Difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public : Auditions diverses
No chapters available yet
Legend
Transcript markers
- text Sentence being played
- text Search result
- text Intervention cited by the link you opened
Click a sentence to play the video from that moment. Select text to quote it with the speaker, timestamp and link.
More options
Difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public (CE) Assemblée nationale
Speaker 2
Ensuite, un troisième type d’indicateur d’intérêt concerne les conditions effectives d’accès. Il est essentiel de distinguer l’accès aux soins non programmés par rapport aux soins programmés. Pour les soins programmés, idéalement, nous souhaiterions disposer d’indicateurs tels que le délai entre le moment où un patient a besoin d’un soin programmé et le moment où ce soin intervient. Actuellement, nous ne possédons pas ce type d’indicateur, qui serait difficile à recueillir en l’absence de bases de données administratives détaillées. Cela nécessiterait des enquêtes auprès des patients, ce qui constitue une démarche lourde à mettre en œuvre.
Il existe potentiellement un support qui permettrait de mesurer ce type d’indicateurs. Il n’est actuellement pas pris en charge par la Drees, mais par la Haute Autorité de santé (HAS). Celle-ci mène des enquêtes qualitatives de satisfaction auprès des patients hospitalisés. Toutefois, ces enquêtes visent principalement à évaluer la qualité des soins prodigués plutôt que les délais d’attente pour des soins programmés. À ce titre, progresser dans cette direction impliquerait une réflexion méthodologique approfondie.
De surcroît, il faudrait que la Drees réfléchisse en association avec la HAS afin d’éviter la duplication d’opérations lourdes. Concernant les soins non programmés, nous décrivons principalement l’activité des urgences. La Drees, dans son panorama annuel, fournit diverses statistiques de base sur les passages aux urgences. Depuis la fin des années quatre-vingt-dix jusqu’à l’avant-covid, nous avons observé une hausse structurelle spectaculaire du nombre de passage aux urgences en France, qui a doublé en un peu plus de vingt ans. La crise de la covid a entraîné une chute exceptionnelle, suivie d’une reprise qui ne nous ramène toutefois pas à des niveaux sensiblement supérieurs à ceux atteints en 2019.
À ce stade, la tendance qui préexistait à la pandémie de covid-19 a peut-être été momentanément interrompue. Le nombre de passage aux urgences crée une tension notable. Nous publions des données annuelles, mais il existe également des indicateurs infra-annuels exploités par la DGOS. Je pense en particulier au relevé des passages aux urgences, qui informe non seulement la DGOS, mais aussi les agences régionales de santé (ARS), sur la situation quotidienne à un niveau détaillé sur le territoire. Bien que ces relevés aient un caractère statistique en partie administratif, ils constituent tout de même un outil de gestion.
La Drees travaille actuellement à la consolidation de ces séries pour construire une histoire infra-annuelle des passages aux urgences plus solide sur le plan statistique. Se pose également la problématique du délai d’attente aux urgences. Quelques éléments peuvent figurer dans les résumés de passage aux urgences (RPU), mais la Drees a également mené une opération d’envergure en collaboration avec l’ensemble des urgentistes. Je tiens à saluer et remercier tous les personnels ayant participé à cette initiative. Dix ans plus tard, la Drees a réalisé, le 13 juin 2023 et durant 24 heures, une enquête exhaustive dans les sept cents services d’urgence français pour mesurer de manière détaillée ce qui s’y passait.
Nous sommes désormais dans la phase de « nettoyage » des données et de traitement statistique classique. Nous prévoyons de publier les premiers résultats sur les structures d’ici la mi-juillet, et à l’automne pour ce qui concerne la patientèle. Cette enquête fournira, comme en 2013, des mesures précises des temps d’attente observés ce jour-là aux urgences. Enfin, dans le cadre de la mesure de l’offre de soins hospitaliers et des tensions éventuelles, il est essentiel d’aborder la question des renoncements aux soins. La Drees évalue qualitativement les renoncements aux soins à travers des enquêtes auprès des ménages.
Toutefois, cela ne permet pas d’obtenir une vision extrêmement détaillée sur le territoire. De plus, il est difficile de mesurer un renoncement aux soins hospitaliers : en effet, lorsqu’on interroge les individus sur les renoncements aux soins, ils évoquent principalement l’accès aux soins primaires, notamment aux médecins généralistes. De ce point de vue, il est complexe de construire des indicateurs de renoncement aux soins à ce stade. Il convient de compléter cette analyse en soulignant, par exemple, que la question de la réduction structurelle du nombre de lits dans les hôpitaux français est très présente dans le débat public. La Drees construit des séries de données détaillées sur le territoire.
En analysant les séjours hospitaliers des années correspondantes, elle est capable de calculer le taux d’occupation des lits. Sur les quinze dernières années, la décroissance des lits dans les hôpitaux publics ne s’est pas traduite par une augmentation du taux d’occupation de ces lits. Avant la pandémie de covid-19, cette diminution a plutôt conduit à une stabilité des taux d’occupation, du moins d’un point de vue agrégé. Il serait pertinent d’examiner cette question plus en détail au niveau territorial. Bien que cela ne réponde pas entièrement à la question du renoncement aux soins, cet indicateur montre que l’activité hospitalière nécessitant des hospitalisations complètes n’a pas entraîné une augmentation des occupations.
Cyrille Isaac-Sibille
Vous avez évoqué des éléments rétrospectifs, notamment sur le nombre de lits. Mais qu’en est-il des indicateurs relatifs au personnel ? Si l’on peut se procurer des lits auprès de fabricants de matériel médical, la démarche est plus complexe en ce qui concerne le personnel. Par exemple, j’ai entendu un directeur de centre hospitalier universitaire (CHU) expliquer qu’il avait perdu deux mille infirmières lors de la covid. Disposez-vous de chiffres ou d’indicateurs concernant le personnel, dont les effets sont plus évidents et plus significatifs que les lits ?
Dans une démarche prospective, analysez-vous également les besoins actuels et futurs plutôt que l’offre ? Nous constatons une accélération des maladies chroniques et du vieillissement de la population. La Cour des comptes, récemment auditionnée, a estimé les besoins globaux en santé à 17 milliards d’euros (Md€) supplémentaires d’ici 2030. Par ailleurs, vous êtes également en charge des modalités de financement. Quelles sont-elles actuellement, notamment pour les hôpitaux ?
Un de vos prédécesseurs a été auditionné par rapport à un financement « à la pathologie ». Où en êtes-vous à ce sujet ? Vous avez évoqué le passé ; mais qu’en est-il des besoins actuels et futurs, ainsi que des modalités de financement, notamment de l’hôpital public ?
Speaker 2
Concernant les personnels, il est essentiel de rappeler que la Drees est chargée de publier les données de référence sur les personnels hospitaliers et, plus généralement, sur les établissements médico-sociaux. À cet égard, chaque année, nous publions des données sur les effectifs, en termes de nombre de personnes et d’équivalents temps plein. À ce stade, nous ne diffusons pas de données infra-annuelles sur ce sujet. Cependant, il n’est pas exclu que nous puissions améliorer cela. Nous fournissons en tout cas des informations détaillées sur les effectifs des établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, ainsi que sur les effectifs médicaux, paramédicaux et administratifs.
En règle générale, les statistiques annuelles sont disponibles dans un délai raisonnable, en ce sens où les effectifs de la fin d’une année n sont connus à la fin de l’année n + 1, en tout cas s’agissant des hôpitaux publics. En ce qui concerne la période très récente, en raison d’un changement de source, nous avons affiché un léger retard, puisque les effectifs de fin 2022 ont été publiés en mars dernier. Néanmoins, je suis convaincu que la situation se normalisera prochainement. Par ailleurs, lorsque nous parlons de « lits hospitaliers » via l’enquête statistique annuelle d’établissement, nous ne comptons pas uniquement des meubles. Il est important de comprendre que cette enquête inclut également les personnels associés : c’est ce que nous mesurons.
Ainsi, notre statistique sur l’offre capacitaire reflète implicitement un effet de pénurie de personnel si, au moment de l’enquête – par exemple, à la fin de l’année 2022 – un certain nombre de lits ne sont pas disponibles faute de personnel. Cet aspect est bien pris en compte dans notre enquête. En ce sens, le sujet est plus complexe qu’on pourrait le laisser croire et il ne faut pas se laisser abuser par la sémantique. S’agissant des éléments prospectifs, la Drees réalise environ tous les dix ans des exercices de prospective sur l’activité hospitalière. Le dernier exercice datant de 2017, il est ancien.
Même si nous sommes en train de dresser le bilan, celui-ci est bien entendu impacté par les événements survenus à partir de 2020 et la crise sanitaire. Quoi qu’il en soit, la Drees fait l’effort – non pas chaque année, car cela n’aurait pas de sens – de conduire périodiquement des exercices de prospective en termes d’activité. Ces exercices sont compliqués à mener, car ils tiennent compte des tendances démographiques et du vieillissement de la population. En outre, ils demandent également un travail assez fin en collaboration avec les médecins. Il faut en effet apprécier, par grands types de pathologie, les tendances sous-jacentes, notamment en matière de maladies chroniques.
Finalement, la Drees n’est pas absente de cette dimension prospective en termes hospitaliers, mais elle ne produit pas régulièrement d’études à ce sujet et elle ne l’a pas fait récemment. S’agissant de la prospective en matière d’offre et de demande de santé, je vous renvoie à un rapport récent produit par le Haut-Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), qui appelle à relancer ce type d’exercice et à y consacrer des moyens plus conséquents que ceux dont nous disposons en période pérenne. En tout cas, le HCAAM a travaillé cette question sur le plan de la méthodologie. Vous m’avez interrogé sur le mode de financement des hôpitaux. Vous avez auditionné, la semaine dernière, madame Marie Daudé, directrice générale de l’offre de soins (DGOS) .
Je pense que ce qu’elle a dit est très pertinent et je risque de paraphraser ses propos. Le mode de financement des hôpitaux, en particulier publics, a considérablement évolué au milieu des années 2000, avec l’instauration de la tarification à l’activité (T2A). Nous sommes aujourd’hui dans une phase d’inflexion, puisque la DGOS travaille à une réforme du financement des hôpitaux publics : cette réforme ne vise pas à supprimer la T2A, ce qui ne semble pas souhaitable, mais à mieux prendre en compte d’autres modes de financement. Il s’agit notamment des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac), mais également de trouver des indicateurs qui reflètent davantage les besoins en matière de santé publique et la qualité des soins. La DGOS, qui s’est saisie de ce sujet complexe, s’efforce d’amender ce système de financement pour mieux répondre aux exigences actuelles.
Christophe Naegelen
La DGOS a fourni à la commission d’enquête des éléments extrêmement intéressants et je me rendrai prochainement au ministère de la santé pour auditionner plusieurs sous-directions, en ma qualité de rapporteur. Je souhaiterais que vous puissiez nous envoyer le plus rapidement possible le panorama 2022, dans la mesure où le rapport doit être rendu au mois d’octobre. Cela nous permettra probablement de nous inspirer de quelques chiffres. Comment sont calculés les délais d’attente ? En visitant les hôpitaux, on voit qu’il est compliqué d’agréger toutes ces données pour obtenir des éléments précis.
Il en va de même pour la question des personnes ayant renoncé aux soins. Notre commission d’enquête sur les difficultés d’accès aux soins à l’hôpital public aborde également, de manière indirecte, l’accès aux soins en médecine de ville, qui constitue souvent la première étape avant l’hôpital. En quoi les statistiques que vous fournissez influencent-elles les politiques conduites par les agences régionales de santé, sur l’évolution des maternités et des services d’urgences ? Votre direction existe depuis 1998. Pourriez-vous, si vous ne les avez pas à disposition, nous adresser les éléments suivants : l’évolution des diplômés en faculté de médecine depuis 1998 (de manière générale, et si possible par spécialité), l’évolution de la répartition homme-femme parmi ces diplômés depuis 1998 et l’évolution du nombre de lits fermés depuis 1998 jusqu’à aujourd’hui ?
Ces informations sont en effet essentielles pour comprendre les dynamiques actuelles et orienter nos réflexions.
Speaker 2
Vous recevrez bien entendu le panorama des établissements de santé, ainsi que nous en avons l’habitude. La Drees transmet ce panorama à l’ensemble des députés dès qu’il est disponible, en l’occurrence au cours de la seconde quinzaine de juillet au plus tard. Concernant les délais d’attente, je suppose que votre question porte spécifiquement sur les délais d’attente aux urgences. Deux types d’indicateurs peuvent être construits à ce sujet. Le premier consiste à exploiter au mieux le RPU.
Ce n’est pas une source de données que la Drees exploitait habituellement, car elle sert principalement de base de gestion pour les agences régionales de santé et la DGOS sur le terrain. Toutefois, il est possible de construire des indicateurs à partir du RPU, qui contient un relevé horodaté du moment où la personne arrive ainsi que des différents événements de prise en charge. Le second est lié à l’enquête « Urgences », qui sera l’objet de publications détaillées à l’automne. L’un des principaux intérêts de cette enquête réside dans le fait qu’elle a été réalisée de manière quasi identique il y a dix ans. Cela nous permettra donc de mesurer l’évolution des délais d’attente aux urgences sur cette période.
Compte tenu des informations disponibles et de la situation sur le terrain, il est probable que ces délais aient augmenté. Nous disposerons d’une mesure précise sur ce sujet en septembre. Cette enquête sera extrêmement riche, car elle a consisté en un recensement exhaustif, sur vingt-quatre heures, de tout ce qui se passe dans les services d’urgence en France. Par ailleurs, vous m’avez interrogé sur l’évolution des diplômés. J’avais omis de le mentionner, mais la Drees produit également des statistiques sur les effectifs médicaux et paramédicaux.
Elle mène également des enquêtes auprès des écoles de formation de professionnels paramédicaux et infirmiers. Concernant les médecins, nous disposons de toutes les séries de données nécessaires. En particulier, nous sommes en mesure de répondre sur l’évolution du nombre de médecins diplômés et sur la répartition hommes-femmes parmi ces nouveaux diplômés. Qualitativement, la tendance est bien connue. La profession médicale se féminise depuis de nombreuses années.
En observant la pyramide des âges des médecins généralistes actuels, on constate qu’elle prend la forme d’une toupie. Les médecins de soixante ans et plus sont très nombreux, tandis que ceux âgés de 45 à 55 ans le sont nettement moins, en raison des politiques de numerus clausus des années quatre-vingt et quatre-vingt-dix. À l’inverse, les jeunes générations de médecins sont plus nombreuses. Par ailleurs, cette pyramide des âges se déforme lorsqu’on la représente avec les hommes d’un côté et les femmes de l’autre. Dans les générations les plus anciennes, les médecins hommes sont majoritaires, alors que dans les générations récentes, ce sont les femmes.
Toutes ces informations sont documentées. En ce qui concerne l’évolution des lits fermés, je peux vous fournir des données sur le nombre de lits. Ce que l’on pourrait appeler le « nombre de lits fermés » correspond à la variation du nombre de lits, que l’on peut décliner soit à un niveau totalement agrégé, soit par territoire, par exemple par région ou par département…
Christophe Naegelen
Par services aussi, en termes de médecine et de chirurgie, avec le virage ambulatoire ?
Speaker 2
Nous disposons de toutes les informations nécessaires, y compris la mesure du nombre de places disponibles, c’est-à-dire les capacités d’hospitalisation partielle. Notre offre de soins hospitaliers est marquée depuis vingt ans par un phénomène de ciseaux, dans lequel on note une décroissance structurelle du nombre d’hospitalisations complètes, tandis que le nombre d’hospitalisations de jour augmente de manière tout aussi structurelle. Cette évolution est largement due aux progrès de la médecine, permettant de traiter certains patients sans nécessiter une hospitalisation nocturne. Vous m’avez interrogé sur les effectifs. Nous publions les effectifs hospitaliers.
Cependant, une question très prégnante dans le débat public concerne les problèmes de recrutement et les emplois vacants, ce qui explique en partie la fermeture temporaire de certains lits. Jusqu’à présent, la statistique publique sur ce sujet est restée aveugle – ce sera encore le cas un certain temps, même si nous en voyons le terme - car il n’existait pas de source fiable pour mesurer les emplois vacants. En effet, la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares), service relevant du ministère du travail, met en œuvre une enquête trimestrielle sur les emplois vacants dans l’ensemble des fonctions publiques, y compris la fonction publique hospitalière. Je ne désespère pas, en collaboration avec la Dares, que cette enquête couvre non seulement le secteur public, mais également le secteur privé. Ainsi, à l’horizon de 2026, voire dès la fin de 2025, une nouvelle statistique trimestrielle sur les emplois vacants dans le secteur hospitalier devrait apparaître dans le paysage de l’information statistique.
Le système statistique public, dans son ensemble, se prépare à intégrer cette nouvelle statistique, ce qui permettra une meilleure consultation et compréhension des emplois vacants dans le secteur hospitalier.
Christophe Naegelen
Même si nous n’obtenons pas les séries rétrospectives, serait-il possible, à défaut, d’avoir une photographie instantanée des demandes d’emplois vacants ? Si vous êtes en train de construire la statistique, l’objectif est de comparer et de suivre l’évolution depuis les dernières années. Le président Paul Midy m’a demandé de vous poser la question suivante, question également posée à la directrice générale de l’offre de soins et portant sur les indicateurs de suivi de la disponibilité d’accès au système de soins : quels sont les trois indicateurs les plus importants ? Comment faire pour les mettre davantage en évidence pour piloter le système ? À l’instar du taux de chômage pour l’emploi ou du taux de délinquance pour la sécurité, comment pouvons-nous finalement procéder dans le domaine de la santé ?
