Difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public : Mme Roselyne Bachelot, ancienne ministre de la santé ; Mme Marie Daudé, DG de l’offre de soins ; Table ronde avec les présidents de commission médicale d’établissement et les directeurs d’hôpital
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Difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public (CE) Assemblée nationale
Roselyne Bachelot
Nous étions en juillet 2008 et l’épidémie de virus A/H1N1 a éclaté le 24 avril 2009. D’autres initiatives ont été mises en place, comme l’enseignement spécifique de la médecine générale et la création de filières universitaires. Le septième point a trait au plan « Hôpital 2012 », qui a mobilisé, comme son prédécesseur en 2007, 10 milliards d’euros (Md€) d’investissements pour les hôpitaux, tant privés que publics, 90 % des crédits étant alloués aux hôpitaux publics.
Christophe Naegelen
Je vous prie de nous excuser pour le délai d’envoi du questionnaire. Cependant, je relève que les trois ministres auditionnés avant vous ont eu la courtoisie de mener des recherches et de solliciter les informations nécessaires auprès du ministère de la santé. Il est regrettable que vous ne l’ayez pas fait. J’entends vos arguments et le respect dû à votre âge, qui ne peut cependant pas tout excuser. Vous avez exprimé à plusieurs reprises votre intérêt pour le conventionnement sélectif des médecins.
Vous avez mentionné que ce conventionnement avait fonctionné avec les infirmières et que les pharmaciens ne disposent pas de la liberté d’installation. Concernant les médecins, quel type de conventionnement sélectif préconisez-vous ? Pensez-vous que restreindre la liberté d’installation des médecins serait bénéfique, et de quelle manière ? Cette mesure devrait-elle s’appliquer uniquement à la médecine de ville ou également aux hôpitaux ? Un médecin ou un chirurgien ne devraient-ils pas être dirigés vers les territoires où les hôpitaux sont en déficit de personnel ?
Roselyne Bachelot
Les mesures coercitives et incitatives ont été au cœur des débats de la loi HPST. Les médecins de premier recours, notamment ceux de ville, ont mené un lobbying extrêmement intense contre toute mesure pouvant être perçue comme coercitive. Les syndicats médicaux, sans exception, ont ainsi combattu férocement ces mesures. Dans mon esprit, le conventionnement sélectif ne pouvait être envisagé qu’avec un minimum d’adhésion de la part des médecins, invités à exprimer leur vision lors des négociations avec le ministère, tant pour l’installation que pour la permanence des soins. Cependant, ce projet n’a pas prospéré.
Je ne peux estimer la manière dont la situation aurait pu évoluer, car il a également suscité un puissant mouvement de grève des internes, futurs médecins. Le Premier ministre m’a alors invité à renoncer à toute mesure coercitive. Devant cette commission d’enquête, je tiens à dire toute la vérité : mon départ du ministère de la santé vers le ministère des solidarités m’a été présenté comme une nécessité pour se réconcilier avec les médecins libéraux. Je reste néanmoins convaincue qu’aucune organisation satisfaisante de la médecine de premier recours ne peut se passer d’un minimum d’actions fortement incitatives.
Roselyne Bachelot
Je ne percevais pas du tout cette approche comme applicable à la médecine hospitalière ou aux soins hospitaliers. Ma démarche consistait à promouvoir les communautés hospitalières de territoire. Ces communautés se réunissent pour déterminer la meilleure allocation des ressources, tant sur le plan technique qu’humain.
Christophe Naegelen
Vous avez également tenu les propos suivants : « On m’attribue fréquemment la responsabilité de la tarification à l’activité (T2A), alors que je ne l’ai pas instaurée. Cela dit, je n’y suis pas opposée. Comme la démocratie, c’est le pire des systèmes, à l’exception de tous les autres. » Vous venez de rappeler les circonstances dans lesquelles vous avez quitté le ministère de la santé. Avant de quitter le ministère, aviez-vous entamé une réflexion sur l’amélioration possible de la T2A ? De quelle manière ce système pourrait-il être amélioré ?
Roselyne Bachelot
On m’a effectivement appelée, à tort, « la maman de la T2A ». Ayant une longue expérience, j’ai connu l’époque où cette T2A n’existait pas, l’époque des dotations globales. Je suis une fervente défenseuse de la T2A, car elle constitue un droit de tirage illimité, permettant une flexibilité vis-à-vis du système. C’est précisément cet aspect conceptuel qui rend la tarification à l’activité intéressante. Cependant, ce système est extrêmement complexe et nécessite un pilotage et une amélioration continus, car les situations évoluent.
C’est ce que j’ai entrepris avec la V11, en intégrant deux critères auparavant absents : la précarité des patients – un patient en situation de précarité reste plus longtemps à l’hôpital pour des raisons évidentes – et la difficulté des soins dispensés à l’hôpital. Le pilotage fin de la T2A doit être maintenu, bien qu’il puisse perturber le personnel soignant. Cependant, je suis satisfaite de constater que les critiques acerbes à l’encontre de la T2A se sont quelque peu apaisées.
Emmanuel Fernandes
Parmi les mesures de la loi HPST, nous notons le regroupement des hôpitaux, une gouvernance renforcée exercée par un directeur d’hôpital aux pouvoirs étendus, et surtout la continuation de la T2A. Ce mode de financement attribue les moyens financiers aux hôpitaux en fonction des actes de soins pratiqués, passant ainsi d’une logique de service public de la santé à une logique de performance. Quinze ans après cette réforme, les hôpitaux demeurent en déficit. Ils s’inscrivent de plus en plus dans une logique de rentabilité que nous, à La France insoumise, considérons comme mortifère. Concrètement, cela se traduit par une dégradation générale de la qualité des soins à l’hôpital, en raison de la diminution constante du nombre de lits et de la recherche de réduction de la durée d’hospitalisation.
Avec le recul, l’intégration de ce logiciel de la rentabilité dans un service public aussi essentiel que celui de la santé vous paraît-il toujours avoir constitué un tournant judicieux ?
Roselyne Bachelot
Je ne suis pas d’accord avec l’idée que la T2A constituerait une recherche de rentabilité. Il n’y a pas de rentabilité à l’hôpital, car il est financé par la solidarité nationale. L’hôpital ne génère pas de bénéfices et ne fonctionne pas comme une entreprise, contrairement à une idée reçue souvent répétée. On rémunère l’activité de l’hôpital, ce que verse la solidarité nationale pour l’activité réellement effectuée, ce qui me semble être le b.a.-ba d’un bon fonctionnement. Je constate d’ailleurs que l’hôpital a pu surmonter des crises graves grâce à l’implication des soignants, du personnel, mais aussi de ses structures et de sa gouvernance.
Les critiques émises sur les risques de dysfonctionnement dans la relation entre le président du directoire et le président de la commission médicale d’établissement (CME), vice-président du directoire, ne se sont pas concrétisées. Peut-on imaginer un système de dotation indéfini, où les établissements hospitaliers présenteraient une facture illimitée à la solidarité nationale ? Il est estimé que seulement 10 % à 20 % des progrès en termes de santé sont dus aux soins. L’amélioration de la santé est également due à des logements mieux aérés, à une meilleure alimentation et à l’éducation. Un spécialiste de santé publique disait que pour améliorer la santé dans un pays en développement, il vaut mieux installer des systèmes d’assainissement que construire un hôpital.
On ne peut donc pas indéfiniment présenter une facture illimitée, mais je réfute complètement l’idée selon laquelle les questions de rentabilité auraient été au cœur des décisions que j’ai prises.
Éric Alauzet
Quelle était la perception de la société, et plus précisément votre perception, lorsque vous étiez ministre il y a une quinzaine d’années, des sujets devenus cruciaux d’aujourd’hui ? Je pense notamment à la désaffection pour le métier de soignant, la lassitude des personnels dans les hôpitaux, mais aussi dans d’autres secteurs, la carence de médecins, les déserts médicaux, la difficulté d’accès aux soins ou aux urgences, et l’insuffisance de coordination entre la ville et l’hôpital. Aujourd’hui, il semble évident de dire que ces problèmes existent. Mais quelle était la perception il y a quinze ans ?
Roselyne Bachelot
Je réfute l’idée que nous n’ayons rien entrepris. La perception de la situation n’avait pas la gravité qu’elle présente actuellement. Cependant, lors de flambées épidémiques hivernales ou lors de la grippe A/H1N1, des tensions apparaissaient dans environ 15 % des services d’urgence. La médecine de premier recours commençait à ressentir ces pressions. À mon sens, il fallait intervenir davantage en périphérie de l’hôpital plutôt qu’en son cœur, afin de préserver ce dernier des difficultés qui l’ont affecté.
Depuis quelques années, nous nous concentrons principalement sur l’hôpital, alors que nous devrions également nous pencher sur les aménagements nécessaires de la médecine de premier recours. L’hôpital assume avec les urgences des fonctions qui ne lui incombent pas. Il est également anormal qu’une personne accueillie en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) doive finir sa vie à l’hôpital. La médicalisation des établissements d’hébergement pour personnes âgées représente un enjeu majeur. Ce consensus général, visible dans les débats sur la loi HPST, a conduit à la création des ARS.
J’ai d’ailleurs été surprise de voir certains défenseurs de cette mesure prétendre ne jamais l’avoir soutenue. Je souhaitais préparer le pays à une révolution systémique et organisationnelle. Cependant, la durée de vie des ministres étant limitée, leurs successeurs n’ont souvent pas la volonté d’assurer la mise en œuvre des réformes qui ne portent pas leur nom. Cela n’est pas spécifique aux ministres qui m’ont succédé, c’est inévitable. La diminution du nombre de lits hospitaliers avait été abordée en son temps par Jack Ralite, ancien ministre de la santé, qui avait souligné que nous disposions effectivement d’un surplus de lits hospitaliers.
Les transformations en cours à l’hôpital ne se limitent pas à une obligation de réduire la durée des séjours. Par exemple, traiter une tumeur cérébrale avec un Gamma-Knife ou un CyberKnife permet à un patient d’entrer à dix heures du matin et de sortir à seize heures, alors qu’auparavant, une trépanation du crâne suivie de plusieurs mois de rééducation était nécessaire. Nous ne sommes plus dans la même optique. Aujourd’hui, nous pratiquons des valvuloplasties et des opérations de chirurgie cardiaque lourdes avec des techniques non invasives, voire mini-invasives, ce qui est absolument extraordinaire. Nous réalisons également des ablations de kystes ovariens de manière similaire.
Nous savions qu’il y avait trop de lits de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), des lits inoccupés. À l’époque, nous évaluions à 50 000 le nombre de lits de court séjour en excédent à l’hôpital, et je pense que ce chiffre était en deçà de la réalité. Il était bien sûr nécessaire de supprimer des lits inutiles. En résumé, tout cela devait être anticipé et les moyens devaient être réalloués. En examinant la situation, on constate qu’il n’y a jamais eu de diminution des crédits consacrés à la santé.
Au contraire, ces crédits ont augmenté de manière significative.
Mélanie Thomin
Il y a quinze ans, vous étiez en poste lorsque le site hospitalier de ma circonscription, l’hôpital de Carhaix, était menacé de fermeture, notamment pour la maternité. Cette situation avait alors suscité une mobilisation massive de la population du centre Bretagne, révélant la vulnérabilité d’un petit site hospitalier et avait conduit au rattachement de ce site au centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Brest. Quinze ans plus tard, les hôpitaux subsistent. Celui de Carhaix a survécu, mais les problèmes persistent et certaines situations se sont même aggravées. Aujourd’hui, ce site voit ses urgences fermées vingt-quatre heures sur vingt-quatre depuis près d’un an.
Ma question concerne la gouvernance des CHRU et des sites délocalisés, en particulier les petits sites. Comment assurer une gouvernance équitable de ces établissements hospitaliers et garantir que les moyens humains et financiers et les innovations cliniques ne soient non pas seulement alloués au site principal, mais également de manière équitable pour assurer la permanence des soins dans les territoires ruraux ? Cette question est centrale dans nos réflexions actuelles, au sein de notre commission d’enquête.
Roselyne Bachelot
En l’espèce, il s’agit d’un exemple typique d’une mobilisation que j’ai trouvée peu pertinente. Certes, monsieur Christian Troadec possédait une capacité d’entraînement considérable. Cependant, je considère que maintenir une maternité qui n’atteint même pas le seuil très bas de 300 accouchements par an, comme c’était le cas pour la maternité de Carhaix, met en danger la santé des femmes et des enfants. Prétendre que la proximité est un facteur de sécurité pour la mère et l’enfant est trompeur. Le récent rapport de la Cour des comptes l’a d’ailleurs montré de manière irréfutable.
Face à l’émotion suscitée et à la difficulté de faire preuve de pédagogie dans ce domaine, j’ai élaboré, avec l’aide précieuse de Jean-Yves Le Drian, alors président du conseil régional, une solution novatrice : le rattachement de l’hôpital de Carhaix au CHU de Brest. Je note d’ailleurs que monsieur Troadec s’est violemment opposé à ce rattachement. Lorsqu’il a eu l’audace de me rencontrer à Carhaix, il y a deux ans, je lui ai rappelé qu’il n’avait pas accepté cette solution, que nous avions mise en place avec Jean-Yves Le Drian. À tout pécheur, miséricorde. Nous savons désormais que le seuil de sécurité n’est pas de 300 accouchements par an, mais plutôt de 900 à 2 000 accouchements en réalité.
