1 910 217 230 243 252 266 276 282 294 299 296 302 9 208 9 549 10 017 10 252 10 636 11 017 11 156 11 714 11 866 12 114 12 422 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Dialyse Chimiothérapie Radiothérapie Transfusions - aphérèses Préparations radiothérapie Entraînements dialyse Autres -- 231 of 578 -- Annexe III - 37 - 37 Graphique 35 : Parts de marché par type d’activité et par secteur en 2014, 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 36,0% 33,3% 32,1% 56,5% 59,2% 59,6% 49,4% 49,3% 50,8% 66,7% 67,1% 65,1% 19,7% 23,5% 22,7% 17,3% 18,0% 17,9% 50,6% 50,7% 49,2% 23,9% 22,0% 23,6%44,3% 43,2% 45,2% 26,2% 22,8% 22,5% 9,4% 10,9% 11,3% Dialyse 2014 Dialyse 2019 Dialyse 2024 Chimio. 2014 Chimio. 2019 Chimio. 2024 Radio. 2014 Radio. 2019 Radio. 2024 Autres 2014 Autres 2019 Autres 2024 EPS EBNL EBL -- 232 of 578 -- Annexe III - 38 - 38 4. La relance de l’hospitalisation partielle en SMR n’a pas permis de retrouver le niveau d’activité pré crise, le secteur public ayant, de surcroît, perdu -2,0 pt de part de marché 4.1. Alors que les SMR accueillent des patients moins dépendants qu’avant la crise, les patients pris en charge en SMR demeurent plus âgés et plus dépendants dans le secteur public que dans le secteur privé 4.1.1. Si la moyenne d’âge des patients accueillis en SMR est stable, entre 67 et 68 ans, ces dernières années, les patients demeurent plus âgés qu’en MCO, en particulier dans le secteur public L’âge moyen des patients hospitalisés en soins médicaux et de réadaptation (SMR) est de 67,3 ans en 2024. Hormis sur l’année 2020 où il s’établit à 68,8 ans, cet âge moyen a été stable sur la dernière décennie entre 67 et 68 ans, un niveau supérieur à l’âge moyen des patients hospitalisés en MCO et a fortiori de la population générale française. En revanche, il peut être noté que le vieillissement de la population générale ne s’est pas traduit dans l’âge moyen des patients hospitalisés en SMR. L’âge moyen des patients hospitalisés dans les EPS, de 72,4 ans en moyenne sur la décennie, est historiquement supérieur à celui des autres secteurs (69,1 ans dans le secteur privé lucratif et 59,3 ans dans le secteur privé non lucratif). Les patients accueillis en EPS pour des SMR tendent cependant à être plus jeunes (-0,8 ans entre 2014 et 2024) tandis que la moyenne d’âge a augmenté de +1,1 an depuis 2014 en EBNL (cf. graphique 36). Graphique 36 : Âge moyen des patients hospitalisés en SMR par type d’établissements entre 2016 et 2024 (en années) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. La population de plus de 60 ans est majoritaire dans l’ensemble des secteurs, mais avec une augmentation de la part des patients de 60 à 74 ans et une diminution de la part des patients plus âgés. À titre d’exemple, tandis que la part des patients de 60 à 74 ans a gagné +3,5 pt dans la patientèle des EPS depuis 2014, la part des patients de 75 à 89 ans diminuait de -6,0 pt et celle des patients de plus de 90 ans de -0,6 pt. 72,6 72,6 72,5 72,6 73,6 72,1 72,0 71,9 71,8 58,7 59,0 59,2 59,3 60,5 58,7 59,1 59,6 59,8 68,8 68,9 69,0 69,0 70,3 68,9 69,0 68,9 68,7 67,4 67,5 67,5 67,6 68,8 67,1 67,3 67,3 67,3 41,1 41,3 41,5 41,7 41,9 41,5 42,2 42,3 42,5 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total France -- 233 of 578 -- Annexe III - 39 - 39 La patientèle des EBNL se distingue par la surreprésentation des patients pédiatriques. La tranche d’âge de moins de 15 ans constitue plus de 10 % de la patientèle en SMR en EBNL vs. moins de 3 % dans le secteur public et moins de 1 % dans le secteur privé lucratif (cf. graphique 37). Graphique 37 : Répartition des patients hospitalisés en SMR par tranche d’âge et par type d’établissements en 2016, 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 4.1.2. Depuis la crise sanitaire, les SMR prennent en charge des patients plus autonomes, les EPS se distinguant toutefois par une patientèle plus dépendante que le secteur privé Le vieillissement de la population entraîne une augmentation progressive du nombre de personnes en situation de dépendance. En France, entre 500 000 et 1,3 million de personnes âgées vivant à domicile sont considérées comme dépendantes au sens de la grille « autonomie gérontologique groupes iso-ressources » (AGGIR)8. S’ajoutent les 600 000 personnes résidant en établissement soit 1,1 à 1,9 million de personnes en situation de dépendance. Ce chiffre pourrait atteindre 3 millions en 2030, notamment en raison de l’augmentation des plus de 85 ans9. La dépendance concerne à la fois l’autonomie physique et cognitive, avec une prévalence accrue des troubles cognitifs (comme les démences). En SMR, le score de dépendance cognitive est un indicateur utilisé pour évaluer le degré d’autonomie cognitive d’un patient (cf. encadré 7). Encadré 7 : Score de dépendance cognitive Le score de dépendance cognitive fait partie d’une évaluation globale de la dépendance et mesure la capacité du patient à :  comprendre les consignes,  interagir de manière adaptée avec autrui,  s’orienter dans le temps, l’espace et vis-à-vis des personnes, 8 DREES, Études et résultats « Perte d’autonomie à domicile : les seniors moins souvent concernés en 2022 qu’en 2015 », novembre 2024. 9 DREES, Études et résultats « Perte d’autonomie : à pratiques inchangées, 108 000 seniors de plus seraient attendus en Ehpad d’ici à 2030 », décembre 2020. 2,2% 2,4% 2,7% 10,8% 10,7% 10,5% 0,5% 3,0% 2,9% 3,6% 8,4% 8,3% 8,2% 3,3% 3,5% 6,1% 5,9% 6,8% 8,9% 8,7% 8,6% 6,6% 6,8% 7,4% 13,6% 14,0% 15,4% 18,0% 17,7% 17,2% 16,7% 16,6% 16,5% 21,0% 23,3% 24,5% 24,2% 25,4% 26,2% 28,9% 30,5% 30,7% 41,6% 38,4% 35,1% 24,7% 24,0% 24,1% 35,9% 34,2% 33,7% 12,5% 13,1% 11,9% 4,9% 5,3% 5,2% 7,9% 8,2% 7,8% EPS 2016 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2016 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2016 EBL 2019 EBL 2024 0-14 ans 15-29 ans 30-44 ans 45-59 ans 60-74 ans 75-89 ans >= 90 ans -- 234 of 578 -- Annexe III - 40 - 40  et faire des choix pertinents dans la vie quotidienne. Il est utilisé pour déterminer le niveau de surveillance et d’assistance nécessaire du point de vue cognitif, notamment en cas de troubles neurocognitifs, de désorientation, ou de troubles psychiatriques. Il repose sur l’évaluation de deux variables, cotées de 1 à 4 :  « comportement » (interactions sociales),  et « relation et communication » (expression/compréhension). Le score de dépendance cognitive est ainsi compris entre 2 (autonomie) et 8 (fort niveau de dépendance). Après une stabilité du score moyen de dépendance cognitive des patients hospitalisés en SMR entre 2016 et 2019 à 3,58 en moyenne, ce score a connu une hausse en 2020 passant à 3,70 tous secteurs confondus. Depuis 2020, le score de dépendance cognitive diminue et est passé sous son niveau d’avant-crise pour s’établir à 3,39 en 2024. Les SMR prennent ainsi en charge des patients d’un faible niveau de dépendance cognitive. Cette tendance baissière se retrouve dans les trois secteurs, sachant que les patients pris en charge dans le secteur public présentent un niveau de dépendance cognitive historiquement plus élevé de +0,3 pt en moyenne. Le secteur privé lucratif assure les soins pour des patients moins dépendants avec un écart de score de -0,3 pt (cf. graphique 38). Graphique 38 : Score moyen de dépendance cognitive des patients hospitalisés en SMR par type d’établissements entre 2016 et 2024 (score de 2 à 8) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Aux côtés du score de dépendance cognitive, le score de dépendance physique constitue la seconde mesure mobilisée pour évaluer la dépendance des patients (cf. encadré 8). Encadré 8 : Score de dépendance physique Le score de dépendance physique évalue le niveau d’autonomie d’un patient dans les activités de la vie quotidienne, telles que se nourrir, se laver, s’habiller ou se déplacer. Il permet de mesurer l’intensité des soins requis et d’adapter la prise en charge. Il repose sur l’évaluation de quatre variables, cotées de 1 à 4 :  « habillage et/ou toilette »,  « déplacements locomotion »,  « alimentation »  et « continence - hygiène de l’élimination ». Le score de dépendance cognitive est ainsi compris entre 4 (autonomie) à 16 (fort niveau de dépendance). 3,91 3,91 3,89 3,85 3,97 3,83 3,75 3,66 3,63 3,52 3,53 3,54 3,51 3,65 3,52 3,46 3,42 3,40 3,22 3,28 3,31 3,30 3,47 3,32 3,22 3,19 3,19 3,57 3,59 3,59 3,56 3,70 3,55 3,47 3,41 3,39 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 235 of 578 -- Annexe III - 41 - 41 En ce qui concerne la dépendance physique, les tendances temporelles et différences entre secteurs sont du même ordre que sur la dépendance cognitive avec une stabilité du score sur la période 2016-2019 avant un pic en 2020 et une diminution à un niveau moindre qu’avant la crise sanitaire. Le secteur public accueille également des patients présentant un plus grand niveau de dépendance physique que la moyenne. À l’inverse, le secteur privé lucratif prend en charge des patients plus autonomes. Dans l’échelle de 4 à 16, le score moyen de dépendance indique cependant un plus haut niveau de dépendance sur le plan physique que sur le plan cognitif. Il atteignait 8,54 sur la période 2016-2019 et demeure à 8,27 en 2024 (cf. graphique 39). Graphique 39 : Score moyen de dépendance physique des patients hospitalisés en SMR par type d’établissements entre 2016 et 2024 (score de 4 à 16) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 4.2. Avec 9 pt en plus de patients venant de leur domicile depuis 2016, les SMR se placent de moins en moins en aval des prises en charge MCO Les patients hospitalisés en SMR proviennent historiquement à 96 % soit d’une structure de court séjour de MCO soit de leur domicile. Depuis 2016, une bascule s’est opérée, dans la provenance des patients, des structures MCO vers le domicile. En effet, la part des patients provenant de leur domicile a progressé de +8,9 pt, passant de 40,6 % en 2014 à 49,5 % tandis que la part des patients venant d’une structure MCO diminuait de -9,2 pt (cf. graphique 40). 9,43 9,45 9,45 9,44 9,92 9,62 9,46 9,28 9,18 8,15 8,20 8,26 8,16 8,66 8,27 8,16 8,07 8,00 7,74 7,83 7,89 7,90 8,45 8,12 7,92 7,76 7,69 8,50 8,54 8,57 8,53 9,03 8,67 8,50 8,34 8,27 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 236 of 578 -- Annexe III - 42 - 42 Graphique 40 : Provenance des patients en SMR entre 2016 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. En 2024, à leur sortie de SMR, les patients ont regagné leur domicile dans 83,8 % des cas. 7,5 % des patients ont été orientés vers une structure MCO et 4,2 % vers une structure médico-sociale. La destination domiciliaire est de plus en plus fréquente alors qu’une orientation vers une structure MCO l’est de moins en moins (cf. graphique 41). Graphique 41 : Destination des patients en SMR entre 2016 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 4.3. En dépit de l’accélération du virage ambulatoire, l’activité de SMR demeure inférieure à celle de 2019, le secteur public ayant, en sus, perdu -2,0 pt de part de marché 4.3.1. Avec une hausse de +10,6 % par an depuis 2021 des hospitalisations partielles, les EPS ont restabilisé leur part de marché autour de 37 % Avant la survenue de la crise sanitaire, les séjours d’hospitalisation partielle de SMR progressaient à un rythme de +4,2 % par an dans les EPS. Depuis 2021, la croissance moyenne annuelle de ces séjours s’établit à +10,6 %. Les EPS ont dépassé leur niveau d’activité ambulatoire antérieur à la crise en 2022 et, en 2024, ils ont réalisé 198 603 séjours d’hospitalisation partielle en SMR (cf. graphique 43). 55,8% 54,9% 53,7% 53,1% 57,0% 52,2% 49,5% 48,0% 46,6% 40,6% 41,4% 42,7% 43,5% 38,8% 44,2% 47,1% 48,7% 49,5% 2,6% 2,9% 2,8% 2,6% 3,2% 2,8% 2,6% 2,5% 3,1% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Court séjour (MCO) Domicile SMR Autres 9,8% 9,6% 9,3% 9,2% 10,2% 8,8% 8,0% 7,5% 7,5% 79,6% 79,5% 80,4% 81,0% 77,8% 80,5% 82,2% 83,3% 83,8% 3,9% 4,0% 4,0% 4,2% 4,9% 4,6% 4,4% 4,2% 4,2% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Court séjour (MCO) Domicile Structure médico-sociale Autres -- 237 of 578 -- Annexe III - 43 - 43 Graphique 42 : Nombre de séjours d’hospitalisation partielle SMR hors séances (en milliers) des EPS entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Tous secteurs confondus, le virage ambulatoire s’est aussi accéléré depuis 2021. Les séjours d’hospitalisation partielle ont progressé de +10,1 % par an en moyenne depuis 2021 vs. +5,4 % entre 2016 et 2019. Après une chute d’activité en 2020, l’activité ambulatoire a retrouvé son niveau d’avant-crise en 2022 et atteint, en 2024, 533 672 séjours. Si le secteur public détient toujours la plus grande part de marché en 2024 avec 37,2 %, la part de marché du secteur privé lucratif a augmenté continuellement depuis 2016, de 1,2 pt par an en moyenne, pour atteindre 32,6 % en 2024. Ce gain de part de marché s’est fait au détriment des EBNL qui ont perdu -8,0 pt de part de marché depuis 2016. Le secteur public, quant à lui, a perdu -1,4 pt de part de marché depuis 2016 mais a restabilisé son positionnement depuis 2023 (cf. graphique 43). Graphique 43 : Nombre de séjours SMR d’hospitalisation partielle hors séances (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 137 145 152 155 112 147 162 182 199 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 38,6% 38,3% 38,0% 37,4% 35,0% 36,6% 36,8% 37,4% 37,2% 38,2% 36,8% 36,4% 35,0% 36,5% 34,5% 32,9% 30,9% 30,2% 23,2% 24,9% 25,6% 27,6% 28,5% 28,9% 30,2% 31,7% 32,6% 355 380 401 415 319 400 439 488 534 - 100 200 300 400 500 600 700 800 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 238 of 578 -- Annexe III - 44 - 44 4.3.2. N’ayant pas retrouvé leur niveau d’activité antérieur à la crise et ayant perdu -2,0 pt de part de marché depuis 2021 au profit des EBL, les EPS restent en retrait sur l’activité d’hospitalisation complète en SMR L’activité de séjours SMR en hospitalisation complète ou de semaine s’est contracté de -21,4 % depuis 2016 dans le secteur public, passant de 434 380 séjours en 2016 à 341 597 séjours en 2024. La chute d’activité s’est principalement produite en 2020 (-14,4 %) et en 2021 (-4,9 %). Si une relance d’activité peut être notée en 2023 (+1,8 %) et en 2024 (+3,1 %), elle est loin de compenser les baisses d’activité enregistrées entre 2016 et 2022 (cf. graphique 44). Graphique 44 : Nombre de séjours SMR d’hospitalisation complète ou de semaine SMR (en milliers) des EPS entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. À l’échelle de l’ensemble des secteurs, on retrouve une forte baisse de l’activité en 2020, à hauteur de -15,2 %. Depuis 2020, l’activité d’hospitalisation complète ou de semaine en SMR est stable et demeure ainsi inférieure au niveau de 2019. Le secteur public demeure le premier pourvoyeur de soins sur ce segment d’activité mais a perdu -2,5 pt de part de marché depuis 2016, principalement à partir de 2021. Tout comme sur l’ambulatoire, c’est le secteur privé lucratif qui a renforcé son positionnement en hospitalisation complète ou de semaine en gagnant des parts de marché chaque année depuis 2016. La part de marché du secteur privé non lucratif est resté plus stable, comprise entre 26 % et 27 % ces huit dernières années (cf. graphique 45). 434 433 421 411 352 335 325 331 342 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 -- 239 of 578 -- Annexe III - 45 - 45 Graphique 45 : Nombre de séjours SMR d’hospitalisation complète ou de semaine hors séances (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. La durée moyenne de présence a diminué de -3,5 jours entre 2016 et 2018 pour atteindre 30,6 jours en moyenne, avant d’augmenter en 2019 et 2020. En 2020, un patient était ainsi présent en SMR pour 38,6 jours. En dépit d’une baisse en 2024 et de patients moins dépendants, la DMS de 35,0 jours demeure supérieure au niveau de 2018 et 2019. Le secteur privé lucratif est celui qui présente les DMS les plus longues malgré des profils de patients moins dépendants : elles sont 2,0 jours supérieures à la moyenne sur les années 2016-2024. Ce phénomène pourrait s’expliquer par le positionnement de certains EBL sur des activités complexes mais aussi par le modèle de financement, en vigueur sur la période, à savoir un financement à la journée pour les EBL Les secteurs public et privé non lucratif présentent, quant à eux, des DMS similaires d’environ un jour inférieures à la moyenne (cf. graphique 46). Graphique 46 : DMS présence par secteur entre 2016 et 2024 (en jours) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 40,5% 40,2% 39,9% 39,6% 40,0% 38,7% 38,2% 37,7% 38,0% 26,8% 26,4% 26,6% 26,9% 26,0% 26,7% 26,5% 26,5% 26,2% 32,7% 33,3% 33,5% 33,5% 34,0% 34,6% 35,4% 35,9% 35,8% 1 073 1 076 1 055 1 038 880 865 853 880 899 - 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total 33,9 32,0 30,0 33,2 34,5 34,3 35,4 35,2 34,5 32,6 31,3 29,4 32,0 35,2 34,3 34,5 34,8 34,7 35,7 34,1 32,4 36,1 38,6 37,7 38,9 39,3 35,8 34,1 32,5 30,6 33,8 36,1 35,5 36,4 36,6 35,0 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 240 of 578 -- Annexe III - 46 - 46 4.3.3. Si les EPS demeurent les premiers offreurs de soins en SMR avec 37,8 % de l’activité en 2024, leur part de marché s’est érodé -2,1 pt sur la dernière décennie En intégrant l’hospitalisation complète ou de semaine, l’hospitalisation partielle et les séances, les EPS ont réalisé 548 532 séjours en 2024. Si l’activité a été relancée dans les EPS après la première année de crise sanitaire avec une augmentation moyenne de +4,0 % par an depuis 2020, portée par l’hospitalisation partielle, elle demeure en recul par rapport à la période pré-crise. Avant 2020, l’activité annuelle s’établissait, en effet, à environ 580 000 séjours (cf. graphique 44). Graphique 47 : Nombre de séjours SMR avec séances (en milliers) des EPS entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Au sein du seul secteur public, la répartition des séjours de SMR met en évidence un poids croissant des CHG, leur part de marché ayant augmenté de 63,6 % en 2016, à 64,4 % en 2019 puis 66,1 % en 2024. Le positionnement des CHU étant resté stable sur ces années, ce sont les hôpitaux de proximité et ex-hôpitaux locaux qui apparaissent en retrait avec une perte de part de marché de -2,8 pt depuis 2016 (cf. graphique 48). Graphique 48 : Parts de séjours SMR établissement public de santé par catégorie d’établissement entre 2016 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 577 584 580 573 468 486 494 520 549 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 23,8% 23,7% 23,5% 23,4% 23,3% 24,4% 24,4% 24,0% 24,0% 63,6% 63,8% 64,4% 64,4% 64,4% 64,3% 64,9% 65,8% 66,1% 12,7% 12,5% 12,1% 12,2% 12,3% 11,3% 10,7% 10,2% 9,8% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 CHR/U CH Autres -- 241 of 578 -- Annexe III - 47 - 47 Considérant tous les secteurs, l’activité 2024 se rapproche, en revanche, du niveau d’activité pré-crise du fait de la dynamique du secteur privé lucratif. Ce secteur a vu sa part de marché progresser de +4,0 points sur la dernière décennie. En miroir, les secteurs public et privé non lucratif ont respectivement perdu -2,1 pt et -1,9 pt de part de marché. Les différences d’intensité des tensions RH entre secteurs et les modèles de financement, historiquement à la journée pour les EBL et en dotation annuelle de financement pour les autres, ont pu contribuer à ce phénomène de vase communiquant. Le secteur public reste cependant le premier offreur de soins en SMR et a stabilisé sa part de marché depuis 2021, contrairement au secteur privé non lucratif dont les parts de marché ont continué à s’éroder sur 2022-2024 (cf. graphique 49). Graphique 49 : Nombre de séjours SMR avec séances (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 4.4. Alors que le secteur privé lucratif est dynamique dans la plupart des régions, les évolutions régionales sont plus disparates en ce qui concerne les EPS et les EBNL L’activité de SMR a progressé ou a été stable entre 2019 et 2024 dans neuf régions. La Guyane, la Martinique et les Hauts-de-France sont les trois régions où l’activité a le plus augmenté sur les quatre dernières années et cela, grâce aux établissements de santé publics et privés lucratifs. À l’inverse, l’activité de SMR a reculé dans huit régions et en particulier en Guadeloupe (-29,2 %), Grand Est (-8,8 %) et Auvergne-Rhône-Alpes (-6,6 %). L’activité des EBL apparaît particulièrement dynamique en Bretagne, Grand Est, Guyane, Hauts-de-France et à la Réunion avec une hausse d’activité de plus de +20 % depuis 2019. Pour ce qui est du secteur public, le nombre de séjours de SMR a augmenté de plus de +10 % en Guyane, Martinique et Hauts-de-France et diminué de plus de -10 % en Centre-Val de Loire, Grand Est, Guadeloupe et à la Réunion (cf. graphique 50 et tableau 8). 39,9% 39,6% 39,3% 38,9% 38,6% 37,9% 37,7% 37,6% 37,8% 29,9% 29,4% 29,6% 29,5% 29,1% 29,5% 29,0% 28,4% 28,0% 30,2% 31,0% 31,1% 31,6% 32,3% 32,5% 33,3% 34,1% 34,2% 1 448 1 475 1 476 1 472 1 213 1 280 1 309 1 385 1 451 - 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 2 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 242 of 578 -- Annexe III - 48 - 48 Graphique 50 : Évolution du nombre de séjours SMR par région entre 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Tableau 8 : Évolution du nombre de séjours SMR par secteur et par région entre 2019 et 2024 (en %) Régions Évolution EPS 2019-2024 Évolution EBNL 2019-2024 Évolution EBL 2019-2024 Évolution totale 2019-2024 Auvergne-Rhône-Alpes -7,4 -9,8 -0,1 -6,6 Bourgogne-Franche-Comté -8,2 +11,2 -3,4 -2,8 Bretagne -6,8 +2,5 +38,0 +2,0 Centre-Val de Loire -11,4 -7,2 +3,1 -5,1 Corse -0,6 - +5,8 +3,8 Grand Est -13,6 -11,0 +20,5 -8,8 Guadeloupe -14,1 - -33,4 -29,2 Guyane +69,0 - +129,8 +124,0 Hauts-de-France +10,4 -13,2 +24,8 +6,0 Île-de-France -6,3 -12,5 +13,9 -0,9 Martinique +58,9 -11,8 +0,6 +28,2 Mayotte - - - - Normandie -5,0 +0,0 +6,4 +0,0 Nouvelle-Aquitaine +4,0 -8,2 +12,2 +3,6 Occitanie -9,1 +8,4 +4,7 +1,3 Pays de la Loire -9,2 -4,2 +12,8 -4,2 Provence-Alpes-Côte d'Azur +0,5 -3,5 -5,8 -4,3 Réunion -23,6 -20,9 +29,9 +4,0 FRANCE -4,2 -6,3 +6,7 -1,4 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 243 of 578 -- Annexe III - 49 - 49 4.5. Les EPS ont perdu leur place de premiers offreurs de soins sur les SMR locomoteurs mais se sont maintenus sur les SMR neurologiques et cardio-vasculaires Deux catégories de diagnostic rassemblent, en 2024, 59 % des séjours en SMR : les affections et traumatismes du système ostéoarticulaire et les affections du système nerveux. Ces deux catégories sont d’ailleurs parmi les rares à être en croissance depuis 2019 et enregistrent une hausse respective de +3,5 % et +3,6 % du nombre de séjours associés. L’ensemble des autres motifs connaissent une baisse de volume de séjours associés, à l’exception des affections de l’œil et des maladies infectieuses, virales ou parasitaires qui représentent toutefois des volumes marginaux de 4 000 à 6 000 séjours annuels (cf. tableau 9). Tableau 9 : Nombre de séjours SMR selon le type d’affections en 2019 et 2024 (en milliers) et évolution (en %) Types d’affections 2019 2024 Évolution 2019-2024 08 - Affections et traumatismes du système ostéoarticulaire 520 538 +3,5 01 - Affections du système nerveux 305 317 +3,6 05 - Affections de l'appareil circulatoire 182 176 -3,6 10 - Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles 98 93 -5,1 04 - Affections de l'appareil respiratoire 83 80 -3,0 19 - Troubles mentaux et du comportement 77 72 -6,8 23 - Autres motifs de recours aux services de santé 68 56 -16,9 06 - Affections des organes digestifs 46 35 -23,2 09 - Affections de la peau, des tissus sous-cutanés et des seins 32 29 -10,1 11 - Affections de l’appareil génito-urinaire 29 26 -8,3 16 - Affections du sang, des organes hématopoïétiques, du système immunitaire et tumeurs malignes de siège imprécis ou diffus 13 11 -16,4 03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 8 8 -4,0 02 - Affections de l’œil 5 6 +19,3 18 - Certaines maladies infectieuses, virales ou parasitaires 4 4 +14,0 Autres / non renseigné 2 - -100,0 27 – Post-transplantation d'organe 1 1 -2,4 TOTAL 1 472 1 451 -1,4 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Sur le système ostéoarticulaire, motif de recours prépondérant, le secteur privé lucratif est devenu le premier pourvoyeur de soins avec une hausse de +4,0 pt de part de marché depuis 2019, prise sur les deux autres secteurs. Sur les affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles ainsi que sur les affections de l’appareil circulatoire, les EBL ont également engrangé des parts de marché supplémentaires au détriment des EBNL pour le premier motif et des EPS pour le second. La répartition de l’activité est plus stable en ce qui concerne le système nerveux mais aussi l’appareil circulatoire avec les EPS assurant la plus grande part de l’activité : 46,2 % sur le système nerveux et 45,3 % sur l’appareil circulatoire en 2024 (cf. tableau 10). -- 244 of 578 -- Annexe III - 50 - 50 Tableau 10 : Parts de marché par type d’affection et par secteur en 2019 et 2024 (en %) Types d’affections EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2019 EBL 2024 08 - Affections et traumatismes du système ostéoarticulaire 34,1 32,8 28,9 26,2 36,9 40,9 01 - Affections du système nerveux 46,5 46,2 33,7 33,4 19,8 20,4 05 - Affections de l'appareil circulatoire 44,2 45,3 20,1 19,4 35,7 35,3 10 - Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles 17,3 16,4 40,3 35,2 42,4 48,4 04 - Affections de l'appareil respiratoire 37,2 34,5 28,6 27,0 34,2 38,5 19 - Troubles mentaux et du comportement 43,2 38,7 28,1 27,2 28,8 34,0 23 - Autres motifs de recours aux services de santé 58,5 52,0 21,6 23,4 20,0 24,6 06 - Affections des organes digestifs 36,5 36,8 26,8 25,7 36,7 37,5 09 - Affections de la peau, des tissus sous- cutanés et des seins 39,2 36,6 38,7 40,4 22,0 23,1 11 - Affections de l’appareil génito-urinaire 38,9 41,0 26,7 25,7 34,4 33,3 16 - Affections du sang, des organes hématopoïétiques, du système immunitaire et tumeurs malignes de siège imprécis ou diffus 41,8 41,4 30,1 30,1 28,1 28,4 03 - Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 28,1 33,6 43,9 43,7 28,0 22,7 02 - Affections de l’œil 22,2 37,4 60,0 47,7 17,8 14,9 18 - Certaines maladies infectieuses, virales ou parasitaires 48,6 55,0 24,0 19,2 27,4 25,8 Autres / non renseigné 52,0 - 8,6 - 39,4 - 27 – Post-transplantation d'organe 37,4 36,9 42,3 35,4 20,3 27,7 TOTAL 38,9 37,8 29,5 28,0 31,6 34,2 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 245 of 578 -- Annexe III - 51 - 51 5. Les EPS, historiquement minoritaires en HAD, ont décroché de la dynamique d’essor de ce mode de prise en charge et leur part de marché qui était de 31,3 % en 2014 n’est plus que de 27,1 % en 2024 5.1. Les EPS prennent en charge en HAD des patients plus jeunes et plus autonomes que les EBL 5.1.1. L’âge moyen des patients pris en charge en HAD est stable à 63 ans sur la dernière décennie et c’est le secteur privé lucratif qui prend en charge les patients les plus âgés Sur la dernière décennie, l’âge des patients pris en charge en hospitalisation à domicile (HAD) est resté compris entre 62,4 ans et 63,2 ans. Les patients en HAD sont plus âgés que ceux pris en charge en MCO qui ont 57,3 ans en moyenne en 2024. Si la patientèle des EBL et des EPS a connu un vieillissement avec un âge moyen augmentant respectivement de +3,3 ans et +4,4 ans, celle des EBNL s’est rajeunie avec une baisse de l’âge moyen de -1,3 an (cf. graphique 51). Graphique 51 : Âge moyen des patients hospitalisés en HAD par type d’établissements entre 2014 et 2024 (en années) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. En HAD, les patients de 60 ans et plus sont également majoritaires dans les séjours mais la dynamique de vieillissement constaté dans les EBL et EPS est liée aux tranches d’âge de 75 ans et plus. La proportion de ces tranches d’âge est passée de 35,2 % en 2014 à 47,0 % en 2024 pour les EBL et de 30,1 % à 37,9 % pour les EPS (cf. graphique 52). 65,4 66,0 67,5 67,0 67,3 67,7 69,5 69,4 69,4 68,5 68,7 62,5 63,2 62,8 62,7 62,7 62,4 63,1 63,0 62,9 62,8 62,6 40,7 40,9 41,1 41,3 41,5 41,7 41,9 41,5 42,2 42,3 42,5 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total Population générale - France -- 246 of 578 -- Annexe III - 52 - 52 Graphique 52 : Répartition des séjours d’HAD par tranche d’âge et par type d’établissements en 2014, 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 5.1.2. Les patients en HAD présentent des profils de dépendance plus lourds, les EBL se démarquant par une patientèle plus dépendante que les autres établissements En HAD, le niveau de dépendance des patients est évalué à travers l’indice de Karnofsky (cf. encadré 9). Encadré 9 : Indice de Karnofsky L’indice de Karnofsky évalue l’état général ou le niveau d’autonomie d’un patient, en particulier en cancérologie ou en soins palliatifs. Il varie de 100 % (autonomie complète) à 0 % (décès) :  de 100 % à 80 %, le patient est capable de mener une activité normale ;  de 70 % à 40 %, le patient n’est pas en mesure de travailler et nécessite une assistance mais est capable de vivre chez lui, d’assumer ses besoins personnels ;  de 30 % à 10 %, le patient ne peut s’occuper de lui-même et nécessite des soins hospitaliers ou équivalent. Par exemple, un indice de Karnosky de 60 % se traduit par un patient nécessitant une aide occasionnelle mais pouvant prendre en charge la plupart de ses besoins et un indice à 30 % un patient sévèrement handicapé. À 10 %, le patient est considéré moribond, dans un processus fatal progressant rapidement. Source : Mission. Le profil de dépendance des patients en HAD s’est alourdi sur la dernière décennie avec :  26,8 % des patients nécessitant des soins hospitaliers en 2024 vs. 22,8 % en 2014 ;  68,2 % des patients nécessitant une assistance en 2024 vs. 63,0 % en 2014. Les patients autonomes ne représentent plus que 5,0 % des patients pris en charge en 2024. Les EPS prennent en charge des patients moins dépendants que dans les autres secteurs. En 2024, 21,9 % des patients présentent un profil de dépendance impliquant des soins hospitaliers dans le secteur. Cette proportion s’élève à 25,9 % dans les EBNL et 36,8 % dans les EBL. Le secteur privé tend d’ailleurs à prendre en charge des patients de plus en plus dépendants : la part des patients nécessitant des soins hospitaliers a cru de +3,4 pt depuis 2014 dans les EBNL et de +2,6 pt dans les EBL (cf. graphique 53). 10,1% 8,5% 8,7% 4,9% 6,0% 6,5% 6,6% 5,6% 5,1% 9,0% 6,0% 5,5% 9,7% 5,8% 5,5% 9,2% 5,1% 4,2% 14,4% 9,6% 10,4% 13,9% 9,3% 10,4% 11,7% 6,2% 7,6% 13,0% 12,8% 12,8% 15,5% 15,0% 14,3% 14,4% 13,1% 11,5% 23,5% 27,7% 24,8% 27,0% 29,9% 26,2% 23,2% 27,7% 24,8% 25,5% 28,2% 28,7% 24,8% 27,2% 28,4% 29,1% 31,2% 32,0% 4,6% 7,1% 9,2% 4,2% 6,7% 8,7% 5,9% 11,1% 14,8% EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 0-14 ans 15-29 ans 30-44 ans 45-59 ans 60-74 ans 75-89 ans >= 90 ans -- 247 of 578 -- Annexe III - 53 - 53 Graphique 53 : Répartition des patients hospitalisés en HAD selon l’indice de Karnofsky par type d’établissements en 2014, 2019 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 5.2. Les structures MCO demeurent les principaux prescripteurs pour l’HAD avec 46,7 % de patients adressés en 2024 mais la part des patients orientés depuis leur domicile ou une structure médico-sociale n’est désormais plus qu’à 1 pt d’écart Jusqu’en 2022, les structures de court séjour constituaient la majorité des origines des patients accueillis en HAD. En 2024, ils ne sont plus que 46,7 % à provenir d’une structure MCO, soit près de 20 pt de moins qu’en 2014. Les modes d’entrée domiciliaires se sont développés tout au long de la décennie :  de 28,2 % en 2014 à 39,3 % pour le domicile ;  de 1,7 % en 2014 à 6,4 % en 2024 pour les structures d’hébergement médico-sociale. L’adressage par le médecin traitant progresse également en proportion avec 5,3 % des patients bénéficiant de ce mode d’orientation en 2024 (cf. graphique 54). Graphique 54 : Provenance des patients en HAD entre 2014 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 16,2% 8,2% 10,6% 13,1% 4,6% 3,3% 13,4% 2,2% 1,9% 64,9% 70,1% 67,5% 64,4% 68,7% 70,9% 52,4% 56,9% 61,3% 18,9% 21,7% 21,9% 22,5% 26,8% 25,9% 34,2% 40,9% 36,8% EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 Autonomie totale (80 à 100 %) Assistance variable nécessaire (40 à 70 %) Soins hospitaliers nécessaires (10 à 30 %) 66,4% 65,4% 61,6% 60,8% 61,5% 60,9% 55,0% 53,8% 50,5% 48,9% 46,7% 28,2% 28,9% 32,2% 31,3% 28,6% 28,1% 29,8% 31,5% 35,4% 37,5% 39,3% 2,5% 2,4% 2,4% 2,3% 2,3% 2,3% 1,9% 1,8% 1,5% 1,5% 1,4% 1,7% 2,2% 2,5% 3,0% 3,4% 3,8% 7,4% 6,6% 6,0% 5,8% 6,4% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Court séjour (MCO) Domicile Soins de suite et de réadaptation (SSR) Structure médico-sociale Médecin traitant Autres -- 248 of 578 -- Annexe III - 54 - 54 5.3. Si l’activité d’HAD des EPS croît de +5,9 % par an en moyenne depuis 2019, 33 % des EPS étaient encore sous SMA en 2024 et la part de marché du secteur public s’est réduite de -3,0 pt depuis 2019, soit une perte de 300 000 journées et 75 M€ de recettes 5.3.1. Les EPS n’ont pas suivi la dynamique globale de l’activité d’HAD avec une croissance de +5,9 % par an depuis 2019 vs. +8,1 % tous secteurs confondus Le développement de l’HAD s’est accéléré, dans le secteur public, depuis la survenue de la crise sanitaire : croissant à hauteur de +4,2 % par an en moyenne sur la période 2014-2019, l’activité a progressé de +12,8 % en 2020. Considérant la période 2019-2024, la croissance moyenne annuelle s’établit à +5,9 % dans le secteur public et en 2024, les EPS ont réalisé 89 101 séjours en HAD (cf. graphique 55). Graphique 55 : Nombre de séjours HAD (en milliers) des EPS entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. L’activité d’HAD est répartie entre catégories d’établissements publics dans des proportions comparables à l’activité MCO avec toutefois une HAD plus développée dans les CHU. Les CHU réalisent ainsi 42,4 % de l’activité d’HAD en 2024 vs. 40,7 % de l’activité MCO. À l’inverse, si les CH sont les principaux offreurs de soins publics en HAD, leur poids est plus faible que sur le champ MCO (cf. graphique 56). 54 55 59 62 65 67 75 75 75 82 89 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 -- 249 of 578 -- Annexe III - 55 - 55 Graphique 56 : Parts de séjours HAD en établissement public de santé par catégorie d’établissement entre 2014 et 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Tous secteurs confondus, la croissance de l’HAD a été plus dynamique encore : +5,0 % par an en moyenne entre 2014 et 2019 et +8,1 % entre 2019 et 2024. Le nombre de séjours a ainsi quasiment doublé sur la dernière décennie pour atteindre 328 745 séjours. Avec des taux de croissance plus faibles, les EPS ont vu leur part de marché reculer de -4,2 pt, dont -3,0 pt depuis 2019, au profit du secteur privé lucratif. Les EBNL demeurent toutefois majoritaires avec une part de marché de 55,8 % en 2024 (cf. graphique 57). Graphique 57 : Nombre de séjours HAD (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Sur la dernière décennie, la progression du nombre de journées d’HAD réalisées par les EPS est moindre que celle des séjours (+37,4 % de journées vs. +63,5 de séjours), indiquant un raccourcissement des séjours (cf. graphique 58). 41,2% 41,0% 42,7% 43,6% 44,5% 44,3% 44,0% 43,3% 42,9% 42,9% 42,2% 57,3% 57,4% 56,2% 55,3% 54,5% 54,9% 55,5% 56,5% 56,9% 56,9% 57,5% 1,6% 1,6% 1,1% 1,1% 1,0% 0,8% 0,5% 0,2% 0,2% 0,2% 0,3% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 CHR/U CH Autres 31,3% 31,7% 31,6% 31,3% 30,5% 30,1% 29,3% 28,0% 27,4% 27,4% 27,1% 56,6% 56,8% 57,0% 56,4% 57,1% 56,8% 56,4% 56,4% 56,1% 55,9% 55,8% 12,1% 11,4% 11,3% 12,3% 12,4% 13,1% 14,3% 15,6% 16,5% 16,7% 17,1% 174 174 187 199 214 222 258 267 275 298 329 - 50 100 150 200 250 300 350 400 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 250 of 578 -- Annexe III - 56 - 56 Graphique 58 : Nombre de journées HAD (en milliers) des EPS entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. En nombre de journées, la part de marché du secteur public est moindre qu’en raisonnant en nombre de séjours (21,1 % des journées vs. 27,1 % des séjours en 2024) avec un recul plus important (-5,4 pt entre 2014 et 2024) qui bénéficie aux EBL. Le secteur privé non lucratif est, là aussi, dominant avec une part de marché de 56,5 % en 2024. Pour se maintenir à une part de marché de l’ordre de 25 %, les EPS auraient dû prendre en charge 300 000 journées supplémentaires en HAD, représentant un potentiel de 75 M€ de recettes10 (cf. graphique 59). 10 Considérant des recettes issues des groupes homogènes de tarifs de 250 € par jour. 1 178 1 221 1 271 1 310 1 405 1 472 1 535 1 514 1 519 1 564 1 618 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 -- 251 of 578 -- Annexe III - 57 - 57 Graphique 59 : Nombre de journées HAD (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 5.3.2. En 2024, 33 % des EPS, soit 6 CHU et 29 CH, demeurent bénéficiaires de la SMA, une proportion moindre que sur le champ MCO mais supérieure aux établissements HAD privés Au vu de la dynamique d’activité en HAD, les dispositifs de sécurisation financière ont concerné, en proportion, moins d’établissements qu’en MCO. En 2023, 26 % des établissements réalisant des HAD, soit 72 établissements, ont bénéficié de la SMA. En 2024, 35 EPS, soit 33 % des EPS réalisant des HAD, demeurent sous le niveau de recettes garanti, dont 6 CHU. D’ailleurs, depuis 2020, les CHU constituent la catégorie ayant le plus bénéficié de ce dispositif, avec 42 % des CHU demeurant sous SMA en 2024. Comme sur le champ MCO, le secteur privé est parvenu, en moyenne, à reprendre son activité que le secteur public. Seul un CLCC a bénéficié de ce dispositif en 2024 et on ne comptait que 17 % des autres EBNL et 19 % des EBL sous SMA en 2023. 26,5% 26,4% 26,1% 25,4% 25,2% 24,6% 23,2% 22,3% 22,3% 21,7% 21,1% 58,2% 58,4% 58,8% 58,0% 58,0% 57,8% 57,8% 57,0% 56,8% 56,8% 56,5% 15,2% 15,2% 15,1% 16,7% 16,8% 17,6% 19,0% 20,7% 20,9% 21,5% 22,4% 4 439 4 629 4 870 5 165 5 567 5 971 6 618 6 786 6 812 7 217 7 664 - 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 252 of 578 -- Annexe III - 58 - 58 Tableau 11 : Nombre et part des établissements ayant bénéficié de la GF ou de la SMA en HAD Types 2020 2021 2022 2023 2024 AP-HP - - 1 (100 %) - - CHU 4 (33 %) 5 (42 %) 6 (46 %) 5 (38 %) 6 (42 %) CH 23 (24 %) 34 (36 %) 42 (45 %) 34 (36 %) 29 (31 %) CLCC - - - - 1 (33 %) Autres EBNL 1 (3 %) 7 (25 %) 7 (25 %) 5 (17 %) 6 (21 %) EBL 20 (14 %) 34 (24 %) 40 (29 %) 28 (19 %) N.D. TOTAL 48 (17 %) 80 (29 %) 96 (35 %) 72 (26 %) N.D. Source : DGOS. Le taux de recours à l’HAD par région fait l’objet d’une analyse dans l’annexe V. 5.4. À l’inverse du secteur privé, les EPS n’ont pas suivi la dynamique de l’HAD sur les principaux motifs de recours, notamment les soins palliatifs et les pansements complexes qui concernent 53 % des journées En 2024, deux motifs de recours à l’HAD représentent 53 % des 7,7 millions de journées : les soins palliatifs avec 2,2 millions de journées et les pansements complexes avec 1,9 millions de journées. Les soins palliatifs ont d’ailleurs connu une progression plus dynamique que la moyenne des autres motifs de prise en charge. Les dernières années ont vu plusieurs motifs de prise en charge connaître un essor : c’est le cas de la rééducation neurologique, la rééducation orthopédique ainsi que les transfusions sanguines pour lesquelles le volume de jours associés ont plus que doublé ces cinq dernières années. Certains motifs voient, en revanche, l’activité qui leur est associé diminuer (cf. tableau 12) :  les soins de nursing lourds (-21,2 % depuis 2019),  la nutrition entérale (-9,2 %),  la nutrition parentérale (-7,3 %),  l’éducation du patient et de son entourage (-9,1 %),  les surveillances d’aplasie (-10,5 %),  et les radiothérapies (-3,9 %). Les EBNL sont prédominants sur la quasi-intégralité des motifs de recours à l’HAD, à l’exception des post-partum pathologiques, des surveillances d’aplasie, des transfusions sanguines et des radiothérapies. Quant au secteur public, il n’est majoritaire sur aucun segment et a cédé du terrain sur la plupart des motifs de recours, à l’exception de la nutrition entérale, la nutrition parentérale, les post-partum pathologiques et les surveillances d’aplasie (cf. tableau 13). -- 253 of 578 -- Annexe III - 59 - 59 Tableau 12 : Nombre de jours HAD par mode de prise en charge en 2014, 2019 et 2024 Modes de prise en charge 2014 2019 2024 Évolution 2014-2019 Évolution 2019-2024 4 - Soins palliatifs 1 046 631 1 516 857 2 200 286 +44,9 % +45,1 % 9 - Pansements complexes (escarres, ulcères, brûlés...) 1 117 474 1 678 554 1 880 302 +50,2 % +12,0 % 3 - Traitement par voie veineuse : anti-infectieux ou autre 254 685 338 915 442 544 +33,1 % +30,6 % 7 - Prise en charge de la douleur 88 416 208 717 402 654 +136,1 % +92,9 % 14 - Soins de nursing lourds 500 900 509 551 401 716 +1,7 % -21,2 % 8 - Autres traitements 101 832 157 820 355 350 +55,0 % +125,2 % 6 - Nutrition entérale 299 280 378 219 343 376 +26,4 % -9,2 % 13 - Surveillance post chimiothérapique 157 449 244 048 290 891 +55,0 % +19,2 % 5 - Chimiothérapie 100 735 135 079 234 839 +34,1 % +73,9 % 10 - Post traitement chirurgical 102 469 124 135 183 579 +21,1 % +47,9 % 12 - Rééducation neurologique 51 535 69 540 170 716 +34,9 % +145,5 % 19 - Surveillance de grossesse à risque 117 041 117 774 147 435 +0,6 % +25,2 % 1 - Assistance respiratoire 128 417 119 707 146 995 -6,8 % +22,8 % 11 - Rééducation orthopédique 41 644 55 913 141 730 +34,3 % +153,5 % 2 - Nutrition parentérale 124 199 131 741 122 162 +6,1 % -7,3 % 15 – Éducation du patient et de son entourage 53 498 86 713 78 779 +62,1 % -9,1 % 21 - Post-partum pathologique 90 988 56 644 60 457 -37,7 % +6,7 % 22 - Prise en charge du nouveau-né 27 409 24 617 38 361 -10,2 % +55,8 % 24 - Surveillance d'aplasie 8 758 8 203 7 339 -6,3 % -10,5 % 18 - Transfusion sanguine 509 788 6 317 +54,8 % +701,6 % 17 - Radiothérapie 5 319 4 660 4 480 -12,4 % -3,9 % 29 - Sortie précoce de chirurgie - 3 145 3 571 N.A. +13,5 % 20 - Post-partum physiologique 20 051 - - -100,0 % - 0 - Pas de protocole associé 4 1 - -75,0 % -100,0 % TOTAL 4 439 243 5 971 341 7 663 879 +34,5 % +28,3 % Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 254 of 578 -- Annexe III - 60 - 60 Tableau 13 : Parts de marché par mode de prise en charge et par secteur en 2014, 2019 et 2024 (en %) Modes de prise en charge EPS 2014 EPS 2019 EPS 2024 EBNL 2014 EBNL 2019 EBNL 2024 EBL 2014 EBL 2019 EBL 2024 4 - Soins palliatifs 24,0 21,6 19,3 58,6 57,6 54,8 17,4 20,7 25,8 9 - Pansements complexes (escarres, ulcères, brûlés...) 27,3 24,9 21,6 58,4 57,2 56,8 14,3 17,8 21,7 3 - Traitement par voie veineuse : anti-infectieux ou autre 35,5 31,9 29,2 52,6 53,3 51,9 11,9 14,8 18,9 7 - Prise en charge de la douleur 29,2 23,1 18,1 55,9 56,7 53,8 14,9 20,1 28,1 14 - Soins de nursing lourds 15,1 19,1 13,9 62,8 60,1 61,5 22,2 20,9 24,7 8 - Autres traitements 33,5 29,8 23,2 52,0 54,8 53,0 14,5 15,4 23,8 6 - Nutrition entérale 20,2 22,8 21,3 66,4 63,5 61,7 13,4 13,7 17,0 13 - Surveillance post chimiothérapique 30,2 30,1 25,3 60,3 59,2 56,0 9,4 10,7 18,7 5 - Chimiothérapie 29,3 37,6 31,7 66,3 57,2 57,5 4,4 5,2 10,9 10 - Post traitement chirurgical 25,4 15,5 11,4 63,7 64,5 66,2 10,9 19,9 22,4 12 - Rééducation neurologique 29,3 20,2 10,3 51,0 57,5 66,6 19,7 22,4 23,1 19 - Surveillance de grossesse à risque 55,6 36,5 33,5 30,3 51,4 57,2 14,1 12,2 9,3 1 - Assistance respiratoire 22,2 21,4 17,8 61,0 58,1 56,8 16,8 20,5 25,4 11 - Rééducation orthopédique 16,0 15,1 7,7 60,1 64,4 65,2 24,0 20,5 27,1 2 - Nutrition parentérale 32,5 32,9 32,7 52,3 54,3 50,5 15,2 12,7 16,8 15 – Éducation du patient et de son entourage 30,4 23,4 24,8 60,3 59,8 62,6 9,3 16,8 12,6 21 - Post-partum pathologique 36,3 42,7 38,8 58,9 54,3 49,8 4,8 2,9 11,4 22 - Prise en charge du nouveau-né 61,1 31,0 29,2 25,8 58,5 56,5 13,0 10,5 14,3 24 - Surveillance d'aplasie 39,6 61,6 43,6 57,1 34,3 32,5 3,3 4,0 24,0 18 - Transfusion sanguine 95,9 66,5 25,2 3,1 17,1 27,2 1,0 16,4 47,6 17 - Radiothérapie 40,8 44,4 23,8 44,9 39,7 46,3 14,3 15,8 29,9 29 - Sortie précoce de chirurgie - 22,2 16,9 - 60,3 75,2 N.A. 17,5 7,9 20 - Post-partum physiologique 20,6 - - 60,9 - - 18,5 - - 0 - Pas de protocole associé 100,0 100,0 - 0,0 0,0 0,0 0,0 - TOTAL 26,5 24,6 21,1 58,2 57,8 56,5 15,2 17,6 22,4 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission -- 255 of 578 -- -- 256 of 578 -- ANNEXE IV Productivité des ressources humaines hospitalières -- 257 of 578 -- SOMMAIRE 1. L’ANALYSE DE LA PRODUCTIVITÉ MÉDICALE ET PARAMÉDICALE PRÉSENTE DES LIMITES NOTAMMENT EN MATIÈRE DE QUALITÉ DE L’OFFRE DE SOINS ET DE LA NATURE DES ACTIVITÉS ÉVALUÉES ET MALGRÉ LES NOMBREUSES DONNÉES DISPONIBLES ............................................................................................................................... 2 1.1. Plusieurs difficultés méthodologiques importantes se posent lorsqu’il s’agit d’évaluer la productivité du travail au sein des établissements de santé ................2 1.2. L’analyse de la productivité apparente du travail doit tenir compte de la transformation profonde de l’activité et des prises en charge......................................4 1.3. Méthodologie de l’annexe .............................................................................................................6 2. EN MCO, LA PRODUCTIVITÉ MÉDICALE A SIGNIFICATIVEMENT DÉCRU DEPUIS 2019, TANDIS QUE LA PRODUCTIVITÉ SOIGNANTE S’EST REDRESSÉE ..7 2.1. Les indicateurs analysés indiquent tous une baisse significative de la productivité médicale depuis 2019 ..........................................................................................7 2.1.1. Le développement de l’ambulatoire n’a pas permis de dynamiser le nombre de séjours par médecin, qui a baissé de -2,2 % entre 2019 et 2023 .......................................................................................................................................................... 8 2.1.2. Le volume économique par médecin, qui avait progressé entre 2014 et 2018, a baissé de -9,4 % entre 2018 et 2023 ...................................................... 13 2.1.3. Le nombre de lits ouverts par ETP médical a diminué, y compris dans les disciplines qui ne sont pas concernées par le virage ambulatoire ................ 16 2.2. La productivité du personnel paramédical affecté en MCO a retrouvé son niveau d’avant crise .................................................................................................................................... 18 2.2.1. Depuis 2014, les effectifs soignants ont progressé moins vite que les effectifs médicaux ................................................................................................................. 18 2.2.2. Le nombre de séjours de MCO par ETP infirmier a dépassé son niveau de 2019 dès 2022 ........................................................................................................................ 21 2.2.3. Le nombre de journées de MCO rapportées aux ETP soignants a diminué sous l’effet du virage ambulatoire ................................................................................ 23 3. LA PRODUCTIVITÉ MÉDICALE A ÉGALEMENT BAISSÉ EN SMR ............................... 25 -- 258 of 578 -- Annexe IV - 2 - 2 1. L’analyse de la productivité médicale et paramédicale présente des limites notamment en matière de qualité de l’offre de soins et de la nature des activités évaluées et malgré les nombreuses données disponibles 1.1. Plusieurs difficultés méthodologiques importantes se posent lorsqu’il s’agit d’évaluer la productivité du travail au sein des établissements de santé L’Insee définit la productivité comme le rapport, en volume, entre une production et les ressources mises en œuvre pour l'obtenir. La productivité apparente du travail ne tient compte que du seul facteur travail comme ressource mise en œuvre. Elle est obtenue comme le rapport entre la valeur ajoutée et la quantité de travail utilisée pour la générer, et mesure la valeur créée par unité de travail. Cette productivité est dite « apparente », car elle constitue une mesure partielle de l’efficacité du processus de production, qui dépend de l'ensemble des facteurs de production et de la façon dont ils sont combinés. La productivité apparente du travail diffère ainsi de la productivité globale des facteurs, qui mesure l’efficience avec laquelle ces facteurs sont combinés. Au numérateur, la mesure de la production d’un établissement de santé n’est pas triviale1. En effet, l’activité de soins ne peut pas être synthétisée de manière satisfaisante par le biais d’un indicateur unique. Plusieurs indicateurs doivent être analysés de concert pour capter finement la structure de l’activité et son évolution :  le nombre de séjours2 constitue la mesure la plus fruste de l’activité hospitalière. Il donne une indication sur le volume d’activité d’un établissement mais ne tient pas compte de la nature des actes réalisés, qui peuvent être plus ou moins intensifs en temps médical ou paramédical. Une opération de la cataracte sera par exemple décomptée comme un séjour au même titre que des interventions chirurgicales beaucoup plus lourdes. Trois catégories de séjours peuvent être saisies dans le PMSI : l’hospitalisation complète rassemble tous les séjours d’au moins une nuitée, tandis que l’hospitalisation ambulatoire comprend les séjours sans nuitée (sauf décès). Les séances désignent enfin une forme particulière de prise en charge ambulatoire3.  le nombre d’équivalents journées permet de synthétiser l’évolution de l’activité associée aux hospitalisations complètes et aux hospitalisations en ambulatoire (un séjour en ambulatoire étant valorisé comme une demi-journée) en tenant compte de la durée de séjours. Cette mesure physique de l’activité présente l’avantage d’être facilement interprétable ;  le volume économique correspond aux recettes d’activité, qui sont calculées en appliquant à chaque séjour le tarif associé. À la différence du nombre de séjours et de journées, il permet donc de tenir compte du différentiel de dépenses et donc de recettes d’assurance maladie associé aux pathologies traitées. Pour ses analyses, la mission a neutralisé les effets prix générés par les revalorisations annuelles de tarifs. 1 Voir notamment « Production hospitalière : comment la définir ? », Carine Milcent, 2023,pré-publication, document de travail hal-04251542. 2 Le séjour désigne la période pendant laquelle le patient est hospitalisé. 3 Les séances correspondent aux prises en charges répétitives, programmées et sans hébergement de nuit. Les séances les plus courantes sont la dialyse, la chimiothérapie et la radiothérapie. -- 259 of 578 -- Annexe IV - 3 - 3 Au dénominateur, la mesure de la quantité de travail nécessaire pour produire les soins pose aussi des difficultés de mesure :  la réalisation des actes nécessite l’intervention de personnels dont les qualifications et les fonctions sont complémentaires (médecins, infirmiers, aides-soignants, etc.). La productivité du travail dépend donc non seulement de la quantité de travail, mais également de la nature de l’activité concernée et de la structure des emplois au sein des établissements concernés ;  le nombre d’emplois à temps plein (ETP) ne mesure que le temps de travail « normal » des personnels de santé. Il ne tient pas compte du temps de travail additionnel (TTA) réalisé par le personnel médical ni les heures supplémentaires réalisées par le personnel non médical. La mission a toutefois étudié l’évolution du TTA et des indemnités horaires pour travaux supplémentaires (IHTS) à travers l’évolution des charges associées dans les comptes de gestion des établissements (cf. annexe II) ;  les personnels de santé, qu’ils soient soignants ou non soignants, ne consacrent pas l’intégralité de leur temps de travail à la réalisation des soins. Les professionnels peuvent par exemple réaliser des consultations ou des actes au profit de patients non hospitalisés, ou encore participer à des activités de recherche ou de formation (notamment dans les CHU) qui ne sont pas valorisés dans le cadre de la T2A. Enfin, la mesure de la productivité ne dit rien de la qualité des soins, qui fait également partie des objectifs poursuivis par les établissements de santé. Pour certaines activités (réanimation, obstétrique, chirurgie cardiaque et soins intensifs de cardiologie, hémodialyse), le code de la santé publique fixe ainsi des effectifs minimaux de personnels dont le respect conditionne la délivrance des autorisations d’exercice (ratios de sécurité). Par ailleurs, la loi du 29 janvier 2025 relative à l'instauration d'un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé instaure de nouveaux ratios dits « de qualité » qui seront prochainement fixés par la HAS (cf. encadré 1). Encadré 1 : Présentation des nouvelles dispositions de la loi du 29 janvier 2025 relative à l'instauration d'un nombre minimum de soignants par patient hospitalisé L'objectif de la loi est de garantir dans les hôpitaux un nombre minimal de soignants par patient, afin d'assurer à la fois une prise en charge de qualité des malades et de meilleures conditions de travail aux personnels. Ces nouveaux ratios dits "de qualité" devront être fixés d'ici 2027. La loi traduit une des préconisations du rapport de la commission d’enquête sénatoriale sur l’hôpital de 2022 : renforcer significativement le nombre d'infirmiers et d'aides-soignants et mettre en place un mécanisme d'alerte lorsque le ratio « patients par soignant » dépasse un seuil critique. Des ratios dits « de sécurité » existent dans les hôpitaux pour certaines activités ou spécialités (réanimation et soins intensifs, néonatologie, grands brûlés…). À défaut d'un effectif minimal de soignants, l'activité de ces services est réduite, voire suspendue. La loi leur confère une base légale et prévoit qu'ils devront être fixés par décret pour cinq ans au maximum. La loi institue, par ailleurs, de nouveaux ratios dits « de qualité », en vue de garantir la qualité des soins et de bonnes conditions d’exercice pour les personnels soignants. De tels ratios qualitatifs existent déjà dans les faits mais ils sont jugés inapplicables tant par les soignants que par les directeurs d'hôpitaux.  Pour chaque spécialité et type d'activité de soins hospitaliers, la Haute Autorité de santé (HAS) sera chargée d'établir au niveau national un ratio minimal de soignants par lit ouvert ou par nombre de passages pour les activités ambulatoires, de nature à garantir "la qualité et la sécurité des soins".  Les ratios de qualité seront fixés par décret pour une période maximale de cinq ans, après avis de la HAS. Ils tiendront compte de la charge de soins liée à l’activité et pourront distinguer les besoins spécifiques à la spécialisation et à la taille de l'hôpital. Cette période maximale de cinq ans permettra de réviser régulièrement les ratios au regard de l’évolution des pratiques médicales et des besoins constatés. -- 260 of 578 -- Annexe IV - 4 - 4  Les commissions médicales (CME) et les commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) des hôpitaux devront approuver le schéma d'organisation des soins au regard des nouveaux ratios de qualité définis.  Un mécanisme d'alerte est prévu : les directeurs d'hôpitaux devront informer l'agence régionale de santé (ARS) en cas d'incapacité prolongée (fixée à plus de trois jours) pour une unité de soins de respecter les ratios qualitatifs. Cette procédure n'entrainera pas toutefois de fermeture de lits ou de réduction d'activité, comme c'est le cas lorsque les ratios sécuritaires ne sont plus remplis. La mise en œuvre opérationnelle de ces ratios qualitatifs est fixée au 1er janvier 2027 . 1.2. L’analyse de la productivité apparente du travail doit tenir compte de la transformation profonde de l’activité et des prises en charge La productivité hospitalière ne peut être analysée sans tenir compte des conséquences du virage ambulatoire. En effet, la progression du nombre de séjours hospitaliers s’accompagne d’une transformation profonde des modalités de prise en charge. En 2024, les EPS ont ainsi réalisé 4,6 millions de séjours ambulatoires, contre 3,0 millions en 2014 (graphique 1). La part des séjours ambulatoires dans le volume total des séjours (séances comprises) représente désormais 27 % des séjours, soit une progression de +6 points en dix ans, tandis que la part des séjours d’hospitalisation complète diminue (40 % des séjours en 2024, soit -11 points en dix ans). Graphique 1 : Évolution du nombre de séjours de médecine, de chirurgie et d’obstétrique (MCO) dans les EPS (en millions) Source : Diamant, cube MCO. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,1 3,7 3,9 4,2 4,6 7,3 7,3 7,4 7,3 7,3 7,2 6,5 6,7 6,7 6,7 6,8 4,3 4,4 4,7 4,8 5,0 5,1 5,0 5,4 5,5 5,6 5,8 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Séjours ambulatoires Séjours en hospitalisation complète Séances -- 261 of 578 -- Annexe IV - 5 - 5 Or, le développement des prises en charge ambulatoires a des effets ambigus sur la productivité du travail, qui ne sont pas précisément évalués à ce jour :  d’un côté, les prises en charge ambulatoires permettent de concentrer le temps médical et non médical sur un temps plus court que l’hospitalisation complète, qui mobilise des personnels de jour et de nuit sur des durées plus longues. Si le nombre de séjours progresse (+1,1 million de séjours hors séances, soit +11 % entre 2014 et 2024), la baisse de la durée des séjours se fait encore plus rapidement, de sorte que le nombre de journées diminue fortement (-4,3 millions de journées sur la période) ;  de l’autre, le développement de l’ambulatoire renforce le besoin de standardisation des parcours ainsi que le travail d’organisation en amont et en aval des soins. Il conduit par ailleurs à une concentration des patients les plus lourds dans les unités d’hospitalisation complète, de sorte que le besoin de temps médical et non médical y reste élevé même si les patients pris en charge sont moins nombreux. Les établissements rencontrés soulignent ainsi que la bascule ambulatoire nécessite paradoxalement de mobiliser des ressources humaines importantes. Aucune étude récente ne documente précisément les effets de la bascule ambulatoire sur les ressources humaines et la productivité du travail au sein des établissements de santé. De la même manière, les effets du développement des séances sur la productivité du travail ne sont pas non plus précisément documentés. Graphique 2 : Évolution du nombre d’équivalents journées de MCO dans les EPS (en millions) Source : Diamant, cube MCO. NB : Le nombre de journées d’hospitalisations complète ne valorise pas les séjours ambulatoires, tandis que le nombre d’équivalents journées valorise les séjours ambulatoires à hauteur d’une demi-journée. 44,6 44,5 44,1 43,6 43,3 42,9 39,2 40,2 40,4 40,1 40,8 46,1 46,0 45,7 45,2 45,0 44,7 40,8 42,1 42,3 42,2 43,1 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Journées en hospitalisation complète Equivalents journées -- 262 of 578 -- Annexe IV - 6 - 6 1.3. Méthodologie de l’annexe La mission a étudié l’évolution de la productivité médicale et non médicale dans les établissements publics de santé entre 2014 et 2023. Les données exploitées ont toutes été extraites de la base Diamant mise à disposition par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) :  les données d’activité ont été extraites du cube « commun », qui regroupe les données renseignées par les établissements dans le cadre du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) ;  les données d’effectifs sont issues de la statistique annuelle des établissements (SAE) établies par la Drees sur une base déclarative (cf. encadré 2), et ont été extraites du cube dédié dans Diamant ;  enfin, les données comptables ont été extraites du cube « DGFIP » de la base Diamant. À partir de ces données, l’évolution des productivités médicales et non médicales a été approchée en rapportant les emplois à temps plein moyens annuels rémunérés à différents indicateurs de l’activité des établissements (nombre de séjours, nombre de journées, nombre de lits, recettes de l’activité). Dans la plupart des analyses développées ci-après, l’année 2019 a été retenue comme point de comparaison car elle correspond au dernier exercice avant que le système de santé ne soit lourdement impacté par le choc de la crise sanitaire. Les décennies 2000 et 2010 ayant été marquées par des réformes mettant l’accent sur l’efficience, elle constitue un point haut du point de vue de la productivité. L’année 2023 correspond au dernier exercice pour lequel la statistique des établissements de santé (SAE) était disponible à la date de la mission. Les analyses présentées dans cette annexe doivent être lues avec prudence :  les données d’effectifs issues de la SAE, qui sont issues des déclarations des établissements, permettent d'estimer des tendances mais ne sont pas toujours interprétables à l’échelle des établissements. En effet, si la Drees redresse les anomalies manifestes et la non réponse (généralement en imputant les données de l’année précédentes aux établissements concernés), ces données ne sont pas intégralement fiabilisées4 ;  les comparaisons entre secteurs sont rendues complexes par la place de l’exercice libéral au sein des secteurs privés lucratif et non lucratif. Au sein de la SAE, les effectifs des médecins libéraux ne sont pas retracés en ETP, mais sont mesurés par le nombre de professionnels ayant exercé dans l’établissement au mois de décembre de chaque année. Leur évolution fait l’objet d’une analyse spécifique dans l’annexe II. Cette évaluation fruste à l’échelle nationale, seule compatible avec le calendrier de la mission, ne permet pas de rendre compte finement de l’hétérogénéité des situations que connaissent les établissements (case mix, structure de l’activité, concurrence sur le territoire, etc.). La mission n’a donc interprété les différents ratios qu’à des échelles agrégées (notamment par catégorie d’établissement). 4 Voir « La base ARES : agrégats régionaux sur les établissements de santé - Méthodologie de constructions de séries régionales de la SAE depuis 2013 », Drees Méthodes n°2, 2022. -- 263 of 578 -- Annexe IV - 7 - 7 Encadré 2 : Présentation de la statistique annuelle des établissements (SAE). La Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) est une enquête administrative, exhaustive et obligatoire auprès des établissements de santé installés en France (métropole et DROM), y compris les structures qui ne réalisent qu'un seul type d'hospitalisation ou qui ont une autorisation pour une seule activité de soins. Les données sont collectées par la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), direction de l'administration centrale des ministères sanitaires et sociaux, qui produit deux types de données : une base dite « administrative » restituant les déclarations des établissements et une base dite « statistique » destinée aux études et redressée des erreurs déclaratives et de la non réponse. Les données exploitées par la mission correspondent principalement à la partie 5 « Effectif et équivalent temps plein des personnels médicaux et non médicaux », et notamment aux bordereaux suivants :  le bordereau Q20, qui regroupe les données d’effectifs et ETP moyens annuels rémunérés des personnels médicaux (hors internes), par spécialité exercée ;  le bordereau Q21, qui regroupe les données des personnels médicaux (ETP moyens annuels rémunérés pour les personnels médicaux salariés er effectifs pour les médecins libéraux) ;  le bordereau Q22, qui retrace les effectifs étudiants de 3ème cycle et faisant fonction d’internes ;  le bordereau Q23, qui retrace les effectifs des sages-femmes et personnels non médicaux salariés des établissements sanitaires. Source : Site internet https://www.sae.drees-faq.sante.gouv.fr 2. En MCO, la productivité médicale a significativement décru depuis 2019, tandis que la productivité soignante s’est redressée 2.1. Les indicateurs analysés indiquent tous une baisse significative de la productivité médicale depuis 2019 La mission a analysé l’évolution du personnel médical affecté en MCO dans les établissements publics de santé à partir des données du bordereau Q21 de la statistique annuelle des établissements (SAE). La plupart des analyses ont été réalisées à partir des données relatives aux emplois à temps plein moyens rémunérés (ETPR) des médecins salariés séniors, hors internes, docteurs juniors et FFI5. La mission n’a pas conduit de comparaison avec le secteur privé. En effet, en 2022, 84 % des médecins intervenant dans les établissements privés à but lucratif (EBL) et 26 % de ceux intervenant dans les établissements privés à but non lucratif (EBNL) exerçaient en tant que médecins libéraux6, pour lesquels les données en ETP ne sont pas disponibles. 5 Le personnel intérimaire et le personnel rémunéré par un prestataire ne sont pas comptabilisés. Le personnel mis à disposition doit être comptabilisé uniquement dans par l’établissement qui prend en charge la rémunération, que l’établissement qui reçoit le salarié rembourse ou non le salaire. Un salarié travaillant dans deux établissements géographiques et rémunéré par chacun d’eux et compté au prorata du temps passé dans chaque établissement. Le personnel affecté aux fonctions transversales liées au fonctionnement d’un groupement hospitalier de territoire est comptabilisé dans les effectifs de l’entité qui le rémunère. 6 « Les établissements de santé en 2022 », Drees, 2024. -- 264 of 578 -- Annexe IV - 8 - 8 2.1.1. Le développement de l’ambulatoire n’a pas permis de dynamiser le nombre de séjours par médecin, qui a baissé de -2,2 % entre 2019 et 2023 Le nombre de séjours de MCO rapporté aux effectifs de médecins séniors permet de mesurer une première facette de la productivité médicale :  au numérateur, le nombre de séjours mesure de manière fruste l’activité de MCO au sein de l’établissement, indépendamment de la durée des séjours, de la complexité des pathologies traitées et des actes réalisés ;  au dénominateur, le nombre d’ETP de médecins séniors salariés affecté dans les unités de MCO mesure la force médicale mobilisable pour produire des soins. Les internes docteurs juniors et FFI n’ont pas été pris en compte dans l’analyse même s’ils participent à la réalisation des actes. Les ratios n’ont pas été calculés pour les EBL, qui emploient principalement des médecins libéraux, pour lesquels les données en ETP ne sont pas disponibles. En 2014, les établissements publics de santé réalisaient 254 séjours par médecin sénior. Cet indicateur a fluctué de manière importante depuis dix ans (cf. graphique 3) :  Entre 2014 et 2017, les effectifs ont progressé moins rapidement que les séjours, de sorte que le nombre de séjours de MCO par médecin sénior a progressé, jusqu’à atteindre le point haut de 264 séjours en 2016 et en 2017 ;  En 2020, en raison de la crise sanitaire, le nombre de séjours s’effondre en raison des déprogrammations, tandis que les effectifs diminuent très légèrement. Le nombre de séjours par médecin diminue de -7,2 % et passe 263 à 244 ;  À partir de 2021, le nombre de séjours de MCO par ETP rebondit progressivement, sans pour autant rattraper son niveau le plus élevé. En 2023, les établissements publics de santé ont ainsi réalisé 257 séjours de MCO par ETP de médecin salarié, soit plus qu’en 2014 (254), mais moins qu’en 2016 et en 2017 (263). Cette évolution en niveau s’est accompagnée d’une transformation de la nature des séjours : les séjours ambulatoires et les séances représentent 26 % et 34 % des séjours en 2023, soit respectivement +5 points et +4 points par rapport à 2014. Réciproquement, les séjours en hospitalisation complète ont diminué. -- 265 of 578 -- Annexe IV - 9 - 9 Graphique 3 : Évolution du nombre de séjours rapporté aux effectifs de médecins sénior (en ETP) dans les EPS Source : Diamant, cubes MCO et SAE, bordereau Q21, calculs de la mission. Graphique 4 : Évolution relative du nombre de séjours de MCO (séances comprises) et des effectifs de médecins salariés dans les EPS (base 100 2014) Source : Diamant, cubes MCO et SAE (variable Q21_2100_ETPSAL). 53 55 57 57 58 59 53 60 62 66 130 131 130 127 125 122 109 108 106 105 76 79 82 84 85 86 85 86 87 89 254 260 264 264 263 263 244 251 251 257 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Séances par ETP Séjours en hospitalisation complète par ETP Séjours ambulatoires par ETP Séjours par ETP 115 114 90 95 100 105 110 115 120 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Séjours Praticiens salariés -- 266 of 578 -- Annexe IV - 10 - 10 L’analyse du ratio révèle des écarts entre catégories d’établissement, notamment entre les 32 CHU et les 405 CHG étudiés par la mission et qui réalisaient 98 % de l’activité de MCO en 2023 (tableau 1 et graphique 5).  Dans les CHG, on dénombre en moyenne 264 séjours par médecin sénior, dont 115 séjours en hospitalisation complète, 64 séjours ambulatoires et 85 séances ;  Ce chiffre est légèrement inférieur dans les CHU (251 séjours par médecin sénior), où les médecins réalisent des missions spécifiques en plus de l’activité valorisée (recherche clinique et fondamentale, actes techniques de pointe, missions d’expertise et de formation). Les CHU réalisent par ailleurs proportionnellement plus de séjours ambulatoires et de séances que les CHG ;  Le nombre de séjours par ETP est élevé dans les centres hospitaliers spécialisés (CHS), dont l’activité de MCO est toutefois marginale ;  Enfin, les CH ex hôpitaux locaux réalisent seulement 215 séjours de MCO par ETP en moyenne, soit le niveau le plus bas des quatre catégories. Tableau 1 : Répartition de l’activité de MCO par catégorie d’établissement, en 2023 Catégorie Nombre d'établ. Séjours hors séances Séjours ambulatoires (en milliers) Séjours en hospitalisation complète (en milliers) Séances (en milliers) Total Médecins séniors salariés (en ETP) CHU 32 4 424 1 903 2 520 2 428 6 852 27 268 CHG 405 6 291 2 252 4 039 3 003 9 295 35 259 CHS 16 15 10 4 14 28 90 CH (ex HL) 92 27 2 26 1 28 132 Total 545 10 757 4 167 6 590 5 447 16 204 62 748 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs et traitements de la mission. Graphique 5 : Séjours par ETP selon le statut juridique de l’établissement, en 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, bordereau Q21, calculs de la mission. 70 64 116 13 92 115 47 195 89 85 154 7 251 264 317 215 CHU CHG CHS CH (ex HL) Séjours ambulatoires par ETP Séjours HC par ETP Séances par ETP -- 267 of 578 -- Annexe IV - 11 - 11 Les écarts sont enfin très importants entre établissements :  au sein des 32 CHU, les ratios varient du simple au double (graphique 6) : en 2023, le CHU de Saint-Etienne a ainsi réalisé 412 séjours par médecin sénior, contre 193 à l’AP-HP. Les valeurs les plus élevées sont atteintes par les CHU qui ont le plus développé les séances ;  au sein des 405 CHG, les écarts sont inversement proportionnels au chiffre d’affaire des établissements (graphique 7). Les ratios médian et moyens sont cependant plus élevés dans les CHG dont le chiffre d’affaires est inférieur à 150 M€ que dans les CHU et les CHG dont le chiffre d’affaires dépasse ce seuil ; Compte tenu de la progression des effectifs médicaux observée dans les services de MCO des EPS, un retour au niveau de productivité observé en 2019 (soit 263 séjours par ETP) représenterait environ 380 000 séjours supplémentaires (soit une progression du nombre de séjours de +2,3 %). -- 268 of 578 -- Annexe IV - 12 - 12 Graphique 6 : Comparaison du nombre de séjours de MCO par ETP de médecin sénior au sein des CHU, en 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs de la mission. NB : Les valeurs sont ordonnées par nombre décroissant de séjours de MCO. 129 165 221 166 182 181 184 183 164 219 224 138 183 129 172 162 193 197 179 210 194 194 151 161 178 165 163 164 159 174 116 136 64 83 81 105 98 63 61 60 42 64 68 71 51 82 77 106 97 204 163 201 93 182 94 62 146 160 135 132 103 168 179 84 - 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Séjours hors séances par ETP Séances par ETP -- 269 of 578 -- Annexe IV - 13 - 13 Graphique 7 : Distribution du nombre de séjours (hors séances) par médecin sénior dans les CHU et les CHG en 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs de la mission. NB : Les CH ex hôpitaux locaux et les CHS ont été retirés de l’échantillon. Lecture : en 2023, 50% des CHU comptabilisent moins de 174 séjours hors séances par médecin sénior ; 25 % ont un ratio supérieur à 193 et 162 ont un ratio inférieur à 162 ; 10% ont un ratio supérieur à 224 et 10% ont un ratio inférieur à 116. 2.1.2. Le volume économique par médecin, qui avait progressé entre 2014 et 2018, a baissé de -9,4 % entre 2018 et 2023 L’évolution du volume économique, neutralisé des effets des revalorisations annuelles des tarifs, permet de synthétiser l’évolution de l’activité en tenant compte non seulement du nombre d’actes, mais également de la composition du case-mix des établissements. La mission a calculé le volume économique issu de l’activité de MCO sur la base des tarifs de l’année 2019. Le volume économique a ensuite été rapporté aux ETP, afin d’analyser l’évolution des produits par médecin. Le volume économique par ETP médical a progressé +1,8 % par an entre 2014 et 2018, avant de diminuer rapidement (-1,8 % par an entre 2019 et 2023, soit une baisse totale de -9,4 % par rapport à 2018). Ces évolutions concernent aussi bien les CHU que les CH (graphique 8) :  les CHU ont connu une progression du volume économique par médecin entre 2014 et 2018, qui s’est ensuite fortement contracté en 2020. En 2023, le volume économique s’établit ainsi à 478 k€ par médecin, contre 516 k€ en 2018 ; -- 270 of 578 -- Annexe IV - 14 - 14  dans les centres hospitaliers, l’indicateur a progressé continument entre 2014 et 2019, puis n’a cessé de baisser entre 2019 et 2023. Contrairement aux CHU, pour lesquels le ratio s’est légèrement redressé en 2021 et en 2023, la progression des effectifs médicaux en fin de période n’a pas permis d’initier un redressement de l’indicateur dans les CH. Graphique 8 : Évolution du volume économique par médecin sénior dans les EPS entre 2014 et 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs du pôle sciences des données de l’IGF. À l’image des disparités constatés dans l’analyse du nombre de séjours par ETP, le volume économique par médecin fluctue de manière importante d’un CHU à l’autre (graphique 9). Pour retrouver le volume économique par tête observé en 2018, les hôpitaux publics devraient réduire leurs effectifs médicaux de l’ordre de -3 600 ETP (environ -2900 ETP dans les CH et -600 ETP dans les CHU). 420 000 440 000 460 000 480 000 500 000 520 000 540 000 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CHU CH -- 271 of 578 -- Annexe IV - 15 - 15 Graphique 9 : Comparaison du volume économique rapporté aux ETP de médecins séniors dans les CHU, en 2023 (en euros) Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs du pôle sciences des données de l’IGF. NB : Les valeurs sont ordonnées par volume économique décroissant. - 100 000 200 000 300 000 400 000 500 000 600 000 700 000 800 000 -- 272 of 578 -- Annexe IV - 16 - 16 2.1.3. Le nombre de lits ouverts par ETP médical a diminué, y compris dans les disciplines qui ne sont pas concernées par le virage ambulatoire Le nombre de lits ouverts7 rapporté aux effectifs de médecins donne une indication sur l’adéquation entre les capacités physiques d’hospitalisation et le temps médical. Entre 2014 et 2023, le nombre de lits et places de MCO par médecin a diminué de -19,1 % (graphique 10). L’interprétation de ce ratio doit être prudente : tous secteurs confondus, le nombre de lits ouverts en MCO a diminué de -7,6 % depuis 2013. Toutefois, la baisse du nombre de lits sur la période résulte en partie de la progression des prises en charges ambulatoires, dont les effets sur la productivité du travail sont ambigus (cf. section 1.2). Elle ne doit donc pas être interprétée comme le signe d’une baisse de l’activité. Graphique 10 : Évolution du nombre de lits et de places par médecin en MCO, dans les EPS Source : Diamant, cube SAE, bordereaux MCO et Q21. Afin de neutraliser ce biais, la mission a examiné l’évolution du nombre de lits par médecin de l’activité d’obstétrique, dont la prise en charge n’est pas affectée par le virage ambulatoire et reste majoritairement en hospitalisation complète. Depuis 2013, le nombre de lits, berceaux et couveuses installées dans les hôpitaux publics a diminué (-1 321 lits, soit -12 %, voir graphique 11). Cette diminution résulte essentiellement du processus de restructuration et de concentration des maternités en cours, en lien avec la baisse de la natalité observée depuis 19758. Sur la même période, le nombre de gynéco- obstétriciens et de sages-femmes ont progressé respectivement de +9 % et +7 %. En conséquence, le nombre de lits par gynéco-obstétricien diminue (5,1 en 2023 contre 6,3 en 2013, voir graphique 12). Le nombre de lits par sage-femme a diminué entre 2013 et 2019 (1,04 en 2019 contre 1,30 en 2013), avant de se stabiliser autour de 1,08. Depuis 2019, les effectifs de sages-femmes ont en effet diminués, en lien avec la crise d’attractivité du métier qui génèrent des difficultés de recrutement9. 7 Le nombre de lits ouverts correspond au nombre de lits installés effectivement disponibles pour accueillir des patients. Il mesure la capacité d’accueil d’un établissement à un instant donné. 8 « Panorama des établissements de santé », 2022, fiche n°21. 9 Voir le rapport « L'évolution de la profession de sage-femme », Igas, 2021. 2,6 2,6 2,5 2,4 2,4 2,3 2,3 2,2 2,1 2,1 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 2,9 2,9 2,8 2,7 2,7 2,6 2,6 2,5 2,4 2,4 - 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Lits par ETP Places par ETP Total par ETP -- 273 of 578 -- Annexe IV - 17 - 17 Graphique 11 : Évolution relative du nombre de lits et des effectifs affectés dans les services d’obstétrique des EPS (base 100 2013) Source : Diamant, cube SAE, bordereau « Périnatalité ». Graphique 12 : Évolution du nombre de lits, berceaux, couveuses installées rapporté aux effectifs soignants dans les services d’obstétrique des EPS Source : Diamant, cube SAE, bordereau « Périnatalité ». 100 99 97 95 93 92 90 89 89 89 88 109 100 104 106 106 107 110 112 110 110 106 107 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Nombre de lits, berceaux, couveuses installées Gynéco-obstétriciens (en ETP) Sages-femmes (en ETP) 6,31 6,00 5,83 5,78 5,79 5,55 5,65 5,42 5,21 5,31 5,14 1,30 1,24 1,19 1,17 1,13 1,09 1,04 1,05 1,05 1,08 1,08 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Lits par gyneco-obstétricien Lits par sage-femme -- 274 of 578 -- Annexe IV - 18 - 18 2.2. La productivité du personnel paramédical affecté en MCO a retrouvé son niveau d’avant crise 2.2.1. Depuis 2014, les effectifs soignants ont progressé moins vite que les effectifs médicaux Au sein d’un établissement, la concomitance des temps médical et non médical est indispensable pour assurer la qualité, la sécurité et la performance des soins car le personnel médical et non médical sont des facteurs de production complémentaires, non substituables. Or, les établissements publics de santé connaissent d’important différentiels d’attractivité, qui ont pu peser sur la productivité du travail :  dans les métropoles et dans les centres urbains, où le coût de la vie est plus élevé, les difficultés de recrutement concernent plutôt le personnel paramédical. En Ile-de-France, l’AP-HP a par exemple connu une importante vague de départs des personnels infirmiers à la suite de la crise sanitaire (près de 2 000 départs), et a dû recourir massivement à l’intérim pour relancer son activité ;  dans les territoires périurbains et ruraux, les établissements semblent plutôt confrontés à un manque de temps médical (voir annexe II). Afin de mesurer ces tensions, la mission a analysé l’évolution relative des effectifs médicaux et des effectifs soignants (graphique 13 et graphique 14). Entre 2014 et 2023, les effectifs de praticiens ont progressé plus rapidement que ceux des soignants (+14 % contre +5 %). En conséquence, la structure des emplois s’est déformée en faveur du personnel médical : en 2023, les établissements publics de santé comptaient 5,14 ETP soignant par ETP de praticien salarié, contre 5,60 en 2014, soit une baisse de -8 %. Le manque de personnel non médical, en particulier d’infirmier, a ainsi pu ralentir la relance de l’activité de MCO en contraignant les ouvertures de lits. Enfin, la mission a analysé la dispersion du ratio entre catégorie d’établissement, ainsi que dans l’espace (graphique 15 et figure 1) :  l’analyse par catégorie d’établissement ne fait pas nettement apparaître d’effet taille. Quelle que soit la taille de l’établissement, la médiane du ratio est comprise dans une fourchette relativement resserrée, entre 4,7 et 5,4 soignants par médecin ;  en revanche, l’analyse géographique fait ressortir un nombre relativement plus faible de soignants dans les département d’Ile-de-France et de grande couronne, ainsi qu’autour de la métropole Lyonnaise, en Isère, en Savoie et en Haute-Savoie, ce qui peut s’expliquer par des tensions marquées sur le personnel médical dans des département où le niveau de vie est relativement élevé ;  le nombre de soignants rapportés au médecin est relativement élevé dans les départements ruraux comme le Cantal, la Lozère,, l’Ardèche, la Haute-Loire, les Hautes-Pyrénées ou encore le Gers. Il est également élevé dans des départements qui comprennent de grandes métropoles comme la Gironde ou la Haute Garonne. -- 275 of 578 -- Annexe IV - 19 - 19 Graphique 13 : Évolution relative du personnel médical et non médical affecté en MCO dans les EPS entre 2014 et 2023 (base 100 2014) Source : Diamant, cube SAE, bordereaux Q21 et Q24. NB : Les emplois à temps plein des personnels des services de soins agrègent les empois des aides-soignants, des infirmiers, des personnels de rééducation, des personnels d’encadrement, des personnels médico-techniques et des psychologues. Graphique 14 : Effectifs des personnels soignants affectés en MCO rapportés aux effectifs des praticiens salariés dans les EPS Source : Diamant, cube SAE, bordereaux Q21 et Q24. 103 105 106 106 111 113 114 100 101 101 102 99 104 104 105 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Praticiens salariés en MCO (base 100 2014) Personnel des services de soins en MCO (base 100 2014) 5,60 5,60 5,54 5,46 5,41 5,37 5,27 5,25 5,14 5,14 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 -- 276 of 578 -- Annexe IV - 20 - 20 Graphique 15 : Distribution du ratio des effectifs des services de soins affectés en MCO rapporté aux effectifs praticiens salariés affectés en MCO dans les EPS en 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs de la mission. NB : Les établissements enregistrant moins de 1000 séjours hors séances de MCO dans l’année ont été retirés. Lecture : en 2023, 50% des CH>=150 M€ avaient un ratio supérieur à 5,2 ; 25 % avaient un ratio supérieur à 5,7 et 25 % avaient un ratio inférieur à 4,4 ; 10% ont un ratio supérieur à 7 et 10% ont un ratio inférieur à 2,8. 4,7 4,9 6,6 5,2 5,8 2,8 7,0 4,4 5,2 5,7 2,7 6,8 7,8 4,3 4,9 5,5 2,3 8,9 4,6 5,4 6,5 1,1 7,6 4,1 5,1 7,0 AP-HP CHU CH>=150 M€ 70M€ 20 M€ CH - 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 -- 277 of 578 -- Annexe IV - 21 - 21 Figure 1 : Ratio des effectifs des services de soins affectés en MCO rapporté aux effectifs praticiens salariés affectés en MCO dans les EPS en 2023, par département Source : Diamant, cubes MCO et SAE, calculs de la mission. 2.2.2. Le nombre de séjours de MCO par ETP infirmier a dépassé son niveau de 2019 dès 2022 Les infirmiers sont au cœur de la prise en charge des patients hospitalisés en MCO. Ils assurent une part importante des soins directs et jouent un rôle clé dans la coordination, la sécurité et la fluidité des parcours de soins. En 2023, les hôpitaux publics enregistrent en moyenne 104 séjours par ETP infirmier, dont 42 séjours en hospitalisation complète, 27 séjours ambulatoires et 36 séances (cf. graphique 16). Cet indicateur de productivité soignante a progressé de manière continue ente 2014 et 2019 grâce à la dynamique des séjours, qui a été plus marquée que celle des emplois infirmiers (graphique 17). Il marque le pas en 2020 sous l’effet de la baisse des séjours, avant de se redresser progressivement. -- 278 of 578 -- Annexe IV - 22 - 22 La dynamique contenue des effectifs infirmiers entre 2021 et 2024 a permis de dépasser, dès 2022, le nombre de séjours par ETP enregistré en 2019 (104 séjours par ETP en 2023 contre 101 en 2022 et 100 en 2019). Toutefois, cette évolution ne peut pas être intégralement imputée à la progression de la productivité soignante car elle résulte au moins en partie du développement de l’activité ambulatoire et des séances : en 2023, on dénombre en moyenne quatre séjours en hospitalisation complète de moins qu’en 2019, quatre de plus en ambulatoire et trois séances supplémentaires. Graphique 16 : Évolution du nombre de séjours rapporté aux emplois à temps plein infirmiers affectés en MCO dans les EPS Source : Diamant, cubes MCO et SAE, bordereau Q24. 20 20 21 21 22 23 20 23 25 27 48 48 48 48 47 46 42 42 43 42 28 29 31 31 32 33 33 34 35 36 94 96 98 99 100 100 95 98 101 104 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Séances par ETP Séjours en hospitalisation complète par ETP Séjours ambulatoires par ETP Séjours par ETP -- 279 of 578 -- Annexe IV - 23 - 23 Graphique 17 : Évolution relative des séjours de MCO et des infirmiers affectés en MCO entre 2014 et 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE, bordereau Q24. 2.2.3. Le nombre de journées de MCO rapportées aux ETP soignants a diminué sous l’effet du virage ambulatoire La durée des séjours a un effet déterminant sur la charge de travail des soignants, qui assument une part importante des soins quotidiens et de la surveillance des patients. Le nombre d’équivalents journées permet ainsi de synthétiser l’évolution de l’activité associée aux hospitalisations complètes et aux hospitalisations en ambulatoire (un séjour en ambulatoire étant valorisé comme une demi-journée) en tenant compte de la durée de séjours. Depuis 2014, le nombre d’équivalents journées a fortement décru sous l’effet du virage ambulatoire, qui réduit la durée moyenne des séjours (40,8 millions en 2024 contre 44,6 millions en 2014). Sur la même période, les effectifs des infirmiers et des aides- soignants affectés en MCO ont légèrement progressé. En conséquence, le nombre de journées rapportées aux effectifs infirmiers et des aides-soignants a diminué sur l’ensemble de la période (graphique 19). 100 102 106 107 109 110 101 110 112 115 120 101 104 104 104 105 93 102 104 106 111 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Séjours (base 100 2014) Infirmiers (base 100 2014) -- 280 of 578 -- Annexe IV - 24 - 24 Graphique 18 : Évolution relative du nombre d’équivalents journées et des effectifs soignants affectés en MCO dans les EPS (base 100 2014) Source : Diamant, cubes MCO et SAE, bordereaux Q24. Graphique 19 : Évolution du nombre d’équivalents journées par infirmier et par aide-soignant affecté en MCO dans les EPS entre 2014 et 2023 Source : Diamant, cubes MCO et SAE. 100 100 99 98 97 96 88 90 90 90 100 101 102 102 103 100 105 104 104 100 98 103 103 103 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Journées Infirmiers Aides-soignants 294 293 287 282 279 275 258 253 256 253 404 404 400 395 392 388 364 354 356 351 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Journées par infirmiers Journées par aide-soignant -- 281 of 578 -- Annexe IV - 25 - 25 3. La productivité médicale a également baissé en SMR Afin de compléter l’analyse de l’évolution de la productivité hospitalière en MCO, la mission a également examiné l’évolution relative de l’activité et des effectifs dans le domaine des soins médicaux et de réadaptation (SMR). En 2023, 657 EPS disposaient d’unités de SMR (tableau 2). Les deux tiers des séjours étaient réalisés par les CHG, le reste de l’activité étant répartie entre les CHU (24 %), les CH ex-hôpitaux locaux (9 %) et les CHS 51%). Tableau 2 : Répartition de l’activité publique de SMR en 2023, par catégorie d’établissement Nombre d'étab. Séjours Journées CHG 441 342 666 66% 7 713 979 65% CH (ex hôpitaux locaux) 174 45 755 9% 1 391 610 12% CHU 31 124 654 24% 2 637 959 22% CHS 11 2 605 1% 70 378 1% Total 657 515 680 100% 11 813 926 100% Source : Diamant, cube SSR. A l’instar des constats formulés en MCO, tous les indicateurs examinés par la mission indiquent une baisse de la productivité médicale en SMR entre 2016 et 2023 :  alors que le nombre de séjours a baissé, les emplois de médecins affectés en SMR ont progressé (graphique 24). En conséquence, le nombre de séjours par médecin salarié est passé de 250 à 201, soit une diminution de -19,3 % (graphique 23) ;  le virage ambulatoire a permis de réduire les séjours d’hospitalisation complète, sans pour autant que cette baisse ne soit compensée par une progression rapide des séjours en hospitalisation de jour. Le nombre de séjours en hospitalisation complète par médecin a baissé de manière continue (-31,7 % sur la période) tandis que les séjours en hospitalisation de jour ramenés aux effectifs ont cru (+19,1 %) ;  enfin, le nombre de lits de SMR a diminué (-4 500 lits entre 2016 et 2023) si bien que le nombre de lits par médecin est passé de 18,2 en 2016 à 14,5 en 2023 (cf. graphique 22). -- 282 of 578 -- Annexe IV - 26 - 26 Graphique 20 : Évolution du nombre de lits par médecins sénior, par infirmier et par aide-soignant Source : Diamant, cube SAE, bordereaux Q21, Q24 et SSR, calculs de la mission. Graphique 21 : Évolution du nombre de séjours par médecin salarié affecté en SMR dans les EPS Source : Diamant, cube SSR et SAE, calculs de la mission. 18,2 17,7 17,5 17,3 17,8 16,7 16,6 14,5 3,2 3,2 3,2 3,1 3,2 3,1 3,2 3,1 2,1 2,0 2,0 2,0 2,0 1,9 1,9 1,8 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Lits par médecin sénior Lits par infirmiers Lits par aide-soignant 188 183 177 174 156 140 139 128 59 62 64 66 50 61 69 71 250 247 244 242 208 204 211 201 - 50 100 150 200 250 300 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Séances par ETP Séjours en hospitalisation de jour ou de nuit par ETP Séjours en hospitalisation complète par ETP Total -- 283 of 578 -- Annexe IV - 27 - 27 En revanche, les effectifs du personnel non médical affecté en SMR ont diminué sur la période (-3% entre 2016 et 2023), de sorte que la productivité par tête, qui avait chuté en 2020, s’est progressivement redressée.  les emplois des infirmiers et des aides-soignants affectés en SMR ont baissé respectivement de -7,9 % et de -5,5 % sur la période (graphique 25). Sur la même période, les effectifs soignants affectés en MCO ont progressé. Les établissements ont ainsi procédé à des réallocations afin d’accélérer la reprise de l’activité de MCO au sortir de la crise (voir annexe II) ;  le nombre de séjours ayant baissé plus rapidement que les effectifs, le nombre de séjours par infirmier qui avait chuté à 36,8 en 2020, s’est redressé rapidement jusqu’à atteindre 42,9 séjours de SMR par infirmier en 2023, soit un niveau proche de celui observé entre 2016 et 2019 (graphique 26). Graphique 22 : Évolution relative des effectifs médicaux et non médicaux affectés dans les services de SMR au sein des EPS (base 100 2016) Source : Diamant, cubes SSR et SAE, bordereaux Q21 et Q24. 81 84 85 90 103 101 112 99 97 97 100 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Séjours SMR Praticiens salariés Personnel non médical Lits SMR -- 284 of 578 -- Annexe IV - 28 - 28 Graphique 23 : Évolution des emplois d’infirmiers et d’aides-soignants affectés en SMR dans les EPS (en milliers d’ETP) Source : Diamant, cube SAE, bordereau Q24. Graphique 24 : Évolution du nombre de séjours par infirmier affecté en SMR dans les EPS Source : Diamant, cubes SSR et SAE. 13,2 13,3 13,2 13,1 12,7 12,7 12,3 12,1 20,5 20,6 20,4 20,4 19,8 20,0 19,6 19,4 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Infirmiers (en milliers d'ETP) Aides-soignants (en milliers d'ETP) 32,9 32,6 32,0 31,3 27,7 26,3 26,5 27,3 10,4 10,9 11,6 11,8 8,8 11,5 13,2 15,0 43,8 44,0 44,1 43,6 36,8 38,2 40,3 42,9 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Séances par ETP Séjours en hospitalisation de jour ou de nuit par ETP Séjours en hospitalisation complète par ETP Total -- 285 of 578 -- -- 286 of 578 -- ANNEXE V Gestion et optimisation des prises en charge et des capacités d’hospitalisation -- 287 of 578 -- -- 288 of 578 -- SOMMAIRE 1. DEPUIS 2019, LES TRANSFORMATIONS CAPACITAIRES SE SONT OPÉRÉES PLUS LENTEMENT DANS LE SECTEUR PUBLIC QUE DANS LES AUTRES SECTEURS, NOTAMMENT EN CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET SMR .................................................. 1 1.1. Sous l’effet du virage ambulatoire mais aussi des contraintes sur les ressources humaines, les transformations capacitaires se sont accélérées depuis la crise avec une baisse du nombre de lits de -1,5 % par an et une hausse du nombre de places de +2,9 % par an depuis 2019 ......................................................................................2 1.2. Depuis 2019, le double mouvement de baisse du nombre de lits et d’augmentation du nombre de places en chirurgie et en obstétrique a été d’une ampleur plus limitée dans les EPS que dans les autres secteurs..................................3 1.3. Contrairement aux EBL dynamiques en SMR, les évolutions capacitaires sont en retrait dans les EPS avec un nombre de lits de SMR en baisse de -6,7 % depuis 2019 et une progression des places trois fois moindre ....................................5 2. À COURT TERME, UNE MARGE DE 3 % DES LITS MCO, SOIT 4 200 LITS, PEUT ÊTRE DÉGAGÉE NOTAMMENT EN CHIRURGIE ET OBSTÉTRIQUE TANDIS QUE LE BED MANAGEMENT, LES HTNM ET LES MSAP SONT AUTANT DE LEVIERS POUR POURSUIVRE LES OPTIMISATIONS CAPACITAIRES ET ACCÉLÉRER LE VIRAGE VERS L’AMBULATOIRE ET L’HAD ......................................................................... 6 2.1. Les taux d’occupation témoignent de marges d’optimisation capacitaire pouvant aller jusqu’à 9 % des lits de chirurgie et obstétrique, soit 3 300 lits, et de 5 % de marge pour fluidifier l’aval MCO en SMR, soit 1 800 lits .................................................6 2.2. En revenant aux IP-DMS d’avant-crise, un volant supplémentaire de 1 % des lits MCO, soit 900 lits, pourrait être libéré dans les EPS .........................................................9 2.3. La crise sanitaire a entravé la dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire des EPS avec une part de marché restant -1,5 pt inférieur à celle de 2019, soit un enjeu de 68 000 séjours supplémentaires, et un potentiel total de bascule évalué, à terme, à plus de 576 000 séjours soit 3 000 lits au total..... 12 2.4. Si leur taux de médecine ambulatoire demeure inférieur de -9 pt à la moyenne du fait de leur case-mix, les EPS ont suivi la dynamique d’accélération du virage ambulatoire en médecine depuis 2021................................................................................ 19 2.5. Il existe un gisement de développement de l’HAD pouvant être estimé à 270 000 journées pour les EPS, en particulier en Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté et Normandie ......................................................................... 22 2.6. Les hébergements temporaires non médicalisés pourraient encore être plus mobilisés, notamment par les centres hospitaliers, pour optimiser les durées de séjours................................................................................................................................................ 24 2.7. La gestion des lits progresse dans les hôpitaux publics mais demeure perfectible en ce qui concerne, par exemple, le déploiement de bed managers et d’outils de visualisation de la disponibilité des lits ............................................................................... 27 -- 289 of 578 -- Annexe V - 1 - 1 1. Depuis 2019, les transformations capacitaires se sont opérées plus lentement dans le secteur public que dans les autres secteurs, notamment en chirurgie, obstétrique et SMR Le suivi et l’évaluation des capacités de prise en charge repose, au niveau national, sur deux outils :  la statistique annuelle des établissements (SAE) réalisée par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) ;  et le répertoire national de l’offre et des ressources et accompagnement social et médico-social (ROR) piloté jusqu’en 2024 par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et désormais par la délégation au numérique en santé (DNS) en lien avec l’agence du numérique en santé (ANS). La SAE décrit, chaque année, l’activité des établissements de santé et les facteurs de production associés tels que les lits, places et équipements, à partir d’une enquête menée auprès des établissements. Elle mesure le nombre de lits (dont les berceaux et les couveuses agréés) pour l’hospitalisation complète et le nombre de places pour l’hospitalisation partielle, en état d’accueillir des patients au 31 décembre de l’année concernée. Les lits fermés temporairement (pour manque de personnel, pour cause de travaux ou de désinfection notamment) sont exclus, sauf si cette fermeture est de très courte durée. S’appuyant initialement sur 17 bases régionales, le ROR est, depuis 2022, le référentiel unique de données qui centralise l’ensemble des offres des secteurs sanitaire (établissements de santé, cabinets libéraux, maisons et centres de santé) et médico-social. En ce qui concerne les établissements de santé, il constitue le référentiel national du capacitaire en lits et places (lits et places installés, fermés et disponibles) en établissements de santé. Les données dynamiques de capacitaire et de disponibilités sont soit saisies par les établissements de santé, soit alimentées de manière automatisée par leurs outils de gestion des lits et places. Ce référentiel fait l’objet d’une feuille de route pour assurer sa généralisation à l’échelle nationale et la convergence des ROR régionaux vers le ROR national d’ici fin 2026 (cf. encadré 1). Encadré 1 : Le déploiement du ROR à l’échelle nationale Tous les acteurs de la prise en charge du patient ou de l’usager au sein des sphères sanitaires et médico-sociales ont l’obligation de décrire et de mettre à jour au moins annuellement la description de leur offre de santé dans le ROR1. Fin 2024, 92 % des établissements avaient décrit leur offre de soins dans le ROR, 93 % en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), 89 % en psychiatrie et 96 % en soins médicaux et de réadaptation (SMR). La feuille de route du ROR prévoit une bascule progressive des ROR régionaux vers le ROR national au cours de l’année 2025 et un décommissionnement des ROR régionaux, fin 2026, pour une convergence finalisée vers le ROR national. À ce stade de son déploiement, le ROR fournit prioritairement l’information sur les lits disponible dans les services de soins intensifs ou de réanimation, notamment lors des situations de crise, mais aussi sur d’autres périmètres en fonction des stratégies des agences régionales de santé. Source : Agence du numérique en santé, https://esante.gouv.fr/produits-services/repertoire-ror. 1 Décret n° 2023-1057 du 17 novembre 2023 portant création d'un traitement de données à caractère personnel dénommé « Répertoire national de l'offre et des ressources en santé et accompagnement social et médico-social » et arrêté du 26 décembre 2023 relatif au Répertoire national de l'offre et des ressources en santé et accompagnement social et médico-social. -- 290 of 578 -- Annexe V - 2 - 2 En l’état du déploiement du ROR, la mission a privilégié l’exploitation de la SAE pour faire le point sur les capacités de prise en charge et leurs évolutions. La SAE présente, en effet, l’avantage de pouvoir disposer d’un état des lieux historique et national des lits et places et de leur occupation selon un périmètre et une méthodologie constants. Cet état des lieux n’est cependant restitué qu’au 31 décembre, sans vision dynamique infra-annuelle, et avec 2023 comme dernière année disponible. À terme, le ROR devrait permettre une description standardisée et dynamique des capacités de prise en charge dans un cadre unifié au niveau national. 1.1. Sous l’effet du virage ambulatoire mais aussi des contraintes sur les ressources humaines, les transformations capacitaires se sont accélérées depuis la crise avec une baisse du nombre de lits de -1,5 % par an et une hausse du nombre de places de +2,9 % par an depuis 2019 Au 31 décembre 2023, la France comptait 369 000 lits d’hospitalisation complète répartis comme suit entre les différentes activités :  187 000 lits en MCO, soit 51 % de lits ;  101 000 lits de SMR, soit 27 % des lits ;  51 000 lits de psychiatrie2 soit 14 % des lits ;  et 29 000 lits d’unités de soins de longue durée (USLD), soit 8 % des lits. Sur la décennie 2013-2023, le nombre de lits a continuellement diminué selon un rythme moyen annuel de -1,1 %, occasionnant une baisse de -44 000 lits depuis 2013. Cette baisse s’est accélérée à partir de 2020 avec la survenue de la crise sanitaire et les fermetures de lits liées aux tensions portant sur les ressources humaines. Le nombre de lits s’est ainsi réduit de -1,5 % par an depuis 2019. Cette dynamique de réduction est la plus forte en MCO, les capacités d’hospitalisation complète ayant diminué à hauteur de -1,6 % par an en moyenne depuis 2013, et -1,9 % par an depuis 2019. En SMR, après une augmentation des capacités jusqu’en 2017, le nombre de lits a amorcé une baisse qui s’est également accélérée au début des années 2020 (cf. graphique 1). Graphique 1 : Nombre de lits d’hospitalisation complète sur la période 2013-2023 (en milliers) Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. 2 Hors appartement thérapeutique, centre de crise, centre de post cure, accueil familial thérapeutique et domicile. 220 217 213 210 207 204 202 198 195 191 187 58 58 58 57 56 55 55 54 54 53 51 103 105 106 106 106 105 105 104 103 102 101 32 32 32 31 31 31 31 31 30 30 29 413 411 408 404 400 396 392 387 383 376 369 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 MCO Psychiatrie SMR USLD -- 291 of 578 -- Annexe V - 3 - 3 Dans le même temps, le nombre de places d’hospitalisation partielle a progressé à la faveur du virage ambulatoire, de +2,0 % par an en moyenne pour atteindre 88 000 places ouvertes fin 2023, 16 000 places de plus qu’en 2013. Ces places se répartissent entre les activités MCO, SMR et psychiatrie :  39 000 places de MCO soit 44 % des places ;  30 000 places en psychiatrie, soit 34 % des places ;  et 19 000 places en SMR, soit 22 % des places. En miroir de l’accélération des réductions capacitaires en hospitalisation complète, l’ouverture de places en hospitalisation partielle s’est accélérée depuis 2019 avec une hausse de +2,9 % par an en moyenne. La progression est plus marquée en SMR et en MCO qu’en psychiatrie avec +6,2 % de hausse par an moyenne en SMR, +1,7 % en MCO et +0,4 % en psychiatrie depuis 2013 (cf. graphique 2). Graphique 2 : Nombre de places d’hospitalisation partielle sur la période 2013-2023 (en milliers) Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. 1.2. Depuis 2019, le double mouvement de baisse du nombre de lits et d’augmentation du nombre de places en chirurgie et en obstétrique a été d’une ampleur plus limitée dans les EPS que dans les autres secteurs En 2023, les 187 000 lits de MCO se composent à 63 % de lits de médecine, 28 % de lits de chirurgie et 8 % de lits d’obstétrique. 