Par ailleurs, êtes-vous en mesure de fournir le pourcentage d’entrées aux urgences en provenance de la médecine de ville ? En d’autres termes, il s’agit de toutes les personnes arrivant aux urgences sur recommandation d’un médecin de ville. Quel pourcentage de ces entrées aurait pu être pris en charge par la médecine de ville ? Pour ce qui concerne la formation des infirmiers en pratique avancée (IPA), pouvez-vous communiquer l’effectif en formation et l’effectif nécessaire ?
Speaker 2
Si je comprends bien la question du président Midy, il s’agit de déterminer quel type d’indicateur infra-annuel, de type conjoncturel, pourrait être utilisé pour suivre l’évolution de la situation dans les hôpitaux, en prenant l’exemple des indicateurs économiques. Il n’est pas nécessaire de multiplier les indicateurs infra-annuels, s’agissant de politiques publiques ayant une vocation pérenne et structurelle. Je ne plaide pas pour une multiplication d’indicateurs mensuels ou trimestriels pour décrire ce qui se passe dans les hôpitaux. Une grande partie des informations peut être retracée par des statistiques annuelles. Cependant, il est possible de suivre l’activité des hôpitaux de manière infra-annuelle via les données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) – ce qui est d’ailleurs réalisé.
L’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih), organisme sous tutelle de la DGOS, produit ce type d’indicateur, bien que ce ne soit pas toujours visible pour le grand public. Aussi, un effort supplémentaire pourrait être consenti pour mieux valoriser ces indicateurs existants. Le deuxième point concerne la construction de séries trimestrielles sur l’emploi. De même que dans le domaine économique, où l’on produit des données trimestrielles par grand secteur d’activité, il pourrait être souhaitable de disposer d’une évolution trimestrielle de l’emploi dans les hôpitaux, plutôt que seulement annuelle. Ce n’était pas le cas jusqu’à présent, mais cela va devenir accessible.
En effet, depuis 2022, les fonctions publiques remplissaient uniquement annuellement les déclarations annuelles de données sociales (DADS), avec un certain nombre de renseignements servant à la statistique publique pour construire des données de référence sur l’emploi. Or depuis 2022, les DADS ont basculé vers une déclaration mensuelle via la déclaration sociale nominative (DSN). Par conséquent, ce qui était déclaré annuellement par les établissements hospitaliers est désormais déclaré implicitement tous les mois. Il est donc possible d’engager un travail qui n’est pas immédiat, mais qui demande un certain temps. À moyen terme, nous pouvons envisager de construire des séries trimestrielles d’emploi.
Je ne plaide pas pour aller plus loin. La vacance de certains emplois peut être liée à des facteurs conjoncturels. Nous allons aider la Dares, sur la partie santé, afin de faire progresser l’appareil statistique et d’être en mesure de fournir un discours trimestriel sur les emplois vacants d’ici la fin de cette législature. Il s’agit là d’un progrès indéniable. Par ailleurs, peut-être faudrait-il rendre plus lisible la conjoncture dans les services d’urgence, puisque la matière première existe.
Nous pourrions réfléchir à rendre plus visible ce qui se passe en termes d’activité dans les services d’urgence de façon infra-annuelle. Si la Drees s’est emparée des RPU, c’est précisément parce qu’elle travaille à « nettoyer » ses données sur le plan statistique et à les « recaler » sur des données annuelles issues de la statistique annuelle des établissements. Cela permettrait, au moins pour le passé, de disposer d’une description relativement fine de l’activité aux urgences sur le territoire, et donc de comparer les différents événements qui peuvent survenir avec un passé plus ancien.
Éric Alauzet
Nous examinons la capacité d’accueil des hôpitaux. En tenant compte de la dégradation observée ces dernières années, qui est également partagée avec la médecine en contexte épidémique, peut-on, sans risque de biais, analyser l’évolution de l’offre de soins à l’hôpital en la dissociant de ce qui se passe en médecine de ville ? Nous avons évoqué la question des urgences, mais il ne s’agit pas uniquement de cela ; de nombreux autres sujets sont concernés. Actuellement, dans de nombreux endroits, les spécialistes ne sont plus présents en ville et le patient fait directement appel aux spécialistes à l’hôpital. Il est donc crucial de déterminer si les problèmes constatés sont intrinsèques à l’hôpital ou s’ils résultent d’un problème de « vases communicants » entre les différents acteurs de soins.
Cette complexité rend l’analyse plus difficile. Disposez-vous d’indicateurs permettant de mesurer la diminution de l’offre de soins à l’hôpital parallèlement à celle de la médecine de ville ? Cela permettrait de mieux comprendre la situation et de voir comment ces deux aspects interagissent éventuellement.
Géraldine Bannier
Disposez-vous de statistiques sur l’accès des femmes à des médecins spécialisés, notamment des gynécologues ? Quelles sont les implications de cet accès sur la prévention des cancers de l’utérus et sur le suivi de l’infertilité ? Dans mon département, il est fréquent que les jeunes filles, dont les mères ne sont pas suivies par un gynécologue, rencontrent des difficultés à consulter un spécialiste. Bien que des gynécologues d’urgence soient disponibles dans les hôpitaux, l’accès à ces professionnels reste problématique. Existe-t-il des statistiques à ce sujet ?
Par ailleurs, je souhaite attirer l’attention sur les statistiques concernant les personnes non admises aux urgences. Ces personnes, qui devraient être prises en charge, sont parfois renvoyées chez elles, ce qui peut entraîner des conséquences dramatiques. Dans nos départements, par exemple, l’attente pour un lit en psychiatrie peut mener à des suicides. De plus, certaines personnes sont renvoyées chez elles durant le mois d’août, faute de moyens adéquats. Existe-t-il des statistiques sur ces personnes qui devraient être admises aux urgences, mais qui ne le sont pas ?
Sophie Blanc
Le rapport annuel 2023 de la Drees sur la consommation des soins et des biens médicaux, publié en février 2024, offre une analyse détaillée de l’évolution des dépenses de santé dans notre pays. Il met en évidence une augmentation globale de ces dépenses. Selon vous, quels sont les principaux facteurs expliquant cette hausse ? Par ailleurs, les innovations dans le domaine médical et technologique peuvent entraîner un impact significatif sur les dépenses de santé. Quelle influence, selon vous, les nouvelles technologies et les médicaments innovants ont-ils sur l’évolution des coûts ?
Comment la Drees évalue-t-elle l’impact de ces innovations sur le budget de la santé ?
Speaker 2
La problématique ville-hôpital est fondamentale et je me permets de vous renvoyer également à ce qu’a pu dire madame Marie Daudé sur le sujet. Il est indispensable de penser à l’organisation globale de l’offre de soins. De ce point de vue, il est indéniable qu’il faut analyser les choses ensemble. Le premier exemple concerne les initiatives des pouvoirs publics pour améliorer l’accès aux soins primaires, notamment avec les services d’accès aux soins (SAS). Ces derniers visent à mieux orienter les patients et à éviter l’engorgement des urgences, en assurant, dans certains cas, l’accès aux soins par la médecine de ville.
Un autre exemple pertinent est lié à la question de la propension des patients à consulter la médecine de ville avant ou après leur passage aux urgences. La Drees a publié une étude à ce sujet en 2021 : basée sur les données de santé des personnes passées par les urgences en 2017, cette étude révèle que la grande majorité de ces patients n’ignorent pas la médecine de ville. En effet, la plupart d’entre eux ont consulté un médecin généraliste dans les douze mois précédant leur arrivée aux urgences. De plus, dans un grand nombre de cas, une consultation avec un médecin généraliste ou un spécialiste a lieu dans la semaine ou les deux semaines suivant le passage aux urgences. À ce titre, il ne faut pas considérer que l’engorgement des urgences est à mettre en perspective avec le fait que les patients ne consultent pas leur médecin de ville ou leur médecin traitant.
Cette étude s’inscrit en faux contre cette idée. Par ailleurs, elle démontre que la consommation de soins de santé, notamment les consultations de médecins généralistes, est plus élevée chez les personnes ayant fréquenté les urgences en 2017 que chez celles qui ne les ont pas fréquentées. Je fournirai les références de cette étude, disponible en ligne, qui sont, à mon avis, assez éclairantes sur ce sujet. Concernant l’accès des femmes à l’offre de soins, je n’ai pas en tête d’étude très détaillée sur ce thème. Cependant, l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) travaille à l’élaboration d’indicateurs d’accessibilité pour les médecins généralistes et les sages-femmes.
La Drees publie également des indicateurs permettant de mesurer l’accessibilité locale aux sages-femmes. À ma connaissance, l’Irdes mène une étude similaire sur certaines spécialités, notamment la gynécologie, mais je n’ai pas encore les résultats, car l’étude est en cours. Quant au non-accès aux urgences, il est très difficile de le mesurer. Je ne nie pas l’existence de cas individuels de ce type, mais je doute qu’ils soient statistiquement significatifs. Un certain nombre de personnes qui se sont rendues aux urgences ces dernières années ont pu constater une dégradation de l’accessibilité, notamment en termes de temps d’attente et de disponibilité de lits.
Cependant, je ne suis pas certain que l’on ait refusé l’entrée aux urgences à quelqu’un de manière significative. À mon avis, ces cas restent très minoritaires, mais je n’ai pas de données statistiques précises sur ce point. Les dépenses de santé ont fortement augmenté en France depuis la crise sanitaire. Cette hausse est principalement due à l’épidémie de covid-19 en 2021, qui a engendré un surcroît de dépenses. Tout cela est parfaitement documenté.
Depuis, les dépenses de santé ont suivi des évolutions plus traditionnelles, mais la hausse provoquée par la covid ne s’est pas inversée. Deux phénomènes expliquent cette situation : premièrement, la revalorisation des personnels hospitaliers, notamment à travers le « Ségur de la santé », représente plusieurs milliards d’euros ; deuxièmement, le choc inflationniste a également entraîné des surcoûts pour les établissements hospitaliers. Je vous renvoie aux propos de la directrice générale de l’offre de soins sur ce sujet.
Christophe Naegelen
Vous avez indiqué que les personnes se rendant aux urgences avaient consulté leur médecin dans les douze derniers mois. Toutefois, la question portait sur la consultation dans l’heure précédant leur arrivée aux urgences. S’agit-il de patients ayant consulté leur médecin de ville, lequel les aurait ensuite dirigés vers les urgences ? S’agit-il de personnes se rendant directement aux urgences sans passer par un médecin de garde ou sans avoir consulté leur médecin dans l’heure ou la journée précédente ? Par ailleurs, vous n’avez pas abordé la question de la formation des infirmiers en pratique avancée (IPA), notamment en ce qui concerne les effectifs en formation et les objectifs à atteindre.
Speaker 2
L’étude à laquelle je fais référence ne concerne pas l’heure précédente, mais plutôt le mois ou la semaine précédant l’événement. Ma mémoire me fait défaut dans le détail, mais je vous encourage vivement à consulter cette étude intéressante et approfondie. Si la question porte véritablement sur l’heure précédente, je ne suis pas en mesure de fournir une réponse précise aujourd’hui. J’imagine toutefois que cela concerne une minorité de cas. Par ailleurs, je pense que la mise en place des SAS devrait permettre de générer des bases de données administratives.
Ces dernières permettront de répondre de manière plus précise à la question de la proportion de patients orientés, selon leurs déclarations téléphoniques, vers un service d’urgence, une consultation d’urgence en cabinet de ville, ou bien une consultation le lendemain ou dans la semaine suivante. En tout cas, l’étude à laquelle je fais référence ne traite pas de ce mode de fonctionnement.
Paul Midy
Nous auditionnons aujourd’hui la direction de la sécurité sociale (DSS), représentée par Mme Clélia Delpech, sous-directrice du financement du système de soins, et M. Guillaume Bouillard, chef de bureau à la direction des établissements de santé et établissements médico-sociaux. La direction de la sécurité sociale assure la tutelle de l’ensemble des organismes de sécurité sociale : caisses du régime général, caisses du régime de base des professions indépendantes autres qu’agricoles, caisses des régimes spéciaux. Après nos échanges avec la direction générale de l’offre de soins, la semaine dernière, nous nous concentrons désormais sur le financement. Lors de nos récentes auditions, y compris avec d’anciens ministres de la santé, la question des contraintes imposées par l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) sur le financement des hôpitaux et la rémunération des professionnels de santé a été soulevée à plusieurs reprises. La tension entre la nécessité de maîtriser les dépenses et les besoins croissants dus au vieillissement de la population et aux maladies chroniques a également été abordée de manière récurrente.
Je suis convaincu que nos échanges enrichiront la réflexion sur ces sujets et bien d’autres. Je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter le serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité. Je vous invite donc à lever la main droite et à dire : « Je le jure ».
Speaker 8
Nous aborderons la question de la situation de l’hôpital du point de vue de la DSS, et plus particulièrement de la sous-direction du financement du système de santé. Notre approche est principalement financière, concernant les hôpitaux et les établissements de santé, publics ou privés. Nous adoptons une vision transversale au sein de la DSS sur l’ensemble du système de santé, en prenant en compte le rôle de la surveillance que nous exerçons et la construction d’un équilibre financier pour garantir l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Cet objectif national est composé de plusieurs sous-objectifs qui doivent nous permettre de financer, dans des conditions normalement favorables, l’ensemble des services de santé et de répondre aux besoins de la population. Le contexte des finances publiques nous oblige, au sein de la direction de la sécurité sociale et du fait de notre double tutelle ministérielle, à respecter une trajectoire financière particulièrement contrainte.
Cette situation nous pousse à rechercher des mesures d’efficience dans le système de santé, y compris dans le secteur des établissements de santé et des hôpitaux, tout en essayant de garantir le meilleur accès possible aux soins sur l’ensemble du territoire pour répondre aux besoins de la population. Dans le cadre de notre fonction de pilotage administratif, notamment du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), nous avons une vision transversale sur plusieurs sujets de politique publique, portés par l’ensemble du ministère et par toutes les directions qui le composent. Cette vision couvre des thèmes de prévention, ainsi que des sujets plus expérimentaux, pour parvenir à décloisonner le fonctionnement du système de santé, qui constitue probablement une piste pour résoudre une partie des difficultés, si elles sont documentées, d’accès aux établissements de santé.
Christophe Naegelen
Vous avez abordé l’aspect financier de votre rôle, qui revêt une importance capitale et ne doit en aucun cas être négligé. Certains estiment d’ailleurs que la situation actuelle des hôpitaux est en partie due à des questions financières. Il est essentiel de faire évoluer cet aspect, car il pourrait apporter une partie des solutions, bien que ce ne soit pas la réponse complète. Tout d’abord, j’aimerais savoir si vous êtes favorable, comme certains le proposent, à un objectif régional de dépenses d’assurance maladie (Ordam) plutôt qu’à un Ondam, tel que pratiqué aujourd’hui. Ensuite, concernant le financement des hôpitaux, comment expliquez-vous l’importante disparité de rémunération entre les professionnels de l’hôpital public et ceux de l’hôpital privé ?
Enfin, pour approfondir la question de la rémunération des médecins, lors de nos discussions avec la directrice générale de l’offre de soins, elle nous a expliqué que les primes, notamment les primes bi-sites qui représentent in fine un certain coût pour le contribuable, étaient attribuées aux médecins pour aider les hôpitaux disposant d’un nombre insuffisant de médecins à soutenir ceux qui en manquaient. Cependant, nous constatons aujourd’hui certains abus. À cet égard, des contrôles sont-ils réalisés ? Comment sont-ils effectués, le cas échéant, pour s’assurer que les déplacements de médecins d’un site à l’autre respectent bien cet esprit ? Quelles sont les conséquences ?
Speaker 8
Ces questions sont complexes et conduisent à des réponses nuancées. La proposition d’objectifs de dépenses régionalisés (Ordam) figure régulièrement dans les rapports de la Cour des comptes, notamment ceux de la 6e chambre. L’Ordam vise à mieux adapter les enveloppes financières aux besoins des territoires en responsabilisant les acteurs territoriaux. Ayant travaillé à l’élaboration de certains de ces rapports au sein de la 6e chambre, je perçois l’intérêt de ce type de dispositif. Toutefois, il peut présenter des difficultés opérationnelles.
Actuellement, une forme de cette solution est déjà mise en œuvre. En effet, chaque année, nous déléguons aux agences régionales de santé une masse financière via le fonds d’intervention régionale (FIR). Ce fonds leur permet de financer des projets d’intérêt régional adaptés à leurs territoires, répondant ainsi à des besoins spécifiques non couverts par les enveloppes financières nationales, notamment les campagnes budgétaires nationales. Nous avons donc déjà consenti des efforts pour offrir aux agences régionales une certaine souplesse dans l’affectation des budgets alloués au secteur de la santé. Néanmoins, je ne suis pas certaine qu’un Ordam, dont il faudrait déterminer le juste niveau sur la base de critères objectifs, soit concrètement réalisable dans les prochaines années.
