Santé mentale : audition de Daniel Zagury, psychiatre
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Oratore 2
Moi je me demandais au bout d'un moment de quoi parle-t-on Donc on a parlé du Covid, des réseaux sociaux, du harcèlement scolaire, de la surconsommation de psychotropes, du suicide des adolescents. On les voyait se disputer, mais on ne plus à la fin très bien pourquoi ils se disputaient. Et au fond, je trouve que j'évoquais un moment de bascule. Je trouve que le livre de Nicolas Demorand, qui ose dire "je suis un malade mental", est tout à fait salvateur et que peut-être on ne peut pas échapper à la tartufferie et appeler les choses par leur nom. C'est parce qu'on parle plus volontiers de santé mentale, la santé mentale de presque tous, plutôt que de la maladie de quelques-uns. Or encore une fois il y a un continuum et il me semble que dans l'organisation des soins et de la prévention, il y a aussi un continuum. Quand j'ai écrit ce livre, en fait, j'ai écrit ce livre au moment où j'ai pris ma retraite en essayant de réfléchir aux raisons pour lesquelles on avait glissé d'étape en étape vers cette situation catastrophique que tout le monde reconnaît aujourd'hui.
Et il faut reconnaître à Agnès Buzyn le mérite d'avoir sorti l'état, je dirais du négationnisme. Bon, elle a clairement dit, fait 30 ans qu'on ne fait rien et c'est catastrophique. Pardon. Elle était courageuse, oui, elle l'était. D'ailleurs, j'étais sur un plateau télévisé avec elle, elle était exaspérée parce que, bon, elle était attaquée, mais elle était exaspérée en disant : "Mais ça fait 30 ans qu'on ne fait rien, bon, on ne va pas rattraper les choses en peu de temps." Donc je me suis demandé pourquoi ce glissement et pourtant c'est pas faute d'avoir fait des rapports. Je disais monsieur Jean Sol avant réunion que j'avais trouvé son rapport, le rapport des sénateurs sur sur l'expertise psychiatrique absolument remarquable, mais que je m'interrogeais sur les faits qu'il pouvait avoir eu.
Et donc, c'est n'est pas faute d'avoir. Il y a eu un rapport sur la psychiatrie tous les deux ans, à peu près minimum. Voilà donc bon ok. Alors la pandémie du Covid-19 a révélé plusieurs choses. Elle a révélé le fiasco de la bureaucratie.
Elle a révélé la force du terrain. Comment on peut se mobiliser face à l'urgence et comment le secteur, on s'est mis à reparler du secteur qui était quand même en désuétude depuis un certain temps et ça a montré aussi que face à la nécessité, il y avait des conjonctions possibles entre les administrations, la conjonction d'énergie entre les administrations et les équipes. Je dois dire que j'en donne quelques exemples dans mon livre. Moi, quand j'ai commencé ma carrière, il n'était pas rare qu'un médecin de la DAS ou de la DRAS, ou un inspecteur, nous soutienne, aide et même parfois pousse des médecins à recruter alors qu'ils ne le voulaient pas, pour des raisons tout à fait inacceptables. Et donc cette, je dirais cette cette collaboration, il se déplaçait, on on parlait, on échangeait.
Je veux et ça, c'est quelque chose qui a totalement disparu, mais totalement disparu. Alors pourquoi ce déclin ? Pourquoi ce déclin ? Alors vous avez entendu Raphaël Gaillard, bon je trouve que c'est un ami, il n'a pas du tout la même culture psychiatrique que moi, donc il est, mais il est ouvert à tous les courants et enfin moi qui suis vieux, j'espère beaucoup qu'il va incarner quelque chose qui est de l'ordre du rassemblement des courants dans la psychiatrie parce que je ne vois pas d'issue s'il n'y a pas ce rassemblement. Donc on a voulu faire croire que la psychiatrie était une spécialité médicale comme les autres, sous couvert de déstigmatisation évidemment, et le modèle de psychiatrie bio-psycho-sociale est passé au second plan. Donc il y a eu modèle hégémonique en réaction tout à fait légitime à des excès antérieurs. Là-dessus, n'y a pas problème.
Donc on a raconté que la psychiatrie était une spécialité médicale comme les autres. On a dit aux étudiants, aux internes qu'ils étaient internes comme les autres. Donc ils choisissaient la psychiatrie comme on choisit la dermatologie, et caetera, et caetera. On leur a leur a appris que tout ce qui relevait de la psychothérapie institutionnelle, de la psychanalyse, de la psychopathologie, tout ça, c'était des archaïsmes et des obscurantismes. Et donc, alors le résultat des courses, c'est qu'en termes d'attractivité, la psychiatrie est 40e sur 44 spécialités médicales.
Alors pour quelqu'un de ma génération, c'est absolument sidérant. Sidérant de voir à quel point le l'attractivité de la psychiatrie a régressé auprès des étudiants. On a dit aux infirmiers qu'ils étaient des infirmiers comme les autres. Voilà donc c'est devenu des petits greffiers de la traçabilité du malade. Alors un jour ils sont en, on les déplace de service en service.
La psychiatrie, c'est à la fois une vocation et une pratique très particulière par rapport aux autres spécialités médicales. Ce n'est pas possible, n'est pas possible sous couvert de déstigmatisation qui s'avère contre-productive. Je je monte dans mon livre qu'à vouloir déstigmatiser, on surstigmatise. Bon, c'est quand même paradoxe. Avec la loi HPST, tout le pouvoir a été transféré
aux managers hospitaliers. Je dois dire que Raphaël Gaillard m'avait demandé de faire au congrès de l'encéphale il y a, je crois, 3 ou 4 ans quelque chose avec mon ami Vincent Mahé, médecin chef de l'infirmerie psychiatrique maintenant, et on a présenté une maladie particulière qu'on a appelée la bureaucratose. Et je dois dire qu'on a fait rire, mais alors rire la salle. Mae et moi, on a beaucoup ri. Lui, il a démissionné 6 mois après, 6 mois après parce que c'était insupportable.