79 % des lits de médecine, 50 % des lits de chirurgie et 74 % des lits d’obstétrique sont déployés au sein des établissements publics de santé (EPS). En MCO, la réduction capacitaire a concerné tous les secteurs avec une dynamique plus forte pour les établissements privés depuis la crise. Alors que le capacitaire d’hospitalisation complète avait progressé de +3,8 % entre 2015 et 2019 dans les établissements privés à but non lucratif (EBNL), il s’est depuis orienté à la baisse à hauteur de -5,9 % depuis 2019. Les réductions capacitaires sont moindres dans les EPS avec -4,9 % depuis 2019 vs. -15,2 % pour les établissements à but lucratif (EBL). 33 32 32 33 33 34 34 35 36 37 39 29 29 29 30 30 30 30 30 30 30 30 11 11 12 13 13 14 15 16 17 18 1973 73 73 75 76 77 79 80 83 85 88 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 MCO Psychiatrie SMR -- 292 of 578 -- Annexe V - 4 - 4 Par discipline, c’est en chirurgie et en obstétrique que le nombre de lits a le plus diminué, cette diminution concernant l’ensemble des secteurs. Sur ces activités, la réduction du nombre de lits a toutefois décéléré en chirurgie et en obstétrique dans les EPS, de -14,5 % sur 2015-2019 à -6,7 % sur 2019-2023 en chirurgie et de -10,3 % sur 2015-2019 à -4,0 % sur 2019-2023 en obstétrique. Les réductions capacitaires se sont, à l’inverse, accélérées en chirurgie et en obstétrique dans les EBNL et les EBL. Si les capacités de médecine ont été stables entre 2015 et 2019, le virage ambulatoire renforcé depuis la crise sanitaire couplé aux contraintes de ressources humaines a contribué à des réductions capacitaires de médecine dans tous les secteurs depuis 2019, en particulier dans les EPS et EBL dont les lits de médecine ont diminué de plus de -4 % depuis 2019 (cf. tableau 1). Tableau 1 : Nombre de lits d’hospitalisation complète MCO par secteur sur la période 2015-2023 (en milliers) Activité et secteur 2015 2019 2023 Évolution 2015-2019 (en %) Évolution 2019-2023 (en %) Médecine 123,2 123,9 118,6 +0,6 -4,3 dont EPS 99,3 98,4 93,9 -0,9 -4,5 dont EBNL 9,8 10,7 10,6 +9,7 -1,4 dont EBL 14,2 14,8 14,1 +4,8 -4,9 Chirurgie 70,6 60,5 52,6 -14,2 -13,1 dont EPS 33,1 28,3 26,4 -14,5 -6,7 dont EBNL 5,8 5,6 4,8 -3,9 -13,8 dont EBL 31,6 26,6 21,4 -15,8 -19,7 Obstétrique 19,6 17,3 15,7 -12,1 -9,0 dont EPS 13,5 12,1 11,6 -10,3 -4,0 dont EBNL 1,2 1,2 1,1 -5,8 -8,8 dont EBL 4,9 4,0 3,0 -18,5 -24,2 TOTAL EPS 145,9 138,8 132,0 -4,9 -4,9 TOTAL EBNL 16,8 17,5 16,4 +3,8 -5,9 TOBAL EBL 50,7 45,4 38,5 -10,3 -15,2 TOTAL 213,4 201,7 187,0 -5,5 -7,3 Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. Quant aux places d’hospitalisation partielle en MCO, elles sont installées à 43 % en médecine, 54 % en chirurgie et 3 % en obstétrique en 2023. Les EPS disposent de 75 % des places de médecine, 29 % des places de chirurgie et 83 % des places d’obstétrique en 2023. Les capacités d’hospitalisation partielle se sont plus fortement développées entre 2019 et 2023 qu’entre 2015 et 2019 pour tous les secteurs. Tant en médecine qu’en chirurgie, le développement des places a ainsi connu un regain :  +20,4 % entre 2019 et 2023 vs +6,2 % entre 2015 et 2019 en médecine ;  +11,5 % entre 2019 et 2023 vs +10,7 % entre 2015 et 2019 en chirurgie. En revanche, cette dynamique est, depuis la crise, plus fortement impulsée par le secteur privé que par le secteur public (cf. tableau 2). -- 293 of 578 -- Annexe V - 5 - 5 Tableau 2 : Nombre de places d’hospitalisation partielle MCO par secteur sur la période 2015-2023 (en milliers) Activité et secteur 2015 2019 2023 Évolution 2015-2019 (en %) Évolution 2019-2023 (en %) Médecine 13,0 13,8 16,6 +6,2 +20,4 dont EPS 9,7 10,8 12,5 +11,1 +16,4 dont EBNL 1,6 1,5 1,8 -6,3 +18,2 dont EBL 1,7 1,5 2,3 -9,7 +50,6 Chirurgie 17,1 19,0 21,2 +10,7 +11,5 dont EPS 5,0 5,6 6,1 +13,2 +8,8 dont EBNL 1,5 1,8 2,0 +22,1 +12,0 dont EBL 10,7 11,5 13,0 +8,0 +12,8 Obstétrique 1,4 1,2 1,2 -15,8 -9,0 dont EPS 1,1 1,0 1,0 -4,8 +1,6 dont EBNL 0,1 0,1 0,1 -13,5 -9,1 dont EBL 0,3 0,1 0,1 -60,5 -21,9 TOTAL EPS 15,7 17,4 19,7 +10,7 +13,1 TOTAL EBNL 3,2 3,4 3,9 +6,8 +14,2 TOBAL EBL 12,6 13,2 15,4 +4,2 +16,9 TOTAL 31,5 34,0 39,0 +7,7 +14,7 Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. 1.3. Contrairement aux EBL dynamiques en SMR, les évolutions capacitaires sont en retrait dans les EPS avec un nombre de lits de SMR en baisse de -6,7 % depuis 2019 et une progression des places trois fois moindre Les capacités de prise en charge en SMR relèvent à 36 % des EBL, 35 % des EPS et 29 % des EBNL. L’ouverture de 7 300 places a compensé la fermeture de -4 300 lits et a même contribué à augmenter les capacités de prise en charge globales en SMR depuis 2015. Le secteur privé lucratif est le seul secteur à avoir développé ses capacités d’hospitalisation complète (+3,0 % entre 2019 et 2023), les capacités ayant diminué, par exemple, de -8,3 % dans le secteur public depuis 2019. Le virage ambulatoire s’est poursuivi concomitamment sur l’ensemble des secteurs avec un développement des places toutefois moindre pour les EPS et les EBNL : +14,5 % pour les EBNL et +16,0 % pour les EPS vs. +47,9 % pour les EBL (cf. tableau 3). Tableau 3 : Nombre de lits et places de SMR par secteur sur la période 2015-2023 Activité et secteur 2015 2019 2023 Évolution 2015-2019 (en %) Évolution 2019-2023 (en %) Lits SMR 105,6 104,6 101,3 -0,9 -3,1 dont EPS 42,1 41,0 37,6 -2,7 -8,3 dont EBNL 30,0 29,3 28,4 -2,3 -3,0 dont EBL 33,5 34,3 35,3 +2,5 +3,0 Places SMR 12,0 15,2 19,3 +26,6 +27,2 dont EPS 3,2 3,8 4,4 +17,0 +16,0 dont EBNL 4,8 5,8 6,6 +19,9 +14,5 dont EBL 3,9 5,6 8,3 +42,9 +47,9 TOTAL EPS 45,4 44,8 42,0 -1,3 -6,2 TOTAL EBNL 34,8 35,1 35,0 +0,8 -0,1 TOBAL EBL 37,4 39,9 43,6 +6,7 +9,2 TOTAL 117,6 119,8 120,6 +1,9 +0,7 Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. -- 294 of 578 -- Annexe V - 6 - 6 2. À court terme, une marge de 3 % des lits MCO, soit 4 200 lits, peut être dégagée notamment en chirurgie et obstétrique tandis que le bed management, les HTNM et les MSAP sont autant de leviers pour poursuivre les optimisations capacitaires et accélérer le virage vers l’ambulatoire et l’HAD Cette partie étudie les évolutions des différents indicateurs et leviers d’optimisation des prises en charge et des capacités d’hospitalisation ainsi que leur niveau de déploiement au sein des EPS. Sont ainsi analysés :  les taux d’occupation des lits d’hospitalisation complète,  les indices de performance des durées moyennes de séjour (IP-DMS),  le virage ambulatoire en chirurgie et en médecine,  le recours à l’hospitalisation à domicile (HAD),  le recours aux hébergements temporaires non médicalisés (HTNM),  le niveau de maturité de la gestion des lits ou « bed management ». 2.1. Les taux d’occupation témoignent de marges d’optimisation capacitaire pouvant aller jusqu’à 9 % des lits de chirurgie et obstétrique, soit 3 300 lits, et de 5 % de marge pour fluidifier l’aval MCO en SMR, soit 1 800 lits Comme première approche de la performance de la gestion des capacités d’hospitalisation et l’adéquation entre l’activité et les ressources, la mission a étudié l’évolution des taux d’occupation en MCO et en SMR des EPS (cf. encadré 2). Encadré 2 : Calcul des taux d’occupation des lits Pour calculer les taux d’occupation des lits en MCO et SMR, la mission a mobilisé les données du cube SAE de Diamant et a reproduit la méthode de calcul de la DREES dans son panorama annuel des établissements de santé à savoir :  en MCO, le rapport entre les journées d’hospitalisation, comportant celles des bébés mort-nés, mais pas celles des nouveau-nés restés auprès de leur mère sur le nombre de journées-lits exploitables ;  et en SMR, le rapport entre les journées d’hospitalisation et la capacité en lits au 31 décembre multipliée par 365. Source : Mission. Pour mémoire, les taux d’occupation cibles qui étaient retenus, au cours des années 2012 à 2019, lors de l'analyse du calcul du capacitaire cible d'un projet d'investissement en comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO), étaient de 85 % pour l'obstétrique, 95 % en médecine, chirurgie et SMR voire 98 % en SMR3. Sur la période 2013-2019, les taux d’occupation sont restés nettement inférieurs à ces cibles mais ont progressé continuellement en médecine et en chirurgie, passant de 86,9 % à 88,3 % en médecine et de 70,8 % à 72,7 % en chirurgie. Pour ce qui est des SMR, après une hausse jusqu’à un point haut à 90,2 % en 2016, il a diminué ensuite jusqu’à atteindre 85,5 % en 2019. Sur cette même période, le taux d’occupation des lits d’obstétrique a, en revanche, suivi une tendance baissière de 76,2 % à 74,0 %, sous l’effet de la baisse du nombre de naissances. 3 https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/3-3_calcul_capacitaire_cible_projet_investissement_immobilier.pdf -- 295 of 578 -- Annexe V - 7 - 7 La survenue de la crise sanitaire et les déprogrammations associées sont allées de pair avec une chute des taux d’occupation en 2020 :  83,1 % en médecine (-5,2 pt par rapport à 2019) ;  77,7 % en SMR ; (-7,7 pt) ;  69,3 % en obstétrique (-4,7 pt) ;  66,4 % en chirurgie (-6,4 pt). Depuis, les taux d’occupation peinent à se rétablir à leur niveau pré-crise et a fortiori à tendre à nouveau vers les cibles qui étaient considérées comme optimales avant la crise. En particulier, les taux d’occupation des lits d’obstétrique et de chirurgie témoignent de marges d’optimisation capacitaire avec un taux demeurant en retrait en obstétrique depuis 2019 et s’établissant à 71,6 % en 2023. En chirurgie, l’occupation des lits se rapproche de son niveau antérieur à la crise à 71,5 % mais reste près de 25 pt inférieur à la cible de 95 %. Remontant à 79,0 % en 2023 après un point bas en 2021, le taux d’occupation des SMR montre des marges capacitaires pour assurer la reprise d’activité sur ce segment en aval du MCO (cf. graphique 3). Graphique 3 : Taux d’occupation des lits de MCO et SMR des EPS entre 2013 et 2023 Source : DIAMANT (cube SAE), traitements et calculs de la mission La moindre occupation des lits, en 2023 comparativement à l’année 2019, représente ainsi une marge capacitaire :  de 1 700 lits de MCO (900 lits de médecine, 400 lits de chirurgie et 400 lits d’obstétrique) soit l’équivalent de 600 000 journées d’hospitalisation MCO, soit 1,3 % des lits MCO du secteur public en 2023 ;  et 2 800 lits de SMR, soit l’équivalent de 1 030 000 journées d’hospitalisation SMR, à l’échelle nationale. Prenant l’hypothèse de capacités constantes en 2024 et considérant la hausse d’activité des EPS avec 666 000 journées MCO et 366 000 journées en SMR supplémentaires en 2024, les taux d’occupation auraient retrouvé leur niveau de 2019 en MCO en 2024 voire le dépasseraient mais une marge capacitaire de 5 % en lits de SMR (1 800 lits) subsisterait. 86,9% 87,1% 87,7% 87,9% 87,9% 88,2% 88,3% 83,1% 85,2% 87,7% 87,5% 70,8% 70,1% 70,5% 71,2% 72,1% 72,6% 72,7% 66,4% 68,4% 70,9% 71,5% 76,2% 74,0% 74,0% 73,6% 74,0% 72,8% 74,0% 69,3% 72,6% 73,5% 71,6% 87,5% 88,2% 89,4% 90,2% 86,7% 86,6% 85,5% 77,7% 73,9% 75,8% 79,0% 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Médecine Chirurgie Obstétrique SMR -- 296 of 578 -- Annexe V - 8 - 8 Il demeure que les taux d’occupation en chirurgie et en obstétrique resteraient sous-optimaux : par rapport à un objectif de taux d’occupation à 80 % des lits de chirurgie et d’obstétrique, la marge capacitaire est de l’ordre de 9 % des lits de chirurgie (2 400 lits) et 8 % des lits d’obstétrique (900 lits)4. Par discipline, les régions présentant, en 2023, les taux d’occupation les plus élevés sont :  en médecine, la Corse (99,3 %), la Bretagne (94,5 %), Mayotte (92,7 %) et les Pays-de- la-Loire (90,7 %) ;  en chirurgie, la Corse (85,2 %), la Réunion (79,2 %), Auvergne-Rhône-Alpes (78,6 %) et la Martinique (77,4 %) ;  en obstétrique, la Guyane (91,0 %), la Réunion (83,9 %), Mayotte (83,5 %) et l’Île-de- France (82,8 %) ;  et en SMR, la Guyane (91,3 %), la Corse (86,2 %), la Normandie et la Bretagne (85,0 %). En revanche, les régions présentant, en 2023, le plus de marges de manœuvre capacitaire en matière d’occupation sont :  en médecine, la Guadeloupe (80,7 %), la Martinique (81,2 %), les Hauts-de- France (82,2 %), Centre-Val de Loire et la Réunion (84,6 %) ;  en chirurgie, les Hauts-de-France (66,3 %), l’Île-de-France (67,3 %), Provence-Alpes- Côte-D’azur (68,4 %) et la Guyane (69,3 %) ;  en obstétrique, la Corse (61,4 %), la Normandie (63,6 %), Centre-Val de Loire (64,7 %) et la Guadeloupe (64,9 %) ;  et en SMR, la Martinique (71,0 %), la Guadeloupe (73,7 %), Grand Est (76,0 %) et les Hauts-de-France (76,5 %) (cf. graphique 4). Graphique 4 : Taux d’occupation des lits de MCO et SMR des EPS par région en 2023 (en %) 4 Pour cette évaluation, la mission a retenu un taux d’occupation cible de 80 %, préservant plus de marges de manœuvre que les préconisations antérieures du COPERMO. -- 297 of 578 -- Annexe V - 9 - 9 Source : DIAMANT (cube SAE), traitements et calculs de la mission 2.2. En revenant aux IP-DMS d’avant-crise, un volant supplémentaire de 1 % des lits MCO, soit 900 lits, pourrait être libéré dans les EPS Deuxième indicateur permettant d’évaluer la performance de la gestion des prises en charge MCO : l’IP-DMS qui permet de distinguer, à case-mix constant, la longueur des séjours (cf. encadré 3). Encadré 3 : Définition et modalités de calcul des IP-DMS L’IP-DMS est le rapport entre le nombre de journées de l’établissement et le nombre de journées d’un établissement dans la moyenne sur le même case-mix (nombre de séjours x DMS moyenne nationale des groupes homogènes de malades). Un indice supérieur à 1 traduit donc des durées de séjour supérieures à la moyenne des établissements sur le même case-mix. Pour évaluer les IP-DMS, la mission a ainsi calculé la DMS moyenne par groupe homogène de malades (GHM). Ces DMS moyennes ont été projetées sur le case-mix de GHM du périmètre d’établissements considéré avant de procéder au rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation effectivement réalisées et le nombre de journées issu des DMS moyennes à l’échelle nationale. L’IP-DMS de médecine a été calculé sur les GHM en M hors catégorie majeure de diagnostic obstétricale (CMD 14), celui de chirurgie sur les GHM en C hors CMD 14, celui des activités interventionnelles sur les GHM en K hors CMD 14 et celui d’obstétrique sur les GHM de la CMD 14. Source : Mission. Sur la dernière décennie, les EPS ont affiché des DMS plus longues que la moyenne avec un IP-DMS, chaque année, supérieur à 1, contrairement à l’IP-DMS des EBNL et EBL. Situés autour de 0,95 jusqu’en 2020, les IP-DMS des EBNL et EBL se sont améliorés et se positionnent depuis 2023 aux alentours de 0,93. À l’inverse, l’IP-DMS des EPS, qui était resté compris entre 1,015 et 1,020 jusqu’en 2020, a passé la barre de 1,02 pour atteindre 1,022 depuis 2022. En 2024, l’IP-DMS des centres hospitaliers universitaires (CHU) est le plus faible au sein du secteur public : 1,018. L’IP-DMS des centres hospitaliers est de 1,021 et celui des hôpitaux de proximité et ex-hôpitaux locaux est le plus dégradé à 1,356 (cf. graphique 5). -- 298 of 578 -- Annexe V - 10 - 10 Graphique 5 : IP-DMS par secteur entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (cube commun), traitements et calculs de la mission Après une amélioration au cours des années 2010, les IP-DMS des EPS se sont dégradés sur l’ensemble des disciplines à partir de 2019-2020. L’IP-DMS de chirurgie des EPS, historiquement le plus haut, s’est dégradé entre 2019 et 2023 passant de 1,039 à 1,052. En 2024, il atteint 1,048. Sur les activités interventionnelles, le profil est le même avec un point haut en 2023 à 1,030 suivi d’une amélioration en 2024 à 1,027. En médecine et en obstétrique, en revanche, l’IP-DMS des EPS n’a pas amorcé d’amélioration en 2024 et est resté stable par rapport à l’année précédente. Il s’établit à 1,016 en médecine en 2024 vs. 1,009 en 2019 et 1,012 en obstétrique en 2024 vs. 1,007 en 2019 (cf. graphique 6). Graphique 6 : IP-DMS des EPS par discipline entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (cube commun), traitements et calculs de la mission. Un repositionnement des IP-DMS à leur niveau de 2019 libèrerait 900 lits MCO : 650 lits de médecine, 200 lits de chirurgie et 50 lits d’obstétrique, soit 0,7 % des lits MCO des EPS en 2023. Avec des IP-DMS de 1 sur toutes les disciplines, 2 200 lits MCO pourraient être libérés, 1 200 lits de médecine, 900 lits de chirurgie et 100 lits d’obstétrique. 1,020 1,019 1,017 1,016 1,015 1,016 1,017 1,020 1,022 1,023 1,022 0,960 0,957 0,960 0,955 0,949 0,948 0,954 0,956 0,946 0,934 0,929 0,947 0,951 0,956 0,960 0,963 0,963 0,953 0,938 0,930 0,933 0,934 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS CHU CH EBNL EBL 1,011 1,010 1,009 1,009 1,009 1,009 1,011 1,012 1,015 1,016 1,016 1,051 1,050 1,043 1,040 1,038 1,039 1,040 1,048 1,051 1,052 1,048 1,034 1,032 1,024 1,021 1,019 1,022 1,025 1,028 1,029 1,030 1,027 1,007 1,007 1,007 1,008 1,007 1,007 1,010 1,011 1,011 1,012 1,012 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Médecine Chirurgie Interventionnel Obstétrique -- 299 of 578 -- Annexe V - 11 - 11 Plusieurs régions affichent des bons niveaux de performance en matière de durée de séjours : la Corse (hors chirurgie), la Guadeloupe (hors interventionnel), les Hauts-de-France, la Martinique (hors obstétrique), l’Occitanie, Provence-Alpes-Côte-D’azur (hors chirurgie) et la Réunion (hors chirurgie). D’autres régions rencontrent plus de difficultés à optimiser leurs DMS : la Bretagne, Centre-Val de Loire, la Guyane, Mayotte, la Normandie et les Pays de la Loire (cf. graphique 7). Les IP-DMS sont cependant à considérer en tenant compte des taux de chirurgie et médecine ambulatoires moindres en Outre-mer et supérieurs à la moyenne pour les EPS des Pays de la Loire (cf. 2.3 et 2.4). Graphique 7 : IP-DMS des EPS par discipline et par région en 2024 Source : DIAMANT (cube commun), traitements et calculs de la mission -- 300 of 578 -- Annexe V - 12 - 12 2.3. La crise sanitaire a entravé la dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire des EPS avec une part de marché restant -1,5 pt inférieur à celle de 2019, soit un enjeu de 68 000 séjours supplémentaires, et un potentiel total de bascule évalué, à terme, à plus de 576 000 séjours soit 3 000 lits au total Le développement de la chirurgie ambulatoire est une priorité nationale pour les pouvoirs publics depuis plusieurs années pour des raisons d’efficience mais aussi de qualité et de sécurité des soins. La chirurgie ambulatoire est désormais considérée comme la référence des pratiques chirurgicales depuis la mise en œuvre de la réforme des autorisations en 20225. La chirurgie ambulatoire est devenue, à partir de 2016, la pratique majoritaire de la chirurgie en France et le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) a préconisé, en juin 2021, l’atteinte d’un taux de 80 % de chirurgie ambulatoire6. La France présente d’ailleurs des marges de progression de cette pratique par rapport aux pays de l’organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) les plus avancés7. Dans cette partie, le périmètre de la chirurgie ambulatoire est entendu conformément à l’instruction du 28 septembre 20158, à savoir les GHM en C hors CMD 14 et 15, quatre racines de GHM en K9 et trois racines de GHM en Z10. Au cours des années 2014-2019, le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire a cru de +4,9 % par an en moyenne. Les déprogrammations liées à la crise sanitaire ont engendré une chute de -15,8 % du nombre de séjours en 2020 rattrapée en 2021 (+21,8 %). Depuis, l’activité est aussi dynamique qu’avant la crise : +4,5 % en 2022, +7,8 % en 2023 et +3,2 % en 2024. En 2024, 4,4 millions de séjours de chirurgie ambulatoire ont ainsi été réalisés en France. Le secteur privé lucratif est le premier offreur de soins en chirurgie ambulatoire avec une part de marché supérieure à 63 % sur la dernière décennie. Quant aux EBNL, leur positionnement s’est consolidé au fil des années avec une part de marché progressant entre 2014 et 2020 puis se stabilisant à 10,0 % entre 2021 et 2024. Si le secteur public avait été en mesure de prendre des parts de marché aux EBL sur ce segment d’activité, sa part de marché passant de 25,7 % à 26,8 % entre 2014 et 2019, la crise sanitaire s’est traduite par un recul des EPS à 24,6 % en 2020. En 2024, la reprise d’activité leur a permis d’engager la remontée de leur part de marché à 25,3 %. Retrouver leur part de marché de 2019 aurait impliqué, pour les EPS, la réalisation de 68 000 séjours de chirurgie ambulatoire supplémentaires en 2024 (cf. graphique 8). 5 Décret n° 2022-1765 du 29 décembre 2022 relatif aux conditions d’implantation des activités de soins de chirurgie. 6 HCSP, rapport « virage ambulatoire : pour un développement sécurisé », juin 2021. 7 L'ablation des amygdales est faite en chirurgie ambulatoire dans 45 % des cas en France, 75 % au Canada et 81 % en Finlande, d’après le panorama de la santé de l’OCDE en 2023. 8 Instruction N° DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020. 9 03K02 : affections de la bouche et des dents avec certaines extractions, réparations et prothèses dentaires ; 05K14 : mise en place de certains accès vasculaires pour des affections de la CMD 05, séjours de moins de 2 jours ; 11K07 : séjours de la CMD 11 comprenant la mise en place d'accès vasculaires en ambulatoire ; 12K06 : séjours comprenant une biopsie prostatique en ambulatoire. 10 09Z02 : chirurgie esthétique ; 14Z08 : interruptions volontaires de grossesse, séjours de moins de 3 jours ; 23Z03 : interventions de confort et autres interventions non prises en charge par l'assurance maladie obligatoire. -- 301 of 578 -- Annexe V - 13 - 13 Graphique 8 : Nombre de séjours de chirurgie ambulatoire (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Le taux de chirurgie ambulatoire11 a progressé, sur la dernière décennie, de +1,6 pt par an en moyenne, passant de 47,9 % en 2014 à 63,7 % en 2024, avec une pause en 2020 sous l’effet des déprogrammations des activités chirurgicales non urgentes. Cette progression a toutefois ralenti entre 2022 et 2024 avec des hausses annuelles inférieures à 1,2 pt. À ce rythme de progression, le taux de cible de 80 % de chirurgie ambulatoire ne serait atteint que dans quatorze ans soit en 2038. Les EPS ont un taux de chirurgie ambulatoire historiquement plus faible, de 34,2 % en 2014, et qui progresse plus lentement que les autres établissements, de +1,2 pt par an en moyenne. Ce sont aussi les seuls établissements à avoir vu leur taux de chirurgie ambulatoire reculer en 2020. En 2024, le taux de chirurgie ambulatoire des EPS s’est établi à 46,6 %, soit -17,0 pt de moins que la moyenne des établissements, -17,6 pt de moins que le taux des EBNL et -27,4 pt de moins que le taux des EBL. 11 Calculé ici comme le rapport entre le nombre de séjours sans nuitée sur le nombre de séjours sur le périmètre des GHM de l’instruction du 28 septembre 2015. 25,7% 26,2% 26,7% 27,0% 27,0% 26,8% 24,6% 24,7% 24,9% 24,7% 25,3% 8,2% 8,4% 8,5% 8,7% 8,9% 9,3% 9,8% 10,1% 10,0% 10,1% 10,0% 66,1% 65,3% 64,8% 64,3% 64,1% 63,9% 65,6% 65,2% 65,1% 65,2% 64,7% 2 916 3 063 3 268 3 422 3 576 3 704 3 120 3 800 3 972 4 280 4 416 - 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 302 of 578 -- Annexe V - 14 - 14 Graphique 9 : Taux de chirurgie ambulatoire par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Les régions et départements d’Outre-mer accusent un retard en matière de virage ambulatoire. Pour ces cinq régions, le taux de chirurgie ambulatoire est inférieur à la moyenne nationale, en particulier en Guyane (36,1 %), à Mayotte (40,1 %) et en Martinique (55,1 %). Les Pays de la Loire (67,7 %) et l’Île-de-France (65,5 %) affichent, à l’inverse, les taux les plus élevés, le taux étant supérieur à la moyenne tant pour les EPS que les EBL. Grâce à son secteur privé lucratif, la région Provence-Alpes-Côte d'Azur se place à la troisième place sur cet indicateur. En ne considérant que le secteur public, les taux les plus hauts de chirurgie ambulatoire se situent en Centre-Val de Loire, Hauts-de-France, Grand Est, Pays de la Loire et Île-de-France. Le taux de chirurgie ambulatoire des EPS demeure en retrait en Outre-mer et en Provence- Alpes-Côte d'Azur (cf. graphique 10 et tableau 4). Graphique 10 : Taux de chirurgie ambulatoire par région en 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 34,2% 36,1% 38,4% 40,1% 41,7% 42,9% 40,6% 43,7% 44,8% 45,8% 46,6% 56,9% 59,0% 61,3% 63,4% 65,4% 67,0% 67,9% 71,0% 72,2% 73,1% 74,1% 47,9% 49,9% 52,2% 54,0% 55,9% 57,4% 57,4% 60,7% 61,9% 62,9% 63,7% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 303 of 578 -- Annexe V - 15 - 15 Tableau 4 : Taux de chirurgie ambulatoire par région et par secteur en 2024 (en %) Régions EPS EBNL EBL TOTAL Auvergne-Rhône-Alpes 46,4 62,6 74,0 62,9 Bourgogne-Franche-Comté 46,2 52,7 75,1 62,4 Bretagne 46,2 67,2 74,1 63,3 Centre-Val de Loire 52,1 69,9 70,4 62,6 Corse 38,1 - 75,0 63,2 Grand Est 48,6 70,5 71,6 62,3 Guadeloupe 41,9 - 73,5 58,9 Guyane 25,4 - 81,1 36,1 Hauts-de-France 49,6 60,8 75,1 63,4 Île-de-France 48,3 59,7 77,2 65,5 Martinique 42,0 - 76,7 55,1 Mayotte 39,6 - - 40,1 Normandie 45,9 72,9 72,8 62,7 Nouvelle-Aquitaine 44,9 69,2 72,8 63,5 Occitanie 44,7 65,5 69,9 62,2 Pays de la Loire 48,1 55,3 76,2 67,7 Provence-Alpes-Côte d'Azur 42,3 60,8 75,2 64,6 Réunion 40,1 - 75,1 61,8 FRANCE 46,6 64,3 74,1 63,7 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. L’outil VISUCHIR développé par l’assurance maladie permet d’analyser les pratiques chirurgicales d’un établissement, de les comparer entre eux, d’estimer leur potentiel de développement ambulatoire et, pour les agences régionales de santé, de contribuer à construire une stratégie ambulatoire. En particulier, il restitue une matrice positionnant les établissements, au sens de sites géographiques, sur une matrice potentiel de développement ambulatoire / performance ambulatoire (cf. encadré 4). Encadré 4 : VISUCHIR et ses indicateurs Fruit d'un partenariat entre l'assurance maladie, les conseils nationaux professionnels et des sociétés savantes, l’application VISUCHIR se compose en une gamme de trois outils mis à disposition des institutions, des établissements de santé et des professionnels de santé visant à leur apporter des éléments d’analyse et de prospective sur la chirurgie en vue d’impulser une dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire, de suivre une démarche de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), d’évaluer les pratiques chirurgicales professionnelles et organisationnelles et d’aider à la recomposition de l’offre chirurgicale régionale. VISUCHIR couvre tout le périmètre chirurgical, il ne recouvre ni les soins externes ni les endoscopies ni la médecine interventionnelle. L’application permet notamment d’évaluer :  le volume potentiel de chirurgie ambulatoire, à savoir le nombre de séjours chirurgicaux conventionnels potentiellement transférables en ambulatoire, ce potentiel ambulatoire étant estimé, acte par acte, à partir de la moyenne des 20% d’établissements français les plus performants en ambulatoire pour chacun des actes CCAM et prenant en compte l’éligibilité ambulatoire des patients (médicale et psycho-socio-environnementale).  et un indice de performance de chirurgie ambulatoire (IPCA). -- 304 of 578 -- Annexe V - 16 - 16 L’IPCA est un indicateur composite annuel par établissement géographique constitué de trois variables pondérées :  le volume ambulatoire pour 50 % du poids, le volume ambulatoire correspondant au volume annuel de séjours de chirurgie ambulatoire produit par l’établissement ;  l’indice d’organisation (IO) pour 30 % du poids. L’IO, qui prend en compte l’effet case-mix, est l’écart à la moyenne nationale des pratiques ambulatoires à case-mix d’actes identiques. Si un établissement de santé a un IO supérieur à 1, cela signifie qu’il produit plus d’ambulatoire qu’attendu au regard de son case-mix ;  et le volume ambulatoire innovant pour 20 % du poids, correspondant au volume annuel de séjours de chirurgie ambulatoire innovant produit par l’établissement. Est considéré comme ambulatoire innovant tout acte CCAM dont le taux moyen national de chirurgie ambulatoire est inférieur à 20 %, avec un nombre d’actes CCAM ambulatoires supérieur à 10. La valeur de l’IPCA varie sur une échelle de 0 à 100. Plus l’IPCA est élevé, plus l’établissement est considéré comme performant en chirurgie ambulatoire. L’IPCA mesure davantage la performance que le taux global de chirurgie ambulatoire car il prend notamment en compte les volumes et case-mix. Source : Assurance maladie, VISUCHIR. À l’échelle de tous les établissements de santé, l’IPCA médian est de 20,6 et le potentiel ambulatoire médian d’un établissement de 1 100 séjours en 2023. Au total, ce serait 1,27 million de séjours chirurgicaux conventionnels qui pourraient potentiellement être transférés en ambulatoire, ce qui porterait le taux de chirurgie ambulatoire autour de 82 %. Sur la matrice IPCA/volume potentiel, les 907 sites géographiques pratiquant la chirurgie sont positionnés à :  36 %, soit 322 établissements, avec un potentiel et une performance élevés, supérieurs à la médiane ;  35 %, soit 321 établissements, avec un potentiel et une performance faibles ;  15 %, soit 132 établissements avec un potentiel élevé et une performance faible ;  et 15 %, soit 132 établissements avec une performance élevée et un potentiel faible (cf. graphique 11). Graphique 11 : Matrice IPCA (en abscisses) et volume potentiel ambulatoire (en ordonnées) de tous les établissements de santé en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Performance élevée mais potentiel également élevéPerformance faible et potentiel élevé -- 305 of 578 -- Annexe V - 17 - 17 Selon la définition de l’IPCA, avec un score médian de plus de 21, les régions les plus performantes en chirurgie ambulatoire sont : l’Île-de-France, la Réunion, la Bretagne, les Pays de la Loire et la Nouvelle-Aquitaine. Plus en retrait avec des scores inférieurs à 18, on retrouve les autres régions d’Outre-mer, la Corse et la Normandie. Quant au volume de séjours potentiellement transférables en ambulatoire, il se situe à 57 % dans cinq des six régions les plus peuplées : 15 % en Île-de-France, 13 % en Auvergne-Rhône-Alpes, 10 % en Occitanie, 10 % en Nouvelle-Aquitaine et 9 % en Provence-Alpes-Côte-D’azur (cf. graphique 12 et tableau 5). Graphique 12 : IPCA par région en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. Tableau 5 : IPCA et volume potentiel ambulatoire par région en 2023 Régions IPCA médian (sur 100) Volume potentiel ambulatoire médian (en nombre de séjours) Volume potentiel ambulatoire total (en nombre de séjours) Auvergne-Rhône-Alpes 20,9 1 221 161 455 Bourgogne-Franche-Comté 19,0 1 155 51 273 Bretagne 21,3 1 217 63 770 Centre-Val de Loire 19,1 1 225 43 558 Corse 17,6 812 6 346 Grand Est 18,2 876 104 672 Guadeloupe 16,4 1 048 6 862 Guyane 7,2 768 3 685 Hauts-de-France 21,0 1 087 110 013 Île-de-France 23,5 1 073 187 972 Martinique 15,3 1 060 5 339 Mayotte 13,8 1 159 1 159 Normandie 17,9 827 60 875 Nouvelle-Aquitaine 21,1 1 055 125 032 Occitanie 19,4 1 191 127 887 Pays de la Loire 21,3 1 243 72 137 Provence-Alpes-Côte d'Azur 20,4 1 048 119 010 Réunion 22,1 1 540 14 812 FRANCE 20,6 1 100 1 265 941 Source : Assurance maladie, Visuchir. -- 306 of 578 -- Annexe V - 18 - 18 En 2023, l’IPCA médian des 102 sites de CHU est de 18,0, sous la médiane nationale et la médiane du potentiel ambulatoire de 2 231 séjours. Moins performants que la moyenne des établissements, les CHU représentent un potentiel important de développement de la chirurgie ambulatoire de 248 494 séjours, soit 20 % du potentiel national. Parmi les sites les plus performants, figurent deux sites de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (Cochin et Pitié Salpêtrière), le site Pellegrin du CHU de Bordeaux et l’Hôtel Dieu du CHU de Nantes (cf. graphique 13). Graphique 13 : Matrice IPCA (en abscisses) et volume potentiel ambulatoire (en ordonnées) des CHU en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. L’IPCA médian des centres hospitaliers (CH) est inférieur à celui des CHU et a fortiori inférieur à la médiane nationale : il atteint 15,2 en 2023. Le potentiel total de développement de la chirurgie ambulatoire s’élève à 328 154 séjours, soit 26 % du potentiel national, avec un potentiel médian par CH de 877 séjours (cf. graphique 14). Graphique 14 : Matrice IPCA (en abscisses) et volume potentiel ambulatoire (en ordonnées) des centres hospitaliers en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. CHU Bordeaux Haut- Levêque AP-HP Cochin CHU Clermont-Ferrand - Montpied AP-HP Pitié Salpêtrière CHU Bordeaux - Pellegrin CHU Nantes - Hôtel Dieu CHU Grenoble Hôpital Nord 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 0 10 20 30 40 50 60 70 CH St Laurent du Maroni CH 15-20 CH Nevers - Bérégovoy CH Lens CH Cayenne Hôpital Nord Franche Comté - Trevenans CH Le Mans CH Colmar - Pasteur CH Valenciennes 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 -- 307 of 578 -- Annexe V - 19 - 19 Mobiliser, au sein du secteur public, ce potentiel de déport de 576 648 séjours vers l’ambulatoire libèrerait, à terme, près de 3 000 lits de chirurgie12. Cela passerait, dans tous les cas, par le maintien voire le renforcement des dispositifs de soutien au développement de la chirurgie ambulatoire qui ont fait leur preuve tels que la mise sous accord préalable (cf. encadré 5) et les incitations tarifaires13. Encadré 5 : Dispositif de mise sous accord préalable Afin de développer la chirurgie ambulatoire, certains actes chirurgicaux avec hospitalisation d’au moins une nuit qui sont couramment pratiqués en chirurgie ambulatoire sont, dans certains établissements hospitaliers, soumis à l’accord préalable du service médical de l’assurance maladie. Prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, ce dispositif vise à soutenir le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements hospitaliers dans lesquels elle est peu développée. Cette procédure concerne 55 gestes chirurgicaux. La mise sous accord préalable concerne certains établissements hospitaliers dont les taux de réalisation en chirurgie ambulatoire sont en-dessous de la moyenne régionale ou nationale pour la réalisation des gestes chirurgicaux concernés par cette procédure. La mise sous accord préalable s’effectue en trois étapes :  l'Agence régionale de santé (ARS) envoie un courrier motivé à l'établissement hospitalier concerné sur proposition de la caisse primaire d'assurance maladie ;  une procédure contradictoire s'engage alors entre le directeur de l'ARS et l'établissement hospitalier puis, en l'absence de justification jugée valable, l'ARS prend sa décision de mise sous accord préalable. Cette procédure dure un mois au total ;  l'ARS envoie à l'établissement hospitalier une notification de sa décision de mise sous accord préalable avec l'acte ou les actes concerné La mise sous accord préalable démarre alors à la date de sa notification et est prononcée pour une période maximum de six mois et concerne un nombre limité de gestes. Applicable à compter de la date de sa notification, la mise sous accord préalable impose à l'établissement hospitalier de demander systématiquement l'accord du service médical de l'assurance maladie pour tout acte chirurgical - visé par la mise sous accord préalable - impliquant l'hospitalisation du patient pendant au moins une nuit. La réponse est donnée immédiatement ou dans un délai de 24 heures. Source : Assurance maladie. 2.4. Si leur taux de médecine ambulatoire demeure inférieur de -9 pt à la moyenne du fait de leur case-mix, les EPS ont suivi la dynamique d’accélération du virage ambulatoire en médecine depuis 2021 Le virage ambulatoire s’est accéléré en médecine depuis la crise sanitaire et la mise en œuvre de la nouvelle circulaire frontière (cf. annexe III). Pour évaluer l’évolution de l’activité en hôpital de jour de médecine, la mission a retenu comme périmètre les séjours de médecine, au sens du classement des activités de soins (ASO), hors CMD 14 et 15. Avant 2020, l’activité des hôpitaux de jour de médecine progressait de +3,0 % par an en moyenne. Dès 2021, elle a retrouvé son niveau pré-crise et croit depuis à hauteur de +7,8 % par an en moyenne. En 2024, 5,9 millions de séjours de médecine ont ainsi été réalisés sans nuitée. 12 Considérant un taux d’occupation à 80 % et une durée moyenne de séjour des séjours faisant l’objet de ce déport de 1,5 jour, les EPS ayant réalisé 278 481 séjours de chirurgie d’une durée d’un jour et 222 971 séjours de chirurgie d’une durée de deux jours en 2024. 13 A. Cazenave-Lacroutz et E. Yilmaz, « Dans quelles mesures les incitations tarifaires et la procédure de mise en sous accord préalable ont-elles contribué au développement de la chirurgie ambulatoire », Dossiers de la DREES d’août 2019. -- 308 of 578 -- Annexe V - 20 - 20 La part de marché des EPS a été relativement stable entre 2014 et 2023, restant comprise entre 51,5 % et 52,2 %. Elle atteint son maximum en 2024 à 52,7 %, le secteur public consolidant son positionnement majoritaire sur ce segment d’activité. Le positionnement des EBNL s’est également renforcé sur la décennie, au détriment des EBL. Leur part de marché est ainsi passée de 8,0 % en 2014 à 11,4 % en 2024 tandis que celle des EBL passait de 40,1 % à 35,9 % (cf. graphique 15). Graphique 15 : Nombre de séjours de médecine sans nuitée (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Sous l’effet de ce virage ambulatoire, les séjours de médecine sans nuitée constituent désormais la modalité de prise en charge majoritaire depuis 2023. En 2024, 51,7 % des séjours de médecine relèvent de l’hospitalisation partielle. Compte tenu de leur positionnement respectif en hospitalisation complète (cf. annexe III), le secteur privé lucratif enregistre le plus haut taux de médecine ambulatoire à 72,3 % en 2024, le secteur privé non lucratif se situant à 57,6 %. Les EPS affichent un taux moindre de médecine ambulatoire, de 42,5 % en 2024, avec un écart constant, de l’ordre de -9 pt, par rapport au taux moyen (cf. graphique 16). Graphique 16 : Part de séjours sans nuitée dans les séjours de médecine par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 51,9% 52,0% 51,6% 51,8% 51,5% 51,9% 52,1% 52,3% 52,2% 51,8% 52,7% 8,0% 8,3% 8,6% 8,8% 8,9% 9,2% 9,8% 10,3% 10,8% 11,0% 11,4% 40,1% 39,7% 39,8% 39,5% 39,6% 38,9% 38,1% 37,4% 37,0% 37,2% 35,9% 3 637 3 743 3 984 3 998 4 075 4 225 3 866 4 687 4 930 5 404 5 866 - 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total 30,3% 30,6% 31,3% 31,5% 31,8% 32,9% 33,8% 37,5% 38,8% 40,8% 42,5% 62,5% 62,8% 63,7% 63,5% 63,8% 64,1% 65,0% 68,7% 70,1% 71,6% 72,3% 39,0% 39,4% 40,3% 40,4% 40,8% 41,8% 42,7% 46,7% 48,2% 50,3% 51,7% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 309 of 578 -- Annexe V - 21 - 21 La Corse, l’Île-de-France et l’Occitanie sont les régions présentant les taux les plus hauts de médecine ambulatoire, à plus de 54 %, leurs EPS se situant au-dessus de la moyenne nationale du secteur public. À l’exception de la Guadeloupe, les régions d’Outre-mer ont, comme en chirurgie, un taux de médecine ambulatoire inférieur à la moyenne nationale en lien avec le taux ambulatoire moindre de leurs EPS. La région Centre-Val de Loire apparaît également en retrait sur cette modalité de prise en charge (cf. graphique 17et tableau 6). Graphique 17 : Taux de médecine ambulatoire par région et par secteur en 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Tableau 6 : Taux de médecine ambulatoire par région et par secteur en 2024 (en %) Régions EPS EBNL EBL TOTAL Auvergne-Rhône-Alpes 42,7 49,2 72,9 50,7 Bourgogne-Franche-Comté 39,0 60,0 78,3 47,3 Bretagne 38,7 60,7 76,7 47,7 Centre-Val de Loire 32,6 88,8 64,6 41,8 Corse 43,8 - 77,9 57,9 Grand Est 41,8 63,6 75,8 52,0 Guadeloupe 38,8 - 67,5 52,6 Guyane 34,9 - 68,8 37,1 Hauts-de-France 40,5 55,4 74,0 50,1 Île-de-France 46,4 55,5 74,4 54,9 Martinique 34,4 - 87,4 43,8 Mayotte 16,0 - - 16,0 Normandie 44,0 61,9 73,3 51,3 Nouvelle-Aquitaine 43,2 59,2 72,4 52,5 Occitanie 46,7 66,3 65,0 54,4 Pays de la Loire 43,6 65,8 73,7 53,3 Provence-Alpes-Côte d'Azur 40,7 54,4 72,4 52,4 Réunion 39,8 - 71,8 48,1 FRANCE 42,5 57,6 72,3 51,7 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 310 of 578 -- Annexe V - 22 - 22 2.5. Il existe un gisement de développement de l’HAD pouvant être estimé à 270 000 journées pour les EPS, en particulier en Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté et Normandie Pour mémoire, tous secteurs confondus, la croissance de l’HAD a été particulièrement dynamique : +5,0 % par an en moyenne entre 2014 et 2019 et +8,1 % entre 2019 et 2024. Le nombre de séjours a ainsi quasiment doublé sur la dernière décennie pour atteindre 328 745 séjours. Les EPS, historiquement minoritaires en HAD, ont décroché de la dynamique d’essor de ce mode de prise en charge et leur part de marché qui était de 31,3 % en 2014 n’est plus que de 27,1 % en 2024. Pour se maintenir à une part de marché de 30 % en 2024, les EPS auraient dû prendre en charge près de 10 000 séjours ou 270 000 journées supplémentaires (cf. annexe III et graphique 18). Graphique 18 : Nombre de séjours HAD (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. À l’échelle nationale, le taux de recours standardisé a progressé de 88,9 journées en 2019 à 106,4 journées pour 1 000 habitants en 2023 et de 1,9 patient en 2019 à 2,5 patients pour 1 000 habitants en 2023 (cf. encadré 6). Encadré 6 : Définition et calcul des taux de recours standardisés à l’HAD Le taux de recours à l’HAD est calculé en rapportant le nombre de journées d’HAD ou le nombre de patients admis en HAD au nombre d’habitants de la région. Les taux de recours sont ensuite standardisés par sexe et par tranche d’âge (de cinq ans). Il s’agit d’appliquer le taux brut de chaque classe d'âge du territoire à la population de la même classe d'âge du niveau national afin d’obtenir un nombre de journées attendu pour la classe d'âge. La somme des journées ou le nombre de patients attendus pour l'ensemble des classes d'âge est ensuite divisée par la population totale nationale pour obtenir le taux standardisé du territoire. Source : ATIH, Scansanté. En sus d’un développement hétérogène entre secteurs, l’HAD est aussi inégalement mise en œuvre sur le territoire national, comme en témoignent les taux de recours standardisés à l’HAD par région. 31,3% 31,7% 31,6% 31,3% 30,5% 30,1% 29,3% 28,0% 27,4% 27,4% 27,1% 56,6% 56,8% 57,0% 56,4% 57,1% 56,8% 56,4% 56,4% 56,1% 55,9% 55,8% 12,1% 11,4% 11,3% 12,3% 12,4% 13,1% 14,3% 15,6% 16,5% 16,7% 17,1% 174 174 187 199 214 222 258 267 275 298 329 - 50 100 150 200 250 300 350 400 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 311 of 578 -- Annexe V - 23 - 23 L’HAD est particulièrement développée en Outre-mer et en Corse. La Guyane présente les taux de recours standardisés les plus hauts du territoire national, que ce soit en nombre de patients ou en nombre de journées par habitant. La Guadeloupe et la Réunion figurent aussi parmi les régions où l’HAD est le plus mobilisée. En Martinique, on relève un taux de recours, en journées par habitant, supérieur à la moyenne nationale mais inférieur en considérant le nombre de patients par habitant, indiquant des prises en charge longues par patient. Au sein de l’Hexagone, c’est en Île-de-France et Hauts-de-France que l’HAD est le plus déployée. L’HAD accuse, en revanche, un retard en Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche- Comté et Normandie et plafonne, depuis 2019, en Nouvelle-Aquitaine (cf. graphique 19). Graphique 19 : Taux de recours standardisé à l’HAD en 2019 et 2023 par région (en journées et patients pour 1 000 habitants) Source : ATIH, Scansanté. -- 312 of 578 -- Annexe V - 24 - 24 2.6. Les hébergements temporaires non médicalisés pourraient encore être plus mobilisés, notamment par les centres hospitaliers, pour optimiser les durées de séjours À la suite d’un rapport d’orientation de la Haute autorité de santé (HAS)14, la loi de financement de la sécurité sociale pour 201515 a ouvert une expérimentation pour permettre aux établissements de santé de « proposer à leurs patients une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation » pour améliorer le parcours des patients et optimiser les prises en charge hospitalières. L’évaluation de l’expérimentation transmise au Parlement en juin 2020 fait état de l’atteinte des objectifs qualitatifs en matière de qualité des prises en charge, satisfaction des patients, fluidification des parcours et d’un consensus sur les bénéfices en ce qui concerne le développement de l’ambulatoire, la réduction des DMS notamment. En revanche, les cibles d’activité n’étaient que très partiellement atteintes : 25 à 30 % du nombre de séjours et nuitées avec hébergement temporaire non médicalisé (HTNM) (cf. encadré 7). Encadré 7 : Extrait du rapport au Parlement de juin 2020 sur les HTNM Les objectifs poursuivis par ces établissements à travers cette expérimentation consistent à améliorer la qualité des soins, à fluidifier les parcours patients et à optimiser leurs organisations, en particulier pour les prises en charge courtes de patients résidant à distance de l'établissement. 41 établissements, de tous statuts et répartis sur l'ensemble du territoire national, se sont initialement engagés dans cette expérimentation. Sur le plan quantitatif, la cible d'activité d'hébergement 2018 a été fixée à 35 000 séjours concernés et 56 000 nuitées d'hébergement non médicalisé par les expérimentateurs. À ce jour, 29 établissements ont effectivement démarré l'activité d'hébergement non médicalisé en suivant les recommandations de la HAS en matière d'éligibilité des patients et en formalisant très souvent des procédures pour assurer la sécurité des patients. Pour cela, ils se sont appuyés sur différents modèles d'organisation des prestations hôtelières à destination des patients : si une grande majorité des établissements a fait appel à un partenaire proche géographiquement (ex. : hôtel commercial, maison d'accueil hospitalière), quelques-uns ont développé en interne des structures d'hébergement non médicalisé. En fonction de leurs possibilités, une partie d'entre eux assure aussi le transport des patients vers le lieu d'hébergement, leur restauration mais aussi la prise en charge hôtelière des accompagnants. Parallèlement à la mise en place des prestations, les établissements ont organisé le circuit de de gestion et de suivi de l'expérimentation. Ces circuits s'avèrent être plutôt hétérogènes et plus ou moins aboutis. Dans le cadre du déploiement, les établissements ont d'ailleurs rencontré un certain nombre de difficultés tenant à divers facteurs : appropriation du dispositif par les équipes médicales, soignantes et par les patients ; délai de mise en place de l'ensemble des aspects logistiques (conventionnement, transports, repas, hébergements) ; modèle économique de l'expérimentation considéré comme faiblement incitatif au déploiement. L'activité réalisée dans le cadre de l'expérimentation demeure ainsi assez nettement en-deçà des objectifs quantitatifs initiaux avec 7 800 séjours concernés et 17 500 nuitées assurées en 2018. Certains expérimentateurs « têtes de pont » font cependant état d'une activité dynamique. L'activité tend également à se développer et à se diversifier pour l'ensemble des établissements, suggérant par-là la levée progressive des freins opérationnels à la mise en œuvre de l'expérimentation. 14 HAS, Rapport d’orientation « critères d’éligibilité des patients à un hébergement à proximité d’un établissement de santé », novembre 2015. 15 Article 53 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015. -- 313 of 578 -- Annexe V - 25 - 25 D'un point de vue plus qualitatif, les résultats transmis répondent bien aux objectifs et enjeux de l'expérimentation. Les hébergements non médicalisés ont bien bénéficié aux patients plutôt éloignés géographiquement dans le cadre de prises en charge courtes / ambulatoires et peu sévères dans le respect des recommandations de la HAS. Le niveau de satisfaction de ces patients s'établit très souvent à plus de 90% voire 95% et le parcours de ces patients semble s'être globalement déroulé dans un cadre sécurisé avec peu de dysfonctionnements signalés. Par ailleurs, si les impacts organisationnels n'ont pas encore pu être pleinement objectivés par les expérimentateurs, le potentiel du dispositif en matière d'optimisation des DMS, de développement de l'ambulatoire et d'économies de transport sanitaire fait consensus. Enfin, bien qu'il ait pu être identifié comme un point de difficulté, le référentiel économique de l'expérimentation a globalement bien agi comme une « rampe de lancement » de l'expérimentation et s'est avéré suffisant pour engager le démarrage de l'activité. En revanche, ce référentiel semble démontrer certaines limites pour permettre l'atteinte d'un niveau d'activité plus soutenu. Pourtant, c'est bien à partir d'un certain seuil de virage vers l'hébergement non médicalisé que des transformations structurelles pourraient produire des gains contribuant à l'équilibre du modèle économique du dispositif. Source : Ministère des solidarités et de la santé-DGOS, juin 2020. La généralisation des HTNM a été annoncée dans le cadre du Ségur de la santé et formalisée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 202116. Pour accompagner la mise en œuvre de l’activité, un remboursement est assuré par l’assurance maladie pour toute activité réalisée entre le 1 er janvier 2021 et le 31 décembre 2025. Le forfait est fixé à 80 € la nuitée, couvrant les frais d’hébergement des patients mais également ceux de leurs éventuels accompagnants ainsi que leurs repas17. Depuis la généralisation en 2021, le dispositif a poursuivi sa montée en charge avec un nombre d’établissements ayant déployé un HTNM mais aussi un nombre de nuitées, de séjours et patients concernés ayant triplé entre 2021 et 2024 :  145 établissements en 2024 vs. 45 établissements en 2021 ;  72 928 nuitées en HTNM en 2024 vs. 21 636 nuitées en 2021 ;  25 865 séjours concernés en 2024 vs. 8 378 séjours en 2021 ;  et 17 966 patients concernés en 2024 vs. 5 014 séjours en 2021 (cf. graphique 20). 16 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021. 17 Décret n° 2021-1114 du 25 août 2021 relatif à la mise en œuvre de la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé et arrêté du 25 août 2021 fixant les conditions d'accès au financement de l'hébergement temporaire non médicalisé. -- 314 of 578 -- Annexe V - 26 - 26 Graphique 20 : Nombre d’établissements de santé et nombre de nuitées, patients et séjours (en milliers) concernés par la mise en œuvre d’HTNM de 2021 à 2024 Source : DGOS-Veltys, mars 2025 (hors établissements de la Réunion). Si plus de 80 % des CHU ont déployé un HTNM et qu’ils représentent 29 % des nuitées réalisées dans ces hébergements, les CH demeurent plus en retrait dans la mise en œuvre de ce dispositif. Les CH ne concentrent, en effet, que 12 % des nuitées en 2024 (cf. graphique 21). Graphique 21 : Part des différents types d’établissements dans le nombre de nuitées de 2021 à 2024 Source : DGOS-Veltys, mars 2025 (hors établissements de la Réunion). Pourtant, ce dispositif peut générer des gains d’efficience pour l’assurance maladie et pour les établissements de santé. L’évaluation du dispositif mise à jour par le cabinet Veltys en mars 2025 témoigne ainsi de plusieurs gisements de gains :  pour l’assurance maladie, une économie du coût des transports sanitaires dans le cadre de séances (2,1 M€) et des hospitalisations évitées (5,5 M€) couvrant le financement du dispositif (7,7 M€) ;  pour les établissements de santé, les gains principalement portés par la hausse d’activité permise par les HTNM (3,3 M€) (cf. tableau 7)18. 18 Veltys, Note « Mise à jour de l’évaluation du dispositif des hôtels hospitaliers, dit HTNM », mars 2025. 45 110 142 145 22 38 63 73 8 14 22 26 5 10 15 18 2021 2022 2023 2024 Établissements Nuitées Séjours Patients 29% 31% 30% 29% 2% 6% 13% 12% 66% 50% 40% 41% 0% 4% 5% 7% 3% 9% 12% 12% 2021 2022 2023 2024 CHU CH CLCC Autres EBNL EBL -- 315 of 578 -- Annexe V - 27 - 27 Tableau 7 : Bénéfices liés à la mise en œuvre des HTNM Type de séjour Gains pour l’assurance maladie Gains pour l’établissement Séances  Économie du coût de transport sanitaire (2,1 M€) - Hospitalisation partielle  Réduction du nombre de jours d’hospitalisation et transfert de séjours vers des niveaux de sévérité inférieurs (5,5 M€)  Hausse de l’activité ambulatoire Hospitalisation complète  Baisse de la DMS et hausse de l’activité (3,3 M€) Source : DGOS-Veltys, mars 2025. Il convient, par ailleurs, de souligner une spécificité réunionnaise dans le recours aux HTNM, la Réunion concentrant 30 % des nuitées via le CHU de la Réunion, la clinique Sainte-Clotilde et le centre Sodia Delpra. Sur ce territoire, les HTNM sont mobilisés pour désemboliser leurs capacités d’hospitalisation et accueillir des patients précaires « bed blockers », en l’absence de solution de sortie. 2.7. La gestion des lits progresse dans les hôpitaux publics mais demeure perfectible en ce qui concerne, par exemple, le déploiement de bed managers et d’outils de visualisation de la disponibilité des lits En écho à la mesure 12 du pacte de refondation des urgences de juillet 2019 et à l’instruction N° DGOS/R3/2021/249 du 14 décembre 202119, l’observatoire régional des urgences (ORU) d’Occitanie a mis en place, en 2022, une enquête « Bed Management : votre état des lieux » pour évaluer le niveau de maturité de la gestion des lits au sein des établissements sièges d’un service d’urgences à travers un indice de maturité du bed management (IMBM). L’objectif était de permettre aux établissements de se situer dans leur gestion du bed management et d’identifier les leviers d’action (cf. encadré 8). Cette enquête a été reprise et déployée au niveau national à partir de 2023, en lien avec la fédération des observatoires régionaux des urgences (FEDORU). Cette partie restitue les résultats de cette enquête présentés en 2023 et 2024 par la FEDORU et l’ORU Occitanie20. Encadré 8 : Définition et calcul de l’IMBM en 2024 L’IMBM prend la forme d’un indice composite, calculé à partir des réponses des directions d’établissements à des questions ciblées. Chaque question propose une graduation dans les modalités de réponse (cinq modalités proposées allant de « 0 = inexistant » à « 4 = mature »), permettant de mesurer la progressivité du travail mis en place. 37 items, formulés sous forme de questions, ont été imaginés pour recouvrir l’ensemble des leviers impliqués dans la gestion des lits intra et inter-établissement. Ces items se regroupent autour de six composantes thématiques :  la fonction de bed manager (7 questions) ;  le pilotage (7 questions) ;  les outils (2 questions) ;  les leviers internes (6 questions) ;  les leviers d’organisation des parcours (6 questions) ;  les procédures (9 questions). 19 Instruction N° DGOS/R3/2021/249 du 14 décembre 2021 relative à l'accompagnement financier pour la mise en place de dispositifs de gestion des lits dans le cadre de la circulaire N° DGOS/R2/2019/235 du 7 novembre 2019 relative à l’anticipation des tensions liées aux hospitalisations non programmées et au déploiement du besoin journalier minimal en lits dans tous les établissements publics et privés et groupements hospitaliers de territoire. 20 Résultats de l’enquête nationale 2024 restituée le 11 mars 2025 lors de la journée plénière de la FEDORU. -- 316 of 578 -- Annexe V - 28 - 28 4 items, considérés comme socle à toute gestion des lits, sont surpondérés et représentent 50 % de l’indice :  l’existence d’une fonction de bed manager ;  l’existence d’une commission des admissions non programmées ;  l’existence d’un outil de visualisation de la disponibilité des lits sur l’établissement ;  et l’utilisation du besoin journalier minimal en lits (BJML). 12 items font l’objet d’une pondération moyenne et comptent pour 35 % de l’indice. Enfin, les 21 dernières questions sont soumises à une plus faible pondération, car jugées moins prioritaires, et comptent pour 15 % de l’IMBM. Source : FEDORU et ORU Occitanie, Note méthodologique IMBM V2, août 2024. En 2023, l’IMBM national s’élevait à 49 % sur les 545 établissements répondants21 :  40 % sur l’organisation du bed management ;  43 % sur le pilotage ;  66 % sur les outils ;  58 % sur les leviers internes ;  57 % sur les procédures ;  et 55 % sur les leviers parcours. À la maille régionale, l’IMBM est le plus faible en Corse (35 %), en Guadeloupe (41 %) et en Bourgogne-Franche-Comté (44 %) et le plus élevé en Occitanie (53 %), Pays de la Loire (58 %) et à Mayotte (62 %) (cf. graphique 22 et tableau 8). 21 Soit un taux de réponse de 87 % sur les 623 établissements sièges d’un service d’urgence. -- 317 of 578 -- Annexe V - 29 - 29 Graphique 22 : IMBM 2023 par région (en %) Source : FEDORU et ORU Occitanie, 2023. Tableau 8 : IMBM 2023 et ses composantes par région (en %) Régions Bed manag. Pilotage Outils Leviers Procédures Parcours IMBM Auvergne- Rhône- Alpes 42 33 66 60 54 55 48 Bourgogne- Franche- Comté 30 39 64 55 56 53 44 Bretagne 38 42 55 55 65 57 47 Centre-Val de Loire 38 53 60 65 58 57 50 Corse 23 14 63 64 49 46 35 Grand Est 35 43 75 58 60 53 49 Guadeloupe 28 32 75 42 42 47 41 Guyane - - - - - - - Hauts-de- France 41 34 65 60 61 57 49 Île-de- France 40 34 68 58 56 58 48 Martinique 38 50 83 45 57 38 51 Mayotte 66 20 72 59 59 71 62 Normandie 39 37 57 55 53 55 45 Nouvelle- Aquitaine 38 72 52 61 50 37 50 Occitanie 43 47 75 57 57 62 53 Pays de la Loire 48 54 74 63 69 63 58 Provence- Alpes-Côte d'Azur 43 43 65 53 57 58 50 Réunion 58 20 72 41 42 60 50 FRANCE 40 43 66 58 57 58 49 Source : FEDORU et ORU Occitanie, 2023. -- 318 of 578 -- Annexe V - 30 - 30 En ce qui concerne la fonction de bed manager, 32 % des établissements n'avaient pas de fonction de bed manager des admissions non programmées et 29 % des bed managers ne connaissaient pas les entrées programmées du lendemain en 2023. 61 % des établissements n'avaient pas encore de commission des admissions non programmées et 71 % des établissements n’étaient pas intégrés à un dispositif de gestion des lits plus élargi à une échelle inter-établissements, du groupement hospitalier de territoire ou dans le cadre d’une commission territoriale. Sur l’axe pilotage, 68 % des établissements n'utilisaient pas ou peu la prévision du BJML en 2023. En matière d’outils, 20 % des établissements n'avaient pas encore déployé leur propre outil de visualisation des lits disponibles et dans 48 % des cas, les établissements n’actualisaient pas les informations en temps réel et les outils n’étaient pas utilisés par le corps médical. Certains outils ou leviers liés aux parcours ou aux procédures ne sont mobilisés que minoritairement par les établissements :  l’HAD qui n’est mobilisé régulièrement aux urgences que par 28 % des établissements ;  un salon de sortie22 qui n’est mis en place que par 37 % des établissements ;  et une procédure de gestion des bed blockers qui n’est formalisée que dans 45 % des établissements. En 2024, l’IMBM national a progressé de 6 pt et atteint 55 %, la moitié des établissements se situant entre 42 % et 69 % :  48 % sur l’organisation du bed management (+8 pt) ;  46 % sur le pilotage (+3 pt) ;  74 % sur les outils (+8 pt) ;  64 % sur les leviers internes (+6 pt) ;  63 % sur les procédures (+6 pt) ;  et 63 % sur les leviers parcours (+8 pt). Sur les quatre principaux items de la gestion de lits, les établissements considèrent avoir gagné en maturité en 2024 :  la fonction de bed manager étant opérationnelle ou mature pour 70 % des établissements en 2024 vs. 62 % en 2023 ;  une commission des admissions non programmées se tenant dans 41 % des établissements en 2024 vs. 34 % en 2023 ;  le BJML étant régulièrement utilisé dans 47 % des établissements en 2024 vs. 33 % en 2023 ;  et un outil de visualisation de la disponibilité des lits étant déployé dans 82 % des établissements en 2024 vs. 80 % en 2023. 22 Sas permettent aux patients une fois leur chambre quittée d'attendre les transporteurs sanitaires ou leur famille. -- 319 of 578 -- -- 320 of 578 -- ANNEXE VI Modèles économiques de l’hospitalisation -- 321 of 578 -- -- 322 of 578 -- SOMMAIRE 1. EN 2019, LES ÉTABLISSEMENTS PRIVÉS LUCRATIFS BÉNÉFICIAIENT D’UNE INCITATION ÉCONOMIQUE PLUS FORTE À DÉVELOPPER LES ACTIVITÉS AMBULATOIRES QUE LES ÉTABLISSEMENTS EX-DG, LE MODÈLE ÉCONOMIQUE DE CES DERNIERS SE REDRESSANT GRÂCE AUX SÉJOURS DE SÉVÉRITÉ ÉLEVÉE .......................................................................................................................................................... 3 1.1. En 2019, le positionnement en MCO engendrait pour les EPS un effet case-mix défavorable avec un écart aux tarifs issus des coûts de -0,4 pt par rapport à la moyenne des établissements ex-DG ................................................................4 1.2. Le modèle économique des activités ambulatoires était plus défavorable que la moyenne pour les établissements publics et privés non lucratifs, en particulier sur l’interventionnel (-11,9 % d’écart aux TIC) et la médecine (-2,2 % d’écart aux TIC) ................................................................................................................................................0 1.3. Les séances présentaient, en 2019, un modèle économique plus attractif que les autres activités, leur écart aux TIC étant supérieur à +4 % quel que soit le secteur de financement..................................................................................................................4 1.4. L’hospitalisation complète n’était attractive que sur les séjours médico-chirurgicaux de niveaux de sévérité 2 à 4 et seulement pour les établissements publics ou privés non lucratifs (+2,5 % par rapport aux TIC).......5 2. SI LE DÉVELOPPEMENT DE L’HAD ET DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE A ÉTÉ SOUTENU PAR LEUR MODÈLE ÉCONOMIQUE, L’ÉQUILIBRE ENTRE TARIFS ET COÛTS DEMEURE INCERTAIN SUR LES HÔPITAUX DE JOUR DE MÉDECINE EN L’ABSENCE D’ENC RÉCENTE ................................................................................................. 10 2.1. L’hospitalisation partielle concentrant le recours aux produits de santé en médecine et aux plateaux techniques en chirurgie, elle présente, en 2023, un coût journalier de 1 561 €, +64 % supérieur à celui de l’hospitalisation complète............................................................................................................................................ 10 2.2. Le taux de couverture des coûts par les recettes versées par l’assurance maladie en hôpital de jour de médecine est compris entre 47 % et 83 %, une fourchette basse par rapport aux autres activités, ce qui peut poser la question du modèle économique du virage ambulatoire en médecine............................................................ 18 2.3. En 2023, les recettes de l’assurance maladie couvrent intégralement les coûts des établissements en HAD, ce qui assoit la rentabilité économique de cette modalité de prise en charge...................................................................................................... 20 -- 323 of 578 -- Annexe VI - 1 - 1 Au cours des années 2010, le virage ambulatoire mis en œuvre par les établissements de santé a constitué un gisement d’efficience et d’économies pour l’ensemble du système de santé (cf. encadré 1). Encadré 1 : Régulation de l’ONDAM pendant les années 2010 et mesures d’efficience hospitalière associées « Après la crise de 2008, les pouvoirs publics ont réussi à maintenir la soutenabilité du système de financement de l’Assurance maladie en atteignant un quasi-équilibre de la branche maladie avant 2020, après un point bas de près de 12 Md€ de déficit atteint en 2010. […] Pour parvenir à ce redressement financier lors de la décennie 2010-2019, une régulation des dépenses ambitieuse a permis de contenir l’évolution moyenne de l’ONDAM au même rythme que celle du produit intérieur brut. Ainsi, durant cette période, les dépenses du champ de l’ONDAM ont vu leur part dans le PIB en valeur rester stable, autour de 8,2 %. Pour y parvenir, des efforts importants ont pesé sur les acteurs du système de santé en s’appuyant sur un éventail large de mesures de régulation agissant à la fois sur les prix et les volumes : des mesures fortes d’efficience, des accords pluriannuels de régulation prix-volume des dépenses de certaines professions, une politique ambitieuse de régulation de la croissance des dépenses de médicaments et des tarifs hospitaliers… Concernant les établissements de santé, le projet PHARE (Performance Hospitalière pour des Achats responsables), lancé fin 2011 a permis de mutualiser les achats hospitaliers et ainsi dégager plus de 400 M€ d’économies par an sur la période. Cette période a été également marquée par le développement de la chirurgie ambulatoire avec une progression de plus de 16 points de pourcentage entre 2010 et 2019 pour atteindre une part des séjours en chirurgie ambulatoire à 59,2 % en 2019. Ce virage a permis d’une part de réduire des hospitalisations conventionnelles au profit d’hospitalisations de jour et d’autre part de substituer des soins médicaux et paramédicaux en ville à des prises en charge réalisées à l’hôpital, soit parce que le séjour hospitalier a été évité, soit parce qu’il a été raccourci, mais accompagné d’un suivi organisé en ville. […] L’ensemble de cette régulation a permis de faire de la France le pays de l’OCDE qui a connu l’évolution la plus faible de ses dépenses de santé entre 2015 et 2019. Ainsi, d’après les données de l’OCDE, les dépenses de santé par tête ont évolué de 0,7 % en France sur la période 2015-2019 contre 3,4 % en moyenne en Europe (2,8 % en Allemagne). Cette croissance a été largement supérieure dans les trois années suivantes puisque d’après ces données, les dépenses de santé par tête ont cru de 2,2 % en moyenne par an en France, restant toutefois en retrait par rapport à la moyenne européenne (3,6%) ». Source : Assurance maladie, Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : les propositions de l'Assurance Maladie pour 2026, juin 2025. L’équilibre médico-économique de la poursuite du virage ambulatoire suscite, en revanche, des interrogations récurrentes chez les acteurs hospitaliers parmi lesquels les fédérations hospitalières dont la Fédération hospitalière de France (FHF) (cf. encadré 2). Encadré 2 : Limites médico-économiques du virage ambulatoire d’après la FHF  « En termes d’effectifs médicaux, la bascule du conventionnel vers l’ambulatoire est généralement sans effet : l’activité ambulatoire nécessite souvent une intensification du temps médical en journée, alors même que la présence médicale en dur la nuit est limitée en secteur conventionnel. Cela n’a par ailleurs aucune influence sur les charges fixes d’énergie, d’entretien et de maintenance des locaux et des plateaux techniques » ;  « Le transfert vers l’ambulatoire génère paradoxalement un sous-financement des unités d’hospitalisation complète, qui se concentrent sur les prises en charge les plus lourdes, les plus complexes et les plus coûteuses » ;  « Le transfert vers l’ambulatoire génère des pertes de recettes associées : pas de facturation de FJH, baisse du ticket modérateur, calculé sur une base journalière, baisse des recettes de chambre particulière ». Source : FHF, contribution à la mission. -- 324 of 578 -- Annexe VI - 2 - 2 Dans ce contexte, cette annexe propose un éclairage sur les modèles économiques hospitaliers et leurs équilibres par secteur, type de prise en charge afin d’évaluer notamment l’impact médico-économique que pourrait avoir la poursuite du développement des prises en charge ambulatoires et de l’hospitalisation à domicile (HAD) sur les établissements de santé. Elle s’appuie notamment sur les données de la dernière étude nationale des coûts à méthodologie commune (ENC) et le retraitement comptable (RTC). Selon l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), les coûts moyens des groupes homogènes de malades (GHM) et groupes homogènes de séjours (GHS) calculés à partir de l'ENC 2020 n'ont pas valeur de référence du fait de la crise sanitaire. Une rupture dans les coûts ayant été observée entre 2019 et 2021, il est considéré que le référentiel n’a plus valeur de référence d’une activité dite « standard » depuis 2020. Ainsi pour les données 2021 et suivantes, les coûts de l'année précédente n’ont plus été communiqués car non comparables. La mission n’a ainsi exploité que les tarifs issus des coûts 2020, se fondant sur les coûts 2016-2018. Les dernières données du RTC de l’année 2023 ont toutefois pu être mobilisées. Compte tenu de l’ancienneté des données et des limites inhérentes à ces outils rappelées dans cette annexe, il convient donc de considérer et interpréter les analyses restituées avec prudence. Préalablement aux analyses, il peut être rappelé les conclusions du rapport de la Cour des comptes sur la tarification à l’activité (T2A) en 2023 quant aux apports de ce mode de financement et aux modalités de fixation des tarifs en lien avec les coûts des établissements et les objectifs de santé publique (cf. encadré 3). Encadré 3 : La T2A comme vecteur de meilleure connaissance et de la maîtrise des coûts et outil des politiques de santé publique « La tarification à l’activité est un vecteur de meilleure connaissance et de maîtrise des coûts, en même temps qu’un outil d’orientation des pratiques médicales au service d’une politique de santé publique. La T2A a pour but d’inciter les établissements dont les coûts se situent au-dessus du tarif à des efforts d’efficience et de productivité. La première vertu de la T2A, reconnue par tous les acteurs, est de rendre plus objective la connaissance des coûts des établissements grâce à une nomenclature médico-économique et, sur cette base, de rendre plus équitable la répartition des financements entre établissements Les établissements de santé publics et privés ont donc été incités à développer des outils de pilotage budgétaire et de mesure des coûts, de manière à adapter leur organisation et leur gestion aux recettes d’activité tirées des séjours des patients. Cependant, la comptabilité analytique des hôpitaux présente encore des limites difficilement conciliables avec les exigences de gestion qu’implique la tarification à l’activité. Elle peut être significativement améliorée pour rendre possible une meilleure connaissance de l’activité médicale et des coûts, en répondant à des objectifs de standardisation des normes et d’harmonisation entre les établissements. La T2A a, malgré tout, contribué, par l’incitation à la maîtrise des charges d’exploitation qu’elle a entraînée, à faire progresser l’organisation des soins et le pilotage des établissements de santé. Par ailleurs, les tarifs ont été parfois utilisés, via des augmentations ou des baisses ciblées, au service d’objectifs de santé publique (lutte contre le cancer, soins palliatifs, pathologies lourdes, accidents vasculaires cérébraux), d’organisation (développement de la chirurgie ambulatoire) ou d’évolution des pratiques (par exemple, privilégier l’accouchement par voie basse plutôt que la césarienne) ». Source : Cour des comptes, rapport « la tarification à l’activité », 2023. -- 325 of 578 -- Annexe VI - 3 - 3 1. En 2019, les établissements privés lucratifs bénéficiaient d’une incitation économique plus forte à développer les activités ambulatoires que les établissements ex-DG, le modèle économique de ces derniers se redressant grâce aux séjours de sévérité élevée Cette première partie croise, d’une part, les écarts entre tarifs appliqués et les tarifs issus des coûts 2020 portant sur les coûts des années 2016-2018 et, d’autre part, les volumes d’activité 2019 des différents secteurs. Ce croisement doit permettre d’identifier les éventuelles distorsions entre l’échelle des tarifs et l’échelle de tarifs issus des coûts (TIC) et ainsi les éventuels effets case-mix sur les équilibres économiques des différents secteurs et modes de prise en charge en 2019 (cf. encadré 4). En revanche, cette partie ne prend pas en compte les évolutions des profils d’activité, les modifications des modèles de financement intervenues depuis 2020 telles que les évolutions tarifaires annuelles ou encore la circulaire frontière1 qui a redéfini le périmètre de l’hospitalisation de jour. Encadré 4 : Méthodologie et modalités d’exploitation de l’ENC L’ENC répond à un besoin identifié de comparaison des GHS aux coûts. Elle collecte, en effet, les coûts d’un échantillon d’établissements de santé privés et publics. À partir de ces données, des coûts moyens nationaux par GHM/GHS et par secteur de financement (ex-DG et ex-OQN2) sont calculés. La comparaison de ces coûts avec les GHS ne permet toutefois pas d’estimer un taux de marge par GHS du fait de différences de périmètre. Les tarifs financent, pour partie, les charges de structure que les coûts n’intègrent pas dans la présentation de l’ENC. De même, dans les coûts sont présentes des charges qui sont pour partie couvertes par des recettes ne provenant pas des tarifs. Ainsi, le périmètre couvert par les tarifs est différent de celui couvert par les coûts et la comparaison directe de ces deux notions ne peut se faire dans le cadre de la méthodologie actuelle de l’étude de coûts. Par conséquent, l’ATIH a développé une méthodologie alternative à la comparaison directe des coûts et des tarifs et mesure, par GHM, l’adéquation entre le niveau de recettes actuellement versées et le niveau des recettes, qui seraient perçues dans le cas où les tarifs respecteraient strictement la hiérarchie des coûts. Pour ce faire, une échelle dite « échelle de coûts ajustés à la masse tarifaire » ou « tarifs issus des coûts » (TIC) est calculée. Cet ajustement permet de lisser les écarts résiduels de périmètre entre les tarifs et les coûts et d’évaluer la distorsion entre l’échelle de tarifs actuelle et l’échelle de TIC. Dans le détail, les coûts qui résultent de l’étude nationale de coûts sont retravaillés par l’ATIH pour être ramenés au plus près du périmètre des tarifs, puis ajustés à la masse tarifaire totale de chaque secteur. Cet ajustement vise à lisser les écarts résiduels de périmètre entre les tarifs et les coûts. Du fait de cet ajustement, il ne s’agit plus réellement de coûts, mais de « tarifs issus des coûts ». Le calcul des tarifs issus des coûts est donc l’aboutissement d’une méthodologie destinée à mesurer, GHS par GHS, l’adéquation entre le niveau de recettes actuellement versées et le niveau de recettes qui seraient perçues si les tarifs respectaient strictement la hiérarchie des coûts, à masse tarifaire constante. Si elle n’autorise pas le calcul des taux de marge, cette comparaison entre le tarif issu des coûts et tarif permet d’identifier les GHM en situation de sur ou de sous-financement critique par rapport à un tarif réputé neutre, le TIC. Elle permet également de comparer deux à deux les niveaux de financement de différents GHM. Un GHM dont le tarif réel est supérieur à son TIC est ainsi considéré comme ayant une tarification plus favorable par rapport à son coût que les autres GHM et inversement. Source : ATIH, guide méthodologique de l’ENC, décembre 2020 et Cour des comptes, rapport S2023-0851 « la tarification à l’activité », 2023. 1 Instruction n° DGOS/R1/DSS/1A/2020/52 du 10 septembre 2020. 2 Les établissements ex-DG sont les établissements financés, avant la tarification à l’activité, par dotation globale soit les établissements publics et établissements privés non lucratif participant au service public hospitalier : ils sont financés selon la grille tarifaire ex-DG. Les établissements ex-OQN, financés anciennement via un objectif quantifié national, sont principalement les cliniques privées lucratives : ils sont financés selon la grille tarifaire ex-OQN. -- 326 of 578 -- Annexe VI - 4 - 4 1.1. En 2019, le positionnement en MCO engendrait pour les EPS un effet case-mix défavorable avec un écart aux tarifs issus des coûts de -0,4 pt par rapport à la moyenne des établissements ex-DG Le croisement des case-mix 2019 des établissements publics de santé (EPS), des établissements privés à but non lucratif (EBNL) avec les distorsions tarifaires entre tarifs et TIC 2020 indique un effet case-mix qui était défavorable pour les EPS par rapport aux EBNL. Les EPS étaient, en effet, plus positionnés sur des GHM et GHS avec des tarifs inférieurs aux TIC 2020. 48,7 % des séjours de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), incluant les séances, des EPS relevaient de GHM et GHS présentant des tarifs inférieurs aux TIC et 51,3 % de GHM et GHS avec des tarifs supérieurs ou égaux aux TIC. L’activité des EBNL n’est positionnée qu’à 29,7 % sur des GHM et GHS plus défavorables aux établissements et 70,3 % sur des GHM et GHS plus favorables. Parmi les exemples extrêmes, les EBNL étaient positionnés à hauteur de 9,7 % de leur case-mix vs. 1,6 % pour les EPS sur les séances de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité3 (GHM 28Z18Z / GHS 9625), qui présentaient un écart de +116 % entre tarifs et TIC. Il en était de même pour :  les séances de radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (GHM 28Z18Z / GHS 9622) avec un écart de +13 % sur lesquelles les EBNL réalisent 6,2 % de leur activité vs. 1,9 % pour les EPS.  les techniques spéciales d’irradiation externe (GHM 28Z11Z / GHS 9621) avec un écart de +126 % sur lesquelles les EBNL réalisent 1,1 % de leur activité vs. 0,1 % pour les EPS. Les EPS étaient plus représentés sur les GHM et GHS présentant les écarts défavorables les plus importants :  les césariennes pour grossesse unique, sans complication (GHM 14C08A / GHS 5326) avec un écart entre TIC et tarifs de -26 % qui représentaient 0,5 % de l’activité des EPS et 0,3 % de l’activité des EBNL ;  les séances de chimiothérapies pour affection non tumorale (GHM 28Z17Z / GHS 9616) avec un écart de -24 % qui représentaient 3,9 % de l’activité des EPS et 1,4 % de l’activité des EBNL ;  les nouveau-nés de 3 300 g et âge gestationnel de 40 semaines d’aménorrhée et assimilés (GHM 15M05A / GHS 5903) avec un écart de -16 % qui représentaient 2,3 % de l’activité des EPS et 1,2 % de l’activité des EBNL. À l’inverse, le positionnement plus important des EPS sur les séances d’hémodialyse (GHM 28Z04Z / GHS 9605) en écart de +4,0 % et moins important sur les endoscopies digestives diagnostiques et anesthésies, en ambulatoire (GHM 06K04J / GHS 2121) en écart de -20 % leur était plus favorable. Au total, cet effet case-mix 2019 jouait à hauteur de -0,4 pt pour les EPS et +0,4 pt pour les EBNL, sur l’ensemble de la masse tarifaire des établissements ex-DG, anciennement en dotation globale (cf. graphique 1). 3 Technique de radiothérapie consistant à faire varier la forme du faisceau d'irradiation au cours d'une même séance pour s'adapter aux contraintes de forme et de volume de l'organe à traiter. -- 327 of 578 -- Annexe VI - 0 - 0 Graphique 1 : Répartition des séjours de 2019 des EPS et EBNL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL -- 328 of 578 -- Annexe VI - 0 - 0 1.2. Le modèle économique des activités ambulatoires était plus défavorable que la moyenne pour les établissements publics et privés non lucratifs, en particulier sur l’interventionnel (-11,9 % d’écart aux TIC) et la médecine (-2,2 % d’écart aux TIC) Les séjours médico-chirurgicaux ambulatoires ou de très courte durée4 constituaient, en 2019, 81 % des séjours sans nuitée, le reste des séjours sans nuitée étant intégré dans les séjours de niveau de sévérité 1 et des GHM sans niveau de sévérité (sévérité codée Z). Ces séjours avec un suffixe T ou J intègrent toutefois 14 % de séjours d’un ou deux jours. 1.2.1. Sur la chirurgie ambulatoire, les établissements privés lucratifs bénéficiaient, en 2019, d’un écart aux TIC de +2,9 % alors que l’écart était de-1,7 % sur cette activité pour les établissements ex-DG L’activité chirurgicale ambulatoire ou de très courte durée5 représentait, en 2019, 5,4 % des séjours (séances incluses) en MCO pour les EPS, 6,9 % pour les EBNL et 16,4 % pour les EBL. Depuis la mise en œuvre de la tarification à l’activité, la chirurgie ambulatoire a fait l’objet de nombreuses mesures incitatives, notamment des mesures de valorisation économique, pour soutenir son développement (cf. encadré 5). Encadré 5 : Incitations économiques à la chirurgie ambulatoire et à la RAAC À partir de 2009, des « tarifs uniques » ont été mis en place pour certaines prises en charge chirurgicales permettant aux établissements de recevoir le même tarif si un séjour de faible gravité se fait en ambulatoire ou s’il a lieu dans le cadre d’une hospitalisation complète. Cela s’est traduit, sur ces racines, par l’unification des tarifs des GHM de niveau J et de niveau 1 ou la suppression de la borne basse du GHM de niveau 1. Ces tarifs uniques ont d’abord été ciblés sur quelques pathologies, puis ont peu à peu été élargis à quasiment l’ensemble des pathologies susceptibles d’être traitées en chirurgie ambulatoire. Les évolutions tarifaires mises en œuvre lors des campagnes tarifaires sur l’activité de chirurgie se sont aussi inscrites dans le cadre d’un objectif de « neutralité tarifaire », soit une réduction des écarts entre tarifs et TIC. Cet objectif a concerné l’ensemble des séjours de chirurgie, qu’il s’agisse des GHM en tarif unique ou de l’activité de chirurgie en HC. D’après l’étude menée par A. Cazenave-Lacroutz et E. Yilmaz en 2019, la politique du tarif unique n’a généralement pas eu d’impact significatif sur le taux de chirurgie ambulatoire des racines de GHM étudiées dans le secteur privé. En revanche, le tarif unique a eu un impact significatif dans le secteur public pour les racines de GHM incitées en 2008 ou 2009. Plus largement, depuis la campagne tarifaire 2019, une mesure de soutien au développement de la récupération améliorée après chirurgie (RAAC) a été mise en place pour favoriser le rétablissement précoce des patients et la réduction de la durée de leurs séjours. Elle vise à conserver la valeur du tarif du séjour qui correspond à son niveau de sévérité, quelle que soit sa durée. Source : Instruction N° DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020 et A. Cazenave-Lacroutz et E. Yilmaz, « Dans quelles mesures les incitations tarifaires et la procédure de mise en sous accord préalable ont-elles contribué au développement de la chirurgie ambulatoire », Dossiers de la DREES d’août 2019. 4 Entendus ici comme les GHM avec suffixe J ou T. 5 Entendue ici comme les GHM en C avec un suffixe en J ou T. -- 329 of 578 -- Annexe VI - 1 - 1 66,1 % des séjours des EPS et 67,7 % des séjours des EBNL relevaient de GHS et GHM ayant des tarifs inférieurs aux TIC, donc de GHS et GHM dont la tarification réelle est moins favorable par rapport à leurs coûts que la moyenne des GHS et GHM. Si c’était aussi le cas de 71,7 % des séjours des EBL, 34,7 % de ces séjours étaient apparentés à des GHS et GHM ne présentant qu’un écart de -1 % aux TIC. Les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, en ambulatoire (GHM 02C05J et GHS 0424) qui représentent respectivement 22,6 % et 28,9 % des séjours chirurgicaux de très courte durée ou ambulatoire pour les EPS et EBNL étaient en écart de -11 % par rapport à leur TIC dans la tarification ex-DG. L’écart aux TIC ne s’élevait, pour les EBL, qu’à -1 % pour ces mêmes interventions qui constituent 30,0 % de leur activité chirurgicale de très courte durée ou ambulatoire. La tarification des prélèvements d’ovocytes en ambulatoire (GHM 13C16J et GHS 4982) est, quant à elle, plus favorable avec un écart de +40 %, pour les EPS et EBNL et +25 % pour les EBL. La tarification de la chirurgie ambulatoire ou de très courte durée était moins favorable que celle des autres types de séjours pour les EPS et les EBNL mais s’avérait plus attractive pour les EBL, compte tenu de leurs case-mix respectifs. En moyenne, l’écart moyen aux TIC des séjours de chirurgie ambulatoire s’établissait à +2,9 % de la masse tarifaire ex-OQN (anciennement sous objectif quantifié national) de ces séjours pour les EBL et -1,7 % pour les EPS et EBNL de la masse tarifaire ex-DG sur ces séjours (cf. graphique 2). Graphique 2 : Répartition des séjours chirurgicaux de très courte durée ou ambulatoire de 2019 des EPS, EBNL et EBL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL Part des séjours 2019 EBL -- 330 of 578 -- Annexe VI - 2 - 2 1.2.2. Les hôpitaux de jour de médecine avaient une tarification défavorable par rapport aux autres séjours, avec un écart par rapport à leurs TIC de -2,6 % à -2,2 % L’activité médicale ambulatoire ou de très courte durée6 représentait, en 2019, 13,4 % des séjours (séances incluses) en MCO pour les EPS, 6,3 % pour les EBNL et 2,6 % pour les EBL. En ce qui concerne ce type d’activités, le niveau de tarification était inférieur aux tarifs issus des coûts pour les trois types d’établissements et indiquait ainsi une tarification moins favorable comparativement aux autres types de séjours. Respectivement 79,7 %, 68,7 % et 70,4 % de l’activité des secteurs publics, privés non lucratifs et lucratifs étaient rattachés à des GHM et GHS en écart négatif par rapport à leurs TIC. L’écart moyen des tarifs des séjours médicaux en hospitalisation de jour à leurs TIC atteignait -2,2 % pour les établissements ex-DG et -2,6 % pour les établissements ex-OQN, soit une tarification moins attractive, par rapport aux coûts, que la moyenne des séjours. Pour les EPS et EBNL, on comptait, par exemple, près de 384 000 séjours, soit 16,8 % de l’activité de l’hospitalisation de jour de médecine, situés à un écart de -5 % de leurs TIC et répartis sur 32 GHM tels que :  autres troubles de la lignée érythrocytaire, âge supérieur à 17 ans, très courte durée (GHM 16M11T et GHS 6186) ;  autres gastroentérites et maladies diverses du tube digestif, âge supérieur à 17 ans, très courte durée (GHM 06M03T et GHS 2133) ;  épilepsie, âge supérieur à 17 ans, très courte durée (GHM 01M25T et GHS 0294) ;  syncopes et lipothymies, très courte durée (GHM 05M05T et GHS 1813) ;  autres affections de l'appareil circulatoire, très courte durée (GHM 05M17T et GHS 1794) ;  troubles mentaux d'origine organique et retards mentaux, âge supérieur à 79 ans, très courte durée (GHM 19M06T et GHS 7073). Pour le secteur privé lucratif, l’écart le plus dénombré dans son case-mix était de -4 % porté par sept GHM dont les GHM 16M11T / GHS 6186 et GHM 06M03T / GHS 2133 mentionnés supra ainsi que les affections de l'ante partum sans intervention chirurgicale, très courte durée (GHM 14M03T et GHS 5481) (cf. graphique 3). 6 Entendue ici comme les GHM en M avec un suffixe en J ou T. -- 331 of 578 -- Annexe VI - 3 - 3 Graphique 3 : Répartition des séjours médicaux de très courte durée ou ambulatoire de 2019 des EPS, EBNL et EBL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 1.2.3. Le modèle économique des activités interventionnelles ambulatoires était défavorable pour les établissements ex-DG avec un écart de -11,9 % et plus attractif pour les établissements privés lucratifs avec un écart de +4,4 % Enfin, l’activité interventionnelle de très courte durée ou ambulatoire7 représentait, en 2019, 3,3 % des séjours (séances incluses) en MCO pour les EPS, 4,7 % pour les EBNL et 10,4 % pour les EBL. Sur ce périmètre, la tarification était avantageuse pour les EBL par rapport aux autres séjours et plus défavorable pour les EPS et EBNL. 33,0 % des séjours interventionnels ambulatoires ou de très courte durée seulement pâtissaient de tarifs inférieurs aux TIC pour le secteur privé lucratif alors que 79,9 % et 86,4 % étaient dans cette configuration pour les EPS et EBNL. Le GHM le plus codé sur ce versant d’activité était l’endoscopie digestive diagnostique et anesthésie, en ambulatoire (GHM 06K04J et GHS 2121) en écart de -20 % pour le secteur public et le secteur privé non lucratif. Il rassemblait 39,2 % et 57,4 % de l’activité du périmètre de ces deux secteurs. L’écart de tarification sur ce même GHM, qui fonde 57,2 % de l’activité interventionnelle de très courte durée des EBL, était de +8,0 %. Considérant le case-mix 2019 de chaque secteur, les activités interventionnelles ambulatoires ou de très courte durée étaient ainsi tarifées avec un écart de +4,4 % par rapport aux TIC pour le secteur privé lucratif et de -11,7 % pour les EPS et EBNL (cf. graphique 4). 7 Entendue ici comme les GHM en K avec un suffixe en J ou T. 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL Part des séjours 2019 EBL -- 332 of 578 -- Annexe VI - 4 - 4 Graphique 4 : Répartition des séjours interventionnels de très courte durée ou ambulatoire de 2019 des EPS, EBNL et EBL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 1.3. Les séances présentaient, en 2019, un modèle économique plus attractif que les autres activités, leur écart aux TIC étant supérieur à +4 % quel que soit le secteur de financement Les séances8 représentaient, en 2019, 31,5 % des séjours (séances incluses) en MCO pour les EPS, 53,0 % pour les EBNL et 25,1 % pour les EBL. Alors que les séances de dialyse ont connu des réductions tarifaires depuis 2015 pour limiter leurs surfinancements9, les séances présentaient encore, par rapport aux autres séjours, un profil d’écarts de tarifs aux TIC positif pour tous les types d’établissements. 82,9 % de l’activité des EPS, 95,0 % de l’activité des EBNL était réalisée sur des GHM en écart positif par rapport aux TIC. Les différentes techniques de radiothérapie, les chimiothérapies pour tumeur et les hémodialyses avaient ainsi, dans le secteur de financement ex-DG, un écart positif de tarification. Seules les transfusions et les chimiothérapies pour affection non tumorale présentaient un écart négatif, compris entre -24 % et -22 %. Pour les EBL, 25,3 % des séances enregistraient un écart positif, sachant que 71,2 % des séances n’étaient qu’en faible écart de -1 %. Au total, le secteur de financement ex-DG a bénéficié, sur son case-mix de séances, d’un écart moyen aux TIC de +4,9 %. Quant au secteur ex-OQN, l’écart moyen sur son case-mix atteignait +4,7 %, grâce aux chimiothérapies pour tumeur affichant un écart de +27 % (cf. graphique 5). 8 Entendues ici comme les GHM de la catégorie majeure de diagnostic 28. 9 -10,5 % pour le secteur ex-DG et -6,2 % pour le secteur ex-OQN pour les dialyses en centre et +0,1 % pour le secteur ex-DG et -3,5 % pour le secteur ex-OQN pour les dialyses en unité de dialyse médicalisée entre 2015 et 2019 d’après le rapport de la Cour des Comptes sur l’insuffisance rénale chronique de 2020. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL Part des séjours 2019 EBL -- 333 of 578 -- Annexe VI - 5 - 5 Graphique 5 : Répartition des séances de 2019 des EPS, EBNL et EBL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. Par ailleurs, les forfaits de dialyse constituant 0,7 %, 0,6 % et 23,8 % de l’activité en EPS, EBNL et EBL étaient également en écart aux TIC de l’ordre de +10 % par rapport aux autres prises en charge. 1.4. L’hospitalisation complète n’était attractive que sur les séjours médico-chirurgicaux de niveaux de sévérité 2 à 4 et seulement pour les établissements publics ou privés non lucratifs (+2,5 % par rapport aux TIC) 1.4.1. Réalisés à 94 % en hospitalisation complète, les séjours de niveau de sévérité 1 étaient valorisés sous leurs TIC à hauteur de -4,1 % pour les établissements ex-DG et -3,4 % pour les établissements ex-OQN Les séjours médico-chirurgicaux de sévérité 1 comprenaient, en 2019, 94 % séjours avec nuitée. Ils représentaient, en 2019, 14,3 % des séjours (séances incluses) en MCO pour les EPS, 7,6 % pour les EBNL et 9,6 % pour les EBL. Le profil de valorisation de ces séjours révèle un écart négatif par rapport aux TIC pour l’ensemble des secteurs, comparativement aux autres séjours. Pour le secteur de financement ex-DG, c’étaient les hystérectomies de niveau 1 (GHM 13C031et GHS 4922) et les endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde de niveau 1 (GHM 05K061 et GHS 1697) qui tiraient le plus à la baisse la valorisation de ces séjours avec des écarts de -25 % et -12 %. Et pour le secteur ex-OQN, il s’agissait des actes diagnostiques par voie vasculaire de niveau 1 (GHM 05K101 et GHS 1702) et les traitements majeurs de troubles du rythme par voie vasculaire de niveau 1 (GHM 05K191 et GHS 1817) avec leurs écarts de -25 % et -16 %. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 110% 120% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL Part des séjours 2019 EBL -- 334 of 578 -- Annexe VI - 6 - 6 Sur les séjours de sévérité 1, l’écart moyen avec les TIC atteignait -4,1 % pour les EPS et EBNL et -3,4 % pour les EBL. Cet écart plus défavorable que sur la médecine10 et la chirurgie ambulatoires agit ainsi comme une incitation à la bascule des séjours de sévérité 1 en hospitalisation partielle. Graphique 6 : Répartition des séjours de niveau de sévérité 1 de 2019 des EPS, EBNL et EBL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 1.4.2. Les établissements ex-DG bénéficiaient d’un écart favorable aux TIC de +2,5 % sur les séjours de niveaux de sévérité 2 à 4 Les séjours médico-chirurgicaux de niveaux de sévérité 2 à 4 relèvent de l’hospitalisation complète. Ils représentaient, en 2019, 16,6 % des séjours (séances incluses) en MCO pour les EPS, 7,6 % pour les EBNL et 3,9 % pour les EBL. Cependant, la valorisation de ces séjours constituait 50,4 % de la masse tarifaire totale de l’activité MCO des établissements ex-DG et seulement 19,6 % pour les établissements ex-OQN. Ces séjours étaient mieux tarifés pour les EPS et EBNL que dans le secteur privé lucratif, tenant compte des case-mix des différents types d’établissements. 62,8 % de ces séjours pour les EPS et 66,8 % pour les EBNL étaient positionnés sur des GHM et GHS bénéficiant de tarifs supérieurs aux TIC. Cette proportion tombait à 34,6 % pour les EBL. 10 Sauf les activités interventionnelles pour les EPS et EBNL pour lesquelles l’écart des tarifs aux TIC était de -11,7 %. 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% -50% -45% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL Part des séjours 2019 EBL -- 335 of 578 -- Annexe VI - 7 - 7 Parmi les GHM et GHS ayant le plus contribué à la valorisation favorable sur les séjours de ces niveaux de sévérité pour les EPS et EBNL, on compte :  les allogreffes de cellules souches hématopoïétiques de niveau 4 (GHM 27Z024 et GHS 8973) en écart de +49 % ;  les accidents vasculaires intracérébraux non transitoires de niveau 3 (GHM 01M303 et GHS 0318) en écart de +15 % ;  les accidents vasculaires intracérébraux non transitoires de niveau 2 (GHM 01M302 et GHS 0315) en écart de +22 % ;  les infections et inflammations respiratoires, âge supérieur à 17 ans de niveau 3 (GHM 04M073 et GHS 1153) en écart de +13 % ;  les craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge supérieur à 17 ans de niveau 2 (GHM 01C042 et GHS 0027) en écart de +33 % ;  et les craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge supérieur à 17 ans, niveau 3 (GHM 01C043 et GHS 0028) en écart de +35 %. Pour ces mêmes établissements, les insuffisances cardiaques et états de choc circulatoire de niveau 3 (GHM 05M093 et GHS 1755) modéraient, par exemple, l’écart positif global avec un écart de -5 %. Pour le secteur privé lucratif, l’écart de ce GHM avec son TIC était de -19 %. Autre illustration pour les EBL avec les pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans de niveau 3 (GHM 04M053 et GHS 1144) dont l’écart de -18 % contribuent à la tarification moins favorable du case-mix des EBL sur les séjours médico-chirurgicaux de niveaux de sévérité 2 à 4. En valorisation, l’écart moyen s’établissait ainsi +2,5 % sur les séjours de niveaux de sévérité 2 à 4 pour les EPS et EBNL et -4,2 % pour les EBL (cf. graphique 7). Graphique 7 : Répartition des séjours de niveaux de sévérité 2 à 4 de 2019 des EPS, EBNL et EBL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% -50% -40% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL Part des séjours 2019 EBL -- 336 of 578 -- Annexe VI - 8 - 8 1.4.3. Les prises en charge périnatales constituaient des activités économiquement peu attractives, les écarts moyens aux TIC allant de -7,8 % à -13,4 % selon l’activité et le secteur En dépit du soutien apporté aux tarifs d’obstétrique et notamment des accouchements par voie basse dans les campagnes tarifaires 2016 et suivantes11, les activités d’obstétrique et de néonatologie12, réalisées à 86 % en hospitalisation complète, restaient défavorablement tarifées, par rapport à leurs TIC et aux autres séjours et ce pour tous les types d’établissements. Ces séjours représentaient, en 2019, 8,5 % des séjours (séances incluses) en MCO pour les EPS, 3,7 % pour les EBNL et 2,9 % pour les EBL. En particulier, les césariennes pour grossesse unique, sans complication significative (GHM 14C08A et GHS 5326), représentant 6,1 et 7,3 % des séjours de CMD 14 ou 15 pour les EPS et EBNL, présentaient des tarifs -26 % inférieurs aux TIC. Pour les EBL, l’écart était moindre et s’établissait -19 %. L’écart aux TIC était également plus modéré pour les accouchements uniques par voie basse, sans complication (GHM 14Z13A et GHS 5490 et GHM 14Z14A et GHS 5495) soit -5 % à -4 % pour les établissements ex-DG ainsi que pour les établissements ex-OQN avec -11 % à -4 %. Les séjours de nouveau-nés de 3 300 g et âge gestationnel de 40 semaines d’aménorrhée et assimilés sans problème significatif (GHM 15M05A et GHS 5903) constituant 27,3 et 31,2 % des séjours de CMD 14 ou 15 pour les EPS et EBNL, présentaient un écart tarifai de -16 %. Pour les EBL, l’écart était également moindre : -12 %. Les nouveau-nés de 3 300 g et âge gestationnel de 40 semaines d’aménorrhée et assimilés, avec autre problème significatif (GHM 15M05B et GHS 5904) comptaient parmi les rares types de séjours de CMD 14 ou 15 à bénéficier de tarifs supérieurs aux TIC à hauteur de +5 % et ce, seulement pour les EPS et EBNL. Sur les activités d’obstétrique, l’écart moyen aux TIC atteignait -10,1 % pour les établissements ex-DG et -13,4 % pour les établissements ex-OQN. Sur la néonatologie, l’écart aux TIC était mais restait négatif : -7,8 % pour les établissements ex-DG et -12,4 % pour les établissements ex-OQN (cf. graphique 8). 11 Circulaire N° DGOS/R1/2016/172 du 12 mai 2016 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2016 des établissements de santé et circulaire N° DGOS/R1/2017/164 du 9 mai 2017 relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2017 des établissements de santé. 12 Entendues ici comme les séjours des catégories majeures de diagnostic 14 et 15. -- 337 of 578 -- Annexe VI - 9 - 9 Graphique 8 : Répartition des séjours d’obstétrique et néonatologie de 2019 des EPS, EBNL et EBL en fonction des écarts entre tarifs et TIC 2020 Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 1.4.4. Les établissements ex-OQN ont bénéficié d’une incitation économique plus forte à développer les activités ambulatoires que les établissements ex-DG en 2019. En effet, sur les différents champs étudiés, la majorité des séjours des établissements ex-DG, à savoir les séjours ambulatoires, de très courte durée ou de sévérité 1, étaient positionnés sur des prises en charge pour lesquelles les tarifs étaient inférieurs aux TIC. Ce sont les séjours de sévérité supérieure, bien que ne représentant que 8,9 % de leur case-mix, qui contribuaient à redresser le modèle économique de ces établissements du fait de leur valorisation plus importante et donc de leur poids dans la masse tarifaire. Pour les établissements ex-OQN, les équilibres étaient inversés : les activités ambulatoires, notamment chirurgicales, compensaient, par leur volume et leur écart positif aux TIC, le modèle économique plus défavorable des hospitalisations complètes. Les établissements privés lucratifs se sont positionnés, par conséquent, plus fortement sur la chirurgie ambulatoire (cf. tableau 1). Tableau 1 : Part dans le case-mix, la valorisation et écart moyen aux TIC par type de prise en charge et par secteur en 2019-2020 Type de prise en charge Secteur Part dans le case-mix MCO Part dans la valorisation MCO Écart moyen aux TIC Chirurgie ambulatoire ou de très courte durée Ex-DG 5,7 % 5,0 % -1,7 % Ex-OQN 16,4 % 17,6 % +2,9 % Médecine ambulatoire ou de très courte durée Ex-DG 11,7 % 4,7 % -2,2 % Ex-OQN 2,6 % 1,7 % -2,6 % Interventionnel ambulatoire ou de très courte durée Ex-DG 3,6 % 1,8 % -11,7 % Ex-OQN 10,4 % 7,5 % +4,4 % Séances (hors forfaits dialyse) Ex-DG 37,4 % 8,1 % +4,9 % Ex-OQN 25,1 % 10,4 % +4,7 % Séjours de sévérité 1 Ex-DG 13,2 % 16,2 % -4,1 % Ex-OQN 9,6 % 22,5 % -3,4 % Séjours de sévérité 2 à 4 Ex-DG 14,8 % 50,4 % +2,5 % Ex-OQN 3,9 % 19,6 % -4,2 % Obstétrique et néonatologie Ex-DG 7,4 % 7,9 % -9,3 % Ex-OQN 2,9 % 5,3 % -13,1 % Source : ATIH (tarifs issus des coûts 2020), traitements et calculs de la mission. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% -40% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% 5% 10% Part des séjours 2019 EPS Part des séjours 2019 EBNL Part des séjours 2019 EBL -- 338 of 578 -- Annexe VI - 10 - 10 2. Si le développement de l’HAD et de la chirurgie ambulatoire a été soutenu par leur modèle économique, l’équilibre entre tarifs et coûts demeure incertain sur les hôpitaux de jour de médecine en l’absence d’ENC récente En l’absence de données récentes issus de l’ENC, cette seconde partie étudie, à la maille des principales modalités et disciplines de prise en charge, les coûts des séjours et journées d’hospitalisation sur le fondement du RTC 2023 et les met en regard de la valorisation assurance maladie 2023 de ces mêmes séjours et journées. Il s’agit ainsi d’identifier un ordre de grandeur de niveau de couverture des coûts d’hospitalisation par des recettes assurance maladie en 2023. À l’instar de la première partie (cf. encadré 4), les périmètres entre coûts et recettes ne sont pas identiques, les charges mesurées par le RTC étant, pour partie, couvertes par d’autres recettes que celles versées par l’assurance maladie. 