1ère séance : Discussion de diverses propositions de loi
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Séance publique Assemblée nationale
Sébastien Jumel
L’UFC-Que choisir a interrogé des médecins : dans ces zones, 44 % d’entre eux refusaient les nouveaux patients, et on peut les comprendre ! C’est là une véritable bombe sanitaire à retardement. La situation est donc très grave. Bien sûr, des actions ont été entreprises depuis plusieurs années pour tenter d’endiguer ce phénomène, je ne le nie pas ! La loi de 2019 a notamment transformé le numerus clausus.
Ce dispositif malthusien en vigueur depuis 1971 a contribué, au fil des ans, à tarir l’offre de soins : sa réforme est une bonne nouvelle. Mais je voudrais vous alerter ici sur le fait qu’elle mettra au moins dix ans pour produire ses premiers effets.
Sébastien Jumel
Ce n’est qu’en 2030 que nous commencerons à stopper l’hémorragie médicale. Et ce n’est pas parce que le nombre de médecins va augmenter qu’ils vont s’installer automatiquement dans les zones où on a cruellement besoin d’eux ! Sans régulation territoriale, la transformation du numerus clausus risque de ne rien changer à la situation actuelle. D’autres actions ont été menées, j’en dresse la liste dans le rapport. Elles relèvent pour la plupart de mécanismes d’incitations, et les agences régionales de la santé (ARS) auditionnées et le ministère n’ont pas pu en démontrer clairement l’efficacité.
En parallèle, le plan Ma santé 2022 devait permettre le déploiement de 4 000 assistants médicaux d’ici à l’an prochain. À ce jour, il reste plus de 2 760 équivalents temps plein à créer pour atteindre l’objectif affiché par le Gouvernement ! Vous conviendrez donc que le compte n’y est pas. Et nous n’avons même pas de véritable visibilité sur la répartition territoriale de leur déploiement. Les collectivités territoriales sont aussi fortement mobilisées, parfois en parallèle de l’État.
Cela donne lieu à une concurrence potentiellement délétère. Nous avons vu il y a quelques semaines une commune de la Manche, Barneville-Carteret pour ne pas la citer, confrontée à des exigences totalement irréalistes de la part d’un médecin qui, pour venir s’y installer, voulait le beurre, l’argent du beurre, le sourire de la crémière et tutti quanti.
Sébastien Jumel
Nous devons donc remédier rapidement à cette situation ! Nous ne pouvons pas nous permettre d’attendre dix ans de plus. Notre proposition de loi formule des pistes que je crois réalistes et à même de répondre rapidement à ce problème majeur. Plusieurs leviers s’offrent en effet à nous, et d’abord celui de la formation. Dans le nouveau système de numerus apertus, l’État établit des objectifs pluriannuels d’admission qui tiennent compte des capacités de formation et des besoins de santé des territoires.
Il apparaît toutefois que ces besoins restent très supérieurs au nombre d’étudiants formés. C’est pourquoi l’article 1erde ma proposition de loi demande que le nombre d’étudiants formés dépende uniquement du besoin de santé des territoires. Cela doit permettre aux universités de s’adapter pour répondre à ces besoins, et d’inciter l’État à renforcer les moyens qui leur sont alloués. Toujours en matière de formation, je propose, à l’article 2, de généraliser le contrat d’engagement de service public (CESP). Ce dispositif permet aux étudiants de médecine et d’odontologie de recevoir une somme de 1 200 euros brut mensuels pendant la durée de leurs études.
Ils s’engagent en contrepartie à exercer dans une zone sous-dense. Ce dispositif mériterait d’être généralisé : aujourd’hui, seulement 7 % des diplômés peuvent en bénéficier et les différentes analyses pointent son modeste succès. Ensuite, l’article 3 de la proposition de loi traite d’une question récurrente lorsqu’on parle de désert médical : le conventionnement sélectif des médecins. Aujourd’hui, les infirmiers, les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes sont sous ce régime : il leur est interdit de s’installer en zones surdenses sauf en cas de cessation d’activité. Cette option a pour l’instant été exclue pour les médecins.
Des rapports de nombreuses institutions s’accordent pourtant sur l’idée qu’il s’agit d’une voie d’équilibre qui ne remettrait pas en cause les fondements de la liberté d’installation, tout en permettant d’agir sur la répartition géographique des médecins. Au groupe Les Républicains, je voudrais rappeler que M. Sautarel, sénateur LR du Cantal, et de nombreux autres sénateurs LR ont déposé en juin dernier une proposition de loi similaire.
