2ème séance : Accompagnement des malades et fin de vie (suite)
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Séance publique Assemblée nationale
Christophe Bentz
Il y a bien plus qu’une porosité entre eux – c’est ce que nous disons depuis le début de l’examen du projet de loi. Vous ne pouvez plus le nier, madame la ministre ! Frédéric Valletoux, votre ministre délégué chargé de la santé et de la prévention, a affirmé tout à l’heure, en votre absence, « l’étanchéité » entre les deux titres, notamment sur le plan des financements. Puisque l’article 2 ouvre la possibilité d’un accès au droit à mourir dans les maisons d’accompagnement, il y a bien une porosité entre les deux. Il faut le dire aux Français et l’écrire dans le projet de loi.
Vous avez confirmé que vous étiez favorable à un « continuum de soins », pour reprendre vos mots. Nous ne sommes pas dupes, nous savons ce que vous faites et vous savez aussi que nous savons. La seule chose que nous demandons est que vous disiez la vérité aux Français. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN. – Exclamations sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
Stéphane Delautrette
L’apport de l’article 2, qui tend à créer les maisons d’accompagnement, est essentiel. Ces structures complètent l’offre de prise en charge des personnes malades et de leur entourage. Je m’étonne que nos collègues de droite et d’extrême droite ne se satisfassent pas de cette mesure, eux qui n’ont cessé de nous dire qu’il fallait mieux prendre en charge les malades et mieux les accompagner. S’il était besoin de vous convaincre, permettez-moi de prendre un exemple concret, tiré des expérimentations en cours. Anne-Laure et Christelle, deux professionnelles de santé spécialisées dans l’accompagnement des malades en fin de vie, travaillent depuis deux ans en collaboration avec la Mutualité française limousine à un projet de maison de répit en Haute-Vienne.
Cette structure intermédiaire aurait vocation à accueillir des personnes malades dont le retour à domicile n’est pas possible et dont l’état de santé ne justifie pas une hospitalisation. Elle permettrait aussi un accueil temporaire et un accompagnement des aidants, d’où l’appellation « maison de répit ». Le chef de service de l’unité de soins palliatifs (USP) du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Limoges y voit un projet utile, qui répond à un réel besoin. Pour ceux qui en doutent encore, il n’y a pas concurrence mais bien complémentarité entre les unités spécialisées, les maisons d’accompagnement et l’accompagnement à domicile. Le lieu dépend tout simplement de la situation de santé du patient.
Vous l’aurez compris, le groupe Socialistes et apparentés s’opposera fermement aux amendements de suppression que nous examinerons dans quelques instants, car ils nous priveraient d’un débat sur la création des maisons d’accompagnement.
Elsa Faucillon
La création des maisons d’accompagnement constitue, à mes yeux, une réponse réelle aux besoins des malades isolés ou dont les logements ne sont pas adaptés, de leurs proches et des équipes pluridisciplinaires. Ces structures offrent en outre une solution alternative à l’hospitalisation, parfois difficilement vécue et source de rejet dans le parcours de soins. Quand la fin de vie à domicile n’est pas possible ou pas souhaitée, une maison d’accompagnement est un espace adapté pour certains malades. Puisqu’elles correspondent à un véritable besoin, il est cependant souhaitable de sécuriser le déploiement de ces structures. C’est le sens de notre amendement no 2919 visant à les inscrire dans une stratégie décennale.
Enfin, le groupe Gauche démocrate et républicaine considère, comme d’autres, que les maisons d’accompagnement doivent à tout prix être préservées des logiques de profit. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire d’expliquer pourquoi elles doivent en être protégées plus que n’importe quelles autres structures – vous connaissez notre position sur les questions de santé publique. Chers collègues, je vous appelle à vous battre fermement pour cela ! Dois-je rappeler que, trois ans après la dernière loi de bioéthique, le Président de la République vient d’annoncer son intention d’ouvrir l’autoconservation des ovocytes aux centres privés à but lucratif ? (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR-NUPES.
– M. Sébastien Peytavie applaudit également.)
Hadrien Clouet
Le groupe La France insoumise souhaite également l’adoption de l’article 2. Nous nous opposerons donc aux amendements de suppression. La création d’une nouvelle catégorie d’établissements destinés à prendre en charge les personnes en fin de vie était souhaitée par la Convention citoyenne sur la fin de vie. Cette mesure n’est pas sortie des cerveaux des parlementaires, mais émane de l’observation des expériences menées dans les pays voisins, en Italie notamment, par les membres de la Convention. Il s’agit de consacrer de petites structures à l’accueil de personnes dont l’état ne justifie pas une hospitalisation, mais qui ont besoin d’être prises en charge.
Aujourd’hui, elles ne savent pas vers quelle structure se tourner, alors qu’elles ont besoin de soins d’accompagnement, c’est-à-dire de soins visant à assurer leur confort et leur bien-être. Ces lieux permettraient aussi à ces personnes de vivre des moments de bonheur au cours de leur prise en charge. Les maisons d’accompagnement prodigueraient un large éventail de soins et permettraient aux personnes en fin de vie de retrouver leurs proches. En outre, elles éviteraient d’envoyer à l’hôpital des personnes dont l’état ne justifie pas une hospitalisation, ce qui permet, du même coup, de desserrer la pression hospitalière – , même si, en la matière, le nerf de la guerre est avant tout l’augmentation des crédits consacrés aux hôpitaux publics. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.
– M. Sébastien Peytavie applaudit également.)
Thibault Bazin
L’article 2 propose de créer de nouvelles structures, dont les missions, telles qu’elles sont décrites, paraissent intéressantes, je vous l’accorde. Elles accueilleraient des personnes en fin de vie dont l’état ne permet pas qu’elles restent chez elles, mais qui n’ont pas besoin d’être à l’hôpital. Actuellement, certaines structures remplissent déjà ce rôle avec professionnalisme et dévouement, bien que leurs professionnels se heurtent au manque de moyens et de soutien. Je pense aux soins de suite et de réadaptation (SSR), qui accompagnent les personnes ne pouvant rester seules à leur domicile et dont la fin de vie soulève des questions difficiles. Que vont devenir les services qui existent déjà ?
Comment leur activité s’articulera-t-elle avec celle des maisons d’accompagnement puisque celles-ci auront également besoin de professionnels des soins palliatifs ? Or ceux-ci sont en nombre insuffisant aujourd’hui. Alors que nous manquons de moyens humains et financiers, les responsables politiques que nous sommes ne peuvent que s’interroger : quels arbitrages ferons-nous dans les allocations budgétaires ? Nous risquons de déshabiller Pierre pour habiller Paul. Vous assignez des missions aux maisons d’accompagnement, mais nous devons vérifier que des moyens suffisants leur seront attribués pour les accomplir.
Vous avez évalué le coût d’une place dans une de ces structures à plus de 200 euros par jour, ce qui est bien en deçà de la dotation correspondante pour un établissement hospitalier. Ce montant sera-t-il suffisant pour financer les équipes pluridisciplinaires attendues dans les maisons d’accompagnement ? Nous en doutons.
Anne Bergantz
La nécessité de renforcer les soins palliatifs et de multiplier les approches fait consensus, même chez ceux qui n’ont pas voté pour l’article 1er. Les exposés sommaires de certains amendements de suppression de l’article 2 insistent sur le fait qu’il faudrait développer d’autres types de solution avant de recourir aux maisons d’accompagnement. Il est ainsi question des USP : rappelons toutefois qu’elles ne répondent qu’à 10 % des besoins en soins palliatifs, ceux correspondant aux cas les plus complexes. Les Ehpad sont également évoqués, or les personnes concernées n’ont pas forcément atteint 60 ans. Quant aux équipes mobiles, autre possibilité citée, elles n’interviennent que si les malades restent à domicile, ce qui n’est pas toujours possible s’il n’y a pas d’aidants ou si les appartements sont trop petits.
Refuser les maisons d’accompagnement revient très clairement à soumettre les personnes concernées à une alternative : rester à l’hôpital, alors même que ce cadre de soins n’est plus adapté pour elles et que leur séjour se fait au détriment d’autres patients ayant besoin de soins aigus ; être renvoyées à domicile alors que les conditions ne s’y prêtent pas. Je ne vois donc pas comment on peut s’opposer aux maisons d’accompagnement. (Applaudissements sur les bancs du groupe Dem et sur quelques bancs des groupes RE, LFI-NUPES et SOC.)
Sébastien Chenu
La parole est à Mme la ministre du travail, de la santé et des solidarités.
Catherine Vautrin
J’aimerais faire un point sur l’article 2 avant d’aborder la discussion des amendements. Monsieur Bazin, vous avez fait allusion aux SSR, mais il me semble que vous vous méprenez. De manière générale, depuis le début de nos débats, vous n’avez cessé d’insister sur les soins palliatifs pour finalement voter contre l’article 1er visant à les renforcer. Vous avez convoqué à de multiples reprises la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap). Voilà qui tombe bien : c’est précisément la Sfap qui a été à la source de la réflexion sur les maisons d’accompagnement.
J’ai entre les mains les résultats d’un questionnaire qu’elle a organisé sur « les maisons d’accompagnement et de vie » – ce n’est pas une invention de ma part mais simplement la preuve que la créativité peut être partagée. Je ne doute pas que vous ayez pris connaissance de cette étude publiée en janvier 2023, monsieur le député, mais je vais citer quelques chiffres. Elle a porté sur 113 professionnels des soins palliatifs et 300 patients. La première question adressée aux médecins était la suivante : « Identifiez-vous parmi vos patients des besoins de transfert ? Si oui, quelles sont leurs principales caractéristiques ? » D’un âge moyen de 69 ans – le plus vieux ayant 98 ans et le plus jeune, 16 ans –, ces patients étaient atteints pour 77 % d’entre eux de cancer, pour 11 % de pathologies neurodégénératives hors démence, pour 7 % d’insuffisances d’organe et pour 5 % d’autres pathologies.
Je vous ferai grâce de la lecture de la totalité du document mais ce qui me paraît particulièrement intéressant, c’est que 40 % relevaient de la troisième catégorie de l’échelle de l’Organisation mondiale de la santé, OMS 3 – capables de seulement quelques soins et alités près de 75 % de leur temps – contre 5 % seulement de l’OMS 1. La majorité avait donc un niveau d’autonomie très réduit entraînant de longues périodes d’alitement. La Sfap souligne également qu’une grande proportion d’entre eux avait besoin de soins infirmiers quotidiens, deux à trois fois par jour, consistant principalement à surveiller la prise des traitements et à effectuer la toilette. Je continue en m’appuyant sur le témoignage du Dr Laurent Montaz, responsable du service de soins palliatifs du centre hospitalier universitaire (CHU) de Poitiers. Dans une lettre datée du 15 février dernier, il nous écrivait au sujet de l’expérimentation d’une maison d’accompagnement – là encore, je n’invente pas – avec la participation des proches.
« Beaucoup de jeunes patients de 30 à 70 ans atteints de maladies graves et incurables dont les conjoints travaillent – ce qui permet d’avoir la tête hors du drame qui se joue –, avec des enfants scolarisés, restent hospitalisés non pas pour poursuivre une prise en charge médicale mais du fait d’une autonomie ne leur permettant plus de rester seuls plusieurs heures par jour à leur domicile. Trop jeunes pour un Ehpad, ils restent dans le service hospitalier et, bien involontairement, ne peuvent céder leur place, faute de structures d’aval moins onéreuses. Bien souvent, redonner à l’entourage la possibilité de soutenir l’être aimé est essentiel. Les proches retrouvent dans cette proposition une place concrète dans cet accompagnement. » Comme vous le voyez, il existe des professionnels passionnés qui, comme nous, cherchent à répondre à ces besoins. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et SOC.
– M. Sébastien Peytavie applaudit également.)
Monique Iborra
J’aimerais souligner les contradictions au sein du groupe Les Républicains. En commission, Mme Genevard soulignait que les services de soins palliatifs refuseraient l’aide à mourir mais que nous pourrions les mettre en œuvre dans les maisons d’accompagnement. Je vous renvoie aux comptes rendus de l’examen des articles en commission. Mettez-vous d’accord !
Sébastien Chenu
Je suis saisi de plusieurs amendements de suppression de l’article, nos 127, 639, 1266, 1482, 1785 et 3128. Ces amendements identiques font l’objet d’une demande de scrutin public de la part des groupes Les Républicains, Rassemblement national et Écologiste-NUPES. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée. La parole est à M. Patrick Hetzel, pour soutenir l’amendement no 127.
Patrick Hetzel
Madame Iborra, en réalité, Mme Genevard interrogeait Mme la ministre pour savoir si l’aide à mourir était susceptible d’être pratiquée dans les maisons d’accompagnement. Elle n’a jamais dit autre chose.
Patrick Hetzel
Cet article 2 se contente d’indiquer que les maisons d’accompagnement « ont pour objet d’accueillir et d’accompagner des personnes en fin de vie et leurs proches ». Pouvez-vous nous dire, madame la ministre, combien de maisons seront déployées et quel sera leur périmètre ? Avec un budget total de 100 millions d’euros et un budget d’environ 1 million d’euros pour chaque maison, vous prévoyez d’en implanter une par département. Une quinzaine de personnes y seraient accueillies. Pensez-vous vraiment que ce financement soit à la hauteur des enjeux ?
Le trop grand flou qui entoure la mise en place de ces structures nous conduit à demander la suppression de cet article qui suscite plus d’interrogations qu’il n’apporte de réponses. Vous renvoyez à des décrets alors que la représentation nationale a besoin de précisions.
Sébastien Chenu
La parole est à M. Didier Martin, rapporteur de la commission spéciale pour les articles 1er à 4 ter, afin de donner l’avis de la commission.
Didier Martin
Avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements de suppression. La création des maisons d’accompagnement tend à combler un vide existant entre l’hospitalisation et le domicile, pour des personnes gravement malades et en fin de vie qui ne souhaitent pas – ou, souvent, ne peuvent pas – être maintenues à leur domicile, et qui ne relèvent pas des unités de soins palliatifs parce que leur état est stabilisé. Ces maisons d’accompagnement seront dotées d’une équipe multidisciplinaire et accueilleront des bénévoles. Les patients pourront aussi être accompagnés par des aidants qui bénéficieront ainsi de périodes de répit. Ce dispositif permettra assurément d’alléger l’occupation des lits des unités de soins palliatifs.
L’appel à manifestation d’intérêt qui sera lancé permettra de préfigurer le modèle avant d’en étendre l’application. Je remercie beaucoup M. Bentz qui se dit ravi à l’idée d’accueillir une maison d’accompagnement en Haute-Marne ; il ne peut donc s’opposer à l’article qui vise à les créer.
Didier Martin
Je remercie M. Juvin qui approuve le principe des maisons d’accompagnement, ainsi que Mme Ménard qui affirme que c’est une bonne idée en soi.
Catherine Vautrin
Quant à moi, je remercie M. le rapporteur pour son optimisme. (Sourires.) Mesdames et messieurs les députés, vous nous citez parfois l’étude d’impact mais j’ai l’impression que votre lecture en a été partielle : sa page 43 apporte en effet une définition précise des maisons d’accompagnement et sa page 47 fournit dans le détail la composition des équipes de soignants. Ainsi, chaque maison comptera 2 infirmiers diplômés d’État (IDE), 5,4 aides-soignants, 2,7 accompagnants éducatifs et sociaux ou auxiliaires de vie, un assistant social à mi-temps et un psychologue à plein temps.