2.1. L’hospitalisation partielle concentrant le recours aux produits de santé en médecine et aux plateaux techniques en chirurgie, elle présente, en 2023, un coût journalier de 1 561 €, +64 % supérieur à celui de l’hospitalisation complète Le référentiel national de coûts des unités d’œuvre est calculé à partir des données nationales du retraitement comptable (RTC) des établissements publics et privés à but non lucratif issues de la comptabilité analytique des établissements. Il fournit des coûts d’unités d’œuvre des activités de soins mais aussi des fonctions médico-techniques, techniques et supports. Les coûts exposés infra sont les coûts des services d’hospitalisation majorés des coûts des fonctions techniques, techniques et supports qui leur sont rattachés (cf. encadré 6). Encadré 6 : Présentation et méthodologie du RTC Les données du RTC sont recueillies annuellement auprès de l’ensemble des établissements publics et privés à but non lucratif ex-DG. Ces données permettent le calcul d’un référentiel de coûts des UO pour les activités de soins et des fonctions support, notamment :  le coût par journée des services cliniques HAD, MCO, psychiatrie et soins médicaux et de réadaptation ;  le coût des plateaux médico-techniques (blocs opératoires, blocs gynéco-obstétricaux, anesthésiologie, laboratoires, imagerie, médecine nucléaire, plateaux d’exploration ;  le coût des activités de logistique générale (restauration, blanchisserie, services administratifs, services hôteliers, entretien-maintenance, transports des patients) ;  le coût de la logistique médicale (pharmacie, stérilisation, génie biomédical, hygiène hospitalière et vigilances) ;  et le coût de la structure (coûts financiers, coûts immobiliers). Les coûts des fonctions médico-techniques, techniques et supports sont ensuite ventilés, grâce à des clés de ventilation, sur les fonctions de soins pour obtenir les coûts journaliers des hospitalisations majorées par les charges de ces fonctions médico-techniques, techniques et supports. Source : ATIH, guide méthodologique du RTC 2024. -- 339 of 578 -- Annexe VI - 11 - 11 2.1.1. En 2023, le coût moyen d’une journée d’hospitalisation partielle en MCO (1 561 €) est +64 % plus élevé qu’en hospitalisation complète (950 €) Le coût moyen d’une journée en MCO est +64 % plus élevé en hospitalisation partielle (HDJ/ambu) qu’en hospitalisation complète (HC) pour les établissements ex-DG, les modalités ambulatoires concentrant la prise en charge et les soins sur une seule journée. En 2023, le coût d’une journée d’hospitalisation partielle, et donc d’un séjour ambulatoire, atteignait 1 561 € tandis que le coût d’une journée en HC MCO s’établissait à 950 €. Un séjour MCO ambulatoire demeure, en moyenne, moins coûteux qu’un séjour en hospitalisation complète, le coût d’une journée en hospitalisation étant inférieur au double d’une journée en HC. En effet, le coût d’un séjour ambulatoire équivaut au prix d’une journée soit 1 561 € en moyenne et un séjour en hospitalisation complète au moins 1 900 €, considérant qu’un séjour en HC dure, par définition, a minima deux jours. Les coûts journaliers des établissements sont plus dispersés en ambulatoire qu’en HC. En HC MCO, le premier quartile des établissements ex-DG présente un coût à la journée de 567 € et le troisième quartile de 872 €, la médiane se situant à 735 €. En hospitalisation partielle MCO, le coût journalier du premier quartile des établissements est de 1 058 €, celui de l’établissement médian 1 400 € et celui du troisième quartile 1 661 €. Le coefficient de variation13 était de donc 39 % pour l’ambulatoire et de 32 % pour l’HC. En chirurgie, le différentiel de coûts entre les modalités ambulatoire et HC est plus faible avec un coût +18 % plus élevé d’un séjour ambulatoire qu’une journée d’HC. Le coût d’une journée d’HC était, en 2023, de 1 273 € vs. 1 497 € pour un séjour de chirurgie ambulatoire. La dispersion des coûts est moindre que sur l’ensemble du champ MCO et similaire entre les modalités ambulatoire et HC, les coefficients de variation étant respectivement de 29 % et 26 %. En médecine, en revanche, le coût d’un séjour en hôpital de jour (HDJ), 1 614 € en 2023, représente plus du double de celui d’une journée d’hospitalisation complète de 725 €. Les coûts des hôpitaux de jour de médecine sont aussi plus dispersés au sein des établissements ex-DG, le coefficient de variation associé s’élevant à 51 % avec un premier quartile de 878 € et un troisième quartile de 1 699 €. Avec un coût moyen à la journée de 274 € en 2023, l’HAD est la modalité présentant le coût journalier le plus faible. Il est toutefois à noter une hétérogénéité des coûts entre établissements, le premier quartile s’établissant à 241 €, le troisième quartile à 327 € et le coefficient de variation à 31 % (cf. graphique 9). 13 Calculé comme le rapport entre l’écart interquartile par la moyenne. -- 340 of 578 -- Annexe VI - 12 - 12 Graphique 9 : Coût d’une journée d’hospitalisation en établissement ex-DG selon les modalités de prise en charge en 2023 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023). Le type d’établissement ex-DG constitue un facteur participant à la dispersion des coûts entre établissements. Du fait de leur positionnement sur les prises en charge plus lourdes et mobilisant des traitements plus coûteux, les centres hospitaliers universitaires (CHU) et les centres de lutte contre le cancer (CLCC) présentent des coûts journaliers supérieurs à la moyenne sur les différentes modalités de prise en charge étudiées. Les coûts journaliers des centres hospitaliers (CH) sont, quant à eux, inférieurs à la moyenne. En 2023, les coûts d’une journée MCO en HC et hospitalisation partielle s’établissent ainsi à :  1 207 € (+21 % par rapport à la moyenne) et 1 879 € (+17 %) pour les CLCC ;  1 184 € (+20 %) et 1 697 € (+8 %) pour les CHU ;  789 € (-20 %) et 1 437 € (-9 %) pour les CH ;  et 932 € (-2 %) et 1 250 € (-25 %) pour les autres EBNL. En médecine, les coûts d’une journée en HC et hospitalisation partielle sont de :  964 € (+25 % par rapport à la moyenne) et 1 889 € (+15 %) pour les CLCC ;  898 € (+19 %) et 1 746 € (+8 %) pour les CHU ;  634 € (-14 %) et 1 463 € (-10 %) pour les CH ;  et 735 € (+1 %) et 1 219 € (-32 %) pour les autres EBNL. En chirurgie, ces mêmes données signalent également des coûts journaliers supérieurs à la moyenne en CHU et CLCC et inférieurs à la moyenne en CH :  1 559 € (+18 % par rapport à la moyenne) et 1 723 € (+13 %) pour les CLCC ;  1 395 € (+9 %) et 1 699 € (+12 %) pour les CHU ;  1 104 € (-15 %) et 1 425 € (-5 %) pour les CH ;  et 1 421 € (+10 %) et 1 212 € (-24 %) pour les autres EBNL. Enfin, concernant l’HAD, le coût d’une journée des CHU s’élève à 313 € (+12 %), 274 € pour les CH (0 %) et 263 € (-4 %) en EBNL (cf. graphique 10). - € 200 € 400 € 600 € 800 € 1 000 € 1 200 € 1 400 € 1 600 € 1 800 € MCO HC Chirurgie HC Médecine HC MCO HDJ/ambu Chirurgie ambu Médecine HDJ HAD 1er quartile Médiane Moyenne 3ème quartile -- 341 of 578 -- Annexe VI - 13 - 13 Graphique 10 : Coût moyen d’une journée d’hospitalisation par type d’établissement ex-DG et selon les modalités de prise en charge en 2023 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023). 2.1.2. Le coût journalier supérieur des prises en charge ambulatoires est lié à la concentration du recours aux produits de santé en médecine et aux plateaux médico-techniques en chirurgie Comparativement à l’HC, les prises en charge ambulatoire se caractérisent, d’une part, par une plus grande place des charges à caractère médical (+28,8 pt), des charges des plateaux médico-techniques (+4,1 pt) et, d’autre part, une part moindre des charges de personnel des services d’hospitalisation (-27,1 pt) et des charges de logistique générale (-7,3 pt). Que ce soit en HC ou en ambulatoire, les CHU se distinguent des CH par une part des charges de personnel dans les coûts journaliers MCO moindre mais une part des dépenses à caractère médicale supérieure (cf. tableau 2). En chirurgie, les principaux écarts dans la décomposition des coûts journaliers des établissements ex-DG entre HC et ambulatoire sont relevés sur :  les charges de plateaux médico-techniques (+20,9 pt pour l’ambulatoire) ;  les charges de personnel des services d’hospitalisation (-14,0 pt) ;  les charges de logistique générale (-4,5 pt) ;  et les charges à caractère médical (-1,5 pt). Sur les prises en charge chirurgicales, on retrouve, dans les CHU, une part moindre des dépenses de personnel et une plus grande part des charges de plateaux médico-techniques et des charges à caractère médical que dans les CH (cf. tableau 3). En médecine, s’observent les mêmes tendances de différentiel dans la décomposition des coûts journaliers des établissements ex-DG plus prononcées encore sur les charges à caractère médical, les charges de personnel et les charges de logistique général :  les charges à caractère médical (+43,5 pt pour l’hôpital de jour) ;  les charges de personnel (-32,4 pt) ;  et les charges de logistique générale (-10,9 pt). - € 200 € 400 € 600 € 800 € 1 000 € 1 200 € 1 400 € 1 600 € 1 800 € 2 000 € MCO HC Chirurgie HC Médecine HC MCO HDJ/ambu Chirurgie ambu Médecine HDJ HAD CHU CH CLCC Autres EBNL -- 342 of 578 -- Annexe VI - 14 - 14 Les charges à caractère médical (872 € par jour) constituent 54,0 % des charges en hôpital de jour de médecine pour les établissements ex DG, dont 41,9 % pour les molécules en sus (675 €), 5,3 % pour les molécules sous autorisation temporaire d’utilisation (85 €) et 0,3 % pour les dispositifs médicaux en sus (5 €). Les différences de structure de coûts entre CHU et CH se concentrent sur la part des charges de personnel, moindre en CHU et celle des plateaux médico-techniques, moindre en CH. Les structures de coûts des hôpitaux de jour de médecine demeurent cependant similaires entre CHU et CH (cf. tableau 4). Par rapport à l’HC, les prises en charge ambulatoire concentrent ainsi les charges à caractère médical (médicaments, dispositifs médicaux notamment) en médecine et le recours aux plateaux médico-techniques (blocs opératoires, imagerie notamment) en chirurgie. En regard, ce sont les charges de personnel des services de soins et de logistique générale qui sont plus représentées en HC qu’en ambulatoire. -- 343 of 578 -- Annexe VI - 15 - 15 Tableau 2 : Décomposition des coûts journaliers d’une prise en charge MCO par type d’établissement en 2023 (en %) Charges MCO HC Ex-DG MCO HDJ/ambu Ex-DG MCO HC CHU MCO HDJ/ambu CHU MCO HC CH MCO HDJ/ambu CH Charges de personnel 43,0 15,9 39,3 15,5 47,6 16,8 Dont personnel médical 11,4 5,2 9,7 4,9 13,0 5,0 Dont sages-femmes 0,9 0,2 0,6 0,2 1,3 0,2 Dont personnel non médical 30,7 10,6 29,0 10,5 33,3 11,7 Charges à caractère médical 9,9 38,7 12,2 41,1 6,9 34,2 Charges à caractères général et hôtelier 0,3 0,4 0,2 0,2 0,3 0,6 Charges d'amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles 0,5 0,2 0,4 0,2 0,6 0,2 TOTAL CHARGES DIRECTES 53,7 55,2 52,1 57,0 55,4 51,8 Produits déductibles -0,7 -0,3 -0,5 -0,3 -0,9 -0,3 TOTAL CHARGES DIRECTES NETTES 52,9 54,9 51,6 56,7 54,5 51,5 Logistique médicale 1,4 3,8 1,2 3,3 1,6 4,9 Plateaux médico-techniques 21,5 25,6 23,8 23,9 19,0 28,3 Logistique générale 20,5 13,2 19,7 13,4 21,3 12,9 Structure 3,8 2,5 3,8 2,8 3,6 2,5 TOTAL CHARGES 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023). -- 344 of 578 -- Annexe VI - 16 - 16 Tableau 3 : Décomposition des coûts journaliers d’une prise en charge chirurgicale par type d’établissement en 2023 (en %) Charges Chirurgie HC Ex-DG Chirurgie ambulatoire Ex-DG Chirurgie HC CHU Chirurgie ambulatoire CHU Chirurgie HC CH Chirurgie ambulatoire CH Charges de personnel 30,7 16,7 29,6 15,1 33,7 17,4 Dont personnel médical 8,8 5,3 8,1 3,9 10,2 5,0 Dont sages-femmes 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Dont personnel non médical 21,9 11,4 21,5 11,2 23,5 12,5 Charges à caractère médical 7,8 6,3 7,4 7,7 7,2 4,5 Charges à caractères général et hôtelier 0,3 0,5 0,1 0,5 0,4 0,5 Charges d'amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles 0,3 0,2 0,2 0,2 0,4 0,2 TOTAL CHARGES DIRECTES 39,1 23,7 37,4 23,5 41,6 22,6 Produits déductibles -0,5 -0,3 -0,4 -0,2 -0,7 -0,3 TOTAL CHARGES DIRECTES NETTES 38,6 23,4 37,0 23,4 40,9 22,3 Logistique médicale 1,1 0,9 0,7 0,7 1,5 1,0 Plateaux médico-techniques 40,5 61,4 42,2 62,7 38,0 61,8 Logistique générale 16,7 12,2 16,9 11,0 16,7 12,8 Structure 3,2 2,2 3,2 2,3 2,9 2,2 TOTAL CHARGES 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023). -- 345 of 578 -- Annexe VI - 17 - 17 Tableau 4 : Décomposition des coûts journaliers d’une prise en charge de médecine par type d’établissement en 2023 (en %) Charges Médecine HC Ex-DG Médecine HDJ Ex-DG Médecine HC CHU Médecine HDJ CHU Médecine HC CH Médecine HDJ CH Charges de personnel 47,2 14,8 42,5 14,8 51,3 15,6 Dont personnel médical 12,5 4,8 10,9 4,9 13,6 4,6 Dont sages-femmes 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Dont personnel non médical 34,6 10,0 31,6 10,0 37,6 10,9 Charges à caractère médical 10,5 54,0 12,9 52,4 7,6 53,4 Charges à caractères général et hôtelier 0,3 0,3 0,2 0,1 0,3 0,7 Charges d'amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles 0,4 0,2 0,3 0,2 0,6 0,2 TOTAL CHARGES DIRECTES 58,4 69,2 56,0 67,5 59,7 69,9 Produits déductibles -0,9 -0,3 -0,7 -0,3 -1,0 -0,3 TOTAL CHARGES DIRECTES NETTES 57,5 68,9 55,3 67,2 58,8 69,6 Logistique médicale 1,5 5,3 1,2 4,1 1,6 7,4 Plateaux médico-techniques 12,5 9,9 14,9 12,0 11,1 7,9 Logistique générale 24,3 13,4 24,1 13,8 24,6 12,7 Structure 4,3 2,7 4,6 2,9 3,9 2,6 TOTAL CHARGES 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023). -- 346 of 578 -- Annexe VI - 18 - 18 Du fait d’un faible recours aux plateaux médico-techniques mais aussi de frais de structure moindres, l’HAD présente la part la plus élevé en charges directement associées aux services de soins de l’ensemble des prises en charge. Les charges de personnel constituent ainsi 39,2 % des coûts et les charges à caractère médical 36,3 %. Comme sur le reste du champ MCO, la structure de coûts diffèrent entre CHU et CH sur les charges de personnel avec une part moindre en CHU qu’en CH et les charges à caractère médical avec une part moindre en CH qu’en CHU (cf. tableau 5). Tableau 5 : Décomposition des coûts journaliers d’une prise en charge en HAD par type d’établissement en 2023 (en %) Charges Ex-DG CHU CH Charges de personnel 39,2 37,0 47,9 Dont personnel médical 5,1 3,1 6,9 Dont sages-femmes 0,7 2,0 0,4 Dont personnel non médical 33,4 31,9 40,6 Charges à caractère médical 36,3 41,0 28,4 Charges à caractères général et hôtelier 3,2 0,9 2,2 Charges d'amortissement, de provisions et dépréciations, financières et exceptionnelles 0,8 0,5 0,9 TOTAL CHARGES DIRECTES 79,6 79,3 79,4 Produits déductibles -0,9 -0,4 -1,5 TOTAL CHARGES DIRECTES NETTES 78,6 78,9 77,9 Logistique médicale 3,1 2,6 3,3 Plateaux médico-techniques 0,7 0,5 1,1 Logistique générale 15,8 15,7 15,7 Structure 1,8 2,4 2,1 TOTAL CHARGES 100,0 100,0 100,0 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023). 2.2. Le taux de couverture des coûts par les recettes versées par l’assurance maladie en hôpital de jour de médecine est compris entre 47 % et 83 %, une fourchette basse par rapport aux autres activités, ce qui peut poser la question du modèle économique du virage ambulatoire en médecine La mission a croisé les coûts journaliers par modalité de prise en charge et par type d’établissement ex-DG issus du RTC avec la valorisation assurance maladie des séjours rapportée au nombre de journées d’hospitalisation issue de Diamant pour l’année 2023. Il apparaît que les recettes assurance maladie couvrent une part plus importante des coûts en hospitalisation complète qu’en hospitalisation partielle à l’échelle de l’ensemble des activités MCO alors que des recettes annexes plus importantes, via le forfait journalier hospitalier et la facturation de chambres particulières, participent à la couverture des coûts en HC. Le taux de couverture des coûts par les recettes assurance maladie s’établit à 75 % en hospitalisation complète (713 € de recettes assurance maladie par jour pour 950 € de coût journalier) et à 61 % en hospitalisation partielle (958 € de recettes assurance maladie par jour pour 1 561 € de coût journalier) en 2023. En hospitalisation complète de médecine ou de chirurgie14, les taux de couverture atteignent respectivement 84 % et 82 % pour les établissements ex-DG en 2023. 14 En excluant les activités d’obstétrique. -- 347 of 578 -- Annexe VI - 19 - 19 En hospitalisation partielle, si le taux de couverture des prises en charge chirurgicales est évalué à 97 %, il n’est que de 47 % pour les prises en charge en hôpital de jour de médecine. Ce différentiel entre recettes journalières versées par l’assurance maladie et coûts journaliers interroge a priori l’équilibre du modèle économique des hôpitaux de jour de médecine. En réalité, ce différentiel provient principalement d’écarts entre recettes et coûts liés aux molécules onéreuses issus de deux sources différentes (Diamant et RTC). Hors molécules onéreuses (MO) et dispositifs médicaux (DM) implantables en sus, le taux de couverture des coûts par les recettes assurance maladie atteint 83 % en hôpital de jour de médecine (cf. graphique 11). Graphique 11 : Recettes assurance maladie et coût pour une journée d’hospitalisation pour les établissements ex-DG selon les modalités de prise en charge en 2023 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023) et DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Pour tous les types d’établissements ex-DG, le taux de couverture des coûts par les recettes de l’assurance maladie est supérieur en hospitalisation complète MCO par rapport à l’hospitalisation partielle MCO avec un différentiel de +16 pt pour les CHU, +11 pt pour les CH, +15 pt pour les CLCC et +8 pt pour les autres EBNL. La chirurgie ambulatoire est l’activité bénéficiant des taux de couverture les plus élevés en 2023, allant de 90 % pour les autres EBNL à 113 % pour les CLCC tandis que les taux de couverture sont les plus bas pour les hôpitaux de jour de médecine, de 48 % pour les CHU et les CH à 57 % pour les CLCC. Par ailleurs, les CLCC se distinguent des CHU, des CH et des autres EBNL par des taux de couverture plus favorables en hospitalisation complète, notamment en médecine, et les activités ambulatoire (cf. tableau 6). Tableau 6 : Taux de couverture des coûts par les recettes assurance maladie par type d’établissement ex-DG en 2023 (en %) Modalités de prise en charge CHU CH CLCC Autres EBNL Ex-DG MCO HC 75 76 87 76 75 Chirurgie HC 84 81 81 76 82 Médecine HC 86 83 101 77 84 MCO HDJ/ambulatoire 59 65 72 68 61 Chirurgie ambulatoire 99 104 113 90 97 Médecine HDJ 48 48 57 54 47 Médecine HDJ hors MO et DMI 77 89 143 82 83 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023) et DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 950 € 1 273 € 725 € 1 561 € 1 497 € 1 614 € 849 € 713 € 1 046 € 610 € 958 € 1 457 € 759 € 703 € MCO HC Chirurgie HC Médecine HC MCO HDJ/ambu Chirurgie ambu Médecine HDJ Médecine HDJ MO et DM en sus Coût journalier moyen Recettes journalières moyennes assurance maladie -- 348 of 578 -- Annexe VI - 20 - 20 2.3. En 2023, les recettes de l’assurance maladie couvrent intégralement les coûts des établissements en HAD, ce qui assoit la rentabilité économique de cette modalité de prise en charge Pour ce qui est de l’HAD, la mission a reconstitué les recettes en s’appuyant sur les données de journées valorisées en 2023 issues de Diamant et les paramètres de la campagne tarifaire 2023 tels que les groupes homogènes de tarifs (GHT), les coefficients géographiques et les coefficients complémentaires appliqués aux EBNL15 (cf. encadré 7). Encadré 7 : Modalités de valorisation de l’HAD et méthodologie de reconstitution pour l’année 2023 Le modèle tarifaire de l’HAS se fonde sur des travaux de l’IRDES16. Les séjours en HAD sont classés en groupes homogènes de prise en charge (GHPC), ces GHPC étant la résultante de la combinaison de trois variables :  le mode de prise en charge principal ;  le mode de prise en charge associé ;  et l’indice de Karnofsky, mesurant le niveau de dépendance du patient. À chaque GHPC est associé un indice de pondération intermédiaire (IPI). Au sein de chaque séquence de soins, des tranches de tarifs dégressifs sont appliquées et un deuxième indice de pondération est appliqué à quatre tranches de durée de séquence :  une pondération de 1 est appliqué aux quatre premiers jours de la séquence,  une pondération de 0,7613 à partir du 5ème jour,  une pondération de 0,6765 à partir du 10ème jour,  et une pondération de 0,63 à partir du 31ème jour. L’indice de pondération totale (IPT), obtenu par le produit l’IPI et de la pondération affectée à la durée de la séquence, est regroupé dans un GHT. En HAD, 31 GHT donnent un tarif journalier publié chaque année dans le cadre de la campagne tarifaire MCO/HAD. Pour reconstituer les recettes en HAD, la mission a appliqué les tarifs de GHT de la campagne tarifaire 2023 sur les journées valorisées disponibles dans Diamant, en prenant en compte :  les coefficients géographiques 2023 pour les régions concernées (Corse, Guadeloupe, Guyane, Île- de-France, Martinique, Mayotte, et la Réunion) ;  le coefficient de reprise des allègements fiscaux et sociaux en vigueur pour les EBNL en 2023 ;  et le coefficient de modulation des revalorisations du Ségur en vigueur pour les EBNL en 2023. De plus, depuis 2007, les GHT étant minorés de 13 % pour les prises en charge des patients hébergés en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et, depuis 2018, de 7 % dans le cas des patients bénéficiaires d’un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD), un coefficient général de 0,99 est appliqué pour tenir compte de la provenance médico-sociale de 6 % des patients en 2023 (cf. annexe III). Les recettes de molécules onéreuses restituées dans Diamant et celles de sécurisation modulée à l’activité (SMA) transmises par la DGOS ont enfin été ajoutées. Le coefficient prudentiel n’a pas été retenu, la réserve prudentielle ayant été restituée aux établissements à la fin de la campagne 2023. Source : ATIH (guide méthodologique de production des recueils d’informations standardisés de l’hospitalisation à domicile 2024) et mission. 15 Arrêté du 30 mars 2023 fixant pour l'année 2023 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale et instruction N° DGOS/R1/2023/48 du 6 avril 2023 relative aux coefficients applicables aux tarifs des établissements de santé mentionnés au d et au e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. 16 L. Com-Ruelle, P. Dourgnon, M. Perronnin, T. Renaud. Construction d’un modèle de tarification à l’activité de l’hospitalisation à domicile. Questions d’économie de la santé. N° 69. Juillet 2003 (CREDES/IRDES). -- 349 of 578 -- Annexe VI - 21 - 21 Sur le secteur de financement ex-DG, la valorisation des GHT est évaluée à 1 405 M€ en 2023, à laquelle s’ajoutent le financement des molécules onéreuses en sus pour 117 M€ et la sécurisation modulée à l’activité pour 17 M€. Rapportées aux 5,5 millions de journées valorisées en HAD, les recettes journalières moyennes versées par l’assurance maladie s’élèvent, en 2023, à 276 € pour l’ensemble des établissements ex-DG : 333 € pour les CHU, 278 € pour les CH, 325 € pour les CLCC et 267 € pour les autres EBNL (cf. tableau 7). Tableau 7 : Évaluation des recettes assurance maladie journalières en HAD par type d’établissement ex-DG en 2023 Type d’établissement Journées valorisées Valorisation GHT reconstituée Molécules en sus SMA Recettes par jour CHU 464 434 111 911 154 € 38 892 061 € 3 650 116 € 333 € CH 1 081 026 274 984 905 € 15 412 677 € 10 275 704 € 278 € CLCC 99 251 27 112 211 € 5 100 478 € - 325 € Autres EBNL 3 940 769 990 680 875 € 57 919 663 € 2 906 060 € 267 € TOTAL EX-DG 5 585 480 1 404 689 144 € 117 324 880 € 16 831 880 € 276 € Source : DIAMANT (Cube Diamant commun) et arrêté du 30 mars 2023 fixant pour l'année 2023 les éléments tarifaires mentionnés aux I et IV de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, traitements et calculs de la mission. Le taux de couverture des coûts par les recettes d’assurance maladie s’établit, en 2023, à 101 % considérant un coût journalier de 274 € et des recettes assurance maladie journalières de 276 €. Ce taux est supérieur à 100 % quel que soit le type d’établissements ex-DG :  106 % pour les CHU ;  101 % pour les CH et les EBNL (cf. graphique 12). Graphique 12 : Recettes assurance maladie et coût pour une journée d’HAD pour les établissements ex-DG en 2023 Source : ATIH (référentiel national de coût des unités d'œuvre 2023) et DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 313 € 274 € 263 € 274 € 333 € 278 € 267 € 276 € CHU CH EBNL Ex-DG Coût journalier moyen Recettes journalières moyennes assurance maladie -- 350 of 578 -- ANNEXE VII Déterminants de la capacité d’autofinancement -- 351 of 578 -- -- 352 of 578 -- SYNTHÈSE S’appuyant sur des données relatives aux charges, à l’activité, à la structure d’emploi, aux capacités d’hospitalisation, à la productivité, à l’environnement concurrentiel, à l’offre de soins de ville, ainsi qu’à la typologie de structures, la présente analyse s’intéresse aux déterminants :  des variations de taux de capacité d’autofinancement (CAF)1 par établissement, observées entre 2019 et 2023 pour identifier d’éventuels facteurs de la dégradation de la situation financière des établissements publics de santé (EPS) ;  des différences de taux de CAF entre établissements en 2023 pour évaluer la prédisposition de certains types d’établissements à présenter des situations financières excédentaires ou dégradées. D’une part, les variables embarquées dans les modèles de régression ne permettent d’expliquer qu’environ 40 % de l’hétérogénéité de la variation du taux de CAF entre 2019 et 2023 entre établissements. Plusieurs facteurs exogènes et endogènes contribuent à expliquer, toutes choses égales par ailleurs, cette hétérogénéité dans les trajectoires 2019-2023, et notamment par ordre décroissant de contributions à ce taux d’explication de 40 % :  les indicateurs de productivité expliquent de 22 à 33 %2 de l’hétérogénéité, une hausse des effectifs paramédicaux par lit de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et une baisse des recettes d’activité par lit s’accompagnant d’une baisse du taux de CAF sur la période entre 2019 et 2023. Par exemple, une hausse d’un ETP paramédical par lit MCO est associée à une baisse du taux de CAF sur la période comprise entre -1 et -2 pp3, en incluant ou non les variations de prix entre 2019 et 2023 ;  les variations de l’activité imputables à des évolutions démographiques4, à la source de 14 et 18 % des écarts expliqués, ont eu un effet significatif sur la variation du taux de CAF entre 2019 et 2023 ;  les parts de charges de personnel et de personnel extérieur ont contribué respectivement à hauteur de 5-6 % et 12-13 % aux écarts expliqués. Leur hausse induit une baisse du taux de CAF, suggérant que les établissements offrant la plus grande surface d’exposition aux revalorisations salariales et à l’intérim étaient plus susceptibles de voir leur taux de CAF se dégrader entre 2019 et 2023 ;  l’intensité de l’activité Covid à laquelle ont fait face les établissements contribue également à expliquer les écarts de trajectoire de taux de CAF entre 2019 et 2023 à hauteur de 4 à 6 % de la variance, une hausse de 1 pp de la part d’activité Covid se traduisant par une baisse de -0,34 pp à -0,29 pp du taux de CAF corrigé de la sécurisation modulée à l’activité (SMA). Il demeure ainsi que 60 % de la dégradation du taux de CAF des établissements n’est pas expliquée par les variables testées et pourrait, par exemple, être liée à la sous-compensation générale des mesures du Ségur de la santé ou l’évolution de pratiques de gestion et de management non appréhendée par les variables. 1 L’indicateur du taux de CAF, corrigé de la sécurisation modulée à l’activité en 2023, a été privilégié par rapport au taux de résultat car il offre un taux d’explication plus important tout en constituant une mesure de la performance d’exploitation des établissements. 2 Cette contribution s’entend comme 22 à 33 % de l’écart expliqué d’environ 40 %. 3 Une hausse d’un ETP paramédical par lit MCO ferait ainsi passer un taux de CAF nul à -1 % voire -2 %. 4 Hausse de la population et vieillissement de la population. -- 353 of 578 -- Par ailleurs, les effets de structure de l’activité imputables à un éventuel virage ambulatoire ainsi que ceux dus à une déformation du case-mix vers des pathologies plus sévères, ne semblent pas significativement corrélés aux variations de taux de CAF constatées depuis 2019. D’autre part, en ce qui concerne le taux de CAF corrigé de la SMA en 2023, le modèle capture 49 % de son hétérogénéité entre établissements, ce qui implique l’existence d’autres effets à l’œuvre5 que ceux testés pour expliquer la situation financière particulièrement dégradée d’établissements en 2023. Les analyses pointent, toutes choses égales par ailleurs, les effets du recours à l’intérim mais aussi d’autres variables (taille d’établissement, présence d’une maternité ou de soins critiques, structures d’emploi et de concurrence) sur les différences observées de taux de CAF entre EPS en 2023 :  toutes choses égales par ailleurs, les centres hospitaliers dont le chiffre d’affaires (CA) est inférieur à 70 M€ et ne disposant ni de maternité ni de soins critiques présentent des taux de CAF supérieurs de +7 à +13 pp à ceux des centres hospitaliers universitaires en 2023, ce qui est à l’origine de 17 % de l’écart expliqué6 et suggère un modèle de financement protecteur pour les hôpitaux de proximité et un modèle plus défavorable pour les activités d’obstétrique et/ou de soins critiques ;  toutes choses égales par ailleurs (et en particulier à nombre de lits égal), les maquettes organisationnelles des services influencent le taux de CAF à hauteur de 17 % de l’écart expliqué, une hausse du ratio médecins sur aides-soignants se traduisant par une baisse du taux de CAF et une hausse du ratio médecins sur infirmiers s’accompagnant d’une hausse du taux de CAF ;  la part des charges de personnel extérieur, à caractéristiques égales, présente, à nouveau, un effet sur le taux de CAF en 2023 et explique 15 % des écarts entre établissements : un EPS disposant d’une part de charges de personnel extérieur supérieure de +1 pp à celle d’un autre EPS présente un taux de CAF dégradé de -1 pp relativement au second EPS ;  le taux de CAF d’un EPS augmente avec sa part de marché jusqu’à atteindre la part de marché seuil de 41 %. Au-delà de cette valeur seuil, le taux de CAF se dégrade. De surcroît, les EPS faisant face à une concurrence du secteur privé plus importante sur leur zone d’attractivité présentent des taux de CAF plus faibles. Ces phénomènes concurrentiels jouent pour 12 % de l’écart expliqué ;  la structure capacitaire peut expliquer 9 % de l’écart expliqué. Le taux de CAF, à caractéristiques égales, augmente avec le nombre de lits MCO, jusqu’à la capacité seuil comprise entre 1 150 et 1 200 lits. Les EPS disposant d’une proportion de lits MCO dédiés à de la chirurgie de +1 pp présentent aussi des taux de CAF dégradés de -0,1 pp, ce qui sous-tend un modèle économique peu favorable pour l’hospitalisation complète en chirurgie ;  enfin, les EPS dont le case mix inclut une plus grande proportion de cas sévères7 présentent des taux de CAF plus élevés, en lien avec une valorisation plus favorable des séjours sévères. Lorsque cette proportion augmente de +1 pp, le taux de CAF croît de +0,12 pp, aboutissant à une explication de l’hétérogénéité du taux de CAF 2023 entre établissements à hauteur de 6 %. 5 Pouvant être liés à d’autres facteurs exogènes mais aussi d’autres facteurs endogènes tels que l’hétérogénéité des pratiques et des fonctionnements sur les services médico-techniques, supports, administratives. 6 Cette contribution s’entend comme 17 % de l’écart expliqué de 49 %. 7 Niveaux de sévérité 3 ou 4, incluant les niveaux C et D en obstétrique. -- 354 of 578 -- SOMMAIRE 1. LA TYPOLOGIE D’ÉTABLISSEMENT, LES ÉVOLUTIONS DÉMOGRAPHIQUES, LES VARIATIONS DE PARTS DE CHARGES DE PERSONNEL ET DE PRODUCTIVITÉ CONTRIBUENT À EXPLIQUER 40 % DE LA VARIATION DU TAUX DE CAF ENTRE 2019 ET 2023 ................................................................................................................ 1 1.1. Un ensemble de données relatives aux évolutions des charges, d’environnement concurrentiel, d’activité, de capacité, de structure d’emploi, d’offre de soins de ville, de productivité a été mobilisé pour identifier les déterminants des différences de variation de taux de CAF entre 2019 et 2023.........................................1 1.2. Effets démographiques, variations des niveaux de productivité et des structures d’emploi, typologie d’établissement avec présence ou non de maternité ou de soins critiques et évolution des parts de charges de personnel extérieur présentent, parmi les déterminants de la variation de taux de CAF identifiés, le plus fort pouvoir prédictif de cette évolution entre 2019 et 2023..............................7 2. LES DÉTERMINANTS DU MODÈLE EXPLIQUENT 49 % DE LA VARIATION DU TAUX DE CAF 2023 ENTRE ÉTABLISSEMENTS ET CE SONT L’INTENSITÉ DU RECOURS À L’INTÉRIM, LA TYPOLOGIE D’ÉTABLISSEMENT, LES STRUCTURES D’EMPLOI ET LA PART DE MARCHÉ QUI PRÉSENTENT LE PLUS FORT POUVOIR PRÉDICTIF ................................................................................................................................. 12 2.1. Les données de charges, d’activité, de concurrence, de capacités, de structure d’emploi, d’offre de soins de ville, de productivité et de type de structure ont également été mobilisées pour expliquer les différences de taux de CAF observées entre établissements publics en 2023 ............................................................ 12 2.2. Le type de structure, l’intensité concurrentielle, les parts de charges de personnel et de personnel extérieur, la prise en charge de cas médicaux plus sévères ainsi que les maquettes organisationnelles ont un effet significatif et quantitatif sur les taux de CAF en 2023 .................................................................................................................... 14 -- 355 of 578 -- Annexe VII - 1 - 1 1. La typologie d’établissement, les évolutions démographiques, les variations de parts de charges de personnel et de productivité contribuent à expliquer 40 % de la variation du taux de CAF entre 2019 et 2023 1.1. Un ensemble de données relatives aux évolutions des charges, d’environnement concurrentiel, d’activité, de capacité, de structure d’emploi, d’offre de soins de ville, de productivité a été mobilisé pour identifier les déterminants des différences de variation de taux de CAF entre 2019 et 2023 L’hétérogénéité des variations de taux de CAF observées entre 2019 et 2023 entre établissements peut être expliquée par l’hétérogénéité des variations relatives aux charges, activités, niveaux de concurrence, capacités, structures d’emploi, offres de soins de ville. En variation du taux de CAF, la spécification retenue est la suivante : régression de la variation du taux de CAF (brute) entre 2019 et 2023, corrigée de la SMA en 2023, selon les variables dépendantes suivantes :  données d’évolution de charges entre 2019 et 2023 :  variation de la part des charges dédiée à l’achat de médicaments entre 2019 et 2023 ;  variation de la part des charges dédiées à l’achat d’énergie entre 2019 et 2023 ;  variation de la part des charges dédiée au personnel extérieur entre 2019 et 2023 ;  variation de la part des charges dédiée au personnel non extérieur entre 2019 et 2023 ;  variation de la part des charges dédiée aux intérêts entre 2019 et 2023  données d’évolution de l’activité hospitalière MCO entre 2019 et 2023 : l’activité hospitalière est mesurée par un indicateur dit de « volume économique » correspondant pour chaque établissement à son nombre de séjours pondéré pour chaque groupe homogène de malades (GHM) par un prix fixe correspondant au prix du GHM en 2019. L’évolution de cette activité, mesurée par l’évolution du volume économique ou « effet volume économique » (cf. encadré 1), entre 2019 et 2023. Cet effet se décompose en plusieurs évolutions :  des effets de volume ou « effets nombre de séjour » : - « effet augmentation de la population » : évolution du nombre de séjours induite par l’évolution départementale du nombre d’habitants entre 2019 et 2023 ; - « effet pyramide des âges » : évolution du nombre de séjours induite par le vieillissement de la population départementale entre 2019 et 2023 ; - « effet modification du recours » : évolution de nombre de séjours induite par la variation du taux départemental de recours à l’hospitalisation entre 2019 et 2023 ; -- 356 of 578 -- Annexe VII - 2 - 2  des effets de structure : - « effet racine » : évolution de l’activité entre 2019 et 2023 induite par la prise en charge de pathologies différentes entre 2019 et 2023 à prix constants ; - « effet sévérité » : évolution de l’activité entre 2019 et 2023 induite par la prise en charge de cas traités plus sévères à prix constants ; - « effet type d’hospitalisation » : évolution de l’activité entre 2019 et 2023 induite par une bascule ambulatoire à prix constants ; - « effet résiduel » : effets de structure non expliqués par les trois évolutions précédentes.  une alternative à ces effets de structure liés à la sévérité et à la bascule ambulatoire est également proposée dans une seconde spécification. L’« effet sévérité » et l’« effet type d’hospitalisation » peuvent ainsi être remplacés, respectivement, par la variation de la part de la valorisation MCO relative aux séjours de sévérité 3 ou 4 entre 2019 et 2023 ainsi que par la variation de la part de la valorisation MCO relative aux séjours en hospitalisation complète entre 2019 et 2023. Ces deux variations, contrairement aux effets « sévérité » et « type d’hospitalisation » permettent de tenir compte de la variation des prix entre 2019 et 2023. Encadré 1 : Effet volume économique d’un établissement de santé L’activité en MCO peut être caractérisée par un indicateur en « volume économique » tenant compte du poids différent de chaque séjour en fonction de la pathologie prise en charge, non affecté par les variations des tarifs des séjours entre 2019 et 2023. Le volume économique est calculé sur le périmètre des hospitalisations MCO, hors séances. Cet indicateur, construit par l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), permet de mesurer plus finement l’activité que les indicateurs de nombre de séjours ou de nombre de journées, car il tient compte d’un plus grand nombre de caractéristiques de séjour que la seule durée (en prenant en compte notamment les sévérités, les comorbidités éventuelles, la nature du diagnostic principal, le type d’hospitalisation ainsi que des caractéristiques démographiques liées aux séjours). L’analyse de l’évolution du volume économique présente deux avantages par comparaison avec celle du nombre de journées ou de séjours :  elle permet de mesurer l’activité en tenant compte de l’évolution de l’intensité d’une journée de prise en charge, mesurée par la valorisation de l’activité en fonction de la lourdeur de l’hospitalisation ;  elle permet de se rapprocher de l’évolution des recettes de l’assurance maladie perçues par chaque établissement. En effet, le volume économique correspond à la valorisation par l’assurance maladie des séjours à tarif constant. Il est égal au nombre de séjours pondérés par le poids économique de chaque GHM, mesuré par le prix moyen des séjours du GHM en 2019. Ce volume économique en 2019 et 2023 est donné par : 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣2019 = � 𝑝𝑝̅𝑖𝑖,2019 𝑐𝑐𝑖𝑖,2019 𝑖𝑖 ∈𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣2023 = � 𝑝𝑝̅𝑖𝑖,2019 𝑐𝑐𝑖𝑖,2023 𝑖𝑖 ∈𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺𝐺 Où 𝑝𝑝̅𝑖𝑖,2019 est le prix moyen observé en 2019 pour le GHM 𝑐𝑐 et 𝑐𝑐𝑖𝑖,2019 et 𝑐𝑐𝑖𝑖,2023 les nombres de séjours pour ce même GHM en 2019 et 2023. Ce prix moyen est calculé sur le champ des EPS uniquement, champ pour lequel le cube MCO de la base de données DIAMANT fournit des données de valorisation de l’assurance maladie (les valorisations par l’assurance maladie des séjours des cliniques privées ne sont pas disponibles sur le PMSI, les facturations des établissements privés étant directement adressées à la CNAM). Ce prix moyen est alors donné pour un GHM par : 𝑝𝑝̅𝑖𝑖,2019 = 1 𝑐𝑐𝑖𝑖,2019 × 𝑣𝑣𝑖𝑖,2019 𝜏𝜏𝑖𝑖,2019 -- 357 of 578 -- Annexe VII - 3 - 3 Où : - 𝑐𝑐𝑖𝑖,2019 est le nombre de séjours en 2019 pour l’ensemble des EPS et pour le GHM 𝑐𝑐 ; - 𝑣𝑣𝑖𝑖,2019 est la valorisation par l’assurance maladie des séjours en 2019 pour l’ensemble des EPS et pour le GHM 𝑐𝑐 ; - 𝜏𝜏 𝑖𝑖,2019 est le taux de remboursement de l’assurance maladie en 2019 pour l’ensemble des EPS des séjours du GHM 𝑐𝑐 L’évolution de ce volume économique, dite « effet volume économique », entre 2019 et 2023, se décompose en deux termes : 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣 = 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 + 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑠𝑠𝑒𝑒𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑣𝑣𝑛𝑛𝑣𝑣 L’effet nombre de séjours correspond à l’évolution du nombre de séjours hors séances entre 2019 et 2023, alors que l’effet de structure mesure la modification sur cette période du case mix hospitalier, correspondant à la répartition des séjours selon leur sévérité, le diagnostic (la racine de GHM) ou encore le type de prise en charge. L’effet nombre de séjours peut lui-même se décomposer en deux sous-effets : 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 = 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑑𝑑é𝑣𝑣𝑣𝑣𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑝𝑝ℎ𝑐𝑐𝑣𝑣 + 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑑𝑑𝑐𝑐𝑒𝑒𝑐𝑐𝑐𝑐𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 à 𝑣𝑣′ℎ𝑣𝑣𝑠𝑠𝑝𝑝𝑐𝑐𝑒𝑒𝑚𝑚𝑣𝑣𝑐𝑐𝑠𝑠𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 Où l’effet démographie correspond à l’évolution du nombre de séjours induite par les variations de la population du département de l’EPS de chaque classe d’âge, à taux de recours à l’hospitalisation par tranche d’âge constant. L’effet modification du recours à l’hospitalisation mesure l’évolution du nombre de séjours induite par une variation des taux de recours par tranche d’âge, à population départementale donnée. L’effet démographie peut également être séparé en deux composantes : 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑑𝑑é𝑣𝑣𝑣𝑣𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑝𝑝ℎ𝑐𝑐𝑣𝑣 = 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑚𝑚𝑣𝑣𝑚𝑚𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑚𝑚 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑝𝑝𝑣𝑣𝑣𝑣𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 + 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑐𝑐𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑑𝑑𝑣𝑣𝑠𝑠 â𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 Où l’effet augmentation de la population correspond à l’augmentation du nombre de séjours induite par une hausse de la population départementale. L’effet pyramide des âges mesure l’évolution du nombre de séjours induite par une déformation de la pyramide des âges à population départementale constante. En effet, le taux de recours diffère d’une tranche d’âge à l’autre et augmente avec l’âge. Un vieillissement de la population, sans variation de la population totale, se traduit ainsi par une augmentation du nombre de séjours et donc du volume économique via un effet pyramide des âges. L’effet de structure peut lui-même être décomposé en : 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑠𝑠𝑒𝑒𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑣𝑣𝑛𝑛𝑣𝑣 = 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑛𝑛𝑚𝑚𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣 + 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑒𝑒𝑝𝑝𝑝𝑝𝑣𝑣 𝑑𝑑 ′ ℎ𝑣𝑣𝑠𝑠𝑝𝑝𝑐𝑐𝑒𝑒𝑚𝑚𝑣𝑣𝑐𝑐𝑠𝑠𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 + 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑠𝑠é𝑣𝑣é𝑛𝑛𝑐𝑐𝑒𝑒é + 𝑣𝑣𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑛𝑛é𝑠𝑠𝑐𝑐𝑑𝑑𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 Où ces trois effets mesurent les déformations du case mix entre 2019 et 2023 dues respectivement aux évolutions de répartition de séjours par racine de GHM, à la bascule de séjours vers l’ambulatoire et à la bascule vers des séjours correspondant à des états de santé d’une plus grande sévérité. Cependant, la somme de ces trois effets n’est pas nécessairement égale à l’effet de structure, impliquant donc l’existence d’un effet résiduel. Cette décomposition permet néanmoins d’identifier les principaux contributeurs à l’effet de structure et d’établir un lien avec l’évolution de l’activité hospitalière sous- jacente. Ainsi, l’évolution de l’activité hospitalière MCO, mesurée par le volume économique, peut se décomposer en sept sous-effets distincts : effet augmentation de la population, effet pyramide des âges, effet modification du recours à l’hospitalisation, effet type de prise en charge, effet racine, effet sévérité et effet résiduel. -- 358 of 578 -- Annexe VII - 4 - 4 Source : Pôle Science des données de l’IGF.  données relatives à la part cumulée de l’activité Covid sur l’activité cumulée totale de chaque établissement entre 2020 et 2022 : cette variable permet d’apprécier, à l’échelle de chaque établissement, l’impact de la crise sanitaire sur l’activité cumulée ainsi que ses éventuels effets de déstabilisation de la bonne gestion hospitalière et financière (suites de la sortie de garantie de financement, effets sur les niveaux de productivité, …) ;  données d’évolution du nombre de séjours en hospitalisation à domicile (HAD) entre 2019 et 2023 ;  données de l’évolution de l’activité de soins médicaux et de réadaptation (SMR) entre 2019 et 2023 se décomposant en :  évolution entre 2019 et 2023 du nombre de séjours en hospitalisation de jour (HJ) en SMR ;  évolution entre 2019 et 2023 du nombre de séjours en hospitalisation complète (HC) en SMR ;  données de variation des niveaux de concurrence entre 2019 et 2023 (cf. encadré 2) :  variation entre 2019 et 2023 de la part de marché de chaque établissement sur sa zone d’attractivité (ZA) ;  variation entre 2019 et 2023 de la part de marché du secteur privé sur la ZA de chaque établissement ;  variation de l’intensité de la concurrence entre 2019 et 2023 entre établissements publics sur la ZA de chaque établissement, mesurée par la variation de l’indice de Herfindahl-Hirschmann (HHI) ;  variation de l’intensité de la concurrence entre 2019 et 2023 entre établissements privés sur la ZA de chaque établissement, mesurée par la variation de l’indice HHI. Encadré 2 : Zone d’attractivité d’un établissement et intensité de la concurrence sur celle-ci La zone d’attractivité d’un établissement de santé correspond à l’ensemble des communes pour lesquelles l’établissement dispose du plus fort taux de recours et pouvant être associées à 80 % du nombre de séjours réalisés par l’établissement. En pratique, pour un établissement donné, cette zone d’attractivité est déterminée en :  (i) triant les communes fournissant des patients à cet EPS par taux de recours décroissant ;  (ii) identifiant depuis le haut de ce classement les communes expliquant 80 % du nombre de séjours de l’établissement. La ZA de l’EPS correspond alors à l’ensemble de ces communes. -- 359 of 578 -- Annexe VII - 5 - 5 La part de marché d’un établissement correspond alors à la part des séjours réalisés sur la ZA imputable à l’établissement. De même, pour un établissement donné, la part de marché du secteur privé sur sa ZA, correspond à la part de séjours réalisés sur la ZA de l’EPS imputable à l’ensemble des établissements privés implantés dans cette ZA. Les niveaux de concurrence sur la ZA d’un établissement peuvent être mesurés à partir d’un indicateur de concentration de marché reposant sur les parts de marché de l’ensemble des établissements publics et privés implantés sur la ZA de l’établissement. L’indicateur retenu est le HHI, correspondant à la somme des carrés des parts de marché sur la ZA. Cet indicateur varie de 0, soit une concentration nulle et une concurrence parfaite, et 1, situation monopolistique et concurrence nulle. Ainsi, le niveau de concurrence est d’autant plus élevé que l’indicateur retenu, le HHI, est faible. Plus formellement cet indicateur est donné par : � 𝑠𝑠𝑖𝑖 2 𝑖𝑖 Où 𝑠𝑠𝑖𝑖 2 correspond au carré de la part de marché de l’établissement public ou privé 𝑐𝑐 implanté dans la ZA de l’établissement d’intérêt (la part de marché de ce dernier est incluse dans le calcul du HHI). En ne retenant dans cette expression que les établissements privés (resp. publics), le HHI mesure l’intensité de la concurrence entre établissements privés (resp. publics) implantés sur la ZA de l’établissement d’intérêt. Source : Pôle Science des données de l’IGF.  données d’évolution des capacités hospitalières MCO entre 2019 et 2023 :  variation entre 2019 et 2023 de la part des lits de chirurgie ;  variation entre 2019 et 2023 de la part des lits de médecine8 ;  données de variation des niveaux de structure d’emploi entre 2019 et 2023 ;  variation entre 2019 et 2023 du ratio équivalents temps pleins (ETP) infirmiers sur ETP médecins ;  variation entre 2019 et 2023 du ratio ETP aides-soignants sur ETP médecins ;  variation entre 2019 et 2023 du ratio ETP de personnel médical (PM) sur ETP de personnel paramédical (PNM) ;  données de variation des niveaux de productivité entre 2019 et 2023 :  variation entre 2019 et 2023 du nombre de PM sur le nombre de lits total ;  variation entre 2019 et 2023 du nombre de PNM sur le nombre de lits total ;  variation entre 2019 et 2023 de volume économique par lit MCO ;  variation entre 2019 et 2023 de la valorisation des séjours par lit MCO  données relatives à la variation de l’offre de soins de ville entre 2019 et 2023 pour le département d’implantation de chaque établissement : ces données sont calculées à partir de la variation d’un indicateur dit d’accessibilité potentielle localisée (APL) en médecins généralistes correspondant à un nombre de consultations/visites accessibles par habitant standardisé par commune, rapporté au département en pondérant par le nombre d’habitants standardisé9 ; 8 La variation des parts relatives à l’obstétrique est ici exclue car se déduit des variations relatives aux parts de chirurgie et de médecine. 9 Cet indicateur existe également pour les infirmiers, les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes. -- 360 of 578 -- Annexe VII - 6 - 6  type de structure en 2023 : la modalité de référence est celle des CHU (incluant l’AP-HP), et les différentes structures retenues correspondent à un croisement entre catégorie juridique et présence ou absence d’une maternité ou de soins critiques :  CH1 (CH de CA inférieur à 20 M€) avec maternité ou soins critiques ;  CH1 sans maternité et soins critiques ;  CH2 (CH de CA compris entre 20 M€ et 70 M€) avec maternité ou soins critiques ;  CH2 sans maternité et soins critiques ;  CH3 (CH de CA compris entre 70 M€ et 150 M€) avec maternité ou soins critiques ;  CH3 sans maternité et soins critiques ;  CH4 (à l’instar des CHU, l’ensemble des CH4 disposent d’une maternité ou de soins critiques, les CH4 sont des CH de CA supérieur à 150 M€). Ces variables permettent de construire deux spécifications :  la première (spécification A) retient l’ensemble des effets de structure à prix constant et exclut les variations des parts de valorisation pour les sévérités 3 et 4 ou pour les séjours en HC ;  la seconde spécification (B) tient en revanche compte des variations de valorisation et de prix entre 2019 et 2023, et exclut les effets de structure à prix constant pour les sévérités et le type d’hospitalisation. La variable relative à la variation du nombre de PM par lit entre 2019 et 2023 est exclue des deux spécifications car fortement corrélée à la variation du ratio ETP PM sur PNM (corrélation de 85 %). Enfin, la variation du ratio ETP aides-soignants par médecin est retirée des deux spécifications car fortement corrélée à la variation du ratio ETP infirmiers par médecin (corrélation de 81 %), de même que la variation de la part de lits en médecine, corrélée à la variation de la part de lits en chirurgie retirée des deux modèles (corrélation de -83 %). Par ailleurs, au-delà de ces niveaux de corrélation deux à deux, une analyse par facteur d’inflation de la variance (VIF)10 ne relève pas de multi colinéarité entre les variables : dans chacune des spécifications, aucune variable n’est une combinaison linéaire des autres. Plus formellement, la spécification A est donnée par : ∆𝑇𝑇𝑚𝑚𝑣𝑣𝑇𝑇 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶19−23 = 𝛽𝛽0 + 𝛽𝛽1 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑛𝑛𝑐𝑐ℎé19−23 + 𝛽𝛽2 ∆𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐2023 + 𝛽𝛽3 ∆𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻 𝑝𝑝𝑛𝑛𝑐𝑐𝑣𝑣é2023 + 𝛽𝛽4 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑛𝑛𝑐𝑐ℎé 𝑝𝑝𝑛𝑛𝑐𝑐𝑣𝑣é19−23 + 𝛽𝛽5 ∆𝐶𝐶𝑃𝑃𝐴𝐴 𝑚𝑚𝑣𝑣𝑇𝑇 𝑣𝑣é𝑑𝑑𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑠𝑠 𝑚𝑚é𝑐𝑐é𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑐𝑐𝑠𝑠𝑒𝑒𝑣𝑣𝑠𝑠2023 + 𝛽𝛽6 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑣𝑣é𝑑𝑑𝑐𝑐𝑐𝑐𝑚𝑚𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑠𝑠19−23 + 𝛽𝛽7 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑛𝑛𝑚𝑚𝑐𝑐𝑣𝑣19−23 + 𝛽𝛽8 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑇𝑇𝑒𝑒é𝑛𝑛𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛19−23 + 𝛽𝛽9 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣19−23 + 𝛽𝛽10 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑒𝑒é𝑛𝑛ê𝑒𝑒𝑠𝑠19−23 + 𝛽𝛽11 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑠𝑠𝑒𝑒𝑐𝑐𝑠𝑠𝑠𝑠𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒19−23 + 𝛽𝛽12 𝐸𝐸𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑚𝑚𝑣𝑣𝑚𝑚𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑝𝑝𝑣𝑣𝑣𝑣𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐19−23 + 𝛽𝛽13 𝐸𝐸𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑝𝑝𝑝𝑝𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑐𝑐𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑑𝑑𝑣𝑣𝑠𝑠 â𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠19−23 + 𝛽𝛽14 𝐸𝐸𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠19−23 + 𝛽𝛽15 𝐸𝐸𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑛𝑛𝑚𝑚𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣19−23 + 𝛽𝛽16 𝐸𝐸𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑠𝑠é𝑣𝑣é𝑛𝑛𝑐𝑐𝑒𝑒é19−23 + 𝛽𝛽17 𝐸𝐸𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑛𝑛𝑚𝑚𝑠𝑠𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑚𝑚𝑣𝑣𝑛𝑛𝑣𝑣𝑣𝑣𝑚𝑚𝑒𝑒𝑣𝑣𝑐𝑐𝑛𝑛𝑣𝑣19−23 + 𝛽𝛽18 𝐸𝐸𝑒𝑒𝑒𝑒𝑣𝑣𝑒𝑒 𝑛𝑛é𝑠𝑠𝑐𝑐𝑑𝑑𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣19−23 + 𝛽𝛽19 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑚𝑚𝑐𝑐𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒é 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐻𝐻𝐶𝐶 𝑑𝑑𝑚𝑚𝑐𝑐𝑠𝑠 𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣é20−22 + 𝛽𝛽20 ∆𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝐻𝐻𝐶𝐶𝐶𝐶19−23 + 𝛽𝛽21 ∆𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆 𝐻𝐻𝐶𝐶19−23 + 𝛽𝛽22 ∆𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆 𝐻𝐻𝐻𝐻19−23 + 𝛽𝛽23 ∆𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑠𝑠 𝑐𝑐ℎ𝑐𝑐𝑛𝑛𝑣𝑣𝑛𝑛𝑚𝑚𝑐𝑐𝑣𝑣19−23 + 𝛽𝛽24 ∆𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑣𝑣é𝑑𝑑𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑠𝑠 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑒𝑒𝑐𝑐𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠19−23 + 𝛽𝛽25 ∆𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑃𝑃𝑆𝑆 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑃𝑃𝑁𝑁𝑆𝑆19−23 + 𝛽𝛽26 ∆𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑃𝑃𝑆𝑆 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶19−23 + 𝛽𝛽27 ∆𝐶𝐶𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒19−23 + � 𝛽𝛽𝑖𝑖 𝕝𝕝 𝑖𝑖 + 𝜀𝜀 𝑖𝑖 ∈𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑖𝑖𝑡𝑡 𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸 10 Méthode courante pour déterminer le degré de multicolinéarité. Chaque prédicteur de modèle possède une valeur VIF, qui indique dans quelle mesure la variance de ce prédicteur est gonflée par les autres prédicteurs. -- 361 of 578 -- Annexe VII - 7 - 7 Enfin, chacun de ces modèles est pondéré par le nombre de séjours en 2023 de chaque établissement : les établissements les plus gros ont plus d’importance dans la spécification, ce qui permet de limiter les effets de certaines atypies statistiques induites par des petits établissements notamment. Après correction des atypies statistiques, le jeu de données final contient 405 observations. 1.2. Effets démographiques, variations des niveaux de productivité et des structures d’emploi, typologie d’établissement avec présence ou non de maternité ou de soins critiques et évolution des parts de charges de personnel extérieur présentent, parmi les déterminants de la variation de taux de CAF identifiés, le plus fort pouvoir prédictif de cette évolution entre 2019 et 2023 Les spécifications A et B capturent respectivement 39,4 % et 41,5 % de l’hétérogénéité de variation de taux de CAF entre établissements. La présente analyse ne retient pour chacun des deux modèles précédents que les variables pour lesquelles une corrélation avec la variation du taux de CAF est effectivement mise en évidence par chacun desdits modèles. Ces variables sont caractérisées par :  leur significativité statistique pour des seuils de significativité de 1 %, 5 % ou 10 %, correspondant à la crédibilité statistique de l’effet de chacune de ces variables sur la variation du taux de CAF ;  leur effet, soit l’ampleur quantitatif de l’impact de chaque variable sur la variation de taux de CAF, dès lors que la variable est significative, tout en maintenant le reste des variables constantes. Cet effet est fourni pour une variable donnée par le coefficient de la variable dans le modèle (cf. encadré 3) ;  et leur contribution à l’hétérogénéité expliquée du modèle mesurant la part de variance expliquée par la variable, compte tenu du reste des variables et des corrélations éventuelles entre variables. Cette contribution correspond à la part de l’hétérogénéité globale devenant inexpliquée dès lors que la variable est retirée du modèle. Encadré 3 : Lecture des coefficients issus d’un modèle de régression Dans le cas d’une régression linéaire modélisant la variation d’un taux comme suit : ∆𝑌𝑌 = 𝛽𝛽 ∆𝑋𝑋 + 𝛾𝛾𝕝𝕝𝑣𝑣𝑣𝑣𝑑𝑑𝑚𝑚𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒é 𝑐𝑐 + 𝜀𝜀 Le coefficient 𝛽𝛽 s’interprète de la façon suivante : une variation d’une unité de 𝑋𝑋 est associée à une variation moyenne de 𝛽𝛽 unités de 𝑌𝑌, toutes choses égales par ailleurs. En particulier :  si ∆𝑋𝑋 est une variation absolue de part : une variation d’1 pp de 𝑋𝑋 est associée à une variation moyenne de 𝛽𝛽 pp de 𝑌𝑌 (ceci correspond aux cas où 𝑋𝑋 est une part de charges par exemple);  si ∆𝑋𝑋 est une évolution relative : une variation relative de 100 % de 𝑋𝑋 est associée à une variation moyenne de 𝛽𝛽 unités de 𝑌𝑌, autrement dit, une variation de 1 % de 𝑋𝑋 est associée à une variation de 𝛽𝛽 pp de 𝑌𝑌 (ce qui correspond aux cas où 𝑋𝑋 est par exemple l’effet augmentation de la population, l’effet pyramide des âges ou l’effet recours) ;  si ∆𝑋𝑋 est une variation absolue de ratio : une variation d’une unité de 𝑋𝑋 (1 ETP PNM par lit, 1 k€/lit, une consultation par an et par habitant) se traduit par une variation de 𝛽𝛽 unités de 𝑌𝑌 ou de 𝛽𝛽 × 100 pp de 𝑌𝑌 Par ailleurs, le coefficient 𝛾𝛾 s’interprète de la façon suivante : toutes choses égales par ailleurs, la modalité 𝑐𝑐 présente en moyenne, une variation de 𝑌𝑌 égale à celle de la modalité de référence à laquelle s’ajoute une variation supplémentaire de 𝛾𝛾 unités. Source : Pôle Science des données de l’IGF. -- 362 of 578 -- Annexe VII - 8 - 8 Quelle que soit la spécification retenue, les variables ayant un effet significatif sur la variation du taux de CAF entre 2019 et 2023 sont les suivantes :  évolution des charges :  toutes choses égales par ailleurs, une hausse de +1 pp de la part de charges de médicaments s’accompagne d’une hausse de +0,2 pp du taux de CAF entre 2019 et 2023 ;  à caractéristiques inchangées sur la période, une hausse de la part de charges de personnel de +1 pp entraîne une baisse de ce taux de CAF de -0,34 pp pour le modèle A à prix constants et de -0,4 pp pour le modèle B tenant compte des variations de prix ;  toutes choses égales par ailleurs, une hausse de +1 pp de la part de charges de personnel extérieur conduit à une baisse de -0,9 pp du taux de CAF sur la période ;  évolution de l’activité :  les deux modèles s’accordent sur l’effet négatif de la hausse du nombre de séjours HC SMR sur le taux de CAF entre 2019 et 2023, à caractéristiques inchangées ;  les deux modèles s’accordent sur l’effet négatif de la part d’activité liée au Covid sur la période 2020-2022 sur l’évolution de ce taux : une hausse de 1 pp de la part d’activité Covid se traduit par une baisse de -0,34 pp dans le modèle A et -0,29 pp dans le modèle B ;  par ailleurs, l’augmentation du nombre de séjours sur la période, à taux de recours constant, sous l’effet de l’augmentation de la population et de son vieillissement, mesurée par les effets augmentation de la population et pyramide des âges présente un effet positif sur le taux de CAF. Ainsi, toute chose égale par ailleurs et à taux de recours constant, une hausse de 1 % du nombre de séjours due à une hausse de la population sur la période s’accompagne d’une hausse de +0,34 pp pour le modèle A et de +0,30 pp pour le modèle B. Toutes choses égales par ailleurs et à taux de recours constant, une hausse de 1 % du nombre de séjours imputable au vieillissement de la population (effet pyramide des âges) s’accompagne par une variation du taux de CAF de +0,83 pp pour la spécification A et de +0,80 pp pour la spécification B ;  évolution de l’offre de soins de ville : une hausse de l’APL d’une consultation par an et par habitant standardisé chez le médecin généraliste induit une baisse de -1 pp dans le modèle A et de -2 pp dans le modèle B ;  évolution de la productivité : toutes choses égales par ailleurs, l’ajout d’un ETP PNM par lit induit une baisse de taux de CAF de -1 pp pour le modèle A et de -2 pp pour le modèle B et une hausse d’1k€/lit induit une hausse de +0,06 pp à la fois à prix constants et à prix variables. La spécification A met également en évidence un effet significatif de la variation de la part de marché sur le taux de CAF : une variation de la part de marché d’1 pp conduit à une hausse du taux de CAF de +0,16 pp. De plus, en termes de type d’établissements, les deux modèles mettent en évidence des effets significatifs distincts. Le modèle à prix constants (A) indique que les CH4 ont, en moyenne, une évolution de taux de CAF inférieure de -0,8 pp à celle des CHU, alors que les CH3 avec maternité ou soins critiques ont aussi, en moyenne, une évolution de taux de CAF inférieure à celle des CHU de -1 pp. Le modèle à prix variables (B) met en évidence une évolution de taux de CAF sur la période supérieure, en moyenne, relativement aux CHU, pour les CH2 et pour les CH3 sans maternité ni soins critiques (cf. tableau 1 et tableau 2). -- 363 of 578 -- Annexe VII - 9 - 9 Tableau 1 : Effet des variables significatives de la spécification A, prix constants Type de variable Variable Effet Charges Variation part charges de médicaments 0,2 (**) Variation part charges de personnel -0,34 (***) Variation part de charges de personnel extérieur -0,9 (***) Activité Effet augmentation de la population 0,34 (***) Effet pyramide des âges 0,83 (***) Effet recours 0,08 (**) Part de l'activité Covid dans le volume économique cumulé 2020-2022 -0,34 (***) Evolution nombre séjours HC SMR -0,004 (*) Concurrence Variation part de marché 0,16 (*) Offre de soins de ville Variation APL aux médecins généralistes -0,01 (**) Productivité Variation ETP PNM par lit -0,01 (***) Variation volume économique par lit (1k€/lit) 0,0006 (***) Type de structure Modalité de référence : CHU CH4 -0,008 (*) CH3 avec maternité ou soins critiques -0,01 (*) Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pôle Science des données de l’IGF. Note : N=405, seuils de significativité *** : 1%, ** : 5%, * : 10%. Tableau 2 : Effet des variables significatives de la spécification B, prix variables Type de variable Variable Effet Charges Variation part de charges de personnel -0,4 (***) Variation part charges de médicaments 0,2 (**) Variation part de charges de personnel extérieur -0,9 (***) Activité Effet augmentation de la population 0,3 (***) Effet pyramide des âges 0,8 (***) Effet recours 0,06 (**) Part de l'activité Covid dans le volume économique cumulé 2020-2022 -0,29 (**) Evolution nombre séjours HC SMR -0,004 (*) Offre de soins de ville Variation APL aux médecins généralistes -0,02 (**) Productivité Variation ETP PNM par lit -0,02 (***) Variation valorisation MCO par lit (1k€/lit) 0,0006 (***) Type de structure Modalité de référence : CHU CH2 avec maternité ou soins critiques 0,02 (**) CH2 sans maternité ni soins critiques 0,04 (**) CH3 sans maternité ni soins critiques 0,12 (**) Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pôle Science des données de l’IGF. Note : N=405, seuils de significativité *** : 1%, ** : 5%, * : 10%. Les variables significatives retenues précédemment sont associées à 86 % et 87 % des écarts expliqués entre EPS des spécifications A (dont le R² de 39,4 %) et B (dont le R² de 41,5 %) respectivement. Quelle que soit la spécification retenue, les variables relatives à la variation d’activité par lit et des variations de part de charges relatives au personnel extérieur sont les deux variables capturant les plus grandes parts de ces variances expliquées. Les variations des ratios ETP PNM par lit ainsi que les variations d’activité imputables aux effets pyramides des âges et augmentation de la population, permettent également, dans une moindre mesure, d’expliquer une part non négligeable de l’hétérogénéité entre EPS. -- 364 of 578 -- Annexe VII - 10 - 10 Enfin, malgré de forts impacts sur les variations de taux de CAF, les variables significatives relatives au type de structure présentent de faibles contributions aux écarts expliqués pour chacune des spécifications. Ceci s’explique par le caractère binaire de ces variables : les changements de ces dernières ont un fort effet sur la variation de taux de CAF. Toutefois, ces changements ne sont pas suffisamment fréquents pour pouvoir expliquer une grande variabilité du taux de CAF au global (cf. tableau 3 et tableau 4). Tableau 3 : Contribution des variables significatives aux écarts expliqués par la spécification A, prix constants Type de variable Variable Contribution aux écarts expliqués Productivité Variation volume économique par lit 15 % Charges Variation part de charges de personnel extérieur 13 % Activité Effet augmentation de la population 10 % Activité Effet pyramide des âges 8 % Productivité Variation ETP PNM par lit 7 % Activité Part de l'activité Covid dans le volume économique cumulé 2020-2022 6 % Charges Variation part de charges de personnel 6 % Activité Effet recours 5 % Charges Variation part de charges de médicaments 4 % Offre de soins de ville Variation APL aux médecins généralistes 3 % Type de structure CH3 avec maternité ou soins critiques 3 % Type de structure CH4 3 % Concurrence Variation part de marché 3 % Activité Evolution nombre de séjours HC SMR 2 % TOTAL 86 % Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pole Science des données de l’IGF. Note : N=405, seuils de significativité *** : 1%, ** : 5%, * : 1%. Tableau 4 : Contribution des variables significatives aux écarts expliqués par la spécification B, prix variables Type de variable Variable Contribution aux écarts expliqués Productivité Variation valorisation MCO par lit 22 % Charges Variation part de charges de personnel extérieur 12 % Productivité Variation ETP PNM par lit 11 % Activité Effet augmentation de la population 7 % Activité Effet pyramide des âges 7 % Charges Variation part de charges de personnel 5 % Activité Part de l'activité Covid dans le volume économique cumulé 2020-2022 4 % Type de structure CH2 avec maternité ou soins critiques 4 % Offre de soins de ville Variation APL aux médecins généralistes 3 % Charges Variation part de charges de médicaments 3 % Type de structure CH2 sans maternité ni soins critiques 3 % Activité Effet recours 3 % Type de structure CH3 sans maternité ni soins critiques 2 % Activité Evolution nombre séjours HC SMR 2 % TOTAL 87 % Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pole Science des données de l’IGF. Note : N=405, seuils de significativité *** : 1%, ** : 5%, * : 1%. Enfin, aucun des deux modèles ne permet d’établir de corrélation significative entre virage ambulatoire et variation du taux de CAF. -- 365 of 578 -- Annexe VII - 11 - 11 Les variables non significatives dans les deux modèles sont les suivantes :  évolution de charges :  variation de la part de charges d’énergie ;  variation de la part de charges d’intérêts ;  évolution de l’activité :  effet racine ;  effet sévérité / évolution de la part de valorisation des séjours de sévérité 3 ou 4 ;  effet type d’hospitalisation / évolution de la part de valorisation des séjours en HC ;  évolution du nombre de séjours en HAD ;  évolution du nombre de séjours HJ en SMR ;  évolution de la concurrence :  variation de la part de marché du privé ;  variation de la concurrence entre EPS de la ZA ;  variation de la concurrence entre établissements privés de la ZA ;  variation de la part de marché dans la spécification B uniquement ;  évolution de la structure d’emploi :  variation du ratio PM sur PNM ;  variation du ratio ETP médecins sur infirmiers ;  variation des capacités :  variation de la part de lits dédiés à la chirurgie ;  typologie de structure :  spécification A : l’ensemble des CH1, l’ensemble des CH2, les CH3 sans maternité et de soins critiques ;  spécification B : CH1 sans maternité et soins critiques, CH1 avec maternité ou soins critiques, CH3 avec maternité ou soins critiques, CH4. -- 366 of 578 -- Annexe VII - 12 - 12 2. Les déterminants du modèle expliquent 49 % de la variation du taux de CAF 2023 entre établissements et ce sont l’intensité du recours à l’intérim, la typologie d’établissement, les structures d’emploi et la part de marché qui présentent le plus fort pouvoir prédictif 2.1. Les données de charges, d’activité, de concurrence, de capacités, de structure d’emploi, d’offre de soins de ville, de productivité et de type de structure ont également été mobilisées pour expliquer les différences de taux de CAF observées entre établissements publics en 2023 De manière analogue, un modèle de régression linéaire permet également d’expliquer les taux de CAF en 2023 corrigés de la SMA sur le champ des EPS. Par souci de cohérence, la spécification retenue ici reprend les variables dépendantes précédentes sur le seul exercice 2023 :  données de charges en 2023 :  part des charges de médicaments en 2023 ;  part des charges d’énergie en 2023 ;  part des charges dédiée au personnel extérieur en 2023 ;  part des charges dédiée au personnel hors personnel extérieur en 2023 ;  part des charges dédiée aux intérêts en 2023 ;  données d’activité MCO en 2023 :  nombre de séjours hors séances en MCO en 2023 ;  âge moyen des patients par EPS en MCO en 2023 ;  part de la valorisation de l’hospitalisation complète dans la valorisation MCO en 2023 ;  part de la valorisation des séjours en sévérité 3 ou 4 dans la valorisation MCO en 2023 ;  part l’activité Covid dans le volume économique cumulé entre 2020 et 2022 ;  données du nombre de séjours en HAD en 2023 ;  données de l’activité SMR en 2023 se décomposant en :  nombre de séjours en hospitalisation complète en SMR en 2023 ;  nombre de séjours en hospitalisation de jour en SMR en 2023  données relatives à l’environnement concurrentiel en 2023 :  part de marché de chaque établissement sur sa ZA en 2023 ;  part de marché de chaque établissement sur sa ZA en 2023 élevée au carré, afin de mesurer par régression linéaire d’éventuels effets de saturation ;  part de marché du secteur privé sur la ZA de chaque établissement en 2023 ;  l’intensité de la concurrence en 2023 entre établissements privés sur la ZA de chaque établissement ;  l’intensité de la concurrence en 2023 entre établissements publics sur la ZA de chaque établissement ; -- 367 of 578 -- Annexe VII - 13 - 13  données relatives aux capacité hospitalières MCO en 2023 :  nombre de lits MCO en 2023 ;  nombre de lits MCO en 2023 élevés au carré, afin de mesurer par régression linéaire d’éventuels effets de saturation ;  part de lits en médecine en 2023 ;  part de lits en chirurgie en 2023 ;  données relatives aux structures d’emploi en 2023 :  ratio ETP infirmiers sur ETP médecins en 2023 ;  ratio ETP aides-soignants sur ETP médecins en 2023 ;  ratio ETP PM sur ETP PNM en 2023 ;  données relatives aux niveaux de productivité en 2023 :  nombre de PM par lit en 2023 ;  nombre de PNM par lit en 2023 ;  valorisation des séjours MCO rapportée au nombre de lits MCO en 2023 ;  données relatives à l’offre de soins de ville en 2023 mesurée par l’APL aux médecins généralistes par département d’implantation de chaque établissement en 2023 ;  type de structure en 2023, reprenant la typologie présentée précédemment. La spécification retenue pour identifier les déterminants du taux de CAF corrigé de la SMA en 2023 exclut les variables suivantes, pour cause de colinéarité dans le modèle :  l’âge moyen des patients de chaque établissement car fortement corrélé à la part de la valorisation MCO pour sévérités 3 ou 4 (corrélation de 83 %) ;  le nombre de séjours MCO car fortement corrélé au nombre de lits MCO (corrélation de 99 %) ;  la part de lits consacrée à des activités de médecine car fortement corrélée à la part de lits consacrée à des activités de chirurgie (corrélation de -88 %). Les variables correspondant au nombre de lits MCO et au nombre élevé au carré de lits MCO sont également corrélées. Toutefois, afin de mettre en évidence des effets de saturation liés à la capacité des EPS11, ces deux variables sont conservées, et la lecture de leurs effets sur le taux de CAF à partir d’un modèle de régression n’appellera pas à une analyse particulière. De manière analogue, et malgré les corrélations observés, part de marché et part de marché au carré sont conservées dans la spécification. Le modèle est en revanche pondéré du nombre de séjours MCO en 2023, et après correction des atypies statistiques le nombre d’observations finales retenu est de 403 EPS. 11 L’intégration du nombre de lits MCO élevé au carré parmi les variables potentiellement explicatives doit permettre d’identifier si le niveau de CAF peut, en partie, s’expliquer comme une fonction affine du nombre de lits MCO au carré, prenant la forme d’une représentation graphique parabolique avec un maximum atteint pour une valeur de lits donnée (valeur seuil). Le raisonnement est identique pour les parts de marché élevées au carré. -- 368 of 578 -- Annexe VII - 14 - 14 Plus formellement, la spécification finale retenue est la suivante : 𝑇𝑇𝑚𝑚𝑣𝑣𝑇𝑇 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶2023 = 𝛽𝛽0 + 𝛽𝛽1 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑛𝑛𝑐𝑐ℎé 2023 + 𝛽𝛽2 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑛𝑛𝑐𝑐ℎé 2023 2 + 𝛽𝛽3 𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐2023 + 𝛽𝛽4 𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻𝐻 𝑝𝑝𝑛𝑛𝑐𝑐𝑣𝑣é2023 + 𝛽𝛽5 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑛𝑛𝑐𝑐ℎé 𝑝𝑝𝑛𝑛𝑐𝑐𝑣𝑣é2023 + 𝛽𝛽6𝐶𝐶𝑃𝑃𝐴𝐴 𝑚𝑚𝑣𝑣𝑇𝑇 𝑣𝑣é𝑑𝑑𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑠𝑠 𝑚𝑚é𝑐𝑐é𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑐𝑐𝑠𝑠𝑒𝑒𝑣𝑣𝑠𝑠2023 + 𝛽𝛽7 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑣𝑣é𝑑𝑑𝑐𝑐𝑐𝑐𝑚𝑚𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑠𝑠2023 + 𝛽𝛽8 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑛𝑛𝑚𝑚𝑐𝑐𝑣𝑣2023 + 𝛽𝛽9 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑇𝑇𝑒𝑒é𝑛𝑛𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛2023 + 𝛽𝛽10 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑝𝑝𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣2023 + 𝛽𝛽11 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑒𝑒é𝑛𝑛ê𝑒𝑒𝑠𝑠2023 + 𝛽𝛽12 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑐𝑐ℎ𝑚𝑚𝑛𝑛𝑚𝑚𝑣𝑣𝑠𝑠 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑠𝑠𝑒𝑒𝑐𝑐𝑠𝑠𝑠𝑠𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒2023 + 𝛽𝛽13 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑐𝑐𝑠𝑠𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶 𝐻𝐻𝐶𝐶2023 + 𝛽𝛽14 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑚𝑚𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑐𝑐𝑠𝑠𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑑𝑑𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑣𝑣é𝑛𝑛𝑐𝑐𝑒𝑒é 3 𝑣𝑣𝑣𝑣 42023 + 𝛽𝛽15 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑚𝑚𝑐𝑐𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒é 𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐶𝐻𝐻𝐶𝐶 𝑑𝑑𝑚𝑚𝑐𝑐𝑠𝑠 𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣 é𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣 𝑐𝑐𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣𝑣é2020−2022 + 𝛽𝛽16 𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝐻𝐻𝐶𝐶𝐶𝐶2023 + 𝛽𝛽17 𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆 𝐻𝐻𝐶𝐶2023 + 𝛽𝛽18 𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑠𝑠é𝑗𝑗𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠 𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆𝑆 𝐻𝐻𝐻𝐻2023 + 𝛽𝛽19 𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑠𝑠 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶2023 + 𝛽𝛽20 𝑁𝑁𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑛𝑛𝑣𝑣 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑠𝑠 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶2023 2 + 𝛽𝛽21 𝑃𝑃𝑚𝑚𝑛𝑛𝑒𝑒 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒𝑠𝑠 𝑐𝑐ℎ𝑐𝑐𝑛𝑛𝑣𝑣𝑛𝑛𝑚𝑚𝑐𝑐𝑣𝑣2023 + 𝛽𝛽22 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑣𝑣é𝑑𝑑𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑠𝑠 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝐶𝐶𝑆𝑆2023 + 𝛽𝛽23 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑣𝑣é𝑑𝑑𝑣𝑣𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑐𝑠𝑠 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑐𝑐𝑐𝑐𝑒𝑒𝑐𝑐𝑛𝑛𝑣𝑣𝑐𝑐𝑣𝑣𝑛𝑛𝑠𝑠2023 + 𝛽𝛽24 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑃𝑃𝑆𝑆 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑃𝑃𝑁𝑁𝑆𝑆2023 + 𝛽𝛽25 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑃𝑃𝑆𝑆 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶2023 + 𝛽𝛽26 𝐸𝐸𝑇𝑇𝑃𝑃 𝑃𝑃𝑁𝑁𝑆𝑆 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶2023 + 𝛽𝛽27𝐶𝐶𝑚𝑚𝑣𝑣𝑣𝑣𝑛𝑛𝑐𝑐𝑠𝑠𝑚𝑚𝑒𝑒𝑐𝑐𝑣𝑣𝑐𝑐 𝑆𝑆𝐶𝐶𝐶𝐶 𝑝𝑝𝑚𝑚𝑛𝑛 𝑣𝑣𝑐𝑐𝑒𝑒2023 + � 𝛽𝛽𝑖𝑖 𝕝𝕝 𝑖𝑖 + 𝜀𝜀 𝑖𝑖 ∈𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑡𝑖𝑖𝑡𝑡 𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸𝐸 2.2. Le type de structure, l’intensité concurrentielle, les parts de charges de personnel et de personnel extérieur, la prise en charge de cas médicaux plus sévères ainsi que les maquettes organisationnelles ont un effet significatif et quantitatif sur les taux de CAF en 2023 Cette spécification capture 49 % de l’hétérogénéité du taux de CAF corrigé de la SMA en 2023. Les variables ayant un effet statistiquement significatif sur ce taux sont les suivantes :  structure des charges : seules les parts de charges de personnel et de personnel extérieur présentent un effet significatif sur le taux de CAF en 2023 :  une hausse de+1 pp de la part de charges de personnel extérieur, toutes choses égales par ailleurs, induit une baisse de -1 pp du taux de CAF en 2023.  une hausse de +1 pp de la part de charges dédiée au personnel (hors personnel extérieur), se traduit, toutes choses égales par ailleurs, par une baisse de -0,25 pp du taux de CAF ;  activité réalisée : toute chose égale par ailleurs, les variables d’activité ayant un effet significatif sur le taux de CAF en 2023 sont la part de valorisation pour des séjours de sévérité 3 ou 4 ainsi que le nombre de séjours en hospitalisation complète en SMR :  une hausse de +1 pp de la part de valorisation de sévérité 3 ou 4 induit une hausse de +0,12 pp du taux de CAF, toutes choses égales par ailleurs ;  le virage ambulatoire, mesuré par la part de valorisation de séjours MCO en HC, ne présente pas d’effet significatif sur le taux de CAF en 2023 ; -- 369 of 578 -- Annexe VII - 15 - 15  situation concurrentielle :  toutes choses égales par ailleurs, une part de marché supérieure de +1 pp induit un taux de CAF supérieur de +0,18 pp en 2023 ;  un EPS faisant face à une concurrence du secteur privé sur sa zone d’attractivité (ZA) plus importante, présente un taux de CAF inférieur à celui d’un EPS situé dans une ZA dans laquelle la concurrence privée est plus faible. Toutes choses égales par ailleurs, si le premier EPS fait face à une part de marché privée supérieure de +1 pp de celle du second, alors son taux de CAF est inférieur de -0,08 pp ;  Toutefois, le terme quadratique lié à la part de marché présente un effet négatif sur le taux de CAF en 2023. Ceci traduit un effet de seuil lié à l’effet de la part de marché sur le taux de CAF en 2023 : le taux de CAF augmente lorsque la part de marché augmente, jusqu’à atteindre une valeur seuil de 41 %, valeur seuil atteinte pour l’EPS « moyen » au sens du modèle. Au-delà de cette valeur seuil de part de marché, le taux de CAF diminue (cf. graphique 1). Graphique 1 : Taux de CAF corrigé de la SMA selon la part de marché d’après le modèle de régression retenu, pour l’EPS moyen en 2023 Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pôle Science des données de l’IGF. Note : L’évolution de ce taux de CAF selon la part de marché est donnée pour un EPS moyen, c’est-à-dire un EPS pour lequel chacune des autres caractéristiques correspond à la valeur moyenne de la caractéristique dans l’échantillon.  Capacités d’hospitalisation :  le taux de CAF d’un EPS s’accroît selon son nombre de lits MCO (une hausse de 100 lits correspond à un gain de CAF de 0,004 soit 0,4 pp) ;  toutefois, à partir d’un nombre de lits seuil, cet accroissement ralentit et fait face à un effet de saturation du fait de l’effet négatif observé du nombre de lits au carré MCO sur le taux de CAF en 2023. La valeur seuil du nombre de lits à partir de laquelle cette saturation est observée se situe entre 1 150 et 1 200 lits, pour l’EPS « moyen » correspondant au modèle de régression retenu (cf. graphique 2) ;  enfin, une part de lits de chirurgie plus importante induit une baisse du taux de CAF en 2023 : une hausse de +1 pp de cette part conduit à une baisse de -0,1 pp du taux de CAF ; -- 370 of 578 -- Annexe VII - 16 - 16 Graphique 2 : Taux de CAF corrigé de la SMA selon le nombre de lits MCO d’après le modèle de régression retenu, pour l’EPS moyen en 2023 Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pôle Science des données de l’IGF. Note : L’évolution de ce taux de CAF selon la part de marché est donnée pour un EPS moyen, c’est-à-dire un EPS pour lequel chacune des autres caractéristiques correspond à la valeur moyenne de la caractéristique dans l’échantillon.  structure d’emploi : une hausse du ratio d’ETP médecins par ETP AS de +1 pp entraîne une baisse du taux de CAF de -0,02 pp, tandis qu’une hausse du ratio ETP médecins sur ETP infirmiers induit une hausse du taux de CAF de +0,02 pp ;  productivité : une hausse des recettes de 1 000 € par lit de valorisation MCO se traduit par une hausse de 0,0002 unité de la CAF, soit une hausse de +0,02 pp ;  type de structure : les CH1 et les CH2 sans maternité ni soins critiques disposent en moyenne de taux de CAF supérieurs à ceux des CHU de 0,13 et 0,07, soit respectivement 13 pp et 7 pp (cf. tableau 5) Tableau 5 : Effets des variables significatives de la spécification en niveau Type de variable Variable Effet Charges Part de charges de personnel extérieur -1 (***) Part de charges de personnel -0,25 (***) Activité Part de la valorisation pour sévérités 3 et 4 0,12 (***) Nombre de séjours HC SMR (pour 1 000 séjours) 0,0004 (***) Concurrence Part de marché 0,18 (***) Part de marché au carré -0,22 (**) Part de marché du privé -0,08 (*) Capacités Nombre de lits MCO (pour 100 lits) 0,004 (*) Nombre de lits MCO au carré (pour 100 lits) -0,0002 (**) Part de lits de chirurgie -0,1 (***) Structure d'emploi Ratio ETP médecins sur ETP aides-soignants -0,02 (***) Ratio ETP médecins sur ETP infirmiers 0,02 (***) Productivité Valorisation des séjours MCO par lit MCO (en k€/lit) 0,0002 (***) Type de structure Modalité de référence : CHU CH1 sans maternité ni soins critiques 0,13 (***) CH2 sans maternité ni soins critiques 0,07 (***) Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pôle Science des données de l’IGF. Note : N=403, seuils de significativité *** : 1%, ** : 5%, * : 10%. -- 371 of 578 -- Annexe VII - 17 - 17 Les variables significatives du modèle en niveau contribuent à 95 % de l’hétérogénéité expliquée par le modèle, dont le R² s’établit, pour rappel, à 49 %. De manière analogue à l’interprétation conduite précédemment, les variables relatives au type de structure perdent de leur importance en termes de contributions aux écarts expliqués, du fait de leur caractère binaire, mais contribuent toutefois fortement à ces écarts. Le caractère « CH1 sans maternité ni soins critiques » est le second contributeur aux écarts expliqués, alors que le caractère « CH2 sans maternité ni soins critiques » est associé à 6 % de l’écart expliqué. Les parts de charges de personnel extérieur, variables de structure d’emploi ainsi que la part de marché sont les variables présentant les plus fortes contributions à l’hétérogénéité expliquée avec des contributions respectives de : 15 %, 9 %, 8 % et 6 % (cf. tableau 6). Tableau 6 : Contribution aux écarts expliqués de la spécification en niveau Type de variable Variable Contribution aux écarts expliqués Charges Part de charges de personnel extérieur 15 % Type de structure CH1 sans maternité ni soins critiques 11 % Structure d'emploi Ratio ETP médecins sur ETP infirmiers 9 % Structure d'emploi Ratio ETP médecins sur ETP aides-soignants 8 % Activité Part de la valorisation pour sévérités 3 ou 4 6 % Concurrence Part de marché 6 % Activité Nombre de séjours HC SMR 6 % Type de structure CH2 sans maternité ni soins critiques 6 % Productivité Valorisation des séjours MCO rapportée au nombre de lits MCO 5 % Capacités Part de lits de chirurgie 5 % Charges Part de charges de personnel 5 % Concurrence Part de marché au carré 4 % Charges Part de charges d'effort d'investissement 4 % Capacités Nombre de lits MCO au carré 2 % Concurrence Part de marché du privé 2 % Capacités Nombre de lits MCO 2 % TOTAL 95 % Source : DIAMANT MCO, HAD, SMR, DGFiP, SAE, calculs du pôle Science des données de l’IGF. Note : N=403, seuils de significativité *** : 1%, ** : 5%, * : 10%. Les variables ne présentant pas d’effet statistiquement significatif sur le taux de CAF en 2023 sont ainsi les suivantes :  charges :  part de charges de médicaments ;  part de charges d’intérêts ;  part de charges d’énergie ;  activité :  part de la valorisation des séjours en HC (mesure de la bascule ambulatoire) ;  part de l’activité Covid dans l’activité cumulée 2020-2022 ;  nombre de séjours en HAD ;  nombre de séjours HJ en SMR ; -- 372 of 578 -- Annexe VII - 18 - 18  concurrence :  HHI établissements publics (intensité monopolistique de la concurrence entre EPS de la ZA) ;  HHI établissements privés (intensité monopolistique de la concurrence entre établissements privés de la ZA) ;  offre de soins de ville : APL aux médecins généralistes par département ;  structure d’emploi :  ratio ETP PM par PNM ;  productivité :  ETP PM par lit ;  ETP PNM par lit ;  type de structure :  CH1 avec maternité ou soins critiques ;  CH2 avec maternité ou soins critiques ;  CH3 avec maternité ou soins critiques ;  CH3 sans maternité et soins critiques ;  CH4. -- 373 of 578 -- -- 374 of 578 -- ANNEXE VIII Territoire et carte sanitaire -- 375 of 578 -- -- 376 of 578 -- SOMMAIRE 1. LA PLANIFICATION SANITAIRE, UNE POLITIQUE ANCIENNE POUR DES OBJECTIFS QUI ONT ÉVOLUÉ DANS LE TEMPS, MAIS QUI SEMBLE MANQUER AUJOURD’HUI D’UNE ORIENTATION POLITIQUE CLAIRE....................................................................................... 4 1.1. La carte sanitaire, un concept ancien pour des objectifs qui se sont profondément transformés depuis l’origine ....................................................................................................................... 4 1.1.1. Créée pour organiser la croissance hospitalière, la carte sanitaire est devenue, sous l’effet de la baisse des durées moyennes de séjour, l’instrument de la restructuration hospitalière ....................................................................................................4 1.1.2. La mise en œuvre de la T2A a également fait apparaitre des seuils de rentabilité qui incitent aux restructurations ..............................................................................5 1.1.3. Le lien établi entre qualité des prises en charge et activité minimale a transformé la restructuration en objectif de santé publique ..............................................5 1.1.4. Malgré les enjeux économiques et de qualité des soins, la politique publique de restructuration hospitalière semble mal assumée depuis la fin des années 2010 et résulte principalement des contraintes liées aux pénuries de ressources humaines ...............................................................................................................................6 2. LES OUTILS DE LA CARTE SANITAIRE : PRS, SRS ET RÉGIME DES AUTORISATIONS ONT CONTRIBUÉ À UNE RÉORGANISATION LIMITÉE DE L’OFFRE DE SOINS AU COURS DES 15 DERNIÈRES ANNÉES .................................................................................................. 8 2.1. Un dispositif complexe fondé sur une évaluation des besoins et un mécanisme d’appel à projet pour répondre à ces besoins...................................................................................... 8 2.1.1. Le PRS et le SRS définissent les besoins ..........................................................................................8 2.1.2. L’ARS autorise les activités hospitalières et les équipements lourds ...............................9 2.2. Un dispositif qui a suscité ou accompagné un mouvement limité de restructuration de l’offre............................................................................................................................................................... 9 2.2.1. Les services de médecine .................................................................................................................... 10 2.2.2. Les maternités......................................................................................................................................... 10 2.2.3. La chirurgie générale sans seuil d’activité minimale ........................................................... 12 2.2.4. La chirurgie cancérologique avec seuil d’activité minimale............................................. 13 2.2.5. Les services d’urgence ......................................................................................................................... 15 2.3. La réforme des autorisations adoptée en 2022, en cours de mise en œuvre, devrait impacter assez peu le nombre total des autorisations ; mais elle renforcera néanmoins la gradation de l’offre pour un certain nombre d’activités.................................. 16 2.3.1. La réforme des autorisations est surtout marquée par un mouvement de gradation de l’offre ............................................................................................................................... 16 2.3.2. L’exemple de la réforme des autorisations en cancérologie illustre le renforcement de l’encadrement par la combinaison de seuils minimaux d’activité et de gradation des services de soins ....................................................................... 17 2.3.3. L’impact restructurant des PRS 3, qui ont mis en œuvre le régime réformé des autorisations, est aujourd’hui incertain ..................................................................................... 19 2.3.4. La réforme de l’organisation de la permanence des soins en établissements de santé, en cours de déploiement sera potentiellement très structurante ..................... 22 -- 377 of 578 -- 3. LA CARTE HOSPITALIÈRE FRANÇAISE RESTE AUJOURD’HUI PARTIELLEMENT INADAPTÉE AU REGARD DES BESOINS, DES CONTRAINTES FINANCIÈRES ET DES OBJECTIFS DE QUALITÉ ...................................................................................................................... 26 3.1. Le système hospitalier français dispose d’un maillage assez développé .............................. 26 3.1.1. Des établissements relativement plus nombreux et plus petits que dans les autres grands pays européens......................................................................................................... 26 3.1.2. Une baisse régulière des lits en MCO et une stabilité sur les autres activités ........... 27 3.1.3. Un maillage territorial par activité assez développé…........................................................ 28 3.2. …Avec des inégalités de répartition encore aujourd’hui très importantes et qui nécessitent des actions de développement ou de maintien de l’offre, en particulier dans les zones rurales… ............................................................................................................................. 30 3.3. …Mais également des enjeux de restructuration importants pour faire face aux enjeux de qualité, d’optimisation des RH et d’équilibre économique .................................... 31 3.3.1. Les maternités......................................................................................................................................... 31 3.3.2. Les services de chirurgie générale................................................................................................. 34 3.3.3. Les services d’urgence ......................................................................................................................... 36 3.4. Les gains financiers potentiels liés à la restructuration hospitalière ..................................... 37 4. PISTES POUR L’ACCOMPAGNEMENT DES PROCESSUS DE RÉORGANISATION DE L’OFFRE HOSPITALIÈRE ..................................................................................................................... 38 4.1. Un cadre national d’orientations pour une réorganisation territoriale équilibrée .......... 38 4.2. Renforcer l’arsenal des outils pour accompagner les réorganisations territoriales ........ 40 4.2.1. Investir sur les hôpitaux de proximité pour assumer les missions hospitalières de proximité sur tous les territoires ............................................................................................. 40 4.2.2. Développer la projection de compétences dans les territoires......................................... 42 4.2.3. Penser de nouvelles formes de concertations pour accompagner les réorganisations de l’offre de soins................................................................................................. 45 -- 378 of 578 -- Annexe VIII - 1 - 1. La planification sanitaire, une politique ancienne pour des objectifs qui ont évolué dans le temps, mais qui semble manquer aujourd’hui d’une orientation politique claire 1.1. La carte sanitaire, un concept ancien pour des objectifs qui se sont profondément transformés depuis l’origine 1.1.1. Créée pour organiser la croissance hospitalière, la carte sanitaire est devenue, sous l’effet de la baisse des durées moyennes de séjour, l’instrument de la restructuration hospitalière La carte sanitaire est créée par la loi la loi hospitalière du 31 décembre 1970. A l’époque il s’agit d’organiser la montée en puissance des infrastructures hospitalières qui bénéficient d’investissements importants. En 1991 la carte sanitaire est conservée mais elle s’inscrit désormais dans un schéma d’organisation sanitaire, élaboré dans chaque région. A partir de cette époque la carte sanitaire servira moins à organiser le déploiement hospitalier qu’à piloter la restructuration du système hospitalier. Celui-ci est en effet marqué par une baisse forte et régulière des durées de séjour qui entraine une baisse du besoin en lits. Les causes sont multiples : épidémiologie (notamment des pathologies qui peuvent désormais être guéries ou traitées sous forme chronique en ville) ; progrès des techniques médicales à l’hôpital, etc… A partir des années 2010, le phénomène est accéléré par le développement rapide de la chirurgie ambulatoire qui entraine le remplacement accéléré des lits par les places. Graphique 1 : Evolution du nombre de lits et places au 31 décembre En 1996 les ARH sont mises en place avec pour mission d’organiser la restructuration de manière active. Elle se substituent aux DRASS et aux CRAM et échappent à l’autorité préfectorale considérée comme trop sensible aux résistances des élus. La mission est transférée aux ARS lors de leur création en 2010. La loi transforme les SROS, qui deviennent des schémas régionaux d’organisation des soins (et non plus sanitaire) et s’insèrent au sein des projets régionaux de santé (PRS) qui sont mis en place1. 1 La première génération des PRS (PRS 1) est adoptée pour la période 2012-2016 et sera prolongée. La deuxième génération des PRS 2 portera sur la période 2018-2022 et la troisième génération des PRS 3 a été adoptée en 2023 pour la période 2023-2028. -- 379 of 578 -- Annexe VIII - 2 - L’objectif de restructuration est clairement affiché jusqu’au milieu des années 2010 et une loi de 2011 prévoit que le Gouvernement adresse chaque année au Parlement un rapport sur les recompositions de l’offre hospitalière2. 1.1.2. La mise en œuvre de la T2A a également fait apparaitre des seuils de rentabilité qui incitent aux restructurations En sortant du budget global et en rémunérant les établissements de santé à l’activité, la mise en œuvre de la T2A au milieu des années 2000 impose au secteur hospitalier d’intégrer les concepts de retour sur investissement dans leur raisonnement sur l’activité de soins. L’équilibre financier de l’établissement dépend désormais de l’activité réalisée et des logiques de « point mort » ou seuil de rentabilité qui deviennent des concepts à prendre en compte pour interroger par exemple la pérennité de services à faible activité. Les calculs de l’ATIH mettent en évidence ces seuils de rentabilité qui sont d’ailleurs pris en compte dans la tarification à travers le dispositif des forfaits activité isolée. Ces forfaits compensent la perte financière des services à faible activité (en dessous du seuil de rentabilité) mais dont on considère qu’ils ne doivent pas fermer car ils sont très isolés par rapport au reste de l’offre de soins et remplissent donc un service indispensable en termes d’accessibilité (cf infra). 1.1.3. Le lien établi entre qualité des prises en charge et activité minimale a transformé la restructuration en objectif de santé publique La baisse des durées moyenne de séjour et les préoccupations d’équilibre économique des activités ne sont pas les seuls phénomènes à l’origine du besoin de réorganisation de l’offre de soins. La qualité des soins représente également un enjeu de premier ordre. Plusieurs sociétés savantes ou professionnelles et autorités insistent sur la relation entre qualité et niveau minimal d’activité dans un certain nombre d’activités de soins. Le principe des seuils d’activité est mis en place progressivement pour les maternités ou les activités de chirurgie cancérologiques. Le débat sur les maternités est ancien avec l’existence d’un seuil minimal d’activité de 300 accouchements par an ; il a été relancé par les mauvais résultats de la France en matière de périnatalité. La Cour des comptes a constaté que le seuil de 300 accouchements par an n’était pas respecté, et préconisait en 2015 de fermer immédiatement les établissements concernés3. La baisse de la natalité a accentué le phénomène et accru le nombre des maternités qui se trouvent « menacées » par ce seuil de qualité. Le rapport Ville de 20234, intitulé « Planification d’une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence » reprend cette approche et préconise de fermer 111 maternités pratiquant moins de 1000 accouchements par an, sur les 374 maternités actuelles, et de renforcer en parallèle les structures de type 2 réalisant entre 1000 et 2000 accouchements par an. 2 Le dernier rapport a été publié en 2018 sur les données 2017. Il est déjà beaucoup moins détaillé que les premiers rapports avec un périmètre concentré sur les aspects institutionnels de la coopération hospitalières sans reprendre l’analyse de la reconversion des activités qui était détaillée précédemment. 3 Les maternités : une réorganisation à poursuivre activement, Cour des comptes, 2015 4 Ville, Y., Rudigoz R.C., Hascoët, J.M., Planification d’une politique en matière de périnatalité en France : organiser la continuité des soins est une nécessité et une urgence, rapport et recommandation de l’académie nationale de médecine, mars 2023 -- 380 of 578 -- Annexe VIII - 3 - Mais c’est sur la chirurgie, que la question de la qualité est la plus controversée. Dès 2006, Guy Vallancien, dans un rapport du Conseil national de la chirurgie, sollicité par le ministre de la santé préparatoire à la loi HPSPT5, préconise de s’interroger sur la pertinence des 113 services de chirurgie (sur 486) réalisant moins de 2000 actes opératoires par an, ce qui correspondait à 130 000 des 2 millions d’actes alors réalisés dans les services de chirurgie. « L'histoire civile et religieuse du pays, ses particularismes géographiques et climatiques, les voies d'échanges, un Etat garantissant le service public de proximité, se conjuguent pour expliquer une telle dispersion des ressources médicales et chirurgicales sur le territoire national [écrivait Guy Vallancien]. S'y ajoute une autre spécificité nationale, unique en Europe : l'importance et le dynamisme de l'activité chirurgicale libérale réalisée dans les établissements de soins privés. » La proposition « de publier [dès 2007] les recommandations du seuil d'activité chirurgicale sans en faire un couperet, d'afficher dans les hôpitaux les types et le nombre d'opérations par an de chaque service de chirurgie public et de les rendre aussi accessibles sur le site Internet du ministère de la santé » n’a pas été retenue. En 2009, des décrets examinés en Conseil d’Etat fixent cependant un seuil minimal d’activité à 1500 actes par an. Ils ne seront finalement pas publiés en raison d’une forte opposition sociale. En 2015, une instruction du ministère des Affaires sociales et de la Santé, diffusée aux directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS), relançait les interrogations sur la fermeture des petits services de chirurgie, avec « seuil indicatif » fixé à 2101 actes par an. Une soixantaine de petits services de chirurgie, principalement situés dans le sud de la France, étaient concernés. De fait la restructuration des « petits services de chirurgie » s’est poursuivie sur la période sans seuils (cf infra). Si les autorités ont échoué à mettre en place des dispositifs de seuil d’activité minimale pour la chirurgie générale, il n’en est pas de même pour certaines chirurgies spécialisées. La chirurgie oncologique bénéficie de seuils d’activité minimale depuis le plan Cancer de 2007. Il en est de même pour la chirurgie cardiaque ou la neurochirurgie. La réforme des autorisations récemment mise en place rénove et renforce ce dispositif de seuils (cf infra). 1.1.4. Malgré les enjeux économiques et de qualité des soins, la politique publique de restructuration hospitalière semble mal assumée depuis la fin des années 2010 et résulte principalement des contraintes liées aux pénuries de ressources humaines La politique publique de restructuration devient beaucoup moins lisible à partir du milieu des années 2010. La restructuration hospitalière rencontre de nombreuses oppositions locales dans le contexte des débats sur la désertification des zones rurales et le mouvement des gilets jaunes. La politique publique, sans être abandonnée est moins affirmée. Plusieurs opérations de restructuration conduites sous l’égide des ARS, notamment celles sur les maternités, sont contestées par le niveau politique national, réexaminées et parfois reportées6. Depuis 2019, les ARS reçoivent l’instruction de ne pas mettre en œuvre de fermeture d’un service ou d’un établissement « sans l’accord du maire7 ». 5 L’évaluation de la sécurité, de la qualité et de la continuité des soins chirurgicaux dans les petits hôpitaux publics en France, Guy Vallancien, avril 2006 6 En mars 2019, le Président de la République demande au Préfet de l’Oise de réexaminer la décision de fermeture de la maternité de Creil et son transfert à Senlis validée en janvier 2019 par l’ARS Hauts de France. 