On met souvent en avant des exemples de personnes ayant accouché dans leur voiture ou dans un camion de pompiers. J’ai moi-même une amie qui, bien qu’habitant à trois kilomètres de la maternité, a accouché de son cinquième enfant sur le trottoir. Il est possible de disposer d’une maternité à proximité et néanmoins d’accoucher dans des conditions imprévues. En ce qui concerne les accouchements difficiles, notamment ceux impliquant une anoxie ou une hypoxie du bébé, seules les maternités de haut niveau peuvent sauver la mère et l’enfant. Il est donc impératif de cesser de promouvoir le mythe de la maternité de proximité pour la santé génésique de la mère et de l’enfant.
Il n’en demeure pas moins que nous pourrions améliorer nos performances dans ce domaine. Cependant, les maternités de proximité ne le permettront pas. La solution réside dans la gradation et l’harmonisation des structures. En transformant un hôpital de proximité en un centre de suivi de néonatologie, nous adoptons la bonne formule, qui permet de repérer les grossesses à risque, de suivre plus précisément les multipares – même si elles sont de moins en moins nombreuses – et de prévoir les risques d’accouchement prématuré ou de procéder à des hospitalisations préventives. Vous soulevez également la question du regroupement en communautés hospitalières et de la gouvernance.
Quinze ans après, je ne suis pas en mesure de juger des dysfonctionnements qui auraient pu survenir, mais j’encourage la structure-mère à opérer avec doigté et démocratie, en respectant les petites structures.
Yannick Neuder
Député des Républicains, je suis cardiologue et chef de pôle au CHU Grenoble Alpes. Nous formons actuellement le même nombre de médecins qu’en 1970, alors que la population française a augmenté de quinze millions. De plus, la moitié de nos professionnels de santé dans certaines filières se forment à l’étranger, notamment en Roumanie, ce qui constitue une véritable hémorragie. Lorsque vous étiez ministre, avez-vous ressenti ce manque de formation et vous êtes-vous interrogée sur la nécessité d’un numerus clausus plus ouvert ? En ce qui concerne la gouvernance, Nicolas Sarkozy avait déclaré qu’il fallait « un seul patron » à l’hôpital.
Après des années de réflexion, j’ai pu constater l’efficacité de cette organisation au niveau des pôles hospitaliers. Toutefois, compte tenu des crises actuelles, ne serait-il pas pertinent de passer d’un seul patron, le directeur général de l’hôpital, à un médecin assurant cette gouvernance, à l’image des centres de cancérologie qui représentent un modèle de gouvernance exemplaire ? Concernant la T2A, je tiens à vous remercier pour les mesures que vous aviez envisagées concernant la précarité et la sévérité des cas. Ces niveaux de sévérité nous permettent de stratifier efficacement notre stratégie et d’allouer les moyens là où ils sont nécessaires. Nous attendons la nouvelle version de cette tarification, mais pour l’instant, cela n’a pas changé.
S’agissant du virage ambulatoire, pensez-vous qu’il était raisonnable de l’envisager sans avoir suffisamment dimensionné les acteurs du terrain et du domicile, notamment en tenant compte de la loi de 2004 qui conférait aux régions la formation sanitaire et sociale ? Il semble exister une inadéquation entre, d’une part, la volonté de l’État de favoriser ce virage et, d’autre part, les régions qui n’ont peut-être pas pris la mesure de cette formation sanitaire.
Roselyne Bachelot
Votre première question concernait le numerus clausus. J’ai eu la malchance d’arriver à une époque où les générations étaient limitées à 3 500 étudiants en médecine, car il avait été malheureusement imaginé de pouvoir résoudre les problèmes de financement de l’assurance maladie en réduisant le nombre de médecins. Cette approche était évidemment grotesque. Sous mon mandat, j’ai porté ce chiffre à huit mille étudiants. La question de l’ouverture et de la suppression du numerus clausus s’est alors posée.
Les doyens des facultés de médecine m’ont indiqué que cette solution était inapplicable, car on ne forme pas un médecin avec des polycopiés. À l’époque, la capacité d’enseignement était déjà au maximum. Aujourd’hui, bien que le numerus clausus ait été levé, les mêmes difficultés persistent. On ne forme pas plus de médecins, car il existe une sorte de « loi » de capacité d’enseignement dans les facultés de médecine et les centres hospitaliers, qui empêche d’aller au-delà d’un certain nombre. Il était évident qu’il fallait augmenter le numerus clausus, ce qui a été fait de manière significative.
Votre deuxième question portait sur la gouvernance des hôpitaux. Un hôpital représente une énorme machine qui doit gérer des personnels, des salaires, des cuisines, des jardiniers et bien d’autres aspects. Les médecins sont là pour soigner. Vous imaginez une dyarchie à égalité, mais une dyarchie existe déjà : le président (ou la présidente) de la commission médicale d’établissement (CME) est vice-président (ou vice-présidente) du directoire, et la loi prévoit divers dispositifs où son avis conforme est requis. Les directeurs d’hôpitaux sont très attentifs à cela, car, avec la T2A, ils souhaitent que les patients soient présents.
On ne choisit pas un hôpital en raison de la qualité de son directeur, mais bien de celle du chef de service ou du chirurgien ou d’un cardiologue exceptionnel. Ainsi, le directeur a la volonté de s’assurer que cette équipe soit impliquée dans les prises de décision au sein de l’hôpital. Nicolas Sarkozy avait une formule qui a marqué les esprits : « À l’hôpital, tout le monde a le pouvoir de dire non, personne n’a le pouvoir de dire oui. » Telle était bien difficulté de la gestion hospitalière. J’ai le sentiment, à travers mes observations, que cet équilibre fonctionne. J’en discutais encore récemment avec le directeur de l’hôpital sud-francilien et la présidente de la CME.
Je pense que modifier davantage les structures serait source de troubles et de dissensions plus que d’améliorations. Enfin, il est certain que la machine hospitalière est très lourde et que le virage ambulatoire nécessite de céder un peu de pouvoir. La loi contient plusieurs dispositions, notamment sur l’hospitalisation à domicile, mais je considère que cette question reste inachevée. L’hospitalisation à domicile n’a pas, dans notre pays, les capacités qu’elle devrait avoir. J’ai assisté, avec la présidente Élisabeth Hubert, à l’anniversaire de l’hospitalisation à domicile (HAD).
Franchement, bien que je ne sois plus en responsabilité, il est impératif d’accélérer ce processus. Ce virage ambulatoire a été amorcé de manière trop timide.
Jorys Bovet
Vous avez souligné que la loi HPST constituait un point positif de votre bilan au ministère de la santé, notamment avec la mise en place des ARS. Cependant, cette loi a profondément modifié, et pas nécessairement de manière bénéfique, l’organisation de la santé en France. Elle a même aggravé la situation des hôpitaux dans le pays. Avec cette loi, les médecins et chefs de service ont été exclus de la gouvernance des hôpitaux et des services de soins, au profit des ARS et des directeurs d’hôpitaux. Ainsi, le patient est devenu un client, un simple numéro administratif à traiter.
La question médicale a été reléguée au second plan et les soignants se transforment progressivement en agents administratifs, n’ayant plus le temps de se consacrer pleinement à la médecine. Madame Bachelot, l’objectif visé par la mise en place des ARS a-t-il été atteint ? La perte de l’autorité de l’État dans les décisions de santé était-elle un objectif dissimulé de la loi HPST ?
Damien Maudet
Madame la ministre, les ARS présentent la particularité de susciter un consensus en leur défaveur. Depuis le début de mon mandat, je n’ai jamais entendu personne en faire la promotion. Ne pensez-vous pas, vous qui affirmiez à l’époque que le dispositif permettrait la régionalisation du système de santé, que ces agences ne sont en réalité que des préfectures chargées d’appliquer les directives de l’État ? Par ailleurs, vous avez mentionné la nécessité de fermer des lits. Ma question est la suivante : quel pourcentage de lits disponibles devons-nous maintenir ?
Avant la pandémie de covid-19, 95 % à 100 % des lits étaient disponibles. Actuellement, je pense que nous dépassons 100 % de lits occupés parmi les lits disponibles. Ne croyez-vous pas que cette situation nous expose à un grave danger en cas d’épidémie, où nous n’aurions plus aucune capacité d’anticipation ?
Cyrille Isaac-Sibille
Vous établissez une distinction entre l’hôpital public et la médecine de ville, alors que nous savons que les soins hospitaliers reposent sur deux piliers : l’hôpital public et les cliniques. La crise de l’hôpital public est ancienne et il apparaît que ce n’est pas en augmentant systématiquement les moyens qu’il a pu mieux fonctionner. Les problèmes persistent et l’attractivité pour les soignants n’est pas améliorée. Parallèlement, les hôpitaux privés augmentent leur activité, reprenant des volumes d’activité autrefois réservés aux hôpitaux publics. L’hôpital public ne devrait-il pas s’inspirer des méthodes de gestion des hôpitaux privés ?
L’exemple de la chirurgie ambulatoire est éloquent : elle est plus développée et agile dans le privé que dans le public. Ne devrions-nous pas rapprocher les deux systèmes en un seul service public, avec les mêmes contraintes et les mêmes financements ? Enfin, le modèle des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) est rarement évoqué. Ces établissements à but non lucratif pourraient-ils représenter le modèle du futur, vers lequel les deux systèmes devraient converger à l’avenir ?
Murielle Lepvraud
Vous avez répondu à la question sur la fermeture des maternités. Vous suggérez de fermer celles qui enregistrent moins de deux mille accouchements par an, ce qui constitue une surenchère. Cependant, vous n’avez pas répondu à l’interrogation de notre collègue Mélanie Thomin, concernant les services d’urgence et la gouvernance. Je suis députée de la circonscription de Guingamp et madame Thomin représente la circonscription de Carhaix. Nous rencontrons les mêmes difficultés d’accès aux soins dans nos zones rurales.
Roselyne Bachelot
Monsieur Isaac-Sibille, la loi HPST avait été précédée d’un travail préparatoire d’une ampleur extraordinaire. Pendant deux ans, sous l’égide de la commission présidée par Gérard Larcher, nous avons réuni toutes les parties prenantes. Gérard Larcher, alors président de la Fédération hospitalière de France (FHF), a d’ailleurs largement contribué à ce processus. Il a même été affirmé à l’époque que cette loi avait été conçue par la FHF. Nous avons repris presque exclusivement le travail effectué par les hospitaliers, notamment à travers les états généraux de l’organisation des soins, qui ont mobilisé la médecine de ville, ou le travail élaboré par la commission Ritter sur les ARS.
Ce furent deux années de travail collectif – j’invite d’ailleurs les futurs législateurs à adopter cette méthode – pour élaborer une loi aussi consensuelle et opérationnelle que possible. À cette époque, tous s’accordaient à dire que le modèle idéal de fonctionnement d’un hôpital était celui des Espic, anciennement appelés « établissements privés participant au service public hospitalier » (PSPH). Toutefois, l’arbitrage a conclu qu’il serait impossible de surmonter les accusations de privatisation de l’hôpital public. Le Président de la République a donc tranché contre cette idée, bien qu’elle fût soutenue par tous les experts en gestion hospitalière. Ceux qui ont accusé les ARS de vouloir privatiser ou étatiser le système de santé se trompent.
Le rôle de l’État est absolument indispensable dans le domaine de la santé. Il en est à la fois le gestionnaire et le garant. Vous êtes invités à discuter des lois de financement de la sécurité sociale, précisément parce que cette responsabilité incombe à la fois au législateur et à l’exécutif. Les ARS ont été créées avec le consensus de toutes les forces politiques présentes à l’Assemblée nationale. Aucun parti politique ne s’est opposé à leur mise en place.
L’objectif consistait à décloisonner le système de santé et à introduire le concept de « fongibilité asymétrique », permettant de passer du sanitaire au médico-social – mais jamais l’inverse – et du curatif au préventif – mais jamais du préventif au curatif. Le Président Sarkozy avait fixé un objectif ambitieux, consistant à augmenter les dépenses de prévention en santé, qui représentaient alors 7 % des dépenses de santé, pour atteindre un peu plus de 10 %. Ce concept est au cœur de la loi, notamment à travers l’éducation thérapeutique et les équipes d’éducation thérapeutique. La question de la composition et du financement de ces équipes, ainsi que leur pilotage par des agents de santé autres que des médecins, relève du domaine réglementaire. Les ARS ont été conçues pour décloisonner un système fonctionnant en silos.
Le pilotage actuel est désormais centralisé par les ARS, qui regroupent sept services, dont les caisses primaires et régionales d’assurance maladie, les directions départementales et régionales des affaires sanitaires et sociales et les maisons régionales de santé. La situation est-elle pour autant totalement satisfaisante ? Je pense que nous ne sommes qu’au début du chemin dans ce domaine et que le procès intenté aux ARS face aux difficultés de la crise de la covid-19 est largement exagéré. On leur a imputé tous les maux, dans la mesure où, effectivement, les crises sanitaires sont toujours complexes à gérer dans un système fonctionnant en ordre de marche classique. Bien sûr, des insatisfactions existent et des erreurs peuvent être commises, mais elles ont tenu le choc.
Je dois d’ailleurs reconnaître que les agents des ARS, qui se sont dévoués corps et âme, souvent au détriment de leur famille, ont parfois ressenti une profonde injustice face aux critiques. De plus, des enjeux de pouvoir sont également intervenus dans cette affaire. Certains « grands féodaux » auraient souhaité prendre le contrôle des ARS, mais je m’y suis fermement opposée. Ensuite, en 2007, nous estimions qu’il y avait environ cinquante mille lits excédentaires. Cependant, la question des lits ne se limite pas au mobilier, mais concerne principalement le personnel.