Sébastien Jumel
Je veux rappeler aussi au groupe La République en marche que quarante-trois de ses membres ont écrit au ministre de la santé au mois d’octobre pour demander la mise en place d’un dispositif similaire.
Sébastien Jumel
Le Président de la République lui-même a dit, il y a une dizaine de jours, que l’accès aux soins était un sujet central et qu’il fallait que les choses bougent. Allez-vous effectivement les faire bouger ? (Mme Caroline Fiat applaudit.) Les discussions en commission ont montré que beaucoup de collègues ne débattaient pas du dispositif que je propose ! (Approbation sur les bancs du groupe GDR.) Il ne s’agit pas de déconventionner des médecins, ni d’empêcher des citoyens d’avoir accès à un médecin conventionné, mais simplement de conditionner l’installation d’un médecin dans les zones surdenses à la cessation d’activité d’un autre médecin. Je propose aussi de réorienter les financements prévus pour les mécanismes d’incitation à l’installation, qui sont peu efficaces, vers les collectivités territoriales, afin qu’elles puissent créer des centres de santé.
Ma proposition de loi a également pour ambition, dans son article 5, de mieux définir le principe d’égal accès aux soins, en fixant un maximum de trente minutes du domicile pour accéder aux soins ; rappelez-vous que 6 millions de nos concitoyens sont au-delà de cette limite. Enfin, l’article 6 propose d’élargir le périmètre d’activité des hôpitaux de proximité, en donnant du contenu à leur définition. Il s’agirait notamment de développer les consultations avancées, ainsi que la chirurgie et l’obstétrique : étant donné le constat que je viens de faire, il me semble que nous ne pouvons pas éviter le débat sur ce sujet, que nous ne pouvons pas nous permettre de priver nos concitoyens qui vivent loin d’un centre hospitalier de ces deux activités médicales. Les travaux en commission des affaires sociales ont montré une chose : le groupe La République en marche rejette en bloc toutes mes propositions, sans formuler aucune alternative !
Sébastien Jumel
Il faudrait se contenter d’attendre que l’augmentation du nombre d’étudiants formés produise ses effets. C’est irréaliste et dangereux. Le groupe La République en marche a même rejeté l’un de mes amendements qui reprenait une formulation déjà proposée par ce même groupe en 2019 ! Mes chers collègues, sur ce sujet, nous devons travailler sérieusement et nous rassembler. Cette proposition de loi formule des ambitions réalistes, en se fondant sur un état des lieux bien établi et qui doit nous conduire à l’action.
Nous ne pouvons pas rester dix ans de plus dans cette situation. Nous devons prendre des mesures plus efficaces, afin de garantir à tous nos concitoyens ce droit à valeur constitutionnelle qu’est le droit à la santé. Sans cela, les dix prochaines années seront celles d’une désertification médicale encore plus forte et dans un plus grand nombre de nos territoires. Ce débat est tout sauf un débat technique. Pouvons-nous réaffirmer la présence de la République partout et pour tous ?
Voilà la question qui est posée. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et FI.)
Alain Bruneel
Durant cette législature, nous avons avancé cinq propositions de loi concernant la mise en œuvre d’une politique de santé permettant de répondre à l’état d’urgence. Elles ont toutes été rejetées par votre majorité sans aucune discussion. Nous ne pouvons que le regretter.
Alain Bruneel
Sébastien Jumel, au nom de notre groupe, présente une sixième proposition de loi, pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale.
Alain Bruneel
Celle-ci n’est pas à prendre ou à laisser, mais à discuter – tel est l’état d’esprit qui anime notre groupe. Le rapport présenté par Sébastien Jumel témoigne d’une situation sous tension : les difficultés s’aggravent jour après jour ; le personnel soignant est épuisé, essoré, en burn-out ; le personnel et les moyens manquent cruellement ; l’égalité de soins dans les territoires est rompue. Des perspectives sont tracées : nous vous invitons à emprunter le chemin de la discussion constructive. Il faut prendre le temps d’échanger, de poser des jalons pour éviter le départ de soignants épuisés et répondre à leurs attentes ainsi qu’à celles des patients. Voici quelques témoignages recueillis lors de notre tour de France des hôpitaux commencé en 2018 : « La santé n’est pas une marchandise.
