Commission des affaires sociales : M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie ; M. Dominique Libault, président du Haut Conseil du financement de la protection sociale
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Affaires sociales (commission) Assemblée nationale
Thomas Fatôme
Vous vous connaissez bien les uns les autres à cette convention médicale. Je voulais juste insister sur le fait qu'on était toujours extrêmement mobilisés sur sa mise en œuvre, avec des mesures importantes qui interviennent depuis le début de cette année 2026, au-delà de ce qui a déjà été fait depuis fin 2024, qui est la date de déploiement sûr. Avez-vous tous en tête la revalorisation de la consultation de la médecine générale, ainsi que ce qui a été fait pour d'autres spécialités, notamment des spécialités cliniques comme les pédiatres et les psychiatres ? Je voulais partager avec vous que c'est loin d'être fini dans la mise en œuvre et que c'est plutôt positif en termes d'accès aux soins, d'attractivité des professionnels de santé concernés et de qualité des soins.
Mise en place de la consultation longue, notamment pour les personnes âgées. On y reviendra peut-être sur des enjeux des prescriptions, mise en place d'un nouveau forfait pour les médecins traitants, simplifié, axé sur la santé publique, avec derrière ça un enjeu d'information des médecins traitants en tant que responsables de la santé publique de leur population sur la vaccination et le dépistage. C'est un changement assez profond. On a supprimé la rémunération sur objectif de santé publique, on a basculé sur un nouveau forfait médecin traitant, et on va donner accès aux médecins traitants à nos bases d'informations sur : est-ce que le patient est vacciné, est-ce que son patient est dépisté. C'est vraiment une réforme importante, je pense, à la fois pour la prévention et pour les conditions d'exercice des professionnels de santé.
Refond intégrale de tout ce qui est aide à l'installation et à l'exercice, notamment dans les zones soudanées. On simplifie, on supprime tous les contrats, on les remplace par une aide qui se fera par le canal du forfait médecin traitant, qui est majoré à la fois pour les médecins qui s'installent, mais aussi, j'insiste là-dessus parce que vous êtes uns et les autres possiblement élus de territoire confrontés, bien sûr, aux déserts médicaux. Les médecins qui exercent déjà dans ces zones, ce qu'on appelle dans notre jargon les ZIP, les zones prioritaires, les déserts médicaux, verront leur forfait médecin traitant bonifié de 10 % également. Aide au maintien en activité des médecins seniors avec des mesures favorables à l'activité des médecins qui exercent au-delà de 65, au-delà de 67 ans, vous savez, c'est un point important.
Et puis, élément, on y reviendra peut-être dans nos échanges, l'année 2026 est une année importante pour les travaux autour de la nouvelle nomenclature des actes techniques, cette fameuse CCRM travaux engagés sous l'égide du haut conseil de la nomenclature à laquelle nous participons, mais qui sont largement, et c'est tant mieux, dans les mains des experts des différentes spécialités qui redéfinissent les actes techniques, qui les hiérarchisent, et ce travail devrait être terminé d'ici la fin de l'année 2026.
Le plan financier, vous le savez, c'est un 0.6 milliard d'euros, c'est l'enveloppe financière qui accompagne cette nouvelle convention médicale. On a d'ores et déjà, entre guillemets, engagé un 0.3 milliard d'euros, ce qui veut dire voilà quand même un investissement très significatif pour l'attractivité de la médecine libérale.
Vous avez peut-être vu, d'ailleurs, il y a une quinzaine de jours, une publication de la caisse de retraite des professionnels de santé libéraux qui montrait des progrès d'honoraires plus favorables en 2024, notamment pour les médecins généralistes, plus réalistes que les années précédentes, ce qui est un premier signal que, évidemment, nous voulions adresser à travers cette convention.
Si vous me le permettez, Président, j'en viens peut-être au sujet de ce mouvement de grève des médecins libéraux. Qui a été relativement suivi. Alors, je ne vais pas me livrer à une grande exégèse de ce mouvement, ça ne m'appartient pas. Peut-être néanmoins partager deux éléments de réflexion. D'abord, finalement, un certain nombre d'incompréhensions liées, je ne parle pas du fond du PFS, mais au débat, et une difficulté à lire finalement ce qui a été à la fin retenu dans cette loi de financement. Y compris d'ailleurs au regard du texte final et de l'annulation par le Conseil constitutionnel de certaines dispositions.
Et donc un sentiment du côté peut-être d'un certain nombre de médecins d'une mise en cause de l'exercice libéral de la médecine, voire du secteur 2. Et puis, quelque part aussi, un appel de leur côté, mais je ne suis pas leur porte-parole, il y a un attachement justement à ce cadre conventionnel, à cette négociation et à ce qu'elle puisse pleinement produire ses effets. Ce à quoi, évidemment, nous souhaitons, du coup, que l'assurance maladie donne une suite favorable.
Vous l'avez vu, la ministre de la Santé, Stéphanie Rist, a pris un certain nombre d'engagements et lancé un certain nombre de chantiers qui ont permis d'aboutir à la fin de ce mouvement.
De mon côté, j'ai échangé avec chacun des syndicats médicaux entre la fin du mois de janvier et le début du mois de février. Et pour identifier un peu le programme de travail des prochaines semaines et des prochains mois autour de 3 thématiques principales : l'imagerie, les dépassements d'honoraires et les arrêts de travail. Et donc voilà, je continue à échanger avec eux. Nous les revoyons la semaine prochaine pour assurer un suivi de la convention médicale à travers ce qu'on appelle nos instances paritaires, qui réunissent les syndicats de médecins et l'assurance maladie. Et on va se caler d'ici là sur ce programme de travail, avec notamment la réouverture des discussions sur le protocole pluriannuel au travers de l'imagerie, y compris pour essayer de donner davantage de place à la pertinence des soins, tout en étant, comme la ministre nous y a invités, attentifs à ce que les objectifs d'économie fixés par la loi de financement précédente soient respectés.
En tout cas, voilà, c'est le signal aussi que les négociations vont se réenclencher sur cette thématique et, au-delà de ça, les travaux que nous allons mener sur les arrêts de travail et sur les dépassements d'honoraires nous permettront de définir s'il y a matière à engager de véritables négociations conventionnelles. On n'en est pas là, mais en tout cas le dialogue est réengagé, je m'en félicite pour ma part, et je pense qu'il peut être évidemment tout à fait productif.
Peut-être que j'enchaîne, Président, sur l'autre sujet important du moment dans les relations avec les professionnels de santé : les négociations avec les infirmiers libéraux. Nous avons tenu hier une quasiment dernière séance de négociation multilatérale, comme on dit dans notre jargon, avec les 3 syndicats d'infirmiers libéraux, en présence également de l'UNIPA qui représente les IPA et des organismes complémentaires.
Cinquième séance de négociation, notre objectif est de permettre de mettre le texte à la signature au plus tard dans la deuxième quinzaine de mars. Négociations importantes, évidemment, pour mettre en œuvre la loi infirmier qui a été votée, ainsi que les nouvelles compétences des infirmiers.
Je pense bien sûr aux consultations infirmières, à l'évolution du bilan de soins infirmiers, au rôle des IPA notamment sur la direction, à la contribution des infirmiers aux soins non programmés, au déploiement du dispositif de rémunération alternatif équilibré que je pense connaître, et puis évidemment à la valorisation du cœur de métier des infirmiers, la lettre clé qui n'a pas évolué depuis une quinzaine d'années, même si d'autres modes de revalorisation ont été retenus. Voilà, ça forme le cœur de cette discussion.
La négociation de la séance d'hier s'est à nouveau bien passée. Je recevrai des syndicats en réunions bilatérales dans les 10 prochains jours pour essayer de finaliser un projet de texte. Je pense que beaucoup d'entre vous comprennent l'importance, évidemment, de cette profession, notamment pour la prise en charge des personnes âgées, notamment à domicile.
On a la chance d'avoir un peu plus de 100 000 infirmiers libéraux dans notre pays, qui sont évidemment des acteurs clés. A fortiori, vous évoquiez les chargés de produits, on en a parlé au mois de juillet, au moment où nous allons continuer à voir la vague du vieillissement et des pathologies chroniques qui continuent à augmenter.
Et donc, il est plus qu'important, pardon, de donner à cette profession des conditions d'exercice favorables. C'est évidemment un métier difficile, très important pour l'accès aux soins, mais voilà, j'espère que nous trouverons un terrain d'accord.
On fait tout pour y arriver. Et pour donner aussi un cadre visible, pas seulement sur 2026. Mais essayer de s'engager sur 2026, 2029. C'est le sens de ces discussions. Qui devraient donc aboutir dans le mois qui vient.
Peut-être, monsieur le président, si je m'éloigne un peu de ces deux sujets, vous redire que nous avons réalisé un document un peu synthétique qui reprend toutes les actions de l'assurance maladie en matière d'accès aux soins, pour partager qu'évidemment ça reste pour nous un sujet d'investissement majeur.
C'est un des cœurs de la convention médicale. Et de ce point de vue-là, conformément aux engagements qu'on a pris, on a construit l'année dernière cet observatoire de l'accès aux soins, y compris qui porte des données accessibles pour vous, mais pour l'ensemble des parties prenantes sur ameli.fr en data visualisation, pardon comme on dit dans le jargon maintenant, autour des 10 de la convention médicale.
Vous pouvez suivre, au niveau départemental, régional et national, le taux de personnes en ALD sans médecin traitant, le nombre de médecins qui s'installent, toute une série d'indicateurs : la permanence des soins, le service d'accès aux soins. Cela est disponible et mis à jour tous les semestres. Cela nous permet de suivre l'effet de cette convention, qui n'est d'ailleurs pas un effet immédiat.
J'ai une convention 2024-2028. Donc, on s'engage là aussi dans la durée. Et on souhaite évidemment que ça produise des effets. J'en cite un par exemple : vous savez que l'assurance maladie s'est engagée depuis notamment 2 ans sur un programme d'accès aux soins avec un médecin traitant pour les personnes en situation d'affection de longue durée.
On avait, alors pardon, c'est des chiffres, on avait 5,6 % de personnes en AND qui n'avaient pas de médecin traitant, ce qui veut dire quand même dans l'autre sens qu'on avait 94 % un peu plus même qui avaient un médecin traitant, ce qui traduit quand même une situation, entre guillemets, pas si défavorable que ça. Mais tout de même, 0,6 % il y a 2 ans, 4,2 % à la fin de l'année 2025, ça ne veut pas dire 0.
Mais ça veut dire que dans un contexte où l'on a moins de médecins traitants, évidemment vu la démographie médicale, et où il y a beaucoup plus de personnes chaque année, 300 à 400 mille personnes en aide de plus.
On a baissé le taux d'à peu près 25 %. Personnes en ALD qui n'ont pas de médecin traitant. On continue évidemment cette action, en travaillant avec les maisons de santé, avec les médecins individuellement, avec les CPTS, avec les élus locaux, avec l'ensemble des parties prenantes, et c'est évidemment quelque chose de majeur.
Au-delà de ça, mais on pourra certainement y revenir, il est engagé dans beaucoup d'actions. Nous allons engager, c'est un élément que j'aurais pu évoquer dans la continuité des négociations autour de France Santé, dont vous avez voté le cadre dans la loi de financement pour 2026, qui donne mandat à l'assurance maladie de négocier une partie de ce cahier des charges vis-à-vis des maisons de santé et des centres de santé.
Les négociations s'ouvriront la semaine prochaine après la lettre de cadrage qui a été adressée par la ministre et le vote des orientations par le conseil de l'UNICAM. Donc, de l'assurance maladie, mais je pense largement partager qu'on aille assez vite sur cette négociation qui permet de prendre le relais de la labellisation déjà engagée par les agences régionales de santé, les caisses primaires, les préfets et les conseils départementaux sur le terrain.
Vous connaissez cette dynamique qui est à l'œuvre. Peut-être également partager avec vous quelques chiffres, c'est l'occasion, je pense, de cette audition. Dynamique des assistants médicaux qui ne faiblit pas. Nous avons dépassé les 9 500 contrats signés depuis le début de ce dispositif, qui est encore jeune, même si je vais arrêter de le dire puisqu'il a été lancé en 2019. Et puis, je voulais partager avec vous la réussite des travaux autour des délégations de tâches et de nouvelles compétences qui sont données. Prenons l'exemple des infirmiers IPA, je l'ai évoqué, et des pharmaciens également.
En 2025, 760 000 trods ont été utilisés par les pharmaciens, trodangine, vous savez, ces tests rapides. Il y en avait 3 fois moins en 2023. Vous savez que maintenant, en plus, les pharmaciens peuvent, si le test s'avère positif et évidemment s'il n'y a pas de contre-indication, délivrer un antibiotique quand cela le justifie.
Donc, un exemple aussi, évidemment, d'un champ d'action autour de l'accès aux soins. Vous savez que la ministre de la Santé, Stéphanie Rizti, est très attachée, et on l'est également du côté de l'assurance maladie.
Troisième sujet, peut-être que je souhaitais aborder, mais qui est évidemment très vaste : c'est vous dire l'engagement de l'assurance maladie autour de l'ensemble des actions de maîtrise médicalisée des dépenses et de lutte contre la fraude.
La loi de financement pour 2026, même si elle porte in fine un nom d'âme assez nettement rehaussé par rapport à Londres initialement prévu, fixe néanmoins des objectifs élevés d'économie autour des enjeux de bon usage du système de santé, maîtrise des volumes de médicaments, d'arrêt de travail, de transport, de dispositifs médicaux. Ce qui justifie, de notre côté, le déploiement de toute une série de programmes sur l'ensemble de ces thématiques. Je ne vais pas forcément les passer en revue, mais qu'il s'agisse de l'accompagnement ou du contrôle d'arrêt de travail des prescripteurs, des assurés, des entreprises, qu'il s'agisse des actions sur le bon usage du médicament, on a eu de très bons résultats sur la meilleure maîtrise des outils, des molécules antalgiques. Je pense au tramadol, et on souhaite poursuivre ces sujets-là.
J'ai évoqué la déprescription au-delà de cette consultation longue. On souhaite engager une série d'actions avec les médecins, les pharmaciens, les EHPAD et les hôpitaux sur cet émetteur-là. Et puis, la maîtrise médicalisée rejoint souvent aussi les enjeux de sobriété et de lutte contre le gaspillage.
On a mis en œuvre une mesure sur la limitation de la délivrance des pansements qui marche plutôt bien en 2025. On souhaite essayer d'aller loin au travers d'une expérimentation qu'on a appelée anti-gaspi. Comment accompagne-t-on un travail conjoint entre infirmiers, pharmaciens et médecins sur la revue des armoires à pharmacie chez nos assurés ? Essayer de voir dans quelles conditions on peut limiter le gaspillage, c'est-à-dire malheureusement des éléments de gaspillage. Nous allons survoler très rapidement ces sujets, mais on pourra bien sûr y revenir.
Sujets, ce sont des plans d'action spécifiques sur les différentes thématiques, c'est aussi des outils déployés de manière transversale. Je voulais en partager deux avec vous. Un est issu de la convention médicale également, c'est le déploiement qui n'est pas aisé mais sur lequel on ne peut pas ménager notre énergie : des groupes d'analyse de pratique, ces groupes de pairs où des médecins généralistes se réunissent régulièrement entre eux, voilà, sur la base aussi de référentiels de qualité de prise en charge, comparent leurs pratiques, et ça fonctionne depuis longtemps, notamment en Normandie et en Bretagne, et on souhaite le déployer sur toute la France entière. Ça va prendre du temps. En tout cas, on pense que ça a de bons résultats. Il y a eu des externes qui montrent que ça fonctionne.
Il n'y a généralement rien de mieux, ce n'est pas mon voisin qui va me démentir, que les travaux entre pairs pour pouvoir agir sur la qualité des pratiques. Puis, j'ai parlé de data visualisation : vous avez beaucoup de choses, je le disais, disponibles sur Ameli. Je refais ce moment un peu marketing publicitaire, pardon, autour de tout ce qui est en open data : les pathologies, les prévalences, l'activité des professionnels de santé de ville. Vous avez tout au niveau départemental, régional et national.
Ce qu'on veut faire, ce qu'on a commencé à faire, c'est donner aussi une information sous ce format-là, facilement accessible aux médecins libéraux. C'est quoi leur pratique en matière de prescription d'antibiotiques, je parlais de polymédication, arrêt de travail, leur donner à connaître leurs pratiques, des éléments de comparaison par rapport à leurs collègues, du département par rapport au national. Ce sont des choses qu'on a historiquement faites au travers de nos délégués de l'assurance maladie, qui donnent souvent un peu des fiches papier.
On souhaite basculer tout ça en mode data visualisation. Ça sera beaucoup plus efficace, je pense. En lien avec ces actions de maîtrise médicalisée et évoquant le contrôle, vous renouvelez évidemment l'investissement de l'assurance maladie sur l'ensemble des sujets de lutte contre la fraude. Si mes informations sont exactes, vous serez amené à réexaminer le projet de loi de lutte contre la fraude à la fin du mois de février, qui porte un certain nombre de dispositifs concernant l'assurance maladie. Au-delà de ce projet de loi, nous poursuivons nos travaux à la fois sur la prévention de la fraude, le déploiement des surfaces sécurisées sur les arrêts de travail, et le déploiement des outils numériques. Ce sont autant d'outils qui, en réalité, visent à fermer des zones dans lesquelles on pouvait être en fragilité en termes de possibilités de photocopie d'arrêts de travail ou de trafic d'ordonnances.
Avec ces outils-là, on rend quand même beaucoup plus difficile la lutte contre la fraude. Investissement aussi dans des compétences, dans les systèmes d'information, dans des processus. On a construit maintenant, qui sont pleinement opérationnels, 6 pôles interrégionaux d'enquêteurs judiciaires, ce qu'on appelle dans notre jargon les pièges. Ce sont des pôles d'expertise, y compris sur lesquels on a recruté des compétences, d'anciens gendarmes, des policiers, des statisticiens, mixés avec nos équipes de médecins, de statisticiens, de juristes, et qui sont une force de frappe qui vont investiguer notamment les réseaux sociaux, notamment internet, et qui vont aller sur des fraudes complexes. Vous avez vu un certain nombre de retours sur ces pôles qui commencent à produire et à détecter des fraudes complexes. Évidemment, là aussi, action sur l'ensemble des champs de l'assurance maladie, assurés et professionnels de santé, entreprise, arrêt de travail, transport, médicaments, avec un certain nombre de programmes d'actions dédiés : cumul d'activités salariés, travail indépendant avec arrêt de travail, contrôle des activités atypiques d'un certain nombre de professionnels de santé. J'ai bon espoir que les résultats que nous publierons, mais qui ne sont pas encore définitifs, de la lutte contre la fraude 2025 montreront qu'on continue à être sur une forte dynamique et que nos objectifs seront dépassés, mais ça, ce sera disponible à la fin du mois de mars.
Mais en tout cas, nous continuons à investir plus d'énergie et de moyens pour lutter contre les fraudes à l'assurance maladie, qui de fait sont de plus en plus sophistiquées et se déplacent là où les financements se font, où les dispositifs se créent.
Voilà peut-être un premier tour d'actualité, il y aura évidemment beaucoup d'autres thématiques. Est-ce terminé, peut-être juste, évidemment ? Cette commission, c'est important pour parler de la mobilisation de l'assurance maladie sur la mise en œuvre de la loi de financement pour 2026, sous l'égide, bien sûr, des services du ministère de la Santé. Pense à un certain nombre de dispositions sur lesquelles les travaux ont bien sûr commencé.
Ce dispositif de prêt ALD, de prévention renforcée, que nous voulons proposer à un certain nombre d'assurés avant qu'ils ne basculent en aide, concerne les personnes en situation d'hypertension artérielle, par exemple, ou en situation d'obésité. Comment pouvons-nous leur proposer un panier de soins dédié à un accompagnement ?
C'est un article important de cette loi de financement, l'article 54, l'article 84 autour des durées d'arrêt de travail, la négociation France Santé, j'en ai parlé. Je n'oublie pas, évidemment, bien sûr, la mise en œuvre du congé de naissance pour le mois de juillet 2026, qui, au-delà des textes réglementaires en cours de préparation du côté des services du ministère, implique de notre côté une préparation opérationnelle dans des délais extrêmement courts, mais évidemment sur lequel nous serons au rendez-vous. Je n'épuise pas la liste des mesures de la loi de financement, mais pour en partager un certain nombre d'entre elles, importantes en tout cas à mes yeux, lesquelles nous sommes déjà mobilisés pour leur mise en œuvre. Voilà.