7 Déclarations du Président de la République lors d’une conférence de presse en avril 2019. -- 381 of 578 -- Annexe VIII - 4 - Pourtant la réorganisation des activités reste nécessaire pour répondre aux objectifs d’efficience et de qualité des soins mais aussi pour tenir compte de l’évolution de la démographie, des besoins et des modes de prise en charge : basculement vers des prises en charge ambulatoire, baisse de la natalité, baisse de certains besoins en pédiatrie du fait de l’arrivée récente de nouveaux médicaments8, augmentation des besoins en gériatrie et en santé mentale pour les jeunes ; augmentation du besoin en consultations spécialisées et en dispositifs de surveillance avec la montée en puissance des maladies chroniques et le vieillissement de la population. A titre illustratif la carte de projection démographique retenue par l’Igas dans la mission sur les investissements hospitaliers9 illustre un des enjeux des transformations à conduire. Si les logiques de groupe et la contrainte financière maintiennent une dynamique de restructuration dans le secteur privé, la mise en place des GHT en 2016 ne semble pas avoir favorisé un mouvement général de réorganisation de l’offre de soins dans le secteur public. Les GHT auraient pu être un levier de la réorganisation, autour d’objectifs de complémentarité et de gradation de l’offre de soins dans les territoires, dans le cadre des projets médicaux et médico- soignant partagés (PMSP). Dans les faits, l’ambition et l’impact effectif sur la réorganisation de l’offre de soins semblent, a minima, hétérogènes. 8 Santé publique France – avril 2024 - Les résultats de deux études s’accordent sur l’impact positif du nirsevimab sur l’épidémie de bronchiolite, avec une baisse significative du nombre de nourrissons hospitalisés et une efficacité du traitement en vie réelle estimée entre 76% et 81% pour les nourrissons admis en réanimation. Par ailleurs, l’administration du nirsevimab a évité environ 5 800 hospitalisations pour bronchiolite après passage aux urgences entre le 15 septembre 2023 et le 31 janvier 2024 en France hexagonale. 9 Igas – Propositions pour une stratégie de programmation des investissements hospitaliers – juin 2025 -- 382 of 578 -- Annexe VIII - 5 - A défaut d’être organisée, la réorganisation est en revanche parfois subie sous une nouvelle pression croissante autour de la disponibilité des ressources humaines médicales, et parfois paramédicales, pour maintenir les activités dans certains établissements de taille limitée. Cette situation contraint certains établissements pour assurer la continuité des soins à recourir à deux solutions palliatives qui affectent fortement les équipes hospitalières : le recours à l’intérim, médical ou paramédical, et le recrutement de praticiens à diplômes hors union européenne (Padhue) sans respect des procédures de vérification des compétences. Plusieurs opérations de fermeture de services sont réalisées dans des conditions très difficiles sous la pression de l’insuffisance de professionnels, notamment pour répondre aux contraintes de la permanence des soins10. Au final on constate un ralentissement des réorganisations dans la dernière période. Dans sa dernière note sur l’Ondam, la Cour des comptes11 estime que « l’offre de soins hospitaliers est restée figée, avec une majorité d’établissements de petite taille : 56 % des établissements publics et privés ont une capacité inférieure à 100 lits en 2022 (57 % en 2013) ». La DREES note également un certain ralentissement sur la dernière période de la diminution des entités géographiques hospitalières12. L’analyse conduire infra sur l’évolution des autorisations d’activité de soins confirme ce ralentissement des réorganisations dans la dernière période (cf 2.2.). La plupart des acteurs professionnels rencontrés par la mission (ARS, fédérations, conférences, établissements de santé) insistent sur le problème représenté par le manque de clarté des objectifs de la politique publique en ce domaine et souhaitent une réouverture explicite de la stratégie de réorganisation territoriale des activités. 2. Les outils de la carte sanitaire : PRS, SRS et régime des autorisations ont contribué à une réorganisation limitée de l’offre de soins au cours des 15 dernières années L’encadrement réglementaire de la carte sanitaire repose sur deux outils principaux : une évaluation territorialisée des besoins et une procédure d’autorisation des activités de soins pour répondre à ces besoins. Les établissements de santé doivent inscrire leur choix d’activité, définis le cas échéant dans une logique de groupe (et pour les établissements publics dans le cadre du PMSP des GHT), dans ce cadre réglementaire. 2.1. Un dispositif complexe fondé sur une évaluation des besoins et un mécanisme d’appel à projet pour répondre à ces besoins 2.1.1. Le PRS et le SRS définissent les besoins Le PRS définit la stratégie régionale de santé dans un horizon pluriannuel. Il « tient compte » de la stratégie nationale de santé en l’adaptant aux enjeux de la population et du territoire. Il est approuvé par le DG ARS après de nombreuses consultations et notamment l’avis de la conférence régionale santé autonomie (CRSA) qui réunit des représentants des acteurs professionnels, des élus, des administrations et des usagers. 10 A titre d’exemple la DGOS évalue en mai 2024 à 4 le nombre de services d’urgence en arrêt total et à 39 le nombre de services d’urgence en fermeture partielle ; 7 services d’urgence ont été transformés en antenne à cette date, c’est-à-dire sont désormais fermés la nuit. 11 Cour des comptes – l’objectif national de dépenses d’assurance maladie – avril 2025 12 DREES - Les établissements de santé en 2022 – juillet 2024 -- 383 of 578 -- Annexe VIII - 6 - Le PRS contient un cadre d’orientation stratégique (COS - normalement défini à 10 ans) et un schéma régional de santé (SRS - normalement défini à 5 ans) qui contient lui-même des objectifs quantifiés sur les principales activités de soins et les équipements médicaux lourds arrêtés en fonction des besoins de santé du territoire. Ces objectifs quantifiés sont fixés par territoire de santé ce qui suppose une analyse des besoins par territoire infrarégional13. Ils peuvent s’exprimer sous forme de fourchette avec une borne haute et une borne de basse ce qui laisse ouverte une marge de manœuvre au DG ARS lors de leur mise en œuvre. 2.1.2. L’ARS autorise les activités hospitalières et les équipements lourds La plupart des activités hospitalières et les équipements et matériels lourds (EML) sont soumis à un régime d’autorisation fixé par voie réglementaire qui définit :  les conditions d’implantations (CI) qui détaillent les niveaux d’actes via les modalités et/ou mentions, précisent les exigences que doit assurer le titulaire pour se voir accorder l’autorisation ;  et les conditions techniques de fonctionnement (CTF) qui comprennent par exemple : la composition des équipes et qualification des personnels, l’aménagement des locaux, les modalités de suivi des patients, etc. Sur la base des objectifs quantifiés du SROS, l’ARS ouvre des périodes de dépôts de demande, dites « fenêtres », par type d’activité ou d’équipement ; les établissements déposent leur demande pour obtenir une autorisation ; les autorisations sont accordées ou refusées par le DG ARS après avis de la commission spécialisée offre de soins (CSOS) de la CRSA ; pour obtenir une autorisation, l’établissement doit démontrer que son projet répond aux conditions d’implantation et aux conditions techniques de fonctionnement ; aucune autorisation ne peut être accordée au-delà de l’objectif quantifié ; les autorisations sont accordées pour une durée limitée (7 ans) et soumises à une procédure de renouvellement ; en cas d’absence de mise en œuvre de l’autorisation, celle-ci devient caduque après une certaine durée ; si le nombre des autorisations accordées dépasse l’objectif quantifié pour le territoire, le renouvellement peut être refusé. En 2024, 23 577 autorisations sont en vigueur sur l’ensemble du territoire national (Métropole + DOM), comprenant à la fois les activités de soins et les équipements matériels lourds. Le nombre moyen d’autorisations par ARS était de 1 814 pour l’ensemble des 13 ARS de métropole (1 310 en moyenne en intégrant les 5 ARS d’outre-mer (Guadeloupe, Guyane ; Martinique, Mayotte et la Réunion). 2.2. Un dispositif qui a suscité ou accompagné un mouvement limité de restructuration de l’offre L’examen des données sur les autorisations depuis la mise en place du premier PRS en 2012 montre un mouvement limité de baisse du nombre des autorisations. Celui-ci est cependant assez inégal suivant les activités et les périodes. Si la baisse est régulière pour les maternités, le mouvement semble s’être interrompu pour la chirurgie générale et la médecine à partir du PRS2. La chirurgie cancérologique à l’inverse a connu d’abord un mouvement de hausse, malgré la mise en place des seuils minimaux d’activité, avant d’engager un mouvement de baisse à partir du PRS2. 13 le plus souvent les ARS utilisent le département mais il existe également des territoires de santé infra- départementaux ou à cheval sur deux départements -- 384 of 578 -- Annexe VIII - 7 - 2.2.1. Les services de médecine Activité parmi les plus présentes sur le territoire, la médecine a connu une évolution contrastée sur la période des PRS. Elle connait une baisse significative pendant la période du PRS1. Le nombre des services remonte fortement pendant le PRS2 dans les données utilisées mais il est possible que le phénomène soit lié à un changement de périmètre. Graphique 2 : Nombre de services de médecine sur la période des 3 générations de PRS pour la France métropolitaine Source : analyse DGOS des PRS – présentation mission 2.2.2. Les maternités Les maternités ont connu un mouvement notable et régulier de restructuration dans les dernières années. A la fois pour répondre aux contraintes d’activité minimale et de gradation14 prévues par le régime des autorisations pour garantir la qualité des prises en charges et pour répondre à l’évolution de la démographie et la baisse de la natalité dans les dernières années. La Cour des comptes rappelle en 202415 que « le renforcement des normes de fonctionnement et de sécurité des maternités a conduit à une réduction de leur nombre, passé de 721 en 2000 à 557 en 2010, puis 471 en 2021. Entre 2010 et 2021, le nombre de lits d’obstétrique a parallèlement diminué de 18 %, passant de 17 827 à 14 603. Selon la DREES16 la baisse du nombre de maternité est à peu près parallèle à la baisse du nombre des naissances. Sur une décennie (2013-2023), le nombre des maternités décroît légèrement moins vite que le nombre d’accouchements qu’elles réalisent ou que le nombre de naissances : -14,6 % (soit -78 établissements entre 2013 et 2023), contre -17,6 % (soit -142 200 accouchements) et -16,5 % (soit -133 700 naissances). 14 Les autorisations de maternité sont divisées en 4 niveaux de gradation : 1 pour les maternités classiques puis 2a, 2b et 3 en fonction de la capacité à prendre en charge les situations les plus complexes. 15 Cour des comptes – la politique de périnatalité – mai 2024 16 DREES – Panorama des établissements de santé 2023 – juillet 2025 1361 1 218 1 319 1266 1 148 1 367 1321 1 232 1 413 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre d'autorisations borne basse borne haute -- 385 of 578 -- Annexe VIII - 8 - Graphique 3 : Evolution du nombre de maternités et de naissances vivantes depuis 1975 Source : DREES – panorama des établissements de santé 2023 – juillet 2025 Cette contraction s’est accompagnée d’une recomposition profonde de la structure de l’offre de maternités, au profit des maternités les mieux équipées. Selon la Cour, celles ne comprenant qu’une unité d’obstétrique ont ainsi vu leur nombre diminuer de 450 à 175 entre 2000 et 2021. Dans le même temps, le nombre de maternités de type 2 est passé de 210 à 229 et celui des maternités de type 3 de 61 à 67. Huit accouchements sur dix interviennent dans des maternités de types 2 et 3. Plus de la moitié des maternités de type 3 réalisent au moins 3 000 accouchements par an, alors qu’elles n’étaient qu’un quart dans cette situation il y a 20 ans. » L’analyse des autorisations des PRS 1 à 3 réalisée par la DGOS confirme la poursuite de la restructuration sur la dernière période avec une baisse continue des maternités de niveau 1, au- delà même des prévisions du PRS 2. Selon le PRS 3 le nombre de maternité de niveau 1 devrait désormais se stabiliser, le très faible écart entre les bornes basse et haute illustre cette perspective. -- 386 of 578 -- Annexe VIII - 9 - Graphique 4 : Nombre de maternités de niveau 1 sur la période des 3 générations de PRS pour la France métropolitaine Source : analyse DGOS des PRS – présentation mission 2.2.3. La chirurgie générale sans seuil d’activité minimale L’analyse des autorisations des PRS 1 à 3 réalisée par la DGOS montre qu’après la restructuration du début des années 2010, le nombre de services autorisé s’est stabilisé malgré les objectifs quantifiés du PRS 2 qui étaient clairement orientées à la baisse sur la borne basse. Le PRS 3 ne prévoit pas de mouvement significatif dans la période à venir et les objectifs quantifiés sont très proches de l’existant pour la borne haute et sensiblement réhaussés pour la borne basse Graphique 5 : Nombre de services de chirurgie générale sur la période des 3 générations de PRS17 pour la France métropolitaine Source : analyse DGOS des PRS – présentation mission 17 La structure des autorisations de chirurgie se modifie dans le dernier PRS. L’autorisation agrège désormais la chirurgie HC et la chirurgie ambulatoire mais distingue la chirurgie adulte, pédiatrique et bariatrique. On compare ici la somme des autorisations HC et ambulatoire pour les PRS 1 et 2 à la chirurgie adulte pour le PRS 3. 250 223 187212 190 178 240 218 189 0 50 100 150 200 250 300 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre d'autorisations borne basse borne haute 974 874 876 850 778 850 925 853 877 0 200 400 600 800 1000 1200 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre d'autorisations borne basse borne haute -- 387 of 578 -- Annexe VIII - 10 - 2.2.4. La chirurgie cancérologique avec seuil d’activité minimale Malgré la mise en place de seuils minimaux d’activité dans le cadre du plan Cancer en 2007, la période du PRS 1 s’est traduite par une hausse du nombre d’autorisations qui dépasse même le niveau des fourchettes hautes inscrites dans ce PRS18. Le mouvement de baisse ne s’engage qu’avec le PRS 2 et devrait se poursuivre dans le cadre du PRS 3. 18 Cette hausse au-delà des bornes du PRS 1 conduit à nuancer l’interprétation sur les données. Il est possible que des ajustements du nombre d’implantations aient été décidés en cours de vie des SRS lorsque les ARS constatent une augmentation des besoins. Il est également possible selon la DGOS qu’il y ait eu une mauvaise comptabilisation des autorisations lors de l’extraction : - certaines autorisations enregistrées sur Arhgos ou le SI autorisations sont caduques ou retirées - avant la réforme des autorisations, certaines ARS avaient pu accorder 2 autorisations distinctes pour l’hospitalisation complète et l’hospitalisation à temps partiel (le décret du 21 mars 2007 n’abordait pas les formes de l’autorisation de chirurgie des cancers, il y a donc eu une diversité de pratiques des ARS en la matière) ce qui peut artificiellement gonfler le nombre d’autorisations - dans certains cas, des GCS ont pu être autorisés pour permettre le regroupement sur un même site d’une partie de l’activité de chirurgie oncologique de 2 établissements disposant par ailleurs d’autorisations. -- 388 of 578 -- Annexe VIII - 11 - Graphique 6 : Nombre de services de chirurgie cancérologique sur la période des 3 générations de PRS19 pour la France métropolitaine (4 cancers avec le plus d’autorisations) digestif mammaire gynécologie urologie Source : analyse DGOS des PRS – présentation mission 19 La structure des autorisations de chirurgie cancérologique se modifie dans le dernier PRS. Une gradation des autorisations est introduite pour chaque localisation. Dans le graphique on additionne les autorisations simples et complexes du PRS 3 pour comparer avec les PRS précédents. 557 596 564 490 526 462 536 583 609 0 100 200 300 400 500 600 700 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre d'autorisations borne basse borne haute 435 451 417 378 405 336 410 442 383 0 100 200 300 400 500 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre d'autorisations borne basse borne haute 333 350 328 292 305 253 316 346 341 0 100 200 300 400 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre d'autorisations borne basse borne haute 382 420 399 348 374 350 381 412 456 0 100 200 300 400 500 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre d'autorisations borne basse borne haute -- 389 of 578 -- Annexe VIII - 12 - La hausse du nombre d’autorisations au cours du PRS1 est d’autant plus à souligner que l’examen de l’activité des établissements autorisés montre que les seuils minimaux ne sont pas respectés dans un nombre significatif d’établissements20. Graphique 7 : Part des sites de chirurgie oncologique autorisés ne respectant pas les seuils réglementaires Source : CNAM – rapport charges et produits 2025 2.2.5. Les services d’urgence Malgré la montée en puissance des passages aux urgences l’organisation des services d’accueil des urgence (SAU) est relativement stable, en légère baisse sur la durée des deux premiers PRS. Les PRS 3 n’anticipent pas de baisse, sans écart entre les bornes basses et hautes, ce qui donne à voir une organisation très stable. Mais cette version des PRS est transitoire pour les activités d’urgence. La réforme des autorisations de la médecine d’urgence21 est en effet parue après le processus PRS et les PRS sont donc aujourd’hui en cours de révision pour la prendre en compte (cf infra). Graphique 8 : Nombre de services d’urgence sur la période des 3 générations de PRS pour la France métropolitaine Source : analyse DGOS des PRS – présentation mission 20 CNAM – rapport charges et produits – juin 2025 21 Décret du 29 décembre 2023 607 600 586 597 570 585 605 595 586 0 100 200 300 400 500 600 700 2011 PRS 1 2017 PRS 2 2021 PRS 3 nombre de services d'urgences borne basse borne haute -- 390 of 578 -- Annexe VIII - 13 - 2.3. La réforme des autorisations adoptée en 2022, en cours de mise en œuvre, devrait impacter assez peu le nombre total des autorisations ; mais elle renforcera néanmoins la gradation de l’offre pour un certain nombre d’activités 2.3.1. La réforme des autorisations est surtout marquée par un mouvement de gradation de l’offre Le régime des autorisations d’activités de soins a été modifié et est entré en vigueur au 1 er juin 2023. Une réforme de ce régime a été initiée en 2019 dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé “Ma Santé 2022”, sa mise en œuvre a été retardée par la pandémie de COVID-19. Elle poursuivi plusieurs objectifs :  simplifier les procédures d’autorisation en facilitant le process administratif ;  rénover les décrets d’activité de soins (ancienneté des CI/CTF, 10-20 ans) et mieux tenir compte des évolutions des prises en charge (ambulatoire, nouvelles pratiques thérapeutiques,…) ;  contribuer à la gradation des soins et de l’offre associée. Encadré 1 : Le périmètre de la réforme des autorisations Les activités qui ont été réformées sont les suivantes : médecine, chirurgie, psychiatrie, SMR, médecine nucléaire, chirurgie cardiaque, cardiologie interventionnelle, neuro-radio-interventionnelle, neurochirurgie, soins critiques, traitement du cancer, imagerie diagnostique, radiologie interventionnelle, HAD, médecine d’urgence. Il est à noter que la réforme introduit 3 nouvelles activités de soins avec des conditions d’implantation et de fonctionnement propres : l’hospitalisation à domicile, la radiologie interventionnelle, la médecine nucléaire. Certaines activités n’ont pas encore été réformées comme la gynécologie-obstétrique, néonatologie, la réanimation néonatale, les soins de longue durée etc… Le principe de la réforme est que toutes les activités qui ont été réformées sont soumises à un processus de “ré-autorisation” dans le cadre de la nouvelle génération des PRS. Néanmoins, dans un souci d’allègement de la charge des hôpitaux en 2024, la loi du 27 décembre 2023, dite loi “Valletoux” (voir partie dédiée), introduit la possibilité pour certaines activités réformées (celles dont la réforme des CI et CTF n’emportent pas de changements majeurs dans l’organisation des soins dans les territoires) listées par décret que celle-ci soient, non pas “ré-autorisées” mais uniquement renouvelées. L’ampleur de la réforme est inégale selon les activités de soins. Elle est par construction plus lisible lorsque les activités sont soumises à des seuils d’activité minimale. C’était le cas jusqu’à présent pour les activités suivantes : obstétrique, chirurgie cancérologique, chirurgie cardiaque, cardiologie interventionnelle, neurochirurgie, neuroradiologie interventionnelle. Le principe d’application de seuils à la chirurgie générale, envisagé en 2009, n’a pas été repris dans le cadre de la réforme des autorisations. L’autorisation de chirurgie est toutefois désormais divisée en trois autorisations (adulte, pédiatrique, bariatrique) et la partie bariatrique est, elle, soumise à seuil d’activité. -- 391 of 578 -- Annexe VIII - 14 - Si la réforme modifie peu le périmètre des activités à seuil, elle segmente plus certaines activités autorisées (chirurgie divisée en trois activités22, HAD divisée en 4 activités, soins critiques qui passent de 3 à 10 types d’autorisation) et met en place des dispositifs de gradation comme on en connaissait déjà pour les maternités. C’est notamment le cas pour la médecine nucléaire, la chirurgie cancérologique, les activités interventionnelles sous imagerie médicale en cardiologie et en neuroradiologie, la radiologie interventionnelle pour lesquelles deux niveaux d’autorisation pour les activités simples et les activités complexes sont mises en place. 2.3.2. L’exemple de la réforme des autorisations en cancérologie illustre le renforcement de l’encadrement par la combinaison de seuils minimaux d’activité et de gradation des services de soins La réforme des activités de cancérologie montre la tension persistante entre la volonté de renforcer la qualité (introduction d’une gradation de l’offre, augmentation de certains seuils minimaux d’activité) et la volonté de préserver l’offre de proximité (le relèvement des seuils n’est pas général et reste limité, des exceptions géographiques sont autorisées pour déroger aux seuils). La réforme est notamment marquée par les orientations suivantes. L’instauration pour les adultes d’une gradation23 de l’offre de chirurgie oncologique induisant une gradation des RCP et des traitements médicamenteux systémiques du cancer (TMSC). Les décrets renforcent les obligations opposables pour les chirurgies oncologiques complexes : RCP de recours ; exigences en termes d’équipes pluridisciplinaires ; exigences en termes de plateaux techniques et en soins critiques. Seront autorisés en tant que tels (gradation) les sites de TMSC pratiquant les chimiothérapies intensives entraînant des aplasies prévisibles de plus de 8 jours et assurant la prise en charge de ces aplasies. L’instauration de seuils rénovés ou de nouveaux seuils en chirurgie oncologique (voir tableau ci- dessous) et d’un seuil rénové en TMSC. Les nouveaux seuils de chirurgie oncologique pour des organes digestifs (foie, pancréas, œsophage, rectum, estomac) et gynécologiques (ovaire) sont accompagnés d’une nouvelle régulation de cette offre de soins via les pratiques thérapeutiques spécifiques créées par l’ordonnance de mai 2021 qui permettra une souplesse quant à la gestion des autorisations mais garantira leur contrôle par l’ARS avec possibilité de retrait partiel de l’autorisation. Les nouveaux seuils se calculent par ailleurs avec une méthode qui est durcie par rapport au régime précédent puisque seuls les actes d’exérèse de la tumeur sont comptabilisés24 alors que d’autres actes pouvaient l’être dans le régime précédent. 22 En revanche il y a simplification du régime avec la mise en place d’une autorisation unique permettant à la fois la pratique de la chirurgie ambulatoire et de la chirurgie en hospitalisation complète. Le dispositif antérieur imposait une double autorisation des autorisations. Mais cette autorisation unique impose l’obligation de proposer le mode de prise en charge ambulatoire, afin de poursuivre l’essor de ce mode de prise en charge qui constitue depuis 2015 la majorité des prises en charge chirurgicales. L’autorisation devra mentionner si le titulaire pratique soit la seule chirurgie ambulatoire, sous réserve d’une convention établie avec un titulaire pratiquant l’hospitalisation complète, soit la chirurgie ambulatoire et la chirurgie en hospitalisation complète. 23 Chirurgie oncologique - mention A et Chirurgie oncologique complexe - mention B : en sus de la chirurgie de mention A, la chirurgie de mention B est une chirurgie curative des tumeurs malignes chez l’adulte ou une chirurgie oncologique en zone irradiée et couvre une mission de recours ainsi que la chirurgie complexe multiviscérale ou multidisciplinaire ou de la récidive. Seuls ces titulaires de mention B assureront les chirurgies pour les cancers de mauvais pronostics, soumises à nouveaux seuils, et organiseront les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) de recours pour les patients concernés. Ne sont pas concernées par cette gradation de mention B la chirurgie oncologique mammaire et la chirurgie oncologique indifférenciée (anciennement « hors seuil ») 24 la méthode de comptabilisation s’appuie sur un algorithme conçu avec l’Inca et mis en œuvre par l’Atih. -- 392 of 578 -- Annexe VIII - 15 - Les seuils sont calculés par établissement. L’INCa indique que « Certains articles mettent également en évidence le lien entre le volume d’activité du chirurgien et la mortalité, les complications postopératoires voire la survie selon les cancers et les localisations. Néanmoins, il est proposé de ne pas fixer de seuil minimal d’activité par chirurgien, mais plutôt de rendre obligatoire une auto-évaluation de la pratique (Critère CHIR-GEN-7235) incluant des données d’activité anonymisées par chirurgien. L’auto-évaluation des pratiques a démontré son efficacité sur la réduction de la mortalité à 30 jours en chirurgie notamment en chirurgie oncologique thoracique avec des données françaises25. » L’étude d’impact produite à l’appui des textes de réforme des autorisations montre un impact potentiel significatif sur la chirurgie. Elle évalue le nombre des établissements en dessous des nouveaux seuils de 20 à 150 (et en nombre d’installations de 6% à 35%) suivant les localisations de cancers. En revanche le nouveau seuil mis en place pour l’activité de chimiothérapie aurait un impact beaucoup plus limité. Selon l’étude d’impact seuls 7 établissements sur 434 (1,6%) seraient impactés. Des exceptions géographiques consistant à autoriser, sous conditions, certains sites dérogeant aux seuils sont possibles, avec pour but d’éviter un trop fort éloignement des soins et de limiter le renoncement aux soins. Tableau 1 : évolution des seuils en cancérologie dans le cadre de la réforme des autorisations 25 INCa –Proposition d’évolution des critères d’agrément des établissements de santé pour le traitement du cancer – avril 2020 – publié en 2023 -- 393 of 578 -- Annexe VIII - 16 - 2.3.3. L’impact restructurant des PRS 3, qui ont mis en œuvre le régime réformé des autorisations, est aujourd’hui incertain Les PRS ont tous été adoptés et les ARS sont aujourd’hui dans la phase d’attribution progressive des autorisations. La DGOS a fait un premier bilan quantitatif des nouveaux PRS. Ce bilan est à lire avec précaution car la réforme des autorisations ne rend pas toujours totalement comparable la situation existante et la projection des PRS, le périmètre de certaines activités ayant été modifié26. La plupart du temps les ARS ont fixé des bornes hautes et basses. A ce stade, sur la base des données remontées par la DGOS, les PRS apparaissent légèrement restructurants mais avec un impact moindre que la précédente génération. Selon la FHF, « certaines activités ont été marquées par des transformations comme les soins critiques ou la cancérologie mais on peut regretter que certaines activités comme l’imagerie n’ont pas répondu à ces objectifs. Aujourd’hui selon les remontées des régions dont la FHF dispose, les nouveaux PRS sont des projets de continuité et ne sont pas suffisamment en rupture avec les organisations préexistantes. La réforme des autorisations est également sous utilisée pour réorganiser l’offre de soins dans les territoires ». 26 Ainsi, par exemple, avant la réforme, une seule autorisation de chirurgie permettait à un établissement de réaliser à la fois des actes de chirurgie bariatrique, pédiatrique et adulte. Il faut dorénavant une autorisation distincte pour chacune de ces 3 activités. A l’inverse, en médecine, avant la réforme des autorisations distinctes étaient nécessaires pour l’hospitalisation complète et l’hospitalisation à temps partiel alors qu’une seule autorisation de médecine est dorénavant prévue pour un site. Ces exemples se retrouvent dans un nombre conséquent d’activités au sein desquelles ont été introduits une gradation des prises en charge (avec de nouvelles mentions) ou de nouvelles modalités. -- 394 of 578 -- Annexe VIII - 17 - Tableau 2 : Evolution du nombre des implantations d’activité de soins (Objectifs quantifiés des derniers PRS versus existant) en France métropolitaine Activité de soins Evolution borne basse PRS3 (entre parenthèses le cas échéant l’évolution PRS2) Evolution borne haute PRS3 (entre parenthèses le cas échéant l’évolution PRS2) Précisions Chirurgie HC +0,1% (-2,4%) -2,9% (-11%) On compare les chiffres PRS chirurgie adultes (hors pédiatrique et bariatrique désormais séparés) à l’ancienne catégorie chirurgie Chirurgie ambulatoire -2,1% -9,4% 1 région en hausse sur borne haute, 2 régions stables sur borne haute et 2 régions stables sans borne Chirurgie cardiaque Adulte Pédiatrique 0% +10% +3,4% +30% Activité à très petit nombre d’autorisations Neurochirurgie Socle Fonctionnelle cérébrale Intracrânienne pédiatrique -6% -2,8% +11% 0% +2% +2,8% +18,5% +13,6% Activité à faible nombre d’autorisations Cancer chirurgie digestive -18% (-2,2%) +7,9% (-11,7%) Les autorisations PRS 3 sont divisées en deux niveaux gradués (activités simples et complexes) Cancer chirurgie mammaire -19,4% (-2%) -8,1% (-10,2%) Cancer chirurgie gynéco -22,8% (-1,1%) +3,9% (-12,9%) Les autorisations PRS 3 sont divisées en deux niveaux gradués (activités simples et complexes) -- 395 of 578 -- Annexe VIII - 18 - Activité de soins Evolution borne basse PRS3 (entre parenthèses le cas échéant l’évolution PRS2) Evolution borne haute PRS3 (entre parenthèses le cas échéant l’évolution PRS2) Précisions Cancer chirurgie ORL maxilo- facial -13,9% (-2%) +6,2% (-15,4%) Les autorisations PRS 3 sont divisées en deux niveaux gradués (activités simples et complexes) Cancer Chirurgie Thorax -10,7% (+2,8%) +19,2% (-8,3%) Les autorisations PRS 3 sont divisées en deux niveaux gradués (activités simples et complexes) Cancer chirurgie urologie -12,2% (-1,9%) +14,2% (-11%) Les autorisations PRS 3 sont divisées en deux niveaux gradués (activités simples et complexes) Soins critiques Médecine +3,6% +7,1% Il n’y a plus de distinction entre médecine HC et HP Total obstétrique -3% (-8,1%) +3% ( +1,1%) Sur les seules maternités de niveau 1 les évolutions sont -4,9 et +1% sur borne basse et borne haute Source : analyse des PRS par la DGOS – calculs mission -- 396 of 578 -- Annexe VIII - 19 - Le caractère plus ou moins restructurant dépendra de la mise en œuvre des PRS par les ARS dans le cadre des procédures en cours d’attribution des autorisations selon que le nombre d’autorisations délivrées se rapprochera plutôt de la borne basse ou celui de la borne haute. Compte tenu de la durée de 7 ans des autorisations accordées, cette orientation sera importante pour la suite de la réorganisation territoriale. Les premiers éléments disponibles montrent que le caractère relativement restructurant de la réforme des autorisations des activités de chirurgie cancérologique pourrait être confirmé. Dans sa communication de juin 2025 sur les autorisations, l’ARS Ile de France indique par exemple qu’elle a autorisé 117 établissements et accordé 434 autorisations pour la chirurgie et le traitement médical du cancer, soit une baisse de 8 établissements (-6,4%). L’ARS indique que 35 autorisations (8%) ont été accordés à des établissements en dessous des seuils « pour laisser aux équipes la possibilité de se renforcer ». La gradation prévue par la réforme des autorisations se traduit par ailleurs par une distinction des établissements en deux ensembles. Le niveau le plus élevé représente 53% en digestif, 55% en gynécologie, 68% en thoracique, 69% en ORL maxillo-facial mais seulement 24% en urologie. 2.3.4. La réforme de l’organisation de la permanence des soins en établissements de santé, en cours de déploiement sera potentiellement très structurante La permanence des soins en établissements de santé (PDSES) est le dispositif qui organise l’accueil et la prise en charge de « nouveaux patients » dans les services de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) des établissements de santé « la nuit (…), le week-end (sauf le samedi matin) et les jours fériés »27. Pour répondre aux besoins de permanence des soins dans les territoires, les agences régionales de santé (ARS) arrêtent des schémas régionaux de la PDSES qui définissent les organisations à mettre en place, composées de gardes sur place et/ou d’astreintes au domicile. Pour chaque spécialité médicale concernée, le schéma défini le nombre de lignes de gardes ou d’astreintes nécessaires et leur répartition sur le territoire en fonction à la fois du niveau d’activité envisagé et des compétences médicales et des plateaux techniques nécessaires28. 27Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires 28 La PDSES ne couvrent pas l’ensemble des gardes et astreintes mises en place par les établissements. Un certain nombre de lignes, d’astreinte le plus souvent, sont en effet mises en place au titre de la continuité des soins. Elles ont vocation à assurer la couverture médicale des patients hospitalisés dans l’établissement. Ces lignes ne sont pas intégrées par l’ARS dans le schéma régional de la PDSES. Leur création relève de décisions propres des établissements, leur financement est assuré par les tarifs. -- 397 of 578 -- Annexe VIII - 20 - Encadré 2 : L’organisation de la PDSES L’organisation générale de la PDSES repose sur une logique de filières et de gradation des soins distinguant29  Les activités organisées en proximité (filière périnatale de premier niveau, chirurgies viscérale et orthopédique, cardiologie, anesthésie réanimation, radiologie…),  Les activités dites de référence territoriale que l’on retrouve principalement au niveau des établissements supports de GHT (soins critiques, unités neurovasculaires, chirurgies spécialisées (urologie, vasculaire…), cardiologie interventionnelle, endoscopies…),  Les activités de recours régional, hautement spécialisées, assurées par un nombre limité d’établissements, essentiellement les CHU (réanimation pédiatrique, radiologie interventionnelle, unités neurovasculaires de recours, infectiologie, chirurgies très spécialisées (pédiatrique, thoracique, cardiaque), grands brûlés (recours interrégional…). La PDSES présente un caractère structurant pour l’organisation des soins dans les territoires, pour les deux raisons suivantes.  Il existe un lien direct entre les spécialités médicales assurées en journée et celles couvertes en période de PDSES30. La réforme des autorisations entrée en vigueur le 1 er juin 2023 a introduit des évolutions concernant les obligations de PDSES (en neurologie ou en radiologie interventionnelle par exemple) mais également de nouvelles possibilités de mutualisations des organisations de PDSES entre établissements ;  Le fonctionnement de la PDSES est fortement mobilisateur de ressources humaines médicales. L’impact RH de cette contrainte est triple :  la consommation de temps médical en premier lieu. Le fonctionnement d’une ligne de garde sur une année complète mobilise entre 2,2 et 2,3 ETP de médecins. Le temps mobilisé pour la PDSES n’est pas disponible pour l’activité de jour.  Pour qu’une ligne de garde soit soutenable pour les praticiens chargés de l’assurer, il est généralement considéré qu’il est nécessaire de pouvoir s’appuyer sur 8 praticiens par ligne de garde (4 pour une ligne d’astreinte). L’impact de la PDSES sur le fonctionnement des EPS peut être important, en particulier pour les établissements/spécialités confrontés aux difficultés RH les plus aigües. La mission Igas de 2023 faisait état de « nombreux exemples d’organisations fragiles, parfois de manière structurelle, ou sur le point de le devenir, au regard du nombre de praticiens qui assurent encore la continuité des lignes de gardes et d’astreintes : lignes d’astreintes reposant sur deux praticiens, suspensions inopinées de lignes de gardes ou d’astreintes pour défaut de ressources humaines avec report de l’activité sur d’autres structures du territoire, dépendance de dispositifs de PDSES à des ressources extérieures instables et non pérennes voire non titulaires du plein exercice » ;  La participation à la PDSES semble par ailleurs présenter un caractère désincitatif croissant dans le choix de carrière/modes d’exercice des praticiens. 29 Rapport Igas 2023-009R « La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter : Répartition, soutenabilité et reconnaissance » (Juin 2023) 30 Pour certaines d’entre elles, il s’agit d’un lien juridique. Le régime réglementaire d'autorisation des activités de soins et des équipements de matériels lourds fixe pour chaque activité concernée les conditions de fonctionnement qui peuvent comprendre des obligations de gardes ou d'astreintes. -- 398 of 578 -- Annexe VIII - 21 - La mission Igas de 202331 mettait en évidence un enjeu fort de partage des sujétions de PDSES entre les EPS, principaux effecteurs32 et les établissements privés33. Pour relever les enjeux d’efficience et de soutenabilité auxquels la PDSES est confrontée, les orientations suivantes ont été retenues dans les suites du rapport Igas de 2023 et traduite dans la PPL portée par le député Valletoux :  La définition, par l’ARS dans le cadre du schéma cible, de l’organisation nécessaire et suffisante de la PDSES à mettre en œuvre au sein de chaque région. Il s’agit de définir l’organisation la plus pertinente pour chaque territoire, en s’appuyant notamment sur les résultats de l’enquête activité en période de PDSES pilotée par la DGOS. Cette approche vise à limiter les risques d’organisations inutilement redondantes. Les schémas régionaux sont en cours de renouvellement ;  La recherche d’un meilleur équilibre de la contribution au fonctionnement de la PDSES entre établissements publics et privés34 35 En revanche, alors que le rapport recommandait également « d’élever l’organisation et la mise en œuvre de la PDSES en une compétence relevant de droit du GHT. » afin de « garantir la complémentarité et la cohérence des réponses des GHT aux appels à candidature, […]de renforcer la mutualisation de la GRH médicale et d’harmoniser les modalités de rémunération de la PDSES entre les établissements d’un même GHT », cette recommandation n’a finalement été adoptée36. Les EPS doivent donc répondre aux appels à candidatures lancés par les ARS sans l’obligation intégratrice que cette disposition aurait constituée. 31 Rapport Igas 2023-009R « La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter : Répartition, soutenabilité et reconnaissance » (Juin 2023) 32 Parmi les 6535 lignes de PDSES recensées dans les 14 ARS ayant répondu à son enquête, 82 % des 2004 lignes de garde étaient assurées dans le secteur public, 13 % dans le secteur privé à but lucratif et 5 % dans le privé à but non lucratif ; 77 % des 3796 lignes d’astreinte étaient assurées dans le secteur public, 18 % dans le secteur privé à but lucratif et 5 % dans le privé à but non lucratif. L’enquête recensait également 736 organisations « mixtes » (par exemple astreinte de semaine, garde de WE). Selon l’enquête réalisée par la DGOS en 2024, la répartition des lignes de garde serait de 69 % dans le secteur public, 23 % dans le secteur privé à but lucratif et 8 % le secteur privé à but non lucratif. Le secteur public a assuré 85 % du total des prises en charge déclarées en période de PDSES, le secteur privé à but lucratif 9 % et le secteur privé à but non lucratif 6 %. 33 Le rapport soulignait que cette situation était en particulier la conséquence d’ambivalences entretenues par les acteurs vis-à-vis de la PDSES. « Pendant de nombreuses années, les acteurs publics ont revendiqué une pleine reconnaissance dans les schémas régionaux, pour des motifs à la fois identitaire (la mission de service public), de file active et de préservation de financements tout en réclamant une meilleure couverture financière des coûts de la PDSES. Dans le même temps, ils pointaient l’impact défavorable de la PDSES sur les conditions de travail et l’attractivité de l’exercice public et regrettaient le manque d’implication du secteur privé était déploré. Au fil du temps, le discours s’est rééquilibré en lien avec la mise en évidence du caractère de plus en plus désincitatif des contraintes de participation à la PDSES ». « De leur côté, les représentants du secteur privé s’estiment traités de façon inégalitaire, compte tenu de leur contribution aux besoins de santé. (…) Cependant, si la fédération et des directions d’établissements revendiquent une plus juste place dans l’attribution des lignes de PDSES, nombre de praticiens libéraux ne sont pas demandeurs d’y participer, certains ayant quitté le secteur public notamment pour échapper à cette charge. La relation contractuelle qui les lie ferait obstacle à un engagement plus fort dans la PDSES ». 34 Pour cela, des appels à candidatures doivent être lancés permettant aux acteurs d’indiquer la contribution qu’ils sont en mesure d’apporter pour répondre aux attendus du schéma cible, seuls ou dans le cadre de dispositifs partagés dans les territoires. Cette première étape fait appel à l’engagement spontané des établissements. L’article 17 de la loi du 27 décembre 2023 (Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels) a par ailleurs doté le DG d’ARS d’un pouvoir lui permettant, lorsqu’il constate des « carences persistantes » dans la couverture des besoins du territoire, de « désigner les établissements de santé chargés d'assurer la permanence des soins ou d'y contribuer ». Dans ce cas, « les professionnels de santé exerçant au sein des établissements de santé désignés (…) participent à la mise en œuvre de cette mission ». 35 Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels 36 Cette disposition dans la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, bien qu’adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale a été supprimée lors de l’examen du texte au Sénat. -- 399 of 578 -- Annexe VIII - 22 - Dans les suites du rapport Igas, la durée des schémas régionaux de la PDSES qui s’achevaient courant 2023 a été prolongée afin de permettre à la DGOS de prendre les mesures réglementaires fondant un nouveau processus de répartition des lignes de PDSES et de réaliser une enquête sur l’activité des établissements en période de permanence des soins. Le processus de renouvellement du dispositif de PDSES est donc en cours et n’a pas encore été mené à son terme :  l’élaboration des schémas régionaux de la PDSES a été lancé à des dates différentes selon les régions. La DGOS ne dispose pas encore d’une vision consolidée pour évaluer quantitativement (nombre de lignes de gardes et d’astreintes cible) et qualitativement (renforcement de la gradation des dispositifs de PDSES) la nouvelle génération de schémas par rapport à la précédente ;  les procédures d’appels à projets commencent par ailleurs à être lancées par spécialités. Le niveau d’engagement du processus ne permet pas non plus d’évaluer l’évolution de la participation des établissements privés à la PDSES, la coordination des EPS pour répondre aux appels à projets ni le développement des formes de PDSES mutualisées (équipes de plusieurs établissements assurant la PDSES sur un même site) ou alternée (par exemple entre deux établissements, une semaine sur deux). L’organisation de la permanence des soins est porteuse d’enjeux majeurs dans les EPS :  des enjeux stratégiques en cohérence avec leur positionnent dans une organisation des soins graduée à l’échelle du territoire ;  des enjeux financiers au regard du coût représenté par l’ensemble des gardes et astreintes mises en place par les établissements, au titre de la PDSES et de la continuité des soins 37 ;  des enjeux d’attractivité et de soutenabilité RH. La relance d’une démarche d’efficience dans les EPS devrait donc comprendre la réalisation d’un diagnostic des dispositifs de PDSES et de continuité des soins déployés par les établissements : caractère nécessaire et suffisant de l’ensemble des lignes de gardes et d’astreintes mises en place par les établissements, possibilités de rationalisation et de mutualisation, entre établissements publics comme avec des établissements privés, caractère soutenable des organisations. Ces enjeux sont au cœur de l’organisation des soins au sein des territoires. 37 Le financement de la PDSES via le FIR ne couvre qu’une partie des charges supportées par les établissements (le montant des indemnités de gardes et d’astreintes versées aux praticiens). Le temps médical mobilisé pendant les gardes ainsi que les autres charges (personnel non médical, charges à caractère médical) doivent être ouverts par les recettes générées par l’activité en période de PDSES. -- 400 of 578 -- Annexe VIII - 23 - 3. La carte hospitalière française reste aujourd’hui partiellement inadaptée au regard des besoins, des contraintes financières et des objectifs de qualité 3.1. Le système hospitalier français dispose d’un maillage assez développé 3.1.1. Des établissements relativement plus nombreux et plus petits que dans les autres grands pays européens Aujourd’hui la France se caractérise par un assez grand nombre d’établissements de santé si on compare avec les principaux autres pays européens de taille comparable : environ 2900 établissements hospitaliers (incluant hôpitaux publics, cliniques privées, et établissements spécialisés). Rapporté au nombre d’habitants, les écarts sont d’un quart avec l’Allemagne mais de 1 à 2,5 avec l’Italie ou l’Espagne. Graphique 9 : Comparaison internationale du nombre des hôpitaux Source – Rapport de de la commission d’enquête du Sénat sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France – d’après les chiffres OCDE - mars 2022 Les établissements français sont de petite taille en moyenne et la situation a peu évolué dans la dernière période. La cour des comptes rappelle que 56 % des établissements publics et privés ont une capacité inférieure à 100 lits en 2022. Selon l’OCDE38, si l’Allemagne se distingue par un nombre de lits par habitants élevé (7,8 lits pour 1 000 habitants), la France se situe 40 % au-dessus de la moyenne OCDE (6 lits pour 1 000 habitants vs 4,3 lits)39. 38 Panorama de la santé 2023 - OCDE 39 les principaux grands pays européens comparables, le Royaume-Uni, l’Espagne et l’Italie, se situent respectivement à 2,4 lits, 3 lits et 3,1 lits pour 1000 habitants). -- 401 of 578 -- Annexe VIII - 24 - Graphique 10 : comparaison internationale du nombre de lits Source – Rapport de de la commission d’enquête du Sénat sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France – d’après les chiffres OCDE - mars 2022 3.1.2. Une baisse régulière des lits en MCO et une stabilité sur les autres activités Le secteur est marqué par la transformation ambulatoire qui impacte les activités de MCO. Le nombre de lits est en baisse constante, remplacé par les places d’hospitalisation partielle. Les autres activités connaissent à l’inverse une grande stabilité du nombre de lits. Graphique 11 : Évolution du nombre de lits d’hospitalisation complète depuis 2013 Source : DREES – panorama des établissements de santé 2023 – juillet 2025 -- 402 of 578 -- Annexe VIII - 25 - Graphique 12 : Évolution du nombre de places d’hospitalisation partielle depuis 2013 Source : DREES – panorama des établissements de santé 2023 – juillet 2025 3.1.3. Un maillage territorial par activité assez développé… On peut également approcher l’organisation hospitalière à partir de la diffusion des autorisations puisque la plupart des activités de soins hospitaliers est soumise à autorisation et que chaque autorisation ne vaut que pour un seul site géographique. Graphique 13 : Nombre d’autorisations sur les principales activités de soins avant la mise en œuvre des PRS 3 pour la France métropolitaine Source : analyse DGOS des PRS – présentation mission 1 619 1 319 1109 876 586 579 564 494 479 417 399 328 300 272 249 220 176 170 154 140 74 56 54 50 38 0 200 400 600 800 1 000 1 200 1 400 1 600 1 800 -- 403 of 578 -- Annexe VIII - 26 - Les activités les plus présentes sur le territoire national sont le SMR, la psychiatrie, la médecine, la chirurgie autorisée dans 876 sites) et les urgences et dans une moindre proportion les maternités (tous niveaux), la chimiothérapie et certaines chirurgies cancérologiques ou encore la réanimation. On retrouve les premières activités non seulement dans tous les GHT et dans tous les départements mais avec un nombre significatif d’unités différentes. Pour les secondes le maillage est peu plus faible mais il reste constitué de plusieurs unités par GHT et par département. Les activités de fréquence intermédiaire se retrouvent plutôt autour d’une moyenne d’un à deux établissements par département en moyenne (médecine nucléaire, rythmologie, certaines chirurgies cancérologiques, la radiothérapie). Enfin certaines activités sont plutôt organisées sur un mode de recours régional (chirurgie cardiaque, neurochirurgie, neuroradiologie, curiethérapie, certaines greffes), voire inter régional ou national (certaines greffes, grands brulés). Tableau 3 : Nombre de sites autorisés avant mise en œuvre de la réforme des autorisations et des nouveaux PRS en France métropolitaine Activité de soins Nombre d’autorisations Activité de soins Nombre d’autorisations Total Métropole Par dpt Par GHT Total Métropole Par dpt Par GHT Médecine 1319 13 8 Chirurgie cardiaque 54 0,5 0,4 Chirurgie 876 8 6 Rythmologie interventionnelle 154 1,5 1,1 Gynéco- obstétrique Niveau 1 Niveau 2a Niveau 2b Niveau 3 187 155 92 60 2 1,5 1 0,6 1,4 1,1 0,7 0,4 Neurochirurgie 22 à 50 suivant les domaines 0,2 à 0,5 0,1 à 0,3 Médecine nucléaire TEP Autres matériels 197 260 2 2,6 1,4 1,9 Activité interventionnelle neuroradiologie 38 0,4 0,3 Greffe 2 à 31 suivant les organes Services d’urgences 586 5,8 4,3 Grands brulés 11 adultes et 9 enfants Réanimation adultes enfants 300 10 à 27 3 0,1 2,2 0,07 à 0,2 Cancer Chirurgie 140 à 564 suivant les localisations 1,4 à 5,6 1 à 4,1 Cancer Chimiothérapie Radiothérapie Curiethérapie radioéléments 479 170 56 74 4,7 1,7 0,5 0,7 3,5 1,2 0,4 0,5 Génétique 61 0,6 0,4 HAD 249 2,5 1,8 Psy général HC H jour H nuit 579 1109 220 5,8 11 2,2 4,2 8,2 1,6 SMR Polyvalent adulte Polyvalent enfant Diverses affections 1619 141 18 à 623 16 1,4 0,1 à 6,2 12 1 0,1 à 4,6 Source – Tableau DGOS d’analyse des PRS 3 – calculs missions -- 404 of 578 -- Annexe VIII - 27 - La présentation par activité doit cependant être nuancée. L’introduction de niveaux de gradation dans beaucoup d’activités à l’occasion de la réforme des autorisations vient modifier l’équilibre général de ce maillage. L’accès aux établissements autorisés à prendre en charge les situations les plus complexes est en effet plus éloigné (1 maternité de niveau 3 pour deux départements en moyenne aujourd’hui ; maillage de niveau régional pour l’accès aux établissements autorisés pour les cas complexes en chirurgie cancérologique dans le PRS3). 3.2. …Avec des inégalités de répartition encore aujourd’hui très importantes et qui nécessitent des actions de développement ou de maintien de l’offre, en particulier dans les zones rurales… Les éléments moyens de répartition de l’offre de soins hospitaliers cachent des inégalités dans la répartition territoriale. On retrouve ces inégalités dans tous les secteurs de la santé. Ils rendent également mal compte des questions de durée d’accès qui sont pourtant cruciales notamment pour les territoires d’accès difficile ou qui sont isolés. L’analyse de l’offre doit donc être faite territoire par territoire en fonction d’une analyse précise de la densité, des distances et des accès40. C’est l’objet des PRS qui prévoient à la fois le développement de nouvelles activités sur les territoires qui en sont dépourvus ou qui voient le maintien d’une offre menacée, notamment faute de RH suffisantes, mais dont la disparition poserait un problème d’accès sur le territoire concerné. Plusieurs des ARS rencontrées insistent sur leur action de développement ou maintien de l’offre dans des territoires sous-dotés ou confrontés à des pénuries de ressources humaines médicales stables et qualifiées. 40 Le premier problème d’accès est celui de l’accès aux médecins traitants et spécialités de ville. Si les filières et les solutions combinant HTNM, HAD et autres dispositifs ambulatoires sont présentes, l’éloignement hospitalier est un problème pour un nombre limité de territoires. -- 405 of 578 -- Annexe VIII - 28 - Carte : Densité de lits d’hospitalisation complète par département au 31 décembre 2023 Source : DREES – panorama des établissements de santé 2023 – juillet 2025 3.3. …Mais également des enjeux de restructuration importants pour faire face aux enjeux de qualité, d’optimisation des RH et d’équilibre économique La question de la réorganisation de l’offre hospitalière concerne par construction toutes les activités qui sont soumises aux évolutions de l’épidémiologie et de l’évolution des techniques et à l’impact des innovations. Trois activités sont néanmoins souvent évoquées en raison de l’ampleur de leur déploiement territorial, des ressources médicales et paramédicales qu’elles requièrent et des enjeux de restructurations spécifiques : les maternités, les services de chirurgie et les services d’urgence. 3.3.1. Les maternités La question des maternités s’inscrit dans le cadre de la politique sur la périnatalité dont le périmètre est beaucoup plus large. Une mission IGAS a été lancée sur cette politique et rendra ses conclusions à l’automne 2025. Les maternités ont connu un fort mouvement de restructuration et de gradation depuis l’adoption des décrets périnataux (cf supra). Pour autant, le réseau actuel est toujours confronté à un défi important de restructuration à la fois pour respecter les seuils minimaux d’activité favorables à la qualité et à la sécurité des soins mais également pour garantir l’équilibre économique de l’activité. Ce défi est d’autant plus fort que la baisse de la natalité enregistrée depuis quelques années accentue les constats antérieurs. -- 406 of 578 -- Annexe VIII - 29 - 3.3.1.1. La question du seuil minimal d’activité Un nombre significatif de maternités ne disposent toujours pas d’une activité suffisante pour respecter le seuil minimal. La Cour des comptes évalue à 13 le nombre des maternités encore en exercice en 2021 dont l’activité est durablement inférieure au seuil (au moins deux années de suite) et 7 étaient en dessous du seuil ou au seuil en 2021 sans l’avoir été en 2020. Il est par ailleurs acquis que la baisse de la natalité fera basculer un certain nombre d’autres maternités sous le seuil de 300 accouchements annuels. 3.3.1.2. La question du seuil de rentabilité Le seuil minimal d’activité imposé par le régime des autorisations pour des raisons de qualité des prises en charge ne résume pas à lui seul la question de la viabilité des maternités. Le modèle économique de cette activité impose également un certain niveau d’activité pour garantir l’équilibre financier de l’activité. Dans le cadre de la réalisation d’une étude sur l’isolement des établissements de santé et la simulation de forfaits activité isolée (FAI), l’ATIH a réalisé plusieurs travaux entre fin 2013 et début 2015 pour estimer le seuil de rentabilité des maternités (aussi appelé « point mort ». Les travaux de 2013 indiquent que « l’activité d’obstétrique est systématiquement déficitaire dans les établissements réalisant moins de 5 500 RSA. Dans la catégorie des 5 500 à 10 000 RSA, le point mort se situe aux alentours de 1 000 accouchements. ». Les travaux suivants en 2015 réévaluent ce seuil à 1200 accouchements. C’est ce niveau qui figure dans l’arrêté de 2015 sur le FAI. Dans le cadre d’une actualisation de ses travaux en 2025, l’ATIH estime que le seuil de rentabilité se situe désormais à 1300 accouchements par an. L’arrêté FAI a été actualisé en ce sens. Même si la situation a beaucoup évolué, le nombre de maternités qui se trouvent en dessous des seuils de qualité et de rentabilité reste aujourd’hui considérable, au-dessus de la moitié des maternités. Graphique 14 : Répartition des maternités selon leur nombre annuel d’accouchements en 1996, 2013 et 2023 Source : DREES – panorama des établissements de santé 2023 – juillet 2025 -- 407 of 578 -- Annexe VIII - 30 - 3.3.1.3. Les liens entre taille de la maternité et difficultés RH Au-delà de la question des seuils minimaux liés à la qualité et à la rentabilité, les petites maternités sont confrontées à des problèmes de ressources humaines importants qui sont susceptibles de dégrader la qualité des prises en charge. Dans son rapport d’information de 2024, le Sénat41 rappelle que selon Santé publique France (enquête nationale périnatale de 2021) estime que plus d'un tiers des maternités de moins de 1 500 accouchements recourent plusieurs fois par mois à des intérimaires ou des vacataires pour les postes de gynécologues-obstétriciens pour le secteur obstétrical et pour la garde en salle de naissance, ce taux passant à environ 15 % des maternités entre 1 500 et 3 500 accouchements tandis que cette question ne se pose pas pour les maternités de plus de 3 500 accouchements, qui n’y ont pas recours. Santé publique France mettait également en exergue le recours plus fréquent aux intérimaires pour les anesthésistes du secteur obstétrical et pour les pédiatres dans les plus petites structures. Concernant l'intérim médical et les contrats courts dans les établissements hospitaliers, la Cour des comptes42 indiquait en 2024 un gradient de recours à l'intérim selon la taille de l'hôpital : « Plus il est petit, plus la dépendance aux emplois temporaires est élevée. En 2021, le taux de recours moyen était de 15 % mais il atteignait 30 % dans les hôpitaux de moins de 20 M€ de chiffre d'affaires et 6 % dans les centres hospitaliers universitaires (CHU) ». Le même rapport pointait la situation particulièrement sensible de deux spécialités : les urgences et les maternités. Le Sénat donne également une idée de l’ampleur des suspensions d’activités dans les maternités. S’appuyant sur les chiffres partiels de la fédération des réseaux de périnatalité sur la période allant du 1 er janvier 2023 au 31 mars 2024, elle note que « 33 maternités ont été concernées par des suspensions ou fermetures... Sur la même période, 6 maternités, toutes de type 1, ont été définitivement fermées, ces structures assurant jusqu’alors de 220 à 760 accouchements. Enfin, 52 suspensions répétées - jusqu’à dix fois en quinze mois - ont concerné 28 maternités allant de 156 à 1 552 naissances. La durée des suspensions a varié sur cette période, de 1 à 18 jours, avec une moyenne de 3,4 jours. Toutes les maternités concernées ont fait état, selon la fédération, de difficultés de ressources humaines, 48 % concernant des médecins anesthésistes réanimateurs, 19 % des sages-femmes, 19 % des pédiatres et 14 % des gynécologues obstétriciens. Au-delà des fermetures de structures, certaines ont également pu devoir suspendre ou fermer une partie seulement de leur activité, comme le service de néonatologie. Cela a concerné 13 maternités sur la même période dont 10 de type 2a, 1 de type 2b et 1 de type 3. Ces fermetures ont concerné des établissements allant de 547 à 2 927 naissances, pour des durées de 1 à 426 jours. À chaque fois, la fermeture était liée à la difficulté d’assurer le maintien de la permanence des soins. » 3.3.1.4. La proposition des centres périnataux de proximité En cas de fermeture de maternité, il est possible de mettre en place des centres périnataux de proximité (CPP)43. Ces centres assurent l’ensemble du suivi de grossesse pré et post-partum des femmes, à l’exception de l’accouchement qui est réalisé dans une maternité partenaire. 41Sénat – rapport d’information - Transformation de l'offre de soins périnatals dans les territoires : le travail doit commencer – mai 2024 42 Cour des comptes – Rapport annuel sur le financement de la sécurité sociale 2024 43 Article R6123-50 du code de la santé publique « Les établissements qui ne sont plus autorisés à pratiquer l’obstétrique peuvent continuer à exercer des activités prénatales et postnatales sous l’appellation de centre périnatal de proximité, en bénéficiant par convention du concours d’un établissement de santé pratiquant l’obstétrique. Le centre périnatal de proximité peut assurer les consultations prénatales et postnatales, les cours de préparation à la naissance, l’enseignement des soins aux nouveau-nés et les consultations de planification familiale. La convention avec l’établissement de santé permet la mise à disposition du centre périnatal de proximité de sages-femmes et d’au moins un gynécologue-obstétricien ; elle est soumise à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé. » -- 408 of 578 -- Annexe VIII - 31 - La Cour des comptes souligne dans son rapport de 2024 sur la politique de périnatalité44 les expériences réussies de transformation en centre périnatal de proximité (CPP) de maternités qui ne parvenaient pas à atteindre le seuil réglementaire ou rencontraient des difficultés de fonctionnement significatives. Elle indique que « Plusieurs transformations de maternités en CPP, dans l’hexagone comme en outre-mer, ont permis la création de parcours de soins davantage sécurisés, et moins sujets aux fragilités auxquelles sont soumises les plus petites structures. » 3.3.1.5. Les enjeux financiers liés à une restructuration Selon les données ATIH disponibles pour l’année 2024, plus de 250 services ont une activité inférieure au seuil de rentabilité calculé pour calibrer le forfait activité isolée. Parmi ceux-ci près de 200 sont des maternités publiques. Seul un peu plus d’une quarantaine de ces maternités sont effectivement éligibles au forfait activité isolée. Cela signifie que très probablement l’essentiel de ces 150 maternités publiques engendre une perte financière pour leur établissement. Cette perte dépend du niveau effectif d’activité. Si l’on reprend les estimations de de l’ATIH en 2025 sur le déficit par tranches d’activité en nombre d’accouchement on peut estimer la perte cumulée des maternités publiques sous le seuil de rentabilité qui ne sont pas compensées au titre de l’activité isolée à plus de 150M€. Hors forfait activité isolée la perte dépasserait les 200M€45. Tableau 4 : Estimation du déficit cumulé des maternités publiques dont l’activité est en dessous du seuil de rentabilité Tranche de FAI maternité Nombre d'EPS éligibles au FAI obstétrique Nombre d'EPS financés par le FAI obstétrique Nombre d'EPS sous le seuil de rentabilité Déficit estimé par l'ATIH en 2025 (en €) Pertes des EPS en dessous du seuil (en €) Pertes des EPS en dessous du seuil corrigées du versement des FAI (en €) 1 200-1 300 7 0 7 111 380 779 660 779 660 1 100-1 200 12 1 11 400 342 4 804 104 4 403 762 1 000-1 100 18 1 17 579 614 10 433 052 9 853 438 900-1000 20 3 17 764 578 15 291 560 12 997 826 800-900 15 1 14 795 748 11 936 220 11 140 472 700-800 11 3 8 1 084 708 11 931 788 8 677 664 600-700 22 4 18 1 269 672 27 932 784 22 854 096 moins de 600 87 29 58 1 500 000 130 500 000 87 000 000 Total 192 42 150 213 609 168 157 706 918 Sources : chiffres ATIH – calcul mission. 3.3.2. Les services de chirurgie générale 3.3.2.1. La question du seuil d’activité minimale Les travaux du conseil national de chirurgie réalisés en 2006 et par le gouvernement en 2009 (cf. supra) avaient conduit à mettre en avant des seuils de 1500 ou 2000 actes chirurgicaux par an pour garantir la qualité des prises en charges. 44 Cour des comptes – La politique de périnatalité – mai 2024 45 avec le même calcul la perte sur l’ensemble des maternités publiques et privées est estimée à 223M€ et un montant proche de 300M€ si on neutralise le FAI -- 409 of 578 -- Annexe VIII - 32 - Aujourd’hui la CNAM46 évalue à 125 sites chirurgicaux (soit 13,8% des sites), les établissements qui n’atteignent pas le seuil de 2000 séjours chirurgicaux annuels. Ces 125 sites ont produit 143 530 séjours chirurgicaux en 2023 (soit 1.148 actes en moyenne et 2,13% de l’ensemble de l’activité chirurgicale, correspondant à l’activité annuelle des 3 sites chirurgicaux français à l’activité la plus élevée). 3.3.2.2. La question du seuil de rentabilité Dans le cadre de la réalisation d’une étude sur l’isolement des établissements de santé et la simulation de forfaits établissements isolés, l’ATIH a réalisé plusieurs travaux entre fin 2013 et début 2015 pour estimer le seuil de rentabilité des activités de chirurgie. L’estimation de décembre 2013 indique que la chirurgie à moins de 2 400 séjours est systématiquement déficitaire pour les établissements réalisant moins de 5 500 RSA au total. Dans les établissements réalisant entre 5 500 RSA et 10 000 RSA, le point mort se situe aux alentours de 1 800 séjours chirurgicaux. Les travaux de 2015 conduisent finalement à retenir un seuil de rentabilité autour de 2000 séjours chirurgicaux. Même si ces chiffres sont maintenant anciens47, ils donnent un ordre de grandeur intéressant dans la mesure où ils sont proches des seuils envisagés à la même époque par le conseil national de la chirurgie ou le projet de décret de 2009. L’arrêté tarifaire FAI de mars 2015 a retenu le seuil d’activité de 2000 séjours de chirurgie par an comme seuil de rentabilité. 3.3.2.3. Les enjeux financiers liés à une restructuration Selon les données ATIH disponibles pour l’année 2024, plus de 300 services ont une activité inférieure au seuil de rentabilité calculé pour calibrer le forfait activité isolée. Parmi ceux-ci plus de 250 sont publics. Seuls 5 de ces services sont effectivement éligibles au forfait activité isolée (FAI). Cela signifie que très probablement l’essentiel de ces 250 services de chirurgie publics engendrent une perte financière pour leur établissement. En partant du principe que les valeurs du FAI dans les tarifs 2025 donnent à peu près le montant du déficit de l’activité de chirurgie en fonction de l’activité (hypothèse très conservatrice), on peut estimer que le déficit cumulé des services de chirurgie dont l’activité est sous le seuil de rentabilité et qui ne bénéficient pas du FAI se situe aux alentours de 50M€. 46 CNAM - Rapports charges et produits 2025 – juin 2025 47 D’autant plus que les coûts de production de l’acte chirurgical ont augmenté par les logiques de surspécialités dans les métiers du bloc (IADE, IBODE) et par les dispositifs de surrémunération des professionnels (primes, intérim, contrats de type 2). -- 410 of 578 -- Annexe VIII - 33 - Tableau 5 : Services de chirurgie publics dont l’activité de situe en dessous du seuil de rentabilité estimé en 2015 Nombre d’actes de chirurgie par an Nombre d'établissements éligibles au FAI chirurgie Dont nombre d'établissement publics financés par le FAI chirurgie Nombre d'établissements publics sous le seuil de rentabilité 1900-2000 67 1 66 1800-1900 144 2 142 1700-1800 6 1 5 1600-1700 8 0 8 1500-1600 10 1 9 1400-1500 7 0 7 1300-1400 2 0 2 1200-1300 7 0 7 moins de 1200 4 0 4 Total 255 5 250 Source : calculs ATIH pour la mission 3.3.3. Les services d’urgence 3.3.3.1. L’enjeu de la stabilisation des passages aux urgences et de la désaturation des grands services d’urgence Les difficultés rencontrées par les patients sans solution de prise en charge des soins non programmés a conduit dans les dernières années à une forte augmentation du nombre des passages aux urgences jusqu’à une période récente marquée par la stabilisation et même la baisse des flux. Graphique 15 : Nombre de passages aux urgences jusqu’en 2023 (en millions) -- 411 of 578 -- Annexe VIII - 34 - Cette augmentation a mis un grand nombre de services d’urgence sous une forte pression opérationnelle, d’autant plus difficile à gérer que le transfert vers l’aval des urgences était moins bien organisé. Les difficultés RH ont en outre été particulièrement fortes sur cette activité, au sein de laquelle le recours à l’intérim s’est particulièrement développé. La pression sur l’activité, associée au développement très élevé de la pratique de l’intérim a déstructuré certaines équipes qui n’ont plus été en mesure d’assurer le service attendu. Des fermetures partielles des services ont régulièrement été constatés entraînant de l’incompréhension de la part de la population et des élus. 3.3.3.2. L’enjeu de la transformation des services à faible activité Malgré l’augmentation des passages aux urgences, la pression sur les services d’urgence est restée inégale selon les territoires et certains services d’urgence conservent une activité relativement faible, en particulier la nuit. La question de l’optimisation de l’utilisation des ressources humaines disponibles pour cette activité est donc devenue cruciale dans le cadre d’une approche d’autant plus territorialisée que les contextes d’exercice sont différents. La réforme des autorisations a apporté un levier important à la réorganisation de l’activité d’urgence en ouvrant la possibilité de créer des antennes de service d’urgence ouverte uniquement durant la journée, alors qu’un SAU doit réglementairement être ouvert 24h sur 24. Cette différenciation des services d’urgence permet de respecter l’objectif fixé d’un temps maximum de 30 min pour accéder à un service d’urgence sous la contrainte d’optimisation d’utilisation des ressources humaines médicales et paramédicales. Les ARS sont en cours de révision de leur PRS pour intégrer la réforme des autorisations sur l’urgence. Elles détermineront des objectifs quantifiés pour les antennes. La DGOS n’a pas à ce stade de remontée sur le nombre d’autorisations qui seront programmées.48Le nombre final des antennes dépendra des compromis qui seront trouvés entre les acteurs locaux, notamment les élus, qui souhaitent le maintien des services d’urgence 24/24 et les contraintes RH auxquelles les établissements sont confrontés. 3.4. Les gains financiers potentiels liés à la restructuration hospitalière Il n’existe pas de modèle disponible au niveau national pour évaluer l’impact financier des réorganisations. L’analyse des seuils de rentabilité permet d’évaluer les pertes financières liées au maintien des services à l’activité trop faible. Mais l’impact financier de la réorganisation ne peut se limiter à cette comptabilité. En effet la fermeture d’un service déficitaire entraîne des transferts d’activité vers d’autres services qui peuvent voir leur équilibre financier s’améliorer sous réserve de l’impact des investissements nécessaire pour accueillir le surcroit d’activité. L’établissement dont le service ferme ne perd pas pour autant toute activité et peut lui aussi bénéficier du transfert. Dans le cas par exemple d’une fermeture de maternité et de la mise en place d’un centre périnatal de proximité, l’établissement cédant supprime le déficit lié à sa maternité mais bénéficie d’une nouvelle activité équilibrée, voire bénéficiaire avec le CPP. Il serait utile que des modélisations d’impact financier soient réalisées au niveau national, par exemple par l’ANAP pour accompagner les ARS et les établissements dans la prise de décision autour des opérations de réorganisation territoriale. La Cour des comptes appelle à "restructurer les services hospitaliers qui ne présentent pas de garanties suffisantes de qualité et de sécurité des soins", et elle estime le gain attendu de 0,8 à 1,2 Mds€49. 48 Et même si une antenne pourrait également être créer ex nihilo. 49 Cour des comptes – L’ondam – mai 2025 -- 412 of 578 -- Annexe VIII - 35 - 4. Pistes pour l’accompagnement des processus de réorganisation de l’offre hospitalière L’inadaptation relative de la carte hospitalière actuelle nécessite d’engager des mouvements qui conduisent à la fois à développer ou maintenir l’offre ou l’accès à l’offre dans certains territoires et la réorganisation territoriale et la gradation des activités et notamment des plateaux techniques. L’organisation de ce double mouvement est complexe. Le maintien de l’offre ou l’accès à l’offre dans certains territoires ruraux se heurte souvent à des problèmes de disponibilité des ressources médicales et parfois soignantes. La réorganisation et la gradation qui se traduisent par une concentration de certains plateaux techniques sont d’abord ressenties comme une dégradation ou une perte du service public par les populations et les élus, notamment les maires qui insistent sur la question de l’emploi dans leur commune, l’hôpital étant souvent le premier ou un des premiers employeurs. La réorganisation est parfois également mal ressentie en interne en fonction de la qualité du dialogue social mis en œuvre autour de ces opérations. Un large mouvement de réorganisation ne pourra donc pas se faire sans un cadre national favorable qui concilie les deux objectifs d’accès et d’efficience et apporte les garanties nécessaires aux acteurs des territoires. 4.1. Un cadre national d’orientations pour une réorganisation territoriale équilibrée Les oppositions locales aux mouvements de réorganisation territoriale de l’offre de soins imposent de sortir les projets de restructuration de leur simple périmètre pour les resituer au sein de projets médicaux de territoire répondant aux besoins de la population. C’est en démontrant que l’on améliore l’accès et la qualité des soins que l’on peut rendre acceptable la fermeture d’un service qui, seule est logiquement vécue comme un appauvrissement, en particulier dans les zones rurales dans lesquelles l’offre de soins est quantitativement limitée. Les outils juridiques pour l’expression de projets de territoire existent. Le projet régional de santé, qui intègre une traduction territoriale, donne un cadre général. Le code de la santé publique prévoit par ailleurs l’élaboration de « projets territoriaux de santé50 » par l’ensemble des parties prenantes du système de santé sur un territoire. Des contrats locaux de santé peuvent également être conclus entre l’ARS et les collectivités territoriales. Enfin, les opérateurs de santé, notamment les GHT et les CPTS produisent un projet médical partagé soumis à l’approbation de l’ARS pour vérifier sa conformité avec le PRS. Malgré la diversité des outils juridiques à disposition, il manque une doctrine générale sur l’accès à la santé dans les territoires, les soins de proximité, notamment hospitaliers, et les parcours de soins gradués avec ses implications en matière de concentration des plateaux techniques sur des établissements de référence territoriale. Des éléments de doctrine existent tel que l’accès à 30 minutes d’un service d’urgence mais ils ne couvrent pas l’ensemble des thématiques. D’autres sont insatisfaisants. La confusion parfois faite entre le « statut » des hôpitaux de proximité avec les « missions hospitalières de proximité » en est un exemple51. L’absence de définition claire des soins hospitaliers de proximité et des engagements voire des forme de garanties associées suscite les craintes vis-à-vis de tout mouvement de réorganisation dans les territoires disposant d’une offre de santé réduite, y compris lorsque des enjeux de qualité sont en jeu. 50 L 1434-10 du code de la santé publique 51 Même un CHU exerce des missions hospitalières de proximité -- 413 of 578 -- Annexe VIII - 36 - Le HCAAM avait proposé en 201852 une première vision consolidée de la gradation sur l’ensemble des soins de santé y compris hospitalier. Tableau 6 : HCAAM - niveau de proximité des différentes activités de soins Il serait utile que ce travail soit poursuivi et détaillé, dans un cadre le plus participatif possible, pour aboutir à des orientations nationales qui serviraient de guide aux ARS et aux établissements de santé et de référence aux élus. La mission pourrait être confiée à une personnalité qualifiée reconnue pour sa connaissance de l’organisation des soins sur les territoires et associer les principaux acteurs. Les outils sont disponibles pour détailler en fonction du type de soins et d’activité notamment à l’ATIH. Dans son outil « soins et territoire » développé en partenariat avec l'Anap, le Csis, la DGOS et l'EHESP, pour construire des projets stratégiques ou d’investissements en santé, adaptés à chaque territoire, l’ATIH a mis en évidence une catégorisation des pratiques de recours. Trois niveaux de recours (proximité, intermédiaire, recours) ont été retenus en partant des comportements de patients. Un cadre pour la réorganisation territoriale pourrait ainsi prévoir un ensemble de soins hospitalier de proximité pour lesquels une garantie serait apportée à chaque territoire. Le cadre du département pourrait être retenu. Une garantie d’accès à ces soins hospitaliers de proximité serait donnée sur chacun des territoires. Elle comprendrait notamment l’accès aux consultations de spécialistes en recours, ou en cas de carence de l’offre libérale, en premier recours. Le dispositif des consultations délocalisée pourrait être mobilisé pour garantir cet accès sur l’ensemble d’un territoire en concertation avec les communautés professionnelles territoriales de santé. C’est dans ce cadre garanti qu’un mouvement de rationalisation des plateaux techniques pourrait être engagé dans une logique de gradation des soins et de concentration des activités permettant d’assurer des seuils d’activité minimale et de répondre aux objectifs d’efficience et de qualité des soins. 52 HCAAM - Contribution à la Stratégie de transformation de notre système de santé - 2018 -- 414 of 578 -- Annexe VIII - 37 - 4.2. Renforcer l’arsenal des outils pour accompagner les réorganisations territoriales Les démarches de réorganisation territoriale de l’offre de soins sont toujours très sensibles. Elles conservent une forte résonnance dans la population, qu’elles concernent l’hôpital ou le premier recours. Les réorganisations territoriales de l’offre de soins, quand bien même elles sont justifiées pour des raisons de qualité et de sécurité des soins, d’optimisation économique ou d’insuffisance de ressources humaines, suscitent régulièrement la crainte d’une concentration de l’offre de soins dans les villes disposant d’hôpitaux de référence territoriale au détriment de la périphérie. De telles évolutions sont difficilement acceptées si l’accès aux soins n’est par ailleurs pas assuré. Elles doivent donc être menées en parallèle de la conduite de mesures destinées à renforcer l’offre de proximité, pour des soins moins spécialisés, en amont ou en aval d’un épisode médical aiguë ou dans le cadre du suivi de maladies chroniques. C’est pourquoi les réorganisations territoriales nécessitent d’être accompagnées, en enrichissant les outils permettant de renforcer les compétences médicales dans les territoires mais également en renforçant la pédagogie des réorganisations auprès des élus, des professionnels de santé et de la population. 4.2.1. Investir sur les hôpitaux de proximité pour assumer les missions hospitalières de proximité sur tous les territoires Les hôpitaux de proximité sont une catégorie d’établissements. Ils ont été créés dans le cadre de la stratégie « Ma Santé 2022 » pour maintenir une offre de soins hospitaliers de base dans les territoires ruraux ou peu denses. Tous les établissements de santé assument des missions hospitalières de proximité, au sens que nous proposons de définir (cf. 4.1.), même les CHU. Les hôpitaux de proximité n’ont donc pas le monopole des missions de proximité comme leur titre pourrait le laisser penser. Mais ils jouent un rôle central en permettant l’accès à ces missions hospitalières de proximité dans tous les territoires, y compris ceux qui ne disposent pas de centre hospitalier général ou régional : ils constituent donc, en proximité, le socle d’une organisation des soins graduée dans toutes les zones rurales ou éloignées des grandes agglomérations. En même temps ils visent à favoriser les coopérations entre la médecine de ville et hôpital dans ces territoires. -- 415 of 578 -- Annexe VIII - 38 - Encadré 3 : Les missions des hôpitaux de proximité53 L’article 35 de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé54 a créé le statut des hôpitaux de proximité qu’il définit comme suit « Les hôpitaux de proximité sont des établissements de santé publics ou privés (…).Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins ». L’article 35 précise par ailleurs, pour que remplir leurs missions, « les hôpitaux de proximité exercent une activité de médecine, qui comprend, le cas échéant, des actes techniques, proposent, en complémentarité avec l'offre libérale disponible au niveau du territoire, des consultations de plusieurs spécialités, disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d'imagerie, de biologie médicale et à des équipements de télésanté, et n'exercent pas d'activité de chirurgie ni d'obstétrique »55. Il est également prévu qu’« en fonction des besoins de la population et de l'offre de soins présente sur les territoires sur lesquels ils sont implantés, les hôpitaux de proximité exercent d'autres activités, notamment la médecine d'urgence, les activités prénatales et postnatales, les soins de suite et de réadaptation ainsi que les activités de soins palliatifs ». Les hôpitaux de proximité sont labélisés par les ARS sur la base d’un cahier des charges dont les établissements doivent garantir le respect. Ils bénéficient d’un mode de financement spécifique par dotation56 qui permet d’en sécuriser le modèle économique. Mais pour accéder à ce statut et ce mode de financement ils ne doivent pas exercer d’activité de chirurgie ou disposer d’une maternité. Début 2025, 315 hôpitaux de proximité avaient été reconnus pour un objectif initialement fixé à 500 à 600 en 2022 lors de la présentation de la « Ma santé 2022 », quelques mois avant le début de la crise sanitaire. La cible est donc encore loin d’être atteinte57 même si le nombre atteint peut désormais être considéré comme suffisamment significatif pour en faire des acteurs à part entière du système hospitalier. Pour poursuivre l’extension du dispositif et l’entrée d’un plus grand nombre d’établissements de santé dans le schéma de l’hôpital de proximité, il est souhaitable de poursuivre les démarches de promotion vis-à-vis des élus et des responsables hospitaliers en vue de compléter le maillage territorial des hôpitaux de proximité. La démarche que la mission propose d’initier au sein de chaque GHT à compter de l’automne 2025 pour améliorer l’efficience des EPS et du système hospitalier pourrait être l’occasion de ré examiner de manière systématique l’opportunité de reconnaitre de nouveaux hôpitaux de proximité dans le cadre des démarches de renforcement de la gradation de l’offre hospitalière qui pourraient être proposées. 53Les hôpitaux de proximité se distinguent nettement de la catégorie des hôpitaux locaux mise en place en 1972 et supprimée dans la loi HPST de 2009, par leur statut juridique, par les missions qu’ils sont légalement autorisés à réaliser, y compris un rôle de coordination avec la médecine de ville, par leur procédure de reconnaissance ou encore par leurs modalités de financement spécifiques. Le dispositif avait été imaginé par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) à proposer en 2018 dans sa contribution à la transformation du système de santé. 54 Loi 2019-774 du 24 juillet 2019 55 Une procédure dérogatoire, strictement encadrée, permet au DG ARS ‘autoriser certains actes chirurgicaux programmés 56 On relèvera que les modalités spécifiques de financement de ces établissements, comprenant une dotation forfaitaire garantie et une dotation de responsabilité territoriale permettent aux hôpitaux de proximité d’être collectivement dans une situation budgétaire excédentaire 57 Notamment du fait de la réticence à fermer certains petits services de chirurgie, incompatibles avec le statut d’hôpital de proximité. -- 416 of 578 -- Annexe VIII - 39 - 4.2.2. Développer la projection de compétences dans les territoires Le besoin de faciliter l’accès aux soins hospitaliers de proximité sur tous les territoires nécessite d’adopter une approche territoriale pour la gestion des ressources humaines, notamment médicales. Dans un contexte de tensions pesant sur les ressources médicales et de leur répartition territoriale inégale, il est nécessaire que tous les territoires se sentent considérés par la recherche de solutions d’un juste partage des compétences médicales, notamment en accompagnement de projets de réorganisation. Lorsque le processus naturel de répartition des ressources médicales (installation des praticiens libéraux, recrutement de praticiens par les hôpitaux) fait apparaitre des déficits dans certains territoires/spécialités, en dépit des différents dispositifs d’attractivité mis en place, ou lorsqu’il est nécessaire de maintenir ou développer certaines offres en proximité, il faut mobiliser les différents dispositifs permettant de projeter de la compétence médicale dans ces territoires. Il s’agit d’une alternative permettant de pallier le déficit d’installations. Il existe plusieurs modalités permettant de projeter de la ressource dans les territoires.  Les équipes médicales de territoire : ces équipes mutualisent des ressources humaines médicales entre plusieurs établissements de santé d’un même territoire, souvent dans un GHT, dans une triple logique d’animation collective, d’harmonisation des pratiques et de meilleure couverture des besoins du territoire (exercice multisite des médecins membres de l’équipe). Le GHT Tarn et Garonne (CH de Montauban établissement support) a par exemple mis en place plusieurs équipes médicales de territoire en imagerie, HAD ou chirurgie digestive ;  Les consultations avancées : permettre à des praticiens de réaliser des consultations dans d’autres lieux que leur établissement d’origine. Ce type d’organisation est particulièrement adapté pour compenser des carences de la médecine de premier recours (en pédiatrie, psychiatrie, ou rhumatologie par exemple), pour renforcer les politiques de prévention/dépistage et pour assurer le suivi des malades chroniques. La régularité des consultations avancées est essentielle pour les patients comme pour les professionnels de santé du territoire, elles permettent de structurer une offre et des parcours de soins, en lien avec les CPTS notamment ;elles peuvent reposer sur la mobilisation de plusieurs praticiens intervenant ponctuellement (un jour toutes les deux semaines par exemple), ce qui permet d’assurer une présence médicale régulière tout en répartissant la charge entre les praticiens, ce qui rend la contrainte plus supportable. Ces consultations peuvent avoir lieu dans différents types de structures (centre hospitaliers, maisons de santé, locaux communaux mis à disposition…) ;  La télémédecine : elle permet de rompre l’unité de présence sur un même lieu du patient et du praticien ou de plusieurs professionnels de santé. Selon l’article L6316-1 du CSP, « la télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients ». -- 417 of 578 -- Annexe VIII - 40 - Encadré 4 : Les applications de la télémédecine Les applications peuvent être extrêmement diversifiées : de consultations ou d’avis d’experts pouvant être considérés comme courants et hors contexte d’urgence à des expertises de pointe en contexte d’urgence (ex des réseaux télé AVC par lesquels des urgentistes sollicitent à distance un avis neurologique spécialisé pour un patient suspecté d’AVC avec transmission de clichés d’imagerie cérébrale). Les spécialités médicales les plus citées sont la neurologie et l’imagerie. Les images médicales (radiographies, échographies, IRM, scanners…) sont numériques et facilement transmissibles via des plateformes sécurisées (des PACS par exemple58). Ce type d’organisation permet de pallier les difficultés les plus aiguës de pénuries de radiologues dans certains territoires, notamment en période de permanence des soins. Toutefois, de très nombreuses spécialités médicales peuvent être concernées par la mise en œuvre de solutions de télémédecine (ophtalmologie, dermatologie, cardiologie, génétique…)59. La téléexpertise nécessite de respecter des prescriptions techniques ainsi que des équipements qui peuvent être plus ou moins sophistiquées selon la complexité des informations à transmettre. De même, la présence de personnel soignant sur le site où se trouve le patient est également nécessaire. C’est le cas par exemple des manipulateurs en électroradiologie médicale (MERM) qui ont pour double mission de préparer, réaliser et transmettre les examens d’imagerie (radio, scanner, IRM…) et d’assurer l’interface entre le patient, le prescripteur et le radiologue expert. C’est pourquoi la disponibilité de ressources de MERM constitue un facteur potentiellement limitant du déploiement de la télémédecine en imagerie.  Les dispositifs mobiles en santé : ils peuvent prendre des formes différentes telles que des équipes mobiles et des unités mobiles de soins (ex médi-bus) ;il s’agit de leviers essentiels pour projeter des compétences médicales et soignantes dans les territoires60 ;leur point commun est d’aller vers les patients pour lutter contre le renoncement aux soins qui peut être lié à des raisons sociologiques (difficultés ou réticences des patients à se rendre à l’hôpital ou en cabinet), ou démographiques (pénurie de professionnels dans le territoire). Les modalités permettant de projeter de la ressource soignante dans les territoires sont nombreuses, elles permettent de s’adapter assez largement aux spécificités territoriales. Il n’existe aucun recensement de l’ensemble des initiatives prises pour améliorer l’accès aux soins dans les territoires en s’appuyant sur ces différents dispositifs. La relance d’une ambition en matière de réorganisation de l’offre hospitalière devrait s’accompagner du réexamen des potentialités des dispositifs permettant de projeter de la compétence médicale dans les territoires. 58 « Picture archiving and communication system » ou Système d’archivage et de communication d’images 59 Concernant les spécialités chirurgicales, si les dispositifs de type robots chirurgicaux peuvent permettre de découpler l’unité de lieu entre le patient et le chirurgien, cette technique nécessite des investissements conséquents (de l’ordre de 1,5 à 2,5 M€ l’unité), la formation avancée des chirurgiens utilisateurs et le maintien sur le site opératoire du patient d’une équipe soignante en lien avec le chirurgien opérateur. De sorte qu’il n’est pas possible de considérer que les robots chirurgicaux puissent constituer à moyen terme une solution permettant de projeter de la compétence chirurgicale dans ces territoires 60 Les applications peuvent très nombreuses (campagnes de dépistage du cancer du sein, examens médicaux ou dentaires, suivi gynécologique, contraception, IVG médicamenteuse…). Certains dispositifs mobiles peuvent embarquer des équipements tels que des appareils de radiographie numérique ou des échographes portables (couplés le cas échéant à la possibilité de pouvoir de télétransmission des images) ou des fauteuils dentaires. -- 418 of 578 -- Annexe VIII - 41 -  Faire évoluer le statut des praticiens hospitaliers pour prévoir l’obligation de consacrer, en tant que de besoin, une quotité de son temps de travail au service du territoire, incluant un exercice hors de son établissement d’affectation. L’exercice d’une activité en dehors de son établissement d’affectation est en l’état actuel du droit une possibilité offerte aux praticiens et aux établissements. Il ne peut être imposé aux praticiens. L’article R6152-4 du CSP stipule en effet que « le profil de poste (…) peut prévoir que les praticiens hospitaliers, nommés dans un établissement, exercent leurs fonctions dans plusieurs établissements61 (…). Avec l'accord du praticien concerné, après avis motivé du président de la commission médicale d'établissement et du chef de pôle, sur proposition du chef de service (…), une convention est passée à cet effet entre les établissements ». La politique mise en œuvre dans les années 2010 a visé à créer des dispositifs incitatifs aux activités partagées62. Ces dispositions constituent aujourd’hui d’une certaine façon un frein à la mise en place d’équipes médicales de territoire, de consultations avancées ou de dispositif mobiles en santé qui ne peuvent être mis en œuvre que dès lors qu’un nombre suffisant de praticiens est disposé à participer à une action de projection de compétence dans les territoires. Cette situation est par ailleurs de nature à introduire une inégalité de situation entre praticiens d’une même équipe. Dans le cadre de la présentation le 25 avril 2025 du Pacte de lutte contre les déserts médicaux, le Premier ministre a annoncé que chaque médecin, libéral et salariés des centres de santé, généraliste ou spécialiste, devra consacrer jusqu’à deux jours par mois à des consultations dans les zones identifiées comme les plus en difficulté. Cette mesure ne s’applique pas aux praticiens hospitaliers. Aussi il pourrait être proposé d’introduire une disposition similaire dans le statut des praticiens hospitaliers. L’article R. 6152- 4 du CSP serait modifié pour prévoir qu’un praticien hospitalier pourrait, en tant que de besoin, être amené à réaliser une activité en dehors de son établissement d’affectation jusqu’à concurrence de 10% de son temps de travail (soit ½ journée par semaine ou deux jours par mois). L’accord du praticien resterait nécessaire pour tout engagement supérieur à la quotité fixée dans le décret. La mise en œuvre de cette disposition ne serait effective que dès lors que le besoin serait avéré par l’ARS et la quotité à consacrer hors les murs pourrait dans les faits être inférieure au seuil du décret dès lors que la contrainte serait partagée par un grand nombre de praticiens.  Prévoir un régime indemnitaire reconnaissant les sujétions liées à l’exercice multisites pour les personnels non médicaux. Le CSP ne prévoit pas pour les personnels non médicaux (soignants, médico-techniques, techniques, éducatifs ou administratif) de régime indemnitaire destiné à reconnaitre les sujétions de l’exercice dans un autres établissement équivalent à celui des praticiens hospitaliers (primes d’exercice ou de solidarité territoriale). La mission n’a pu explorer techniquement cette question dans le laps de temps imparti à la mission (nature du RI, conditions d’éligibilité, montants, estimation de coût, rôle potentiel de l’ARS dans les décisions d’allocation, risques d’effets de bord). Il lui semble toutefois souhaitable que cette possibilité soit étudiée, en lien avec les parties prenantes, notamment la FHF et les conférences hospitalières qui la réclament. Cela complèterait les dispositions mobilisables pour favoriser la projection de compétences dans les territoires en accompagnement des projets de réorganisation de l’offre de soins. 61 Notamment précise cet article, « dans plusieurs établissements au sein des groupements hospitaliers de territoire » 62 La prime d’exercice territorial et la prime de solidarité territoriale prévues à l’article D6152-23-1 du CSP -- 419 of 578 -- Annexe VIII - 42 -  Procéder à un ré examen systématique au sein de chaque GHT des possibilités de projection de la ressource soignante dans les territoires en s’appuyant sur les quatre dispositifs mentionnés supra. La démarche que la mission propose d’initier au sein de chaque GHT à compter de l’automne 2025 pour améliorer l’efficience des EPS et du système hospitalier pourrait être l’occasion d’un ré examen systématique en lien avec les réorganisations territoriales envisagées. Il serait souhaitable que les évolutions statutaires que la mission recommande de faire ci-dessus soient annoncées au préalable afin que les acteurs puissent procéder aux ré examen des dispositifs avec de nouveaux leviers à disposition. Une attention particulière devrait être accordée à la question de la disponibilité des ressources humaines au sein des établissements appelés à projeter des RH dans les territoires. L’insuffisance de ressources est en effet régulièrement mise en avant pour arguer de l’impossibilité de mettre en œuvre des dispositifs de projection de ressources. La mission considère que cette question doit toujours être pesée dans une approche bénéfice (pour le territoire en souffrance) / risque (pour l’établissement pourvoyeur de ressources). Cette démarche devrait être l’occasion de mobiliser les collectivités locales, souvent très demandeuses du maintien d’une offre de soins dans le territoire, pour la participation au financement en particulier de projets de télémédecine ou de dispositifs mobiles en santé, dès lors qu’ils mobilisent des solutions interopérables reconnues régionalement et compatible avec le GHT ou les GHT et les CPTS. 4.2.3. Penser de nouvelles formes de concertations pour accompagner les réorganisations de l’offre de soins Les difficultés récurrentes rencontrées pour mettre en œuvre des réorganisations de l’offre de soins dans les territoires paraissent traduire les limites des outils de la démocratie sanitaire dans notre pays qui sont détaillées ci-dessous.  La lisibilité insuffisante des orientations de la politique nationale de santé en matière de gradation des soins qui pénalise très probablement le développement d’une culture de conciliation des enjeux de proximité et de sécurité. C’est pourquoi la mission propose qu’une doctrine nationale d’orientation sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers63 soit définie afin d’accompagner les réflexions dans les territoires (cf. 4.1.) 63 Le plan d’action proposé par la mission comprend la définition d’une doctrine d’orientation sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers afin d’accompagner les réflexions dans les territoires. Ce schéma pourrait distinguer les soins hospitaliers de proximité qui doivent être équitablement répartis sur le territoire du GHT (alternative : du territoire de santé ou du département), les plateaux techniques et activités qui doivent être regroupés mais présents dans chaque GHT (alternative : territoire de santé ou département) et les plateaux techniques ou activités de recours ou d’hyper-recours qui sont organisés sur une base géographique plus large. -- 420 of 578 -- Annexe VIII - 43 -  La potentialité des outils de la démocratie sanitaire pour accompagner les restructurations hospitalières inégalement mobilisée. Il existe deux types de structures susceptibles d’en connaitre, les conférences régionales de la santé et de l’autonomie (CRSA) et les conseils territoriaux de santé (CTS). Par ses compétences64, la CRSA est principalement positionnée sur des thématiques d’articulation entre la politique de santé nationale et sa mise en œuvre à l’échelle régionale. Elle « concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé ». Elle « peut faire toute proposition au directeur général de l'agence régionale de santé sur l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de la politique de santé dans la région et sur les territoires ». Enfin, « Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix ». Sa composition large65 pourrait en faire un lieu de débat pour éclairer et accompagner les réorganisations de l’offre de soins. Des conseils territoriaux de santé sont constitués dans chacun des territoires de santé définis à l'échelle infrarégionale par l’ARS66. Les CTS sont notamment composés des députés et sénateurs élus dans le ressort du territoire concerné, de représentants des élus des collectivités territoriales, des services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés, des différentes catégories d'acteurs du système de santé du territoire concerné, dont des représentants des conseils des ordres territorialement compétent67. Les CTS participent à la réalisation de diagnostics territoriaux partagés en s'appuyant notamment sur les projets des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, ainsi que sur les projets médicaux partagés mentionnés des GHT et les contrats locaux de santé. La composition et l’emprise territoriale des CTS pourraient en faire des acteurs clefs de l’accompagnement des réorganisations de l’offre hospitalière. La loi dite Valletoux du 27 décembre 2023 en renforce d’ailleurs le rôle sur le diagnostic territorial, les projets territoriaux de santé et les actions à conduire pour répondre aux besoins. La mobilisation des instances de démocratie sanitaire reste cependant aujourd’hui inégale selon la vitalité des territoires et la politique conduite par l’ARS.  Une culture de conciliation des enjeux de proximité et de sécurité insuffisamment développée parmi les principales parties prenantes (citoyens, élus, professionnels de santé). Cette problématique est d’autant plus prégnante que l’appropriation des préoccupations de performance par ces acteurs n’est sans doute pas facilitée par le fait qu’aucun d’entre eux n’est in fine comptable de l’équilibre des comptes sociaux. Au-delà des questions primordiales de qualité et de sécurité des soins, aucun de ces acteurs ne doit assumer à ce jour les conséquences budgétaires des restructurations auxquelles ils peuvent s’être opposés et qui in fine ne se font pas. Il n’est a ailleurs pas acquis que les informations économiques essentielles associées aux activités hospitalières, le coût des activités de soins, la gravité de la situation financière des établissements publics de santé, les conséquences économiques du maintien de certaines activités soient parfaitement et régulièrement partagées, notamment avec les élus. 64 Article L1432-4 du CSP 65 Selon l’article L1432-4 du CSP sont notamment représentés au sein de différents collèges les usagers du système de santé, les conférences régionales des établissements (sanitaires, médico-sociaux, sociaux), les professionnels de santé et du secteur social/médico-social, les collectivités territoriales, les organismes d’assurance maladie, les partenaires sociaux et des personnes qualifiées (experts, chercheurs). 66 Article L1434-9 du CSP 67 Article L1434-10 du CSP -- 421 of 578 -- Annexe VIII - 44 - Cette situation se distingue assez nettement de celle qui prévaut par exemple dans la gestion des projets et des ressources d’une collectivité communale, où le lien est directement fait entre les arbitrages politiques rendus et leurs conséquences sur les charges pour la collectivité. Elle se distingue également d’autres pays européens où les collectivités territoriales participent au financement des établissements de santé et doivent assumer les conséquences de leurs choix stratégiques et de gestion.  