Ce n’est pas le métier que j’ai appris. On doit toujours courir. On n’a plus le temps. On manque de personnel. On désorganise l’organisation. » Notre volonté était d’écouter les personnels, les directions, les syndicats, les collectifs et les patients.
Nous avons pris en compte leur mal-être, mais aussi leurs propositions. C’est dans ce cadre que nous avons coécrit une proposition de loi. Nous avions alors dressé un constat alarmant. En effet, cette tournée était annonciatrice de la catastrophe à venir. La crise sanitaire a mis en lumière les faiblesses de notre système de santé, mais le malaise ne date pas d’hier.
L’alarme a sonné depuis bien longtemps ; cependant, malgré les alertes des soignants, les grèves et les SOS, ces dernières années, nous avons assisté à une destruction méthodique de notre système de soins. (Mme Caroline Fiat applaudit.) Les politiques consécutives de réduction des dépenses ont mis à genoux la santé, ce bien commun pourtant primordial. Alors que le droit à la santé est l’un des droits fondamentaux de tout être humain, le déclin constant de la démographie médicale rend l’accès aux soins de plus en plus difficile pour un grand nombre de nos concitoyens. Décrocher un rendez-vous médical relève parfois du parcours du combattant, et ceci dans de nombreuses régions de notre pays. L’enquête récente publiée dans Marianne dresse un panorama effrayant des inégalités d’accès aux soins dans 314 villes.
Cette situation plus que dégradée est insupportable. Le temps d’attente moyen au niveau national pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue est de cent cinquante-huit jours ; pour un rendez-vous chez un médecin généraliste, il est de vingt et un jours ; pour un rendez-vous chez un gynécologue, il est de cent un jours. Je terminerai avec un exemple qui souligne combien cette situation est aberrante : le temps d’attente moyen au niveau national pour obtenir un rendez-vous chez le pédiatre est de soixante-quatorze jours !
Alain Bruneel
Avec de tels délais, à coup sûr, des milliers de citoyens renonceront à se soigner. Une fracture sociale se creuse dans tout le territoire. En 2017, 3,1 % des personnes de 16 ans ou plus vivant en France métropolitaine, soit 1,6 million de personnes, ont renoncé à des soins médicaux, d’après l’enquête « Statistiques sur les ressources et les conditions de vie » de l’INSEE. Quand on prend en compte les caractéristiques des personnes interrogées, telles que l’âge, le sexe, le diplôme ou la situation sur le marché du travail, les personnes touchées par la précarité ont trois fois plus de risques de renoncer à des soins que les autres. En outre, dans une zone très sous-dotée en médecins généralistes, le risque de renoncement à ces mêmes soins est huit fois supérieur à celui du restant de la population.
Ces graves difficultés risquent malheureusement de ne pas s’arranger de sitôt : en mars 2021, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a publié un dossier sur la démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques. Selon cette étude, le nombre de médecins généralistes stagnera jusqu’en 2030 tandis que les besoins de soins d’une France vieillissante croîtront. Je profite de l’occasion qui m’est donnée pour vous alerter sur la situation des étudiants en médecine. Leur parcours demande beaucoup d’investissement et de sacrifices. Force est de constater qu’aujourd’hui ces jeunes se retrouvent face à une réforme injuste.
Les capacités d’accueil devaient augmenter, mais les promesses ne sont pas au rendez-vous. Le Gouvernement a décidé de mettre en place une réforme visant à modifier le profil des étudiants en transformant la PACES en licence de santé. Or, si le but de la réforme est louable, sa mise en place est catastrophique. C’est la douche froide ! J’ai reçu de nombreux témoignages de détresse.
Marie, étudiante en première année de médecine, me disait : « Aujourd’hui, j’ai 19 ans. Je me retrouve face à un mur : si j’échoue, je ne sais pas ce que je vais faire car il n’y a que la santé qui m’intéresse. Je suis désemparée. C’est psychologiquement très difficile de se dire que, peut-être, on fait tout ça pour rien ! En cas d’échec, certains étudiants partiront se former à l’étranger ; moi, je n’en ai pas les moyens ; il faudra donc que je me résigne à abandonner ma vocation et mes rêves. » Comme vous le constatez, les futurs médecins sont abattus avant même d’être diplômés.