La principale difficulté que je vois dans l’idée d’un Ordam réside dans la détermination du niveau adéquat de ressources nécessaires pour répondre aux besoins spécifiques d’une région ou d’un territoire. Il s’agit de trouver un équilibre juste, permettant de garantir des différences marquées entre les territoires, ce qui pourrait favoriser des effets de rattrapage entre des zones mieux dotées et d’autres, moins bien pourvues. La complexité réside ensuite dans la définition de la cible à atteindre et du niveau approprié d’allocation des moyens. Sur ce point, nous rencontrons peut-être une difficulté opérationnelle. Concernant le financement des hôpitaux et les différences de rémunération entre les professionnels de santé exerçant dans le public et dans le privé, monsieur Guillaume Bouillard peut vous fournir des éléments de réponse du point de vue de la DSS, en se basant sur les grands agrégats macroéconomiques et sans entrer dans le détail de l’analyse propre à la direction générale de l’offre de soins.
Speaker 9
Tout d’abord, sans être aussi formel qu’un Ordam, on observe que la régionalisation des financements des établissements de santé est en cours, notamment à travers le FIR des agences régionales de santé (ARS), mais également via les réformes du financement récemment mises en œuvre. Ces réformes incluent une part de dotations populationnelles, largement sous le contrôle des ARS. De plus, la réforme du financement de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) adoptée dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale introduit un compartiment de financements dédiés à l’objectif de santé publique, dont une partie sera territorialisée. Bien que cela ne constitue pas formellement un Ordam, il est clair que le centre de gravité se déplace vers les régions. Concernant les différences de financement entre professionnels, vous faites probablement référence aux rémunérations des personnels non médicaux.
En effet, les personnels médicaux en clinique ont un mode de rémunération aligné sur celui des médecins libéraux. Cependant, la question des rémunérations peut également se poser dans ce contexte. Pour les personnels non médicaux, qu’ils soient salariés ou agents de la fonction publique, les logiques de négociation conventionnelle entre salariés et employeurs diffèrent de celles de la fonction publique, où les grilles de rémunération sont déterminées de manière distincte. La sécurité sociale prend sa part, en finançant dans les deux cas, mais peut-être plus systématiquement dans le cadre des revalorisations des personnels de la fonction publique que dans celui des négociations salariales entre les représentants de l’employeur et ceux des salariés. Pour autant, il subsiste un phénomène d’équilibrage naturel entre établissements, pour des raisons de concurrence, chaque catégorie d’établissements ayant un intérêt manifeste à maintenir son attractivité.
Le niveau de salaire n’est pas le seul facteur d’attractivité, mais il joue un rôle important. À ce titre, les différences de salaire tendent à s’équilibrer, souvent avec des effets de retard, de rattrapage et d’« échelle de perroquet ».
Speaker 8
En ce qui concerne les primes, nous n’avons pas d’éléments du point de vue de la DSS – en tout cas s’agissant de l’effectivité des contrôles – mais nous pourrons solliciter la direction générale de l’offre de soins. Dans le cadre des travaux menés sur les enjeux d’une régulation du recours à l’intérim, nous avons participé à l’élaboration des textes avec une attention particulière portée à l’effectif et à la possibilité de contrôler les règles mises en place. Ces échanges se déroulent de manière interministérielle avec les services du ministère chargé des finances, qui peuvent diligenter un certain nombre de contrôles. Cependant, nous ne mettons pas en place de plan de contrôle du point de vue de la DSS.
Christophe Naegelen
Par conséquent, je suppose que votre réponse est la même en ce qui concerne la loi « Rist » et la rémunération des intérimaires. Depuis sa publication, avons-nous pris suffisamment de recul pour évaluer les conséquences sur les finances publiques, notamment en ce qui concerne les hôpitaux ?
Speaker 8
Nous suivons l’impact économique et financier des différentes mesures mises en place. Actuellement, nous consolidons un bilan de l’application de cette mesure. Il est toutefois un peu tôt pour fournir les premiers chiffres, car la collecte des informations et leur analyse représentent un travail conséquent. Quoi qu’il en soit, ce travail est en cours. Nous espérons documenter des économies ou, à tout le moins, une maîtrise des dépenses liées à l’intérim médical.
Cela nous permettra de déterminer s’il serait pertinent de poursuivre la régulation de l’intérim pour les professions non médicales. Nous observons déjà certaines pratiques de contournement, avec l’introduction de nouveaux types de contrats de travail permettant de déroger à la réglementation. Bien que l’objectif de cette réglementation soit louable, son application demeure complexe, notamment en ce qui concerne le contrôle de l’effectivité de la mesure.
Christophe Naegelen
Pouvez-vous fournir un délai ? Notre commission parlementaire travaille, nous avons donc quelques mois devant nous avant qu’elle ne prenne fin.
Stéphanie Rist
Notre rapporteur a soulevé une question concernant la différence de rémunération entre les professionnels exerçant en cliniques et ceux travaillant dans les hôpitaux. Il s’interroge sur ce différentiel de rémunération et sur la possibilité d’évoluer vers un mode de rémunération convergent. Cette question a-t-elle déjà été étudiée et calculée par la DSS ? Quel serait le coût d’une telle évolution ? Il s’agirait d’imaginer que l’ensemble des médecins et des professionnels de santé négocient avec la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), ce qui permettrait de décloisonner réellement la ville et l’hôpital.
Ainsi, les professionnels pourraient travailler à la fois dans le privé et le public, en libéral, en ville et à l’hôpital, offrant une plus grande flexibilité par rapport à la situation actuelle.
Speaker 8
À ma connaissance, cette étude n’a pas encore été réalisée. Depuis mon arrivée à la DSS, il y a deux ans, nous n’avons pas travaillé sur des orientations de ce type. Nous nous sommes plutôt concentrés sur l’enjeu de faciliter des passerelles entre les deux modes d’exercice – ou de promouvoir un exercice mixte, notamment pour des professions en tension. Cependant, nous n’avons pas envisagé de mesures visant à une convergence des rémunérations entre l’exercice libéral et l’exercice salarié, que ce soit au sein d’établissements publics de santé ou d’établissements privés, qu’ils soient lucratifs ou non lucratifs. Une telle démarche remettrait en question le mécanisme actuel de négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux, ainsi que ce que nous construisons du côté des établissements de santé.
Néanmoins, ce serait une mesure potentiellement structurante pour le décloisonnement des deux secteurs.
Christophe Naegelen
Vous avez fourni une réponse globale en indiquant que vous n’y « réfléchissez pas trop pour l’instant ». Je souhaiterais toutefois connaître votre avis propre : en tant que professionnelle, au vu de votre expérience, pensez‑vous que ce projet soit réalisable ? Selon vous, y a-t-il un intérêt à le mener à bien ?
Speaker 8
Cette question est difficile. Il est toujours intéressant de s’intéresser aux réformes structurelles. Pour autant – mais cet avis n’engage que moi –, avant de viser une convergence entre le secteur libéral et l’exercice hospitalier, il serait pertinent de retravailler certains aspects au sein des établissements de santé. Il est possible de poursuivre les mouvements de rapprochement et de convergence, même si ces éléments sont en cours. Il s’agirait de mener une réforme d’ampleur.
Je réserve donc ma réponse, car il faut typiquement mesurer les potentiels effets de bord pouvant survenir. On pourrait penser que cela favoriserait l’attractivité d’un mode d’exercice, ou à tout le moins de lever l’élément financier de la rémunération. Cependant, est-ce vraiment le seul facteur déterminant pour les professionnels de santé dans leur choix entre différents modes d’exercice ? Ce point mérite d’être vérifié. Il est également nécessaire de débattre des conditions de travail et modes d’organisation, qui sont souvent évoqués dans les discussions sur l’exercice en établissement de santé public, parfois dans le privé, et encore plus en libéral.
Un autre point concerne l’équilibre global d’une telle mesure en termes d’impact financier. Il faudrait évaluer dans quelle direction se ferait la convergence et quel en serait l’impact sur les finances publiques et sociales. En l’occurrence, il serait probablement revu à la hausse. On observe en effet rarement une convergence des rémunérations vers le moins-disant.
Christophe Naegelen
Si l’on parle d’alignement des rémunérations, il faut également considérer les conditions de travail, les horaires, les gardes et la permanence des soins en établissements de santé (PDSES). Cela vous touche moins directement et concerne davantage la direction générale de l’offre de soins (DGOS). Néanmoins, la question de la permanence des soins représente un coût. Ne pensez-vous pas que, malgré un coût supplémentaire immédiat, aligner les obligations en termes de gardes, d’horaires et de PDSES pourrait, à long terme, constituer un avantage pour la population et, par conséquent, pour les finances de la sécurité sociale ?
Speaker 8
De nombreuses réformes et mesures ont été portées, notamment dans le cadre de discussions autour de lois de financement de la sécurité sociale récentes. Ces initiatives visent à mobiliser davantage de professionnels de santé, y compris les libéraux, pour assurer la permanence des soins et l’accès à des soins non programmés. Bien que ces deux problématiques soient distinctes, elles contribuent à une meilleure répartition de la charge de travail et des contraintes entre le secteur de la ville et celui des établissements de santé. En ce qui concerne la PDSES entre les établissements publics et privés, des travaux de rapprochement sont en cours.
Speaker 9
L’Ondam 2024 embarque une mesure significative en matière de PDSES, que l’on appelle « attractivité » et dont la part visant les personnels médicaux est précisément composée de PDSES pour les établissements publics comme pour les médecins libéraux des établissements privés. Dans le contexte de la sortie de crise et face à la menace de grève des établissements privés à but lucratif, un engagement a été pris pour rehausser cet alignement. Il s’agit de proposer un niveau de rémunération pour la PDSES équivalent, en contrepartie d’un engagement accru des médecins exerçant dans les établissements à but lucratif à participer plus pleinement à la PDSES. Il est essentiel de garantir un accès équitable aux soins dans tous les types d’établissements, ce qui nécessite un engagement de même niveau de la part de tous les professionnels, indépendamment de leur lieu d’exercice.
Sophie Blanc
Quelles actions envisagez-vous pour renforcer les compétences et les outils des agents en charge du contrôle et de la certification des comptes ? Le rapport de la Cour des comptes sur la certification des comptes 2023 du régime général de la sécurité sociale met en lumière plusieurs anomalies et insuffisances préoccupantes. Il mentionne des irrégularités comptables, des faiblesses dans le contrôle interne et une augmentation des risques pour l’intégrité financière de nos organismes sociaux. La Cour des comptes souligne également des lacunes dans le processus de contrôle des dépenses, des erreurs dans les données financières et des incohérences dans les systèmes d’information. Pourriez-vous détailler les mesures immédiates que vous envisagez de mettre en œuvre afin de corriger ces nombreuses anomalies ?
Speaker 8
L’exercice de certification demeure récent à l’échelle de l’administration, notamment pour les caisses de sécurité sociale. Chaque année, la Cour des comptes souligne dans ses rapports de certification des pistes d’amélioration. L’acculturation au sein des services publics et des caisses de sécurité sociale est en cours. Cela constitue un point de suivi rapproché dans le cadre des échanges que nous entretenons avec les caisses de sécurité sociale, ainsi que lors des discussions avec les établissements de santé. Néanmoins, nous n’avons pas entrepris d’actions spécifiques du côté de la direction de la sécurité sociale – en tout cas au sein de la première sous-direction, où nous traitons véritablement du financement du système de soins – concernant la qualité des informations comptables remontées.
Nous restons vigilants quant à la qualité des systèmes d’information qui nous alimentent, notamment pour élaborer des réformes. En effet, dans le cadre des réformes du financement des établissements de santé, ces informations sont fréquemment utilisées.
Stéphanie Rist
S’agissant des tarifs hospitaliers, l’investissement des établissements est actuellement intégré dans ces tarifs. Faut-il continuer à inclure cet investissement dans les tarifs hospitaliers ou envisager de le dissocier ? On pourrait alors imaginer une participation plus importante des collectivités régionales, par exemple, ou un nouveau mode de financement pour ces investissements. En ce qui concerne les investissements en ville, notamment pour les matériels lourds comme l’imagerie, ceux-ci sont également inclus dans les tarifs. Souvent, ces matériels sont amortis avant la fin de leur durée de vie, ce qui crée une différence de rémunération.
Ne devrait‑on pas, là aussi, envisager de dissocier cet investissement des tarifs ? Troisièmement, la prévention constitue un investissement. Actuellement, elle est incluse dans l’Ondam. Ne faudrait-il pas envisager de l’en sortir ou, du moins, de la préciser dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ?
Speaker 9
Les modes de financement de l’investissement hospitalier en France reposent sur trois piliers : un établissement finance ses investissements par sa capacité d’autofinancement, par des aides à l’investissement et des grands plans d’investissement, dont on peut questionner l’opportunité du rythme, ainsi que par l’emprunt. À titre personnel, je trouve salutaire que les établissements soient responsabilisés sur leur cycle de gestion et contribuent, en partie, au financement de leurs investissements grâce à la capacité d’autofinancement dégagée par ce cycle de gestion. Tel était l’esprit de la réforme lorsque la T2A a été mise en place. Elle n’est pas venue seule, mais avec l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) et le décloisonnement des cycles d’exploitation et d’investissement, qui étaient auparavant bien distincts. On pouvait parfaitement investir ou non, en ayant un cycle d’exploitation vertueux ou non.
La T2A et ses corollaires, l’EPRD et le tableau de financement prévisionnel, ont rompu avec cette logique. Il me semble logique qu’un établissement trouve des marges sur son cycle d’exploitation et sa performance pour financer une partie de ses investissements. Le reste doit être accompagné par des aides issues de plans nationaux ou régionaux, souvent à des niveaux assez élevés (comme on le voit avec les grands projets soutenus dans le cadre du « Ségur de l’investissement » et du comité de pilotage de l’investissement sanitaire). Ces projets sont accompagnés de manière significative, mais la question de la capacité de l’établissement à générer une partie de son autofinancement se pose toujours. Ces deux briques, autofinancement et aides à l’investissement, doivent, dans la mesure du possible, réduire la part de l’endettement, que nous ne privilégions évidemment pas.
Speaker 8
Concernant l’investissement en ville et en équipements lourds, notamment sur la question de l’amortissement, nous avons bien conscience de cette problématique au sein de la direction de la sécurité sociale et, plus largement, du ministère de la santé en lien avec l’assurance maladie. Dans cette perspective, un article a été adopté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, visant à travailler sur la transparence des charges dans le secteur de l’imagerie médicale. Cependant, nous accusons un certain retard dans l’application de ces textes, en raison de travaux conjoncturels et de négociations entre l’assurance maladie et les médecins, qui ont fortement sollicité les équipes. Avant de réfléchir à des mesures pertinentes permettant d’isoler cette partie d’investissement, afin de l’accompagner et d’éviter que le financement à l’acte continue à couvrir un investissement déjà largement amorti après quelques années, il est essentiel d’objectiver les charges pesant sur le secteur de l’imagerie médicale. Nous pourrions également envisager cette réflexion pour le secteur de la biologie, qui a connu une rapide modernisation des équipements.
Les automates actuels génèrent des gains de productivité et leur acquisition est partiellement financée par les tarifs de l’assurance maladie. Ces réflexions doivent s’inscrire en lien avec celles sur la financiarisation de certains secteurs de la santé, notamment en ville. Toutefois, avant d’engager des échanges documentés avec les professionnels de santé, il est primordial de faire la lumière sur les charges réelles pesant sur ces secteurs, en commençant par l’imagerie médicale. Les sujets de prévention constituent effectivement un investissement. Nous travaillons intensément au sein du ministère de la santé, y compris au sein de la direction de la sécurité sociale, pour élaborer et mettre en œuvre une véritable politique de prévention.
Cette politique figure parmi les priorités affichées par le Président de la République dans le cadre de ses deux mandats. Des actions régulières sont menées, dont certaines que vous connaissez figurent dans la loi de financement de la sécurité sociale. Nous disposons déjà de présentations consolidées des différentes dépenses de prévention institutionnelles, mises à la disposition du Parlement dans le cadre des travaux parlementaires et budgétaires de l’automne. Il est pertinent de se demander s’il faut aller plus loin en isolant ces dépenses au sein de l’Ondam. Mettre en visibilité ces dépenses réservées à la prévention présente en effet un intérêt certain.
Toutefois, l’intérêt de l’Ondam reste de trouver un équilibre entre un nombre limité de sous-objectifs cohérents et le besoin de rendre certaines dépenses visibles. Pour l’instant, le choix a été de les inclure dans des annexes au projet de loi annuel de financement de la sécurité sociale, sous l’angle des dépenses de prévention institutionnelle. Il est peut-être prématuré d’en faire un compartiment distinct de l’Ondam, notamment parce qu’il serait difficile de distinguer les actions futures de prévention déployées par les établissements de santé. Dans le cadre de la réforme de la T2A, nous cherchons également à encourager les établissements de santé à participer à des missions de prévention. Il est complexe de différencier ce qui relève de l’action de prévention de premier niveau effectuée par les médecins traitants lors de consultations classiques, des campagnes de vaccination et de dépistage organisées, qui sont aussi des démarches de prévention.
En synthèse, si l’on souhaite aller au terme de la logique d’identification des dépenses de prévention au sein de l’Ondam, il est crucial d’adopter le juste niveau de granularité.
Mathilde Hignet
Je souhaite vous interroger sur la rénovation du parc hospitalier français. Plusieurs établissements hospitaliers vieillissent, notamment à Saint-Malo et à Redon, qui se situent dans ma circonscription. Ces bâtiments sont de véritables passoires thermiques, entraînant des surcoûts énergétiques, ce qui alourdit les dépenses et creuse le déficit des établissements. Premièrement : disposez-vous d’une vision nationale sur l’état du parc hospitalier français et des investissements financiers nécessaires à sa rénovation ? Quelle est la vision stratégique concernant la construction et la rénovation des hôpitaux ?