Catherine Vautrin
À ces chiffres, il faut ajouter un directeur, un agent administratif et des agents de logistique, le total des effectifs s’élevant à 15,4 ETP pour des maisons destinées à accueillir 12 à 15 personnes – soit un ratio d’environ un professionnel pour un patient, ce qui est loin d’être négligeable. Des maisons d’accompagnement sont en cours d’expérimentation, notamment la Maison de Gardanne…
Catherine Vautrin
…et la Maison Astrolabe, qui préfigurent la vocation des maisons d’accompagnement. Je vous ai écouté avec beaucoup d’intérêt mais j’avoue mon étonnement et ma difficulté à vous comprendre. Vous affirmez ne pas être opposés aux maisons d’accompagnement tout en proposant de voter des amendements qui empêcheraient d’autoriser leur ouverture. Enfin, en Haute-Marne, vingt lits de soins palliatifs sont actuellement répartis entre Chaumont, Langres et Saint-Dizier, sans compter un projet de création de douze lits à Chaumont. Les Haut-Marnais comprennent donc l’intérêt des maisons d’accompagnement et s’étonneraient que l’on supprime l’article visant à les créer.
Cécile Rilhac
Par moments, on a du mal à comprendre les propos tenus sur les bancs des groupes LR et RN. Vous dites tout et son contraire. (Mme Sandrine Rousseau applaudit.) Vous voulez à la fois ouvrir les maisons d’accompagnement et supprimer l’article qui les crée. Je vous rappelle que la commission spéciale, à la suite d’un amendement que j’ai déposé, a renommé « Maisons d’accompagnement et de soins palliatifs » l’intitulé du chapitre X créé par l’article 2 du projet de loi dans le titre IVdu livre III du code de l’action sociale et des familles – pour le savoir, monsieur Le Fur, il faut avoir participé à la commission spéciale et lu le texte qu’elle a proposé !
Cécile Rilhac
Il faut donc le redire : ces maisons vont, au même titre que le domicile, assurer la continuité des soins palliatifs. Elles permettront aussi de libérer des lits dans les unités de soins palliatifs hospitalières, de suivre et d’accompagner les patients plus longtemps dans leurs soins et d’offrir aux aidants une période de repos ou de répit. Vous ne mentionnez jamais ce dernier point. Vous parlez toujours du faible nombre de médecins. Lorsque j’ai visité l’unité de soins palliatifs de mon département, les médecins ont appelé mon attention sur la nécessité de suivre tout particulièrement les patients qui risquent d’être déstabilisés très tôt – je ne connaissais pas ce terme.
C’est pourquoi, madame la ministre, je vous relaie cet appel : les infirmières et infirmiers des futures maisons d’accompagnement devront assurer une liaison permanente entre elles et les unités de soins palliatifs du département, pour garantir la sécurité des soins et un meilleur suivi des malades.
René Pilato
Je n’ajouterai rien à ce qu’a dit la collègue Rilhac. Je veux seulement réagir à ce mélange entre le titre Ier et le titre II que nos collègues de droite et d’extrême droite s’amusent à entretenir depuis le début des débats. Le nouveau droit de bénéficier d’une aide à mourir, prévu par le titre II, pourra-t-il s’appliquer au domicile du patient, où qu’il se trouve ? Bien évidemment. C’est comme si vous vouliez comparer les actes que l’on peut administrer dans une maison d’accompagnement et dans un hôpital.
Les maisons d’accompagnement libèrent des lits, maillent le territoire et permettent aux aidants d’être aux côtés de leurs proches ; elles accueillent le malade quel que soit son âge. Leurs avantages sont donc fondamentaux. On pourra y appliquer soit les dispositions de la loi Claeys-Leonetti soit, éventuellement, d’autres actes.
René Pilato
Vous mélangez exprès les genres pour ajouter à la confusion et faire durer le plaisir du débat : au bout d’un moment, chers collègues, c’est fatigant.
Philippe Ballard
C’est parce qu’on n’a jamais de réponse, ou alors des réponses différentes à la même question !
Marie-Noëlle Battistel
Je compléterai les propos de notre collègue Rilhac. Nous soutenons évidemment la création des maisons d’accompagnement qui assureront la continuité et la complémentarité des services existants, ô combien insuffisants sur l’ensemble du territoire national : nous l’avons dit et répété, et tous les chiffres le montrent. Pour répondre aux inquiétudes du collègue Juvin à propos des effectifs susceptibles d’y assurer les soins palliatifs, n’oublions pas que les équipes mobiles pourront y intervenir. Je profite de cette prise de parole, à l’occasion de la discussion de l’article 2, pour revenir sur un propos tenu lors de l’examen des amendements en commission spéciale. Madame la ministre, vous avez alors indiqué, sauf erreur de ma part, que les soins médicaux techniques prodigués dans les maisons d’accompagnement seront limités, dans la mesure où les patients seront stabilisés.
Je pense pour ma part qu’elles devront être médicalisées, pour prendre en charge les pathologies lourdes – telles que les scléroses latérales amyotrophiques, SLA – ou les handicaps qui entraînent la dépendance des malades, lesquels ont alors de grandes difficultés à trouver des structures adaptées et dotées de plateaux techniques suffisants et de soignants formés. Je souhaiterais donc que vous confirmiez votre position. Enfin, il n’y a pas de concurrence entre les maisons d’accompagnement et les unités de soins palliatifs puisque les premières relèvent de la catégorie formée par les secondes. Et oui, l’aide à mourir pourra y être administrée puisque ces maisons constitueront le domicile de la personne malade.
Pierre Dharréville
J’ai l’impression que nos collègues du groupe Les Républicains abusent un peu (Mmes Astrid Panosyan-Bouvet et Sandrine Rousseau applaudissent) : en faisant une lecture partielle d’une étude d’impact elle-même partielle, il ne reste pas grand-chose à lire au bout du compte. (Sourires.) J’ai affirmé il y a un instant mon soutien à la création des maisons d’accompagnement, et notre groupe s’opposera à ces amendements de suppression.Je ne partage pas votre interrogation, en tout cas pas dans les mêmes termes. La question que vous soulevez est plus large : c’est celle de la manière dont deux logiques différentes – celle des soins palliatifs et celle de l’aide à mourir – vont cohabiter.
Pierre Dharréville
Pas seulement dans ces maisons, mais dans tous les lieux où ces deux logiques seront présentes – à l’hôpital, dans les Ehpad… Cette question, madame la ministre, est très sensible et en appelle beaucoup d’autres. En ce qui me concerne, je ne sais pas y apporter de réponse concrète, mais cela ne m’empêchera pas de soutenir le déploiement des maisons d’accompagnement. (Mme Elsa Faucillon, M. René Pilato et Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudissent.)
Sébastien Peytavie
Chers collègues de droite, je vous alerte sur la gravité des amendements de suppression que vous avez déposés. Cette assemblée a voté il y a près de six ans la loi Elan qui a limité le nombre de logements accessibles pour les personnes en perte d’autonomie.
Sébastien Peytavie
Il est donc essentiel, pour des personnes qui quittent l’hôpital, de disposer d’un lieu adapté à tout type de handicap et de perte d’autonomie. J’entends votre préoccupation relative à la possibilité d’administrer l’aide active à mourir dans les maisons d’accompagnement.
Sébastien Peytavie
C’est vrai, mais ce sera aussi le cas à domicile, dans les unités de soins palliatifs, dans les Ehpad et les différents lieux de vie. Je vais jouer la provocation : qu’attendez-vous pour déposer des amendements visant à supprimer les domiciles, les unités de soins palliatifs et ainsi de suite ? Votre logique est absurde. Prenez donc la mesure de l’importance que représentent ces maisons d’accompagnement !
Philippe Juvin
Tout d’abord, cette assemblée n’est pas divisée entre les gentils et les méchants ; entre ceux qui n’ont rien compris et ceux qui ont tout compris : ce serait trop facile. L’étude de la Sfap que vous avez citée, madame la ministre, préconise en effet des structures intermédiaires, mais elle n’envisage pas que la mort provoquée puisse y être organisée.
Philippe Juvin
Non, mais je préfère le préciser pour qu’il n’y ait pas d’ambiguïté. Vous avez parlé de la Maison de Gardanne : ce n’est pas une maison d’accompagnement, c’est une USP, financée comme telle. Vous entretenez donc la confusion la plus totale, en nous vendant des maisons d’accompagnement dont vous affirmez qu’elles existent déjà. Non, c’est une USP ! Or les maisons que vous cherchez à créer ne sauraient être des USP, puisque le temps de présence d’un médecin s’y limitera à 0,2 ETP, soit deux demi-journées par semaine.
Pardon, mais il est illusoire de vouloir dispenser des soins de qualité ou accueillir médicalement des patients en fin de vie dans ces conditions. C’est totalement méconnaître la fin de vie que de vouloir nous faire croire qu’on peut la traiter avec 0,2 ETP de temps médical. Cela signifie donc que dans ces maisons, on fera autre chose, et seulement autre chose. C’est là notre objection : nous sommes favorables aux maisons d’accompagnement, à condition qu’on y prodigue un accompagnement au patient et de l’aide aux familles, entre autres. Or les conditions techniques de leur création, en particulier la répartition des postes détaillée à la page 47 de l’étude d’impact, montre qu’il est impossible d’y réaliser des soins palliatifs ou d’y accompagner les familles.
(Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR et RN.)
Sandrine Dogor-Such
Je tiens à clarifier la position du groupe Rassemblement national : nous sommes pour le développement des soins palliatifs et pour l’accès aux soins en général. Cela dit, je souscris aux propos de M. Juvin en ce qui concerne les maisons d’accompagnement. Je reconnais volontiers que l’accompagnement, entre l’hospitalisation et le domicile, est l’approche adéquate pour prendre en charge les personnes sortant d’une hospitalisation. Mme la ministre souligne d’ailleurs que les maisons d’accompagnement s’appuieront sur des bénévoles et sur des aidants. Néanmoins, dès lors que l’aide à mourir pourra y être pratiquée, la présence de personnel soignant sera nécessaire.
D’autre part, je m’interroge au sujet des établissements existant. L’extinction dans l’indifférence totale des structures spécialisées dans l’accompagnement et la fin de vie n’est-elle pas un signal inquiétant ? Ne faudrait-il pas, avant toute chose, revoir de fond en comble l’organisation des soins palliatifs pour arrêter l’hémorragie ? Départs de soignants, fermeture de lits, voire d’unités… Enfin, je rappelle que 25 % des Ehpad ne sont pas liés à une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP).
Il faudrait soutenir d’abord les structures qui peinent à survivre et s’intéresser aux causes du problème, il faudrait se pencher sur le cas des établissements qui ont besoin de nous. (Applaudissements sur plusieurs bancs du groupe RN.)
Geneviève Darrieussecq
Je le répète, on ne peut que se réjouir de la création de nouvelles structures qui permettront d’étendre l’éventail des soins offerts aux patients. Au-delà de la mauvaise foi de certains, qui donnent le sentiment de vouloir bloquer l’examen du texte, je constate que, depuis l’article 1er, nous butons sur le mot d’« accompagnement ». Or les maisons d’accompagnement entrent dans la typologie des soins palliatifs, qui, par définition, visent à donner du confort aux malades en fin de vie. Les soins palliatifs et l’accompagnement peuvent être précoces ; ils peuvent viser à donner du confort à un malade en fin de vie qui a besoin non de soins techniques lourds – monsieur Juvin, vous savez mieux que moi ce que cela recouvre –, mais d’un suivi infirmier et d’un traitement médicamenteux quotidien. De tels patients n’ont pas besoin d’une équipe médicale telle qu’on en trouve dans un service hospitalier.
Mme la ministre l’a très bien expliqué. Nous pouvons en débattre pendant des heures, mais la suppression de cet article serait une véritable erreur. (Applaudissements sur quelques bancs des groupes Dem et RE.)
Catherine Vautrin
Monsieur Dharréville, vous m’interrogez sur la manière concrète dont sera dispensée l’aide à mourir. Cela se passera dans la chambre du patient, comme pour la sédation profonde et continue. Puisque la maison d’accompagnement constituera un domicile, l’accompagnement y sera prodigué comme il le serait à domicile. Cela inclut une présence paramédicale permanente, mais aussi des médecins de ville qui viendront y suivre leurs patients comme ils le feraient dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ; le professeur Régis Aubry, qui a mené une expérience similaire à Besançon, l’explique d’ailleurs très bien. Il faut se rappeler que les maisons d’accompagnement accueilleront des patients, qui, pour diverses raisons déjà évoquées, ne peuvent pas rentrer chez eux.
Par conséquent, ils seront logés dans ce nouveau type d’établissement médico-social, créé pour des personnes souffrant d’une pathologie grave, potentiellement en fin de vie. Quant à l’établissement de Gardanne, monsieur Juvin, il s’agit effectivement d’une USP, car la dénomination de maison d’accompagnement n’existe pas encore. Toutefois, elle accueille des patients pour une longue durée et correspond en cela à ce que nous décrivons. Très concrètement, l’article 2 vise la création d’un nouveau type d’établissement médico-social ayant vocation à accueillir des personnes dans un état pathologique de fin de vie, qui ne relèvent plus d’un service hospitalier mais ne peuvent pas pour autant rentrer chez elles. C’est la raison pour laquelle je réaffirme l’attachement du Gouvernement à cet article.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
Sébastien Chenu
Je mets aux voix les amendements identiques nos 127, 639, 1266, 1482, 1785, 2829 et 3128.
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 76 Nombre de suffrages exprimés 76 Majorité absolue 39 Pour l’adoption 21 Contre 55
(Les amendements identiques nos 127, 639, 1266, 1482, 1785, 2829 et 3128 ne sont pas adoptés.)
Didier Martin
Chacun a pu exposer son point de vue, or ces amendements en discussion commune nous ramènent à des discussions qui ont déjà eu lieu. Avis défavorable.
Pierre Dharréville
Comme vient de le dire M. Guedj, il serait cohérent de mentionner les soins palliatifs, car depuis le début de l’examen du texte, nous nous sommes attachés à les mettre en valeur plutôt que d’en faire disparaître le nom. Je crois que l’intention d’accompagner les malades préside réellement à la création de ces maisons. En tout cas, je ne peux qu’en constater le besoin, et je veux espérer que vous cherchez à y répondre. (Mme la ministre acquiesce.) Comme vous l’avez souligné, cette mesure correspond à une revendication de longue date de la Sfap, qui connaît bien les besoins en la matière. Évidemment, si ces structures devaient se transformer en maisons principalement destinées à pratiquer l’aide à mourir, si les dispositions du titre II s’y appliquaient d’une manière offensive et dynamique, cela poserait d’autres problèmes.
Vous venez cependant de nous confirmer que ce ne serait pas le cas, madame la ministre. Après avoir voté contre les amendements de suppression et ainsi réaffirmé mon soutien aux maisons d’accompagnement, je confirme cependant ce qu’a dit Thibault Bazin : pour montrer votre engagement, insuffisant à mon goût, en faveur des soins palliatifs, vous avez essayé de remplir le titre Ier en y inscrivant ce dispositif, mais en réalité, il n’était pas nécessaire de passer par la loi pour instituer les maisons d’accompagnement, l’appel à manifestation d’intérêt étant déjà lancé. Nous nous demandons donc quelle est l’utilité de l’article 2, à part nous faire valider le dispositif a posteriori, ce que je fais volontiers, tout en m’interrogeant.