Il était au bord de la dépression et ça aussi c'est quand même quelque chose qu'il faut prendre en compte, lui il n'est pas tout jeune, a 60 ans mais bon moi je vois des jeunes talents de 35, 40 ans qui s'en vont, s'en vont. C'est insupportable, c'est insupportable. Pour les gens de ma génération, c'est absolument insupportable parce que parce qu'ils sont au bord de la dépression, parce que leurs idéaux professionnels sont attaqués et et parce que les médecins ont perdu le pouvoir fonctionnel sur leur propre service. Alors il n'est pas question de restaurer les mandarins, mais quand même de donner un peu de pouvoir aux médecins qui organisent des équipes. Ça, c'est quand même nécessaire et je vous assure, je vous assure si on a le temps, vous en donnerai quelques exemples.
On a cassé, vous savez, peut-être pas de façon historique, de façon mythique, la psychiatrie en française est née du binôme Pussin Pinel. Et moi, quand j'étais jeune, ou bon, et la génération précédente, ils voulaient un service de psychiatrie qui reposait sur une cheville ouvrière : l'infirmier général, le cadre infirmier supérieur et le chef de service. Ils étaient cuit et chemise quoi, c'était que on s'appelait le soir, échangeait beaucoup et bon. Et petit à petit, la hiérarchie infirmière a basculé du côté de l'administration, avec un des modes de pensée. Alors certains arrivent à s'en sortir de cette bipartition avec un certain bonheur, mais il y a quelque chose là aussi qui a changé et le chef de service est devenu un peu la dernière roue du carrosse.
Alors moi j'ai vu surgir comme ça un monde du règne des protocoles, procédures, programmes, réunions qualité, tandis que la qualité des soins s'effondrait. Ça aussi c'est alors il y a un autre symptôme de la catastrophe, c'est le recours exagéré à la contention et à l'isolement. La contention, peut parfois l'éviter, on peut l'éviter quand on a des équipes solidement charpentées, présentes en nombre suffisant, avec des cultures d'équipes solides, avec des échanges. Mais quand on a un service exsangue avec très peu d'infirmiers, peu de soignants, on a plus recours à la contention et à l'isolement. Je consacre aussi dans mon livre quelques pages aux gardes. Alors les gardes, c'est devenu horrible.
Les les comment dire les médecins de garde sont transformés en bed managers parce qu'il n'y pas de lit, il n'y pas de lit. Donc il faut trouver un lit, donc ils passent leur temps à chercher des lits et donc il y a une saturation. Le médecin des urgences, le psychiatre des urgences veut hospitaliser parce qu'il a la pression des urgentistes et qu'on ne peut pas garder ce patient éternellement aux urgences. Et en aval le service freine des quatre fers en disant on n'a pas de lit, on ne sait pas, bon alors donc ça se traduit par des choses épouvantables : des patients mis dans les ambulances sans accord médical, etc. Bon, le chapitre des médecins à diplôme étranger est évidemment un chapitre compliqué, compliqué. Moi, j'ai vu des en psychiatrie, il faut quand même un peu maîtriser la langue si on veut avoir un minimum d'échange avec les patients en souffrance.
Moi, j'ai vu médecins recrutés. Enfin, pas chez moi, j'avais cette chance, mais bon, j'ai vu des médecins recrutés qui parlaient quasiment pas le français. Donc voilà, donc tout ça ça fait beaucoup alors puisque les solutions puisque c'est ça les solutions dirais il y en a la première peut être qu'elle ne vous concerne pas directement. Je dirais que la psychiatrie est une discipline faite de multiples courants, une discipline hétérogène. On peut pratiquer la psychiatrie avec des pratiques extrêmement différentes les unes des autres et raison de plus dans un dialogue avec les pouvoirs publics pour offrir une unité.
Et là, le morcellement syndical et le morcellement des écoles, ça a été une catastrophe pour la psychiatrie. J'ai fait allusion, je parlais de Raphaël Gaillard, j'ai fait allusion à quelque chose qui est né dans les années 80, qui est la prise de pouvoir par les itaires qui n'ont pas du tout la même culture que les psychiatres qu'on appelait du cadre psychiatre hospitalier des ES. Bon, il y a eu comme ça un moment de l'histoire dont j'espère qu'on touche à la fin et j'ai un certain nombre de propositions à faire d'ailleurs pour que ça soit mis en acte. Il y a eu comme ça une bipartition de la psychiatrie avec la psychiatrie de secteur par exemple n'étant quasiment pas enseignée. Alors il y avait les labo du secteur d'un côté et de l'autre côté les savants hospitaliers, et ça aussi ça a été une catastrophe. Moi, il y a une demande parce qu'on n'y comprend plus rien, psychiatrie, santé mentale, modèle de base, il y a une demande que je n'ai pas comprise. Moi, il y a une dizaine d'années, parce qu'elle est faite par les syndicats de psychiatres, celle d'une loi cadre, d'une loi cadre qui définisse le rapport entre le pays et sa psychiatrie.
Une loi cadre qui dit si le secteur reste un modèle, certainement pas un modèle exclusif, parce qu'à chaque fois qu'on vise l'exclusivité, on se trompe. Par exemple, dans les établissements psychiatriques, il y a eu des équipes psychiatrie et précarité parce que le secteur s'est fondé sur le lieu d'habitation, il y a des gens qui n'ont pas de lieu d'habitation, il faut bien s'en occuper, etc., et l'alcoolisme, la toxicomanie, enfin il y a toute une série de soins qui requiert des équipes plus spécialisées. Donc il faut un quadrillage sectoriel, mais il faut aussi une ouverture. Alors la loi HPST, bon voilà la loi HPST encore une fois, il faut restaurer le pouvoir fonctionnel des médecins. La loi de 2011, alors bon, doit dire que là, alors comment voulez-vous déstigmatiser la maladie mentale quand au plus haut niveau de l'État on la stigmatise ? Je veux que non, mais certains trouvent que je suis un petit peu, que je fais une fixette sur Nicolas Sarkozy. Je dois dire que là, comment l'instrumentalisation des faits divers tout au long de son quinquennat, ça a été une absolue catastrophe, une absolue catastrophe pour l'image de la psychiatrie.
