Difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public : Mmes Agnès Buzyn et Marisol Touraine, anciennes ministres de la santé ; Auditions diverses
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Difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public (CE) Assemblée nationale
Agnès Buzyn
Mais cela a conduit à former moins de quatre mille médecins par an dans les années quatre-vingt-dix. On a augmenté très progressivement le numerus clausus dans les années 2000, mais cela n’a pas suffi à éviter « l’effet falaise » que nous vivons aujourd’hui : tous les médecins qui ont été formés dans les années soixante-dix sont partis à la retraite depuis 2015 et, comme on n’a pas formé assez de médecins dans les années 1990 et 2000 pour compenser ces départs, il y a de plus en plus de déserts médicaux. Par ailleurs, il existe une pénurie mondiale de soignants. L’OMS estime qu’il en manque quinze millions et que ce nombre atteindra dix-huit millions à l’horizon 2030. À titre d’exemple, il manque quarante mille infirmières en Californie et les Américains estiment qu’il va falloir en former plus de 1 million dans les cinq années à venir pour que les États-Unis réduisent leur propre déficit et arrêtent « d’aspirer » les infirmières d’autres pays.
Cela s’explique par l’augmentation de la consommation de soins partout dans le monde, liée au vieillissement et au doublement de la population, par le fait que de plus en plus de gens ont des maladies chroniques et que trois milliards de personnes sont sorties de l’extrême pauvreté et consomment des soins. Aucun pays n’a anticipé ce changement démographique et épidémiologique et pris la décision, dans les années quatre-vingt ou quatre-vingt-dix, de tripler le nombre de soignants à former. En parallèle, le temps médical disponible se réduit, en raison de la modification du rapport au travail des jeunes générations, qui cherchent à mieux concilier vie professionnelle et vie familiale. Même si les soignants travaillent plus que la moyenne des Français, ils travaillent moins que ceux des années quatre-vingt. Il faudrait arrêter de se focaliser sur le nombre de médecins pour se concentrer sur le temps médical disponible, qui va rester en tension même si le nombre de médecins augmente.
Cette difficulté s’est accentuée avec la covid-19, qui a fait découvrir le télétravail aux jeunes générations. Or le métier de soignant se fait en présentiel et de moins en moins de jeunes acceptent les contraintes liées au travail de nuit ou de week-end, ce qui crée des difficultés de recrutement dans tous les métiers d’aide à la personne. Pour toutes ces raisons, mon objectif, en prenant mes fonctions, était de conduire une réforme d’ampleur du système de santé, autour de quelques grands principes : exercer de manière coordonnée et pluriprofessionnelle pour s’adapter aux parcours complexes et aux personnes âgées polypathologiques ; affirmer que le numérique était un outil indispensable ; réorganiser l’offre hospitalière sur le territoire, avec la gradation des soins ; adapter la formation pour accueillir des jeunes de tous les territoires et de tous les milieux ; acter une réforme du financement pour prendre en compte la qualité des soins et s’attaquer à la non-pertinence des actes ; créer des professions intermédiaires. Pour conduire cette réforme, nous avons mené une concertation d’un an, en 2018, avec des professionnels, des élus locaux, des syndicats, des parlementaires et des associations de patients. La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, votée en juillet 2019, en constitue l’aboutissement.
Les objectifs étaient de faire émerger des organisations professionnelles de santé plus efficaces, mieux territorialisées – les maisons de santé, les centres de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) – et qui épargneraient du temps médical en favorisant les coopérations entre professionnels, de renforcer le rôle en santé publique des pharmaciens, de créer une profession intermédiaire comme les « infirmiers en pratique avancée », de rembourser les actes de télémédecine et de graduer les soins sur les territoires afin de repositionner les activités spécialisées dans les hôpitaux de recours, donnant ainsi de nouvelles missions aux hôpitaux de proximité. J’ai également posé la question fondamentale de la pertinence des soins, parce que c’est une façon de gagner en efficience. J’ai essayé de faire sortir progressivement notre système de santé d’une T2A – c’est-à-dire une tarification « à l’acte » pour les professionnels libéraux et une tarification « à l’activité » pour les hôpitaux – qui est purement quantitative, pour aller vers une tarification forfaitaire, autour de parcours de soins coordonnés et évalués sur leur qualité. En parallèle, j’ai refusé de réduire les tarifs dès le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 et j’ai systématiquement rendu aux hôpitaux la totalité de la réserve prudentielle. En janvier 2020, j’ai signé avec toutes les fédérations hospitalières un engagement pluriannuel sur les tarifs pour que les établissements de santé gagnent en lisibilité budgétaire.
J’ai présenté un plan d’investissement pour l’hôpital en novembre 2019 et un plan de refondation des urgences en septembre 2019. Je pense que l’urgence est de mettre en œuvre toutes ces réformes, car la covid-19 a considérablement retardé la réorganisation de notre système de santé.
Christophe Naegelen
Vous avez fait plusieurs déclarations au sujet de la T2A et, avant même d’être ministre et en tant que professionnelle de santé, dit combien vous étiez scandalisée par cette tarification. Pourquoi, au cours des trois années où vous avez été ministre de la santé, n’avez-vous pas revu complètement ce système de tarification ? Ma deuxième question concerne le numerus clausus. Sa transformation en numerus apertus n’a pas réglé le problème et, même si le nombre de diplômés en médecine augmente, il reste insuffisant. Il faudrait beaucoup plus d’étudiants en facultés de médecine, puisque la demande est beaucoup plus élevée que l’offre.
Comment faire ? S’agissant de la direction des hôpitaux, vous avez déclaré que, même si « certains mandarins [avaient] un fort pouvoir de lobbying auprès des élus », les réformes menées à l’hôpital avaient abouti à « [déclasser] le corps médical, qui a perdu sa capacité à s’impliquer dans les décisions de l’hôpital ». Qu’avez-vous fait en tant que ministre et que faudrait-il faire pour que la direction de l’hôpital, la présidence de la commission médicale d’établissement, qui représente les médecins, et la présidence du conseil de surveillance, qui représente les élus, travaillent en harmonie ?
Agnès Buzyn
Mme Marisol Touraine, lorsqu’elle est devenue ministre, voulait, elle aussi, réformer la T2A. Elle avait créé à cet effet le Comité de réforme de la tarification hospitalière (Coretah), dont j’ai fait partie lorsque j’étais à l’Inca. J’ai vu, à cette occasion, combien il était difficile de trouver de bons indicateurs pour financer correctement les parcours de soins. Nous avons beaucoup travaillé sur la cancérologie mais, au bout de cinq ans, ce comité n’avait rien produit. Lorsque j’ai été nommée ministre, j’ai créé auprès de moi une mission dédiée à la tarification, réunissant des professionnels, des directeurs d’hôpitaux et des économistes.
Nous avons réussi à modifier deux activités : nous avons complètement remodelé la tarification de la psychiatrie, notamment publique, et nous avons totalement modifié la tarification des urgences, de façon, par exemple, à ce qu’il n’y ait plus de bénéfice à garder quelqu’un sur un brancard la nuit – ce mode de tarification très pervers s’appliquait lorsque je suis arrivée. J’ai introduit, à l’article 51 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, un dispositif permettant à tous les territoires de proposer des projets de « tarification au parcours » dérogeant à la tarification habituelle. Il s’agissait de lancer des expérimentations sur le terrain, afin de modifier progressivement la façon dont nous rémunérons à la fois les hôpitaux et les professionnels libéraux. Il a fallu du temps pour que ces expérimentations voient le jour, mais elles sont désormais au nombre de deux cents et leurs résultants sont très intéressants. Enfin, la loi de 2019 prévoyait de transformer certains hôpitaux en hôpitaux de proximité, pour mettre les plateaux techniques avancés dans des hôpitaux de recours et garantir une vraie couverture populationnelle en gériatrie et en médecine interne dans ces hôpitaux de proximité.
Il était prévu que ces hôpitaux aient une tarification totalement déconnectée de la T2A. Pourquoi ne supprime-t-on pas totalement la tarification à l'activité ? Tout simplement parce qu’elle est liée au codage : si l’on arrête de coder les actes et si les hôpitaux ne sont plus rémunérés à l’acte, on n’aura plus aucune vision des activités hospitalières : on ne pourra pas savoir s’il y a des dérives ; on n’aura aucun moyen de savoir, par exemple, que la chirurgie bariatrique explose, etc. Il y a une connexion très forte entre la tarification et le codage des activités hospitalières. Pour piloter le système de santé, il faut savoir ce qui se passe sur les territoires : nature des actes pratiqués, accès aux praticiens, etc.
Il faut aussi garder un peu de T2A pour motiver les professionnels, car la tarification globale était totalement déprimante pour ceux qui travaillaient beaucoup – puisque ceux qui ne travaillaient pas se voyaient allouer le même budget chaque année, de façon automatique. Ce qu’il faut, selon moi, ce sont des tarifications très diversifiées. L’incitation financière à la qualité (Ifaq) a été créée en 2016 et j’en ai considérablement augmenté la dotation, qui a atteint 400 millions d’euros (M€) en 2020 et qui avait vocation à atteindre 2 Md€. L’idée était de trouver de bons indicateurs de qualité et de pertinence des parcours au sein de l’hôpital, de manière à accorder une grande part, dans la tarification, à la qualité et à la pertinence des soins. Croire que l’on pourrait supprimer la T2A serait une erreur.
Mais il faut réduire considérablement sa part et avoir des tarifications globales, par exemple dans le cadre des missions d’intérêt général (MIG) pour des populations particulièrement précaires. Il faut vraiment adapter la tarification à chaque bassin de vie et aux besoins de la population. J’en viens au numerus clausus, que j’ai supprimé dans la loi de 2019. Il avait déjà connu une belle augmentation puisque, lorsque je suis arrivée, on en était à neuf mille étudiants par an, avec l’idée de monter à douze mille ou treize mille. Le problème, c’est que les doyens des facultés de médecine, notamment à Paris, étaient très opposés à la réforme, considérant qu’ils n’avaient pas les moyens de former davantage d’étudiants.
Ce qui est vrai, c’est qu’il faut des formateurs et des places de stage. Les universités étant autonomes, ce sont elles qui décident du nombre de leurs étudiants. Avec le numerus apertus, le ministre n’a plus la main : certes, il n’y a plus de plafond… mais si les universités ne veulent pas ouvrir de places, on ne peut pas les y contraindre – c’est moins vrai en province. C’est pour cela que l’on a multiplié les lieux de stage, notamment en médecine de ville, pour éviter que les étudiants ne se retrouvent tous à l’hôpital, à quinze autour du lit d’un patient. Je crois que les doyens voulaient surtout obtenir des moyens supplémentaires de la part du ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation ; je n’ai pas assisté aux négociations, car je suis malheureusement partie en 2020 : j’ignore donc comment la réforme a été mise en œuvre.
Sur le sujet de la gouvernance de l’hôpital, j’avais confié une mission au professeur Olivier Claris, président de la commission médicale d’établissement des Hospices civils de Lyon, en lui demandant de me faire des propositions… mais je suis partie avant qu’il ne remette son rapport. Il y a des hôpitaux où le couple formé par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement fonctionnent magnifiquement et il y en a d’autres où la communauté médicale peut être en rupture avec la direction. Mais ce que j’observe, c’est que dans les hôpitaux qui vont mal, il y a souvent des problèmes managériaux au sein même de la communauté médicale. J’ai visité nombre d’hôpitaux où il n’y aurait pas dû avoir de problèmes, mais qui n’arrivaient pas à garder leurs praticiens hospitaliers, parce que le chef de service était caractériel ou qu’il y avait des faits de harcèlement. Il est très difficile d’avoir une vision globale de l’hôpital public, car la situation est très différente d’un territoire à l’autre : à certains endroits, on a du mal à recruter des infirmières ; ailleurs, ce sont des médecins ou des chirurgiens.
Même si les problèmes me semblaient plutôt liés au management qu’à la gouvernance, j’ai décidé, lorsque j’ai lancé le plan « Investir pour l’hôpital », de débloquer des sommes qui seraient directement à la main des chefs de service et qui ne passeraient pas par la direction de l’hôpital, afin qu’ils puissent choisir eux-mêmes le matériel qu’ils souhaitaient renouveler – brancard, échographie, etc. –, car je trouvais que la délégation des moyens entre la direction des gros hôpitaux et les chefs de service était souvent trop longue et bloquait les choses. En décembre 2019, je leur ai donc alloué une enveloppe de 150 M€, mais je ne suis pas sûre que tous les hôpitaux en aient fait l’usage que j’attendais. J’ai eu beaucoup de frictions, par exemple, avec l’AP-HP, à laquelle j’avais alloué 8 M€ : un mois et demi après, les chefs de service n’en avaient toujours pas entendu parler… Il y a parfois des problèmes liés à la direction, mais il y a aussi des problèmes managériaux et je n’ai pas pu me pencher sur les préconisations du rapport Claris.
Antoine Villedieu
Au début de votre ministériat, vous avez vivement critiqué la politique d’« hôpital-entreprise » menée par vos prédécesseurs : le management par le nombre et la norme, la tarification à l’acte, les économies imposées et qui ont fait que l’industrie pharmaceutique n’avait pas quatre mois de stock de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur – masques, vêtements de protection, respirateurs, lits, etc. Cette politique du flux tendu, qu’ont menée vos prédécesseurs et qui s’est poursuivie, a fragilisé l’hôpital public. Avec le recul, pensez-vous que ces politiques comptables peuvent être utiles dans un service public ? Quelles en sont, selon vous, les limites ?
