2025 E 023 Annexe 5

Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l'efficience par une intégration territoriale ANNEXE V Gestion et optimisation des prises en charge et des capacités d’hospitalisation SEPTEMBRE 2025 Anne PERROT Charles-Henry GLAISE Matthieu LECLERCQ Nicolas SALEILLE Joé VINCENT-GALTIÉ Mouad EL ISSAMI Mathias ALBERTONE Paul-Marie ATGER Pierre RICORDEAU -- 1 of 37 -- -- 2 of 37 -- RAPPORT FACE A LA GRAVITÉ DE LA SITUATION FINANCIÈRE DES HÔPITAUX PUBLICS, RENFORCER L'EFFICIENCE PAR UNE INTÉGRATION TERRITORIALE Annexe V Gestion et optimisation des prises en charge et des capacités d’hospitalisation Établi par MATHIAS ALBERTONE Inspecteur général des affaires sociales PIERRE RICORDEAU Inspecteur général des affaires sociales PAUL-MARIE ATGER Inspecteur des affaires sociales - SEPTEMBRE 2025 - Inspection générale des finances IGF N° 2025-E-023-02 Inspection générale des affaires sociales IGAS N° 2025-030R CHARLES-HENRY GLAISE Inspecteur des finances NICOLAS SALEILLE Inspecteur des finances MATTHIEU LECLERCQ Inspecteur des finances Joé VINCENT-GALTIÉ Data scientist MOUAD EL ISSAMI Data scientist Sous la supervision de ANNE PERROT Inspectrice générale des finances -- 3 of 37 -- -- 4 of 37 -- ANNEXE V Gestion et optimisation des prises en charge et des capacités d’hospitalisation -- 5 of 37 -- -- 6 of 37 -- SOMMAIRE 1. DEPUIS 2019, LES TRANSFORMATIONS CAPACITAIRES SE SONT OPÉRÉES PLUS LENTEMENT DANS LE SECTEUR PUBLIC QUE DANS LES AUTRES SECTEURS, NOTAMMENT EN CHIRURGIE, OBSTÉTRIQUE ET SMR .................................................. 1 1.1. Sous l’effet du virage ambulatoire mais aussi des contraintes sur les ressources humaines, les transformations capacitaires se sont accélérées depuis la crise avec une baisse du nombre de lits de -1,5 % par an et une hausse du nombre de places de +2,9 % par an depuis 2019 ......................................................................................2 1.2. Depuis 2019, le double mouvement de baisse du nombre de lits et d’augmentation du nombre de places en chirurgie et en obstétrique a été d’une ampleur plus limitée dans les EPS que dans les autres secteurs..................................3 1.3. Contrairement aux EBL dynamiques en SMR, les évolutions capacitaires sont en retrait dans les EPS avec un nombre de lits de SMR en baisse de -6,7 % depuis 2019 et une progression des places trois fois moindre ....................................5 2. À COURT TERME, UNE MARGE DE 3 % DES LITS MCO, SOIT 4 200 LITS, PEUT ÊTRE DÉGAGÉE NOTAMMENT EN CHIRURGIE ET OBSTÉTRIQUE TANDIS QUE LE BED MANAGEMENT, LES HTNM ET LES MSAP SONT AUTANT DE LEVIERS POUR POURSUIVRE LES OPTIMISATIONS CAPACITAIRES ET ACCÉLÉRER LE VIRAGE VERS L’AMBULATOIRE ET L’HAD ......................................................................... 6 2.1. Les taux d’occupation témoignent de marges d’optimisation capacitaire pouvant aller jusqu’à 9 % des lits de chirurgie et obstétrique, soit 3 300 lits, et de 5 % de marge pour fluidifier l’aval MCO en SMR, soit 1 800 lits .................................................6 2.2. En revenant aux IP-DMS d’avant-crise, un volant supplémentaire de 1 % des lits MCO, soit 900 lits, pourrait être libéré dans les EPS .........................................................9 2.3. La crise sanitaire a entravé la dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire des EPS avec une part de marché restant -1,5 pt inférieur à celle de 2019, soit un enjeu de 68 000 séjours supplémentaires, et un potentiel total de bascule évalué, à terme, à plus de 576 000 séjours soit 3 000 lits au total..... 12 2.4. Si leur taux de médecine ambulatoire demeure inférieur de -9 pt à la moyenne du fait de leur case-mix, les EPS ont suivi la dynamique d’accélération du virage ambulatoire en médecine depuis 2021................................................................................ 19 2.5. Il existe un gisement de développement de l’HAD pouvant être estimé à 270 000 journées pour les EPS, en particulier en Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté et Normandie ......................................................................... 22 2.6. Les hébergements temporaires non médicalisés pourraient encore être plus mobilisés, notamment par les centres hospitaliers, pour optimiser les durées de séjours................................................................................................................................................ 24 2.7. La gestion des lits progresse dans les hôpitaux publics mais demeure perfectible en ce qui concerne, par exemple, le déploiement de bed managers et d’outils de visualisation de la disponibilité des lits ............................................................................... 27 -- 7 of 37 -- Annexe V - 1 - 1 1. Depuis 2019, les transformations capacitaires se sont opérées plus lentement dans le secteur public que dans les autres secteurs, notamment en chirurgie, obstétrique et SMR Le suivi et l’évaluation des capacités de prise en charge repose, au niveau national, sur deux outils :  la statistique annuelle des établissements (SAE) réalisée par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) ;  et le répertoire national de l’offre et des ressources et accompagnement social et médico-social (ROR) piloté jusqu’en 2024 par la direction générale de l’offre de soins (DGOS) et désormais par la délégation au numérique en santé (DNS) en lien avec l’agence du numérique en santé (ANS). La SAE décrit, chaque année, l’activité des établissements de santé et les facteurs de production associés tels que les lits, places et équipements, à partir d’une enquête menée auprès des établissements. Elle mesure le nombre de lits (dont les berceaux et les couveuses agréés) pour l’hospitalisation complète et le nombre de places pour l’hospitalisation partielle, en état d’accueillir des patients au 31 décembre de l’année concernée. Les lits fermés temporairement (pour manque de personnel, pour cause de travaux ou de désinfection notamment) sont exclus, sauf si cette fermeture est de très courte durée. S’appuyant initialement sur 17 bases régionales, le ROR est, depuis 2022, le référentiel unique de données qui centralise l’ensemble des offres des secteurs sanitaire (établissements de santé, cabinets libéraux, maisons et centres de santé) et médico-social. En ce qui concerne les établissements de santé, il constitue le référentiel national du capacitaire en lits et places (lits et places installés, fermés et disponibles) en établissements de santé. Les données dynamiques de capacitaire et de disponibilités sont soit saisies par les établissements de santé, soit alimentées de manière automatisée par leurs outils de gestion des lits et places. Ce référentiel fait l’objet d’une feuille de route pour assurer sa généralisation à l’échelle nationale et la convergence des ROR régionaux vers le ROR national d’ici fin 2026 (cf. encadré 1). Encadré 1 : Le déploiement du ROR à l’échelle nationale Tous les acteurs de la prise en charge du patient ou de l’usager au sein des sphères sanitaires et médico-sociales ont l’obligation de décrire et de mettre à jour au moins annuellement la description de leur offre de santé dans le ROR1. Fin 2024, 92 % des établissements avaient décrit leur offre de soins dans le ROR, 93 % en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO), 89 % en psychiatrie et 96 % en soins médicaux et de réadaptation (SMR). La feuille de route du ROR prévoit une bascule progressive des ROR régionaux vers le ROR national au cours de l’année 2025 et un décommissionnement des ROR régionaux, fin 2026, pour une convergence finalisée vers le ROR national. À ce stade de son déploiement, le ROR fournit prioritairement l’information sur les lits disponible dans les services de soins intensifs ou de réanimation, notamment lors des situations de crise, mais aussi sur d’autres périmètres en fonction des stratégies des agences régionales de santé. Source : Agence du numérique en santé, https://esante.gouv.fr/produits-services/repertoire-ror. 1 Décret n° 2023-1057 du 17 novembre 2023 portant création d'un traitement de données à caractère personnel dénommé « Répertoire national de l'offre et des ressources en santé et accompagnement social et médico-social » et arrêté du 26 décembre 2023 relatif au Répertoire national de l'offre et des ressources en santé et accompagnement social et médico-social. -- 8 of 37 -- Annexe V - 2 - 2 En l’état du déploiement du ROR, la mission a privilégié l’exploitation de la SAE pour faire le point sur les capacités de prise en charge et leurs évolutions. La SAE présente, en effet, l’avantage de pouvoir disposer d’un état des lieux historique et national des lits et places et de leur occupation selon un périmètre et une méthodologie constants. Cet état des lieux n’est cependant restitué qu’au 31 décembre, sans vision dynamique infra-annuelle, et avec 2023 comme dernière année disponible. À terme, le ROR devrait permettre une description standardisée et dynamique des capacités de prise en charge dans un cadre unifié au niveau national. 