Christophe Bentz
Monsieur le rapporteur, vous nous dites que le débat a déjà eu lieu et donc, vous ne répondez plus.
Christophe Bentz
Le débat continuera jusqu’au dernier amendement du dernier article de ce projet de loi. C’est ainsi que cela doit être ; nous le devons aux Français. Madame la ministre, vous soutenez que vous créez de nouvelles structures, de nouveaux établissements de santé, et vous prétendez que ce sera révolutionnaire, en disant : « Vous allez voir ce vous allez voir. »
Christophe Bentz
Si nous vous proposons, par souci de cohérence, les différents amendements qui visent à remettre les soins palliatifs au cœur du dispositif, c’est parce que nous pensons que telle est l’urgence. Pourquoi inventer de nouvelles structures alors que celles qui existent manquent de moyens financiers et humains ? Pourquoi ne pas se concentrer exclusivement sur ces dernières ? Nous sommes donc très réservés à l’égard de ces maisons d’accompagnement. Vous n’aimez ni l’expression « suicide assisté » ni « euthanasie », disons-le donc avec vos termes : dans une chambre, un patient recevra des soins palliatifs, dans la chambre voisine, on administrera à un autre une substance létale.
C’est cela que vous promettez aux Français.
Natalia Pouzyreff
À domicile, la personne malade est dans la chambre d’à côté, c’est pareil !
(Les amendements identiques nos 1483 et 2628 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 34 n’est pas adopté.)
(Les amendements identiques nos 1229 et 2351 ne sont pas adoptés.)
(L’amendement no 2089 est adopté.)
Sébastien Chenu
Je suis saisi de deux demandes de scrutin public : sur l’amendement n° 1818, par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale, et sur l’amendement n° 3003, par les groupes La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale, Socialistes et apparentés et Écologiste-NUPES. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Philippe Ballard, pour soutenir l’amendement no 1011.
Philippe Ballard
Il vise à exclure la pratique de l’euthanasie et du suicide assisté dans les maisons d’accompagnement. Même si nous ne sommes pas d’accord avec eux, nous reconnaissons que certains députés jouent cartes sur table : ils sont prêts à autoriser cette pratique. En revanche, le Gouvernement ne répond pas, ce qui nous oblige à défendre cet amendement. Comme l’a rappelé M. Bentz, nous sommes des législateurs et nous ne sommes pas foncièrement idiots : nous pouvons donc dresser, noir sur blanc, la liste des actes qui seront pratiqués dans les maisons d’accompagnement et de soins palliatifs. Faites un peu de publicité, car cela manque cruellement aux soins palliatifs, que malheureusement trop peu de Français connaissent ; c’est même vrai du corps médical.
Sébastien Chenu
Quel est l’avis de la commission sur les amendements en discussion commune ?
Catherine Vautrin
Même avis. Monsieur Ballard, vous prétendez que le Gouvernement ne vous répond pas, alors que j’ai passé toute une semaine à le faire en commission et que je vous réponds régulièrement et même parfois longuement. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes RE, Dem et HOR. – Mme Sandrine Rousseau applaudit également.) Il y a quand même des limites à ce qu’on peut dire ! Nous l’avons expliqué de nombreuses fois depuis le début de l’examen de ce texte et je vous le redis bien volontiers – même si certains vont dire que je radote : ces maisons d’accompagnement sont considérées comme des domiciles ; ce sont des lieux dans lesquels les patients qui répondront aux conditions établies au titre II pourront effectivement recourir à l’aide à mourir.
Monsieur Bazin, vous avez posé la question du financement de l’aide à mourir, mais celle-ci relève du titre II et non du titre Ier.L’article 19 précise ce financement, qui est indépendant de celui des maisons d’accompagnement ; les moyens ne seront aucunement prélevés sur ceux des soins palliatifs.
Danielle Simonnet
Depuis le début de l’examen de ce texte, nous avons bien perçu l’obsession de la part de LR et du RN…
Danielle Simonnet
…à s’opposer coûte que coûte à l’aide à mourir. Cette obsession est sordide et morbide. (Protestations sur les bancs des groupes RN et LR.)
Danielle Simonnet
Si 90 % de la population est favorable à l’aide à mourir (Protestations sur les bancs du groupe RN), c’est bien parce que, pour de nombreux citoyens, c’est une ultime liberté. Cela ne signifie pas que tout le monde souhaite en avoir besoin. Au contraire, nous souhaitons tous que les personnes qui en auront besoin soient aussi peu nombreuses que possible, car nous voudrions tous pouvoir partir en dormant, simplement. Les maisons d’accompagnement sont destinées à la fin de vie. Nous voulons que les malades puissent s’y retrouver avec leurs proches, bénéficier de soins de confort et vivre leurs derniers moments de la manière la plus heureuse possible.
Mais peut-être auront-ils besoin d’autre chose : certains auront peut-être besoin d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès ; d’autres, dans une situation comparable, n’en voudront surtout pas et préféreront avoir accès à l’aide à mourir. Nous permettons la sédation profonde et continue jusqu’au décès non seulement à l’hôpital mais aussi au domicile, lequel peut être une maison ou un Ehpad. Pour quelle raison, sinon par une obsession morbide, interdiriez-vous un malade accueilli en maison d’accompagnement – soit dans un autre type de domicile – d’accéder à l’aide à mourir ? Si vous respectez ce droit ultime qui reviendrait à chacune et à chacun de décider de sa mort le moment venu, arrêtez de polluer le débat et de faire peur aux gens en prétendant que, dans les maisons d’accompagnement, les patients seront obligés d’avoir recours à l’aide à mourir ! (Protestations sur les bancs du groupe RN.) L’aide à mourir reposera sur la volonté personnelle.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LFI-NUPES.)
Sandrine Dogor-Such
Madame Simonnet, vous avez déjà tenu des propos similaires en commission. Le projet de loi concerne toute la société et touche à l’intime. Nous avons tous une position différente.
Sandrine Dogor-Such
Nous débattons d’un texte très important. Pour ma part, je respecte la position de chacun. Veuillez donc en faire autant.
Sandrine Dogor-Such
Madame la ministre, vous avez expliqué que les patients qui sortent de l’hôpital sans pouvoir rentrer chez eux iront dans les maisons d’accompagnement, et que dans ces maisons, les personnes qui souffrent d’une maladie grave pourront accéder à l’aide à mourir. Mais pour les personnes en fin de vie qui souffrent d’une maladie grave et ne peuvent pas rentrer à domicile, ne peut-on pas déjà effectuer en milieu hospitalier la sédation profonde et continue ?
(Les amendements nos 1616, 3130, 3131, 1011 et 2517, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Catherine Vautrin
Avis de sagesse sur l’amendement no 1818 et le sous-amendement no 3465.
Jérôme Guedj
Cet amendement est cohérent avec une exigence que nous sommes nombreux à défendre et sur laquelle nous reviendrons en examinant le suivant, le no 3003 : l’impossibilité que les maisons d’accompagnement soient des établissements à but lucratif. À l’inverse, et c’est un problème, le rapporteur est favorable à une telle hypothèse, au nom de la liberté d’entreprendre. Il admet donc que les modalités de tarification de ces établissements prévoient la possibilité de dégager une marge commerciale. Selon moi, la liberté d’entreprendre n’est pas un argument valable.
Jérôme Guedj
Si c’est une question de sécurité juridique, il conviendra, au cours de la navette, d’élaborer un dispositif très précis. La solution pourrait résider dans un système d’autorisation ou de fixation des tarifs similaire à celui appliqué aux Ehpad habilités à l’aide sociale. Mais vous devez nous dire, madame la ministre, que vous êtes d’accord pour interdire aux opérateurs privés à but lucratif de prendre le contrôle des maisons d’accompagnement. C’est absolument essentiel.
(Le sous-amendement no 3465 est adopté.)
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 69 Nombre de suffrages exprimés 49 Majorité absolue 25 Pour l’adoption 49 Contre 0
(L’amendement no 1818, sous-amendé, est adopté.)
Catherine Vautrin
La loi autorise les gestionnaires privés à but lucratif à s’occuper aussi bien d’unités de soins palliatifs que d’établissements socio-médicaux de toute nature. Un cahier des charges précisera les prestations incluses dans l’offre des maisons d’accompagnement. Nous établirons aussi une procédure d’appel à projets afin de réguler les créations. La tarification, qui sera fixée par les agences régionales de santé, donnera à ces dernières une vision continue sur les budgets des gestionnaires. Enfin, les établissements seront contrôlés par les ARS, mais aussi par la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), afin de vérifier la teneur et l’équilibre des contrats de séjour.
Pour ces raisons, je suis favorable à cet amendement du rapporteur.
Sébastien Chenu
Sur cet amendement, je donnerai la parole à un orateur par groupe – j’ai même accepté deux orateurs issus d’un groupe dans lequel différentes positions étaient représentées. La parole est à Mme Élise Leboucher.
Élise Leboucher
Monsieur le rapporteur, s’il ne nous surprend pas, votre amendement nous sidère : vous revenez sur une victoire que nous avons remportée en commission grâce à un amendement du groupe La France insoumise. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Nous débattons d’un texte d’équilibre, susceptible de permettre à chacun de choisir librement le dispositif qui lui correspond le plus pour la fin de sa vie. Vous avez pu voir que nous votions certaines dispositions du texte et que nous avions déposé peu d’amendements, au contraire des groupes Les Républicains et Rassemblement national qui font preuve d’une opposition farouche. Nos amendements sont constructifs et ne cherchent pas à détricoter le texte. Toutefois, nous sommes absolument opposés à cet amendement, qui risque de créer des inégalités d’accès aux maisons d’accompagnement, allant ainsi à l’encontre de la philosophie du texte.
Permettez-moi, monsieur le rapporteur, d’inverser les rôles : je vous propose de retirer votre amendement. Nous refusons les fonds d’investissement, nous ne voulons pas d’Orpea pour la fin de vie. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES. – Mme Astrid Panosyan-Bouvet, Mme Cécile Rilhac et M. Jérôme Guedj applaudissent également.)
Sandrine Rousseau
Selon vous, monsieur le rapporteur, exclure des établissements privés à but lucratif serait une première en matière d’action sociale et médico-sociale. Ne pourrait-on pas l’accepter ? Après tout, il s’agit de la fin de vie, de soins palliatifs et d’accompagnement. Lors de précédents débats, je me souviens vous avoir entendu expliquer qu’il était impossible de contrôler les grands groupes comme Orpea qui investissaient dans les Ehpad et les crèches, parce que c’était attentatoire à la liberté d’entreprendre. Qu’allons-nous faire ?
Nous priver du contrôle nécessaire de ces institutions ? À aucun moment, sous aucune condition, la mort ne doit se trouver dans le domaine du marché. Pardon de le dire, mais votre amendement est indigne : il n’est pas possible de l’accepter. Pourquoi vouloir faire du profit sur la fin de vie ? C’est de cela qu’il s’agit !
C’est cela que feraient les établissements privés lucratifs : des profits sur la fin de vie ! (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.) Cela n’est pas éthique ! C’est une ligne rouge ! (Applaudissements sur les bancs des groupes Écolo-NUPES et LFI-NUPES. – Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudit également.)
Pierre Dharréville
S’il était adopté, cet amendement me ferait regretter mon vote sur les amendements de suppression et mon adhésion au dispositif, même si je pense que ces maisons d’accompagnement sont nécessaires. Je suis par principe opposé à l’amendement, pour les raisons fort bien exposées par mes collègues : il n’y a pas de profits à faire sur la fin de vie. Cela paraît logique ; c’est une exigence éthique fondamentale. En dépit de la diversité des sensibilités exprimées sur ces bancs, on doit pouvoir se retrouver sur cette question – c’est ce qui s’est passé en commission. Je ne comprends pas que certains d’entre vous saisissent la moindre occasion pour ouvrir grand les portes au marché.
(Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et Écolo-NUPES. – Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudit également.) Que va-t-il se passer ? Alors que ces maisons n’existent pas encore, au moment où l’on affiche la mince ambition de développer un service public susceptible de répondre aux besoins, on ouvre grand les portes au privé. On voit bien comment les choses se passeraient dans les établissements concernés.
Pierre Dharréville
Tout cela n’est donc pas sérieux. La puissance publique doit assumer ses responsabilités et, par cette loi, se donner les moyens d’apporter une réponse publique à ces besoins. (Applaudissements sur les bancs des groupes GDR-NUPES, LFI-NUPES et Écolo-NUPES. – Mme Astrid Panosyan-Bouvet, Mme Cécile Rilhac et Mme Annie Vidal applaudissent également.)
Astrid Panosyan-Bouvet
Il est essentiel d’éviter que ces maisons d’accompagnement aient un but lucratif. On ne me fera pas, à moi, le procès d’être opposée à la liberté d’entreprendre et à l’entreprise, mais il s’agit ici d’une question d’éthique et de décence commune. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, GDR-NUPES et Écolo-NUPES. – Mme Cécile Rilhac applaudit également.)
Astrid Panosyan-Bouvet
Nous souhaitons que les maisons d’accompagnement relèvent du secteur public ou du secteur privé à but non lucratif – ce dernier offrant une certaine souplesse et une certaine agilité. Les chiffres montrent que ces dix dernières années, c’est le secteur privé à but lucratif qui a créé le plus de places en Ehpad. Le risque est d’entraîner un véritable effet d’éviction dans un secteur encore naissant. Pour des raisons de décence commune, ces maisons d’accompagnement doivent donc rester dans le secteur non lucratif. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES, GDR-NUPES et Écolo-NUPES.)
Stéphanie Rist
Vous souhaitez que les établissements médico-sociaux ne puissent pas être gérés par des gestionnaires privés. (« À but lucratif ! » sur plusieurs bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES.) Des gestionnaires privés à but lucratif, pardon ! Mais l’organisation de notre système de santé repose aussi sur ces établissements. Vous invoquez l’éthique, mais cet argument ne me convainc pas : qu’en serait-il, alors, des établissements d’accueil des jeunes enfants ou des personnes âgées ? On pourrait se poser la même question !
Stéphanie Rist
Dans chacune de vos circonscriptions, des personnes âgées ou malades sont prises en charge dans des établissements privés à but lucratif, et les équipes soignantes qui y travaillent s’en occupent très bien.
Stéphanie Rist
Allez leur dire, droit dans les yeux, que leur travail n’est pas éthique !
Arnaud Le Gall
Si on se trouve dans cette situation, c’est parce que l’hôpital public a été massacré !
Stéphanie Rist
Le débat que vous soulevez est important, mais il ne doit pas avoir lieu dans le cadre de ce texte : nous pourrons réfléchir à une évolution du financement de ces établissements lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Alors, seulement, l’argument éthique que vous invoquez sera recevable – même si, personnellement, je n’y souscris pas. Je serai donc favorable à l’amendement du rapporteur.