Agnès Buzyn
J’ai subi l’« hôpital-entreprise » : quand j’étais médecin, j’ai entendu des propos qui m’ont horrifiée et je suis vraiment venue au ministère avec l’idée de réformer cela. Malheureusement, j’ai trouvé à mon arrivée une dette des hôpitaux abyssale, de l’ordre de 30 Md€, et le déficit de l’année en cours était de 1 Md€. J’ai compris que la disparition du « trou » de la sécurité sociale, qui était de 30 Md€ dans les années 2000 et qui avait été totalement comblé au moment où je suis arrivée, s’était faite au détriment des hôpitaux. En fait, la dette avait été transférée subrepticement du budget de la sécurité sociale vers les hôpitaux. La première chose que j’ai faite a donc été de redonner des marges financières à l’hôpital public, en régulant mieux la médecine dite « de ville », parce que c’était absolument nécessaire.
Je l’ai dit : on ne peut pas augmenter indéfiniment les dépenses de santé et il n’est pas imaginable qu’elles représentent un jour 20 % de notre PIB. Le 6 février 2020, j’ai pris l’engagement devant les fédérations hospitalières que les tarifs augmenteraient et seraient connus pour les trois ans à venir, afin que les hôpitaux aient une visibilité pour leurs investissements. J’ai négocié avec Bercy pour que l’on reprenne la dette des hôpitaux et, à l’issue d’une bataille homérique, j’ai obtenu un arbitrage favorable du Premier ministre Édouard Philippe, à hauteur de 30 % de la dette : 10 Md€ ont ainsi été rendus aux hôpitaux pour leur permettre d’investir. Cette mesure a été annoncée pendant le « Ségur de la santé », mais c’est moi qui l’ai obtenue en novembre 2019. Cependant, d’un hôpital à l’autre, les situations financières sont très différentes et c’est la raison pour laquelle il est très difficile de parler d’« hôpital » en général.
Certains ont des dettes très importantes, pratiquent le yield management et cherchent à faire des économies. D’autres, en revanche, sont à l’équilibre et vont bien : vous n’en entendez jamais parler. Il faut donc arrêter de voir l’hôpital comme une entité unique. Lors des différentes grèves hospitalières que j’ai connues lorsque j’étais ministre, les pourcentages de grévistes allaient de 2 % dans certains CHU à 60 % à l’AP-HP : cela veut bien dire que les réalités sont très différentes. Il faut leur redonner de la marge financière.
La reprise de la dette était une façon d’accorder d’emblée 10 Md€ aux hôpitaux sans passer par l’Ondam ni avoir à réguler davantage la médecine de ville. Cela fait longtemps qu’instruction a été donnée aux agences régionales de santé de ne plus parler de finances quand on ferme un service. Je leur ai interdit de fermer un service sous prétexte qu’il n’était pas rentable : on ne ferme un service que s’il y a des problèmes de qualité ou de sécurité des soins. Cela demande du temps : il faut apprendre progressivement à ceux qui ont fait de la régulation financière pendant vingt ans à voir l’hôpital autrement. J’ai commencé cette transformation et je suis certaine qu’aucun des ministres qui m’ont succédé ne pense vraiment que l’on doit faire des économies à l’hôpital.
Damien Maudet
Après la première vague de la covid, le Premier ministre Édouard Philippe avait déclaré à des soignants qui l’écoutaient, pleins d’espoir, que le cap qu’il suivait était le bon et qu’il fallait accélérer. J’ai le même sentiment en vous écoutant : à vous entendre, aucune erreur n’aurait été commise. Pourtant, entre 2017 et 2019, douze mille lits d’hospitalisation complète ont été supprimés et 2 à 4 Md€ d’économies ont été imposés aux hôpitaux. Dans le même temps, en 2018, des soignants étaient en grève de la faim à Saint-Étienne-du-Rouvray, les Ehpad étaient en grève, il y avait des grèves illimitées dans les urgences avec des lits occupés à 95 % et l’on a même enregistré mille démissions de médecins hospitaliers. Dans l’émission « Complément d’enquête », en juin 2023, vous avez déclaré que les morts inattendues à l’hôpital résultaient de problèmes structurels.
Le premier quinquennat d’Emmanuel Macron n’a-t-il pas amplifié ces problèmes structurels ?
Sophie Blanc
La politique de l’hôpital-entreprise a entraîné une détérioration progressive de l’accès aux soins dans les hôpitaux publics, avec un allongement des listes d’attente et des délais pour obtenir un rendez-vous, les économies imposées ayant encore accentué ces difficultés. Les inégalités territoriales se sont renforcées, avec des disparités importantes en fonction du lieu de résidence et du niveau de revenu, rendant la situation dans notre pays inacceptable – je trouve que vous n’en avez pas suffisamment parlé. En tant qu’ancienne ministre, comment justifiez-vous l’acharnement à poursuivre cette politique comptable qui a détruit le maillage territorial de santé publique ?
Jean-Claude Raux
Lorsque vous étiez ministre, vous étiez sans doute la personne ayant la meilleure connaissance de l’état de l’hôpital public. En pleine crise des urgences, en 2019, vous êtes allée chercher des arbitrages auprès du ministre des comptes publics parce que vous saviez que le sous-financement chronique de l’hôpital était la clef du problème. Pourtant, le financement obtenu s’est révélé bien inférieur aux besoins. Avez-vous alerté Bercy sur l’impasse dans laquelle se trouverait l’hôpital public si le financement du plan d’urgence n’était pas à la hauteur ? Si oui, dans quelle mesure vous êtes-vous heurtée au blocage de Bercy ?
Si non, pourquoi ne pas avoir investi plus massivement dans l’hôpital public ? Par ailleurs, pensez-vous que le développement de l’hôpital-entreprise a favorisé l’émergence d’un système de santé « business » et d’une marchandisation contribuant à la croissance ininterrompue du budget consacré à la santé ?
Agnès Buzyn
Tous les ministres de la santé sont d’accord sur ce qu’il faut faire. Il n’y a pas de politique de droite ou de gauche : nous essayons tous de favoriser l’accès aux soins. La pénurie de soignants concerne le monde entier et pas seulement la France. Nous sommes dans le creux de la vague. Ce n’est pas le fait de l’hôpital-entreprise : il manque des médecins partout, à l’hôpital comme dans les déserts médicaux ; nous manquons de médecins libéraux, de médecins scolaires, de médecins du travail…
Cette pénurie mettra encore cinq ans pour se résorber, quoi que l’on fasse. Si nous n’avions pas engagé des réformes – territorialisation, professions intermédiaires, primes, etc. –, la situation serait bien pire aujourd’hui. Nous n’aurons pas un médecin généraliste de plus en France avant 2030 ; quant au nombre de spécialistes, il commence tout juste à réaugmenter. Tant que nous n’aurons pas un nombre suffisant de médecins, nous devrons gérer la pénurie.
Ce ne sont pas des raisons financières qui motivent la fermeture de lits. Vous aurez beau créer des lits « de réanimation », si vous n’avez pas de réanimateur ni d’infirmière, ce ne seront pas des lits de réanimation, ce seront simplement des lits : ce qui compte, ce n’est pas le nombre de lits, mais le nombre de places. Selon les calculs de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), nombre d’activités n’ont plus besoin de lits – notamment la chirurgie, qui est devenue considérablement plus ambulatoire. Le nombre de lits où les gens passent la nuit a diminué de 6 % en dix ans. En revanche, le nombre de places d’hospitalisation a augmenté de 11 % : sur une place, c’est-à-dire un lit d’hôpital de jour, vous mettez entre deux et quatre malades.
En réalité, l’activité de l’hôpital n’a pas cessé de croître, avec 1,2 million de séjours supplémentaires entre 2013 et 2023. Il en va de même pour le nombre de professionnels qui travaillent à l’hôpital public : la fonction publique hospitalière n’a pas cessé d’augmenter et emploie désormais plus de 1,1 million de fonctionnaires. Il faut donc arrêter de se focaliser sur les fermetures de lits, parce que ce n’est pas l’alpha et l’oméga de la pratique clinique. Si des besoins de lits supplémentaires existent en aval des urgences, il ne faut pas en créer en chirurgie. Les hôpitaux doivent être plus élastiques, c’est-à-dire être capables de s’adapter aux besoins en s’armant de lits supplémentaires, par exemple en recourant à des intérimaires.
Mais il ne faut pas remettre des lits dans tous les hôpitaux français parce que, d’une part, on n’en a pas besoin et que, d’autre part, nous ne disposons pas des soignants pour les faire « tourner ». En pratique, le nombre de professionnels, le nombre de places d’hospitalisation et le nombre de passages ont augmenté de plus de 10 % en l’espace de dix ans. Nous ne sommes pas en train de réduire la voilure, mais de transformer l’offre. On ne reviendra pas à l’état de jadis, car les jeunes professionnels n’ont pas envie de passer leurs week‑ends et leurs nuits à l’hôpital. Modifier la façon de travailler à l’hôpital transformera considérablement son attractivité.
Pour avoir souvent vu, dans ma pratique, des patients rester une nuit, deux nuits, voire une semaine à l’hôpital dans l’attente de passer un scanner, je sais bien que tous les lits n’ont pas le même usage. Il faut augmenter le nombre de lits en aval des urgences ou en soins de suite et de réadaptation, mais pas partout. Il est vraiment important que l’on se mette d’accord sur la transformation, sous peine de rater la cible. Quant aux délais d’attente, ils ne sont pas la conséquence de l’hôpital-entreprise, mais tout simplement du manque de médecins. Il faut déléguer à d’autres soignants la réalisation de certains actes, afin de redonner aux médecins du temps médical et de leur permettre de se concentrer sur leur valeur ajoutée.
C’est pourquoi j’ai permis aux pharmaciens de vacciner – heureusement que les pharmaciens ont pu vacciner pendant l’épidémie de covid ! J’ai également délégué la prescription des antibiotiques aux pharmaciens, et nous avons créé les infirmiers en pratique avancée pour prendre en charge les malades chroniques. Enfin, concernant la crise des urgences, le pacte de refondation des urgences comportait des mesures multiples, dotées de 750 M€. Il n’a pas été mis en œuvre, non pas pour des raisons budgétaires mais en raison de la survenue de la covid – les professionnels avaient autre chose à faire. J’ai ajouté 1,5 Md€ de délégation financière pour l’hôpital, dans le cadre du plan « Investir pour l’hôpital » présenté en novembre 2019.
Nous étions donc en train de déployer les moyens quand la covid-19 est apparue, percutant tout ce que nous avions commencé à construire.
Murielle Lepvraud
La loi du 24 juillet 2019 avait pour objectif la création de cinq cents à six cents hôpitaux de proximité. À Guingamp, dans ma circonscription, l’hôpital n’assure plus de chirurgie vingt-quatre heures sur vingt-quatre et n’a plus de maternité – bref, ce n’est plus un hôpital de plein exercice. En tant que femme, en tant que femme médecin et ministre, vous inscrivez-vous dans la ligne de l’Académie de médecine en soutenant la fermeture des maternités qui ne pratiqueraient pas mille accouchements par an ? Êtes-vous consciente de l’impact sur les populations lorsque les hôpitaux de proximité ne sont pas de plein exercice et de la rupture d’égalité dans l’accès aux soins que cela induit ?
Cyrille Isaac-Sibille
Depuis plus de vingt ans, l’hôpital public est en crise. Alors qu’on lui donne de plus en plus de moyens, il ne se porte pas mieux et n’est pas plus attractif pour les soignants. En parallèle, les hôpitaux privés augmentent leur activité et reprennent des secteurs qui étaient assurés jusque-là par l’hôpital public. Ce dernier ne devrait‑il pas s’inspirer du management réalisé dans les hôpitaux privés, qui fonctionnent plutôt bien ? Le privé s’est, par exemple, adapté à la chirurgie ambulatoire beaucoup plus rapidement que l’hôpital public.
Ne devrait-on pas rapprocher ces deux systèmes ?
Véronique Besse
Ne pensez-vous pas que le mal dont souffre l’hôpital public est avant tout de s’inscrire dans une logique purement financière, au détriment des patients, alors que les hôpitaux sont avant tout faits pour soigner ?
Emmanuel Fernandes
Le 29 décembre 2017, Mme Naomi Musenga appelait le Samu 67 pour des douleurs abdominales. Sa prise en charge trop tardive a conduit à son décès. Vous avez demandé à l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), le 9 mai 2018, d’enquêter sur l’organisation de la régulation des appels au Samu du Bas-Rhin. La mission de l’Igas a formulé neuf recommandations, dont celle de mettre en place au Samu de Strasbourg une formation des assistants de régulation médicale (ARM) aux bonnes pratiques de régulation, centrée sur l’explication de la notion de permanence des soins ambulatoires. Or celle-ci nécessite des ARM rémunérés dignement et en nombre suffisant.
Quelle mesure avez-vous prises pour améliorer les salaires – et pas seulement les primes – des ARM ? Comment avez-vous renforcé les équipes d’ARM dans le sens des recommandations des sociétés savantes, Samu-Urgences de France et la Société française de médecine d’urgence ? Pourquoi avez-vous mis en place une formation diplômante de niveau 4, soit le niveau bac, et non pas de niveau 3 (comme pour les pompiers), soit le niveau bac + 2 ?