Frédéric Valletoux
Très bien, merci beaucoup, monsieur le directeur général. Ce que je vous propose, chers collègues, c'est qu'après chaque intervention, le directeur général puisse répondre, ce qui donnera un peu plus de dynamique à notre audition, plutôt que d'avoir l'enchaînement d'une dizaine d'interventions, suivi en plus d'une réponse un peu globale qui, parfois, oublie volontairement, mais devant la masse des interpellations, on peut oublier des réponses. Donc, question-réponse, 2 minutes, on essaye de se tenir. Enfin, vous avez l'habitude, monsieur, allez-y, allez-y, allez-y, allez-y, collez-vous. De 2 minutes, 2 minutes 30, on essaie de ne pas trop déborder.
En commençant par Thomas Ménager pour le Rassemblement National.
Thomas Ménagé
Merci monsieur le président, monsieur le directeur général, monsieur le directeur adjoint, bienvenue devant notre commission, merci de répondre à nos questions ce matin. Alors, je souhaite ce matin vous interroger sur un sujet beaucoup plus général, un peu plus éloigné de l'actualité immédiate que vous venez de nous dresser, mais qui est l'actualité de beaucoup de Français : celle de la situation des assurés qui se retrouvent hors parcours de soins de manière subie et non de manière choisie.
Dans de nombreux territoires comme le mien dans le Gatineau, où il y a une forte désertification médicale, il est impossible de trouver et de déclarer un médecin traitant, et ce n'est pas un choix des patients.
Et quand on va voir un médecin généraliste qui n'est pas le médecin traitant, vous le savez, c'est 10,60 euros de reste à charge qui s'ajoutent, et j'ai dans ma permanence, comme peut-être d'autres députés, de nombreux cas où il y a des Français, des habitants de mon territoire, qui vont faire une téléconsultation, ils vont payer 2,60 euros avec la participation financière en plus de 2 euros.
Ils vont être adressés à un spécialiste, ils vont payer à nouveau 12,60 euros, ils vont être envoyés, par exemple, pour une opération chez un anesthésiste, ils vont encore payer 12,60 euros, et donc c'est la triple peine : pas de médecin traitant de manière subie, un spécialiste plus cher, un remboursement moins élevé. Et donc on pénalise des patients qui n'ont clairement pas choisi de se retrouver dans cette situation et qui renoncent en soi pour des raisons financières.
Ils sont nombreux, ces cas, ils sont nombreux aussi en ALD, vous l'avez indiqué dans votre propos liminaire. Et ce parcours obligatoire, cette déclaration d'un médecin traitant, elle avait du sens en 2005, et l'idée n'est pas de la remettre en cause totalement : on prenait la possibilité d'aller vers un spécialiste sans passer par un médecin généraliste.
Mais quand il y a dans mon territoire près d'un sur 3 qui n'a pas de médecin traitant dans l'est du Loiret, et un sur 4 globalement sur notre département.
Je m'interroge si cette disposition a toujours du sens et si elle n'est pas profondément injuste, en plus entre ceux qui sont dans des territoires dotés de médecins généralistes, où il y en a de moins en moins, et ceux où ça n'existe quasiment plus, et tous les autres. Et donc d'avoir cette sanction, cette sanction pour ces francs, je trouve ça aujourd'hui profondément injuste.
Donc la question, pour être allée sur la question, c'est que ce sont des débats qui sont... Est-ce que vous avez des éléments statistiques pour savoir combien de Français en fait sont dans une non-déclaration de médecin traitant de manière subie ? Est-ce que vous avez aussi des chiffres précis sur cette participation financière, ces 10,60 euros, combien ça représente en termes de recettes supplémentaires chaque année, qui sont au final générées sur le dos de ces patients qui le subissent ? Et est-ce que vous pensez qu'il y a possibilité de mettre en place des dispositifs pour mettre un peu de discernement par rapport à ceux qui le subissent et ceux qui le choisissent et qui ne respectent pas ce parcours de soin ?
Frédéric Valletoux
Merci beaucoup. Alors, monsieur le directeur général, sur cette première question.
Thomas Fatôme
Alors d'abord, je vais faire une réponse courte : vous l'avez démesuré. On est très investi dans le fait de se mobiliser pour trouver des médecins traitants, d'abord pour les personnes en aide, avec des chiffres qui témoignent du fait que le problème n'est pas résolu, mais qu'au moins on a cassé la courbe, on voit que ce taux montait.
Ça ne résout pas tous les problèmes. Pour répondre très directement, on a à peu près 12 000 000 de personnes qui n'ont pas de médecin traitant aujourd'hui. On a la moitié qui n'en ont jamais eu, ce qui est un élément qui montre que, voilà, je ne sais pas si on peut dire que les autres subissent ou pas, etc., mais en tout cas, ça permet non pas de nuancer ou de pondérer, mais de préciser un peu les choses.
On se dit bien que, d'abord pour les personnes en ALD, d'abord pour les personnes âgées, éventuellement pour des personnes qui ont 30 ou 35 ans en très bonne santé, ils n'ont pas cherché à avoir un médecin traitant. Voilà, même si j'aurais dû commencer par ça. On y croit aux médecins traitants, on pense que ça reste toujours un médecin avec une équipe qui travaille avec un assistant médical, toujours dans une maison de santé, mais en collectif avec des infirmiers, avec d'autres parties prenantes. C'est vraiment, non pas l'avenir puisque c'est déjà la réalité pour 15 à 20 % des médecins, mais cet exercice coordonné. Voilà, après, donc à peu près la moitié n'en ont jamais cherché. Et oui, nous faisons tous preuve, nous essayons tous les cas de faire preuve de discernement, comme vous l'évoquez, monsieur le député, et notamment d'avoir un délai pour permettre aux assurés de retrouver un médecin traitant avant qu'éventuellement des dispositifs de minoration des remboursements se mettent en œuvre. Après, pardon, je n'utiliserai pas ce joker trop largement. C'est un cadre réglementaire qui existe, qui fixe le fait que ce cadre venait à être modifié. Et alors, non, je n'ai pas immédiatement disponible le rendement, entre guillemets, enfin les économies faites, évidemment pas des économies qu'on souhaite faire, vous l'avez compris, mais ça, on pourra vous le transmettre bien sûr à la commission sur combien représente la moindre minoration des remboursements dans ces situations-là.
Frédéric Valletoux
Merci beaucoup. Camille Gaillard-Millet pour le groupe Ensemble pour la République.
Camille Galliard-Minier
Merci, Monsieur le Président. Monsieur le Directeur Général, Monsieur le Directeur Général Adjoint, merci de venir dans notre commission. La pertinence des soins et la meilleure utilisation des ressources de l'assurance maladie sont deux exigences indissociables. Nous voulons à la fois garantir la soutenabilité financière de notre modèle et préserver son caractère profondément solidaire. La pertinence des soins doit être une boussole.
Nous savons aujourd'hui qu'une part significative des actes réalisés est redondante, insuffisamment justifiée médicalement, voire inutile. Cette situation n'est satisfaisante pour personne. Ni pour les patients qui subissent parfois des parcours fragmentés, ni pour les soignants qui travaillent sous tension, ni pour la collectivité qui finance ces actes.
Le groupe Ensemble pour la République est convaincu de la nécessité de renforcer une véritable culture de la pertinence, fondée sur la confiance, la formation, l'appui aux pratiques professionnelles et la diffusion des référentiels. Dans ce cadre, la CNAM a un rôle structurant à jouer : accompagner les professionnels, améliorer leurs outils de pilotage et faire évoluer les organisations.
Le dossier médical partagé constitue à cet égard un levier stratégique majeur, est au cœur de la coordination des soins, de la qualité des prises en charge et de la lutte contre la redondance des examens.
Pourtant, son appropriation demeure encore trop inégale. Nous devons collectivement franchir un cap pour en faire un véritable outil du quotidien. Au service à la fois des patients et des professionnels, afin de fluidifier leur parcours, de sécuriser les prises en charge et d'améliorer l'efficience globale du système.
J'ai effectué une immersion dans un cabinet médical il y a quelques semaines. Effectivement, on peut voir que malheureusement l'utilisation de ce dossier médical aujourd'hui n'est pas efficiente, et l'outil en lui-même mériterait encore quelques améliorations. Je crois que les médecins sont tout à fait prêts à travailler sur ce sujet.
Le défi majeur est donc à relever : mieux soigner, mieux organiser et mieux utiliser l'agent public afin de préserver la qualité, l'universalité et la stabilité de notre système de santé. La CNAM a, dans cette transformation, un rôle central et structurant à jouer.
Dès lors, comment la Caisse nationale d'assurance maladie peut-elle devenir le véritable pilote stratégique de la pertinence des soins en conciliant l'accompagnement des professionnels, la qualité de la prise en charge et la soutenabilité financière ?
Vous avez évoqué tout à l'heure, notamment le groupe de pairs. J'imagine qu'il y a d'autres actions en cours. Et comment comptez-vous faire évoluer nos outils, notamment le dossier médical partagé, ainsi que les actions que vous avez évoquées tout à l'heure ? J'ai entendu parler de la procédure anti-gaspi pour garantir à la fois une plus grande justice sociale et une meilleure efficacité de notre système de santé.
Je vous remercie.
Thomas Fatôme
Merci, madame la députée. Bon, évidemment, je vous rejoins sur ces enjeux majeurs. Là aussi, sans être trop répétitif, quand on a fait nos propositions l'année dernière sur des produits, on avait 3 blocs : la prévention, le parcours de soin et le juste soin au juste prix. Parfois, on a beaucoup retenu le juste prix, mais il y a aussi beaucoup le juste soin, et donc tout ce qu'on fait déjà et tout ce qu'on doit encore faire davantage autour de la pertinence et de la qualité.
Je rejoins assez largement, ça nécessite des référentiels. Voilà, c'est quoi le bon usage, c'est quoi la qualité. Ça nécessite des programmes d'action thématique, c'est la même chose de déployer des programmes sur le médicament, sur les transports, sur les actes, etc. Ça nécessite des outils d'accompagnement, de mesure, de pilotage, de contrôle et bien sûr de plus en plus d'outils numériques. Ça nécessite aussi, je pense, un climat de confiance et des outils. D'où la convention médicale, mais aussi la convention avec d'autres acteurs de santé, pour essayer de trouver des sujets sur lesquels on se met d'accord concernant les actions entre les professionnels et l'assurance maladie.
Et donc, les 15 programmes d'action de la convention médicale portent sur la pertinence des soins. Chacun de ces programmes implique des engagements de l'assurance maladie et des médecins. J'ai aussi parlé de l'observatoire de l'accès aux soins. On n'a pas encore mis tout ça en dataviz, pardon pour le jargon, sur la pertinence, mais on suit chacun des programmes au minimum tous les 6 mois avec les syndicats de médecins nationaux, et au niveau départemental, les caisses avec leurs parties prenantes les suivent de très près.
Donc voilà, après, le sujet est large, je vais peut-être me concentrer notamment sur les outils numériques que vous avez évoqués, sur lesquels, d'abord, on ne les construit pas tout seul.
Important de se le redire, mon espace santé, le DMP ont été construits depuis, on a fêté entre guillemets les 4 ans, depuis 4 ans avec des communautés d'utilisateurs, que ce soit des assurés ou aussi des médecins. On a ce qu'on appelle notre club utilisateur médecin, sur lequel très régulièrement on teste des médecins du quotidien qui nous disent voilà comment l'ergonomie ça ne marche pas, ça il y a trop de clics, ça il faut changer. C'est un dialogue permanent qu'on a avec eux, et c'est un dialogue permanent aussi avec les éditeurs de logiciel parce que derrière ça, vous le savez si vous avez passé du temps avec un médecin, voilà ce qu'il fait sur son logiciel : est-ce qu'il est interopérable, est-ce qu'il intègre bien les fonctionnalités, est-ce que c'est facile, qu'il y ait un clic ou est-ce qu'il y a 12 clics ? On sait tous que les médecins n'ont pas de temps à perdre à faire 12 clics et ils n'en veulent qu'un seul.
Donc ça, c'est vraiment une action déterminée. Notre vision est d'abord résumée : optimiste et dynamique, c'est qu'on a 24 000 000 d'assurés qui ont activé leur espace santé. On a un document sur deux qui maintenant figure un document de santé. On a une forte, on a plus de 400 millions de documents qui ont alimenté, et on est sorti de ce cercle vicieux, si j'ose dire, ou de cette impasse qui faisait qu'avant les DMP, il n'y avait rien dedans, comme il n'y avait rien dedans, les médecins ne les regardaient pas, comme ils ne regardaient pas, il n'y avait rien dedans, et puis on n'en sortait pas. Donc là maintenant, il y a beaucoup de choses : 40 % d'examens de biologie, un peu moins pour la radio, mais ça monte aussi fortement, les comptes rendus d'hospitalisation également. C'est en train d'alimenter de manière automatique et régulière.
Merci à Guillaume qui me repousse les derniers éléments. Et donc voilà, je redonne des chiffres : 2,5 millions d'usagers, d'assurés, se connectent chaque mois à Mon Espace Santé.
Donc ce n'est pas un truc qu'on fait semblant d'activer, puis après on dort dessus, pardon d'être un peu trivial, mais ça fonctionne en dynamique. Et toutes les semaines, on a 100 à 150 000 assurés qui activent leur espace santé. Deux médecins de ville sur trois y versent des documents, ainsi que 90 % des établissements de santé.
Donc, je dirais que le socle est là, il est en train de s'établir, et c'est une des conditions de la pertinence et de la qualité des soins. Ça, on en parle régulièrement, que ce soit les radiologues, que ce soit d'autres professionnels médicaux, mais d'autres de santé, pouvoir vérifier le parcours de soins, qu'est-ce qui a été fait comme examen. Donc voilà, cet outil-là, on va continuer à le faire grandir, à améliorer son ergonomie. C'est toute la vague 2 du Ségur, pardon, là encore de jargonner un peu, mais cette nouvelle étape vise notamment à améliorer les conditions dans lesquelles les médecins libéraux et à l'hôpital travaillent. À l'hôpital, il y a aussi des systèmes d'information qui sont propres, c'est normal, des dossiers informatisés. Comment ces dossiers informatisés permettent d'intégrer les informations du DMP de manière transparente, fluide.
C'est une grosse ambition du Ségur numérique 2026-2027. Tout ça, c'est vrai, ça prend du temps parce que ce sont de gros systèmes d'information. Qu'il faut faire bouger, mais on est confiant sur le fait que ça sera déjà un levier de pertinence des soins, sans parler, mais peut-être on y reviendra, de prévention personnalisée, parce que là aussi il y a beaucoup de choses à faire. Un chiffre : 15 % des femmes enceintes ont activé un nouveau service qu'on a développé depuis le mois de juillet dernier, un parcours numérique adapté à la maternité sur Mon Espace Santé, qui leur rappelle les examens obligatoires et les accompagne. Ça, c'est des choses qu'on doit développer évidemment beaucoup plus fortement.
Frédéric Valletoux
Pardon si je suis un peu... Non, non, très bien, merci beaucoup, Adrien Cloué, pour la France insoumise. Merci, monsieur le président, merci, monsieur le directeur général.
Hadrien Clouet
J'aurais souhaité rebondir sur un sujet que vous avez évoqué dans la présentation liminaire, qui est la question de l'accès aux soins, à partir d'un exemple particulier, celui du dispositif Seqpa, donc vous connaissez très bien évidemment les structures d'exercices coordonnés participatives.
Tout le monde y signe, je pense à peu près suivi, donc il y avait une expérimentation de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale.
Qui s'adressait à 26 centres et maisons de santé, implantés notamment dans des quartiers prioritaires partout sur le territoire. Cela concerne 20 et 23 parlementaires de notre Assemblée nationale en termes d'implantation locale. Ne pas, s'il y a 26 sites, mais c'est 23 parlementaires, c'est plusieurs, certains en ont plusieurs sur leur territoire. Donc 23 parlementaires effectivement.
Et ces différents sites que j'évoque bénéficient d'une dotation. De l'assurance maladie à hauteur de 14 000 000 d'euros, laquelle permet de ne pas se reposer uniquement sur la tarification à l'acte, mais de financer différents types d'activités, ce qu'on appelle évidemment d'abord les prestations dites hors soins : tout ce qui est accès aux droits, médiation, interprétariat, des actions dites participatives, celles qui permettent aux patientes et aux patients d'être des acteurs directs dans leur parcours de santé, par exemple avec des ateliers de prévention, de sensibilisation, de gestion de la douleur, etc.
Ces 2 éléments sont très importants, ils viennent, je pense, montrer une autre manière de procurer des soins de santé qui ne fait pas concurrence à ce qui existe par ailleurs sur le territoire et qui a telle attractivité qu'il y a 40 structures qui s'étaient placées sur la liste d'attente pour être éligibles à cette expérimentation.
Celle-ci, malheureusement, connaît un destin un peu contrarié puisque la fin de l'expérimentation a été annoncée il y a quelques semaines. Finalement, madame la ministre a un peu reculé, trouverait des fonds jusqu'à novembre. Après, il y aurait 2 mois où on ferait avec des bouts de ficelle, on ne sait pas très bien comment ça serait improvisé.
Bref, d'ailleurs, pour celles et ceux qui souhaitent, je rappelle que vous avez reçu une proposition de loi pour les collègues de la commission visant à pérenniser dans le droit ordinaire cette expérimentation.
Je pense que beaucoup de structures que j'évoque les attendent. J'aurais souhaité vous demander, monsieur le directeur général, en attendant que tous mes collègues signent ce texte transpartisan pour maintenir les sec pas et les pérenniser.
Quel est le bilan que vous tirez de l'expérimentation, à la fois sur la nature des soins qui sont délivrés et sur la question des prises en charge ? Est-ce que vous confirmez que les orientations du conseil stratégique en santé disent qu'il s'agit d'une expérimentation très dynamique et dont les résultats sont favorables à tous les points de vue ? Quel est votre regard sur cette expérimentation ?
Thomas Fatôme
Merci, monsieur le député. Mon regard est positif, monsieur le député, mais ce n'est pas que le mien d'ailleurs. C'est-à-dire que les travaux, en effet, vous l'avez rappelé, les travaux d'évaluation qui ont été menés, le rapport du comité stratégique a montré l'intérêt de cette démarche, une démarche en effet, vous l'avez dit, adaptée à ces situations territoriales, en redisant qu'au-delà de ça, nous sommes extrêmement en soutien des différentes formes de maisons de santé pluriprofessionnelles, y compris d'ailleurs de différentes formes, parce qu'il y a d'autres expérimentations qui existent, des formes alternatives ou complémentaires au mode de rémunération, notamment à l'acte. Donc voilà, on est partie prenante, vous le savez, comme les autres articles 51, avec le ministère de la Santé, de ces travaux-là.
Je crois que la ministre de la santé a donné quand même des garanties importantes sur la continuité des financements sur l'année 2026, ce qui donne déjà pas mal de visibilité.
Et d'après mes informations, les échanges se sont engagés, ils n'ont d'ailleurs jamais vraiment cessé, mais ils sont engagés entre les services du ministère, ceux de l'assurance maladie et les porteurs de ces projets-là. Pour aller bien sûr au-delà de 2026. Donc il me semble que ces dispositifs-là ont devant eux de la visibilité et, en tous les cas, on continuera à les accompagner, ce qui pourra leur permettre d'apporter des réponses aux assurés, notamment dans les quartiers en difficulté.
Océane Godard
Merci, monsieur le président, monsieur le directeur général, monsieur le directeur adjoint. Le rapport charge et produit que la Caisse nationale d'assurance maladie a publié en juin dernier dessine une trajectoire qui est considérable. Vous proposez d'économiser près de 4 000 000 000 d'euros dès 2026. 25 milliards à l'horizon 2030.
Alors pour nous, la question centrale, j'ai envie de le dire comme cela, est l'équilibre global de votre trajectoire de redressement financier. Comment concilier cela avec le principe de solidarité qui fonde notre système de protection ? Cet effort est sur l'essentiel des leviers que vous identifiez, nous vous suivons.
Développer la prévention, les dépistages et la vaccination, réguler les prix des médicaments, encadrer les rentes, améliorer la coordination entre la ville et l'hôpital, et sanctionner les fraudes. Ces orientations correspondent à nos priorités du groupe socialiste et apparenté, elles rationalisent l'organisation et combattent les abus sans fragiliser les assurés.
Votre rapport contient également des propositions d'une autre nature qui soulèvent pour nous des questions importantes, que je vous partage. Vous envisagez de revoir la prise en charge intégrale de certaines prestations qui ne seraient pas assez efficaces.