Anxiété, dépression, épuisement : leur santé est en danger. Une nouvelle fois et par le biais de la journée parlementaire qui lui est réservée, mon groupe propose une loi pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale. Ce texte vise à instituer un ensemble de mesures indispensables pour lutter contre la pénurie, mais aussi pour améliorer l’accès aux soins de toute la population française, sans exception, et parvenir ainsi à une plus grande justice sociale en matière de santé. L’heure est grave. Saisissez-vous de cette proposition.
L’accès aux soins est une priorité nationale. Il faut agir contre la désertification médicale. L’urgence, c’est maintenant. La réponse est ici, alors ne ratez pas le coche. Redessinons ensemble le paysage sanitaire.
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR. – Mme Caroline Fiat applaudit également.)
Sébastien Jumel
Je donnerai quelques éléments de réponse mais serai bref, car notre groupe a mis beaucoup de sujets sur la table. Je remercie les groupes qui soutiennent la proposition de loi : UDI et indépendants, Libertés et territoires, Socialistes et apparentés, le groupe communiste, La France insoumise. Le groupe Les Républicains semble attendre la fumée blanche pour savoir quel cap adopter. (Un député du groupe LR proteste.) Je ne remercie évidemment pas les Marcheurs, mobilisés pour que rien ne change. Tout le monde semble d’accord pour diagnostiquer un grand corps malade, mais la majorité refuse le traitement.
Madame la ministre, en vous écoutant, je me demande : « Quoi de neuf, docteur ? » – mais rien de nouveau sous le soleil. Vous essayez de nous convaincre qu’il faudra dix ou douze ans pour que s’opère le moindre changement dans les zones qui souffrent de sous-densité médicale, qu’on trouve – je l’ai dit – dans les territoires ruraux, mais aussi dans les territoires populaires qui connaissent une densité de population excessive. Vous ne répondez pas à la question que je vous ai posée, à l’instar de la Cour des comptes, sur le caractère coûteux mais inefficace de l’ensemble des dispositifs d’incitation, et sur l’aspect également coûteux du nombre élevé – 62 % – de médecins qui exercent en secteur 2 en région parisienne. Les Marcheurs annoncent qu’ils abordent le texte avec beaucoup d’humilité,…
Sébastien Jumel
…mais assez rapidement nous traitent de démagos et discréditent les propositions que nous défendons. Ainsi, l’article 1er vise à donner les moyens aux universités de former un nombre de médecins défini selon les besoins. La Normandie, par exemple, a la plus faible densité de chirurgiens-dentistes de France, pourtant il n’existe aucune faculté dentaire dans la région. Cela démontre que si l’État ne se donne pas les moyens de créer des places de formation dans les universités, nous ne résoudrons pas les problèmes liés à la démographie médicale. (Mme Caroline Fiat applaudit.) Vous dites que vous avez desserré le numerus clausus et tout essayé pour lutter contre la désertification médicale, mais que cela ne fonctionne pas.
Vos propos signent votre renoncement. Vous considérez les CPTS comme une recette miracle, or 40 % du territoire national n’est pas couvert par le dispositif. C’est dire s’il a du mal à prospérer. M. Isaac-Sibille affirme que seuls 8 % des médecins veulent exercer en secteur libéral. Je ne sais pas d’où il sort ses chiffres.
La CNAM (Caisse nationale de l’assurance maladie) en compte 12 %, auxquels s’ajoutent 25 % qui effectuent des remplacements ; après cinq ans, on dépasse 40 %. Vos chiffres visent à relayer une préoccupation corporatiste et non à servir l’intérêt général.
Sébastien Jumel
J’en veux pour preuve la situation de la permanence des soins ambulatoires. Peut-être faut-il le dire dans notre hémicycle : 39 % des médecins participent à cette obligation légale. Dans un grand nombre de cas, aucune permanence n’est assurée, ce qui provoque des renoncements aux soins. La discussion des articles nous donnera l’occasion de convaincre que notre texte n’est pas radical. Je pense notamment à la généralisation du contrat d’engagement de service public.