Agnès Buzyn
S’agissant des hôpitaux de proximité, la pénurie de soignants, notamment de médecins, est mondiale. Quand une maternité fonctionne avec un accouchement par jour, les professionnels perdent en pratique et en qualité. Les toutes petites maternités sont plus dangereuses, comme le démontre un récent rapport de la Cour des comptes. Quand j’étais ministre, je voulais que tous les Français soient soignés comme j’aimerais que soient soignés mes enfants ou ma sœur. Je suis donc totalement favorable à la fermeture des petites maternités, qui sont dangereuses pour les femmes.
Dans tous les pays du monde, des organisations se mettent en place pour assurer la sécurité des femmes lorsque les distances à parcourir sont immenses – par exemple, en Norvège ou en Finlande, où un trajet peut prendre cinq heures. Cela étant, quand une femme habite le centre de la Corse et doit se rendre à Bastia ou à Ajaccio pour accoucher, elle fait deux heures de route l’hiver et cela n’a jamais choqué personne. Nous nous sommes mis d’accord avec les élus locaux pour qu’aucune femme ne se trouve à plus d’une heure et demie de voiture d’une maternité de qualité. Cela représente déjà beaucoup d’efforts pour faire en sorte que tous les plateaux techniques disposent d’un anesthésiste formé qui ne soit pas un intérimaire, d’un pédiatre et d’un chirurgien pour pouvoir opérer. Oui, il faut fermer les petites maternités.
Ce qui nous gêne, ce sont les élus locaux qui se fichent complètement de la qualité parce qu’ils font accoucher leur femme (ou leur fille) au CHU, mais qui, pour plaire à leurs administrés, réclament le maintien d’une petite maternité. Je l’ai constaté en me rendant dans certaines maternités où j’ai rencontré des sénateurs qui s’indignaient, mais dont la famille allait accoucher au CHU… Pour ma part, je souhaite la même qualité de soins et la même sécurité pour toutes les femmes et pour tous les enfants. La périnatalité est un problème en France et l’une des causes identifiées est la dangerosité des toutes petites maternités, parce que les femmes sont moins bien suivies et les enfants aussi – je l’affirme et je le confirme. La dichotomie public-privé est considérable.
Toutefois, même dans le secteur privé, la financiarisation met une énorme pression sur les professionnels, les cliniques privées demandant du rendement aux chirurgiens. C’est au moins aussi dangereux que cela l’a été à l’hôpital public, il y a quelques années. Le problème est que l’on finance une activité sur des actes au lieu de la financer sur leur pertinence et leur qualité. Il faut profondément modifier les méthodes de financement de façon à éviter la financiarisation à outrance et la transformation de la santé en un marché lucratif, ce qu’elle ne peut pas être. Cela fait longtemps que la logique financière n’existe plus à l’hôpital public – ce schéma, propre aux années 2000 ou 2010, n’est plus vrai.
L’hôpital public assure une très bonne qualité et une très bonne pertinence des soins : quand on veut être bien soigné, encore aujourd’hui, on va à l’hôpital public. La transformation mise en œuvre vise à sortir d’une démarche comptable et à adopter une tarification qui promeut la pertinence et la qualité plutôt que le nombre d’actes. Enfin, concernant la régulation, j’ai lancé un plan de formation prévoyant que tous les ARM devaient être formés pendant un an. J’ai demandé aux sociétés savantes de se mettre d’accord sur le contenu de cette formation, parce qu’elle n’existait pas, et j’ai demandé aux Samu d’assurer ces formations à compter de l’année n+1 après la terrible histoire de madame Musenga. Nous avons prévu des primes parce que c’est le seul outil dont nous disposions, dans la mesure où nous sommes tenus par la grille de la fonction publique.
Surtout, nous avons créé le service d’accès aux soins (SAS), dans lequel des médecins généralistes de territoire s’engagent à faire de la régulation la nuit. Cela a considérablement modifié les pratiques dans les endroits où un SAS a été mis en place. Aujourd’hui, il y a des SAS dans pratiquement tous les Samu, ce qui a permis de réduire de l’ordre de 10 % le nombre de passages aux urgences. Cela améliore aussi la qualité du rendu téléphonique, grâce à l’implication des médecins libéraux dans le service d’accès aux soins.
Christophe Naegelen
Pensez-vous qu’il faille revenir partiellement sur l’autonomie des universités afin de leur imposer des quotas de médecins à former, notamment dans les spécialités dont on a le plus besoin ? Doit-on imposer plus d’obligations aux hôpitaux privés et si oui, lesquelles ? Êtes-vous pour la création d’un objectif régional de dépenses d’assurance maladie (Ordam), qui a fait l’objet d’une proposition de loi sous la précédente législature ?
Agnès Buzyn
La question de l’autonomie des universités est une question bien plus large. Je suis toutefois troublée par les choix des étudiants en médecine : désormais, ils choisissent principalement des spécialités sans garde et la chirurgie esthétique et réparatrice ; cela diffère de ce que l’on connaissait il y a dix ou quinze ans, quand la néphrologie et la cancérologie étaient choisies en premier. Cela dit beaucoup de la façon dont les jeunes veulent travailler. S’il y a de la régulation à faire, c’est sur le choix des spécialités. Je pense qu’il faut absolument revoir le régime des autorisations.
L’accès aux soins doit être vu comme un service public de la santé, auquel le privé doit participer. On ne doit plus donner d’autorisation à des cliniques privées qui non seulement ne participent pas au service public, mais qui, de plus, « déshabillent » les hôpitaux en attirant des praticiens qui n’ont plus aucune obligation de garde – je l’ai constaté en neurochirurgie, qui nécessite de grandes gardes à l’hôpital, une fois par semaine, avec des chirurgiens qui opèrent la nuit, etc. Cela n’est plus possible ! Le secteur privé doit participer à ce bien commun qu’est l’accès aux soins pour tous et le seul outil dont nous disposons pour ce faire, ce sont les autorisations. Je suis radicalement contre les Ordam.
Dans beaucoup de pays fédéraux, le coût de la santé augmente du fait de la compétition entre Länder – ou entre cantons en Suisse, ou entre régions en Espagne. Il existe déjà une compétition entre pays, où ceux qui payent le plus attirent les soignants ; l’Ordam ferait courir le même risque entre régions : c’est la course à celui qui mettra le plus d’argent dans la santé et, à la fin, la santé coûte beaucoup plus cher. De plus, l’offre de soins y est extrêmement mal répartie entre les territoires : les pays fédéraux connaissent une hétérogénéité de la répartition des professionnels. Les Ordam importeraient au sein du territoire national ce que l’on voit déjà à nos frontières : j’y suis radicalement opposée. Je pense, en revanche, qu’il faut beaucoup plus d’adaptations régionales, avec des missions d’intérêt général (MIG) et des fonds d’intervention régionaux (FIG) à la main des agences régionales de santé, voire des conseils régionaux.
Cela doit toutefois s’inscrire dans la vision de l’accès aux soins portée par le ministère : en effet, certains départements et certaines régions ont une vision qui n’est pas suffisamment large, les élus locaux luttant pour obtenir des autorisations qui augmenteront le nombre d’actes non pertinents pratiqués. La vision doit être au moins régionale – certainement pas départementale ! – si l’on veut assurer une bonne qualité des soins partout dans le territoire.
Murielle Lepvraud
Sur quelles études vous fondez-vous pour affirmer que les petites maternités seraient dangereuses ? La pénurie de médecins pose certes un problème, mais c’est bien le financement qui fait défaut. La dangerosité n’est pas liée à la taille des maternités puisque nous sommes passés en vingt ans d’un minimum de trois cents accouchements par an à cinq cents, puis à mille accouchements.
Agnès Buzyn
Ce n’est pas une question de finances, mais bien de pénurie de soignants. Si nous n’avons pas de médecins, on maintiendra des maternités qui ne fonctionnent pas – ou alors avec des intérimaires, qui parfois partent avant la fin de leur garde, à cinq heures du matin, pour aller travailler dans une clinique, laissant la maternité sans professionnel qualifié. Quand vous êtes obstétricien, vous avez envie de pratiquer plusieurs accouchements chaque jour plutôt qu’un seul. Une petite maternité n’arrive pas à attirer des professionnels et travaille avec des intérimaires, ce qui met en danger la vie des femmes et des enfants parce que ces praticiens ne font pas suffisamment d’actes pour être aguerris. Les études de référence émanent de l’Académie de médecine et la Cour des comptes vient de publier un rapport sur la périnatalité.
La dangerosité est liée au fait qu’il y a une pénurie de soignants, ce n’est pas une question de finances et on se fiche de l’argent qu’on y dépense : une petite maternité est dangereuse, car il n’y a pas de plateau technique de bonne qualité quand il ne fonctionne qu’avec des professionnels intérimaires et qui font très peu d’actes. On n’est expérimenté que quand on fait beaucoup d’actes.
Béatrice Bellamy
Mes chers collègues, je salue en votre nom à tous notre ancienne collègue, Mme Marisol Touraine, qui fut ministre des affaires sociales et de la santé dans des gouvernements dirigés successivement par MM. Jean-Marc Ayrault, Manuel Valls et Bernard Cazeneuve, entre 2012 et 2017. Madame la ministre, vous avez défendu la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, importante notamment eu égard à ses dispositions relatives à la territorialisation. Huit ans plus tard, l’hôpital public reste, vous le savez, dans une situation extrêmement difficile. Dans un rapport publié la semaine dernière et consacré à l’organisation territoriale des soins de premier recours, qui s’appuie sur une étude très précise des situations de l’Aveyronnais, du Castelbriantais et de la Nouvelle-Calédonie, la Cour des comptes relève ainsi : un accès aux soins de plus en plus contraint et d’importantes disparités départementales, voire infra-départementales ; un empilement de mesures peu coordonnées et de moins en moins orientées vers les territoires qui en ont le plus besoin ; la nécessité d’une politique publique « à mettre sous tension » avec un affichage clair des résultats à atteindre. La situation actuelle est le fruit d’une sédimentation de décisions et de choix, certains opportuns et d’autres moins judicieux.
Vous avez été une actrice majeure de cette chaîne de décisions et de choix. C’est à ce titre que la commission d’enquête a souhaité vous entendre aujourd’hui. Avant de vous laisser la parole, je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc, madame la ministre, à lever la main droite et à dire : « Je le jure. »
Speaker 12
Je vous remercie de votre invitation à venir m’exprimer devant vous, au titre de mes fonctions de ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes entre 2012 et 2017. Je souhaiterais tout d’abord insister sur trois éléments de contexte. Premièrement : j’ai toujours éprouvé un attachement très fort pour le monde hospitalier, qui s’explique en partie par des raisons strictement personnelles – puisque je viens d’une famille qui compte de nombreux médecins hospitaliers – mais aussi par des raisons politiques. Je considère en effet que l’hôpital public porte des valeurs qui sont celles de la République : l’excellence sociale et l’excellence médicale. C’est cet alliage quasiment unique au monde qui en fait la force et l’identité.
Notre hôpital soigne tout le monde, à toute heure, sans exception ni condition de revenus. C’est cet hôpital qui, aujourd’hui encore, fait barrage à l’émergence d’une médecine à deux vitesses. Ma conviction, lorsque j’étais ministre, était que ces valeurs, auxquelles je reste profondément attachée comme citoyenne, nécessitent des choix assumés. Le soir même de ma nomination, je me suis rendue à l’hôpital Delafontaine, à Saint-Denis, pour marquer d’emblée mon engagement pour les hôpitaux publics dans les zones en tension. Deuxièmement : en 2012, l’hôpital souffrait de la blessure qu’avait constituée la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi « HPST », qui avait donné aux professionnels le sentiment d’être mal reconnus – voire méprisés.
L’instauration de la convergence tarifaire, qui traitait de la même façon le secteur public et le secteur privé sans considération pour les missions spécifiques de l’hôpital public, avait exacerbé les tensions. Mon action a donc visé, d’abord, à rétablir la confiance et à exprimer aux agents hospitaliers la reconnaissance de l’État. Troisièmement : je puis affirmer, au titre de mes fonctions de présidente d’Unitaid – une organisation multilatérale basée à Genève, qui œuvre pour l’accès à la santé dans les pays à bas revenus ou à revenus intermédiaires – que, si les débats sur la pénurie de personnels sont très vifs en France, cette pénurie est en réalité mondiale, visible dans les pays riches comme pauvres. On l’observe aux États-Unis, en Allemagne et au Danemark, notamment, soit trois pays dont les modèles d’organisation et de financement diffèrent. Elle est pesante dans la quasi-totalité des pays du Sud, où elle constitue un frein à l’instauration de la couverture sanitaire universelle et à la garantie d’un accès à la santé de base.
Ces réflexions sont internationales et ont fait l’objet de nombreux rapports de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Le dernier concernant l’Europe date de septembre 2022 et a mené à l’adoption de la déclaration de Bucarest du 22 mars 2023. Je ne dis pas que nous ne pouvons rien faire – au contraire, nous pouvons et devons agir – mais que nous sommes face à des mécanismes qui dépassent le seul cadre français et qui doivent, au minimum, nous amener à faire preuve d’humilité, aussi bien dans les diagnostics et les critiques que dans la mise en œuvre des solutions. Après ces remarques introductives, je souhaiterais vous présenter les éléments clés de la politique que j’ai menée vis-à-vis de l’hôpital, autour de trois thèmes : la reconnaissance de la spécificité de l’hôpital public et l’évolution de son financement ; le développement d’une politique résolue d’attractivité et d’ancrage dans les territoires ; la volonté de structurer une politique d’engagement de l’État. Cette politique s’est inscrite dans le « Pacte de confiance pour l’hôpital », dont les travaux avaient été lancés en 2012, dans la stratégie nationale de santé adoptée au printemps 2013 – c’était la première fois que l’on adoptait une telle stratégie globale de santé – puis dans la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, qui avait fait l’objet de débats au cours des deux années précédentes.