Deuxièmement : comment garantir le financement des travaux par les centres hospitaliers, alors que leur déficit s’aggrave et qu’on leur demande d’autofinancer ces travaux en recourant à des emprunts ? J’aimerais également aborder la question de l’équité territoriale dans la répartition des investissements, tant dans le temps que sur le territoire : quels critères sont utilisés pour attribuer les financements d’investissement aux établissements de santé, en prenant en compte la nécessité d’équité entre les territoires ? En d’autres termes, les hôpitaux situés dans les zones périphériques bénéficient-ils du même niveau d’investissement que ceux des métropoles, au regard de leur activité et de leur population ?
Speaker 9
Nous ne disposons pas d’une vision locale détaillée de l’état du parc hospitalier. En revanche, nous avons l’indicateur du taux de vétusté, permettant de mesurer le niveau global de vétusté, au sens comptable du terme, des établissements de santé. La dégradation de ce taux de vétusté a précisément conduit à dédier un des piliers du « Ségur » à l’accompagnement de l’investissement, avec une enveloppe globale conséquente de 19 milliards d’euros (Md€). Cette somme est équivalente à deux fois celle allouée lors du plan « Hôpital 2007-2012 » en cumulé. La répartition de cette enveloppe a été effectuée entre régions.
En effet, dans le cadre du « Ségur de la santé » et de son volet « Investissement », toutes les politiques d’investissement ont été régionalisées. Les enveloppes ont été attribuées à chaque agence régionale de santé sur la base de critères prenant en compte le taux de vétusté, la capacité des établissements à emprunter ainsi que d’autres éléments. Il incombe ensuite aux agences de prioriser, sur leur territoire, les projets qu’elles souhaitent accompagner massivement, en fonction de la capacité des établissements à s’autofinancer ou à emprunter. Pour autant, un suivi national est opéré. Ainsi, chaque année, les agences régionales de santé effectuent un reporting auprès des services du ministère concernant le déploiement de leur plan régional d’investissement.
Les projets les plus importants, dont le montant dépasse 150 millions d’euros (M€) – à l’instar de celui de Saint-Malo – sont instruits et accompagnés par le comité de pilotage national, qui bénéficie de l’expertise d’un conseil scientifique. Dès le départ, ce dernier veille au respect des normes et des exigences en matière d’investissement, à la réponse aux besoins de santé et au capacitaire associé. Les projets accompagnés dès l’amont suivent un processus en trois étapes, sous la supervision du comité de pilotage de l’investissement qui finit par les valider selon un format approuvé par ses membres. L’équité territoriale se manifeste à travers la répartition des aides entre les régions et la délégation à chaque région de l’attribution de ces aides. La consigne est que les aides atteignent un niveau suffisamment élevé pour limiter le recours à l’emprunt.
En effet, l’emprunt n’est pas la modalité de financement de l’investissement privilégiée.
Mathilde Hignet
S’agissant de la vision stratégique nationale concernant la construction et la rénovation à venir, il est prévu de demander à ces hôpitaux de s’autofinancer. Or ils sont déjà en déficit et ne disposent précisément plus de capacité d’autofinancement. Cet aspect est-il pris en compte ?
Speaker 9
Cet aspect est totalement pris en compte. D’ailleurs, on ne sollicite que les établissements en capacité de mobiliser un autofinancement. Certains projets, notamment en outre-mer, bénéficient d’un accompagnement à hauteur de 100 % du coût du projet, étant entendu que tous les hôpitaux ne possèdent pas la même capacité à générer, sur leur exploitation, une capacité d’autofinancement. La situation financière des établissements s’est dégradée ces dernières années, malgré une amélioration paradoxale durant la crise sanitaire. En 2022, elle est revenue à un niveau comparable à celui de 2017-2018 et, en 2023, nous observons une dégradation encore plus marquée.
Il est essentiel de distinguer deux agrégats comptables : le résultat comptable, qui se dégrade, et la capacité d’autofinancement générée par ce résultat, qui baisse également, mais peut-être pas dans les mêmes proportions. En d’autres termes, la capacité de financement des établissements n’augmente pas. Néanmoins, je ne suis pas certain qu’elle se dégrade autant que le résultat comptable. Certains établissements peuvent déjà dégager de l’autofinancement sur leur exploitation, tandis que d’autres ne le pourront qu’après la réalisation des projets d’investissement. Lorsqu’on reconstruit un établissement dans son intégralité ou presque, on émet l’hypothèse que cette reconstruction entraînera des transformations des services de soins porteuses d’efficience organisationnelle et, de facto, d’efficience économique.
Éric Alauzet
Disposez-vous de comparaisons européennes sur l’évolution des financements des hôpitaux, notamment à travers la crise de la covid ? Quelles sont les évolutions constatées ? Pouvons-nous nous comparer à d’autres pays ?
Speaker 9
Je ne dispose pas de points de repère en niveau de financement. En revanche, dans le cadre de la réforme du financement des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) présentée dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale, nous disposons de quelques points de repère en matière de modèles de financement. Des travaux ont été menés, notamment des comparaisons et entretiens avec des pays étrangers comme le Royaume-Uni et l’Allemagne. Ces modèles sont sensiblement différents et, à ce titre, difficilement comparables. En Allemagne, par exemple, le rôle de l’État et des Länder est assez particulier et ne s’apparente en rien à la manière dont les choses sont financées en France.
D’ailleurs, les Länder possèdent physiquement des investissements, tandis que l’État détermine la politique tarifaire. Ce système n’est pas nécessairement le plus performant. Dans le cadre de la réforme du financement MCO, nous nous sommes inspirés des modèles anglo-saxons pour certains aspects. Nous développons actuellement des initiatives autour de la qualité de la prévention. Les Anglo-Saxons ont mis en place des pratiques dont nous pouvons nous inspirer.
Éric Alauzet
En France, ces dernières années, avec un Ondam de trois à cinq ans, la dépense était très élevée, en différentiel avec l’inflation. Dans les pays européens, a-t-on constaté des évolutions de dépenses similaires par rapport à l’inflation ? Peut-être cette question n’est-elle pas évidente au vu des données dont vous disposez.
Speaker 8
Je ne suis effectivement pas en mesure de répondre. Il est toujours intéressant de disposer de comparaisons internationales, afin de se mesurer en termes de modèles, mais surtout en termes de niveaux d’investissement et de dépenses. Il serait pertinent de vérifier si la Drees ou l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) possède ce type de données. En tout cas, la direction de la sécurité sociale n’a pas connaissance d’études de ce genre.
Paul Midy
Il est pertinent d’établir des comparaisons internationales, mais il est également possible de réaliser des comparaisons au sein de notre propre pays. Pour ce faire, nous pourrions définir des zones géographiques telles que des départements, des régions ou des entités plus petites. Ces zones, où les acteurs et les citoyens se déclarent satisfaits, pourraient servir de référence pour analyser les déterminants des dépenses, en tenant compte du nombre de personnes, du nombre de médecins, etc. Des analyses de ce type sont-elles effectuées ? Quelles en sont les conclusions, le cas échéant ?
À défaut, envisagez-vous de les entreprendre ? En outre, comment qualifieriez-vous le niveau global des dépenses – faible, important ou très important ? Quelle est votre perspective globale sur ce sujet ?
Speaker 8
En ce qui concerne les études comparatives à l’échelle territoriale en France, nous disposons de données tant quantitatives que qualitatives. Ces études sont produites par la Drees et l’assurance maladie. Cela ne vise pas nécessairement la totalité du champ de la dépense, mais en tout cas certaines approches spécifiques. Par exemple, l’atlas des variations des pratiques chirurgicales est pertinent et fait l’objet d’une attention soutenue de notre part. Il serait souhaitable que ce document soit actualisé plus régulièrement, car il fournit des repères essentiels pour analyser les comportements variés selon les départements pour certains actes médicaux.
Dans un monde idéal, il serait intéressant d’étendre cette démarche aux activités de médecine générale, au-delà de la seule chirurgie, car nous avons également besoin de repères dans ce domaine. La question qui se pose alors est de savoir quelles conclusions tirer de cet atlas des variations de pratique : devons-nous considérer la moyenne nationale comme référence ? Ou bien la médiane ? Ou encore le département le plus performant en termes de nombre de professionnels ? Cette analyse est complexe et nécessite une réflexion approfondie au sein du ministère de la santé.
Le niveau de dépenses actuel me semble « bon », dans la mesure où c’est celui qui est défini dans l’Ondam. Il paraît difficile de répondre différemment sans sortir de notre champ de compétences.
Paul Midy
Le niveau de dépenses en valeur absolue nécessite de « factualiser » davantage le débat et de relier les indicateurs de qualité du système aux moyens déployés. Cela représente le début de notre capacité à piloter efficacement.
Speaker 8
Nous menons des réflexions approfondies sur l’évolution des dépenses. Lorsque nous construisons l’Ondam, nous examinons ce qui relève d’une croissance spontanée des dépenses, telles que celles liées au vieillissement de la population et aux besoins de santé non couverts. Nous prenons en compte les exigences du système de santé et les facteurs exogènes. Notre objectif est d’identifier des marges de manœuvre en recherchant des gains grâce à une meilleure organisation des différents secteurs du système de santé, y compris les établissements de santé et les hôpitaux. Nous cherchons à exploiter des zones d’efficience et à mettre en place des actions permettant une meilleure maîtrise des dépenses.
Pour ce faire, nous nous appuyons sur divers indicateurs, y compris ceux de la qualité, afin de nous assurer que les fonds investis le sont de manière judicieuse et répondent aux besoins réels, sans être gaspillés. Nous menons cette réflexion de manière rigoureuse et systématique.
Paul Midy
Lorsque vous menez ces analyses, quel type de potentiel de productivité trouvez-vous ?
Speaker 8
La productivité renvoie directement à la question du coût et des économies que l’on pourrait identifier. Dans le cas de la construction de la loi de programmation des finances publiques (LPFP), il existe toujours un certain nombre d’économies sous-jacentes à la trajectoire de construction de l’Ondam, qui figure en LPFP. En revanche, quand vous parlez de « productivité », cela renvoie à l’idée qu’il existe des gains à rechercher dans le système, probablement par une meilleure organisation du temps de travail ou par une meilleure incorporation des progrès techniques. Cela renvoie également aux échanges que nous avons eus, notamment sur les questions de l’investissement et du financement de l’investissement dans des équipements matériels lourds ou des dispositifs médicaux à usage professionnel. La question de la productivité de chaque professionnel pris individuellement, ainsi que celle de la structure dans son ensemble, est également pertinente.
Il est très difficile de fournir un chiffre précis sur ce sujet. Cependant, la direction de la sécurité sociale considère que ces aspects doivent être examinés, notamment en sortie de crise sanitaire. Les organisations du travail et les établissements de santé ont été profondément modifiés. Il est peut-être temps de se pencher sur la question de la performance, car nous entrons dans une phase de normalisation et de sortie de crise sanitaire. Les travaux de documentation relatifs au gisement d’économies potentielles liées à ces réflexions sont encore devant nous.
Speaker 9
Le projet, en cours, nécessite une collaboration inter-administrative pour définir le niveau adéquat. Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour des comptes a récemment consacré un chapitre à la diminution du capacitaire hospitalier. Elle a établi une corrélation directe entre cette baisse, observée depuis plusieurs années, et la bascule ambulatoire, notamment en chirurgie, tout en interrogeant le fait que les établissements aient réellement adapté leurs organisations de travail à ce nouveau paradigme. Entre 2017 et 2023, on observe une augmentation de 20 % de l’ambulatoire, et une diminution de 10 % de l’hospitalisation conventionnelle. Cela témoigne d’une évolution significative.
Peut-être que la crise a permis d’atteindre cet objectif plus efficacement que grâce aux efforts précédemment consentis. La Cnam documente, quant à elle, un potentiel local important, par établissement, de bascule ambulatoire en chirurgie et en médecine. Cette transition vers l’ambulatoire constitue un levier important, car elle requiert moins de personnel et répond aux attentes des patients. Dans un contexte où l’attractivité des personnels et la raréfaction des ressources humaines sont des enjeux majeurs, l’ambulatoire permet une mobilisation optimale des ressources disponibles. Le recours à l’hospitalisation à domicile est également encouragé.
Dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, un forfait d’adressage des chimiothérapies en hospitalisation à domicile (HAD) a été expérimenté pour faciliter l’accès aux hôpitaux de jour en cancérologie. Ces initiatives visent à améliorer les organisations de soins. Enfin, l’intérim demeure un facteur déterminant pour les collectifs de travail. L’enjeu réside en effet dans la solidité de ces collectifs.
Géraldine Bannier
Nous avons un sujet de reconstruction d’hôpital à Laval. Des objectifs de calendrier ont-ils été fixés pour les territoires les plus en souffrance ? Nous avons eu un médiateur et Jean Castex est venu annoncer une enveloppe de 80 M€ pour la reconstruction de cet hôpital. Cependant, du point de vue des citoyens et des parlementaires, il semble que rien ne progresse réellement. Les élus affirment, en coulisse, que les fonds sont insuffisants.
Existe-t-il un objectif précis pour garantir que la reconstruction de l’hôpital soit réalisée dans un délai acceptable pour les concitoyens ? En outre, nous sommes dans un territoire où les collectivités investissent massivement pour faciliter l’installation des médecins, notamment dans les maisons médicales. Dispose-t-on d’une estimation des montants investis ? Certaines collectivités optent pour le salariat des médecins, ce qui représente un coût considérable. A-t-on évalué les dépenses des collectivités pour encourager ces installations ?
Serait-il envisageable de transférer ces fonds vers une forme d’encouragement à l’installation en salariat temporaire, par exemple durant un an ?
Speaker 8
S’agissant des dépenses engagées par les collectivités territoriales pour soutenir l’installation de professionnels de santé, notamment libéraux, il est important de noter que ces informations ne remontent pas facilement au ministère de la santé. En effet, ces données ne sont pas centralisées et relèvent du libre choix des collectivités. La granularité des budgets ne permet pas nécessairement de retrouver ces informations. Pour obtenir des données précises, il est souvent nécessaire de mener des enquêtes ad hoc. Je sors quelque peu de mon champ de compétences, mais ce point fait partie des difficultés que nous pouvons rencontrer.
Certaines collectivités choisissent d’investir dans des infrastructures qu’elles mettent à disposition des professionnels de santé, que ce soit dans le cadre de maisons de santé pluridisciplinaires, de cabinets ou de centres de santé employant des professionnels salariés. Cela permet d’attirer des professionnels et de répondre à une offre de premier recours. Cependant, il est difficile de connaître précisément les montants dépensés par chaque collectivité. Il existe une complémentarité entre les différents acteurs et il est essentiel d’éviter le double financement des projets. La création d’un « guichet unique » pour les installations pourrait faciliter la coordination entre les différents financeurs, tels que l’assurance maladie, les collectivités territoriales et les autres intervenants.
Cette coordination doit se faire à une échelle territoriale pertinente, que ce soit le bassin de vie ou le département, en fonction des circonstances locales. L’objectif est de s’assurer que toutes les parties prenantes partagent les informations nécessaires, évitent la concurrence et avancent collectivement sur ces sujets. Cela permettrait de répondre de manière plus efficace aux besoins de la population en matière de santé. Nous ne disposons peut-être pas de suffisamment d’outils du côté des pouvoirs publics et de l’administration centrale pour prendre en compte ces sujets et cet investissement des collectivités territoriales. L’exercice salarial ou libéral relève des professionnels.
Aujourd’hui, on observe que, dans les choix d’installation des jeunes professionnels, l’exercice en salariat – ou en tout cas l’exercice mixte – se développe considérablement. Cependant, il existe encore des personnes qui souhaitent exercer en libéral. Nous n’arrivons pas à trouver un juste milieu entre ces deux modes d’exercice, chacun présentant des avantages et des inconvénients.
Christophe Naegelen
Pour revenir à votre « cœur de mission », combien manque-t-il au budget de la sécurité sociale – ou de combien faudrait-il revaloriser l’Ondam – pour que les hôpitaux français soient à l’équilibre ? En bon gestionnaire de budget, vous faites également de la prospective. Si l’on agrège les déficits des hôpitaux en France, on arrive à une somme que vous avez probablement en tête. Quelle revalorisation serait finalement nécessaire pour parvenir à un équilibre financier ?
Speaker 8
Je ne peux pas vous répondre, mais ce sont des éléments complémentaires que nous pourrons vous transmettre. Quoi qu’il en soit, on ne construit pas un Ondam en se posant cette question. La résorption des déficits hospitaliers et la nécessité d’évaluer correctement les établissements de santé sont des éléments que nous prenons bien évidemment en considération. Déterminer un objectif de revalorisation de l’Ondam est un exercice particulièrement complexe. Chaque année, nous intégrons dans notre exercice de construction des objectifs d’économie, de recherche d’efficience et d’allocation améliorée des ressources dans le système de santé.
Il est donc essentiel de prendre en compte ces aspects. La réponse à votre question demeure donc particulièrement difficile.