En cas d’épidémie, il est crucial de disposer de personnel formé, car les lits peuvent toujours être trouvés. Actuellement, nous ne pouvons pas faire apparaître des médecins, des réanimateurs, des anesthésistes ou des infirmières spécialisées du jour au lendemain. Cela nécessite un travail de fond et une formation rigoureuse. L’idée des lits implique donc une préparation préalable, axée sur la formation des personnels, l’attractivité des métiers et la capacité à surmonter, dans une société hédoniste, le contact glaçant de la souffrance et de la mort. Permettez-moi une note personnelle : lorsque j’ai installé dans le salon familial les dépouilles mortelles de mon père et de ma mère, en majesté, on m’a dit qu’il était dégoûtant d’avoir un cadavre chez soi.
Cela illustre bien la société dans laquelle nous vivons. M. le président Paul Midy. Je vous remercie.
Speaker 12
L’accès aux soins constitue une préoccupation majeure pour les pouvoirs publics, et plus particulièrement pour la DGOS. Depuis mon arrivée à ce poste, j’ai entrepris une réorganisation de la direction générale afin de renforcer la visibilité et l’importance de ce sujet. Ainsi, le 4 avril dernier, nous avons créé une nouvelle sous-direction intitulée « sous-direction de l’accès aux soins et du premier recours ». Cette problématique est largement partagée par nos collègues européens. En effet, l’ensemble des pays européens fait face à des défis similaires, notamment une augmentation des dépenses de santé plus rapide que celle du PIB et une crise de l’attractivité des professions de santé.
Nous faisons face à une situation de crise et, plus encore, à une transformation structurelle du système de santé, qu’il est impératif d’accompagner pour garantir un accès aux soins le plus égalitaire possible sur l’ensemble du territoire. Cette tension s’explique par un effet de ciseau entre une demande croissante de soins, due au vieillissement de la population et à l’augmentation des maladies chroniques, une demande d’un meilleur suivi, et simultanément, une offre en difficulté. Cette dernière est affectée par une diminution du temps médical et soignant, liée à la fois à la pénurie de médecins et aux changements dans les modes de travail et les aspirations des professionnels de santé. Par ailleurs, les établissements de santé rencontrent également des difficultés financières. Il n’existe pas de solution miracle face à cette situation, mais nous disposons de plusieurs leviers.
Le premier concerne les ressources humaines en santé, où se situe l’urgence en matière d’attractivité. À cet effet, nous agissons sur l’appareil de formation, à travers la réforme du numerus clausus pour les médecins et l’augmentation des capacités des instituts de formation des infirmiers et des aides-soignantes au cours des trois dernières années. Le deuxième levier concerne la politique de revalorisation salariale. Le « Ségur de la santé » a permis des augmentations de salaires inédites, avec près de 11 milliards d’euros (Md€) dégagés pour les rémunérations d’ici fin 2023. Des mesures plus récentes visent à améliorer l’attractivité en tenant compte des contraintes du travail de nuit, du dimanche, des jours fériés et des gardes, avec plus d’un milliard d’euros injectés dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).
Nous avons également régulé l’intérim médical et l’intérim en général, avec la dernière mesure issue de la loi dite « Valletoux » sur les sorties d’école. Par ailleurs, nous réfléchissons de manière plus globale à la qualité de vie, à la gouvernance et à l’organisation interne de l’hôpital, ainsi qu’aux soins en dehors de l’hôpital. L’accès aux soins hospitaliers passe aussi par l’amélioration de tout l’écosystème entourant l’hôpital, avec des parcours ville-hôpital rénovés et un accès aux soins de ville territoriaux amélioré. Nous avons travaillé intensivement sur la permanence des soins. En ce qui concerne l’attractivité de ces métiers, nous réfléchissons actuellement à la formation, tant dans les capacités de l’appareil de formation que du contenu, à travers la réforme des études médicales et du référentiel d’activité infirmier.
Le deuxième levier concerne les ressources humaines et le financement. Des moyens considérables ont été injectés pendant la crise covid, notamment dans l’Ondam, avec le soutien des pouvoirs publics aux établissements de santé. Le dispositif de la garantie de financement a mobilisé 3,4 Md€ en 2020, 2 Md€ en 2022 et 1,2 Md€ en 2023. Ces aides sont destinées à diminuer progressivement, mais nous restons mobilisés sur la situation financière des établissements, qui demeure complexe pour diverses raisons. Nous sommes seulement revenus en 2023 à un niveau d’activité légèrement supérieur à celui de 2019, mais il doit encore augmenter pour permettre aux établissements de retrouver leur équilibre financier.
Nous faisons face à un choc inflationniste et à des augmentations salariales importantes, provisionnées dans l’Ondam, mais certains effets-prix n’ont pas encore été totalement absorbés en raison de la reprise d’activité plus lente. Aujourd’hui, en matière de financement, nous nous engageons dans des réformes structurelles et structurantes touchant plusieurs domaines et secteurs, notamment les urgences, les soins médicaux et de réadaptation (SMR) et la psychiatrie. Depuis les annonces du Président de la République en janvier 2023 et la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024, nous travaillons à une refonte du système médecine-chirurgie-obstétrique (MCO). L’objectif consiste à réduire la part de la tarification à l’activité afin d’augmenter celle des dotations sur mission et atteindre des objectifs territorialisés de santé publique. Le dernier levier concerne l’organisation des soins elle-même, à travers le recours à la télémédecine, les délégations de compétences, l’articulation des tâches entre les différents professionnels de santé et l’articulation entre la ville et l’hôpital.
Par exemple, la montée en puissance et la généralisation du service d’accès aux soins (SAS) sur tout le territoire illustrent cette démarche. Nous comprenons parfaitement les difficultés, l’impatience et l’inquiétude des patients sur le territoire ; et nous sommes pleinement mobilisés. Nous restons entièrement concentrés sur notre mission pour accompagner la transformation de notre système de santé. M. Christophe Naegelen, rapporteur de la commission d’enquête sur la difficulté d’accès aux soins à l’hôpital public. Vous assurez la conception, la mise en œuvre et le suivi des règles de financement et de régulation financière des établissements de santé, publics ou privés.
Pourriez-vous nous expliquer comment ces établissements sont financés, en distinguant les hôpitaux publics des hôpitaux privés ? Les établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) sont, me semble-t-il, financés de manière similaire aux hôpitaux publics. Ensuite, vous avez évoqué la formation. J’aimerais connaître la nature de votre relation avec les facultés de médecine, en particulier avec les doyens. Que pensez-vous de la possibilité d’instaurer un quota minimal de formation d’étudiants par spécialité ?
De fait, nous constatons un besoin croissant non seulement de médecins, mais surtout de spécialistes.
Sur la différence de financement et des modalités de financement entre les établissements que l’on appelle « ex-DG » (ex-dotation globale), d’un côté, et les « ex-OQN » (ex-objectif quantifié national) de l’autre, notre classification se fonde sur plusieurs secteurs et les systèmes de financement diffèrent selon ces secteurs. Pour la partie MCO, il existe deux échelles tarifaires distinctes. Les Espic fonctionnent sur ces deux échelles tarifaires, car il existe à la fois des Espic ex-DG et des Espic ex-OQN. Il existe deux échelles tarifaires selon le statut des établissements, bien que certains soient majoritairement d’un côté. Par exemple, les centres de lutte contre le cancer sont tous financés comme nos hôpitaux publics, sur la première échelle tarifaire.
Ainsi, deux échelles tarifaires différentes doivent être distinguées pour les deux grandes catégories mentionnées. La différence réside dans la manière dont l’échelle tarifaire est construite, mais le système de financement reste identique, à savoir un financement à l’activité par groupes homogènes de séjour (GHS), avec des tarifs fixés chaque année. Une augmentation tarifaire est également déterminée annuellement en fonction des dépenses des uns et des autres. Ce système est complété par des dotations « MIG » (missions d’intérêt général) et « AC » (aides à la contractualisation), qui compensent dans ces établissements des dépenses ne pouvant pas être financées par la tarification à l’activité (T2A). Un exemple est constitué par la recherche, qui constitue une de nos missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac), qui finance pour près de deux milliards d’euros, essentiellement les hôpitaux publics.
Il existe ainsi une multitude de dotations qui financent le secteur public ou privé en fonction des dépenses à assumer. Cependant, la T2A est identique, qu’il s’agisse d’une clinique privée ou d’un établissement public. Seule l’échelle tarifaire diffère en raison de l’historique de la mise en place de la T2A en 2004, où les échelles tarifaires ont été établies selon les coûts et les besoins spécifiques des uns et des autres.
Christophe Naegelen
Quelles sont les différences d’obligations imposées aux hôpitaux publics par rapport à celles imposées aux hôpitaux privés, ainsi que les distinctions dans leurs modes de financement ?
Speaker 12
Nous pourrons vous envoyer les détails par grande mission. Par exemple, la permanence des soins est assurée à 85 % par les établissements publics et à 15 % par les établissements privés. Le financement est principalement lié aux gardes médicales, notamment de nuit ou de week-end, et provient du fonds d’intervention régionale (FIR) de l’agence régionale de santé (ARS). L’ARS délègue ces crédits en fonction des lignes de garde ouvertes. Les établissements publics ont une obligation de permanence des soins en établissements de santé (PDSES) et sont rémunérés pour cela par les directeurs généraux (DG) des ARS, qui allouent des lignes de crédit.
Lorsque le DG de l’ARS estime que des lignes doivent également être attribuées aux cliniques privées, celles-ci reçoivent le même financement. Le financement de la T2A permet de rémunérer les séjours. Les établissements privés facturent directement aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), qui remboursent en fonction du séjour. Pour les établissements publics, le système passe par un arrêté de l’ARS, mais verse également les crédits. Il existe une troisième catégorie de financements, les MIG et les AC, qui sont déléguées par le niveau national.
La DGOS cible ces financements dans ses circulaires budgétaires, en les fléchant vers les établissements et les régions en fonction de leurs missions. Par exemple, pour une mission de recherche, l’hôpital public recevra ces crédits. De même, pour la mise en place d’unités spécifiques pour l’enfance en danger, des dotations sont allouées en fonction des besoins identifiés. Le système de financement repose donc sur une échelle tarifaire, des dotations et des crédits du FIR, notamment pour la permanence des soins. Les relations doivent absolument être les plus fluides possible entre le ministère de la santé et le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche.
En effet, nous conduisons ensemble les formations médicales, qui se déroulent à l’université. Ce système fonctionne donc sur deux jambes et doit impérativement continuer ainsi. La réforme des études médicales a été menée conjointement par nos deux ministères, pour les premiers et seconds cycles. S’agissant de la fixation des besoins par spécialité et des formations correspondantes, nous avons d’abord remplacé le numerus clausus par des objectifs nationaux pluriannuels sur cinq ans, couvrant la période 2021-2025. Ces objectifs sont définis en lien avec l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (ONDPS), qui dépend de la DGOS et de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), et collabore également avec le ministère de l’enseignement supérieur.
Cet organisme détermine le nombre de places d’entrée dans les études médicales. Chaque année, l’ONDPS fixe également, à l’entrée de l’internat, le nombre de postes par région et par spécialité en fonction des besoins du territoire. Nous avons institutionnalisé et rendu plus transparent ce processus. Cela permet chaque année aux agences régionales de santé et aux unités de formation et de recherche (UFR) dans les facultés de médecine de connaître, par exemple, le nombre d’internes en chirurgie pédiatrique qui seront ouverts dans chaque région et circonscription. L’ONDPS, présidé par le professeur Emmanuel Touzé, effectue cette répartition entre spécialités sur le territoire.
Il tient compte des capacités de formation des universités et des capacités d’accueil en stage des établissements de santé. En effet, les internes, après leur première année, passent la majeure partie de leur formation en établissement de santé. Par exemple, récemment, la priorité a été accordée aux postes en médecine générale dans les zones où il existait un déficit important de médecins généralistes, tant à court terme qu’à long terme. En Île-de-France, l’année dernière, un effort particulier a été consenti pour augmenter le nombre de postes ouverts à l’internat en médecine générale. Cette démarche s’applique également à d’autres spécialités, comme la psychiatrie.
Nous pourrons vous transmettre la notice rédigée par l’ONDPS qui détaille la méthode de travail utilisée pour répartir ces postes, mais également la méthode employée lors de la grande conférence de 2021 pour fixer les objectifs nationaux.
Christophe Naegelen
Je vous remercie de bien vouloir nous transmettre ces éléments et vous indique que je me rendrai au ministère pour rencontrer les différentes sous-directions, notamment la dernière que vous avez mentionnée, qui est extrêmement intéressante. Pensez-vous que le financement de la PDSES par l’ARS est suffisant compte tenu des contraintes qu’elle impose ? Il semble en effet que la majorité des hôpitaux privés ne la mettent pas en œuvre, bien qu’elle soit potentiellement financée, mais peut-être pas à un niveau satisfaisant. Comment réagissez-vous lorsque, dans certains CHU, les chefs de service exercent une pression « amicale » sur les internes pour qu’ils restent dans ces établissements plutôt que de rejoindre des hôpitaux de référence des groupements hospitaliers de territoire (GHT) ou des hôpitaux secondaires ? Cette situation contribue fortement à un manque criant de médecins et de spécialistes dans certains hôpitaux ruraux, puisque ces professionnels sont accaparés par les CHU.
Souvent, cela tient au fait que les maîtres de stage ou les professionnels les plus reconnus sont issus de ces mêmes CHU.
Speaker 12
S’agissant du financement de la PDSES, plusieurs points méritent d’être abordés. Tout d’abord, cette question entraîne des contraintes significatives, régulièrement évoquées par les professionnels. C’est pourquoi nous avons décidé de revaloriser très fortement les gardes des personnels médicaux à compter du 1er janvier 2024, en augmentant de 50 % le montant des gardes, notamment de nuit, et en majorant fortement les indemnités des personnels non médicaux, qui participent également à cette permanence des soins. Notre objectif consistait à offrir un véritable coup de pouce et à valoriser cette fonction, car il est indéniable que travailler la nuit, les week-ends et les jours fériés est devenu plus difficile qu’il y a quelques années, en raison des évolutions sociétales. Le financement a été accordé, ayant été provisionné dans l’Ondam.
