Dysfonctionnements et manquements de la politique pénitentiaire française : Table ronde sur l’organisation de la prise en charge sanitaire en milieu carcéral ; Table ronde d’associations agissant pour la santé des personnes détenues
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Dysfonctionnements de la politique pénitentiaire (CE) Assemblée nationale
Speaker 3
Voici quelques exemples sur le secret médical bafoué lors d’extractions. Le chef d’escorte pénitentiaire qui accompagne un détenu en consultation médicale extérieure a toute latitude pour assurer la sécurité. Il existe trois niveaux de surveillance pénitentiaire dont l’escorte doit appliquer les règles pour l’extraction, définies par le directeur pénitentiaire. Des détenus de niveau 1, présentant un risque d’évasion quasi nulle, se voient parfois appliquer des menottes et entraves à l’arrivée à l’hôpital et imposer la présence du surveillant pénitentiaire durant la consultation. Aucune consultation ne devrait se dérouler en leur présence.
Certains patients détenus à l’hôpital ont refusé la consultation en raison de la présence du surveillant pénitentiaire, que seul le niveau 3 de sécurité impose. Pour ces cas, des solutions pourraient être envisagées, comme une salle de consultation avec un oculus, afin que la confidentialité à l’hôpital soit respectée.
Speaker 4
Concernant le secret médical, nous sommes tenus par le code de déontologie, le Code de procédure pénale et le Code de santé publique. La loi a prévu des cas d’exemption du secret médical que nous respectons sur le terrain, en particulier pour les questions de dangerosité. Il nous est souvent demandé de participer à des commissions pluridisciplinaires où des échanges d’informations s’effectuent entre différents services qui composent l’établissement pénitentiaire, l’administration pénitentiaire qui régit l’établissement et des associations. Nous ne voyons pas d’intérêt d’y participer. En effet, nous devons disposer d’un accord écrit dans le dossier médical du patient pour fournir des informations à caractère médical au sein de cette commission.
Or ces dernières sont souvent utilisées par l’administration pénitentiaire au détriment du patient détenu, ce qui nous place dans une situation inconfortable vis-à-vis de ce dernier. Nous cherchons à mettre en place avec l’administration pénitentiaire des procédures pour mieux respecter ce secret. Par exemple, l’administration pénitentiaire utilise un logiciel informatique Genesis, purement pénitentiaire. Nous bénéficions pour notre part de logiciels informatiques strictement sanitaires. Or l’échange d’information entre ces deux systèmes n’est actuellement pas sécurisé.
Speaker 5
Vous évoquiez l’article 122-1, alinéas 1 et 2. Je suis aussi psychiatre experte au département de la cour de Rouen. L’article 64 permettait auparavant une expertise psychiatrique pour éviter l’incarcération des malades mentaux. Cet article a évolué et identifie l’abolition du discernement et le contrôle des actes. Nous observons une présence majeure en détention de troubles mentaux graves, notamment de patients schizophrènes et bipolaires.
Une fois incarcérés, il est difficile de faire sortir ces patients du système pénitentiaire. Je parlais de gardiens de la folie. En attendant son passage devant la chambre d’instruction, le patient peut être reçu par le psychiatre et les infirmiers, mais il ne peut être hospitalisé de manière continue. Ces patients sont généralement attribués aux quartiers d’isolement et disciplinaires sous un régime pénitentiaire. Lorsqu’ils sont hospitalisés lors de phases aiguës de décompensation, ils ne restent pas plus de deux semaines à l’hôpital, faute de places en UHSA.
Speaker 6
Certains troubles liés à des syndromes démentiels chez les personnes âgées ne sont jamais explorés. On retrouve des détenus en unités sanitaires envoyés à l’hôpital de Fresnes qui ignorent qu’ils se trouvent en détention. Ce ne sont pas des malades psychiatriques, mais des personnes souffrant de démence, c’est-à-dire d’une maladie neurologique. Or cette distinction est rarement prise en compte.
Speaker 3
J’ai participé à la révision de la loi sur la suspension et l’aménagement de peine pour raison médicale. Il est difficile de faire valoir les cas de démence auprès du magistrat qui prononce l’incarcération ces questions. En général, durant la période où le patient est prévenu, le magistrat ne prend pas de décision et attend le jugement pour envisager un aménagement ou une suspension de peine. La loi autorise pourtant l’aménagement pour les patients prévenus. Les magistrats souhaitent souvent des garanties à des aménagements de peine, comme une place en établissement de santé.
Or ces places sont très rares et il faut parfois attendre six ou neuf mois pour les obtenir. Durant cette période, les personnes restent en détention et leur état neurologique se dégrade fortement.