Et la loi de 2011 n'a pas été discutée avec les psychiatres, elle a été imposée. La loi de 1838, je crois, a été discutée pendant 1,5 an avec les parlementaires, 1,5 an de discussions entre les aliénistes et les parlementaires. On a des leçons quand même à prendre à avoir de nos aînés. Je crois que et ça, ça me paraît fondamental, il faut encourager toutes les énergies, toutes les expériences, toutes les intelligences collectives, toutes les créativité et contrebalancer le poids de ce qu'on a appelé la bureaucratose. Enfin c'est parce que ça, si vous me posez des questions, vous donnerai des exemples, mais mais c'est caricatural.
Le le le c'est comme si la psychiatrie se faisait au tableau noir dans les administrations et qu'il n'y avait plus qu'à qu'à effectuer ce qu'ils ont ce qu'ils ont prévu. Et et ça ce n'est pas possible, ne marche pas, ça ne marche pas et et ça ne peut pas marcher. Je crois qu'il n'y a aucune contradiction entre le renforcement d'un dispositif de base qui est le secteur et des processus et lieux soins spécifiés pour l'alcoolisme, la toxicomanie, la dépression, le burn-out, les équipes mobiles et précarités évidemment j'en oublie. Il y a aussi quelque chose, je crois, qui est dans cette idée d'un quadrillage géographique, il y a quelque chose que les administrations supportent mal et ça, je peux le comprendre, c'est qu'il y ait une inégalité en quelque sorte d'un secteur à l'autre dans les choix soignants. Mais on n'aura jamais des équipes partout qui font la même chose avec la même culture, avec les mêmes références, et je pense que c'est perçu comme une espèce de déflorescence un peu anarchique, mais ça a du bon aussi parce que les expériences de terrain, les cultures d'équipe originales, ça fait avancer aussi les choses.
Oui bien sûr et je crois que c'est extrêmement important que les psychiatres et les infirmiers aient une formation spécifique, mais ouverte à toutes les dimensions de la psychiatrie. Je crois qu'il faut encourager tout ce qui fait converger les courants. Par exemple, y a maintenant des services universitaires dans les établissements publics de santé et ça, trouve que c'est c'est formidable. C'est formidable. Il n'y a pas d'un côté l'assistance publique avec des services universitaires, d'autre part des hôpitaux.
Donc tout ce qui fait converger et je dis quand même et je terminerai par ça, profiter peut-être d'un moment particulier autour de la honte d'être malade avec dont on témoigne formidablement le livre de Nicolas Demorand et que derrière tout ça, y a le y a le réenchantement. Je veux peut toujours, on peut toujours faire des projets, on peut toujours essayer de, mais au fond, il faut faire confiance au terrain, il faut permettre au terrain de de d'exprimer sa créativité et ses intelligences collectives, il faut réenchanter la psychiatrie encourager ce réenchantement sans se cacher derrière santé mentale. Parce que qu'est-ce qui risque de se passer ? C'est qu'on va beaucoup parler de santé mentale et que la psychiatrie lourde va devenir une sorte de défectologie dans ma cité. C'est ça qui qui risque de se passer. Donc voilà, je n'ai pas honte d'être psychiatre.
Alain Milon
Je vais passer, vous avez raison, repasser la parole à Jean Sol pour les questions. Tu prendras celle de Madame Brunin puisque Cathy ne pas les prendre.
Jean Sol
D'accord, le professeur a déjà déjà dit beaucoup de choses. Professeur, bonjour. Merci de de vous retrouver dans le cadre de de nos auditions, de rappeler le travail que nous avions pu conduire ensemble sur l'expertise psychiatrique au plan pénal. Alors vous avez déjà déjà dit beaucoup de choses, peut-être vais-je être redondant dans mes questions.
Ma première question me portera sur la la démographie des des psychiatres en France. Il nous a souvent été dit que malgré des avancées, la psychiatrie souffrait toujours de quelques préjugés au regard d'autres spécialités médicales, vous nous l'avez dit que cette image handicapée pour susciter notamment des les vocations, pensez-vous que les choses changent vraiment et et comment aider à la la psychiatrie à se débarrasser de toutes ces mauvaises représentations dont dont on souffre quand même plus ou moins tous et en particulier les les patients. Deuxièmement, nous aimerions avoir votre point de vue d'expert sur ce qu'on pourrait appeler une psychiatrisation de la radicalité, c'est-à-dire la tendance à expliquer les attentats et autres actes d'une violence insoutenable, nous en parlions tout à l'heure en aparté, commis cette dernière décennie par l'existence d'un trouble psychiatrique chez les auteurs des faits. Certains psychiatres nous ont d'ailleurs dit que cette association souvent médiatique entre problèmes psychiatriques et violences radicales contribuait à façonner une mauvaise image de la psychiatrie. Qu'en pensez-vous ? Peut-être je vous laisse répondre à ces 2 questions et j'enchaînerai sur celle de ma collègue Céline Brulin qui malheureusement ne peut pas être parmi nous cet après-midi.
Oratore 2
Alors là c'est mon dada, puis comment dire psychiatrie et radicalité. J'ai fait un papier dans lequel j'ai essayé d'expliquer cette question difficile dans Marianne, je crois il y a un an, où je disais que la haine de la France n'est pas une maladie mentale voilà. En fait le problème pour aller à l'essentiel, pour reprendre ce que dit Gilles Keppel terrorisme d'atmosphère. On avec avec la fin de Daesh, y a de moins en moins, il y a plus en plus sujets mêlés à des actes de terrorisme qui qui ont soit des troubles sévères de la personnalité soit franchement des maladies mentales.