Ensuite, les cliniques privées et la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) expriment leur mécontentement. Elles estiment avoir été écartées lors des derniers schémas de PDSES, il y a cinq ans. Elles demandent un processus transparent pour comprendre pourquoi il existe si peu de lignes de PDSES dans certains territoires. En réponse à cette demande, la loi dite « Valletoux » de décembre 2023 prévoit un processus formalisé autour du directeur général de l’agence régionale de santé. Ce processus comprend plusieurs étapes : vérifier si l’ensemble du territoire est bien couvert, identifier les éventuelles lacunes, réunir tous les acteurs concernés et, en cas de carence persistante, utiliser des outils pour contraindre, notamment l’hospitalisation privée, à participer à la PDSES.
Un appel à candidatures transparent sera élaboré par l’ARS, permettant à tous les établissements de candidater. L’hospitalisation privée pourra ainsi soumettre un dossier au même titre que l’hospitalisation publique, permettant ainsi de dresser un bilan, région par région, des établissements écartés. Ce sujet de la PDSES est particulièrement sensible et explosif, car le secteur public a souvent l’impression de participer pleinement dans certains territoires, sans recevoir un soutien suffisant, tandis que le secteur privé se sent parfois écarté. Pour clarifier la situation, nous avons initié une enquête visant à remettre les choses à plat. Cette enquête, élaborée avec l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH), a été envoyée à tous les établissements, publics et privés, impliqués dans la permanence des soins.
Pendant plusieurs semaines, en avril et en mai, ces établissements ont scrupuleusement renseigné leur planning de garde. Ils ont détaillé le nombre de lignes de garde, le nombre de seniors et d’internes participants, ainsi que les astreintes et les spécialités concernées. Cette enquête est en cours de remontée au ministère et elle permettra de déterminer précisément le nombre de lignes de PDSES ouvertes dans le public et dans le privé dans chaque région. Elle doit d’abord être synthétisée et analysée pour permettre d’obtenir des résultats publics, car elle est très attendue par tous les acteurs. La publication est prévue pour fin juin-début juillet et servira principalement aux agences régionales de santé, en tant que base pour leur futur schéma de PDSES dans les schémas régionaux de santé (SRS).
À partir de cette enquête, des appels à candidatures ainsi que des nouvelles mesures mises en œuvre, nous devrions disposer, d’ici la fin de l’année, d’une vision assez claire du nombre de lignes de garde nécessaires dans chaque territoire. Nous pourrons ainsi déterminer si les secteurs public et privé participent et dans quelle mesure, et identifier les éventuelles lacunes ou sous-financements. Il se peut que certaines lignes de garde n’aient pas été reconnues, car le territoire est parfois vaste et des initiatives locales peuvent émerger sans être officiellement enregistrées. Certains acteurs peuvent également déclarer qu’ils assurent la PDSES sans être reconnus par le directeur général de l’agence régionale de santé. Ces aspects doivent être clarifiés d’ici la fin de l’année pour établir de nouvelles bases sur ce sujet essentiel pour les acteurs, mais surtout pour les patients.
S’agissant de la pression « amicale » des chefs de service, nous veillons à être attentifs aux cas qui nous sont signalés, notamment concernant les internes. Nous entretenons des relations étroites avec les associations et syndicats d’internes et cherchons à accompagner ces futurs professionnels de santé, en espérant qu’ils restent dans le système, et de préférence dans le secteur hospitalier public, surtout pour les spécialités qui l’exigent. Il est impératif de bannir toute forme de pression. Nous nous efforçons de la limiter au maximum, notamment en encourageant fortement les agences régionales de santé et les universités à désigner des terrains de stage qui ne se limitent pas aux CHU. Pour éviter les situations que vous soulignez, monsieur le rapporteur, il est nécessaire que des centres hospitaliers se fassent connaître comme terrains de stage, afin d’inciter les internes à y revenir.
Ce matin, j’ai visité à Lyon un centre hospitalier de proximité spécialisé en gériatrie, soins palliatifs et soins médicaux de réadaptation (SMR). La présidente de la commission médicale d’établissement (CME) m’a exprimé sa satisfaction d’avoir obtenu un interne en médecine d’urgence, malgré l’absence de service d’urgences dans son établissement. Cet interne, devant effectuer un semestre en médecine polyvalente, viendra chez elle, ce qui pourrait encourager d’autres internes à choisir cet hôpital par la suite. Il est essentiel de cultiver ces initiatives pour diversifier les terrains de stage et répondre aux besoins sur l’ensemble du territoire.
Christophe Naegelen
Les résultats de l’enquête seront rendus publics et sont attendus avec impatience. Je vous invite à visiter l’hôpital de Remiremont, où l’on constate un manque flagrant d’internes par rapport à d’autres hôpitaux du département, sans même mentionner le CHU de Nancy. En réalité, la majorité des cliniques privées se trouve dans des grandes villes déjà pourvues d’hôpitaux publics de référence. Comment comptez-vous gérer les territoires ruraux, où l’accès aux soins est beaucoup plus compliqué ? Si, dans certaines villes, les cliniques privées augmentent leur participation à la PDSES, cela signifie-t-il que les médecins des hôpitaux publics seront transférés vers des hôpitaux plus petits et ruraux pour continuer cette mission ?
Enfin, comment pouvons-nous expliquer à la population qu’un médecin, en travaillant dans deux hôpitaux, perçoit des primes relativement importantes, alors même que son hôpital de référence manque cruellement de médecins dans sa spécialité ? Les retours du terrain indiquent que certains médecins « mercenaires » semblent moins enclins à s’investir dans leur hôpital d’origine. Est-il normal que l’argent public contribue à cette situation ?
Speaker 12
Sur la première question, je me permets de nuancer le constat. Il est vrai que l’hôpital public constitue souvent le recours principal dans les territoires éloignés et ruraux. Cependant, il existe également des zones où l’offre de soins est exclusivement privée, soit en complément du public, soit en remplacement. Cette situation, bien que minoritaire, est réelle. Par exemple, en Occitanie, l’offre privée est très significative, représentant environ 50 % de l’offre régionale.
Dans certains départements comme la Haute-Garonne, la psychiatrie est assurée à 80 % par le secteur privé, ce qui a conduit à des dysfonctionnements. Il existe donc des territoires où le privé joue un rôle complémentaire. En Auvergne-Rhône-Alpes, la clinique Elsan d’Ambérieu-en-Bugey est la seule à proposer des services de maternité, la maternité publique la plus proche étant située à quarante-cinq minutes en voiture. Si cette clinique venait à fermer, il se poserait un problème majeur d’accès aux soins. En général, cependant, le public reste l’établissement de recours principal.
La question posée est avant tout territoriale. Les directeurs généraux des ARS et leurs équipes doivent élaborer des solutions adaptées pour combler les lacunes dans les services de santé. L’enquête en cours vise à les outiller davantage, bien qu’ils soient déjà conscients des réalités locales. La loi Valletoux officialise, par exemple, un régime de responsabilité permettant, sur la base du volontariat, à un médecin du public de réaliser des gardes dans le privé et vice versa. Le régime de responsabilité a été inscrit dans la loi, toujours sous la forme du volontariat.
Dans certains endroits, il est possible de procéder à la mutualisation. Ailleurs, on peut également recourir à l’alternance, c’est-à-dire une semaine dans une clinique privée, une semaine dans un hôpital public, lorsque cela est possible. De nombreuses solutions existent et nous souhaitons les promouvoir. Nous avons collaboré avec l’Agence nationale d’appui à la performance (ANAP), qui fournira, au début de l’été, des outils innovants pour les ARS. Nous espérons que ces nouveaux schémas de permanence des soins, les premiers depuis cinq ans, permettront une couverture territoriale différente de la couverture actuelle.
Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur la PDSES, rendu public l’année dernière, révèle des zones où le personnel manque et où le public est débordé, car ils sont seuls à la manœuvre. Cependant, il existe également des territoires avec des redondances, où certaines lignes de garde ne devraient pas être ouvertes sous cette forme. Un travail de rationalisation et d’optimisation des moyens sur les territoires est donc nécessaire et les ARS vont s’y atteler. Concernant la rémunération des médecins, vous mentionnez probablement la prime d’exercice territorial ou la prime de solidarité territoriale. Si ces primes conduisent aux résultats que vous décrivez, il s’agit clairement d’un dévoiement de l’objectif initial.
Damien Maudet
La situation globale du système de santé suscite de nombreuses interrogations : les anciennes ministres Marisol Touraine et Agnès Buzyn ont évoqué devant nous une problématique mondiale, tandis que vous parlez d’une situation européenne. Nous avons du mal à comprendre pourquoi, soudainement, l’ensemble de l’Union européenne rencontre des difficultés dans ce domaine. Le député européen Martin Schirdewan a souligné qu’entre 2009 et 2019, une décennie a été perdue pour le système de santé. En Espagne, par exemple, les investissements en santé ont chuté de onze points du PIB. En France, nous avons assisté à des suppressions de lits et, en Italie, la moitié des lits ont été supprimés.
Ne pensez-vous pas que les politiques d’austérité ont conduit à cette situation ? La Fédération hospitalière de France a récemment alerté sur le fait qu’il manque entre 2 et 4 Md€ pour les hôpitaux, simplement pour compenser l’inflation et la hausse des salaires. Ne croyez-vous pas que cette situation va aggraver les difficultés des hôpitaux ? Enfin, il nous est souvent indiqué que le « Ségur de la santé » a permis de nombreuses avancées. Pourtant, 70 % des infirmières estiment qu’il n’est pas satisfaisant.
Quel bilan en tirez-vous ?
Mélanie Thomin
Quelles sont les instructions de vos ministres de tutelle concernant la préservation de l’accès aux soins dans les zones rurales éloignées des centres urbains ? La préservation et le maintien des services de ces hôpitaux constituent-ils une priorité ? Je souhaite également aborder la mise en œuvre des engagements de l’État, notamment les processus dérogatoires parfois utilisés dans la médiation avec les hôpitaux de territoire. Avez-vous connaissance du protocole de sortie de crise signé en octobre 2023 pour l’hôpital de Carhaix ? Ce protocole s’est-il traduit par des dispositifs particuliers ou des moyens concrets dérogatoires pour améliorer l’attractivité de ce site ?
Ensuite, quelles études territorialisées existent sur les conséquences du non-accès aux soins, du retard de prise en charge, de la régulation des urgences et du renoncement aux soins dans des secteurs où il n’existe aucune alternative à l’hôpital public à moins d’une heure de trajet ? Enfin, comment assurer la mise en œuvre et le suivi apaisé du dialogue social ? Dans mon territoire, une dizaine de représentants du personnel ont déjà été entendus sous le régime de la garde à vue et dix-neuf autres vont l’être. Comment maintenir le dialogue social dans ces conditions ?
Éric Alauzet
Quelles sont les pistes les plus sérieuses et prometteuses en termes d’économie et de santé, susceptibles de permettre une redistribution vers les secteurs où les besoins sont les plus pressants, notamment en matière de personnel ? Je pense par exemple à la redondance des examens ou à l’utilisation de médicaments inutiles.
Paul Midy
Comment mesurez-vous l’accès à l’offre de soins et la qualité de cette offre de manière globale ? Suivez-vous régulièrement quelques indicateurs chiffrés ? Pourriez-vous nous les préciser ? Quelle a été leur évolution au cours des dernières années ?
Speaker 12
En matière de ressources humaines, nous subissons indéniablement un effet post-covid, partagé avec nos collègues à l’échelle mondiale, notamment en termes d’attractivité des métiers. Outre les problématiques démographiques et le départ à la retraite des générations du baby-boom, nous faisons face à un véritable choc d’attractivité, qui s’explique en partie par les contraintes et les exigences du métier de soignant. Ensuite, il est exact que la décennie précédente a été marquée par une fermeture de lits relativement stable, qui s’est quelque peu accélérée après la crise sanitaire. Cette fermeture ne doit pas être interprétée comme une conséquence d’une politique d’austérité. Elle est liée à l’augmentation des places en hospitalisation partielle, en médecine et en chirurgie ambulatoires.
Les chiffres de la Drees montrent clairement que le nombre de places continue de progresser de plus de 3 % par an et les courbes de fermeture de lits et d’augmentation des places se croisent. Concernant le choc inflationniste, il est également indéniable que nous avons subi un impact très marqué, touchant l’ensemble de l’économie et affectant particulièrement nos établissements de santé, tant publics que privés. Des crédits exceptionnels ont été alloués à cette fin dès la fin de l’année 2022, et également en 2023, avec 500 M€ dégagés pour faire face à ce choc inflationniste. Est-ce suffisant ? Des crédits supplémentaires sont prévus en 2024 afin de continuer à gérer l’inflation.
Il est certain que ce choc a fortement impacté les charges des établissements, et il faudra du temps pour retrouver une trajectoire plus conforme. Ensuite, 70 % des infirmiers déclarent ne pas être satisfaits du « Ségur », qui représentait pourtant un investissement massif, avec plus de 11 Md€ délégués. Nous avons jugé nécessaire de cibler plus spécifiquement les infirmières, en raison des fermetures de lits principalement dues au manque d’infirmières, surtout de nuit. Le gouvernement a ainsi mis en place des majorations de nuit pour les infirmières, liées à leur ancienneté. Cette approche est assez novatrice, car elle vise à fidéliser le personnel.