Laurent Panifous
Vous avez dit, monsieur le rapporteur, qu’il faudrait ne pas aimer l’entreprise pour s’opposer à cet amendement. Avez-vous déjà dirigé une entreprise ? Pour ma part, jusqu’à ce que je sois élu député, je n’ai fait que ça – notamment des Ehpad privés. Et je confirme qu’il faut parfois poser des limites : on peut accepter que les Ehpad soient des établissements à but lucratif, mais, pour des raisons éthiques, cela ne semble pas approprié pour les maisons d’accompagnement. (Applaudissementssur les bancs des groupes LFI-NUPES, SOC, GDR-NUPES et Écolo-NUPES.
– Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudit également.) J’avais d’ailleurs déposé un amendement en ce sens en commission. Pour appuyer votre démonstration, monsieur le rapporteur, vous citez les Ehpad privés : mais c’est de maisons d’accompagnement à la fin de vie que nous parlons ! Il ne s’agit pas simplement de déplacer des résidents d’un Ehpad à un autre : il s’agit de ne pas faire entrer des personnes en fin de vie dans des structures privées à but lucratif. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES.)
Jocelyn Dessigny
Cet amendement est un aveu d’impuissance : vous êtes incapables de déployer dans l’ensemble du territoire un réseau public de maisons d’accompagnement. Nous ne parlons pas ici de n’importe quel établissement, d’un Ehpad ou une crèche, mais d’un établissement médico-social où sera administrée la dose létale !
Jocelyn Dessigny
Comme l’a dit notre chère collègue Sandrine Rousseau, c’est une ligne rouge : on ne peut pas se faire de l’argent sur la mort des gens. Nous voterons donc bien entendu contre cet amendement.
Patrick Hetzel
Comme lors du débat précédent – et vous l’aviez d’ailleurs constaté à nos amendements –, nous sommes en rupture avec votre position, madame la ministre, toute cohérente qu’elle soit : vous considérez les maisons d’accompagnement comme un domicile et, partant, leur appliquez les mêmes règles – la dose létale est donc susceptible d’y être administrée. Nous y sommes fondamentalement hostiles, à plus forte raison si celles-ci peuvent être gérées par le secteur privé à but lucratif. Une telle idée est même choquante ! Certains domaines ne peuvent en aucun cas relever d’une vision libérale. Nous voterons donc contre l’amendement du rapporteur.
Jérôme Guedj
« Le système de santé français est aujourd’hui confronté à une financiarisation croissante, illustrée par de nombreuses prises de participation de fonds d’investissement dans des structures de soins. Cette dynamique peut d’un côté s’accompagner d’effets positifs, en favorisant l’arrivée de capital alors que les besoins d’investissement en santé sont forts et que les contraintes sur la dépense publique réduisent la capacité de l’État à les assumer. De l’autre, elle peut engendrer une modification de la structure de l’offre de soins, le développement de mécanismes de sélection adverse au détriment des patients les plus fragiles, une diminution de la qualité des soins ou une hausse de leur prix, une perte d’indépendance professionnelle pour les professionnels de santé. » (« Bravo ! » et applaudissements sur les bancs des groupes SOC, LFI-NUPES, GDR-NUPES et Écolo-NUPES. – Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudit également.) L’extrait que je viens de vous lire est tiré d’une offre d’emploi publiée par la direction générale de l’offre de soins (DGOS), qui cherche à recruter un chargé de mission « Financiarisation de la santé » – votre propre ministère ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, GDR-NUPES et Écolo-NUPES.
– Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudit également.)
Jérôme Guedj
Puisqu’on part de zéro, que tout est à créer, et que vous avez enfin pris conscience que la financiarisation de la santé posait problème, profitons-en au moins pour ne pas reproduire les erreurs que nous avons faites avec les Ehpad et les cliniques privés ! Sanctuarisons les maisons d’accompagnement, sortons de la règle du marché ! Ces structures seront financées sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) médico-social spécifique : les règles régissant sa répartition n’ont pas à prendre en compte la marge des établissements, et donc les dividendes des opérateurs privés. Madame la ministre, maintenant que vous avez conscience que votre propre ministère cherche à recruter un chargé de mission pour travailler sur la financiarisation de la santé, dont je vous ai exposé tous les inconvénients, soyez cohérente, et engagez-vous solennellement à ne pas ouvrir les maisons d’accompagnement au secteur privé à but lucratif ! Il y a une méthode très simple pour s’en assurer, comme l’a démontré le cas des Ehpad : aujourd’hui, lorsqu’ils ne veulent pas autoriser le secteur privé à but lucratif à gérer un Ehpad, le président de département ou le directeur général de l’ARS n’ont qu’à préciser que l’établissement est « habilité à l’aide sociale ».
Si vous réduisez leur marge, les opérateurs privés n’iront pas ! (Applaudissements sur les bancs des groupes SOC, GDR-NUPES et Écolo-NUPES.)
Didier Martin
Ce débat est très important. Le mot « éthique » a été employé à plusieurs reprises : monsieur Guedj, j’ai l’impression que, d’une certaine manière, vous assimilez privé à but lucratif et perte d’indépendance professionnelle. Je le prends comme une insulte !
Didier Martin
C’est une insulte pour tous ceux qui, dans ce pays, exercent une activité médicale libérale en toute indépendance – et je le dis d’autant plus librement que je n’ai jamais exercé dans le secteur privé. C’est donc bien au nom de l’éthique que je vous demande de reconnaître que les professionnels libéraux exercent en toute indépendance dans les établissements privés à but lucratif.
Didier Martin
Ensuite, le Gouvernement s’étant engagé à financer intégralement les dépenses de fonctionnement des maisons d’accompagnement, il reste les dépenses d’investissement. Alors que les coûts d’exploitation des établissements privés à but non lucratif dépassent désormais leurs recettes, ce qui n’est pas sans poser de gros problèmes – vous l’avez rappelé à juste titre –, et que vous ne cessez, à longueur de séance, de réclamer davantage de fonds pour les hôpitaux publics, voilà que vous voulez leur faire supporter de nouveaux coûts d’investissement ! C’est pourtant un volet qui pourrait être financé par le secteur privé à but lucratif. Je l’entends comme un argument éthique, et pas économique. Quant à la droite, que j’ai toujours crue favorable à l’activité libérale,…
Didier Martin
…je ne comprends pas qu’elle écarte d’un revers de la main la possibilité de faire financer des dépenses d’investissement par le secteur privé à but lucratif,…
Didier Martin
…d’autant qu’il y a urgence. Ne vous en déplaise, monsieur Guedj, je ne retirerai donc pas mon amendement.
Catherine Vautrin
J’ai été élue locale et, comme vous, je sais les difficultés rencontrées dans les territoires. Il y a eu des scandales inacceptables, et personne dans cet hémicycle,…
Catherine Vautrin
Peut-on se parler calmement et sérieusement ? Les mots ont un sens. Nous avons commencé les débats il y a cinq jours, et nous en revenons toujours au même point : les règles doivent être respectées, surtout dans les situations que nous évoquons, et chacun de nos concitoyens doit avoir accès aux soins palliatifs et aux maisons d’accompagnement – nous serons tous d’accord sur ce point important, même si nos avis divergent ensuite sur ce qui pourra y être fait ou non. Se pose par ailleurs la question de leur gestion : peut-on la confier à des opérateurs privés et, le cas échéant, comment les contrôler efficacement pour que les situations déjà dénoncées et condamnées ne se reproduisent plus ? Tel est le sens du débat.
(Mme Danielle Simonnet s’exclame.) Doit-on, dans une grande vague, décider de ne plus jamais confier des établissements de santé et médico-sociaux à des opérateurs privés (« À but lucratif ! » sur les bancs des groupes LFI-NUPES et GDR-NUPES) au motif qu’ils seraient tous des fraudeurs,…
Catherine Vautrin
…ou cherche-t-on seulement à ce que les scandales que nous avons connus ne se reproduisent jamais plus en prévoyant des garde-fous ? C’est à cette question qu’entend répondre l’amendement de votre rapporteur.
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 74 Nombre de suffrages exprimés 74 Majorité absolue 38 Pour l’adoption 12 Contre 62
(L’amendement no 3003 n’est pas adopté.) (Applaudissements sur les bancs des groupes RN, LFI-NUPES, SOC, GDR-NUPES et Écolo-NUPES. – Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudit également.)
Didier Martin
Pardonnez-moi, monsieur le député. Des conventions peuvent exister entre les équipes mobiles et les maisons d’accompagnement, d’autant que ces dernières mèneront un travail interdisciplinaire et pourront donc faire appel à des équipes qui travaillent en libéral, soit à domicile, soit dans les maisons d’accompagnement.
(Les amendements identiques nos 1877 et 1901 ne sont pas adoptés.)
Didier Martin
Défavorable. Vous revenez sur la discussion précédente. Je rappellerai simplement les propos du directeur – socialiste – d’une agence régionale de santé : selon lui, le monopole du public en matière de santé signe la mort du secteur public.
Jérôme Guedj
Je soutiens évidemment le présent amendement. Nous discuterons de l’opportunité de le sous-amender durant la navette : en effet, les maisons d’accompagnement pourront se rattacher à des établissements de santé, mais aussi à des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESMS), par exemple des Ehpad. Cependant, je le répète : nous avons tout intérêt à exclure cette nouvelle catégorie d’établissement du privé à but lucratif. J’étais à deux doigts de faire un rappel au règlement, tout à l’heure, monsieur le rapporteur, car vous m’avez reproché d’insulter les professionnels de santé lorsque j’ai suggéré qu’ils pourraient perdre de leur indépendance.
Jérôme Guedj
Si, vous m’avez accusé de les insulter. Et en réalité, vous n’avez pas été attentif, car je me suis contenté de lire la description d’une offre d’emploi du ministère de la santé, qui reconnaît lui-même que la financiarisation de la santé peut entraîner une perte de l’indépendance professionnelle, une hausse des prix ainsi qu’une diminution de la qualité des soins. Ce n’est pas le constat de Jérôme Guedj, mais celui du ministère de Mme Vautrin, qui cherche à recruter un chargé de mission auprès de la DGOS pour éviter les dérives pouvant résulter de la financiarisation. Or, ce n’est qu’en refusant la financiarisation que nous serons certains d’empêcher de telles dérives. Enfin, personne n’évoque un monopole public en matière de santé : l’offre de soins disponible aujourd’hui est variée.
Cependant, il s’agit avec ce texte de créer un nouveau service et, de ce point de vue, le rappel de Mme Rilhac au sujet de la loi bioéthique est très pertinent : le législateur avait empêché les établissements de santé privés à but lucratif de pratiquer l’autoconservation des gamètes et, à l’époque, personne n’avait crié au scandale : nous avions considéré qu’il fallait les exclure de cette activité parce que nous touchions à l’identité des personnes. Procédons de la même manière avec les soins palliatifs. Ainsi, les dotations ne seront attribuées qu’aux établissements qui n’en tireront aucun profit.
Catherine Vautrin
Nous sommes là pour faire évoluer la loi et le Gouvernement tâche de tirer les conséquences de ce qu’il observe dans la société. On ne peut lui reprocher de se saisir de ce qui interpelle tout le monde. Vous pouvez toujours prendre une offre d’emploi et n’en lire qu’un extrait, monsieur Guedj…
Catherine Vautrin
Que dit cette offre ? « Le chargé ou la chargée de mission assure un suivi du secteur de la radiologie et de la radiothérapie. Il sera chargé de proposer et mettre en œuvre les évolutions du cadre juridique relatif à l’organisation des soins dans ce secteur, en lien avec la réforme de la nomenclature des actes de radiologie et de radiothérapie, envisagée ou en cours, et en lien avec la dynamique de financiarisation, croissante pour ce secteur. » Elle dit qu’il ou elle sera aussi chargé de « travailler à la mobilisation de données économiques et financières pour étayer statistiquement la dynamique de financiarisation de la santé en lien avec l’Insee, la Drees (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) et la DGFIP (direction générale des finances publiques) » ; de « mesurer les conséquences sur le système de santé de la financiarisation, secteur par secteur, notamment sur l’accès aux soins ou leur qualité » ; ou encore de « suivre les opérations financières dans le secteur de la santé ». On ne va tout de même pas reprocher au Gouvernement d’être vigilant, d’anticiper, de se préparer à ce qui se passe dans ce secteur ! Nous avons besoin de concevoir des instruments de mesure, précisément parce que nous avons toujours considéré que le fonctionnement du système de santé dépendait d’un équilibre entre les secteurs public et privé.
Vous reprochez suffisamment au Gouvernement de ne pas anticiper : pour une fois qu’il le fait, de grâce, reconnaissez-le ! (M. Rémy Rebeyrotte applaudit.)
(L’amendement no 409 est adopté.)
Didier Martin
Ces détails sont excessifs et relèvent plutôt du domaine réglementaire. Vous avez raison de mentionner que certaines prestations des maisons d’accompagnement devraient être ouvertes aux non-résidents et aux aidants – de ce point de vue, l’amendement est satisfait. D’autres éléments paraissent prématurés : avant de les ouvrir à un public plus large, assurons-nous d’abord que les maisons d’accompagnement se déploient convenablement.
Marc Le Fur
Le présent amendement vise à démontrer, chacun l’aura compris, que l’objet des maisons d’accompagnement est bien d’accueillir les aidants, d’accompagner ceux qui viendront y achever leur existence, et non de donner la mort.
(L’amendement no 1154 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 2287, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Catherine Vautrin
Je connais bien la situation de Saint-Pierre-et-Miquelon et je comprends parfaitement votre intention. Je vous propose de retirer l’amendement afin que nous puissions examiner ensemble comment modifier le texte durant la navette.
(L’amendement no 2364 est retiré.)
Catherine Vautrin
Avis défavorable également sur ces amendements identiques. Je vous l’ai déjà dit en commission et je le répète, monsieur Bentz : la finalité des maisons d’accompagnement est très précisément – nous l’expliquons depuis maintenant deux heures – d’accueillir un patient en fin de vie qui ne peut pas rentrer à son domicile, pour des raisons qui lui sont propres. Vous m’avez demandé en commission si le patient ainsi accueilli aura la possibilité, à un moment ou à un autre, de bénéficier d’une aide à mourir : je vous ai répondu que oui, et je le répète. Ce n’est donc pas la finalité de ces maisons ; toutefois, dans la mesure où elles deviendront le lieu de domicile du patient, celui-ci aura la possibilité de recourir à l’aide à mourir. Pourquoi voulez-vous l’inscrire dans le texte ?
Pourquoi ne pas écrire également, dans ce cas, qu’il y est possible de bénéficier d’un accompagnement de réflexologie, par exemple ?
Catherine Vautrin
La finalité d’une maison d’accompagnement n’est pas, j’y insiste, de recourir à l’aide à mourir, mais bien d’accueillir et d’accompagner les patients qui sont atteints d’une pathologie très grave et qui ne veulent pas ou ne peuvent pas rentrer chez eux. Pour le reste, c’est le patient qui décide. La finalité d’une maison d’accompagnement, c’est cela et rien d’autre. (Mme Stéphanie Rist applaudit.)
Astrid Panosyan-Bouvet
Je suis également défavorable à ces amendements. Permettez-moi de répondre à M. Le Fur. Vous connaissez mes réserves et mes interrogations sur le projet de loi, puisque je les ai rendues publiques. Toutefois, conservons un débat respectueux. Vous ne pouvez pas parler de gauche sociétale et de start-up nation !