1.1. Sous l’effet du virage ambulatoire mais aussi des contraintes sur les ressources humaines, les transformations capacitaires se sont accélérées depuis la crise avec une baisse du nombre de lits de -1,5 % par an et une hausse du nombre de places de +2,9 % par an depuis 2019 Au 31 décembre 2023, la France comptait 369 000 lits d’hospitalisation complète répartis comme suit entre les différentes activités :  187 000 lits en MCO, soit 51 % de lits ;  101 000 lits de SMR, soit 27 % des lits ;  51 000 lits de psychiatrie2 soit 14 % des lits ;  et 29 000 lits d’unités de soins de longue durée (USLD), soit 8 % des lits. Sur la décennie 2013-2023, le nombre de lits a continuellement diminué selon un rythme moyen annuel de -1,1 %, occasionnant une baisse de -44 000 lits depuis 2013. Cette baisse s’est accélérée à partir de 2020 avec la survenue de la crise sanitaire et les fermetures de lits liées aux tensions portant sur les ressources humaines. Le nombre de lits s’est ainsi réduit de -1,5 % par an depuis 2019. Cette dynamique de réduction est la plus forte en MCO, les capacités d’hospitalisation complète ayant diminué à hauteur de -1,6 % par an en moyenne depuis 2013, et -1,9 % par an depuis 2019. En SMR, après une augmentation des capacités jusqu’en 2017, le nombre de lits a amorcé une baisse qui s’est également accélérée au début des années 2020 (cf. graphique 1). Graphique 1 : Nombre de lits d’hospitalisation complète sur la période 2013-2023 (en milliers) Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. 2 Hors appartement thérapeutique, centre de crise, centre de post cure, accueil familial thérapeutique et domicile. 220 217 213 210 207 204 202 198 195 191 187 58 58 58 57 56 55 55 54 54 53 51 103 105 106 106 106 105 105 104 103 102 101 32 32 32 31 31 31 31 31 30 30 29 413 411 408 404 400 396 392 387 383 376 369 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 MCO Psychiatrie SMR USLD -- 9 of 37 -- Annexe V - 3 - 3 Dans le même temps, le nombre de places d’hospitalisation partielle a progressé à la faveur du virage ambulatoire, de +2,0 % par an en moyenne pour atteindre 88 000 places ouvertes fin 2023, 16 000 places de plus qu’en 2013. Ces places se répartissent entre les activités MCO, SMR et psychiatrie :  39 000 places de MCO soit 44 % des places ;  30 000 places en psychiatrie, soit 34 % des places ;  et 19 000 places en SMR, soit 22 % des places. En miroir de l’accélération des réductions capacitaires en hospitalisation complète, l’ouverture de places en hospitalisation partielle s’est accélérée depuis 2019 avec une hausse de +2,9 % par an en moyenne. La progression est plus marquée en SMR et en MCO qu’en psychiatrie avec +6,2 % de hausse par an moyenne en SMR, +1,7 % en MCO et +0,4 % en psychiatrie depuis 2013 (cf. graphique 2). Graphique 2 : Nombre de places d’hospitalisation partielle sur la période 2013-2023 (en milliers) Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. 1.2. Depuis 2019, le double mouvement de baisse du nombre de lits et d’augmentation du nombre de places en chirurgie et en obstétrique a été d’une ampleur plus limitée dans les EPS que dans les autres secteurs En 2023, les 187 000 lits de MCO se composent à 63 % de lits de médecine, 28 % de lits de chirurgie et 8 % de lits d’obstétrique. 79 % des lits de médecine, 50 % des lits de chirurgie et 74 % des lits d’obstétrique sont déployés au sein des établissements publics de santé (EPS). En MCO, la réduction capacitaire a concerné tous les secteurs avec une dynamique plus forte pour les établissements privés depuis la crise. Alors que le capacitaire d’hospitalisation complète avait progressé de +3,8 % entre 2015 et 2019 dans les établissements privés à but non lucratif (EBNL), il s’est depuis orienté à la baisse à hauteur de -5,9 % depuis 2019. Les réductions capacitaires sont moindres dans les EPS avec -4,9 % depuis 2019 vs. -15,2 % pour les établissements à but lucratif (EBL). 33 32 32 33 33 34 34 35 36 37 39 29 29 29 30 30 30 30 30 30 30 30 11 11 12 13 13 14 15 16 17 18 19 73 73 73 75 76 77 79 80 83 85 88 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 MCO Psychiatrie SMR -- 10 of 37 -- Annexe V - 4 - 4 Par discipline, c’est en chirurgie et en obstétrique que le nombre de lits a le plus diminué, cette diminution concernant l’ensemble des secteurs. Sur ces activités, la réduction du nombre de lits a toutefois décéléré en chirurgie et en obstétrique dans les EPS, de -14,5 % sur 2015-2019 à -6,7 % sur 2019-2023 en chirurgie et de -10,3 % sur 2015-2019 à -4,0 % sur 2019-2023 en obstétrique. Les réductions capacitaires se sont, à l’inverse, accélérées en chirurgie et en obstétrique dans les EBNL et les EBL. Si les capacités de médecine ont été stables entre 2015 et 2019, le virage ambulatoire renforcé depuis la crise sanitaire couplé aux contraintes de ressources humaines a contribué à des réductions capacitaires de médecine dans tous les secteurs depuis 2019, en particulier dans les EPS et EBL dont les lits de médecine ont diminué de plus de -4 % depuis 2019 (cf. tableau 1). Tableau 1 : Nombre de lits d’hospitalisation complète MCO par secteur sur la période 2015-2023 (en milliers) Activité et secteur 2015 2019 2023 Évolution 2015-2019 (en %) Évolution 2019-2023 (en %) Médecine 123,2 123,9 118,6 +0,6 -4,3 dont EPS 99,3 98,4 93,9 -0,9 -4,5 dont EBNL 9,8 10,7 10,6 +9,7 -1,4 dont EBL 14,2 14,8 14,1 +4,8 -4,9 Chirurgie 70,6 60,5 52,6 -14,2 -13,1 dont EPS 33,1 28,3 26,4 -14,5 -6,7 dont EBNL 5,8 5,6 4,8 -3,9 -13,8 dont EBL 31,6 26,6 21,4 -15,8 -19,7 Obstétrique 19,6 17,3 15,7 -12,1 -9,0 dont EPS 13,5 12,1 11,6 -10,3 -4,0 dont EBNL 1,2 1,2 1,1 -5,8 -8,8 dont EBL 4,9 4,0 3,0 -18,5 -24,2 TOTAL EPS 145,9 138,8 132,0 -4,9 -4,9 TOTAL EBNL 16,8 17,5 16,4 +3,8 -5,9 TOBAL EBL 50,7 45,4 38,5 -10,3 -15,2 TOTAL 213,4 201,7 187,0 -5,5 -7,3 Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. Quant aux places d’hospitalisation partielle en MCO, elles sont installées à 43 % en médecine, 54 % en chirurgie et 3 % en obstétrique en 2023. Les EPS disposent de 75 % des places de médecine, 29 % des places de chirurgie et 83 % des places d’obstétrique en 2023. Les capacités d’hospitalisation partielle se sont plus fortement développées entre 2019 et 2023 qu’entre 2015 et 2019 pour tous les secteurs. Tant en médecine qu’en chirurgie, le développement des places a ainsi connu un regain :  +20,4 % entre 2019 et 2023 vs +6,2 % entre 2015 et 2019 en médecine ;  +11,5 % entre 2019 et 2023 vs +10,7 % entre 2015 et 2019 en chirurgie. En revanche, cette dynamique est, depuis la crise, plus fortement impulsée par le secteur privé que par le secteur public (cf. tableau 2). -- 11 of 37 -- Annexe V - 5 - 5 Tableau 2 : Nombre de places d’hospitalisation partielle MCO par secteur sur la période 2015-2023 (en milliers) Activité et secteur 2015 2019 2023 Évolution 2015-2019 (en %) Évolution 2019-2023 (en %) Médecine 13,0 13,8 16,6 +6,2 +20,4 dont EPS 9,7 10,8 12,5 +11,1 +16,4 dont EBNL 1,6 1,5 1,8 -6,3 +18,2 dont EBL 1,7 1,5 2,3 -9,7 +50,6 Chirurgie 17,1 19,0 21,2 +10,7 +11,5 dont EPS 5,0 5,6 6,1 +13,2 +8,8 dont EBNL 1,5 1,8 2,0 +22,1 +12,0 dont EBL 10,7 11,5 13,0 +8,0 +12,8 Obstétrique 1,4 1,2 1,2 -15,8 -9,0 dont EPS 1,1 1,0 1,0 -4,8 +1,6 dont EBNL 0,1 0,1 0,1 -13,5 -9,1 dont EBL 0,3 0,1 0,1 -60,5 -21,9 TOTAL EPS 15,7 17,4 19,7 +10,7 +13,1 TOTAL EBNL 3,2 3,4 3,9 +6,8 +14,2 TOBAL EBL 12,6 13,2 15,4 +4,2 +16,9 TOTAL 31,5 34,0 39,0 +7,7 +14,7 Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. 1.3. Contrairement aux EBL dynamiques en SMR, les évolutions capacitaires sont en retrait dans les EPS avec un nombre de lits de SMR en baisse de -6,7 % depuis 2019 et une progression des places trois fois moindre Les capacités de prise en charge en SMR relèvent à 36 % des EBL, 35 % des EPS et 29 % des EBNL. L’ouverture de 7 300 places a compensé la fermeture de -4 300 lits et a même contribué à augmenter les capacités de prise en charge globales en SMR depuis 2015. Le secteur privé lucratif est le seul secteur à avoir développé ses capacités d’hospitalisation complète (+3,0 % entre 2019 et 2023), les capacités ayant diminué, par exemple, de -8,3 % dans le secteur public depuis 2019. Le virage ambulatoire s’est poursuivi concomitamment sur l’ensemble des secteurs avec un développement des places toutefois moindre pour les EPS et les EBNL : +14,5 % pour les EBNL et +16,0 % pour les EPS vs. +47,9 % pour les EBL (cf. tableau 3). Tableau 3 : Nombre de lits et places de SMR par secteur sur la période 2015-2023 Activité et secteur 2015 2019 2023 Évolution 2015-2019 (en %) Évolution 2019-2023 (en %) Lits SMR 105,6 104,6 101,3 -0,9 -3,1 dont EPS 42,1 41,0 37,6 -2,7 -8,3 dont EBNL 30,0 29,3 28,4 -2,3 -3,0 dont EBL 33,5 34,3 35,3 +2,5 +3,0 Places SMR 12,0 15,2 19,3 +26,6 +27,2 dont EPS 3,2 3,8 4,4 +17,0 +16,0 dont EBNL 4,8 5,8 6,6 +19,9 +14,5 dont EBL 3,9 5,6 8,3 +42,9 +47,9 TOTAL EPS 45,4 44,8 42,0 -1,3 -6,2 TOTAL EBNL 34,8 35,1 35,0 +0,8 -0,1 TOBAL EBL 37,4 39,9 43,6 +6,7 +9,2 TOTAL 117,6 119,8 120,6 +1,9 +0,7 Source : DREES, SAE ; traitements et calculs de la mission. -- 12 of 37 -- Annexe V - 6 - 6 2. À court terme, une marge de 3 % des lits MCO, soit 4 200 lits, peut être dégagée notamment en chirurgie et obstétrique tandis que le bed management, les HTNM et les MSAP sont autant de leviers pour poursuivre les optimisations capacitaires et accélérer le virage vers l’ambulatoire et l’HAD Cette partie étudie les évolutions des différents indicateurs et leviers d’optimisation des prises en charge et des capacités d’hospitalisation ainsi que leur niveau de déploiement au sein des EPS. Sont ainsi analysés :  les taux d’occupation des lits d’hospitalisation complète,  les indices de performance des durées moyennes de séjour (IP-DMS),  le virage ambulatoire en chirurgie et en médecine,  le recours à l’hospitalisation à domicile (HAD),  le recours aux hébergements temporaires non médicalisés (HTNM),  le niveau de maturité de la gestion des lits ou « bed management ». 