Nous avons également voulu rendre le métier attractif pour les jeunes, tout en envoyant un signal clair : choisir de travailler de nuit, malgré les désagréments, permet une rémunération croissante au fil des ans. Pour une infirmière en fin de carrière, cela représente une augmentation substantielle de 300 à 400 euros nets par mois. Ce choc d’attractivité produira progressivement ses effets. L’accès aux soins dans les territoires constitue une préoccupation majeure de mes ministres de tutelle. Le ministre Valletoux, alors député, a d’ailleurs œuvré sur une loi mettant en place divers outils pour faciliter cet accès territorial.
Cette question nous préoccupe et nous travaillons continuellement pour préserver l’accès aux soins dans les territoires ruraux, en trouvant un équilibre entre sécurité des soins et proximité, au service de nos concitoyens. La sortie de crise à Carhaix, avec le protocole mis en place et la mutualisation avec le CHU de Brest, illustre les solutions vers lesquelles nous devons tendre. Toutefois, le médecin urgentiste constitue une ressource rare aujourd’hui. Nous devons donc répondre aux demandes de la population tout en tenant compte des contraintes de recrutement. Le dialogue social représente également une préoccupation majeure.
Je déplore les tensions qui peuvent surgir dans les régions, les territoires et les établissements, menant à des situations objectivement compliquées dont il faut sortir. Il est essentiel que tous les acteurs se réunissent pour maintenir le dialogue ; je reçois régulièrement les organisations syndicales de la fonction publique hospitalière, des personnels médicaux, des syndicats libéraux ou les fédérations. En matière d’économies et de performance, il est crucial d’adopter une vision globale, en nous concentrant sur la performance du système de santé dans son ensemble. Il faut réfléchir aux actions possibles en ville, à l’hôpital et à la collaboration entre les deux. Vous avez mentionné la redondance des actes ; nous parlons quant à nous de pertinence.
Nous allons intensifier nos travaux sur la pertinence des actes entre le public, le privé, la ville et l’hôpital. Il est également nécessaire de comparer les pratiques et d’établir des grilles de comparaison pour fixer des objectifs dans chaque région et établissement. Nous travaillons enfin sur les achats hospitaliers, ainsi que sur la régulation et l’encadrement de l’intérim, en espérant réaliser des économies significatives dans ces domaines. S’agissant de la convention médicale et l’assurance maladie, des travaux sont en cours sur des sujets tels que la biologie et la radiologie. Des plans de performance sont également discutés au sein des ARS, avec certains établissements en difficulté, parfois avec le soutien de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap), qui a repris les appuis à 360 degrés pour aider ces établissements.
En matière de qualité, nous disposons de plusieurs indicateurs. Certains d’entre eux sont pilotés par la Haute Autorité de santé (HAS), notamment à travers les processus de certification. Nous avons également instauré divers indicateurs permettant de financer les établissements de santé en fonction de leur qualité, à travers le dispositif d’incitation financière à l’amélioration de la qualité (Ifaq). Bien que perfectible, ce dispositif constitue l’un des axes de la future réforme de la T2A annoncée par le Président de la République. Cette réforme prévoit un compartiment entier dédié à la santé publique, intégrant des objectifs territorialisés en lien avec les directeurs généraux des ARS.
Nous travaillerons sur ces aspects, en incluant également les questions de qualité et de pertinence. L’Igas finalise actuellement son rapport, qui permettra de relancer plusieurs chantiers sur la qualité, avec des résultats attendus dès 2025, notamment en matière de financement.
Paul Midy
Disposez-vous d’indicateurs permettant de mesurer l’accès aux soins dans les hôpitaux publics ? Existe-t-il un indicateur suivi de manière régulière et suffisamment agrégé pour nous fournir une vision claire de la situation ?
Speaker 12
Nous suivons plusieurs indicateurs, dont le nombre de passages aux urgences, le nombre de séjours hospitaliers par type de pathologie ou de prise en charge, ainsi que le nombre de séances, par exemple, de chimiothérapie ou de dialyse par territoire. Cependant, nous ne disposons pas d’indicateurs pour évaluer le renoncement aux soins hospitaliers. Concernant l’accès aux urgences, nous disposons du nombre de passages. Nous souhaiterions également travailler sur les délais d’attente et sur la présence d’un service d’urgence au sein d’un territoire. Nous suivons également la permanence des soins ambulatoires, c’est-à-dire les territoires couverts ou non pour l’accès à un médecin en cas d’urgence.
Mélanie Thomin
Dans le cadre de la régulation des urgences, de quelle manière la population est-elle redirigée vers d’autres hôpitaux ? Dispose-t-on de chiffres à ce sujet ? Pouvons-nous également obtenir des comparatifs entre les périodes où les urgences étaient ouvertes et celles où elles ne le sont plus ? L’ARS ne communique pas ces chiffres, que de nombreux élus demandent pourtant avec insistance et courtoisie, car ces données sont fondamentales.
Speaker 12
L’un des objectifs consiste à éviter le passage aux urgences lorsqu’il n’est pas nécessaire et éviter leur saturation. Un travail est en cours sur les motifs de recours aux urgences, bien que les résultats ne soient pas encore publics. La DGOS mène une analyse approfondie des raisons pour lesquelles les patients se rendent aux urgences, et il apparaît qu’un certain nombre de ces recours pourraient être évités. Il s’agit ainsi de permettre aux personnes, avant de se précipiter aux urgences, d’accéder à un dispositif de soins non programmés, surtout si elles ne peuvent pas consulter leur médecin traitant. Nous pouvons également suivre les motifs d’appel au service d’accès aux soins, dont l’un des objectifs consiste à rediriger les patients vers des solutions alternatives, notamment en ville.
Plus de la moitié des appels au SAS concernent la médecine ambulatoire. À l’issue de ces appels, 50 % des personnes sont orientées vers des rendez-vous en ville dans les quarante-huit heures, et d’autres reçoivent des conseils médicaux sans qu’un rendez-vous ne soit nécessaire. Il serait sans doute pertinent d’auditionner la Drees sur ces aspects. Il y a vingt ans, le nombre de passages aux urgences était tel qu’un patient pouvait y accéder sans difficulté. Aujourd’hui, ces urgences sont désormais régulées, mais avec le SAS, un rendez-vous en médecine de ville peut être obtenu dans un délai de quarante-huit heures.
À mon sens, cela ne constitue en aucun cas un renoncement aux soins, mais bien une optimisation de notre système de santé. Tout cela demeure difficile à conceptualiser et à objectiver. M. le président Paul Midy. Je vous remercie.
Paul Midy
Notre commission d’enquête consacre une table-ronde à la gouvernance de l’hôpital. Nous accueillons madame Floriane Rivière, directrice générale du centre hospitalier universitaire (CHU) de Tours et vice-présidente de la commission « Stratégie » de la conférence des directeurs généraux de CHU. Dans une demi-heure, nous recevrons également le professeur Rémi-Henri Salomon, président de la commission médicale d’établissement centrale de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et président de la conférence des présidents de commission médicale d’établissement (CME) de CHU, qui nous rejoindra après ses consultations à l’hôpital Necker. La conférence nationale des directeurs de centre hospitalier a été conviée mais n’a pu être représentée aujourd’hui, pour des raisons pratiques. Son audition aura lieu dans quelques semaines.
Nous devons répondre à l’inquiétude de nombreux compatriotes quant à la qualité et la rapidité des soins sur l’ensemble du territoire. Il est également impératif de considérer l’angoisse et la fatigue des soignants, qui ont le sentiment de passer de crise en crise. Dans ce contexte, la question de la gouvernance hospitalière a retenu l’attention du législateur à plusieurs reprises au cours des dernières décennies. Il s’agit de déterminer comment organiser les relations entre le corps médical et les gestionnaires de l’hôpital. Trouver un équilibre entre la logique médicale et technique, d’une part, et la logique gestionnaire, d’autre part, représente un exercice complexe.
La récurrence des débats sur ce sujet indique probablement que cet équilibre n’a pas encore été atteint. Je rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite à lever la main droite et à dire « Je le jure. » (Mme Floriane Rivière prête serment.) Je vous remercie d’entendre par ma voix la conférence des directeurs généraux de CHU. Il est important de conduire ce débat sur ce sujet, afin de pouvoir mener à bien les objectifs consistant à assurer des soins de qualité pour l’ensemble des patients de notre territoire.
Christophe Naegelen
En tant que directrice générale d’un CHU, comment envisagez-vous la collaboration entre votre établissement et les hôpitaux de référence de département, plus petits et moins dotés techniquement, ainsi que les hôpitaux secondaires de recours ? Je pense notamment aux médecins qui pourraient venir en renfort et aux internes. Les CHU sont connus pour être de grands « consommateurs d’internes », parfois au détriment des hôpitaux de recours. Quelles sont vos priorités ? Privilégiez-vous le CHU ou plutôt l’égalité territoriale ?
Mme Floriane Rivière, directrice générale du CHU de Tours, vice-présidente de la commission « Stratégie » de la conférence des directeurs généraux de CHU. Tout d’abord, il est essentiel de souligner la diversité des établissements de santé, tant en termes de taille que de plateaux techniques (réanimation, blocs opératoires, salles d’intervention, plateaux d’imagerie, etc.). Par définition, les CHU disposent des plateaux techniques de recours les plus avancés par rapport aux autres établissements de la région. Les liens entre les établissements se construisent donc principalement autour de cette notion de recours. Les CHU assurent les soins les plus complexes et pointus pour l’ensemble de la région.
Il est clair que chaque établissement a également sa propre zone de proximité pour des soins plus classiques, tels que les consultations et les activités de proximité, permettant aux patients de se rendre dans leur hôpital local, proche de leur domicile. Vous avez mentionné les équipes médicales de territoire, une initiative qui se développe de plus en plus depuis plusieurs années. Ces équipes doivent impérativement s’appuyer sur des projets médicaux construits et partagés entre les établissements. Pour qu’une équipe médicale puisse se projeter sur un territoire, elle doit disposer d’un projet cohérent et les liens entre les établissements doivent être solidement établis. Cette structuration permet d’organiser l’accueil des professionnels, de travailler sur l’harmonisation des protocoles et d’assurer une cohérence de fonctionnement en fonction des établissements où les professionnels exercent.
Afin d’approfondir la question des internes et de leur répartition sur le territoire, il est essentiel de considérer plusieurs aspects. En tant que directeur d’établissement, j’estime que les CHU, de manière générale, semblent avoir un nombre d’internes plus élevé. Cependant, les internes ne sont pas uniquement présents pour réaliser de l’activité, si je puis m’exprimer ainsi. Les CHU, en tant qu’établissements hospitalo-universitaires, assurent en grande partie leur formation dans les services agréés, couvrant diverses spécialités. La répartition des postes d’internes entre les CHU et les établissements territoriaux figure certes au cœur des débats, mais il est crucial de souligner qu’un interne en formation développe également des missions de recherche.
En effet, certains internes souhaitent s’orienter vers une carrière au sein des CHU, d’autres vers la médecine générale, d’autres encore vers différentes spécialités du secteur libéral, et d’autres enfin vers des postes de praticiens hospitaliers. De fait, selon les maquettes de formation des différentes spécialités, les stages au sein des CHU sont formateurs et apportent une dimension supplémentaire au parcours de formation. Il n’en demeure pas moins que de nombreuses questions émergent de ces problématiques.
Paul Midy
Monsieur le professeur Salomon, avant de vous donner la parole pour un éventuel propos liminaire, je rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire « Je le jure. » (M. Rémi-Henri Salomon prête serment.) M. le professeur Rémi-Henri Salomon, président de la commission médicale d’établissement centrale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, président de la conférence des présidents de commission médicale d’établissement de centre hospitalier universitaire (CHU). Le problème de l’accès aux soins est sans doute le principal défi actuel du système de santé en France. Récemment, le Premier ministre a évoqué le nombre d’étudiants nécessaires pour combler ce déficit. Il est indéniable que nous avons besoin de davantage de médecins.
Nous devons également discuter des modes d’exercice, car en moyenne, les médecins travaillent moins longtemps qu’auparavant. Une question essentielle, souvent négligée, est celle de la formation des médecins dont nous avons besoin et de l’orientation des étudiants vers ces disciplines durant leur cursus. Cette question, bien que fondamentale, est rarement posée en ces termes. Elle implique une analyse des besoins de santé, non seulement au niveau des CHU, mais aussi pour l’ensemble des médecins et des professions de santé, compte tenu des transferts de compétences. Cette première étape d’analyse des besoins, bien qu’entamée, reste insuffisamment réalisée et doit être menée territoire par territoire, car les besoins varient.
Une fois cette analyse effectuée, il est crucial d’orienter les étudiants en conséquence. Lorsqu’ils débutent leurs études de médecine, certains étudiants sont déterminés, mais la majorité ne sait pas encore quelle spécialité choisir. L’enseignement théorique et les stages pratiques jouent donc un rôle déterminant. Enfin, il est essentiel d’assurer une adéquation entre les postes à l’internat et le nombre d’internes par discipline, y compris en médecine générale. Concernant les professions paramédicales, de nombreux élèves infirmiers n’ont pas une représentation précise du métier lorsqu’ils intègrent les écoles d’infirmiers.
Il est donc essentiel de leur montrer, avant même leur inscription, la réalité du travail à l’hôpital. Il est également impératif de renforcer les liens entre l’éducation nationale et le secteur de la santé. De nombreux métiers, tels que technicien de laboratoire, préparateur en pharmacie ou manipulateur radio, manquent dans nos hôpitaux, mais ils sont méconnus des lycéens. Nous devons donc intensifier nos efforts pour faire connaître ces métiers, souvent négligés dans les discussions. Je considère que le principal problème de santé en France aujourd’hui, en raison de son ampleur et de sa dynamique, concerne la santé mentale des jeunes.