Et effectivement, moi j'ai été amené à donner mon point de vue dans des affaires un peu compliquées où il y avait des querelles d'experts, parce que ce que je dis pour aller à l'essentiel, c'est qu'il arrive qu'un schizophrène, qu'un sujet décompense et s'identifie de façon héroïque à un terroriste. Ça peut arriver, ça peut arriver que les malades mentaux délirants, psychotiques, puisent dans l'air du temps les modèles qui les agissent. Ça peut arriver dans mon expérience, j'en ai vu peut-être trois, peut-être quatre, pas plus, pas plus. Le reste, c'est quoi Moi, ce que je dis aux étudiants, s'il y a psychose égale passage à l'acte, à ce moment-là, il faut conclure à l'irresponsabilité pénale, mais c'est rare. Si c'est psychose, plus radicalisation, plus revendication sur les réseaux sociaux, plus islamisation rampante dans les années précédentes, plus certains comportements comme par exemple ne pas donner de coups de couteau aux musulmans parce que ça risquerait d'avoir des conséquences graves pour le sujet et de faire en quelque sorte un tri. À chaque fois qu'il n'y a pas vague exclusive de la maladie mentale, à chaque fois que c'est mélangé à d'autres facteurs, à ce moment-là, il faut laisser le tribunal. Et ça, si vous voulez, il y a des psychiatres qui sont choqués parce que le sujet peut être, par exemple, halluciné. Oui, il est halluciné, il a une authentique affection psychiatrique, seulement il a revendiqué son geste auparavant sur internet, il s'est radicalisé et il exprime une haine de la France, etc. Et ça, ce n'est pas de l'ordre de la maladie mentale. Donc, il y a une intrication entre des facteurs, et il y en a de plus en plus. On voit de plus en plus, parce que si vous voulez, tout ça change très vite. Quand on a décrit le profil psychologique des terroristes après 2001, c'étaient des personnalités structurées, c'étaient des personnalités... bon, je ne sais plus comment ça s'appelle, ça me reviendra, le nom de ce psychiatre américain qui a fait un livre. Bon, puis petit à petit, on a vu beaucoup de petits délinquants instables, toxicomanes, petits trafiquants qui se rachetaient une deuxième vie en quelque sorte dans la probité islamique islamiste. Et aujourd'hui, on voit de plus en plus de sujets très déstructurés qui passent à l'acte.
Encore une fois, les gens sont choqués et ils ont raison de cette psychiatrisation excessive. Alors la réaction médiatique, c'est quoi La réaction médiatique, c'est malade mental ou terroriste Les deux, les deux, les deux, c'est intriqué si vous voulez. C'est comme si le parquet est en train de réfléchir pour savoir si la qualification de terroriste va être, c'est ça, à chaque fois qu'il y a un acte bon et donc je crois qu'il faut réfléchir à des modèles un petit peu plus compliqués qui introduisent l'intrication des phénomènes. Il y a de plus en plus de sujets en errance, malades, troublés, qui à un moment donné se saisissent de la revendication islamiste. Voilà, c'est comme ça, c'est un constat.
Bon, donc voilà pour pour votre question, votre question qui me tient à coeur, je n'ai pas tout dit, mais bon, c'est vraiment très très important et c'est très difficile. D'ailleurs, n'ai pas osé, je n'ai pas osé. C'est très difficile de pour les hommes politiques, par exemple, de faire la part de ce qui relève de l'équation individuelle et ce qui relève du reste.
Oratore 2
Moi je me suis intéressé à Poutine donc on m'a reproché de ne pas l'avoir examiné, on m'a dit vous ne l'avez pas examiné, j'ai dit oui effectivement il n'est pas venu à ma consultation. Bon d'accord, non mais quand même, quand l'équation individuelle occupe une telle place, bon la question est ouverte aussi pour le président Trump. Les psychiatres américains, des psychiatres américains, ont transgressé les règles déontologiques en disant il ne faut surtout pas qu'ils soient élus et en donnant des arguments. C'est très difficile, c'est comme s'il y avait une alternative encore une fois : malade mental ou terroriste. Où est la part de l'équation individuelle sur le reste dans la vie politique ? Enfin voilà, c'est très difficile de penser l'intrication. Et l'autre question c'était la première question.
Jean Sol
Ah d'accord. Alors je vais enchaîner, je vais prendre le relais de ma collègue Céline Brulin si vous le permettez, il nous a été rapporté que certains centres hospitaliers psychiatriques assurent un nombre croissant de prises en charge de personnes ayant commis des actes criminels. Or, ces établissements n'ont pas toujours la capacité et les moyens d'assurer leur prise en charge dans de bonnes conditions, tant pour les patients que pour le personnel médical. Quelles seraient vos recommandations sur ce sujet Enfin, plus largement et comme souvent dans le champ de la santé, nos travaux ont mis en lumière des difficultés de coordination des différents acteurs qui concourent à la prise en charge des patients, c'est-à-dire établissements de psychiatrie, santé scolaire, établissements médico-sociaux, préfecture pour les soins sans consentement, nos élus aussi qui sont confrontés à ces problématiques.
Pensez-vous que les outils de concertation mis en avant, projets territoriaux de santé mentale, conseils locaux de santé mentale sont la solution Alors je je vais répondre à cette dernière question, cette oui.
Oratore 2
Quand il y a un secteur performant, bien inscrit dans la vie sociale des communes, il y a moins de risques d'aboutir puisque l'idée même, philosophiquement, du secteur, c'était l'idée de coordination avec les autres acteurs. Donc si le secteur est défaillant, je ne vois pas comment il pourrait y avoir une meilleure coordination. Il y a quand même, on parle, parle, mais il y a des secteurs qui ont un psychiatre, deux psychiatres, et il y a des secteurs qui sont désertés. Donc alors, qu'est-ce qu'ils font ? Ils passent dans les services et puis ils signent les certificats. Il y a des situations tellement... Moi, j'ai pris ma retraite donc il y a 5 ans. Quand je croise ma secrétaire, elle me dit : vous n'auriez pas supporté, vous seriez malade, vous seriez malade de voir comment on travaille, comment on travaille. Bon, donc la coordination, ça se passe bien quand il y a un tissu de base qui est performant.