Parallèlement, diverses dispositions ont été adoptées dans les cinq de lois de financement de la sécurité sociale votées alors que j’étais ministre. Dès 2012, j’ai considéré qu’il fallait marquer clairement et assez solennellement la reconnaissance de l’État pour l’hôpital public. Cela s’est d’abord fait par la réintroduction du « service public hospitalier » dans la loi. La mesure n’était pas seulement symbolique ; elle visait à reconnaître que le service public hospitalier est une garantie pour les Français. Le service public, c’est un ensemble qui ne peut pas être « saucissonné » en différentes missions, comme cela avait été le cas dans la loi HPST.
C’est parce qu’il y a un service public hospitalier cohérent et global qu’il doit y avoir un financement spécifique. J’ai ainsi mis fin à la convergence tarifaire dès 2012. Je ne veux pas m’immiscer dans le débat actuel sur les tarifs entre les différents secteurs, car je n’ai pas les éléments pour le faire. Je veux simplement indiquer que, dès 2012, la rémunération des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac) a été revalorisée et qu’il m’a paru important qu’à la reconnaissance du service public hospitalier corresponde un financement particulier. Au cours des cinq années de mon mandat ministériel, le positionnement de l’hôpital public s’est renforcé et ses parts de marché, si je puis dire, ont progressé, avec 700 000 séjours de plus, soit une augmentation de 6 %.
Le troisième élément de reconnaissance de l’hôpital public, c’est la sortie du « tout-T2A » instauré au début des années 2000. Si elle existe dans tous les pays comparables à la France et qu’elle a permis une meilleure allocation des ressources, la tarification à l’activité s’est incontestablement accompagnée d’une très grande complexité administrative et elle a constitué, en tout état de cause, un facteur de crispation entre les soignants et les personnels administratifs. C’est pourquoi j’ai enclenché un mouvement de réforme qui s’est révélé irréversible, en instaurant d’abord un financement pour les activités isolées, puis un financement à la qualité et, à partir de 2016, un financement spécifique pour les activités de médecine des hôpitaux de proximité – un financement qui a concerné 250 établissements, soit environ 25 % des hôpitaux. Le rapport confié à M. Olivier Véran, alors député, a permis d’amplifier le mouvement : une réforme du financement des soins palliatifs, de la médecine ambulatoire et des soins critiques a été inscrite dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. La transformation du financement des parcours et de la recherche était l’étape suivante.
Elle supposait de trouver des modalités pour articuler la rémunération des professionnels libéraux et celle de l’hôpital dans le cadre de parcours cohérents. Des travaux avaient été lancés en ce sens. Dernier point sur la reconnaissance de l’hôpital public : si des moyens considérables ont été mis au service de l’ambition hospitalière, je ne rougis pas de dire que je me suis aussi préoccupée des comptes sociaux. Je considère qu’un gouvernement qui ne s’en préoccupe pas ne répond pas à sa mission. Face à des systèmes sociaux durablement déficitaires, vient un moment où certains proposent de les remettre en question et de remettre en cause leurs équilibres.
Ce n’est pas parce que l’on met de l’ordre dans une maison que l’on veut en saper les fondements. La politique de redressement des comptes que j’ai menée et qui a laissé la sécurité sociale à l’équilibre à mon départ s’est faite sans jamais franchir les lignes rouges que j’avais fixées : le reste à charge des patients a diminué ; l’hôpital public a accueilli tous les patients qui en avaient besoin, d’où qu’ils viennent et quelle que soit leur nationalité. Malgré des contraintes économiques réelles, je n’ai cessé d’afficher mon soutien à l’hôpital – ce qui m’a d’ailleurs été souvent reproché, y compris à Bercy et entre ces murs. Je vous renvoie à cet égard aux débats sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale successifs. En 2012, votre ancien collègue Jean-Pierre Door déclarait ainsi : « En ce qui concerne les soins hospitaliers, vous tournez manifestement le dos à toute évolution, au nom de la défense de l’hôpital public.
À notre sens, c’est une grossière erreur de stopper la T2A. » En 2014, il disait encore : « Des gisements considérables d’économies existent, en particulier dans les hôpitaux. » Monsieur Bernard Accoyer, président de l’Assemblée nationale entre 2007 et 2012, affirmait, quant à lui, en 2015 : « La France est en surcapacité de lits hospitaliers publics. » En 2016, il ajoutait : « Chacun le sait, il y a plusieurs dizaines de milliers de lits hospitaliers aigus en trop. » Concrètement, le soutien financier aux hôpitaux a été assurée. J’indiquerai seulement que la progression de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) a été de 2,1 % en moyenne sur la période avec une inflation moyenne à 0,5 %, soit une progression réelle de 1,6 %. Entre 2018 et 2019 et entre 2022 et 2024, en excluant donc volontairement la période de la covid-19, l’évolution nominale de l’Ondam hospitalier a été de + 3,9 %. L’inflation moyenne s’étant élevée à 3,1 %, l’évolution réelle a été inférieure à celle de la période au cours de laquelle j’étais aux responsabilités. Le personnel hospitalier – contrairement à ce que j’entends parfois – a augmenté pendant cette période de 56 000 personnes, dont 36 000 soignants.
Des revalorisations salariales sont intervenues, même si elles n’ont certainement pas été suffisantes et ont souvent pris la forme de primes – une augmentation de 480 euros nets par an, par exemple, pour les personnels de catégorie C. Des investissements ont été réalisés et seuls les lits de chirurgie ont diminué, en raison du développement de la chirurgie ambulatoire. En 2012, tout le monde considérait que la grande réforme à mener était d’ancrer l’hôpital public dans les territoires. Je crois que cette analyse était juste. Pour cela, il fallait renforcer les liens entre l’hôpital et la médecine de ville et favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire, qui était très en retard en France par rapport aux pays d’Europe du Nord. En 2011, il y avait 36 % de chirurgie ambulatoire ; en 2016, on a atteint 55 %.
Il y a eu 700 lits supplémentaires en médecine. Le nombre de lits de soins critiques est passé de 18 200 à 19 300. C’est une période où, contrairement à ce que l’on a pu imaginer, il y a eu une relative stabilisation du nombre de lits, après une période marquée par une très forte baisse et avant une période où la baisse s’accélère. Entre 2013 et 2017, le nombre de lits a baissé de 3 %, soit de 13 500 unités, alors qu’au cours de la période précédente, ce sont 38 000 lits qui ont été supprimés, la baisse atteignant ensuite 26 000 lits. Il faut donc mettre les choses en perspective.
Le deuxième thème sur lequel je veux insister, c’est l’ancrage dans les territoires. Mon raisonnement a été de considérer que, pour renforcer l’attractivité de l’hôpital et son rôle, il fallait l’ancrer dans les territoires et que cela se ferait par le biais d’une politique de valorisation des parcours de soins. La stratégie pour favoriser l’attractivité a consisté à revoir les mécanismes de gouvernance et à mettre en place des plans spécifiques pour attirer les professionnels à l’hôpital, dans tous les hôpitaux – en particulier, ceux de proximité – et dans toutes les spécialités, par le biais d’une valorisation, y compris financière. L’engagement des praticiens hospitaliers dans des spécialités sous-dotées ou dans des territoires en manque d’hôpitaux a été valorisé – il y avait même un cumul de ces valorisations, lorsqu’ils s’engageaient dans des spécialités sous-dotées dans des territoires sous-dotés. Toute une série de mesures d’attractivité ont été prises.
Nous avons aussi créé de nouvelles formes d’organisation de l’offre de soins, au service des territoires. C’est le sens de la stratégie nationale de santé, qui s’appuie sur deux piliers : le virage ambulatoire, d’une part, et les groupements hospitaliers de territoire (GHT), d’autre part. C’est ensemble qu’il faut lire ces deux réformes. Toute une série de décisions et de réformes ont été engagées : le développement des maisons de santé pluri-professionnelles, qui ont connu leur essor à cette époque, passant de 150 à mon arrivée à plus de 1 250 à mon départ ; la valorisation financière des praticiens de médecine générale dans les territoires ; la création des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui associent les médecins libéraux, les professionnels médico-sociaux et les professionnels hospitaliers ; la délégation de tâches ; et les groupements hospitaliers de territoire. Après la loi HPST, qui avait organisé la compétition entre les établissements de santé, j’ai organisé leur coopération.
Je veux également vous rappeler que c’est à partir de cette période que l’on a relâché le numerus clausus, qui a augmenté de 650 places entre 2012 et 2017, malgré l’opposition radicale de l’Ordre national des médecins et d’un certain nombre de médecins. En conclusion, il me paraît essentiel que l’État, c’est-à-dire le gouvernement, s’engage sur des résultats, en déterminant les critères d’évolution les plus importants. C’est en ce sens que j’ai fait du délai d’accès aux soins, en particulier aux soins d’urgence, une mesure structurante, qui a irrigué la politique menée au long de ces cinq années. Nous avions fixé le critère à moins de trente minutes, ce qui a permis d’adapter toute une série de dispositifs : création d’un service public de transport ; déploiement de médecins correspondants du Samu – il y en avait 150 en 2012 et plus de 700 en 2017. Cela a permis l’accès de plus de 1 million de personnes à des soins en moins de trente minutes.
Christophe Naegelen
Dans un article publié le 12 août 2022 dans le quotidien Le Monde, vous assumez avoir fermé un certain nombre de lits, notamment en chirurgie. Revenez‑vous sur cette déclaration ? Pensez-vous qu’il faudrait rouvrir des lits de médecine ? Dans ce même article, vous parlez d’économies faites dans un cadre de rationalisation des dépenses, qui ont pour l’essentiel « porté sur les fonctions support à l’hôpital ». Quelles étaient ces fonctions ?
Vous nous avez parlé du combat contre Bercy : contre quel service exactement ? Quel était l’objet des discussions ? Quel a été l’arbitrage final ? Le Premier ministre y prenait-il part, dans un sens ou dans l’autre ?
Speaker 12
J’ai dit que des lits de chirurgie avaient été supprimés. Je ne reviens pas sur cette déclaration ; je l’assume, parce que la chirurgie ambulatoire est une nécessité, qui correspond à la fois à l’évolution de la médecine et à une demande des patients. Lorsque c’est possible, les patients préfèrent entrer le matin à l’hôpital et rentrer chez eux le soir, ce qui suppose un accompagnement, en fonction de l’intervention. À partir du moment où il y a une augmentation – et elle a été considérable – de la chirurgie ambulatoire, il est normal que vous ayez moins de lits permanents de chirurgie et davantage de lits à temps partiel et que vous mettiez des moyens dans l’accueil et le suivi des personnes à domicile. Je vous ai donné les chiffres : il y a eu une augmentation du nombre de lits de médecine.
Le nombre de lits de soins critiques a également augmenté. La baisse globale du nombre de lits a été relativement mesurée pendant cette période, par rapport à ce que l’on avait vécu auparavant et compte tenu de la montée en puissance de la chirurgie ambulatoire. S’il y avait eu une baisse du nombre de lits de chirurgie sans montée en puissance de la chirurgie ambulatoire, vous me demanderiez ce qui s’est passé. Quant à rouvrir des lits, je n’ai pas les éléments pour me prononcer, mais je sais que, pour ce faire, il faut du personnel. Il ne s’agit pas d’un débat théorique sur un nombre de lits.
J’ai insisté, en introduction, sur la pénurie mondiale de professionnels. Si la France était le seul pays qui y était confronté, on pourrait se dire que le problème est national. Or nous sommes face à un problème beaucoup plus large, qui appelle donc des réponses qui prennent en compte ce contexte : c’est parce que nous pourrons maintenir et attirer des professionnels que nous pourrons ouvrir des lits, si nécessaire. Les « fonctions de support », ce sont les fonctions informatique, de blanchisserie, de gestion des repas ou administratives. Je sais, monsieur le rapporteur, que vous êtes attentif aux hôpitaux de proximité et attaché à l’hôpital.
Je me suis battue pour eux et, sans GHT, il y aurait beaucoup moins d’hôpitaux de proximité aujourd’hui. Dans mon département, l’Indre-et-Loire, les hôpitaux de Loches, de Chinon ou d’Amboise n’auraient pas pu maintenir des activités si le personnel médical du CHU de Tours n’était pas allé y faire des consultations. Aucun de ces médecins n’aurait accepté de travailler à temps plein à Loches, à Chinon ou à Amboise, parce qu’il n’y avait pas assez d’actes, que leur diversité n’était pas suffisante pour entretenir leur savoir-faire et qu’ils avaient besoin du plateau technique, de la diversité des patients et des activités du CHU de Tours. Ce sont pourtant ces médecins qui acceptaient d’aller une demi-journée ou une journée par semaine dans ces hôpitaux de proximité. Le plan d’attractivité, dont j’ai parlé rapidement et qui s’adressait aux praticiens hospitaliers, permettait de rémunérer de façon nettement renforcée – jusqu’à 1 000 euros supplémentaires par mois – ceux qui acceptaient de travailler ponctuellement dans des hôpitaux de proximité.