Par conséquent, il est impératif de mettre en place une véritable politique de prévention et de prise en charge. Nous avons récemment organisé les assises de la pédiatrie, mais il est nécessaire de prendre des mesures concrètes et ambitieuses. Ici aussi, il est également essentiel que le monde de l’éducation nationale soit impliqué. On ne peut pas, d’une part, affirmer que la santé mentale des jeunes est une priorité nationale et, d’autre part, laisser la santé scolaire se détériorer comme c’est le cas actuellement.
Christophe Naegelen
Madame Rivière, vous avez indiqué que les internes ne sont pas uniquement présents pour leur formation. En effet, lorsqu’ils sont affectés dans des hôpitaux autres que les CHU, ils poursuivent également leurs études. Un médecin me confiait ainsi : « Envoyez-nous des internes, nous serons en mesure de les retenir dans l’hôpital où ils viennent. » Je souligne cet aspect, car les hôpitaux situés en zones rurales ont un besoin important d’internes. Professeur Salomon, vous avez évoqué la réflexion sur les besoins en médecins. J’ai posé cette question à la directrice générale de l’offre de soins précédemment, et je souhaite avoir votre avis.
Bien que les universités jouissent d’une certaine autonomie, ne serait-il pas pertinent de collaborer avec elles pour établir des quotas minimaux, garantissant chaque année la formation de jeunes étudiants par spécialité, en fonction des besoins territoriaux identifiés ?
Chaque agence régionale de santé (ARS) définit le nombre d’internes dans chaque discipline. Il serait pertinent de consulter les doyens, les directeurs d’agence régionale de santé et les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Selon moi, cette première étape d’analyse des besoins, suivie de l’ajustement du nombre d’internes en fonction de ces besoins, est très imparfaite. Il est donc nécessaire d’aller plus loin dans ce processus. Il n’est pas aisé de retenir les médecins dans les zones rurales ou certaines zones périurbaines peu attractives.
Les études de médecine sont longues, et beaucoup de jeunes y renoncent en raison de leur durée et des contraintes financières, surtout lorsqu’ils proviennent de milieux sociaux modestes. Bien qu’il existe des bourses, il faudrait aller plus loin pour deux raisons. Premièrement, lorsqu’on a grandi dans un endroit, on est, selon moi, plus enclin à y rester et à y exercer. Deuxièmement, les maladies ont de nombreux déterminants sociaux. Il serait intéressant de favoriser une plus grande mixité sociale au sein du corps médical.
Si nous encouragions les jeunes des banlieues et des zones rurales, qui renoncent non pas par manque de compétences, mais pour des raisons financières, à poursuivre des études de médecine, et si nous les accompagnions financièrement davantage, ce serait bénéfique. De fait, de nombreux bons élèves se dirigent vers des études d’infirmiers, faute de moyens.
Speaker 13
S’agissant des internes et du territoire, il existe un enjeu majeur de fidélisation des professionnels dans divers types d’activités, en CHU, en établissement intermédiaire ou en établissement situé dans une zone plus rurale. Ces derniers sont généralement des établissements avec des activités mixtes, hospitalières et libérales. Ce que vous mentionnez relève aujourd’hui de ce que l’on appelle « l’universitarisation » des territoires. Historiquement, le CHU était effectivement le principal pourvoyeur de postes d’internes, et ces derniers réalisaient la plupart de leur activité au sein de ces structures. Cependant, il est crucial de renforcer les lieux de stage et de stabiliser les équipes en dehors des CHU.
L’enjeu consiste ici à dimensionner ces équipes de manière adéquate pour qu’elles puissent devenir des lieux formateurs pour les internes. Comme le soulignait le professeur Salomon, il est nécessaire de mettre en place un travail de fidélisation de ces jeunes professionnels dans ces lieux d’exercice, où la démographie médicale nécessite un renforcement significatif.
Christophe Naegelen
Vous évoquiez, professeur Salomon, l’imperfection du système actuel et la nécessité d’interroger d’autres experts sur les failles de la médecine. L’objectif de la présente commission d’enquête est précisément d’identifier des solutions aux problèmes existants. Selon vous, en quoi le système est-il imparfait et quelles seraient les mesures nécessaires pour l’améliorer ?
Je suis quelque peu embarrassé de vous le dire, car je ne dispose pas d’une connaissance approfondie du processus. Je vous invite donc à interroger Emmanuel Touzé, le président de l’Office national de la démographie des professions de santé (ONDPS), qui connaît bien le sujet. Par exemple, concernant les besoins en professionnels de santé, l’évolution de la population française, qui vieillit, pose problème. Nous recevons de plus en plus de personnes âgées souffrant de polypathologies. Or dans nos CHU, nous avons formé essentiellement des spécialistes d’organes.
Cette organisation de la formation, valable il y a cinquante ans et encore pertinente il y a trente ans, l’est beaucoup moins aujourd’hui. Nous avons besoin de médecins plus polyvalents. La médecine interne, par essence, traite de polypathologies, tout comme la médecine générale. Au CHU, nous avons longtemps établi une sorte d’échelle de valeur entre les spécialités d’organes et la médecine générale. Nous passions le concours de l’internat pour suivre ensuite une spécialité d’organes.
Ceux qui échouaient se tournaient alors vers la médecine générale. Aujourd’hui, les choses évoluent. Les étudiants, même les plus brillants, peuvent choisir la médecine générale, une discipline tout à fait passionnante. Cependant, ces deux mondes, celui de la médecine générale et celui des spécialités d’organes, se tournent encore un peu le dos. En France, dans le domaine de la santé, nous ne savons pas bien créer des liens entre les équipes, entre l’hôpital et la ville, entre la ville et le médico-social.
En tant que pédiatre, je constate également un manque de coordination entre la médecine scolaire, la protection maternelle et infantile (PMI) et les autres structures. Pourtant, les patients, notamment les enfants, passent de l’un à l’autre. Il est donc nécessaire de trouver une manière de favoriser les liens entre les différentes équipes de santé. Il ne s’agit pas seulement de le dire, mais de réfléchir également à un cadre statutaire qui permettrait de le faire, ainsi qu’à des modes de rémunération adaptés. En procédant ainsi, nous répondrions également à l’aspiration de nombreuses jeunes générations qui, aujourd’hui, souhaitent diversifier leurs activités.
Cette demande ne concerne pas uniquement le domaine de la santé ; de manière générale, les jeunes ne se voient pas effectuer la même tâche au même endroit, tout le temps. Je défends l’idée d’un service public de la santé qui ne se limiterait pas à l’hôpital, mais inclurait également la ville. Cela permettrait de créer des liens entre les différentes équipes. Je sais, par mes discussions avec les responsables de la médecine générale, que de nombreux médecins généralistes aspirent à travailler en équipes pluriprofessionnelles et sont intéressés par le mode salarié. Souvent, les médecins généralistes en ville se plaignent du poids de la bureaucratie et des procédures administratives.
Être salarié dans une structure où ils auraient des horaires fixes et seraient déchargés des tâches administratives représente une perspective qui les intéresse. Je propose donc un cadre statutaire qui serait une sorte de fonction publique de la santé, englobant à la fois la ville et l’hôpital. Lors des assises de la pédiatrie, nous avons proposé de revaloriser la médecine scolaire en augmentant le nombre de professionnels et le temps médical et paramédical. Une des propositions visait à permettre à des médecins libéraux d’intervenir dans les écoles. Il est à ce titre essentiel de favoriser l’intégration des médecins scolaires dans les équipes pédagogiques, pour mener une prévention efficace en matière de santé mentale des jeunes.
Les enseignants rencontrent également des difficultés lorsqu’ils doivent gérer dans leur classe quatre ou cinq adolescents ayant un projet d’accueil individualisé (PAI) en raison de phobies scolaires, entre autres. Il s’agit donc de conduire un véritable travail d’équipe et de collaboration. Par ailleurs, dans les services de pédiatrie, nous constatons un nombre considérable de jeunes hospitalisés après une tentative de suicide. Il n’est pas rare qu’un tiers, voire la moitié des lits d’un service de pédiatrie générale soient occupés par ces jeunes. Le professeur Angèle Consoli, pédopsychiatre, m’a confié que ces jeunes ne vont pas bien depuis des mois avant de passer à l’acte.
Or, même lorsque le problème est identifié, les délais pour obtenir un rendez-vous dans les centres médico-psychopédagogiques (CMPP) à Paris peuvent atteindre un an, voire plus. Il est donc nécessaire de reconstruire ce système. Je tiens à souligner que j’ai été le premier à tendre la main à la médecine générale pour aborder ces questions. Il y a deux ans, nous avons d’ailleurs eu des échanges très fructueux avec les représentants de la médecine générale et hospitalière. Cependant, certains sujets ont émergé entre-temps et ont malheureusement perturbé ces discussions, notamment en raison de la quatrième année de l’internat de médecine générale.
Les internes ont exprimé leur refus d’être envoyés dans les déserts médicaux simplement pour combler les manques. Ils ont raison, car cette approche est inefficace, à moins d’être accompagnée d’un encadrement par un médecin senior. Les internes ont ainsi demandé un semestre libre dans leur quatrième année, ce qui a conduit à une révision de la maquette de l’internat en médecine générale. Nous avons alors réduit la formation en pédiatrie et en santé de la femme de six mois à trois mois. Cette décision a suscité de nombreuses réactions, notamment de la part de nombreux chefs de service de pédiatrie, qui n’ont pas été consultés sur ce point.
Les pédiatres hospitaliers affirment que trois mois ne suffisent pas pour réaliser un stage efficace, avis d’ailleurs partagé par les internes ayant effectué ces stages. La formation des futurs médecins généralistes, notamment en pédiatrie, est actuellement compromise. De nombreux services de pédiatrie peinent à maintenir leur ligne de garde, essentielle pour la permanence des soins. Les professionnels s’épuisent, particulièrement lors d’épidémies comme celle survenue il y a un an et demi. À cette époque, quelques pédiatres et moi-même avions alerté le Président de la République sur la situation critique de la pédiatrie hospitalière.
De fait, je suis extrêmement préoccupé par l’impact potentiel de cette réforme. Si les stages sont réduits à trois mois, cela affaiblira encore davantage les lignes de garde dans ces services, avec des conséquences graves. Les maternités rencontrent d’ailleurs des difficultés similaires pour maintenir des obstétriciens et des sages-femmes dans les salles de naissance. L’équilibre entre vie professionnelle et vie privée a évolué, particulièrement ces quatre dernières années. Nous ne savons pas comment attirer et retenir des professionnels dans les services de pédiatrie et de maternité, pour assurer un fonctionnement continu vingt-quatre heures sur vingt-quatre, 365 jours par an.
D’autres disciplines, comme la psychiatrie, connaissent également une forte tension.
Speaker 13
Sur la question des filières, le professeur Salomon a abordé le lien entre les CHU et les établissements régionaux. Ces filières s’inscrivent dans une logique de gradation des soins et de « parcours patient » entre différents établissements. L’objectif consiste à faire en sorte que, quel que soit le point d’entrée du patient, la qualité des soins reste constante. Ainsi, après un acte chirurgical complexe réalisé au CHU, le patient peut, à sa demande, être hospitalisé dans un établissement plus proche de son domicile pour la suite de sa prise en charge. Ce travail collaboratif entre les établissements et l’animation des territoires par les CHU vise à assurer une cohérence dans les prises en charge et à mailler le territoire en fonction des différentes spécialités.
Cela s’applique autant au vieillissement qu’à la pédiatrie, et à toutes les filières de soins.
Murielle Lepvraud
Professeur Salomon, vous avez évoqué les difficultés liées à l’analyse des besoins. Quels outils proposez-vous, en sachant que ces outils varient selon les territoires ? Dans mon territoire, la fermeture de la maternité est envisagée en raison d’une baisse démographique et d’un nombre réduit d’accouchements. Toutefois, fermer la maternité pourrait dissuader les jeunes couples de s’installer, perpétuant ainsi ce cercle vicieux. Que pensez-vous de l’idée d’imposer l’installation des médecins, à l’instar de ce qui est fait pour les enseignants ?
Existe-t-il des moyens de les inciter fortement ou de rendre certaines zones plus attractives ? Par ailleurs, que pensez-vous de l’instauration de ratios maximaux de patients par soignant ? Madame Rivière, vous avez mentionné les hôpitaux de proximité, mais ceux-ci ne sont plus des hôpitaux de plein exercice, puisqu’il manque des services essentiels tels que les urgences ou la maternité. Comment définissez-vous un hôpital de proximité ?
Mélanie Thomin
J’aimerais aborder le rôle du directeur d’hôpital dans le contexte actuel de crise d’accès aux soins. Il est essentiel de redéfinir cette fonction pour surmonter l’inertie et les difficultés d’action que nous rencontrons. Quels sont précisément la place du directeur d’hôpital et son rôle ? Le président du conseil de surveillance ou la direction de l’ARS sont d’un point de vue statutaire les supérieurs directs du directeur d’hôpital. À quel niveau ce dernier doit-il rendre des comptes dans son travail ?
Par ailleurs, j’aimerais évoquer les établissements multisites, notamment les centres hospitaliers régionaux universitaires (CHRU). Ne pensez-vous pas que ces établissements devraient être gérés sous l’égide des régions afin d’adopter une vision plus globale du territoire et de son aménagement ? Plus généralement, la santé hospitalière ne devrait-elle pas progressivement devenir une compétence régionale ?
Éric Alauzet
Professeur Salomon, en tant que médecin généraliste, je suis agréablement surpris par vos remarques liminaires. Êtes-vous véritablement représentatif du milieu hospitalier ? A-t-il réellement évolué comme vous le suggérez ? La pratique de la médecine est marquée par l’hyperspécialisation et la hiérarchie. La transversalité constitue-t-elle vraiment une attente, une demande des professionnels, ou chacun reste-t-il dans son domaine, y compris en ce qui concerne les relations avec l’administration ?