De stabiliser à 80 % la part financée par l'assurance maladie obligatoire. Ces orientations touchent à des équilibres plus profonds. Elles redéfinissent la frontière entre ce que la collectivité prend en charge solidairement et ce qu'elle renvoie aux complémentaires.
Alors, dans ce contexte, comment envisagez-vous d'articuler ces différents leviers dans le temps ? Comment comptez-vous privilégier la régulation des laboratoires, l'encadrement des groupes financiers et l'amélioration de la pertinence des soins avant toute évolution du périmètre de prise en charge ?
Disposez-vous d'une évaluation de l'impact cumulé de vos propositions sur le reste à charge des assurés, notamment les plus fragiles ? Et enfin, la commission aura naturellement vocation à suivre la mise en œuvre de cette trajectoire.
Quels outils d'évaluation et de transmission d'information comptez-vous mettre en place afin que le Parlement puisse exercer pleinement sa mission de contrôle ? Je vous remercie.
Thomas Fatôme
Madame la députée, d'abord, ça me permet en effet de revenir sur la situation financière de l'assurance maladie, qui reste extrêmement préoccupante. On n'a pas encore les résultats définitifs de l'année 2025, on les aura dans quelques semaines, mais les dernières prévisions en date, ce sont celles de la loi de finances votée, fixant et montrant un déficit de l'assurance maladie à 17 milliards d'euros en 2025 et autour de 13 milliards en 2026. Donc, ça reste des déficits considérables, inédits en dehors des situations de crise financière ou de crise sanitaire, et préoccupants.
Et autant pour dire les choses directement, j'ai eu l'occasion publiquement de voter la loi de financement, mais je ne crois pas avoir été le seul. Je considère avec d'autres que le problème des lois n'est pas réglé, qu'il est quand même assez largement devant nous, avec un déficit encore une fois très significatif qui crée de la dette, dette elle-même qui appelle à être financée, même si là aussi, dans la loi de finance, il y a eu des choses sur un transfert vers la CADES.
Donc c'est vrai que, de ce point de vue-là, l'ensemble des propositions qu'on a posées dans le chargé de produire reste sur la table. Un certain nombre d'entre elles ont été votées par le Parlement, d'autres, par chance, entre guillemets, en tout cas, c'est évidemment sa souveraineté, sa liberté. On fera un nouvel exercice de proposition, évidemment dans le rapport de l'année prochaine, tout en faisant aussi le suivi de ce qui a pu avancer. Il y a aussi beaucoup de choses qui relèvent de nous, je l'ai évoqué sur les programmes d'action de qualité et de pertinence. Mais clairement, la situation du retour à une situation soutenable de l'assurance maladie, cette question, pour moi, elle reste posée, elle n'est pas réglée. Je partage aussi qu'elle ne se réglera pas, en tout cas vu de ma fenêtre, en une seule année. C'est bien une trajectoire pluriannuelle de redressement des comptes de l'assurance maladie qui est nécessaire.
De ce point de vue-là, on peut quand même se dire que les prévisions pour 2026 sont meilleures que le déficit de 2025. Donc 26 devrait marquer quand même d'abord un stop à la dégradation et une redescente vers des niveaux de déficits plus bas. Si on est à 13 000 000 000 versus 17 en 25, c'est quand même, voilà, on redescend, mais évidemment ça reste des niveaux considérables.
Tout ça dans une logique, je le redis très clairement, de pouvoir maintenir un système de solidarité. Vous l'avez dit, madame Nabilité, qui permet de rembourser les soins à un niveau de couverture de 80 %. Il y a quand même peu d'éléments de comparaison par rapport aux autres pays. Système qui permet de prendre en charge à 100 % les personnes en ALD, qui permet de prendre à 100 % tous les médicaments innovants, qui permet de prendre en charge à 100 % tous les traitements coûteux à l'hôpital, ne l'oublions pas également.
On veut préserver ça. C'est vrai qu'on a fait un certain nombre de propositions d'une trajectoire pluriannuelle, un ensemble. Je le redis aussi, de considérer que la fatalité n'était pas une fatalité, que des mesures comptables étaient liées à des transformations en matière de prévention, de parcours de soins, de juste soins, de juste prix. Et je pense qu'une fois, un certain nombre de mesures, que j'ai évoquées, sont à l'œuvre.
Peut-être un ou deux points de précision. Oui, je considère toujours, enfin nous considérons toujours que réserver le 100 % dans tous les cas, maintenir à 100 % d'abord, c'est le cœur, un des cœurs du réacteur de l'assurance maladie, c'est de maintenir un 100 % pour les personnes qui, s'ils n'existaient pas, seraient exposées à des restes à charge très élevés.
Ça, je pense qu'il faut se le dire. Maintenant, est-ce qu'il y a un médicament qui a été évalué et aboutit aujourd'hui à un taux de 15 %, donc jugé quand même pas très efficace ?
Est-ce que parce qu'il y a une personne en ALD, ça justifie le 100 % ? Moi, je considère que ce n'est pas le cas et que, donc, il faut, de ce point de vue-là, être cohérent : s'il est à 15 %, s'il a une efficacité limitée, il n'y a pas de raison qu'on le prenne à 100 %. Ça reste, très honnêtement, relativement ponctuel en termes d'impact.
Mais ça traduit, c'est vrai, notre souhait que si on veut préserver le système à 100 %, il faut garantir qu'on prenne en charge des soins pertinents. Voilà, et si dernier point, on avait en effet proposé d'avoir une ancre à 80 % pour 100 % de taux de remboursement, de dire comme taux de remboursement en fait il augmente chaque année. Donc, à un moment donné, le système va faire qu'on va consacrer 3 quarts de nos ressources à l'horizon 2035, on consacrera 3 quarts de nos ressources à la prise en charge en ALD. Et donc, voilà, ça pose cette question-là, et on avait proposé de construire une trajectoire partagée avec les organismes complémentaires sur ce sujet-là.
De ce point de vue-là, je serais évidemment heureux de participer à la mission que la ministre a confiée sur ces sujets AM0AMC, comme on dit dans le jargon, que je rencontre pour ma part vendredi. Les 4 personnalités qualifiées qui ont été saisies, je pense qu'elles seront évidemment à même de revoir ces sujets-là, tout en rappelant encore une fois qu'en tant que patron de l'assurance maladie, je suis évidemment très attaché à un haut niveau de couverture publique.
Merci.
Yannick Neuder
Leader pour la droite républicaine. Merci, monsieur le président, merci, monsieur le directeur, monsieur le directeur général adjoint, d'être devant nous ce matin.
Ma question va porter sur les registres, et particulièrement sur les registres nationaux de cardiologie. Notamment avec le registre obligatoire France TAVI. Alors TAVI, ce sont les petites valves cardiaques qu'on met au niveau de l'aorte sans ouvrir le thorax, par voie percutanée. Qui est pilotée par la Société Française de Cardiologie et qui bénéficie historiquement d'un appariement régulier avec le système national de santé via des extractions de SNDS, autorisées par la CNIL.
Or, selon la Société Française de Cardiologie, ces extractions auraient été fortement restreintes, voire interrompues depuis 2021, compromettant la recherche, le suivi à long terme des patients et le respect des obligations vis-à-vis des autorités sanitaires.
Vous évoquez, pour votre part, des contraintes opérationnelles, un traitement séquentiel des demandes et la nécessité d'une priorisation formalisée. Pouvez-vous préciser si la CNAM entend toujours permettre la pérennité des registres nationaux, notamment cardio-vasculaires, au SNDS sous forme de système fil, ou si un changement de doctrine est intervenu ? Plus précisément, quelles sont aujourd'hui les conditions juridiques, techniques et organisationnelles permettant un registre clinique national, en particulier lorsqu'il est obligatoire et reconnu par la Haute Autorité de Santé, d'être durablement appareillé au SNDS ? Quel engagement calendaire la CNAM peut-elle prendre pour rétablir ses accès ? D'une façon plus large, je me félicite que collectivement nous ayons pu aboutir à un registre de cancérologie qui va bientôt être élaboré selon les propositions de l'INCA. Je ne souhaiterais pas que ce registre de cancérologie subisse malheureusement les mêmes difficultés dans la prise en charge, vous le savez bien, d'une partie de nos patients avec une santé classique, mais aussi les impacts de la santé environnementale qui sont de plus en plus importants sur l'ensemble des pathologies, qu'elles soient cancérologiques ou non.
Merci.
Merci beaucoup, monsieur le directeur général.
Thomas Fatôme
Monsieur le ministre, d'abord l'occasion de tout simplement partir partager avec vous, je pense, et certainement d'autres députés, l'importance de cette thématique des registres et, sans le paradoxe, l'importance en effet que ces registres soient le plus possible appareillés au SNDS, sans rentrer dans la technique, parce que c'est évidemment la garantie qu'on ne construise pas à côté d'autres entrepôts de données et d'autres modalités compliquées de remonter des données.
Et de ce point de vue-là, vous confirmez, mais je pense que vous n'en doutiez pas, qu'on est évidemment partie prenante avec l'INCA, les services du ministère de la Santé, de toute la démarche autour de la construction de ce registre national du cancer.
Sur la cardio, il faudrait que je fasse le point précisément, mais je crains que... Alors d'abord, il y a un changement de doctrine, conformément à ce que je disais, c'est-à-dire surtout ne pas considérer que ce n'est pas un sujet SMDS, qu'on aurait fermé les écoutilles ou fermé les voies d'alimentation, ce n'est pas le cas.
Sous réserve de vérifier que je ne manquerai pas de le faire dans les tout prochains jours, je pense qu'il se trouve que j'ai eu l'occasion d'échanger avec le porteur du registre il y a quelques semaines, mais de manière trop rapide.
On a beaucoup plus de demandes d'accès au SNDS que de capacités à les traiter. Ça, il l'a partagé depuis longtemps. D'où l'intérêt, d'ailleurs, que la santé, le HDH en bon français, puisse avoir son essor.
Vous avez vu les initiatives prises par la ministre de la Santé et le ministre David Amiel sur une relance d'un appel d'offres pour un hébergement souverain, puisque pour le moment, la plateforme ne joue pas pleinement son rôle et que les demandes continuent à nous arriver.
Donc, sous réserve de vérification, monsieur le ministre, je crains qu'il n'y ait pas eu volonté de ne pas faire, mais il y a, comme vous l'avez dit, un peu de séquençage dans le traitement des demandes parce qu'il y a beaucoup d'autres demandes qui sont prioritaires. Je ne crois pas qu'on ait asséché totalement l'alimentation, mais il faudra que je vérifie. Mais en tous les cas, voilà, je confirme l'intérêt des registres sur SNDS. Donc, on va tout faire pour que, du côté de la cardio, on puisse avoir les moyens de les alimenter avec des données récentes.
Frédéric Valletoux
Merci beaucoup, Daniel Simonnet, pour le groupe écologiste. Voilà, reprends le micro.
C'est bon.
Ça y est, ça marche. Oui.
Merci, monsieur le président.
Danielle Simonnet
Monsieur le directeur de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, je souhaite vous interroger sur la convention avec les taxis qui est entrée en vigueur le 1er novembre dernier. Qui a suscité, comme vous le savez, la colère des chauffeurs, une forte mobilisation des chauffeurs de taxi et de leur organisation syndicale.
En fait, dans la foulée de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025, la CNAM a décidé de réaliser 150 millions d'euros d'économie via cette nouvelle convention qui instaure un forfait unique de prise en charge de 13 euros, incluant les 4 premiers kilomètres.
Puis un tarif kilométrique uniformisé par département, souvent revu à la baisse. Le retour à vie n'est plus entièrement remboursé, pas plus que le temps d'attente lors des consultations. La CNAM présente cette tarification comme plus juste, plus simple et plus lisible.
En fait, sur le terrain, ce que j'entends, c'est qu'en zone rurale et périurbaine, les chauffeurs de taxi ont perdu entre 30 % et 40 % de leur chiffre d'affaires. Donc autant dire qu'il y en a plus d'un qui va mettre la clé sous la porte. Donc ça menace directement la viabilité de 40 000 taxis, 40 000 taxis conventionnés, dont la moitié dépend par ailleurs d'entreprises d'ambulances.
Or, selon le président de la chambre nationale des services d'ambulances, les redressements et liquidations ont plus que doublé entre 2024 et 2025, touchant 180 entreprises sur moins de 5 000. Et les taxis ne sont pas prescripteurs des transports sanitaires. Ils ne peuvent être tenus responsables de la hausse des dépenses. Qui s'explique surtout par la dégradation de l'offre de santé, la fermeture d'hôpitaux de proximité, le virage ambulatoire, l'extension des déserts médicaux : c'est tout cela qui a croisé le besoin de transport.
En milieu rural, les petites entreprises sont les plus fragiles. Un dirigeant des taxis dans la Creuse témoignait : pour une hospitalisation à Limoges, une course lui coûte 142 euros pour un remboursement à 101 euros, soit 39 % de pertes brutes.
Les habitants de ces territoires, s'il n'y a plus de taxis parce qu'ils n'arrivent pas à faire l'équilibre économique, ça va être une catastrophe en termes de coupure, car vous savez très bien que le maillage en transport en commun n'est pas du tout équivalent. Donc franchement, quand on sait que dans le même temps, ça a été encore révélé, je crois, la semaine dernière, l'ubérisation, c'est finalement un pillage dans les caisses de la sécurité sociale et dans les caisses de l'État.
Puisque vous avez, par exemple, pas moins de 0,7 milliard d'euros revendiqués par l'Urssaf auprès d'Hubert, franchement, n'y a-t-il pas une priorité qui est d'aller chercher l'argent que les entreprises d'ubérisation nous doivent, pour garantir, de l'autre côté, une politique d'accès aux soins qui ne passe pas à la trappe la question du moyen de transport pour accéder aux soins ?
Thomas Fatôme
Madame la députée, vous l'avez rappelé, beaucoup de négociations se sont tenues pendant 18 mois avec les 4 fédérations de taxis, une négociation particulièrement dense, intense, des centaines d'heures passées qui ont abouti à la mise en œuvre, en effet, d'un nouvel accord cadre dans la loi, mais qui, je le dis sans détour, n'est pas un accord signé avec les fédérations. Ce n'est pas comme ça que le cadre législatif fonctionne. Pour autant, je tiens quand même à partager avec vous que la mise en œuvre de cette convention depuis début novembre a fait l'objet de beaucoup de travaux au niveau local entre les caisses et les fédérations de taxis. Si les choses se sont bien passées, c'est que ce dialogue local s'est fait, c'est bien que les taxis se sont reconventionnés à ce nouvel accord cadre.
Très largement, et voilà ce qui se déploie. C'est oui, il porte une tarification que je considère en effet plus juste, équitable, plus lisible, plus claire. Ce qui veut dire en effet des évolutions sur les dépenses, en ayant en tête la priorité évidemment de pouvoir s'appuyer sur des taxis, des VSL, aussi des ambulances selon les besoins.
Une offre de soins, une offre en tout cas dans la prise en charge importante : les taxis représentent à peu près la moitié des dépenses de transport des patients dans notre pays.
On se revoit comme on s'y était engagé avec les ministres à l'époque. On a prévu un système de revoyure, c'est-à-dire qu'on engage le nouvel accord cadre à compter du début novembre. On se revoit à la fin du mois de mars, et je vous confirme qu'une réunion est prévue. Les invitations ont été adressées aux 4 fédérations de taxi le 23 mars.
Donc je verrai, on verra avec les équipes, on va préparer tout ça, bien sûr, avec chacune des fédérations. Faire le point, on va aussi faire remonter la mise en œuvre du niveau local. Est-ce qu'il y a des sujets qui s'opposent ? Il y a certainement des sujets : les territoires de montagne, la prise en charge des enfants, des carences. Vraiment, ce qu'on a voulu faire, c'est : on fait ça, et s'il y a besoin d'ajuster le dispositif, on l'ajustera. Donc, on l'ajustera.
C'est un nouveau dispositif qui change beaucoup de choses. On considère qu'honnêtement, il s'est mis en œuvre, les taxis sont rentrés dans ce nouveau cadre. Maintenant, s'il faut l'ajuster, on ajustera. On est en train de faire les remontées, on est en train aussi d'échanger, je le dis très clairement, aussi avec l'URSSAF, la Caisse nationale, pour essayer de vérifier s'il y a des situations économiques dégradées, et essayer d'avoir des indicateurs objectifs. Honnêtement aussi, on sera juste à peine 4-5 mois avant la mise en œuvre de la nouvelle convention, donc on n'aura pas beaucoup de recul. On va faire ce suivi en mars, mais on ne va pas s'arrêter là, on les reverra ensuite. Voilà pour le... voilà, mais je redis que le système antérieur n'était ni lisible, ni efficace, ni soutenable : trop de transport à vide, pas assez de transport partagé. C'est tout ça qu'on veut faire, mais on veut le faire avec la profession, et s'il faut ajuster, on ajustera.
Jean-Carles Grelier
Merci, monsieur le président, monsieur le directeur général, monsieur le directeur général adjoint, je fais partie de ceux qui partagent avec la Cour des comptes une sérieuse inquiétude sur le devenir du financement de notre système de protection sociale.
La France a fêté en 2025 le triste anniversaire des 50 ans du trou de la sécu. Et je vous ai entendu tout à l'heure employer les mêmes mots que j'ai l'impression d'entendre depuis 50 ans : gaspillage, sobriété, dépression, prescriptions, pertinence des soins.
Est-ce que le moment ne vous semble pas venu, monsieur le directeur général, d'organiser un grand débat public autour de la pérennité de notre système de protection sociale et de son financement ? Ce débat peut par ailleurs nourrir les débats de la prochaine élection présidentielle.
Et dans le même esprit, la CADES, dans un communiqué de presse du 11 février, ce qui est assez rare de sa part, a manifesté sa grande inquiétude sur l'avenir.
Est-ce que là aussi, le moment ne vous semble pas venu, monsieur le directeur général, que le Parlement se saisisse d'un projet de loi organique prorogeant la durée d'amortissement de la CADES d'au moins 2 années ?
C'est un débat auquel, me semble-t-il, nous ne pourrons pas échapper dans les mois et les années à venir.
Frédéric Valletoux
Merci beaucoup, monsieur le député, monsieur le directeur général.
Thomas Fatôme
Monsieur le député, vous l'avez mesuré, je partage cette inquiétude moi aussi sur des niveaux qui ne nous mettent pas en risque à court terme. Là aussi, je pense qu'il y a très court terme. On sait payer les prestations, etc., mais cela interroge évidemment sur la soutenabilité de ce modèle de couverture.
J'ai eu l'impression que l'institution Assurance Maladie avait fait sa part, entre guillemets, dans la construction de ce débat public. Pas de manière définitive, et il va falloir y revenir.
Encore une fois, dans ce rapport chargé de produits, compris de le faire dans une méthode différente, c'est là où je vous rejoins bien volontiers, pas seulement en chambre avec les techniciens que nous sommes, mais aussi avec les partenaires sociaux membres du conseil de Black Nam, avec les patients, avec la Mutualité française, avec l'ensemble des parties prenantes. Et ce rapport, voilà, ce n'est pas que le mien entre guillemets, c'est celui qu'on a construit de longs mois de discussion. Le monde n'était pas d'accord sur tout, d'ailleurs on a proposé des variantes, etc. Donc voilà, ce n'est pas évidemment l'étape de la loi, il y a beaucoup d'autres choses qui peuvent être. Voilà, mais en tout cas, je partage la conviction que vous venez d'énoncer sur le fait qu'il fallait quand même à la fois repartager ce diagnostic, un élément sur lequel il faut revenir à nouveau. Je pense que nous ne mesurons pas suffisamment bien l'ampleur de l'impact des phénomènes démographiques et épidémiologiques et la pression que cela exerce sur les professionnels de santé. Ils le voient au quotidien dans l'accès aux soins, nous le voyons dans l'évolution de nos dépenses et dans le défi que ça représente.
Donc voilà, dans les mois qui viennent, à remateler ces messages-là, on fera encore une fois ce nouvel appel à, voilà, à responsabilité, quelque part, pour utiliser des grands termes autour de ces thématiques-là.
Sans doute que les échéances politiques à venir seront des moments dans lesquels ces sujets devront être rediscutés parce qu'il est quand même assez vraisemblable qu'en 2027, nous ne soyons pas à l'équilibre de l'assurance maladie, ou alors il se sera passé des choses que je ne peux pas anticiper.