Marc Le Fur
La gauche sociétale, c’est une réalité ! Et pourquoi voulez-vous autoriser la gestion de ces maisons au secteur lucratif ?
Astrid Panosyan-Bouvet
Les malades et les familles qui nous regardent attendent autre chose. Vous citez souvent M. Leonetti : prenez exemple sur son humilité et sa sagesse !
Christophe Bentz
Je vous remercie, madame la ministre, pour votre début de réponse. J’entends que, dans votre esprit, l’aide à mourir, si elle fait partie des possibilités, n’est pas la finalité des maisons d’accompagnement, dont la priorité est l’accueil et l’accompagnement de la personne en fin de vie. Nous sommes d’accord sur ce point. Toutefois, mon interrogation portait plus loin. Vous me répondez qu’il n’est pas question de mentionner la réflexologie.
Pardonnez-moi, mais ce n’est pas de la même nature et cela ne revêt pas la même importance que l’administration d’une substance létale !
Christophe Bentz
J’entends qu’il ne soit pas utile de mentionner la réflexologie. Néanmoins, pourquoi refusez-vous d’inscrire noir sur blanc la possibilité d’une aide à mourir, qui est un sujet très grave ?
(Les amendements identiques nos 1485, 2629 et 3132 ne sont pas adoptés.)
Catherine Vautrin
Défavorable également. Permettez-moi, monsieur le président, de répondre à M. Bentz pour tenter de clore le débat. Lorsqu’on signera un contrat de bail, à l’avenir, celui-ci devra-t-il mentionner qu’il sera possible de recourir à l’aide à mourir dans l’appartement loué ?
(Les amendements nos 2632 et 35, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Sébastien Chenu
Quel est votre avis, madame la ministre ? Pour continuer ce tête-à-tête et cette rédaction de bail avec M. Bentz…
Catherine Vautrin
Je ne voudrais pas abuser de votre patience. Toutefois, il n’y a pas plus de raison de préciser ce point s’agissant des maisons d’accompagnement que dans n’importe quel autre contrat qui concerne un domicile. Avis défavorable.
(L’amendement no 3133 n’est pas adopté.)
Didier Martin
Il n’est pas souhaitable d’entrer dans toutes ces précisions durant la phase de préfiguration. Laissons-nous un peu de souplesse ; nous y reviendrons ultérieurement. Avis défavorable.
(L’amendement no 884, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’amendement no 432, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Sandrine Rousseau
Nous n’avons pas encore abordé les articles du projet de loi consacrés spécifiquement à l’aide à mourir, qui figurent au titre II. C’est pourquoi le fait de répéter dans chaque intervention, au minimum deux fois, les mots de « suicide assisté » et d’« euthanasie » ne change rien ni à la loi ni à son contenu. Il est question d’aide à mourir, mais pas de suicide assisté ni d’euthanasie. En l’occurrence, les maisons d’accompagnement ont vocation à accompagner tout le monde, y compris celles et ceux qui veulent aller jusqu’au bout de leur vie. Par conséquent, arrêtez !
(Mme Élise Leboucher applaudit.)
Nathalie Serre
J’entends ce que dit notre collègue Rousseau. Pardonnez-moi, mais nous avons eu récemment un débat consacré à la Nouvelle-Calédonie, au cours duquel vous ne vous êtes pas privés de nous rabâcher la même chose, heure après heure.
Nathalie Serre
Nous ne sommes pas d’accord, c’est un fait. Toutefois, vous n’êtes pas dans le camp du bien et nous ne sommes pas dans le camp du mal.
Nathalie Serre
Ce n’est pas ainsi que cela fonctionne. Et ce n’est pas parce que nous ne sommes pas d’accord avec vous que nous ne pouvons pas présenter nos amendements.
Nathalie Serre
Vous nous l’avez imposé lors du débat sur la Nouvelle-Calédonie. Souffrez que nous fassions de même aujourd’hui. (Applaudissements sur plusieurs bancs des groupes LR et RN.)
(Les amendements identiques nos 240 et 1486 ne sont pas adoptés.)
(Les amendements nos 1370, 2579, 3134 et 3135, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Didier Martin
J’émettrai un avis défavorable à cet amendement. Nous partageons l’objectif d’ouvrir le plus rapidement possible des maisons d’accompagnement partout sur le territoire et dans chaque département. Vous avez malheureusement écarté l’investissement privé lucratif de ce dispositif. (« Aucun rapport ! » sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
(L’amendement no 1819, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Didier Martin
J’ai dit tout à l’heure que des conventions devraient être établies. Je m’en remettrai donc à la sagesse de l’Assemblée.
Thibault Bazin
Cet amendement est intéressant à première vue. Il faut que la culture palliative se diffuse dans tous les établissements. Pour ceux qui ne disposent pas d’une équipe et des compétences pour dispenser des soins palliatifs, il est évidemment nécessaire de conventionner avec des équipes de soins mobiles. Toutefois, j’y vois deux écueils. Premièrement, certains établissements, qui disposent déjà des compétences en interne, n’ont pas besoin de conventionner, il n’y a donc pas lieu de les obliger à signer des conventions.
Thibault Bazin
Les équipes existent en interne, donc les conventions ne sont pas nécessaires…
Thibault Bazin
Je sais que cela n’existe pas partout, mais votre amendement oblige toutes les structures à conventionner, y compris celles qui n’en ont pas besoin puisqu’elles ont déjà les compétences et l’équipe. Deuxièmement, les équipes de soins mobiles ne sont pas présentes sur la totalité du territoire. Vous avez évoqué, madame la ministre, votre ambition en matière d’équipes de soins mobiles, mais certains départements en sont totalement dépourvus. Dans d’autres, du fait des configurations territoriales, le périmètre d’intervention de ces équipes ne couvre pas tout le département – certains collègues qui viennent de départements dont le territoire, assez étendu, n’est pas doté d’équipes de soins mobiles, peuvent en témoigner. Nous ne pouvons pas obliger les établissements à signer des conventions s’il n’y a pas d’équipes de soins mobiles à proximité.
Ces aspects mériteraient d’être mieux articulés.
Jérôme Guedj
Je vous remercie de m’avoir donné la parole, monsieur le président, car nous n’avons pas compris si M. Bazin était pour ou contre.
Jérôme Guedj
Je soutiendrai l’amendement de Monique Iborra. Je rappelle que la Cour des comptes, dans un rapport intitulé « Les soins palliatifs », daté de juillet 2023, a souligné que les soins palliatifs en Ehpad constituaient un « angle mort ». Tous les Ehpad n’ont pas signé de convention avec des équipes de soins mobiles de soins palliatifs, et même l’existence d’une telle convention ne suffit pas à garantir le développement des soins palliatifs grâce aux EMSP dans les Ehpad. Je rappellerai un chiffre que cite la Cour des comptes : les interventions en Ehpad ne représentent que 8 % des interventions des 413 équipes mobiles de soins palliatifs. Seuls 6 400 résidents d’Ehpad sont accompagnés par ces équipes, ce qui est peu rapporté aux 600 000 résidents en Ehpad, dont 150 000 décèdent chaque année : 100 000 au sein des Ehpad et 50 000 lors d’une dernière hospitalisation – un traumatisme supplémentaire que la présence de soins palliatifs dans l’Ehpad permettrait sans doute d’éviter.
La première nécessité est de rendre obligatoire la présence dans les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cepom) d’une convention signée avec une équipe mobile de soins palliatifs – M. Le Fur trouvera peut-être que je suis un peu directif, mais c’est de la norme. Monique Iborra a raison de défendre cet amendement.
(L’amendement no 552 est adopté.)
Didier Martin
Votre amendement est satisfait, puisque nous avons adopté à l’article 1er l’amendement no 1167 de M. Colombani, qui précise que les soins « sont adaptés à l’âge des personnes et aux besoins particuliers des personnes en situation de handicap ». Demande de retrait, sinon avis défavorable.
(L’amendement no 1820 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 1689, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Didier Martin
L’activité physique adaptée et le partage des repas relèvent du domaine réglementaire. Avis défavorable à ces deux amendements.
(Les amendements nos 2573 et 2575, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Didier Martin
Nous avons débattu précédemment de la formation. Votre amendement est satisfait. Avis défavorable.
(L’amendement no 2583 n’est pas adopté.)
Didier Martin
Nous avons adopté des amendements en commission et en séance qui prévoient une évaluation du déploiement des soins d’accompagnement, ce qui inclut le déploiement des maisons d’accompagnement. Votre amendement est donc satisfait. Avis défavorable.
Jocelyn Dessigny
Notre collègue soulève un point très important. Vous annoncez des chiffres, mais vous êtes incapables de nous dire combien de centres seront créés et vous ne dites pas non plus qui les construira et qui les financera. Vous avez indiqué que les ARS prendraient en charge cette mission. Qui sera chargé de construire les locaux ? Est-ce que cela sera à la charge des collectivités territoriales ?
Il serait intéressant d’avoir une réponse à cette question.
(L’amendement no 2920 n’est pas adopté.)
Didier Martin
Il est prévu de créer une instance de gouvernance, de pilotage et d’évaluation, qui établira les indicateurs auxquels vous faites référence. Avis défavorable
Catherine Vautrin
Même avis. M. le rapporteur vient de mettre en avant la stratégie de gouvernance.
(L’amendement no 1997 n’est pas adopté.)
Didier Martin
Avis défavorable. Le retour d’expérience de la préfiguration permettra sans doute de hiérarchiser les priorités et de ne pas oublier les territoires dont vous parlez.
Catherine Vautrin
Même avis. La stratégie décennale a d’abord mis en avant l’ouverture de quinze maisons. Nous tirerons les leçons de cette expérimentation et nous verrons comment faire évoluer le modèle. Il existe en effet des spécificités territoriales, parmi lesquelles l’importance de la population – sujet déjà évoqué lors de notre discussion sur les soins palliatifs et plus spécifiquement sur les USP. Il faut se poser la question de la démographie quand on réclame une infrastructure au minimum par département.
L’hospitalisation à domicile apporte également une certaine souplesse : nous répondons aux besoins en la matière en portant à 120 000 le nombre de lits d’hospitalisation à domicile, soit une création de 50 000 places.
Jocelyn Dessigny
Vous venez de nous annoncer la création de 50 000 lits, mais vous ne nous avez pas dit qui paiera la note. Les collectivités territoriales seront-elles mises à contribution, par l’intermédiaire des ARS, pour déployer vos centres de soins palliatifs ? J’ai déjà posé cette question, mais comme je n’ai pas obtenu de réponse, je prends exemple sur mon collègue Bentz et je la pose de nouveau ; je finirai peut-être par avoir une réponse. Les centres de soins palliatifs seront-ils créés sur tout le territoire ? On ne peut pas obliger les gens à faire des kilomètres pour accéder à un centre de soins palliatifs : les proches doivent pouvoir rendre visite régulièrement à quelqu’un qui vit ses derniers jours.
Il faut donc réfléchir en amont au maillage territorial et ne pas se reposer sur les élus qui auront la volonté et les moyens de créer des maisons de soins palliatifs, quand d’autres départements en seront dépourvus, faute de moyens.
(L’amendement no 1996 est adopté.) (Mme Danielle Simonnet applaudit.)
Didier Martin
Comme vous, je porte une attention particulière aux départements. Les maisons d’accompagnement admettront les résidents sur critères médicaux, seront financées par l’assurance maladie – elles seront intégrées dans un Ondam spécifique – et les ARS décideront de leur implantation.
Catherine Vautrin
Un Ondam spécifique sera effectivement consacré à ces maisons d’accompagnement, qui seront construites à l’issue d’un appel à projets. Vous proposez de créer au moins une maison par département, mais si personne ne répond à l’appel à projets, ce que vous proposez ne pourra être satisfait.
Thibault Bazin
C’est un moment important : la ministre appelle les départements à manifester leur intérêt. Monsieur le rapporteur, le département est déjà associé à la gouvernance de structures financées par l’assurance maladie.
Thibault Bazin
Nous proposons seulement que les présidents de département rendent un avis consultatif sur l’implantation géographique des maisons d’accompagnement. Pour relever le défi du maillage territorial, il serait intéressant de les impliquer dans le processus décisionnel, car ils connaissent les besoins – et devraient donc avoir leur mot à dire.
Christine Pirès Beaune
Madame la ministre, je serai optimiste : j’espère bien qu’au moins un projet sera sélectionné par département ! Je voulais voter pour l’amendement no 1815, mais je me suis trompée d’amendement. Il faudrait commencer par implanter les maisons d’accompagnement dans les départements dépourvus d’unités de soins palliatifs. S’agissant de l’amendement no 17, les maisons d’accompagnement seront intégralement financées par l’État. Nous dénonçons souvent l’enchevêtrement des compétences : si l’on implique les départements, pourquoi ne pas mentionner l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalité (AMF) ou Intercommunalités de France, au prétexte que des maires voudront soutenir des projets ou que des établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) voudront donner leur avis en arguant de leur compétence ?
Soyons raisonnables.
(L’amendement no 17 n’est pas adopté.)
Sébastien Chenu
Je suis saisi de plusieurs demandes de scrutin public : sur l’article 2, par les groupes Renaissance et Écologiste-NUPES, sur l’amendement no 2095, par le groupe Socialistes et apparentés et sur l’amendement no 2524, par le groupe Rassemblement national. Les scrutins sont annoncés dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à dix-sept heures trente-cinq, est reprise à dix-sept heures cinquante.)
Sébastien Chenu
La séance est reprise. La parole est à M. Jocelyn Dessigny, pour soutenir l’amendement no 2524.
Jocelyn Dessigny
On dit souvent qu’on mesure la grandeur d’une civilisation à la manière dont elle traite ses aînés. Si tel est bien le cas, ce texte ne va pas forcément améliorer la situation de notre civilisation. C’est pourquoi je propose par cet amendement de faire de l’accès aux maisons et appartements de soins palliatifs un droit fondamental.
Didier Martin
Le droit opposable aux soins palliatifs a été inscrit à l’article 1erbis. L’avis est donc défavorable.
Catherine Vautrin
Je suis d’autant plus défavorable que ce texte n’est pas destiné spécifiquement aux aînés, mais à des personnes malades dont la pathologie les conduit à avoir besoin de soins palliatifs.
Jocelyn Dessigny
Madame la ministre, j’ai rappelé un adage, mais vous avez bien compris que mon amendement propose que l’accès aux soins palliatifs soit un droit fondamental à destination de tous les Français, et pas uniquement des aînés.
Jocelyn Dessigny
Je pense qu’après la précision que je viens d’apporter, vous pouvez revenir sur votre avis.
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 41 Nombre de suffrages exprimés 40 Majorité absolue 21 Pour l’adoption 13 Contre 27
(L’amendement no 2524 n’est pas adopté.)
Catherine Vautrin
Madame K/Bidi, si vous consultez l’étude d’impact, vous verrez qu’il y est écrit noir sur blanc que le fonctionnement sera totalement financé par l’État au moyen de l’Ondam. Il n’y a donc pas de sujet. Mais ce seront bien en effet des appels à projets, parce qu’il s’agit d’un nouveau type d’établissement – et les trois heures de discussion que nous venons d’avoir à son sujet montrent bien qu’il va falloir expérimenter, évaluer et tirer des leçons pour savoir comment ensuite équiper le pays de maisons d’accompagnement. On peut évidemment en annoncer des centaines, voire des milliers. Pour ma part, je pense qu’il vaut mieux être raisonnable et faire ce que l’on dit : c’est une question de crédibilité.