Christophe Naegelen
Aujourd’hui, la situation est à la fois complexe et simple. En partant du principe que nous avons atteint un certain niveau d’efficience, comme l’a souligné le président Paul Midy, ou en réponse à votre remarque sur le « palier de productivité », il semble qu’il n’existe pas nécessairement de voie vers une meilleure productivité ou un résultat supérieur dans ce contexte de restrictions budgétaires. Si l’on se projette dans l’avenir, il est possible d’affirmer que, même sans construire le budget autour de cette idée, nous devons reconnaître notre niveau actuel. Si nous restions exactement à ce niveau, il serait nécessaire de revaloriser de plusieurs points, que ce soit en pourcentage ou en base fixe.
Speaker 8
On ne peut pas raisonner « toutes choses égales par ailleurs ». En effet, nous devons également prendre en compte les besoins croissants de la population ainsi que les mesures nouvelles qui, chaque année, répondent à la fois à des besoins de santé et à des objectifs de santé publique. Les priorités politiques, assignées tant par le gouvernement que par le Parlement, jouent également un rôle déterminant. Par exemple, le débat actuel sur l’accompagnement à la fin de vie impliquera des investissements supplémentaires dans le secteur des établissements de santé. Nous devons régulièrement intégrer ce type de mesures lorsque nous réfléchissons à la construction de l’Ondam, au-delà des simples questions de l’équilibre financier des établissements et de la résolution d’un éventuel déficit.
Christophe Naegelen
C’est la raison pour laquelle je simplifie mon propos. Je ne vous demande pas d’évaluer la situation en prenant en compte de possibles impacts politiques qui pourraient survenir dans les prochaines semaines ou mois ou à l’aune de potentielles évolutions techniques, mais en retenant vraiment une photographie à un instant donné, avec les politiques publiques et déficits qui existent à ce jour.
Speaker 9
Je perçois une manière de répondre à votre question sans l’éluder. Pendant la crise sanitaire, nous avons mis en œuvre des dispositifs de sécurisation du financement des établissements de santé, avec une garantie de financement que nous avons ensuite appelée « sécurisation modulée à l’activité » (SMA). Ces modèles de financement ont permis de soutenir les établissements pour une activité qu’ils ne réalisaient pas, dans le but de les sécuriser et de les réassurer. Aujourd’hui, en 2023, plus de 60 % des établissements publics sont encore sous le régime de la SMA, bénéficiant ainsi d’un dispositif sécurisé malgré des niveaux d’activité inférieurs à leur base historique. Cependant, le solde financier des établissements s’est dégradé.
Nous aurions aimé croire que la construction budgétaire et les prévisions économiques suffiraient à équilibrer les comptes des établissements, mais ce n’est manifestement pas le cas. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les hypothèses économiques sous-jacentes ne sont pas totalement atteintes par les activités ambulatoires. Bien que ces dernières augmentent de plusieurs points chaque année, si les organisations des établissements ne s’adaptent pas en conséquence, cela risque d’aggraver leur déficit. Je ne sais pas comment répondre différemment à votre question. Ajuster l’Ondam à l’équivalent du déficit des établissements – donc, de fait, émettre l’hypothèse qu’il n’existe aucun gisement de performance ou qu’il n’y a pas lieu de réexaminer la carte de l’offre de soins sur le territoire et les taux d’occupation de certains services – serait réducteur.
Christophe Naegelen
Vous avez proposé de nous envoyer des informations et ce serait en effet très intéressant. Même dans notre travail de législateur, il est essentiel de constater à quel point nous sommes éloignés de ce qui serait nécessaire aujourd’hui. Ma dernière question est la suivante : pensez-vous que les hôpitaux constituent une « variable d’ajustement » de l’Ondam, notamment à travers des pratiques de mise en réserve et de réduction des tarifs ?
Speaker 8
Non, les hôpitaux ne sont pas considérés comme une variable d’ajustement de l’Ondam. Certes, les mécanismes de mise en réserve influent sur le sous-objectif lié aux dépenses consacrées aux établissements de santé. Cependant, chaque année, nous « dégelons » ces mises en réserve, qui sont des mesures de précaution prises en début d’année. En fin de campagne budgétaire, nous restituons généralement la totalité des sommes mises en réserve aux établissements de santé.
Speaker 8
Ces mesures de précaution sont courantes en gestion budgétaire pour éviter des difficultés. En outre, nous ne revoyons pas systématiquement les campagnes de tarification à la baisse. Nous nous appuyons sur une étude nationale des coûts pour documenter l’évolution des dépenses et des coûts dans les établissements de santé. Notre objectif est de déterminer la campagne tarifaire la plus juste possible.
Speaker 9
Au global, il est question de 0,3 % de l’Ondam. Les établissements de santé y contribuent de manière significative, à hauteur de 60 %. Depuis la crise sanitaire, les fonds gelés sont systématiquement dégelés. Jusqu’à récemment, un protocole de pluralité du financement des établissements, conclu entre l’État et les fédérations hospitalières, prévoyait que « la part tarif » soit restituée aux établissements. De ce point de vue, les établissements se voient servir l’ensemble de ce qui était prévu en construction sur « la part tarif » au sein de l’Ondam, au titre de ces établissements.
Speaker 8
Depuis 2019, l’évolution des tarifs dans le cadre des différentes campagnes budgétaires n’a pas montré de baisse. En effet, les tarifs ont systématiquement augmenté, avec des hausses comprises entre 0,2 % et 7,1 %.
Speaker 9
Les travaux ne sont pas achevés. Néanmoins, on anticipe 1,7 Md€ ; en 2022, il était question de 1,1 Md€.
Jean-Claude Raux
Parmi les nombreuses missions de votre direction, vous veillez à l’efficacité des dépenses de santé, vous suivez également les négociations de l’assurance maladie avec les professionnels de santé et vous réfléchissez de manière structurelle pour améliorer l’efficience des soins. Une revalorisation de la consultation des généralistes à hauteur de 30 euros a été actée, ainsi que celle de certaines consultations de spécialistes, pour un montant total de 1,6 Md€. Pouvez-vous détailler les éléments qui pourront être améliorés en échange de cette revalorisation ? Par exemple, des engagements ont-ils été pris en matière de participation à la permanence des soins ? En effet, actuellement, le taux de participation des généralistes est très faible – à hauteur de 38 % en France et encore moins dans mon département, où il descend à 33 %.
Speaker 8
La convention médicale a été signée hier par plusieurs organisations syndicales. En contrepartie des revalorisations de consultations, certains engagements ont été demandés aux médecins. Ces points sont essentiels et ont été largement communiqués par le ministre de la santé. Le directeur général de l’assurance maladie a précisé que le suivi de ces indicateurs serait assuré, notamment en ce qui concerne l’accès aux soins. Cela inclut à la fois un accès territorial et financier aux soins.
Dans le cadre de cette convention médicale, une réforme de l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam) a été mise en place pour mieux maîtriser les dépassements d’honoraires. Cette réforme s’étend désormais aux annexes et vise à garantir un meilleur accès financier. Par ailleurs, plusieurs dispositions et mesures concernent l’accès aux soins non programmés. Ces mesures complètent les différents mécanismes de régulation, comme le SAS, mis en œuvre par le gouvernement. Ce dispositif vise à réguler l’accès aux soins non programmés pour éviter de surcharger les hôpitaux et s’assurer que les patients se rendant aux urgences en ont réellement besoin.
Des indicateurs de suivi de ces engagements seront régulièrement examinés dans le cadre d’un observatoire spécifiquement créé à cet effet.
Paul Midy
Je vous remercie.
Notre commission d’enquête auditionne, dans le cadre d’une table-ronde, des représentants des centres de santé. Je salue les docteurs Julie Chastang, Frédéric Villebrun et Chantal Prat, représentants de l’Union syndicale des médecins de centres de santé, ainsi que le docteur Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé. Quatre organisations ont été convoquées à cette table ronde. Cependant, la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS), devenue AVECsanté, et la Fédération nationale des établissements de santé (FNESP) ne sont pas présentes aujourd’hui. L’hôpital public traverse une situation extrêmement difficile depuis de nombreuses années et il est donc essentiel de mieux structurer les parcours de soins individuels, en impliquant simultanément ou séquentiellement l’ensemble de la communauté professionnelle de santé.
Il faut également faciliter les interactions et les échanges entre l’hôpital et ses partenaires et renforcer le travail en réseau au sein des communautés professionnelles territoriales de santé. Telles sont les questions que la présente commission d’enquête entend soulever et auxquelles elle entend contribuer à apporter des réponses. Dans cet écosystème complexe qu’est l’offre de soins, les centres de santé jouent un rôle extrêmement important. Nous serons donc heureux d’entendre vos réflexions et propositions à leur sujet. Avant de vous donner la parole pour un propos liminaire et de laisser ensuite notre rapporteur poser les premières questions, je vous rappelle que l’article 6 de l’ordonnance du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires impose aux personnes auditionnées par une commission d’enquête de prêter serment de dire la vérité, toute la vérité, rien que la vérité.
Je vous invite donc à lever la main droite et à dire : « Je le jure. »
Speaker 13
Nous sommes particulièrement satisfaits de cette audition, car les centres de santé constituent des partenaires réguliers des hôpitaux publics avec lesquels ils collaborent fréquemment. Selon les données de l’Observatoire, plus de 60 % des centres de santé ont établi une convention de partenariat avec un hôpital public. De plus, la FNCS vient de conclure une convention avec la Fédération hospitalière de France (FHF) afin de renforcer ces partenariats. Cette initiative vise à développer de nouveaux projets et à améliorer les parcours des patients.
Speaker 14
Je suis médecin généraliste dans un centre municipal de santé à Fontenay et maîtresse de conférences des universités à la Sorbonne. En tant que formatrice de jeunes médecins, je constate l’importance de cette commission d’enquête pour l’attractivité et l’engagement des jeunes dans la profession. Les étudiants que je côtoie à la faculté expriment un fort désir de diversifier leur pratique, souhaitant exercer en ville, à l’hôpital, dans les centres de santé ou en prévention, tout en bénéficiant d’un cadre d’emploi adapté aux besoins de santé. La semaine dernière, j’ai assisté à la commission médicale d’établissement (CME) de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). L’hôpital public est un partenaire essentiel des centres de santé.
Nous partageons des problématiques similaires concernant les populations vulnérables, l’accueil inconditionnel et des valeurs communes. Les questions de financement sont également un enjeu commun.
Speaker 15
Nous sommes trois représentants de l’USMCS. Cette organisation, fondée en 1946, a toujours défendu des valeurs essentielles, notamment en matière de service public de proximité. Les centres de santé incarnent ce service public en ville, en étroite complémentarité avec les hôpitaux publics.
Speaker 16
Je suis une médecin récemment retraitée. J’ai travaillé pendant quarante ans en centre de santé et j’ai pu apprécier l’évolution du travail en leur sein.
Christophe Naegelen
Quel est votre regard personnel sur la gouvernance du système de santé et les liens entre celle-ci et les difficultés d’accès aux soins ? Comment se déroulent les relations entre un centre de santé et l’hôpital, notamment avec les services d’urgence ? Une question a été posée à la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), concernant le nombre de patients se rendant aux urgences après avoir consulté un médecin généraliste dans un centre de santé ou à l’hôpital. Il semble complexe de disposer de telles statistiques. Dans le quotidien de vos adhérents, constatez-vous un accès plus rapide et direct de la population aux urgences, sans passer par les centres de santé ?
Quelles mesures seraient nécessaires pour répondre de manière adéquate aux demandes de la population et éviter les longues files d’attente que l’on observe actuellement dans les services d’urgence ?
Speaker 14
Ce que vous identifiez s’agissant des urgences représente la « partie émergée » de l’iceberg. Je peux vous transmettre une étude que nous avons réalisée. Cette étude montre l’impact du partenariat entre un hôpital public et un centre de santé sur le taux de réadressage aux urgences. En effet, cela ne peut être mis en évidence que par une recherche fine sur les parcours des patients, une recherche qui fait défaut en France aujourd’hui. Nous ne disposons que de très peu de bases de données étudiant ces parcours, voire aucune : d’un côté, nous avons le Health Data Hub à l’hôpital, et, de l’autre, les données de la médecine de ville, plus rares encore.
Nous avons mené cette étude entre l’hôpital Lariboisière et le centre de santé Richerand, centre de proximité ayant créé des postes partenaires ville-hôpital. Dans ce cadre, les médecins généralistes redirigeaient les patients vers l’hôpital public. Les résultats de cette étude sont particulièrement intéressants. Ils montrent que les patients les plus défavorisés, tels que les sans-domicile fixe (SDF) et les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME) ou de la complémentaire santé solidaire (CSS), accédaient significativement plus aux soins. En d’autres termes, un nombre beaucoup plus important de patients en situation de précarité se rendaient ensuite au centre de santé.
Ce partenariat répond donc véritablement aux besoins de santé de cette population. De plus, le taux de réadmission aux urgences était significativement inférieur. En effet, lorsque le partenariat ville-hôpital est structuré à travers divers outils, dont les postes partagés, il a un impact positif sur le parcours des patients. Malheureusement, cette étude, réalisée sur trois ans, demeure rare. Il est impératif de structurer davantage nos données pour approfondir ces recherches.
Speaker 13
En ce qui concerne la gouvernance, sur laquelle vous nous interrogez, nous faisons face à une difficulté : les hôpitaux possèdent une certaine organisation, tandis que l’ambulatoire manque de structuration et de missions clairement définies. Lors de la réforme « Debré », un volet hospitalier a été prévu, mais le volet ambulatoire n’a pas été mis en œuvre. Il est inutile de revenir sur le passé, mais cette absence se fait cruellement sentir. Pour gérer efficacement l’amont de l’hôpital, il est indispensable de structurer les soins primaires et de définir leurs missions. Les soins programmés en font partie, mais il existe d’autres aspects à considérer.
La FNCS contribue aux travaux du Haut-Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM). Ce dernier a publié un rapport exhaustif sur l’avenir des soins primaires, recommandant de partir des besoins des patients. Quels services doivent offrir les soins primaires ? Il s’agit de consultations, de visites à domicile, de soins non programmés, de prévention, d’éducation thérapeutique et de soins palliatifs. Actuellement, nous disposons de divers types de prestataires de soins, mais ils fonctionnent de manière relativement individuelle.
Bien que la tendance actuelle soit de structurer des équipes de soins primaires, dont font partie les centres de santé, ces initiatives demeurent minoritaires face aux enjeux actuels. Les centres de santé représentent actuellement environ 6 % de l’offre de soins ambulatoires. Nous observons une augmentation du nombre de ces centres, malgré les difficultés et le manque de soutien. En revanche, le terrain et les patients sollicitent leur installation, car ils apportent une réponse structurée à leurs besoins. Dans une structure, disposer d’une équipe permet de s’appuyer sur les infirmières pour des consultations, même lorsque les consultations médicales sont complètes.
Les centres de santé disposent d’un plateau technique permettant de réaliser des échographies et divers bilans, évitant ainsi d’adresser le patient à l’hôpital « pour rien ». Le potentiel organisationnel des centres de santé pourrait être renforcé, comme la biologie de proximité. De nombreuses améliorations sont envisageables, mais il est également nécessaire de réfléchir au modèle économique. Actuellement, les centres de santé ne bénéficient pas d’un soutien suffisant, alors même que leur modèle économique doit être consolidé au regard des missions qu’ils rendent.
Speaker 15
Pour répondre à votre question concernant le nombre de patients orientés vers les urgences par les professionnels des centres de santé, nous ne disposons pas de chiffres précis. Cependant, on peut estimer que ce nombre est minimal. Nous avons mis en place des plages de soins non programmés et une capacité à prendre en charge les patients, afin d’éviter que les patients suivis par un médecin traitant dans un centre de santé soient réorientés vers les urgences hospitalières. Cette démarche n’est pas propre aux centres de santé et les maisons de santé s’y emploient également avec succès. Cela s’inscrit dans les valeurs et les missions des centres de santé, en tant que service public, que de prendre en charge ces patients.
Toutefois, une question se pose quant à la valorisation de ces temps de prise en charge : nous disposons de quelques forfaits pour cela, mais ils restent très faibles. Une expérimentation a été conduite il y a quelque temps : dans cette expérimentation, l’hôpital reçoit des subsides pour adresser vers la ville des patients qui s’orientent vers les urgences. Or si nous pouvions obtenir une partie de ces sommes pour valoriser notre travail quotidien consistant à éviter que les patients se rendent aux urgences, nous aurions une approche plus cohérente du parcours de santé des patients. Cela permettrait également d’éviter une forme de culpabilisation des patients et des professionnels face à cet afflux aux urgences, qui résulte souvent du fait qu’ils n’ont pas d’autre choix que de s’y rendre. On peut s’interroger sur les motifs qui poussent certains patients à se rendre aux urgences.
Certains urgentistes affirment que ces patients ne consultent pas nécessairement pour des pathologies justifiant un passage par les urgences. Cependant, il faut considérer qu’ils n’ont peut-être pas d’autre choix, faute d’accès à leur médecin ou aux professionnels de santé disponibles. Les centres de santé, notamment ceux à vocation de service public, devraient être davantage développés et répartis sur l’ensemble du territoire, à l’image du maillage des hôpitaux publics. En effet, face à la désertification médicale croissante, nous manquons de visibilité quant à l’organisation d’un service public territorial de santé. Des centres de santé bien répartis permettraient aux patients d’être pris en charge sans avoir à se rendre aux urgences.
C’est ce que demande l’USMCS depuis des décennies.
Christophe Naegelen
Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est un « centre de santé », en précisant où les centres se situent, le nombre de praticiens, les statuts, les sources de financement… et les différences avec une « maison de santé » traditionnelle ?