Après, sur le cadastre de la députée, je ne serai pas surpris si je suis prudent. Ce sont évidemment des débats très importants de fond sur le financement de notre protection sociale, comment on finance les déficits, comment on finance la dette. Voilà, il y a des choix qui ont été faits. Je pense qu'ils étaient très pertinents dans cette loi de financement, de faire déjà un transfert quand même important. Après, je pense que se posera la question en effet du financement du déficit accumulé post-Covid.
Que ce sujet-là n'est pas totalement réglé, et je pense que la CADES a un rôle à jouer, c'est la raison de porter ce débat-là.
Maintenant, c'est vraiment au gouvernement et au parlement, à un moment donné, de se saisir de la question : est-ce qu'il faut allonger la durée de vie de la CADES ? Est-ce qu'il faut réfléchir à d'autres modes de financement ? Quel est le débat qu'on a porté aussi, je le redis, une nouveauté recette-dépense. Voilà, on apportait une logique : c'était difficile, mais on pouvait piloter les dépenses d'assurance maladie au même rythme que le PIB. Que la croissance nationale.
C'est difficile, mais c'est possible. Ça ne résout pas le problème du déficit parce qu'évidemment, si vos recettes et vos dépenses vont au même rythme que votre richesse nationale, vous ne baissez pas le stock de déficit.
Ces sujets-là, voilà, je pense qu'il appartient évidemment au Parlement de se positionner.
Frédéric Valletoux
Très bien, merci beaucoup. Il nous reste 20-25 minutes de débat. Je mets le petit des compteurs là devant les yeux du délégué du directeur général, de manière à ce qu'il ne le rate pas. Non, mais si on veut que les 7 députés qui se sont inscrits puissent poser des questions et avoir les réponses du directeur général, il faut qu'on se tienne au rythme de 2 minutes, Madame Amio.
Le greffe et les filles.
Ségolène Amiot
Oui, merci, monsieur le président. Monsieur Fatum, pour la troisième fois en un an, je dois vous interpeller sur le logiciel ARPEJ en test dans les départements de la Loire-Atlantique et de la Vendée. Vous avez commandé un audit pour faire la lumière sur ces dysfonctionnements qui durent depuis le mois d'octobre 2024.
Cet audit a établi à 20 % le nombre de dossiers qui ne peuvent pas être traités correctement. Les conséquences sont dramatiques et reconnues par la Défenseure des droits. Systématiquement, certaines personnes en arrêt maladie se retrouvent temporairement privées d'un revenu de remplacement. Elles sont parfois obligées d'interrompre leurs soins pour retourner au travail alors qu'elles sont gravement malades. D'autres, trop indemnisées, subissent des hausses d'impôts, des pertes d'allocations ou de bourses étudiantes.
Vous m'indiquez que les victimes d'Arpège pouvaient être indemnisées par un fonds social des CPAM, au cas par cas, après des démarches supplémentaires. Ce n'est pas suffisant. Quand allez-vous ouvrir la réparation automatique des victimes ? Avez-vous mis en place une recherche pour garantir que même les assurés qui ne se sont pas manifestés ont bien perçu tous leurs droits ?
Vous avez présenté l'audit aux députés de Loire-Atlantique, mais cet audit partiel, par exemple, ne nous a pas permis d'envisager la responsabilité de Sopra Steria, qui est à l'origine de ce logiciel.
Et malgré plusieurs réunions et auditions, je n'arrive toujours pas à savoir si oui ou non vous avez sanctionné ce Prasteria.
Qu'en est-il ? Les victimes et les agents de la CPAM n'en peuvent plus, et c'est pourquoi nous demandons à revenir au logiciel Progrès, toujours fonctionnel dans les autres départements. Mais vous avez annoncé la conception d'un correctif à Arpège.
Je vous le cite, il s'appelle Sola, et le codage de Sola, qui vous le donne en 1000, a été mis en place par Sopra Steria. Est-ce que cela va donc générer un surcoût ? Vous nous avez garanti que non, mais cette obstination à faire appel à cette même société n'est pas compréhensible, ou alors uniquement à la lumière de ce que nous disent les syndiqués.
À savoir la possibilité offerte par le logiciel de payer les indemnités journalières sur la base forfaitaire, ce qui n'est pas légal, mais bien un projet du gouvernement. Est-ce bien cette fonctionnalité qui a conduit à maintenir coûte que coûte ce logiciel ? Merci beaucoup.
Thomas Fatôme
Monsieur le directeur général, Madame la députée, je partage simplement avec les membres de la commission qu'en effet, comme je fais depuis le début de ces difficultés, j'ai proposé aux parlementaires de Loire-Atlantique et de Vendée un suivi régulier député-sénateur, pour ceux qui le souhaitent, de ce sujet, ce qui amènera à une nouvelle réunion ce lundi. En effet, au vu des difficultés d'Arpège, j'ai souhaité diligenter un audit externe pour essayer de faire le point sur la situation et d'identifier différents scénarios possibles. Cet audit dit, et là-dessus je vous rejoins, que l'arpège traite très bien 80 % des dossiers avec des délais inférieurs à ce qui se passe aujourd'hui et une automatisation qui était au rendez-vous, mais est plus en difficulté sur 20 % des dossiers, ce qui implique des difficultés importantes qui ont pu être rencontrées par des assurés, et ça je le confirme, ce qui a justifié notre mobilisation. L'audit propose de regarder différents scénarios, et j'ai demandé à l'audit qu'il examine tous les scénarios possibles. Est-ce que, notamment, un retour à notre logiciel actuel, qui s'appelle Progrès mais qui a plus de 20 ans, était envisageable ? L'audit ne recommande pas du tout cette option. Il dit que ce serait pour les 2 caisses de présérie une mise en difficulté énorme, sans rentrer dans les détails, notamment du fait de la reprise de données, et donc nous déconseille absolument de rentrer dans ce scénario. Il nous suggère plutôt de corriger les difficultés d'Arpège, voire de refondre plus largement.
C'est ce que nous allons faire : c'est l'outil SOLA qui va garder ce qui fonctionne dans Arpège et modifier ce qui ne fonctionne pas, reprendre ce qui fonctionne bien dans Progrès, et qui va nous amener à la fois à des améliorations d'Arpège au premier semestre et à la construction de cela d'ici la fin de l'année 2025.
Comme j'ai eu l'occasion d'échanger avec vous, madame la députée, lors de la séance de lundi, nous avons des marchés publics avec différents prestataires par lots, et il n'y a strictement aucun lien avec une volonté, de quelque nature que ce soit, de payer de manière forfaitaire, ce qui nous aurait conduit à choisir de maintenir ce prestataire. Ce prestataire a été choisi par un nouvel appel d'offres, comme pour d'autres prestations numériques de l'assurance maladie, sur lequel nous sommes, comme les services publics, comme tous les grands opérateurs, comme les banques et les assurances, appuyés par des entreprises de service numérique.
Et donc, aucun lien avec une quelconque réforme des arrêts de travail, qui d'ailleurs, à ma connaissance, n'est pas à l'ordre du jour.
Michel Lauzzana
Merci beaucoup, Michel Lauzana. Oui, merci monsieur le président, merci d'être là ce matin. Je voudrais vous poser deux questions rapides. La lutte contre la fraude, vous en avez parlé, c'est un élément important et vous avez pris toute une série de mesures.
Comment voyez-vous l'échange de données, par exemple avec les complémentaires ou autres ? Est-ce qu'on doit aller plus loin dans ces échanges de données ? Est-ce que ça pourrait vous aider dans cette lutte contre la fraude, et que pourrions-nous donc proposer pour vous aider dans cette lutte-là ? Deuxième chose, la médecine du futur se fera de plus en plus par des parcours, et parcours dit des modes de rémunération différents.
Et d'ailleurs, la médecine est maintenant de plus en plus à une partie forfaitaire de rémunération, si je peux m'exprimer ainsi, alors que les médecins restent très attachés aux paiements à l'acte.
Et donc, comment voyez-vous ce développement futur, et qu'est-ce que vous pouvez dire pour à la fois les rassurer et leur garder une certaine indépendance à laquelle ils sont très attachés ? Donc, comment pouvez-vous, de manière complémentaire dans vos discussions, mettre ça en avant et conserver l'indépendance des médecins ? Merci.
Merci, monsieur le directeur général.
Thomas Fatôme
Monsieur le député, j'ai eu un instant, je me suis noté la première question, mais pas clairement. Si vous pouvez juste la reformuler au début, parce que oui, excusez-moi, attends, je redonne, oui voilà.
Allez-y, monsieur le directeur.
Thomas Fatôme
Oui, pour essayer de répondre là aussi directement et simplement, je suis très favorable, nous sommes très favorables à l'article 5 du projet de loi de lutte contre la fraude, qui organise un échange entre l'assurance maladie obligatoire et les AMC sur ces sujets de lutte contre la fraude.
Fraude. Cela fait l'objet de travaux depuis de longs mois sous l'égide de la direction de la sécurité sociale, en présence et avec le concours également de la CNIL, pour construire un dispositif qui est à la fois efficace et garant, évidemment, des libertés individuelles du RGPD, de la loi informatique et liberté, de tout ce qu'il faut, puisque nous sommes évidemment en face, potentiellement, de données sensibles. Il faut construire un cadre.
Ce cadre est proposé au Parlement, je pense vraiment qu'il est pertinent et nous le faisons déjà, en tout cas dans les partages opérationnels de lutte contre la fraude. Évidemment, dès lors qu'on est sur des champs d'ailleurs remboursés de manière conjointe par la MO et la MC, des échanges sont fréquents et je pense qu'ils peuvent être davantage construits grâce à cet article-là. Je peux comprendre des réticences ou des craintes, mais je pense vraiment qu'il ne faut surtout pas revenir en arrière par rapport à ce qui est déjà dit, et surtout avancer par rapport à ce qui est proposé dans cet article 5, tel qu'il a été proposé par le gouvernement. Donc oui, on est partie prenante de cette démarche et on souhaite, une fois que la loi est votée, la mettre en place, la déployer pour partager des informations. Il est certain que quand nous identifions une fraude à l'audio-prothèse, par exemple, sur laquelle les complémentaires santé sont des financements majoritaires, nous souhaitons pouvoir mieux communiquer nos résultats, nos travaux, et voilà, j'y suis très, très favorable.
Sur le parcours de soins, je pense qu'en effet la réponse est beaucoup trop rapide, mais en 21 secondes, c'est compliqué. Notamment, l'article 51 amène à beaucoup de travaux autour de ce sujet-là, compris avec des modes de rémunération alternatifs, y compris avec des financements différents en termes de panier de soins.
Et donc là, on va voir les premiers parcours coordonnés renforcés se déployer sur un certain nombre de sujets, je pense, y compris en termes de cardio. Et donc, on est partie prenante de cette démarche.
Fabien Di Filippo
Merci. Merci beaucoup, monsieur le président, monsieur le directeur général. On est dans un contexte que vous avez un peu décrit, où le coût des soins augmente, où les financements de la protection sociale stagnent, et où la démographie amène au renchérissement des soins avec le vieillissement de la population.
Moi, je voulais insister sur un aspect, c'est celui des dépenses d'indemnités journalières, donc pour arrêt de travail. Elles augmentent entre 2019 et 2023 de quasiment 28 %.
On parle d'un coût de 10 000 000 000 d'euros pour 6 000 000 de bénéficiaires. Depuis 2000-2019, le nombre d'arrêts maladie augmente de 41 %. Notamment chez les jeunes cadres de moins de 30 ans. On parle de plus en plus de troubles psychiques et de fatigue, qui sont parmi les 3 principaux motifs d'arrêt dans cette catégorie.
Donc, j'aurais aimé avoir votre avis sur les moyens que nous avons à notre disposition pour endiguer ces phénomènes. Je ne pense pas que les conditions de travail se soient dégradées de 40 % dans l'ensemble des entreprises au cours des dernières années.
Donc, avis sur les dispositions prévues dans le PJL fraude, votre avis sur la durée du nombre de jours de carence en fonction du nombre d'arrêts, bien sûr hors ALD ou maladie chronique. La limitation de la durée des premiers arrêts maladie, la limitation de la durée de ces prolongations, et la réévaluation nécessaire du dispositif d'ALD.
Le directeur général.
Thomas Fatôme
Oui, je partage la préoccupation sur cette dynamique des arrêts de travail. Qui est important. Nous dépensons post-Covid à peu près 1 000 000 000 d'euros de plus par an sur les années de travail, ce sont évidemment des sommes considérables. En se disant quand même qu'il y a des facteurs économiques et démographiques qui expliquent une partie de cette hausse. C'est important de se le dire, y compris quand on regarde 2019-2023, on a mené des travaux très approfondis avec le ministère de la Santé, la DRESS, qui est un papier regardant presque 15 ans d'arrêt de travail, 2010-2024, pour expliquer les évolutions.
Quand on a des années à très forte inflation comme 2022, 2023, quand le SMIC est fortement revalorisé à cause de cette inflation, évidemment que ça a un impact immédiat sur les dépenses d'arrêt de travail puisque c'est indexé.
Quand la population active augmente et qu'elle vieillit, ça a aussi des impacts démographiques mécaniques. Ce sont de bonnes nouvelles : plus de personnes qui travaillent. Mais mécaniquement, il y a plus d'arrêts de travail. Donc ça, c'est 60 % de l'augmentation, c'est quand même... Voilà, il faut juste le repartager parce que quand même, de près un peu moins de 2/3 de la croissance est mécanique, il y a des facteurs, voilà.
Après, il y a des facteurs qui ne s'expliquent pas par les facteurs économiques et démographiques. Pourquoi y a-t-il plus de gens qui ont recours à un arrêt de travail, et pourquoi cet arrêt est-il plus long selon les âges ?
C'est multifactoriel, comme disent les experts. Est-ce que ce sont les conditions de travail ? Est-ce que c'est la santé au travail ? Est-ce que ce sont des arrêts injustifiés ? Est-ce que ce sont des fraudes ? C'est sans doute beaucoup de ces sujets-là en même temps. En tout cas, de notre côté, à la fois, je leur dis qu'il y a des mesures qu'on avait proposées dans la charge des produits qui ont été retenues, par exemple la limitation de la durée de prescription des arrêts de travail. Et ça, on va le discuter avec les médecins aussi, on va le mettre en œuvre de manière opérationnelle. Mais au-delà, on renforce nos actions de contrôle des assurés comme des prescripteurs. En 2026, on va continuer à le faire, sujet que je vais, je l'ai dit, remettre aussi en chantier avec les médecins pour qu'on se comprenne bien sur ces arrêts-là.
On accompagne, je le dis beaucoup, des médecins dans les échanges fraternels maintenant. Là aussi, pardon si je me répète, mais il y a des propositions systémiques d'évolution des modes de couverture des arrêts de travail entre ce que paye l'assurance, ce que paye l'employeur, ce que payent les organismes complémentaires. Je pense que c'est un sujet sur lequel, à un moment donné, il faudra revenir pour essayer d'avoir un système plus juste, plus équitable, plus soutenable.
Merci beaucoup, madame Hamdad.
Zahia Hamdane
Oui, merci, monsieur le président. Merci, monsieur le directeur général. Pour vos propos et vos réponses. La ministre de la Santé, Stéphanie Rist, a menti. Elle a déclaré il y a un mois qu'il n'y avait pas de quotas sur les arrêts de travail.
Or, dans la PJL qu'elle porte elle-même sur les fraudes sociales, qui est en discussion à l'Assemblée, elle prévoit précisément que si un médecin dépasse un certain seuil de prescription d'arrêt, il doit accepter une mise sous objectif MS0.
En gros, on a un algorithme un peu opaque, un peu incompréhensible, qui calcule en fonction du lieu d'installation et de la patientèle d'un médecin. S'il prescrit trop d'arrêts maladie, alors il devra s'engager à diminuer de 20 à 30 % ses arrêts maladie pendant 6 mois, qu'ils soient justifiés médicalement ou non.
C'est-à-dire que si un médecin est mis sous objectif, il peut avoir devant lui un patient qui souffre énormément, qui est en burn-out, qui a la jambe dans le plâtre ou que sais-je. Mais comme le patient arrive à un arrêt maladie de plus un, parce qu'il arrive au moment où le quota est dépassé, alors il doit retourner travailler en souffrant.
Vous voyez bien que c'est une mauvaise idée. Alors, si on rend la MSC obligatoire, les médecins vont sélectionner les patients. Quand ils voient arriver les personnes les plus précaires, les plus malades, les travailleurs exposés à la pénibilité du travail, les salariés seniors, ils leur refusent par peur que leur statistique d'arrêt de travail augmente et par peur de payer l'amende de 16 000 euros.
Il y a une obsession sur ces arrêts de travail. J'aimerais rappeler que 25 % des arrêts ne sont pas pris ou sont pris de façon partielle, et que le burn-out touche 31 % des salariés. C'est cette souffrance liée au travail qui a des conséquences sur la santé des travailleurs et qui impacte vraiment les comptes de la sécurité sociale.
Alors, mes deux questions pour monsieur Fatom sont : comment justifiez-vous qu'un médecin puisse être sanctionné financièrement pour avoir prescrit des arrêts médicalement justifiés au seul motif de dépasser une moyenne calculée par un algorithme dont personne ne comprend le fonctionnement ? Et la deuxième question : ne craignez-vous pas d'instaurer une médecine à deux vitesses, où les patients les plus précaires ou les plus malades seront refusés par peur des statistiques ?
Merci beaucoup, monsieur le directeur général.
Thomas Fatôme
Madame la députée, je le redis très clairement, et je rejoins 100 % les propos de la ministre de la Santé, il n'y a pas, il n'y avait pas, il n'y aura pas de quotas d'arrêt de travail. Ça n'existe pas. Ces quotas d'arrêt de travail, c'est un quota, ça a un sens.
C'est-à-dire que quand vous atteignez votre quota, vous ne pouvez plus le prescrire. Ça n'existe pas. Non, ce qu'il faut, pardon, il faut être précis : cette procédure, on la connaît bien parce qu'on la met en œuvre.
Attendez.
Thomas Fatôme
On la met en œuvre. Écoutons ce que. Nous identifions 2 % de médecins qui prescrivent en moyenne 3 à 4 fois plus que leurs confrères. Je ne veux pas 20, 30, 40 pour cent de plus. Je dis 3 ou 4 fois plus que leurs confrères, pardon d'utiliser un jargon un peu technique, en la patientèle.
C'est très important parce que si vous avez une patientèle composée uniquement de personnes âgées versus une patientèle composée uniquement de personnes actives, vous aurez évidemment un taux d'arrêt de travail différent. Donc, on standardise ça, on neutralise les différences de patientèle. C'est très important d'essayer de comparer ce qui est comparable.
Si vous avez des patients qui ont entre 65 et 70 ans et qui ne travaillent pas, vous n'aurez aucun arrêt de travail. Si vous n'avez que des patients qui sont entre 20 et 30 ans, vous en aurez très peu. Donc, on standardise tout ça.
Attendez, et après, pardon, donc on parle de 2 % des médecins, on parle donc de moins de 1 000 médecins. On a en effet un algorithme, voilà qui est transparent, sur lequel on a échangé avec les syndicats de médecins, que je tiens à la disposition du Parlement. Il y a une vingtaine de slides qui expliquent très clairement comment on identifie, comment on standardise, etc.
Ensuite, en effet, on fixe un objectif de baisse du volume d'arrêt de travail à des médecins qui prescrivent 2, 3, 4 fois plus d'arrêt de travail. On leur propose généralement de baisser de 20 à 100 %. Donc voilà, moi je ne suis pas fait un doctorat de mathématiques, mais je sais dire quand même que quand un médecin prescrit 3 à 4 fois plus d'arrêt de travail, si on lui propose de baisser de 20 %, ça veut dire que ça va être possible et ça se fait de manière... et pardon madame la députée, ça marche. Je tiens à votre disposition, je vous adresserai si vous le souhaitez les bilans chiffrés. Les médecins concernés baissent effectivement leur arrêt de travail de 20 à 30 % sans qu'il n'y ait à aucun moment de quota.
Ça n'existe pas, c'est une fake news qui a été propagée pour faire peur aux médecins, pour que les médecins se fassent peur entre eux. Et pour délégitimer des contrôles qui sont justifiés.
Après, pour être tout à fait complet, la ministre a évoqué le fait qu'elle proposerait au Parlement de revenir sur une disposition qui a mal été comprise, ce qui fait qu'aujourd'hui, pardon, là aussi, d'entendre la technique, quand un médecin refuse une mise sous objectif, il bascule dans un autre régime qui s'appelle la mise sous accord préalable, la MSAP, ce qui veut dire que chaque arrêt de travail prescrit sera regardé par un médecin conseil.