Je suis absolument convaincue que, sans la mise en commun de ces forces, il n’aurait pas été possible de maintenir des hôpitaux de proximité. À Bercy, il s’agissait de la direction du budget. C’est une histoire ancienne, classique et répétée. J’ai obtenu des arbitrages favorables, d’autres qui l’étaient moins. On y trouvait que j’en faisais trop et que j’en demandais trop pour l’hôpital public, indépendamment même de ce que pensait l’opposition de droite à l’Assemblée nationale.
Sophie Blanc
La loi de modernisation de notre système de santé (2016), qui a créé les groupements hospitaliers de territoire, a été une réforme importante de votre ministère. Elle visait à mieux structurer le tissu hospitalier et à offrir une nouvelle perspective aux petits hôpitaux. Nombre d’entre eux ont eu le sentiment que cette intégration ne prenait pas assez en compte leurs spécificités et, partant, réduisait leur autonomie. Le bilan de votre initiative reflète, une fois de plus, les tensions entre les ambitions réformatrices et la réalité opérationnelle de notre système de santé. Comment analysez-vous l’évolution et l’efficacité des groupements hospitaliers de territoire ?
Quels ajustements seraient nécessaires, selon vous, pour optimiser leur fonctionnement ?
Cyrille Isaac-Sibille
La crise de l’hôpital public est ancienne. Bien qu’on lui donne plus de moyens, il est de moins en moins attractif. Le système hospitalier privé attire davantage et fonctionne mieux. L’hôpital public ne devrait-il pas s’inspirer de son management ? Ne faudrait-il pas rapprocher ces deux systèmes ?
Le modèle de l’établissement de santé privé d’intérêt collectif (Espic), point d’équilibre entre la financiarisation des structures privées et un hôpital public de plus en plus malade, n’est-il pas celui vers lequel il faudrait aller ?
Speaker 12
Il y a toujours des tensions dans la mise en œuvre des réformes. Je maintiens que les groupements hospitaliers de territoire ont constitué une réforme absolument majeure. Sans eux, des hôpitaux de proximité auraient mis la clé sous la porte. Certains professionnels n’ont aucun intérêt à aller dans un hôpital de proximité : je ne vous parle pas de l’envie (ou non) d’habiter à tel endroit ou de la possibilité de trouver un travail pour le conjoint ou un lycée pour les enfants, mais bien de l’intérêt professionnel, c’est-à-dire de la possibilité de se constituer une patientèle suffisante. Je l’ai vécu dans de nombreux départements.
Avant la création des groupements hospitaliers de territoire et pour sauver des établissements – j’ai pu en sauver plusieurs, mais certains ont disparu par la suite, notamment l’hôpital de Die (Drôme) –, nous cherchions à trouver des accords avec d’autres structures, dans le cadre d’une coopération inter-hospitalière. Ce principe coopératif est la clé du maintien dans les territoires : un hôpital n’est pas une structure « suspendue », en dehors du tissu social et médical. En dehors des professionnels qui y travaillent, il faut aussi des médecins libéraux et des maisons de retraite. Il faut que ce soit un lieu de vie et, pour ce faire, une coopération entre les structures hospitalières et non hospitalières est nécessaire. Pour ce qui concerne les ajustements à opérer éventuellement, madame Blanc, c’est à vous de répondre.
Je ne travaille plus sur ces questions et je me garderais bien d’entrer dans de tels détails. Je ne crois pas, monsieur Isaac-Sibille, que le secteur privé soit plus attractif que le secteur public. Il y a néanmoins dans le secteur public, au-delà des problèmes de gouvernance souvent mis en avant et qui ont constitué un sujet de préoccupation majeur au tournant des années 2010, un manque de fluidité dans l’organisation, surtout dans les grosses structures. De ce point de vue, c’est vrai que l’on pourrait regarder ce qui se passe du côté des Espic, qui remplissent des missions de service public tout en offrant une flexibilité organisationnelle souvent considérée comme attractive par les professionnels.
Murielle Lepvraud
L’institution des groupements hospitaliers de territoire s’est traduite par la création d’une multitude d’instances indépendantes des bassins de vie, ce qui a entraîné des lourdeurs administratives et un ralentissement des décisions. À titre d’exemple, le projet médico-soignant partagé 2023-2028 de l’hôpital de Guingamp – qui acte, entre autres, la fin de la permanence des soins, la fin de la chirurgie vingt-quatre heures sur vingt-quatre et la fin des accouchements – a été rejeté par la commission médicale d’établissement, par le comité social et économique et par le conseil de surveillance, parce qu’il ne répondait pas aux besoins de la population ; pourtant, il a été validé par le GHT, ce qui dénote un mépris total de ces instances. La Cour des comptes a relevé, dans un rapport publié en 2020, que les groupements hospitaliers n’avaient pas permis de réduire les inégalités d’accès aux soins. Comment l’expliquez-vous ? Leur création ne répondait-elle pas à l’objectif inavoué de réaliser des économies ?
Par ailleurs, pourquoi avoir maintenu la tarification à l'activité ? Enfin, considérez-vous qu’il faille fermer les maternités qui réalisent moins de mille accouchements par an ?
Emmanuel Fernandes
Le virage ambulatoire, que la loi de 2016 de « modernisation de notre système de santé » devait accélérer, est présenté, depuis le début des années 2000, comme l’alpha et l’oméga de la réforme de notre système de soins et du redressement des finances publiques. Pourtant, dans l’étude qu’elle lui a consacrée en 2018, la Cour des comptes souligne le grand retard qui a été pris sur le volet de la médecine et la substitution trop lente à l’hospitalisation conventionnelle. Elle indique que les économies qui pouvaient en être attendues n’ont pas été constatées. Dans le cadre de la commission d’enquête du Sénat sur la situation de l’hôpital et le système de santé en France (2022), les soignants ont témoigné du fait que l’ambulatoire nécessite une plus grande vigilance, entraîne un turn-over rapide des patients et déshumanise la prise en charge. Avec le recul, que modifieriez-vous à votre action ministérielle en la matière ?
Antoine Villedieu
Quels étaient vos interlocuteurs à Bercy ? De quel service relevaient-ils ? Il serait intéressant de les auditionner, puisque ce sont eux qui, apparemment, conduisent la politique du ministère de la santé…
Speaker 12
Comme je l’ai dit au rapporteur de votre commission, mes interlocuteurs se trouvaient à la direction du budget, de façon tout à fait classique, mais ce ne sont pas eux qui dirigent. J’ai toujours considéré que, lorsqu’un ministre sait où il veut aller, il a les moyens de discuter. À Bercy, à la direction du budget et ailleurs, on considérait que je défendais trop l’hôpital. Je pense que j’étais une ministre assez solide et respectée, parce que je savais ce que je voulais. Si des lourdeurs administratives affectent le fonctionnement des GHT, il faut les régler, de même qu’il faut comprendre pourquoi les décisions ne correspondent pas aux demandes et y remédier.
Ce n’est pas parce que l’on crée une structure que toutes ses décisions seront nécessairement bonnes. J’ai défendu et je continue à défendre le principe de la coopération, par opposition à l’atomisation, qui favorise les plus gros hôpitaux. Plusieurs rapports, dont certains émanaient de la Cour des comptes, défendaient la logique du « tout-CHU ». Un certain nombre de personnalités, très critiques à mon endroit, plaidaient en faveur de très grosses structures, pas seulement pour les maternités. Ces personnes souhaitaient le passage à un système totalement différent et articulé autour de très gros bastions, de « super-CHU ».
Elles considéraient que l’hôpital de proximité appartenait au siècle dernier et devait disparaître – ce qui ne signifiait pas, toutefois, dans leur esprit, la suppression de tous les points d’entrée à des miniservices d’urgence et à la médecine libérale. Si vous laissez faire cette logique, médecins, infirmières et aides-soignantes iront en priorité dans les grosses structures, qui font de la recherche, disposent de plateaux techniques et d’équipements de pointe. Ces dernières absorberont alors toutes les forces vives. La création des groupements hospitaliers de territoire n’avait pas pour objet de réaliser des économies, mais de sauver des structures et de donner plus de force à l’hôpital public grâce à la coopération. La loi HPST avait organisé la mise en concurrence des établissements de santé au sein d’un même territoire.
Pour ma part, je souhaitais faire travailler ensemble les établissements en déterminant ce que chacun devait ou pouvait faire – un hôpital de proximité ne pouvant réaliser les mêmes actes qu’un gros CHU. Je ne sais pas si le seuil des mille accouchements annuels est pertinent pour envisager la fermeture d’une maternité ni s’il doit être le même sur l’ensemble du territoire, mais, ce qui est certain, c’est qu’il faut garantir la sécurité. Malheureusement, on doit parfois fermer des structures faute de personnel. La question devient alors celle du recrutement dans ces petites structures. La maternité de Die, que j’avais maintenue, a ensuite été fermée, à ma connaissance – ce qui est désolant, car les femmes doivent alors mettre nettement plus d’une heure pour gagner un centre hospitalier.
Ce type d’organisation, qu’il peut être intéressant d’observer, existe dans des pays comme le Canada ou la Suède, qui ont de vastes espaces faiblement peuplés. S’agissant du virage ambulatoire, il faut distinguer la médecine de la chirurgie. La stratégie nationale de santé évoquait la chirurgie ambulatoire, mais mettait surtout l’accent sur la médecine ambulatoire, qui a pour objet, par l’institution de parcours de soins, d’éviter que l’hôpital fasse le travail des médecins libéraux – ce qui suppose que ces médecins soient présents et puissent assurer des gardes. La création de systèmes centrés sur les soins de premier recours domine les réflexions dans l’ensemble des pays du monde, riches comme pauvres. Dans les pays du Sud, lorsqu’on aide à la construction d’un système de santé, on essaie d’éviter l’organisation hospitalo-centrée.
On s’efforce de créer des dispensaires. Dans les pays ayant un niveau de développement équivalent à celui de la France, une question majeure est celle de la transformation du système hospitalo-centré en une organisation qui donne plus de place à la médecine de premier recours. Cette évolution est essentielle non pas pour réaliser des économies, mais pour des questions de réactivité, de santé publique, de suivi des cohortes de population, de prévention. On doit faire face, on le sait, aux défis du diabète, de l’obésité, des addictions, etc.
Mélanie Thomin
Le maintien des services hospitaliers dans les secteurs sensibles de la cardiologie, des urgences et de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) dépend de la volonté du chef d’établissement et s’inscrit dans le cadre de la concurrence entre CHU et, parfois, entre territoires. La loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite loi « Rist », a fragilisé plusieurs territoires, car un certain nombre de règles sont difficilement applicables aux petits hôpitaux. La volonté politique des agences régionales de santé est également variable. Quelle autorité politique décide en la matière ? Comment améliorer la gouvernance des hôpitaux ?
Quels rôles les élus locaux et les acteurs de la médecine de ville peuvent-ils jouer en ce domaine ?
Jean-Claude Raux
La situation actuelle est le fruit de décennies non pas d’inaction mais de décisions qui ont laissé prospérer l’offre plutôt que de chercher à piloter nos politiques de santé par les besoins. À part le numerus clausus, y a-t-il d’autres leviers que vous n’avez pas pu actionner – je pense notamment au rétablissement de la permanence des soins ? Vos cinq ans de ministériat ont-ils été marqués par la volonté de rationaliser l’hôpital public et de prendre des mesures d’économie ou d’austérité ? Enfin, vous expliquez que l’hôpital public est un barrage à l’émergence d’une médecine à deux vitesses : ne croyez-vous pas que ce barrage a cédé depuis longtemps et que nous connaissons à présent une médecine à trois vitesses ?
Éric Alauzet
On est frappés par la convergence existant entre vos analyses et celles de Mme Agnès Buzyn sur des sujets tels que la pénurie, la sécurité des maternités, les soins ambulatoires, la nécessité d’équilibrer les budgets, etc. Quelles mesures avez-vous prises pour articuler la médecine de ville et la médecine hospitalière et, ce faisant, alléger la charge pesant sur l’hôpital ? Des arbitrages budgétaires ont-ils été rendus entre ces deux secteurs d’activité ?
Damien Maudet
En 2013, vous avez fait voter une loi destinée à lutter contre la financiarisation, en vertu de laquelle les laboratoires doivent appartenir majoritairement à des biologistes. Toutefois, certains groupes ont su profiter d’une brèche juridique existant depuis 2001. Vous avez également supprimé la concurrence pour les groupes propriétaires de laboratoires. À l’heure actuelle, six groupes possèdent 75 % des laboratoires, alors qu’ils en détenaient 16 % en 2010. Le chercheur Antoine Leymarie a interrogé l’un de vos anciens conseillers et celui-ci affirme que la loi de 2013 était exclusivement politique et que les règles prudentielles étaient inapplicables.
« En participant à sa rédaction, ajoute-t-il, je savais que ça ne changerait rien. » Lorsque vous avez rédigé cette loi, saviez-vous que cela ne « changerait rien » mais profiterait, au contraire, aux grands groupes qui avaient déjà investi dans les laboratoires ?
Murielle Lepvraud
Le lendemain de la fermeture de la maternité de Die, un bébé est mort : sa mère n’avait pas pu se rendre dans une autre maternité, qui était trop éloignée. C’est dire l’impact des décisions ministérielles.