L’ouverture que vous préconisez inclut-elle l’adhésion aux communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et la coopération ville-hôpital ? Les médecins hospitaliers et le corps médical hospitalier se sont-ils approprié ces concepts ? Par ailleurs, la question de l’élargissement du vivier de recrutement est-elle partagée dans les différents milieux ? Quelle est l’importance des disciplines humanistes dans ce contexte ? Enfin, la question de l’accès aux soins est-elle une préoccupation partagée par tous ?
Votre étonnement ne me surprend pas. Le professeur Robert Debré, créateur des centres hospitaliers universitaires à la fin des années soixante, déclarait, à la fin de sa vie, devant un auditoire de professionnels de la santé publique : « Je n’ai pas eu le temps de réaliser la dernière étape de ma réforme, celle de la santé publique. Il faut ouvrir l’hôpital sur la ville. » Soixante ans plus tard, Robert Debré n’a toujours pas été suivi. Nous accusons un retard en France dans le domaine de la santé publique, y compris dans la recherche. Par exemple, les médecins généralistes effectuent très peu de recherches en soins primaires en France.
D’autres pays le font bien mieux que nous. Nous aurions grand intérêt à nous y atteler. Dans de nombreux domaines de recherche, le CHU n’a pas à rougir. Nous pratiquons une médecine de pointe, des innovations que le monde entier nous envie. Cependant, dans le champ de la santé publique, nous sommes en retard, notamment en recherche en soins primaires.
Ensuite, les sciences humaines et sociales sont plus présentes dans les études médicales qu’auparavant, mais cela reste insuffisant. Vous avez par ailleurs raison de pointer la nécessité de favoriser la transversalité, même si des progrès sont perceptibles. Vous me demandez si je suis représentatif : je l’ignore. Cependant, je suis convaincu que mon discours ne tombe pas à plat. Mon objectif consiste à inciter les gens à réfléchir sur ces sujets.
Nous sommes, selon moi, les champions du monde de la division dans le domaine de la santé ; les lignes de fracture sont omniprésentes, même au sein des hôpitaux. Au-delà de la fracture entre l’administration et le corps médical, les divisions existent aussi entre les services, entre la médecine de ville et la médecine hospitalière, entre les jeunes et les anciens. Dans ce cadre, il est nécessaire de briser les barrières et de favoriser la collaboration entre les équipes. Cela répond aux besoins de santé de la population. Les jeunes qui intègrent cette profession, dans leur grande majorité, cherchent à donner du sens à leur métier.
Il est tout à fait possible de les intéresser et de les motiver, ce qui implique de sortir de nos querelles de clocher. Cette réflexion s’applique également à la médecine de ville. Je regrette les tensions récentes avec les responsables de la médecine générale, notamment concernant la possibilité pour un interne de médecine générale de réaliser son stage à l’hôpital. Il existe parfois des incompréhensions, mais beaucoup de personnes souhaitent réfléchir de manière saine et juste. Je constate d’ailleurs que les CPTS se mettent en place progressivement.
Il existe également d’autres modèles, comme les maisons de santé ou les centres de santé qui peuvent s’affilier par convention. Par exemple, des CHU ont ouvert des centres de santé à Marseille. Aux États-Unis, le modèle est différent, puisque les assurances gèrent l’ensemble de la filière. Le patient ne change pas de structure au cours de son parcours et les professionnels de santé sont placés sous l’égide d’une même organisation. Nous pourrions envisager de tisser des liens similaires, sans opposer un service public doté de médecins salariés au secteur libéral.
Speaker 13
Aujourd’hui, les directeurs d’établissement s’investissent pleinement dans ce domaine. Chaque territoire présentant des dynamiques et des problématiques spécifiques, un travail important est réalisé pour fluidifier les relations entre les acteurs, dont les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les acteurs du médico-social. L’ensemble des acteurs de la santé publics, privés, sanitaires, médico-sociaux, libéraux ou hospitaliers, participe aujourd’hui à une démarche d’animation des territoires. Les directeurs d’établissement jouent un rôle central dans cette dynamique, en s’appuyant sur les relations entre les équipes médicales. Bien sûr, des dissensions persistent entre médecins et équipes de direction.
L’hôpital est un collectif complexe, chargé d’une forte dimension émotionnelle, et des conflits peuvent survenir, notamment concernant les priorités de l’établissement. Cependant, les CHU s’efforcent d’impulser une dynamique de gouvernance collaborative, incluant un binôme, voire un trio de gouvernance, pour faire avancer les projets. Ensuite, la configuration des CHU multisites, qui rassemblent des établissements aux ressorts différents, a nécessité une adaptation des politiques hospitalières. Les établissements de proximité suscitent des interrogations légitimes. Juridiquement, un établissement de proximité ne dispose ni de maternité ni de bloc opératoire, mais peut néanmoins offrir des services d’urgence ou des antennes d’urgence.
Son mode de financement diffère, car il bénéficie d’une sécurisation de ses recettes puisqu’il ne peut pas générer une activité suffisamment rémunératrice dans le cadre de la T2A. Ces établissements jouent un rôle essentiel dans les territoires et ont développé des modes de fonctionnement très collaboratifs avec des CPTS, des centres de santé, des cabinets libéraux, y compris au sein de l’hôpital, favorisant ainsi une réelle proximité. L’hôpital de proximité, sans disposer de toutes les spécialités du CHU, permet d’entrer dans une filière de soins. Madame Thomin m’a interrogée sur la gouvernance actuelle des groupements hospitaliers. Actuellement, les présidents de conseil de surveillance sont élus parmi les membres du conseil de surveillance, mais sont le plus souvent les maires de la ville où se trouve l’établissement-siège.
Il est essentiel que les maires conservent leur influence dans la gestion des conseils de surveillance, car tous les établissements – y compris les CHU – ont une activité de proximité et demeurent le premier recours pour la population locale. Cependant, dans les groupements hospitaliers – notamment ceux portés par les CHU, qui ont une vocation régionale pour les activités de recours – la structuration d’une gouvernance pilotée par le conseil régional prend tout son sens. Il est nécessaire de trouver un équilibre entre la gouvernance de proximité et la régionalisation. Par ailleurs, la politique d’universitarisation se déploie sur l’ensemble du territoire, intégrant la région dans ces réflexions, y compris pour la recherche. À ce titre, il est primordial que les conseils régionaux accordent une attention particulière à la recherche biomédicale et au financement de projets en matière de santé.
En outre, les questions de transport et de logement, cruciales pour les étudiants, relèvent de la compétence régionale. En résumé, la région occupe donc une place significative dans la stratégie de santé, particulièrement pour les CHU.
Mélanie Thomin
Pouvez-vous évoquer l’installation imposée et le ratio maximum patients-soignants ?
L’année dernière, lorsqu’il a été présenté au Sénat, j’ai soutenu le projet de loi promouvant l’idée qu’un infirmier ne devrait pas avoir plus de patients qu’il ne peut en gérer correctement. La France est l’un des rares pays où les ratios ne sont pas clairement définis, même si certains existent, par exemple lors de la construction d’un hôpital. Avant la pandémie de covid-19, les ratios étaient généralement compris entre douze et quinze patients par infirmier, même si ces chiffres varient en fonction du type de service et d’activité. Seule la réanimation dispose actuellement de ratios normés. Idéalement, le cadre médical et paramédical devrait pouvoir définir ses besoins et annoncer le nombre d’infirmiers nécessaires, en travaillant en confiance avec la direction.
Cependant, l’établissement de ratios permet de garantir, lors de l’élaboration du budget de l’hôpital, que les besoins en personnel sont pris en compte. Pendant la pandémie de covid-19, les ratios ont été modifiés et ces changements ont perduré, car, sans cela, il n’y aurait plus eu suffisamment de personnel. Nous avons dû établir des ratios plus favorables, en réduisant le nombre de patients par infirmier. Ce projet de loi devrait bientôt être présenté à l’Assemblée nationale ; je vous encourage vivement à soutenir cette initiative. Cette perspective pourrait rendre les professions paramédicales plus attractives.
Des recherches très sérieuses montrent que de meilleurs ratios améliorent la qualité des soins, y compris en termes de morbidité et de mortalité. Cet objectif nécessite également un budget national adéquat. À mon avis, il serait préférable d’adopter un plan pluriannuel d’investissements dans le domaine de la santé, comme c’est le cas pour l’armée. Un tel plan me semble essentiel pour améliorer la qualité des soins et offrir de meilleures conditions aux professionnels de santé. Depuis la pandémie de covid-19, nous avons légèrement amélioré le recrutement des infirmiers, mais nous rencontrons encore des difficultés à les fidéliser.
Or il est essentiel de maintenir un effectif d’infirmiers suffisant, notamment dans les CHU où les soins sont très techniques et requièrent une expertise particulière. Dans un service de pédiatrie, nous réalisons des actes très techniques. Si les infirmiers partent après deux ou trois ans, tous les efforts investis pour les former et les rendre compétents sont perdus. À l’AP-HP, nous avons observé une augmentation de la masse salariale grâce à un meilleur recrutement, mais nous faisons également face à une surcharge d’heures supplémentaires et d’intérim, engendrant des coûts supplémentaires. Bien que nous ayons des ratios plus favorables et un effectif plus important, une grande partie des infirmiers a été formée pendant la pandémie de covid-19, affectant leur aisance dans les services très techniques.
Pour qu’un service hospitalo-universaire fonctionne efficacement, il est indispensable qu’au moins un tiers ou un quart de l’équipe soit constitué d’infirmiers expérimentés. Actuellement, le sentiment de stress et d’insécurité pousse certains à quitter leur poste. Il est donc crucial de stabiliser les équipes pour garantir un environnement de travail serein et performant.
Speaker 13
Les CHU considèrent que le ratio, tel qu’il est exprimé dans le projet de loi, bien que protecteur, peut également entraîner une rigidification. Par ailleurs, il est impossible d’appliquer un ratio identique entre un établissement de premier recours et un CHU. Par exemple, quinze lits de médecine à l’AP-HP ne sont pas comparables à quinze lits de médecine à Carhaix. Il apparaît clairement que l’approche du ratio ne peut pas être uniforme par spécialité, indépendamment de la nature de l’établissement. Une autre crainte voit le jour : l’application rigide des ratios pourrait aboutir à une fermeture supplémentaire de lits, quand les directions d’établissement et des communautés médicales cherchent aujourd’hui à augmenter l’accès aux soins et l’offre de santé.
Elle limiterait l’offre de soins et compromettrait les efforts des soignants et des communautés pour relancer la dynamique d’activité. Cependant, comme le professeur Salomon l’a souligné, il est essentiel pour les directions d’établissement – en lien avec les services, l’encadrement de proximité et les chefs de service, ainsi qu’avec les directions concernées – de satisfaire les besoins exprimés. En conclusion, nous nous opposons aux ratios tels qu’ils sont actuellement envisagés. Néanmoins, nous soutenons l’adéquation entre les besoins et les effectifs au lit du patient. M. Christophe Naegelen, rapporteur.
Dans nos hôpitaux, quelle que soit leur taille, nous manquons de médecins urgentistes. Que pensez-vous des conséquences de la spécialisation exclusive en médecine d’urgence ? Était-ce une bonne décision ? Ne devrait-elle pas être supprimée ? Les professionnels nous disent qu’il y a quelques années, les services d’urgence, majoritairement composés de médecins généralistes, fonctionnaient plutôt bien, sans pénurie de personnel.
Ensuite, à vous entendre, le triumvirat composé du directeur d’hôpital, du président de la commission médicale d’établissement (CME) et du président du conseil de surveillance est opérant. Ne pourrait-on cependant pas envisager des améliorations pour en optimiser le fonctionnement ? En tant que membre d’un conseil de surveillance, je constate en effet que les relations entre les médecins et le directeur ou le président de la CME peuvent être complexes, créant parfois une situation confuse. Enfin, en matière de pédiatrie, le passage d’une maternité d’un niveau IIa à un niveau I pourrait-il accroître l’attractivité des pédiatres ?
De nombreux débats ont eu lieu concernant le rôle du conseil de surveillance, en lien avec les compétences du conseil d’administration, dans les CHU. La loi Valletoux a justement répondu à la demande des élus d’une meilleure connaissance de la stratégie hospitalière, tant dans sa dimension territoriale que financière. Elle offre une analyse plus fine de la soutenabilité financière des établissements au fil des années et de leur capacité à porter des projets d’investissement, ainsi que des modalités de portage du projet d’« universitarisation » : comme je l’ai indiqué précédemment, il s’agit du déploiement des compétences de formation sur l’ensemble du territoire et de la volonté de mieux irriguer le territoire en termes de formation et d’installation des professionnels de santé. Les conseils de surveillance voient ainsi leur droit de regard évoluer, impliquant un enjeu d’animation de ces nouvelles compétences et, au-delà, au travers des comités des élus au niveau des GHT. Progressivement, les décisions prises dans les conseils de surveillance des plus grands établissements impactent en cascade les établissements plus petits et réciproquement.
À ce titre, il est essentiel de régionaliser la gouvernance des CHU, y compris sur le plan politique. Je ne prétends pas avoir une réponse définitive sur la manière d’améliorer le fonctionnement des CHU, dont les situations diffèrent. Cependant, la capacité du trio de gouvernance des GHT à intégrer cette dimension politique dans la gestion des projets est primordiale. Elle ne se limite pas à l’enceinte de l’hôpital, mais s’inscrit dans un territoire et un écosystème sociopolitique.