Le projet de loi proposait éventuellement qu'il n'y ait pas de SAP, qu'il y ait une pénalité si le médecin a refusé la MS0. Ça a été mal compris par le gouvernement, pardon, on va y revenir. Et voilà, dont acte. Mais je redis aussi une chose : c'est qu'au-delà de la procédure d'identification des médecins, il y a un dialogue individuel qui se fait entre chaque caisse primaire, les médecins conseils de l'assurance maladie, les médecins concernés, et que nous n'abandonnons pas ce dialogue-là. Des procédures font que l'échange montre qu'on est dans une situation particulière qui ne justifie pas qu'on fasse une mise sur... Je redis les chiffres : quelques centaines de médecins concernés, on a 50 000 médecins généralistes dans notre pays qui font un excellent travail évidemment, qui savent soigner, prendre en charge et faire des arrêts de travail quand l'arrêt est justifié.
Frédéric Valletoux
Merci beaucoup. Alors on va prolonger un petit peu pour prendre les derniers orateurs. Je prends plus d'orateurs après Madame Pannier-Runacher. Que sinon on va vraiment déborder beaucoup par rapport à la deuxième audition qui doit suivre.
Thibault Bazin
Thibault Bazin, merci, Monsieur le Président. Monsieur le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie, j'ai plusieurs questions. La première, c'est sur l'article 41 de la LFSS 2025, on avait beaucoup échangé ensemble.
Moi, j'y étais opposé. Bon, elle a été adoptée en février 2025. Il y a des nouveaux rabots indifférenciés qui ont été opérés au premier novembre, il me semble.
Notamment sur l'imagerie, le retour du terrain.
Notamment sur les forfaits techniques. Notamment pour les scanners, il y a un problème de viabilité économique. J'ai un GIE dans un hôpital public qui a une autorisation pour installer un deuxième scanner, mais aujourd'hui, on se pose la question, à partir du moment où, avec les nouveaux tarifs depuis le 1er novembre, ce n'est plus pertinent. Alors, ce n'est pas le cas pour les IRM, mais pour les scanners, ça pose souci. Or, quand on a des délais d'attente très importants, qu'il y a un besoin médical de pouvoir avoir ce déploiement d'équipement, n'y a-t-il pas quelque chose à corriger dans ces rabots indifférenciés ?
Deuxième question : ce sont les revalorisations qui ont été reportées suite au déclenchement de l'alerte. Dès le premier janvier. Je pense aux kinés, aux pédiatres, aux psychiatres. Des revalorisations sont prévues cette année pour quels professionnels ? Au premier juillet peut-être pour certains. Est-ce que vous êtes en train de mettre en place un certain nombre de choses pour qu'on n'ait pas à nouveau un déclenchement de la troisième vague, sujet des enjeux d'attractivité attendus pour certains métiers ?
Pour certaines spécialités, je pense notamment aux infirmières de bloc qui nous ont contactés. Quelle marge de manœuvre avez-vous dans le budget de la sécurité sociale de cette année pour peut-être avancer sur un certain nombre de sujets attendus ?
On a des actes redondants à l'hôpital, notamment en raison du non-usage du DMP en matière d'imagerie. Est-ce qu'au niveau de l'hôpital, vous avez prévu des actions pour la question du DMP ? Parce qu'on parle beaucoup des professionnels de ville, mais il y a un enjeu et un défi là-dessus.
Enfin, dernière question sur la nomenclature : face à des actes devenus obsolètes et inutiles, que prévoyez-vous pour cette année à ce sujet ?
Thomas Fatôme
Le député, monsieur le rapporteur général, d'abord je l'ai dit, je vais rouvrir les discussions avec les syndicats médicaux sur ce sujet de l'imagerie. Et voilà, on va rediscuter de la trajectoire. Ces baisses tarifaires d'abord ont été mises en œuvre parce qu'il n'y a pas eu d'accord sur le protocole pluriannuel que j'avais proposé, lequel comprenait des mesures de pertinence et des mesures de baisse tarifaire.
Les médecins n'ont pas souhaité, c'est leur liberté d'accepter une quelconque baisse tarifaire que ce soit. Et donc, j'ai dû prendre le mandat que le parlement m'avait donné, des mesures de baisse, mais ce n'était pas mon projet initial. J'ai tout fait pour que la négociation aboutisse, mais elle n'a pas réussi.
On a un désaccord, il faut se le dire, avec un certain nombre de représentants de la profession sur l'équilibre économique, la rentabilité du secteur. Ils disent qu'il y a eu 2 rapports successifs sur la financiarisation et sur le secteur d'imagerie qui montrent un niveau de rentabilité qui a fortement augmenté, notamment un niveau de forfait technique qui est considéré par ces rapports comme étant très élevé.
Vu le désaccord qui existe, j'ai proposé au syndicat de médecins de se remettre autour de la table aussi sur ces sujets-là. On ne peut pas rester avec un rapport qui me dit, à moi, guillemets, au pouvoir public, que les forfaits techniques sont surévalués de 75 %. C'est ce qui est écrit noir sur blanc : 75 % de surévaluation, 600 millions d'euros d'enjeux.
J'ai baissé de 8 % depuis le premier novembre. On est loin des 60 % ou 75 %. Je ne dis pas que je vais faire la suite, mais je constate que de l'autre côté, vous l'avez dit, monsieur le député, donc ça nous interpelle. Il y a autant d'écart, pas seulement dans la perception, c'est dans les retours que nous avons. Je souhaite qu'on avance sur ça, et donc on va rediscuter de cette trajectoire, on va rediscuter de la pertinence.
Je souhaite toujours, contrairement à ce qu'on entend beaucoup, ne pas baisser les tarifs. Ça ne fait pas plaisir. Nous, ce que nous souhaitons, c'est faire de la qualité et de la pertinence. Encore faut-il qu'on y arrive.
Les Revalo décalés au premier juillet 2025, elles sont intervenues au premier janvier 2026, le savez-vous ? Ça a eu un décalage de 6 mois, donc les kinés, les médecins spécialistes notamment ont eu des Rvalo.
Il y a des Rvalo qui sont programmés au deuxième semestre pour les kinés. On fera tout pour que le comité derrière ne se déclenche pas, plus facile avec un mandat à 3,2 % versus à un 0,6 %.
Bon, ça, c'est monsieur de la police qui a réussi. Mais je l'ai dit aussi, des objectifs d'économie sont élevés. Voilà, on est en février, il faudra regarder les premiers mois de dépenses pour voir ce que ça donne. Mais moi, je le redis aussi, ce n'est pas un mode de régulation des dépenses de l'assurance maladie que je considère comme étant une corde de rappel. Parce que voilà.
Oui, le Ségur numérique prévoit bien en effet que, y compris à l'hôpital, y compris sur des examens de radiologie, on puisse permettre un échange de données, un accès.
Ce sont de gros travaux, assez lourds en termes de partage d'informations. Donc, c'est bien prévu, monsieur le député, pardon, sur un fermier de bloc, sans vouloir repasser le ballon à nos amis du ministère, c'est plutôt du côté hospitalier, côté pilotage hospitalier, que ça se passe.
Très bien, merci beaucoup. Justine Gruey.
Justine Gruet
Monsieur le Président, monsieur le Directeur général.
Plusieurs questionnements, mais rapides. Premièrement, sur la notion de conventionnement, comme le disait mon collègue Thibault Basin, ces nomenclatures paraissent parfois un peu archaïques et complexes à appréhender. Et plus forcément, à mon sens, par rapport à la valorisation de la valeur ajoutée que l'on doit à nos professionnels de santé.
D'autre part, considérez-vous que la notion de conventionnement et son fonctionnement actuel répondent encore efficacement aux enjeux d'accès aux soins et de démographie médicale ? Pour moi, les négociations conventionnelles étant souvent longues et irrégulières, pensez-vous qu'un cadre plus régulier et prévisible pour ces négociations permettrait de fluidifier le dialogue avec les professionnels, qui ont le sentiment qu'on attend les 5 ans et que la dernière année tout se précipite ? Cela répondrait aussi peut-être aux enjeux de ce PLFSS qui est présent chaque année, et on aurait peut-être besoin d'une visibilité plus longue.
Enfin, je souhaiterais aborder le rôle des mutuelles dans le financement des soins. Certains soulignent que leurs frais de gestion, qui incluent la gestion du tiers payant, les démarches contractuelles, la prévention et l'action sociale, représentent aujourd'hui 3 000 000 000 d'euros, soit 16 % des cotisations en frais de gestion.
Quelle est donc votre avis sur cette structuration des frais ? Et là, où je salue le coup, l'efficience des frais de gestion de la CNAM, on voit qu'il y aurait peut-être un modèle à repenser.
Je vous remercie.
Monsieur le directeur général.
Thomas Fatôme
Merci, madame la députée. Du coup, je n'ai pas à redire en effet que nos frais de gestion sont en baisse et sont maîtrisés puisque sur 1000 euros que dépense l'assurance maladie, c'est moins de 30 euros sur la gestion, ce qui est quand même relativement modeste et en baisse constante depuis plus d'une quinzaine d'années.
Ça me permet aussi de répondre sur la nomenclature à Thibault Basin, parce que je n'avais pas eu le temps de répondre. Oui, cette mise à jour de nomenclature est importante, notamment sur les actes techniques. Ça fait 4 ans qu'on travaille là-dessus avec des sociétés savantes. Ça paraît long, mais il y a 13 000 actes à redéfinir.
En effet, sortir, entre guillemets, les actes inutiles, les actes obsolètes, faire rentrer les actes innovants, on va déboucher à la fin de l'année 2026. C'est évidemment un chantier majeur, très attendu.
Il n'y a pas que les médecins, il y a aussi les masseurs-kinésithérapeutes qui ont travaillé sur des évolutions qui se sont engagées. On a proposé aux infirmiers de remettre ce chantier aussi au travail. Donc on va le faire.
Sur la convention, je ne vous cacherai pas qu'évidemment, j'y reste attaché parce que c'est le cœur de notre relation de santé, et je pense que ces conventions nationales permettent non seulement de parler tarification, mais aussi installation, démographie, prévention, qualité des pratiques, y compris d'ailleurs ce qu'on est en train de faire avec les infirmiers pour essayer de continuer à travailler sur une meilleure installation sur les territoires.
Après, c'est vrai que le côté Grandmestre tous les 5 ans est un peu, mais peut-être trop de tension. On a des discussions régulières, notamment avec l'UNPS, pour essayer de réfléchir à d'autres modèles. Est-ce qu'il faut se voir, entre guillemets, plus régulièrement, avoir des négociations plus rapides, pourquoi pas, mais au risque d'être un peu en négociation permanente. Voilà, mais moi je suis ouvert à des évolutions là-dessus. Pardon, sur le sujet de la gestion, je reviens sur un point que vous avez évoqué. Moi, je suis assez favorable à ce qu'on puisse accéder à une demande que les organismes ont formulée depuis quelques mois, voire quelques années. C'est un peu technique, mais quand même, que le bloc prévention, actions de prévention, soit sorti de leur bloc frais de gestion. Parce que ce ne sont pas complètement des frais de gestion, c'est un peu technique, mais ça serait un signal et une aide pour qu'ils s'investissent encore davantage, en lien aussi avec nous, ce qu'on propose : une meilleure coordination AMO AMC sur les programmes de prévention.
On y travaille avec l'UNCAM.
Frédéric Valletoux
Merci. Je fais le lien avec l'audition qui va suivre. Mais Dominique Libault, dans sa dernière note sur l'état de la sécurité sociale, note d'ailleurs que, enfin, sur les conventions médicales au moins, il y a de moins en moins d'obligations vis-à-vis des professionnels de santé, mais il nous dira lui-même que c'est son appréciation à lui, et je ne demande pas de la commenter.
Alors, même si c'est tentant, Danielle Simonnet, ma faiblesse me perdra, puisque c'est la deuxième question que vous posez, parce que c'est une dérogation à la règle générale. Mais bon, je vous inscris sur la liste, donc ce n'est que la deuxième question de notre groupe. Ah oui.
Danielle Simonnet
Donc, ce n'est pas une faiblesse de votre part, c'est un respect démocratique. N'est-ce pas ? Merci, monsieur le président. Monsieur le directeur de la Caisse primaire d'assurance maladie, je voudrais vous réinterroger sur la question des structures d'exercices coordonnés participatifs (SEGPA).
Parce que vous avez dit à quel point vous estimez que ces structures étaient fort bénéfiques et quelle haute opinion vous aviez d'elles, et on vous en remercie. Il y a vingt-six structures, dont une dans ma circonscription, une maison de santé participative. Elle est généralement implantée sur les territoires où il y a des besoins de santé d'autant plus massifs que nous sommes en quartiers prioritaires. Par ailleurs, elles permettent un accompagnement des publics les plus éloignés du système de soins, ce qui est essentiel. Elles contribuent donc à réduire le renoncement aux soins et ont aussi un impact qui permet de diminuer l'engorgement aux urgences. Donc, on voit bien que c'est à la fois un outil essentiel de lutte contre les inégalités de santé, qui permet par ailleurs de décloisonner avec le secteur médico-psycho-social, et une démarche pluriprofessionnelle qui est essentielle. Et en faisant que les patients deviennent acteurs, médiateurs de santé, on a là aussi des résultats très intéressants.
Donc, du coup, certes, on a bien compris qu'après la suppression violente des financements, finalement il y a eu un rétropédalage de la part du gouvernement, qui a décidé de pérenniser les fonds, mais par d'autres biais, si j'ai bien compris. On est à la fois par le biais du fonds innovation du système de santé jusqu'à fin octobre 2026.
Complété par des bouts de financement, France Santé m'inquiète un peu parce qu'en aucun cas la mission de médiation sensible santé n'est intégrée dans les zones France Santé.
Et ensuite un complément via du fait I r, je n'ai pas compris ce que c'était, mais si on estime que ces maisons de santé participatives sont super et qu'elles ont un impact, il faudrait en faire une par quartier prioritaire, et il faudrait au contraire pérenniser au-delà de 2026, lors de la passation de la garantie, et sur tout le territoire.
Thomas Fatôme
Alors monsieur le directeur général, oui madame, je n'ai pas forcément, pardon, mais beaucoup de choses à rajouter. Par rapport à ce que j'ai évoqué. Le modèle a été évalué comme une importante amélioration de la qualité de la prise en charge. Après, sur des questions qui se posent toujours et qu'on a dans tous les articles, cinquante-et-un, c'est que l'on bascule d'un système expérimental financé de manière expérimentale à un système qui pourrait être un système de droit commun financé dans le droit commun. Et ça nécessite des travaux du ministère de la Santé, des ARS, de nous pour définir les canaux de financement, le modèle de financement et tout ça.
Donc ça, ce sont des travaux qui doivent être menés en 2026, qui doivent permettre d'assurer la pérennité de ce dispositif. Et qui vont se mener parce que c'est des choses qui sont techniquement complexes, mais je pense que le dialogue existe depuis le début avec les porteurs des projets, il est de qualité et il va se poursuivre.
C'est normal, alors vous l'avez dit, l'année 2026 sera assurée par différents canaux de financement, mais ensuite il faudra identifier des voies de financement pérennes de ce dispositif. C'est ce qu'on fait sur tous les dispositifs d'article 51 : on les bascule à un endroit commun, ils sont financés dans des enveloppes classiques de l'ANDAM, et c'est ça qu'il faut qu'on organise.
Ministère de la Santé en lien avec nous sur ce dispositif. Merci. Alors, dernière question, Agnès Pannier-Runacher.
Agnès Pannier-Runacher
Merci, Monsieur le Président. Monsieur le Directeur, très heureuse de vous retrouver ici. Les données d'analyse comparative internationale mettent en lumière des disparités significatives dans l'accès aux médicaments et aux dispositifs médicaux innovants entre la France, l'Allemagne, l'Espagne et l'Italie.
Deux chiffres peut-être pour illustrer cela : le délai moyen de mise à disposition des médicaments autorisés par l'Agence européenne des médicaments est de l'ordre de 600 jours en France versus 130 jours en Allemagne, et le taux de disposition de nouveaux médicaments est de 90 % en Allemagne.
Quatre-vingts pour 100 en Italie et soixante-dix pour 100 en Espagne.
Par ailleurs, si le prix du médicament est un des plus faibles au monde en France, cela témoigne de la qualité des négociations menées avec les laboratoires.
À l'inverse, l'attractivité de la France pour la production de médicaments et de dispositifs médicaux innovants est en recul. Le plan France Innovation Santé 2030 avait pourtant prévu une batterie de mesures qui avaient commencé à porter leurs fruits, mais qui semblent être moins portées aujourd'hui.
Quelle est votre appréciation de la situation ? Que recommandez-vous pour l'améliorer ? Tout ça en 2 minutes.
Monsieur le directeur général.
Thomas Fatôme
Merci madame la ministre, très heureux aussi d'échanger avec vous sur ces sujets. Qui sont d'ailleurs au cœur de nos enjeux : comment on garantit l'accès à l'innovation, la souveraineté pour notre pays et la soutenabilité des dépenses. C'est bien ça qu'on essaye de faire. Alors évidemment, de notre côté, avec un tropisme marqué sur les sujets de soutenabilité, mais aussi c'est une occasion de le redire, eu l'occasion il y a 3 semaines de présenter un bilan de l'accès aux médicaments, y compris partager les enjeux d'une innovation qui apporte des éléments pour nos assurés, porte des défis, et de me féliciter que jusque-là le système arrive à permettre cet accès à l'innovation.
De ce point de vue-là, et c'est là où il y a un biais des accords par rapport aux chiffres que vous avez évoqués, ces chiffres-là ne prennent pas en compte nos dispositifs que vous connaissez bien d'accès précoce, qui sont des dispositifs massifs.
Il est important de se le partager. Pardon, ça ne se voit pas, mais j'ai un magnifique graphique ici que je vous repartagerai. Alors la colonne bleue, on ne va pas bien, c'est en effet les 500-600 jours que vous donnez. Mais la petite colonne rouge là, ce sont les délais d'accès quand on est en accès précoce. Et quand on est en accès précoce, on est meilleur que l'Allemagne, meilleur que l'Angleterre, meilleur que l'Italie, un tout petit peu moins bon que l'Espagne.
Et cet accès précoce, ce n'est pas 10 euros, ce n'est pas 10 personnes, ce n'est pas 10 boîtes de médicaments. En 2024, c'est 0,8 milliard d'euros qui est consacré à cet accès précoce.
Donc, de ce point de vue-là, autant je vous rejoins sur le fait qu'il faut tout faire pour essayer d'accélérer les négociations. Cela fait partie des sujets qui sont à l'instruction au sein du comité économique des produits de santé avec les ministères concernés, une réflexion à laquelle nous participons, parce que c'est vrai que parfois les négociations sont trop longues.
Autant quand même, notre système est très performant sur ces dispositifs-là, qui sont encore une fois massifs. Je me permets aussi de souligner le fait que, quand on regarde, c'est une préoccupation que je partage avec vous et, je pense, avec beaucoup d'autres députés : pourquoi certains médicaments sont pris en charge dans d'autres pays et pas en France.
Il faut regarder très précisément les médicaments pour lesquels les industriels n'ont pas demandé l'accès au marché français, des médicaments pour lesquels la Haute Autorité s'est prononcée en défaveur de la prise en charge, des médicaments pour lesquels la Haute Autorité a considéré que c'étaient des SMR 5. C'est-à-dire pas d'apport médical.
Donc, il faut bien regarder : quand on dit "x pour 100", des médicaments ne sont pas admis au remboursement. Voilà notre conviction : c'est que nous restons un système performant sur l'innovation, nous devons le rester. C'est un des défis. Ce qui interroge aussi, peut-être d'ailleurs, même si ça rejoint d'autres enjeux, ce sont les politiques de prix sur des ASMR 4 et des ASMR 5, sur lesquelles nous avons partagé une augmentation très forte des prix moyens des ASMR 4 et des ASMR 5, ce qui nous interroge.
Frédéric Valletoux
Très bien, merci beaucoup, Monsieur le Directeur Général, Monsieur le Directeur Général Adjoint, merci à vous deux de votre présence. Merci chers collègues pour ce temps de questions-réponses très dense qui nous a permis d'aborder beaucoup de sujets. Merci de vous être prêté au jeu.
Un plaisir de vous accueillir et de vous recevoir. Et puis donc on se donne 5 minutes, pas plus de pause avant d'accueillir Dominique Libault. Et voilà, on vous libère. Merci à vous.
Chers, Collègues, nous allons ouvrir notre séance. On va attendre que la vidéo se lance. Très bien. On reprend notre séance. Merci, monsieur Dominique Thibault, d'avoir répondu à l'invitation de notre commission.