Il s’agit de financer des maisons et de faire de chacune d’elles une expérience afin d’en tirer des conclusions qui serviront à déterminer le modèle à suivre. C’est ainsi que nous avancerons. À cet égard, je partage votre idée selon laquelle il y a des spécificités selon les territoires – c’est d’ailleurs ce que j’ai dit à M. Walter avant la suspension de séance – parce qu’il y a en effet des zones de montagne, des zones denses et d’autres qui le sont moins, toutes caractéristiques qui nécessitent une solution adaptée à chaque territoire.
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 64 Nombre de suffrages exprimés 61 Majorité absolue 31 Pour l’adoption 28 Contre 33
(L’amendement no 2095 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 2919 n’est pas adopté.)
Didier Martin
C’est un avis défavorable. Les sujets que vous abordez sont certes importants, mais à la fois trop vastes et trop imprécis pour que cet amendement puisse être utile et intégré à ce titre dans ce texte de loi.
Catherine Vautrin
Je vais vous répondre différemment, monsieur le député. La campagne d’information dont j’ai pris l’engagement et qui va être lancée au second semestre sera axée sur les métiers de l’humain. En effet, l’un des sujets qu’il nous revient de traiter réside clairement dans la capacité à mobiliser de façon à avoir des femmes et des hommes qui s’investissent dans les métiers de l’humain. Je ne sais pas si vous considérez que votre amendement est satisfait, mais je vous demande en tout cas de le retirer.
(L’amendement no 2104 est retiré.)
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 63 Nombre de suffrages exprimés 63 Majorité absolue 32 Pour l’adoption 46 Contre 17
(L’article 2, amendé, est adopté.) (Applaudissements sur les bancs du groupe SOC. – M. René Pilato applaudit également.)
Didier Martin
Il sera en effet utile que les Ehpad s’engagent sur la mise en œuvre de la mesure 10 de la stratégie décennale, mais j’aurai un avis défavorable sur les deux amendements.
(L’amendement no 885 est adopté ; en conséquence, l’amendement no 1822 tombe.)
Didier Martin
Ce sera un avis défavorable : l’idée est bonne, mais il n’est pas souhaitable de l’imposer.
Paul-André Colombani
Si ce n’est pas obligatoire, comme avec l’amendement précédent, beaucoup d’Ehpad ne vont pas le faire. Or il s’agit d’une mesure importante, qui concerne la mort dans la dignité. Il faut absolument éviter les doublons d’évaluation et les contradictions entre équipes.
(L’amendement no 1230 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 1911, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’amendement no 1923, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’amendement no 1687, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Sébastien Chenu
Sur les amendements identiques nos 1874, 1896 et 3046, je suis saisi par le groupe Les Républicains d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à M. Pierrick Berteloot, pour soutenir l’amendement no 1688.
Pierrick Berteloot
Depuis la loi no 2024-317 du 8 avril dernier, les établissements de santé doivent permettre aux personnes en fin de vie de recevoir des visites. Il s’agit d’un droit fondamental découlant notamment de l’article 8 de la Convention européenne des droits de l’homme. Les personnes en fin de vie résidant dans les maisons d’accompagnement que ce projet de loi envisage de créer devront en bénéficier. Cependant, aucune peine n’est prévue en cas de violation de ce droit, alors même que la principale victime sera dans une situation d’extrême vulnérabilité et probablement incapable de se défendre sur le plan civil. Cet amendement prévoit donc des peines en cas de refus de visite.
Ces peines seraient différentes selon que le refus émane d’une personne physique ou une personne morale.
(L’amendement no 1688, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Catherine Vautrin
Vous demandez que soit inscrit dans la loi le fait que les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qui lient les établissements de santé aux agences régionales intègrent obligatoirement des objectifs en matière de soins palliatifs. Je suis d’accord avec vous sur la nécessité de renforcer notre ambition en matière de soins palliatifs et de mieux répondre aux besoins. Avec la stratégie décennale, nous posons un cadre national qui comporte des objectifs chiffrés. De plus, à la suite de l’adoption de certains amendements, il y aura également des objectifs régionaux. Je pense donc que votre demande est satisfaite, raison pour laquelle mon avis sera défavorable.
(L’amendement no 1912 n’est pas adopté.)
Didier Martin
Ces amendements identiques ouvrent une voie intéressante. J’en préconise cependant le retrait et vous propose de nous retrouver sur l’amendement no 3328 de M. Lauzzana, portant article additionnel après l’article 2 bis.
Catherine Vautrin
Je comprends parfaitement le sens de ces amendements et j’ai bien entendu l’importance que leur accorde Mme Bergantz. Ils visent à lancer l’expérimentation d’équipes hybrides pour favoriser un accompagnement de la fin de vie à domicile au moyen de l’intervention coordonnée de professionnels de santé et de bénévoles. Je suis favorable au développement de l’engagement, en particulier quand il concerne cette période de la vie de nos concitoyens. Pour autant, je vais donner un avis défavorable à ces amendements, au profit du no 3328, déposé par M. Lauzzana, qui propose un conventionnement entre associations de bénévoles et structures de ville. Cela permettra d’améliorer les possibilités d’intervention de bénévoles à domicile dans le cadre d’une prise en charge médicale globale.
Il sera intéressant de voir comment ces dispositifs pourront se mettre en place. Je veux éviter la confusion entre professionnels et bénévoles, risque qu’écarte l’amendement de M. Lauzzana. C’est la raison pour laquelle je me permets de vous demander un retrait de vos amendements à son profit.
Patrick Hetzel
Nous voyons bien qu’il existe un autre amendement vecteur d’une proposition pertinente. Néanmoins, le risque est que des initiatives existantes et intéressantes ne puissent se développer alors qu’elles le mériteraient. Thibault Bazin a indiqué qu’est aussi en jeu la capacité d’innovation autour de la question de la prise en charge de la fin de vie. Les expérimentations dont nous avons parlé sont très innovantes, alors que l’amendement de M. Lauzzana est plus restrictif. Il risque de ne pas permettre les développements que rendrait possibles l’adoption de ces amendements identiques, défendus par trois de nos collègues provenant de groupes différents.
Sébastien Chenu
Je mets aux voix les amendements identiques nos 1874, 1896 et 3046.
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 56 Nombre de suffrages exprimés 56 Majorité absolue 29 Pour l’adoption 23 Contre 33
(Les amendements identiques nos 1874, 1896 et 3046 ne sont pas adoptés.)
Didier Martin
Je connais l’intérêt des biographies hospitalières et de ces métiers, qui nécessitent d’ailleurs une formation, mais chaque biographie a un coût – vous le savez si vous vous êtes intéressée à la question. Je suis donc étonné que cet amendement ait passé le filtre de l’article 40. Je laisserai Mme la ministre s’exprimer sur le sujet mais l’avis de la commission est défavorable.
Catherine Vautrin
Je comprends parfaitement l’intérêt de ce type d’approche mais je suis moi aussi surprise que cet amendement n’ait pas été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution puisqu’il s’agit clairement de la création d’une charge. Concentrons-nous, si vous le voulez bien, sur tout ce que vous avez demandé précédemment, notamment l’augmentation du nombre de lits de soins palliatifs. Non que l’idée n’ait pas d’intérêt mais, pour le coup, il serait bienvenu que de telles démarches relèvent du bénévolat. Avis défavorable.
Nathalie Serre
Ma collègue Marie-Christine Dalloz était elle-même étonnée que l’amendement ait passé l’obstacle ! Cela étant, cela nous permet de débattre du sujet. Je ferai miens les propos de Jérôme Guedj tout à l’heure : si la démarche est réalisée de manière bénévole, avec l’aide d’associations, et à titre expérimental, cela pourrait passer. Je ne peux pas retirer l’amendement puisque ce n’est pas moi qui suis à l’initiative de son dépôt.
(L’amendement no 1210 n’est pas adopté.)
Pierrick Berteloot
Nous ne pouvons que compatir avec les proches d’une personne en soins palliatifs et les soutenir. Il est psychologiquement éprouvant de voir un membre de sa famille ou un ami souffrir et être en fin de vie. Le congé de solidarité familiale prévu par la loi permet d’obtenir le temps nécessaire pour aider un proche malade. Cette mesure humaine et sociale nécessite des moyens. C’est pourquoi le groupe Rassemblement national est favorable à l’article 2 bis : il serait opportun qu’un rapport nous permette de connaître les conséquences financières et sociales d’une réforme du congé de solidarité familiale.
Le Gouvernement pourra en tirer les conclusions nécessaires pour pérenniser ce congé.
(L’article 2 bis est adopté.)
Didier Martin
Demande de retrait au profit de l’amendement no 3328 ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.
Catherine Vautrin
Je vous demande moi aussi, monsieur Bazin, de bien vouloir retirer votre amendement au profit de celui de M. Lauzzana ; à défaut, mon avis serait défavorable. En effet, si l’on peut partager la philosophie de l’amendement, sa rédaction ne prévoit pas de garanties pour l’établissement d’une convention ni la vérification des règles que doit respecter l’association, notamment en matière de confidentialité.
Thibault Bazin
Nous sommes très attachés à la confidentialité des données, madame la ministre. Pourquoi ne pas déposer un sous-amendement ? Vous en avez la possibilité !
Thibault Bazin
L’amendement de M. Lauzzana ne répond pas du tout au cas d’un patient suivi non par un établissement, mais directement par son médecin traitant. Or les équipes de bénévoles jouent un rôle fondamental dans la lutte contre l’isolement et le sentiment d’abandon, qui sont un fléau. Je tiens pour ma part à rendre hommage à tous les bénévoles qui s’investissent dans cet accompagnement. Il serait bon, madame la ministre, que vous revoyiez votre position sur le sujet.
(L’amendement no 575 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 3328, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
Cécile Rilhac
L’article 3 prévoit d’inscrire dans le code de la santé publique la formalisation d’un plan personnalisé d’accompagnement. Ce plan sera mis en œuvre par l’équipe soignante à l’annonce du diagnostic d’une maladie grave, ce qui permettra l’anticipation, la coordination et le suivi de la prise en charge globale de la personne malade, en particulier de la douleur. Je souhaiterais ajouter par voie d’amendement la prise en charge de la perte d’autonomie que peuvent entraîner centaines maladies graves. Le plan prend aussi en considération – ce que je salue – les proches, qui risquent de devenir rapidement des aidants. Désormais, les proches aidants seront informés de tous les dispositifs d’accompagnement sociaux, économiques et psychologiques dont ils pourraient bénéficier.
Surtout, la commission spéciale a introduit la possibilité de rédiger ou de réviser des directives anticipées : il s’agit d’une véritable avancée. J’avais d’ailleurs déposé – comme beaucoup d’autres – un amendement en ce sens. Le fait que le sujet des directives anticipées soit régulièrement abordé et qu’il fasse l’objet d’une discussion entre la personne malade, ses proches et l’équipe soignante permettra à chacun de s’exprimer et de tenir compte non seulement des besoins du patient, mais aussi de sa volonté. Il me semble extrêmement important que la personne malade soit régulièrement entendue alors qu’elle jouit encore de toutes ses facultés, éclairée régulièrement par l’équipe médicale, et que sa parole est libre. Nous sommes nombreux à vouloir que cette volonté, exprimée dans le plan personnalisé d’accompagnement, soit entendue et respectée.
Sandrine Dogor-Such
Le plan personnalisé d’accompagnement créé par l’article 3 n’apporte rien de nouveau. Depuis des années, le plan personnalisé de santé, encadré par des directives de la Haute Autorité de santé, s’est généralisé en France, notamment en gériatrie. Il tient déjà compte de tous les acquis sur l’éthique de soins : annonce du diagnostic, soutien relationnel, perspectives thérapeutiques, respect des droits du malade et de sa volonté, respect des principes de déontologie, actualisés au fil des lois, notamment celles de 2005 et de 2016. L’article réexplique tout cela laborieusement. On semble se contenter de changer les acronymes.
Les plans triennaux de développement des soins palliatifs qui se sont succédé n’ont pourtant pas permis la généralisation des plans personnalisés de santé et le plan décennal annoncé ne nous rassure pas davantage. Les projections de la Cour des comptes montrent que les besoins ne seront pas couverts à plus de 75 % dans dix ans. Nous espérons que ce plan personnalisé d’accompagnement n’est pas créé afin de proposer très tôt aux patients – c’est-à-dire lors du diagnostic – la possibilité d’une mort programmée. C’est là notre crainte. La France copierait alors le modèle canadien, où la loi fédérale oblige depuis 2021 le praticien à informer le patient de la possibilité d’une euthanasie dès l’annonce de la maladie grave et quand bien même l’intéressé n’en parlerait pas.
Nous espérons que vous nous apporterez, madame la ministre, toutes les assurances nécessaires sur le sujet et que vous vous engagerez à exclure totalement la mort programmée du plan personnalisé d’accompagnement. Étant favorable à la généralisation des soins palliatifs sur l’ensemble du territoire, le groupe RN votera néanmoins pour l’article 3. (Applaudissements sur les bancs du groupe RN.)
René Pilato
Ce plan d’accompagnement, nous le trouvons indispensable et nous ne voterons pas les amendements de suppression. Outre les lieux nouveaux que sont les maisons d’accompagnement, le projet de loi crée ce dispositif complet, qui inclut les aidants, la personne de confiance et tient compte des directives anticipées. Il nous semble donc très important que le texte en prévoie la formalisation. Les députés de la commission spéciale se sont approprié cette disposition proposée par le Gouvernement : ils l’ont tellement amendée qu’elle en est devenue difficilement lisible. Cela m’a conduit à proposer, avec l’amendement no 1826, une réécriture générale.
Celle-ci tient compte de toutes les avancées votées en commission, quels que soient les banc dont elles sont issues. Dès lors qu’un amendement a été adopté en commission, j’ai fait en sorte de le reprendre, sous une forme plus lisible, pour que chacun puisse y retrouver ses propositions.
René Pilato
J’en dirai plus quand mon amendement viendra en discussion ; je laisse les débats se poursuivre.
Sébastien Chenu
Merci, monsieur Pilato, c’est fort aimable. La parole est à M. Sébastien Peytavie.
Sébastien Peytavie
Le groupe Écologiste salue la création du plan personnalisé d’accompagnement. Ce texte s’inscrit dans la lignée de la loi Kouchner de 2002, avec la possibilité, notamment, de refuser un soin. Ce point est très important : il s’agit de porter un regard qui ne soit pas uniquement celui du médecin, en permettant au patient, dûment informé, d’anticiper les différentes étapes et de mieux choisir la manière dont il veut qu’on accompagne sa douleur et, le cas échéant, sa fin de vie. Le dispositif est d’autant plus important qu’il prévoit aussi l’accompagnement des proches et des aidants, autre élément qu’il est essentiel d’aborder, de penser et d’anticiper.