Speaker 4
La construction de nouveaux bâtiments où sont implantées les unités sanitaires est souvent réalisée par des sociétés privées. Il faudrait que les utilisateurs ces services soient associés à la construction pour une meilleure appropriation et pour réaliser un projet médical d’équipements et de soins adapté aux populations qui occuperont ces locaux. Or des quartiers de préparation à la sortie construits ou réhabilités sans que les soignants aient été associés aux projets ouvriront en 2021 et en 2022. En 2010, j’ai eu la chance de participer à la construction de la maison d’arrêt au Mans, et je suis assez satisfait de mes locaux.
Speaker 3
Si les architectes hospitaliers ne sont pas consultés pour la création d’un service, nous pouvons nous retrouver confrontés à situations insensées. La maison d’arrêt de la Santé a été rénovée récemment. La porte de la salle d’urgence pour les patients en détresse vitale ne permet pas le passage du brancard du SAMU.
Speaker 6
J’ai souligné précédemment que, pour garder des patients dépendants ou présentant des polyhandicaps, la solution n’était pas seulement architecturale, mais nécessitait une aide humaine. Il serait par exemple possible d’associer des professionnels du soin à la construction de quartiers situés en rez-de-chaussée, proches de la porte d’entrée pour que les services de soins puissent facilement apporter de l’aide.
Speaker 3
Les MIG sont les missions d’intérêt général qui forment le budget de fonctionnement des unités sanitaires. Nous ne dépendons pas du budget de l’hôpital, mais disposons d’un budget propre défini au niveau du ministère et donné par l’ARS aux établissements de santé pour faire fonctionner nos unités. Le problème est que les MIG n’ont pas été révisées pour les USMP depuis longtemps et qu’elles sont calculées sur la base du nombre théorique de patients, alors que le taux d’occupation en Île-de-France dépasse 160 %.
Speaker 6
Concernant les studios, je vous ai décrit le centre socio-médico-judiciaire de sûreté de l’hôpital de Fresnes, dont toute une aile a été transformée en dix studios. D’une taille d’environ 20 mètres carrés, ces studios ont accueilli moins de dix détenus en dix ans. L’aile comprend également une salle d’activité, une salle de soin, une salle informatique, un salon. Cet étage coûte environ 50 000 euros de frais de maintien chaque année alors qu’il n’est pratiquement pas utilisé. L’ensemble du personnel pénitentiaire, médical et paramédical de l’hôpital de Fresnes souhaiterait que l’étage soit transformé en unité de soins longue durée SAS pour nous permettre d’observer l’adaptation de personnes en détention depuis vingt-cinq ou trente ans à la vie en semi-collectif, avant de les orienter vers des EHPAD.
Speaker 3
Le manque de ressources humaines reflète la difficulté à trouver des professionnels en général. Le travail en détention pose des difficultés supplémentaires, car il implique des conditions compliquées telles que le bruit ou la violence. C’est un milieu peu attractif pour les médecins ou le personnel paramédical.
Speaker 3
La prime de risque, pour les infirmiers, s’élève à 96 euros par mois. Cette prime n’a pas été davantage réévaluée que la MIG. Les primes ne suffiraient cependant pas à redonner de l’attractivité à ces métiers. Il faut un travail sur la reconnaissance et l’évolution des carrières.
Philippe Benassaya
Comment le personnel médical et paramédical en milieu pénitentiaire est-il recruté ?
Speaker 3
Le recrutement s’effectue par l’hôpital de rattachement. L’administration pénitentiaire n’a d’autre droit de regard que la vérification du casier judiciaire.
Speaker 5
Le milieu carcéral est un milieu d’isolement vis-à-vis de la famille et de la société. Lorsqu’il arrive en prison, le détenu est soumis au choc carcéral. La première solution fournie est généralement médicamenteuse et s’appuie sur des produits psychoactifs. La sur-prescription est un problème répandu contre lequel il faut lutter. Le milieu carcéral est un environnement où chacun vit et agit par le passage à l’acte.
Les détenus sont dépendants à l’égard de tout : les horaires de repas, de sortie, de visites, de visites médicales leur sont imposés, et cette situation peut engendrer le passage à l’acte.
Speaker 3
Le milieu pénitentiaire est en effet un milieu d’isolement. Les nouveaux établissements prévus sont tous extrêmement éloignés, ce qui engendre des difficultés vis-à-vis des familles qui ne peuvent rendre visite aux détenus et peut favoriser les passages à l’acte.
Philippe Benassaya
Nous sommes conscients de ce problème qui isole encore davantage les détenus.
Caroline Abadie
Je souhaitais savoir si la surpopulation avait un impact sur le suicide. Un directeur pénitentiaire m’a rapporté que l’encellulement individuel dans certains établissements a pu entraîner davantage de risques de suicide.
Speaker 5
La majorité des détenus placés en encellulement individuel demandent la présence d’autrui. En maison d’arrêt, un détenu passe en moyenne vingt-trois heures sur vingt-quatre seul en cellule.
Philippe Benassaya
Vous avez évoqué le chiffre de 119 suicides, très élevé. Comprend-il les tentatives de suicide ?