Jours après votre audition par la commission d'enquête visant à lever les incertitudes budgétaires en matière de sécurité sociale. Mais l'objet de ces auditions est tout à fait distinct, car vous venez ce matin au titre de vos fonctions actuelles, de président du Haut Conseil du financement de la protection sociale.
La Commission souhaite échanger avec vous sur la base de la note que vous avez publiée le 28 janvier dernier, et qui a, comme chaque année, établi un état des lieux du financement de la protection sociale à l'issue de la loi de financement de la sécurité sociale.
Alors, après le vote de cette loi de financement de la sécurité sociale, la dernière qui a nécessité ici de grands efforts, votre constat est de nature à nous alerter, ne serait-ce que par son titre : une loi de financement votée, mais sans perspective de redressement financier de la sécurité sociale.
C'est en effet un terrible oxymore qu'une loi de financement qui ne trace pas un chemin d'équilibre financier, c'est-à-dire qu'elle ne parvient pas à remplir la principale mission qui lui est assignée depuis exactement 30 ans.
Au-delà de ce constat assez sombre d'un échec collectif, je pense que nous souhaitons aussi vous entendre sur des perspectives plus positives, à savoir les moyens de reprendre en main le pilotage de nos finances sociales.
Aussi, je vous propose une tradition ici en commission, bien que vous ayez un propos liminaire, puis qu'ensuite vous répondiez à l'ensemble des orateurs qui voudront bien vous interroger.
Voilà, je donne le micro.
Dominique Libault
Merci beaucoup, monsieur le président. Mesdames et messieurs les députés, je suis très honoré de pouvoir évoquer ces sujets importants avec vous.
Propos liminaires, d'abord, comme petit lien avec, enfin peut-être avec la commission d'enquête parlementaire que vous avez évoquée. On va parler et on va dire que la situation financière de la sécurité sociale n'est pas totalement brillante, évidemment. Mais au moins, on peut en parler parce qu'il existe des comptes, il existe une loi de financement de la sécurité sociale, il existe une forme de transparence en France sur cette situation financière de la sécurité sociale, et moi, je trouve évidemment que c'est tout à fait positif d'avoir un débat démocratique chaque année au Parlement sur la sécurité sociale et d'avoir une situation financière dont on va voir effectivement qu'elle pose des tas de problèmes. Mais qu'on peut appréhender avec une certaine fiabilité parce que ce sont des comptes. Alors, je ne veux pas entrer dans les détails, mais ce sont des budgets qui sont en droits constatés, il y a une certification, il y a un certain nombre d'éléments qui apportent des éléments de garantie sur les comptes tels qu'ils vous sont présentés. Voilà, c'est mon premier élément.
Le Haut Conseil de financement de la protection sociale se livre effectivement chaque année, rapidement après le financement, à un point de décryptage et d'analyse de la situation financière de la sécurité sociale.
Je rappelle que le Haut Conseil du Financement n'est pas seulement composé d'experts, c'est aussi des partenaires sociaux. Il y a des représentants, on parle du parleur aussi, et puis des administrations.
Donc, le diagnostic que nous publions est validé quand même par l'ensemble de ses membres, et aussi, il y a des recommandations dont je parlais un tout petit peu. Enfin voilà, ce que je trouve intéressant dans cette structure, c'est quand même d'essayer de travailler à ce qu'un grand nombre de personnes de sensibilités diverses, notamment les partenaires sociaux du MEDEF à la CGT, pour être clair, puissent s'accorder sur une forme de diagnostic et éventuellement sur quelques recommandations concernant le sujet de la sécurité sociale.
Et un point d'ailleurs de diagnostic partagé des uns et des autres, c'est que la seule cible raisonnable pour les finances de la sécurité sociale est l'équilibre. Et ça, je pense que c'est quand même un point très important dans le pilotage des finances publiques de la France, puisque c'est quand même le plus gros bloc des finances publiques, 666 milliards de dépenses, et il arrive à un relatif consensus, même un consensus, en disant que le déficit, ce n'est pas bien.
Alors, ce n'est pas bien pour les finances publiques de la France, notamment lorsque ça s'agrège au déficit de l'État. Voilà ce que vous connaissez tous : la situation dégradée de la France aujourd'hui, très dégradée vis-à-vis notamment de ses voisins européens sur ces déficits publics.
Mais ce n'est pas bien non plus, tout simplement par rapport aux valeurs que porte la sécurité sociale, qui sont des valeurs de solidarité, et la solidarité à crédit, ce n'est pas la solidarité. Voilà, c'est aussi simple que ça, c'est-à-dire que ce système a un sens : on appelle ça la redistribution. C'est vraiment de la redistribution, c'est-à-dire que je produis la richesse et je suis capable de la redistribuer. Ensuite, c'est le débat démocratique, donc le niveau de redistribution, à qui on distribue, etc.
Mais si on redistribue à crédit, donc sur les générations futures, c'est évidemment, encore une fois, pas seulement mon point de vue, mais le point de vue de l'ensemble des membres du HFIPP, cela évite quelque chose qui n'est pas bien au regard des valeurs de solidarité, notamment pour la psychosociale. Je dis ça de ces choses très simplement. Je pense même que dans l'idéal, il faudrait sans doute avoir des réserves dans un système de sécurité sociale.
On pense, par exemple, à ceux qui ont des réserves. Ce serait certainement mieux, notamment pour faire face aux crises. On voit qu'à chaque fois qu'il y a des crises, évidemment la situation se dégrade et on a beaucoup de mal à remonter la pente.
La situation évolue donc très rapidement puisque vous la connaissez. Le HFIP s'est à la fois félicité du fait que le vote du mode de financement de la sécurité sociale, qui n'est pas totalement évident dans le contexte politique que l'on connaît, ait été adopté. On sait que l'année précédente, cela avait été plus compliqué, c'est le moins que l'on puisse dire. Donc, il y a eu un vote dans les délais voulus de la loi de financement de la sécurité sociale. Ça, c'est simplement un plan du fonctionnement de la gouvernance démocratique, c'est un point positif, évidemment. Que l'on tenait à souligner. Le deuxième point positif, c'est que cette loi de financement a quand même un impact positif aussi sur les comptes. Avant de dire toutes les limites, je tiens à le redire, puisque ce qu'il faut regarder, ce sont les comptes tendanciels. S'il n'y avait pas eu de loi de financement, on serait plutôt à 28 milliards de déficit, et avec la loi de financement, on a un peu moins de 20 milliards. Il y a presque une dizaine de milliards d'amélioration par rapport aux tendanciels. Ce n'est pas nul.
Voilà, le HFIP se dit qu'il y a un effort qui a été réalisé. Cet effort, du reste, mais vous le savez, a sa nature qui a pas mal changé dans le débat parlementaire, puisque le gouvernement prévoyait à l'origine à peu près 2 tiers d'économie et un tiers de recettes.
En fait, ce sont 2 tiers de recettes et un tiers de dépenses suite au débat parlementaire. Il a noté aussi que cette amélioration des comptes est hétérogène selon les branches. Nous venons de recevoir Thomas Phathome, le directeur de l'Axam. C'est la branche maladie qui est la principale bénéficiaire de cette amélioration.
Elle aurait pu être à 23 milliards de déficit, elle a 13 milliards. C'est donc une concentration de l'amélioration sur l'assurance maladie, qui reste néanmoins déficitaire de 13 000 000 000. Donc, c'est quand même assez considérable.
Donc voilà les éléments positifs que je voulais signaler brièvement sur cette loi de financement. Mais évidemment, vous connaissez tous les limites, et je vais être aussi assez rapide. S'il vous plaît, chers collègues, est-ce qu'on peut écouter l'orateur, s'il vous plaît ?
Les limites, c'est que, comme j'évoquais, la seule perspective raisonnable de la sécurité, c'est l'équilibre. Et quand on regarde les projections pluriannuelles, donc la loi de financement comporte des annexes avec les années 2027, 2028, 2029, on a à nouveau une dégradation des comptes qui est programmée. Donc, ce n'est pas du tout dans une trajectoire d'amélioration des comptes sur la durée. C'est une amélioration ponctuelle, mais qui ne porte pas une amélioration durable.
Donc, par rapport au cheminement que nous souhaiterions et que nous avions aussi développé avec les autres conseils dans un rapport commun avant l'été, un redressement durable de la sécurité sociale, donc une trajectoire vers l'équilibre, on n'y est pas, de toute évidence. Donc évidemment, nous disons qu'il faut travailler à retrouver une trajectoire très rapidement. Évidemment, le chantier est immense, être à 3 points.
Nous pensons vraiment qu'une des questions auxquelles nous sommes confrontés dans la gouvernance des finances de la sécurité sociale, c'est le court-termisme.
Je le dis d'autant plus facilement que j'ai participé à la création des lois de financement de la sécurité sociale, quand j'étais au cabinet de Madame Veil. Loi de financement de la sécurité sociale.
On était en période de cohabitation, donc il fallait une réforme constitutionnelle et on ne pouvait pas le faire. Madame Veil a institué un débat annuel au Parlement sur la sécurité sociale en 1994, mais la pré-réforme, vous le savez, est venue avec le plan Juppé ensuite, où il y avait une majorité et une réforme constitutionnelle. Et donc, j'ai participé à la rédaction de ces textes. Et puis, en tant que directeur d'ascenseur social, j'ai ensuite fait une réforme de loi organique en 2005.
Bon, donc je porte tout ça, mais je pense qu'aujourd'hui on est dans une vision où l'animalité a pris toute sa place par rapport à une vision pluriannuelle. Alors, on y échappe un petit peu, sans doute, sur les retraites. Enfin, on pourrait revenir un bon grain parce qu'on a notamment, avec le conseil de retraite, une vision un peu plus de long terme.
Je suis plus inquiet justement sur la santé, l'assurance maladie, je pense. Le grand défi de notre pays, ce n'est pas enfin bien sûr la protection sociale, mais en fait le vieillissement de la population.
Le grand défi, c'est le vieillissement de la population. Comme toutes les sociétés occidentales, on a un défi majeur, un défi démographique, vous le savez tous, qui se traduit en France notamment par les problèmes de protection sociale, parce qu'on a fait le choix d'un système de solidarité face à des risques qui sont beaucoup plus aigus lorsqu'on arrive à un âge élevé. Donc, c'est ça notre défi, et il se manifeste notamment dans la santé et l'assurance maladie.
Alors, au-delà des impacts financiers de la consommation de soins qui croissent très fortement avec l'âge, je pense personnellement que c'est une vraie réforme du système de santé face au vieillissement de la population qu'il faudrait faire.
Quand on parle du sujet du vieillissement, ce sont les maladies chroniques. C'est le fait que nous allons avoir, à partir de 2030, une population de plus de 85 ans très importante.
Déjà, entre 24 030 et la population des 64-25 ans, elle augmente de plus de 50 % avec son impact sur les soins. La maladie chronique suppose une autre forme d'organisation, c'est-à-dire notamment une coopération beaucoup plus forte entre les acteurs de proximité et l'hôpital sur un territoire, pour pouvoir assurer la continuité des soins aux personnes âgées, à un coût réduit, et en évitant ce qui est le pire, c'est-à-dire, lorsqu'on n'a pas de solution, l'arrivée aux urgences, avec l'engorgement des urgences de l'hôpital et des situations souvent très délétères pour les personnes âgées elles-mêmes.
Bon, je vais très rapidement, mais je pense que cette réforme du système de santé est absolument nécessaire. Et ce, quand je dis qu'on termine, c'est que ces sujets d'adaptation de notre système de santé face au vieillissement, en fait, je les trouve très peu posés, enfin, et avec une stratégie y compris claire pour les acteurs de santé. Les acteurs eux-mêmes se plaignent, on n'a pas une vision claire, etc. Il faut travailler là-dessus.
Donc, sur un mandat plus pluriannuel, sur une vision pour les acteurs, sur une anticipation, c'est une donnée qui me semble importante : c'est moins de court-termisme et comment on arrive à travailler avec une vision de plus long terme, qui, bien sûr, se traduit par des lois de financement annuelles, mais dont c'est la traduction, et pas qu'on avance un peu à l'aveuglette chaque année. Donc ça, c'est un point important, et voilà, enfin, on sait tous ce poids de la démographie, mais je pense qu'on en prend quand même toute la mesure.
Deuxième point simplement, je vais rapidement et j'aurai terminé. On a une recommandation que je vais accepter, enfin qui est quand même forte. Dans cette situation de déficit, si on ne fait rien, encore une fois, si on est à droit constant, si on est à ressources constantes, spontanément il y a un déficit parce que tout simplement il y a plus de gens qui sont dans la situation d'avoir des droits importants, et donc on serait à l'équilibre aujourd'hui, sans aucune dette.
Néanmoins, chaque année, il faudrait faire face à un déséquilibre potentiel entre les ressources et les dépenses, vu la démographie. Mais en plus, et pour des raisons qu'on peut tout à fait comprendre, nous avons des mesures nouvelles qui s'ajoutent parce que c'est la demande sociale, cela peut être une demande politique de nos mesures nouvelles qui sont coûteuses. Le problème, c'est que la plupart du temps, elles ne sont pas financées. Donc, on ajoute à la démographie des maisons nouvelles non financées. Donc, nous nous disons qu'il serait souhaitable que maintenant, pour toutes les mesures nouvelles, il y ait vraiment un financement en face, tant que nous sommes en déficit. Il faut vraiment travailler là-dessus.
Et je reviens, je terminerai : on porte encore quand même le poids, je parlais du déficit de l'assurance maladie, quand même le poids d'une mesure nécessaire, essentielle, qui est Ségur santé, qui a coûté 13 000 000 000 mais qui n'a pas été financée. Donc voilà, lorsqu'on a à la fois les questions démographiques et des questions de mesure, encore une fois, dont je ne discute pas un seul instant la justification, mais qui ne sont pas financées évidemment, on est dans des situations de déficit, il ne faut pas s'étonner.
Donc voilà, je pense qu'il appelle à une réflexion collective sur la gouvernance de notre système et la responsabilité si on veut effectivement transmettre ce système en tant que marche aux générations futures.
Frédéric Valletoux
Très bien, monsieur Libault, merci beaucoup de ce propos liminaire. Je vais donner la parole tout de suite aux orateurs de groupe, si vous en êtes d'accord. Je vous répondrai peut-être à chaque interpellation. Essayez de tenir 2 minutes d'intervention, 2 minutes de réponse. De manière à pouvoir avoir un temps qui permette à chaque député le souhaitant de vous poser directement une question.
Donc, on va tout de suite ouvrir avec Thierry Frapper pour le Rassemblement National. À part dans le rapporteur général, je n'avais pas vu, c'est en haut de la colonne, monsieur Bazin.
Thibault Bazin
Merci, Monsieur le Président. Monsieur le Conseil d'État, président du Haut Conseil du financement de la protection sociale, mes chers collègues, vient de se tenir ce matin avenue du Quaine une première réunion de suivi de la loi de la sécurité sociale pour 2026. Elle a malheureusement confirmé ce que le cabinet du Premier ministre m'avait aussi indiqué la semaine dernière comme étant tout à fait vrai : les alertes du Conseil concernant l'absence de prise en compte dans les soldes affichés, d'une part, d'une moindre recette de 500 millions d'euros liée à l'abaissement du produit de la contribution tarifaire d'acheminement de la Caisse nationale des industries et gazières, et d'autre part, d'une hausse des dépenses de 200 à 300 millions d'euros à cause de la mise en œuvre rétroactive du congé supplémentaire de naissance au 1er janvier 2026 selon le taux de recours.
C'est une validation flatteuse de votre travail, mais c'est inquiétant. Et ma première question concerne donc le déficit. Combien l'estimez-vous lieu des 19 x 0,4 x 1 000 000 000 qui avaient été soumis à l'approbation du Parlement ? Toujours dans votre note du 28 janvier, vous notez que 70 % des mesures de redressement tiennent à l'augmentation de la pression des impôts et cotisations ou à des transferts par l'État.
Cela laisse un tout petit tiers pour les économies. Quelle analyse faites-vous du fait que la plupart des mesures annoncées, où rien n'est caché, venant souvent du rapport chargé produit par l'assurance maladie, ont été massivement rejetées par les assemblées, tant elles manquaient de justification ou ciblaient des actes ou des publics qui ne sont pas prioritairement responsables de l'augmentation permanente des dépenses ?
Je pense notamment aux bénéficiaires des fameuses ALD non exorables. Quel regard l'auteur de deux rapports de référence, Grand Âge et Autonomie en 2019, vers un service public territorial de l'autonomie en 2022, porte-t-il sur l'augmentation à 10,6 % du taux de la contribution sociale généralisée, frappant certains revenus financiers du capital et surtout sur l'affectation de ce surplus à la Caisse Nationale de Solidarité pour l'Autonomie d'une part ? Et quel regard portez-vous à la demande de plus en plus forte des départements de bénéficier sinon d'une fraction de la CSG, que vous jugez inopportune et infondée, à tout moment de concours plus importants de la CNSA d'autre part ?
Pour l'avenir, les mots de votre rapport sont sévères. Impasse non résolue à ce stade, impossibilité d'envisager sereinement les exercices suivants, déficits qui ne sont aucunement maîtrisés à moyen terme, aucun consensus politique pour déterminer un chemin durable de sortie de crise.
Cependant, les préconisations que vous faites sont celles que l'on entend toujours. Cela ne réduit pas leur pertinence, et cela la renforce peut-être en théorie, mais on voit bien le manque d'ambition de l'exécutif et les réticences des professionnels concernés en la matière : prévention, organisation des établissements, parcours. J'ajoute que ces pistes s'inscrivent dans le cadre d'une contestation rampante de l'efficacité de la FSS dans sa construction et son exécution.
Notamment de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, ce qui ne devrait pas faciliter votre piste d'une règle d'or. Vous ne voyez d'ailleurs dans la reprise de 15 000 000 000 de passifs par la caisse d'amortissement de la dette sociale qu'un répit prédisant le besoin d'un nouveau mouvement.
Dans le contexte politique que l'on connaît, trouver une majorité pour voter une loi organique ne sera pas évident, mais je commence, sans en être satisfait, à me ranger à l'idée que cela va être inévitable.
Enfin, monsieur le président, si je dévie un peu de l'objectif principal de votre audition de ce matin, j'aimerais savoir s'il vous semble que le projet de loi relatif à la lutte contre les ... dont l'examen en séance par l'Assemblée devrait enfin avoir lieu, répond réellement aux constats et préconisations de votre note publiée le 13 janvier dernier, ou du rapport rendu le 16 décembre par la Cour, et votre opinion contre la complète réévaluation des perspectives démographiques à laquelle le Conseil d'orientation des retraites est en train de se livrer, alors que vous avez évoqué le défi du vieillissement. Je vous remercie pour toutes les réponses que vous voudrez bien nous apporter.
Frédéric Valletoux
Oui, mais là, monsieur le rapporteur général, vous êtes dur, parce que comment voulez-vous que monsieur Libault réponde en 2 minutes à toutes les questions de fond que vous venez de poser ?
Mais vous devez m'inviter plus souvent.
Frédéric Valletoux
Alors non, allez sérieusement, on vous écoute, bien sûr, allez-y.
Dominique Libault
Sur votre première question, quel est le déficit réel ? Je ne peux pas y répondre et je ne souhaite pas, enfin très sincèrement. Oui, j'ai noté effectivement deux mesures qui n'ont pas été prises en compte dans les comptes : l'histoire de la CTA, l'histoire des congés de naissance. Mais je serai quand même très prudent parce que, d'abord, il nous manque les comptes définitifs 2025.
Or, la base, comme vous le savez, c'est quand même super important, mais je n'en sais rien au jour d'aujourd'hui. Est-ce que ça va être un peu meilleur, un petit peu moins bien ? Je n'ai pas d'informations, peut-être que ça va être très proche des déficits annoncés, mais c'est très important pour déterminer le déficit de l'année suivante. Et ensuite, il y a d'autres, bien d'autres événements qui peuvent intervenir.
Les mesures que vous venez d'évoquer, donc par rapport à la cour de naissance de 600 000 000, oui, ce n'est pas une paille. Donc, c'est pour ça qu'on les a notés. Mais bon, supposons qu'on ait un peu plus de croissance, 0,1 point de croissance, c'est environ 300 millions de recettes supplémentaires. Donc voilà, il peut se passer un tas de choses.
Pour être tout à fait honnête, si j'ai voulu marquer le coup, c'est parce que je me dis qu'en revanche, bon, on avait à ce rythme chaque année des annonces de ce type chaque mois. Franchement, ça serait quand même inquiétant pour l'exécution d'un euro de financement.