C'est pour ça, est quand même à la croisée des chemins. Est-ce que le secteur reste toujours un modèle ou pas ? Et s'il est un modèle, de toute façon, c'est un modèle qui doit être complété et c'est un modèle qui lui est associé à d'autres, etc., comme je l'ai dit tout à l'heure. Alors pour ce qui concerne le les criminels, enfin les criminels en tout cas les, moi il y a il y a plusieurs choses me font tiquer. Enfin, je connais des situations individuelles extrêmement préoccupantes. Je veux dire par là que des sujets qui ont commis des actes à un moment donné et dont les psychiatres estiment qu'ils sont désormais guéris, parfois depuis longtemps ou très longtemps, sont maintenus dans les unités psychiatriques.
Bon là sans employer des mots trop polémiques, y a là quelque chose qui est totalement inacceptable totalement inacceptable. Alors il est évident que plus une équipe est démunie, moins elle a de personnel en quantité avec une formation de qualité, plus difficile sera sa capacité à affronter des patients particulièrement difficiles. Donc le service va chercher, si je puis dire, à orienter le sujet vers les unités pour malades difficiles, mais les unités pour malades difficiles sont saturées. Là, j'ai fait une conférence à Henri Colin il y a peu de temps, j'ai discuté avec le chef de service qui m'a dit que c'est catastrophique, avec 20 % de demandes en plus cette année. Voilà. Donc, mais si vous voulez, un service est performant en termes de capacité d'accueil, de contention et de soins, moins il va faire appel à l'unité pour malades difficiles. Plus il est démuni, plus il va avoir bon. Alors c'est vrai qu'il y a des situations très préoccupantes.
Je sais qu'il a une situation à Marseille, bon on a beaucoup parlé de bon, si vous voulez, il y a alors des affaires qui ont été extrêmement médiatisées il y a 10 ans, 15 ans, 20 ans et donc les patients sont aux oubliettes. Donc alors c'est préoccupant évidemment que c'est préoccupant. Tout ça est préoccupant. Mais si vous voulez comment dire la fluidité de l'ensemble du système est rompue. Les unités pour malades difficiles sont saturées, donc les unités de secteur hospitalière sont contraintes de garder des patients qui dépassent leurs possibilités de contention et de soins c'est voilà c'est l'ensemble tu sais l'ensemble si je puis dire de l'articulation qui est déglingué voilà monsieur donc
Daniel Chasseing
vous vous nous avez dit qu'il fallait traiter la bureaucratose d'abord mais je vais vous parler si vous voulez sur le suivi des patients. Pensez-vous que le manque de suivi a une incidence sur la survenue des phases de décompensation et d'actes violents ? Nos travaux mettent en avant la nécessité de développer des équipes mobiles permettant d'éviter les ruptures de suivi. Et vous nous avez dit que effectivement psychose, il y a quand on a la
psychose, plus ça entraîne la radicalisation, mais vous nous avez dit quand il y du terrorisme, il y a la maladie, souvent la maladie mentale et le terrorisme qui est accompagné avec lorsqu'il a de problèmes décompensation des psychoses et des lires. Donc est-ce que vous pensez que les équipes, les équipes mobiles qui vont chez les personnes psychotiques peuvent bien sûr diminuer même éviter les décompensations et deuxièmement il y a choses à conserver. Enfin, nous l'a, on nous nous l'avons constaté, notamment les c p et la sectorisation, donc qui sont aujourd'hui à bout de souffle. Mais pensez-vous qu'une des mesures prioritaires pour la psychiatrie est de renforcer ces c p, notamment dans les moyens humains, notamment y adjoindre des infirmières I a psychiatriques. C'est un peu nouveau, mais il n'y a plus de formation d'infirmières psychiatriques, mais il y a actuellement des infirmières de pratiques avancées psychiatriques qui peuvent, dans les cas bien sûr avec la coordination du médecin psychiatre, prescrire à partir du moment où il n'y a pas de décompensation, où la malade est stable. Elles peuvent prescrire, renouveler des médicaments et bien sûr s'il y a un épisode aigu appelé le psychiatre.
Oratore 2
Mais alors le secteur, le secteur c'est quoi ? Moi, j'ai fait ça pendant 30 ans, dire que les aller chez le patient, on appelait ça visites à domicile, les VAD. Évidemment, évidemment que c'est fondamental, et ça c'est pas des équipes mobiles, c'est à partir du CP. Les équipes mobiles, bon par exemple elles peuvent s'occuper de la précarité ou elles peuvent s'occuper aussi des urgences. Il y a des expériences qui sont des expériences différentes en fonction des vocations, des orientations et des régions qui sont toutes à respecter à partir du moment où elles trouvent à faire dans le lieu où elles sont. Comment dire Alors les études sont très claires.
Plus encadre,
étaye, est présent aux côtés de quelqu'un après l'hospitalisation moins il y a d'actes de violence. Il y avait une étude très spectaculaire : un patient qui est vu toutes les semaines commet 4 fois moins d'actes de violence qu'un patient qui est vu tous les mois. Tu sais, ça tombe un peu sous le sens. Je veux faut s'occuper des patients fragiles, surtout dans cette période qui suit l'hospitalisation. Alors, mais je sais pas comment dire ça.
Je ne pense pas qu'il y ait dans le compte, je dirais que ça paraît un peu poétique ou un peu, je ne sais pas, un peu diaphane de dire le réenchantement de la psychiatrie, retrouver des vocations. Mais c'est ça l'essentiel. L'essentiel, c'est de redonner à la psychiatrie un certain prestige et de le diminuer. L'administration, elle est faite pour aider les équipes, pas pour leur indiquer ce qu'il faut faire et comment il faut le faire et pas pour leur imposer des principes. Vous donne des je vous donne des exemples, vous donne des exemples.