Speaker 14
Nous allons tenter de répondre de façon simple, en lien avec les valeurs que nous défendons et à l’aune de la structuration de l’organisation des soins que nous portons. Dans une maison de santé, les professionnels de santé sont libéraux. Ils sont payés à l’acte. Les professionnels peuvent ou non prendre de nouveaux patients. Ils peuvent s’installer où ils le souhaitent.
Ils décident de faire du domicile s’ils le souhaitent. En somme, il s’agit d’un modèle libéral de regroupement de professionnels de santé. Dans un centre de santé, tel que celui dans lequel j’exerce, mon employeur est la collectivité territoriale, en l’occurrence la ville de Fontenay-sous-Bois. Mon temps de consultation est défini par mon directeur de santé, en l’espèce un patient toutes les dix‑huit minutes. J’accueille également deux étudiants en médecine, qui rencontrent également des patients.
Nous travaillons en équipe avec des missions de santé. Par exemple, à Fontenay, plus aucun médecin ne faisait de visites à domicile. Aussi, nous avons repris les visites à domicile des patients de la ville. Des équipes composées de médecins et d’infirmières se partagent les patients nécessitant des visites à domicile, en y allant d’abord ensemble, puis en alternance. En tant que service public, nous avons des missions de santé populationnelle.
Normalement, c’est l’État qui devrait assumer cette responsabilité, car la santé relève de sa compétence et non de celle des collectivités territoriales. Lorsque nous parlons d’organiser le système de santé, c’est aussi ce nous défendons. Un service public de proximité permet aux citoyens de savoir qu’ils ont une réponse identifiable sur leur territoire, tout comme une école ou une poste. L’Ordre des médecins, via l’atlas de la démographie médicale, a étudié ce que devenaient les médecins généralistes quatorze ans après leur inscription à l’Ordre de médecine générale. En l’occurrence, la grande majorité n’exerce pas la médecine générale en libéral.
En Île-de-France, 80 % des promotions ne choisissent pas ce mode d’exercice. En tant que salariée d’une collectivité, je ne suis pas rémunérée à l’acte, ce qui me permet de bénéficier d’une certaine stabilité. Bien que mes revenus soient légèrement inférieurs à ceux d’autres médecins, ce cadre d’emploi facilite mon installation, notamment en sortie d’études. Ce modèle attire les jeunes diplômés en médecine générale, car beaucoup d’entre eux ne souhaitent pas devenir des chefs d’entreprise. Or, dans la majorité de notre territoire, on ne leur propose rien d’autre que des postes en maison médicale de garde, où l’on peut gagner beaucoup d’argent rapidement.
Cela constitue un facteur de dérégulation important : en effet, si je peux gagner 1 500 euros en une soirée dans une maison médicale de garde, je n’ai pas besoin de travailler beaucoup. Si je ne souhaite pas m’installer et ouvrir mon cabinet, je peux trouver des solutions alternatives. Je n’évoque même pas la télésanté, qui constitue une solution encore plus attractive.
Speaker 14
Dans ma commune, nous ne participons pas à la permanence des soins, pour une raison évidente qui mérite qu’on y prête attention : en l’occurrence, le seul moyen d’être rémunéré est d’être payé à l’acte, donc en tant que libéral. Le système n’est pas conçu pour être salarié. Certaines communes ont toutefois réussi à salarier des médecins : par exemple, dans le Val-de-Marne, la commune de Gennevilliers y est parvenue. Cependant, cela dépend de la volonté de chaque commune. Lorsque l’on choisit le mode d’exercice salarié, on devrait pouvoir participer à la permanence des soins ambulatoires dans ce cadre, tout comme un praticien hospitalier doit pouvoir participer à la permanence des soins dans son hôpital.
Actuellement, ce n’est ni pensé ni structuré de cette manière. Il ne s’agit pas d’opposer les différents modes de rémunération, mais de reconnaître que le modèle salarié peut être attractif et viable. Dans ma commune, il n’existe pas de difficulté à remplir la grille de la permanence des soins, car de nombreux remplaçants ou jeunes médecins s’en chargent sans être installés. Le problème est plus complexe : l’enjeu majeur consiste à répondre aux besoins de santé prioritaires, à structurer l’offre de soins et à disposer d’un modèle de financement adéquat. Lorsque je décris une activité de prévention, un exercice en équipe, la prise en charge de la vulnérabilité, les soins à domicile et les missions de santé prioritaires autour des maladies chroniques, cela ne fonctionne pas financièrement avec un modèle unique de financement à l’acte.
La subtilité réside dans le fait que, comme à l’hôpital public, tout ce qui ne génère pas de revenus dans un modèle de financement à l’acte ou d’hyperproductivité, où multiplier les actes est plus rentable que de voir un patient, pose un problème. Par exemple, lorsque je consulte un patient pendant dix-huit minutes, qu’il n’arrive pas à utiliser Doctolib, qu’il a besoin d’accéder au secteur 1 et qu’il rencontre des difficultés de compréhension pour prendre son traitement, il me consulte, puis il voit l’assistance médicale, qui lui explique et lui prend un rendez-vous. Les plateformes numériques ont réellement exclu une partie de la population que nous soignons. Ensuite, l’infirmière lui explique comment prendre son traitement. Mon intérêt financier pour ma structure serait de le faire revenir quatre fois.
Or je sais que si je le fais revenir, il ne reviendra pas, car ces patients ont souvent un fort taux d’absentéisme et ne peuvent pas être convoqués à de multiples reprises. Cela nécessite un changement de paradigme et une certaine structuration, mais cela rejoint véritablement la problématique de l’hôpital.
Christophe Naegelen
Vous indiquez que la collectivité vous rémunère. Néanmoins, indirectement, lorsque le patient vous consulte, il paie tout de même la consultation, dont une partie de la collecte va à la collectivité, puis vous revient. En définitive, vous pouvez donc aussi, en tant que salariée, demander au patient de revenir quatre fois – pour reprendre votre exemple.
Speaker 14
Je peux en effet le faire revenir quatre fois. Le patient paie sa consultation. Parmi nos valeurs, nous garantissons le secteur 1 et le tiers payant. Cela entraîne des frais de gestion. Cela signifie que, comme à la pharmacie, si vous avez une mutuelle, vous ne payez que le tiers payant.
Nous assurons cet accès aux soins en secteur 1, y compris pour des spécialités. Soigner des patients précaires nécessite de ne pas les faire revenir plusieurs fois. Cela demande un temps dédié, surtout eu égard à la fracture numérique actuelle. L’éducation thérapeutique et la prévention, que nous soutenons, sont très mal rémunérées. Pourtant, elles apportent une plus-value énorme en termes de décompensation des maladies chroniques.
Tous les rapports de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur l’économie de la santé indiquent qu’un système de santé organisé, qui investit dans la prévention et les soins primaires, est économiquement efficient. Lorsque nous pensons notre système d’assurance maladie, il ne s’agit pas uniquement de multiplier les actes : si un patient consomme moins d’actes, l’État en bénéficie ; c’est cette logique que nous devons intégrer.
Speaker 13
Les hôpitaux peuvent également être gestionnaires de centres de santé et cet aspect mérite d’être souligné : par exemple, à Marseille, l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille (AP-HM) a ouvert des centres de santé dans les quartiers nord. Il existe un projet visant à établir un réseau de ces centres. Par ailleurs, certains centres de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (Fehap) sont adossés à des hôpitaux. Des hôpitaux de proximité ont également ouvert des centres de santé, répondant ainsi à une notion de gradation des soins. En effet, lorsqu’on parle de « structuration du système de santé », il est essentiel de considérer les soins primaires et l’hôpital, mais il faut aussi imaginer une structure intermédiaire.
Cette structure, sans avoir la même envergure qu’un hôpital, pourrait répondre à un certain nombre de besoins. L’hôpital de proximité en est une déclinaison. Les recommandations de l’OMS et les exemples observés en Afrique illustrent bien cette idée. Lors de mes formations dans des universités francophones sur la gestion de centres de santé en Afrique, les acteurs locaux m’ont expliqué qu’il existe différents niveaux de soins : les postes de soins, avec seulement un infirmier ; les centres plus structurés, avec un médecin ; puis les centres de santé, qui assurent une surveillance médicale en journée sans hospitalisation ; et enfin les hôpitaux, avec un plateau technique étendu. Cette gradation des soins permet de mieux répartir les patients selon leurs besoins.
Actuellement, en l’absence d’une telle gradation, les services d’urgence se retrouvent submergés par des patients qui ne relèvent pas forcément de leur compétence. Réfléchir à des structures permettant une prise en charge en journée et assurant une partie de la permanence des soins favoriserait un meilleur suivi et un parcours plus adapté pour les patients. Nous avons également signé une convention avec la FHF. De nombreuses expérimentations sont en cours, notamment avec des postes partagés de praticiens et des consultations avancées. Concrètement, cela permet de proposer des consultations spécialisées dans des centres de santé en secteur 1.
Nous savons qu’il est difficile d’accéder à des spécialistes en secteur 1, mais cela permet également de créer des parcours pour les patients, d’éviter des étapes intermédiaires et de favoriser le partage des connaissances. Cela facilite l’accès aux plateaux techniques de manière plus rapide. En cas de problème, les professionnels se connaissent, peuvent se contacter directement et ainsi éviter de passer par les urgences pour une hospitalisation. Par exemple, en gériatrie, il n’y a souvent aucune valeur ajoutée à envoyer les patients aux urgences pour un problème de dénutrition rapide. Il est plus pertinent de les hospitaliser directement pour qu’ils soient orientés.
L’objectif est de mettre en place un système d’approche basé sur le contact direct entre les services, grâce à une communauté professionnelle de parcours. Cette démarche est rendue possible par les parcours des professionnels entre les deux structures. Actuellement, nous ne disposons pas de ces parcours professionnels facilités, en raison des statuts et d’autres motifs. En termes d’attractivité pour les professionnels, cette mixité est également très intéressante. Les professionnels ne souhaitent pas forcément se limiter à une seule activité dans leur semaine de travail.
Avoir plusieurs champs d’activité est enrichissant pour eux.
Sophie Blanc
Je souhaite souligner l’importance de distinguer les centres de santé des maisons de santé, car le public ne fait pas toujours cette distinction. Vous expliquez que les centres de santé font face à des contraintes budgétaires significatives. En effet, leur financement repose largement sur des subventions locales, parfois insuffisantes, et sur une tarification des actes médicaux qui ne couvre pas toujours les coûts réels. De plus, la complexité administrative et le manque de soutien institutionnel peuvent aggraver ces difficultés. Comment pourrions-nous soutenir financièrement ces centres de santé et garantir leur pérennité, très importante localement ?
Speaker 13
Le sujet que vous abordez est vaste. En examinant le modèle économique des centres de santé, il apparaît clairement qu’il est difficile de maintenir un équilibre pour diverses raisons. Une étude récente a démontré que, même en mettant en œuvre tous les efforts de gestion possibles, un déficit structurel persiste. Ce déficit est lié au fait que les centres de santé sont créés pour répondre à des besoins locaux et accueillent préférentiellement des populations vulnérables. En effet, 20 % des patients des centres de santé sont vulnérables, contre seulement 8 % dans les maisons de santé.
Ma consœur Julie Chastang a évoqué la nécessité d’un assistant ou d’un médiateur. De tels postes représentent des coûts, qui ne sont pas couverts par le paiement à l’acte des consultations. En effet, la prévention, l’éducation thérapeutique et d’autres missions ne peuvent pas être financées par ce mode de rémunération. Monsieur François Crémieux, directeur général de l’AP-HM, a récemment déclaré, lors de l’Agora de SantExpo, que les centres de santé n’auraient pas de problème économique si toutes leurs missions étaient financées à hauteur de ce qu’elles accomplissent. Il suffirait de changer de posture et de financer les centres en fonction de leurs actions.
Dans ce cadre, plusieurs centres de santé participent à une expérimentation de « paiement en équipe de professionnels de santé en ville » (Peps), issue de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. Les premières évaluations montrent que ces expérimentations fonctionnent en centres de santé : en remplaçant le paiement à l’acte par un paiement forfaitaire basé sur les caractéristiques des patients, on obtient de meilleurs résultats. Cette approche permet de prendre en compte la précarité des patients et les aspects de prévention, offrant ainsi une prise en charge plus globale et plus satisfaisante que le paiement à l’acte. L’expérimentation a été prolongée de deux ans et validée dans les centres de santé, mais non dans les maisons de santé ; seule une maison de santé est restée dans l’expérimentation. L’assurance maladie souhaite prolonger l’expérimentation en y intégrant des maisons de santé pour démontrer la validité du projet.
Nous sommes donc bloqués, car on n’a pas validé pour les centres de santé. Il est nécessaire d’imaginer d’autres modes de rémunération et de sortir du paiement à l’acte : il n’est plus adapté aux pathologies chroniques et aux patients que nous recevons, qui nécessitent un suivi de prévention et d’observance et un travail en équipe avec des infirmières de pratique avancée (IPA), des professionnelles spécialisées en éducation thérapeutique (infirmières Asalée), des assistants médicaux et des médiateurs. Il faut réfléchir différemment : le paiement à l’acte, issu de la charte de la médecine libérale, nous bloque pour envisager un nouveau système de soins et de financement. Il est pertinent de se demander s’il incombe à l’assurance maladie de financer certaines missions d’intérêt général. Peut-être devrions-nous envisager, comme pour les hôpitaux, des dotations d’intérêt général pour l’accueil des publics vulnérables ?
Ces aspects doivent être étudiés et réfléchis. Je n’ai pas toutes les réponses, mais je propose quelques pistes ; quoi qu’il en soit, il est essentiel de se réunir pour y réfléchir.
Géraldine Bannier
Vous avez évoqué l’appétence des jeunes diplômés le modèle des centres de santé, avec un salariat mis en place par les collectivités. Pensez-vous qu’il soit possible d’élargir ce modèle pour attirer encore davantage ces jeunes, par exemple en instaurant un volontariat qui les inciterait à travailler dans les centres de santé, voire dans des maisons de santé, pour une période temporaire avant de passer en libéral ? Cette démarche pourrait-elle répondre à la problématique des déserts médicaux ? Dans mon territoire, 10 % des patients n’ont pas de médecin traitant et nous sommes donc très satisfaits de disposer d’un centre de santé à proximité de l’hôpital de Laval.
Speaker 14
Nous devons impérativement adopter une vision de long terme en matière de santé. Actuellement, nous nous contentons de solutions de court terme, ce qui nous mène à des actions désordonnées et inefficaces, souvent dictées par la précipitation. La santé ne doit pas être considérée comme un bien marchand. En France, elle repose sur nos cotisations sociales. Lorsque ces cotisations sont détournées vers des fonds de pension australiens chez Ramsay, cela devrait tous nous préoccuper.
Aujourd’hui, le service public de santé constitue le pilier de notre système. Nous disposons d’un hôpital public fonctionnel et nous avons la possibilité de déployer un service public de proximité. Cette approche pourrait également représenter une solution viable, y compris pour les jeunes médecins. L’idée que ces derniers travaillent deux ans en tant que salariés avant de s’installer en libéral nous semble irréaliste et inadaptée. Si nous croyons en l’importance d’un service public de santé, en la nécessité de missions populationnelles, en l’impact du partenariat ville-hôpital et en la possibilité d’un travail collaboratif, pourquoi refusons-nous de concevoir la santé comme étant possiblement une activité salariée de proximité ?
Cette question mérite d’être posée. Un tel service permettrait de remplir efficacement les missions populationnelles et offrirait un retour sur investissement tangible pour les collectivités territoriales. D’ailleurs, les zones qui ne deviennent pas extrêmement sous-denses sont celles qui ont investi dans des centres de santé : telle est la réalité. Cependant, les négociations conventionnelles actuelles, qui vont coûter 1,4 milliard d’euros (Md€) au contribuable, sont menées de manière monoprofessionnelle – ce qui n’est pas le gage d’une intégration harmonieuse dans notre système de santé, puisqu’elles sont réalisées uniquement par des professionnels libéraux. Le financeur doit-il avoir la responsabilité de l’avenir de la santé de proximité ?
Il serait bénéfique que plusieurs acteurs soient réellement impliqués autour de la table pour peser de manière significative. Le modèle de demain ne se limitera pas au libéral, quoi qu’on fasse. Les jeunes nous le montrent par leur désengagement dans ce métier. L’avenir s’inscrira dans le travail en équipe. Certains souhaiteront être chefs d’entreprise et créeront d’excellentes maisons de santé, ce qui est à saluer.
Il ne faut pas les en empêcher ; mais il est important de noter que l’on a massivement investi dans ce modèle sans obtenir les résultats escomptés. Il sera également possible, dans les territoires, d’exercer en salariat, en partenariat avec les hôpitaux et au sein d’un système de santé intégré qui inclura des missions de santé prioritaires, y compris la prévention et la promotion de la santé.
Speaker 15
S’agissant l’attractivité, il est essentiel de souligner qu’un jeune professionnel satisfait de son exercice en centre de santé n’a aucune raison de passer en libéral. La problématique ne réside pas dans la manière de recruter plus de professionnels libéraux, surtout face à la désaffection pour un exercice dans ce cadre. Il faut inverser le modèle et trouver un véritable financement pour les centres de santé, ce qui n’est pas le cas actuellement. Le financement des centres de santé diffère de celui du libéral. Il est impératif de parvenir à un financement forfaitaire.