La photographie des étudiants en médecine ressemble à celle des classes préparatoires : ce sont des enfants issus des classes supérieures, de médecins notamment, qui font médecine. Nous proposons de démocratiser l’accès à la formation en finançant les études : nous faisons le pari que des mômes qui viennent de chez nous – qu’il s’agisse de leur classe sociale ou de leur territoire – éprouveront moins de difficultés à exercer chez nous que des enfants nés avec une cuillère en argent dans la bouche – je le dis sans provocation et avec beaucoup de respect –, qui s’installent dans des endroits où la vie semble plus facile. Vous sous-entendez que les membres du « groupe coco » de l’Assemblée nationale ont inventé des solutions dans leur tête et qu’ils sont seuls à défendre ces propositions. L’Association des maires ruraux de France (AMRF) les défend à nos côtés, comme l’Association des petites villes de France (APVF), comme l’Assemblée des départements de France (ADF), comme les associations d’usagers, en particulier l’UFC-Que choisir, et comme la Fédération nationale des centres de santé. Tous nous soutiennent pour dire qu’on ne peut pas attendre !
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et UDI-I.) Le slogan des Marcheurs était « Révolution » – le candidat président s’en réclamait. Aujourd’hui, vous ne proposez rien d’autre que l’immobilisme en matière de déserts médicaux et, pour nous, c’est évidemment inacceptable. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)
Jean-Paul Dufrègne
Très bien, monsieur Jumel ! Ils cherchent leur chemin dans l’obscurité, les Marcheurs !
Hugues Renson
J’appelle maintenant les articles de la proposition de loi dans le texte dont l’Assemblée a été saisie initialement, puisque la commission n’a pas adopté de texte.
Sur l’amendement no 11, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine et par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Quel est l’avis de la commission ?
Je mets aux voix l’amendement no 11.
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 75 Nombre de suffrages exprimés 75 Majorité absolue 38 Pour l’adoption 49 Contre 26
(L’amendement no 11 est adopté ; en conséquence, l’article 1er est supprimé et l’amendement no 8 tombe.)
(L’amendement no 5 n’est pas adopté.)
Hugues Renson
Sur les amendements identiques nos 12 et 24, je suis saisi par les groupes Gauche démocrate et républicaine et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Nicolas Meizonnet, pour soutenir l’amendement no 24.
Nicolas Meizonnet
Je le disais lors de la discussion générale, il est contre-productif de rendre obligatoire le CESP. Nous sommes convaincus que la refonte du système de santé, le développement économique et social des zones périurbaines et rurales et des incitations positives garantiront une égalité d’accès aux soins sur l’ensemble des territoires de notre nation. Afin de renforcer considérablement l’attractivité du CESP, il convient de développer la communication, d’instaurer des actions de sensibilisation et de recrutement des étudiants et des internes. L’amendement vise donc à supprimer l’article 2.
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 74 Nombre de suffrages exprimés 73 Majorité absolue 37 Pour l’adoption 48 Contre 25
(Les amendements identiques nos 12 et 24 sont adoptés ; en conséquence, l’article 2 est supprimé.)
(L’amendement no 10 n’est pas adopté.)
Hugues Renson
Sur l’amendement no 13, qui vise à supprimer l’article 3, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés et par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Marc Delatte, pour soutenir l’amendement no 13.
Marc Delatte
Le conventionnement sélectif, tel qu’il est proposé dans cet article, ne permet pas de répondre aux problèmes liés au manque de médecins dans certains territoires. Mauvais diagnostic, mauvais traitement : c’est une fausse bonne idée, typique d’une politique du « il n’y a qu’à, il faut qu’on » qui revient comme un marronnier dans le milieu journalistique, et d’une vision très binaire des problématiques. C’est méconnaître le monde médical, qui s’est investi comme jamais face à la pandémie. S’il s’agissait de la bonne recette, nous l’aurions appliquée et nos voisins européens l’auraient fait aussi. D’une part, cet article 3 va à l’encontre du principe de réalité et de l’approche populationnelle du plan « Ma santé 2022 » et de la loi de juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation de notre système de santé.
D’autre part, ce n’est pas la bonne méthode pour bâtir une société de la confiance avec les usagers et les médecins. C’est également contraire au principe d’équité, car cela tarira la filière de médecine de premier recours – la médecine de famille – et contribuera à l’inégalité d’accès aux soins. Si vous déconventionnez certains médecins, les patients modestes devront encore mettre la main au porte-monnaie – s’ils le peuvent. Nous demandons donc la suppression de cet article.
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 68 Nombre de suffrages exprimés 68 Majorité absolue 35 Pour l’adoption 45 Contre 23
(L’amendement no 13 est adopté ; en conséquence, l’article 3 est supprimé et l’amendement no 23tombe.)