Il y en a un qui, moi, je trouve absolument désopilant. C'est mon collègue Mae qui reçoit la visite je crois qu'à l'époque c'était la r h. Et puis on lui demande comment ils font avec les patients qui sont en chambre d'isolement et qui veulent fumer. Et donc il dit enfin chaque équipe a sa propre façon de faire mais faisait à peu près ce que nous faisions, c'est-à-dire qu'un ou deux infirmiers viennent toutes les deux heures, toutes les trois heures, enfin à rythme régulier, et sont présents quand le patient fume une cigarette, et c'est l'occasion d'accrocher une relation. Et donc on lui dit mais vous n'y pensez pas, fumer à l'hôpital ça ne va pas, mais c'est un principe fondamental d'hygiène. 15 jours après, il a la visite du contrôleur général des lieux de privation de liberté et on lui dit comment faites-vous avec les patients qui veulent fumer en chambre
d'isolement Allez, chahéchodé craint l'eau froide, on ne fume pas dans mon service en chambre d'isolement, mais ça ne va pas de quel droit vous vous arrogez de priver le patient. Si vous voulez, ils viennent avec des principes, mais la vie ce n'est pas ça. Si vous voulez, un patient arrive, il est agité, il est mal, tourmenté, délirant, agressif, violent, et puis petit à petit, au bout de quelques jours ou un peu plus, il va aller mieux et on va adapter les soins à son évolution. N'obéit pas à un principe. Ou alors, moi, dans mon service, je reçois visite du CPL et on me dit : que faites-vous avec les rapports sexuels dans le service ? Les rapports sexuels dans le service, il n'y en a pas. Les, comment dire, les sujets qui sont hospitalisés le sont pour une brève période. Bon, après, quand ils ont une permission, ça ne nous regarde plus, ils mènent leur vie. Bon, et bon, j'ai une certaine perplexité en face de moi, puis j'ai par malheur, je leur raconte l'histoire d'un patient qui était arrivé dans un tableau dépressif, donc il était très mal.
15 jours après, je le cherche, je ne sais plus pourquoi, je ne le trouve pas. Donc je fais toc toc dans sa chambre et puis ça ne répond pas. Donc j'ouvre la chambre et il était en train d'honorer son épouse. Alors j'étais très gêné, j'ai fermé la porte, j'ai dit pardon, puis une heure après je lui ai dit : cher monsieur, il me semble que vous soyez moins déprimé et je vais donc faire votre sortie. Il m'a dit oui il a parfaitement bien compris et donc j'ai raconté ça mais alors là ça a mis le CPL dans une rage folle de quel droit vous vous arrogez à ce moment-là j'ai essayé d'expliquer j'ai dit vous savez dans un service de psychiatrie on a des patientes vulnérables on a des matous qui tournent autour et on est là pour les protéger parce que c'est un viol s'il se passe quelque chose et que nous avons une part de responsabilité. Donc l'argument n'a pas été percutant.
Je dis ça déclenche une excitation générale qui fait que les malades vont mal. Et donc n'a pas, au bout d'un moment je ne savais plus quoi faire, j'ai essayé l'humour. J'ai dit je vais demander à l'ARS de me donner comme dans les hôtels d'où notre disturbe, un petit panneau, ça ne les a pas fait rire du tout. Mais si vous voulez, j'essayais d'expliquer ce que dans un service de psychiatrie représente l'excitation, voilà quels effets ça peut avoir, la protection des malades vulnérables, et j'ai essayé d'expliquer un certain nombre de choses. Bon, ça n'a pas marché du tout parce qu'eux n'avaient en tête qu'une chose : le principe de liberté, le principe de liberté de faire, voilà. Et donc vous voulez, les principes c'est très bien, mais les principes doivent s'adapter aux situations voilà.
Donc voilà, voilà, donc voilà comment, bon, on a passé notre temps à un moment donné avec la certification, écouter des propos absolument terribles parce que l'administration, alors moi, donner un exemple, donner un autre exemple, au moment de la certification, on a eu une réserve parce qu'il y avait trop de malades.
Oratore 2
Dans mon service et puis dans le trop de malades en pyjama. Je dis mais enfin trop de malades en pyjama et que c'était contraire au principe de dignité du patient. Alors j'ai essayé d'expliquer que dans mon service les hospitalisations étaient raccourcies, que les soins étaient médicalisés, qu'il fallait sortir le plus vite possible, que j'ai essayé d'expliquer un certain nombre de choses, je leur ai dit mais enfin un schizophrène avec un costume et une cravate qui erre dans le service comme on, moi ce n'est pas nécessairement une bonne chose. Non, non, la seule chose qui les intéressait, c'était la dignité du patient. Mais là alors si vous voulez c'est un paradoxe extraordinaire, vous avez un administratif qui vient vous expliquer la dignité du patient à des gens dont toute la vocation et tout le travail depuis des années c'est justement de restaurer la dignité. Donc alors je vous avoue que j'étais à la limite du coup de poing.
Bon, mais comme je suis quelqu'un de contrôlé, c'est passé par la parole. Voilà donc on vient nous expliquer comment il faut faire et ne respecte plus, on n'écoute plus ce que nous on a à dire. Étonnez-vous dans un tel contexte, étonnez-vous qu'il y ait plus de vocation, que les gens s'en aillent. Donc il faut rééquilibrer les pouvoirs fonctionnels de l'administration et des médecins restaurer leur capacité d'agir sur leur propre équipe voilà c'est c'est fondamental et ça on je vous assure qu'on l'a perdu on l'a perdu Voilà voilà on l'a eu à ce moment-là parce qu'il y a eu il a eu un moment de solidarité formidable voilà.
Cathy Apourceau-Poly
Poursopoli. Merci monsieur le président. Alors merci pour vos propos et en vous écoutant monsieur, comprends qu'il y ait de moins en moins de vocation parce que finalement on se rend bien compte des difficultés auxquelles vous faites face. Moi je suis très inquiète par la pédopsie également. C'est un sujet qui nous tient tous à cœur parce que moi, je vois dans mon département le Pas-de-Calais, on a un hôpital où il n'y a plus de pédopsychiatrie.
Il y a 2 500 familles qui sont laissées comme ça dans l'aventure où il n'y a plus aucun suivi. Et puis moi, je pense aussi aux enfants de l'ASE qui sont placés par le département dans des familles d'accueil. Et ces enfants, évidemment, quand je lis le pourcentage de situations de d'enfants en situation donc de handicap ou qui ont des soucis psy parce que dû, on ne va pas ici y mettre tous les facteurs, on connaît les facteurs, la maltraitance, l'instabilité des placements. Parfois il y a des gamins qui ont 7, 8 ans, qui ont déjà fait 20 à 30 familles d'accueil. Enfin tout ça fait, alors et puis je pense que de toute façon c'est un peu le chien qui se mord la queue parce que on est quand même passé de, je pense, je ne me trompe pas beaucoup sur les chiffres, de 1 200 pédoxies en 2009 à approximativement 700 aujourd'hui.