Speaker 12
J’ai toujours considéré que les décisions des ministres avaient un impact et pouvaient me conduire, si ce n’est à rendre des comptes devant la justice, du moins à rendre compte de mon action devant l’opinion. Je n’ai jamais pensé que j’exerçais une fonction secondaire, que je prenais des décisions inapplicables ou que j’agissais comme une marionnette. Je ne comprends pas qu’un conseiller puisse dire de telles choses, de surcroît s’il s’exprime anonymement. Je porte un jugement très sévère sur ce type de propos. Je n’ai jamais pris une décision en pensant qu’elle ne produirait peut-être aucun effet.
Je n’ai jamais reculé devant la difficulté, qu’elle soit politique, technique ou autre : mes interlocuteurs de l’époque vous le diront. Je n’étais pas une interlocutrice toujours facile, mais, au moins, j’étais honnête et je tenais parole. La logique de la loi du 30 mai 2013 portant réforme de la biologie médicale consistait à permettre la fusion entre certaines structures et à privilégier la sécurité et la qualité des examens de biologie. L’objectif n’était pas d’arriver à une situation irréversible caractérisée par l’existence de six groupes. Je ne sais pas pour quelle raison exacte l’enfant dont vous avez parlé est décédé – il arrive malheureusement aussi que des bébés meurent dans de grands hôpitaux, situés à cinq minutes du domicile familial.
Il n’en reste pas moins que la question du maillage territorial est centrale. Elle passe par la coopération inter-hospitalière, mais également par la structuration des liens entre la ville et l’hôpital – cette structuration a été au cœur de la stratégie nationale de santé et a fait l’objet d’une série de mesures, parmi lesquelles le Pacte territoire santé, qui a apporté des moyens financiers au développement des maisons de santé, et le déploiement du numérique, qui en était alors à ses débuts. L’ensemble des outils actuels, tels que les communautés professionnelles territoriales de santé ou les lettres de liaison ville-hôpital, ont été créés à cette époque. La qualité des relations entre les médecins de ville et l’hôpital, qui est très variable selon les territoires, est l’un des facteurs contribuant, dans un sens ou dans un autre, à l’offre de soins dans un territoire. Lorsque les relations sont bonnes, une dynamique s’installe.
Il n’y a pas eu de « décennies d’inaction ». Pour ce qui me concerne, aucune des décisions structurantes prises entre 2012 et 2017 n’a été remise en cause. Depuis lors, je peine un peu à voir ce qui a été fait en matière de structuration. Les groupements hospitaliers de territoire, les communautés professionnelles territoriales de santé, les maisons de santé, la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) se mettent en place. L’augmentation de 650 places du numerus clausus s’est appliquée surtout par la suite.
La suppression de la permanence des soins a été une mauvaise mesure, mais je n’avais pas les moyens politiques de la rétablir. Mes relations n’ont pas toujours été simples avec les professionnels libéraux ; je constate que cela n’a pas évolué depuis lors. Les grandes orientations stratégiques sont définies par le ministre, avec l’appui du gouvernement, et les agences régionales de santé appliquent les politiques décidées. Les agences régionales ont été très contestées, en particulier pendant la crise de la covid-19, et continuent à l’être aujourd’hui. Pour ma part, je les défends, car beaucoup de gens formidables y travaillent, qui ont pour seule préoccupation de faire fonctionner les choses.
Elles sont, certes, d’une qualité inégale et n’ont pas toutes le sens des relations avec les élus et la capacité à sentir des évolutions de terrain. Lorsque j’étais ministre, le niveau des directeurs d’agence était globalement excellent, mais celui des délégués départementaux était beaucoup plus variable – on me dit qu’une professionnalisation a été engagée, mais je ne sais pas si c’est vraiment le cas. L’échelon départemental est important, car c’est là que se tisse le contact avec les élus. Cela étant, on peut prendre de bonnes décisions en l’absence d’un cadre très structuré et formel : il suffit que le directeur de l’agence, éventuellement le préfet, ainsi que des élus et des professionnels de santé se mettent autour d’une table. Il ne faut pas balayer d’un revers de main la capacité d’innovation et d’imagination à l’échelon local.
Le ministère doit aussi faciliter l’impulsion de ces initiatives.
Christophe Naegelen
Pour en revenir aux groupements hospitaliers de territoire, trouvez-vous normal qu’un directeur général puisse être responsable d’une douzaine d’établissements ? Cela ne l’empêche-t-il pas d’être au fait des réalités de chacun d’eux ? Ne faudrait-il pas instaurer une limite ? Peut-on demander à des hôpitaux privés de faire plus dans le domaine de la permanence des soins ?
Speaker 12
Je ne suis pas sûre qu’il soit judicieux de fixer un nombre maximal d’établissements pouvant être gérés par un directeur général. Il faut tenir compte des réalités locales. Dans mon département, le directeur général était assisté de directeurs adjoints. Il est évident qu’une personne seule ne peut prétendre avoir une vision précise des réalités de douze établissements et tout décider par elle-même. Pour ce qui est de l’hospitalisation, le système français est organisé en trois secteurs et, dans le domaine de la médecine, en un secteur privé et un secteur public.
Chacun doit apporter sa contribution. On ne peut imposer des règles de service public au privé, mais on peut réfléchir à des contreparties aux engagements financiers existants. La question centrale est celle de la permanence des soins, qu’elle soit hospitalière ou para-hospitalière. À Nantes, j’ai vu des structures de permanence des soins, situées au sein d’hôpitaux, qui fonctionnaient très bien, mais je ne sais pas si cela a perduré. C’est à cela qu’il faut réfléchir.
On pensait beaucoup, à l’époque, à créer des maisons de garde – des antichambres de l’hôpital, en quelque sorte – qui assureraient un premier « tri » obligatoire. Le privé doit apporter sa contribution. Le débat principal concerne les moyens à engager pour renforcer l’attractivité du travail à l’hôpital, ce qui suppose de réfléchir aux sujétions liées à l’exercice professionnel durant les fins de semaine et les soirées. Il faut reconnaître ces contraintes comme telles et réfléchir aux réponses que l’on peut y apporter.
Christophe Naegelen
Nous vous avons fait parvenir un certain nombre de questions et vous serions obligés de nous adresser, en réponse, votre contribution écrite.
Béatrice Bellamy
Notre commission d’enquête auditionne aujourd’hui, dans le cadre d’une table-ronde, plusieurs organisations représentant les infirmières et infirmiers libéraux, à savoir la Fédération nationale des infirmiers (FNI), le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil) et l’Organisation nationale des syndicats d’infirmiers libéraux (Onsil). L’organisation « Convergence infirmière » avait également été invitée à s’exprimer devant la commission d’enquête : elle n’a pas envoyé de représentant et je le regrette. L’hôpital public est dans une situation extrêmement difficile depuis plusieurs années et nos concitoyens, notamment ceux qui vivent dans des territoires périurbains ou ruraux, ont de plus en plus de peine à accéder aux soins. Dans ce contexte, il faut sans doute s’autoriser à réinterroger certaines modalités structurantes d’organisation de l’offre de soins – y compris, par exemple, la manière dont médecins et infirmiers articulent leurs interventions dans le cadre des parcours de soins des patients ou le rôle des infirmières et infirmiers dans le suivi des pathologies chroniques et non significativement évolutives. Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
Speaker 15
Notre système de santé est composé de deux rouages principaux, l’hôpital et la médecine de ville. Lorsque l'un de ces rouages se grippe, c'est l'ensemble du système qui en pâtit. Actuellement, nous sommes dans une situation telle que ce sont les deux rouages qui semblent se gripper : cela rend d’autant plus urgente la prise de mesures fortes. De grandes attentes se sont manifestées après la crise sanitaire, notamment au niveau des hôpitaux. Le « Ségur de la santé » a permis un déblocage significatif de ressources pour les hôpitaux.
Ce sont ainsi 20 milliards d’euros (Md€) qui leur ont été alloués – contre seulement 300 millions d'euros (M€) pour la médecine de ville, avec des mesures principalement fléchées vers les médecins. Ce déséquilibre a engendré un malaise chez les infirmières et infirmiers libéraux. Dans ce contexte, il apparait nécessaire de repenser la répartition des ressources et des valorisations et de mettre en place une organisation plus efficiente. Les médecins urgentistes soulignent que le problème ne réside pas tant dans l'accueil des patients aux urgences que dans la gestion du retour à leur domicile. L'engorgement des services d'urgence est en partie dû à ce manque de réponses en termes d’organisation du retour à domicile.
Des mesures pragmatiques doivent donc être envisagées. Le Gouvernement a promis des actions et nous espérons voir présenter, d'ici la fin de l'année, une loi encadrant la profession infirmière, afin de permettre à ces professionnels de jouer pleinement leur rôle dans le système de santé, notamment face à la désertification médicale.
Speaker 16
Les difficultés rencontrées par les services hospitaliers ne peuvent être résolues uniquement par les professionnels de santé en ville, notamment les infirmiers. Dès qu'une problématique surgit, que ce soit en ville ou à l'hôpital, les regards se tournent immédiatement vers certains professionnels – notamment la profession infirmière. Or cette situation contribue à une perte de sens du métier : à force de diversifier les tâches (certificats de décès, prévention, vaccination, etc.)… quel est réellement le métier d'infirmier ? La profession ne pourra pas pallier toutes les carences du système de soins sans une réforme profonde. Cette réforme que nous attendons avec impatience doit permettre de redonner du sens au métier d’infirmier.
La délégation d'actes et de tâches doit aussi s'accompagner d'une montée en compétences. La profession a besoin d’entendre qu’elle n’est pas une « rustine », qu’elle n’est pas là uniquement pour pallier des carences et des difficultés ponctuelles : il faut construire ce métier dans l'avenir. Des lois ont bien été votées récemment, mais leurs textes d’application manquent : ainsi, les lois du 19 mai 2023 portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, dite loi « Rist », et du 27 décembre 2023 visant à améliorer l'accès aux soins par l'engagement territorial des professionnels, dite loi « Valletoux », ne sont toujours pas mises en œuvre. Il est impératif de résoudre ces difficultés pour avancer.
Christophe Naegelen
Je tiens à rappeler l'importance des infirmiers libéraux dans notre système de santé et vous remercier pour votre présence. Pourriez-vous nous expliquer, de manière synthétique, comment fonctionne la relation avec l'hôpital public ? Nous savons qu’il existe une interdépendance entre les hôpitaux et les médecins libéraux. Mais quelles sont les conséquences directes, pour la profession infirmière, des difficultés de l'hôpital ? Pourriez-vous également dresser un premier bilan des réformes Rist et Valletoux ?
Quels sont les effets des décrets déjà en vigueur et quelles mesures attendez-vous avec le plus d'impatience ? Enfin, quelles sont vos attentes concernant une future loi sur les infirmiers libéraux ?
Speaker 15
Concernant les relations avec l'hôpital public, la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, dite loi « Touraine », a mis en place des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), ainsi que des groupements hospitaliers de territoire (GHT) proposant une réorganisation de l'offre hospitalière au niveau de ces territoires. Les CPTS jouent un rôle important dans la prise en charge des patients. Elles sont l’échelon qui manquait et qui doit résoudre les problématiques de parcours de soins à l'échelle des territoires. Tels sont bien les objectifs principaux des CPTS : tisser des liens privilégiés avec les hôpitaux desservant le territoire et constituer une interface clé entre l'hôpital public et la population, dans l'organisation des parcours de soins. Cependant, le degré de maturité des CPTS reste très hétérogène.
Si les indicateurs de santé publique montrent que les CPTS couvrent un pourcentage significatif du territoire national, encore faut-il savoir ce que fait concrètement chaque CPTS. La montée en charge des CPTS se poursuit et elle modifie progressivement l'organisation et le paysage sanitaires. S’agissant du bilan des lois Rist 1, Rist 2 et Valletoux, je regrette vivement que le Sénat ait « raboté » les mesures contenues dans les lois Rist initiales, en limitant les accès directs protocolisés aux structures d'exercice coordonnées. Cela fait vingt ans que les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) sont mises en avant pour coordonner des professionnels de ville au sein d'une même structure. Mais aujourd'hui, seuls 20 % de l'offre de soins sont intégrés dans des MSP ; se concentrer exclusivement sur les MSP revient donc à négliger 80 % des professionnels de santé.
Pourquoi ces professionnels n'adoptent-ils pas massivement le modèle des MSP ? Les raisons sont multiples. En tout état de cause, il est évident que le périmètre des autorisations accordées par la loi Rist aux structures d'exercice coordonné comme les centres de santé et les équipes de soins primaires réduit la portée de la loi en termes de leviers systémiques de réorganisation du système. Nous avons été extrêmement satisfaits lors de la promulgation de la loi Valletoux, pour deux raisons. Tout d’abord, la loi reconnaît le rôle des infirmières dans les soins non programmés.
Or, à la Fédération, nous estimons que les 135 000 infirmières et infirmiers libéraux peuvent être mobilisés de manière efficace pour aider à la prise en charge des soins non programmés. Ensuite, la création de l’« infirmière référente » était une mesure que nous réclamions depuis 2012. Nous considérons que, pour réorganiser le système de soins, il faut s'appuyer sur les trois professions clés que sont le médecin traitant, le pharmacien correspondant et l'infirmier référent. Grâce à des accords conventionnels tripartites sur des thématiques périmétrées, nous pourrions réorganiser progressivement les soins primaires au niveau des territoires. La création du statut d'infirmier référent constitue donc pour nous une avancée majeure et nous attendons avec impatience la publication des textes d'application.