(Les amendements nos 4 et 3, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 62 Majorité absolue 32 Pour l’adoption 22 Contre 40
(L’amendement no 2 n’est pas adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 61 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 22 Contre 39
(L’amendement no 1 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 7 n’est pas adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 65 Nombre de suffrages exprimés 62 Majorité absolue 32 Pour l’adoption 18 Contre 44
(L’amendement no 21 n’est pas adopté.)
Hugues Renson
Sur les amendements nos 14, 15 et 16, qui visent respectivement à supprimer les articles 4, 5 et 6, je suis saisi par le groupe Socialistes et apparentés de demandes de scrutin public. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Sur l’article 4, la parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille.
Cyrille Isaac-Sibille
Je remercie le rapporteur de poser une question essentielle dans cet article, celle du type de médecine que nous souhaitons – nous venons justement de parler du médecin traitant. Au fond, il existe deux types de médecine de proximité : ce qu’on appelait autrefois le médecin de famille, devenu le médecin traitant, qui est disponible, que les familles peuvent appeler, qui se déplace parfois jusqu’à sept ou huit heures du soir et qui exerce en tant que médecin libéral, parce qu’il n’a pas d’horaires de travail fixes. L’autre type, c’est la médecine salariée sur laquelle, il est vrai, les jeunes médecins s’interrogent : les centres de santé sont ouverts de neuf heures à midi puis de quatorze à dix-huit heures. Les médecins n’y établissent pas de relations personnelles avec leurs patients, qui ont indifféremment affaire à tel ou tel professionnel. C’est un autre type de médecine, par opposition à la médecine de famille que tout le monde apprécie – tout le monde souhaite préserver cet exercice libéral de la profession.
Or cet article vise précisément à supprimer l’exercice de la médecine de famille en ne favorisant pas l’accès à la médecine libérale. Vous préconisez au contraire une médecine salariée reposant sur les actes ; le patient deviendrait client. C’est, pour moi, un problème fondamental. Je plaide pour une médecine de famille, pour des médecins traitants disponibles, et non pour des médecins qui n’auraient de relations qu’avec des clients. (M. Jean-Paul Mattei applaudit.)
Hugues Renson
Pardonnez-moi, mais je ne peux donner la parole aux autres collègues qui la demandent : vous connaissez la règle. Nous n’allons pas refaire la discussion générale sur chaque amendement ! Je mets aux voix l’amendement no 14.
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 66 Nombre de suffrages exprimés 64 Majorité absolue 33 Pour l’adoption 41 Contre 23
(L’amendement no 14 est adopté ; en conséquence, l’article 4 est supprimé.)
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 62 Nombre de suffrages exprimés 60 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 41 Contre 19
(L’amendement no 15 est adopté ; en conséquence, l’article 5 est supprimé.)
Hugues Renson
Je l’ai déjà indiqué, mais je vais le répéter : le règlement permet que chaque groupe s’exprime sur un article. Vous ne saisissez pas l’occasion de le faire, grand bien vous fasse ! En revanche, nous devons respecter les règles qui s’appliquent à la discussion des amendements si nous voulons que les débats avancent et que l’ensemble des textes présentés dans le cadre de la niche du groupe de la Gauche démocrate et républicaine puissent être examinés dans les mêmes conditions. Je mets aux voix l’amendement no 16.
(Il est procédé au scrutin.)
Hugues Renson
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 69 Nombre de suffrages exprimés 67 Majorité absolue 34 Pour l’adoption 46 Contre 21
(L’amendement no 16 est adopté ; en conséquence, l’article 6 est supprimé.)
(L’amendement no 6 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 9 est retiré.)
(L’amendement no 22 n’est pas adopté.)
(L’article 7 n’est pas adopté.)
Hugues Renson
L’ensemble des articles ou des amendements portant article additionnel ayant été rejetés, la proposition de loi dans son ensemble est rejetée.
L’ordre du jour appelle la discussion, en application de l’article 34-1 de la Constitution, de la proposition de résolution visant à la mise en place d’un plan exceptionnel d’accompagnement du phénomène de vieillissement accéléré de la Martinique (no 2757).
Dans la discussion générale, la parole est à Mme Manuéla Kéclard-Mondésir.