Ce modèle a prouvé son efficacité dans les expérimentations. Cependant, nous sommes bloqués par la volonté de transposer ces forfaits à un exercice libéral qui, par nature, ne peut les accepter. Les libéraux, en raison de leur liberté de pratiquer autant d’actes qu’ils le souhaitent, ne peuvent être soumis à ces forfaits. Si l’on parvient à établir un financement distinct pour les centres de santé et pour les libéraux, on pourra favoriser le développement de centres de santé à vocation de service public. Ces centres répondraient à la demande des jeunes et permettraient des passerelles avec les différents services publics de santé, tels que la protection maternelle et infantile (PMI), les services de médecine scolaire et l’hôpital.
En effet, de nombreux jeunes souhaitent exercer de manière mixte. Ainsi, en mettant en place des services publics territoriaux et des contrats permettant des passerelles pour ces jeunes professionnels, on stabiliserait l’ensemble du système de santé. Cela offrirait également des opportunités de mobilité géographique pour ces jeunes, voire pour des professionnels plus expérimentés. En effet, lorsqu’on est contraint de se désinstaller en libéral, il est peu probable que l’on souhaite se réinstaller en libéral, surtout quand on sait que les jeunes générations ne désirent pas rester quarante ans dans un même territoire. Cette situation constitue également une réponse à la coercition.
Disposer d’un réseau, d’un maillage territorial et national de centres de santé et de services publics permettrait de garantir une offre pérenne, sous le contrôle de la puissance publique, assurant ainsi une continuité sur l’ensemble du territoire français.
Géraldine Bannier
Ne serait-il pas pertinent d’envisager une certaine souplesse, une forme de passerelle, pour résoudre les problématiques soulevées dans votre discours ? Il semble que nous soyons face à une position interprofessionnelle, située entre deux modèles distincts. Ne devrions-nous pas dépasser cette opposition afin de répondre efficacement à la crise que traversent nos territoires ?
Speaker 14
Nous ne préconisons pas la fermeture des maisons de santé ; nous n’avons d’ailleurs pas contesté l’augmentation des actes médicaux. Simplement, nous insistons sur la nécessité de garantir et de promouvoir un service public pérenne, offrant un exercice diversifié. J’ai été pilote aux Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant et ce sujet fait partie des mesures portées, notamment la santé scolaire. Nous avons auditionné des médecins scolaires et examiné la situation des médecins de PMI, car il est essentiel d’investir dans le champ de la prévention. Négliger ces aspects et laisser le système s’effondrer coûte beaucoup plus cher à long terme : par exemple, il est bien plus onéreux de traiter des adolescents en détresse à la suite de tentatives de suicide que de mettre en place une politique de prévention efficace dans les écoles ; cette réalité est reconnue par tous.
La logique est comparable à celle d’un patient diabétique. Une véritable volonté politique est nécessaire pour briser les silos entre les différentes fonctions publiques. Le statut de praticien hospitalier (PH) pourrait être repensé, comme l’a fait M. François Crémieux à Marseille, pour inclure des missions de santé scolaire, de PMI et d’engagement dans un service public de proximité. Cela permettrait également aux spécialistes d’exercer en ambulatoire, ce qui renforcerait les équipes médicales locales. Nous ne demandons pas une augmentation de salaire, mais une harmonisation des rémunérations.
Un médecin en prévention ne devrait pas être payé deux fois moins qu’un PH ou qu’un médecin en centre de santé. Tous les acteurs auditionnés ont réclamé cette harmonisation vers le statut de PH. Il existe un consensus sur ce point, contrairement à ce que l’on pourrait penser. Il n’y a pas d’opposition entre médecins libéraux et salariés, mais une volonté commune de travailler dans un système de santé intégré, qui améliorerait l’attractivité du métier pour les jeunes médecins. L’ajout d’une quatrième année à notre cursus de médecine générale constitue un levier majeur.
Les internes débutant en 2026 ignorent où ils effectueront leur stage. Nous manquons de locaux, de maîtres de stage et même de supports réglementaires. En effet, le texte prévoit que les internes doivent être rémunérés à l’acte, ce qui a suscité une levée de boucliers de la part des doyens. Le comité consultatif d’éthique a jugé cette pratique non éthique, ce qui semble logique. En 2026, je ferai face à 120 internes de la Sorbonne que je ne saurai pas où envoyer.
Si le système est bien pensé et que vous vous engagez à travailler sur un projet de santé qui relie la ville et l’hôpital et propose des lieux de stage répondant aux besoins de santé, alors nous disposerons d’un levier : la formation. Une telle logique ouvre la possibilité de l’engagement de jeunes médecins dans un cadre salarié à l’issue de cette année professionnalisante. Quoi qu’il en soit, cela nécessite une volonté politique dans les territoires.
Jean-Claude Raux
Je vous remercie, monsieur Villebrun, pour votre proposition d’un maillage territorial à laquelle j’adhère totalement. Il est indéniable que les centres de santé sont en nombre insuffisant et qu’ils sont insuffisamment reconnus et soutenus. Leur modèle économique est fragile et le système actuel n’est pas conçu pour eux. Votre démonstration était limpide, madame Chastang, et je vous en remercie. Opposer un peu de bon sens et une réflexion globale à une simple réponse curative et à une logique de marchandisation des soins ne fait pas de mal.
J’ai observé des maisons de santé sans projet de santé, où l’on investit des millions d’euros d’argent public et où des médecins libéraux augmentent le montant de la consultation après dix-huit heures, afin de réduire la file de patients dans leur salle d’attente. Lorsque l’on défend un modèle alternatif qui, objectivement, n’enlève rien au modèle libéral, on se heurte à des oppositions. J’ai entendu dire que financer les centres de santé revenait à « financer la baisse du temps médical ». J’ai entendu parler de « médecine bolchévique » par des médecins viscéralement opposés au salariat de leurs collègues. J’ai également entendu parler de « concurrence déloyale ».
J’imagine que vous avez eu connaissance de propos similaires. Vous avez commencé à présenter quelques leviers pour développer les centres de santé communaux ou associatifs : le financement forfaitaire, l’engagement des collectivités en lien avec la formation, etc. Ces centres pourraient devenir des outils efficaces pour lutter contre la désertification médicale. Pensez-vous qu’il serait nécessaire de rehausser le taux de la « subvention Teulade » pour les centres de santé associatifs ? Les centres de ma circonscription m’ont alerté sur la question de la taxe sur les salaires et sur son inadaptation à l’emploi de médecins, car elle pousserait in fine à embaucher à de faibles niveaux de rémunération.
J’aimerais connaître votre avis sur ce sujet.
Speaker 13
S’agissant, pour les professionnels, de l’attractivité d’une région et de l’opportunité de s’y installer, il faut avoir conscience que la médecine en équipe constitue un rempart contre le burn-out. De nombreux médecins évoquent aujourd’hui ce burn-out comme raison de leur « déplaquement ». La sécurité est également un sujet récurrent. Les expériences en équipe et en structure permettent d’être beaucoup moins impacté par ces problèmes de sécurité : en effet, le travail en équipe permet de gérer les situations conflictuelles à plusieurs. Les problèmes de sécurité résultent généralement d’incompréhensions entre les patients et les professionnels.
Or, en équipe, nous parvenons souvent à mieux gérer ces situations. Cet aspect me paraît crucial pour encourager les professionnels à s’installer dans des centres de santé et sur des territoires. Les centres de santé, de par leur organisation, offrent un cadre plus sécurisant et plus accompagnant. En équipe, si un patient pose problème, il est toujours possible de solliciter un collègue ou une infirmière. Cela permet de se sentir soutenu et moins isolé face aux différentes problématiques, par exemple lorsque les patients ne comprennent pas leurs ordonnances.
Il s’agit là d’un élément important pour rendre attractif le travail en soins primaires. L’article L. 162-32 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi no 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie, dite loi « Teulade », constitue un élément clé du financement des centres de santé. Le taux pourrait être augmenté, mais aussi élargi : en effet, seuls les professionnels de santé réalisant des actes remboursés par la sécurité sociale sont financés par la loi Teulade ; a contrario, les diététiciens, les manipulateurs radio ou les assistants dentaires ne sont pas intégrés dans cette rémunération. Il serait donc pertinent d’élargir le champ de la subvention à l’ensemble des professionnels de santé, tels que définis par le code de santé publique. Ce point constitue en tout cas une de nos revendications.
Speaker 15
Je vous remercie pour votre soutien à la création d’un réseau national des centres de santé. La somme d’environ 1,4 Md€ mobilisée pour la nouvelle convention médicale entre l’assurance maladie et les médecins libéraux permettrait, à elle seule, de financer un nombre considérable de centres de santé publics ou à vocation de service public. J’entends l’hypothèse du rapporteur de votre commission d’enquête sur la multiplication des actes pour mieux équilibrer le financement des centres de santé. Certains centres ont effectivement réussi à atteindre l’équilibre financier, notamment des centres de santé privés. Toutefois, notre objectif est d’assurer le « juste soin » et la pertinence des soins.
Cela doit garantir au patient d’éviter les effets indésirables de certains médicaments prescrits de manière peu appropriée, nécessitant ainsi un temps supplémentaire pour les soigner. De plus, le parcours de santé doit se dérouler dans des structures adoptant le même mode de fonctionnement. Les soins non programmés et les téléconsultations, qui ne concernent que certains motifs, soulèvent des questions : comment une personne âgée, même non dépendante mais souffrant de pathologies multiples, pourrait-elle être soignée de manière pertinente dans une cabine de téléconsultation ? Ces éléments montrent la nécessité d’un réseau de structures en secteur 1, accessibles et organisées de sorte qu’on évite la multiplication d’actes parfois inutiles, voire dangereux, et qu’on contribue à la maîtrise de la dépense publique. L’étude Épidaure, réalisée entre 2009 et 2010, a montré que la dépense induite par les professionnels des centres de santé était inférieure à celle des professionnels de santé libéraux.
Ces chiffres existent mais, malheureusement, peu de personnes y font référence. Avec les financements disponibles, nous pourrions assurer un juste financement des actions de prévention en santé publique et des coûts des centres de santé actuellement non couverts par l’assurance maladie. Par exemple, une secrétaire d’accueil ou une assistante, bien que nécessaires, ne sont pas financées par l’assurance maladie ; de même, les IPA dans les centres de santé ne bénéficient pas d’un financement forfaitaire. Nous souhaitons que ces postes soient financés, à l’instar des assistants médicaux – nous remercions d’ailleurs les syndicats, notamment ceux de la médecine libérale, pour avoir obtenu le financement de ces assistants, qui nous semble cohérent avec la pratique d’équipe. Il est nécessaire d’aller plus loin et de prévoir des financements forfaitaires pour les psychologues et les diététiciens.
Nous sollicitons, de même que le font les professionnels libéraux, un soutien accru : si le service rendu par les médecins libéraux était identique à celui rendu par les centres de santé, à coût équivalent, de nombreux médecins souhaiteraient s’installer. Actuellement, la reconnaissance et la valorisation des professionnels libéraux ne correspondent pas à leurs attentes, ce qui constitue une véritable difficulté. Il est crucial de se demander pourquoi et comment offrir une alternative qui ne repose pas uniquement sur l’acte médical. Le Président de la République a esquissé des avancées dans ses vœux de janvier dernier. Ayons le courage d’aller plus loin : les centres de santé sont prêts à s’engager.
Nous avons la chance de disposer de centres de santé en France ; ne les laissons pas faire faillite. Certains centres de la Croix-Rouge en Île-de-France et d’autres centres de santé, qui fournissent un service essentiel à la population, sont actuellement en grande difficulté financière – voire menacés de fermeture : il est inconcevable qu’en 2024, nous ne puissions pas les soutenir suffisamment pour qu’ils restent ouverts.
Speaker 14
Je souhaite aborder la question de la préservation des structures existantes, car nous rencontrons actuellement un problème majeur en Île-de-France avec les six centres de santé de la Croix-Rouge et le centre Richerand à Paris, partenaire de l’hôpital Lariboisière et affichant cette vocation de service public. Vous vous demandez pourquoi nous ne multiplions pas les actes dans les centres. En réalité, certains centres de santé que nous ne représentons pas l’ont fait, à l’instar des centres dentaires ou ophtalmologiques. Ils ont sélectionné les patients, fraudé auprès de la sécurité sociale et multiplié les actes : c’est ainsi que l’on génère des profits dans le domaine de la santé. Aucun groupe financier ou fonds de pension, qu’il soit australien ou américain, n’aura jamais pour vocation de promouvoir la santé publique en France.
Il s’agit là d’un leurre absolu. La financiarisation de la santé, notamment dans le domaine des soins primaires, est une illusion. Actuellement, notre système de santé n’est pas encore totalement financiarisé, bien que ce soit déjà le cas pour la biologie et une grande partie de l’hospitalisation privée. Des groupements ont repris des centres dentaires et d’ophtalmologie, que l’on a dû faire fermer. En ce qui concerne les centres de santé de proximité, nous ne devons pas suivre cette voie, car nous savons ce qui se passera.
Les soins primaires ne seront jamais rentables et il n’y aura aucune volonté réelle d’améliorer la santé publique. Imaginer que l’État n’est pas capable de faire son travail et remettre les clés de notre assurance maladie à des fonds de pension serait, à mon avis, une erreur monumentale. En Suède, Ramsay a commencé à ouvrir des centres de santé tout en prétendant ne pas vouloir faire de profits. Ce groupe sait parfaitement que, dans le domaine des soins primaires, il est possible de multiplier les actes rapidement et de sélectionner les patients ; il peut également vouloir mettre en concurrence l’assurance maladie avec un système de mutuelle. Cela ne répondra pas aux besoins de santé, en particulier ceux des plus vulnérables.
Nous portons un système de santé social et solidaire, basé sur des valeurs. En outre, le centre hospitalier universitaire (CHU) a été conçu comme le lieu d’accueil de la formation universitaire. Les étudiants ne sont que rarement envoyés en clinique privée, la référence demeure l’hôpital public. À mon sens, il serait tout à fait envisageable que la formation des internes en soins primaires se fasse par priorité dans le service public de proximité, où le médecin généraliste ne perçoit pas directement les revenus de ses actes ; aucun PH à l’hôpital ne touche l’argent des actes réalisés par son interne. En médecine de ville, l’accueillant de l’interne supporte des frais mais, au lieu de recevoir une indemnisation pour ses locaux et son travail pédagogique, il perçoit les revenus des actes effectués par l’interne, ce qui engendre de réelles difficultés de fonctionnement.
En tant qu’enseignante en médecine générale, je constate que cette situation crée des problèmes. Il serait pertinent de dire que la formation des médecins généralistes doit d’abord se dérouler dans les structures de santé scolaire, les PMI et les centres de santé de proximité. Nous devons également déployer un service public ambulatoire pensé comme le CHU, c’est-à-dire en y incluant la recherche en soins primaires, souvent défaillante, ainsi que l’université et la formation des jeunes médecins. Cela répondrait à la problématique de l’attractivité.
Paul Midy
Pouvez-vous nous indiquer le nombre de maisons de santé et de centres de santé existant en France aujourd’hui ? Malgré les différences de système et les avantages et inconvénients que nous avons abordés, ces structures s’adressent globalement au même type de soins. Partant de ce constat, quel est le potentiel de ces structures dans l’organisation du système de soins ? Vous avez mentionné que 6 % des soins ambulatoires étaient pris en charge par ces structures : ce chiffre concerne-t-il uniquement les centres de santé ou inclut-il également les maisons de santé ? Dans votre vision d’un système idéal, à combien ce taux de prise en charge devrait-il s’élever ?
S’agissant des moyens nécessaires pour atteindre un tel objectif, quel serait le principal facteur sur lequel il faudrait concentrer nos efforts ?
Speaker 13
Je ne peux pas m’exprimer sur les maisons de santé. Nous comptons plus de 2 100 centres de santé, dont 963 centres médicaux polyvalents, ce qui est finalement assez faible. Je ne dispose pas des données pour l’année 2023.
Speaker 13
Il existe trois types de centre de santé : les centres médicaux polyvalents, qui associent des paramédicaux avec des médicaux, les centres de soins infirmiers et les centres dentaires. Le mouvement des centres de santé a une longue histoire. Par exemple, les centres de soins infirmiers étaient principalement situés en zone rurale, tandis que les centres dentaires étaient souvent liés aux mutuelles, notamment en région Provence-Alpes-Côte d’Azur. Les centres médicaux polyvalents étaient nombreux en petite couronne en Île-de-France, ainsi que dans le réseau des centres de santé des mines. Depuis une dizaine d’années, de nouveaux gestionnaires ont émergé et développé des centres de santé.
Le premier a été le département de Saône-et-Loire, qui a développé des centres de santé alors que les départements n’avaient pas de compétence générale en matière de santé. Le ministère a néanmoins autorisé le développement de tels centres par les départements, en les couplant à la protection maternelle et infantile La loi du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale, dite loi « 3DS », a récemment officialisé cette possibilité, permettant à une vingtaine de départements d’ouvrir des réseaux de centres de santé. De plus, deux régions, bien qu’elles n’aient pas de compétence générale dans ce domaine, ont développé des centres. Cet essaimage des centres de santé s’étend désormais sur tout le territoire et dépasse les clivages politiques : le phénomène n’est plus l’apanage de la gauche et concerne désormais toutes les couleurs politiques, car tous les élus et collectivités sont confrontés à un besoin croissant en matière de santé. Comme la réponse ne vient pas d’en haut, elle se construit par le bas.