Concernant nos attentes quant à la future loi, nous nous dirigeons vers une réorganisation des supports législatifs de notre profession. Le référentiel d'activité et de compétences, qui date de 2009, est en effet devenu obsolète en raison de l’évolution des prérogatives des infirmières et des priorités en matière d'organisation du système de santé. Nous travaillons donc, via notre collège national professionnel, avec la direction générale de l'offre de soins à la réécriture du référentiel d'activité et de compétences et à celle du référentiel de formation. Ces textes devraient être publiés à l'automne et, ensuite, le ministère nous promet une loi qui pourrait être adoptée avant l'été et qui définirait les grandes missions de la profession. Parmi ces grandes missions, il y aurait la création de la « consultation infirmière », qui représenterait une avancée majeure.
Nous sommes dans une dynamique de réorganisation législative et réglementaire de notre profession, avec des attendus très importants en termes d'autonomie, d'accès direct et de consultation infirmière.
Christophe Naegelen
Vous avez parlé de 135 000 infirmiers libéraux. À titre indicatif, quels sont les effectifs de chacun de vos syndicats ?
Speaker 16
Les relations entre la ville et l'hôpital demeurent très compliquées en raison des difficultés liées aux communautés professionnelles territoriales de santé. Même si la situation s’améliore progressivement, il faut que les hospitaliers connaissent mieux le secteur de la ville et que les professionnels libéraux connaissent mieux le milieu hospitalier. Des initiatives comme la « mission Braun » ont permis de faciliter le lien. Dans ce cadre, des infirmiers libéraux ont pu, sur appel du Samu, aller « lever le doute » chez un patient. Cette initiative a contribué à améliorer les relations entre l'hôpital et la ville, en permettant à chacun de découvrir les pratiques de l'autre et de renforcer la coordination.
Si la coordination s’améliore, nous manquons malheureusement d'outils interopérables : par conséquent, la communication entre la ville et l'hôpital reste difficile. Il est donc crucial de travailler à l'amélioration de ces outils de coordination. Concernant les décrets en attente et ceux déjà publiés, je rejoins entièrement les propos de monsieur Guillerm sur l'infirmier référent : c'est une mesure que nous attendons avec impatience. Il faudra néanmoins que ses missions soient clairement définies pour que cette initiative se révèle fructueuse. Je pense que c'est un moyen d'améliorer encore la prise en charge des patients, notamment en ce qui concerne le renouvellement des soins.
Ce renouvellement par l’infirmier référent nous semble important, même s’il ne figure pas actuellement dans ses missions. Il arrive trop souvent que des prescriptions de soins infirmiers expirent et ne peuvent être renouvelées lorsque le médecin est en congés (ou a quitté son poste) ; nous espérons donc que l'infirmier référent pourra renouveler ces soins afin d’assurer leur continuité. Nous attendons toujours les décrets d’application de la loi Rist sur la prise en charge des plaies et espérons que la loi sur la réforme du métier infirmier sera publiée en intégrant ces réformes, car la prise en charge des plaies par les infirmiers telle que prévue par la loi Rist, leur confère presque une autonomie. C’est urgent, car, sur le terrain, il y a de moins en moins de prescripteurs et de plus en plus de patients sans prescription. Par ailleurs, si les textes sur l'autonomie des infirmiers en pratique avancée (IPA) ont enfin été publiés, nous constatons régulièrement des difficultés : ainsi, certaines caisses d’assurance maladie ne reconnaissent pas l'accès direct et ne remboursent pas les soins, car elles estiment qu'il n'y a pas eu de prescription.
Ces freins administratifs sont regrettables. Concernant la loi sur le métier infirmier, nous souhaitons une plus grande autonomie et la reconnaissance de nos compétences. L'autonomie, c’est principalement l’accès direct pour la prise en charge des patients dépendants et des plaies, qui relèvent du rôle propre de l'infirmier. L’absence d’un tel accès direct constitue une difficulté majeure dans la prise en charge de ces patients et traduit un manque de reconnaissance – et une certaine défiance – vis-à-vis de notre profession. Nous souhaitons que nos compétences soient reconnues et que ce qui relève du rôle propre ne dépende pas systématiquement d'une prescription médicale pour ouvrir droit à remboursement.
Cela nous semble d’autant plus justifié que des mesures ont déjà été mises en place pour permettre une coordination avec les médecins et les autres professionnels de santé : l'infirmier n'agit pas en électron libre dans ces prises en charge…
Béatrice Bellamy
Pouvez-vous nous préciser les possibilités de prescription par les infirmières et les infirmiers ?
Speaker 16
Elles sont très limitées. Nous avons la possibilité de prescrire des dispositifs médicaux dans le cadre de la prise en charge de pansements et de plaies et ce n’est que récemment que nous avons obtenu la prescription de médicaments, notamment avec la vaccination. Nous pouvons aussi prescrire certains antiseptiques, mais nous attendons toujours le décret qui en établira la liste ; à l’heure actuelle, nous avons le droit de prescrire des antiseptiques, mais ils ne peuvent pas être remboursés en l'absence de cette liste.
Speaker 15
Nous pouvons aussi prescrire les substituts nicotiniques et les contraceptifs oraux en renouvellement.
Speaker 16
Nous demandons la reconnaissance de notre rôle propre en matière de prescription. Cela simplifierait le parcours en ville. Concernant les pansements, nous avons mis en place un « bilan de plaies », qui peut être transmis au médecin. Nous disposons de tous les outils nécessaires pour assurer une coordination et, pourtant, notre compétence et notre autonomie peinent à être reconnues. La consultation infirmière est, quant à elle, une mesure que nous attendons avec impatience.
Cependant, si le ministre l'a annoncée, cette initiative suscite des résistances de la part des médecins, car la consultation est traditionnellement un domaine médical. Nous ne cherchons évidemment pas à entrer en concurrence avec les médecins. La consultation infirmière relève de notre propre domaine de compétences et il est essentiel de le valoriser. La future loi sur les compétences infirmières doit redonner du sens à notre métier pour le rendre plus attractif. Nous attendons aussi qu’elle supprime des obstacles qui compliquent la prise en charge des patients et la continuité des soins, tout en améliorant le quotidien des professionnels de santé.
S’agissant des effectifs de notre syndicat, nous sommes environ 3 500 membres.
Speaker 17
L'accès direct est effectivement une excellente idée, notamment pour l'attractivité du métier d'infirmière. Il est très attendu par de nombreuses infirmières, car nous sommes trop dépendantes de prescriptions parfois mal rédigées et génératrices d'indus ainsi que d'un système trop centré sur le médecin. Concernant l'accès à l'hôpital, nous intervenons beaucoup en amont et en aval des hospitalisations. Nous jouons un rôle de lanceuses d'alerte en repérant rapidement les patients les plus fragiles. Notre avantage réside dans notre présence sur le terrain et notre grande réactivité.
La présence d'une infirmière à domicile, capable de repérer les premiers signes de décompensation ou d’autres problèmes, est une véritable richesse. Nous sommes sous-utilisées et sous-reconnues, alors que nous jouons un rôle clé dans les interactions avec l’hôpital public. Outre que nous évitons des hospitalisations, nous pouvons être amenées à revoir l'état général de la personne avec le médecin traitant, en cas d'urgence lors des retours d'hospitalisation. S’agissant du bilan des réformes, nous attendons de voir les résultats des promesses du ministre Frédéric Valletoux concernant la consultation en soins infirmiers. Il y a eu des levées de boucliers, mais je pense qu'il s'agit d'un malentendu avec les médecins.
En tant qu'infirmières, nous sommes capables de poser un diagnostic infirmier, distinct du diagnostic médical. La consultation en soins infirmiers relève principalement de la prévention, même si elle peut parfois conduire à des actions de régulation. J’ajoute que l’accès aux plaies est notre domaine et que nous nous y formons régulièrement. Pour rendre notre métier plus attractif, il est nécessaire de nous accorder une plus grande autonomie et de reconnaître certains actes invisibles que nous accomplissons. Il est également crucial de reconnaître notre expertise, notre compétence et notre capacité à poser un diagnostic en propre.
Sophie Blanc
Considérez-vous que les revendications du collectif « Infirmiers libéraux en colère » exprimées en mars dernier ont été globalement satisfaites ? Je fais notamment référence à la revalorisation de certains actes et à l'indemnité kilométrique.
Speaker 17
L'Onsil et le Sniil s'associent avec le collectif « Infirmiers libéraux en colère » pour défendre les revendications tarifaires. Une table-ronde se tient actuellement avec les syndicats représentatifs, avec une promesse de revalorisation à l'automne ou plus tard. Certains cabinets infirmiers sont en détresse et ferment : il faut savoir que nous n'avons pas bénéficié d'une augmentation de l'acte clé depuis quinze ans ! Une véritable revalorisation est nécessaire pour que nous puissions vivre décemment de notre métier, car à 3,15 € bruts pour l’acte médico-infirmier (AMI) de base, la situation est difficile. Nous espérons des avancées, bien que nous ne participions pas directement aux tables-rondes car nous ne sommes pas un syndicat représentatif.
L’automne nous semble loin pour une revalorisation…
Speaker 16
La colère est légitime sur certains points. Par exemple, le montant de l'AMI, fixé à 3,15 €, n'a pas été revalorisé depuis 2009. Même si des avenants ont permis d'améliorer certaines prises en charge, des actes tels que les prises de sang (6 €) ou les injections simples (4,50 €) nécessitent une revalorisation. L'impact de l'inflation a été plus fort que les dernières mesures de revalorisation de certains actes, ce qui a mis la profession en difficulté. Le malaise est néanmoins plus profond et ne se limite pas aux questions de rémunération.
Une revalorisation de 10 % des déplacements a été mise en place en janvier et même si elle n’est pas suffisante, nous y sommes favorables. Cet effort doit cependant être poursuivi. La grogne est également liée aux relations avec l'assurance maladie, notamment en raison de contrôles parfois très poussés et imprévus. L'assurance maladie, qui fonctionnait selon notre convention et nos avenants, a progressivement modifié l'interprétation des textes et a commencé à contrôler des actes qui étaient auparavant acceptés. Ce changement des règles a conduit à une augmentation des indus pour les infirmiers, qui sont de plus en plus fréquents et de moins en moins acceptables.
Nous demandons donc le retour à un fonctionnement conventionnel normal, c’est-à-dire où la modification des règles passe par la négociation – et non par une interprétation unilatérale des textes par l’assurance maladie. L'assurance maladie a mis en place des groupes de travail pour aborder les difficultés liées à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), à l’interprétation des textes ainsi qu’aux modalités de contrôle et de récupération des indus. Il est essentiel de revenir à des pratiques conformes aux textes, afin de réduire la pression sur la profession. En actionnant différents leviers tels que la rémunération, en levant la pression qui existe sur la profession (qui a peur de facturer à tort) et en facilitant le quotidien des infirmiers, il sera possible de redonner du sens au métier. Des signes positifs apparaissent, mais cela prend du temps.
Nous sommes conscients que les délais administratifs sont souvent plus longs que ceux de la profession.
Speaker 15
Nous sommes dans un système contraint, qui fixe chaque année un objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Dans ce cadre, des choix s'imposent. De notre point de vue, la distribution des ressources n’est pas équitable. Ainsi, dans les deux négociations en cours actuellement, l’assurance maladie formule des propositions à hauteur de deux milliards d’euros pour les médecins contre 179 M€ pour les pharmaciens. Je rappelle que, dans un système de santé comprenant divers rouages, si l'un d'eux se grippe, c'est l'ensemble du système qui en pâtit.
Une mise en relief de ce besoin d'équité permettrait d'améliorer et de fluidifier l'organisation du système. Nous sommes dans un système médico-centré, où il est acquis que « si les médecins vont bien, tout le système va bien ». Ce système souffre également de « structuro-centrisme », c'est-à-dire la conviction que ce sont les structures qui prennent en charge les patients : or plus de 75 % des personnes âgées de plus de 75 ans en perte d'autonomie à domicile sont prises en charge par le secteur libéral ; les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), les services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) et l’hospitalisation à domicile (HAD) ne représentent, au mieux, que 25 % des prises en charge. Nous avons l’impression que les pouvoirs publics considèrent le secteur libéral comme un secteur « balkanisé » et qu'il est plus facile, voire plus adéquat, de s'adresser à des organisations structurées. J’observe que la profession infirmière est à 82 % féminine et qu’elle assure une contrainte autrement plus lourde que la « permanence des soins » ambulatoires.
Elle assure la « continuité des soins » du lundi au dimanche, jours fériés inclus et la nuit si nécessaire. Cette contrainte est lourde mais, malgré cela, la profession connaît une croissance démographique d'environ +4,5 % depuis plus de dix ans. Je vous exhorte donc à vous appuyer sur cette profession pour soulager l'hôpital public, notamment pour ce qui a trait au retour d'hospitalisation et à l'organisation de ces retours. Nous disposons de vecteurs, telles les communautés professionnelles territoriales de santé, qui nous le permettent. Si nous obtenons ce qui nous est promis, à savoir des consultations infirmières périmétrées, nous pourrons, par exemple, mieux gérer des situations comme celles d’épisodes caniculaires de plus en plus fréquents.