Manuéla Kéclard-Mondésir
La Martinique est au tournant d’une mutation démographique majeure : elle qui était le territoire le plus jeune de France au début des années 2000 est en passe de devenir le territoire le plus âgé à l’horizon de 2050. La part des plus de 65 ans y est passée de 15 % en 2010 à 22 % aujourd’hui ; elle devrait atteindre 50 % en 2050, contre 27,3 % pour la France hexagonale à la même échéance. Au-delà des chiffres, le plus grave est que ce vieillissement aura des conséquences durables sur notre territoire. Le plus grave est aussi la situation sociale de cette population vieillissante : en Martinique, un tiers des plus de 60 ans vivent en dessous du seuil de pauvreté, contre 10 % dans l’Hexagone. Cette précarité s’exprime dans le recours aux allocations : 18,4 % des plus de 65 ans bénéficient de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) en Martinique, contre 4 % dans l’Hexagone ; 10 % de cette classe d’âge perçoit l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) en Martinique, contre 7,7 % dans l’Hexagone.
Enfin, le taux de bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement (ASH) de la Martinique est deux fois supérieur à celui de l’Hexagone. Cette situation de précarité financière et de dépendance relative aux allocations est aggravée par la vie chère, problématique centrale de nos territoires. L’isolement entre également en ligne de compte, sachant que 55 % des personnes âgées vivent seules. À cela s’ajoute leur refus de quitter leur domicile, qu’il ne faut pas interpréter comme un simple aléa culturel : c’est aussi un problème d’ordre structurel. Alors que les EHPAD sont les principales solutions d’hébergement proposées, les 80 % de places habilitées à l’aide sociale sont occupées ; en conséquence, 68 % des bénéficiaires de l’APA vivent à domicile.
La capacité d’hébergement est insuffisante : le territoire ne compte que vingt-cinq EHPAD, soit 1 787 places, et ne propose aucune offre d’hébergement intermédiaire. Aussi les personnes âgées restent-elles à domicile, parfois volontairement, mais surtout parce qu’elles n’ont pas d’autre choix. Enfin, la Martinique souffre d’un manque général de médecins et de personnels soignants. Certaines zones sont des déserts médicaux et manquent de spécialistes – souvent, ce sont aussi les zones les plus touchées par le vieillissement. Ces constats ont motivé la présente proposition de résolution.
Bien que nous soyons en retard quant aux mesures à prendre, il est encore temps d’anticiper le vieillissement de la population martiniquaise. Le projet d’agence de l’autonomie occupe un rôle central dans notre résolution : l’objectif est de créer un guichet unique, plus efficace pour les usagers, en fusionnant les services départementaux et municipaux chargés du grand âge et de la dépendance. Cette agence s’inspirerait des maisons départementales de l’autonomie, dont j’ai pu observer le fonctionnement dans d’autres départements et qui me semblent constituer une réponse non seulement satisfaisante, mais aussi nécessaire pour piloter les politiques de l’autonomie sur le terrain. L’impulsion peut venir de la collectivité territoriale de Martinique, avec laquelle je suis en discussion, mais nous pourrions aussi être accompagnés par l’État : j’attends une réponse sur ce point. L’autonomie en Martinique, c’est aussi la création d’un fonds exceptionnel visant notamment la rénovation des EHPAD et le développement de solutions d’hébergement intermédiaire.
Il pourrait favoriser le déploiement de maisons d’accueil et de résidence pour l’autonomie (MARPA), modèle qui correspond à la demande en Martinique – j’ai visité de telles maisons dans d’autres territoires. Ce fonds permettrait de réduire les coûts de construction pour les porteurs de projets, et donc de diminuer les loyers, sachant que la question du loyer est centrale dans l’offre que nous devons élaborer. Le Ségur de la santé a apporté des moyens supplémentaires, soit 20 millions d’euros pour les outre-mer, avec un accent mis sur les EHPAD. C’est un début, mais 20 millions d’euros pèsent peu à l’échelle de l’ensemble des outre-mer. Les nouvelles missions des EHPAD, votées dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2022, appellent à être plus ambitieux.
L’EHPAD hors les murs doit devenir une réalité, surtout dans un territoire difficile à couvrir comme la Martinique, frappé par la désertification médicale : les établissements doivent pouvoir développer des solutions allant vers les usagers, et pas uniquement le contraire. Concernant les solutions d’hébergement intermédiaire, le projet de loi relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale (3DS) clarifie certaines compétences et envisage des dispositifs de facilitation ; toutefois, les moyens qu’il prévoit sont insuffisants. Les porteurs de projets en Martinique font part de leur difficulté à proposer des projets viables : les coûts sont trop élevés, tandis que les aides et les subventions sont insuffisantes. Dans ces conditions, ils ne peuvent proposer aux usagers que des tarifs inaccessibles. Les solutions d’hébergement intermédiaire doivent viser l’accessibilité financière.