La mise en œuvre insuffisante des outils permettant la projection de compétences médicales dans les territoires (cf. supra), non seulement pour accompagner les réorganisations hospitalières mais plus globalement pour venir en aide aux territoires les plus en difficultés. Il résulte de l’effet cumulé de ces différente limites une difficulté à réunir les conditions de débats constructifs autour de la question des restructurations hospitalières, y compris pour des motifs de qualité et de sécurité des soins. Si la philosophie des conférences de consensus68 se prête sans doute d’avantage en raison de sa lourdeur à l’accompagnement de réflexions nationales telles que l’élaboration d’une doctrine d’orientation sur l’organisation graduée de l’offre de soins hospitaliers, de nouvelles modalités permettant de mieux informer les acteurs des territoires et de faciliter l’émergence de consensus doivent être trouvées. La logique de la loi Valletoux consisterait à mobiliser les conseils territoriaux de santé, sans doute en les outillant davantage La réalisation de kits de concertation, qui pourraient être élaborés en associant les ARS, des associations de représentants des usagers et l’Anap, pourrait constituer une première option. Une seconde, plus ambitieuse consisterait à désigner des personnalités qualifiées susceptibles d’intervenir à la demande des ARS en appui en tant que sages pour accompagner les démarches de transformation de l’offre hospitalière, sur la base d’un cahier des charges. 68 Certains pays ont développé des initiatives participatives pour porter des sujets de santé. C’est le cas par exemple :  du Danemark qui organise des conférences de consensus qui reposent sur l’idée que des citoyens non experts, lorsqu’ils sont bien informés et accompagnés, peuvent produire un avis réfléchi, utile à la décision publique sur des sujets complexes, notamment en santé ;  du Royaume Uni avec la mobilisation de panels de citoyens volontaires « NHS Citizens Panels », souvent recrutés pour se prononcer par exemple que des projets de réorganisation des soins, de fermeture de services, de refonte d’un hôpital ou d’un réseau de soins primaires ;  des Pays-Bas où la fédération d’usagers Zorgbelang est régulièrement mobilisée pour accompagner des projets de réorganisation hospitalière. -- 422 of 578 -- ANNEXE IX Coopérations hospitalières -- 423 of 578 -- -- 424 of 578 -- SOMMAIRE 1. LA COOPÉRATION INTERHOSPITALIÈRE, ANCIENNE ET DIVERSIFIÉE, DEVAIT CHANGER DE NATURE AVEC LA CRÉATION DES GHT MAIS LEUR BILAN MITIGÉ, DANS UN CADRE ENCORE TRÈS CENTRÉ SUR LES ÉTABLISSEMENTS, PLAIDE EN FAVEUR D’UNE ÉVOLUTION DU CADRE RÉGLEMENTAIRE ..........................................1 1.1. Les coopérations interhospitalières sont anciennes et diversifiées ...........................1 1.2. La création des GHT devait permettre d’accroître sensiblement des coopérations.......................................................................................................................................3 1.3. Le bilan de la création des GHT est mitigé tant en ce qui concerne l’organisation et la gradation des soins que la mutualisation des autres activités. ...........................4 1.4. Les limites d’un système qui demeure « établissement centré » ne peuvent être qu’en partie dépassées par le développement des directions communes ...............8 2. FACE AUX DIFFICULTÉS RENCONTRÉES PAR LES EPS, UN CONSENSUS, APPUYÉ PAR LES TRAVAUX DES ÉCONOMISTES DE LA SANTÉ, LES RAPPORTS DES CORPS D’INSPECTION ET DES JURIDICTIONS FINANCIÈRES, ET LES ACTEURS RENCONTRÉS PAR LA MISSION, ÉMERGE SUR L’INTÉRÊT DE RENFORCER LES COOPÉRATIONS HOSPITALIÈRES AU NIVEAU DES TERRITOIRES, EN CRÉANT DE VÉRITABLES GROUPES HOSPITALIERS PUBLICS ......................................................... 11 2.1. Un consensus émerge sur l’intérêt de renforcer la coopération dans le périmètre territorial des GHT ........................................................................................................................ 11 2.2. La littérature économique démontre l’intérêt de mutualisations que le secteur privé, qu’il s’agisse des ESPIC ou des EBL, a mis en œuvre depuis une dizaine d’années. ........................................................................................................................................... 13 2.2.1. La nécessité d’une plus grande mutualisation se justifie par la possibilité de générer des économies d’échelle et des économies de gamme. ................. 13 2.2.2. Les groupes de cliniques privées, qu’ils soient associatifs, mutualistes ou commerciaux, ont opté pour une organisation permettant à la fois l’intégration de certaines fonctions clefs et le maintien d’une responsabilité opérationnelle des filiales .................................................................. 17 2.3. Face aux limites actuelles des GHT, il est nécessaire de construire un cadre intégratif solide, pérenne et sécurisé .................................................................................... 18 2.3.1. Deux scénarios paraissent devoir être évités, le statu quo et la fusion de l’ensemble des EPS des GHT ............................................................................................. 19 2.3.2. Le modèle intégratif organisé autour d’une structure faitière publique paraît de nature à répondre à nombre des limites aujourd’hui constatées ....................................................................................................................................................... 20 2.4. La gravité de la situation nécessite, dès à présent, de relancer puissamment ce mouvement de mutualisation sans attendre une évolution de la loi....................... 24 2.4.1. Le rappel du cadre réglementaire existant et la nécessité de le faire respecter doivent être un préalable. ............................................................................ 24 -- 425 of 578 -- Annexe IX - 1 - 1 1. La coopération interhospitalière, ancienne et diversifiée, devait changer de nature avec la création des GHT mais leur bilan mitigé, dans un cadre encore très centré sur les établissements, plaide en faveur d’une évolution du cadre réglementaire 1.1. Les coopérations interhospitalières sont anciennes et diversifiées Les incitations aux coopérations interhospitalières sont anciennes. En réalité, les groupements hospitaliers de territoire (GHT) sont issus d’un processus ancien, visant à organiser de façon plus rationnelle un système hospitalier historiquement très atomisé. Dès 1970, la loi Boulin1, en instaurant la carte sanitaire et les secteurs sanitaires pour mettre en œuvre le service public hospitalier, répondait au souhait :  d’organiser de façon rationnelle la coordination et la coopération des hôpitaux sur une base territoriale,  de mettre en œuvre une gradation des soins,  d’intégrer les différents établissements dans un service public de santé publique. Elle créait également les syndicats interhospitaliers, établissements dotés de la personnalité morale qui pouvaient exercer, pour tous les établissements en faisant partie ou pour certains d’entre eux, toute activité intéressant le fonctionnement et le développement du service public hospitalier2. Ces syndicats interhospitaliers (SIH) pouvaient se constituer soit à l’échelle d’un secteur, soit à l’échelle d’une région. Ils furent notamment utilisés pour mutualiser des fonctions comme la blanchisserie, la restauration ou l’informatique. La possibilité d’une forte intégration des hôpitaux sur une base territoriale était donc déjà ouverte. La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière transposait au niveau des coopérations entre établissements la formule des « fédérations de service » créées par la même loi pour favoriser les coopérations ciblées entre services et/ou départements. Elle mettait ainsi en place les fédérations médicales inter-établissements (FMIH)3. L’ordonnance « Juppé », du 24 avril 1996, en rendant obligatoire la création de communautés d’établissements de santé entre établissements publics d’un même secteur sanitaire, entendait créer l’instrument de cette coopération locale renforcée et le rendre obligatoire. Ces dispositions ne furent toutefois jamais réellement mises en œuvre. 1 Loi n°70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière 2 La loi mentionnait notamment la création et la gestion de services communs, la formation et le perfectionnement de tout ou partie du personnel, l’étude et la réalisation de travaux d’équipements, la centralisation de tout ou partie des ressources d’amortissement en vue de leur affectation au financement des travaux d’équipements entrepris, la gestion de la trésorerie, des emprunts et des installations nécessaires pour répondre aux besoins sanitaires de la population. 3 Les fédérations sont aujourd’hui inscrites à l’article L 6135-1 du code de la santé publique : « En vue du rapprochement d'activités médicales, deux ou plusieurs centres hospitaliers peuvent, par décision conjointe de leurs directeurs prise après avis de la commission médicale et du comité social de chacun des établissements concernés, décider de regrouper certains de leurs pôles d'activité clinique ou médico-technique ou certaines des structures internes de ces pôles, en fédérations médicales interhospitalières, avec l'accord des responsables des structures susmentionnées. Cette décision définit l'organisation, le fonctionnement et l'intitulé de la fédération. Elle précise notamment la nature et l'étendue des activités de la fédération, les modalités d'association des personnels des établissements concernés à ces activités ainsi que les conditions de désignation et le rôle du praticien hospitalier coordonnateur sous la responsabilité duquel elles sont placées. Le coordonnateur est assisté par une sage-femme, un cadre paramédical ou un membre du personnel soignant et par un membre du personnel administratif. » -- 426 of 578 -- Annexe IX - 2 - 2 Les ordonnances du 4 septembre 2003, créant des territoires de santé gradués et emboités, d’échelle variable selon le niveau de rareté du besoin, et du 4 septembre 2004, créant les groupements de coopération sanitaire (GCS), poursuivaient les mêmes objectifs. Les GCS sont des personnes morales de droit public, susceptibles de recevoir des autorisations de soins hospitaliers. La loi prévoyait que les syndicats interhospitaliers devaient se transformer en groupements d’intérêt public (GIP) ou en GCS. En 2008, la Mission Larcher sur l’avenir de l’hôpital prolongea ce mouvement vers une intégration croissante des établissements publics de santé (EPS), sur une base territoriale, en préconisant la création de structures très intégrées, les communautés hospitalières de territoire (CHT)4. Ces structures devaient permettre aux établissements publics de s’organiser dans un territoire sous la forme d’un groupe présentant les mêmes caractéristiques que les groupes de cliniques privées ou d’ESPIC, avec une consolidation des comptes, une solidarité financière et une stratégie cohérente, tout en préservant une liberté de gestion pour leurs membres. Les auteurs du rapport considéraient que la CHT devait avoir une équipe de direction, un programme d’investissement et une stratégie médicale partagée, une gestion des praticiens et des cadres communes, un système d’information, des fonctions logistiques et support, une politique de qualité et de gestion des risques communes, et une certification et une gestion des comptes unique. Ce projet, intégré dans le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), fut cependant substantiellement modifié lors de la discussion parlementaire. Aux termes des débats parlementaires, la loi HPST5 disposait que les CHT devaient définir un projet médical commun, précisant les compétences ou les activités qui leur seraient déléguées ou transférées, mettre en cohérence les contrats d’objectifs et de moyens des établissements, ainsi que leurs plans globaux de financement pluriannuels et les programmes d’investissement des établissements, et énoncer les modalités de coopérations en matière de gestion et de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d’information hospitaliers. La loi disposait également que la convention constitutive de la CHT devait prévoir l’établissement de comptes combinés de la communauté. Elle ne rendait cependant pas obligatoire l’adhésion à une CHT. Sept ans après la loi HPST, l’étude d’impact de la loi de modernisation de notre système de santé6 relevait que, si le nombre de GCS de moyens avait substantiellement augmenté (de 191 fin 2008 à plus de 600 en 2016), la couverture du territoire national par les CHT demeurait très incomplète (39 CHT en 2013). Il convient, par ailleurs, de noter que la coopération entre hôpitaux s’est aussi développée à d’autres échelles, notamment à l’échelle régionale et à l’échelle nationale. La loi Boulin prévoyait que des syndicats interhospitaliers puissent se constituer à l’échelle régionale. À titre d’exemple, dans le domaine des systèmes d’information, un des principaux éditeurs de logiciels et prestataire informatique des hôpitaux, Numih, est issu de la fusion entre deux organisations inter hospitalières régionales, Mipih (GIP) et Sib (Syndicat interhospitalier de Bretagne). Dans le domaine des achats, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a également contribué récemment à la création de groupements d’achats, sous forme de GCS, dans la plupart des régions françaises. Certains groupements d’achat qui ont aujourd’hui une envergure nationale, comme la centrale d’achat « Réseau des acheteurs hospitaliers (RESAH) », étaient constitués initialement sur une base régionale avant d’élargir leur action à l’ensemble du territoire national. 4 Rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, avril 2008 5 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 6 Loi dn°2016-41 du 26 janvier 2016 -- 427 of 578 -- Annexe IX - 3 - 3 1.2. La création des GHT devait permettre d’accroître sensiblement des coopérations Constatant que les CHT n’avaient pas eu le succès escompté, la Mission du Pacte de Confiance pour l’Hôpital7 recommandait, dès 2013, la création de groupements hospitaliers de territoire (GHT). Innovation importante par rapport aux CHT, l’adhésion à ces structures de coopération devenait obligatoire. Selon l’étude d’impact, le législateur en escomptait à la fois, dans une logique de médecine de parcours, « l’émergence de filières de soins territorialisées » grâce à l’élaboration d’un projet médical unique et, « sur la base d’un socle minimal obligatoire », la gestion « en commun de certaines fonctions transversales (achats, formations, système d’information), de sorte à générer des gains d’efficience ». Un lien était établi, de façon explicite entre le développement de la prise en charge ambulatoire, la réduction des capacités d’hospitalisation traditionnelle et la mutualisation des fonctions supports, afin de réaliser des économies et d’améliorer l’expertise des EPS. Les « mutualisations de service support », est-il écrit dans l’étude d’impact, « répondent également à une exigence de qualité en mettant en commun des compétences expertes au profit d’établissements de plus petite taille, qui ne disposent plus des compétences nécessaires dans les domaines aussi variés que la qualité, les systèmes d’information, la gestion de la dette et de la fiscalité, etc. ». L’estimation des économies potentielles liées à la création des GHT était chiffrée dans l’étude d’impact à 400 M€ pour les trois premières années, dont 270 M€ au titre de la mutualisation des fonctions support, 50 M€ au titre de la diminution du recours à l’intérim médical liée à une plus forte attractivité de certains postes médicaux définis dans le projet médical partagé et 38 M€ par la mutualisation de la permanence des soins. Les missions obligatoirement exercées dans le cadre des GHT, limitativement énumérées par la loi de 2016, concernaient essentiellement la mutualisation des fonctions supports ou médico-techniques. Il s'agissait de :  la stratégie, l’optimisation et la gestion commune d’un système d’information hospitalier convergent, en particulier la mise en place d’un dossier patient permettant une prise en charge coordonnée des patients au sein des établissements. Tel que le prévoyait le décret d’avril 2016 relatif aux GHT, « le système d’information hospitalier convergent du groupement hospitalier de territoire comprend des applications identiques pour chacun des domaines fonctionnels. Les établissements parties au groupement utilisent […] un identifiant unique pour les patients »8. Cette convergence des applications devait être réalisée pour le 1er janvier 2021 ;  la gestion d'un département de l'information médicale (DIM) de territoire, qui devait être assuré par l’établissement support pour le compte de l’ensemble des établissements du GHT ;  la mutualisation des achats, avec un schéma d’organisation des achats à élaborer avant 2018 ;  l'organisation en commun de l’activité de pharmacie, de biologie médicale et d’imagerie ;  la coordination des instituts et des écoles de formation paramédicale du groupement et des plans de formation continue et de développement professionnel continu. 7 E. Couty, Le pacte de confiance pour l’hôpital, mars 2013. 8 Article R6132-15 du Code de la santé publique. -- 428 of 578 -- Annexe IX - 4 - 4 La loi prévoyait par ailleurs que l'établissement support du GHT pouvait gérer pour le compte des établissements parties au groupement des équipes médicales communes, la mise en place de pôles inter établissements tels que définis dans la convention constitutive du groupement ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médico- techniques. Elle disposait enfin que les établissements parties devaient organiser en commun les activités d'imagerie diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d'un pôle inter établissements ainsi que les activités de biologie médicale dans les mêmes conditions. En 2019, la loi relative à l’organisation et la transformation du système de santé y a rajouté de nouvelles compétences. Elle a donné aux GHT la responsabilité de définir des orientations stratégiques communes pour la gestion prospective des emplois et des compétences, l’attractivité et le recrutement, la rémunération et le temps de travail des personnels médicaux, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques, dans les limites des compétences des établissements parties à l’égard de ces personnels, c’est-à-dire la gestion commune des affaires médicales. A la suite du rapport de la mission sur la gouvernance et la simplification hospitalières confiée au Pr. Olivier Claris, l’ordonnance de 2021 a également prévu la médicalisation de la gouvernance des GHT grâce à la création d’une commission médicale de groupement. La même ordonnance ouvre également la possibilité pour le directeur général de l’ARS d’autoriser un GHT à instituer une commission médicale de groupement (CMG) unifiée. En cinq ans, plusieurs textes sont donc venus définir le GHT, le doter de nouvelles compétences, puis lui ouvrir des compétences optionnelles. 1.3. Le bilan de la création des GHT est mitigé tant en ce qui concerne l’organisation et la gradation des soins que la mutualisation des autres activités. Neuf ans après la création des GHT, leur bilan apparaît en demi-teinte. La tonalité des différents rapports consacrés aux GHT est généralement critique. Il convient toutefois de relever que certains d’entre eux ont été rédigés relativement peu de temps après que le dispositif ait été pleinement opérationnel (délimitation du nombre et des périmètres des GHT, installation des instances, promulgation de l’ensemble des textes réglementaires requis dont certains ont donnés lieu à des débats prolongés (cf. dispositions relatives aux achats par exemple). La crise sanitaire, si elle a pu susciter l’expression de nouvelles solidarités entre établissements, n'a probablement pas facilité les démarches de rapprochement et d’intégration territoriale. Aux termes des investigations réalisées par la mission, les principaux constats réalisés en 2019 par la mission de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) portant sur le « Bilan d’étape des GHT »9 semblent encore d’actualité. 9 C. Dagorn, D. Giorgi, A. Meunier, Bilan d’étape des GHT, IGAS, décembre 2019. -- 429 of 578 -- Annexe IX - 5 - 5 La mission notait que les « périmètres des GHT sont très disparates en termes de population couverte, de nombre d’établissements et d’étendue géographique ». Elle recommandait en conséquence, sans pour autant entamer un processus de révision général, de « réviser le périmètre des quelques GHT dont les situations complexes peuvent compromettre l’atteinte des objectifs qui leur sont assignés ». Sur 135 GHT, les auteurs mentionnaient une dizaine de cas problématiques, soit parce que des établissements parties avaient manifesté le souhait de quitter le GHT auquel ils étaient rattachés, soit parce que l’offre de soins du GHT étaient insuffisante. À ce titre, ils citaient l’exemple du GHT Centre Bretagne, composé de deux établissements de santé et d’un établissement médico-social. Cette recommandation n’a pas été complètement mise en œuvre, malgré la fusion de certains GHT10. Les auteurs constataient également que la mutualisation des fonctions supports était très hétérogène et que la création des GHT n’avait pas abouti à une réorganisation de l’offre de soins dans une logique de gradation, comme cela était pourtant l’intention du législateur. Les conclusions de la Cour des comptes, dans son rapport de 2020 sur les GHT11, étaient convergentes avec celles formulées par l’Igas l’année précédente :  les GHT n’apportent pas une réponse suffisante à la question de l’égal accès aux soins entre territoires ;  les GHT ont produit un faible niveau d’intégration des établissements, en dehors de l’élaboration d’un projet médical partagé ;  les GHT n’ont pas eu d’impact significatif sur l’offre et la consommation de soins. Le constat semble également pour le moins mitigé en ce qui concerne l’évolution de la carte sanitaire, y compris de la répartition des activités entre établissements, qui ne semble pas avoir été substantiellement modifiée par la création et le développement des GHT12. Il convient d’ailleurs de noter qu’aucun bilan de la réalité des économies prévues dans l’étude d’impact n’a été réalisé. Aucun réel bilan n’existe non plus sur la mise en œuvre des dispositions issues de la loi de 2019 et de l’ordonnance de 2021, qui modifient pourtant substantiellement le cadre juridique issu de la loi de 2016. En décembre 2021, le rapport de l’Assemblée nationale sur les GHT13 concluait également que la mutualisation des fonctions supports avait concentré les énergies, avec des bénéfices qui se faisaient attendre, des résultats modestes pour l’accès aux soins. Elle reconnaissait cependant que la création des GHT avait permis d’améliorer substantiellement les habitudes de coopération entre les acteurs des territoires. Dans les faits, la mission a pu constater, comme les auteurs des rapports précités, que les fonctions qui, aux termes de la loi, devaient être impérativement mutualisées, semblent l’avoir été de manière variable. 10 A titre d’exemples, deux opérations de recomposition de GHT ont été mises en œuvre en Auvergne-Rhône-Alpes, autour de Lyon et de Valence. Dans le cas du nouveau GHT Drome-Ardèche, issu de la fusion des GHT Rhône-Vercors- Vivarais et du GHT Sud Drôme Ardèche une solution innovante a été imaginée pour gérer les défis liés à la taille (19 au total dans ce GHT) en complétant le dispositif de l’établissement support avec celui « d’établissements pivots » de territoire. Ainsi 5 établissements, dont l’établissement support lui-même, assurent pour les établissements de leur sous-territoire la coordination de certaines actions déconcentrées au sein du GHT. 11 Cour des comptes, Les groupements hospitaliers de territoire, octobre 2020 12 Ce constat est réalisé dans tous les rapports précités et dans le rapport d’Alain Milon pour la commission des affaires sociales du Sénat, Les GHT : un outil mal adapté à la territorialisation du soin, rapport d’information déposé le 8 octobre 2020. 13 Rapport d’information déposé en application de l’article 145 du règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur les groupements hospitaliers de territoire et présenté par M. Marc Delatte et Pierre Dharréville, décembre 2021. -- 430 of 578 -- Annexe IX - 6 - 6 En ce qui concerne les systèmes d’information (SI), les auteurs du rapport Igas précité écrivaient en 2019 que les ambitions de convergence se limitaient souvent à une interopérabilité des applications, faute de consensus sur un logiciel commun et de moyens suffisants pour en faire l’acquisition. L’observatoire des SI géré par l’ATIH pour le compte de la DGOS permettait de mieux connaître la progression de cette mutualisation. Le dernier rapport publié date malheureusement de 202014 : il était alors indiqué que la plupart des GHT ayant répondu à l’enquête avaient entamé, ou avaient réalisé leur processus de convergence, sachant que la loi avait fixé comme objectif une convergence des SI hospitaliers pour la date de 2021. En 2025, malgré tout, la Cour des comptes constatait, dans un rapport sur la cybersécurité que la convergence des SI, pourtant prévue par la loi, était encore inaboutie. Elle observait, par exemple, que seulement la moitié des 14 GHT d’Occitanie avaient mutualisé leurs équipes informatiques et que le dossier patient informatisé n’était mutualisé que dans 17 % des cas. A contrario, elle constatait également que les établissements privés à but lucratif déclarent mutualiser en premier lieu leur DSI, puis les applicatifs, la contrainte financière les ayant conduits à mutualiser leurs fonctions supports15. L’ANAP, consultée sur ce point par la mission, considère que la moitié des GHT ont actuellement une direction mutualisée fonctionnelle. Elle a également relevé, dans le cadre de ses 360, le cas de GHT n’ayant pas entamé ce processus de convergence, ou d’hôpitaux partie qui se sont tenus à l’écart du processus mis en œuvre par les autres hôpitaux de leur GHT. En ce qui concerne les activités médico-techniques que sont la pharmacie, la biologie et l’imagerie, le constat est également mitigé. La mission, lors de ses déplacements, a pu constater d’intéressantes dynamiques à l’œuvre, par exemple dans le GHT Estuaire de la Seine, où la mise en place d’une direction commune et la dynamique territoriale du GHT ont permis la création de pôles inter établissements, sur la pharmacie, la biologie, et les urgences. Le CH du Havre a également créé le GCS Sant-Estuaire afin de mutualiser l’ingénierie immobilière hospitalière pour le compte des établissements membres du GHT tout en proposant ses services aux établissements sociaux et médico-sociaux (ESMS) du territoire. La mission a également pu échanger avec la responsable du pôle de biologie médicale des Hospices Civils de Lyon qui a mis en œuvre une démarche très ambitieuse de mutualisation de la biologie à l’échelle du GHT Val Rhône Centre. A contrario, elle a pu constater ailleurs une absence de dynamique du GHT, alors que la situation très dégradée des établissements membres du GHT dans l’ensemble des établissements concernés plaiderait pour une mutualisation des moyens. Les auteurs du rapport Igas de 2019 notaient que la structuration des DIM de territoire était très inégale, et qu’il n’y avait pas eu de création de DIM de territoire chargée de l’analyse quantitative et qualitative de l’activité au niveau du territoire. Quasiment aucun établissement rencontré dans le cadre de la mission n’avait créé de DIM de territoire et ne s’était saisi de cette disposition pour élaborer une stratégie médicale à l’échelle de son territoire. 14 La DNS souhaite relancer cette observation des progrès réalisés par les GHT en matière de convergence des SI. 15 La sécurité informatique des établissements de santé, Cour des comptes, 20250103 -- 431 of 578 -- Annexe IX - 7 - 7 En ce qui concerne le domaine des achats, sans doute le plus avancé car bénéficiant de l’antériorité du programme Phare et des groupements et centrales d’achat, la DGOS constate cependant que la centralisation des achats est inaboutie. Certains établissements parties continuent à passer des marchés, alors que la loi a réservé la passation des marchés aux établissements supports de GHT depuis 2017. Par ailleurs, dans certains cas, la mission a pu constater que la création d’une direction commune n’a pas permis une réelle mutualisation, car les acheteurs du service nouvellement créés restent chargés des achats de l’établissement dont ils sont issus et qui reste leur employeur. L’ANAP relève également que la mutualisation des achats de médicaments n’a pas été systématiquement prise en compte dans cette réflexion sur la mutualisation des achats, qui a essentiellement porté sur les achats « hôteliers » réalisé par les directions achats, et de façon bien plus marginale sur les achats de médicaments réalisés au sein des pharmacies à usage intérieur (PUI). Le « démembrement »16 de la fonction achat par le décret de 2 mai 2017, opérant un transfert partiel de la fonction achat vers le GHT, ce qui n’était pas prévu par la loi de 2016, n’a pas favorisé la mutualisation de la fonction achat. Cependant, il convient également de noter que ce travail de mutualisation a été mené dans les organisations les plus intégrées, notamment dans le cadre du GHT Val Rhône Centre, en particulier entre les HCL et l’hôpital de Vienne. D’autres exemples de mutualisation des fonctions supports ou médico-techniques existent. Le GHT du territoire du Léman-Mont-Blanc, après avoir rassemblé toutes ses fonctions médico-techniques dans un GCS, dès 2012, a également créé un GCS de mutualisation de trésorerie et de financement des opérations d’investissements à portée territoriale, afin de répondre aux enjeux d’investissement que le projet commun emporte en dépassant par la solidarité financière l’hétérogénéité des situations budgétaires des établissements de santé membres. « Ce GCS autorise le portage financier et budgétaire des investissements d’intérêt territorial, découlant du PMSP et permet de tracer les opérations prévisionnelles et réalisées dans le cadre d’une comptabilité dédiée, que ne saurait organiser le compte annexe G rattaché à l’établissement-support »17. Dans la Meuse, le GHT Cœur Grand Est qui, sans fusion d’établissements, a créé une vraie dynamique commune grâce à une direction commune et à une politique de gestion des ressources humaines commune de tous ses établissements. Ce GHT souhaite poursuivre son intégration en créant un groupe public, doté de la personnalité morale, sur la base de la loi Valletoux. Par ailleurs, Nicolas Sirven et Myriam Lescher-Cluzel, sur la base d’une étude économétrique portant sur l’ensemble des EPS durant les années 2013-2019, ont pu montrer que la mise en œuvre des GHT avaient influé sur les comportements stratégiques d’investissement des EPS en limitant la redondance des plateaux médico-techniques dans le secteur public, ce qui est cohérent avec l’élaboration de projets médicaux partagés18. Ces conclusions, au moment où la France s’est engagée dans un nouveau programme massif d’investissement sanitaire dans le cadre du Ségur de l’investissement, montrent que l’approche territoriale est pertinente dans la recherche d’une rationalisation de l’offre de soins. 16 Cour des comptes, Les achats hospitaliers, octobre 2017. 17 Catherine Keller, L’établissement de santé à l’épreuve de la coopération interhospitalière, thèse de droit public, 2020. 18 N. Sirven, M. Lescher-Cluzel, Les groupements hospitaliers de territoire ont-ils mis un terme à la course aux armes médicales ?, Revue économique, 2023/3, vol 74. -- 432 of 578 -- Annexe IX - 8 - 8 Le travail analyse les comportements d’investissement des établissements hospitaliers avant et après la mise en œuvre effective des GHT en 2017. Il complète l’analyse de la mise en place des GHT réalisée en 2020 par la Cour des comptes, en énonçant puis vérifiant des hypothèses sur le comportement stratégique d’investissements des établissements, à la fois publics et privés. On observe des comportements mimétiques des secteurs publics et privés en matière d’adoption de technologie médicale dans une période faste de course aux armes médicales (2013-2015), suivie d’une période de décélération de la diffusion technologique (2015-2017). L’un des objectifs de la réforme des GHT semble avoir été atteint, puisque leur mise en œuvre a accompagné la rationalisation de l’offre des soins déjà entamée sur la période précédente, en limitant la redondance des équipements en technologie de santé dans le secteur public. Lorsqu’elle est réellement mise en œuvre, la coopération entre hôpitaux présente donc un intérêt et la mise en place des GHT y a contribué. Cependant, une contradiction émerge entre la logique de groupe portée par le GHT et l’absence de personnalité morale, ce qui explique – au-delà du manque de réel suivi de la réforme au plan national depuis la crise COVID – le caractère inabouti et mitigé des réalisations à mettre au crédit des GHT. Les GHT sont restés « au milieu du gué » : faute de les avoir dotés de la personnalité morale, les GHT sont porteurs d’une logique de groupe sans en avoir les moyens juridiques, ce qui condamne cette réforme à une forme d’inachèvement et l’inscrit dans la continuité d’un demi- siècle de réformes hospitalières. Comme l’écrit Catherine Keller : « Alors qu’initialement, l’absence de personnalité juridique du GHT a pu représenter, au motif de sa simplicité apparente, une formule avantageuse, sa mise en œuvre en révèle, au contraire les apories et la complexité. »19 Le GHT s’inscrit, de fait, dans la filiation des groupements interhospitaliers de secteur issus de la loi Boulin et des CHT issus de la loi HSPST. Ces trois instruments ont quatre points communs : « ils tendent à s’ancrer dans un espace délimité, tout d’abord secteur puis territoire de santé, concernent exclusivement ou de manière privilégiée, le secteur public hospitalier, sont enfin dépourvus de personnalité juridique et se donnent pour objectif de « créer des services communs », et d’assurer la coopération entre les membres ». Comme eux, ils ne remettent pas en cause la personnalité morale des établissements, qui « fonde son identité sur son autonomie juridique, patrimoniale et financière. »20 1.4. Les limites d’un système qui demeure « établissement centré » ne peuvent être qu’en partie dépassées par le développement des directions communes Au-delà de l’obligation instaurée par la loi de 2016 pour tout EPS d’être membre d’un GHT, le système se caractérise par trois spécificités qui ont des incidences importantes sur le développement des coopérations hospitalières :  la prééminence d’une organisation « établissement centrée ». Des éléments très structurants de l’organisation et du fonctionnement hospitalier restent conçus et mis en œuvre sous l’angle de l’établissement. C’est le cas en particulier :  de la gouvernance des EPS avec des conseils de surveillance qui demeurent largement présidés par les maires des communes siège de l’établissement ; 19 C. Keller, L’établissement de santé à l’épreuve de la coopération interhospitalière, thèse de doctorat de droit public, 2020 20 C. Keller, La coopération inter-hospitalière, entre continuité et rupture, Revue juridique de l’Ouest, 2015 -- 433 of 578 -- Annexe IX - 9 - 9  de la carrière des directeurs d’hôpitaux dont le processus de sélection (rôle du maire voire du président de la CME) et d’affectation ont l’établissement comme pivot ;  des autorisations d’activités et d’équipements lourds qui ne peuvent être délivrées aux GHT avec la possibilité d’une mise en œuvre multisites ;  de l’analyse de la situation financière qui continue à être appréhendée à l’échelle des comptes de l’établissement et non dans une approche consolidée à l’échelle du GHT.  le principe d’autonomie des établissements dans la définition de leur stratégie comme dans leur gestion opérationnelle reste très prégnant. Les choix stratégiques et la qualité de la gestion peuvent pourtant entraîner des répercussions importantes sur les comptes sociaux lorsqu’ils se traduisent par des organisations territoriales de soins non optimales et des résultats budgétaires déficitaires voire lourdement déficitaires. La portée de ce principe d’autonomie peut impacter parfois fortement les dynamiques de développement des coopérations territoriales qui dépendent dans une large mesure de l’intention des parties. Cela constitue assurément une force lorsque les projets de coopération sont la traduction d’une volonté partagée ; cela pénalise fortement le développement des coopérations lorsque toute ou partie des acteurs est animée par la volonté de préserver les intérêts de leur établissement.  la difficulté pour les pouvoirs publics à faire respecter certaines obligations légales et réglementaires ou à endiguer les dérives financières. Les différentes évaluations de la mise en œuvre des dispositions relatives aux GHT issues des lois de 2016, de 2019 et de l’ordonnance de 2021 ont montré le hiatus existant entre les objectifs initiaux poursuivis et l’hétérogénéité des réalisations. De même, les directeurs généraux d’ARS éprouvent des difficultés importantes vis-à-vis des établissements dont la situation financière est la plus dégradée, sans levier leur permettant de corriger les dérives observées autre que l’utilisation du fond d’intervention régional (FIR) pour verser des aides exceptionnelles au détriment parfois du soutien aux projets de transformation de l’offre hospitalière. Il résulte de l’effet cumulé de ces trois facteurs que le développement des coopérations territoriales est très fortement dépendant des intentions collaboratives des acteurs. Lorsqu’elles perçoivent l’intérêt de le faire, pour des raisons liées à l’amélioration de l’offre de soins ou à la qualité de la gestion, des communautés hospitalières peuvent élaborer ensemble un projet collectif. A contrario, lorsque cela n’est pas le cas, pour des raisons issues de leur histoire commune ou de la crainte de perdre l’autonomie, l’immobilisme peut prendre le dessus, faute d’intérêt à agir pour les parties ou d’une obligation à le faire. Ces limites du modèle territorial coopératif ne sont pas nouvelles. Elles prennent toutefois une acuité plus forte dans le contexte de double contrainte pesant sur les ressources financières et humaines des établissements, lorsque qu’il apparaît qu’à l’instar d’autres écosystèmes, chaque structure ne va pas pouvoir continuer à tout faire seule. Les intérims de directions ou les directions communes permettent de pallier certaines de rigidités du système. La désignation d’un directeur établissement, celui de l’établissement support par exemple, pour assurer l’intérim ou la direction commune de plusieurs établissements du GHT est souvent positive. De l’avis de la majorité des parties prenantes rencontrées, cela permet de renforcer la cohérence d’action et potentiellement les synergies entre les équipes de plusieurs établissements avec une unicité de direction, référant de son action à plusieurs conseils de surveillance et pas uniquement à celui de l’établissement support du GHT. Le développement des directions communes a d’ailleurs été un des aspects les plus remarquables de l’évolution de la coopération hospitalière durant les dernières années. En 2023, 25 GHT sur 135 étaient, pour tout ou partie de leurs établissements, en direction commune. -- 434 of 578 -- Annexe IX - 10 - 10 La direction commune offre une réponse à la complexité organisationnelle des GHT : elle permet, par exemple, de mettre en place des pôle inter établissements (PIE) de manière sécurisée, sur le plan juridique. Ce dispositif connait cependant plusieurs limites :  il ne permet pas d’unifier les instances des établissements, ce que seule une fusion permettrait d’obtenir. Plus le nombre d’établissements en direction commune est important, plus le nombre des réunions d’instances à réunir et de délibérations à faire adopter par le directeur de l’établissement support est important. À titre d’illustration le directeur du CH de métropole Savoie assure la direction commune de11 établissements ;  il est par ailleurs difficile à mettre en œuvre, à l’usage, dans les plus grands GHT. En effet, les directions communes doivent continuer de gérer, en plus de la stratégie du groupement, tous les établissements membres, dont les instances n’ont pas évolué. Or, près de la moitié des GHT comptent cinq établissements ou plus ;  il est par ailleurs soumis aux aléas des nominations. La mise en place d’une direction commune implique en premier qu’une direction d’établissement soit vacante, la volonté des établissements concernés est par ailleurs requise sous la forme d’un vote de chaque conseil de surveillance l’approuvant21. L’instauration automatique d’une direction commune lors de chaque vacance d’un emploi de direction d’un établissement partie au groupement a été débattue dans le cadre de la discussion parlementaire de la PPL visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification22 sans concrétisation. Si l’intérêt de renforcer les coopérations hospitalières constitue un objectif de longue date de la politique hospitalière française, leur développement est très largement dépendant de décisions des parties prenantes, il s’appuie en outre sur un socle d’outils qui s’est progressivement enrichi au fil du temps avec des dispositifs qui soit se substituaient les uns aux autres, soit s’ajoutaient (SIH, FMIH, GCS, CHT, GHT, missions mutualisées de droits, mutualisations optionnelles, pôles et équipes inter hospitaliers, directions communes…). Il en résulte une organisation très hétérogène, ce qui peut s’expliquer du fait de la diversité des situations territoriales rencontrées, mais également très complexe, peu lisible, avec des objectifs et périmètres différents, partiellement conforme aux objectifs initiaux du législateur et dont la pertinence et la soutenabilité administratives peuvent être interrogées (accumulation des structures administratives avec ou sans personnalité morale, production de documents administratifs et financiers). 21 La mise en place d’un intérim, mesure temporaire, n’est pas soumise à l’accord des conseils de surveillance. Elle relève d’une décision non liée du DG de l’ARS 22 Loi n° 2021-502 du 26 avril 2021 -- 435 of 578 -- Annexe IX - 11 - 11 2. Face aux difficultés rencontrées par les EPS, un consensus, appuyé par les travaux des économistes de la santé, les rapports des corps d’inspection et des juridictions financières, et les acteurs rencontrés par la mission, émerge sur l’intérêt de renforcer les coopérations hospitalières au niveau des territoires, en créant de véritables groupes hospitaliers publics 2.1. Un consensus émerge sur l’intérêt de renforcer la coopération dans le périmètre territorial des GHT Au cours de ces dernières années, plusieurs rapports ont proposé de renforcer les compétences des GHT, pour pouvoir continuer d’assurer la permanence des soins dans un contexte de pénurie médicale ou pour pouvoir se doter, dans un contexte de manque d’attractivité des hôpitaux publics, de compétences expertes. En 2023, l’IGAS a recommandé « d’élever l’organisation et la mise en œuvre de la PDSES23 en une compétence relevant de droit du GHT. » Cette recommandation, écrivait les auteurs, « garantira la complémentarité et la cohérence des réponses des GHT aux appels à candidature, […] renforcera la mutualisation de la GRH médicale et permettra d’harmoniser les modalités de rémunération de la PDSES entre les établissements partie aux GHT »24. Cette recommandation était notamment justifiée par la fragilité croissante des organisations de permanence des soins (PDS) dans de nombreux territoires/spécialités et par les risques associés en termes de soutenabilité RH de ces organisations. Cette disposition avait été inscrite dans la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels adoptée en première lecture par l’Assemblée nationale le 15 juin 2023. Elle a été supprimée lors de l’examen du texte au Sénat et n’a finalement pas été reprise dans le texte issu de la commission mixte paritaire. En 2024, face à l’augmentation de l’intérim médical et face aux difficultés des établissements à assurer la permanence des soins, la Cour des comptes a recommandé « d’intégrer la gestion des ressources médicales dans les groupements hospitaliers de territoires »25. La Cour a en effet constaté que si le législateur avait rendu obligatoire depuis 2022 la mutualisation de la gestion des ressources humaines médicales au sein des GHT, la réglementation ne prévoyait que de simples orientations stratégiques communes, et non une coordination des recrutements. Elle considère que les décisions relatives au recrutement de médecins, au recours aux contrats de motif 2 ou à la majoration de la prime de solidarité territoriale devraient relever d’une gestion territoriale des ressources humaines médicales, dans le cadre de l’organisation de l’offre de soins. La Cour recommandait également, comme l’IGAS, que la commission d’organisation de la permanence des soins soit mutualisée à l’échelle du GHT. Elle préconisait également de réviser le découpage des groupements pour améliorer la cohérence de l’offre publique. 23 Permanence des soins en établissement de santé. 24 M. Albertone, P-Y Demoulin, La permanence des soins en établissements de santé face à ses enjeux, une nouvelle ambition collective et territoriale à porter, Répartition, soutenabilité et reconnaissance, IGAS, juin 2023 25 Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, mai 2024 -- 436 of 578 -- Annexe IX - 12 - 12 En octobre 2024, constatant les difficultés rencontrées par les maîtrises d’ouvrage hospitalières dans le cadre des opérations programmées à la suite du Ségur de l’investissement, l’IGAS recommandait de procéder à une modification législative pour confier aux établissements supports du GHT cette compétence26. L’IGAS fondait cette recommandation sur le constat qu’une proportion importante des établissements supports de GHT disposaient d’équipes techniques plus solides du fait de leur taille. Cette modification, écrivaient les auteurs, aurait également une dimension stratégique en renforçant le caractère territorial des investissements travaillés à l’échelle des groupements. Dans l’attente d’une modification de la loi, l’ANAP considère qu’il serait possible de demander aux EPS d’élaborer un schéma technique directeur et immobilier qui serait une annexe du PMP. Cela n’implique pas de faire évoluer le cadre réglementaire. D’autres acteurs ont également indiqué à la mission qu’ils souhaitaient que les GHT soient plus intégrés. La DNS, par exemple, serait favorable à une évolution de la loi pour que l’ensemble des agents des directions des systèmes d’information des établissements d’un GHT soient rattachés à la DSI de l’établissement support. Elle considère que les établissements partie n’ont pas réellement mis en œuvre la convergence des systèmes d’information qui était prévue par la loi. Le décret d’application précisait d’ailleurs que cette convergence devait amener les EPS à adopter les mêmes applications pour chacun des domaines fonctionnels. Sur les SI, l’ANAP considère qu’il conviendrait – dans une optique d’efficience – de viser à la fois la convergence des applicatifs, dans le cadre de directions communes, et la mutualisation des investissements sur le matériel et notamment sur les solutions de stockage. En effet, le coût des SI hospitaliers se répartit à parts égales entre les applicatifs d’une part, et le matériel – dont les serveurs – d’autre part. La conférence des DG de CHU s’est également montrée particulièrement intéressée par une intégration renforcée au sein des GHT. Cette conférence considère que l’organisation des EPS sous forme de GHT peut à la fois permettre de « concentrer le recours et l’expertise sur certains établissements (qualité, sécurité, expertise, optimisation des moyens) » et de favoriser « l’accès aux soins pour les populations les plus isolées par des dispositifs de pratique avancée ». Elle relève également « qu’une partie des dépenses évitables de notre système de santé se trouve dans l’insuffisante organisation de l’offre de soins à l’échelle régionale : redondance des services logistiques des établissements (blanchisserie, cuisine…), redondance de la logistique médicale (laboratoires de biologie, pharmacie à usage intérieure, stérilisation, etc.), duplication de grands équipements » et note enfin que la coopération dans le cadre d’un GHT devrait permettre de garantir « des conditions de qualité et de sécurité » en évitant que certains hôpitaux continuent de travailler avec « des volumes d’activité en-deçà des niveaux nécessaires pour […] garantir l’efficience »27. D’une manière générale, les acteurs rencontrés soulignent que les enjeux d’efficience associés aux mutualisations se doublent de forts enjeux de maîtrise de compétences. Cet objectif figurait déjà dans l’étude d’impact de la loi de 2016 instituant les GHT (cf. supra). Dans un environnement caractérisé par la complexité grandissante des processus métiers, la maîtrise technique devient de plus en plus difficile à garantir pour des équipes de taille réduite. Cela peut porter sur des sujets très sensibles tels que la cybersécurité comme sur des sujets perçus a priori comme plus courants, et pourtant essentiels au bon fonctionnement des EPS, tels que la bonne maitrise de la chaine « Accueil, Facturation, Recouvrement » (AFR), les politiques de qualité des soins ou de santé et de sécurité au travail. 26 T. Le Ludec, S. Muliez, Pour un pilotage renforcé des investissements immobiliers des établissements de santé : consolider l’expertise et la maîtrise d’ouvrage hospitalière, rapport Igas, octobre 2024. 27 Commission Stratégie de la conférence des DG de CHU, Temps 2 des GHT, 2025. -- 437 of 578 -- Annexe IX - 13 - 13 En 2023, dans cette même logique de recherche d’efficience et de complémentarité à l’échelle d’un territoire de santé, le législateur a ouvert la possibilité de doter les GHT de la personnalité morale, sous la forme de GCS28. Dans ce nouveau cadre, soutenu par la FHF, les GHT assureraient a minima les fonctions obligatoirement mutualisées (SI, DIM, achats, formation et écoles, GPEC) et, le cas échéant, les autres compétences (pharmacie, biologie, imagerie, équipes médicales communes…). Ils pourraient avoir aussi un budget autonome, recruter et employer directement le personnel, acquérir et gérer le patrimoine mobilier et immobilier en propre, et porter les autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds, sans être érigés en établissement de santé. Ces propositions et évolutions de doctrine montrent une évolution du principe de coopération qui était mis en avant à l’origine au profit du principe de groupe territorial. Dans ses échanges avec la mission, la FHF a notamment insisté sur la nécessaire évolution de la stratégie vers un système de groupe territorial. Le principe de la coopération interhospitalière n’est pas remis en cause par le bilan mitigé des GHT : ce sont les limites du modèle actuel qui sont pointées par les corps d’inspection et par les acteurs rencontrés par la mission. 2.2. La littérature économique démontre l’intérêt de mutualisations que le secteur privé, qu’il s’agisse des ESPIC ou des EBL, a mis en œuvre depuis une dizaine d’années. 2.2.1. La nécessité d’une plus grande mutualisation se justifie par la possibilité de générer des économies d’échelle et des économies de gamme. La littérature économique montre que les hôpitaux ont la possibilité, en mutualisant leurs fonctions supports et médico-techniques, de bénéficier d’économies d’échelles. Elle montre également qu’ils ont la possibilité, en renforçant leur coopération, de bénéficier d’économies de gamme29 sur leurs activités cliniques. Les études portant sur la productivité hospitalière ont mis en évidence des rendements d’échelle30. Les travaux de Studer (2012) et ceux de Dormont et Milcent (2012) se sont intéressés à comparer la productivité et l’efficacité des établissements de santé. Ils se sont attachés à mesurer la productivité hospitalière en estimant une fonction de production. Sur la base d’une estimation d’une fonction de production de type Cobb-Douglas, Nicolas Studer montre l’existence d’une taille optimale de production de soins se situant entre 800 et 850 lits31, ce qui valide l’existence d’économies d’échelle. 28 Article L.6132-5-2 du CSP 29 Des économies de gamme interviennent lorsqu'il s'avère moins onéreux de produire conjointement deux ou plusieurs biens dans une seule unité de production plutôt que de les fabriquer dans des firmes spécialisées indépendantes. 30 Une production se fait à rendements croissants si le coût unitaire de production, c’est-à-dire ce que l’entreprise doit en moyenne dépenser pour produire une unité de bien ou de service, diminue quand la quantité produite s’accroît. Lorsque l’augmentation de la taille de l’entreprise accroît la productivité de l’ensemble des facteurs et fait baisser les coûts unitaires, la théorie économique parle « d’économies d’échelle ». L’existence d’une diminution des coûts unitaires et l’existence d’une taille optimale influencent largement les stratégies des entreprises et participent à l’explication des structures industrielles. Traditionnellement, les stratégies de concentration et leurs développements sont justifiés par l’existence d’économies d’échelle. 31 N. Studer, Quelles évolutions récentes de la productivité hospitalière dans le secteur public, N° 114, mars 2012, DREES, série étude, documents de travail -- 438 of 578 -- Annexe IX - 14 - 14 Dormont et Milcent montrent également que le taux d’efficacité productive – que les autrices définissent comme la minimisation du coût pour un niveau de production donné - est moins élevé pour les très petits hôpitaux. La fonction de production qu’elles ont étudiée définit la frontière de production efficace : les estimations permettent d’évaluer la distance à la frontière de production efficace (correspondant à ce que l’hôpital pourrait produire, si l’ensemble des facteurs de production étaient mobilisés de façon efficace). Dans leur estimation, les petits hôpitaux publics (cumulant moins de 5 000 séjours dans l’année) sont « extraordinairement peu efficaces », avec un taux médian de 17,2 %, tandis que les grands hôpitaux publics (réalisant plus de 10 000 séjours dans l’année), avec un taux d’efficacité productive de 82,4 %, sont très efficaces et même plus efficaces que les cliniques privées, une fois prise en compte les différences de case-mix32. 32 B. Dormont, C.Milcent Comment évaluer la productivité et l’efficacité des hôpitaux publics et privés, les enjeux de la convergence tarifaire, Economie et statistique, 455-456, 2012. L’impact de l’inefficacité des plus petits hôpitaux sur le système hospitalier dans son ensemble doit cependant être relativisée car la production de ces petits hôpitaux ne représentait alors que 2,7 % de la production totale des services hospitaliers. -- 439 of 578 -- Annexe IX - 15 - 15 Ces constats sont cohérents avec ceux obtenus par Yilmaz et Frikha33 (2012) dans leur étude sur la productivité des hôpitaux publics. Dans cette étude, les auteurs montrent la présence de rendements d’échelle positifs pour les petits hôpitaux mais négatifs pour les plus grands. Les auteurs considèrent que leurs travaux confirment l’hypothèse de rendements d’échelle au sein des hôpitaux publics et l’existence d’une taille optimale pour atteindre les niveaux de productivité les plus élevés. Les auteurs estiment que cette taille varie entre 700 et 1 000 lits. Cependant, ils notent que seuls les hôpitaux de taille inférieure à 150 lits ou supérieure à 4 500 lits présenteraient par rapport aux établissements de taille optimale un écart d’activité par lit supérieur ou égal à deux années de productivité. S’il existe une taille optimale d’efficience comprise entre 700 et 1 000 lits, seuls les plus petits hôpitaux, d’une taille inférieure à 150 lits, et les plus grands, d’une taille supérieure à 4 500 lits, seraient donc désavantagés de façon significative par leur taille, du fait de l’existence d’économies d’échelle dans le premier cas, de déséconomies d’échelles dans le second34. De leur côté, Engin et Yilmaz ont montré, en travaillant cette fois-ci non pas sur l’efficacité productive mais sur la rentabilité des établissements, qu’il existait aussi un effet taille : les hôpitaux publics de moins de 200 lits et places semblaient moins rentables que les autres, l’augmentation concomitante de la taille et de la rentabilité connaissant néanmoins une limite, puisqu’il n’y avait pas d’effet positif au-delà de 800 lits35. Ces résultats sont corroborés, sur le plan international, par la revue de littérature internationale (25 articles, dont une majorité ont été publiés entre 2001 et 2014) réalisée par Giancotti, Guglielmo et Mauro, qui suggère une taille de soins optimale assez basse, entre 200 et 600 lits36, qui porte tant sur le secteur public que sur le secteur privé. L’analyse de l’organisation interne de l’hôpital peut permettre de comprendre les raisons d’une taille optimale de production de soins aussi basse. Pour rendre compte de l’organisation interne d’un hôpital, Gérard de Pouvourville le décrit comme « un assemblage d’ateliers de tailles variables, s’apparentant à des PME par leurs effectifs »37, constituée de plusieurs types d’ateliers de production : « les services cliniques, qui programment et mettent en œuvre un plan de prise en charge ; les services médico-techniques, qui produisent les prestations spécialisées programmées par les services ; les services hôteliers, qui produisent les prestations d’hébergement ; les services généraux, qui font fonctionner et maintiennent l’outil de travail, et qui assurent l’approvisionnement ; enfin, la direction générale et les services administratifs. » Or, les potentielles économies d’échelle ne sont pas les mêmes pour ces différents types d’ateliers de production, pour reprendre l’expression de l’auteur. 33 E. Yilmaz, S. Frikha Les hôpitaux publics ont amélioré leur efficience entre 2003 et 2009, DREES, Panorama des établissements de santé, 2012. 34 En 2023, selon la DREES, les CH, anciens hôpitaux locaux, comptaient en moyenne 44 lits, tandis que les CH, hors hôpitaux locaux, comptaient en moyenne 168 lits. Seuls les HCL (5141 lits et places) et l’AP-HP (18 000 lits et 3700 places) comptaient alors plus de 4500 lits. 35 F. Evain, E. Yilmaz, Les déterminants de la rentabilité des établissements de santé, DREES, panorama des établissements de santé, 2012. 36 M. Giancotti, A. Guglielmo, M. Mauro, Efficiency and optimal size of hospitals: Results of a systematic search, PLos One, 2017. 37 HCAAM, annexe au rapport « innovation et système de santé », document n° 10, l’Hôpital de demain, 2015. -- 440 of 578 -- Annexe IX - 16 - 16 Pour les services cliniques, des déséconomies d’échelle peuvent même apparaître autour de l’utilisation partagée de plateaux techniques, mais aussi par l’introduction de plusieurs lignes hiérarchiques supplémentaires. « Si l’on suit la théorie de l’inefficience X [écrit Gérard de Pourvouville], ces déséconomies d’échelle seraient plus liées à l’absence d’incitations économiques fortes poussant l’organisation à rechercher à tout moment un optimum d’efficience qu’à un effet intrinsèque inévitable de la taille. Mais il est probable que la taille, en augmentant la difficulté de supervision de tous les services, favorise son apparition. » Pour l’auteur, l’argument en faveur d’économies d’échelle liée à la taille de l’établissement ne serait donc pas lié à la taille des unités cliniques, qui constituent le cœur de l’hôpital, mais à deux facteurs :  la capacité à gérer la surcapacité requise pour assurer la permanence des soins (fonctionnement 24 heures sur 24, notamment de plateaux techniques d’examens, gardes) et la réponse aux urgences.  l’existence de gains d’échelle dans le fonctionnement de certains services médico-techniques (biologie, imagerie), du fait du caractère relativement standardisé des prestations et de la possibilité d’automatisation38. Il n’en reste pas moins vrai que même pour les activités de soins – et notamment pour la chirurgie et l’obstétrique - le modèle économique actuel de tarification met en évidence des seuils de rentabilité clairs (cf. annexe Territoire et carte sanitaire) qui témoignent de déséconomies en cas d’activité insuffisante, compte tenu notamment des charges fixes liées à la permanence des soins et à la continuité des soins. L’existence d’économies d’échelle liés à la mutualisation de certains services administratifs paraît également établie par l’analyse des fusions réalisées dans le secteur public39 ou par l’analyse du fonctionnement des groupes de cliniques privées, qui opèrent rapidement le rapprochement de certaines fonctions supports. À côté de la taille, la littérature s’est récemment penchée sur d’autres facteurs d’efficience. Evain et Yilmaz mettent en évidence, à côté de cet effet taille, l’importance de facteurs « organisationnels » (taux d’occupation des lits, durée de séjour, quantité de personnel), et l’impact de la spécialisation économique. Cet effet de gamme profiterait davantage aux cliniques privées qu’aux hôpitaux publics40. L’existence d’effets d’échelle et d’effets de gamme a également été établie par Kerleau, Le Vaillant et Or41. Ces auteurs constatent, en étudiant l’impact sur les coûts hospitaliers des caractéristiques régionales et de la structure de l’activité de court séjour, que les coûts unitaires moyens semblent plus faibles dans les régions où la concentration de l’activité médicale est importante. Ils établissent également une liaison positive entre la spécialisation (l’extension de la gamme des produits au sein de disciplines médicales) et les gains d’efficience au niveau régional : un profil régional moyen plus spécialisé – c’est-à-dire où les établissements de santé seraient plus spécialisés, sans que l’ensemble des établissements de santé de la région le soient nécessairement - semble être source d’un avantage comparatif. 38 HCAAM, annexe au rapport « innovation et système de santé », document n° 10, l’Hôpital de demain, 2015 39 Grâce à l’ANAP et durant ses déplacements, la mission a pu prendre connaissance des exemples du GHEF, de Châteauroux et de Lorient : dans chacun de ces cas, la fusion a mené à une économie de 4 à 8 % sur les fonctions supports. 40 F. Evain, E. Yilmaz, Les déterminants de la rentabilité des établissements de santé, 41 Or Z., Kerleau M., Le Vaillant M. (2005), « Caractéristiques régionales et structure de l’activité de court séjour : impact sur les coûts hospitaliers par modélisation multi-niveaux ». Dossiers Solidarité et Santé, 2005/04-06, n° 2, 35-47. -- 441 of 578 -- Annexe IX - 17 - 17 Pour un hôpital disposant d’un case-mix assez resserré, il peut y avoir un intérêt à se spécialiser pour profiter au maximum des économies de gamme et améliorer son efficience productive. C’est le plus souvent la stratégie développée par les cliniques privées. Cette approche est difficilement envisageable pour les établissements publics pris individuellement, elle est cependant possible dans le cadre d’une organisation territoriale reposant sur la complémentarité des gammes des établissements publics de santé. Des études plus récentes confirment ce lien entre efficience et organisation de l’offre locale, et envisagent la question de la taille optimale de la production des soins, ce qui, dans un contexte plus hexagonal, renvoie à la question de la carte sanitaire et de l’organisation des soins sur une base territoriale. En s’associant et en coopérant, les hôpitaux peuvent également bénéficier d’effets de gamme, qui proviennent de gains en termes de coûts liés à la d’une production simultanée de plusieurs activités, dans le cadre d’une stratégie de diversification pensée à l’échelle d’un territoire42. C’est la stratégie poursuivie par exemple en Seine-et-Marne par le GHEF qui a choisi de spécialiser ses sites en fonction de spécialités médicales, ce qui lui permet à la fois de bénéficier de gains d’efficience, à l’échelle du GHT, en supprimant toute redondance de services, et de proposer une offre de premier recours bien répartie sur le territoire, l’efficience de ces services spécialisés permettant de couvrir les coûts fixes d’un site hospitalier. Plusieurs études démontrent, par ailleurs, que la coopération entre établissements améliore à la fois l’ef�icience et la qualité des soins hospitaliers. 2.2.2. Les groupes de cliniques privées, qu’ils soient associatifs, mutualistes ou commerciaux, ont opté pour une organisation permettant à la fois l’intégration de certaines fonctions clefs et le maintien d’une responsabilité opérationnelle des filiales L’organisation des principaux groupes de cliniques repose sur les principes suivants :  une répartition de fonctions et de responsabilités entre siège et filiales (l’établissement) reposant sur le maintien d’une certaine autonomie des filiales qui ne perdent pas leur indépendance juridique en étant rachetées (sauf cas particulier d’une restructuration locale de l’offre du groupe),  une intégration de certaines fonctions clés, notamment la stratégie financière (endettement, politique d’acquisitions, de reventes ou de restructuration), la politique de marque, le contrôle de gestion et le choix des responsables des filiales. Les deux groupes rencontrés par la mission ont également centralisé certaines fonctions opérationnelles, notamment les achats. Un des groupes cherche à faire converger l’ensemble de ses systèmes d’information sans y être complétement parvenu pour le moment. Ce modèle est également appliqué dans le secteur privé non lucratif, notamment par des groupes de cliniques mutualistes. La commission stratégie de la conférence des DG de CHU (cf. infra) fait d’ailleurs explicitement référence au modèle des groupes de cliniques mutualistes privées lorsqu’elle envisage l’évolution des GHT. De même dans les échanges avec la mission, la FHF invite à passer de la logique de coopération à celle de groupe pour la conduite des GHT. 42 Sur ce sujet, voir L’analyse économique des coopérations inter-hospitalières : la coopération pour la concurrence, A. Collin, Q. Demanet, B. Fenoll, J. Joubert, E. Paul, Journal de gestion et d’économie médicale, 2015/2, volume 33. -- 442 of 578 -- Annexe IX - 18 - 18 Les auteurs du rapport Igas sur les fusions d’hôpitaux43 observaient que l’organisation traditionnelle des groupes, en opérant une distinction entre la société faîtière, d’une part, et les filiales, d’autre part, évitait deux risques, « soit d’emboliser la gestion de l’établissement-siège par les questions liées à la gestion du groupe, soit au contraire de faire disparaître la logique de groupe derrière les préoccupations plus immédiates de la gestion de l’établissement-siège ». Ils observaient par ailleurs, « alors que les perceptions sont essentielles dans les projets de rapprochement entre entreprises, qu’en instituant l’établissement-siège en primus inter pares ce choix ne pouvait que le faire apparaître comme « gagnant » de la création de la CHT face aux autres établissements susceptibles d’y participer, et de ce fait peu incités à y entrer effectivement. »44 La mission a pu faire le constat de cette difficulté lors de certains de ses déplacements. Le modèle collaboratif doit donc être mis en œuvre dans des conditions attentives à ce :  que l’intérêt sanitaire et économique des réorganisations d’activités et des mutualisations de fonctions soient explicitement exposé, aux professionnels comme aux élus et aux citoyens des territoires concernés ;  que des bénéfices puissent être retirés par chacune des communautés hospitalières ;  qu’elles soient accompagnées. L’ensemble de ces analyses et de ces constats plaide pour :  un rapprochement, jusqu’à la fusion, des plus petits établissements – en dessous de 150 ou 200 lits45,  la recherche d’économies d’échelle par la mutualisation des services médico- techniques, des services généraux, de la direction générale et des services administratif,  la recherche d’économies de gamme, sur un territoire donné, par la coopération et la spécialisation des services cliniques, dans le cadre du GHT,  le maintien d’une autonomie opérationnelle des établissements au-delà de quelques centaines de lits, à l’image des groupes de cliniques mutualistes ou privés, afin d’éviter des déséconomies d’échelle. Ce maintien d’une autonomie opérationnelle doit s’accompagner d’une responsabilisation du directeur de site sur tous les facteurs organisationnels et managériaux (taux d’occupation des lits, durée de séjour, quantité de personnel). 2.3. Face aux limites actuelles des GHT, il est nécessaire de construire un cadre intégratif solide, pérenne et sécurisé L’histoire du droit de la coopération hospitalière montre qu’il existe, en droit, de nombreux outils pour renforcer la coordination des hôpitaux publics. Cependant, malgré leur intérêt, que ce soit pour les patients, les communautés hospitalières ou le régulateur, ces dispositions n’ont été que partiellement mises en œuvre. 43 Fusions et regroupements hospitaliers : quels bilans pour les 15 dernières années ? Pierre-Yves Bocquet, Jean- Louis Bonnet, Dr. Françoise Lalande, Claire Scotton (Igas), 2012. 44 Fusions et regroupements hospitaliers : quels bilans pour les 15 dernières années ? Pierre-Yves Bocquet, Jean- Louis Bonnet, Dr. Françoise Lalande, Claire Scotton (Igas), 2012. 45 C’est le cas d’une forte proportion des CH, ex Hôpitaux locaux, pour lesquels une forte intégration des fonctions supports et médico-techniques au sein des GHT doit être opérée. -- 443 of 578 -- Annexe IX - 19 - 19 Les conseils de surveillance sont présidés le plus souvent par les maires des communes dans lesquels les hôpitaux sont implantés, et non par des élus qui exerceraient une responsabilité sur l’ensemble du territoire du GHT, qu’il s’agisse de responsables intercommunaux ou départementaux. La nomination des chefs d’établissement se fait après avis du maire, président du conseil de surveillance, sans que les instances dirigeantes du GHT soient consultées. L’employeur des praticiens hospitaliers est l’établissement, et pas le GHT. La tarification à l’activité, qui est par nature concurrentielle, est la principale source de financements des EPS et elle peut conduire dans certains cas à une divergence entre l’intérêt de l’établissement et l’intérêt du groupement. Comme vu supra, ces facteurs, parmi d’autres, favorisent la préservation des intérêt et logiques d’établissement au détriment des coopérations territoriales. Pour renforcer l’efficience du système hospitalier, il paraît donc souhaitable à la fois construire un cadre intégratif solide, pérenne et sécurisé, tout en donnant aux différents acteurs de ce système de puissantes incitations à coopérer. 2.3.1. Deux scénarios paraissent devoir être évités, le statu quo et la fusion de l’ensemble des EPS des GHT Ce cadre ne devrait pas être, à terme, celui du GHT dans sa forme actuelle, dont les limites ont été rappelées. Comme le relevait la Cour des comptes, le GHT demeure « un modèle intégratif plus ou moins avancé qui souffre régulièrement de l’absence de personnalité morale pour permettre de peser dans la finalisation des rapprochements d’établissements et dans la réorganisation territoriale »46. Dans ces conditions, pour tenter de mettre en œuvre la stratégie de groupe dont le GHT pourrait être porteur, les directions hospitalières ont été contraintes de mettre en œuvre de nombreux mécanismes juridiques complémentaires et palliatifs qui ont fait la preuve de leurs limites, qu’il s’agisse de l’utilisation de la personnalité juridique de l’établissement support, agissant au regard des activités transférées et mutualisées « comme un substrat juridique palliatif »47, de la création de GCS dont les instances de groupement doublonnent celles des établissements de santé, ou de la mise en place de directions communes. Ce cadre ne devrait pas non plus être celui de la fusion pure et simple de l’ensemble des établissements, qui risque de créer des déséconomies d’échelle et comporte également un risque de déresponsabilisation et d’aléa moral de la part des établissements les moins bien gérés. La création des GHT et la promotion des coopérations interhospitalières était d’ailleurs une réponse au constat de l’échec des fusions et restructurations réalisées dans les années 1990 et 2000, que la Cour des comptes avait constaté en 201548. 46 Cour des comptes, Le rôle des CHU dans l’offre de soins, 2018, 47 C. Keller, L’établissement de santé à l’épreuve de la coopération interhospitalière, thèse de doctorat de droit public, 2020 48 Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la Sécurité sociale, 2015, « 20 ans de recomposition de l’offre de soins : un bilan décevant ». -- 444 of 578 -- Annexe IX - 20 - 20 L’Igas constatait aussi, en 2012, que « sur le plan financier, la fusion n’est en général pas l’outil le plus pertinent pour réduire les déficits hospitaliers, qui supposent surtout, pour les établissements concernés, un effort de réorganisation interne pour réduire leurs dépenses. »49. Les auteurs rappelaient également que le « mode unique de fusion représenterait un chantier démesuré et inadéquat, notamment dans des GHT comportant un nombre important d’établissements »50. La construction de véritables groupes publics, à l’échelle d’un GHT, paraît être la solution la plus pertinente pour conjuguer l’efficience au niveau territorial et au niveau de chaque établissement. Cette démarche peut être progressive selon les situations. Un troisième scénario, qui a été évoqué par certains interlocuteurs de la mission, ne paraît pas convaincant à ce stade : la création d’une trentaine de groupes publics, à l’échelle des territoires universitaires de santé. Ce scénario présente un inconvénient majeur : il modifierait profondément la relation entre le régulateur et les EPS, exposant le régulateur à un risque de capture réglementaire, en particulier si les dirigeants de ces groupes publics devaient être nommés en conseil des ministres comme le sont les directeurs d’ARS. Par ailleurs, dans la situation actuelle des comptes sociaux, il semble important de trouver des leviers d’efficience à court terme, ce qui plaide, non pour une recomposition complète du paysage des coopérations interhospitalières, mais pour un approfondissement des coopérations dans le cadre territorial, déjà connu depuis neuf ans, des GHT. Cette démarche n’interdit pas, comme cela a déjà été mentionné, un mouvement de rapprochement au cas par cas, dans un cadre départemental notamment, lorsque l’offre de soins du GHT est notoirement insuffisante. 2.3.2. Le modèle intégratif organisé autour d’une structure faitière publique paraît de nature à répondre à nombre des limites aujourd’hui constatées Entre les coopérations au cadre juridique complexe et à la portée limitée et la fusion pure et simple, un troisième modèle de rapprochement des établissements publics de santé pourrait être mis en œuvre. Ce modèle pourrait être celui du GHT doté d’une personnalité morale agissant comme une société faitière. Il permettrait de mettre réellement en œuvre une stratégie commune dans le cadre d’un groupe d’hôpitaux publics économiquement et institutionnellement intégrés. La réforme du financement des hôpitaux, qui établit une responsabilité populationnelle dont le groupe hospitalier serait le garant, tout en conservant une part de financement à l’activité, dans un but d’efficience, semble créer une fenêtre d’opportunité pour cette transformation de l’hôpital public. 49 Fusions et regroupements hospitaliers : quels bilans pour les 15 dernières années ? Pierre-Yves Bocquet, Jean- Louis Bonnet, Dr. Françoise Lalande, Claire Scotton (Igas) 50 Les possibilités de fusions de deux établissements proches l’un de l’autre, pouvant s’intégrer dans un projet efficient de réorganisation des activités et de mutualisation de fonctions ne doivent pas pour autant être exclues, à l’image de celle qui a été effectuée entre les CH de Chambéry et d’Aix les bains en 2015. Mais il s’agit dans ce cas de décisions d’espèce, prise au regard d’une analyse de pertinence spécifique, pas d’une position de principe consistant à fusionner l’ensemble des établissements d’un GHT. -- 445 of 578 -- Annexe IX - 21 - 21 Le rôle de la structure faîtière Le rôle de cette société faitière serait à la fois de piloter le temps long et de garantir le temps court. Au titre du pilotage du temps long, elle aurait pour mission de :  définir la stratégie du groupe et notamment le projet médical sur la base du PRS ;  d’assurer la gradation et la cohérence de ses activités en recherchant des économies d’échelle et des économies de gamme ;  d’organiser les parcours patients entre les établissements du groupe ainsi qu’avec les centres de référence, notamment lorsque le groupe ne compte pas en son sein un centre régional hospitalo-universitaire ;  d’allouer les ressources, notamment en matière d’investissements, que ce soit dans l’immobilier ou dans les équipements lourds. Elle aurait donc la charge de la stratégie immobilière et patrimoniale du groupe ;  de gérer la dette et de piloter les grands projets structurants et transverses, qu’il s’agisse du virage ambulatoire ou de la transformation liée à l’intelligence artificielle.  d’organiser et de piloter l’activité de recherche51 ;  d’établir des partenariats avec les autres établissements en charge du service public hospitalier et les acteurs de l’offre de soins du territoire et avec les établissements médico-sociaux en charge d’un service public. Les MIGAC seraient ainsi versées au niveau du groupe, ce que l’absence de personnalité morale des GHT ne permet pas actuellement. La structure faîtière serait également garante du temps court :  l’ensemble des services supports (finances, RH, SI, qualité, contrôle de gestion, achats, logistique, patrimoine) et des services médico-techniques (imagerie, pharmacie, biologie) seraient mutualisés au niveau du groupe. Cette mutualisation permettrait de supprimer les GCS qui ont été fréquemment constitués pour mettre en œuvre, dans le cadre réglementaire actuel, cette mutualisation de moyens. L’organisation de ces services serait ainsi décidée au niveau du groupe, tout en ouvrant la possibilité de formes de déconcentration ou d’une présence de services ou d’équipements sur plusieurs sites. Une telle structuration n’implique donc pas nécessairement la centralisation au niveau de la structure faitière de l’ensemble des ressources et activités concernées. Elle est tout à fait compatible avec le maintien de ressources et d’activités en proximité. Les choix organisationnels doivent procéder au cas par cas d’une analyse d’opportunité conciliant la recherche d’efficience et la continuité/résilience des activités ;  la mutualisation du contrôle de gestion et des finances au niveau du groupe permettrait, en mutualisant cette expertise, de renforcer la culture médico-économique des établissements. D’une manière générale, ce processus permettrait de renforcer la compétence et la maîtrise dans l’ensemble des champs mutualisés ;  la structure faîtière devrait mettre en place des plans de performance et suivre des indicateurs, tant au niveau de la production que de la qualité de service, pour garantir à l’ARS le respect de la trajectoire convenue dans le cadre d’un CPOM qui serait commun à l’ensemble du groupe ;  elle devrait également être chargée de la politique générale d’accompagnement social de cette transformation. 51 En cela, le groupe reprendrait une mission actuelle des GHT : chaque GHT, ne comprenant pas de CHU en son sein, doit en effet se doter d’une valence hospitalo-universitaire, en concluant une convention associant un CHU voisin à son projet médical partagé. -- 446 of 578 -- Annexe IX - 22 - 22 Le rôle des établissements de santé membres des groupes hospitaliers publics Les établissements de santé membres des groupes hospitaliers publics seraient de leur côté au cœur de l’activité hospitalière. Ils seraient chargés du fonctionnement et de la gestion hospitalière quotidienne, de la qualité du parcours patient et de la qualité des soins, sur la base des orientations stratégiques décidées au niveau du groupe. Ils seraient chargés de mettre en œuvre tous les leviers d’efficience interne liés aux activités cliniques : taux d’occupation des lits, IPDMS, gestion du personnel, mise en œuvre des plans de transformation (virage ambulatoire, numérique en santé et intelligence artificielle), et de l’animation des partenariats avec les autres acteurs de la santé du territoire (ESPIC, cliniques, CPTS, ESMS). Le modèle cible de groupe hospitalier public de territoire serait plus intégratif que le GHT actuel, y compris en intégrant les apports de loi de 2019. Il serait également plus intégratif que le modèle de GHT avancé prévu par la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (issue de la PPL dite « Valletoux »), et cela pour plusieurs raisons :  comme le GHT, qu’il remplacerait, il serait obligatoire, au contraire du GHT « Valletoux » qui suppose, pour être créé, de recueillir l’accord de l’ensemble de ses membres ;  les activités médico-techniques seraient mutualisées de droit alors qu’il ne s’agit que d’une option dans la loi de 2023. Les fonctions logistiques et support, mais aussi la politique de qualité et la certification le seraient également ;  comme dans un groupe de cliniques mutualistes, ce modèle reposerait sur une solidarité financière due à la consolidation des comptes, tout en préservant la liberté de gestion pour ses membres. Il permettrait également de dépasser les difficultés structurelles actuelles, qu’il s’agisse de la gouvernance, du recrutement des directeurs, de la gestion des carrières des médecins et des autorisations d’activités de soins dans un seul établissement de santé.  La composition et les compétences des instances de gouvernance devraient être revues pour tenir compte de la nouvelle architecture des compétences et des responsabilités exercées. Les décisions les plus stratégiques et les plus lourdes relèveraient des instances de gouvernance du groupe (du type commission médicale de groupe et comité stratégique). La composition de ce dernier devrait être modifiée afin d’assurer la représentation des élus du territoire qui seraient appelés à se prononcer collectivement sur les orientations stratégiques en matière d’organisation territoriale de l’offre hospitalière publique. Les projets et affaires relevant strictement de la gestion locale continueraient d’être examinés par instances des établissements membres, leurs prérogatives et leur composition devraient également être revues ;  l’architecture des emplois de direction et les processus de sélection devraient également être révisés autour de principes qui pourraient être les suivants : 1/ la constitution d’un vivier de professionnels pour les emplois de direction d’un groupe hospitalier public prenant en compte les attendus spécifiques de ce type de poste ainsi que l’expérience acquise et les résultats obtenus dans les postes à responsabilités précédent ; 2/ un avis émis préalablement à la nomination par une représentation des élus du territoire et pas uniquement le maire de la ville siège du groupement ; 3/ la définition par le directeur du groupement de l’organisation de l’équipe de direction du groupement, incluant les fonctions assumées au siège et celles exercées en établissement ; 4/ le recrutement des membres de l’équipe de direction par le directeur du groupement, y compris pour ceux qui exerceront en établissement. La mise en œuvre d’une telle réforme impliquera un réexamen de la cotation et de la répartition des emplois fonctionnels du corps des directeurs d’hôpital. -- 447 of 578 -- Annexe IX - 23 - 23 Enfin, face aux tensions provoquées par les pénuries de praticiens, en particulier dans les zones rurales (accroissement de l’intérim médical et du coût de la PST) et afin d’assurer la qualité des soins, partout sur le territoire, grâce à des équipes de soignants stables, le recrutement des médecins serait réalisé par le groupe, sur la base de fiches de poste mentionnant un établissement d’affectation à titre principal et l’éventuelle réalisation d’activités territoriales. Un statut médical unique éviterait ainsi les phénomènes de concurrence dispendieuses sur les recrutements médicaux, que les juridictions financières relèvent régulièrement malgré le statut de la fonction publique. En parallèle, les autorisations seraient progressivement délivrées non pas au niveau de chaque hôpital mais au niveau du groupe52 qui deviendrait le principal point de contact avec le régulateur. Cette évolution pourrait s’accompagner d’une réforme du droit des autorisations. En France l’ARS est chargée à la fois de veiller à la pertinence des groupements hospitaliers et à la répartition des autorisations en fonction des besoins de santé de la population. En Belgique, à la suite de la réforme hospitalière de 201953, la loi a fixé les missions de soins, générales et spécialisées, que chaque réseau hospitalier locorégional doit assurer. En parallèle, les activités à seuil normatif se sont multipliées. A côté de critères portant sur l’accessibilité de l’offre de soins, assez similaire à ceux que la France avait respecté lors de la création des GHT, chaque réseau doit donc proposer une gamme assez complète de soins généraux et spécialisés. En France, l’ajout de cette exigence supplémentaire serait sans doute de nature à rassurer patients et élus locaux sur le socle de services qui pourraient être proposés par chaque groupe hospitalier, tout en facilitant l’évolution, sur une base objective, des GHT ne disposant pas à l’heure actuelle d’une offre de soins suffisamment étendue. Les groupes hospitaliers de territoires se verraient donc reconnu une responsabilité territoriale de coordination pour les établissements publics membres, alors que le législateur n’a pas reconnu aux GHT, en la matière, une responsabilité supérieure à celle, très limitée, antérieurement dévolue aux établissements publics de santé. A ce titre, des objectifs évaluables devraient leur être fixés, comme le HCSP l’avait proposé, en termes d’amélioration de la qualité et de l’accessibilité de l’offre de soins, mais aussi d’amélioration de l’état de santé de la population. Les grandes lignes de ce schéma cibles présentes plusieurs points de convergence avec celles que Pierre Pribile et Norbert Nabet faisaient en 2018 dans leur rapport intitulé « Repenser l’organisation territoriale des soins », rendu dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé élaborée. Ils recommandaient alors de transformer les GHT en Etablissements Publics de santé de territoire, avec une gouvernance médicale et administrative unifiée, une solidarité financière de fait et une intégration des fonctions supports. 52 Ce qui n’empêcherait pas de maintenir une indication géographique pour l’exercice de l’autorisation 53 La loi du 28 février 2019 a introduit les réseaux hospitaliers cliniques locorégionaux dans la loi coordonnée sur les hôpitaux du 10 juillet 2008. Le projet d’arrêté royal énumère les missions de soins locorégionales qui doivent être proposées dans chaque réseau et les missions de soins suprarégionales qui ne peuvent pas être proposées dans chaque réseau. Par ailleurs, une norme d’agrément organique fédérale est fixée pour l’offre géographique des missions de soins locorégionales. Ces missions de soins locorégionales doivent être proposées dans le réseau hospitalier de manière à garantir que pour 90 % des citoyens se trouvant dans la zone géographique couverte par le réseau hospitalier, le temps de trajet est de 30 minutes maximum. -- 448 of 578 -- Annexe IX - 24 - 24 L’ANAP estime que l’ensemble des services supports des EPS représente un budget de 17 Md€ par an : une économie de 5 %, dans le cadre de la création de groupes hospitaliers publics de territoire, représenterait une économie structurelle de 850 M€ en fonctionnement54. Cette réforme serait également porteuse d’autres économies, en fonctionnement, grâce à une rationalisation de l’offre de soins à l’échelle d’un territoire, et grâce à une stratégie d’investissement et de gestion patrimoniale partagée. La mise en œuvre d’une telle réforme pourrait constituer l’acte II des GHT réclamé par de nombreux acteurs. Elle nécessite des modifications législatives. Au regard de la criticité de la situation dans laquelle se trouvent de nombreux établissements et des risques associés au statut quo, il serait souhaitable que le débat soit réouvert dès que possible, probablement en 2026. Une telle réforme devrait par ailleurs s’accompagner du réexamen du périmètre de certains GHT, à la lumière du bilan de 10 années de fonctionnement, de leur nouveau statut et du rôle élargi qu’ils seraient appelés à tenir. 2.4. La gravité de la situation nécessite, dès à présent, de relancer puissamment ce mouvement de mutualisation sans attendre une évolution de la loi À court terme, au vu de l’urgence de la situation des EPS, il convient cependant d’utiliser toutes les ressources offertes par le cadre réglementaire existant. Les compétences reconnues par le code de la santé aux directeurs d’ARS permettent de relancer puissamment le mouvement de mutualisation au sein des GHT, sans attendre une évolution de la loi – même si elle semble nécessaire à terme. Cette relance pourrait passer par trois étapes :  la mise en œuvre effective du cadre réglementaire,  l’incitation à mettre en œuvre les compétences optionnelles,  la demande, formulée par les directeurs généraux d’ARS aux EPS sur la base des pouvoirs coercitifs que la code de la santé leur reconnaît, de constituer des GHT dotés de la personnalité morale, issus de la loi Valletoux, ou à défaut des GCS, pour mutualiser de façon effective les fonctions supports et les fonctions médico-techniques. 2.4.1. Le rappel du cadre réglementaire existant et la nécessité de le faire respecter doivent être un préalable. La mise en œuvre effective du cadre réglementaire Aux termes de la loi de 2016, une partie des fonctions supports (achat, SI) et des fonctions médico-techniques (biologie, pharmacie) devaient converger ou faire l’objet d’une « organisation en commun » avant 2021. Le décret de 2016 précisait que tous les hôpitaux d’un GHT devaient avoir les mêmes applicatifs, ce qui est loin d’être le cas à l’heure actuelle. Il conviendrait donc, dans un premier temps, de rappeler aux EPS leurs obligations réglementaires, et si nécessaire de fixer un nouveau calendrier de mise en œuvre effective des dispositions de la loi de 2016. Si le calendrier initialement prévu pour la mutualisation des SI pouvait sembler ambitieux, il paraît aujourd’hui raisonnable, neuf ans après le vote de la loi, de terminer la convergence des applicatifs en deux ans. 54 L’ANAP a étudié les exemples des rapprochements de Lorient, de Châteauroux et du GHEF. Elle a constaté, lors de ces rapprochements, une économie structurelle de 4 à 8 % sur les fonctions supports. -- 449 of 578 -- Annexe IX - 25 - 25 Il conviendrait également de rappeler aux gestionnaires hospitaliers les risques encourus en matière de responsabilité pénale lorsque les dispositions du décret de 2017 sur les achats ne sont pas respectées. Les établissements pourraient également être amenés à faire un bilan de la mise en œuvre des dispositions de la loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, notamment de la mise en commun des affaires médicales. Les dispositions de la loi de 2019 étant rarement appliquée, les GHT seraient invités à présenter un plan d’action sur ce sujet. L’invitation à mettre en œuvre les compétences optionnelles En outre, il conviendrait de rappeler aux GHT les possibilités ouvertes par cette loi :  mise en commun des disponibilités déposées auprès de l’État,  élaboration d’un programme d’investissement et un plan global de financement pluriannuel uniques ;  conclusion d’un CPOM unique avec l’ARS. Les ARS pourraient inviter les GHT à se saisir de ces deux dernières dispositions, qui présentent un intérêt certain dans le cadre de la mise en œuvre du Ségur de l’investissement, d’une part, et d’une relance d’une démarche d’efficience, d’autre part. Ces éléments pourraient être discutés dans le cadre de la fixation des feuilles de route, puis de l’évaluation des chefs d’établissement. Il conviendrait également de favoriser une mutualisation complète des SI au niveau des GHT, qu’il s’agisse de la direction des SI elle-même, des applicatifs ou des serveurs, ce qui implique la mise en place d’une direction commune55. La demande de constituer des GHT dotés de la personnalité morale, ou à défaut de créer des GCS, pour mutualiser de façon effective les fonctions supports et médico-techniques Au-delà du rappel du cadre réglementaire existant et des nombreuses compétences optionnelles possibles, le pouvoir réglementaire des directeurs généraux d’ARS leur permet de favoriser une nouvelle vague de mutualisation et d’intégration à l’échelle des GHT. Les coopérations interhospitalières pourraient progresser de façon très significative à droit constant, en s’appuyant à la fois sur les dispositions de la loi Valletoux et sur le pouvoir réglementaire des directeurs généraux d’ARS en matière de coopérations interhospitalières. 55 En ce sens, la proposition formulée par la DNS de faire évoluer le cadre réglementaire, dans le cadre du prochain PLFSS, en imposant la mise en place de directions SI mutualisées présente un grand intérêt, et ce d’autant qu’elle permettrait d’aller plus loin que le GHT « Valletoux » sur cette question. -- 450 of 578 -- Annexe IX - 26 - 26 La loi Valletoux a en effet ouvert la possibilité de doter les GHT de la personnalité morale, assurant au moins les fonctions obligatoirement mutualisées (SI, DIM, achats, coordination des instituts et écoles, orientations communes pour la GPEC, le recrutement, la rémunération, l’attractivité), et potentiellement les compétences suivantes :  la gestion des équipes médicales communes, la mise en place de pôles inter établissements ainsi que des activités administratives, logistiques, techniques et médico- techniques ;  les activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle, le cas échéant au sein d’un pôle inter établissement. Ils organisent en commun, dans les mêmes conditions, les activités de biologie médicale et de pharmacie ;  la mise en commun de leurs disponibilités déposées auprès de l’État ;  l’élaboration d’un programme d’investissement et d’un plan global de financement pluriannuel uniques ;  la conclusion avec l’agence régionale de santé, d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens unique pour l’ensemble des établissements du groupement. La faiblesse de ce dispositif, relevée par de nombreux acteurs (pour doter les GHT de la personnalité, il faut une délibération concordante de l’ensemble des membres du GHT), peut sans doute être surmontée si les directeurs généraux des ARS se saisissent de tous les outils prévus par le code de la santé publique, ce qui suppose la fixation d’une doctrine nationale sur le sujet. Les directeurs des ARS disposent en effet d’un pouvoir coercitif important pour favoriser les coopérations, via l’incitation à la mise en œuvre d’actions de coopération ou via la procédure de délivrance des autorisations. L’article L. 6131-2 du code de la santé publique permet en effet aux directeurs généraux d’ARS de demander aux établissements de santé de créer un GCS. Or, le GHT « Valletoux » étant, en droit, un GCS, les directeurs d’ARS peuvent demander aux EPS de transformer leur GHT en groupe hospitalier public. Si la demande n’est pas suivie d’effet, les directeurs d’ARS peuvent « prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement », mesures allant jusqu’à la fusion des établissements concernés. Ils peuvent également ou de conditionner des autorisations de soin ou d’équipements lourds à cette évolution. En effet, les directeurs d’ARS peuvent, au titre de l’article L. 6122-7 du code de la santé, subordonner les autorisations d’activité de soins ou d’installation d’équipement matériel lourd « à la mise en œuvre de mesures de coopération favorisant l'utilisation commune de moyens et l'effectivité de la permanence des soins. » Dans le cadre de la démarche d’efficience et de territorialisation lancée par l’État à l’automne 2025, les EPS seraient ainsi invitées à se constituer en GHT dotés de la personnalité morale, assurant l’ensemble des fonctions possibles, obligatoires et facultatives, prévues par la loi. -- 451 of 578 -- Annexe IX - 27 - 27 Si, par exception, au vu de la configuration locale, les établissements membres d’un GHT et l’ARS parvenaient à la conclusion que la création d’un GHT doté de la personnalité et de l’ensemble des compétences prévues par la loi n’était pas envisageable, il conviendrait de s’assurer, a minima, que les dispositions actuelles sur les GHT soient respectées et que les fonctions médico-techniques soient mutualisées sous forme de GCS56. Ces établissements seraient également invités à réfléchir, le cas échéant, à des formes de coopération autour des fonctions hôtelières (restauration, blanchisserie) et de la stérilisation, que ce soit au niveau de l’exploitation ou des investissements. Au niveau médical et clinique, ils seraient invités à réfléchir sur un approfondissement de leur coordination au niveau du GHT. Ceci pourrait passer, en fonction des GHT et des établissements, par :  la mise en place d’équipes territoriales ou de postes partagés sur certaines filières, dans le cadre de pôles inter-établissements (PIE) ;  la mise en place d’une direction des affaires médicales communes ;  une coordination de la permanence des soins. Cette démarche serait cohérente avec les dispositions de la loi de 2019, qui impose la création d’une commission médicale de groupement et la mise en œuvre d’une stratégie médicale de groupement. Ils seraient également invités à envisager l’élaboration d’un schéma immobilier de GHT, annexé au projet médical partagé. Il leur serait, enfin, demandé de produire un schéma d’organisation et de mise en cohérence de la PDSES. Enfin, qu’ils aient fait le choix de créer un GHT doté de la personnalité morale ou qu’ils aient, au vu du contexte local, préféré approfondir autrement leur intégration, les GHT et leurs EPS membres seraient également invités à examiner, toujours dans une logique de territorialisation des soins :  l’élaboration d’un plan d’accès aux consultations de spécialistes sur l’ensemble du territoire, en lien avec les CPTS,  la fluidification des parcours de soins, thématiques ou populationnels, en lien avec les CPTS,  le renforcement de la coordination avec les ESMS, afin de limiter les hospitalisations évitables. 56 Cette option est présentée de la façon suivante dans le rapport des Hauts conseils : « L’absence de personnalité morale du GHT tout comme le périmètre limité des mutualisations obligatoires peuvent constituer un frein à la mise en œuvre de la logique de mutualisation entre établissements. Ces mutualisations peuvent emprunter plus facilement la voie de la constitution d’un groupement de coopération sanitaire. Un cran supplémentaire peut être franchi en intégrant dans les mutualisations obligatoires des activités présentant de forts potentiels d’économies d’échelle comme la biologie. » Pour un redressement durable de la sécurité sociale, juillet 2025. -- 452 of 578 -- ANNEXE X Pilotage de la politique d’efficience -- 453 of 578 -- -- 454 of 578 -- SOMMAIRE 1. LE DISPOSITIF STRUCTURÉ DE PILOTAGE DE L’EFFICIENCE HOSPITALIÈRE MIS EN PLACE À PARTIR DES ANNÉES 2000 A FONCTIONNÉ JUSQU’À LA FIN DES ANNÉES 2010 ............................................................................................................................... 1 1.1. Un dispositif structuré de pilotage de l’efficience a été progressivement mis en place à partir des année 2000 .....................................................................................................1 1.2. Le dispositif national de pilotage est relayé au niveau régional par les ARS qui bénéficient d’un arsenal complet vis-à-vis des établissements publics ....................3 2. LA PANDÉMIE PUIS LE SÉGUR DE LA SANTÉ ONT CONDUIT À DÉPRIORISER LA PROBLÉMATIQUE DE L’EFFICIENCE DONT LE CADRE DE PILOTAGE A ÉTÉ AFFAIBLI........................................................................................................................................ 8 2.1. Le Ségur de la santé met d’autres priorités que l’efficience en avant, notamment l’attractivité ........................................................................................................................................8 2.2. Les outils du pilotage national de l’efficience semblent s’être affaiblis.....................9 2.3. Jusqu’à la circulaire du Premier ministre d’avril 2025, les ARS, auxquelles ont été fixées d’autres priorités d’action que l’efficience, avaient un mandat affaibli pour utiliser les outils de régulation de l’efficience à leur disposition ................... 11 3. REPRENDRE UNE STRATÉGIE D’EFFICIENCE CLAIRE ET ASSUMÉE ARTICULANT POLITIQUE PUBLIQUE DE L’ETAT ET LOGIQUE DE GROUPE DES ÉTABLISSEMENTS ................................................................................................................... 12 3.1. La nécessité d’une stratégie nationale de transformation ........................................... 12 3.2. Reprendre la démarche de structuration d’une politique publique de l’efficience nationale ........................................................................................................................................... 13 3.3. Le niveau national serait en charge du cadre, des outils et de l’évaluation .......... 14 3.4. Au niveau régional, un dialogue ARS/établissement qui prendrait en compte une responsabilité territoriale renforcée dans une logique de groupe public .... 15 -- 455 of 578 -- Annexe X 1. Le dispositif structuré de pilotage de l’efficience hospitalière mis en place à partir des années 2000 a fonctionné jusqu’à la fin des années 2010 1.1. Un dispositif structuré de pilotage de l’efficience a été progressivement mis en place à partir des année 2000 A partir de 2004, un pilotage national de la situation financière des établissements et de la politique d’efficience s’est structuré à l’occasion du déploiement de la T2A pour le financement des hôpitaux. Il a été renforcé dans le cadre de la loi HPST1 de 2010 qui crée les ARS et met en place un certain nombre d’outils juridiques pour garantir le retour à l’équilibre financier avec les plans de redressement et contrats de retour à l’équilibre (PRE2 et CREF3). L’augmentation de l’endettement hospitalier après le plan hôpital 2007 conduit à compléter progressivement l’arsenal des outils : mise en place du réseau d’alerte DGOS/DGFIP en février 2010, encadrement des autorisations d’emprunt en 2012, mise en place des comités régionaux de veille des situations de trésorerie de veille (Corevat) en 2012. En 2013, le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins hospitaliers (Copermo) est instauré. Il examine les situations financières hospitalières à enjeu les plus complexes et assure la validation des grands projets d’investissement hospitaliers4 . Le « Copermo performance » vient accroitre la pression par un arbitrage national des situations les plus critiques alors que la gestion territoriale pouvait rencontrer des limites5. Le Copermo produit en parallèle une série d’outils et de références sur l’investissement et la performance6. 1 Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. 2 le PRE (plan de redressement) qui a pour finalité le retour à l’équilibre financier de l’ES ; il est mis en place sur injonction de l’ARS lorsque un certain niveau de risque financier défini par décret est dépassé ou lorsque la situation financière de l’ES l’exige ; l’établissement peut également de son propre chef produire un PRE ; l’établissement définit les grandes actions permettant le retour à l’équilibre qui sont présentées à l’ARS ; le PRE est sous la responsabilité du chef d’établissement qui le présente au directoire ; le chef d’établissement mobilise ses équipes et s’assure de la mise en œuvre des actions définies. 