2.1. Les taux d’occupation témoignent de marges d’optimisation capacitaire pouvant aller jusqu’à 9 % des lits de chirurgie et obstétrique, soit 3 300 lits, et de 5 % de marge pour fluidifier l’aval MCO en SMR, soit 1 800 lits Comme première approche de la performance de la gestion des capacités d’hospitalisation et l’adéquation entre l’activité et les ressources, la mission a étudié l’évolution des taux d’occupation en MCO et en SMR des EPS (cf. encadré 2). Encadré 2 : Calcul des taux d’occupation des lits Pour calculer les taux d’occupation des lits en MCO et SMR, la mission a mobilisé les données du cube SAE de Diamant et a reproduit la méthode de calcul de la DREES dans son panorama annuel des établissements de santé à savoir :  en MCO, le rapport entre les journées d’hospitalisation, comportant celles des bébés mort-nés, mais pas celles des nouveau-nés restés auprès de leur mère sur le nombre de journées-lits exploitables ;  et en SMR, le rapport entre les journées d’hospitalisation et la capacité en lits au 31 décembre multipliée par 365. Source : Mission. Pour mémoire, les taux d’occupation cibles qui étaient retenus, au cours des années 2012 à 2019, lors de l'analyse du calcul du capacitaire cible d'un projet d'investissement en comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers (COPERMO), étaient de 85 % pour l'obstétrique, 95 % en médecine, chirurgie et SMR voire 98 % en SMR3. Sur la période 2013-2019, les taux d’occupation sont restés nettement inférieurs à ces cibles mais ont progressé continuellement en médecine et en chirurgie, passant de 86,9 % à 88,3 % en médecine et de 70,8 % à 72,7 % en chirurgie. Pour ce qui est des SMR, après une hausse jusqu’à un point haut à 90,2 % en 2016, il a diminué ensuite jusqu’à atteindre 85,5 % en 2019. Sur cette même période, le taux d’occupation des lits d’obstétrique a, en revanche, suivi une tendance baissière de 76,2 % à 74,0 %, sous l’effet de la baisse du nombre de naissances. 3 https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/3-3_calcul_capacitaire_cible_projet_investissement_immobilier.pdf -- 13 of 37 -- Annexe V - 7 - 7 La survenue de la crise sanitaire et les déprogrammations associées sont allées de pair avec une chute des taux d’occupation en 2020 :  83,1 % en médecine (-5,2 pt par rapport à 2019) ;  77,7 % en SMR ; (-7,7 pt) ;  69,3 % en obstétrique (-4,7 pt) ;  66,4 % en chirurgie (-6,4 pt). Depuis, les taux d’occupation peinent à se rétablir à leur niveau pré-crise et a fortiori à tendre à nouveau vers les cibles qui étaient considérées comme optimales avant la crise. En particulier, les taux d’occupation des lits d’obstétrique et de chirurgie témoignent de marges d’optimisation capacitaire avec un taux demeurant en retrait en obstétrique depuis 2019 et s’établissant à 71,6 % en 2023. En chirurgie, l’occupation des lits se rapproche de son niveau antérieur à la crise à 71,5 % mais reste près de 25 pt inférieur à la cible de 95 %. Remontant à 79,0 % en 2023 après un point bas en 2021, le taux d’occupation des SMR montre des marges capacitaires pour assurer la reprise d’activité sur ce segment en aval du MCO (cf. graphique 3). Graphique 3 : Taux d’occupation des lits de MCO et SMR des EPS entre 2013 et 2023 Source : DIAMANT (cube SAE), traitements et calculs de la mission La moindre occupation des lits, en 2023 comparativement à l’année 2019, représente ainsi une marge capacitaire :  de 1 700 lits de MCO (900 lits de médecine, 400 lits de chirurgie et 400 lits d’obstétrique) soit l’équivalent de 600 000 journées d’hospitalisation MCO, soit 1,3 % des lits MCO du secteur public en 2023 ;  et 2 800 lits de SMR, soit l’équivalent de 1 030 000 journées d’hospitalisation SMR, à l’échelle nationale. Prenant l’hypothèse de capacités constantes en 2024 et considérant la hausse d’activité des EPS avec 666 000 journées MCO et 366 000 journées en SMR supplémentaires en 2024, les taux d’occupation auraient retrouvé leur niveau de 2019 en MCO en 2024 voire le dépasseraient mais une marge capacitaire de 5 % en lits de SMR (1 800 lits) subsisterait. 86,9% 87,1% 87,7% 87,9% 87,9% 88,2% 88,3% 83,1% 85,2% 87,7% 87,5% 70,8% 70,1% 70,5% 71,2% 72,1% 72,6% 72,7% 66,4% 68,4% 70,9% 71,5% 76,2% 74,0% 74,0% 73,6% 74,0% 72,8% 74,0% 69,3% 72,6% 73,5% 71,6% 87,5% 88,2% 89,4% 90,2% 86,7% 86,6% 85,5% 77,7% 73,9% 75,8% 79,0% 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Médecine Chirurgie Obstétrique SMR -- 14 of 37 -- Annexe V - 8 - 8 Il demeure que les taux d’occupation en chirurgie et en obstétrique resteraient sous-optimaux : par rapport à un objectif de taux d’occupation à 80 % des lits de chirurgie et d’obstétrique, la marge capacitaire est de l’ordre de 9 % des lits de chirurgie (2 400 lits) et 8 % des lits d’obstétrique (900 lits)4. Par discipline, les régions présentant, en 2023, les taux d’occupation les plus élevés sont :  en médecine, la Corse (99,3 %), la Bretagne (94,5 %), Mayotte (92,7 %) et les Pays-de- la-Loire (90,7 %) ;  en chirurgie, la Corse (85,2 %), la Réunion (79,2 %), Auvergne-Rhône-Alpes (78,6 %) et la Martinique (77,4 %) ;  en obstétrique, la Guyane (91,0 %), la Réunion (83,9 %), Mayotte (83,5 %) et l’Île-de- France (82,8 %) ;  et en SMR, la Guyane (91,3 %), la Corse (86,2 %), la Normandie et la Bretagne (85,0 %). En revanche, les régions présentant, en 2023, le plus de marges de manœuvre capacitaire en matière d’occupation sont :  en médecine, la Guadeloupe (80,7 %), la Martinique (81,2 %), les Hauts-de- France (82,2 %), Centre-Val de Loire et la Réunion (84,6 %) ;  en chirurgie, les Hauts-de-France (66,3 %), l’Île-de-France (67,3 %), Provence-Alpes- Côte-D’azur (68,4 %) et la Guyane (69,3 %) ;  en obstétrique, la Corse (61,4 %), la Normandie (63,6 %), Centre-Val de Loire (64,7 %) et la Guadeloupe (64,9 %) ;  et en SMR, la Martinique (71,0 %), la Guadeloupe (73,7 %), Grand Est (76,0 %) et les Hauts-de-France (76,5 %) (cf. graphique 4). Graphique 4 : Taux d’occupation des lits de MCO et SMR des EPS par région en 2023 (en %) 4 Pour cette évaluation, la mission a retenu un taux d’occupation cible de 80 %, préservant plus de marges de manœuvre que les préconisations antérieures du COPERMO. -- 15 of 37 -- Annexe V - 9 - 9 Source : DIAMANT (cube SAE), traitements et calculs de la mission 2.2. En revenant aux IP-DMS d’avant-crise, un volant supplémentaire de 1 % des lits MCO, soit 900 lits, pourrait être libéré dans les EPS Deuxième indicateur permettant d’évaluer la performance de la gestion des prises en charge MCO : l’IP-DMS qui permet de distinguer, à case-mix constant, la longueur des séjours (cf. encadré 3). Encadré 3 : Définition et modalités de calcul des IP-DMS L’IP-DMS est le rapport entre le nombre de journées de l’établissement et le nombre de journées d’un établissement dans la moyenne sur le même case-mix (nombre de séjours x DMS moyenne nationale des groupes homogènes de malades). Un indice supérieur à 1 traduit donc des durées de séjour supérieures à la moyenne des établissements sur le même case-mix. Pour évaluer les IP-DMS, la mission a ainsi calculé la DMS moyenne par groupe homogène de malades (GHM). Ces DMS moyennes ont été projetées sur le case-mix de GHM du périmètre d’établissements considéré avant de procéder au rapport entre le nombre de journées d’hospitalisation effectivement réalisées et le nombre de journées issu des DMS moyennes à l’échelle nationale. L’IP-DMS de médecine a été calculé sur les GHM en M hors catégorie majeure de diagnostic obstétricale (CMD 14), celui de chirurgie sur les GHM en C hors CMD 14, celui des activités interventionnelles sur les GHM en K hors CMD 14 et celui d’obstétrique sur les GHM de la CMD 14. Source : Mission. Sur la dernière décennie, les EPS ont affiché des DMS plus longues que la moyenne avec un IP-DMS, chaque année, supérieur à 1, contrairement à l’IP-DMS des EBNL et EBL. Situés autour de 0,95 jusqu’en 2020, les IP-DMS des EBNL et EBL se sont améliorés et se positionnent depuis 2023 aux alentours de 0,93. À l’inverse, l’IP-DMS des EPS, qui était resté compris entre 1,015 et 1,020 jusqu’en 2020, a passé la barre de 1,02 pour atteindre 1,022 depuis 2022. En 2024, l’IP-DMS des centres hospitaliers universitaires (CHU) est le plus faible au sein du secteur public : 1,018. L’IP-DMS des centres hospitaliers est de 1,021 et celui des