Donc je pense que c'est une catastrophe et qu'il faut former beaucoup plus et redonner de la noblesse à ce métier et desserrer certains étaux dans lesquels vous êtes finalement enfermés. Vous l'avez dit, les principes, les machins, mais quand on est sur le terrain, les principes, c'est tout autre chose. Donc moi, je voulais vous demander ce que vous pensez des IPA, les infirmiers de pratiques avancées qui sont en train de se former et beaucoup notamment sur la psy. Est-ce que vous pensez qu'ils vont pouvoir être d'une efficacité et aider bien dans dans le manque de moyens finalement que nous rencontrons tous et toutes.
Alain Milon
Ouais ouais. Donc vous prenez les IPA, on va prendre les 2, les 3 autres questions comme ça on répond dans le global parce qu'on est un petit peu pris par le temps. Madame Le Loueroux.
Annie Le Houerou
Merci beaucoup. Oui, alors ma question, je vais la poursuivre sur les études de santé. À quel moment voyez vous la spécialisation en psy Est qu'il faut revenir aux infirmiers psy tels qu'ils existaient précédemment ou est qu'une spécialisation après quelques études de santé comme on peut l'avoir pour d'autres spécialités, les IA, les IBOD indépendamment des formations complémentaires qui sont données dans le cadre des IPA. Comment vous voyez la structuration de ces études en fait, ma mon autre question concerne la sectorisation parce que j'ai cru entendre dans vos propos que vous étiez assez dubitatif sur sur non que vous oui sur la question de la sectorisation. Enfin vous aviez quelques questionnements autour de cette organisation.
Donc, quelle serait l'organisation idéale pour vous ? Est-ce qu'il faut rattacher des services psy à des hôpitaux généraux ? Comment, enfin, serait votre organisation ? Parce que la sectorisation, ça permet quand même d'avoir sur un territoire donné un maillage fort dans notre pays, avec des établissements qui sont bien identifiés, avec des interventions hors les murs aujourd'hui nombreuses. Donc quelle organisation
Oratore 2
Alors je me suis mal fait comprendre, moi j'ai fait 30 ans de sectorisation et j'ai eu l'impression qu'on a vraiment très bien travaillé dans l'après-coup, évidemment, bon sur le moment le bonheur on ne le
On ne voit pas bien, c'est peu connu, mais dans l'après-coup, je me dis qu'on a bien travaillé. Je suis un partisan de la sectorisation, ce que je dis simplement, c'est que la sectorisation a des limites, elle ne peut pas tout faire, il faut aussi des activités transsectorielles. Je me suis occupé par exemple de délinquants sexuels. Bon, chaque secteur ne peut pas avoir une consultation de délinquants sexuels. Vous voyez, il faut le secteur comme maillage de base, c'est formidable enfin en tout cas ça a été enfin je crois que c'est en 2000 que l'OMS disait que le système français était le meilleur au monde. Donc nous sommes en 2025, voilà je crois que ça a beaucoup changé.
Voilà donc je suis un partisan, mais simplement ce que je dis, c'est que la sectorisation a des limites. Il faut aussi des activités transsectorielles, intersectorielles, des articulations avec des services universitaires. Il faut faut aussi s'articuler avec des gens qui font que de la dépression, que je ne sais pas quoi avant. Vous voyez ce que je veux dire. Si l'organigramme... alors je sais que les gens aiment beaucoup les organigrammes avec des flèches. Il est très complexe, il est très complexe, mais il ne doit pas se faire, me semble-t-il, dans les administrations, mais sur le terrain. Donc là, je suis un chaud partisan de la sectorisation. Il y a quelque chose que je n'ai pas dit quand même par rapport aux infirmiers, c'est que la psychiatrie publique, c'est un travail de co-élaboration, c'est-à-dire qu'on se réunit régulièrement.
Il fut un temps où les administrations nous disaient que ça coûte quand même très cher, tous ces gens qui se réunissent pendant 2, 3 heures. Mais c'est un temps absolument essentiel où tout le monde donnait son point de vue : assistante sociale, infirmier, psychologue, éducateur, art-thérapeute, psychiatre, interne, vous voyez, c'est quelque chose d'essentiel. Moi, j'ai été enchanté de travailler avec des infirmiers psychiatriques, avec la culture des infirmiers psychiatriques. Alors je vous avoue que je n'ai pas d'opinion plus il y aura de soignants motivés dans les équipes, elles seront démunies quantitativement et qualitativement et mieux elles travailleront. Enfin c'est monsieur de la police dirait la même chose. Bon après très honnêtement, je n'ai pas de point de vue particulier si ce n'est que la psychiatrie se fait avec des gens. Moi, j'appartiens à une génération, alors le mot peut-être un peu fort, mais de militants du service public, et ça, ça a disparu. C'est quelque chose qui a disparu, et alors je ne dis pas que c'est bien, mais en tout cas ça a caractérisé une période.
Corinne Imbert
Merci président, merci professeur. On sent toujours votre enthousiasme rassuré. C'est ça qui est chouette. Je rebondis sur sur les limites de la sectorisation. Est-ce que ces limites, elles ne sont pas atteintes notamment pour les conseils départementaux qui de l'aide sociale à l'enfance rejoint le problème de la pédopsychiatrie parfois les services de l'ASE de l'aide sociale à l'enfance accompagnent des jeunes en grosses difficultés qui présentent des troubles psy importants dans lequel ils ont peu de réponses.
Est que ça ne fait pas partie de ces limites où la sectorisation pourrait être amendée J'allais dire nous sommes au Sénat juste au moins pour pour ces situations. Voilà, je la question, n'ai pas forcément la réponse. C'est pour ça que je suis intéressé par votre avis et j'ai une deuxième question.