3 Le CREF (contrat de retour à l’équilibre financier) qui accompagne le PRE sous la forme d’un engagement contractuel entre l’ES et l’ARS ; le CREF a pour finalité le suivi du retour à l’équilibre financier de l’ES. Il fait l’objet d’un avenant au CPOM ARS/ES ; le CREF fixe une trajectoire de retour à l’équilibre et définit le suivi des chantiers prioritaires du PRE ; la durée du contrat est de 3 ans maximum ; l’atteinte des objectifs et des résultats est évaluée dans le cadre de revues conduites par l’ARS ; toute aide financière dans le cadre du retour à l’équilibre doit s’inscrire dans un CREF (avenant au CPOM) ; un CREF ne comprend pas forcément une aide financière. 4 Le Copermo est donc double avec un « Copermo Performance » et un « Copermo Investissement » 5 En 2008, la mission Igas portant sur « Le contrôle des mesures prises dans le cadre d’un contrat de retour à l’équilibre par des hôpitaux perdants à la TAA » mettait en avant les limites de la démarche notait que : - Les diagnostics se concentrent souvent sur les indicateurs financiers aux dépens de l’analyse de la performance médico-économique (durée moyenne de séjour DMS, taux d’occupation, nombre d’interventions par chirurgien...). - Seule une minorité de contrats fixait des objectifs précis en matière de redéploiement des effectifs ou de maîtrise de l’évolution de la masse salariale. Quand elles existaient, les mesures de maîtrise de la masse salariale prévues concernaient pour une grande part le personnel non médical et beaucoup moins le personnel médical, même dans les cas où sa productivité est inférieure à la moyenne, qu’il s’agisse d’une sous-activité manifeste ou de doublons entre les sites. - La conclusion des CREF observés par la mission n’avait pas été l’occasion de réexaminer l’ensemble de l’offre de soins du territoire. 6 Toujours disponible aujourd’hui sur le site internet du ministère de la santé - 1 - -- 456 of 578 -- Annexe X - 2 - Parallèlement à la construction du cadre de pilotage de l’efficience, les outils d’audits et d’accompagnements nationaux sont mis en place. La mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier (MEAH)7 et la mission nationale d’appui à l’investissement (MAINH) créés en 2003 sont fusionnées au sein d’une nouvelle agence, l’ANAP qui fonctionne à partir de 2009. Le dispositif des conseillers généraux des établissements de santé se met lui en place à partir de 2006 pour intervenir directement dans les établissements de santé en appui ou substitution de la direction en cas de difficulté, notamment par le biais d’administrations provisoires8. Plusieurs programmes nationaux sont mis en place progressivement autour de logiques de recherche d’efficience et notamment :  le programme Phare sur les achats hospitaliers lancé en 2011 ;  le programme national de gestion des lits9 lancé en 2013 ;  le programme Ophelie10 (Outil de pilotage du Patrimoine Hospitalier pour les Etablissements de santé) sur la gestion patrimoniale mis à disposition à partir de 2014 ;  le programme Simphonie qui fédère à partir de 2015 un certain nombre de process mis en place autour de la SIMplification du Parcours administratif Hospitalier des patients et Numérisation des Informations ;  le programme national de développement de la chirurgie ambulatoire lancé en 2015. Les lois de financements de la sécurité sociale (LFSS) sont également l’occasion d’engager des programmes d’économies ciblées. Le durcissement des objectifs de dépenses pour permettre le retour à l’équilibre du régime général conduit à la mise en place du plan triennal Ondam 2015-2017 qui associe l’Etat et l’assurance maladie autour d’une série de programmes d’économies assortis d’objectifs de rendements précis fixés aux ARS et à leurs directeurs généraux, pour certains conjointement avec les CPAM et aux établissements. Le plan comprend 4 axes d’action qui ne concernent pas que l’hôpital mais qui impliquent clairement de :  concrétiser le « virage ambulatoire » et mieux adapter les prises en charge en établissement et en ville ;  accroître l’efficacité de la dépense hospitalière et améliorer la qualité de l’offre hospitalière;  poursuivre les efforts sur les prix des médicaments et l’adoption des génériques ;  améliorer la pertinence et le bon usage des soins en ville et à l’hôpital. 7 La MEAH s'adresse à tous les établissements de santé, publics et privés, MCO, SSR et psychiatrie. Sa mission est de faire émerger une meilleure organisation des activités hospitalières en combinant des objectifs d'amélioration de la qualité du service, d'amélioration de l'efficience économique et d'amélioration des conditions de travail et d'emploi des personnels médicaux et non médicaux. Elle fait progresser les organisations par des actions de terrain conduites avec des équipes hospitalières volontaires et des activités de conseil qu'elle sous-traite par appel d'offres et qu'elle finance. 8 Le dispositif des CGES est ensuite intégré à l’IGAS puis mis en extinction. 9 Le programme permet de fluidifier le parcours patient (structuration d’une gestion centralisée et prévisionnelle, bonne orientation des patients et mise en place de règles d’hébergement, organisation de filières de prise en charge), de maîtriser les durées de séjour (analyse de la pertinence des journées d’hospitalisation, identification de cibles de progression, structuration du processus de sortie) et d’avoir un juste dimensionnement des modes de prise en charge et des capacités d’hospitalisation (adapter les modes d’hospitalisation aux types de prise en charge des patients, adapter les capacités aux évolutions des prises en charge et de l’activité, mutualiser et redimensionner les unités de soins). - Fiche 2-4 du dossier « efficience » de la DGOS : La gestion des lits. 10 OPHELIE, met à disposition un outil de référence dédié au secteur de la santé pour réaliser l’inventaire du patrimoine et se comparer entre établissements sur la base de 15 indicateurs de benchmark ; il permet d’identifier d’éventuelles sous-utilisations des biens immobiliers et des surfaces et de maîtriser le coût global annuel de son patrimoine immobilier. Fiche 2-9 du dossier « efficience » de la DGOS : Ophelie -- 457 of 578 -- Annexe X - 3 - Le plan triennal est suivi en 2018, d’un plan pluriannuel 2018-2022 de transformation du système de santé qui, tout en desserrant la contrainte sur le taux d’Ondam et les tarifs hospitaliers, reprend des démarches d’efficience et de pertinence hospitalières. A la différence du précédent le plan est accompagné d’un contrat pluriannuel conclu avec les fédérations hospitalières. 1.2. Le dispositif national de pilotage est relayé au niveau régional par les ARS qui bénéficient d’un arsenal complet vis-à-vis des établissements publics 1.2.1. Un ensemble d’actions et de pouvoirs à la main des ARS pour améliorer l’efficience Les ARS conduisent une politique de promotion de l’efficience qui prend d’abord la forme d’une animation régionale à travers notamment l’organisation de benchmarks entre établissements11, en relayant les programmes de formation et partage de bonne pratiques conduits par l’ANAP ou en facilitant l’accès de l’assurance maladie aux établissements pour déployer ses programmes dans le cadre du programme pluriannuel régional de gestion du risque et d’efficience du système de soins12 (par exemple diffusion des programmes Prado de retour à domicile après hospitalisation ou promotion de la chirurgie ambulatoire). Les ARS animent également une politique régionale de pertinence avec les professionnels de santé dans le cadre d’un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins (PAPRAPS)13 et signent avec les établissements de santé des contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES)14. Mais c’est dans leur activité de tutelle, en particulier vis-à-vis des établissements en difficulté, que les ARS ont un impact le plus direct sur l’efficience des établissements publics. Elles sont en effet en première ligne pour suivre la situation financière des établissements de santé publics avant que le niveau national soit saisi le cas échéant sur les situations à enjeu les plus difficiles dans le cadre du Copermo Performance. 11Plusieurs régions organisent ainsi des benchmarks sur la gestion des blocs opératoires ; l’ARSIF a mis en place des outils de parangonage (notamment pour comparer l'APHP avec les 10 plus gros chu – projet d’adapter pour tous les établissements de la région par dominantes d'activité) et organisé un webinaire de performance (partage de bonnes pratiques) avec les établissements en avance sur leur sujet. 12 Article L182-2-1-1 du code de la sécurité sociale 13Les PAPRAPS sont prévus à l’article L162-30-3 du code de la sécurité sociale. Le dispositif a été mis en place dans la LFSS 2015. Le contenu des plans est détaillé à l’article Article D162-11. Ils comportent un diagnostic régional, des domaines d’action prioritaires et des actions. 14 Le CAQES est prévu par l’article L162-30-2 du code de la sécurité sociale. Le contrat est obligatoire pour les établissements se situant sur des niveaux de pratique élevés ou potentiellement non conformes sur des priorités nationales définies par arrêté. Le dispositif a été modifié à compter de l’année 2022. Il comporte 3 volets dont un relatif à la pertinence. 15 indicateurs au total sont disponibles : 8 indicateurs nationaux et 7 indicateurs régionaux répartis dans les 3 volets. Deux types d’intéressement sont prévus. Celui sur les indicateurs nationaux ouvre la possibilité de récupérer 20% à 30 % des économies générées. Celui sur les indicateurs régionaux est déterminé à partir d’une enveloppe FIR. -- 458 of 578 -- Annexe X - 4 - Elles bénéficient pour ce faire d’un arsenal juridique de tutelle qui s’est renforcé depuis le début des années 2000. Cet arsenal est toujours en vigueur aujourd’hui malgré la suppression du Copermo. Il est à noter que cet arsenal n’est pas que financier. Le directeur de l’ARS dispose également de compétences étendues pour reconfigurer l’offre de soins. Il peut aussi demander, aux termes de l’article L. 6131-2 du code de la santé, la mise en œuvre de coopérations, afin d’améliorer l’organisation et l’efficacité de l’offre de soins tout en maîtrisant son coût, notamment lorsque la mise en place d’un administrateur provisoire n’a pas permis d’améliorer la situation financière d’un établissement. Sur la base de cet article, il peut également décider de la création d’un nouvel EPS par fusion des établissements concernés. Il peut également demander la suppression d’emplois médicaux, en application de l’article L. 6131-5 du code de la santé. -- 459 of 578 -- Annexe X - 5 - Tableau : Dispositions principales confiant au DG ARS un pouvoir d’action sur les établissements de santé publics Code de la santé publique (sauf mention contraire) Pouvoir confié au DG ARS Autorisation de l’établissement et des activités L 6122-1 et s Régime des autorisations des établissements et activités de soins Orientation stratégique de l’établissement L 6114-1 et s CPOM ARS établissement L 6131-2 et L 6131-4 Pourvoir de demander la conclusion d’une convention de coopération, d’un GCS, d’une fédération médicale interhospitalière ou d’une fusion avec sanction en cas de refus L 6132-5 Pouvoir de demander des suppressions d’emploi en cas de restructuration avec leviers de mise en œuvre L 6132-2 Pour de demander la modification de la convention constitutive du GHT yc le PMP afin qu’il soit compatible avec le PRS Contrôle de l’équilibre économique et financier L 6143-4 et D 6145-31 Possibilité de s’opposer à certaines délibérations du conseil de surveillance et décisions du directeur ainsi qu’à l’EPRD et au PGFP L 6145-1 et L 6145-2 Pouvoir de demander un nouvel EPRD puis d’arrêter lui- même l’EPRD en cas de désaccord avec le directeur d’établissement ou en cas de carence de l’établissement L 6145-4 Pouvoir de demander la modification de l’EPRD pour contribuer au respect de l’ONDAM ou en cas d’évolution non anticipée de l’activité L 6143-3 et L 6114-2 Pouvoir de demande voire de mise en demeure de produire un plan de redressement financier et contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) inséré dans le CPOM L 6145-3 et L 6145-5 Pouvoir de mandatement d’office d’une dépense ou d’une recette en cas de carence du directeur D 6145-70 Autorisations des emprunts bancaires lorsque certains indicateurs financiers ne sont pas atteints L 6143-3-1 Mise en place d’une administration provisoire et possibilité de saisine préalable de la chambre régionale des comptes Gestion des directeurs d’établissement L 6143-7-2 Proposition au niveau national de la nomination des directeurs (hors CHU) - le retrait de fonction dépend du niveau national Décret n° 2020-719 du 12 juin 2020 et Décret n° 2012-749 du 9 mai 2012 Lettre d’objectif, évaluation annuelle des directeurs d’établissement et prime de fonction et de résultats Contrôle L 6116-1 et s Contrôle des établissements R 6145-39 Mission d’enquête sur le fonctionnement et la gestion d’un établissement en difficulté Article L. 162-23-13 du code de la sécurité sociale Contrôle de la tarification à l’activité -- 460 of 578 -- Annexe X - 6 - 1.2.2. Un dialogue de gestion financier qui laisse la place à des mesures graduées de contrainte en cas de difficulté Les ARS approuvent les EPRD et les plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) avec la possibilité de rejeter des constructions budgétaires qui ne seraient pas assez maîtrisées. Elles conduisent avec chaque établissement (en impliquant ou pas le GHT) un dialogue de gestion régulier dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) signé avec l’établissement, qui doit veiller à garantir l’équilibre économique de l’établissement. Il n’existe pas de cadre national pour ce dialogue de gestion et chaque ARS définit ses propres modalités en fonction de ses caractéristiques, de ses moyens et des enjeux qu’il souhaite prioriser. Encadré 1 : Des modalités différentes d’organisation du dialogue de gestion ARS/établissement Normandie  Une gradation des interventions pour cibler les établissements en difficultés avec trois catégories d’établissements suivis soit à un rythme mensuel, trimestriel ou semestriel  Les GHT font l'objet d'un dialogue de gestion stratégique annuel - en deux parties - enjeux de structuration d'offre, et deuxième partie de considération financière, achat, informatique, RH Auvergne-Rhône-Alpes  Dialogue stratégique et de gestion DSG avec chaque établissement avec travail préalable de l'établissement et de l’ARS – un arrêt sur image sur le positionnement : activité, trésorerie, territoire, ambulatoire etc…sans se perdre dans le détail en ciblant des indicateurs pertinents – 30aine de courriers pour demander des plans d'action pour donner un mandat aux directeurs.  Pas de dialogue GHT mais dimension GHT dans le DSG Ile de France  Dialogue de gestion stratégique avec les GHT depuis 2023 sur trois sujets : le PMP, la structure d'exploitation et les investissements. A l'issue de ces dialogues on a fait une feuille de route précise, intégrée à des CPOM de GHT pour ne pas rester sur l'établissement, avec un suivi précis.  En infra annuel - à 6 mois, uniquement sur les données de gestion - on reprend dans le détail toutes les données yc benchmark entre établissements.  Cycle complémentaire pour les établissements les plus en difficulté (140 environ) avec suivi rapproché de chaque mesure du plan de performance couplé pour un trentaine avec le suivi Corevat avec la DGFIP. Centre-Val de Loire  Le travail est centré sur les EPRD avec dialogue en amont en cas de projet de rejet et travail sur un plan d'actions  Certains établissements en difficulté font l’objet d’un suivi régulier dont une dizaine mensuellement En cas de difficultés financières dans un établissement, l’ARS peut, dans un premier temps, engager avec l’établissement une démarche d’amélioration de l’efficience, sans en passer par une démarche formalisée. Ainsi, sans recourir formellement au CREF, les ARS peuvent faciliter, voire financer la mise en place d’accompagnements auprès de l’établissement, le cas échéant à travers un plan d’amélioration de la performance et un contrat d’amélioration de la performance15. 15 Le contrat performance désigne spécifiquement l’engagement contractuel tripartite (ARS, ES, ANAP) autour de l’accompagnement de l’ES qui se traduit par un projet performance ; le contrat performance constitue une annexe du CPOM ARS/ES. -- 461 of 578 -- Annexe X - 7 - Pris à l’initiative de l’EPS ou à la demande de l’ARS, le plan d’amélioration de la performance définit les chantiers d’amélioration de la performance (Cohérence avec les priorités territoriales, Performance financière et économique, Qualité et pertinence des prises en charge, Performance opérationnelle de l’organisation, Performance de la gestion des ressources humaines, Performance des systèmes d’information, Pilotage de l’ES). Les objectifs sont priorisés, inscrits dans un calendrier et évaluables. Le plan est sous la responsabilité du chef d’établissement qui mobilise ses équipes et s’assure de la mise en œuvre des actions définies. La réalisation des actions est portée par l’ES et peut être accompagnée par l’ARS : ce plan peut s’inscrire dans le CPOM ARS/ES. Si ces démarches n’ont pas porté leur fruit, ou si l’EPS connaît une grave dégradation de sa situation financière, l’ARS peut mettre en œuvre différentes actions plus coercitives :  rejet de l’EPRD et demande d’un nouvel EPRD, voire exercice d’une forme de contrôle budgétaire, à l’image du contrôle exercé sur les préfets sur le budget des collectivités territoriales16 en fixant directement l’EPRD en cas de désaccord ou de carence ;  injonction de mettre en place un PRE puis de signer un CREF ;  suivi de la trésorerie avec les DDFIP dans le cadre des Corevat ;  examen des demandes d’autorisation d’emprunt lorsque les ratios financiers de l’établissement sont dégradés et rendent cette autorisation nécessaire ;  accord d’une aide en trésorerie à l’établissement. L’article L. 6143-3 du CSP dispose que le directeur de l’ARS demande à un EPS de présenter un plan de redressement lorsqu’il estime que la situation financière de l’établissement l’exige ou lorsque le déficit de l’établissement dépasse un certain taux (2,5 % ou 3,5 % suivant les cas17). Il s’agit, en théorie du moins, d’une compétence liée. La mise en place du Copermo en 2013 a cependant conduit à mettre en place une « doctrine » nationale et à structurer davantage les schémas de PRE/CREF en intégrant souvent explicitement des objectifs de réduction capacitaire et de réduction d’effectifs dans les contrats de retour à l’équilibre. Enfin, en cas de perte de maîtrise de la situation, l’ARS peut saisir la CRC et/ou mettre en place une administration provisoire temporaire qui peut se substituer à la direction mais aussi le cas échéant au conseil de surveillance. 1.2.3. Mais l’arsenal juridique rencontre des limites importantes dans la mise en œuvre du fait de l’organisation du service public hospitalier Si l’arsenal des actions à la main des ARS est complet pour conduire les établissements à améliorer leur efficience, le dispositif principalement contractuel souffre de diverses limites qui ont trait à la fois au statut de service public des établissements et à leur gouvernance. En cas de difficultés financières, l’ARS se trouve en effet le plus souvent devant un dilemme entre la possibilité de contrainte sur l’établissement que lui offre le code de la santé publique pour prendre les mesures d’efficience nécessaire et la réalité de l’impossibilité de ne pas accompagner financièrement un établissement qui n’a plus de trésorerie et ne peut plus payer les salaires. 16 Aux termes des articles L. 1612-1 à L. 1612-20 du Code général des collectivités territoriales (CGCT), le préfet peut réformer les documents budgétaires des collectivités territoriales, dans le cadre d’un pouvoir de substitution qui lui permet de régler d’office et de rendre exécutoire le budget d’une collectivité afin, par exemple, d’inscrire et de mandater d’office des dépenses obligatoires ou de s’assurer de l’équilibre réel du budget. 17 D 6145-63 du code de la santé publique -- 462 of 578 -- Annexe X - 8 - Le principe de la contractualisation du retour à l’équilibre trouve ici des limites d’autant plus fortes que la gouvernance des établissements peut s’opposer aux mesures d’efficience. Cela peut être le cas des élus au conseil de surveillance si des emplois ou une activité de soins sont en jeu. Cela peut être le cas des organisations syndicales si le dialogue social est insuffisant. Cela peut également être le cas parfois de la direction de l’établissement dont le sort ne dépend qu’indirectement de l’ARS mais aussi beaucoup du président de conseil de surveillance. Le DG d’ARS n’a pas la main sur le remplacement du directeur, sauf à lancer une procédure d’administration provisoire. Il peut formellement faire varier la notation et la part variable du directeur mais le dispositif rend dissuasifs les mouvements à la baisse, sauf à entrer dans des procédures proches de celles prévues pour une sanction disciplinaire18. Seule l’administration provisoire permet en réalité potentiellement de débloquer des situations pour lesquelles l’action contractuelle de l’ARS trouve ses limites. Mais le dispositif est lui-même limité pour des raisons principalement pratiques liées à la difficulté à recruter un administrateur provisoire adapté aux enjeux de redressement. Il n’existe pas en effet de vivier d’administrateurs provisoires. Le CNG propose donc aux ARS uniquement des directeurs en instances d’affectation ou en congé spécial qui n’ont pas forcément le bon profil pour la mission. La complexité de la charge d’une administration provisoire nécessiterait par ailleurs souvent plutôt une équipe qu’un seul administrateur isolé. Aucun dispositif d’appui aux administrateurs provisoires n’existe. Au total le nombre d’administrations provisoires reste limité par rapport aux besoins19 (une demi-douzaine par an moyenne selon le CNG) et celles qui ont lieu ne sont pas forcément décisives par rapport aux besoins des établissements. 2. La pandémie puis le Ségur de la santé ont conduit à déprioriser la problématique de l’efficience dont le cadre de pilotage a été affaibli 2.1. Le Ségur de la santé met d’autres priorités que l’efficience en avant, notamment l’attractivité Le Ségur de la santé transforme profondément le contexte du pilotage de l’efficience. La politique conduite au cours de la décennie 2010 est décriée. La « course » à l’activité que la T2A aurait suscitée et la recherche d’efficience dans le cadre d’ONDAM très contraints auraient conduit à la fois aux difficultés rencontrées pendant la pandémie et à la perte de sens ressentie par la communauté hospitalière, traduite par une crise d’attractivité sans précédent. La priorité est placée sur l’attractivité pour répondre au problème de pénurie RH rencontrées par les établissements. Dans ce contexte le Ségur de la santé se traduit à la fois par une remise à niveau financière (revalorisation RH, aide au désendettement, programme d’investissements) et par une transformation des outils de pilotage de l’efficience dont la pression est affaiblie notamment au niveau national :  suppression du Copermo Perfomance, le Copermo investissement étant remplacé par un nouveau conseil stratégique pour l’investissement en santé (CSIS) qui n’intervient que pour les investissements supérieurs à un seuil relevé par rapport à celui du Copermo ; les ARS sont donc laissées seules en gestion des situation financières dégradées ; 18 Le dispositif indemnitaire actuel de la PFR, permet en théorie une variation de la part résultats. Son taux décliné en points (6 maximum), atteint souvent son plafond au bout d’une dizaine d’années de carrière. Il est toujours possible de diminuer celui-ci, avec un rapport circonstancié. Le CNG indique que peu d’évaluateurs utilisent ce levier. 19 Le CNG indique ne pas être en mesure de répondre à toutes les demandes des ARS. -- 463 of 578 -- Annexe X - 9 -  prolongement de la garantie de financement jusqu’en 2024 sous la forme de la sécurisation modulée à l’activité (SMA), ce qui limite la pression sur les démarches d’efficience ; le financement accordé aux établissements dans ce cadre n’est pas accompagné - même pour les établissements de santé connaissant une situation chronique de sous-productivité ou de déficit - de demandes portant sur des restructurations ou la mise en place de mesures contribuant à l’efficience de ces établissements ;  mise en veille des PRE/CREF ;  mais signature, dans le cadre du versement de 6,5 Md€ consacrés à la restauration des marges financières, de contrats qui doivent prévenir le retour à une spirale d’endettement des établissements ; bien que l’intention des contrats soit de prendre des engagements d’efficience en contrepartie des aides accordées, le contexte est peu favorable ; les contrats doivent être conclus avant le 31 décembre 2021 pour 10 ans. Dans les faits, la Cour des comptes20 relève qu’il n’y a pas eu de contreparties précises demandées voire que le contrat recherchait des objectifs contradictoires en visant à la fois « l’amélioration de la capacité de financement des investissements nécessaires au service public hospitalier, donc sur son désendettement, et la restauration d’un niveau d’investissement courant minimum ». 2.2. Les outils du pilotage national de l’efficience semblent s’être affaiblis 2.2.1. Un affaiblissement des outils nationaux après la pandémie La réorganisation de la DGOS en 2023 continue à afficher une dimension « performance » avec la sous-direction du « financement et de la performance » qui prend la suite de la sous-direction du « pilotage de la performance des acteurs du système de soins ». La disparition du Copermo réduit cependant le périmètre et l’appréhension par la direction des questions d’efficience et le travail de construction d’une doctrine qui y était liée. Jusqu’à la circulaire du Premier ministre de mai 2025, aucune circulaire centrée sur l’efficience n’est publiée depuis le Ségur. Les différentes démarches (notamment les feuilles de route achat et HAD, dont les objectifs concourent à l’efficience des EPS) ne sont pas rassemblées dans une stratégie unique portant sur l’efficience. Elles ne font pas l’objet d’un suivi formalisé de la part de la DGOS. Bien qu’elle ait été préparée en 2023, la deuxième génération de stratégie nationale de santé officielle, n’a pas été adoptée. Le projet ne consacre pas de développements spécifiques aux établissements publics de santé, alors que la première SNS décrivait l’évolution attendue du service public hospitalier, sur la base du rapport Couty. 20 Cour des comptes - La situation financière des hôpitaux publics après la crise sanitaire - octobre 2023 -- 464 of 578 -- Annexe X - 10 - Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) conclus avec les ARS depuis le Ségur font également peu de place à l’efficience hospitalière. Alors que la génération des CPOM 2018- 2022 construits en cohérence avec le plan2018-2022 de transformation du système de santé comportait plusieurs objectifs liés à l’efficience21, la génération 2024-2028 n’inclut aucun objectif lié à l’efficience, le volet efficience étant renvoyé à un éventuel avenant, et ne conserve comme indicateur que le taux global de chirurgie ambulatoire22. En termes de programmes nationaux, la DGOS semble également avoir réduit son périmètre d’intervention. Deux programmes nationaux principaux sont en vigueur :  Phare, pour lequel une nouvelle feuille de route a été publiée au printemps 2025 ;  Simphonie, autour de la simplification et de la digitalisation du parcours des patients et du pilotage de la facturation, des recettes et du recouvrement. 2.2.2. Une reprise progressive de la thématique d’efficience Si la DGOS semble moins présente sur l’efficience interne, elle continue à produire des politiques importantes sur les orientations structurelles du système hospitalier. La réforme des autorisations aboutit en 2022 et 2023. Une feuille de route pour la HAD est mise en place pour la période 2021-2026 avec des objectifs de développement importants. L’ambulatoire continue à faire l’objet d’une promotion continue avec la poursuite de la fixation d’objectifs nationaux et régionaux et un accompagnement par l’assurance maladie renouvelé. Parallèlement les modes d’intervention de l’ANAP sont transformés. L’agence met en place à partir de 2024 un nouveau mode d’intervention sous la forme d’un 360° pour répondre aux sollicitations des ARS et des établissements sur leur efficience interne. 21 L’o bjectif 4 « Améliorer la fluidité et la pertinence des prises en charge » vise d’une part à renforcer la démarche de pertinence des actes hospitaliers pour réduire les variations de pratiques médicales et d’autre part à promouvoir un développement ambitieux des prises en charge ambulatoires en substitution de l’hospitalisation complète et à adapter les organisations et capacités en conséquence. L’objectif 7 « Accroitre l'efficience du système de santé » vise à accroître l’efficience du système de santé en rationalisant le fonctionnement des établissements et notamment leurs achats, à améliorer la pertinence des prescriptions des établissements de santé et optimiser les dépenses de transports et de médicaments. 22 L’indicateur taux global de chirurgie ambulatoire est inséré dans les CPOM Etat/ARS depuis plusieurs exercices. Dans cette génération de CPOM il est associé à la thématique « Accompagner la finalisation du virage ambulatoire dans l’offre de soins hospitalière » de l’objectif « 6. Garantir la pertinence, la qualité, la sécurité des prises en charge en mobilisant l'inspection contrôle et la gestion du risque ». Au total, avant ajustements régionaux, le modèle de CPOM propose 10 objectifs et près de 60 thématiques. -- 465 of 578 -- Annexe X - 11 - Encadré 2 : Principaux outils mis en œuvre par l’ANAP L’ANAP propose aujourd’hui apporte aujourd’hui un ensemble d’outils et de référentiels de bonne pratique ainsi qu’un pannel d’interventions sous la forme d’appuis collectifs ou individuels. Elle a mis en place à partir de 2024 une offre de diagnostic à 360° sur les établissements. 38 établissements ont été programmés en 2024 et 51 en 2025. 10 experts sont mobilisés en moyenne par intervention. Enfin la logique d’efficience revient dans les priorités politiques à partir de 2025. Le dispositif de SMA est supprimé en 2025. Une enveloppe de 200M€ est mise en place pour les établissements en difficulté mais on retrouve la logique contractuelle des engagements d’efficience en contrepartie qui préexistait à la pandémie. Enfin de manière inédite, le Premier Ministre signe en avril 2025 une circulaire aux ARS relative à l'efficience et à la performance des établissements de santé qui repriorise clairement la politique d’efficience. 2.3. Jusqu’à la circulaire du Premier ministre d’avril 2025, les ARS, auxquelles ont été fixées d’autres priorités d’action que l’efficience, avaient un mandat affaibli pour utiliser les outils de régulation de l’efficience à leur disposition L’arrivée de la pandémie puis le Ségur de la santé modifie drastiquement le cadre de priorités fixées aux ARS. La période la pandémie est d’abord marquée par la mobilisation de l’ensemble des capacités de l’offre de soins pour parer aux défis de la prise en charge des malades et à la prévention de l’épidémie. Les moyens accordés par le niveau national ou mobilisés sur le FIR sont très importants pour accompagner les projets des établissements. L’annonce du Ségur qui suit la première vague de l’épidémie renforce cette approche. Les ARS sont d’abord mobilisées pour distribuer les fonds mis à leur disposition pour l’investissement ou la restauration des marges financières. Si sur ce dernier aspect une contractualisation avec les établissements est nécessaire, le caractère automatique de l’aide à la restauration financière et les délais très courts laissés pour la contractualisation limitent la capacité à faire de cette contractualisation un véritable levier pour renforcer l’efficience. Le choix parallèle de prolonger le dispositif de garantie de financement puis de SMA jusqu’en 2024 contribue d’ailleurs à limiter les incitations à la relance des politiques d’efficience. La problématique des pénuries RH, présente avant la pandémie mais amplifiée dans l’après pandémie, concentre les énergies sur les politiques d’attractivité et de recrutement. -- 466 of 578 -- Annexe X - 12 - Au total, de l’avis de l’ensemble des acteurs rencontrés, la période 2020-2024 a été marquée par un retrait général de toutes les politiques de pression sur l’efficience des établissements. Cela ne veut pas dire que les ARS et les établissements ont abandonné toute politique d’efficience. Les procédures de dialogue de gestion ARS/établissement reprennent progressivement à partir de 2022, mais celle-ci n’est plus ni priorisée ni assumée jusqu’en 2024. L’année 2025 change la donne. Le nouveau cadre réglementaire sur les CPOM avec les établissements de santé modifié début 2025 fait mieux apparaître les objectifs d’efficience en indiquant qu’un des objets du CPOM est de déterminer « les mesures d'efficience de gestion, dont les achats », mention qui n’existait pas précédemment23. Surtout la circulaire du PM d’avril 2025 donne clairement aux ARS un mandat politique de retour à la politique d’efficience. 3. Reprendre une stratégie d’efficience claire et assumée articulant politique publique de l’Etat et logique de groupe des établissements 3.1. La nécessité d’une stratégie nationale de transformation La gravité inédite de la situation financière des établissements de santé qui met en cause la soutenabilité des investissements prévus dans le cadre du Ségur pour répondre aux besoins des territoires ne peux que conduire à confirmer la repriorisation de la politique publique d’efficience du système hospitalier intégrant une stratégie de transformation des établissements publics de santé. Il n’y a pas là qu’un objectif d’économie et de finances publiques mais également de pérennité d’un système hospitalier mis en grave danger. Cette politique publique ne peut fonctionner dans l’organisation française qu’avec un mandat national fort pour susciter la dynamique nécessaire, fixer des priorités, accompagner et outiller les ARS et les établissements, évaluer les réalisations et une action régionale portée par ce mandat national. Au vu de l’ampleur du défi financier, la mission a la conviction que la stratégie portée par cette politique publique ne peut se limiter à la mobilisation, certes nécessaire, des principales sources d’économie, mais porter également la transformation du système hospitalier public sans laquelle une perspective de consolidation est difficile à envisager. Dans ce cadre la mission propose de réfléchir autour de quatre dimensions qui pourraient être déclinées de manière structurante au niveau de chaque région et de chaque territoire :  un positionnement de l’hôpital public moins centré autour des lits mais pensé au sein de parcours portés par des filières de soins, des activités hospitalières de proximité, des plateaux techniques privilégiant l’ambulatoire ou l’HAD et gradués entre la proximité, le recours et l’hyper recours ;  les établissements doivent percevoir leur avenir dans une logique de groupe public territorial, facilitant leur positionnement et apportant des gains économiques significatifs par la mutualisation des activités support et médico-techniques ;  la culture de l’efficience et de l’approche médico-économique pour le développement des activités de soins doit être généralisée au niveau des établissements de santé ;  la promotion de la qualité et de la pertinence des activités hospitalières doit donner le sens nécessaire à la transformation. 23 Décret n°2025-180 du 25 février 2025 – Le décret propose une simplification du contenu des CPOM. Les objectifs, passés sur la base du PRS, doivent être plus stratégiques, et le nombre d’indicateurs doit être limité. Les établissements doivent choisir au maximum 10 indicateurs, contre 32 lors de la campagne précédente. -- 467 of 578 -- Annexe X - 13 - Ces quatre dimensions pourraient servir de base à la construction d’une stratégie nationale qui constitue un cadre nécessaire pour lancer une dynamique d’action. Elle pourrait le cas échéant être intégrée à l’avenir, dans la nouvelle stratégie nationale de santé (SNS) lorsque celle-ci sera enfin publiée. 3.2. Reprendre la démarche de structuration d’une politique publique de l’efficience nationale Compte tenu de la gravité de la situation financière des établissements de santé publics, la stratégie d’efficience ne produira ses fruits que dans un cadre pluriannuel. Elle a besoin d’être portée par une organisation nationale structurée, capable de mobiliser les différentes ressources disponibles à ce niveau. Les critiques portées sur le cadre national de pilotage de l’efficience hospitalière préexistant à la pandémie ne militent pas pour un retour au dispositif antérieur, même si certains de ses leviers peuvent être repris. La mission considère notamment que trois évolutions doivent être réalisées ou confirmées dans le cadre de la nouvelle architecture de pilotage. 3.2.1. Le schéma pluriannuel doit se construire dans un cadre de concertation fixant l’horizon du redressement et mesurant clairement la part des efforts demandés aux établissements et aux financeurs (assurance maladie, mutuelles et particuliers) C’est ce cadre qui avait été esquissé avec le plan triennal et de manière plus concertée et structurée avec le protocole pluriannuel entre l’Etat et les fédérations, négocié en 2019 et signé début 2020. Quelque soient les choix de répartition arrêtés par l’Etat, la mission considère cet exercice de transparence et de concertation comme utile à la réussite de la dynamique d’efficience qu’elle propose de renforcer. A défaut les managers hospitaliers pourraient être en difficulté pour défendre la transformation au niveau de leur établissement et de leur territoire. 3.2.2. Le principe d’une responsabilisation des ARS sur l’ensemble des établissements de leur territoire Affirmé au moment du Ségur avec la suppression du Copermo performance ce principe correspond à une évolution pertinente, même si certaines situations extraordinaires, que la mission n’a pas examinée, pourraient faire exception selon des modalités à imaginer. L’ARS est en effet la plus à même de mesurer les équilibre nécessaires et les équilibres possibles pour le redressement des établissements. L’approche par territoire ou GHT que la mission propose de privilégier est également plus facilement appréhendable au niveau de l’ARS, sauf à vouloir faire remonter au niveau national l’évaluation de l’ensemble des établissements d’un GHT. C’est enfin la gestion par l’ARS qui est la plus responsabilisante pour les acteurs locaux (éviter le recours au niveau politique national) et pour l’ARS (qui peut sans cela se vivre en « avocate » de l’établissement devant l’instance nationale). La disparition du Copermo performance comme instance de décision individuelle ne fait pas pour autant disparaître l’intérêt du Copermo performance comme instance productrice de référentiel (cf. infra). -- 468 of 578 -- Annexe X - 14 - 3.2.3. La gouvernance doit réunir l’ensemble des acteur publics concernés mais également associer les représentants des établissements Même si, de par ses attributions, la DGOS doit conserver un rôle pilote dans la conduite de la politique d’efficience, il est utile de pouvoir mobiliser l’ensemble des ressources administratives disponibles dans un cadre collectif qui doit notamment associer l’ensemble des administrations centrales compétentes mais aussi les ARS, l’assurance maladie et les opérateurs les plus directement intéressés. L’expertise et l’agilité acquise par l’ANAP dont le cœur de métier est l’efficience devrait lui permettre de jouer un rôle central dans ce cadre collectif pour ce qui est de la mise en œuvre opérationnelle et l’accompagnement des ARS et des établissements. C’est ce mode de gouvernance nationale qui avait été adopté avec succès pour le pilotage du plan triennal ONDAM. Mais si ce principe doit être maintenu, la mission estime en revanche que la gouvernance doit être élargie aux représentants des établissements de santé publics afin que le cadre pluriannuel de la politique d’efficience puisse être discuté, puis porté et suivi de manière partagée. C’est une condition de sa réussite car il permet aux acteurs de comprendre ce qu’il est attendu d’eux, de faire valoir leurs attentes et leurs besoins et de les responsabiliser sur le succès du plan. 3.3. Le niveau national serait en charge du cadre, des outils et de l’évaluation Dès lors qu’il n’interviendrait plus, sauf exception dans les dossiers individuels, le niveau national devrait se concentrer sur la stratégie nationale de sa définition à son évaluation. Cinq missions principales lui seraient dévolues :  arrêter les éléments de cadrage et les objectifs financiers globaux de la politique d’efficience hospitalière dans le cadre de la préparation des lois de financement de la sécurité sociale ;  arrêter les priorités thématiques (pluriannuelles et annuelles) à traiter, les indicateurs pertinents partagés et les objectifs fixés sur ces priorités ;  développer les outils nationaux de mesure de la performance hospitalière pour faciliter un suivi harmonisé des performances et permettre aux établissements de se comparer entre eux ; ces outils existent aujourd’hui pour partie mais il couvrent assez mal les activités médico-techniques et les activités de soins, certains indicateurs clés de performance ne faisant pas l’objet d’un recueil national ; un tableau de bord national de la performance hospitalières pourrait par ailleurs être mis en place dans le prolongement de l’initiative en cours de l’ANAP, en sélectionnant certains indicateurs clés (avec le cas échéant des valeurs de référence ou des valeurs cibles à atteindre)24 ; 24 Par exemple :  Développement de la chirurgie ambulatoire o Taux de réalisation ambulatoire des gestes MSAP o Taux global de chirurgie ambulatoire  Améliorer la soutenabilité de la situation financière et patrimoniale o Résultat comptable o Taux de marge brute non aidée o Taux d’indépendance financière o Durée apparente de la dette  Optimiser de l’organisation des plateaux techniques (bloc opératoire, imagerie, stérilisation, laboratoire) o Nombre d’ICR par salle d’intervention chirurgicale  Développement de la HAD -- 469 of 578 -- Annexe X - 15 -  apporter aux ARS et aux établissements les outils et l’accompagnement utiles pour mettre en œuvre ces priorités, y compris par l’animation de certains programmes nationaux prioritaires qui nécessitent un grand nombre d’actions, juridiques et opérationnelles et des financements dédiés ;  enfin garantir le suivi harmonisé avec les tableaux de bord nationaux nécessaires, l’évaluation de l’action régionale et plus globalement l’évaluation de la stratégie nationale ou des programmes nationaux prioritaires. Dans ce cadre, la mission estime notamment que de nouveaux programmes nationaux prioritaires devraient être relancés ou mis en place, en complément des feuilles de route sur la HAD, les achats et la facturation et le recouvrement (Simphonie), qui pourraient faire l’objet d’une actualisation en 2026 au vu des recommandations de la mission :  La gestion patrimoniale, avec la relance d’un inventaire du patrimoine affecté aux soins et d’une démarche de valorisation du patrimoine non affecté aux soins  Le virage ambulatoire, conçu tout à la fois comme le transfert de l’hôpital vers la ville, mais aussi le transfert d’activité intrahospitalière du conventionnel vers le secteur ambulatoire hospitalier (hôpitaux de jour, consultations)  Le développement des coopérations hospitalières, par le biais de la mutualisation des fonctions supports et des fonctions médico-techniques au sein des GHT  L’urbanisation des SI RH et finances hospitaliers  L’automatisation des fonctions administratives et logistiques et l’impact de l’IA. 3.4. Au niveau régional, un dialogue ARS/établissement qui prendrait en compte une responsabilité territoriale renforcée dans une logique de groupe public 3.4.1. La responsabilité de l’équilibre financier repose d’abord sur l’établissement et le GHT L’efficacité de la politique d’efficience passe d’abord par une clarification des rôles de chaque acteur. La complexité de la gouvernance hospitalière et l’importance des pouvoirs de tutelle des ARS sur l’ensemble des établissements d’un territoire a pu conduire parfois à confondre le rôle de l’établissement et de l’agence dans la politique d’efficience. Or la logique d’efficience est d’abord une responsabilité de l’établissement qui doit prendre toutes les mesures pour la promouvoir ou la rétablir et conduire le dialogue interne nécessaire. La prise en compte dans la dynamique d’efficience de la vision territoriale que propose la mission conduit logiquement à intéresser le GHT au processus. Mais dans les deux cas l’agence n’intervient au titre de tutelle publique qu’en cas de défaillance ou de carence pour inciter, faciliter ou forcer à la prise des mesures qui relèvent de l’établissement ou du groupement et évaluer les résultats obtenus. Le fait que l’efficience doive se concevoir au niveau territorial et non plus seulement au niveau de l’établissement, permet de faciliter cette répartition des rôles. En effet, en introduisant le GHT on sort de la relation bilatérale exclusive ARS/Etablissement qui facilitait les stratégies de renvoi des responsabilités (c’est l’ARS qui impose les mesures). Dès lors que c’est bien au GHT d’avoir une politique d’efficience au niveau territorial, dans une logique de groupe public et de prendre les mesures nécessaires pour promouvoir ou rétablir l’efficience, il est plus difficile de renvoyer la responsabilité à l’ARS. -- 470 of 578 -- Annexe X - 16 - Dans sa relation contractuelle avec l’établissement pour le redressement, l’ARS est également moins enserrée dans le dilemme évoqué au point 1.2.3. dans la mesure où elle peut faire appel dans une certaine mesure à la solidarité des établissements parties au GHT. 3.4.2. Le dialogue de gestion des ARS doit s’appuyer davantage sur les GHT Dès lors que la stratégie proposée par la mission intègre les leviers territoriaux, il est nécessaire d’adapter le dialogue de gestion en renforçant l’importance de sa partie territoriale, comme l’on déjà engagé certaines ARS. Le dialogue de gestion avec les GHT présente par ailleurs l’avantage de faciliter le déploiement de la politique d’animation régionale de l’efficience de l’ARS. Il permet notamment de développer les démarches de benchmark entre établissements et de partage des bonnes pratiques25. Les ARS disposent déjà de leviers juridiques importants pour conduire cette évolution. Outre l’approbation de la convention constitutive du GHT et de son projet médical partagé, ainsi que de ces avenants, l’ARS a la possibilité de conclure un CPOM unique par GHT26. La mission considère que ce type de CPOM unique, en substitution aux CPOM d’établissement, devrait être privilégié et progressivement généralisé. Elle doit par ailleurs apprécier l’EPRD et le PGFP de chaque établissement soumis à son approbation « en prenant en compte l’ensemble des budgets d’établissement du GHT »27. Le comité stratégique du GHT doit lui-même donner un avis sur les EPRD des établissements membres28. La mission considère que ces dispositifs sont peu utilisés et qu’ils pourraient être confortés en définissant une méthodologie d’analyse des EPRD applicable au niveau du GHT. Ces dispositions permettent d’organiser assez facilement un double dialogue de gestion avec les GHT et les établissements. Il ne semble pas utile à la mission de prescrire dans un texte des modalités particulières d’organisation du dialogue de gestion dès lors que ces modalités intègrent bien le niveau GHT suivant des modalités que chaque ARS peut fixer en fonction de sa taille et de ses choix d’organisation interne. En revanche le dialogue de gestion pourrait être utilement outillé par un minimum de tableaux de bord harmonisés au niveau national29 intégrant les référentiels les plus pertinents (Cf 3.3.). 3.4.3. Il doit pouvoir bénéficier de l’appui renforcé de l’ANAP L’expertise acquise par l’ANAP sur les questions de performance hospitalière est un atout qui doit pouvoir être mobilisé facilement par les ARS au profit de leur politique d’efficience. La gamme des appuis collectifs et la possibilité de déclencher des appui individuels semble répondre correctement aux besoins des ARS. Le dispositif des 360 semble notamment particulièrement intéressant et il pourrait être utile qu’une démarche 360 sur un GHT soit également développée. 25 Un plan d’actions régional de partage de l’efficience pourrait d’ailleurs être construit de manière coordonnée avec les autres politiques d’animation régionale (promotion de la qualité et de la pertinence, programme régional de gestion du risque) en lien avec l’ANAP et l’assurance maladie. 26 L 6132-5-1 du code de la santé publique 27 L 6143-4 du code de la santé publique 28 R6132-21 du code de la santé publique 29 Aujourd’hui chaque ARS construit ses propres tableaux de bord. -- 471 of 578 -- Annexe X - 17 - La mission n’a pas mené une étude précise sur le bon dimensionnement de l’appui ANAP. Néanmoins au regard des enjeux financiers en jeu et du plan de transformation qu’elle propose de conduire au niveau des GHT, il parait raisonnable de considérer qu’un élargissement des capacités d’intervention de l’ANAP serait utile, dès lors que l’ANAP s’intègre bien dans un schéma de réponse à des commandes des ARS et non dans un processus auto-alimenté. Les postes qui seraient créé à ce titre pourraient d’ailleurs être en partie financés par les ARS à la commande. L’élargissement concernerait également l’appui d’experts aux équipes à constituer autour des managers de transition dans le cas par exemple d’une administration provisoire (cf. 3.4.5). 3.4.4. Le dispositif de contractualisation doit être rendu plus efficace en mobilisant l’ensemble des leviers disponibles dans un cadre territorial En cas de difficultés financières, l’ARS dispose d’un certain nombre de leviers à la fois juridiques et financiers pour discuter avec l’établissement concernés. Elle peut notamment demander la production d’un plan de redressement et contractualiser avec l’établissement pour le retour à l’équilibre financier. Des contreparties notamment financières peuvent être associées à cette contractualisation même si leur mise en œuvre est parfois compliquée (cf.1.2.3.). Dès lors que le dialogue de gestion s’appuie également sur le GHT, le cadre contractuel doit être adapté pour intégrer la dimension territoriale, ce qui peut le rendre plus efficace. Le cadre du PRE/CREF pourrait être maintenu au niveau de l’établissement mais associer le GHT qui pourrait être cosignataire au titre de la responsabilité du groupe territorial. Cette association du GHT au CREF permettrait de diversifier les leviers de la contractualisation pour la rendre plus efficace :  le GHT pourrait apporter une partie des contributions au redressement de l’établissement sur les éléments nécessairement territoriaux de l’amélioration de l’efficience (apport de compétences, réorganisation de l’offre, appui en RH etc..) ;  le plan de redressement pourrait inclure des mouvements sur la mutualisation au sein du GHT ; l’ARS pourrait mobiliser l’article L 6131-2 du code de la santé publique pour demander la mise en œuvre de coopérations afin d’améliorer l’organisation et l’efficacité de l’offre de soins ;  au-delà des mesures de redressement, une forme de solidarité financière du GHT pourrait être mise en place ; de même que l’ARS apporte des financements conditionnés dans le cadre du CREF, de même le GHT pourrait être amené à apporter une partie de la contribution avec l’ARS ou s’engager à intervenir à la place de l’ARS en l’absence de réussite suffisante du redressement30 ; l’intérêt financier partagé du GHT à la réussite du plan de redressement renforcerait clairement la crédibilité de la conditionnalité des aides de l’ARS accordées dans le cadre du plan de redressement. 30 Par exemple par des prêts en trésorerie des autres établissements parties à l’établissement en difficulté en fonction de leur situation financière -- 472 of 578 -- Annexe X - 18 - 3.4.5. Les leviers d’action de l’ARS sur la gouvernance en cas de problème important doivent être rendus opérants Bien que théoriquement important, les leviers d’action des ARS sur la gouvernance des établissements rencontrent dans les faits des difficultés de mise en œuvre (cf 1.2.3.). Il est donc nécessaire de traiter ces limites pour donner toute son efficacité à l’action des ARS en matière d’efficience. Deux sujets devraient notamment être traités. La rémunération des directeurs d’établissement devrait pouvoir dépendre plus fortement de leur performance, notamment en matière d’efficience Le dispositif indemnitaire actuel de la PFR pour la rémunération des directeurs est peu mobilisable pour mettre en œuvre une rémunération variable en fonction des résultats. De ce point de vue le retard de la fonction publique hospitalière à passer au mécanisme du RIFSEEP constitue un handicap. La mission considère que le passage du corps des directeurs d’hôpitaux au RIFSEEP doit être priorisé afin de faire apparaître une parts résultats (CIA) qui puisse véritablement dépendre de l’évaluation de l’action du directeur par l’ARS et donc varier à la hausse ou à la baisse. Les travaux préparatoires du projet de décret d’harmonisation pour la FPH des statuts haute fonction publique ont été conduits en 2024 mais ont été arrêtés par la dissolution de juin 2024. Une mise en œuvre rapide de la mesure devrait donc pouvoir être possible. La possibilité de recourir à une administration provisoire en cas de nécessité devrait être facilitée par la mise en place d’un vivier de managers de transition Le nombre et la qualité des administrations provisoire est aujourd’hui limitée par l’absence de vivier d’administrateurs provisoire. Au vu de l’ampleur des enjeux d’efficience, la mission estime que la mise en place d’un tel vivier devrait être priorisée. Au-delà de l’administrateur provisoire, c’est souvent une équipe de transition ou un ensemble d’expertises professionnalisées qu’il faudrait pouvoir mobiliser au service de l’administration provisoire. Le CNG a proposé depuis deux ans de constituer un pool de 10 managers de transition formés, placés sur des emplois fonctionnels, rattachés au CNG, qui effectueraient une prestation de service remboursée au CNG par les EPS concernés. L’ANAP a également indiqué sa disponibilité pour contribuer au dispositif. La mission considère qu’une solution associant CNG et ANAP serait la plus adaptée pour mobiliser conjointement des administrateurs provisoires et des expertises spécialisées. Le principe du paiement de l’administration provisoire par l’établissement en difficulté permet d’autofinancer la mesure à la fois par un retour sur investissement direct et en évitant le recours à des cabinets de conseils en appui des établissements en difficulté. Sa mise en œuvre devrait donc être rapide pour être pleinement opérationnelle en 2026. -- 473 of 578 -- -- 474 of 578 -- Annexe XI Investissement et gestion patrimoniale -- 475 of 578 -- SOMMAIRE 1. PLUS DE DIX MILLIARDS D’EUROS ONT ÉTÉ ENGAGÉS PAR LES POUVOIRS PUBLICS, DANS LE CADRE DU SÉGUR DE L’INVESTISSEMENT, POUR RÉNOVER LE PATRIMOINE DES HÔPITAUX PUBLICS .............................................................................. 1 1.1. Le patrimoine des établissements publics de santé, immense et assez mal connu, s’était dégradé durant la précédente décennie .....................................................1 1.2. Grâce au Ségur de l’investissement, les établissements publics de santé ont bénéficié d’un troisième plan d’investissement en moins de vingt ans ....................3 2. LA DÉGRADATION, RAPIDE ET BRUTALE, DES COMPTES FINANCIERS DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ NÉCESSITE DE RÉEXAMINER LES INVESTISSEMENTS PRÉVUS DANS LE CADRE DU SÉGUR ET D’OPTIMISER LA GESTION DE LEUR PATRIMOINE PAR LE BIAIS D’UNE POLITIQUE ACTIVE DE VALORISATION DE LEURS BIENS .......................................................................................... 5 2.1. La dégradation, rapide et brutale, des comptes financiers des établissements publics de santé nécessite de réexaminer les investissements prévus dans le cadre du Ségur ...................................................................................................................................5 2.2. À moyen terme, la poursuite du soutien de l’État au financement des investissements structurants des hôpitaux publics devrait être conditionnée au renforcement de l’ingénierie hospitalière, à tous les niveaux .......................................9 2.3. À moyen et long terme, il conviendrait – pour plus d’efficience – de rompre avec la logique des grands plans d’investissement et de fonder les décisions d’investissement sur une analyse prospective des besoins ........................................ 11 3. LA DÉGRADATION, RAPIDE ET BRUTALE, DES COMPTES FINANCIERS DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ NÉCESSITE ÉGALEMENT D’OPTIMISER LA GESTION DE LEUR PATRIMOINE PAR LE BIAIS D’UNE POLITIQUE ACTIVE DE VALORISATION DE LEURS BIENS ....................................................................................... 12 3.1. Afin de mieux valoriser le patrimoine hospitalier, il conviendrait tout d’abord de mieux le connaître ........................................................................................................................ 12 3.2. Mieux gérer le patrimoine non affecté aux soins ............................................................. 13 -- 476 of 578 -- Annexe XI - 1 - 1. Plus de dix milliards d’euros ont été engagés par les pouvoirs publics, dans le cadre du Ségur de l’investissement, pour rénover le patrimoine des hôpitaux publics 1.1. Le patrimoine des établissements publics de santé, immense et assez mal connu, s’était dégradé durant la précédente décennie 1.1.1. Le patrimoine immobilier des établissements publics de santé est d’une importance comparable à celui de l’État En 2020, en s’appuyant sur des données de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) relativement anciennes, l’agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) estimait que l’ensemble du parc des établissements publics de santé représentait 75 millions de m². En 2024, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) observait que cette estimation était cohérente avec une étude du commissariat général au développement durable, datée de 2020, et proposait donc de retenir cette estimation1. Malgré ces incertitudes, il semble que le patrimoine hospitalier soit en expansion. Pourtant, le ministère de la Santé promeut depuis plus d’une dizaine d’années un virage ambulatoire et le nombre de lits décroît de façon constante depuis plus de vingt ans. Essentiellement utilisé pour les missions hospitalières, ce patrimoine comporte également des biens non affectés aux soins. Le patrimoine non affecté aux soins comprend lui-même deux catégories d’actifs :  les biens du patrimoine privé, dits de la « dotation non affectée », entrés souvent depuis très longtemps en possession des établissements publics de santé grâce à des dons et des legs de nature très diverses,  et les anciennes emprises vétustes, désaffectées à la suite des divers plans de modernisation hospitalière du dernier quart de siècle. Les logements attribués pour nécessité absolue de service ou pour utilité de service, en nombre très variables selon les établissements, font également partie du patrimoine non affecté aux soins2. 1 T. Le Ludec, S. Mulliez, Pour un pilotage renforcé des investissements immobiliers des établissements de santé : consolider l’expertise et la maîtrise d’ouvrage hospitalière, Rapport IGAS, octobre 2024 2 Ces logements sont en nombre très variables selon les établissements. En l’absence d’un recensement récent, les chiffres données en 2012 par la Cour des comptes dans son rapport consacré au patrimoine immobilier des hôpitaux non affectés aux soins donnent à voir la diversité de la situation des EPS : alors que l’AP-HP comptait 1142 logements de ce type, les HCL en comptaient 94, les CHU d’Amiens et de Clermont-Ferrand 25 chacun. En 2025, l’AP-HP compte un millier de logements attribués pour nécessité ou utilité de service, les HCL 88. -- 477 of 578 -- Annexe XI - 2 - 1.1.2. Il est impossible, à ce stade, de connaître la valeur réelle du patrimoine des hôpitaux publics En effet, il n’existe pas d’inventaire général et complet du patrimoine hospitalier sur le plan national. Ce constat, qu’il s’agisse du patrimoine affecté aux soins3, ou du patrimoine privé, non affecté aux soins, est ancien4. Pour mieux le connaître, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) avait lancé en 2014 une plateforme numérique nationale, la base OPHELIE (Outil de pilotage du Patrimoine Hospitalier pour les établissements de santé), pour collecter les données patrimoniales et immobilières des établissements de santé, mais ce projet n’a pas eu le succès escompté. Qui plus est, la valorisation du patrimoine dans les comptes des établissements de santé (EPS) est incertaine : si le constat de la Cour des comptes d’une valorisation inférieure aux valeurs de marché date de 2012, le chantier mérite d’être réinvesti. 1.1.3. Ce patrimoine est vieillissant Le taux de vétusté a fortement progressé entre 2010 et 2020 en raison d’un manque d’entretien et d’investissement courant. Dans la décennie 2010-2020, les gestionnaires hospitaliers, confrontés à la baisse des tarifs et à une forte augmentation de l’endettement pour donner suite aux investissements réalisés dans le cadre d’Hôpital 2007 et d’Hôpital 20125, ont diminué les dépenses consacrées aux investissements courants, c’est-à-dire à l’entretien et à la maintenance. Sur la période 2018-2021, les dépenses d’investissement courant ont représenté 2,6 % des produits, soit nettement en deçà du seuil de 3 % jugé nécessaire pour le renouvellement courant des équipements. Il en est résulté une augmentation de la vétusté, qui est passée, pour les bâtiments, de 45,5 % en 2015 à 52,9 % en 20216 (cf. Annexe Situation financière). Le Ségur a permis un début de reprise des investissements hospitaliers depuis 2021, encore insuffisante toutefois pour enrayer l’augmentation de la vétusté du patrimoine hospitalier. 1.1.4. Confronté à une vétusté croissante, ce parc immobilier devra également faire l’objet de lourds investissements pour s’adapter au changement climatique De lourds travaux de rénovation énergétique seront nécessaires pour la mise en œuvre du décret tertiaire. L’IGAS a estimé en 2024 que ces travaux correspondaient, selon diverses hypothèses, à un investissement compris entre 1 et 2,5 Md€ par an entre 2025 et 2050. Sachant que les EPS représentent deux tiers du patrimoine total des EPS et établissements publics sociaux et médico-sociaux (ESMS), cela correspondrait à un investissement de 0,6 à 1,6 Md€ par an entre 2025 et 20507. 3 J.P. Caffet, Vers une gestion plus efficiente du patrimoine immobilier hospitalier, rapport sénatorial octobre 2013 4 Cour des comptes, rapport public 2012, Le patrimoine immobilier des hôpitaux non affectés aux soins 5La dette des hôpitaux publics a triplé entre 2007 et 2012, en raison des investissements réalisés dans le cadre d’Hôpital 2007 et d’Hôpital 2012, pour atteindre 29,3 Md€ en 2012. Elle s’est ensuite stabilisée à un niveau élevé de 31,1 Md€ en 2021. 6 Cour des comptes, La situation financière des hôpitaux publics après la crise financière, octobre 2023. Les limites de cet indicateur sont connues : la faiblesse de l’inventaire permet de comptabiliser des surfaces qui ne plus affectées aux soins, par ailleurs, la vétusté comptable ne reflète pas nécessairement la vétusté fonctionnelle. En l’absence d’un autre indicateur, le taux de vétusté est néanmoins communément utilisé pour rendre compte de l’évolution du patrimoine hospitalier. 7 S. Mulliez, T. Paux, Transition énergétique des établissements sanitaires et médico-sociaux et impact du Ségur de l’investissement sur ces enjeux. Rapport IGAS, avril 2024 -- 478 of 578 -- Annexe XI - 3 - Le montant de ces investissements serait certainement moindre si les EPS ne se donnaient pas comme objectif de répondre à l’ensemble des exigences du décret tertiaire, mais seulement d’améliorer le confort d’été et de réguler les températures afin de répondre aux conditions d’hygiène et de sécurité inhérentes aux activités cliniques. Cependant, « aucune étude nationale n’a été engagée pour connaître la qualité du parc immobilier et sa capacité à garantir la résilience d’été »8, même si la DGOS a lancé une démarche afin d’estimer la vulnérabilité des établissements de santé face aux risques induits par le changement climatique. Seuls 10 % des projets sélectionnés dans le cadre du Ségur affichent le développement durable comme un objectif prioritaire 9. Aucune programmation de crédits n’a donc été réalisée à ce jour, que ce soit pour répondre aux exigences du décret tertiaire ou, a minima, pour protéger la santé des patients face aux futures vagues de chaleur. Considérant que le « mur de l’investissement » de l’adaptation de l’hôpital public au changement climatique n’a pas été réellement pris en compte jusqu’à présent, toute réflexion sur un infléchissement du Ségur de l’investissement devrait donc prendre en compte deux dimensions :  répondre à l’urgence de l’adaptation en garantissant la résilience d’été ;  s’assurer que les décisions d’investissement prises à partir de maintenant tiennent bien compte du contexte d’évolution du climat. 1.2. Grâce au Ségur de l’investissement, les établissements publics de santé ont bénéficié d’un troisième plan d’investissement en moins de vingt ans Dans le cadre du Ségur de l’investissement, l’État a fait le choix d’investir dans le patrimoine hospitalier, à hauteur de 7,5 Md€ pour les investissements structurants, et de 1,5 Md€ pour les investissements courants10. À ces financements initialement prévus se sont ajoutés au fil du temps d’autres financements de l’assurance maladie, notamment dans le cadre du fonds d’intervention régional (FIR). Les conditions de lancement du Ségur, marquées par un fort volontarisme politique, se sont traduites par la brièveté de la période initiale d’identification des projets. En 4 ans, près de 800 projets ont été prévus et pour certains instruits et programmés, pour un montant de 31,5 Md€. Les projets accusent toutefois des retards. Seulement 37 % des projets de plus de 20 M€ présentaient un programme technique détaillé validé à mai 2024, alors que les durées indicatives d’instruction pour parvenir à cette étape, définies par le conseil scientifique de l'investissement en santé (CSIS), étaient comprises entre un an et demi et deux et demi. Au regard de ce déroulé type, ce sont donc l’ensemble des projets identifiés fin 2021 qui auraient dû être validés mi 2024. 8 La protection de la santé des personnes vulnérables face aux vagues de chaleur, rapport de la Cour des comptes, 2024 9 S. Mulliez, T. Paux, Transition énergétique des établissements sanitaires et médico-sociaux et impact du Ségur de l’investissement sur ces enjeux. Rapport IGAS, avril 2024 10 Ces aides n’ayant pas été conditionnées à une augmentation des dépenses d’investissement à due concurrence, la Cour des comptes a relevé en 2023 qu’elle n’avait pas mécaniquement conduit à une augmentation des dépenses d’investissement courant des EPS. -- 479 of 578 -- Annexe XI - 4 - Les principaux facteurs de report sont la dégradation de la situation financière des établissements, le renchérissement du coût des projets mais également la maturité initiale de projets très hétérogènes. Ce constat vaut pour les projets instruits nationalement (d’un montant supérieur à 150 M€ et ne représentant que 5 % des projets) et, dans une moindre mesure, pour les projets régionaux (inférieurs à 150 M€ et représentant 95 % des projets), qui sont plus avancés. Fin 2024, sur 301 projets supérieurs à 20 M€, 90 projets – représentant 8,5 Md€ de crédits - faisaient l’objet d’une alerte forte de la part des agences régionales de santé (ARS), soit près d’un tiers des projets ou 30 % du montant total de la programmation. Ces alertes portaient très majoritairement sur la soutenabilité financière des projets (47 % du coût de la programmation), sur le risque d’augmentation des coûts (12 %) et enfin sur les contraintes foncières et architecturales (7 %). De façon générale, l’augmentation des coûts des projets a été particulièrement importante, en raison à la fois de l’inflation constatée en 2023 et dans une moindre mesure en 2024, et de l’augmentation du capacitaire. À titre d’exemple, les 18 projets suivis en 2024 dans le cadre de la revue des projets d’investissement du comité de pilotage (COPIL) de l’investissement en santé représentaient un coût total de 10,335 Md€, en augmentation de 3,155 Md€ par rapport au coût présenté lors de l’avis final du CSIS. Cette augmentation de 42,7 % du coût de ces projets était due en partie à l’inflation, mais également à l’augmentation des surfaces : tous projets confondus, 190 509 m² avaient été rajoutés depuis l’instruction initiale des dossiers. 15 projets sur les 18 suivis en revue des projets d’investissement *(RPI) 2023 avaient vu leur nombre de mètres carrés croître depuis l’avis final, avec en moyenne une augmentation de 14 %, allant jusqu’à 40 % pour le projet déposé, quatre ans plus tôt, par l’AP-HM. Dès 2023, dans un premier bilan, la Cour des comptes11 considérait qu’il était nécessaire de resserrer le pilotage des stratégies d’investissement. Elle constatait en effet que le nombre élevé de projets retenus, et la dispersion des aides, ne permettait pas d’en assurer la soutenabilité financière. L’IGAS est parvenue en 2024 aux mêmes conclusions. 11 Cour des comptes – La Situation financière des hôpitaux après la crise sanitaire - Octobre 2023 -- 480 of 578 -- Annexe XI - 5 - 2. La dégradation, rapide et brutale, des comptes financiers des établissements publics de santé nécessite de réexaminer les investissements prévus dans le cadre du Ségur et d’optimiser la gestion de leur patrimoine par le biais d’une politique active de valorisation de leurs biens 2.1. La dégradation, rapide et brutale, des comptes financiers des établissements publics de santé nécessite de réexaminer les investissements prévus dans le cadre du Ségur 2.1.1. Pour apprécier la soutenabilité d’un projet d’investissement, les corps d’inspection et le conseil scientifique de l’investissement en santé (CSIS) recommandent de se fonder avant tout sur l’évolution de la marge brute hors aide et de la CAF nette, qui sont en baisse continue depuis 2020 L’analyse de ces indicateurs montre que les EPS ne sont plus en mesure, depuis 2021, d’assumer un programme d’investissement de l’ampleur du Ségur, à moins de se baser sur des projections d’activité insincères ou de renoncer à leurs investissements courants. Depuis 2021, le taux de marge brute hors aides et la capacité d’autofinancement (CAF) nette des EPS sont trop faibles pour leur permettre de financer à la fois les investissements courants incompressibles, au minimum 3 %, ainsi que le service de la dette. Leur rythme d’investissement n’est pas soutenable à terme. Le taux de marge brute hors aide devrait être le solde intermédiaire de gestion clef dans le pilotage des établissements. Cet indicateur constitue un résultat purement économique, qui doit couvrir les investissements passés et futurs, investissements courants et service de la dette couvrant les investissements immobiliers lourds. À la différence de la CAF nette, il ne prend pas en compte les aides exceptionnelles. Le taux de marge brute était seulement de 2,8 % en 2023, alors qu’il devrait être de 7,0 % minimum pour permettre de financer à la fois les investissements courants incompressibles, soit au minimum 3 %, ainsi que le service de la dette, qui absorbait globalement 4,0 % des produits en 202312. Pour le CSIS, le deuxième indicateur essentiel pour évaluer la soutenabilité d’un projet, dans le cadre d’un plan global de financement pluriannuel (PGFP), est la capacité d’autofinancement nette. La CAF nette correspond aux ressources disponibles après remboursement du capital de la dette. Pour qu’un projet soit soutenable, selon le CSIS, il faut au minimum que la CAF nette soit positive et dans un deuxième temps qu’elle permette de couvrir les investissements courants, en cohérence avec les cibles de marge brute évoquées plus haut. L’analyse de ces deux indicateurs devait s’accompagner d’un examen de la situation bilancielle des porteurs de projet, sur la base d’une analyse du fonds de roulement, du taux d’endettement, devant être inférieur à 30 %, et de l’indépendance financière, qui devrait être inférieure à 50 %. Comme la marge brute, le taux de CAF nette des EPS baisse continûment depuis 2020. 12 Les charges d’intérêt absorbaient 1,020 Md € en 2024, les remboursements des emprunts 3,084 Md €. -- 481 of 578 -- Annexe XI - 6 - Fin 2024, la CAF nette des EPS était négative, à hauteur de -1,962 Md€13. Pour leur permettre d’envisager de façon soutenable et réaliste un programme d’investissement de plus de 30 Md€, il conviendrait donc, à minima, de retrouver une capacité d’autofinancement positive, ce qui correspond à un montant de 1,962 Md€. Pour atteindre 3 % de CAF nette, fourchette haute, selon le CSIS, un effort supplémentaire de 3 Md€ de CAF nette supplémentaire serait nécessaire14. Dans cette situation, il est donc absolument nécessaire d’amener les établissements à redresser leur situation de manière à sauvegarder leur capacité future à investir sans dépendre des aides financières, et à améliorer leur marge brute par la maîtrise des charges de personnel et par l’amélioration de leur organisation interne. Une gestion interne maîtrisée et pilotée à la marge brute non aidée devrait permettre aux établissements de santé publics d’autofinancer au maximum leurs investissements, le financement extratarifaire devant être conçu comme un instrument pour recomposer l’offre de soins. 2.1.2. Dans leur ensemble, depuis 2021, les EPS ne sont plus en mesure de participer au financement d’un plan d’investissement massif de ce type. Il convient donc d’élaborer une méthode pour réexaminer les projets d’investissement sans casser pour autant la dynamique née du Ségur L’intérêt d’un réexamen des projets d’investissements instruits dans le cadre du Ségur se justifie par au moins deux raisons. La première raison est que la baisse de leur capacité d’autofinancement limite très fortement leur capacité à s’engager dans un programme d’investissement massif, à moins de financer le service de la dette par de nouveaux emprunts. On sait que ce mécanisme a conduit au surendettement durant la décennie précédente, puis à une reprise de dette à hauteur de 6,5 Md€ lors du Ségur, à ajouter aux 6,5 Md€ pour les investissements. La deuxième raison est qu’il faut éviter que les EPS sacrifient leurs investissements courants pour échapper au surendettement, ce qui fut souvent le cas durant la décennie précédente15, car le manque d’investissements courants et de maintenance conduit à une dégradation accélérée des bâtiments. Aux termes de ses travaux, la mission considère donc que l’ensemble des projets du Ségur de l’investissement devraient être réexaminés. Pour l’ensemble des projets, il conviendrait de mettre à jour les hypothèses d’activité, de capacitaire et de ressources intégrées dans le PGFP. Les trajectoires financières présentées lors du dépôt des projets ont, en effet, été construites en prenant en compte simultanément des hypothèses tendancielles sur les charges et les produits, ainsi que l’impact d’un plan de performance. Or, au vu de la dégradation continue des comptes financiers des EPS, il semble évident que ces paramètres ont dû fortement varier et que certains projets qui apparaissaient soutenables lors de leur instruction ne le sont plus. 13 Elle s’est dégradée de -1,427 Md € à -1,962 Md € entre 2023 et 2024. 14 A titre d’exemple et de comparaison sur leur capacité à investir, d’après le rapport 2025 de l’Observatoire des finances et de la gestion publique locale, le taux d’épargne nette du secteur communal, en 2024, était de 9 %, celui des Départements de 2,5 % et celui des Régions de 10,9 %, pour des dépenses d’investissements de 70,4 Mds €. 1583 % des EPS se situaient sous la part considérée comme incompressible des produits en 2018, selon la mission IGF-IGAS sur l’évolution de la dette des établissements publics de santé et ses reprises, avril 2020. -- 482 of 578 -- Annexe XI - 7 - Il conviendrait donc de reprendre l’analyse de la soutenabilité financière des tous les projets, au vu de l’évolution des ratios d’exploitation16 et des ratios d’endettement17. Une première étape pourrait consister à estimer les implications sur les modèles de financement et les trajectoires financières avant de faire intervenir des financements des pouvoirs publics si les projets n’étaient pas modifiés. Même si les projets ont fait l’objet d’une validation finale, les porteurs de projets devraient élaborer un nouveau plan de financement sur la base du compte financier 2024. Ce nouveau plan de financement serait décomposé en trois parties (autofinancement, dont CAF et fonds de roulement, emprunts, dotations et subventions). Il permettrait d’estimer si l’évolution de la situation financière du porteur de projet influe sur son besoin de recourir à l’emprunt ou de bénéficier d’un subventionnement accru, si les projets n’étaient pas retravaillés et si rien n’était fait pour améliorer l’activité et l’efficience de ces EPS. Cette première analyse, qui ne nécessite pas de retravailler les projets eux-mêmes mais simplement de prendre en compte l’évolution de la CAF nette et du fonds de roulement, devrait être transmise aux ARS sous un mois, pour une consolidation sur le plan national avant le vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2026. Les porteurs de projet ayant obtenu une validation finale devraient joindre à ce premier document un bilan portant sur l’évolution de leur activité et sur l’effectivité du plan d’efficience annoncé initialement. Cela permettrait de vérifier que l’activité a évolué conformément aux prévisions initiales et que les mesures annoncées ont été mises en œuvre selon le calendrier prévu. Les comptes-rendus du CSIS montrent, en effet, que de nombreux projets ont été validés malgré des doutes sur la crédibilité des plans de développement de l’activité présentés, dans un contexte de difficultés de recrutements. Ils soulignent, dans certains cas, que « le plan d’action est très ambitieux » ou que « le plan d’action présente un risque réel de réalisation partielle ou de montée en charge moins rapide que prévue ». Une deuxième étape pourrait consister à proposer une nouvelle version des PGFP en intégrant tous les leviers d’efficience, tant au niveau des établissements que des GHT, qui pourraient contribuer à améliorer leur capacité d’autofinancement. Si le projet, qu’il ait été validé ou non, ne paraît pas ou plus soutenable, les EPS devraient être amenés à présenter de nouvelles mesures d’efficience. Ces propositions devraient être nourries par le travail mené, à l’échelle du groupement hospitalier de territoire (GHT) et au sein de chaque établissement de santé, sur le plan de consolidation. Les mesures proposées, qu’il s’agisse d’efficience interne, d’amélioration des coopérations hospitalières ou de rationalisation de la carte sanitaire, devraient permettre d’améliorer la capacité d’autofinancement des établissements et le retour sur investissement des projets proposés. Lorsque les projets sont encore en cours d’instruction, et notamment lorsque les porteurs de projet ont une CAF nette négative ou que le ratio d’indépendance financière excède 50 %, il conviendrait de demander aux EPS de retravailler leurs projets, y compris le capacitaire, pour en améliorer la soutenabilité financière. 16 Résultat d’exploitation sur le compte de résultat principal, résultat d’exploitation sur le compte de résultat principal rapporté aux produits, taux de marge brute hors aide CRP, taux de CAF nette 17 Fonds de roulement, taux d’endettement, indépendance financière. -- 483 of 578 -- Annexe XI - 8 - Les projets en cours d’instruction seraient donc suspendus durant six mois, afin de pouvoir le réétudier selon la méthodologie proposée (étude de la soutenabilité financière, élaboration d’un plan d’efficience à l’échelle de l’établissement et dans le cadre du GHT, réflexion sur le projet médical de territoire, étude de faisabilité sur un projet de rénovation ou de réhabilitation, étude des possibilités de phasage ou de redimensionnement). Dans tous les cas, ce travail devrait conduire les EPS à présenter aux ARS un nouveau PGFP. Une troisième étape – pour les projets qui n’ont pas encore été validés - pourrait consister à étudier, si cela n’a pas été fait, la faisabilité d’un projet de rénovation ou de réhabilitation, en substitution d’un projet de construction neuve, et à envisager toutes les possibilités de mutualiser des équipements lourds avec les autres établissements membres du GHT. Les porteurs de projets seraient donc invités à présenter à l’appui de leur demande le schéma directeur technique et immobilier de leur GHT, complément nécessaire du projet médical partagé. Le réexamen des projets devrait notamment intégrer une réflexion sur l’évolution du capacitaire, en lien avec le virage ambulatoire, et sur la recomposition de l’offre de soins à l’échelle d’un territoire, dans une logique de gradation de soins. Cette réflexion est d’autant plus nécessaire qu’elle semble ne pas avoir été systématiquement réalisé. Dans son rapport de 2023, la Cour des comptes relevait la faible sélectivité des projets soutenus, qui ne prenaient que rarement en compte l’objectif de concentration des plateaux techniques lourds. Elle notait pourtant que la thématique de la « territorialisation, transformation et décloisonnement de l’offre » fixait notamment l’objectif « d’un projet médical de territoire intégrant l’ensemble des prises en charges, avec (...) un décloisonnement ville/hôpital/médico-social ». Malgré cet objectif clairement formulé dans la circulaire, la Cour des comptes notait que les projets de regroupement d’hôpitaux ou de concentration de plateaux techniques étaient restés peu nombreux et étaient, pour la plupart, antérieurs au Ségur : seuls 7 % des projets de plus de 20 M€ étaient portés par deux ou trois hôpitaux ou cliniques. L’ensemble de ces travaux pourraient permettre au Comité National de l’Investissement Sanitaire de se prononcer, au printemps 2026, sur les orientations qu’il souhaite donner aux opérations prévues dans le cadre du Ségur, dans le contexte budgétaire que l’on sait. En fonction des orientations du CNIS, une réflexion sur le projet médical de territoire, un phasage ou un redimensionnement pourrait être demandé à l’ensemble des porteurs de projets dont les investissements ne semblent plus soutenables, qu’ils aient fait l’objet d’une validation finale ou non. De façon générale, la poursuite du soutien de l’État devrait être conditionnée au respect de certaines règles et de certains critères.  faire de l’adaptation au changement climatique un objectif central des programmes d’investissement : l’impact du changement climatique devrait être pris en compte de façon systématique, comme cela était d’ailleurs demandé dans la circulaire du 10 mars 202118 ;  présenter systématiquement un scénario de réhabilitation ou de rénovation ;  investir dans et pour la qualité de vie au travail des communautés hospitalières ; 18 Circulaire du 10 mars 2021 relative à la relance de l’investissement dans le système de santé dans le cadre du Ségur de la santé et de France Relance -- 484 of 578 -- Annexe XI - 9 -  améliorer la connaissance du bâti et du patrimoine hospitalier : pour les projets de plus de 20 M€, la validation définitive devrait être conditionné à la réalisation d’un audit patrimonial, comme l’Igas le préconisait en 2024 ;  inscrire les projets d’investissements dans le cadre d’une planification des investissements immobiliers cohérente avec le projet médical partagé à l’échelle du GHT. Les EPS devraient également pouvoir montrer que la réalisation de ces investissements structurants ne se fait pas au détriment des investissements courants. En effet, les comptes- rendus du CSIS montrent que beaucoup de porteurs de projets, malgré un taux de vétusté des équipements déjà conséquent, avaient prévu un niveau d’investissement particulièrement bas, loin des 3 % des produits usuellement recommandé, pour parvenir à financer leur projet structurant. Au-delà des investissements courants portant sur la maintenance des bâtiments, les EPS devraient également conserver des marges de manœuvre pour pouvoir investir dans leur modernisation, et notamment dans le numérique, au moment où se développe l’intelligence artificielle en santé. A ce titre, les travaux du CNIS et du Conseil du Numérique en santé devraient être mieux maillés. La poursuite du soutien de l’État devrait également s’accompagner de nouvelles modalités d’instruction. Comme le recommandait l’IGAS en 2024, les experts de l’ANAP devraient être mieux associés à l’instruction des projets. Comme le demandait la circulaire du 10 mars 2021, les ARS devraient conforter leur expertise financière en associant les missions régionales de conseil aux décideurs publics des directions régionales des finances publiques (DRFiP) à l’analyse des projets d’investissement. Dans le cadre du Ségur, les DRFiP devraient être sollicités pour avis sur chaque projet d’investissement. Le rapport IGF-Igas sur l’évaluation de la dette des établissements publics de santé en 2020 préconisait une telle approche interministérielle locale. Une telle association aurait d’autant plus de sens que les DRFIP doivent être consultées pour toute décision de recours à l’emprunt d’hôpitaux en situation de surendettement et qu’elles participent aux comités régionaux de veille active sur la situation des EPS (COREVAT). 2.2. À moyen terme, la poursuite du soutien de l’État au financement des investissements structurants des hôpitaux publics devrait être conditionnée au renforcement de l’ingénierie hospitalière, à tous les niveaux Le renforcement et la structuration de l’ingénierie hospitalière publique, sur le plan local, régional et national, est une des conditions de l’efficience des investissements hospitaliers. Au niveau des territoires, la mission portant sur l’évolution du pilotage des investissements du « Ségur de la Santé »19 a recommandé, en 2024, de consolider l’expertise et la maîtrise d’ouvrage en confiant la maîtrise d’ouvrage des opérations d’investissement immobilier aux établissements supports des GHT. Elle a constaté que la faiblesse des maîtrises d’ouvrage était un élément majeur de difficulté. Elle a observé que cette préoccupation était largement partagée par ses interlocuteurs (ARS, CSIS, Conférences hospitalières, professionnels du bâtiment). 19 T. Le Ludec, S. Mulliez, Pour un pilotage renforcé des investissements immobiliers des établissements de santé : consolider l’expertise et la maîtrise d’ouvrage hospitalière, Rapport IGAS, octobre 2024. -- 485 of 578 -- Annexe XI - 10 - La mission a également préconisé de confier aux GHT la mission d’élaborer un schéma directeur territorial technique et immobilier (SDTTI), charge à l’établissement support d’animer le processus avec des garanties de méthodologie et de concertation obéissant à un cahier des charges que l’ANAP pourrait élaborer. L’ANAP, de son côté, considère que ce schéma directeur technique et immobilier pourrait être le complément du projet médical partagé, ce qui permettrait d’en faire un élément de la convention constitutive des GHT sans avoir à modifier leur environnement réglementaire. À plus long terme, la stratégie des investissements devrait devenir une compétence de droit de GHT rénovés, comme cela avait déjà été envisagé en 2008 par le rapport Larcher, qui préconisait alors la création de CHT-ES. Cette possibilité, bien qu’ouverte aux GHT depuis la loi de 2019, n’a pas véritablement prospérée, faute d’intérêt, trop souvent, de la part des gouvernances des établissements de santé, alors que cette coopération est pourtant une des conditions de leur efficience collective. L’amélioration des capacités d’expertise des maîtrises d’ouvrage, au niveau local et territorial, pourrait également passer par un renforcement des liens entre les EPS et les SEM d’aménagement. En effet, certaines sociétés d’économie mixte (SEM) d’aménagement travaillent déjà dans le secteur de la santé, pour le compte de collectivités territoriales (communes ou départements), qu’elles accompagnent lors de la construction de maisons de santé pluriprofessionnelles ou d’EHPAD20. Les EPS ne peuvent pas créer de SEM mais, aux termes de la loi HPST, peuvent intégrer l’actionnariat d’une SEM. La mission recommandait également de renforcer l’expertise nationale au sein de l’ANAP. Cette expertise, autrefois forte et reconnue, a été progressivement perdue durant les années 2010, à la suite de l’intégration de la MEAH au sein de l’ANAP, et sur la base des décisions de la précédente direction de l’ANAP. Les missions de ce pôle « immobilier » de l’ANAP, et les objectifs qui lui sont fixés, pourraient être précisés dans le prochain contrat d’objectif et de performance de l’ANAP. Au-delà du renforcement de la maîtrise d’ouvrage dans le cadre des GHT et du renforcement d’un pôle d’expertise nationale, la mission n’excluait pas, de manière subsidiaire aux GHT, le développement de maîtrise déléguée au sein de structures nationales ou régionales. Vu la taille du patrimoine hospitalier public et les montants des investissements annuels lourds des EPS, il semblerait opportun de réaliser une étude de faisabilité portant sur la création d’un établissement public national du type de l’EPAURIF. L’EPAURIF met ses compétences en matière de maîtrise d’ouvrage à la disposition des établissements d’enseignement supérieur et de recherche. La comparaison avec l’EPAURIF, ou avec l’agence publique pour l'immobilier de la Justice (APIJ), l’assistance à maîtrise d’ouvrage du ministère de la Justice, est souvent réalisée dans les rapports des corps d’inspection, mais l’étude de faisabilité et le business plan d’une éventuelle agence de maîtrise d’ouvrage hospitalière n’ont jamais été réalisés. Cet établissement public pourrait être missionné par les établissements, en lien avec l’ARS ou la DGOS, en amont des projets, pour les projets de faisabilité et de conception, mais aussi pour l’assistance des établissements publics de santé à la mise en œuvre de leur stratégie immobilière, la gestion et la valorisation de leur patrimoine, la construction, la réhabilitation et la maintenance de leur patrimoine. Dans le contexte de tensions croissantes sur les capacités d’investissement des établissements publics de santé, une étude de faisabilité pourrait également réalisée sur la création d’une foncière, maîtrisée par les acteurs publics, qui pourrait, par la suite, améliorer la gestion et la valorisation de leur patrimoine immobilier. L’Igas recommandait, en 2024, d’expérimenter des foncières immobilières auprès des EPS, à l’échelon national ou régional. 20 C’est le cas par exemple de la SOLOREM à Nancy, par exemple. Sur ce sujet, la banque des territoires a publié en 2023 un document intitulé EPL et santé. -- 486 of 578 -- Annexe XI - 11 - Ce renforcement de l’ingénierie hospitalière devrait permettre, in fine, de construire à un coût moindre. Le rapport IGAS-IGF sur les investissements relevait, en effet, que le coût médian d’un m2 de surface utile (hors VRD) dans un échantillon d’opérations recensées dans l’observatoire des coûts de la construction hospitalière, était de 2 448 € pour des établissements privés, contre 3 257 € pour des opérations publiques en loi MOP et 2 880 € en conception-réalisation dans les hôpitaux. Cet exemple, certes ancien, fait écho aux discours tenus par les gestionnaires hospitaliers, tant publics et privés, à ce sujet lors des échanges avec la mission. 2.3. À moyen et long terme, il conviendrait – pour plus d’efficience – de rompre avec la logique des grands plans d’investissement et de fonder les décisions d’investissement sur une analyse prospective des besoins La politique d’investissement des hôpitaux publics devrait se fonder, en premier lieu, sur un exercice de prospective réalisé dans le cadre de l’élaboration d’une stratégie nationale en santé. Cette stratégie pourrait être déclinée sur le plan régional dans une annexe immobilière des projets régionaux de santé (PRS), déclinant à moyen et long terme les choix structurants. Le cadre financier des investissements devrait être stabilisé grâce à la création d’une enveloppe nationale d’aides à l’investissement structurant, votée chaque année en loi de financement de la sécurité sociale. Cette enveloppe prolongerait les crédits déjà mobilisés, à hauteur de 2 Md€ par an sur la dernière période. Elle permettrait d’assurer une programmation pluriannuelle sans rupture et permettrait d’assurer une meilleure instruction des dossiers de demande de subvention et d’éviter les effets d’aubaine21. Elle renforcerait également la responsabilisation des gestionnaires hospitaliers, qui auraient davantage de visibilité sur les crédits qu’ils seraient susceptibles d’obtenir pour leurs investissements structurants, en complément de leur autofinancement. Pour que les investissements soient financés au maximum par l’autofinancement des établissements de santé, il conviendrait néanmoins de s’assurer que les charges ne décrochent pas durablement par rapport aux tarifs. Or, la sous-compensation des mesures du Ségur aggrave un décrochage sans doute bien plus ancien. Ce décrochage pourrait expliquer le manque d’investissement courant et la progression de la vétusté durant la période précédente, et in fine la décision de mettre en œuvre un nouveau plan d’investissement hospitalier lors du Ségur. En effet, dès 2013, la mission IGF-IGAS sur l’évaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier avait mis en évidence un décrochage entre les charges et les tarifs d’un demi-milliard d’euros par an. Ce décrochage, écrivait-elle, « était difficilement évitable dès lors que l’on inscrit le financement dans des enveloppes fermées, qui évoluent à moins de 2,5 % par an et avec des tarifs stables ou en baisse alors que les coûts de production augmentent d’environ 3 % par an »22. 21 T. Le Ludec, S. Mulliez, Propositions pour une stratégie de programmation des investissements hospitaliers, Mission relative à l’évolution du pilotage des investissements du Ségur de la santé, rapport IGAS, mai 2025 22 P. Aballea, P. Legrand, A. Vanneste, D. Banquy, P. Painault, Evaluation du financement et du pilotage de l’investissement hospitalier, rapport IGAS-IGF, mars 2013 -- 487 of 578 -- Annexe XI - 12 - Pour permettre aux établissements de santé publics de se comporter comme des acteurs économiques, les inciter à entretenir correctement leur patrimoine, et renforcer la responsabilité des gestionnaires hospitaliers, il faudrait donc, en théorie, que les tarifs couvrent les charges d’investissement courant et que les établissements bien gérés puissent dégager une marge brute hors aide d’environ 8 %. Cette situation est aujourd’hui très exceptionnelle. Cela supposerait un cadrage pluriannuel sur les décisions de charge nouvelles et sur les couloirs d’évolution des tarifs, comme cela se pratique dans le secteur des transports ou dans celui de l’énergie. 3. La dégradation, rapide et brutale, des comptes financiers des établissements publics de santé nécessite également d’optimiser la gestion de leur patrimoine par le biais d’une politique active de valorisation de leurs biens 3.1. Afin de mieux valoriser le patrimoine hospitalier, il conviendrait tout d’abord de mieux le connaître Pour ce faire, le ministère de la Santé avait mis à disposition des établissements de santé un « Outil de pilotage du Patrimoine Hospitalier pour les Établissements de santé/Législation/Indicateurs/Environnement » (Ophélie). Cet outil, qui se voulait simple d’utilisation et ergonomique, devait permettre de réaliser un inventaire immobilier complet du patrimoine des hôpitaux, comprenant tant le patrimoine affecté aux soins que le patrimoine non affecté, et permettre des comparaisons entre établissements. Porté par un « groupe national d’experts pour la performance de la gestion du patrimoine », il se présentait comme un complément de la stratégie nationale de soutien à l’investissement et devait permettre aux gestionnaires hospitaliers de mieux gérer leur patrimoine. Les établissements n’étaient pas obligés d’alimenter cette base, mais devaient la remplir lorsqu’ils soumettaient un projet au COPERMO. Dès le lancement, des critiques ont été émises sur la complexité de ce projet, visant à connaître à la fois le patrimoine affecté aux soins et le patrimoine privé non affecté aux soins. La Cour des comptes relevait en 2016, dans le cadre d’auditions auprès de la commission des affaires sociales du Sénat, qu’il aurait été sans doute plus opportun de commencer par un simple inventaire du patrimoine affecté aux soins des établissements de santé. De même, les auteurs du rapport sénatorial sur la gestion du patrimoine immobilier des centres hospitaliers universitaires (CHU)23 s’interrogeaient sur « le risque d’avoir procédé à la seconde étape (la mise en place d’un instrument de gestion immobilière) avant la première étape, qui correspondait à la réalisation d’un simple inventaire préalable ». Le manque d’expertise en interne, et sans doute le manque de volonté de la part d’établissements de santé qui pouvaient craindre que ces informations soient utilisées par leurs tutelles dans le cadre de leur dialogue de gestion – ce dont la DGOS se défendait dans la FAQ encore présente sur le site du ministère – peuvent également expliquer cet échec. Au vu de ces difficultés, l’ANAP avait initié, en 2018, une refonte de l’applicatif, pour rendre la saisie plus simple, mais ces travaux n’ont pas abouti. 23 J-P. Caffet, Rapport d’information fait au nom de la commission des finances sur l’enquête de la Cour des comptes relative à la gestion du patrimoine immobilier des centres hospitaliers universitaires affecté aux soins, 2013 -- 488 of 578 -- Annexe XI - 13 - A l’heure actuelle, Ophélie ne compte que 340 dossiers et n’est plus maintenu par l’agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH). Le constat réalisé par la Cour des comptes en juin 2013 reste donc d’actualité : « le ministère de la santé ne dispose pas d’outils suffisants de connaissance et de suivi du patrimoine hospitalier pour lui permettre de définir et de mettre en œuvre avec toute la rigueur souhaitable une politique active en la matière ». Face à ces difficultés, l’IGAS a été amené à formuler plusieurs propositions durant les 3 dernières années. Il serait, d’une part, possible de commencer par un inventaire plus limité, en se limitant à quelques données essentielles et au patrimoine affecté aux soins. C’est le sens de la recommandation formulée par la mission IGAS portant sur l’investissement hospitalier : « dresser a minima un recensement du patrimoine hospitalier en 2025 comportant certaines données essentielles, à l’instar du tableau de bord de la performance du médico-social : nombre de m², état et vétusté du patrimoine, performance énergétique. » Il serait, d’autre part, possible de conditionner le soutien accordé par les pouvoirs publics, dans le cadre du Ségur, à la réalisation « d’un audit patrimonial pour définir les actions d’optimisation des surfaces, notamment lorsqu’elles ne sont plus affectées aux soins, en lien avec les projets de construction ou de rénovation. » La question du patrimoine pourrait être ainsi systématiquement auditée dans le cadre de l’instruction des dossiers, dans une optique de réduction des consommations énergétiques comme de valorisation patrimoniale. Il serait, enfin, souhaitable de mutualiser les directions des bâtiments et du patrimoine à l’échelle des GHT, afin de disposer de plus de compétences pour mener cet inventaire de façon satisfaisante. Cela peut passer par une modification de la loi, mais peut aussi être réalisé dans le cadre d’un GCS, comme la mission a pu le constater au Havre où le GCS Sant’Estuaire met à disposition des membres du GHT de l’Estuaire de la Seine son expertise en matière d’ingénierie immobilière hospitalière. Au niveau national, l’ANAP devrait se renforcer sur cette fonction patrimoniale et retrouver l’expertise qui était naguère celle de la MEAH. La mission considère que l’ANAP, en lien avec l’ATIH, devrait être missionnée par la DGOS sur la relance d’un inventaire patrimonial, tel qu’il a été décrit plus haut. 3.2. Mieux gérer le patrimoine non affecté aux soins Cependant, en ce qui concerne le patrimoine, public ou privé, non affecté aux soins, les recommandations formulées jusqu’alors par les corps d’inspection ou les juridictions financières ne semblent pas opérantes. Il semble difficile de demander à la fois aux directions des EPS de relancer un inventaire du patrimoine affecté aux soins (qui constitue leur cœur de métier) et d’inventorier de façon satisfaisante un patrimoine non affecté aux soins parfois mal connu, alors que la gestion de ce patrimoine leur semble – à raison – moins prioritaire. -- 489 of 578 -- Annexe XI - 14 - Le patrimoine non affecté aux soins des hôpitaux publics est considérable, mais particulièrement mal connu au plan national. Il a néanmoins fait l’objet d’un rapport de la Cour des comptes24 en 2012, de plusieurs avis du Conseil immobilier de l’État, le premier, en 2013, portant sur l’AP-HM25, le second, en 2014, portant sur l’AP-HP26, le troisième en octobre 2014 sur la gestion immobilière des CHU27. Les différents rapports des CRC, notamment le rapport de 2020 sur la gestion immobilière de l’AP-HP28, permettent de comprendre l’évolution de ce patrimoine depuis une dizaine d’années. La mission a par ailleurs obtenu, pour l’AP-HP et les Hospices civils de Lyon (HCL), une estimation de leur patrimoine non affecté aux soins en 2025. « Les hôpitaux dotés d’un patrimoine privé significatif [écrivait la Cour des comptes en 2012] sont relativement peu nombreux et concentrés dans quelques régions (Île-de-France, Bourgogne, Rhône-Alpes, et, dans une moindre mesure, Nord-Pas-de-Calais, Alsace et Provence-Alpes-Côte d’Azur). En revanche, les problématiques de reconversion du patrimoine qui n’est plus utilisé pour les soins concernent de très nombreux établissements sur l’ensemble du territoire. » La Cour des comptes ajoutait alors que le patrimoine privé de l’AP-HP représentait environ, en 2011, le tiers du patrimoine privé des EPS. La Cour des comptes constatait que « seule la moitié des établissements publics de santé (476 sur 955) [disposaient] d’un budget annexe au titre d’une dotation non affectée – dont la plupart des CHU ». Les recettes d’exploitation étaient alors très concentrées dans quelques établissements : l’AP-HP, les HCL, et les Hospices civils de Beaune. Le périmètre des investigations de la mission était trop étendu pour permettre de réaliser une étude approfondie de la gestion par les hôpitaux publics de leur patrimoine non affecté aux soins. Quelques constats tirés de la lecture des rapports consacrés par les juridictions financières au patrimoine des hôpitaux publics permettent néanmoins de tirer de premières conclusions. Le choix a été fait de s’appuyer sur les rapports consacrés à la gestion de leur patrimoine par l’AH-HP, les HCL et l’AP-HM, ces établissements publics de santé faisant partie de ceux dont le patrimoine non affecté aux soins est le plus important. La situation patrimoniale de l’AP-HP, qui concentre le patrimoine non affecté aux soins le plus étendu, est connue grâce à plusieurs rapports29, qui viennent compléter les développements approfondis que la Cour des comptes consacrait en 2012 à ce sujet. En 2025, le patrimoine foncier de l’AP-HP comprend, en Île-de-France, 3 316 630 m² dédiés au domaine hospitalier, 3 785 808 m² hors domaine hospitalier, et 419 069 m² consacrés au domaine non hospitalier par le biais de baux emphytéotiques. Hors Île-de-France, il comprend 481 131 m² consacrés au domaine hospitalier, 1 798 402 m² consacrés au domaine non hospitalier, et 37 214 m² consacrés au domaine non hospitalier par le biais de baux emphytéotiques. Au total, en 2025, le patrimoine non hospitalier de l’AP-HP, dans l’ensemble de la France, représente 6 millions de m². Une partie importante de ce patrimoine est constitué de logements, sous différents statuts. 