hôpitaux de proximité et ex-hôpitaux locaux est le plus dégradé à 1,356 (cf. graphique 5). -- 16 of 37 -- Annexe V - 10 - 10 Graphique 5 : IP-DMS par secteur entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (cube commun), traitements et calculs de la mission Après une amélioration au cours des années 2010, les IP-DMS des EPS se sont dégradés sur l’ensemble des disciplines à partir de 2019-2020. L’IP-DMS de chirurgie des EPS, historiquement le plus haut, s’est dégradé entre 2019 et 2023 passant de 1,039 à 1,052. En 2024, il atteint 1,048. Sur les activités interventionnelles, le profil est le même avec un point haut en 2023 à 1,030 suivi d’une amélioration en 2024 à 1,027. En médecine et en obstétrique, en revanche, l’IP-DMS des EPS n’a pas amorcé d’amélioration en 2024 et est resté stable par rapport à l’année précédente. Il s’établit à 1,016 en médecine en 2024 vs. 1,009 en 2019 et 1,012 en obstétrique en 2024 vs. 1,007 en 2019 (cf. graphique 6). Graphique 6 : IP-DMS des EPS par discipline entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (cube commun), traitements et calculs de la mission. Un repositionnement des IP-DMS à leur niveau de 2019 libèrerait 900 lits MCO : 650 lits de médecine, 200 lits de chirurgie et 50 lits d’obstétrique, soit 0,7 % des lits MCO des EPS en 2023. Avec des IP-DMS de 1 sur toutes les disciplines, 2 200 lits MCO pourraient être libérés, 1 200 lits de médecine, 900 lits de chirurgie et 100 lits d’obstétrique. 1,020 1,019 1,017 1,016 1,015 1,016 1,017 1,020 1,022 1,023 1,022 0,960 0,957 0,960 0,955 0,949 0,948 0,954 0,956 0,946 0,934 0,929 0,947 0,951 0,956 0,960 0,963 0,963 0,953 0,938 0,930 0,933 0,934 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS CHU CH EBNL EBL 1,011 1,010 1,009 1,009 1,009 1,009 1,011 1,012 1,015 1,016 1,016 1,051 1,050 1,043 1,040 1,038 1,039 1,040 1,048 1,051 1,052 1,048 1,034 1,032 1,024 1,021 1,019 1,022 1,025 1,028 1,029 1,030 1,027 1,007 1,007 1,007 1,008 1,007 1,007 1,010 1,011 1,011 1,012 1,012 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 Médecine Chirurgie Interventionnel Obstétrique -- 17 of 37 -- Annexe V - 11 - 11 Plusieurs régions affichent des bons niveaux de performance en matière de durée de séjours : la Corse (hors chirurgie), la Guadeloupe (hors interventionnel), les Hauts-de-France, la Martinique (hors obstétrique), l’Occitanie, Provence-Alpes-Côte-D’azur (hors chirurgie) et la Réunion (hors chirurgie). D’autres régions rencontrent plus de difficultés à optimiser leurs DMS : la Bretagne, Centre-Val de Loire, la Guyane, Mayotte, la Normandie et les Pays de la Loire (cf. graphique 7). Les IP-DMS sont cependant à considérer en tenant compte des taux de chirurgie et médecine ambulatoires moindres en Outre-mer et supérieurs à la moyenne pour les EPS des Pays de la Loire (cf. 2.3 et 2.4). Graphique 7 : IP-DMS des EPS par discipline et par région en 2024 Source : DIAMANT (cube commun), traitements et calculs de la mission -- 18 of 37 -- Annexe V - 12 - 12 2.3. La crise sanitaire a entravé la dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire des EPS avec une part de marché restant -1,5 pt inférieur à celle de 2019, soit un enjeu de 68 000 séjours supplémentaires, et un potentiel total de bascule évalué, à terme, à plus de 576 000 séjours soit 3 000 lits au total Le développement de la chirurgie ambulatoire est une priorité nationale pour les pouvoirs publics depuis plusieurs années pour des raisons d’efficience mais aussi de qualité et de sécurité des soins. La chirurgie ambulatoire est désormais considérée comme la référence des pratiques chirurgicales depuis la mise en œuvre de la réforme des autorisations en 20225. La chirurgie ambulatoire est devenue, à partir de 2016, la pratique majoritaire de la chirurgie en France et le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) a préconisé, en juin 2021, l’atteinte d’un taux de 80 % de chirurgie ambulatoire6. La France présente d’ailleurs des marges de progression de cette pratique par rapport aux pays de l’organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) les plus avancés7. Dans cette partie, le périmètre de la chirurgie ambulatoire est entendu conformément à l’instruction du 28 septembre 20158, à savoir les GHM en C hors CMD 14 et 15, quatre racines de GHM en K9 et trois racines de GHM en Z10. Au cours des années 2014-2019, le nombre de séjours de chirurgie ambulatoire a cru de +4,9 % par an en moyenne. Les déprogrammations liées à la crise sanitaire ont engendré une chute de -15,8 % du nombre de séjours en 2020 rattrapée en 2021 (+21,8 %). Depuis, l’activité est aussi dynamique qu’avant la crise : +4,5 % en 2022, +7,8 % en 2023 et +3,2 % en 2024. En 2024, 4,4 millions de séjours de chirurgie ambulatoire ont ainsi été réalisés en France. Le secteur privé lucratif est le premier offreur de soins en chirurgie ambulatoire avec une part de marché supérieure à 63 % sur la dernière décennie. Quant aux EBNL, leur positionnement s’est consolidé au fil des années avec une part de marché progressant entre 2014 et 2020 puis se stabilisant à 10,0 % entre 2021 et 2024. Si le secteur public avait été en mesure de prendre des parts de marché aux EBL sur ce segment d’activité, sa part de marché passant de 25,7 % à 26,8 % entre 2014 et 2019, la crise sanitaire s’est traduite par un recul des EPS à 24,6 % en 2020. En 2024, la reprise d’activité leur a permis d’engager la remontée de leur part de marché à 25,3 %. Retrouver leur part de marché de 2019 aurait impliqué, pour les EPS, la réalisation de 68 000 séjours de chirurgie ambulatoire supplémentaires en 2024 (cf. graphique 8). 5 Décret n° 2022-1765 du 29 décembre 2022 relatif aux conditions d’implantation des activités de soins de chirurgie. 6 HCSP, rapport « virage ambulatoire : pour un développement sécurisé », juin 2021. 7 L'ablation des amygdales est faite en chirurgie ambulatoire dans 45 % des cas en France, 75 % au Canada et 81 % en Finlande, d’après le panorama de la santé de l’OCDE en 2023. 8 Instruction N° DGOS/R3/2015/296 du 28 septembre 2015 relative aux objectifs et orientations stratégiques du programme national de développement de la chirurgie ambulatoire pour la période 2015-2020. 9 03K02 : affections de la bouche et des dents avec certaines extractions, réparations et prothèses dentaires ; 05K14 : mise en place de certains accès vasculaires pour des affections de la CMD 05, séjours de moins de 2 jours ; 11K07 : séjours de la CMD 11 comprenant la mise en place d'accès vasculaires en ambulatoire ; 12K06 : séjours comprenant une biopsie prostatique en ambulatoire. 10 09Z02 : chirurgie esthétique ; 14Z08 : interruptions volontaires de grossesse, séjours de moins de 3 jours ; 23Z03 : interventions de confort et autres interventions non prises en charge par l'assurance maladie obligatoire. -- 19 of 37 -- Annexe V - 13 - 13 Graphique 8 : Nombre de séjours de chirurgie ambulatoire (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Le taux de chirurgie ambulatoire11 a progressé, sur la dernière décennie, de +1,6 pt par an en moyenne, passant de 47,9 % en 2014 à 63,7 % en 2024, avec une pause en 2020 sous l’effet des déprogrammations des activités chirurgicales non urgentes. Cette progression a toutefois ralenti entre 2022 et 2024 avec des hausses annuelles inférieures à 1,2 pt. À ce rythme de progression, le taux de cible de 80 % de chirurgie ambulatoire ne serait atteint que dans quatorze ans soit en 2038. Les EPS ont un taux de chirurgie ambulatoire historiquement plus faible, de 34,2 % en 2014, et qui progresse plus lentement que les autres établissements, de +1,2 pt par an en moyenne. Ce sont aussi les seuls établissements à avoir vu leur taux de chirurgie ambulatoire reculer en 2020. En 2024, le taux de chirurgie ambulatoire des EPS s’est établi à 46,6 %, soit -17,0 pt de moins que la moyenne des établissements, -17,6 pt de moins que le taux des EBNL et -27,4 pt de moins que le taux des EBL. 11 Calculé ici comme le rapport entre le nombre de séjours sans nuitée sur le nombre de séjours sur le périmètre des GHM de l’instruction du 28 septembre 2015. 