Bien souvent, en secteur rural, lorsqu'une personne âgée est déshydratée à son domicile, l'hospitalisation est la seule option. Cette personne risque alors de passer des heures sur un brancard, aux urgences, et de revenir avec des escarres. Aujourd'hui, si nous avions un accès direct et protocolisé à la réhydratation des personnes âgées, nous pourrions éviter une forme de maltraitance. Je partage, par ailleurs, les propos sur les craintes que la consultation infirmière suscite chez les médecins et je répète que nous n’avons pas vocation à nous substituer aux médecins. La FNI ne demande pas une consultation généraliste, mais des consultations périmétrées : nous demandons par exemple, dans le cadre de la vaccination, la création d’une consultation infirmière prévaccinale.
Cela contribuera à fluidifier les prises en charge et à améliorer l’accès des patients au système de santé.
Christophe Naegelen
Vous avez évoqué une vision « balkanisée » du secteur libéral, j’aurais souhaité savoir qui était visé par ce propos. Je vous ai interrogés sur les relations entre les infirmiers et l'hôpital public et sur les moyens de l’améliorer. Vos réponses ont été assez générales et j'aimerais recevoir, de votre part, une contribution écrite sur les différents actes que vous pensez pouvoir être pris en charge par les infirmiers libéraux afin de décharger l'hôpital public. Vous avez également regretté que le système de santé soit trop centré sur les médecins. Comment envisagez-vous alors son décentrage ?
Monsieur Guillerm a souligné une inéquité dans la distribution des ressources. Pourriez-vous être plus précis ?
Speaker 15
Je ne visais personne en particulier lorsque je parlais de « balkanisation ». C'est la vision qui prospère lorsque nous avons des rendez-vous à l’Assemblée nationale ou au Sénat : les parlementaires peinent à appréhender l'organisation du secteur libéral. Les élus savent tous ce qu’est un Ssiad, un service de HAD ou un établissement de santé. Par contre, ils pensent que le secteur libéral est composé de professionnels indépendants, chacun travaillant isolément des autres. C’est en tout cas le ressenti que nous avons.
Concernant le décentrage du système, nous avons insisté sur le fait que nous ne souhaitons pas jouer le rôle de médecin. Nous exerçons un métier différent, complémentaire à celui des médecins, avec des compétences partagées. Je n'apprécie pas l’expression « transfert de tâches », car elle suggère une dévalorisation de notre travail – alors que nous assurons une prise en charge holistique et globale des patients. Nous avons des compétences partagées sur les plaies, sur l’éducation thérapeutique et sur la prévention. Les consultations de prévention aux âges clés de la vie constituent, pour nous qui pouvons les réaliser, les premières consultations infirmières de prévention.
Décentrer le système, c’est prendre conscience que ce n’est pas parce que les médecins vont bien que tout le système va bien. Concernant l’inéquité des distributions, il faut se rappeler que lors du « Ségur de la santé » les ressources destinées aux hôpitaux ont atteint un total de 20 Md€. Par comparaison, les ressources allouées à la médecine de ville se sont élevées 300 M€.
Speaker 17
Concernant les mesures d'amélioration pour alléger la charge de l'hôpital public, je confirme qu’un accès direct lorsqu’une personne est déshydratée éviterait les urgences, les risques d'escarres et la rupture avec le milieu familial. Plus généralement, toutes les actions préventives permettent d'éviter les décompensations et les hospitalisations. J’ajoute que nous intervenons quotidiennement et que nous réagissons rapidement, contrairement aux consultations médicales traditionnelles. Nous pouvons avoir une efficacité en amont et orienter les patients vers le professionnel approprié grâce à notre réactivité et à notre place sur le terrain. Avec davantage de moyens, notre efficacité pourrait encore s'améliorer.
Christophe Naegelen
Je vous remercie pour vos explications. Nous souhaitons que vous puissiez nous transmettre la liste des tâches que vous estimez réalisables par les professionnels infirmiers : cela nous permettrait de déterminer celles qui seraient effectivement transférables et celles qui ne le seraient pas, après avoir entendu toutes les parties concernées.
Speaker 16
Des mesures tarifaires ont été mises en place dans notre convention pour développer la chirurgie ambulatoire. Or il y a très peu de prescriptions pour des actes de chirurgie ambulatoire par les infirmiers libéraux, alors que cela permettrait de décharger l’hôpital. Pourquoi ces prescriptions sont-elles si peu nombreuses ?
Béatrice Bellamy
Qui prend en charge le suivi médical quand il y a une chirurgie en ambulatoire ?
Speaker 16
Lorsqu’il y a une chirurgie en ambulatoire, les patients retournent à l’hôpital pour faire ce suivi. Ils renoncent aussi parfois à ce suivi, qui pourrait pourtant être réalisé par des infirmiers à domicile. L'infirmier référent pourrait tout à fait préparer la sortie du patient dès son hospitalisation. Dans de nombreux pays, la sortie est en préparation dès l'entrée à l'hôpital. En France, la sortie s’effectue souvent dans de mauvaises conditions, parce qu’elle est préparée la veille – voire le jour même.
Je pense qu'il est essentiel de travailler avec les infirmiers référents sur la sortie d'hospitalisation. Concernant le décentrage du système de soins, il est impératif de reconnaître les compétences de chacun ; le système a besoin de partager les compétences. Ainsi, le suivi des pathologies chroniques peut être réalisé en ville par des infirmiers libéraux. Nous avons déjà développé le suivi pour la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l'insuffisance cardiaque, mais, encore une fois, les prescriptions de suivi infirmier restent rares. Pourquoi ne pas anticiper le suivi infirmier avant l'hospitalisation, avant que le patient ne décompense ?
Les infirmiers sont formés à l'orientation et à la coordination, ils savent alerter le médecin au moment opportun. Il est essentiel que les professionnels de santé collaborent au lieu d’être concurrents. De même, lorsqu'un texte ou un projet est élaboré, il serait préférable de consulter directement toutes les professions concernées plutôt que de les consulter séparément et de manière fragmentée.
Béatrice Bellamy
Vous parliez de la déshydratation de la personne âgée. Est-ce qu’une perfusion à domicile permet d’éviter l'hospitalisation ?
Speaker 17
Pour éviter les hospitalisations, nous posons une perfusion nocturne de 500 millilitres à un litre. Souvent, les personnes âgées fragiles et fatiguées semblent nécessiter une hospitalisation, alors qu'elles sont simplement déshydratées. Après 48 heures à trois jours de perfusion, elles vont beaucoup mieux. Au bout de huit jours, le problème est résolu.
Emmanuel Fernandes
Vous êtes au cœur des métiers du soin et vous subissez de plein fouet la désertification médicale et les restrictions budgétaires. La gestion managériale de l'hôpital, avec ses objectifs de réduction des coûts, privilégie une logique financière au détriment de la qualité de l'accueil et, plus largement, de l'humain. Vous êtes souvent contraints de colmater les brèches d'un système de santé en déliquescence. Nous sommes bien conscients que nombre d'entre vous sont proches du burn-out. Le Président Macron avait annoncé, lors de la crise de la covid-19, vouloir « reconnaître » les personnels soignants de première ligne.
Pourtant, les infirmiers libéraux et ceux des centres de santé sont exclus de la « prime Ségur », par ailleurs très insuffisante. Vos revendications sont légitimes, notamment une revalorisation réelle des actes dans un contexte d'inflation. Vous l'avez souligné, cela fait quinze ans sans revalorisation. Quels impacts la crise de la covid a-t-elle eus sur votre métier et quelles nouvelles difficultés ont émergé lors de cette crise ?
Murielle Lepvraud
Je souhaiterais savoir si, en tant que syndicats, vous aviez rencontré les syndicats de médecins. Avez-vous des échanges avec vos collègues médecins et quels en ont été les résultats ? Pensez-vous que nous devrions intervenir dans ce domaine ?
Speaker 15
Il y a des espaces de concertation avec les syndicats de médecins. Nous avons des institutions inscrites dans la loi, telles que l'Union nationale des professions de santé (UNPS) ; nous avons également une organisation de syndicats majoritaires, les « Libéraux de santé », qui inclut les médecins. Nos échanges avec eux sont francs, très directs… et parfois agités ! Lors de la négociation de l'avenant sur la pratique avancée, les médecins ont saisi le directeur général de la caisse nationale d’assurance-maladie, M. Thomas Fatôme, pour demander à être inclus dans les discussions avec les syndicats infirmiers. Nous les avons donc reçus ; nous avons discuté, échangé et aplani les difficultés.
Actuellement, les syndicats de médecins discutent d'une mesure concernant les assistants médicaux, qui pourrait potentiellement affecter notre activité. J'ai écrit à M. Thomas Fatôme, car j’estimais qu'il s'agissait d'un sujet d'intérêt commun entre médecins et infirmiers ; je n'ai reçu aucune réponse. J'ai également contacté les syndicats de médecins, sans plus de succès. Cela illustre la manière dont le corps médical appréhende les autres professions.
Speaker 17
Concernant l'impact de la crise de la covid-19, il faut rappeler que les centres de vaccination ont fonctionné grâce aux infirmières libérales. Des médecins étaient également présents, mais nous avons été des acteurs essentiels de la campagne de vaccination. De même, les infirmières ont réalisé beaucoup de tests antigéniques. Nous avons souvent été les seules personnes que les personnes âgées voyaient pendant la crise de la covid. La famille ne venait pas et les auxiliaires de vie étaient rares.
J'ai vu des personnes âgées décompenser sur le plan psychiatrique, parce qu'elles se retrouvaient seules. Nous n'avons reçu aucune reconnaissance pour ce travail. Nous avons été complètement exclus du « Ségur de la santé » ; cela a démotivé beaucoup de collègues.
Speaker 16
Pendant la crise sanitaire, certaines activités ont été facilitées par des mesures dérogatoires : par exemple, les infirmiers pouvaient renouveler les soins sans prescription. Ces mesures ont simplifié la prise en charge et répondaient à des attentes déjà présentes avant la crise. Une fois la crise passée, ces mesures dérogatoires ont été supprimées et les difficultés antérieures ont réapparu. Cette situation a contribué au mécontentement post-crise, car des problématiques préexistantes ont resurgi. L'inflation, qui s'est accentuée depuis la crise sanitaire, aggrave également la situation, car, dès avant la crise, nous demandions déjà une revalorisation de la lettre-clé lors des négociations de l'avenant n° 6 en 2018.
L'assurance maladie avait alors préféré revaloriser certains actes spécifiques plutôt que la lettre-clé dans son ensemble. Cette décision a aussi alimenté l'insatisfaction actuelle. Pour ce qui concerne les relations avec les médecins, nous entretenons effectivement des contacts réguliers avec leurs syndicats. Cependant, des barrières se lèvent dès que nous demandons de nouvelles prérogatives : les médecins sont ainsi opposés à l’accès direct à l'infirmier pour la prise en charge de la dépendance, car ils préfèrent que tout passe par eux. La vaccination contre la grippe est un exemple similaire : initialement, les médecins y étaient farouchement opposés ; ils ont progressivement accepté cette pratique, mais ils ont à nouveau protesté vigoureusement lorsque la vaccination a été ouverte aux pharmaciens.
C’est pourquoi il est parfois nécessaire que le pouvoir politique prenne des décisions courageuses et ose des réformes qui visent à améliorer la coordination et la prise en charge des patients, même si elles peuvent être gênantes ou heurter certaines sensibilités.
Speaker 15
Au-delà de la frustration liée au sentiment de promesses non tenues, la crise sanitaire a vraisemblablement accru le taux de départ dans les services hospitaliers. Des infirmières se sont installées en ville, sur une activité centrée sur les tests antigéniques et la vaccination. Cette activité a bien fonctionné pendant deux ans, mais elle a considérablement diminué depuis et ces professionnelles peinent désormais à faire face à leurs charges. Il s'agit, selon moi, d'un effet secondaire des mesures dérogatoires mises en place durant la crise sanitaire, dont nous subissons les conséquences actuellement. C’est d’ailleurs ce qui alimente les revendications relayées sur les réseaux sociaux, selon lesquelles il n'y aurait plus de travail et la profession serait en danger.
Je ne pense pas que la profession infirmière disparaîtra ni que notre système de santé pourrait se passer des infirmières. Par contre, il faudra que la profession évolue. La dynamique est engagée, mais elle doit se poursuivre et cela implique de surmonter certaines barrières liées aux positions crispées d’un corps médical qui craint de perdre ses prérogatives. Pendant des décennies, nous avons assisté à une « confiscation sémantique » : par exemple, le terme de « consultation » ne pouvait être prononcé devant un médecin ; les mentalités évoluent néanmoins et nous disposerons peut-être, demain, de prérogatives ouvrant de nouveaux champs d'activité. Je souhaite enfin aborder la manière dont nous négocions actuellement.
Avec l'Ondam mis en place depuis 1996, les infirmiers sont enferrés dans un deal « prix-volume » : nous ne pouvons pas être augmentés significativement en raison d’une enveloppe restreinte et d’actes en croissance rapide. Ainsi, même une augmentation limitée de l’AMI aurait des conséquences significatives sur les dépenses. La FNI demande donc la sortie de cette logique prix-volume et la sanctuarisation dans l’Ondam d’une somme spécifique permettant de dépasser le blocage que nous connaissons depuis 2009.
Christophe Naegelen
Merci pour vos interventions. Nous attendons avec impatience vos différentes propositions car compte tenu de l’état général de l’hôpital sur le territoire, toutes les idées et propositions méritent d’être étudiées.
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