24 Cour des comptes, Le patrimoine immobilier des hôpitaux non affecté aux soins, Rapport public annuel 2012. 25 Séance du 26 juin 2013, avis du Conseil de l’immobilier de l’Etat portant sur la stratégie immobilière de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille. 26 Séance du 11 juin 2014, avis du Conseil de l’immobilier de l’Etat portant sur la stratégie immobilière de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. 27 Séance du 15 octobre 2014, avis du Conseil de l’immobilier de l’Etat portant sur la gestion immobilière des CHRU. 28 CRC Ile-de-France, La politique immobilière de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, décembre 2021 29 Notamment La politique immobilière de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, rapport de la CRC d’Ile-de- France, octobre 2021, qui a été complété par des échanges entre cet établissement et la mission. -- 490 of 578 -- Annexe XI - 15 - Les groupes, notamment les HCL et l’AP-HP, ont fait le choix de consacrer une part croissante de ces logements du parc privé à leur politique sociale : elle conforte leur attractivité pour les personnels paramédicaux, et in fine, leur capacité à rouvrir des lits dans un contexte de tensions de recrutements très importantes sur le personnel paramédical. Une part importante de ces logements est également consacrée au logement, pour nécessité absolue de service ou utilité de services, des personnels de direction. La Cour des comptes observait, dans son rapport consacré au patrimoine non affecté aux soins des hôpitaux, que le décret du 8 janvier 2010, précisant les modalités des concessions de logements pour nécessité absolue de service ou utilité de service, avait consolidé une conception très extensive des logements de fonction dans le secteur hospitalier30. En 2012, la Cour des comptes comptabilisait, au titre du patrimoine privé de l’AP-HP, 2 764 logements – mais aussi, entre autres, 19 crèches et établissements scolaires – et 1 251 logements dans le domaine public, dont 1 142 logements de fonction. En prenant en compte également les baux emphytéotiques, les droits de réservation, les logements dans des cités du personnel et les foyers infirmiers, l’ensemble correspondait à 11 428 logements. Le rapport du CIE, en 201431, relevait que « le domaine public [de l’AP-HP] intègre 1 286 logements (94 000 m² de surface habitable) destinés à loger le personnel » et un « parc de logement hors domaine public [qui] comprend 9 337 logements ». En 2025, le nombre de logements gérés par l’AP-HP, après avoir baissé jusqu’à 8 748 logements en 2018, est assez similaire au nombre de 2012 : 11 660 logements contre 11 428 logements en 201232. La répartition des logements est, en revanche, sensiblement différente : le domaine privé a augmenté, grâce à la conclusion de conventions de réservation. Le nombre de logements du domaine public, après avoir baissé de 1 695 en 2010 à 769 en 2019, est de 1 194 fin 2024. L’AP-HP compte donc plus d’un millier de logements destinés attribués pour nécessité absolue de service ou utilité de service, pour 38 hôpitaux. 30 La Cour des comptes écrivait qu’il est « impératif, à tout le moins, de réserver les logements attribués pour nécessité absolue de service aux seuls directeurs de sites hospitaliers et non à l’ensemble de leurs collaborateurs, aux responsables de services fonctionnels ou aux cadres mis à disposition d’autres administrations, et de les situer obligatoirement au sein de l’établissement de santé. ». « Le logement de fonction pour nécessité absolue de service est, en effet, en principe, la contrepartie d’une contrainte exorbitante de droit commun pesant sur un agent public, en l’espèce une présence pouvant être considérée comme obligatoirement constante sur le lieu de travail ». Ce décret du 8 janvier 2010 ne précise pas, en effet, le nombre minimal de jours de garde requis pour les personnels de direction de la fonction publique hospitalière et n’impose pas que le logement ainsi attribué soit situé dans l’enceinte de l’hôpital où ces derniers ont été nommés. Il entérine ainsi le fait que le lien entre attribution d’un logement de fonction par nécessité absolue de service et la continuité du service public se soit largement distendu. Par ailleurs, pour les logements attribués pour utilité de service, le décret du 8 janvier 2010 dispose que le loyer est fixé par l’assemblée délibérante, et non pas par les services de la direction générale des finances publiques, comme pour les opérateurs de l’Etat, bien qu’ils soient, selon les dispositions du code de la santé publique, « soumis au contrôle de l’Etat » et que les établissements publics de santé soient devenus, depuis la loi HPST, des établissements publics de l’Etat. En cela, concluait-elle, « alors même que l’objectif dans la fonction publique d’Etat est de supprimer progressivement les logements attribués pour utilité de service, service, la fonction publique hospitalière conforte ainsi ce type d’attribution. » 31 Conseil de l’immobilier de l’Etat, juin 2014, avis sur la stratégie immobilière de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris 32 Dès 2013, le Conseil de l’immobilier s’est « s’interrogé sur la valorisation de ce portefeuille d’actif d'une valeur très significative ; il s’interroge sur l’opportunité de créer une société foncière pour le gérer. ». L’AP-HP a envisagé cette possibilité, cependant, si la loi HPST permet aux EPS d’intégrer une SEM dont une collectivité territoriale serait le principal actionnaire, elle ne leur permet pas de créer elles-mêmes une foncière par le biais d’une SEM. -- 491 of 578 -- Annexe XI - 16 - En 2025, le patrimoine privé des HCL comprenait 64 immeubles et 31 lots de copropriétés pour une valorisation estimée à 135 M €, 64 hectares pour une valorisation de 272 M€, 12,6 M€ d’actifs ruraux. 88 logements étaient attribués pour nécessité absolue de service, contre 83 en 201633, sur un total de 792 logements, soit 11,1 % du parc de logements. A l’AP-HM, en 2023, 66 agents étaient logés pour nécessité absolue de service ou pour utilité de service. Sur ces 66 agents, la chambre régionale des comptes relevait que 31 bénéficiaient de l’indemnité compensatrice de logements, alors que 53 logements vétustes restaient vacants. La CRC recommandait, en conséquence, de rationaliser l’octroi de ces logements. De façon plus générale, elle estimait que « les défauts de formalisation et de suivi des biens qu’elle détient ont pour effet de priver l’AP-HM d’une source de recettes annuelles de près de 850 000 €. »34 Rapporté à son activité, le nombre de logements consacrés par l’AP-HP au logement de son personnel de direction, que ce soit pour nécessité de service ou utilité de service, semble donc exceptionnel. Ces observations conduisent la mission à quatre types d’observations :  Si les plus grands hôpitaux, dans leur majorité, ont su professionnaliser leur gestion patrimoniale, ce n’est pas le cas, tant s’en faut, de tous les hôpitaux, notamment les plus petits, qui ne disposent pas nécessairement des compétences nécessaires. Si les CHU ont su élaborer, dans leur ensemble, des stratégies immobilières formalisées, en s’appuyant sur des services disposant de l’expertise nécessaire, ce n’est pas le cas de tous les hôpitaux, y compris de grands centres hospitaliers ;  Pour un établissement de santé, la valorisation du patrimoine immobilier, en particulier de son patrimoine non affecté aux soins, est une mission périphérique pour un établissement public de santé ;  La révision des servitudes affectant les dons et legs, dont le patrimoine privé est souvent issu, nécessite une expertise juridique que tous les EPS n’ont pas ;  La fonction publique hospitalière conserve une notion très extensive des logements de fonction, alors que les autres fonctions publiques ont cherché à limiter les logements pour utilité de service, ce qui semble logique au vu de l’évolution des moyens de communication et de transport35. Afin de mieux connaître et de mieux valoriser ce patrimoine non affecté aux soins, la mission considère qu’une réflexion pourrait être conduite sur l’opportunité de créer une foncière sous la forme d’un établissement public industriel et commercial de l’Etat. Diverses options pourraient être envisagées, ces options ne s’excluant pas les unes les autres :  cette foncière pourrait intervenir auprès des petits établissements, qui ne disposent pas d’une expertise suffisante pour valoriser un patrimoine disparate et sous exploité ;  cette foncière pourrait être mobilisée, dans le cadre des plans de retour à l’équilibre, pour valoriser le patrimoine des EPS et accompagner leurs plans de redressement ; le fait que le patrimoine des EPS ait intégré le patrimoine de l’Etat depuis la loi HSPT serait de nature à faciliter ce transfert à une foncière constituée sous forme d’un établissement public industriel et commercial de l’État ;  l’expertise de cette foncière pourrait être mobilisée pour réviser, à la demande des EPS, les conditions des legs et des donations. 33 Ces logements sont loués aux agents des HCL, lesquels bénéficient d’une réduction de loyer de 20 % par rapport au prix du marché, sous condition de ressource et d’adéquation entre le logement et la composition familiale. 34 CRC PACA, Assistance Publique, Hôpitaux de Marseille, juin 2022. 35 Cour des comptes, Le patrimoine immobilier des hôpitaux non affecté aux soins, Rapport public annuel 2012. -- 492 of 578 -- Annexe XI - 17 - La création de cet acteur unique, dont l’immobilier serait le cœur de métier, permettrait de professionnaliser les processus en externalisant une mission qui n’est pas stratégique pour les EPS. Le financement du fonctionnement de cette foncière serait assuré par une partie des produits de cession, ce qui permettrait aux hôpitaux de concentrer leurs moyens et leur ingénierie sur le patrimoine affecté aux soins. L’Etat envisage également de créer une foncière pour gérer son propre immobilier, dont l’étendue est très supérieure au patrimoine non affecté aux soins des établissements publics de santé. Sans recourir à une foncière, le choix de la création d’une entité unique, à compétence nationale, avait été fait pour valoriser les actifs du ministère de la défense avec la création de la mission pour la réalisation des actifs immobiliers. Une étude de faisabilité pourrait être réalisée dans le cadre d’une mission conjointe de l’IGAS et du CGEDD. Cette mission pourrait également étudier l’opportunité et la faisabilité de la création d’une structure de maîtrise d’ouvrage publique entièrement dédiée au secteur hospitalier, comme le CIE le recommandait dès 2013, sur le modèle de l’APIJ. Une coordination avec les travaux menées dans la sphère État serait nécessaire, afin de déterminer quel serait le scénario le plus pertinent :  création d’une agence de maîtrise d’ouvrage spécifique, en raison de la spécificité et l’étendue du patrimoine hospitalier, d’une taille comparable à celui de l’État ;  attribution de cette mission à la foncière chargée de valoriser le patrimoine hospitalier. Dans tous les cas, il serait opportun d’étudier la faisabilité de la création d’une agence de maîtrise d’ouvrage hospitalière : ce sujet est en effet évoqué dans les rapports des corps d’inspection depuis une dizaine d’années sans avoir jamais pu être traité au fond. -- 493 of 578 -- -- 494 of 578 -- ANNEXE XII Leviers d’efficience interne -- 495 of 578 -- 1. TABLEAU DE SYNTHÈSE DES PRINCIPALES THÉMATIQUES POUVANT CONSTITUER POUR LES ÉTABLISSEMENTS DES LEVIERS D’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE INTERNE ............................................................................................................ 7 2. FICHE GESTION FINANCIÈRE ET COMPTABLE / RECOUVREMENT ET TRÉSORERIE.............................................................................................................................. 20 2.1. Un double enjeu de rapidité et de niveau de recouvrement des recettes ............. 20 2.1.1. Le niveau et le délai de facturation .............................................................................. 21 2.2. La qualité du recouvrement...................................................................................................... 23 2.2.1. Les comptes des établissements publics montrent une certaine maîtrise du recouvrement. ........................................................................................................................ 23 2.2.2. Pour autant l’ANAP estime que près de la moitié du reste à charge des bénéficiaires des soins (3% de la facturation hospitalière) n’est pas recouvré .................................................................................................................................... 23 2.2.3. Le sujet spécifique de la part des étrangers non assurés sociaux en France représente des montants relativement faibles ........................................................ 25 2.3. Un programme national Simphonie ambitieux mais encore insuffisamment mobilisé par les établissements .............................................................................................. 25 2.3.1. Un déploiement encore insuffisant ............................................................................... 25 2.3.2. Le recouvrement de la part mutuelle – l’enjeu du déploiement de ROC ..... 28 2.3.3. Des enjeux RH probablement significatifs mais qui sont laissés à l’appréciation des établissements ................................................................................. 28 2.4. Les autres pistes pour améliorer la trésorerie et maîtriser le besoin en fonds de roulement ......................................................................................................................................... 29 2.4.1. La maîtrise du délai de paiement des charges ........................................................ 29 2.4.2. La maîtrise des stocks ......................................................................................................... 29 3. FICHE ACHATS .......................................................................................................................... 30 3.1. Les achats représentent plus de 34 Md€ par an .............................................................. 30 3.2. Les montants d’achats des EPS ont augmenté de +36 % entre 2019 et 2023 ..... 30 3.3. Dès 2003-2005, la DGOS a engagé un chantier sur la rationalisation des achats hospitaliers ...................................................................................................................................... 30 3.4. L’intermédiation hospitalière en matière d’achats a été largement développée durant les années 2010 à travers les centrales d’achats et les groupements de commande ........................................................................................................................................ 32 3.5. Si la mutualisation des achats dans le cadre des GHT a déjà été recommandée, elle n’a pas été suivie d’une mise en œuvre complète ................................................... 33 3.5.1. La mise en œuvre, par le pouvoir réglementaire, des dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé sur la fonction achat a conduit à son démembrement ........................................................................................ 33 3.5.2. Pour renforcer l’efficience des EPS, il convient de mutualiser les compétences expertes au niveau des GHT, soit la première intention du législateur ................................................................................................................................ 35 SOMMAIRE -- 496 of 578 -- 4. FICHE IMAGERIE ...................................................................................................................... 42 4.1. L’activité d’imagerie est en forte croissance...................................................................... 42 4.1.1. Un nombre d’équipements initialement inférieur aux autres pays développés mais en forte croissance depuis quelques années ......................... 42 4.1.2. Malgré les coopérations, une forte concurrence entre l’hôpital public et le secteur privé ............................................................................................................................ 43 4.2. Une activité a priori rentable pour les établissements publics de santé................ 44 4.2.1. Une activité imagerie rentable ....................................................................................... 44 4.3. Des gains de productivité réguliers ....................................................................................... 44 4.4. Une activité marquée par des problèmes RH et des difficultés d’organisation territoriale ........................................................................................................................................ 45 4.5. Les principaux enjeux d’efficience ......................................................................................... 45 4.5.1. L’optimisation de l’utilisation des équipements ..................................................... 46 4.5.1.1. Les déterminants de l’utilisation optimale dépendent principalement de l’organisation ........................................................... 46 4.5.1.2. Des indicateurs de performance qui sont identifiés mais ne sont pas partagés entre les établissements ................................................. 47 4.5.1.3. Des marges d’amélioration probables sur les indicateurs d’utilisation des machines ......................................................................... 48 4.6. Une organisation territoriale mutualisée en développement mais encore inaboutie ........................................................................................................................................... 49 4.7. Des actions de pertinence des actes à développer .......................................................... 50 4.8. Un impact potentiellement très important de l’intelligence artificielle en termes de qualité mais aussi d’efficience ........................................................................................... 50 5. FICHE SYSTÈMES D’INFORMATION : DES ENJEUX DE RATIONALISATION ET DE SÉCURISATION DES SYSTÈMES D’INFORMATION IMPORTANTS ........................... 51 5.1. La faiblesse de moyens consacrés aux systèmes d’information nuit à l’efficience des établissements publics de santé. .................................................................................... 51 5.2. Alors que le parc applicatif des EPS est extrêmement diversifié, la convergence n’a pas encore été réalisée au niveau des GHT. ................................................................ 52 5.3. Neuf ans après la loi de 2016, il faut finaliser le processus de convergence des SI au niveau des GHT et initier le processus de convergence des logiciels de gestion administrative des malades, de gestion économique et financière et de gestion RH sur le plan national................................................................................................ 53 6. FICHE IA : UN IMPACT POTENTIELLEMENT MAJEUR DE L’INTELLIGENCE ARTIFICIELLE SUR LA QUALITÉ ET L’EFFICIENCE ....................................................... 55 6.1. Un impact multidimensionnel potentiellement important mais encore peu de chiffrages disponibles.................................................................................................................. 55 6.2. Des usages déjà opérationnels et des perspectives à court terme ........................... 57 6.3. Des freins au développement de l’intelligence artificielle à prendre en compte pour permettre au secteur de mobiliser le potentiel ..................................................... 57 6.3.1. Les freins restent importants aujourd’hui ................................................................ 57 6.3.2. Une politique publique de promotion de l’IA encore modeste ......................... 58 6.3.3. Au vu des enjeux liés à l’IA, l’hypothèse d’une politique plus pro-active peut être posée.................................................................................................................................. 59 3.6. L’évolution récente des coûts des médicaments invite urgemment à repenser son dispositif d’achat ................................................................................................................... 37 3.7. Un meilleur référencement des dispositifs médicaux, à toutes les échelles, pourrait permettre de réaliser des gains d’achat importants. ................................... 40 3.6. L’évolution récente des coûts des médicaments invite urgemment à repenser son dispositif d’achat ................................................................................................................... 37 3.7. Un meilleur référencement des dispositifs médicaux, à toutes les échelles, pourrait permettre de réaliser des gains d’achat importants. ................................... 40 -- 497 of 578 -- Annexe XII - 1 - Introduction Il était demandé à la mission qu’elle identifie les principaux domaines et leviers opérationnels susceptibles d’améliorer la performance de la gestion des établissements publics de santé. L’analyse documentaire et les échanges nombreux avec l’agence nationale de la performance sanitaire et médico-sociale (Anap) ont conduit la mission à établir les constats suivants :  les facteurs constitutifs de la performance interne des établissements de santé sont nombreux. Il couvre les fonctions cardinales de la gestion d’unités de production (fonctions RH, administratives, financières, la politique achat, la gestion patrimoniale, la politique d’investissement…) comme l’organisation de la prise en charge des patients et la mobilisation des fonctions médico-techniques qui y contribuent (structuration des activités au sein de l’hôpital, configuration des unités de soins, adéquation activité/moyens, optimisation des économies d’échelle…). L’efficience dépend en outre de facteurs organisationnels, de l’outillage en matière médico-économique des établissements, de la sensibilisation et de la formation des communautés hospitalières aux enjeux de performance ;  chaque situation hospitalière est singulière. La performance est le produit de facteurs structurels, liés à l’environnement socio-démographique et sanitaire de l’établissement. Les calculs réalisés pour la mission montrent qu’ils n’expliquent cependant qu’une partie des écarts (cf. annexe VII relative aux déterminants de la capacité d’autofinancement). Elle est également liée aux choix de gestion, à la qualité des outils et du pilotage, à la culture médico-économique de la communauté hospitalière, au niveau d’engagement des personnels de chaque établissement. Au total, ces facteurs externes et internes expliquent les écarts de performance, parfois importants, mis en évidence entre établissements (cf. annexes I relative à l’évolution de la situation financière des établissements publics de santé). Si certains paramètres peuvent justifier une attention systématique, tels que la productivité des ressources humaines ou l’adéquation et le dimensionnement des projets immobiliers aux besoins de santé du territoire et aux capacités financières des établissements, l’amélioration de l’efficience de chaque structure hospitalière doit procéder d’une analyse spécifique et de l’adoption de mesures adaptées aux enjeux les plus prégnants ;  les démarches d’amélioration de la performance les plus réussies sont celles qui examinent l’ensemble des leviers d’amélioration. A la fois parce qu’il est peu fréquent que la sous efficience ne réside que dans un ou quelques processus, parce que l’amélioration globale résulte le plus souvent des marges de progression cumulées d’un ensemble de facteurs et enfin parce que cette approche permet d’impliquer et de mettre à contribution l’ensemble des acteurs de l’hôpital. Dans la situation où se trouvent les EPS, ce sont donc tous les leviers d’amélioration de l’efficience qui doivent de principe être exploités et par tous ;  une démarche d’efficience solide dépend donc plus de l’impulsion d’une dynamique collective que de l’adoption de quelques mesures emblématiques. Dans les établissements que la mission a visités et qui obtiennent des résultats économiques probants, une culture médico-économique partagée est apparue comme un facteur clef de cette dynamique. L’efficience est appréhendée de manière positive comme la condition, et donc un des moteurs du développement, de la réalisation des projets de la communauté hospitalière et de la réponse aux besoins. Cette culture médico- économique était parfois ancienne mais elle a aussi été acquise dans certains après une période difficile de retour à l’équilibre ; -- 498 of 578 -- Annexe XII - 2 -  une partie des logiques d’efficience renvoie aux effets de mutualisation, de taille et de spécialisation, mis en évidence par les théories économiques de la production (cf. annexe IX relative aux coopérations hospitalières). La politique d’efficience ne peut donc se concevoir uniquement au niveau des établissements. C’est particulièrement le cas pour les établissements de santé les plus petits. La politique d’efficience doit s’appréhender dans le cadre d’une approche de groupe, à l’instar des modalités mises en œuvre par les cliniques, à l’échelle des GHT s’agissant des établissements publics de santé ;  le pilotage de la performance des EPS et la remontée d’indicateurs au niveau national ne permettent pas de comparer le niveau d’efficience des paramètres/processus de gestion entre établissements ou vis à vis de cibles, définies à l’échelle nationale ou régionale. Si cela est possible sur quelques indicateurs, tels que les délais de facturation ou de paiement des fournisseurs, des dettes fiscales ou sociales, le coût de production du B en biologie, cela ne l’est pas pour des indicateurs importants, tels que la configuration des unités de soins, les taux d’utilisation des blocs ou des équipements d’imagerie, les ratio d’encadrement, les choix des modes de gestion en régie ou sous traitée de certaines fonction, la structuration et la fonctionnalités des SI, spécificités et contraintes de l’organisation spatiale des établissement ;  la documentation des principaux leviers d’efficience interne appellent une mission à part entière. Cela nécessiterait des questionnaires ciblés auprès des EPSpermettant de recueillir, pour chaque processus considéré, les informations pertinentes relatives aux aspects organisationnels, de productivité, à la prise en compte d’éventuelles spécificités locales, aux résultats obtenus, aux difficultés rencontrées. Une telle démarche n’était pas compatible avec les contraintes de délais de la mission ;  de nombreux travaux portant sur des leviers d’efficience hospitalière ont été réalisés par les inspections, la Cour des comptes ou l’Anap. On peut citer à titre d’exemple, les rapports Igas IGF récents sur la pertinence et l’efficience des dépenses de biologie et de radiologie ou les guides nombreux réalisées par l’Anap visant à aider les établissements à améliorer la gestion de leur chaine « Accueil Facturation Recouvrement » ou la performance de leurs blocs opératoires. Les objectifs, périmètres et méthodes d’investigation de ces travaux diffèrent. Pour autant, ils peuvent constituer une ressource utile pour les acteurs hospitaliers à l’appui de leurs démarches d’amélioration de l’efficience. Il existe un grand nombre de références, guides ou outils d’accompagnement pour conduire des démarches de performance ; le dispositif d’audit 360° mis en place par l’Anap depuis 2024 a utilement enrichi cet arsenal. Ces audits montrent que certaines mesures très simples à mettre en œuvre peuvent avoir des effets très rapides et significatifs. Aussi, sans avoir été produits par la mission, il a semblé pertinent de rassembler leviers d’amélioration de l’efficience issus de ces travaux au titrez de ressource d’appui. La présente annexe consacrée aux leviers d’efficience interne est conçue comme un outil opérationnel au service des communautés hospitalières et des ARS. Un outil mobilisable par les établissements dans le cadre des démarches de questionnement de leurs enjeux d’efficience et d’identification des leviers à utiliser pour mobiliser leurs marges de progrès. Un outil mobilisable également par les ARS, comme une check-list d’enjeux à envisager dans le cadre de leur dialogue de gestion avec les GHT et les établissements. Cette annexe constitue un outil de sensibilisation et d’appui, pas un référentiel normatif. Elle doit être appréhendée comme un socle appelé à être enrichi par les administrations centrales, en lien avec l’Anap, de nouveaux leviers/types de mesures d’efficience et complété, en particulier pour améliorer la quantification des gains potentiels, renforcer les outils d’analyses comparatives par exemple. -- 499 of 578 -- Annexe XII - 3 - L’annexe est organisée autour :  d’un tableau rassemblant les principaux leviers que les EPS pourraient mobiliser pour améliorer leur efficience interne. Il couve un champ volontairement large, mais non exhaustif, d’environ 80 mesures d’efficience potentielles, reflet de l’amplitude du spectre des enjeux de l’efficience hospitalière. Certaines des mesures présentées relèvent d’un portage national, elles sont mentionnées en italique ;  de fiches traitant de manière plus détaillée de thématiques que la mission a pu approfondir au cours de ses travaux pour affiner l’approche de certains enjeux. Les leviers identifiés dans cette annexe pourront apparaître aux yeux des gestionnaires hospitaliers comme des fondamentaux de gestion. La grande hétérogénéité des résultats comptables des EPS comme l’analyse des diagnostics 36°0 réalisés par l’Anap montrent qu’ils sont variablement maîtrisés, ce qui renforce l’intérêt d’un examen systématique. Ces leviers sont par ailleurs complémentaires à ceux à envisager dans le cadre de mutualisations de fonction administratives, financières, techniques et médico-techniques au sein des GHT. Certains sont mentionnés dans le tableau et dans les fiches. -- 500 of 578 -- Annexe XII - 4 - 1. Tableau de synthèse des principales thématiques pouvant constituer pour les établissements des leviers d’amélioration de l’efficience interne Gestion des fonctions administratives, financières et techniques Champs d’action Types de leviers Mesures d’efficience potentielles Points d’attention / Ressources techniques et documentaires Gestion financière et comptable Facturation des prestations Délais  Amélioration de la qualité/délais du codage des actes (conformité des CR médicaux aux recommandations HAS, taux d’exhaustivité des dossiers PMSI, délais de saisie) • Sécurisation des facturations FICHSUP et FICHCOMP (molécules onéreuses/ATU, examens de biologie/RIHN, transports sanitaires) • Amélioration du délai de facturation des prestations à l’assurance maladie, aux organismes complémentaires et aux patients en optimisant l’utilisation des différents outils à disposition • Facturation des prestations hôtelières aux patients (chambres particulières) • Amélioration du délai de facturation des prestations inter-établissements (dont mises à disposition de personnel (1) • Facturation au fil de l’eau des remboursements de frais de formation professionnelle à l’ANFH • Mise en œuvre des prescriptions du CASF en matière de facturation des prestations • Programme SIMPHONIE • Outils FIDES, CDRi, ROC, PES-ASAP • Obligations réglementaires d’utilisation des outils insuffisamment impératives et contrôlées (1) La réduction du délai de facturation des prestations inter établissements constitue un jeu à somme nulle à l’échelle du système hospitalier, toutefois elle participe d’une amélioration globale de la rigueur du processus de gestion et peu contribuer à soulager les difficultés de trésorerie d’établissements particulièrement en difficultés, surtout lorsqu’ils sont établissement support de GHT NB : dans le cadre du programme FIDES, une prestation facturée à l’AMO pourrait n’être payée par l’Assurance maladie que si (et seulement si) la documentation y afférente (compte-rendu, images, résultats de biologie, …) ont été déversés dans -- 501 of 578 -- Annexe XII - 5 - en EHPAD (terme à échoir, dépôts de garantie) et généralisation du prélèvement automatique • Reconfiguration de services intégrant les gains d’efficience attendus du déploiement de l’ensemble des outils à disposition • Limitation de la fréquence d’actualisation des nomenclatures permettant d’alléger la charge de mise à jour dans les établissements et de sécuriser la chaine de facturation (2) MonEspaceSanté ; ce qui suppose la correcte qualification de l’INS du patient (2) Mesure nationale. Nécessité d’une étude d’opportunité et de faisabilité pilotée par la DSS et la CNAM Facturation des prestations Taux de recouvrement • Amélioration du taux de recouvrement des prestations facturées aux organismes complémentaires • Utilisation des voies de recouvrement forcé auprès des organismes complémentaires par les trésoreries hospitalières • Amélioration du taux de recouvrement des prestations facturés aux assurés sociaux • Amélioration du taux de recouvrement des prestations facturées aux non assurés sociaux • Application des « avances sur devis » aux patients non assurés sociaux • Rendre obligatoire l’utilisation de PES- ASAP par les ordonnateurs (refus de prise en charge des ASAP non dématérialisés par les trésoreries hospitalières) (3) (3) Mesure nationale. Nécessité d’une étude d’opportunité et de faisabilité impliquant la DSS, la DGOS et la DGFIP -- 502 of 578 -- Annexe XII - 6 - Délais de paiement fournisseurs et des charges sociales et fiscales • Règlement des cotisations à date due et non à la date de paiement des rémunérations • Utilisation des escomptes pour règlement anticipé comme incitation au paiement rapide, clauses à intégrer systématiquement dans les CCAP des marchés publics • Faciliter le recours à l’affacturage inversé en allégeant les contraintes de forme (4) (4) A date, le vecteur juridique de l’affacturage inversé est la cession de créance dailly qui nécessite la conclusion de conventions tripartites (entre l’établissement, le factor et le fournisseur) et le report d’une mention « cession de créance dailly » sur la facture. Ce mécanisme pourrait être assoupli en laissant les établissements plus libres de céder leurs dettes tout en encadrant ce volume de cession par des règles prudentielles. Gestion des stocks • Optimisation du processus global de gestion des stocks entre pharmacie/magasins centraux, zones de stockage secondaires et stocks de services • Ajustement du délai du cycle de renouvellement des stocks (5) • Systématisation de la production d’un inventaire annuel a minima des inventaires (cibler médicaments et DM ?) • L’Anap propose un appui terrain sur la professionnalisation de la supply chain et des outils sur le pilotage des stocks, ainsi que la fonction logistique d’étage, permettant d’affiner les besoins de stocks des services de soins. (5) Cible Anap proposée à 28 j (cadencement sur 3 semaines +1 de sécurité) exception faite des produits (médicaments ou DM) en tension Parcours du patient Procédure d’admission • Développement d’un portail patients permettant, pour le plus grand nombre de patients possible, de dématérialiser et d’interfacer la prise de rendez-vous, et les préadmission • Optimisation de la procédure de vérification de l’identité des patients via un recours systématique à l’INS (identifiant national de santé) • A inscrire dans une stratégie d’ensemble des canaux de contact à l’établissement -- 503 of 578 -- Annexe XII - 7 - Gestion des ressources humaines Procédures générales • Systématisation et mise à jour régulière des maquettes d’organisation des activités • Mécanismes de solidarité inter services de soins • Procédure de validation des recrutements dans le cadre de créations de postes • Remise en place des tableaux permanents des emplois rémunérés (TPER) avec numérotation des postes dans les établissements (6) • Outils "maquette organisationnelle" et "maquette simplifiée" de l’ANAP • « Bibliothèque des cycles de travail » et « outil de création des cycles de travail » de l’ANAP • Création d’un référentiel de bonnes pratiques en matière de dialogue de gestion RH (6) Cette mesure peut relever d’une initiative locale, d’une demande de l’ARS ou d’une mesure nationale Productivité médicale • Amélioration du montant moyen de recettes T2A par ETP médical sénior (7) • Suivi du temps de travail et régulation du temps de travail additionnel en adéquation avec l’activité et les ressources • Réexamen de la conformité des activités à temps partagées hors de l’établissement avec les orientations stratégiques de l’établissement • Procédure de validation des recrutements médicaux dans le cadre de remplacements (départ, retraite) (7) Référentiel à développer par catégories (et strates) d’établissements (pour les CHU et le CHG) ; intérêt de développer progressivement des référentiels spécifiques pour les principales spécialités Procédure de sortie • Qualité / délai des lettres de sortie conformément aux recommandations HAS, optimisation du recours aux logiciels métiers dédiés • L’utilisation d’outils d’IA pour automatiser le « contrôle qualité » des lettres de sortie, permet également de sécuriser les financements IFAQ pour les établissements -- 504 of 578 -- Annexe XII - 8 - Productivité non médicale • Amélioration du montant moyen de recettes T2A par ETP non médical (8) • (8) Référentiel à développer par catégories (et strates) d’établissements (pour les CHU et le CHG) ; intérêt de développer progressivement des référentiels spécifiques pour les filières soignantes, administratives et techniques Absentéisme • Plan de réduction de l’absentéisme • Procédure de remplacement de l’absentéisme selon les motifs et types d’activités • Création d’un référentiel de bonnes pratiques en matière de gestion de l’absentéisme et d’encadrement des pools de remplacement Permanence des soins • Réexamen du plan de gardes et d’astreintes au regard du schéma régional de la PDSES, des besoins effectifs de l’établissement et des possibilités de mutualisations à l’échelle territoriale • Possibilité également d’initier une réflexion sur les mutualisations envisageables au titre de la continuité des soins Gestion des compétences spécialisées • Priorisation de l’affectation des professionnels aux activités à plus forte plus value (cf. IADE et IBODE au BO vs en SSPI ou en endoscopie,) Politique achats Dispositifs médicaux • Resserrement des références dans le cadre d’une démarche pilotée par le COMEDIMS • Lien étroit avec la gestion des stocks et le cadencement des approvisionnements • Démarche à conduire dans l’idéal à l’échelle du GHT pilotée par un COMEDIMS de groupe • Mettre en œuvre des directions des achats communes véritablement intégrées à l’échelle des GHT. -- 505 of 578 -- Annexe XII - 9 - Unifier la fonction achat au niveau des GHT pour renforcer son efficience • Revenir à l’esprit de la loi et aux dispositions du décret de 2016, mettre fin au démembrement de la fonction achat opéré par le décret de 2017, en revenant de façon à définir les besoins au niveau des GHT, et à limiter la complexité des procédures • Mesure nationale • Intégrer l'unification de la fonction achat, de l’estimation des besoins jusqu’à l’exécution des marchés, dans le programme PHARE. Réaliser des économies sur l’achat de molécules onéreuses grâce à la mutualisation des achats • Tester des procédures de négociation communes sur une sélection de molécules innovantes avec l’Allemagne, l’Espagne, et les pays de l’initiative Benelux par exemple • Mesure nationale Mode de gestion des activités Sous-traitance • Externalisation de la réalisation d’une ou de plusieurs prestations non directement liées aux soins : restauration, blanchisserie, bio nettoyage, sécurité, maintenance bâtimentaire … • Réticences au principe de la sous-traitance assez forte au sein de la communauté hospitalière • Les projets d’évolution des modes de gestion doivent faire l’objet d’études d’opportunité, de faisabilité et de rentabilité couplées à une étude de marché local • Prise en compte importante des enjeux de continuité d’activité, de résilience et de reprise du personnel dans les cahiers des charges des projets de sous-traitance • Absence de cartographie et d’outils opérationnels élaborés par l’Anap pour conduire les études préalables et élaborer les cahiers des charges. un mandatement de l’agence sur ce sujet pourrait être envisagé -- 506 of 578 -- Annexe XII - 10 - Mutualisation de fonctions logistiques avec d’autres acteurs non sanitaires du territoire • Projet commun ou achat de prestations à une plateforme locale permettant de partager les charges fixes • Partenaires potentiels : collectivités locales, services publics, autres établissements de santé ou médico-sociaux non-membres du GHT, entreprises…) • Option envisageable pour la restauration et la blanchisserie à titre principal Réalisation de prestations pour le compte de tiers • Création d’un centre de profit par la vente de prestations à des tiers du territoire (prestation médico-techniques biologie, stérilisation…) ou non (restauration, blanchisserie…). Systèmes d’ information Terminer la convergence des SI des EPS à l’échelle du GHT • Mettre en œuvre des directions des SI communes à l’échelle des GHT. • Modifier le décret de 2016 afin de fixer au au plus tard au terme du plan de consolidation du système hospitalier public la date limite de mise en œuvre d’un SI convergent • Conditionner les aides à l’investissement, dans le domaine du numérique, à la mise en œuvre d’une convergence réelle de l’ensembles des systèmes d’information des EPS à l’échelle des GHT. • Mesures nationales Mutualiser les investissements dans le matériel • Elaborer un schéma directeur technique et immobilier comprenant les investissements dans le matériel informatique, notamment les serveurs. -- 507 of 578 -- Annexe XII - 11 - Initier un processus de convergence des logiciels “ressources” (GAM, GEF, GRH) afin d’améliorer le pilotage des EPS par l’Etat • Définir les fonctions de ces logiciels et les exigences techniques, fonctionnelles et ergonomiques à respecter pour permettre aux éditeurs d’obtenir un référencement • Mesure nationale à conduire par la DNS dans le cadre du programme Hop’EN.2 Gestion immobilière et patrimoniale Mieux gérer le patrimoine non affecté aux soins grâce à la création d’une foncière dédiée. • Etudier l’opportunité de la création d’une foncière, sous la forme d’un établissement public industriel et commercial de l’Etat, afin de mieux connaître et de mieux valoriser le patrimoine non affecté aux soins • Mesure nationale / Recommandation de la mission • Le fait que le patrimoine des EPS ait intégré le patrimoine de l’Etat depuis la loi HSPT serait de nature à faciliter ce transfert à une foncière constituée sous forme d’un établissement public industriel et commercial de l’Etat • L’expertise de cette foncière pourrait être mobilisée pour réviser, à la demande des EPS, les conditions des legs et des donations. • Cette foncière pourrait intervenir auprès des petits établissements, qui ne disposent pas d’une expertise suffisante pour valoriser un patrimoine disparate et sous exploité. • Elle pourrait être mobilisée, dans le cadre des PRE, pour valoriser le patrimoine des EPS et accompagner leurs plans de redressement. Professionnaliser la maîtrise d’ouvrage hospitalière • Étudier l’opportunité et la faisabilité de la création d’une structure de maîtrise d’ouvrage publique entièrement dédiée au secteur hospitalier • Mesure nationale • Les comparaisons avec l’APIJ, l’EPAURIF et l’OPPIC sont régulièrement évoqués comme des pistes de réflexion, notamment dans les rapports des corps d’inspection, mais n’ont jamais fait l’objet d’une étude de faisabilité et de réalisation d’un business plan. -- 508 of 578 -- Annexe XII - 12 - Politique d’ investissement Réexaminer l’ensemble des projets du Ségur de l’investissement, en analysant notamment leur soutenabilité financière • Reprendre l’analyse de la soutenabilité financière de tous les projets, au vu de l’évolution des ratios d’exploitation, notamment du taux de marge brute, et des ratios d’endettement • Estimer l’augmentation du niveau de subventionnement que l’Etat pourrait être amené à consentir si les projets n’étaient pas modifiés. • Proposer une nouvelle version des PGFP en intégrant tous les leviers d’efficience, tant au niveau des établissements que des GHT, qui pourraient contribuer à améliorer leur capacité d’autofinancement. • Pour les projets qui n’ont pas encore été validés, envisager la faisabilité d’une rénovation sur site en substitution d’un projet de construction neuve, tout comme la possibilité d'une mutualisation des équipements lourds avec les autres établissements membres du GHT. • Lorsque les projets sont encore en cours d’instruction, et notamment lorsque les porteurs de projet ont une CAF nette négative ou que le ratio d’indépendance financière excède 50 %, demander aux EPS de retravailler leurs projets, y compris le capacitaire, pour en améliorer la soutenabilité financière. • Les projets en cours d’instruction seraient suspendus durant six mois, afin de pouvoir le réétudier selon la méthodologie proposée (étude de la soutenabilité financière, élaboration d’un plan d’efficience à l’échelle de l’établissement et dans le cadre du GHT, réflexion sur le projet médical de territoire, étude de faisabilité sur un projet de rénovation ou de réhabilitation, étude des possibilités de phasage ou de redimensionnement). • Les porteurs de projets seraient donc invités à présenter à l’appui de leur demande le schéma directeur technique et immobilier de leur GHT, complément nécessaire du projet médical partagé. • Le réexamen des projets devra intégrer une réflexion sur l’évolution du capacitaire, en lien avec le virage ambulatoire, et sur la recomposition de l’offre de soins à l’échelle d’un territoire, dans une logique de gradation de soins. • Pour les projets de plus de 20 M€, la validation définitive devrait être conditionné à la réalisation d’un audit patrimonial, comme l’Igas le préconisait en 2024. • L’impact du changement climatique devrait être pris en compte de façon systématique, comme cela était d’ailleurs demandé dans la circulaire du 10 mars 2021 -- 509 of 578 -- Annexe XII - 13 - Gestion des activités de soins Organisation des activités de soins Amélioration des performances capacitaires • Amélioration du taux d’occupation des lits (9) • Amélioration de la durée moyenne de séjour (mesurée via l’IPDMS) (10) (9) Cible à définir en concertation avec l’ARS au regard des caractéristiques de l’établissement (10) Cible Anap : 1,00 Développement des alternatives à l’hospitalisation • Augmentation de la part de l’activité de chirurgie ambulatoire (9) • Augmentation de la part de l’activité de médecine ambulatoire (9) • Augmentation du taux de transfert en HAD (11) (11) Cible Anap 1% Gestion du capacitaire et des parcours patients • Mise en place de gestionnaires d’établissements et territoriaux Organisation des activités médico - techniques Activités d’imagerie • Optimisation du taux d’utilisation des équipements lourds (amplitude horaire, nombre moyen d’actes par heure, réduction des vacations « perdues ») (12) • Mise en place d’un pilotage resserré des indicateurs d’efficience des équipements lourds d’imagerie dans le cadre du pilotage médico-économique (12) Possibilité de s’appuyer, en tant que de besoin, sur les dispositions de l’arrêté du4/11/16 relatif à la valorisation des activités en première partie de soirée pour augmenter l’amplitude d’utilisation des équipements Champ d’action Type de leviers Mesures d’efficience potentielles Points d’attention / Ressources techniques et documentaires -- 510 of 578 -- Annexe XII - 14 - Activités d’imagerie des pôles (y compris des pôles cliniques « clients ») • Vérification de l’adéquation équipements disponibles / RH mobilisées / activité réalisée • Renforcement de la coopération / complémentarité territoriale en s’appuyant sur les potentialités de la télé radiologie ; mise en place d’un PIIM Activités de biologie • Réaliser systématiquement une analyse sur l’intérêt d’une ré internalisation des activités de biologie externalisées à des laboratoires de ville • Mutualiser les laboratoires de biologique au niveau des GHT par le biais d’un GCS le cas échéant • Renforcer la coopération / complémentarité territoriale en en articulation notamment avec la biologie délocalisée / décentralisée • Soutenir toutes les expérimentations permettant le développement de la biologie décentralisée (livraisons d’échantillons biologiques par drone, par exemple) -- 511 of 578 -- Annexe XII - 15 - Gestion des blocs opératoires • Optimisation des indicateurs d’efficience des infrastructures existantes : taux d’ouverture, d’occupation et d’utilisation (paramétrage et maitrise de l’utilisation des logiciels métiers, fluidification de l’amont et de l’aval du passage au BO) (8) • Réorganisation des plateaux opératoires pour faciliter l’identification de blocs/circuits dédiés à la chirurgie ambulatoire • Développement des projets de chirurgie « hors du bloc » • Mise en place d’un pilotage resserré des indicateurs d’efficience des blocs dans le cadre du pilotage médico-économique des pôles • Examen systématique et approfondi de l’utilisation des infrastructures existantes préalablement à l’instruction de tout projet de création de nouveaux BO. • Cibles Anap :10h / jour, 5 jours par semaine + le samedi matin • Cible Anap TROS/TVO : 85% • Possibilité de s’appuyer, en tant que de besoin, sur les dispositions de l’arrêté du4/11/16 relatif à la valorisation des activités en première partie de soirée pour augmenter l’amplitude d’utilisation des blocs opératoires PUI / stérilisation • Consolidation de la robustesse et de l’efficience du circuit du médicament • Automatisation des PUI • Renforcer la coopération / complémentarité territoriale, partielle (activités de pharmaco-technie) ou totale des PUI entre plusieurs établissements du territoire • Création d’une stérilisation commune à plusieurs établissements du territoire • L’interfaçage des SI de pharmacies avec les autres SI des services de soins constitue un point de vigilance signalé. Ils sont rarement conçus comme des outils transversaux connectés • Le CSP permet des formes variées d’organisations (PUI par établissement, PUI multisites, répartitions de compétences / spécialisation entre différentes PUI -- 512 of 578 -- Annexe XII - 16 - PUI / stérilisation • Prise en compte importante des enjeux de continuité d’activité et de résilience dans les projets de mutualisation • Pour l'éloignement maximum acceptable/performant/écologiquement responsable, possibilité de s’inspirer de ce qui a été mis en place par SPF pour la délivrance des vaccins pendant le Covid (PUI pivot) • En cas de projets de multi mutualisations (médicaments, stérilisation, blanchisserie), des tournées de livraison multifonction peuvent être envisagées afin de limiter l’impact des livraisons sur sites • L’implication clinique du pharmacien doit être maintenue en proximité -- 513 of 578 -- Annexe XII - 17 - 2. Fiche Gestion financière et comptable / Recouvrement et trésorerie 2.1. Un double enjeu de rapidité et de niveau de recouvrement des recettes Les recettes totales des établissements publics de santé sont désormais proches de 100 Md€. La part des recettes issues de l’assurance maladie est prédominante (81 % en 2024) et en croissance (78 % en 2019). Le poids des ressources issues de la participation des assurances complémentaires et des patients aux soins hospitaliers (titre 2) est à l’inverse en diminution (6,4 % en 2024 contre 6,5 % en 2019). Les autres produits (titre 31) sont également en décroissance relative (12,6 % en 2024 contre 14,5 % en 2019). Graphique : Évolution par titre des produits des établissements publics de santé sur la période 20152023 après retraitement (en Md€) Source : DIAMANT (cube DGFiP pour les années 20152023) et DGOS, traitements et calculs de la mission. La gestion des recettes pose deux enjeux principaux :  un enjeu sur le niveau du recouvrement qui impacte directement le résultat financier de l’établissement de santé. L’ANAP a chiffré à près de 550 M€ par an de créances à charge des patients qui ne sont pas recouvrés. Les admissions en non valeur (ANV) s’élèvent à un peu plus de 200 M€ chaque année ;  un enjeu sur la rapidité du recouvrement, qui dépend à la fois de la rapidité de facturation puis de l’efficacité du processus de recouvrement, qui impacte directement principalement la trésorerie de l’établissement et, de manière secondaire, le résultat financier à travers le coût de financement du besoin de trésorerie. 1 Ils correspondent, par exemple, aux recettes issues des prestations non médicales en direction principalement des patients et des accompagnants, aux subventions d’exploitation et aux fonds reçus, dont le Fonds pour l’emploi hospitalier (FEH) et le fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), à des remboursements de frais et transferts de charges, ou encore aux produits financiers et aux produits exceptionnels liés à des cessions d’immobilisations. 54,3 55,1 56,2 57,1 58,5 64,5 69,1 71,7 76,1 78,4 5,6 5,5 5,5 5,6 5,6 4,9 5,3 5,6 5,9 6,2 10,5 11,3 11,4 11,1 11,0 10,9 11,6 11,9 12,5 12,2 70,4 72,0 73,0 73,8 75,1 80,4 86,0 89,2 94,5 96,8 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 (p) Produits assurance maladie Autres produits de l'activité hospitalière Autres produits Total -- 514 of 578 -- Annexe XII - 18 - 2.1.1. Le niveau et le délai de facturation La facturation est une activité essentielle pour la gestion de l’équilibre financier et la trésorerie des établissements. La complexité de la réglementation de la tarification créé un enjeu fort de qualité de la facturation2. On connait les démarches engagées dans les établissements sous l’impulsion des départements de l’information médicale (DIM) pour « optimiser » le codage Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). L’utilisation croissante d’outil d’intelligence artificielle3 pour préparer le codage renforce ces démarches, plus ou moins mobilisées par les établissements. Au-delà du PMSI, d’autres pan de la facturation méritent une attention particulière. Selon l’ANAP, les dépenses de transports financées sur les marchés des établissements sont parfois mal facturées et on constate une décorrélation entre la dépense de transport et le montant facturé4. A la qualité de la facturation doit s’ajouter la rapidité de la facturation dont le relâchement a un impact immédiat sur la trésorerie. Les enjeux peuvent concerner les recettes assurance maladie lorsque l’exhaustivité des remontées PMSI5 est moyenne le premier mois de facturation. Une défaillance dans le système de remontée peut rapidement coûter cher en trésorerie compte tenu du poids des recettes d’assurance maladie dans le total des recettes. Dans le cas spécifique de parcours de soins inter-établissements, l’intervention de l’ensemble des DIM des établissements du parcours de soins peut rallonger le délai de facturation parfois à un an. L’ANAP considère que la bonne pratique conduit à une exhaustivité le premier mois de 95 %. L’ANAP constate que ce taux est seulement de 80 % dans un ensemble d’établissements6. Les enjeux de facturation se concentrent néanmoins principalement sur le titre 2 et le recouvrement auprès des mutuelles et des particuliers ainsi que sur certaines recettes du titre 3. Dans le cadre de ses audits 360° auprès des établissements, l’ANAP calcule un délai de facturation en rapportant les factures émises en période complémentaire entre janvier et mars de l’année n+1 au total des factures concernées relevant de l’année n. En nombre de jours le délai de facturation acceptable est évalué à 30 jours. Les calculs ANAP montrent qu’en 2023, ces délais se situent en moyenne plutôt entre 50 et 150 jours suivant les catégories de recettes concernées. 2 La simplification de la tarification peut donc permettre d’améliorer la facturation et le recouvrement. C’était par exemple un des objectifs de la réforme du forfait patient aux urgences. Depuis le 1 er janvier 2022, un forfait tarifaire unique est mis en place pour les passages aux urgences nécessitant des soins non suivis d’une hospitalisation. Ce FPU (forfait patient urgences) est fixe quelle que soit l’intensité des soins reçus et des actes pratiqués. Il se substitue à l’ensemble des paiements précédents, trop complexes à boucler avant la sortie des patients ne nécessitant pas d’être hospitalisés2. Le FPU rend le cout du passage aux urgences plus lisible mais facilite également le recouvrement des paiements correspondants par les établissements de santé sur un volume de près de 12 millions de facturations suite à un passage aux urgences chaque année. Pour les patients pour lesquels le tiers-payant complémentaire ne peut pas être mis en œuvre, la création du FPU a permis de rendre possible la facturation au moment du passage, laissant le choix à l’assuré de son mode de règlement (sur place, en ligne…), et permettant aux établissements de réduire le recours à l’émission et à l’envoi postal d’un titre de recette en direct ou via le trésor public. Il n’existe cependant de bilan sur la mise en œuvre du forfait qui reste complexe à recouvrer selon certains des établissements visités par la mission. 3 Dont le paramétrage échappe d’ailleurs au contrôle de la puissance publique avec des risques associés 4 Par exemple par faute de communication interne à l’établissement entre les services en charge -- 515 of 578 -- Annexe XII - 19 - Sur cette base 2023, les gains de trésorerie correspondant à un retour à 30 jours en moyenne représente un gain en trésorerie de 1,2 Md€. La situation constatée en 2023 montre une dégradation par rapport à la situation prépandémie. Le gain en trésorerie calculée selon la même méthode sur les données comptables de 2018 aurait donné un gain théorique de trésorerie de 900 M€ environ soit un niveau inférieur de 25%. La facturation des mises à dispositions de personnels entre établissements. L’ANAP identifie une difficulté importante sur ce sujet qui pèse surtout dans les établissements support de GHT / de direction commune. Un rythme de facturation au trimestre, plus souvent au semestre ou à l’année est constaté. Ces produits génèrent par ailleurs des difficultés de recouvrement, avec certaines DDFiP qui commencent à proposer des conventions de compensation voire du mandatement d’office. Les délais de facturations entre établissements peuvent conduire à susciter des difficultés de trésorerie inutile. L’ANAP relève plusieurs exemples d’établissements en grande difficulté de trésorerie, au point de faire des demandes d’aide auprès de l’ARS, alors même que ces établissements disposent de créances sur un autre établissement du GHT qui lui dispose d’une trésorerie excédentaire. Sur cette base 2023, le potentiel de gain de trésorerie correspondant à un retour à 30 jours en moyenne représenterait un gain en trésorerie de 389 M€7. Là aussi la situation constatée en 2023 montre une dégradation par rapport à la situation pré-pandémie. Le gain en trésorerie calculé selon la même méthode sur les données comptables de 2018 aurait donné un gain théorique de trésorerie de 200 M€ environ soit un niveau inférieur de près de 50%. La question particulière des facturations EHPAD Le Code de l’Action sociale et des familles prévoit que les frais d’hébergement sont facturés en début de mois (i.e. « terme à échoir ») et que les résidents non bénéficiaires de l’aide sociale déposent une garantie à leur entrée dans l’Ehpad, équivalent à un mois de frais d’hébergement. L’ANAP constate que « ces dispositions sont massivement ignorées par les établissements accompagnés en 2024 ». Certains établissements facturent les frais d’hébergement au trimestre à terme échu (i.e. en fin de trimestre). Les gains documentés dépendent de ces modes de fonctionnement, souvent imposés par les Conseils départementaux, et du nombre de lits d’Ehpad rattachés à l’hôpital. L’ANAP évalue à 23 M€ les gains sur les établissements accompagnés8 sans produire d’extrapolation nationale. L’analyse de l’ANAP est que les délais de facturation ne sont pas liés aux outils techniques mais principalement à des questions d’organisation, de coordination interne à l’établissement (y compris avec la partie médicale en charge du codage) et de pilotage de la fonction. Encadré 1 : Quelques exemples de difficultés identifiées par l’ANAP  Une période de télétransmission limitée à 3 jours par semaine  Le choix de confier aux infirmières plutôt qu’aux agents d’admission le traitement des données administratives des patients aux urgences la nuit  La saisie des actes par les médecins sur des fiches de circulation papier  Une absence de mise à jour des logiciels SIH qui ne permet pas le déploiement de l’outil Roc de recouvrement sur les mutuelles -- 516 of 578 -- Annexe XII - 20 - 2.2. La qualité du recouvrement 2.2.1. Les comptes des établissements publics montrent une certaine maîtrise du recouvrement. Le tableau de bord DGFIP/DGOS donne un taux de recouvrement n au 30 juin n+1 relativement correct (données hors AP-HP) et stable sur la période. Tableau 1 : Taux de recouvrement au 30 juin n+15 (hors APHP6) Md€ Année 2018 Au 30 juin 2019 Année 2019 Au 30 juin 2020 Année 2021 Au 30 juin 2022 Année 2022 Au 30 juin 2023 Année 2023 Au 30 juin 2024 Montant des Prises en charge "part patient + complémentaire" 3,79 3,76 3,51 3,64 3,71 Montant des recouvrements "part patient + complémentaire" 3,46 3,38 3,21 3,29 3,40 Taux de Recouvrement 91,5% 89,8% 91,4% 90,5% 91,4% Restes à Recouvrer 0,32 0,38 0,30 0,34 0,31 Source : DGFIP/DGOS. Le montant des ANV est également relativement stable et dans les comptes du bilan les données sur les créances semblent également maîtrisées. Elles ne semblent pas montrer un « gisement » important de gain lié à l’amélioration du recouvrement. Tableau 2 : Montants des créances au bilan des EPS et charges annuelles liées aux admissions en non valeur (ANV) 2019 2020 2021 2022 2023 Créances patients 700 570 530 563 579 Créances Mutuelles 1162 1072 1111 1207 1164 Créances AME 78 79 86 88 96 ANV 232 225 198 216 247 Source : DGFIP/DGOS. 2.2.2. Pour autant, l’ANAP estime que près de la moitié du reste à charge des bénéficiaires des soins (3% de la facturation hospitalière) n’est pas recouvré 1,4 Mds€ sur les 46,8 Mds€ du total des prestations facturées ne serait pas recouvré au bout d’un an, soit 550 M€ par an pour les seuls EPS. Ce chiffrage reste indicatif et à prendre avec précaution tant les méthodes de calcul dépendent de la date retenue pour l’émission de la facture, la DG FiP regarde ainsi les factures de l’année N lors de la fin de l’exercice N+1. 5 Taux de recouvrement à 18 mois pour les créances du début de l’année n mais à seulement 6 mois pour les créances de la fin de l’année n 6 Dont l’ajout majorerait les montants à recouvrer d’environ 50% -- 517 of 578 -- Annexe XII - 21 - Les difficultés de recouvrement peuvent tenir à de multiples facteurs. Mais un bon recouvrement nécessite une bonne utilisation des outils disponibles et un pilotage effectif de la fonction recouvrement en lien avec le trésor public. Or, l’ANAP constate des situations de manque de suivi des restes à recouvrer par les établissements au motif que c’est la trésorerie qui les a en responsabilité. Les outils à disposition des établissements qui leur permettent de suivre les restes à recouvrer (Hélios) sont parfois inutilisés et le dialogue de gestion avec la trésorerie insuffisant. Encadré 2 : Exemples de difficultés rencontrées pour le recouvrement Des erreurs initiales dans la saisie des titres comme par exemple :  un mauvais typage du débiteur (par exemple typage comme caisse pivot d’une facture mutuelle) ne permet pas au trésor public d’utiliser les outils juridiques adaptés de recouvrement  un rejet par l’assurance maladie non correctement traité alors qu’il nécessite une annulation et une réémission ; le titre reste dans les titres restant à recouvrer alors qu’il ne pourra pas l’être avec une forclusion au bout de 12 mois à la date des soins  Des pertes ou des retards dans la mise à disposition des pièces justificatives liée en particulier à la complexité du fonctionnement à trois entre le particulier, l’établissement et la trésorerie  L’absence d’utilisation des outils mis en place dans Simphonie pour faciliter le recouvrement (cf infra) et notamment ROC pour la facturation aux mutuelles, mais également Diapason pour le règlement des patients ou encore PES-ASAP de la DGFIP pour la transmission des titres de recettes Mais une partie des difficultés de recouvrement vient également d’éléments extérieurs à l’établissement. Il semble que certaines mutuelles ne respectent pas les standards de remboursement. Certaines situations de soins, notamment lors de passage aux urgences pour des étrangers sans droit sociaux sont difficile à sécuriser. La baisse de performance du recouvrement se traduit à la fois sur la trésorerie à travers le retard à recouvrer les sommes dues mais également à une perte nette de recette pour les titres non recouvrés. -- 518 of 578 -- Annexe XII - 22 - 2.2.3. Le sujet spécifique de la part des étrangers non assurés sociaux en France représente des montants relativement faibles Les recettes liées aux étrangers non assurés sociaux en France7 sont en augmentation rapide depuis quelques années. La DGOS les évalue sur les seuls établissements publics de santé à près de 1,2 Md€ en 2023 en augmentation de près de 32 % par rapport à 2019. Les deux catégories de recettes les plus importantes dans ce total sont les recettes liées aux conventions internationales (420 M€ en 2023 en hausse de 18% par rapport à 2019) et l’AME (502 M€ en 2023 en hausse de 32 % par rapport à 2019). Pour autant les créances accumulées au titre de ces recettes restent contenues dans les comptes des établissements publics de santé8. La DGOS les estime à 141 M€ en 2023 en baisse de 12 % par rapport à 2019. Ces créances semblent très concentrées et l’AP-HP détient en 2023 près de 64 % du total identifié (90 M€). 2.3. Un programme national Simphonie ambitieux mais encore insuffisamment mobilisé par les établissements 2.3.1. Un déploiement encore insuffisant Les enjeux liés à la facturation et au recouvrement ont fait l’objet d’investissements importants depuis longtemps à travers le programme SIMPHONIE (Simplification du Parcours Hospitalier du patient et de Numérisation des Informations Échangées). Il est fondé sur la transformation des organisations et des process appuyés sur un ensemble d’outils informatiques (FIDES, CDRi, ROC, Diapason) qui permet d’agir sur le volet « recettes » en améliorant le pilotage de la facturation et en sécurisant le recouvrement, et d’obtenir en un temps court une diminution significative des restes à recouvrer et donc une augmentation des recettes et une amélioration du BFR. 7 On peut estimer les recettes annuelles associées aux soins délivrés à des patients non-résidents non affiliés en France à partir des montants comptabilisés sur les comptes financiers annuels des établissements publics de santé, et notamment dans les comptes 7331 à 7338.  Le compte 7331 comptabilise les « produits de prestations de soins aux patients étrangers au titre des conventions internationales ». Il enregistre également les spécialités pharmaceutiques délivrées aux patients étrangers non assurés sociaux.  Les prestations prises en charge par l’aide médicale Etat (AME) sont imputées sur le compte 7332 « produits des prestations au titre de l’aide médicale de l’Etat (AME) ».  Le compte 7333 est destiné à comptabiliser les « prestations au titre des soins urgents prévus à l’article L.254-1 du code de l’action sociale et des familles »  Le compte 7334 est destiné à comptabiliser les prestations de soins facturées au titre de l’article L.174-20 du code de la sécurité sociale en application du décret n° 2015-1042 du 20 août 2015 fixant les dispositions applicables pour la détermination des tarifs de soins et d'hébergement mentionnés à l'article L. 174-20 du code de la sécurité sociale. Cet article prévoit la possibilité pour les établissements de santé, pour les soins programmés ne relevant pas d'une mission de service public, de déterminer les tarifs de soins et d'hébergement facturés aux patients non couverts par un régime d'assurance maladie, à l'exception des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat (AME) et des soins urgents et des patients relevant d'une législation de sécurité sociale coordonnée avec la législation française. Les établissements qui appliquent ces dispositions doivent fournir au patient un devis préalablement à la réalisation des soins hospitaliers et une facture lorsque ces soins ont été réalisés. • Le compte 7338 « autres » est réservé aux patients non assurés sociaux payants : il ne doit pas être utilisé pour - imputer les tickets modérateurs facturés aux patients assurés sociaux, qu’il convient de comptabiliser sur l’un des comptes 732 ; - imputer les prestations prévues au compte 7334 (prestations de soins facturées au titre de l’article L.174- 20 du code de la sécurité sociale). -- 519 of 578 -- Annexe XII - 23 - SIMPHONIE vise à piloter, fiabiliser et optimiser la chaîne accueil-facturation-recouvrement :  Simplifier : forte simplification du parcours administratif du patient à l’hôpital  Dématérialiser : dématérialisation de tous les échanges liés au parcours administratif du patient  Automatiser : automatisation des processus pour concentrer les moyens hospitaliers sur les actions à plus forte valeur ajoutée Ses objectifs sont de :  garantir le paiement des factures, en vue de mieux recouvrer les parts AMC et patient ;  simplifier les organisations des processus et des parcours afin d’optimiser la charge administrative du patient ;  optimiser la chaine pour permettre de diminuer les efforts de gestion relatifs à l’accueil / la facturation / le recouvrement. Hors la facturation à l’assurance maladie obligatoire avec l’utilisation obligatoire de FIDES, la progression du programme Simphonie est encore aujourd’hui restée incomplète. Elle progresse sur le module ROC d’échange avec les mutuelles mais patine sur le projet de paiement des particuliers (Diapason) et sur l’outil de pilotage. Ce constat est fait malgré les nombreux incitatifs financiers (plus de 35 M€ entre 2018 et 2024 – soit une moyenne de 5 M€ par an) et accompagnements mobilisés par la DGOS pour porter le projet. 8 En ce qui concerne les dettes laissées par des patients non-résidents auprès des établissements de santé, la DGOS s’appuie sur les comptes financiers annuels des établissements publics de santé, et notamment dans les comptes : - 41181 « Redevables non-résidents et non assurés à un régime d’assurance maladie en France ou dans un état membre de l’Union Européenne - EEE - Suisse » - et 41681 « Redevables Contentieux non-résidents et non assurés à un régime d’assurance maladie en France ou dans un état membre de l’Union Européenne - EEE – Suisse ». Les comptes 41181 et 41681 (contentieux) enregistrent les opérations imputables aux personnes non assurées sociales en France ou n’ayant pas justifié leur appartenance à un régime d’assurance maladie obligatoire dans un Etat membre de l’Union Européenne - Espace Economique Européen - Suisse, redevables étrangers ou personnes assurées auprès d’organismes étrangers hors conventions internationales. -- 520 of 578 -- Annexe XII - 24 - Mais la progressivité du déploiement concerne aussi les partenaires des établissements de santé. Ainsi pour les ES qui ont pleinement déployé ROC, seulement 40 à 60% de leur facturation mutuelle peut aujourd’hui être traitée faute de l’entrée dans le dispositif de l’ensemble des mutuelles. Tableau 3 : Niveau de déploiement des applicatifs de Simphonie MCO (cible 814 ES MCO) SMR/Psy (716 ES supplémentaires) Commentaires FIDES Obligatoire SMR adossé MCO obligatoire SMR exclusif déploiement avec ROC CDRi 761 ES au 12/24 Projet mené à terme avec de nouvelles fonctionnalités en cours de déploiement en 2025 L’utilisation de CDRi diminue par près de 3 le rejet des factures (1,29% en moyenne avec CDRi contre 3,59% en moyenne sans) ROC 364 déploiement complet et 198 déploiement initial 558 en mai 2025 Prévu en 2026 Diapason 217 ES sur le paiement de proximité et 50 ES sur le paiement PLBS9 Programme plutôt en échec Outil de pilotage 205 établissements accompagnés financièrement On ne connait pas ni déploiement effectif ni le taux d’usage Source : Mission. Outre les outils Simphonie, l’activité de recouvrement implique l’utilisation des outils de la DGFIP et notamment le PES-ASAP10. Selon la DGFiP, cinq ans après son lancement, le taux de déploiement du dispositif PES-ASAP ne dépasse pas 30 %. Par défaut, les hôpitaux publics continuent d’imprimer les titres, remis à la DGFiP pour mise sous pli et envoi postal. Certains hôpitaux sous-traitent cette opération à un syndicat inter-hospitalier, rémunéré pour cette prestation. Le faible coût des financements de trésorerie jusqu’à l’été 2022 a probablement limité l’intérêt des gestionnaires à investir cette dimension, les impacts d’une gestion peu serrée étant relativement limités. Le constat fait par l’ANAP dans le cadre des audit 360° montre que la situation se serait encore dégradée après la pandémie. L’effet de la garantie financière et de la SMA auraient là aussi réduit l’intérêt à court terme de réinvestir ce champ d’action. Aujourd’hui, l’ANAP constate des lenteurs importantes liées la plupart du temps aux organisations locales, au non-déploiement de certaines fonctionnalités informatiques (CDRi en lots, PES ASAP) et aux difficultés à déployer ROC, ainsi qu’un désinvestissement des communautés médicales qui ralentit la chaîne. Les établissements ont également pu connaitre des difficultés avec leur éditeur de logiciel. Au-delà de l’aspect périphérique du thème par rapport aux activités de soins, une partie de la difficulté à monter en charge proviendrait également de raisons sociales et de la prudence des directions dans la conduite des opérations de réorganisation nécessaires à la mise en place des nouveaux outils dans des services. 9 Application à l’hôpital du dispositif mis en place pour la location de biens et service (LBS) par prise d’emprunte de carte bancaire sans débit immédiat pour garantir un règlement à réaliser de manière différée 10 L’outil PES ASAP constitue le vecteur de transmission des avis de sommes à payer (ASAP) dématérialisés en masse au comptable, quel que soit le destinataire de l'ASAP. -- 521 of 578 -- Annexe XII - 25 - Pourtant l’enjeu est de plus en plus important. D’abord au titre de la gestion du besoin en fonds de roulement et de la trésorerie. Les éléments chiffrés évoqués par l’ANAP présentent un gain d’amélioration de la trésorerie supérieur à 2 Mds€. Ensuite, au titre des coût de gestion de la fonction facturation/recouvrement alors que l’ensemble des processus de dématérialisation en cours pour améliorer la performance devraient se traduire par une économie en termes d’effectifs. 2.3.2. Le recouvrement de la part mutuelle – l’enjeu du déploiement de ROC Le tableau de bord partagé entre la DGOS et la DGFIP (hors APHP) – supra - montre que le taux de recouvrement 6 mois après la fin de l’exercice se situe de manière à peu près constante autour de 91%, ce qui constitue un niveau correct. Il n’y a cependant pas encore d’effet « ROC » d’accélération sur le taux de recouvrement au 30 juin et il n’existe pas d’évaluation nationale des impacts (ni en prospectif ni en rétrospectif) de la mise en place de ROC sur le recouvrement. Pourtant le délai moyen de recouvrement AMC des factures hors ROC est sans doute compris entre 6 mois et 18 mois et l’accélération du passage à ROC devrait logiquement réduire ce délai et offrir aux établissement un gain de trésorerie. En reprenant les montants annuels recouvrés de 3,4 Mds€ hors AP-HP, une accélération de 1 mois du recouvrement représenterait un gain de trésorerie de près de 300 M€. 2.3.3. Des enjeux RH probablement significatifs mais qui sont laissés à l’appréciation des établissements La DGOS a proposé plusieurs outils pour accompagner les établissements dans la mesure de l’impact RH de la mise en place des outils Simphonie. Un simulateur d’impact a été mis à disposition des établissements par l’ATIH. Une étude sur les impacts métiers de Simphonie a été réalisée en 2017 par l’ASIP santé dans le cadre d’un groupe de travail avec plusieurs établissements. Cette étude d’impact identifie de manière détaillée les sources d’augmentation et d’allègement de charge liés à Simphonie sur chaque étape du processus de production des établissements mais ne donne aucune évaluation quantifiée11. Cependant même si les impacts RH d’une mise en œuvre complète du programme Simphonie sont probablement significatifs aucune évaluation nationale n’est disponible. 11 Cette situation s’explique par la volonté de centrer les évolutions sur les transformations des métiers plutôt que sur la productivité elle-même. Le temps supplémentaire dégagé par l’automatisation permet notamment de développer des tâches à plus forte valeur ajoutée, donner plus de temps pour traiter que les dossiers compliqués, comme par exemple l’accompagnement des patients pour qu’ils bénéficient de l’ensemble de leurs droits sociaux (C2S, ALD …) en lien avec les assistantes sociales. -- 522 of 578 -- Annexe XII - 26 - 2.4. Les autres pistes pour améliorer la trésorerie et maîtriser le besoin en fonds de roulement 2.4.1. La maîtrise du délai de paiement des charges Les établissements sont tenus de respecter les délais de paiement réglementaires de 50 jours pour les différentes charges. Dans les faits ces délais sont dépassés en moyenne et la situation s’est aggravée dans les dernières années. Selon l’observatoire des délais de paiement12 le délai moyen serait de 63,4 jours en 2024, en dégradation de 2,2 jours par rapport à 2023. Si les établissements n’ont donc pas de marge sur les fournisseurs, elles pourraient parfois ajuster leurs délais de paiement sur d’autres postes de charge. Selon l’ANAP, c’est par exemple le cas sur le paiement des charges sociales pour lesquelles certains établissements décaissent en avance par facilité pour joindre les opérations de paiement des cotisations et des rémunérations alors que les cotisations ne sont dues que le 5 du mois suivant. 2.4.2. La maîtrise des stocks Le montant des stocks pèse sur le besoin en fonds de roulement de l’établissement et le positionnement du stock au bon niveau constitue donc un enjeu pour le financement de l’établissement. L’ANAP propose un schéma moyen reposant sur un cycle de renouvellement de 3 semaines augmenté d’une semaine de sécurité, ce qui donne un stock moyen de 28 jours. Or les données comptables 2023 montrent que le stock atteint aujourd’hui des niveaux nettement plus élevés : autour de 40 jours pour les médicaments et les fournitures médicales ; près de 100 jours pour les fournitures consommables. Il est possible que ces données soient par ailleurs en dessous de la réalité. Tous les stocks déportés dans les services ne sont pas inventoriés et l’ANAP a constaté dans ses audit 360° l’existence d’incohérences entre les achats et les stocks montrant une absence d’inventaire sur certains produits. Sur la base des données comptables 2023, l’ANAP estime qu’un retour à la norme de 28 jours en moyenne permettrait de dégager un gain en trésorerie de 490 M€. La situation constatée en 2023 montre une dégradation par rapport à la situation pré-pandémie. Le gain en trésorerie calculée selon la même méthode sur les données comptables de 2018 aurait donné un gain théorique de trésorerie de 168M€ soit un niveau près de 3 fois inférieur. 12 Banque de France – Observatoire des délais de paiement – rapport annuel 2024 – juillet 2025 -- 523 of 578 -- Annexe XII - 27 - 3. Fiche achats 3.1. Les achats représentent plus de 34 Md€ par an 3.2. Les montants d’achats des EPS ont augmenté de +36 % entre 2019 et 2023 Les achats des établissements publics de santé constituent un enjeu majeur : les 34,6 Mds€ de dépense d’achat des EPS représentent un montant supérieur aux dépenses d’achat de l’Etat, hors défense et sécurité (24,8 Md € en 2024), et représentent près de 70 % des dépenses d’achat des collectivités territoriales (51 Md € en 202313). L’enjeu est d’autant plus important que ces dépenses connaissent une forte croissance depuis plus de vingt ans. La Cour des comptes relevait déjà en 2017 que, pour les hôpitaux publics, « les dépenses d’achat en fonctionnement ont connu une forte croissance dans la période récente, augmentant de 52 % en euros courants en dix ans pour passer de 12,3 Md€ en 2005 à 18,7 Md€ en 2015. ». Entre 2019 et 2023, ces dépenses d’achat ont connu une augmentation de +36 %, bien supérieure à l’inflation, qui a été de moins de 13 % sur cette période. Cette augmentation continue accroît ainsi le poids des achats dans les dépenses des hôpitaux, dont elle est devenue le deuxième poste derrière le personnel. En 2023, les dépenses du secteur hospitalier se décomposaient de la façon suivante :  12 Md€ pour les médicaments (contre 5,8 Md€ en 2015, soit +106,9 %) ;  8,5 Md€ pour les dispositifs médicaux et le biomédical (contre 3,5 Md€ en 2015, soit +142,9 %) ;  4 Md€ pour les prestations générales ;  4 Md€ pour les travaux, prestations techniques et énergies ;  3 Md€ pour l'hôtellerie14. Les 12 milliards d’euros d’achat de médicaments et les 8,5 milliards d’euros d’achats de dispositifs médicaux et de biomédical sont à comparer aux 5,8 milliards d’euros et aux 3,5 Mds € que représentaient ces deux postes en 2015. L’inflation ne représente qu’une part minime de cette augmentation : si les achats de médicaments réalisés par les hôpitaux publics en 2015 avait augmenté en suivant strictement l’inflation mesurée par l’INSEE, ils représenteraient 6,8 Md d’euros en 2023, et non pas 12 Md€ comme cela a été constaté. 3.3. Dès 2003-2005, la DGOS a engagé un chantier sur la rationalisation des achats hospitaliers Le chantier de 2003 n’ayant que faiblement mobilisé les établissements, cette démarche a été relancé en 2006-2007 et a conduit à la création de la première centrale d’achat nationale, le GCS UniHA. Cette démarche de rationalisation et de massification des achats s’est poursuivie, en 2011, par la création du programme PHARE (Performance hospitalière pour des achats responsables). 13A. Triolle, M. Forest, L. Auffray, M. Truffier-Blanc, Q. Bolliet, A. Hairault, Masse salariale et achats et charges externes des collectivités territoriales, rapport IGF, octobre 2023 14 Simon Uzenat, Rapport fait au nom de la commission d’enquête (1) sur les coûts et les modalités effectifs de la commande publique et la mesure de leur effet d’entraînement sur l’économie française, juillet 2025 -- 524 of 578 -- Annexe XII - 28 - Le programme PHARE s’est déployé progressivement, selon une approche fondée sur le volontarisme et le partage de bonnes pratiques. Dans un premier temps, les 150 établissements les plus importants ont été ciblés pour l’élaboration de leur premier plan d’action achats. Considéré comme innovant lors de son déploiement, le programme PHARE a permis de faire prendre conscience aux communautés hospitalières du caractère stratégique de la fonction achat, et de la nécessité de la professionnaliser. PHARE fut également ouvert aux établissements privés à but non lucratif et aux centres de lutte contre le cancer (CLCC). Concrètement, le programme PHARE promouvait :  la massification et la négociation des prix des produits achetés ;  la standardisation et la substitution des produits achetés ;  le raisonnement en coût complet ;  l’optimisation des processus achat ;  la montée en efficience des processus logistiques ;  l’activation du marché fournisseurs. La DGOS estimait, durant la période 2018-2022, que la performance achat pouvait être de l’ordre de 2 % par an de façon pérenne, toutes familles d’achats confondues. Ils considéraient en effet que cette valeur, communément admise dans la profession, pouvait être celle atteinte, en théorie, par les organisations les plus performantes et matures. Entre 2015 et 2017, le programme PHARE fut intégré au plan triennal qui visait à générer 3 Md€ d’économies sur l’Ondam sur la période 2015-2017. Il constituait l’une des huit actions prioritaires identifiées dans ce cadre. Durant cette période, le montant des économies attendues était de 1,2 Md€. Il fut ensuite intégré dans le plan quinquennal ONDAM 2018-2022, pour un montant attendu d’économies de 1,9 Md€ sur 5 ans. En 2024, 111 Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), soit 82 % des GHT, ont remonté des gains dans le cadre de PHARE, pour un montant global de 351,8 M€ hors énergie dont 90,9 M€ issus d’actions internes hors opérateurs d’achat mutualisés. Les actions des opérateurs d’achats nationaux (226,4 M€) et régionaux (34,5 M€) représentaient 74,2 % de cet ensemble. En mai 2025, une nouvelle feuille de route, couvrant les années 2025 à 2027, a été présentée. Cette feuille de route est structurée autour de trois axes :  le pilotage de la performance ;  l’optimisation, la sécurisation de l’acquisition des produits de santé, en particulier des produits de santé critiques ;  les pratiques et processus d’achat, notamment au niveau des GHT. L’accent est mis, plus que durant la décennie précédente, sur les thématiques des achats souverains, d’une part, de la transition écologique et de l’impact carbone des pratiques d’achat, d’autre part. -- 525 of 578 -- Annexe XII - 29 - Une des principales problématiques actuelles concernant PHARE est de redéfinir une méthodologie d’évaluation des gains. Cela est prévu dans le cadre de la nouvelle feuille de route. En effet, les critiques formulées par la Cour des comptes, dès 2017, puis par le député Jean-Carles Grelier, dans le cadre de son rapport parlementaire de 2019, sont toujours d’actualité15. Les économies attendues par le programme PHARE sont intégrées à la construction de l’Ondam, et ont donc, par le biais de la fixation des tarifs issues de l’Ondam, un impact sur la situation financière des établissements de santé. 3.4. L’intermédiation hospitalière en matière d’achats a été largement développée durant les années 2010 à travers les centrales d’achats et les groupements de commande Les deux principales formes d’intermédiation sont la centrale d’achat et le groupement de commande. La centrale d’achat remplit deux rôles principaux :  le rôle de « grossiste », dans lequel l’établissement est déchargé de toute procédure de passation et d’exécution. La centrale d’achat joue alors le rôle de pouvoir adjudicateur. Cette solution, largement utilisée, permet d’avoir accès dans un délai court à une prestation, dans le respect des procédures de marché, mais est peu favorable à l’obtention de prix compétitifs, puisque le fournisseur n’a pas de garanties sur les volumes ;  le rôle d’intermédiaire, par le biais d’accords-cadres permettant de définir des prix plafonds. Le groupement de commande est organisé par un établissement dit « support » qui gère la procédure pour l’ensemble de ses membres. Cette modalité d’intermédiation présente l’avantage de garantir au fournisseur l’achat des prestations et des quantités commandées par le groupement, mais fait porter à l’établissement support le risque d’un défaut d’un des membres du groupement. Les trois principales centrales d’achat utilisées par les établissements publics de santé sont UniHA, le RESAH, et l’UGAP. L’union des hôpitaux pour les Achats (UniHA) est un groupement de coopération sanitaire de droit public (GCS). En tant que GCS, ses membres cotisent et participent à la gouvernance de la structure. UniHA est le premier acheteur public en santé avec 7,7 Md€ d’achat en 2025 dont 70 % de médicaments et dispositifs médicaux et agit pour le compte de ses 1 500 adhérents et de 123 groupements hospitaliers de territoire (GHT). 15 « Le pilotage des achats à l’échelle nationale […] présente des faiblesses majeures. Loin de donner une image fiable de la situation financière des hôpitaux, ce programme semble aujourd’hui avoir parmi ses objectifs la production statistique de « gains d’achat », transformés ultérieurement en économies budgétaires demandées aux hôpitaux. De façon préoccupante, et en dépit des intentions vertueuses à l’origine du programme, le rapporteur constate à l’issue de ses travaux que les gains d’achat ne reposent souvent sur aucune réalité clairement identifiable » Jean-Carles Grelier, rapport d’information de la commission des affaires sociales, en conclusion des travaux de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la politique d’achat des hôpitaux, décembre 2019 -- 526 of 578 -- Annexe XII - 30 - Le réseau des acheteurs hospitaliers (RESAH) a été créée en 2007 pour appuyer la mutualisation des achats hospitaliers pour la région Île-de-France. Le RESAH a ouvert, à la demande de la DGOS, l’accès à ses marchés au territoire national en 2016. Le RESAH est un groupement d’intérêt public (GIP) placé sous la tutelle du ministère de la Santé. Son conseil d’administration est composé de représentants de l’État et des établissements membres. Il est devenu le deuxième acheteur hospitalier, avec un périmètre de 2,8 Md€ en 2023, pour 3 700 bénéficiaires. Le RESAH est spécialisé dans les achats de biens médicaux et pharmaceutiques, avec une expertise particulière dans les médicaments onéreux et les dispositifs médicaux. Des coopérations peuvent exister entre ces deux établissements : pendant la crise du Covid-19, UniHA et le RESAH avaient créé un consortium, Re-Uni, pour l’achat d’équipements de protection individuelle. Il existe cependant de nombreux autres intermédiaires nationaux, qu’il s’agisse de groupements de commandes ou de centrales d’achat. Unicancer, par exemple, assure la fonction de centrale d’achat pour les CLCC. Au niveau régional, la DGOS fait le constat, dès 2018, d’un trop grand nombre d’acteurs : « Ces groupements sont encore trop éclatés et de taille encore trop modeste pour pouvoir produire tous les effets escomptés. L'un des enjeux consiste à encourager le regroupement de ces groupements d'achat régionaux, qui ont tous leur pertinence dans l'ensemble du dispositif, autour d'un nombre plus efficace et plus restreint. »16 Dans un premier temps, la DGOS avait cherché à réduire le nombre de groupements régionaux, sur la base d’une complémentarité avec les groupements, nationaux, dans une logique de spécialisation des groupements selon les filières d’achat, afin d’éviter les redondances entre ces groupements régionaux ou locaux, ceux des GHT, et les acteurs nationaux. Un premier schéma, présenté au premier semestre 2016, structurait les achats hospitaliers en trois niveaux : achat en propre au niveau du GHT pour les achats locaux, recours à des opérateurs d’achats mutualisés régionaux pour des segments définis, recours à des opérateurs d’achats mutualisés nationaux pour d’autres segments17. Les ARS étaient par ailleurs dotées depuis 2014, dans le cadre du programme PHARE, d’une feuille de route de mutualisation régionale afin de clarifier le paysage. 3.5. Si la mutualisation des achats dans le cadre des GHT a déjà été recommandée, elle n’a pas été suivie d’une mise en œuvre complète 3.5.1. La mise en œuvre, par le pouvoir réglementaire, des dispositions de la loi de modernisation de notre système de santé sur la fonction achat a conduit à son démembrement Au niveau local, la mutualisation de la fonction achat s’est structurée après 2016 grâce à la création des GHT. En 2015, l’acte d’achat était dispersé entre l’ensemble des établissements, leurs groupements et les opérateurs nationaux. 16 Audition de Mme Marianne Jacquet, sous-directrice du pilotage de la performance des acteurs d’offre de soin à la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) du Ministère des solidarités et de la santé, et de M. Raphaël Ruano, chargé de mission, dans le cadre d’une audition auprès de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, sur la politique d’achats des hôpitaux, 21 février 2018. 17 Cour des comptes, Les achats hospitaliers, Communication à la commission des affaires sociales et à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale, juin 2017. -- 527 of 578 -- Annexe XII - 31 - La ministre de la Santé, Marisol Touraine, avait chargé J. Hubert et F. Martineau d’une mission de préfiguration sur les GHT permettant d’en dessiner les contours18. En raison de l’antériorité du programme PHARE et de l’existence de groupements de commande et de centrales d’achat, les auteurs recommandaient de mutualiser l’ensemble de la fonction achat, pour trois raisons :  L’intérêt de permettre aux équipes soignantes de travailler avec le même matériel, ce qui suppose une mutualisation des achats : ils y voyaient le corollaire de la définition d’un projet médical partagé ;  L’intérêt de professionnaliser les achats en s’appuyant sur les acheteurs professionnels, dont tous les établissements n’étaient pas dotés ;  L’intérêt de massifier les commandes dans le cadre d’un GHT. Ils préconisaient de définir la fonction achat dans le décret d’application. De façon cohérente avec leurs recommandations, l’étude d’impact de la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé prévoyait « le transfert obligatoire de certaines fonctions à l’établissement support », et notamment des achats, même si elle n’en définissait pas le véhicule juridique. Lors de la remise de leur rapport définitif en février 2016, entre le vote de la loi et la publication des premiers décrets d’application, la mission préfiguratrice des GHT constatant que « la fonction achat n’est pas une notion qui existe dans le cadre juridique en vigueur », préconisaient à nouveau « de profiter des décrets d’application pour préciser le périmètre englobé ». Ils considéraient que cette notion devait « englober l’intégralité de la chaîne de l’achat :  tant en termes de missions : depuis la définition d’une stratégie d’achat, jusqu’aux approvisionnements, en passant par la passation des marchés et le suivi de leur mise en œuvre,  qu’en termes de segments d’achat : l’ensemble des domaines d’achat en exploitation et en investissement »19 Ils convenaient néanmoins que les établissements partie pourraient exécuter certains marchés. Ces recommandations furent suivies, dans un premier temps, par le décret du 27 avril 2016 relatif aux GHT20. La section 4 du décret, consacrée aux missions mutualisées, disposait que la fonction achats comprenait les missions suivantes :  « L’élaboration de la politique et des stratégies d’achat de l’ensemble des domaines d’achat en exploitation et investissement,  La planification et la passation des marchés,  Le contrôle de gestion des achats,  Le contrôle de gestion des achats,  Les activités d’approvisionnement, à l’exception de l’approvisionnement des produits pharmaceutiques ». Ce premier décret, en reprenant la perspective très intégratrice préconisée par les auteurs de la mission de préfiguration, suscita de nombreux débats : « une partie des établissements vit la mutualisation de la fonction achat comme une dépossession »21. 18 J. Hubert, F. Martineau, Mission Groupement Hospitalier de Territoire, rapport intermédiaire, mai 2015 19 J. Hubert, F. Martineau, Mission Groupement Hospitalier de Territoire, rapport final, février 2016 20 Décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire 21 A. DURRLEMAN, Président de la 6e Chambre de la Cour des Comptes lors de son audition devant la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), le 12 octobre 2017 -- 528 of 578 -- Annexe XII - 32 - Ces débats amenèrent la DGOS à publier un deuxième décret, le 2 mai 2017, corrigeant le premier, suivi d’une instruction interministérielle le 4 mai 2017, et d’un guide ministériel d’accompagnement méthodologique de la mutualisation des achats. En vertu de l’article R. 6132-162009 du code de la santé publique (CSP), « l'établissement- support est chargé de la politique, de la planification, de la stratégie d'achat et du contrôle de gestion des achats pour ce qui concerne l'ensemble des marchés et de leurs avenants. Il assure la passation des marchés et de leurs avenants conformément aux dispositions de l'ordonnance n° 2015-899 du 23 juillet 2015 relative aux marchés publics ». Alors que le décret de 2016 prévoyait que l’approvisionnement faisait partie de la fonction achat, transférée dans son ensemble, la phase de préparation du marché correspondant à l’identification des besoins relève désormais de l’établissement partie. 3.5.2. Pour renforcer l’efficience des EPS, il convient de mutualiser les compétences expertes au niveau des GHT, soit la première intention du législateur La dernière évolution règlementaire (cf. supra) ôte une grande partie de l’intérêt du transfert de la fonction achat, qui est réduite à la portion congrue de la phase, technique, de lancement et de passation des marchés. L’effet principal d’une mutualisation de la fonction achat consiste à réinterroger les besoins exprimés par les prescripteurs et à activer les marchés fournisseurs, par le biais du sourcing. La phase de passation ne représente pas un enjeu majeur en matière d’efficience. La réelle plus-value de la professionnalisation de la fonction achat tient en effet à la capacité, en amont du lancement de la procédure, à décomposer les coûts, à analyser les leviers de réduction des coûts, le panel fournisseur, le besoin, le marché, pour définir des options stratégiques puis le dossier de consultation. Or, aux termes du décret de 2017, toutes ces phases amont de la procédure achat doivent en théorie être prises en charge par les établissements partie, alors que la réforme visait à professionnaliser la fonction en mutualisant les compétences expertes au niveau du GHT. Par ailleurs, en laissant aux établissements partie le soin d’exécuter les marchés, le décret d’application ne répondait pas non plus à un objectif d’efficience dans la gestion des ressources humaines. La DGOS, en réponse aux questions de la mission, convient d’ailleurs que le maintien d’acheteurs au sein des établissements partie explique sans doute largement le succès mitigé de cette mutualisation et ce, alors même que les enjeux sont majeurs sur le plan budgétaire. Cette modification opérée par le pouvoir règlementaire amène la Cour des comptes à qualifier ce transfert de « démembrement de la fonction achat »22, soit une décomposition des attributions d’une fonction qui en entame la cohérence. Ces dispositions, écrivait la Cour des comptes, « apparaissent en net retrait par rapport à l’ambition initiale de la loi. Au lieu d’unifier et de simplifier le processus achat des divers établissements, certaines étapes en seront au contraire rendues plus complexes, techniquement et juridiquement ». Dans les faits, la procédure est d’autant plus complexe et plus floue que, si tous les types de marchés sont transférés au premier euro, les autres catégories de contrat sont a priori exclues du transfert obligatoire, et que l’établissement partie est responsable de l’exécution des marchés, à l’exception de leurs avenants. 22 Cour des comptes, Les achats hospitaliers, Communication à la commission des affaires sociales et à la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale de l’Assemblée nationale, juin 2017. -- 529 of 578 -- Annexe XII - 33 - On comprend que le rapporteur de la mission sénatoriale sur le sujet, le député J. Carlier, ait pu conclure que « l’on était loin de la simplification »23. En pratique, on peut se demander si les objectifs que la DGOS s’assigne dans la nouvelle feuille de route PHARE, notamment « la mutualisation des fonctions achat pour ceux qui ne l’aurait accomplie que partiellement ou ne se seraient pas encore lancés » sont réalisables dans le cadre règlementaire actuel. Neuf ans après le vote de la loi, on constate que la mise en œuvre est imparfaite. Il faut revenir à l’intention du législateur et modifier le décret de mai 2017, pour retrouver à une vision plus intégrée nullement contradictoire avec le texte de loi. L’intégration des achats au niveau du GHT ne sera pas non plus complète tant que demeurera, telle que le prévoit l’instruction interministérielles du mai 2017, la liberté pour les établissements partie du GHT de continuer à bénéficier d’un groupement de commande préexistant à la création des GHT. Un nouveau décret pourrait être accompagné d’une instruction qui indiquerait que l’ensemble des segments d’achat doivent être pris en compte dans une stratégie d’achat : non seulement les achats hôteliers, qui ne constituent qu’une part congrue des achats réalisés, mais aussi les achats de médicaments réalisés par les PUI et les investissements, qu’il s’agisse de maintenance, ou de construction. D’autres constats ont été fait depuis :  L’ANAP a constaté, lors de ses 360, que cette intégration était loin d’être effective, les directions achats se concentrant encore trop souvent sur les seuls services hôteliers ;  L’IGAS l’a également constaté en 2023 lors d’un T0 mené en 2022 pour un CHRU du centre de la France, où la direction des achats ne gérait ni les achats de travaux, gérés par la direction des travaux, ni les achats de biologie et de pharmacie, gérés par la direction des plateaux médicotechniques, ni les achats d’informatique, gérés par la direction de l’informatique ;  Un constat similaire était réalisé en 2023 lors du T0 d’un CHRU de l’Est de la France, où coexistaient trois pôles acheteurs : la direction de la logistique et des achats, le pôle pharmacie, et la direction du patrimoine, des investissements médicaux et de la sécurité qui gérait les marchés de travaux et les achats des laboratoires ; A contrario, la démarche des Hospices Civils de Lyon (HCL) mérite d’être mise en avant. Les HCL ont créé dès 2011 une direction qui est devenue l’unique entité acheteuse. Elle a d’abord servi les HCL, puis le GHT Val Rhône Centre, qui comprend neuf établissements, notamment les CH de Givors et de Vienne, pour un volume d’achat de 950 M€ annuels (727 M€ en exploitation et 113 M€ en investissements). Les HCL assument une intégration complète de la fonction achat, dans toutes ses dimensions et pour tous ses segments, y compris les investissements immobiliers, avec une logique puissante de séparation entre acheteurs et responsabilité budgétaire24. A l’échelle des GHT, une recommandation pourrait porter sur la généralisation de systèmes d’information « achat » au niveau des GHT. La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 disposait que les systèmes d’information (SI) des EPS devaient avoir convergé avant 2021. Malgré les efforts de la DGOS, qui promeut, au travers du programme SEMAPHORE, la mise en place d’outils modernes et mutualisés, ce n’est pas systématiquement le cas. 23 Rapport d'information déposé en application de l'article 145 du règlement par la commission des affaires sociales en conclusion des travaux d'une mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale sur la politique d'achat des hôpitaux (M. Jean-Carles Grelier), n° 2496 24 Dès 2017, la Cour des comptes observait que la performance de la fonction achat aux HCL pouvait être corrélée au choix de recruter des acheteurs professionnels. A contrario, elle constatait que les lacunes persistantes de l’AP- HM n’était pas sans lien avec le choix fait par cet établissement de pourvoir l’ensemble des postes de la direction en charge des achats hôteliers et généraux en interne, avec un niveau de qualification « adjoint des cadres » ou équivalent. -- 530 of 578 -- Annexe XII - 34 - L’IGAS a pu constater, lors du premier T0 réalisé en 2022 pour un CHRU du centre de la France, que coexistaient à l’échelle d’un GHT dont l’établissement support est un CHRU quatre applications de gestion économique et financière. En 2020, lors d’un autre T0, mené pour un CHRU de l’est de la France, elle constatait que le suivi du plan d'action achat de territoire (PAAT), la planification et le suivi des marchés étaient réalisés à partir de fichiers Excel. Pour apprécier la réalité de la mutualisation réalisée au niveau des GHT, la DGOS doit conduire une enquête annuelle permettant de connaître :  le nombre de GHT ayant un PAAT à jour ;  le nombre de GHT ayant une direction des achats commune ;  le nombre de GHT ayant un SI achat commun ;  le nombre de GHT où la fonction achat comprend non seulement les prestations hôtelières, mais l’ensemble des achats, dont la pharmacie et les travaux. Cette enquête pourrait être complétée par une enquête plus ciblée, au sein d’un échantillon de GHT, afin de déterminer des écarts de prix en « produits traceurs » comme l’avait fait la Cour des comptes en 2017. Si elle est menée à son terme, la mutualisation de la fonction achat emportera des conséquences sur les autres niveaux d’intermédiation. La place des groupements d’achats régionaux, que la DGOS a promu et financé pour rationaliser les 160 types de groupements de commande recensés en 2018, pourrait être requestionnée. Ces groupements d’achat régionaux ne semblent, en effet, pas faire l’objet d’un consensus, ce que la mission a pu constater en échangeant sur ce sujet avec la conférence des DG de CHRU. L’intégration de la fonction achat au niveau des GHT, si elle était menée à bien, serait donc un progrès, mais ne réglerait pas totalement la question de la dispersion et de l’éclatement de l’achat hospitalier. Pour les achats qui sont réalisés sur un marché concurrentiel, comme les achats de médicaments, le sujet demeure. Il ne serait pas inopportun de renouer avec la démarche initiée en 2016, qui visait à faire du GHT un groupement de commande achetant en propre des biens et services à dimension locale, et à inciter les GHT à passer par des acteurs nationaux pour les achats de biens ou de services réalisés sur des marchés mondialisés, comme les médicaments ou certaines prestations de services (progiciels par exemple). 