25,7% 26,2% 26,7% 27,0% 27,0% 26,8% 24,6% 24,7% 24,9% 24,7% 25,3% 8,2% 8,4% 8,5% 8,7% 8,9% 9,3% 9,8% 10,1% 10,0% 10,1% 10,0% 66,1% 65,3% 64,8% 64,3% 64,1% 63,9% 65,6% 65,2% 65,1% 65,2% 64,7% 2 916 3 063 3 268 3 422 3 576 3 704 3 120 3 800 3 972 4 280 4 416 - 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 20 of 37 -- Annexe V - 14 - 14 Graphique 9 : Taux de chirurgie ambulatoire par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Les régions et départements d’Outre-mer accusent un retard en matière de virage ambulatoire. Pour ces cinq régions, le taux de chirurgie ambulatoire est inférieur à la moyenne nationale, en particulier en Guyane (36,1 %), à Mayotte (40,1 %) et en Martinique (55,1 %). Les Pays de la Loire (67,7 %) et l’Île-de-France (65,5 %) affichent, à l’inverse, les taux les plus élevés, le taux étant supérieur à la moyenne tant pour les EPS que les EBL. Grâce à son secteur privé lucratif, la région Provence-Alpes-Côte d'Azur se place à la troisième place sur cet indicateur. En ne considérant que le secteur public, les taux les plus hauts de chirurgie ambulatoire se situent en Centre-Val de Loire, Hauts-de-France, Grand Est, Pays de la Loire et Île-de-France. Le taux de chirurgie ambulatoire des EPS demeure en retrait en Outre-mer et en Provence- Alpes-Côte d'Azur (cf. graphique 10 et tableau 4). Graphique 10 : Taux de chirurgie ambulatoire par région en 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 34,2% 36,1% 38,4% 40,1% 41,7% 42,9% 40,6% 43,7% 44,8% 45,8% 46,6% 56,9% 59,0% 61,3% 63,4% 65,4% 67,0% 67,9% 71,0% 72,2% 73,1% 74,1% 47,9% 49,9% 52,2% 54,0% 55,9% 57,4% 57,4% 60,7% 61,9% 62,9% 63,7% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 21 of 37 -- Annexe V - 15 - 15 Tableau 4 : Taux de chirurgie ambulatoire par région et par secteur en 2024 (en %) Régions EPS EBNL EBL TOTAL Auvergne-Rhône-Alpes 46,4 62,6 74,0 62,9 Bourgogne-Franche-Comté 46,2 52,7 75,1 62,4 Bretagne 46,2 67,2 74,1 63,3 Centre-Val de Loire 52,1 69,9 70,4 62,6 Corse 38,1 - 75,0 63,2 Grand Est 48,6 70,5 71,6 62,3 Guadeloupe 41,9 - 73,5 58,9 Guyane 25,4 - 81,1 36,1 Hauts-de-France 49,6 60,8 75,1 63,4 Île-de-France 48,3 59,7 77,2 65,5 Martinique 42,0 - 76,7 55,1 Mayotte 39,6 - - 40,1 Normandie 45,9 72,9 72,8 62,7 Nouvelle-Aquitaine 44,9 69,2 72,8 63,5 Occitanie 44,7 65,5 69,9 62,2 Pays de la Loire 48,1 55,3 76,2 67,7 Provence-Alpes-Côte d'Azur 42,3 60,8 75,2 64,6 Réunion 40,1 - 75,1 61,8 FRANCE 46,6 64,3 74,1 63,7 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. L’outil VISUCHIR développé par l’assurance maladie permet d’analyser les pratiques chirurgicales d’un établissement, de les comparer entre eux, d’estimer leur potentiel de développement ambulatoire et, pour les agences régionales de santé, de contribuer à construire une stratégie ambulatoire. En particulier, il restitue une matrice positionnant les établissements, au sens de sites géographiques, sur une matrice potentiel de développement ambulatoire / performance ambulatoire (cf. encadré 4). Encadré 4 : VISUCHIR et ses indicateurs Fruit d'un partenariat entre l'assurance maladie, les conseils nationaux professionnels et des sociétés savantes, l’application VISUCHIR se compose en une gamme de trois outils mis à disposition des institutions, des établissements de santé et des professionnels de santé visant à leur apporter des éléments d’analyse et de prospective sur la chirurgie en vue d’impulser une dynamique de développement de la chirurgie ambulatoire, de suivre une démarche de récupération améliorée après chirurgie (RAAC), d’évaluer les pratiques chirurgicales professionnelles et organisationnelles et d’aider à la recomposition de l’offre chirurgicale régionale. VISUCHIR couvre tout le périmètre chirurgical, il ne recouvre ni les soins externes ni les endoscopies ni la médecine interventionnelle. L’application permet notamment d’évaluer :  le volume potentiel de chirurgie ambulatoire, à savoir le nombre de séjours chirurgicaux conventionnels potentiellement transférables en ambulatoire, ce potentiel ambulatoire étant estimé, acte par acte, à partir de la moyenne des 20% d’établissements français les plus performants en ambulatoire pour chacun des actes CCAM et prenant en compte l’éligibilité ambulatoire des patients (médicale et psycho-socio-environnementale).  et un indice de performance de chirurgie ambulatoire (IPCA). -- 22 of 37 -- Annexe V - 16 - 16 L’IPCA est un indicateur composite annuel par établissement géographique constitué de trois variables pondérées :  le volume ambulatoire pour 50 % du poids, le volume ambulatoire correspondant au volume annuel de séjours de chirurgie ambulatoire produit par l’établissement ;  l’indice d’organisation (IO) pour 30 % du poids. L’IO, qui prend en compte l’effet case-mix, est l’écart à la moyenne nationale des pratiques ambulatoires à case-mix d’actes identiques. Si un établissement de santé a un IO supérieur à 1, cela signifie qu’il produit plus d’ambulatoire qu’attendu au regard de son case-mix ;  et le volume ambulatoire innovant pour 20 % du poids, correspondant au volume annuel de séjours de chirurgie ambulatoire innovant produit par l’établissement. Est considéré comme ambulatoire innovant tout acte CCAM dont le taux moyen national de chirurgie ambulatoire est inférieur à 20 %, avec un nombre d’actes CCAM ambulatoires supérieur à 10. La valeur de l’IPCA varie sur une échelle de 0 à 100. Plus l’IPCA est élevé, plus l’établissement est considéré comme performant en chirurgie ambulatoire. L’IPCA mesure davantage la performance que le taux global de chirurgie ambulatoire car il prend notamment en compte les volumes et case-mix. Source : Assurance maladie, VISUCHIR. À l’échelle de tous les établissements de santé, l’IPCA médian est de 20,6 et le potentiel ambulatoire médian d’un établissement de 1 100 séjours en 2023. Au total, ce serait 1,27 million de séjours chirurgicaux conventionnels qui pourraient potentiellement être transférés en ambulatoire, ce qui porterait le taux de chirurgie ambulatoire autour de 82 %. Sur la matrice IPCA/volume potentiel, les 907 sites géographiques pratiquant la chirurgie sont positionnés à :  36 %, soit 322 établissements, avec un potentiel et une performance élevés, supérieurs à la médiane ;  35 %, soit 321 établissements, avec un potentiel et une performance faibles ;  15 %, soit 132 établissements avec un potentiel élevé et une performance faible ;  et 15 %, soit 132 établissements avec une performance élevée et un potentiel faible (cf. graphique 11). Graphique 11 : Matrice IPCA (en abscisses) et volume potentiel ambulatoire (en ordonnées) de tous les établissements de santé en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Performance élevée mais potentiel également élevé Performance faible et potentiel élevé -- 23 of 37 -- Annexe V - 17 - 17 Selon la définition de l’IPCA, avec un score médian de plus de 21, les régions les plus performantes en chirurgie ambulatoire sont : l’Île-de-France, la Réunion, la Bretagne, les Pays de la Loire et la Nouvelle-Aquitaine. Plus en retrait avec des scores inférieurs à 18, on retrouve les autres régions d’Outre-mer, la Corse et la Normandie. Quant au volume de séjours potentiellement transférables en ambulatoire, il se situe à 57 % dans cinq des six régions les plus peuplées : 15 % en Île-de-France, 13 % en Auvergne-Rhône-Alpes, 10 % en Occitanie, 10 % en Nouvelle-Aquitaine et 9 % en Provence-Alpes-Côte-D’azur (cf. graphique 12 et tableau 5). Graphique 12 : IPCA par région en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. Tableau 5 : IPCA et volume potentiel ambulatoire par région en 2023 Régions IPCA médian (sur 100) Volume potentiel ambulatoire médian (en nombre de séjours) Volume potentiel ambulatoire total (en nombre de séjours) Auvergne-Rhône-Alpes 20,9 1 221 161 455 Bourgogne-Franche-Comté 19,0 1 155 51 273 Bretagne 21,3 1 217 63 770 Centre-Val de Loire 19,1 1 225 43 558 Corse 17,6 812 6 346 Grand Est 18,2 876 104 672 Guadeloupe 16,4 1 048 6 862 Guyane 7,2 768 3 685 Hauts-de-France 21,0 1 087 110 013 Île-de-France 23,5 1 073 187 972 Martinique 15,3 1 060 5 339 Mayotte 13,8 1 159 1 159 Normandie 17,9 827 60 875 Nouvelle-Aquitaine 21,1 1 055 125 032 Occitanie 19,4 1 191 127 887 Pays de la Loire 21,3 1 243 72 137 Provence-Alpes-Côte d'Azur 20,4 1 048 119 010 Réunion 22,1 1 540 14 812 FRANCE 20,6 1 100 1 265 941 Source : Assurance maladie, Visuchir. -- 24 of 37 -- Annexe V - 18 - 18 En 2023, l’IPCA médian des 102 sites de CHU est de 18,0, sous la médiane nationale et la médiane du potentiel ambulatoire de 2 231 séjours. Moins performants que la moyenne des établissements, les CHU représentent un potentiel important de développement de la chirurgie ambulatoire de 248 494 séjours, soit 20 % du potentiel national. Parmi les sites les plus performants, figurent deux sites de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (Cochin et Pitié Salpêtrière), le site Pellegrin du CHU de Bordeaux et l’Hôtel Dieu du CHU de Nantes (cf. graphique 13). Graphique 13 : Matrice IPCA (en abscisses) et volume potentiel ambulatoire (en ordonnées) des CHU en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. L’IPCA médian des centres hospitaliers (CH) est inférieur à celui des CHU et a fortiori inférieur à la médiane nationale : il atteint 15,2 en 2023. Le potentiel total de développement de la chirurgie ambulatoire s’élève à 328 154 séjours, soit 26 % du potentiel national, avec un potentiel médian par CH de 877 séjours (cf. graphique 14). Graphique 14 : Matrice IPCA (en abscisses) et volume potentiel ambulatoire (en ordonnées) des centres hospitaliers en 2023 Source : Assurance maladie, Visuchir. CHU Bordeaux Haut- Levêque AP-HP Cochin CHU Clermont-Ferrand - Montpied AP-HP Pitié Salpêtrière CHU Bordeaux - Pellegrin CHU Nantes - Hôtel Dieu CHU Grenoble Hôpital Nord 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 0 10 20 30 40 50 60 70 CH St Laurent du Maroni CH 15-20 CH Nevers - Bérégovoy CH Lens CH Cayenne Hôpital Nord Franche Comté - Trevenans CH Le Mans CH Colmar - Pasteur CH Valenciennes 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 -- 25 of 37 -- Annexe V - 19 - 19 Mobiliser, au