Historiquement, en matière de santé, c’est souvent le pouvoir périphérique qui a été à l’avant-garde des expérimentations, permettant de faire remonter des solutions reprises ensuite au niveau national. Actuellement, nous sommes exactement dans cette situation : nous ne recevons pas d’aide des instances supérieures, mais nous bénéficions d’un soutien sur les territoires, car nous répondons à une demande concrète des usagers. Ces derniers ne sont pas uniquement situés en zone rurale, mais également dans les banlieues des villes, où la situation se dégrade de jour en jour. La demande et le besoin de centres de santé se manifestent de plus en plus, notamment avec les hôpitaux. Les universités, par le biais de leurs étudiants, développent également des centres de santé.
En définitive, de nombreux acteurs s’intéressent à cette problématique, malgré un modèle économique précaire. Les besoins sont évidents, mais il est nécessaire de renforcer le modèle pour qu’il puisse se concrétiser de manière viable.
Paul Midy
Avant d’évoquer les leviers, vous avez mentionné un taux de prise en charge de 6 %. Dans un système idéal, si vous deviez le concevoir aujourd’hui, quelle proportion de la prise en charge ces centres devraient-ils représenter ?
Speaker 13
Pour moi, ils devraient représenter l’entièreté. On ne peut plus envisager la médecine de demain en ambulatoire hors de la médecine d’équipe…
Speaker 13
À mon sens, il est nécessaire de se diriger vers un mode de rémunération au bénéfice des « équipes traitantes », c’est-à-dire en abandonnant la rémunération à l’acte pour privilégier une rémunération collective. La transition démographique et la prise en charge des patients multimorbides imposent une nouvelle approche. Autrefois, les pathologies infectieuses étaient traitées de manière ponctuelle. Aujourd’hui, nous devons suivre des patients sur le long terme et ce suivi ne concerne pas uniquement le médecin, mais également l’infirmier, le psychologue, le diététicien et l’éducateur sportif : il est évident qu’une équipe entière doit se mobiliser autour du patient. Nous devons concevoir l’organisation des soins et leur mode de rémunération comme des leviers pour mettre en place des structures capables d’assurer les visites à domicile, la permanence des soins et une présence active sur les territoires.
La médecine ambulatoire de demain doit impérativement être une médecine d’équipe.
Speaker 14
Il est complexe de réinventer un système de santé du jour au lendemain. Cependant, il est impératif de définir un objectif final. Actuellement, nous naviguons à vue, à un an, sans savoir où nous allons atterrir. Nous négocions sans vision claire de l’impact en termes de santé publique ni de ce que nous allons financer. Cela s’est produit lors des négociations conventionnelles, laissant une sensation d’incertitude.
Une des solutions pourrait être de se tourner vers des missions de santé et, au-delà du forfait, d’adopter des « dotations populationnelles ». Ce modèle, déjà appliqué en psychiatrie, pourrait être étendu pour répondre aux besoins de santé d’un territoire : les équipes de santé n’auraient plus pour objectif de multiplier les actes, mais d’améliorer les indicateurs de santé publique. Concrètement, ce modèle, que j’ai étudié, n’est pas financièrement déraisonnable et pourrait résoudre à court terme les problèmes d’accès aux soins, en pensant des équipes plutôt que des individus et des actes à multiplier. Cela nécessite toutefois un changement de paradigme significatif. Actuellement, 80 % du territoire sont en zone sous-dense.
Nous pourrions commencer par cibler les zones les plus prioritaires et articuler nos actions. Deux acteurs clés doivent être identifiés dans chaque territoire : le premier est l’université, notamment le doyen, et l’engagement des jeunes médecins dans leur professionnalisation ; le second est l’hôpital. Il faut ensuite penser à la formation, aux postes partagés, à la recherche et à l’attractivité pour encourager l’installation des jeunes médecins. En Île-de-France, 80 % des jeunes médecins ne s’installent pas, ce qui offre une marge de manœuvre considérable. À l’échelle nationale, selon l’Ordre des médecins, ce chiffre est de 55 % à quatorze ans après la fin de leurs études.
L’augmentation du numerus apertus n’est pas suffisante sans y associer une véritable politique permettant de structurer l’engagement des jeunes professionnels de santé, y compris des infirmiers. Une politique de santé qui redonne du sens, permet l’engagement et favorise le travail en équipe est indispensable. L’hôpital ne pourra pas réussir sans la ville. C’est la raison pour laquelle nous avons échangé avec l’AP-HP, l’AP-HM et, récemment, avec le représentant de l’Association des maires de France (AMF), également très concerné. Tous s’accordent sur la nécessité de travailler ensemble : les équipes doivent se connaître et collaborer étroitement pour repenser le parcours patient dans sa globalité.
Pour instaurer une politique simple et efficace, l’hôpital constitue un levier puissant : il est structuré, dispose d’un maillage territorial et bénéficie de professionnels et d’équipes compétentes ; nous partageons tous ses valeurs, y compris l’accueil inconditionnel. Il est le partenaire facilitateur des territoires. Il est essentiel d’identifier le rôle des groupements hospitaliers de territoire (GHT), des groupements hospitaliers universitaires (GHU) et des commissions médicales d’établissement et de collaborer avec eux pour concevoir un système de proximité répondant aux besoins des patients. Ces besoins incluent les urgences, mais il existe également un problème majeur avec les patients dits bed blockers, qui ne peuvent pas être renvoyés chez eux faute de solution à domicile. Cette situation entraîne une perte de chiffre d’affaires pour l’hôpital et est souvent liée à des problématiques sociales que la ville ne peut résoudre.
Lorsque les médecins de ville sont sollicités, ils répondent « ne plus prendre de nouveaux patients ». Il est donc crucial d’avoir un partenaire public garantissant le maintien à domicile, avec des équipes et une assistante sociale collaborant avec l’hôpital. Cela répondrait également à la problématique du financement de l’hôpital. La gestion de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) est un autre sujet. À ce jour, l’Ondam de l’hôpital est en difficulté, alors que celui de la ville est saturé.
Peut‑être l’Ondam de ville doit-il permettre ce financement ? Mais cela ne peut être envisagé qu’en partenariat.
Paul Midy
Vous faites preuve d’une grande clarté s’agissant des leviers. Je me permets d’insister sur ma précédente question : quelle serait votre vision idéale par rapport au taux de prise en charge de 6 % affiché aujourd’hui ?
Speaker 15
Je considère que l’objectif de 100 % de prise en charge par les maisons de santé et centres de santé est pertinent. Toutefois, il est essentiel de fournir aux professionnels les étapes nécessaires pour y parvenir. Lorsqu’on leur demande de changer leur mode de fonctionnement sans leur offrir les moyens d’y parvenir, notamment en modifiant leur mode de rémunération, les médecins libéraux ne peuvent pas s’adapter. En effet, lorsque 80 % d’une génération de médecins ne s’installe pas en libéral, cela représente un vivier considérable de professionnels potentiellement intéressés par une installation en centre de santé. Il est crucial de franchir cette étape.
On est capable de mobiliser 1,4 Md€ pour soutenir les actes médicaux : si cette somme était allouée aux collectivités territoriales pour financer le reste à charge qui leur incombe, le potentiel de création de centres de santé serait démultiplié. Certaines collectivités sont déjà prêtes à investir dans la santé, même si ce n’est pas leur compétence principale. En d’autres termes, si on leur attribue cette compétence et qu’on les finance, quelle collectivité refuserait de répondre aux besoins de ses administrés en créant un centre de santé ? Il suffit de résoudre quelques points pour que tout se débloque. La profession est partagée entre les libéraux et les professionnels en centre de santé ; mais il y a de la place pour tous.
Les médecins libéraux pourraient envisager de rejoindre des centres de santé s’ils étaient situés à proximité de leur domicile. Avec les conditions décrites, cela ne coûterait pas des sommes exorbitantes. Nous avons la capacité de réaliser cela rapidement, avec les ressources humaines nécessaires et une volonté politique locale affirmée. Il suffit de modifier la loi en précisant qu’il est possible de créer des centres de santé. L’État, par l’intermédiaire des agences régionales de santé, distribuera des subventions aux équipes.
Nous disposons de professionnels et de ressources humaines dans de nombreuses collectivités, que ce soit au niveau des communautés de communes, des départements ou des régions, ce qui permettra de créer davantage de centres de santé qu’il n’en existe actuellement. Je pense que tout peut s’organiser ainsi. Ensuite, les médecins libéraux auront la possibilité de travailler dans ces structures ou de rester en libéral. À cet égard, les choses s’équilibreront naturellement. Quoi qu’il en soit, on aura une véritable réponse à la désertification médicale, ce qui n’est nullement le cas à ce jour.
Speaker 13
Je souhaite revenir sur les chiffres, car je ne les avais pas sous les yeux. En 2023, on comptait 2 950 centres de santé, dont 1 229 centres de santé médicaux et polyvalents. Entre 2021 et 2023, on recense 406 centres de santé supplémentaires, dont 272 nouveaux centres médicaux et polyvalents. Cette croissance témoigne de l’expansion significative des centres de santé, malgré les difficultés rencontrées. Ces données proviennent de la plateforme de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih).
Depuis 2016, nous y enregistrons des informations concernant les centres de santé. Cela nous permet de disposer d’un observatoire fournissant divers éléments sur les centres de santé.
Christophe Naegelen
Durant toute cette audition, j’ai traversé des phases de doute et de conviction. Au départ, l’idée de développer les centres de santé m’a semblé excellente, mais certains arguments m’ont interrogé – ce qui me conduit à revenir sur certains points pour les clarifier. En réponse à monsieur Villebrun, je précise que je n’ai pas « émis d’hypothèse ». Votre collègue a expliqué que les médecins libéraux pouvaient potentiellement demander aux patients de revenir afin de multiplier les actes ; j’ai simplement fait remarquer que cela pourrait être également le cas dans d’autres contextes. Serait-il possible d’avoir une estimation du coût d’un centre de santé pour une collectivité ?
Vous mentionnez la possibilité d’atteindre un taux de 100 % de prise en charge par les maisons et centres de santé. Cependant, vous dites aussi n’être pas nécessairement favorable à la coercition. Dans le système actuel, les études de certaines personnes sont majoritairement financées par la solidarité nationale, c’est-à-dire par des budgets publics. Une fois diplômées, ces personnes voient leurs salaires également pris en charge par la collectivité – donc à nouveau par de l’argent public : on parle ici des fonctionnaires. Je comprends le principe d’un investissement de l’argent public par les collectivités, mais cela soulève des questions : d’un côté, on souhaite garantir certaines sécurités d’emploi, financées en amont et en aval par la solidarité nationale ; de l’autre, on observe une opposition à toute forme de coercition, alors même que les collectivités manquent parfois de moyens.
Dans ma circonscription, par exemple, il n’y a qu’une commune de plus de 7 800 habitants. Les budgets des communautés de communes sont limités. Cela signifie que les collectivités capables de payer pourront créer des centres de santé, tandis que celles qui n’en ont pas les moyens verront leur population potentiellement privée de soins adéquats. Ce sont des questions importantes à considérer. Vous avez mentionné l’augmentation des actes des professionnels libéraux.
Dans les centres de santé, il y a peut-être aussi une augmentation des actes en raison de cette hausse. C’est en tout cas une réalité que je souhaite souligner.
Speaker 13
Lorsque j’évoque un objectif de 100 %, il s’agit d’un objectif théorique. Bien entendu, de nombreuses étapes intermédiaires sont nécessaires pour y parvenir. À mes yeux, la médecine de demain doit être une médecine d’équipe. Toutefois, il est impossible d’y parvenir immédiatement, car rien n’est prêt.
Christophe Naegelen
Considérez-vous les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) comme des équipes ?
Speaker 13
En tant que coprésidente d’une CPTS, je connais bien ce sujet. Les CPTS ne fournissent pas de soins directs, mais elles interviennent au niveau territorial : elles permettent de créer des dynamiques entre professionnels et de structurer des parcours de soins. Par exemple, durant la crise de la covid-19, nous avons pu nous organiser sur un territoire pour monter des centres de vaccination et des centres covid. Les CPTS ne sont pas des effecteurs directs de soins comme les centres et maisons de santé. Néanmoins, elles peuvent occuper une place intéressante, en particulier si nous les intégrons dans une véritable dynamique de création de parcours de santé sur les territoires.
Envisager la médecine de demain comme une médecine d’équipe relève davantage d’une réflexion. Les professionnels sont formés dans leurs filières respectives, il n’existe aucune formation pluriprofessionnelle. Les conventions nationales sont monoprofessionnelles, toutes les décisions importantes et la formation se déroulent en silos. Si nous continuons ainsi, il sera évidemment impossible de créer de véritables synergies. Il est nécessaire de réorganiser les informations concernant les budgets des villes.
La réponse à cette question dépend de la taille des centres de santé. Pour une ville de cent mille habitants comme Nanterre, les compensations budgétaires s’élèvent à environ sept cent mille euros par an : cela représente le coût annuel pour la collectivité. Pour illustrer davantage, notre service comprend environ 130 personnes, incluant les centres de santé et le service de prévention. Nous gérons également deux PMI en délégation de gestion, un planning familial, un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic de l’État (CeGIDD), un centre de vaccination, un centre médico-sportif et un espace santé jeune. Nous recevons des financements de l’agence régionale de santé et des subventions pour les actions de prévention.
De plus, nous avons un contrat local de santé et un contrat local de santé mentale. La complexité réside dans la réalité des budgets des communes, car il n’existe généralement pas de comptabilité analytique. Le mode de comptabilité est complètement différent, avec des services supports de la ville tels que la direction des ressources humaines (DRH) et la direction des services d’information et des télécommunications (DSIT) pour l’informatique. En résumé, le poste principal du budget de fonctionnement concerne essentiellement les ressources humaines, qui représentent environ 90 % des dépenses de fonctionnement de nos structures.
Christophe Naegelen
95 % des communes de ma circonscription n’ont pas de DRH. La moitié d’entre elles ne disposent que de deux agents communaux…
Speaker 13
La FNCS et l’USMCS ont mis en place une « Fabrique des centres de santé ». Cette structure accompagne les porteurs de projets dans le montage de leurs initiatives, y compris de manière très opérationnelle. Parfois, la « Fabrique » est contactée par de petites communes de cinq mille habitants, voire moins. Nous ne les encourageons pas à créer des centres de santé de manière isolée. En revanche, nous cherchons à fédérer plusieurs communes, même si elles ne sont pas réunies en intercommunalité, pour monter le projet ensemble.
Nous parvenons ainsi à concrétiser ces initiatives. Il existe une autre possibilité. Le département de Saône-et-Loire a ainsi mis en place des structures-socles, avec des antennes dans différentes communes. Les professionnels du centre de santé-socle se déplacent dans ces antennes deux à trois fois par semaine pour effectuer des consultations. De même, dans les Alpes-Maritimes, le département a mis en place des centres de santé sur certains sites.
Un infirmier et un assistant partent ensuite en bus du centre de santé pour se rendre dans les petites communes les plus reculées, souvent privées de médecin depuis longtemps. Ces populations doivent s’approprier la présence d’un médecin qui vient à leur rencontre. En définitive, de nombreuses solutions peuvent être envisagées en fonction de la taille des communes. Il est toutefois nécessaire de disposer d’un nombre suffisant d’habitants pour soutenir la gestion de ces structures.
Speaker 14
Dans les Vosges, l’université de secteur est située à Nancy. Tous les secteurs sont normalement couverts par des universités. Il est essentiel de structurer l’offre de formation, car il est impensable de laisser des étudiants isolés dans des zones désertiques. La mise en place d’équipes et la prévision de locaux pour leur préprofessionnalisation, au cours de leur année de « docteur junior », puis leur installation en tant que salariés, est tout à fait réaliste. Cela nécessite de s’appuyer sur les structures existantes.
Souvent, un hôpital est déjà présent et on trouve également un doyen. L’hôpital peut proposer des postes partagés, permettant ainsi de concevoir une politique de santé cohérente. Les professionnels de santé montrent souvent un intérêt pour l’activité ambulatoire, ce qui permet d’envisager un service public structuré. Cette approche est à portée de main, mais elle requiert une compréhension fine que les élus n’ont pas toujours dans leurs algorithmes de décision. Cet écosystème, dans lequel j’évolue depuis douze ans, est souvent mal compris.
Christophe Naegelen
L’hôpital de Remiremont compte huit cents salariés. Néanmoins, il dépend de la faculté de médecine, dont les étudiants sont majoritairement affectés au CHU de Nancy et à l’hôpital de référence du département des Vosges (GHT 8). Finalement, Remiremont accueille douze ou treize internes, alors même qu’il devrait en recevoir davantage, compte tenu de son plateau technique d’accouchement, de ses activités chirurgicales et de la permanence des soins assurée pour tout le département.
Speaker 14
Il subsiste une confusion. Je fais référence aux internes de médecine générale, qui représentent la moitié des internes. Ces étudiants effectueront une année supplémentaire dans leur cursus et ils ne savent pas toujours où ils seront affectés en 2026. Si l’on envisage ce système de proximité articulé avec l’hôpital, permettant des postes partagés et un encadrement de qualité, il est important de noter que ces internes ont entamé leur formation et qu’il est possible de les contacter dès à présent.
Ask anything about this video — I analyse its transcript to answer.