Jean-Marie Vanlerenberghe
la question il manque que de pédopsy ça c'est clair que je vois moi je suis dans une commune où il y a un bon service psychiatrique à RAS qui fonctionne bien il
Jean-Marie Vanlerenberghe
RAS et franchement il y a 20 ans il ne restait plus de psychiatres aujourd'hui parce qu'il y a un bel établissement, il y a effectivement, et parce que c'est une médecin psychiatre qui dirige le service, il y a une attractivité, il y a des médecins. Bon, donc de ce point de vue là, fonctionne. Mais moi, je constate que pour le service public, l'accueil des situations de crise est bien fait. Le problème, c'est le suivi.
Le suivi n'est pas vraiment de qualité. On envoie sur des établissements des cliniques spécialisés et caetera. Honnêtement, je pense que le service laisse à désirer. Donc il y a un vrai souci pour tous ceux qui sont, et c'est quand même aujourd'hui la grosse masse des gens qui sont hospitalisés temporairement, c'est la dépression, la maladie dépressive. Et puis, y a les les cas difficiles, schizo et quand on est maire, on les retrouve en ville parce qu'il y a de plus en plus des établissements effectivement euh qui sont euh non euh qui qui qui autorisent effectivement euh le contrôle mais euh il est pas fait.
Quand on dit vous devez vous présenter toutes les semaines, voire tous les 2 jours à l'hôpital pour suivre effectivement la prise de médicaments, ce n'est pas bien fait. Et il a fallu plusieurs fois que je fasse des réunions avec procureur, commissaire de police pour mettre les psychiatres devant leurs responsabilités parce qu'il y avait des dangers pour les personnes dans la ville. Donc vous voyez, il y a, c'est tout un ensemble qui n'est pas un problème de suivi qui n'est pas tout à fait assuré et pourtant on a un établissement de qualité.
Jean-Marie Vanlerenberghe
Pour le moment, enfin, ne dis pas qu'il n'y a pas des problèmes, des pics, il y a des moments, je ne suis plus aujourd'hui en en responsabilité, je vais pas vous dire la situation à l'instant t, mais quand je l'ai quitté, n'y avait pas de pénurie, non
Oratore 2
Écoutez normalement secteur bien constitué alors vous avez dit c'est quand même déjà pas mal que dans les situations de crise se montrent fonctionnels réactifs ce qui est déjà beaucoup s'ils sont réactifs dans les situations de crise. Mais il n'y a pas que les situations de crise, il y a aussi le suivi. Et normalement, une équipe bien constituée, bien étoffée, bien dirigée, être dirigée avec service ne peut être que démocratique, c'est-à-dire que tout le monde a la parole, tout le monde est actif et participatif. Comment dire normalement normalement le secteur c'était la continuité des soins c'est ça le la philosophie du secteur c'est la continuité des soins alors s'il n'y a pas de continuité des soins on n'est plus tout à fait dans le le secteur alors autant on peut comprendre que dans certaines unités comment dire squelettiques ça se passe mal et qu'ils font ce qu'ils peuvent autant si le service est est bien doté normalement la continuité des soins doit être doit être assurée. C'est c'est l'essence même de la philosophie du secteur.
Jean-Marie Vanlerenberghe
Il y a eu à une certaine époque, mais je parle de l'extérieur, je ne suis pas médecin, j'ai eu le sentiment qu'il y avait des principes de liberté qui l'emportaient sur, je dirais, l'accompagnement et le soin, je dirais tout simplement. Et et et j'ai vraiment eu le sentiment qu'il a fallu forcer la décision. Il n'y a pas Il a fallu forcer la décision d'un responsable, on l'a changé d'ailleurs depuis, mais enfin pour pouvoir modifier le comportement qui me paraissait inapproprié compte tenu des difficultés que ça engendrait effectivement dans la ville.
Oratore 2
Honnêtement, je ne suis pas un spécialiste des prescriptions. Je pense qu'une question que vous avez dû poser à Raphaël Gaillard, il a dû vous faire une réponse comme expert. Ce que je vois, c'est beaucoup de victimes, victimes d'attentats, victimes de viols, de violences, d'agressions, etc., qui se voient prescrire très précocement un antidépresseur, pas toujours de façon adaptée, et qui, pire encore, ont le maintien de la prescription 4 ans, 6 ans, 7 ans après. Donc alors feu, Jean-Pierre Ollier disait toujours ils ne sont pas trop prescrits, sont mal prescrits et mal à propos. Voilà, il y a des sujets qui devraient avoir une prescription et qui n'en ont pas, et des sujets qui ne devraient pas. Mais il y a quand même une facilité de prescription par les médecins généralistes pour les sujets qui ont des accidents de la vie et qui pourraient relever d'autres types de prise en charge. Alors bien entendu, on voit des gens qui n'ont pas eu de prescription et qui auraient dû en avoir et qui sont en souffrance. Mais donc c'est un peu dans tous les sens.
On est quand même un pays à très forte consommation, il y a un problème, mais ce n'est pas ma spécialité.
Alain Milon
Merci. Juste une question en ce qui me concerne. Vous avez parlé beaucoup et je suis d'accord avec vous sur la coordination des différentes équipes, sur le travail en commun, et caetera. Constate quand même que beaucoup de malades atteints, de maladies psychiatriques ont des comorbidités importantes
Oratore 2
mal suivies. Mais oui, mais oui. Alors ça, c'est c'est fondamental. Nous, on avait la chance d'avoir un pionnier à l'hôpital de Villevra, un pionnier du soin somatique au malade manteau. Et effectivement les comorbidités c'est essentiel.
Ils ont quand même une espérance de vie amputée de 10 ans. C'est énorme et donc effectivement le comment dire les soins somatiques aux malades mentaux c'est essentiel dans les hôpitaux mais également dans les secteurs dans les services extra hospitaliers. Bon, moi, j'ai eu la chance de travailler avec un pionnier, donc on n'avait pas ce problème-là. Il a beaucoup publié dans ce sens. Mais vous avez raison, c'est un problème essentiel.
On va vous remercier. Voilà, j'espère ne pas avoir été. C'est la psychiatrie qui est cafouilleuse, c'est
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