3.6. L’évolution récente des coûts des médicaments invite urgemment à repenser son dispositif d’achat Depuis plus de 20 ans, l’augmentation du coût des médicaments constitue la principale augmentation de charges pour les EPS. Les ventes de médicaments de la liste des spécialités financées en sus des prestations d’hospitalisation sont particulièrement dynamiques : à 6,7 Md€ en 2023, elles ont connu une pression de +12 % en un an. Par ailleurs, ces augmentations sont concentrées sur un petit nombre de références, puisque plus de 65 % de la dépense totale de la liste en sus est due à dix spécialités25. Au-delà d’une gestion plus dynamique de la liste en sus, pour laquelle un moratoire avait été décidé en 2024, une réflexion sur les possibilités de renforcer le pouvoir de marchés des EPS semble nécessaire. 25 Comité économique des produits de santé, rapport 2023 -- 531 of 578 -- Annexe XII - 35 - Au regard d’autres pays de l’OCDE, l’achat de médicaments pour les établissements publics de santé français semble extrêmement dispersé. La France ne fait pas, à ce stade, le choix de la massification des achats sur le plan national pour en diminuer le coût. En effet, au-delà des acteurs nationaux, les plus grands établissements de santé sont eux-mêmes des acteurs majeurs de l’achat de médicaments26 et les 135 GHT peuvent acheter des médicaments sans passer par une centrale d’achat ou un groupement de commande national. Une comparaison internationale permet de distinguer deux modèles :  l’achat des médicaments destinés aux hôpitaux publics par une structure nationale, sans lien avec le secteur de ville ;  la négociation des tarifs des médicaments destinés aux hôpitaux par une institution dédiée, en lien avec les institutions de protection sociale, à la fois pour l’hôpital et pour le secteur libéral. Le Danemark, la Norvège et l’Angleterre appartiennent au premier groupe. Au Danemark, une organisation publique, Amgros, achète les médicaments pour l’ensemble des hôpitaux publics. Comme les hôpitaux danois sont gérés par les Régions, Amgros est une structure détenue par les régions. Jusqu’en 1990, chacune d’entre elles gérait ses propres achats de médicaments : elles ont alors décidé de créer une centrale d’achat en commun. Amgros est capable de s’engager auprès des laboratoires sur des volumes, ce que les centrales d’achat ou groupements de commandes français ne peuvent pas faire. Amgros écrit qu’elle a fait faire, en 2024, une économie de 1,26 Md€ aux hôpitaux danois grâce à ses négociations avec les laboratoires pharmaceutiques. Cette économie de 48 % est calculée en comparant le prix catalogue et le prix d’achat réel pour l’hôpital. Considérant que les marches des pays nordiques sont des marchés étroits, et qu’ils connaissent les mêmes difficultés (augmentation des dépenses de médicaments lié au vieillissement de la population, coût toujours croissant des traitements les plus onéreux) Amgros a également pris l’initiative de créer un Forum Pharmaceutique Scandinave, avec la Norvège, la Suède, l’Islande et la Finlande. Le premier objectif de ce forum consiste à partager des informations sur la valeur thérapeutique, la plus-value, et la valeur acceptable des médicaments. Dans le cadre de ce forum, Amgros a également mis en place un partenariat renforcé avec la Norvège, depuis 2018, pour organiser des négociations communes sur certains médicaments. En Norvège, le Sykehusinnkjøp HF, ou Service d’approvisionnement des hôpitaux norvégiens, intervient de façon centralisée, pour le compte des régions, qui financent elles-mêmes les hôpitaux, sur l’ensemble des segments d’achat : numérique, travaux, médicaments et dispositifs médicaux, prestations hôtelières. Le service assure également des prestations de conseil, notamment dans le domaine des RH, des affaires juridiques, du numérique, pour les hôpitaux norvégiens. Il indique avoir acheté pour 1,89 Md€ de biens et de services en 2024, pour lesquels une économie de 150 M€ aurait été réalisée. Le NHS, en Angleterre, a également opéré une centralisation importante de ses achats, qui ne sont plus réalisés que par quatre centrales, dont trois territorialisées (Londres, Nord et Est de l’Angleterre). Le Canada appartient au second groupe. Le Canada, de son côté, a fait le choix de massifier ses achats de médicaments, mais sans opérer de distinction entre l’hôpital et le secteur de ville, par le biais de l’Alliance pharmaceutique pancanadienne. Cette alliance négocie et achète les médicaments, pour le compte des régimes d’assurance médicaments des provinces canadiennes et pour les régimes fédéraux. 26 L’AP-HP a acheté pour 1 382 M€ de médicaments en 2024, selon le n°51 du bulletin de la COMEDIMS, les HCL pour 474 M€ de produits de santé en 2024. -- 532 of 578 -- Annexe XII - 36 - Crée en 2010 et élargie depuis 2016 à l’ensemble des provinces et du régime d’assurance médicament fédéral, l’APP, qui est désormais une société indépendante, a pour mandat de mener des négociations collectives éclairées par des experts. D’après son tableau de bord de juin 2025, avec une équipe de 27 personnes, elle estime avoir réalisé des économies globales, en 2024-2025, de 2,49 Md€ sur une année pour les médicaments de marque et de 590 M€ pour les médicaments génériques. Ces économies semblent importantes, comparées aux 842 M€ d’économies (dont 611 M€ relatives à l’Ondam ville) réalisées en 2023, par exemple, par le comité économique des produits de santé (CEPS)27. Le modèle canadien est, dans les faits, assez proche de celui que prônait la Cour des comptes en 2017. La Cour des comptes préconisait en effet de passer du régime actuel, de liberté des prix encadrée, à une tarification par le CEPS (hors ceux sous autorisation temporaire d’utilisation), ce qui selon elle aurait présenté plusieurs avantages :  une réduction des asymétries entre acheteurs et vendeurs par une négociation unique centralisée ;  un allégement substantiel des procédures d’achat pour les hôpitaux, puisque ceux-ci n’auraient plus qu’à acheter une quantité et à négocier un délai de livraison, le prix étant fixé par le CEPS. Les acheteurs hospitaliers, écrivait la Cour, « ne disposent pas, le plus souvent, des outils pour mesurer l’état du marché pharmaceutique, les stratégies des entreprises pharmaceutiques, les conditions obtenues par les autres établissements », conditions qui peuvent être extra-tarifaires. « Le retour à un prix « agréé pour les collectivités » [poursuivait la Cour des comptes] comme cela a longtemps existé, permettrait de faire bénéficier l’ensemble des établissements de meilleurs prix mais aussi de recentrer la politique d’achats des GHT sur d’autres segments qui concentrent moins d’efforts alors que les enjeux d’économies peuvent être significatifs. ». Elle recommandait donc « d’examiner les conditions d’un élargissement des attributions du CEPS dans la fixation des prix des médicaments hospitaliers »28. Les deux branches de l’alternative sont donc les suivantes :  soit regrouper progressivement le nombre d’acheteurs hospitaliers de médicaments, et notamment de thérapies innovantes, autour de 3 ou 4 centrales, en s’appuyant sur les acteurs nationaux existants et sur les plus grands établissements de santé, notamment l’agence générale des équipements et produits de santé (AGEPS) de l’assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) et les HCL ;  soit revenir à une sorte de prix « agréé pour les collectivités » en élargissant les attributions du CEPS, qui assureraient les missions de l’Alliance Pharmaceutique pancanadienne. Quel que soit le choix retenu, il conviendrait de s’inscrire, comme cela avait été préconisé en 2023 par la Mission « régulation des produits de santé », dans une dynamique européenne. Les auteurs faisaient le constat, sévère, que le poids relatif de la France (inférieur à 3 % en moyenne), ainsi que son niveau des prix bas la mettaient en situation défavorable dans les négociations sur les thérapies innovantes. 27 Rapport d’activité 2023 du Comité économique des produits de santé 28 Cour des Comptes, La fixation des prix des médicaments : des résultats significatifs, des enjeux toujours majeurs d’efficience et de soutenabilité, un cadre d’action à fortement rééquilibrer, septembre 2017 -- 533 of 578 -- Annexe XII - 37 - Ils recommandaient donc de créer, à l’initiative de la France, une sélection de molécules innovantes – ces produits, écrivaient-ils, pourraient correspondre à des maladies rares et à des produits avec des traitements supérieurs à 20 000€ par patient – pour lesquels seraient testés des procédures de négociation communes. Pour les auteurs, ces pays pourraient être l’Allemagne, l’Espagne et les pays de l’initiative « Beneluxa » qui ont déjà un mécanisme commun depuis 2015 (Pays-Bas et Belgique, rejoints par le Luxembourg, l’Autriche et l’Irlande)29. 3.7. Un meilleur référencement des dispositifs médicaux, à toutes les échelles, pourrait permettre de réaliser des gains d’achat importants. Les dispositifs médicaux et biomédicaux représentaient 8,5 Md€ en 2023. Les demandes sont souvent liées aux pratiques médicales des équipes, ce qui conduit les établissements à acheter directement plutôt que dans un cadre mutualisé. Les entretiens réalisés avec les communautés hospitalières, notamment au Havre, nous ont montré que ce lien avec la pratique médicale freinait le resserrement des références, qui permet pourtant de massifier les achats et de réaliser des gains d’efficience. La mission IGAS-IGF portant sur les dispositifs médicaux rapportait le même constat : « selon l’agence générale des équipements et des produits de santé (AGEPS) de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, les gains sur achats liés à la standardisation des produits sont longs et difficiles à obtenir des équipes, en particulier sur les produits de la liste en sus »30. De fait, les gains sur achats réalisés sur les dispositifs médicaux, d’après le programme Phare, sont systématiquement inférieurs aux autres produits de santé. Ces deux constats plaident pour un resserrement des références autour de produits plus standardisés. Les groupes de cliniques privées ont réalisé ce resserrement de référence depuis longtemps. Le rapport de la Cour des comptes de 2017 sur les achats hospitaliers fait référence au travail mené par Ramsay sur ce sujet. Le groupe a engagé ce travail en s’appuyant sur un comité d’évaluation médicale interne qui élabore des recommandations de bonnes pratiques à l’échelle du groupe. Cette politique a permis de passer de 71 références de kit de césariennes à 2. Le groupe indiquait alors à la Cour des comptes avoir divisé par quatre son nombre de références en quelques années. Le groupe Elsan, auditionné par la mission, lui a indiqué qu’il menait un travail similaire et que les praticiens étaient amenés à se justifier lorsque le taux de non-conformité à la liste de référence de dispositifs médicaux était trop élevé. 29 A. Audier, C.Biot, F. Collet, AA. Epis de Fleurian, M. Leo, M. Lignot Leloup, Rapport de la Mission Régulation des produits de santé, Pour un « New Deal » garantissant un accès égal et durable des patients à tous les produits de santé, Mesure E.12 – Tester la négociation concertée de prix de (3-5) sur une variété de produits avec plusieurs pays européens, août 2023. 30 F. Auvigne, B. Kerhuel, E. Blaison, K. Jodogne-Del Litto, N. Rousseau, L. Gratieux, G. Turan-Pelletier, Revue de dépense sur les dispositifs médicaux, rapport conjoint IGAS-IGF, mars 2024 -- 534 of 578 -- Annexe XII - 38 - Ce travail pourrait, dans un premier temps, être mené à l’échelle des GHT, en créant des commissions du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) de groupe, mais pourrait également être mené au plan national, en s’appuyant sur l’expertise des acteurs nationaux31. Les auteurs du rapport de préfiguration des GHT voyaient d’ailleurs dans la mutualisation de la fonction achat une façon de rapprocher les pratiques des soignants. Ce resserrement des références pourrait également être mis en œuvre au niveau national par le biais de la procédure de référencement sélectif. Introduit par la LFSS 2020, cette procédure permet d’admettre au remboursement, pour une catégorie homogène de produits, un nombre limité de références. Cette procédure permettrait de mettre en concurrence les différents fabricants pour obtenir le prix le plus bas. Comme le notait en 2024 la mission IGAS-IGF portant sur les dispositifs médicaux, « une expérimentation de référencement sélectif pourrait être envisagée pour les dispositifs médicaux qui répondent à la double caractéristique d’une comparabilité importante d’un marché internationalisé ». 31 Cela rejoint la recommandation formulée en 2017 par la Cour des comptes : « confier aux instances médicales du GHT les missions relatives à l’élaboration du référentiel des médicaments et des dispositifs médicaux, dans un objectif d’harmonisation des pratiques, de resserrement des livrets thérapeutiques à l’échelle du groupement et d’accélération de la mutualisation des achats (ministère de la santé, ARS, établissements) ». -- 535 of 578 -- Annexe XII - 39 - 4. Fiche Imagerie 4.1. L’activité d’imagerie est en forte croissance 4.1.1. Un nombre d’équipements initialement inférieur aux autres pays développés mais en forte croissance depuis quelques années Le nombre d’équipements lourds d’imagerie installés en France s’est fortement accru au cours des dernières années : 1 312 IRM et 1 432 scanners sont installés en janvier 2024, respectivement en hausse de 31 % et de 20 % entre 2019 et 2024. Le taux d’équipement français reste pourtant relativement bas par rapport aux pays comparables. Mais l’utilisation beaucoup plus intensive des équipements installés conduit à des taux de recours à l’imagerie comparables32. La croissance de l’équipement devrait se poursuivre à un rythme élevé. La réforme des autorisations supprime les autorisations unitaires d’équipement et permet à chaque site autorisé d’aller jusqu’à trois machines sans autorisation spécifique. L’analyse des projets régionaux de santé (PRS) 3 adoptés par les ARS depuis la réforme est difficile à interpréter car les autorisations d’implantations ne distinguent plus scanner et IRM. Néanmoins, on constate entre 1 345 (borne basse) et 1 470 (borne haute) autorisations d’implantation contre 1 141 et 1 019 implantations respectivement pour les scanner et les IRM. En appliquant le plafond de trois machines par implantation, on obtient entre 4 035 et 4 410 machines potentiellement autorisées contre 2 891 précédemment soit une hausse potentielle comprise entre +40 % et de plus de +50% sur la période du PRS 3. Le parc d’équipements est cependant mal réparti. La densité́ varie fortement entre départements dans un rapport de 1 à 4 pour les scanners et de 1 à 8 pour les IRM. Bien que moins importants, les écarts de taux de recours standardisés suivant les territoires sont très élevés : les taux de recours standardisé sont différents entre les territoires. La consommation en examens de scanner et en IRM pour 100 000 habitants en lissant la structure de la population en âge et en sexe varie du simple au double pour les scanner et plus du double pour les IRM33. 32 IGAS/IGF Pertinence et efficience des dépenses de radiologie – juillet 2025 - La France avait historiquement un parc d’équipements lourds moins dense que d’autres pays comparables. Si la densité d’équipements médicaux lourds augmente en France, cette tendance est partagée entre les pays comparables. Dès lors, la densité des équipements demeure inférieure en France par rapport aux pays comparables. Cependant les équipements français sont utilisés de manière plus intensive qu’au sein d’autres pays comparables : 366 examens sont réalisés pour 1 000 habitants en 2021, ce qui fait de la France le quatrième pays avec le plus d’examens d’imagerie en coupe par habitant derrière les États-Unis, le Luxembourg et la Corée. 33 Ibid. -- 536 of 578 -- Annexe XII - 40 - 4.1.2. Malgré les coopérations, une forte concurrence entre l’hôpital public et le secteur privé Selon l’exploitation de la base Finess par la mission IGAS/IGF sur l’imagerie médicale34 52 % des 1 032 établissements de santé détenant une autorisation pour au moins un équipement lourd de radiologie (scanner ou IRM) en décembre 2024 étaient des structures privées (essentiellement à but lucratif). 26 % seulement étaient des centres hospitaliers (hôpitaux, CH, CHU, CHR, CHRU, CHI et CHD, GHT). Le reste des autorisations étaient détenues par des structures de coopération (groupements d’intérêt économique ou groupements de coopération sanitaire)35. La part du privé est particulièrement forte pour les IRM avec cependant une forte hétérogénéité de la répartition entre les régions. La part des équipements privés est plus importante dans les départements les plus densément peuplés, sachant que les écarts d’équipement par département sont très importants (1 à 4 pour les scanner et 1 à 8 pour les IRM). Tableau 1 : Répartition des équipements par statut (France métropolitaine) Part scanners publics Part scanners ESPIC Part scanners privés Part scanners Publics- privés Part IRM publics Part IRM ESPIC Part IRM privés Part IRM Publics- privés 42,7 % 6,7 % 39,8 % 10,8 % 28,3 % 7,2 % 41,6 % 22,9 % Source : Données 2025 issues de l’enquête menée auprès des ARS – mission IGAS/IGF Pertinence et efficience des dépenses de radiologie – juillet 2025 La part du privé pourrait encore augmenter dans les prochaines années. La réforme des autorisations substitue une autorisation par machine par une autorisation par activité avec la possibilité d’aller jusqu’à 3 machines par autorisation. L’impact de cette réforme sur le partage public/privé n’est pas connu à ce stade mais il existe des craintes qu’elle accélère encore la croissance du secteur privé36. Or l’imagerie n’est pas seulement un outil de diagnostic. Elle est également un outil permettant l’entrée dans un parcours de soins. Elle représente donc un enjeu stratégique pour les établissements qui dépasse la seule rentabilité financière de l’outil d’imagerie. A titre d’exemple, le désinvestissement du secteur public dans les mammographes37 peut conduire à une perte de parts de marché sur les cancers du sein. 34 Ibid. 35 L’imagerie médicale est sans doute l’une des spécialités dans lesquelles les coopérations se sont le plus développées. Elles apparaissent comme un moyen de répondre à la pénurie de praticiens dans le secteur des établissements ex-DG et de mutualiser l’investissement. Deux grands types de coopérations peuvent être distingués : - les coopérations conventionnelles qui relèvent de la liberté contractuelle sont, par définition, difficiles à identifier et sans doute hétérogènes dans leur contenu ; elles ne font l’objet d’aucun recensement particulier ; elles existent en imagerie, notamment pour permettre aux radiologues libéraux d’accéder aux EML ; - les coopérations institutionnalisées donnent lieu à la création d’une personne morale, sous la forme d’un groupement de coopération sanitaire (GCS) ou d’un groupement d’intérêt économique (GIE). Elles permettent également la mise en commun de moyens. Or, ces coopérations ne sont pas toujours équilibrées, comme le notent certaines chambres régionales des comptes. La délivrance d’autorisations à des structures de coopération ne garantit donc pas une utilisation adéquate des équipements. 36 La réforme du financement des produits de contraste qui consiste à tarifer au même niveau avec ou sans produits de contraste pourrait également avoir un impact sur le partage public/privé avec un déport du privé pour les examens avec produit de contraste. 37 l’offre de mammographie est à 81 % privée en France -- 537 of 578 -- Annexe XII - 41 - 4.2. Une activité a priori rentable pour les établissements publics de santé 4.2.1. Une activité imagerie rentable Les travaux de la mission IGAS/IGF sur l’imagerie38 ont permis d’estimer la rentabilité de l’activité d’imagerie pour les établissements publics39. Selon la mission, les recettes liées à l’imagerie médicale (imagerie, échographie, forfaits techniques) ont représenté un total de 1,6 Md€ facturés sur les actes et consultations externes (ACE)40. Ces seules recettes ACE41, qui n’incluent pas les recettes liées aux séjours en hospitalisation complète42, couvrent à elles seules l’essentiel du total des charges liées à l’imagerie, que la mission évalue en 2022 à 1,79 Md€ pour un effectif de 17 000 ETP rémunérés. Le mode de financement incite les établissements à développer l’activité externe, voire l’activité libérale de leurs praticiens hospitaliers. Pour autant cette incitation financière à l’activité externe peut avoir des effets pervers sur l’efficience globale de l’établissement si elle conduit à rallonger le temps d’accès aux équipements pour les malades hospitalisés, avec un risque d’augmentation des durées de séjour hospitalier. 4.3. Des gains de productivité réguliers Selon les données exploitées par la mission IGAS/IGF sur l’imagerie43, les charges ont évolué de façon contenue entre 2015 et 2019 (+ 4,2 %), moins que l’activité (+ 9,1 %), traduisant des gains de productivité physique (moins de moyens en volume mobilisés pour un volume de production donné) et/ou de productivité coût (les moyens mobilisés sont moins coûteux). Les coûts augmentent de 13,4 % entre 2019 et 2021, dans un contexte d’activité stable : cette hausse doit être imputée aux augmentations salariales dans le cadre du Ségur de la santé. Tableau 4 : Evolution de l’indice de coût unitaire en imagerie (Coût par unité d’œuvre) – mode de gestion interne (hors groupement et sous-traitance) 2016 2018 2019 2021 2022 CHU 1,72 1,60 1,58 1,92 1,94 CH 1,53 1,53 1,53 1,71 1,78 Source : Données ATIH, retraitement comptable. 38 IGAS/IGF Pertinence et efficience des dépenses de radiologie – juillet 2025 39 La mission a mobilisé le retraitement comptable de l’ATIH qui permet de disposer de données de coûts, de production d’activités (en unités d’œuvre) et d’équivalents temps plein rémunérés. En 2022, l’ATIH a ainsi travaillé les données sur 997 établissements sur 1 277, soit 78 % des établissements. Le taux de couverture est de 84 % pour les CHU, 75 % pour les CH, 94 % pour les CLCC, 82 % pour les établissements à but non lucratif (EBNL). En pondérant les établissements par leurs recettes, le taux de couverture est de 89 % pour les CHU, 85 % pour les CH, 96 % pour les CLCC et 86 % pour les EBNL. À défaut de connaître la valeur absolue de l’activité et des charges d’imagerie hospitalière (en raison des limites des données de l’ATIH, cf. supra), cette méthode permet de mesurer son évolution, en supposant que l’évolution de l’échantillon présent sur deux années successives soit représentative. 40 dont 47 % au titre des forfaits techniques, 31 % au titre des actes d’imagerie et 22 % au titre d’échographies 41 60% de l’activité sur le scanner et 80% sur les irm 42 les actes de radiologie réalisés dans le cadre d’une hospitalisation sont couverts au sein des groupes homogènes de séjour (GHS) et ne donnent pas lieu à facturation en propre ; depuis 2023, les actes de radiologie réalisés dans le cadre de passage aux urgences non suivi d’hospitalisation donnent lieu à un supplément imagerie, appauvrissant la traçabilité de ces actes. En effet, deux suppléments imagerie sont déclarés par les urgences, SIM pour la radiographie ou l’échographie et SIC pour l’imagerie en coupe, mais sans précision des actes réalisés. 43 IGAS/IGF Pertinence et efficience des dépenses de radiologie – juillet 2025 -- 538 of 578 -- Annexe XII - 42 - Malgré cette augmentation des coûts salariaux la productivité aurait continué à augmenter sur la période. Selon la conférence des DG de CHU, le ratio ETP médical par unité d’œuvre et le ratio ETP non médical par unité d’œuvre aurait diminué respectivement de 6 % et 3 % entre 2019 et 2023 pour l’imagerie internalisée des CHU. 4.4. Une activité marquée par des problèmes RH et des difficultés d’organisation territoriale Si la radiologie est une spécialité médicale attractive, la plus grande partie des radiologues exerce en libéral et les hôpitaux publics rencontrent des difficultés importantes de recrutement. Selon la mission IGAS/IGF sur l’imagerie44, dans le champ hospitalier, la radiologie est caractérisée par un taux de vacance des postes important45 : il atteint 48,5 % au 1er janvier 2024, pour une moyenne de 35 % toutes spécialités confondues. Ce taux de vacance a crû sur le long terme, passant de 36,1 % en 2009 à 49,3 % en 2023, avant de légèrement refluer entre 2023 et 2024. Ces difficultés sont notamment liées aux écarts de rémunération entre les radiologues hospitaliers et libéraux46. Des tensions similaires existent pour la profession des manipulateurs en électroradiologie médicale (MERM). Ces difficultés RH mettent certains établissements publics en grande difficulté pour assurer la continuité de leur activité d’imagerie, conduisent à un recours parfois important à la téléradiologie (cf. infra) et rendent d’autant plus nécessaires les coopérations territoriales. 4.5. Les principaux enjeux d’efficience Même si l’activité d’imagerie est rentable pour les établissements publics, elle n’en constitue pas moins une source potentielle pour des gains d’efficience, dont la réalisation permettrait également de répondre aux enjeux d’accès, de qualité et de pertinence de l’imagerie. On s’intéressera ici à l’efficience de l’activité d’imagerie elle-même. Néanmoins, les marges d’amélioration de l’efficience en imagerie sont indissociables de la recherche de l’efficience hospitalière globale. L’imagerie doit être au service du raccourcissement des séjours hospitaliers, de la pertinence des indications chirurgicales ou d’imagerie interventionnelle, de la puissance de la recherche dans les CHU, enjeux qui ne seront pas examinés dans cette fiche. 44 IGAS/IGF Pertinence et efficience des dépenses de radiologie – juillet 2025 45 Ce taux de vacance, fourni par le centre national de gestion, est à considérer avec précaution. Tout d’abord, les postes vacants peuvent être occupés par des praticiens contractuels, que le CNG ne peut suivre dans ses analyses statistiques. Les données du CNG présentent donc un taux de vacance statutaire et non un taux de vacance réelle. En outre, ces données constituent une photographie à un moment donné et le nombre de postes vacants peut fortement varier selon le moment de production de la statistique. 46 La mission IGAS/IGF Pertinence et efficience des dépenses de radiologie estime que la rémunération statutaire moyenne des praticiens hospitaliers serait comprise entre 97 515 € et 103 515 €, soit 50 % à 53 % de la rémunération libérale moyenne -- 539 of 578 -- Annexe XII - 43 - 4.5.1. L’optimisation de l’utilisation des équipements Comme pour tous les équipements lourds, le principal enjeu d’efficience consiste dans l’utilisation optimale, c’est-à-dire maximale, des appareils sur des besoins d’examen pertinents. Cette question renvoie principalement à l’étendue de la disponibilité des machines et des équipes RH nécessaires pour les faire tourner, à la régularité et la fluidité du flux des patients et à la brièveté du temps passé au sein de l’équipement. On est donc là à la fois sur des questions RH et d’organisation, y compris territoriale (la téléradiologie ouvrant des flexibilités importantes), qui sont majeures47. 4.5.1.1. Les déterminants de l’utilisation optimale dépendent principalement de l’organisation Même s’il n’y a pas de référentiel opposable, les cibles habituelles d’utilisation correspondent à une mobilisation des équipements lourds sur 12h (hors besoins 24h pour les urgences) et un rythme de consultation lié aux temps machine habituels (un scanner toutes les 10 à 15 minutes, trois à quatre IRM par heure). Ces temps machines correspondent à des moyennes qui dépendent des caractéristiques des patients (temps beaucoup plus court pour un patient jeune et valide que pour un enfant ou un patient âgé et dépendant par ex…). Ils doivent intégrer le risque d’annulation de rendez-vous. Ils dépendent également de la filière de soins concernée. Le lien entre rythme de consultation et temps machine est moins évident dans certaines filières de soins comme la cancérologie qui peuvent nécessiter un temps d’interprétation plus long. L’innovation a un impact sur le rythme des consultations. Les impacts de l’IA sur le travail des radiologues sont importants à la fois comme aide à la lecture et l’interprétation qui se développe rapidement et pour la confection des comptes-rendus d’examen. L’optimisation de l’utilisation du temps machine conditionne l’activité et les recettes. La bonne organisation du flux patient impacte la mobilisation RH de manipulateurs et donc les charges. Un seul manipulateur peut gérer un flux de patients valides pour des examens sans injection de produit de contraste alors qu’il en faut deux pour un flux de patients plus complexes et des examens avec injection. L’optimisation du service imagerie va donc dépendre de la qualité de l’organisation et de la programmation des flux. Dans ses évaluations, l’ANAP insiste sur l’importance de la gouvernance et du pilotage des services. La raréfaction de la ressource en radiologues dans les établissements publics et le recours accru aux plateformes de téléradiologie (cf infra) a pu fragiliser ces gouvernances. 47 Dans ses rapports de 2016 et 2022 sur l’imagerie, la Cour des comptes rappelle que la problématique de l’organisation des soins ne se pose pas exclusivement en termes d’équipements et de nombre de machines. Aucune corrélation évidente n’apparaît entre délai d’attente et taux d’équipement. Des gains d’efficience importants résulteraient donc d’une rationalisation de l’organisation des plateaux d’imagerie médicale et d’une meilleure gradation de l’offre. L’agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico- sociaux (ANAP) a souligné, en 2010, le rôle majeur de l’organisation dans la réduction des délais d’attente…. Les ARS sollicitées par la Cour confirment que l’insuffisance du nombre d’équipements (de même que la faible capacité des établissements publics à investir) apparaît comme un enjeu secondaire par rapport aux questions de ressources humaines médicales et d’organisation. Ainsi, l’installation de machines ne garantit pas leur disponibilité. -- 540 of 578 -- Annexe XII - 44 - 4.5.1.2. Des indicateurs de performance qui sont identifiés mais ne sont pas partagés entre les établissements Le guide des indicateurs de l’ANAP propose une liste pour les services d’imagerie dont les principaux tournent autour des éléments suivants :  Taux d'occupation sur les plages ouvertes (normalement ouverture 12h)  Indicateurs de reprogrammation par rapport au « no show »  Délai de rdv - en les typant par modalité et par filière patient  Délai de restitution des CR (normalement urgence 2h sinon 24h ou 48h si avis spécialisé). -- 541 of 578 -- Annexe XII - 45 - 4.5.1.3. Des marges d’amélioration probables sur les indicateurs d’utilisation des machines Il n’existe pas de tableau de bord national fiable permettant de mesurer le taux d’utilisation des machines. Les seules données disponibles sur l’activité des machines proviennent de la SAE mais elles sont difficilement exploitables car elles ne distinguent pas suivant l’utilisation qui en est faite (par exemple entre un scanner dédié aux activités d’urgence un scanner utilisé pour une activité programmée) ou la date d’installation. On ne donnera donc pas de chiffres précis sur les écarts d’activité par machine tels qu’ils ressortent de la SAE. Mais ces écarts sont manifestement importants. Un nombre significatif d’établissements déclarent plus de 30 000 actes par ans alors qu’un grand nombre se situent en dessous de 10 000 dans la SAE 2023. Au-delà des écarts entre établissements publics, la Cour des comptes montrait dans son rapport sur l’imagerie en 201648, sur des données de 2014, une productivité des équipements publics plus faible en moyenne que dans le secteur privé, parfois nettement comme sur les IRM. Mais ces écarts de productivité peuvent aussi être lié à la patientèle, la prise en charge des patients hospitalisés, notamment enfants ou âgés nécessitant par exemple des temps de préparation plus longs. Il semble donc qu’il y ait des marges d’amélioration dans l’utilisation optimale des machines installées49. Mais il serait utile qu’une base nationale de la performance en imagerie soit construite et mise à disposition des établissements pour les mesurer précisément et suivre les progrès en ce domaine. 48 Cour des comptes – L’imagerie médicale – mai 2016 49 L’ANAP avait piloté en 2010 une campagne de benchmark des plateaux d’imagerie disposant de scanners et d’IRM dans 14 régions françaises. Cette opération avait mis en évidence une forte variabilité dans l’utilisation des équipements que ce soit dans le nombre d’heures d’ouverture et dans les taux d’occupation. Nous n’avons pas trouvé d’étude plus récente. -- 542 of 578 -- Annexe XII - 46 - 4.6. Une organisation territoriale mutualisée en développement mais encore inaboutie La coopération territoriale autour de l’imagerie est facilitée par la montée en puissance de la télé radiologie depuis une quinzaine d’années. La téléradiologie inclut diverses solutions techniques : télé-échographie, télé-manipulation, télé-interprétation. Elle se développe sous la pression des difficultés rencontrées par les établissements sur la ressource médicale et pour partager la charge de la permanence des soins. Elle permet également de faciliter l’accès à un avis spécialisé. La coopération se matérialise notamment au sein de groupements hospitaliers de territoire50 (GHT), par la création d’entité juridiques ad hoc telles qu’un groupement de coopération sanitaire (GCS) ou par la création de plateaux d’imagerie médicale mutualisés (PIMM51). L’analyse des PMP réalisée par la Cour des comptes en 202052 montre cependant une faible mutualisation53. Elle fait apparaître « trois grands types d’organisation de l’imagerie de territoire. En premier lieu, et avec un faible niveau d’intégration, des réflexions communes sont partagées sur l’activité de chaque établissement partie, et ce afin de faire converger les pratiques professionnelles sans pour autant induire de mutualisation des moyens. En deuxième lieu, des GHT prévoient des mutualisations de moyens nécessaires à l’activité d’imagerie médicale : équipements matériels lourds, équipes médicales et paramédicales de territoire, systèmes d’information communs. Enfin, quelques GHT présentent un degré de mutualisation élevé, notamment à travers la réorganisation de l’activité d’imagerie médicale avec une nouvelle répartition des activités entre sites hospitaliers. » En 2025, la mission IGAS/IGF sur l’imagerie54 en a recensé 17 PIMM opérationnels dans huit régions alors qu’ils n’étaient que 10 en 2022. Certains groupements hospitaliers de territoire (GHT) s’en sont également saisi, dans le cadre des travaux de mutualisation entre l’établissement support et les centres hospitaliers membres. Cette pratique est encouragée par la DGOS dans le guide « GHT – Guide sur l’organisation en commun des activités d’imagerie » en ce qui concerne la télé-expertise. 50 La règlementation prévoit que les établissements parties aux GHT organisent en commun les activités d’imagerie diagnostique et interventionnelle, « le cas échéant au sein d’un pôle inter-établissement ». La convention constitutive des GHT offre une liberté importante pour définir les modalités d’organisation en commun de l’activité d’imagerie médicale. 51 Le plateau d’imagerie médicale mutualisé (PIMM) a été créée par la Loi du 26 janvier 2016 avec pour objectif de mettre en place des organisations territoriales radiologiques : diagnostique et/ou interventionnelle, publique et/ou privé, site unique ou multi sites. En rupture avec les coopérations habituelles qui se bornent le plus souvent à une mutualisation des équipements matériels lourds, le PIMM permet une mutualisation (locaux, équipements, personnel non médical et médical, permanence des soins). Le projet d’un PIMM est construit autour d’un projet médical au service d’un territoire et permet de proposer la constitution d’une équipe territoriale de radiologues. Un exercice peut alors être organisé d’une part avec des temps de présence sur site, au sein des équipes de radiologie de l’établissement (MERM et radiologues) et d’autre part des temps à distance (télé imagerie) dans le respect des cibles réglementaires. Le projet prévoit la permanence de soins. Il permet la mutualisation des moyens et compétences dans des domaines de la radiologie autres que les EML. Les PIMM sont autorisés pour 7 ans par l’ARS après appel à projet. Ils comportent au moins un établissement de santé et plusieurs EML. Le dispositif rend possible de déroger aux règles de rémunération des radiologues, qu'ils soient salariés ou libéraux. 52 Cour des comptes – Les GHT Exercices 2014 à 2019 - Communication à la commission des affaires sociales du Sénat - Octobre 2020 53 La Cour note la faiblesse des projets de mutualisation puisque 46 % des GHT de l’échantillon n’ont pas mis en œuvre de tels projets, la Cour relève également que 15 % des groupements ont des projets de plateforme de téléradiologie publique en mutualisant la permanence des soins : il s’agit principalement de GHT dont le CHU est l’établissement support. Par ailleurs, 15 % des GHT ont des projets de développement d’activités ou d’investissement dans des équipements lourds (scanner ou IRM). 54 IGAS/IGF Pertinence et efficience des dépenses de radiologie – juillet 2025 -- 543 of 578 -- Annexe XII - 47 - La montée en charge est significative mais encore limitée face aux enjeux de la coopération territoriale. 4.7. Des actions de pertinence des actes à développer Réduire le nombre d’actes non pertinents réalisés permet à la fois de garantir l’équilibre économique des séjours hospitaliers (réduction des charges pour une recette calculée de manière forfaitaire) et de susciter de nouvelles recettes en ouvrant l’équipement à davantage de patients tout en réduisant le délai d’accès à l’équipement. C’est donc un enjeu d’efficience important pour les établissements de santé. On ne dispose pas d’études ou de référentiels permettant d’apprécier le déploiement des démarches d’optimisation du recours à l’imagerie au sein des hôpitaux. Certains établissements ont néanmoins développé des programmes interne de pertinence. La proximité entre radiologues et cliniciens demandeurs, facilite sans doute la collaboration et le dialogue entre professionnels sur la pertinence des demandes d’imagerie55. Ce type de démarche pourrait être encouragée. 4.8. Un impact potentiellement très important de l’intelligence artificielle en termes de qualité mais aussi d’efficience Les techniques de l’intelligence artificielle ouvrent des perspectives d’amélioration très importantes de la qualité des analyses et de la productivité des radiologues (cf fiche SI et IA). Alors qu’une partie importante du temps de radiologue est consacrée à l’analyse des images et la rédaction des comptes-rendus, les outils de préanalyse et de pré-rédaction des comptes rendus permettront à terme des gains de temps très significatifs. Il est encore difficile de quantifier avec précision les gains de productivité que l’intelligence artificielle pourrait générer dans les différents domaines. Mais cela permettra à chaque radiologue de réaliser plus d’analyses, de meilleure qualité, dans un même temps. 55 Ainsi au CHU de Dijon, un programme pertinence a été mis en place à partir de 2021 pour sensibiliser les équipes médicales à cette notion de pertinence entre 2021 et 2022. Chaque pôle a choisi une action à mener, avec le soutien méthodologique d’un praticien. L’imagerie est incluse dans ce programme. -- 544 of 578 -- Annexe XII - 48 - 5. Fiche Systèmes d’information : des enjeux de rationalisation et de sécurisation des systèmes d’information importants 5.1. La faiblesse de moyens consacrés aux systèmes d’information nuit à l’efficience des établissements publics de santé. Les masses budgétaires consacrées aux systèmes d’information restent limitées dans le total des charges hospitalières. La dépense SI des établissements se rattache à trois postes principaux :  L’investissement dans les infrastructures  La masse salariale des services en charge des systèmes d’information  Le financement des applicatifs. Dans son rapport sur la sécurité informatique des établissements de santé56, la cour des comptes souligne la faiblesse de l’investissement des établissements de santé dans les systèmes d’information, comparé à l’investissement d’autres secteurs économiques (1,7% du budget hospitalier environ contre 2% du chiffres d’affaires dans l’automobile et jusqu’à 9% du chiffre d’affaires dans la banque).57 Elle indique que « La fragilité des systèmes d’information résulte d’un sous-investissement chronique que les établissements consultés par la Cour ont confirmé. Les établissements publics présentent une obsolescence de leurs matériels et logiciels plus élevée que les hôpitaux privés. Près de 20 % des postes de travail dans les hôpitaux publics ont plus de sept ans ou un système d’exploitation hors de maintenance ou obsolète. En outre, 23 % des équipements de réseaux ne peuvent plus être mis à jour ou réparés en cas de panne. » Tableau : Dépenses en informatique rapportées au budget total des établissements de santé publics et privés à but non lucratif (2022) Source : Cour des comptes à partir des données de l’observatoire des systèmes d’information de santé de l’ATIH 56 ] Cour des comptes – La sécurité informatique des établissements de santé – octobre 2024 57 Ce chiffre est en légère baisse : il était de 1,76 % en 2016, d’après le rapport de la Cour des comptes, publié en 2016, intitulé « La modernisation des systèmes d’information hospitaliers : une contribution à l’efficience du système de soins à renforcer ». Ce chiffre ne comprend pas les investissements dans les infrastructures, qui sont difficiles à retraiter dans la M71. -- 545 of 578 -- Annexe XII - 49 - 5.2. Alors que le parc applicatif des EPS est extrêmement diversifié, la convergence n’a pas encore été réalisée au niveau des GHT. Le parc applicatif des EPS est, en général, divers et hétérogène. Il se caractérise, le plus souvent, par des échanges de données limitées, impactant le parcours de prise en charge du patient. Il est, de surcroît, extrêmement diversifié. Dans un rapport de 2016, la Cour des comptes2 évaluait à 80 à 300 le nombre d’applicatif dans un centre hospitalier classique et jusqu’à 1 000 à l’APHP. Ces briques (progiciels) ne communiquent pas toujours entre elles. Les auteurs du rapport de la Mission Groupements Hospitalier de Territoire, dans leur rapport intermédiaire, faisaient de la convergence des systèmes d’information des hôpitaux la condition de réussite d’un projet médical partagé à l’échelle du GHT, grâce à l’amélioration du partage de l’information entre professionnels de santé. « Comment [écrivaient-ils] imaginer qu’un médecin se déplacera dans un hôpital de proximité pour y assurer des consultations avancées s’il doit, selon le site sur lequel il exerce, utiliser des logiciels de prescriptions différents ? ». L’objectif, pour les auteurs, ne devait pas seulement être de rendre les systèmes interopérables, mais aussi de créer une base patient commune et d’harmoniser les logiciels afin de créer un environnement de travail simplifié pour les praticiens qui seraient amenés à exercer dans différents établissements de santé du même groupement. La mutualisation des services supports, selon l’étude d’impact de la loi de 2016, devait également répondre à la nécessité de mettre en commun les compétences expertes, besoin devenu criant avec les exigences croissantes en termes de cybersécurité. Les décrets d’application de la loi de 2016 sont particulièrement exigeants en matière de mutualisation des systèmes d’information, puisque le décret prévoit que « le système d’information hospitalier convergent du groupement hospitalier de territoire comprend des applications identiques pour chacun des domaines fonctionnels. Les établissements parties au groupement utilisent […] un identifiant unique pour les patients »58. Cette convergence des applications devait être réalisée pour le 1 er janvier 2021. La convergence des SI, qui s’est souvent limitée à une simple interopérabilité, est loin d’être terminée. Elle est mal connue, puisque l’observatoire des systèmes d’information géré par l’ATIH pour le compte de la DGOS, dont la mission était de documenter la progression de cette mutualisation, a rendu son dernier rapport en 2020. En 2025, la Cour des comptes constatait, dans un rapport sur la cybersécurité que la convergence des SI, pourtant prévue par la loi, était encore inaboutie. Elle observait, par exemple, que seulement la moitié des 14 GHT d’Occitanie avaient mutualisé leurs équipes informatiques et que le dossier patient informatisé n’était mutualisé que dans 17 % des cas. Cette absence d’homogénéité est-elle un facteur de risque majeur en matière de cybersécurité. L’Anap, consultée sur ce point par la mission, estime que la moitié des GHT ont actuellement une direction mutualisée fonctionnelle. Elle a également relevé, dans le cadre de ses 360°, le cas de GHT n’ayant pas entamé ce processus de convergence, ou d’hôpitaux partie qui se sont tenus à l’écart du processus mis en œuvre par les autres hôpitaux de leur GHT. Ce parc applicatif manque d’homogénéité. Il est, pour une grande partie, issu d’initiatives hospitalières, pour partie portées sous la forme de syndicats interhospitaliers locaux ou régionaux dont certains sont devenus au fil du temps les principaux éditeurs de logiciels hospitaliers. 58 Article R6132-15 du Code de la santé publique -- 546 of 578 -- Annexe XII - 50 - Ces différentes initiatives, qui n’ont pas été coordonnées par l’Etat, ont abouti à l’existence, en matière de logiciels ressources, d’un oligopole de prestataires qui, selon les interlocuteurs rencontrés par la mission, et notamment les comptables publics, ne manifestent pas toujours la diligence nécessaire pour intégrer les normes et les besoins nouveaux, même lorsqu’ils sont de nature réglementaire. La multiplicité de outils de gestion, notamment de logiciels RH, pose également problème en ce qui concerne le partage d’informations entre les établissements de santé et les pouvoirs publics. Dans un rapport remis en 2025, l’IGAS constatait que le paysage, en matière de SIRH et de SI de gestion des temps, était aujourd’hui fragmenté entre trois ou quatre logiciels élaborés par un nombre restreint d’éditeurs (Asys, MIPIH, Cpage) et des SI RH spécifiques développés par les CHRU, chacun d’entre eux ayant son propre système d’information RH. « Le manque d’homogénéité de ces systèmes d’information, ou a minima leur absence d’interopérabilité [écrivaient les auteurs] rend difficile la remontée homogène et automatisée ainsi que subsidiairement le partage des données entre les différents acteurs, par exemple à des fins de comparaisons entre établissements, ou encore pour les pouvoirs publics, à des fins de pilotage. »59 Elle favorise les remontées manuelles d’information, ou le pilotage des établissements publics de santé sur la base d’enquêtes statistiques, qui ne sont élaborées, par nature, qu’à un rythme annuel, ou au mieux semestriel. 5.3. Neuf ans après la loi de 2016, il faut finaliser le processus de convergence des SI au niveau des GHT et initier le processus de convergence des logiciels de gestion administrative des malades, de gestion économique et financière et de gestion RH sur le plan national La date butoir fixée par le décret de 201660 pour la convergence des systèmes d’information ayant été dépassée depuis cinq ans, il conviendrait de fixer un nouveau calendrier pour la convergence des systèmes d’information des EPS au sein des GHT, ce qui suppose une modification du décret. L’ANAP, consultée sur ce point, considère qu’un délai de 18 mois semble suffisant pour assurer, a minima, l’interopérabilité des systèmes d’information. Dans le cadre du plan d’action demandé au GHT, il serait opportun de viser également une mutualisation des investissements dans le matériel, notamment les serveurs, qui représentent un montant d’investissements annuels comparables aux crédits de fonctionnement dédiés aux applicatifs et à leur évolution. Cette coordination des investissements pourrait intégrer le schéma directeur technique et immobilier des GHT, lequel serait lui-même un complément du projet médical partagé. Comme la cour des comptes dans son rapport de 2020 sur les groupements hospitaliers de territoire61, la mission considère que les financements alloués aux établissements de santé, dans le cadre du programme Hop’EN.2, devraient être conditionnés à l’effectivité de la convergence de leurs systèmes d’information et à la mutualisation de leurs investissements dans le matériel informatique et les serveurs. Au-delà du respect de la loi de 2016, les ARS devraient également favoriser la création de DSI uniques, dans le cadre de la mise en place de directions communes. 59 IGAS, « Les outils de pilotage de la masse salariale dans les secteurs sanitaires, médico-social et social », 2025, Denis le Bayon, Nour Yasmin-Djataou, Clémence Marty-Chastan. 60 Décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire 61 Cour des comptes - Les groupements hospitaliers de territoires - 2020 -- 547 of 578 -- Annexe XII - 51 - La mission a pu constater, lors d’échanges avec les directions générales des principaux groupes de cliniques privées en France, Ramsay et Elsan, que les établissements privés à but lucratifs mutualiser en premier lieu leur DSI, puis leurs applicatifs, pour limiter les risques en matière de cybersécurité, pour faciliter le pilotage des établissements, et pour réaliser des économies d’échelle dans un contexte de contrainte financière. Sur le plan national, la DNS pourrait reproduire la démarche menée dans le cadre des programmes Hop’EN, dans trois domaines :  Les logiciels de gestion administrative des malades (GAM, qui sert également à la facturation) ;  Les logiciels de gestion économique et financière (GEF) ;  Les logiciels de gestion RH, qui permettent de faire la gestion des temps et la paye. Comme elle a pu le faire pour les systèmes d’information radiologiques, pour les logiciels de partage d’images médicales ou pour le dossier patient informatisé des hôpitaux lors de la vague 2 du Ségur du numérique en santé, la DNS serait amenée à définir les fonctions de ces logiciels et les exigences techniques, fonctionnelles et ergonomiques à respecter par les éditeurs pour leur permettre d’obtenir un référencement. Le respect de ces exigences devrait permettre, dans le cas de l’espèce, de généraliser un partage fluide et sécurisé des données de santé entre les EPS, les ARS, et le ministère de la Santé. La généralisation du cloud, pour des données administratives qui ne présentent pas le même degré de sensibilité que des données médicales, devrait permettre, à terme, aux autorités de tutelle de requêter directement dans les systèmes d’information des hôpitaux les informations dont ils ont besoin. A ce titre, la direction des ressources humaines « groupe » d’Unicancer a pu démontrer à la mission tout l’intérêt qu’il existe à avoir un seul logiciel RH pour l’ensemble du groupe, notamment lors qu’il s’agit d’accompagner un établissement en difficulté. Sans aller jusqu’à l’adoption d’un logiciel commun, le rapprochement des logiciels existants, par le biais d’un « couloir » défini par la DNS, serait susceptible d’apporter au ministère de la santé un avantage comparable, en matière de fiabilisation et de simplification des données RH. -- 548 of 578 -- Annexe XII - 52 - 6. Fiche IA : un impact potentiellement majeur de l’intelligence artificielle sur la qualité et l’efficience 6.1. Un impact multidimensionnel potentiellement important mais encore peu de chiffrages disponibles Malgré l’importance de la thématique dans le débat public, encore peu de données existent sur l’impact des usages actuels et potentiels de l’intelligence artificielle dans les établissements de santé. Quelques articles de la littérature économique donnent des évaluations. L’OCDE indique dans son rapport sur l’IA dans le domaine de la santé6 que jusqu’à 36 % de l’activité des services de santé et des services sociaux pourraient être automatisés grâce à l’utilisation de l’intelligence artificielle en se fondant sur étude de 202062. L’Anap ne dispose pas d’évaluation globale de l’impact potentiel de l’IA et l’état des lieux publié par le ministère de la santé début 20257 pour la préparation d’une feuille de route de l’IA en santé ne contient pas non plus de chiffres. Une étude mondiale auprès des offreurs de soins publiée par le cabinet Soti Healthcare en juin 2025 donne une idée de la croissance des usages. 81 % des offreurs interrogés dans 11 pays utiliseraient l’intelligence artificielle soit 1/3 de plus en un an8. Sur les offreurs interrogés en France (150 organisations) on passe de 45% en 2024 à 81 % en 2025. Les évaluations disponibles sur quelques usages en cours de déploiement permettent de confirmer l’importance des gains potentiels de toute nature procurés par l’IA : qualité, fiabilité, rapidité mais également productivité. L’importance des gains cités conduit à penser que le déploiement généralisé de certains usages aura un impact direct sur certains métiers de l’hôpital impliquant une transformation profonde des missions associées à ce métier ainsi que de son format quantitatif. Ainsi, à titre d’exemple, l’utilisation de l’IA pour la gestion des plannings permettrait à la fois de fiabiliser cet exercice essentiel, de mieux respecter les contraintes réglementaires, d’accroitre l’attractivité des services utilisateurs en prenant mieux en compte les souhaits personnels des professionnels et réduirait de 50% à 70% le temps passé par les cadres de santé sur cette tâche de programmation. Sur une activité comme l’imagerie, les gains de productivité pour l’analyse des images et la rédaction des comptes rendus (estimées aujourd’hui à chacune 40 % du temps des radiologues) « seront probablement très importants dans les prochaines années et permettront aux radiologues de réaliser plus d’actes9. » 62 Chebrolu Kumar, R. (2020), Smart use of artificial intelligence in health care, Deloitte. -- 549 of 578 -- Annexe XII - 53 - Encadré : Exemples d’impact des usages de l’IA cités CHU de Lille : gains en radiologie et documentation médicale • Reconnaissance vocale avec Dragon Medical One : Le CHU de Lille a déployé la solution de reconnaissance vocale Dragon Medical One, permettant aux équipes de radiologie de réduire de 30 à 50 % le temps consacré à la rédaction des comptes rendus. Ce gain de temps a permis aux médecins de se concentrer davantage sur les patients . CHU de Rennes : réduction des délais aux urgences • IA BoneView pour l’analyse des radiographies : Au CHU de Rennes, l’utilisation de l’outil d’IA BoneView a permis de réduire le temps d’attente moyen aux urgences de 70 minutes pour les patients souffrant d’entorses ou de fractures. Cette technologie aide les cliniciens à détecter rapidement les fractures, dislocations et épanchements sur les images radiographiques, améliorant ainsi l’efficacité des soins et réduisant la charge de travail du personnel médical. Hôpital de Valenciennes : anticipation des flux aux urgences • Prédiction des flux de patients : L’hôpital de Valenciennes a mis en place une solution d’IA pour prédire les flux de patients aux urgences avec un taux de fiabilité supérieur à 90 %, permettant une meilleure planification des activités hospitalières et une meilleure allocation des ressources humaines et matérielles, optimisant ainsi la gestion des urgences et améliorant l’efficacité opérationnelle. Hôpital Européen de Marseille : amélioration de la prise en charge aux urgences • Reconnaissance vocale avec Dragon Medical Direct : L’Hôpital Européen de Marseille a intégré la reconnaissance vocale Dragon Medical Direct dans son service des urgences, ce qui a permis de gagner 25 % de temps dans la prise en charge des patients. Les dossiers patients sont remplis en temps réel à la voix, améliorant ainsi la continuité et la sécurité du parcours du patient. Optimisation des blocs opératoires • Précision accrue des prévisions de durée opératoire : L’utilisation de l’outil Torin a permis d’améliorer la précision des prévisions de temps d’utilisation des blocs opératoires jusqu’à 34 % en moyenne. Augmentation des interventions correctement planifiées : Une étude a montré une augmentation de 39 % des interventions chirurgicales correctement planifiées grâce à l’IA.  CHU Brest Gestion des flux de patients et planification • Réduction du temps de gestion des plannings : Au CHU de Brest, l’adoption de la solution Hopia a permis de réduire de 50 % le temps consacré à la gestion des plannings, libérant ainsi du temps pour la gestion stratégique des ressources humaines et la qualité des soins. Diagnostic et imagerie médicale • Réduction du temps d’analyse des images : Une application d’IA a réduit le temps moyen de contourage des images médicales de 81 minutes à 7 minutes, améliorant ainsi la rapidité du dépistage.  • Diminution du temps d’interprétation des clichés rétiniens : L’application OphtAI a réduit le délai d’interprétation d’un cliché rétinien de 7 jours à 3 secondes, permettant une détection plus rapide des pathologies. Économies et efficacité globale • Économies potentielles sur les hospitalisations : Une étude suggère qu’une utilisation élargie de l’IA pour la gestion des flux de patients aux urgences pourrait faire économiser 1,3 milliard d’euros par an sur les hospitalisations, avec une réduction du temps d’attente de plus de 15 minutes par patient.  • Amélioration de l’utilisation des blocs opératoires : L’IA a permis une amélioration de 6 % de l’utilisation des blocs opératoires, augmentant ainsi l’efficacité et la satisfaction des employés. -- 550 of 578 -- Annexe XII - 54 - 6.2. Des usages déjà opérationnels et des perspectives à court terme Si les évaluations d’impact sont encore insuffisantes, l’identification des usages est maintenant bien installée. L’observatoire des usages mis en place par l’ANAP permet de mesurer l’ampleur des thématiques déjà concernées par l’IA. Certaines seraient déjà largement diffusées comme l’aide au codage pour les établissements de santé10, d’autres restant encore à l’état d’expérimentation. Les experts rencontrés par la mission estiment néanmoins que le déploiement constitue une perspective de court terme sur un nombre important des usages identifiés, sous réserve que les freins au déploiement (cf infra) soient levés. Tableau : usages de l’IA recensés par l’observatoire de l’ANAP Domaine Usages identifiés Administratif  Codage PMSI  Compte-rendu  Identito-vigilance Parcours patient  Analyse phamaceutique  Chimiothérapie  Flux de patient  Qualifier l’expérience patient  Qualité des soins  Suivi connecté Système d’information  Cybersécurité  Données de recherche  Entrepôts de données  Support aux établissements Ressources humaines  Planification  Veille Diagnostic  Cardiologie  Crises d’épilepsie  Diabète  Obstétrique/suivi de grosses  Oncologie  Pet scan  Radiologie Chirurgie  Jumeau numérique  Réalité augmentée  Simulateur d’intervention 6.3. Des freins au développement de l’intelligence artificielle à prendre en compte pour permettre au secteur de mobiliser le potentiel 6.3.1. Les freins restent importants aujourd’hui Malgré l’importance des gains potentiels portés par les usages de l’intelligence artificielle, la mise en œuvre dans les établissements de santé reste encore partielle. D’autres approches -- 551 of 578 -- Annexe XII - 55 - comme l’automatisation robotisée des processus (RPA) sont privilégiées11. Plusieurs freins peuvent expliquer ce déploiement progressif. Il peut-y avoir un frein culturel ou une volonté d’attendre la clarification du cadre juridique applicable (compris comme contraignant dans le cadre de l’IA act européen). De ce point de vue l’ANAP considère qu’il est important que les établissements mettent en place une gouvernance interne de l’IA pour créer un cadre favorable au déploiement. Il y a des freins techniques liés notamment à la faiblesse des interfaces entre les solutions d’IA proposées et les systèmes d’information hospitaliers. Tant que l’IA ne peut être facilement intégrée aux outils de travail de l’hôpital, par exemple le DPI, les gains de temps sont limités et l’utilisation moins attractive. Ce frein devrait disparaitre progressivement au fur et à mesure que les éditeurs de solutions développeront ces interfaces. Il y a enfin un frein financier dans la mesure ou la tarification des solutions proposées est parfois élevée en ajoutant à l’achat de la solution le principe de couts de licence à l’utilisation. Là encore le développement de l’usage et le jeu de la concurrence devrait progressivement améliorer le lissage des coûts. 6.3.2. Une politique publique de promotion de l’IA encore modeste La politique publique est encore assez peu structurée. L’IA est abordée dans la feuille de route du numérique en santé 2023-2027 mais de manière encore marginale. La cour des comptes12 note qu’aucun financement spécifique n’a été prévu dans le cadre du Ségur du numérique en santé « alors même que le déploiement de l’intelligence artificielle dans les établissements concourt au partage fluide et sécurisé des données de santé entre professionnels et autour du patient »13. Les pouvoirs publics ont lancé la construction d’une feuille de route sur l’intelligence artificielle en santé en 2025. Elle est à l’été 2025 en consultation publique et devrait être arrêtée avant la fin de l’année. -- 552 of 578 -- Annexe XII - 56 - Encadré : La stratégie ministérielle sur l’intelligence artificielle au service de la santé en France en construction Un document d’état des lieux a été publié en février 2025. Puis un projet de stratégie a été mise à la consultation publique en juillet 2025. Ce projet propose des actions sur la formation, sur l’éthique de l’IA, sur la mise en œuvre des règles européennes, les bonnes pratiques et l’évaluation des usages de l’IA. Il propose également la mise en place d’une gouvernance au niveau national et au niveau régional. Il propose enfin une analyse de cas d’usage autour de 9 thématiques : accès aux soins, parcours, activités soignantes, plateaux techniques, prévention, logistique, administratif, recherche et pilotage. Des groupes de travail constitués en concertation avec le CNS, dans le but de stimuler, d’affiner et de consolider ces cas d’usage pré-identifiés ont débouché sur l’identification d’actions clefs permettant une diffusion harmonisée à l’ensemble des acteurs. Certaines de ces actions concernent directement l’efficience de l’activité hospitalière :  Structurer, par l’IA, les comptes-rendus médicaux pour améliorer le travail des praticiens (sachant qu’en moyenne, 20% du temps soignant est dédié à la gestion administrative et que la structuration et l’intégration des données médicales restent hétérogènes et souvent peu exploitées, limitant leur réutilisation à des fins de recherche, d’implémentation du DMP et d’optimisation des parcours.  Réduire le gaspillage au bloc opératoire avec l’aide d’un SIA avec pour objectif d’optimiser les kits opératoires pour réduire le gaspillage, améliorer la traçabilité et aligner les consommations réelles sur les meilleures pratiques, tout en apportant une vision économique et environnementale plus responsable.  Explorer le potentiel de l’IA pour l’optimisation du temps de travail dans les établissements sanitaires, sociaux ou médico-sociaux (planning & RH)  Automatiser le codage et la remontée d’indicateurs pour coder 90% des diagnostics automatiquement d’ici à 2031 à l’aide d’une plateforme nationale pour libérer du temps médical, réduire le risque d’erreur, améliorer la traçabilité, uniformiser les données  Automatiser l’analyse des lames d’anapath Des AMI sont prévus sur certaines de ces actions Parallèlement, de premiers appels à manifestation d’intérêt pour financer l’expérimentation de solutions d’intelligence artificielle dans les établissements de santé et médico-sociaux ont été lancés par l’ANAP et la DGOS en juillet 2025 pour tester des usages concrets en services d’urgence et en gestion du temps de travail14.Un financement de 4 millions d’euros est prévu à ce titre pour couvrir tout ou partie des coûts liés à l’expérimentation des solutions : acquisition de matériel, intégration technologique, formation, etc. 6.3.3. Au vu des enjeux liés à l’IA, l’hypothèse d’une politique plus pro-active peut être posée Les enjeux de toute nature liés à l’IA justifient une montée en puissance forte de la politique publique dont l’objectif serait d’accélérer le déploiement généralisé des usages de l’IA dont le bénéfice potentiel est le plus important, soit en terme de qualité et d’accès aux soins, soit en terme d’efficience et de couts. L’intelligence artificielle pourrait ainsi être un des moteurs de l’efficience interne des établissements, ce qui suppose une réflexion structurée pour mesurer les impacts financiers, identifier les usages les plus impactant à prioriser, et développer les accompagnements en termes organisationnels et RH qui pourraient être utile au déploiement généralisé d’un usage. Des objectifs de gains pourraient être associés à ces déploiements voire des obligations15. -- 553 of 578 -- Annexe XII - 57 - Au vu des freins actuels au déploiement de l’IA la priorité serait sur l’évaluation des outils et des usages afin d’aider les établissements de santé dans le choix de leurs solutions d’IA. La DNS envisage dans ce cadre de proposer plusieurs appels à manifestations d’intérêt auprès des établissements de santé volontaire pour évaluer des solutions d’IA avant de proposer ces solutions à une diffusion large. On peut également imaginer que les établissements publics auraient également intérêt à se fédérer pour développer cette logique d’évaluation avant déploiement des solutions au niveau national comme dans un cadre international. En cohérence il apparait indispensable que l’ensemble des établissements se placent désormais en position de définition d’une gouvernance et d’une stratégie sur l’utilisation de l’IA pour améliorer la qualité et l’efficience. Le cadre des GHT apparait particulièrement adapté pour ce type de démarche. C’est pourquoi la mission propose de l’intégrer à la contractualisation pluriannuelle qu’elle propose de mettre en place. -- 554 of 578 -- ANNEXE XIII Liste des personnes rencontrées -- 555 of 578 -- -- 556 of 578 -- SOMMAIRE 1. CABINETS MINISTÉRIELS ........................................................................................................ 1 1.1. Cabinet du président de la République ...................................................................................1 1.2. Cabinet du Premier ministre .......................................................................................................1 1.3. Cabinet du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique .............................................................................................................1 1.4. Cabinet de la ministre chargée des comptes publics.........................................................1 1.5. Cabinet de la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles .........1 1.6. Cabinet du ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins .....................................1 2. MINISTÈRE DE L'ÉCONOMIE, DES FINANCES ET DE LA SOUVERAINETÉ INDUSTRIELLE ET NUMÉRIQUE ............................................................................................ 2 2.1. Direction du budget (DB)..............................................................................................................2 2.2. Direction générale du Trésor (DG Trésor) ............................................................................2 2.3. Direction générale des finances publiques (DGFiP) ..........................................................2 2.4. Directions départementales des finances publiques (DDFiP) .......................................2 3. MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE LA SANTÉ, DES SOLIDARITÉS ET DES FAMILLES....2 3.1. Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales.................................2 3.2. Direction générale de l’offre de soins (DGOS) ......................................................................3 3.3. Direction de la sécurité sociale (DSS) ......................................................................................3 3.4. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) .......................................................................................................................3 3.5. Délégation du numérique en santé (DNS) .............................................................................4 3.6. Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)..................................4 3.7. Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).................................................................................................................4 3.8. Centre national de gestion (CNG) ..............................................................................................4 3.9. École des hautes études en santé publique (EHESP) ........................................................5 4. MINISTÈRE DE L'ACTION PUBLIQUE, DE LA FONCTION PUBLIQUE ET DE LA SIMPLIFICATION......................................................................................................................... 5 4.1. Direction interministérielle de la transformation publique (DITP) ...........................5 5. CAISSE NATIONALE DE L’ASSURANCE MALADIE (CNAM) ............................................5 6. HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ (HAS) .................................................................................... 5 -- 557 of 578 -- 7. AGENCES RÉGIONALES DE SANTÉ (ARS) ............................................................................ 5 7.1. ARS Île-de-France.............................................................................................................................5 7.2. ARS Auvergne-Rhône-Alpes ........................................................................................................5 7.3. ARS Normandie .................................................................................................................................6 7.4. ARS Occitanie .....................................................................................................................................6 7.5. ARS Centre-Val de Loire ................................................................................................................6 7.6. Comité technique sectoriel offre de soins ..............................................................................6 8. FÉDÉRATIONS HOSPITALIÈRES ............................................................................................ 6 8.1. Fédération hospitalière de France (FHF) ...............................................................................6 8.2. Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) .......................................................................7 8.3. Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP) .......7 8.4. Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD) ...7 8.5. Unicancer .............................................................................................................................................7 9. CONFÉRENCES HOSPITALIÈRES ............................................................................................ 7 9.1. Conférence des directeurs généraux des centres hospitaliers universitaires (CHU) .......................................................................................................................7 9.2. Conférence nationale des directeurs des centres hospitaliers (CNDCH)..................8 9.3. Conférence des présidents des commissions médicales d’établissement (PCME) de CHU ..................................................................................................................................................8 9.4. Conférence des PCME de centres hospitaliers .....................................................................8 10. ORGANISATIONS SYNDICALES DE DIRECTEURS D’HÔPITAUX...................................8 11. ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET GROUPEMENTS SANITAIRES..................................9 11.1. . Assistance publique Hôpitaux de Paris (APHP) ...............................................................9 11.2. . Hospices civils de Lyon ............................................................................................................ 10 11.3. . CHU de Saint-Etienne ............................................................................................................... 10 11.4. . Groupe hospitalier du Havre ................................................................................................. 10 11.5. . Groupe hospitalier de l’Est francilien ................................................................................ 11 11.6. . Centre hospitalier intercommunal Alençon-Mamers ................................................. 11 11.7. . Centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges .......................... 11 11.8. . Hôpitaux Drôme Nord (Romans sur Isère) ..................................................................... 11 11.9. . Centre hospitalier de Valence ............................................................................................... 11 11.10. Groupe hospitalier Porte de Provence (Montélimar) ..................................... 12 11.11. Groupement hospitalier Cœur Grand Est ............................................................ 12 11.12. Centre hospitalier Métropole Savoie ..................................................................... 12 11.13. Centre hospitalier de l'agglomération Montargoise ....................................... 12 11.14. UniHA.................................................................................................................................. 12 11.15. Groupe Ramsay............................................................................................................... 12 11.16. Groupe ELSAN................................................................................................................. 13 -- 558 of 578 -- 12. ACTEURS DE LA RECHERCHE ACADÉMIQUE .................................................................. 13 12.1. . Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) ....... 13 12.2. . Centre national de la recherche scientifique (CNRS) .................................................. 13 13. CABINETS DE CONSEIL .......................................................................................................... 13 13.1. . Eurogroup Consulting .............................................................................................................. 13 13.2. . PKCS................................................................................................................................................. 13 14. PERSONNALITÉS QUALIFIÉES ............................................................................................. 14 14.1. . Cour des comptes ....................................................................................................................... 14 14.2. . Inspection générale des affaires sociales (IGAS) .......................................................... 14 14.3. . Inspection générale des finances (IGF)............................................................................. 14 -- 559 of 578 -- Annexe XIII - 1 - 1 1. Cabinets ministériels 1.1. Cabinet du président de la République  M me Katia Julienne, conseillère santé. 1.2. Cabinet du Premier ministre  M. Cédric Arcos, chef du pôle santé et conseiller santé, autonomie et protection sociale ;  M. Étienne Barraud, conseiller comptes sociaux ;  M. Jean-Benoît Eyméoud, conseiller macroéconomie et politique publique ;  M me Nadège Grataloup, conseillère santé ;  M. Tai N’Guyen, conseiller budget. 1.3. Cabinet du ministre de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique  M. François Bolard, directeur adjoint du cabinet ;  M. Carmelo Zizzo, conseiller macroéconomie et finances publiques. 1.4. Cabinet de la ministre chargée des comptes publics  M. Paul Bérard, directeur de cabinet ;  M. Paul-Armand Veillon, directeur adjoint du cabinet ;  M. Louis Nouaille-Degorce, conseiller comptes sociaux. 1.5. Cabinet de la ministre du travail, de la santé, des solidarités et des familles  M. Jérôme Marchand-Arvier, directeur de cabinet ;  M. Ulric de la Batut, directeur adjoint du cabinet du ministre ;  M. Sébastien Delescluse, conseiller santé ;  M me Jeanne Lanquetot-Moreno, conseillère comptes sociaux. 1.6. Cabinet du ministre chargé de la santé et de l’accès aux soins  M me Lise Alter, directrice de cabinet ;  M. Michaël Galy, directeur de cabinet. -- 560 of 578 -- Annexe XIII - 2 - 2 2. Ministère de l'économie, des finances et de la souveraineté industrielle et numérique 2.1. Direction du budget (DB)  M me Élise Delaître, sous-directrice de la sixième sous-direction ;  M. Olivier Dufreix, adjoint à la sous-directrice ;  M. David Béthoux, chef du bureau des comptes sociaux et de la santé (6BCS) ;  M. Pierre-Louis Pousse, adjoint au chef de bureau 6BCS ;  M. Paul Quernez, adjoint au chef de bureau 6BCS. 2.2. Direction générale du Trésor (DG Trésor)  M. Mathieu Rémy, adjoint à la sous-directrice des politiques sociales et de l'emploi (POLSOC) ;  M. Rémi Monin, chef du bureau de la santé et des comptes sociaux (POLSOC2) ;  M. Baptiste Michéli, adjoint au chef du bureau POLSOC2 ;  M. Clément de Valence, adjoint au chef du bureau POLSOC2. 2.3. Direction générale des finances publiques (DGFiP)  M me Charlotte Baratin, sous-directrice de la réglementation, comptabilités locales et hospitalières et activités bancaires ;  M. Pierre Fontaine, chef du bureau de la comptabilité locales et hospitalières (GP-1B) ;  M me Alexandra Maurin, adjointe à la cheffe du bureau des affaires juridiques et institutionnelles locales et hospitalières (GP-1A). 2.4. Directions départementales des finances publiques (DDFiP)  M. Mikael Degen, responsable des établissements hospitaliers à la trésorerie de Reims ;  M. Michel Domain, responsable de la trésorerie hospitalière départementale à la DDFiP de la Sarthe ;  M me Delphine Gruchol, responsable de la trésorerie de Nevers. 3. Ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles 3.1. Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales  M me Sophie Lebret, secrétaire générale des ministères chargés des affaires sociales ;  M me Cécile Lambert, rapporteur générale de l'article 51 ;  M. Yann Debos, chef de service du pôle santé et agences régionales de santé ;  M me Agnès Gerbaud, cheffe de projet politiques de santé et régulation de l’offre de soins. -- 561 of 578 -- Annexe XIII - 3 - 3 3.2. Direction générale de l’offre de soins (DGOS)  M me Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins ;  M me Julie Pougheon, cheffe de service et adjointe à la directrice générale ;  M. Romain Bégué, sous-directeur des ressources humaines du système de santé (RH) ;  M. Mickaël Benzaqui, sous-directeur de l’accès aux soins (AS) ;  M me Céline Faye, sous-directrice de la sous-direction du financement et de la performance du système de santé (FIP) ;  M me Anne Hegoburu, sous-directrice de la prise en charge hospitalière et des parcours ville-hôpital (P) ;  M. Thomas Coone, adjoint à la sous-directrice de la sous-direction FIP ;  M me Marion Fages, adjointe à la sous-directrice de la sous-direction FIP ;  M me Constance Favereau, adjointe à la sous-directrice de la sous-direction P ;  M. Marc Reynier, adjoint au sous-directeur de la sous-direction RH ;  M me Marie-Odile Thévenon, cheffe du département des données et études statistiques ;  M me Véronique Chasse, cheffe de la mission Phare à la sous-direction FIP ;  M. Nicolas Delmas, chef de projet attractivité à la sous-direction RH ;  M. Florian Bon, chef du bureau de l’accès territorial aux soins (AS1) ;  M me Elina Rondy, cheffe du bureau des personnels non médicaux des établissements de santé (RH4) ;  M me Louise Pihouée, adjointe à la cheffe du bureau de la médecine d’urgence et des soins non programmés (AS3) ;  M. Arnaud Sandret, adjoint à la cheffe du bureau des personnels non médicaux des établissements de santé (RH4) ;  M. Laurent Blart, responsable de la supervision budgétaire et financière des établissements de santé ;  M. Gilles Hebbrecht, chargé de projet Simphonie et facturation hospitalière. 3.3. Direction de la sécurité sociale (DSS)  M. Pierre Pribile, directeur de la sécurité sociale ;  M me Delphine Champetier, adjointe au directeur de la sécurité sociale ;  M me Capucine Grégoire, adjointe à la sous-directrice de la première sous-direction du financement du système de soins (SD1) ;  M me Charlotte Légrésy, cheffe du bureau des établissements de santé et médico- sociaux (1A). 3.4. Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)  M. Benoît Ourliac, sous-directeur de l'observation de la santé et de l'assurance maladie ;  M. Alexandre Cazenave-Lacroutz, chef du bureau des établissements de santé. -- 562 of 578 -- Annexe XIII - 4 - 4 3.5. Délégation du numérique en santé (DNS)  Mme. Héla Ghariani, déléguée ;  Mme Clara Morlière, directrice de projets Hôpital. 3.6. Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH)  M me Nathalie Fourcade, directrice générale ;  M me Pauline Renaud, directrice de la direction demande, accès, traitements, analyses ;  M. Alexis Gravel, directeur adjoint de la direction financement et analyses économiques ;  M me Nathalie Rigollot, directrice adjointe de la direction financement et analyses économiques ;  M. Bastien Fages de la direction financement et analyses économiques ;  M. Vincent Biot, data scientist de la direction demande, accès, traitements, analyses. 3.7. Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP)  M. Stéphane Pardoux, directeur général ;  M me Émeline Flinois, directrice générale adjointe ;  M. Tim Brienen, directeur du pôle performance économique, ingénierie financière, usages de l'IA et des data ;  M. Matthieu Girier, directeur du pôle performance des ressources humaines ;  M. Valentin Simon, directeur du pôle performance des parcours et prises en charge sanitaires ;  M me Anaëlle Valdois, directrice du pôle des usagers du numérique et de l’IA  M. Sylvain Delair, directeur de la cellule data ;  M me Simone de Sousa, experte finances ;  M me Souad Sakif, experte finances ;  M me Cécile Dumon, experte finances ;  M me Lorena Speroni, experte logistique et achats ;  M. Riadh Satouri, expert logistique et achats ;  M. François Reynier, expert immobilier ;  M. Gwenaël Pillon, expert immobilier ;  M me Anaëlle Valdois, experte numérique et finances ;  M me Mylène Mabille, experte Imagerie médicale ;  M. Dzemaïl Alili, expert biologie. 3.8. Centre national de gestion (CNG)  M me Marie-Noelle GerainBreuzard, directrice générale ;  M me Christel Pierrat, directrice générale adjointe ;  M me Nadia Boulharouf, cheffe du département de gestion des directeurs ;  M me Séverine Masson, cheffe du département de gestion des praticiens hospitaliers. -- 563 of 578 -- Annexe XIII - 5 - 5 3.9. École des hautes études en santé publique (EHESP)  M. Nicolas Sirven, professeur des universités en sciences économiques. 4. Ministère de l'action publique, de la fonction publique et de la simplification 4.1. Direction interministérielle de la transformation publique (DITP)  M. Thierry Lambert, délégué interministériel à la transformation publique. 5. Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM)  M me Marie Gourain, responsable du département de l’hospitalisation ;  M me Typhaine Moguerou, responsable adjointe du département de l'hospitalisation ;  M me Camille Peter, conseillère au cabinet du directeur général ;  M me Odile Rames, référente médicale de la direction de la gestion du risque. 6. Haute autorité de santé (HAS)  M. Jean Lessi, directeur général ;  M. Alexandre Fonty, directeur de cabinet ;  M me Amélie Lansiaux, directrice de la direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;  M. Patrick Mechain, chef du service certification des établissements de santé. 7. Agences régionales de santé (ARS) 7.1. ARS Île-de-France  M. Denis Robin, directeur général ;  M. Arnaud Corvaisier, directeur de l'offre de soins ;  M. Fabien Perus, directeur du pôle efficience ;  M me Elsa Potard, responsable du pilotage financier. 7.2. ARS Auvergne-Rhône-Alpes  M me Cécile Courrèges, directrice générale ;  M. Igor Busschaert, directeur général adjoint ;  M me Cécile Behaghel, directrice de l'offre de soins ;  M me Emmanuelle Soriano, directrice de la délégation territoriale de la Drôme. -- 564 of 578 -- Annexe XIII - 6 - 6 7.3. ARS Normandie  M. François Mengin-Lecreux, directeur général ;  M. Sébastien Delescluse, directeur général adjoint ;  M me Eva Bonnet, directrice adjointe de l’offre de soins ;  M me Elisabeth Gabet : Responsable du pôle financement et efficience de l'offre de soins. 7.4. ARS Occitanie  M. Didier Jaffre, directeur général ;  M me Julie Senger, directrice de l’offre de soins et de l’autonomie ;  M. Thomas Rugi, directeur adjoint de l’offre de soins et de l’autonomie. 7.5. ARS Centre-Val de Loire  M me Clara de Bort, directrice générale ;  M me Sabine Dupont, directrice de l’offre de soins ;  M me Nelly Giraud, responsable du département pilotage et financement. 7.6. Comité technique sectoriel offre de soins  M. José Ferri, directeur de l'organisation des soins de l'ARS Corse ;  M me Jacqueline Michelozzi, directrice adjointe du pilotage des établissements de santé de l’ARS de Corse ;  M me Florie Raffé, adjointe au chef de département Pilotage et régulation de l'offre de soins de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté ;  M me Catherine Murat, directrice déléguée de l’offre de soins de l’ARS Martinique ;  M. Sébastien Ravissot, directeur adjoint de la performance de l’ARS Martinique ;  M me Emilie Sam, directrice de la régulation et de la gestion de l'offre de santé de l’ARS Réunion ;  M me Anna Seznec, directrice de la stratégie régionale en santé de l’ARS Bretagne ;  M. Anthony Valdez, directeur de l'offre de soins de l’ARS Provence-Alpes-Côte-d'Azur. 8. Fédérations hospitalières 8.1. Fédération hospitalière de France (FHF)  M. Augustin Hérault, directeur de cabinet ;  M me Cécile Chevance, responsable de l'offre de soins, des finances, de la data, de la recherche et de l'e-santé ;  M. Rodolphe Soulié, responsable du pôle ressources humaines hospitalières ;  M me Alexandra Liparo, adjointe à la responsable de de l'offre de soins, des finances, de la data, de la recherche et de l'e-santé. -- 565 of 578 -- Annexe XIII - 7 - 7 8.2. Fédération de l’hospitalisation privée (FHP)  M. Lamine Gharbi, président ;  M me Christine Schibler, déléguée générale ;  M. Bertrand Sommier, secrétaire général et responsable du numérique. 8.3. Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (FEHAP)  M. Charles Guépratte, directeur général ;  M. Arnaud Joan-Grange, directeur de l'offre de soins et des parcours de santé. 8.4. Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile (FNEHAD)  M me Élisabeth Hubert, présidente ;  M. Mathurin Laurin, délégué général. 8.5. Unicancer  M me Sophie Beaupère, déléguée générale ;  M me Nicole Bouwyn, directrice des ressources humaines ;  M. Quentin Boissier, directeur des ressources humaines adjoint ;  M me Sandrine Boucher, directrice de la stratégie médicale et de la performance ;  M me Jeanne Bertrand, directrice de cabinet ;  M me Sophélia Picaud, directrice de cabinet adjointe. 9. Conférences hospitalières 9.1. Conférence des directeurs généraux des centres hospitaliers universitaires (CHU)  M. Philippe El Saïr, président de la conférence et directeur général du CHU de Nantes ;  M. Olivier Boissard, vice-président de la conférence, président de la commission des affaires financières des CHU et directeur général du CHU de Saint-Etienne ;  M. Frédéric Varnier, vice-président de la conférence, président de la commission des affaires médicales des CHU et directeur général du CHU de Caen ;  M me Céline Wasmer, secrétaire générale de la conférence ;  M. Benoit Sevcik, conseiller santé, travail et affaires sociales à l’ambassade de France aux États-Unis et futur secrétaire général de la conférence ;  M me Aurélie Dossier, coordinatrice de la commission des affaires financières et directrice des finances et du pôle pilotage et performance des Hospices civils de Lyon. -- 566 of 578 -- Annexe XIII - 8 - 8 9.2. Conférence nationale des directeurs des centres hospitaliers (CNDCH)  M. Francis Saint-Hubert, président de la conférence et directeur du centre hospitalier intercommunal Aix-Pertuis ;  M. Bastien Ripert, membre du bureau de la conférence et directeur du groupe hospitalier Sophia-Antipolis Vallée du Var ;  M me Laurence Bernard, membre du bureau de la conférence et directrice du groupement hospitalier Nord-Dauphiné. 9.3. Conférence des présidents des commissions médicales d’établissement (PCME) de CHU  M. Rémi Salomon, président de la conférence et PCME de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris ;  M me Marie-Thérèse Leccia, vice-présidente de la conférence et PCME du CHU de Grenoble ;  M. Vincent Piriou, PCME des Hospices civils de Lyon ;  M. Alain Bonnin, PCME du CHU de Dijon ;  M me Catherine Ravier, directrice de cabinet du président. 9.4. Conférence des PCME de centres hospitaliers  M. Thierry Godeau, président de la conférence et PCME du groupe hospitalier Littoral- Atlantique ;  M. David Piney, vice-président de la conférence et PCME du groupe hospitalier de l'Est de la Meurthe-et-Moselle ;  M. Jean-Marie Woehl, vice-président de la conférence et PCME du centre hospitalier de Colmar. 10. Organisations syndicales de directeurs d’hôpitaux  Syndicat des cadres de direction, médecins, dentistes et pharmaciens des établissements sanitaires et sociaux publics et privés (Syncass-CFDT) :  Maxime Morin, secrétaire général ;  Benjamin Pleignet section des directeurs d’hôpital ;  Syndicat des managers publics de santé (SMPS) :  M. Olivier Ovaguimian, Délégué National,  Mme Catherine Latger et M. Clément Triballeau secrétaires nationaux pour la catégorie des directeurs d’hôpital ;  Cadres hospitaliers Force ouvrière (CHFO) :  Philippe Guinard, Secrétaire général,  Florence Billault secrétaire nationale ;  Richard Dalmasso, secrétaire national ;  Arthur Moinet. -- 567 of 578 -- Annexe XIII - 9 - 9 11. Établissements de santé et groupements sanitaires 11.1. Assistance publique Hôpitaux de Paris (APHP) 11.1.1. Direction générale  M. Nicolas Revel, directeur général ;  M me Laetitia Buffet, directrice générale adjointe ;  M. Étienne Gaillat, directeur général adjoint ;  M me Vanessa Fage-Moreel, directrice des ressources humaines ;  M. Hadrien Scheibert, adjoint au directeur économique, financier, investissement et patrimoine. 11.1.2. Groupe hospitalier universitaire (GHU) Sorbonne Université  M me Christine Welty, directrice du GHU ;  M me Pauline Maisani, directrice adjointe du GHU et directrice de site de la Pitié-Salpêtrière ;  M. Aurélien Mollard, secrétaire général du GHU ;  M me Geneviève Clouard, directrice des achats, du développement durable et de la logistique du GHU ;  M me Marie-Pierre Ferec, directrice des ressources humaines et attractivité ;  M. Jérôme Hubin, directeur des ressources financières ;  M me Pascale Lemasçon, coordinatrice générale des soins du GHU ;  M. Olivier Treton, directeur des affaires et ressources humaines médicales et de la coopération ;  M. Alexandre Carpentier, chef du service de neurochirurgie de la Pitié-Salpêtrière ;  M. Bruno Fautrel, chef du service de rhumatologie de la Pitié-Salpêtrière. 11.1.3. Groupe hospitalier universitaire AP-HP Nord Université de Paris Cité  M. Guillaume du Chaffaut, directeur du GHU ;  M me Vanessa Fage-Moreel, directrice adjointe du GHU ;  M. Marc Bertrand-Mapataud, secrétaire général ;  M. Grégory Vial, directeur de l'hôpital Bichât-Claude Bernard ;  M me Élise Berollati, directrice des ressources humaines ;  M. Francois Dubois, directeur des finances et du contrôle de gestion ;  M me Marie Hiance, directrice des affaires médicales ;  M. Fabrice Extramiana, chef du pôle cardiologie, chirurgie cardiaque, diabétologie, neurologie, nutrition, éducation thérapeutique, RMT et toxicologie de l'hôpital Bichât-Claude Bernard ;  M. Christophe Choquet, chef du service d’accueil des urgences de l'hôpital Bichât-Claude Bernard ;  M. Laurent Feldman, service de cardiologie de l'hôpital Bichât-Claude Bernard ; -- 568 of 578 -- Annexe XIII - 10 - 10  M me Jennifer Legrand, cheffe du service de la pharmacie de l'hôpital Bichât-Claude Bernard. 11.2. Hospices civils de Lyon  M. Raymond Le Moign, directeur général ;  M. Vincent Piriou, président de la CME ;  M me Virginie Valentin, directrice générale adjointe ;  M me Aurélie Dossier, directrice des finances et du pôle pilotage et performance ;  M me Blanche Denia-Severac, directrice de la transformation et de la performance ;  M. Philippe Pin, directeur du pôle investissement et ressources matérielles ;  M. Jean-François Cros, directeur adjoint pôle investissement et ressources matérielles ;  M. Jean-Philippe Agassoussi, directeur des achats ;  M me Sandrine Thullier, directrice adjointe à la direction des affaires techniques ;  M. Philippe Ceruse, chirurgien ORL et président de la commission médicale d’établissement locale ;  M. Jean-Christophe Richard, chef de service de la réanimation médicale au groupement hospitalier Nord, vice-Président de la commission des finances et de la délégation de gestion de la CME ;  M me Anne Mialon, chef du PAM biologie, présidente de la commission des finances et de la délégation de gestion de la CME ;  M. Mathieu Daurade, chirurgien maxillo-facial ;  M. Pierre Philouze, chirurgien ORL, membre de la commission innovation. 11.3. CHU de Saint-Etienne  M. Olivier Bossard, directeur général ;  M. Thierry Thomas, président de la CME ;  M. Nicolas Meyniel, directeur des finances ;  M me Mélanie Sick, adjointe au directeur des finances ;  M me Olivia Munoz, cheffe de cabinet. 11.4. Groupe hospitalier du Havre  Thierry Biais, directeur général ;  Pauline Richoux, directrice générale adjointe ;  Paul Laruent, Directeur administratif et financier ;  Mélodie Lucas, DIM ;  Alain Fuseau, PCME. -- 569 of 578 -- Annexe XIII - 11 - 11 11.5. Groupe hospitalier de l’Est francilien  M. Jérôme Goeminne, Directeur Général ;  M. Amar Belkhodja, président de la CME ;  Mme Anne-Laure Dardenne, Directrice Générale Adjointe chargée de l'Animation territoriale ;  Mme Sandrine Wick, coordinatrice Générale des Soins, Pédagogique et de la Qualité ;  Mme Anne Muller, Directrice Générale Adjointe en charge des Directions Fonctionnelles. 11.6. Centre hospitalier intercommunal Alençon-Mamers  M. Patrick Faugerolas, directeur général ;  M. Ahmed Chafai, président de la commission médicale d'établissement ;  M me Corinne Roux, directrice adjointe, secrétaire générale ;  M. Nicolas Duclos, directeur des soins ;  M me Marine Ferré, directrice adjointe en charge des ressources humaines et des affaires médicales ;  M. Christophe Lecat, directeur du pôle pilotage de l’efficience organisationnelle et des opérations. 11.7. Centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges  M me Laurence Garo, directrice générale ;  M. Thierry Cohen, président de la commission médicale d’établissement ;  M me Aurore Latournerie, directrice générale adjointe ;  M. Pierre Gilbert, directeur de la stratégie financière et territoriale ;  M. Richard Delepine, directeur des soins par intérim. 11.8. Hôpitaux Drôme Nord (Romans sur Isère)  M. Vincent Pegeot, directeur général ;  M. Mickaël Vanhersecke, directeur adjoint ;  M. Patrice Clavaison, directeur adjoint ;  M me Françoise Cellard, présidente de la CME ;  M me Chantal Méjean, directrice des soins ;  M. François Nievollet, directeur des ressources humaines ;  M. Lionel Chevallier, directeur des ressources matérielles ;  M. Jean-Pierre Picheta, responsable du service d'informatique médicale ;  M. Jérôme Gendre, chef du service de l'imagerie ;  M me Céline Galland-Lavergne, cadre supérieure de santé. 11.9. Centre hospitalier de Valence  M. Bertrand Prudhommeaux, directeur général ;  M. Didier Noël, président de la CME. -- 570 of 578 -- Annexe XIII - 12 - 12 11.10. Groupe hospitalier Porte de Provence (Montélimar)  M. Mathieu Monier, directeur général ;  M me Catherine Busseuil, présidente de la CME ;  M. Mohamed Attafi, directeur adjoint ;  M. Thierry Bayard, directeur des finances ;  M. Guillaume Volle, directeur des soins ;  M. Jean-François Moulene, chef du service de chirurgie orthopédique ;  M me Atika Kaoula, responsable du service du laboratoire ;  M me Emilie Demangel, cadre supérieure de santé ;  M. David Astier, cadre supérieur de santé. 11.11. Groupement hospitalier Cœur Grand Est  M. Didier Guidoni, directeur général. 11.12. Centre hospitalier Métropole Savoie  M. Florent Chambaz, directeur général. 11.13. Centre hospitalier de l'agglomération Montargoise  M. Jean-Luc Davigo, directeur général ;  M. Fabrice Lagarde, président de la CME ;  M. Walid Nicola, vice-président de la CME ;  Mme Dominique Narcisse, médecin DIM ;  M. Enes Capraz, Direction Patrimoine Travaux et Sécurité Incendie  M. Etienne Bonici, directeur des services économiques et de la logistique ;  M. Baptiste Rodrigues, DAF. 11.14. UniHA  M. Walid Ben Brahim, directeur général,  M. Thomas Jan, DGA en charge du numérique et de l’innovation. 11.15. Groupe Ramsay  M. Jérôme Brice, directeur général France ;  M me Amélie Banzet, directrice de cabinet. -- 571 of 578 -- Annexe XIII - 13 - 13 11.16. Groupe ELSAN  M. Sébastien Proto, président exécutif ;  M. Olivier Regnard, directeur général délégué finances ;  Mme Carole Puig-Chevrier, directrice des affaires publiques, déléguée aux opérations ;  M. Thomas Daubigny, directeur digital et systèmes d’information ;  M. Olivier Lequertier; directeur financier adjoint. 12. Acteurs de la recherche académique 12.1. Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES)  M. Denis Raynaud, directeur de l’Institut ;  M me Zeynep Or, économiste, directrice de recherche. 12.2. Centre national de la recherche scientifique (CNRS)  M me Carine Milcent, directrice de recherche et professeur associée à Paris School of Economics (PSE). 13. Cabinets de conseil 13.1. Eurogroup Consulting  M. Arnaud Morigault, associé ;  M me Sarah Pratlong, directrice santé publique. 13.2. PKCS  M. Alexandre Bachelet, directeur. -- 572 of 578 -- Annexe XIII - 14 - 14 14. Personnalités qualifiées 14.1. Cour des comptes  M. Luc Machard, président de la section « hôpital, médico-social et soins de ville » et conseiller maître à la 6 ème chambre  M. Frédéric Chastenet de Géry, conseiller maître à la 6 ème chambre  M. Christophe Gautier, premier conseiller à la chambre régionale des comptes Nouvelle- Aquitaine  M me Marie Bascoul, conseillère référendaire à la 6 ème chambre  M me Isabelle Burkhard, rapporteure extérieure  M. Olivier Dejean, vérificateur à la 6 ème chambre 14.2. Inspection générale des affaires sociales (IGAS)  M me Anne-Carole Bensadon, inspectrice générale des affaires sociales ;  M. Laurent Gratieux, inspecteur général des affaires sociales ;  M. Jean Debeaupuis, inspecteur général des affaires sociales ;  M. Thomas Le Ludec, inspecteur général des affaires sociales ;  M. Stéphane Mulliez, inspecteur général des affaires sociales ;  M me Emmanuelle Michaud, inspectrice des affaires sociales ;  M. Denis Le Bayon, inspecteur des affaires sociales ;  M. Yannick Le Guillou, inspecteur des affaires sociales ;  M me Juliette Berthe, responsable du pôle data ;  M. Thomas Wanecq, inspecteur général des affaires sociales. 14.3. Inspection générale des finances (IGF)  M me Pascale Dugos, inspectrice générale des finances ;  M. Vincent Lidsky, inspecteur général des finances ;  M. François-Xavier Boell, inspecteur des finances. -- 573 of 578 -- -- 574 of 578 -- PIÈCE JOINTE Lettre de mission -- 575 of 578 -- -- 576 of 578 -- -- 577 of 578 -- -- 578 of 578 --