sein du secteur public, ce potentiel de déport de 576 648 séjours vers l’ambulatoire libèrerait, à terme, près de 3 000 lits de chirurgie12. Cela passerait, dans tous les cas, par le maintien voire le renforcement des dispositifs de soutien au développement de la chirurgie ambulatoire qui ont fait leur preuve tels que la mise sous accord préalable (cf. encadré 5) et les incitations tarifaires13. Encadré 5 : Dispositif de mise sous accord préalable Afin de développer la chirurgie ambulatoire, certains actes chirurgicaux avec hospitalisation d’au moins une nuit qui sont couramment pratiqués en chirurgie ambulatoire sont, dans certains établissements hospitaliers, soumis à l’accord préalable du service médical de l’assurance maladie. Prévu par la loi de financement de la Sécurité sociale de 2008, ce dispositif vise à soutenir le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements hospitaliers dans lesquels elle est peu développée. Cette procédure concerne 55 gestes chirurgicaux. La mise sous accord préalable concerne certains établissements hospitaliers dont les taux de réalisation en chirurgie ambulatoire sont en-dessous de la moyenne régionale ou nationale pour la réalisation des gestes chirurgicaux concernés par cette procédure. La mise sous accord préalable s’effectue en trois étapes :  l'Agence régionale de santé (ARS) envoie un courrier motivé à l'établissement hospitalier concerné sur proposition de la caisse primaire d'assurance maladie ;  une procédure contradictoire s'engage alors entre le directeur de l'ARS et l'établissement hospitalier puis, en l'absence de justification jugée valable, l'ARS prend sa décision de mise sous accord préalable. Cette procédure dure un mois au total ;  l'ARS envoie à l'établissement hospitalier une notification de sa décision de mise sous accord préalable avec l'acte ou les actes concerné La mise sous accord préalable démarre alors à la date de sa notification et est prononcée pour une période maximum de six mois et concerne un nombre limité de gestes. Applicable à compter de la date de sa notification, la mise sous accord préalable impose à l'établissement hospitalier de demander systématiquement l'accord du service médical de l'assurance maladie pour tout acte chirurgical - visé par la mise sous accord préalable - impliquant l'hospitalisation du patient pendant au moins une nuit. La réponse est donnée immédiatement ou dans un délai de 24 heures. Source : Assurance maladie. 2.4. Si leur taux de médecine ambulatoire demeure inférieur de -9 pt à la moyenne du fait de leur case-mix, les EPS ont suivi la dynamique d’accélération du virage ambulatoire en médecine depuis 2021 Le virage ambulatoire s’est accéléré en médecine depuis la crise sanitaire et la mise en œuvre de la nouvelle circulaire frontière (cf. annexe III). Pour évaluer l’évolution de l’activité en hôpital de jour de médecine, la mission a retenu comme périmètre les séjours de médecine, au sens du classement des activités de soins (ASO), hors CMD 14 et 15. Avant 2020, l’activité des hôpitaux de jour de médecine progressait de +3,0 % par an en moyenne. Dès 2021, elle a retrouvé son niveau pré-crise et croit depuis à hauteur de +7,8 % par an en moyenne. En 2024, 5,9 millions de séjours de médecine ont ainsi été réalisés sans nuitée. 12 Considérant un taux d’occupation à 80 % et une durée moyenne de séjour des séjours faisant l’objet de ce déport de 1,5 jour, les EPS ayant réalisé 278 481 séjours de chirurgie d’une durée d’un jour et 222 971 séjours de chirurgie d’une durée de deux jours en 2024. 13 A. Cazenave-Lacroutz et E. Yilmaz, « Dans quelles mesures les incitations tarifaires et la procédure de mise en sous accord préalable ont-elles contribué au développement de la chirurgie ambulatoire », Dossiers de la DREES d’août 2019. -- 26 of 37 -- Annexe V - 20 - 20 La part de marché des EPS a été relativement stable entre 2014 et 2023, restant comprise entre 51,5 % et 52,2 %. Elle atteint son maximum en 2024 à 52,7 %, le secteur public consolidant son positionnement majoritaire sur ce segment d’activité. Le positionnement des EBNL s’est également renforcé sur la décennie, au détriment des EBL. Leur part de marché est ainsi passée de 8,0 % en 2014 à 11,4 % en 2024 tandis que celle des EBL passait de 40,1 % à 35,9 % (cf. graphique 15). Graphique 15 : Nombre de séjours de médecine sans nuitée (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Sous l’effet de ce virage ambulatoire, les séjours de médecine sans nuitée constituent désormais la modalité de prise en charge majoritaire depuis 2023. En 2024, 51,7 % des séjours de médecine relèvent de l’hospitalisation partielle. Compte tenu de leur positionnement respectif en hospitalisation complète (cf. annexe III), le secteur privé lucratif enregistre le plus haut taux de médecine ambulatoire à 72,3 % en 2024, le secteur privé non lucratif se situant à 57,6 %. Les EPS affichent un taux moindre de médecine ambulatoire, de 42,5 % en 2024, avec un écart constant, de l’ordre de -9 pt, par rapport au taux moyen (cf. graphique 16). Graphique 16 : Part de séjours sans nuitée dans les séjours de médecine par secteur (en %) entre 2014 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. 51,9% 52,0% 51,6% 51,8% 51,5% 51,9% 52,1% 52,3% 52,2% 51,8% 52,7% 8,0% 8,3% 8,6% 8,8% 8,9% 9,2% 9,8% 10,3% 10,8% 11,0% 11,4% 40,1% 39,7% 39,8% 39,5% 39,6% 38,9% 38,1% 37,4% 37,0% 37,2% 35,9% 3 637 3 743 3 984 3 998 4 075 4 225 3 866 4 687 4 930 5 404 5 866 - 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total 30,3% 30,6% 31,3% 31,5% 31,8% 32,9% 33,8% 37,5% 38,8% 40,8% 42,5% 62,5% 62,8% 63,7% 63,5% 63,8% 64,1% 65,0% 68,7% 70,1% 71,6% 72,3% 39,0% 39,4% 40,3% 40,4% 40,8% 41,8% 42,7% 46,7% 48,2% 50,3% 51,7% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 27 of 37 -- Annexe V - 21 - 21 La Corse, l’Île-de-France et l’Occitanie sont les régions présentant les taux les plus hauts de médecine ambulatoire, à plus de 54 %, leurs EPS se situant au-dessus de la moyenne nationale du secteur public. À l’exception de la Guadeloupe, les régions d’Outre-mer ont, comme en chirurgie, un taux de médecine ambulatoire inférieur à la moyenne nationale en lien avec le taux ambulatoire moindre de leurs EPS. La région Centre-Val de Loire apparaît également en retrait sur cette modalité de prise en charge (cf. graphique 17et tableau 6). Graphique 17 : Taux de médecine ambulatoire par région et par secteur en 2024 (en %) Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. Tableau 6 : Taux de médecine ambulatoire par région et par secteur en 2024 (en %) Régions EPS EBNL EBL TOTAL Auvergne-Rhône-Alpes 42,7 49,2 72,9 50,7 Bourgogne-Franche-Comté 39,0 60,0 78,3 47,3 Bretagne 38,7 60,7 76,7 47,7 Centre-Val de Loire 32,6 88,8 64,6 41,8 Corse 43,8 - 77,9 57,9 Grand Est 41,8 63,6 75,8 52,0 Guadeloupe 38,8 - 67,5 52,6 Guyane 34,9 - 68,8 37,1 Hauts-de-France 40,5 55,4 74,0 50,1 Île-de-France 46,4 55,5 74,4 54,9 Martinique 34,4 - 87,4 43,8 Mayotte 16,0 - - 16,0 Normandie 44,0 61,9 73,3 51,3 Nouvelle-Aquitaine 43,2 59,2 72,4 52,5 Occitanie 46,7 66,3 65,0 54,4 Pays de la Loire 43,6 65,8 73,7 53,3 Provence-Alpes-Côte d'Azur 40,7 54,4 72,4 52,4 Réunion 39,8 - 71,8 48,1 FRANCE 42,5 57,6 72,3 51,7 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. -- 28 of 37 -- Annexe V - 22 - 22 2.5. Il existe un gisement de développement de l’HAD pouvant être estimé à 270 000 journées pour les EPS, en particulier en Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche-Comté et Normandie Pour mémoire, tous secteurs confondus, la croissance de l’HAD a été particulièrement dynamique : +5,0 % par an en moyenne entre 2014 et 2019 et +8,1 % entre 2019 et 2024. Le nombre de séjours a ainsi quasiment doublé sur la dernière décennie pour atteindre 328 745 séjours. Les EPS, historiquement minoritaires en HAD, ont décroché de la dynamique d’essor de ce mode de prise en charge et leur part de marché qui était de 31,3 % en 2014 n’est plus que de 27,1 % en 2024. Pour se maintenir à une part de marché de 30 % en 2024, les EPS auraient dû prendre en charge près de 10 000 séjours ou 270 000 journées supplémentaires (cf. annexe III et graphique 18). Graphique 18 : Nombre de séjours HAD (en milliers) et parts de marché par secteur (en %) entre 2016 et 2024 Source : DIAMANT (Cube Diamant commun), traitements et calculs de la mission. À l’échelle nationale, le taux de recours standardisé a progressé de 88,9 journées en 2019 à 106,4 journées pour 1 000 habitants en 2023 et de 1,9 patient en 2019 à 2,5 patients pour 1 000 habitants en 2023 (cf. encadré 6). Encadré 6 : Définition et calcul des taux de recours standardisés à l’HAD Le taux de recours à l’HAD est calculé en rapportant le nombre de journées d’HAD ou le nombre de patients admis en HAD au nombre d’habitants de la région. Les taux de recours sont ensuite standardisés par sexe et par tranche d’âge (de cinq ans). Il s’agit d’appliquer le taux brut de chaque classe d'âge du territoire à la population de la même classe d'âge du niveau national afin d’obtenir un nombre de journées attendu pour la classe d'âge. La somme des journées ou le nombre de patients attendus pour l'ensemble des classes d'âge est ensuite divisée par la population totale nationale pour obtenir le taux standardisé du territoire. Source : ATIH, Scansanté. En sus d’un développement hétérogène entre secteurs, l’HAD est aussi inégalement mise en œuvre sur le territoire national, comme en témoignent les taux de recours standardisés à l’HAD par région. 