Elles nécessitent davantage de moyens, d’où notre volonté de créer un fonds exceptionnel. Toujours concernant les coûts, je propose d’exonérer de TVA les entreprises qui constituent des petites unités de vie, sur une période de dix ans et sous le contrôle des autorités publiques compétentes. L’outil de l’intéressement fiscal a fait ses preuves à de nombreuses reprises pour créer de l’activité et développer des projets dans des secteurs ciblés ; ce levier pourrait être activé à court et moyen termes en Martinique, afin de faciliter un maillage efficace de l’offre d’établissements. L’autonomie en Martinique, c’est encore le soutien aux personnes âgées en situation de grande précarité. Pour y répondre, je propose de hausser progressivement le montant de l’APA, afin de réduire le reste à charge des personnes qui résident en établissement et de l’annuler pour celles qui ont un niveau de dépendance élevé.
Je propose aussi que l’APA s’ouvre au financement des dispositifs d’aides techniques, numériques et multiservices à domicile. Nous trouvons quelques motifs de satisfaction dans le PLFSS pour 2022 : je pense à la fixation du tarif minimum de 22 euros pour l’heure d’intervention à domicile, et à la création d’une dotation qualité pour les interventions à domicile en contexte difficile, qui porte le tarif à 25 euros. Je salue cette uniformisation et cette hausse tarifaires. Le PLFSS prévoit en outre de limiter le reste à charge, y compris pour les dispositifs d’aides techniques : j’ai défendu cette revendication, et je me réjouis de son inscription dans la loi. Toutefois, il reste encore à adapter les aides et les minima sociaux à la vie chère qui caractérise la Martinique, afin d’assurer à chacun des conditions de vie décentes.
L’autonomie en Martinique, c’est par ailleurs le retour des jeunes Martiniquais diplômés, particulièrement des spécialistes en médecine gériatrique, mais aussi du personnel soignant. Il est important d’inciter les jeunes à revenir exercer sur le territoire, en renforçant le critère du centre des intérêts matériels et moraux (CIMM) : cela contribuerait à endiguer le vieillissement de la population et participerait à l’effort général pour offrir des conditions de vie dignes à nos aînés. Contrairement à ce que prétend le Gouvernement, le service civique n’est pas une réponse satisfaisante aux problèmes immédiats d’effectifs. Il faut plutôt trouver des solutions concrètes et pérennes pour augmenter les effectifs. L’autonomie en Martinique, c’est enfin une politique de la ville qui intègre le vieillissement afin d’agir au mieux, avec les moyens adéquats.
Il existe déjà des coefficients supplémentaires pour les outre-mer, notamment pour la Martinique, mais là aussi, il faut plus de clarté et d’ambition. La proposition de résolution que je vous soumets a une portée pratique et politique. Je prends acte des efforts qui ont été réalisés depuis la création de la cinquième branche, malgré l’absence de la loi tant attendue sur l’autonomie et le grand âge. Sur le plan politique, beaucoup reste à faire pour la Martinique, entre autres territoires. L’adoption de notre proposition de résolution serait un marqueur fort de la volonté de l’État de collaborer avec la Martinique dans le domaine du vieillissement.
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et FI.)
Hugues Renson
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Prochaine séance, cet après-midi, à quinze heures : Suite de la discussion de la proposition de résolution visant à la mise en place d’un plan exceptionnel d’accompagnement du phénomène de vieillissement accéléré de la Martinique ; Discussion de la proposition de loi visant à atténuer les inégalités d’accès à l’enseignement supérieur générées par Parcoursup ; Discussion de la proposition de résolution visant à lutter contre la banalisation des discours de haine dans le débat public ; Discussion de la proposition de loi portant diverses mesures de justice sociale ; Discussion de la proposition de résolution européenne relative au financement de la transition écologique ; Discussion de la proposition de loi garantissant le libre-choix des communes en matière de gestion des compétences « eau » et « assainissement » ; Discussion de la proposition de loi organique pour une protection des biens commun ; Discussion de la proposition de loi créant un statut juridique des biens communs.
La séance est levée.
(La séance est levée à treize heures.)
Le directeur des comptes rendus Serge Ezdra
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