Didier Martin
Sans surprise, j’émettrai un avis défavorable sur ces amendements de suppression. Cet outil nouveau est par nature évolutif. Au moment de l’annonce d’une maladie grave, dont l’issue est prévisible, le choc psychologique est important. L’idée d’un accompagnement global de la personne, proposé immédiatement après une opération ou une chimiothérapie et voué à s’adapter suivant l’évolution de la maladie, me semble de nature à rassurer le patient – avis fondé sur ma propre pratique. Il ne s’agit pas d’asséner un coup d’assommoir – avec les directives anticipées, la désignation d’une personne de confiance, etc.
–, mais d’utiliser un outil dynamique et évolutif en complément de la médecine curative. Cette approche holistique débouche sur la notion de soins d’accompagnement – que vous avez, je l’espère, assimilée.
Catherine Vautrin
Je partage l’avis de M. le rapporteur. Nous défendons une approche holistique, pluridisciplinaire, qui excède le simple champ médical. Nous parlons d’un outil novateur. En faisant évoluer l’article 3 en commission spéciale, les parlementaires ont considérablement enrichi le plan d’accompagnement. Une fois les grandes lignes tracées, les professionnels pourront à leur tour l’enrichir puisqu’il s’agit d’un plan personnalisé, construit sur mesure avec chaque patient.
Élise Leboucher
Nous nous opposerons fermement à ces amendements de suppression, qui constituent un non-sens. Vous indiquez, monsieur Bazin, que des dispositifs similaires existent déjà. C’est le cas d’un programme en oncologie, qui vise à identifier les traitements lors de l’annonce d’un cancer, ou du projet d’accueil et d’accompagnement, qui est rédigé avec l’usager lors de son accueil en Ehpad.
Élise Leboucher
Cependant, les personnes qui requièrent des soins d’accompagnement, dont les soins palliatifs, ne bénéficient pas forcément de ces dispositifs. Les priver d’un tel outil leur serait préjudiciable. Nous avons entendu vos réserves au sujet de la temporalité : je vous invite à voter l’amendement no 1826 de René Pilato, qui permet de proposer au plus tôt des solutions d’accompagnement, tout en laissant plus de flexibilité pour commencer à formaliser le plan personnalisé d’accompagnement. (Applaudissements sur les bancs du groupe LFI-NUPES.)
Patrick Hetzel
Pour mieux comprendre ce qui nous fait nous interroger sur la temporalité, je vous propose de relire les termes de l’article 3 : « Dès l’annonce du diagnostic d’une affection grave, le médecin ou un professionnel de santé de l’équipe de soins propose au patient, […] la formalisation d’un plan personnalisé d’accompagnement sous forme écrite. À cette occasion, il est proposé au patient de rédiger ou de réviser ses directives anticipées. » Avons-nous tous bien conscience qu’il s’agit d’annoncer à une personne qu’elle est atteinte d’une affection grave et, dans le même temps, de lui demander de rédiger ou de réviser ses directives anticipées ? N’est-ce pas là méconnaître le processus psychologique à l’œuvre ? Compte tenu de l’état de sidération de la personne, cette proposition risque de créer chez elle une corrélation, qui n’a pas toujours lieu d’être, entre maladie grave et maladie incurable. Il y a là un véritable hiatus.
Considérant que les modalités prévues par l’article découlent d’une méprise, nous proposerons d’autres amendements.
(Les amendements identiques nos 128 et 1885 ne sont pas adoptés.)
Sébastien Chenu
Sur l’amendement no 1826, je suis saisi par le groupe La France insoumise-Nouvelle Union populaire, écologique et sociale d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. La parole est à Mme Élise Leboucher, pour soutenir le sous-amendement no 3469, à l’amendement no 1826.
Élise Leboucher
Nous proposons une rédaction plus concise et plus claire de l’alinéa 6, dans un souci d’intelligibilité de la loi. Cette clarté doit être mise au service des patients pour qu’ils puissent exercer les droits que leur confère l’article 3.
Didier Martin
Sans surprise, il est défavorable. J’ai entendu vos arguments, monsieur Pilato, mais je préfère le no 3013, que j’ai élaboré en tenant compte de la plupart des amendements adoptés en commission spéciale.
Marie-Noëlle Battistel
Nous avons déposé des sous-amendements sur le présent amendement, mais je ne les vois pas apparaître. Le premier vise à inclure les aidants formellement reconnus par le patient ou sa famille dans l’élaboration du plan personnalisé d’accompagnement, en cohérence avec notre amendement no 2111 à l’alinéa 2, qui tomberait si celui-là était adopté.
Sébastien Chenu
Vos sous-amendements n’ont pas été déposés dans les temps, madame Battistel.
Marie-Noëlle Battistel
Je me prononce donc en faveur de l’amendement de M. Pilato, tout en regrettant que ne soient pas pris en compte – c’était l’objet d’un autre de nos sous-amendements – les besoins spécifiques de patients particulièrement vulnérables ou ayant des difficultés d’accès aux soins tels que les personnes en situation de handicap, incarcérées, précaires, résidant dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement insuffisante, ou les enfants. Il est fort dommage que nos sous-amendements n’aient pas été intégrés à temps.
Geneviève Darrieussecq
Je suis un peu embêtée et gênée de voir que vous voulez introduire de telles obligations : vous voulez préciser à quel moment le médecin préviendra le patient, à quel moment – très tôt ou très tard – il mettra en œuvre le plan personnalisé d’accompagnement.
Geneviève Darrieussecq
Il faut laisser une certaine marge de manœuvre aux médecins dans la relation qu’ils nouent avec leurs patients.
Geneviève Darrieussecq
Ce qu’il importe d’inscrire dans cette loi, c’est ce plan personnalisé d’accompagnement, qui n’existe pas aujourd’hui : il est essentiel, car il permet le déploiement de mesures sociales d’accompagnement et même de mesures autres que médicales, notamment liées à l’emploi.
Geneviève Darrieussecq
Laissons une certaine liberté aux soignants et évitons d’écrire trop précisément ce qu’ils doivent faire dans la loi ! Ils doivent pouvoir prendre le pouls du patient, si je puis m’exprimer ainsi, et déterminer quel sera le meilleur moment pour formaliser avec lui le document – cela ne se fera pas en une séance.
(Le sous-amendement no 3469 est adopté.)
Sébastien Chenu
Je mets aux voix l’amendement no 1826, tel qu’il a été sous-amendé.
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 51 Nombre de suffrages exprimés 37 Majorité absolue 19 Pour l’adoption 14 Contre 23
(L’amendement no 1826, sous-amendé, n’est pas adopté.)
Didier Martin
Vous défendez bien votre amendement, monsieur Pilato ; quant à moi, je maintiens ma position. Demande de retrait au profit de l’amendement no 3013.
(L’amendement no 2433, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Didier Martin
Votre rédaction ne me semble pas adaptée. J’ai déjà insisté sur le caractère évolutif du plan et de sa formalisation : on n’assène pas dès l’annonce de la maladie la totalité des éléments qui pourraient choquer psychologiquement le patient, afin de ne pas ajouter de la souffrance à la douleur du diagnostic.
Catherine Vautrin
Je crois que chacun, dans cet hémicycle, comprend bien que le principe qui préside à ce plan, c’est son caractère personnalisé. Il doit l’être sur le fond mais il peut aussi l’être sur la forme ! Les professionnels de santé sont habitués à ce type d’échanges et mesurent probablement mieux que celles et ceux d’entre nous, moi la première, qui ne sont pas médecins, à quel moment et comment, en fonction de l’état de la personne, ils peuvent organiser les échanges. Avis défavorable.
(L’amendement no 267 n’est pas adopté.)
Didier Martin
Une fois de plus, monsieur le député, demande de retrait, au profit de mon amendement no 3013.
(L’amendement no 1829, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Didier Martin
Défavorable. À l’annonce de la maladie, même grave, le pronostic n’est pas fixé.
(L’amendement no 129, repoussé par le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Sébastien Chenu
Sur l’amendement no 958, je suis saisi par le groupe Rassemblement national d’une demande de scrutin public. Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale. Quel est l’avis de la commission ?
Caroline Fiat
Je ne peux vraiment pas être d’accord avec votre demande, monsieur Bazin. On déplore que les directives anticipées ne soient pas souvent remplies ; or il serait utile qu’elles le soient, notamment pour les soignants, qui peuvent en avoir besoin en cas d’accident. Il faudrait donc pouvoir l’évoquer dans les lycées. Je ne comprends pas pourquoi vous voulez l’interdire aux mineurs !
Caroline Fiat
Un lycéen est mineur mais il peut commencer à penser, à réfléchir ! Quand il apprend qu’il est atteint d’une maladie, il peut aussi rédiger ses directives anticipées.
Caroline Fiat
…pour penser à la place de leurs enfants, qui savent réfléchir par eux-mêmes ! En ce qui concerne le don d’organe,…
Caroline Fiat
…un mineur de 15, 16 ou 17 ans sait très bien dire que s’il lui arrive quelque chose, il veut être donneur. Je suis désolée, mais c’est comme ça ! Je me demande toujours pourquoi en France, seules 13 % des personnes ont rédigé des directives anticipées. Eh bien, avec ce genre de réflexion, nous ne sommes pas près de progresser !
Christophe Bentz
Cela va sans dire, mais ça va mieux en le disant – et donc en l’écrivant ! Nous voulons absolument protéger les mineurs de toutes les considérations qui nous occupent ici. Il est heureux qu’en ce qui concerne l’aide à mourir, l’amendement incluant les mineurs ait été rejeté en commission – j’espère qu’il le sera encore en séance –, mais il me semble important de préciser que seuls les patients majeurs sont concernés par la rédaction de directives anticipées. Je rappelle aussi que dans la version initiale du texte, à l’article 11, on avait oublié de préciser que la « personne volontaire » susceptible d’administrer la substance létale ne pouvait être mineure. Il me paraît opportun de l’inscrire dans la loi.
(Il est procédé au scrutin.)
Sébastien Chenu
Voici le résultat du scrutin : Nombre de votants 51 Nombre de suffrages exprimés 50 Majorité absolue 26 Pour l’adoption 16 Contre 34
(L’amendement no 958 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 941, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Didier Martin
Dans la réalité, c’est le cas ! Un médecin qui élabore un plan personnalisé avec son patient inclut évidemment, dans sa pratique, les autres professionnels de santé de l’équipe de soins. Avis défavorable sur ces deux amendements.
Cyrille Isaac-Sibille
Dans la vraie vie, tout ce dont nous parlons relève du colloque singulier entre le médecin et le patient. Or les nombreux amendements à l’article 3 tendent à administrer (« Exactement ! » sur les bancs du groupe RE) la relation entre le professionnel de santé et le patient. Pourtant, ce moment où l’on annonce un diagnostic est tout sauf administratif : c’est un dialogue, tout ce qu’il y a de plus humain, au cours duquel le médecin dose ses explications. Lorsque le médecin annonce une maladie grave à un patient, il arrive que celui-ci ne veuille pas l’entendre, qu’il mette des mois à se rendre compte de la teneur du diagnostic. De nombreux soignants en ont été témoin.
Je me souviens pour ma part de plusieurs patients que j’avais envoyés dans tel ou tel centre pour y suivre des thérapies très lourdes et qui, à leur retour, me demandaient pourquoi je les leur avais prescrites. Je m’interroge donc sur l’opportunité d’une démarche administrative, et même du recours à la forme écrite – j’ai déposé un amendement à ce sujet mais il tombera si nous adoptons l’amendement de réécriture que va bientôt défendre M. le rapporteur. Il en va de même pour les directives anticipées : l’important est que le médecin les évoque avec le patient, qu’il lui rappelle la possibilité d’en rédiger. En effet, il est bon que le patient échange à ce sujet avec son entourage, qu’il dise autour de lui ce qu’il veut faire ou ce qui doit être fait dans telle ou telle circonstance. Mais il ne me semble pas indispensable qu’il formalise ces directives par écrit.
Évitons d’administrer ces moments qui sont toujours difficiles.
Nathalie Serre
Si nous « administrons », comme vous dites, c’est tout simplement parce qu’il est ensuite question de mort administrée, d’euthanasie, de suicide assisté. (Murmures sur divers bancs.) C’est bien le sujet, c’est même le cœur du sujet ! On ne peut pas laisser faire tout et n’importe quoi. Vous venez de repousser un amendement qui visait à réserver aux patients majeurs la formalisation du plan personnalisé d’accompagnement. C’est bien parce que vous nous soumettez un projet de loi portant sur la mort administrée, l’euthanasie et le suicide assisté que nous sommes obligés d’encadrer.
Sinon se produiront les dérives auxquelles nous assistons dans les pays qui appliquent déjà les dispositions que vous voulez nous faire voter.
Catherine Vautrin
Pour la clarté de nos débats, il importe de rappeler à celles et ceux qui nous écoutent que l’Assemblée examine en ce moment le titre Ier, dont l’objectif est de renforcer les soins palliatifs et d’accompagnement. Ici, à l’article 3, il est question du colloque singulier entre le médecin et le patient qui vient d’apprendre un diagnostic. L’objet est de déterminer quel plan d’accompagnement il convient d’élaborer pour répondre aux besoins de ce dernier. Tenons-nous en, s’il vous plaît, au contenu de l’article 3, qui a trait à l’approche personnalisée adoptée en premier lieu par les soignants, mais aussi par toutes celles et ceux qui peuvent accompagner le patient. Telles sont les dispositions qui font présentement l’objet de votre réflexion et de votre travail de législateur.
(Les amendements nos 1828 et 642, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Élise Leboucher
Je demande une suspension de séance de dix minutes, monsieur le président.
(La séance, suspendue à dix-neuf heures cinq, est reprise à dix-neuf heures quinze.)
Sébastien Chenu
La séance est reprise. La parole est à M. Thibault Bazin, pour soutenir l’amendement no 36.
Thibault Bazin
Ce que j’ai entendu m’inquiète : comment justifier qu’un enfant puisse donner son consentement au don d’organes ? Nous avons déjà eu ce débat à l’occasion de la discussion sur la révision des lois de bioéthique. Je suis surpris que le Gouvernement s’oppose à ce que la formalisation du plan personnalisé d’accompagnement soit réservée aux patients majeurs. Le rapporteur nous a indiqué que l’accompagnement personnalisé existait déjà en Ehpad et en cancérologie, et qu’il souhaitait que les patients en soins palliatifs puissent en bénéficier. Je le souhaite également.
Je pense que nous sommes d’accord sur le fait qu’il faut faire confiance aux médecins. Les professionnels des soins palliatifs avec lesquels j’ai échangé demandent de pouvoir juger du moment opportun, dès l’annonce ou plus tard, pour proposer le plan d’accompagnement. Je suggère d’écrire « le médecin peut proposer », ce qui laisse au médecin la possibilité de s’adapter à la situation, de prendre en compte l’état éventuel de sidération du patient ou le fait qu’il soit seul lors de l’annonce du diagnostic. Cet amendement simple, presque rédactionnel, est inspiré par les retours des professionnels de santé et leurs manières concrètes de procéder avec les patients : il devrait nous rassembler.
(L’amendement no 36, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
Catherine Vautrin
Je suis défavorable à votre amendement pour deux raisons. En premier lieu, vous parlez d’un « plan personnalisé d’aide à mourir » alors que nous discutons, au titre Ier, de l’article 3, qui traite du « plan personnalisé d’accompagnement ». Par ailleurs, il faut être conscient que, dans notre pays, 700 000 mineurs aident un proche au quotidien. Il est important de reconnaître cette réalité.