31,3% 31,7% 31,6% 31,3% 30,5% 30,1% 29,3% 28,0% 27,4% 27,4% 27,1% 56,6% 56,8% 57,0% 56,4% 57,1% 56,8% 56,4% 56,4% 56,1% 55,9% 55,8% 12,1% 11,4% 11,3% 12,3% 12,4% 13,1% 14,3% 15,6% 16,5% 16,7% 17,1% 174 174 187 199 214 222 258 267 275 298 329 - 50 100 150 200 250 300 350 400 0% 20% 40% 60% 80% 100% 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EPS EBNL EBL Total -- 29 of 37 -- Annexe V - 23 - 23 L’HAD est particulièrement développée en Outre-mer et en Corse. La Guyane présente les taux de recours standardisés les plus hauts du territoire national, que ce soit en nombre de patients ou en nombre de journées par habitant. La Guadeloupe et la Réunion figurent aussi parmi les régions où l’HAD est le plus mobilisée. En Martinique, on relève un taux de recours, en journées par habitant, supérieur à la moyenne nationale mais inférieur en considérant le nombre de patients par habitant, indiquant des prises en charge longues par patient. Au sein de l’Hexagone, c’est en Île-de-France et Hauts-de-France que l’HAD est le plus déployée. L’HAD accuse, en revanche, un retard en Auvergne-Rhône-Alpes, Bourgogne-Franche- Comté et Normandie et plafonne, depuis 2019, en Nouvelle-Aquitaine (cf. graphique 19). Graphique 19 : Taux de recours standardisé à l’HAD en 2019 et 2023 par région (en journées et patients pour 1 000 habitants) Source : ATIH, Scansanté. -- 30 of 37 -- Annexe V - 24 - 24 2.6. Les hébergements temporaires non médicalisés pourraient encore être plus mobilisés, notamment par les centres hospitaliers, pour optimiser les durées de séjours À la suite d’un rapport d’orientation de la Haute autorité de santé (HAS)14, la loi de financement de la sécurité sociale pour 201515 a ouvert une expérimentation pour permettre aux établissements de santé de « proposer à leurs patients une prestation d'hébergement temporaire non médicalisé, en amont ou en aval de leur hospitalisation » pour améliorer le parcours des patients et optimiser les prises en charge hospitalières. L’évaluation de l’expérimentation transmise au Parlement en juin 2020 fait état de l’atteinte des objectifs qualitatifs en matière de qualité des prises en charge, satisfaction des patients, fluidification des parcours et d’un consensus sur les bénéfices en ce qui concerne le développement de l’ambulatoire, la réduction des DMS notamment. En revanche, les cibles d’activité n’étaient que très partiellement atteintes : 25 à 30 % du nombre de séjours et nuitées avec hébergement temporaire non médicalisé (HTNM) (cf. encadré 7). Encadré 7 : Extrait du rapport au Parlement de juin 2020 sur les HTNM Les objectifs poursuivis par ces établissements à travers cette expérimentation consistent à améliorer la qualité des soins, à fluidifier les parcours patients et à optimiser leurs organisations, en particulier pour les prises en charge courtes de patients résidant à distance de l'établissement. 41 établissements, de tous statuts et répartis sur l'ensemble du territoire national, se sont initialement engagés dans cette expérimentation. Sur le plan quantitatif, la cible d'activité d'hébergement 2018 a été fixée à 35 000 séjours concernés et 56 000 nuitées d'hébergement non médicalisé par les expérimentateurs. À ce jour, 29 établissements ont effectivement démarré l'activité d'hébergement non médicalisé en suivant les recommandations de la HAS en matière d'éligibilité des patients et en formalisant très souvent des procédures pour assurer la sécurité des patients. Pour cela, ils se sont appuyés sur différents modèles d'organisation des prestations hôtelières à destination des patients : si une grande majorité des établissements a fait appel à un partenaire proche géographiquement (ex. : hôtel commercial, maison d'accueil hospitalière), quelques-uns ont développé en interne des structures d'hébergement non médicalisé. En fonction de leurs possibilités, une partie d'entre eux assure aussi le transport des patients vers le lieu d'hébergement, leur restauration mais aussi la prise en charge hôtelière des accompagnants. Parallèlement à la mise en place des prestations, les établissements ont organisé le circuit de de gestion et de suivi de l'expérimentation. Ces circuits s'avèrent être plutôt hétérogènes et plus ou moins aboutis. Dans le cadre du déploiement, les établissements ont d'ailleurs rencontré un certain nombre de difficultés tenant à divers facteurs : appropriation du dispositif par les équipes médicales, soignantes et par les patients ; délai de mise en place de l'ensemble des aspects logistiques (conventionnement, transports, repas, hébergements) ; modèle économique de l'expérimentation considéré comme faiblement incitatif au déploiement. L'activité réalisée dans le cadre de l'expérimentation demeure ainsi assez nettement en-deçà des objectifs quantitatifs initiaux avec 7 800 séjours concernés et 17 500 nuitées assurées en 2018. Certains expérimentateurs « têtes de pont » font cependant état d'une activité dynamique. L'activité tend également à se développer et à se diversifier pour l'ensemble des établissements, suggérant par-là la levée progressive des freins opérationnels à la mise en œuvre de l'expérimentation. 14 HAS, Rapport d’orientation « critères d’éligibilité des patients à un hébergement à proximité d’un établissement de santé », novembre 2015. 15 Article 53 de la loi n° 2014-1554 du 22 décembre 2014 de financement de la sécurité sociale pour 2015. -- 31 of 37 -- Annexe V - 25 - 25 D'un point de vue plus qualitatif, les résultats transmis répondent bien aux objectifs et enjeux de l'expérimentation. Les hébergements non médicalisés ont bien bénéficié aux patients plutôt éloignés géographiquement dans le cadre de prises en charge courtes / ambulatoires et peu sévères dans le respect des recommandations de la HAS. Le niveau de satisfaction de ces patients s'établit très souvent à plus de 90% voire 95% et le parcours de ces patients semble s'être globalement déroulé dans un cadre sécurisé avec peu de dysfonctionnements signalés. Par ailleurs, si les impacts organisationnels n'ont pas encore pu être pleinement objectivés par les expérimentateurs, le potentiel du dispositif en matière d'optimisation des DMS, de développement de l'ambulatoire et d'économies de transport sanitaire fait consensus. Enfin, bien qu'il ait pu être identifié comme un point de difficulté, le référentiel économique de l'expérimentation a globalement bien agi comme une « rampe de lancement » de l'expérimentation et s'est avéré suffisant pour engager le démarrage de l'activité. En revanche, ce référentiel semble démontrer certaines limites pour permettre l'atteinte d'un niveau d'activité plus soutenu. Pourtant, c'est bien à partir d'un certain seuil de virage vers l'hébergement non médicalisé que des transformations structurelles pourraient produire des gains contribuant à l'équilibre du modèle économique du dispositif. Source : Ministère des solidarités et de la santé-DGOS, juin 2020. La généralisation des HTNM a été annoncée dans le cadre du Ségur de la santé et formalisée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 202116. Pour accompagner la mise en œuvre de l’activité, un remboursement est assuré par l’assurance maladie pour toute activité réalisée entre le 1 er janvier 2021 et le 31 décembre 2025. Le forfait est fixé à 80 € la nuitée, couvrant les frais d’hébergement des patients mais également ceux de leurs éventuels accompagnants ainsi que leurs repas17. Depuis la généralisation en 2021, le dispositif a poursuivi sa montée en charge avec un nombre d’établissements ayant déployé un HTNM mais aussi un nombre de nuitées, de séjours et patients concernés ayant triplé entre 2021 et 2024 :  145 établissements en 2024 vs. 45 établissements en 2021 ;  72 928 nuitées en HTNM en 2024 vs. 21 636 nuitées en 2021 ;  25 865 séjours concernés en 2024 vs. 8 378 séjours en 2021 ;  et 17 966 patients concernés en 2024 vs. 5 014 séjours en 2021 (cf. graphique 20). 16 Loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021. 17 Décret n° 2021-1114 du 25 août 2021 relatif à la mise en œuvre de la prestation d'hébergement temporaire non médicalisé et arrêté du 25 août 2021 fixant les conditions d'accès au financement de l'hébergement temporaire non médicalisé. -- 32 of 37 -- Annexe V - 26 - 26 Graphique 20 : Nombre d’établissements de santé et nombre de nuitées, patients et séjours (en milliers) concernés par la mise en œuvre d’HTNM de 2021 à 2024 Source : DGOS-Veltys, mars 2025 (hors établissements de la Réunion). Si plus de 80 % des CHU ont déployé un HTNM et qu’ils représentent 29 % des nuitées réalisées dans ces hébergements, les CH demeurent plus en retrait dans la mise en œuvre de ce dispositif. Les CH ne concentrent, en effet, que 12 % des nuitées en 2024 (cf. graphique 21). Graphique 21 : Part des différents types d’établissements dans le nombre de nuitées de 2021 à 2024 Source : DGOS-Veltys, mars 2025 (hors établissements de la Réunion). Pourtant, ce dispositif peut générer des gains d’efficience pour l’assurance maladie et pour les établissements de santé. L’évaluation du dispositif mise à jour par le cabinet Veltys en mars 2025 témoigne ainsi de plusieurs gisements de gains :  pour l’assurance maladie, une économie du coût des transports sanitaires dans le cadre de séances (2,1 M€) et des hospitalisations évitées (5,5 M€) couvrant le financement du dispositif (7,7 M€) ;  pour les établissements de santé, les gains principalement portés par la hausse d’activité permise par les HTNM (3,3 M€) (cf. tableau 7)18. 