C'est venu très rapidement, et donc voilà, on doit être en année de vigilance. On sait bien qu'on a l'année pré-présidentielle et tout ça, donc je dis attention, il y a le vote de la loi de financement, il y a aussi tout ce qui se passe en exécution, et il faut qu'on fasse attention.
Sur la CSG capital, je n'ai pas grand-chose à dire. Dans notre travail commun, nous n'étions pas hostiles à une évolution, siéger et remplacement du capital, voilà. Ensuite, il y a eu un travail pour ne pas le faire sur l'ensemble de la CG capitale.
Bon, pourquoi pas. La limite de notre travail, enfin, vous évoquez les pistes. À un moment donné, il y a quand même des pistes qui sont du ressort du politique, et ce n'est pas notre rôle.
Et il y a des débats politiques évidents, et vous avez des doutes au sein des partenaires sociaux entre la CGT, les thèses ne sont pas non plus les mêmes. Donc, nous pouvons nous mettre d'accord sur un certain nombre de points, ce qu'il évoquait.
Ensuite, en tant qu'âge chez Fips, oui, on ne va pas faire un programme précis, donc ça, ce n'est pas possible. Évoquez le fait qu'un ensemble de propositions du rapport chargé de produits ont finalement été balayées.
Alors, je trouve que ça amène effectivement une vraie réflexion sur deux points. Enfin, le rapport chargé de produits lactames, c'est vraiment un rapport très intéressant.
Mais qui est fait en interne. Est-ce qu'il ne manque pas une phase ? Beaucoup de propositions ont des impacts sur des professions de santé. Et donc, on voit bien que lorsque elles sont externalisées, tout d'un coup, il manque sans doute un espace de discussion entre des propositions techniques qui sont émises en interne, sans dialogue avec qui que ce soit, et le fait que ça puisse devenir des mesures politiques.
Moi, je pense qu'il y a quelque chose à travailler là-dessus. Mais je reconnais le travail technique de la CAM, et dernière chose sur le PSG de fraude, ça va dans le bon sens. Il y a des mesures techniques intéressantes, pas la révolution non plus, mais on ne peut pas faire la révolution sur ces sujets.
Donc, je n'ai pas de critique de ma part. N'attendons pas donc des choses mirifiques, et tout ne passe pas par la loi. Aussi, dans ces sujets de fraudes, vous le savez, c'est dans nos recommandations. Nous avons des recommandations qui sont beaucoup plus axées sur le travail entre administrations et les échanges de données.
La veille sur les nouvelles formes de fraude. Donc, c'est un très gros sujet. Une partie peut passer par des améliorations législatives, mais il ne faut pas attendre, à mon sens, des conséquences considérables sur les finances de la sécurité sociale.
Frédéric Valletoux
Bien, merci beaucoup. Bon, le rapporteur général fait exception dans les temps de parole, on revient aux 2 minutes. Thierry Frapper, pour le Rassemblement National. Oui, il y a des avantages.
Thierry Frappé
Merci, monsieur le président. Monsieur le président, monsieur, merci de votre présence parmi nous aujourd'hui. Votre dernier état des lieux met en évidence une situation financière durablement dégradée de la sécurité sociale. La prévision du déficit se porte encore à 19 000 000 004 d'euros en 2026, après 23 en 2025, et certaines charges comme le nouveau congé paternité ne sont pas encore comptabilisées.
Les projections montrent des niveaux proches de 20 000 000 000 d'euros à l'horizon 2029. Cette trajectoire a confirmé le caractère désormais structurel du déséquilibre de nos comptes sociaux. Cette dérive, c'est notamment une progression spontanée des dépenses sociales d'environ 3 % par an, supérieure à celle des recettes, ainsi que l'absence de mesures structurelles permettant d'infléchir durablement la tendance. À moyen terme, cette dynamique alimente une dette sociale croissante et reporte la charge sur les générations futures, sans perspective crédible de retour à l'équilibre.
Dans le champ de l'assurance maladie, malgré un nombre d'âmes limité à 3,1 plus 3,1 un. Et malgré des économies affichées, le défi est à un niveau historiquement élevé, proche de celui observé. Excusez-moi, j'ai un problème sur mon écran que je reprends tout de suite.
Thierry Frappé
Batterie, non, c'est une question de taille de caractère qui a sauté. Et voilà, je réussis à récupérer. Donc. Ce déficit resterait. Allez-y, chers collègues. Très élevé, proche de celui observé après la crise de 2009, excusez-moi.
Par ailleurs, la persistance des déficits hospitaliers, les tensions sur l'hôpital public, les besoins croissants liés au vieillissement de la population et à l'accroissement des maladies chroniques illustrent les limites d'un pilotage essentiellement budgétaire.
Dès lors, considérez-vous que les instruments actuels de régulation permettent encore de maîtriser durablement la dépense de santé, et quelle transformation structurelle du système de soins, notamment en matière de prévention, d'organisation territoriale et de pertinence des actes, paraît aujourd'hui indispensable ?
Pour assurer la soutenabilité financière de notre modèle social tout en garantissant l'égalité d'accès aux soins, je vous remercie.
Merci, monsieur Libault.
Dominique Libault
J'ai déjà un petit peu évoqué, enfin répondu par anticipation en disant une vision plus pluriannuelle qui aurait une stratégie sur un ensemble de domaines que vous avez évoqués.
Il me semblerait nécessaire, pour avoir des résultats vraiment forts dans les domaines que vous avez évoqués, comme la prévention, l'organisation du système, l'efficience, enfin tous ces sujets qui reviennent, de parler avec des acteurs du système de santé. Aussi, quand on compare nos performances par rapport aux pays voisins, il y a des pays qui ont des performances équivalentes en espérance de vie avec des coûts moindres par rapport au PIB.
Je pense à l'Espagne, par exemple, donc il faut regarder, c'est une organisation beaucoup plus intégrée du système de santé. N'ont pas cette organisation très coupée en silo que nous avons. Donc, il y a des interrogations qui portent sur le financement de l'hôpital.
Nicolas Revel, dans un très bon article paru il y a quelques mois, évoquait que l'hôpital n'était pas vraiment incité financièrement à travailler avec les autres acteurs sur un territoire. C'est la réalité.
C'est la réalité. Par exemple, je me suis battu. Maintenant, c'est une petite chose, c'est un peu mieux. Mais enfin, sur quelque chose qu'on appelle les hotlines gériatriques, parce que quelquefois, voilà, ce sont des choses très concrètes en fait et qu'il faut mettre en place. Les hotlines gériatriques, c'est quoi ? C'est la possibilité pour les médecins en EHPAD ou des médecins traitants d'appeler lorsqu'ils ont un problème avec une personne âgée, s'interroger le service gériatrique de l'hôpital pour avoir un avis technique et savoir s'il faut hospitaliser ou pas.
C'est super important, je suis désolé, c'est fondamental aujourd'hui, dans une population très âgée, de généraliser et de dire que ça fait partie des services de base. L'hôpital ne doit pas être simplement un acteur dont le rôle est de franchir la porte d'hôpital et mon rôle s'arrête quand je franchis la porte dans l'autre sens ; d'autres acteurs sont au service du territoire. Et c'est une vraie mutation qu'il faut engager, à mon sens.
Et qui s'est passé dans d'autres pays, du reste. La Fédération hospitalière de France est plutôt favorable à cette évolution, ce qu'elle appelle une vision populationnelle. Mais moi, je suis responsable de la population.
Absolument. Je pense, par exemple, que c'est une des évolutions qu'il faut effectivement faire, aussi qu'il faudrait renforcer l'équipe de soins autour du malade chronique. Notamment, j'avais fait une expérimentation sur le plan personnel de santé avec la chaise, c'est-à-dire que le médecin ne peut pas être partout, et on connaît la démographie médicale qui, pendant encore un certain temps, n'aura pas d'amélioration bientôt, mais il faut qu'il y ait un travail beaucoup plus partagé avec l'infirmier, avec le masseur-kiné, avec ceux qui se rendent au domicile de la personne et donc qui partagent des données. Voilà, ça, il me semble, est extrêmement important.
Et puis les CPTS, bon, je souhaiterais que ça puisse être très positif, mais quand même qu'il y ait des choses tangibles qui sortent de cette organisation CPTS. Qu'est-ce qu'il y a derrière et qu'est-ce que ça permet réellement de faire ?
Merci beaucoup.
Michel Lauzzana
Michel Lauzana, oui, merci, monsieur le président. Monsieur le président, donc je siège au comité, malheureusement pas physiquement, mais je lis toujours avec intérêt les notes, et celle-ci est une fois de plus une note de qualité.
Alors vous avez dit clairement quel était le constat, je crois qu'il est partagé par tous : une baisse du déficit en 2026, après un déséquilibre structurel qui va faire que petit à petit, si nous ne prenons pas des mesures, la situation risque de se dégrader de manière importante.
Donc, moi, je me fixerai plutôt sur quelques propositions que vous avez dites. Tout d'abord, je voudrais vous interpeller sur la CADES, que je crois que vous avez dit qu'elle pouvait être prolongée. Nous l'avons déjà prolongée plusieurs fois. Et c'est un vrai problème.
Comment pouvons-nous tenir un allongement crédible de la trajectoire de retour à l'équilibre avec cette cadence si on la prolonge régulièrement ? Et deuxième point rapidement, vous avez dit que les règles de compensation, d'exonérations, les transferts, tout ça brouille vraiment la visibilité. Il devient très compliqué de se retrouver dans ces comptes, d'avoir une vision très claire, juste. On l'a vu d'ailleurs au moment de la réforme des retraites, avec des interprétations qui ont été plus que discutables, parfois sur les retraites et même celles du corps.
Donc voilà, vous vous penchez pour des règles qui soient stables, et est-ce que vous avez une maquette financière à proposer où nous aurions une lisibilité beaucoup plus claire ? Je crois que le constat doit être ça aussi.
Quels sont les états, de quel état partons-nous concernant la sécurité sociale ? Alors, ces compensations, exonérations ou autres brouillent vraiment le message et sont parfois utilisées justement pour continuer à brouiller ce message.
Donc, est-ce que vous avez une maquette qui serait plus lisible et qui pourrait nous guider plus efficacement ?
Dominique Libault
Monsieur Livaux, sur les deux points, le premier point concerne la CADES. Je tiens à dire enfin qu'évidemment, il n'est pas bien de traîner entre guillemets une dette sociale, je veux dire qu'elle ne devrait pas exister. Bon, mais la CADAS a un énorme mérite : rembourser la dette sociale.
Donc, on a remboursé plus de 270 milliards d'euros d'ores et déjà de dettes sociales. Voilà, si je suis un banquier et que j'ai deux clients, un qui rembourse la dette et un qui ne rembourse pas, c'est quand même mieux celui qui rembourse la dette. Là, actuellement, l'ensemble de la dette antérieure à 2020 est remboursé.
Donc, c'est-à-dire que je parlais du risque de transfert aux générations futures. Elle est quand même, pour l'instant, encore limitée sur la dette sociale parce qu'en fait, grâce à ce remboursement, l'écart entre le remboursement de la dette et l'effet générateur de la dette est limité à quelques années. Il est limité à quelques années.
Donc, pour vous donner d'ailleurs ce qui pourrait être un indicateur d'un objectif pour le Parlement pour la prochaine loi de financement, la dette a 20 milliards d'euros, elle paye des intérêts, donc elle a une capacité d'amortissement de 15 à 16 milliards chaque année. Si le déficit est inférieur chaque année à ce montant de 15 à 16 000 000 000, on n'accroît pas en fait la durée de vie, donc de la cadette, enfin l'écart entre la date de remboursement et la date du fait générateur. Et donc ça pourrait déjà être un objectif intermédiaire, c'est-à-dire au moins avoir un déficit qui est inférieur aux capacités d'amortissement de la dette chaque année. Ça pourrait être un petit objectif intermédiaire intéressant.
Bon, voilà, sur la CADES, sur la maquette que vous évoquez concernant les relations État-Sécu, il y a plein de documents divers et variés, mais la règle du jeu, enfin entre nous, au départ, elle n'est pas si compliquée que ça, c'est-à-dire que l'idée, bon, là aussi je suis un peu dans cette histoire puisque c'est une règle qui a été posée lorsque madame Veil était ministre, donc à la loi de 1994. Mais c'était l'idée d'une responsabilisation. C'est-à-dire qu'il y a des domaines d'intervention de l'État. Je vais être franc, je peux le redire parce que moi, j'avais été frappé à l'époque : il y avait une exonération première embauche qui avait été créée, et on disait non, c'est celle qui finance.
Je disais que c'est une décision d'emploi, c'est une politique de l'emploi. Pourquoi est-ce qu'on financera une politique de l'emploi ? Chacun doit financer ce dont il est responsable dans son domaine d'activité.
Si on utilise la sécurité sociale, je suis désolé, il faut une compensation, ce n'est pas à payer des politiques qui ne sont pas de son ressort. Voilà, c'est ça la règle du jeu, et donc normalement, s'il y a des politiques qui visent à alléger des cotisations pour des motifs très légitimes ou plus ou moins légitimes, donc sur certaines catégories pour l'emploi, pour les départements d'outre-mer, pour l'agriculture, etc.
Ça fait partie des politiques sectorielles. Pas de sécurité sociale. En revanche, si c'est dans une stratégie de sécurité sociale, bien évidemment, c'est la sécurité sociale qui doit assumer ses conséquences.
Hadrien Clouet
Merci, monsieur le président. Merci, monsieur le président. J'ai beaucoup aimé votre rapport, je trouve qu'il montre de manière extrêmement convaincante les frais exorbitants des cadeaux au capital. Qui sont distribués dans ce pays chaque année. Et ça montre que désocialiser les rémunérations a un prix et que c'est assez largement insoutenable.
Les exemptions d'assiettes coûtent 15 000 000 000 d'euros par an. Les exonérations d'heures supplémentaires coûtent 2 000 000 000,5. Et puis, par ailleurs, rappelons que ces exonérations ont une logique de classe, puisque vous montrez aussi qu'elles profitent avant tout aux catégories supérieures, cadres, professions intellectuelles supérieures, et qu'elles bénéficient moins aux ouvriers et employés.
Ce qui veut dire donc logiquement, vu que les déficits de la sécurité sociale sont couverts de plus en plus par la TVA, que dans beaucoup d'entreprises, quand les ouvriers font leurs courses, ils assurent les cadeaux fiscaux qui bénéficient aux heures supplémentaires des cadres supérieurs de la même entreprise.
Dès lors, pensez-vous, monsieur le président, qu'il faille sortir de la course systématique d'au moins 10 ans sur le prix du travail ? Que cette course n'a pas qu'un effet peut-être délétère, qui pourrait aussi jouer sur la baisse que l'on constate de la productivité apparente du travail dans notre pays.
Que les exonérations de cotisations sociales sans conditions sont une stratégie coûteuse. Est-ce que votre conseil a chiffré, par exemple de manière contrefactuelle, ce que rapporterait l'application stricte de la législation sur les 35 heures, dans un pays où la durée moyenne d'activité hebdomadaire est de 38 heures pour les salariés qui exercent à temps plein ?
Est-ce que vous avez pu chiffrer, par exemple, les créations d'emplois qui sont induites par de telles stratégies de réduction du temps de travail ? Je vous remercie encore une fois.
Merci beaucoup, monsieur Libault.
Dominique Libault
Le sujet des exonérations, bon, on l'a mis en annexe dans notre rapport, ce n'est pas tout notre rapport. Loin de là, et je tiens à redire que globalement, elle est compensée par ces exonérations. Donc, la discussion sur l'impact de ces exonérations sur les finances publiques porte plutôt sur l'État, qui a dû compenser notamment avec les transferts de TVA et la sécurité sociale. Il faut être très net : le déficit dont on parle de la sécurité sociale n'est pas lié directement à ces exonérations.
Ensuite, le débat économique sur ces allègements et leur portée sur l'emploi existe. Il y a même eu un rapport parlementaire, sauf un homme à part avec un auteur, un coauteur présent dans la salle, sur ces sujets, mais aussi des rapports d'économistes. Donc, enfin, je dirais que ce sujet est tout à fait important.
Je vois très honnêtement les limites du seul HFIP pour ces sujets, car ce sont quand même des sujets extrêmement lourds. Nous avons quand même fait des recommandations plutôt sur des rationalisations, donc de ces allègements. Je rappelle qu'au-delà du sujet du coût du travail, le problème qu'on a identifié, ce n'est pas que nous sommes les seuls, c'est que ces allègements induisent un coût du travail progressif dans la zone des bas salaires. Et la question qu'on se posait, c'était si c'était un frein aux augmentations salariales.
Vous savez qu'on voit aussi le fait qu'il y a un rétrécissement des échelles salariales. Certains disent qu'il n'y a pas beaucoup d'augmentation dans ces zones-là. Ce sont toutes ces questions-là aussi qui sont posées par la structuration des allègements. Ce sont des sujets très complexes, mais je pense qu'il faut absolument continuer à les étudier, à les regarder. Les faire évoluer.
Nous, on avait une préconisation, en revanche pas tout, parce que les acteurs ont aussi besoin d'une certaine visibilité. Nous, on pense qu'il faudrait un gros rapport tous les 5 ans, quinquennal, avec une évolution, et pendant 5 ans, on reste avec une stabilité.
Des acteurs économiques, ils ont aussi besoin d'y voir clair sur les prélèvements qu'ils doivent, et ça, je le comprends très bien.
Elie Califer
Monsieur le Président. À vous, monsieur le président du conseil de financement de la protection sociale. Votre note, on dira de constat.
Et nous sommes d'accord avec vous, et en partageant cela, le vote de la loi de financement de la sécurité sociale était essentiel, malgré le déficit. Le groupe socialiste apparenté a choisi de préserver la protection tout en limitant autant que possible le déficit. Conscient qu'avec un déficit prévisionnel de 19 milliards à 4 % pour 2026, ça nous appartient collectivement de trouver des solutions, une trajectoire soutenable pour revenir à l'équilibre en tenant compte du choc démographique, bien sûr.
Si votre rapport se distingue par sa rigueur analytique, il demeure toutefois à une certaine distance et esquisse, en conclusion, la nécessité de mettre en œuvre des mesures paramétriques et structurantes, notamment sans en préciser véritablement les contours.
La prévention, je voulais dire. Le champ de la prévention. Cette orientation préventive que nous défendons depuis un moment offre une alternative au cocktail combinant os des rosés, recettes et réduction des prises en charge, dont nous connaissons les limites de l'acceptation sociale.
Les chiffres sont les mêmes ailleurs. L'obésité représente 12 000 000 000 de dépenses de santé par an. Le tabac, seize milliards. En 2019, le coût social de l'alcool tout combiné est estimé à 102 milliards d'euros. Ces montants montrent qu'une politique de prévention ciblant les principaux facteurs de risque serait crédible pour soutenir notre système social.
Il en va de même pour l'investissement accordé dans le diagnostic. Selon le rapport du G5 de la santé, un déploiement plus large des tests PCR à domicile pourrait éviter 1 000 000 de journées d'hospitalisation.
Par an pour le septic. Des infections respiratoires, soit 1 000 000 016 d'euros d'économies potentielles. Eu égard, monsieur le président, aux responsabilités qui ont été les vôtres, avez-vous évalué de manière globale les économies qu'une stratégie préventive ambitieuse pourrait générer à moyen et à long terme ?
Autrement, autre question : quelles sont les nouvelles pistes pour améliorer la gouvernance de la sécurité sociale ? Vous en avez parlé dans votre note.
Merci.
Merci beaucoup, Monsieur le Président.
Dominique Libault
Donc. Vous avez compris, effectivement, j'estime vraiment que c'est une piste essentielle. Thomas Fatou, je ne sais pas, enfin a dû en parler puisque, donc, chargé produit à la CNAM pour la première fois, le sujet prévention est l'axe numéro un de ces sujets quand même. Ce n'est pas un changement pour l'ACTNA, mais enfin, disons que c'est, il n'y en avait jamais autant porté effectivement de sujets prévention dans ces sujets, ce qu'on appelle gestion du risque. Mais ensuite, la prévention doit être vraiment analysée sujet par sujet, d'abord aussi avec un certain nombre de connaissances médicales. Les sujets évoluent, par exemple, je vois bien le lancement d'une stratégie prévention cancer du poumon, qui peut avoir un intérêt très fort, et il y a 5 ans, ce n'était pas envisagé parce qu'on n'avait pas suffisamment de données médicales sur l'impact d'une stratégie prévue de prévention du cancer du poumon. Donc voilà, les choses évoluent d'abord, les impacts peuvent être très différents selon les sujets de prévention.