Speaker 5
Il s’agit de 119 suicides commis. Les tentatives de suicide sont quotidiennes. Ce chiffre est une moyenne annuelle, il ne concerne pas uniquement l’année 2020. Il connaît même une légère augmentation.
Speaker 6
Concernant l’accès aux soins avant et après la prison, il faut reconnaître le rôle important joué par les unités sanitaires dans la prise en charge somatique des personnes détenues, notamment dans le dépistage des MST – maladies sexuellement transmissibles –, des hépatites, de la tuberculose et d’autres maladies. La première consultation permet une première esquisse d’accès aux soins de ces personnes. Dans le cadre de sa thèse, une étudiante a travaillé sur la vaccination antitétanique des détenus de Fresnes en 2019. Le taux de sérologie positive, qui s’élevait à 85 %, était donc plus important que celui de la population générale. Beaucoup de détenus étaient jeunes et le rappel vaccinal à l’adolescence était à l’origine de cette immunité.
Cependant, sur 500 détenus, ceux présentant le meilleur taux de sérologie positive étaient ceux qui avaient déjà été incarcérés. C’est un exemple du travail remarquable de vérification de l’état de santé à l’entrée en détention.
Speaker 3
Notre action est également la promotion à la santé. En raison du manque de personnel, il est difficile de mettre en place cette promotion à l’entrée, mais elle est très importante pour l’avenir de nos patients. Le côté pervers de la performance de ces unités de soin est qu’elle pousse certains magistrats à penser que des personnes à la rue, dont la santé est mal prise en charge, trouveront un meilleur accès aux soins en prison. Concernant la sortie, la situation dépend des établissements. Les maisons d’arrêt dans lesquelles les sorties ne sont pas programmées posent des difficultés pour organiser la sortie et entretenir des liens avec les structures de soin à l’extérieur pour poursuivre la prise en charge.
Dans les établissements où la sortie est prévue, un projet de soins peut être mis en place. Le projet de soin doit être déconnecté du parcours pénal.
Speaker 4
Il faut utiliser au mieux le temps de l’incarcération. La durée moyenne de séjour en maison d’arrêt est de quatre mois et une semaine. Il faut pendant ce temps proposer des actes de soin aux patients, des actions de prévention et de promotion de la santé, en pensant immédiatement à la sortie. Nombre de patients se retrouvent en liberté après une ordonnance de remise en liberté immédiate sans la prescription médicale qu’ils requièrent. Il faudrait pouvoir partager avec les organismes des informations qui permettent une meilleure continuité de la prise en charge sanitaire à l’extérieur.
Pendant le temps d’incarcération, la télémédecine, qui ne doit pas prendre le pas sur toutes les consultations, permet de proposer des actions de prévention et de promotion de la santé sur des groupes de détenus, assurées par des infirmiers ou des médecins de l’hôpital de référence. Il faut améliorer les circuits des patients détenus au sein des établissements de santé de référence somatiques ou psychiatriques. Certains détenus refusent d’aller à l’hôpital, car ils refusent de se trouver menottés dans la salle d’attente. Il faut travailler pour faciliter l’accès aux soins à tous les niveaux.
Speaker 5
Concernant le refus d’aller à l’hôpital, l’hospitalisation des détenus en hôpital psychiatrique ordinaire est compliquée, car le patient passe son séjour en chambre d’isolement. L’instauration d’un lien de confiance est alors difficile. L’incarcération doit permettre un temps de pause et de soins.
Caroline Abadie
La reprise de la compétence d’extraction par l’administration pénitentiaire a-t-elle changé la situation ? La gestion des niveaux de sécurité a-t-elle toujours été problématique ? Pensez-vous qu’il faudrait travailler sur les niveaux de sécurité ?
Speaker 3
Le travail sur les niveaux de sécurité relève de la compétence du pénitentiaire. Les extractions ont toujours fait partie de la compétence pénitentiaire ou de la police. Cependant, nous souhaiterions des escortes pénitentiaires dédiées, avec des équipes formées aux problèmes médicaux et au respect de la confidentialité. Nous voudrions également que les extractions que nous demandons pour raison médicale ne soient pas annulées en raison des transferts pénitentiaires ou des extractions judiciaires. En effet, les mêmes escortes accompagnant les détenus lors de ces transferts, certaines extractions médicales sont fréquemment annulées et reportées.
Speaker 6
En dehors du critère de dangerosité, la garde statique n’est pas indispensable pour les femmes. Or l’hôpital de Bicêtre dispose de deux gardes statiques, car la préfecture refuse d’en accorder un troisième. Il faut constamment lutter contre l’administration pénitentiaire qui refuse de faire sortir certains patients, quand bien même leur santé en dépend, en invoquant le manque de gardes statiques. J’ai beaucoup d’expérience médicale et je reste ferme dans ma décision, car elle va dans l’intérêt des patients, mais certains jeunes médecins moins expérimentés ignorent comment réagir face à l’administration pénitentiaire dans ces situations.
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