18 Veltys, Note « Mise à jour de l’évaluation du dispositif des hôtels hospitaliers, dit HTNM », mars 2025. 45 110 142 145 22 38 63 73 8 14 22 26 5 10 15 18 2021 2022 2023 2024 Établissements Nuitées Séjours Patients 29% 31% 30% 29% 2% 6% 13% 12% 66% 50% 40% 41% 0% 4% 5% 7% 3% 9% 12% 12% 2021 2022 2023 2024 CHU CH CLCC Autres EBNL EBL -- 33 of 37 -- Annexe V - 27 - 27 Tableau 7 : Bénéfices liés à la mise en œuvre des HTNM Type de séjour Gains pour l’assurance maladie Gains pour l’établissement Séances  Économie du coût de transport sanitaire (2,1 M€) - Hospitalisation partielle  Réduction du nombre de jours d’hospitalisation et transfert de séjours vers des niveaux de sévérité inférieurs (5,5 M€)  Hausse de l’activité ambulatoire Hospitalisation complète  Baisse de la DMS et hausse de l’activité (3,3 M€) Source : DGOS-Veltys, mars 2025. Il convient, par ailleurs, de souligner une spécificité réunionnaise dans le recours aux HTNM, la Réunion concentrant 30 % des nuitées via le CHU de la Réunion, la clinique Sainte-Clotilde et le centre Sodia Delpra. Sur ce territoire, les HTNM sont mobilisés pour désemboliser leurs capacités d’hospitalisation et accueillir des patients précaires « bed blockers », en l’absence de solution de sortie. 2.7. La gestion des lits progresse dans les hôpitaux publics mais demeure perfectible en ce qui concerne, par exemple, le déploiement de bed managers et d’outils de visualisation de la disponibilité des lits En écho à la mesure 12 du pacte de refondation des urgences de juillet 2019 et à l’instruction N° DGOS/R3/2021/249 du 14 décembre 202119, l’observatoire régional des urgences (ORU) d’Occitanie a mis en place, en 2022, une enquête « Bed Management : votre état des lieux » pour évaluer le niveau de maturité de la gestion des lits au sein des établissements sièges d’un service d’urgences à travers un indice de maturité du bed management (IMBM). L’objectif était de permettre aux établissements de se situer dans leur gestion du bed management et d’identifier les leviers d’action (cf. encadré 8). Cette enquête a été reprise et déployée au niveau national à partir de 2023, en lien avec la fédération des observatoires régionaux des urgences (FEDORU). Cette partie restitue les résultats de cette enquête présentés en 2023 et 2024 par la FEDORU et l’ORU Occitanie20. Encadré 8 : Définition et calcul de l’IMBM en 2024 L’IMBM prend la forme d’un indice composite, calculé à partir des réponses des directions d’établissements à des questions ciblées. Chaque question propose une graduation dans les modalités de réponse (cinq modalités proposées allant de « 0 = inexistant » à « 4 = mature »), permettant de mesurer la progressivité du travail mis en place. 37 items, formulés sous forme de questions, ont été imaginés pour recouvrir l’ensemble des leviers impliqués dans la gestion des lits intra et inter-établissement. Ces items se regroupent autour de six composantes thématiques :  la fonction de bed manager (7 questions) ;  le pilotage (7 questions) ;  les outils (2 questions) ;  les leviers internes (6 questions) ;  les leviers d’organisation des parcours (6 questions) ;  les procédures (9 questions). 19 Instruction N° DGOS/R3/2021/249 du 14 décembre 2021 relative à l'accompagnement financier pour la mise en place de dispositifs de gestion des lits dans le cadre de la circulaire N° DGOS/R2/2019/235 du 7 novembre 2019 relative à l’anticipation des tensions liées aux hospitalisations non programmées et au déploiement du besoin journalier minimal en lits dans tous les établissements publics et privés et groupements hospitaliers de territoire. 20 Résultats de l’enquête nationale 2024 restituée le 11 mars 2025 lors de la journée plénière de la FEDORU. -- 34 of 37 -- Annexe V - 28 - 28 4 items, considérés comme socle à toute gestion des lits, sont surpondérés et représentent 50 % de l’indice :  l’existence d’une fonction de bed manager ;  l’existence d’une commission des admissions non programmées ;  l’existence d’un outil de visualisation de la disponibilité des lits sur l’établissement ;  et l’utilisation du besoin journalier minimal en lits (BJML). 12 items font l’objet d’une pondération moyenne et comptent pour 35 % de l’indice. Enfin, les 21 dernières questions sont soumises à une plus faible pondération, car jugées moins prioritaires, et comptent pour 15 % de l’IMBM. Source : FEDORU et ORU Occitanie, Note méthodologique IMBM V2, août 2024. En 2023, l’IMBM national s’élevait à 49 % sur les 545 établissements répondants21 :  40 % sur l’organisation du bed management ;  43 % sur le pilotage ;  66 % sur les outils ;  58 % sur les leviers internes ;  57 % sur les procédures ;  et 55 % sur les leviers parcours. À la maille régionale, l’IMBM est le plus faible en Corse (35 %), en Guadeloupe (41 %) et en Bourgogne-Franche-Comté (44 %) et le plus élevé en Occitanie (53 %), Pays de la Loire (58 %) et à Mayotte (62 %) (cf. graphique 22 et tableau 8). 21 Soit un taux de réponse de 87 % sur les 623 établissements sièges d’un service d’urgence. -- 35 of 37 -- Annexe V - 29 - 29 Graphique 22 : IMBM 2023 par région (en %) Source : FEDORU et ORU Occitanie, 2023. Tableau 8 : IMBM 2023 et ses composantes par région (en %) Régions Bed manag. Pilotage Outils Leviers Procédures Parcours IMBM Auvergne- Rhône- Alpes 42 33 66 60 54 55 48 Bourgogne- Franche- Comté 30 39 64 55 56 53 44 Bretagne 38 42 55 55 65 57 47 Centre-Val de Loire 38 53 60 65 58 57 50 Corse 23 14 63 64 49 46 35 Grand Est 35 43 75 58 60 53 49 Guadeloupe 28 32 75 42 42 47 41 Guyane - - - - - - - Hauts-de- France 41 34 65 60 61 57 49 Île-de- France 40 34 68 58 56 58 48 Martinique 38 50 83 45 57 38 51 Mayotte 66 20 72 59 59 71 62 Normandie 39 37 57 55 53 55 45 Nouvelle- Aquitaine 38 72 52 61 50 37 50 Occitanie 43 47 75 57 57 62 53 Pays de la Loire 48 54 74 63 69 63 58 Provence- Alpes-Côte d'Azur 43 43 65 53 57 58 50 Réunion 58 20 72 41 42 60 50 FRANCE 40 43 66 58 57 58 49 Source : FEDORU et ORU Occitanie, 2023. -- 36 of 37 -- Annexe V - 30 - 30 En ce qui concerne la fonction de bed manager, 32 % des établissements n'avaient pas de fonction de bed manager des admissions non programmées et 29 % des bed managers ne connaissaient pas les entrées programmées du lendemain en 2023. 61 % des établissements n'avaient pas encore de commission des admissions non programmées et 71 % des établissements n’étaient pas intégrés à un dispositif de gestion des lits plus élargi à une échelle inter-établissements, du groupement hospitalier de territoire ou dans le cadre d’une commission territoriale. Sur l’axe pilotage, 68 % des établissements n'utilisaient pas ou peu la prévision du BJML en 2023. En matière d’outils, 20 % des établissements n'avaient pas encore déployé leur propre outil de visualisation des lits disponibles et dans 48 % des cas, les établissements n’actualisaient pas les informations en temps réel et les outils n’étaient pas utilisés par le corps médical. Certains outils ou leviers liés aux parcours ou aux procédures ne sont mobilisés que minoritairement par les établissements :  l’HAD qui n’est mobilisé régulièrement aux urgences que par 28 % des établissements ;  un salon de sortie22 qui n’est mis en place que par 37 % des établissements ;  et une procédure de gestion des bed blockers qui n’est formalisée que dans 45 % des établissements. En 2024, l’IMBM national a progressé de 6 pt et atteint 55 %, la moitié des établissements se situant entre 42 % et 69 % :  48 % sur l’organisation du bed management (+8 pt) ;  46 % sur le pilotage (+3 pt) ;  74 % sur les outils (+8 pt) ;  64 % sur les leviers internes (+6 pt) ;  63 % sur les procédures (+6 pt) ;  et 63 % sur les leviers parcours (+8 pt). Sur les quatre principaux items de la gestion de lits, les établissements considèrent avoir gagné en maturité en 2024 :  la fonction de bed manager étant opérationnelle ou mature pour 70 % des établissements en 2024 vs. 62 % en 2023 ;  une commission des admissions non programmées se tenant dans 41 % des établissements en 2024 vs. 34 % en 2023 ;  le BJML étant régulièrement utilisé dans 47 % des établissements en 2024 vs. 33 % en 2023 ;  et un outil de visualisation de la disponibilité des lits étant déployé dans 82 % des établissements en 2024 vs. 80 % en 2023. 22 Sas permettent aux patients une fois leur chambre quittée d'attendre les transporteurs sanitaires ou leur famille. -- 37 of 37 --