Thibault Bazin
Madame la ministre, vos propos seraient exacts si nous débattions de la version initiale de l’article 3. Mais vous savez que des amendements – à l’adoption desquels vous étiez défavorable – ont intégré en commission spéciale les notions de « directives anticipées » et de « fin de vie ». Ce faisant, ils ont introduit, au titre Ier, la perspective du titre II. Cela crée une certaine confusion. Pour des personnes en fin de vie, le plan personnalisé d’accompagnement peut régler certaines questions mais il arrive aussi – c’est heureux – que des patients atteints d’une affection grave s’en sortent ; certaines dispositions du texte ne sont alors pas souhaitables.
Cyrille Isaac-Sibille
Lorsqu’une maladie grave est annoncée à un adulte ou à un enfant, une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est organisée. Au cours de cette réunion, les professionnels établissent un projet thérapeutique, qui concernera donc, suivant les cas, un adulte ou un mineur. Pour le plan d’accompagnement personnalisé, ce sera la même chose.
(L’amendement no 1681 n’est pas adopté.)
Didier Martin
L’amendement est satisfait puisque l’article précise que le patient peut être « assisté de personnes de son choix ». Avis défavorable.
Annie Vidal
Je retire l’amendement. Je proposerai de sous-amender l’amendement no 3013 du rapporteur car il n’est pas réaliste d’écrire que le patient est accompagné de la personne de son choix. C’est comme si on demandait au patient, avant de lui faire une annonce, de solliciter un proche pour qu’il vienne l’entendre à ses côtés. La réalité est que les services hospitaliers, si le patient est hospitalisé, ou l’équipe médicale, s’il est à domicile, connaissent le proche aidant ; ils attendront un moment où il est présent pour annoncer le diagnostic. Cela se fait naturellement.
J’espère que vous donnerez un avis favorable à ce sous-amendement.
(L’amendement no 2438 n’est pas adopté.)
(Le sous-amendement no 3464 est retiré.)
Didier Martin
Sagesse sur les sous-amendements nos 3475 et 3477 ; avis favorable sur les sous-amendements nos 3473 et 3472 et défavorable sur le no 3433.
Catherine Vautrin
Avis favorable, également, sur les sous-amendements nos 3473 et 3472. Avis défavorable sur les sous-amendements nos 3475 et 3433 ainsi que sur le no 3477, car le DMP figure déjà dans l’espace santé numérique. Avis évidemment favorable sur l’amendement du rapporteur, qui a le grand mérite de réécrire l’article 3.
Stéphane Delautrette
Il est important que la loi soit bien comprise. Cette proposition de réécriture est la bienvenue puisqu’elle vient clarifier un article qui n’était pas d’une grande limpidité à l’issue de son examen en commission spéciale. Nous soutenons l’ensemble des sous-amendements et vous remercions d’avoir émis des avis favorables pour plusieurs d’entre eux. Je regrette cependant qu’un de mes sous-amendements ait été jugé irrecevable au motif qu’il s’écartait trop de l’objet de l’amendement. La mesure qu’il prévoyait – qui a été l’objet d’un autre amendement de M. Pilato – apportait une réponse à un débat que nous avons eu.
L’idée était que le médecin ne propose la formalisation d’un plan personnalisé d’accompagnement qu’après avoir annoncé le diagnostic. Nous sommes tous, me semble-t-il, soucieux d’éviter que le jour de l’élaboration du plan ne coïncide avec celui de l’annonce du diagnostic. Cependant, il faut évoquer la question avec le patient dans un délai raisonnable. Je regrette vraiment que nous n’ayons pas introduit cette idée dans le cadre de la réécriture de l’article.
(Les sous-amendements nos 3475, 3473, 3433, 3472 et 3477, successivement mis aux voix, sont adoptés.)
(L’amendement no 3013, sous-amendé, est adopté ; en conséquence, les amendements nos 415 à 1272 tombent.)
(L’amendement no 901, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’amendement no 903, repoussé par la commission et le Gouvernement, n’est pas adopté.)
(L’article 3, amendé, est adopté.)
Didier Martin
Cet amendement est extrêmement important. Comme vous le savez, il est prévu que le patient puisse donner sa volonté et la réitérer jusqu’au dernier instant, ce qui suppose qu’il soit en pleine conscience et jouisse de tout son discernement. L’amendement de Joël Giraud donne la possibilité de se référer aux directives anticipées du patient, sans préciser les modalités dans lesquelles elles ont été rédigées – ce qui, du reste, est impossible. Je donnerai, à titre personnel et au nom de la commission spéciale, un avis défavorable. Cet amendement va à l’encontre des principes du texte et des conditions énoncées clairement et expressément à l’article 6.
Catherine Vautrin
Comme vient de le dire le rapporteur, cet amendement va totalement à l’encontre de l’esprit du projet de loi qui vous est soumis. Nous le répétons depuis lundi, le titre Ier a vocation à mettre en avant les soins d’accompagnement et les soins palliatifs. Nous souhaitons en effet renforcer l’accompagnement des patients en développant les soins palliatifs. Le titre II du projet de loi porte, lui, sur l’aide à mourir. Si cet amendement était adopté, on ouvrirait la possibilité d’accéder à l’aide à mourir uniquement sur la base des directives anticipées, et ce alors même que le patient ne disposerait pas forcément de son discernement.
Or, vous le savez, nous avons fixé en commission spéciale cinq conditions cumulatives – nous y reviendrons lors de l’examen de l’article 6 –, l’une des plus importantes étant le discernement du patient, un principe qui est au cœur de ce texte. Au nom du Gouvernement, je suis extrêmement défavorable à cet amendement.
Patrick Hetzel
Cette fois, je partage totalement le point de vue exprimé par Mme la ministre, et ce pour une raison très simple : il suffit de regarder la structure du projet gouvernemental. On nous avait dit qu’il ne fallait pas confondre le titre Ier et le titre II. Or, si cet amendement était adopté, on se retrouverait en plein mélange des genres. Par ailleurs, l’article 6 est très clair. Parmi les conditions fixées pour accéder à l’aide à mourir figure celle-ci : « Être apte à manifester sa volonté de façon libre et éclairée ».
Si cette mesure – pour laquelle il n’existe pas d’étude d’impact – était adoptée, cela constituerait une rupture fondamentale avec le principe énoncé à l’article 6. En effet, cela reviendrait à considérer que l’accès au suicide assisté et à l’euthanasie est possible sur la base de directives anticipées. Nous sommes déjà un certain nombre à considérer que le projet gouvernemental n’est pas assez équilibré ; ainsi amendé, il perdrait tout équilibre car une ligne rouge majeure aurait été franchie. Voilà pourquoi je tiens à protester vivement ! Nous nous battrons contre cet amendement, qui apparaît comme antinomique avec le projet de loi présenté par le Gouvernement.
Sylvain Maillard
Nous avons un beau débat, qui a été précédé d’une phase de réflexion ces dernières semaines – j’ai notamment échangé avec mon collègue Le Gendre. C’est la première fois que je prends la parole sur ce projet de loi…
Sylvain Maillard
…et j’aimerais lancer de manière solennelle une alerte, même si, en tant que président de groupe, je me trouve dans une position inconfortable, comme mes homologues sans doute, car aucune consigne de vote n’a été donnée afin de laisser chacun absolument libre de ses choix. Je vous mets en garde : si nous adoptions cet amendement, nous viendrions rompre les équilibres sur lesquels repose ce texte et nous n’aurions plus de majorité pour qu’il soit adopté. (Sourires sur les bancs des groupes RN et LR.)
Sylvain Maillard
J’appelle donc à ne pas voter cet amendement qui change totalement la nature du texte.
Geneviève Darrieussecq
Chacun n’exprime que sa position et je tiens à dire mon opposition totale à cet amendement. L’aide à mourir demandée par une personne dans ses directives anticipées ne saurait être mise en œuvre si la personne n’est plus lucide : nul ne peut engager cette procédure à sa place. Elle doit être capable d’exprimer sa volonté de façon libre et éclairée. Si nous ne nous tenons pas à cette condition, tous les verrous que j’évoquais dans la discussion générale commenceront à sauter et cela nous mettra en grande difficulté. (Mme Maud Gatel et Mme Astrid Panosyan-Bouvet applaudissent.)
Sébastien Chenu
J’ai précisé que je donnais la parole à un orateur par groupe mais lorsqu’il y a au sein d’un même groupe des positions divergentes, deux orateurs peuvent s’exprimer. C’est le cas pour le groupe Renaissance. Je donne donc la parole à M. Gilles Le Gendre.
Gilles Le Gendre
Je suis dans une position doublement inconfortable. D’abord, je m’exprime après le président de mon groupe, dont je respecte bien évidemment la position, même si nous avons eu une discussion. Ensuite, j’ai cosigné cet amendement de manière sans doute imprudente, sans prendre garde au fait que son emplacement au titre Ier posait problème. Je suis favorable à une ouverture des directives anticipées, mais uniquement dans le cadre de l’article 6 (Mme Danielle Simonnet et M. René Pilato applaudissent), en posant des conditions plus strictes que celles qui sont formulées dans le présent amendement. Je me rends donc aux arguments de Mme la ministre : il n’est pas pertinent de voter cet amendement dans cette partie du texte.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe RE.)
Léo Walter
J’irai dans le même sens que M. Le Gendre : nous voterons contre cet amendement. Ce n’est pas bien sûr parce que nous sommes opposés à la prise en compte de l’aide à mourir dans les directives anticipées, question qui a alimenté des discussions chez les Insoumises et les Insoumis, auxquels nous laisserons une totale liberté de vote lorsque nous aborderons l’article 6. Cela dit, monsieur Maillard, vos arguments me paraissent contre-productifs : pourquoi ce chantage sur le vote final du texte ? Telle n’est pas la question.
Léo Walter
L’important est d’aborder le lien entre directives anticipées et aide à mourir dans le cadre du titre II qui lui est consacré et non du titre Ier car, à ce stade de la discussion, seuls les souhaits concernant les soins, en particulier les soins palliatifs, doivent nous occuper. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC.)
Cécile Rilhac
Nous nous accordons sur le fait que cette question relève du titre II, je vais donc retirer l’amendement no 3391. (Applaudissements sur les bancs des groupes LFI-NUPES et SOC, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe RE.)
(L’amendement no 3391 est retiré.)
Didier Martin
Avis défavorable. Les dispositions de cet article ont leur utilité. Elles facilitent l’utilisation des directives anticipées et ouvrent la possibilité de les intégrer dans le dossier médical partagé.
Catherine Vautrin
La discussion au sujet de l’amendement no 3391 vient de montrer la volonté qui anime de nombreux députés de conserver une stricte étanchéité entre les deux titres du projet de loi. Les directives anticipées incitent à s’organiser dans la perspective de la fin de vie, issue inéluctable – même si nous pouvons espérer qu’elle surviendra le plus tard et dans les moins mauvaises conditions possible pour chacune et chacun d’entre nous.
Thibault Bazin
Madame la ministre, votre attachement à la réitération du consentement libre et éclairé est louable. Chacun a établi ses propres lignes rouges concernant les dispositions du texte et je sais qu’elle fait partie des vôtres. Cela dit, j’ai l’impression depuis le début de nos discussions en séance publique que vous vous référez au texte initial du projet de loi plutôt qu’à sa version issue des travaux de la commission. Lisons l’alinéa 7 de l’article 4 qui procède à l’ajout suivant dans le code de la santé publique : « Dans le cadre des directives anticipées, la personne peut indiquer son choix individuel du type d’accompagnement pour une aide à mourir lorsque la personne perd conscience de manière irréversible. ».
Thibault Bazin
Si c’est le cas, nous les soutiendrons. Le problème est que nous discutons toujours des amendements de suppression d’un article avant ceux qui portent sur les différents alinéas qui le composent. Pour l’heure, la mention des souhaits relatifs à l’aide à mourir dans les directives anticipées nous semble très inquiétante.
Christine Pirès Beaune
Cet alinéa 7 résulte de l’adoption d’un amendement de votre collègue Frédérique Meunier !
Caroline Fiat
Cet alinéa résulte en effet de l’adoption d’un amendement du groupe Les Républicains.
Caroline Fiat
Nous sommes plusieurs à considérer que cette disposition n’a pas sa place dans le titre Ier et, sans prédire l’avenir avec certitude, je peux vous dire qu’il y a de fortes chances pour que cet alinéa soit supprimé. Depuis plusieurs jours, nous assistons à des tentatives de supprimer les maisons d’accompagnement au motif que l’aide à mourir pourrait y être pratiquée. Prendre le prétexte des dispositions du titre II pour supprimer toutes celles du titre Ier n’a rien de cohérent. Si nous arrivons jusqu’au titre II, il y a une probabilité infime pour que la procédure de l’aide à mourir soit adoptée. Elle pourra alors être mise en œuvre, à la demande des personnes, à leur domicile, dans les Ehpad, les services hospitaliers, notamment d’oncologie et de neurochirurgie, les maisons d’accueil spécialisées, les établissements sociaux et médico-sociaux.
Dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, comptez-vous supprimer toutes ces structures ? (Murmuressur les bancs du groupe LR.) Cela vous fait peut-être rire, chers collègues, moi, cela commence à m’inquiéter sérieusement. Mieux vaudrait que vous arrêtiez de brandir ce type d’argument.
Didier Martin
Je tiens à préciser que l’alinéa 7 résulte de l’adoption en commission spéciale de l’amendement de notre collègue Frédérique Meunier et que nous allons examiner trente-trois amendements tendant à le supprimer, dont un du Gouvernement.
(L’amendement no 243 n’est pas adopté.)
(L’amendement no 2779, accepté par le Gouvernement, est adopté.)
René Pilato
Le groupe La France insoumise s’est vraiment efforcé d’éliminer toute porosité entre le titre Ier et le titre II.
René Pilato
Même si nous avons certainement échoué, nous avons fait cet effort pédagogique de séparer les titres ; nous vous invitons à en faire de même tout au long du débat, afin de conforter et de développer encore les soins palliatifs. Quand des petites erreurs sont commises, corrigeons-les pour éviter cette porosité. Si nous sommes capables de le faire collectivement, nous aurons de vrais débats, quitte à constater notre désaccord total sur le titre II. L’erreur est humaine : soyons pédagogues et continuons à avancer dans cette voie.
Catherine Vautrin
Je remercie la représentation nationale d’avoir compris combien il était absolument fondamental de retirer les dispositions susceptibles de générer une porosité entre le titre Ier et le titre II : vos différentes prises de parole et le retrait de l’amendement no 3391 l’ont illustré. Nous avions besoin de cette clarification. Monsieur Bazin, vous n’en aviez pas conscience, mais je vous confirme que trente amendements à l’alinéa 7 ont été déposés.
Catherine Vautrin
Nous confirmerons à cette occasion que l’objectif du titre Ier est d’accompagner les malades en renforçant les soins palliatifs et d’accompagnement.
(Les amendements nos 3143 et 3138, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.)
Sébastien Chenu
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Prochaine séance, ce soir, à vingt et une heures trente : Suite de la discussion du projet de loi relatif à l’accompagnement des malades et de la fin de vie. La séance est levée.
(La séance est levée à vingt heures.)
Le directeur des comptes rendus Serge Ezdra
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