Christophe Naegelen
Les systèmes de gouvernance des établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic) et des hôpitaux privés sont-ils similaires ? Le pilotage ne fonctionne-t-il pas mieux dans le cadre d’un Espic, majoritairement financé par des fonds publics, mais dont la gouvernance et le mode de fonctionnement sont différents ?
Speaker 13
Je ne maîtrise pas suffisamment la gouvernance des Espic pour établir un parallèle pertinent, tant les différences entre les hôpitaux publics et les Espic sont nombreuses. Me demandez-vous si les Espic fonctionnent mieux parce qu’ils sont dissociés du lien avec le politique ?
Speaker 13
Aujourd’hui, les hospitaliers ne choisissent pas les règles de gouvernance et de fonctionnement. À l’hôpital, le directeur d’établissement est responsable au pénal et représentant de la personne morale ; cette question suscite d’ailleurs des débats. Cependant, le véritable enjeu réside dans la médicalisation de la gouvernance et dans le lien établi lors de la mise en œuvre des projets, qui ne peuvent fonctionner que lorsque les objectifs de la direction sont alignés avec ceux de la CME. Dans ce cadre, l’animation est essentielle, ainsi que l’intégration dans un territoire et la dimension socio-économique impliquée par la stratégie hospitalière.
L’année dernière, nous avons beaucoup discuté de la proposition du Président de la République concernant la médicalisation de la gouvernance des hôpitaux publics, consistant à accroître la présence de médecins à la tête des établissements hospitaliers, comme dans les Espic ou aux États-Unis. Cependant, la conférence des présidents de commission médicale d’établissement (PCME) a estimé qu’il ne s’agissait pas là de la meilleure manière de médicaliser la gouvernance. Comme l’a souligné madame Rivière, une bonne entente entre le PCME et le directeur de l’hôpital est essentielle. Nous avons également discuté du rôle des services hospitaliers et de la nécessité de redonner plus de prérogatives aux chefs de service. La gouvernance hospitalière doit être repensée, mais le modèle proposé par le Président de la République n’a pas été retenu après de nombreux débats, au moins pour le moment.
S’agissant de la question concernant les maternités et les collectivités locales, il est effectivement crucial de souligner que le conseil de surveillance des hôpitaux n’a qu’un rôle consultatif et ne prend aucune décision. Il est par ailleurs essentiel de maintenir un lien étroit entre les collectivités locales, les élus, les représentants des populations et les hôpitaux. La question des maternités, par exemple, est hautement sensible et inflammable. Les enjeux sont évidents et compréhensibles, notamment sur un plan symbolique. Cependant, il est également crucial d’examiner les conditions actuelles des accouchements et des prises en charge des mères et des nouveau-nés dans certains lieux.
Si l’accouchement ne peut plus être assuré, à certains endroits, dans les conditions de sécurité requises, il doit alors pouvoir intervenir ailleurs, tout en continuant à assurer le reste de la prise en charge là où l’accouchement avait lieu auparavant. Cela signifie pouvoir disposer d’équipes disponibles en journée, avec toutes les compétences nécessaires, y compris des équipes très spécialisées pendant la grossesse et dans le suivi postnatal. Ensuite, les maternités de niveaux IIa, IIb et III concernent les grossesses à risque, les risques de prématurité, les pathologies maternelles ou fœtales. Par ailleurs, il n’est pas nécessaire de disposer de pédiatres sur place dans une maternité, car la permanence et la charge de travail ne sont pas les mêmes. Pour les accouchements à risque, si l’on cesse de pratiquer du niveau IIa à un endroit, ils devront se faire ailleurs, avec des internes supplémentaires sur place.
Prenons l’exemple d’une maternité réalisant quatre cents accouchements par an : si l’on décide de transférer ces quatre cents accouchements dans un autre centre tout en continuant à assurer la prise en charge de la grossesse et du postnatal, il faudra des ressources supplémentaires pour accueillir ces accouchements dans le nouveau centre. Les accouchements à risque demeurent une réalité. La mortalité infantile en France a augmenté ces dernières années, en lien avec la grande prématurité, le manque de places en réanimation néonatale et les difficultés des équipes de réanimation néonatale à maintenir des staffs de médecins pour les gardes, en raison des conditions de travail. Il existe également une surmortalité chez les enfants nés à terme. Ce phénomène mérite une attention particulière.
Pour assurer la naissance d’un enfant dans de bonnes conditions, une équipe médicale et paramédicale, comprenant des sages-femmes, doit être en nombre et en qualification suffisants. Un autre problème récemment évoqué concerne de nombreux hôpitaux de taille moyenne, qui fonctionnent grâce à des médecins formés à l’étranger, hors Union européenne. Certains sont extrêmement bien formés et qualifiés, quand d’autres ont connu des parcours différents. Un examen sera mis en place pour évaluer leurs connaissances et compétences. Cela pourrait poser des problèmes dans certaines régions, où les hôpitaux risquent de perdre des médecins qui ont pourtant rendu de grands services.
Il est également crucial de revenir sur la formation des médecins en France. Par exemple, il est compréhensible que les urgentistes aient défendu leur discipline en mettant en place une formation spécifique, qui leur permet d’acquérir des compétences précieuses. Toutefois, des médecins généralistes et d’autres spécialistes hospitaliers participent également aux gardes. Aujourd’hui, il existe une tendance à sanctuariser les gardes dans certains services, où des médecins se consacrent exclusivement à cette tâche. Leur mode de rémunération diffère et le temps de travail n’est pas compté de la même manière : dans un service d’urgence, chaque heure travaillée est rémunérée, contrairement à d’autres services où le travail est organisé en demi-journées, dont la définition est variable.
La gestion des gardes et la rémunération doivent être adaptées pour garantir un service de qualité. La demande de travail en continu va croître. La question du temps de travail dans nos hôpitaux est essentielle. Les jeunes professionnels insistent de plus en plus – et ils ont raison – sur le respect de la réglementation européenne qui fixe la limite à quarante-huit heures de travail par semaine. Dans certains établissements, cela pose des problèmes.
Ils affirment que si l’on travaille davantage, il faut être rémunéré en conséquence. J’ai répondu de manière indirecte en soulignant que nous avons gagné en compétences. Il est également important de maintenir des médecins généralistes tout en permettant à d’autres médecins, souvent ceux des étages supérieurs, de continuer à effectuer des gardes.
Murielle Lepvraud
Les grossesses à risque sont déjà orientées vers les maternités de niveau III, ce qui ne pose aucune difficulté pour la maternité de mon territoire. Cependant, j’observe une incohérence dans les discours : d’une part, s’exprime la crainte que l’instauration de ratios puisse entraîner des fermetures de lits en raison de la pénurie de soignants, en invoquant des raisons de sécurité ; d’autre part, dans les hôpitaux de proximité, des services entiers sont fermés, à cause de la pénurie de soignants et pour des raisons de sécurité. Pourquoi la sécurité ne serait-elle pas la même, dans un CHU et dans un hôpital de proximité ? La sécurité devrait être une préoccupation uniforme, indépendamment du type d’établissement.
Speaker 13
Pour de nombreuses spécialités, le CHU représente le dernier recours et le lieu de rétablissement final. Dans la région où j’exerce, il existait deux sites dédiés à la réanimation pédiatrique. L’un de ces établissements a fermé, laissant le CHU de Tours devenir le seul centre capable d’accueillir des patients en réanimation pédiatrique pour l’ensemble de la région.
En l’absence de personnel suffisant, nous devons fermer des lits dans les CHU. Améliorer les ratios nécessite de recruter des infirmières, ce qui prend du temps et nécessite un budget conséquent. Par ailleurs, une certaine flexibilité est nécessaire, dans la mesure où la charge de travail n’est pas partout identique. Nous devons adopter une perspective similaire à celle de nombreux autres pays pour accomplir correctement notre travail. En Suisse, le ratio est d’un pour quatre, mais un ratio d’un pour huit est plus réaliste en France.
Toutefois, nous ne pouvons pas atteindre cet objectif immédiatement : tous les services n’accueillent pas le même type de patients, justifiant d’introduire une certaine souplesse dans la définition des ratios.
Murielle Lepvraud
Madame Rivière, comment peut-on expliquer qu’un projet médico-soignant partagé (PMSP), rejeté par le comité social et économique, la commission médicale d’établissement et le conseil de surveillance car il ne répondait pas aux besoins de la population (notamment en ce qu’il actait la fermeture de la maternité), ait néanmoins été validé par le GHT ? Il y a là un véritable problème pour la gouvernance.
Speaker 13
Avant de répondre à votre question, je souhaite revenir sur le sujet des ratios. L’inquiétude des directions réside dans le caractère opposable et rigide des ratios. Comme l’a rappelé le professeur Salomon, lorsqu’il existe une problématique de sécurité et que l’équipe ne peut pas assurer la totalité de la charge de soins en raison d’un manque de professionnels, nous sommes évidemment contraints de fermer des lits. Cependant, il est très rare que nous soyons amenés à fermer un service entier. Lorsque des services fonctionnent avec trois personnes et qu’une ou deux d’entre elles partent, le service ne peut plus fonctionner dans un hôpital de proximité.
Pour les CHU, l’enjeu consiste à ouvrir des lits et, surtout, à augmenter l’activité pour mieux répondre aux besoins de santé. Je ne connais pas la situation de la maternité à laquelle vous faites allusion. Concernant l’intégration des maternités dans une stratégie hospitalière, il incombe à la gouvernance de projeter un système qualitatif assurant une sécurité optimale pour la mère et l’enfant. Le professeur Salomon a souligné l’importance de distinguer le plateau technique d’accouchement des autres activités de la maternité. De fait, il est possible de maintenir une activité de maternité sans nécessairement disposer d’un plateau d’accouchement dans chaque maternité.
En revanche, lorsqu’une maternité ne fonctionne plus de manière sécuritaire, il peut être nécessaire de suspendre l’activité d’accouchement, sans pour autant interrompre toutes les activités pré-partum ou post-partum.
Paul Midy
Je souhaite revenir sur la question de la direction des hôpitaux. J’observe que les universités sont dirigées par des professeurs ou d’anciens chercheurs et que les laboratoires de recherche sont également sous la direction de chercheurs. Pourquoi en serait-il différemment dans les hôpitaux ? Ma seconde question concerne l’unicité de la direction. De mon expérience personnelle, ayant dirigé plusieurs organisations de tailles variées, il est nettement plus aisé d’avoir un ou une chef pour synthétiser, prendre des décisions et agréger les contraintes financières, RH ou autres, et les ambitions de croissance et de développement.
La qualité de la direction ne se préjuge pas la capacité à déléguer, à travailler en groupe ou à instaurer une forme de démocratie au sein de l’organisation. Ces questions sont probablement liées. Dès lors que l’on désigne une personne extérieure au cœur du métier, cela soulève la question de l’unicité de la direction. Pourquoi l’hôpital serait-il une exception dans cette réflexion ?
Speaker 13
Il n’existe aucune exclusivité dans la fonction de direction. Actuellement, rien n’empêche un médecin, un ingénieur ou même un ancien infirmier de devenir directeur d’établissement. Quelle que soit la formation initiale, diriger un établissement implique d’assumer la responsabilité juridique de sa gestion, notamment en ce qui concerne les dépenses, la sécurité des conditions de travail et des patients. J’ajoute que certains médecins dirigent des établissements de premier recours, des établissements-supports de GHT ou même des CHU. L’enjeu consiste à déterminer le sens donné à cette fonction et la manière dont ce leadership se traduit au sein de la communauté.
Il est également important de considérer le rôle du doyen. Quel binôme forme-t-il avec le président de la CME ? En conclusion, l’enjeu dépasse la formation initiale du directeur d’établissement. Il réside dans la manière dont celui-ci interagit avec la communauté médicale, qui constitue le fondement de la politique hospitalière mise en œuvre.
Je suis d’accord : une seule personne est plus efficace pour assumer ce rôle. Comme l’a mentionné madame Rivière, le directeur peut avoir un parcours différent, mais cela ne fait pas vraiment partie de notre culture – contrairement à l’Amérique du Nord où un tiers, voire la moitié des hôpitaux, sont dirigés par des médecins. Vous avez par ailleurs mentionné le président de l’université, qui est élu, ce qui constitue une différence notable. Ensuite, la médicalisation de la gouvernance, comme l’a souligné madame Rivière, nécessite un bon fonctionnement entre le directeur d’hôpital et la communauté médicale. Dans ce cadre, les commissions médicales ont pour prérogative de définir la politique médicale et nous avions même proposé une co-décision sur les projets médicaux ou une co-nomination des responsables et des directeurs stratégiques médicaux.
Il est essentiel que le chef d’établissement, qui demeure le seul responsable devant la loi malgré les réformes récentes, soit étroitement associé à la communauté médicale sur les questions purement médicales. S’agissant des questions de recherche et d’enseignement, il est nécessaire de renforcer l’association avec les doyens. J’insiste en effet sur l’importance de la qualité de la formation, qui ne se limite pas à l’enseignement théorique dispensé sur les bancs de la faculté. La formation en stage à l’hôpital revêt également une importance capitale. Les communautés médicales et les directions hospitalières doivent donc être étroitement impliquées dans la réflexion sur la formation, qu’il s’agisse des médecins ou des infirmiers.
Malheureusement, il existe souvent un écart significatif entre les écoles d’infirmiers et les stages hospitaliers, ce qui est préjudiciable. Il est impératif de travailler ensemble pour combler ce fossé. Actuellement, les lieux d’échanges et de réflexion partagée sont encore trop rares, que ce soit pour les infirmiers, les autres professions paramédicales ou les médecins. Je déplore cette situation et estime qu’une réflexion commune s’impose, pour les raisons évoquées précédemment. M. le président Paul Midy.
Je vous remercie.
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