Par exemple, plus vous travaillez, enfin moi je dirais notamment sur tout ce qui touche les jeunes. Bon, par exemple, l'obésité, vous en parlez. Mais bon, on voit aux États-Unis, enfin voilà, c'est la comparaison facile, mais c'est évident qu'il y a un taux d'obésité extrêmement élevé et qu'on va consacrer énormément d'argent aux médicaments anti-obésité. Donc, 17 % du PIB aux États-Unis sont consacrés à la santé, pour des résultats nuls, enfin très mauvais, sur le plan de la santé. Donc voilà, enfin, et évidemment, en revanche, si on mise sur la prévention dès le plus jeune âge, très tôt, on évite des dépenses tout au long de la vie. Tout au long de la vie. Donc, c'est une stratégie extrêmement gagnante.
Évidemment, il faut travailler sur les plus jeunes tout de suite. Alors, je dis ça, ça ne veut pas dire qu'il ne faut pas travailler aussi sur les plus âgés. J'ai porté, et je continue à porter, la prévention de la perte d'autonomie.
La Cour des comptes, dans un rapport tout à fait intéressant, avait évalué les économies gagnées par un an d'espérance de vie en bonne santé à 0,5 milliard d'euros par an.
Donc voilà, par rapport au vieillissement de la population, nous devons aussi investir là-dessus. C'est pour ça que je supporte aussi beaucoup le programme dit I-COP, repérage de la fragilité, censé être en pilotage national actuellement, enfin, dont je souhaiterais qu'il soit encore plus fort parce que je pense vraiment que c'est une donnée extrêmement importante. Mais voilà, je crois qu'en revanche, agréger l'impact global prévention, ça serait très compliqué.
Alors, certains vont vous dire que c'est vrai aussi que la prévention va améliorer, et c'est bien l'espérance de vie, et que l'espérance de vie augmentant, ce sont aussi des dépenses de retraite. Donc voilà, c'est, mais ce qui travaille effectivement à l'amélioration de l'état de santé, notamment d'ailleurs des populations actives, j'y reviens parce qu'on enlève aussi les grandes maladies. Les entreprises ont intérêt à avoir des travailleurs en bonne santé, et le sujet de la santé mentale aussi me préoccupe énormément.
On n'échappera pas au sujet du vieillissement, mais je ne pensais pas avoir ce sujet aussi que la croissance des sujets de santé mentale, qui est quand même très ennuyeux.
Merci beaucoup.
Justine Gruey, pour la droite républicaine.
Justine Gruet
Merci, monsieur le président. Monsieur le président Libault, je souhaiterais vous interroger sur deux sujets qui me semblent essentiels pour l'avenir de notre système de soins et de prise en charge des personnes âgées ou dépendantes. Tout d'abord, il me paraît essentiel d'engager une réflexion sur un meilleur rééquilibrage du financement entre la branche maladie et la branche dépendance. Aujourd'hui, les écarts de prise en charge et le niveau de reste à charge pour les familles demeurent très importants. Cette situation peut créer des effets de distorsion dans les parcours.
Certaines personnes qui relèveraient d'un accompagnement médico-social se retrouvent hospitalisées parfois parce que le reste à charge y est moindre, ce qui contribue à la saturation de nos hôpitaux, mais surtout ne répond pas aux attentes de nos concitoyens qui souhaitent avant tout rester à leur domicile.
Selon vous, serait-il envisageable de rappeler les règles de prise en charge entre ces 2 branches, ou tout au moins de réduire significativement le reste à charge en matière de dépendance ? L'enjeu est d'assurer un parcours plus cohérent et mieux adapté aux besoins des personnes, tout en soulageant durablement nos établissements hospitaliers.
Ensuite, je souhaiterais aborder la question de l'attractivité et de la valorisation du métier d'aide-soignant. Ces professionnels sont au cœur de la qualité des soins et de l'accompagnement des personnes âgées ou dépendantes, mais leurs conditions de travail demeurent souvent difficiles et insuffisamment reconnues.
Dans ce contexte, que pensez-vous d'une mutualisation des personnels entre les Ehpad et le secteur de l'aide à domicile ? Une telle organisation pourrait permettre une meilleure répartition des effectifs, réduire les tensions dans certains établissements et offrir aux professionnels des parcours plus diversifiés et plus valorisants. Elle pourrait également renforcer la continuité des prises en charge et, à terme, l'attractivité du métier.
En effet, en EHPAD, les prises en charge sont plus lourdes, mais en équipe, tandis qu'à domicile, les personnes sont plus autonomes, mais il y a un certain isolement des professionnels.
Vous l'abordiez d'ailleurs dans un riche enseignement en 2019 déjà, dont je salue sincèrement la qualité. Cette année, quel que soit son passé ou les décisions prises, il est désormais indispensable de sortir de ce statu quo.
Je vous remercie pour vos éclairages sur ces 2 points, qui me semblent essentiels pour prévenir l'avenir de notre système de soins et de la prise en charge des personnes dépendantes.
Je vous remercie.
Frédéric Valletoux
Merci beaucoup. Comme je vois l'heure qui avance vite, je vais prendre 2 questions. Et les grouper, car il restait 4 orateurs. Monsieur Davi.
Hendrik Davi
Merci. Monsieur le Président, l'accès aux soins se dégrade globalement dans notre pays, et dans le même temps, la sécurité sociale est structurellement en déficit. D'ailleurs, vous écrivez dans votre rapport : malgré le vote de la loi de la sécurité sociale pour 2026, il n'existe pas de perspective crédible de redressement durable des comptes. Alors vous montrez que l'augmentation des dépenses est relativement bien comprise, notamment liée au vieillissement de la population, mais que nous manquons de recettes et qu'elles sont surtout, et c'est ça le problème, moins prévisibles.
Les 80 milliards d'exonérations, la multiplication des transferts entre l'État et la sécurité sociale qu'elles induisent, et la non-compensation d'une partie d'entre elles fragilisent le financement de notre sécurité sociale. Dans le rapport, vous revenez en partie sur le poids des exemptions et exonérations, et vous formulez la recommandation suivante.
Garantir l'intégrité de l'assiette. Alors, m'interroge, que signifie concrètement pour vous l'intégrité de l'assiette ? S'agit-il de diminuer les exonérations et les exemptions ? Rappelons, et on en a déjà discuté au passage, qu'au PLFSS, l'État s'était engagé à réduire les allègements généraux de 0,4 milliard d'euros. C'était une promesse pendant le PLFSS, mais en réalité, le PLF adopté est revenu sur cette promesse et à la fin, c'est encore une fois l'État qui a... S'agit-il aussi d'élargir l'assiette à des revenus actuellement peu contributifs, comme l'assiette sur le capital ? Ça fait partie du débat, on en a déjà discuté, ou de revoir aussi les modalités de compensation par l'État, et ça fait aussi l'objet de beaucoup d'échanges avec la ministre.
Alors, ma seconde question portera sur le déficit des hôpitaux. Le déficit des établissements publics de santé s'élève à 2,9 milliards d'euros, près de la moitié des hôpitaux sont en déficit, et la dette des hôpitaux avoisine maintenant 30 milliards d'euros.
Ce que je ne comprends pas, c'est que le budget des hôpitaux soit prévisible. Il devrait être couvert par les dotations et la tarification à l'acte. En réalité. C'est quelque chose qu'on devrait pouvoir savoir faire.
Alors, est-ce qu'on peut considérer que le manque de recettes n'induit pas à faire porter l'ajustement sur les établissements publics de santé ? Je m'interroge : est-ce que ces déficits ne sont pas structurellement organisés, d'une part pour contraindre les hôpitaux à des mesures d'économie, et d'autre part pour favoriser le privé, notamment le privé lucratif ?
Et d'ailleurs, un dernier mot : le gouvernement a décidé de geler les actes hospitaliers en 2026 en invoquant une augmentation en volume plus importante que prévu. Que pensez-vous de ce gel alors que l'inflation devrait atteindre 0,3 % et que d'autres coûts vont augmenter, notamment ceux associés au personnel ? Finalement, si on gèle les actes en 2026, est-ce que ça ne va pas conduire à aggraver les déficits ? Bien, alors sur ces deux questions qui appellent à des réponses très différentes puisque les questions le sont, monsieur Libault.
Dominique Libault
Sur les personnels sans domicile, je vous rejoins. Enfin, si on arrivait à plus de fluidité, je trouve que c'est une catastrophe d'avoir des filières aussi séparées pour l'attractivité des carrières et pour la prise en charge globale des personnes.
Bon, c'est un sujet super compliqué parce que tout est organisé depuis très longtemps avec des filières différentes. Oui, il faut aller dans ce sens. Je vais préconiser que CRT puisse aussi aller un peu dans ce sens.
Tout le décloisonnement domicile-EPAD est bon. Et le sujet d'attractivité des métiers dans ce secteur, pour moi, c'est fondamental parce que le premier sujet face au vieillissement, c'est de savoir si on aura assez de professionnels demain, sur l'ensemble du territoire, pour faire face aux besoins. Voilà.
Sur le reste à charge, c'est une bonne question. Évidemment, on peut être d'accord, et je ne connais pas d'études tout à fait récentes. Moi, j'avais essayé de réfléchir à un reste à charge qui serait en fonction de la durée du séjour, soit en USLD ou en EHPAD, en disant finalement que pendant un certain séjour, on considère que c'est une prise en charge par l'hôpital, mais à partir d'une certaine durée de séjour, quel que soit le type d'établissement, on change. Aujourd'hui, il y a effectivement des profils de personnes, notamment comme monsieur Jeandel l'avait montré, très proches dans pas mal de cas, mais aussi des restes à charge très différents. C'est vraiment une question très légitime.
Sur la seconde question, c'était l'intégrité. Alors oui, non, les hôpitaux font très très attention parce que ce sont des sujets très compliqués, qu'on ait bien, monsieur le président. Mais moi, je dirais simplement une chose pour revenir aux personnes âgées : j'aimerais bien que la perte d'autonomie des personnes soit prise en compte dans les tarifs.
C'est-à-dire que je pense que ce n'est pas la même chose de soigner quelqu'un qui est en perte d'autonomie ou pas. Enfin, non pas sur le soin lui-même, mais sur l'accompagnement.
Or, qu'on me dit, alors peut-être un peu rapidement, mais quand même le privé se spécialise beaucoup sur le programmé et sur des populations plus faciles, et le public sur des choses non programmées, des pathologies, etc.
Bon voilà, enfin c'est un sujet permanent en tout cas d'observer ce qui se passe et d'être juste. Moi, je trouve que prendre en compte ce sujet de la perte de données des personnes qu'on accueille en EHPAD, c'est évident. Je veux le pathos et tout ça. Donc, on prend en compte la perte d'autonomie par le plus l'hôpital, je trouve que ça serait au moins un progrès sur ce sujet.
Frédéric Valletoux
Très bien, merci beaucoup, Jean-Carl Grollier, pour les démocrates.
Allez-y, prenez le micro, voilà. Merci, monsieur le président.
Jean-Carles Grelier
Monsieur le président, porter dans cette maison depuis plusieurs années une loi d'orientation pluriannuelle en santé. J'ai goûté avec beaucoup de plaisir vos propos sur les limites de l'annualité budgétaire, notamment sur les limites réflexives de l'annualité budgétaire. J'ai également apprécié vos propos sur le défi démographique qui s'offre à nous.
Sauf que pour régler ce défi démographique, il faudra bien, même si des mesures étaient prises aujourd'hui, au moins le temps d'une génération, et la question de la pérennité du financement de notre système de protection sociale se posera largement d'ici là.
J'ai deux questions techniques à vous soumettre. La première, c'est que la sécurité sociale ne parvient qu'avec difficulté à boucler ses comptes chaque année qu'avec un versement ou un reversement de TVA de la part de l'État.
Ne craignez-vous pas qu'à partir de 2027 ou 2028, la part des intérêts de la dette dans le budget de l'État dépassera ou avoisinera les 100 milliards d'euros, et que l'État ne soit plus à un moment donné en capacité de reverser les presque 60 milliards d'euros de TVA qu'il verse chaque année à la sécurité sociale, ce qui menacerait de mettre en cessation de paiements notre sécurité sociale ?
Et mon autre question technique, c'est : est-ce que votre haut conseil pourrait faire sienne l'idée d'un fonds de défaisance de la dette des hôpitaux, comme on l'a fait pour la SNCF ou pour le Crédit Lyonnais, qui permettrait, sans créer de lignes budgétaires supplémentaires ni pour l'État ni pour la sécurité sociale, de donner une bouffée d'air de près de 30 000 000 000 d'euros à nos établissements. Ce fonds de défaisance peut être garanti éventuellement sur le patrimoine non hospitalier de nos établissements de santé.
François Gernigon
Merci. Je vais aussi donner la parole à François Gernigon avant d'entendre vos réponses. Monsieur Libault. Gernigon. Merci monsieur le président, monsieur le président du haut conseil, mes chers collègues, je vous remercie d'abord pour la clarté de votre note de janvier dernier.
Le groupe Horizon est indépendant et n'a majoritairement pas voté ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il y a une confirmation de ses craintes.
Vous le dites clairement : nous avons un budget voté, mais pas de perspective de redressement. C'est un fait qui nous oblige collectivement. Votre note confirme que l'amélioration du déficit entre 2025 et 2026 est réelle mais insuffisante, et qu'elle repose pour 70 % des recettes nouvelles plutôt que sur une maîtrise structurelle des dépenses.
Ma première question porte sur la suspension de la réforme des retraites. Vous évaluez à 0,9 milliard d'euros le coût annuel de la suspension de la réforme à partir de 2027.
Mon groupe a refusé cette suspension dès le départ, convaincu que cela sacrifierait la soutenabilité du système à un accord politique de court terme. Dans ce contexte, avez-vous chiffré différents scénarios possibles : reprise de la réforme, réforme partielle, nouvelles mesures alternatives, et leur effet sur la dette sociale ?
Enfin, votre note souligne que le déficit des établissements publics de santé atteint près de 3 000 000 000 d'euros en 2024 et reste stable en 2025. Qui confirme qu'il ne s'agit pas d'un phénomène conjoncturel.
Les économies votées sur l'ONDAM supposent principalement une réduction des dépenses par des économies en matière de maîtrise tarifaire, de régulation des dépenses et d'efficience. Lors de la présentation de la copie initiale du Haut Conseil des finances publiques, le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie de la Cour des comptes avait alerté sur le caractère ambitieux et peu documenté de ces mesures.
Pensez-vous, au regard de la loi de financement qu'elle a adoptée, qu'il persiste un risque de dépassement des soins de ville et des établissements de santé ? Je vous remercie.
Merci beaucoup.
Dominique Libault
Très bien. Monsieur Libault. Je ne commence pas par le risque de dépassement d'année, il y a un risque de dépassement, enfin ça fait même partie de la construction de mon âme. Je rappelle que c'est, mais vous le savez tous, il faut toujours rappeler que c'est une dépense publique qui est ordonnancée par des acteurs privés.
Chacun d'entre nous, lorsqu'il prend rendez-vous chez Doctolib, et encore plus les médecins lorsqu'ils font une ordonnance, c'est une construction de la maîtrise de la dépense qui est totalement différente de ce qui peut exister dans l'État lorsqu'on gère un service public, puisque ça interroge effectivement le comportement de dizaines de millions de Français et des ordinateurs. C'est ça qui est le cœur du sujet, que certains fois quelques budgétaires ne comprennent pas.
Bon, donc j'avais créé ce système d'alerte, un comité qui regarde en cours d'année, et je trouve que c'est très utile. Il a fonctionné l'année dernière pour dire qu'il y a un risque de dépassement, et donc là il faut prendre des mesures. Il faut à la fois être sur le pluriannuel, mais aussi sur l'infranuel.
Sur les retraites, on n'a pas été sur les terrains que vous évoquez, serait-ce parce qu'il y a une orientation des retraites et que le HFIPS trouve ses limites, ce n'est pas à lui d'aller donc sur les terrains des retraites. Et pourtant, néanmoins, nous avons dit, et nous le redisons fortement, qu'il y a des solutions fondamentales pour la France sur les finances publiques, pas seulement pour les retraites, mais notamment pour les retraites : c'est l'augmentation du taux d'emploi.
Il faut produire des richesses, il faut avoir un taux d'emploi élevé, mais nous disons que nous avons été un peu plus loin sur le taux d'emploi. Pour nous, ça nécessite de travailler sur l'emploi, parce que moi, je m'interroge beaucoup : pourquoi les Français, plus que d'autres ressortissants de pays voisins, ont, en tout cas, cette répugnance à travailler plus longtemps ? Il faut quand même prendre le sujet au sérieux.
Enfin, je pense qu'il y a pas mal de rapports sur ces sujets, notamment un sujet effectivement sur la qualité de l'emploi que nous avons essayé de regarder.
Bon, je porte le sujet et il y a des EHPAD dans lesquels je trouve une très bonne qualité de l'emploi grâce à un management qui est très bon, et je pense que les employés s'y sentent bien. Je vous assure que se dire travailler jusqu'à 64 ans, ce n'est pas évident, évidemment.
Bon, je n'ai pas le temps de développer, mais je pense qu'il faut vraiment faire ce lien entre retraite, taux d'emploi et qualité de l'emploi, si on veut sortir de cette impasse sur les retraites aujourd'hui.
Défaisance, je n'ai pas d'avis. Je suis désolé, enfin là je n'ai pas expertisé, je n'aime pas me prononcer sur un sujet que je n'ai pas du tout expertisé.
Budget État, je redis, enfin évidemment, je suis préoccupé par la situation du budget et encore une fois, nous sommes dans le même navire. La sécurité sociale de l'État ne consiste pas à opposer l'un à l'autre, et il ne s'agit pas effectivement d'améliorer les comptes de l'un aux dépens de l'autre ; cela n'a aucun sens. Donc il est souhaitable qu'effectivement, bien sûr, on travaille dans le même sens, et par les réformes des retraites qui ont été faites. Je rappelle que l'on a poussé des réformes de retraite d'abord dans le privé, mais ensuite on a réussi à les mettre en place dans le secteur public, donc un effet quand même positif sur une partie des dépenses de l'État.
Je pense qu'il faut penser à des réformes globales qui vont avoir un effet positif sur la sécurité sociale, sur l'État, parce que l'État a aussi des dépenses sociales, évidemment, dans son budget retraite, pas seulement. Donc, il faut, voilà, en tout cas, ne pas opposer l'un à l'autre, bien évidemment, et vous avez raison de dire qu'une dégradation trop forte de l'état poserait aussi des questions à la sécurité sociale.
Frédéric Valletoux
Voilà, c'est un, écoutez, on a fait le tour des orateurs et des questions. Si vous voulez dire un mot de conclusion.
Dominique Libault
Juste un mot de conclusion enfin, parce que tout ça, écoutez, un petit peu pas pessimiste, mais enfin, disons que ce sont des choses, mais moi je redis, moins de 20 000 000 000, c'est jouable.
C'est-à-dire que, si on le veut, dans le passé, on a réussi à avoir une trajectoire revenant à l'équilibre. Je rappelle qu'après la crise de 2008-2010, on était à plus de 30 000 000 000 de déficit en 2019, on revenait à l'équilibre juste avant la crise sanitaire.
Donc, c'est à la fois il faut le prendre très au sérieux et se dire qu'il faut absolument prendre des mesures, etc., mais je tiens à dire, parce que je crains aussi, je le dis sincèrement, que dans notre pays, un certain nombre de nos concitoyens pensent que ces systèmes ne sont plus viables. Et ils se détournent du collectif en disant finalement : je n'en bénéficierai pas, notamment sur la retraite, etc. Je crois qu'il faut aussi faire très attention à ça.
Donc, dire oui, il faut des efforts, mais ces systèmes en valent la peine. Ils sont au cœur de notre pacte républicain parce qu'ils mettent la solidarité, puis la vie de chacun, au cœur de notre pacte républicain.
À cette époque, où il y a le chacun pour soi, la loi du plus fort qui revient très fort, la sécurité, c'est exactement le contraire. Exactement le contraire. Donc, ça vaut le coup.
Frédéric Valletoux
Très bien, et merci, nous resterons sur ce cri du cœur. Pour finir, merci Dominique Thibault d'être venu vous prêter au jeu des questions-réponses et de la présentation de votre rapport.
Chers collègues, on se retrouve la semaine prochaine pour examiner des PPL du Modem qui sont inscrits par la niche de ce groupe. Exactement, et puis d'ici là, sans doute en hémicycle pour parler des projets et propositions de loi sur la fin de vie.
Merci à tous.
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