Séance publique du 9 juin 2026 (après-midi)

21:41 - 24:35

Cédric Perrin

Voici comment sont dépensés 1000 euros d'impôts. La protection sociale pour 567 euros. L'éducation pour 89 euros.

Le service de la dette qui augmente malheureusement rapidement pour 35 euros et la défense pour 32 euros. La justice c'est 5 euros madame. Mes chers collègues quand nous dépensons 18 fois plus pour la protection sociale que pour la défense peut-on sérieusement parler de sacrifice de la protection sociale ? Et que dites-vous de la suppression de la réforme des retraites que vous avez défendue ? Elle va coûter entre 18 et 20 milliards d'euros d'ici 2035 soit davantage que les 14 milliards d'euros nécessaires à nos forces.

C'est bien la défense qui a été la grande sacrifiée des 30 dernières années voilà la vérité des chiffres. Et il me reste à évoquer la dernière source de financement possible l'augmentation des impôts quand notre pays est déjà un de ceux où la taxation est la plus élevée notre groupe rejette naturellement cette idée.

On nous demande comment nous finançons ces 14 milliards supplémentaires, et bien je répondrai trois choses. Premièrement, le lieu de cette discussion est naturellement le projet de loi de finances. Et en voulant trancher cette question dès aujourd'hui, nous mettons simplement en avant les différences politiques. Elles sont légitimes, mais jusqu'à ce jour nous avions au Sénat toujours abordé les lois de programmation militaire dans le seul esprit de l'intérêt national, sans considération pour nos positionnements partisans respectifs, ce qui nous avait permis de voter les deux dernières LPM à plus de 95 % du Sénat.

Deuxièmement, je suis étonné de voir le gouvernement nous demander comment nous financerons les 14 milliards, tandis qu'il paraît évident qu'en proposant 36 milliards supplémentaires sans nous dire un mot sur son financement, ça pose là aussi certaines questions. Enfin, au groupe LR, nous assumons nos choix budgétaires. Oui, toute hausse des dépenses en faveur de la défense devra être gagée par des économies sur d'autres politiques publiques. Cela s'appelle fixer des priorités et avoir le courage de les assumer. Cela s'appelle dire la vérité aux Français.

Si la Russie agresse l'un de nos alliés européens et nous contraint à la guerre, je peux vous assurer que ces 14 milliards d'euros qui vous effraient tant aujourd'hui paraîtront bien insignifiants. Nous pouvons encore influer sur le cours du destin. Plus nous serons forts, plus nous serons dissuasifs, moins nos adversaires seront tentés de tester notre détermination. L'objectif n'est pas de faire la guerre, mais de tout faire pour l'éviter. Nous sommes à l'heure des choix.

Pour le groupe LR, celui-ci est clair : nous voulons rester acteurs de notre destin et non spectateurs de notre déclin. C'est pourquoi nous voterons ce texte et nous ferons tout pour l'améliorer en CMP. Je vous remercie.

24:35 - 24:49

Gérard Larcher

Merci, Monsieur le Président. La parole est à notre collègue Nicole Duranton pour le groupe du Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants. Vous avez la parole.

24:52 - 31:29

Nicole Duranton

Merci, Monsieur le Président, Madame la Ministre des Armées, Monsieur le Président de la Commission des Affaires étrangères, de la Défense et des Forces armées, mes chers collègues. Quel acte manqué ! Nous avions un texte dont nous partagions tous le constat. Un texte sur un sujet crucial, essentiel même pour l'avenir de la nation.

Un texte sur lequel nous aurions pu collectivement montrer le meilleur visage de la démocratie parlementaire, le meilleur visage du Sénat, c'est-à-dire celui de la responsabilité, de la lucidité et du sens de l'intérêt général. Que faisons-nous ? Nous votons finalement une programmation visant à renforcer nos armées, mais sans argent supplémentaire, sans trajectoire budgétaire, sans colonne vertébrale financière pour lui donner corps. Nous réhaussons tous les objectifs de commande, d'innovation, de développement, d'équipement, mais sans plan budgétaire pour les supporter, sans garantie pour les rendre réellement atteignables.

C'est au mieux paradoxal, au pire ubuesque et absurde. Alors quels étaient nos choix ? D'un côté 36 milliards d'euros réels supplémentaires, une trajectoire crédible, réaliste et à la hauteur de nos ambitions comme de nos responsabilités. De l'autre côté 50 milliards d'euros, certes séduisants sur le papier, mais insoutenables dans notre réalité budgétaire actuelle et donc au fond peu sincères. Car afficher des montants toujours plus élevés ne vaut pas politique de défense si l'on n'est pas capable ensuite d'en assumer le financement.

Et pourtant le Sénat avait fait honneur à sa réputation en premier lieu en se rassemblant derrière la proposition du gouvernement à 36 milliards d'euros supplémentaires pour nos armées d'ici à 2030.

Nous avions su retrouver autour, nous avions su nous retrouver autour d'une vision acceptable, concrète, cohérente et nécessaire. Notre chambre avait alors envoyé un signal fort à la nation, celui d'un effort massif, ambitieux et sérieux pour notre défense. Celui aussi que les sénateurs sont toujours dignes de leur réputation de sagesse sur les sujets qui comptent et qu'ils savent distinguer l'essentiel de l'accessoire, le possible du proclamé, le sérieux de l'affichage. Mais malheureusement, une partie de cet hémicycle, plutôt que d'accepter le choix d'une majorité d'entre nous, a préféré supprimer les 36 milliards programmés pour nos armées.

Après avoir demandé plus d'argent, ils ont finalement préféré rejeter l'ensemble des crédits supplémentaires proposés. Autrement dit, après avoir dénoncé l'insuffisance d'un effort réel, ils ont choisi d'effacer cet effort lui-même. Par ce vote, nous pouvons voir également le début d'une campagne électorale qui se fait malheureusement au détriment de nos armées. Parce que oui, dans cette logique d'affrontement politique, c'est finalement la nation qui en paie le prix. Parce que sauf accord en CMP, accord que nous souhaitons et que nous appelons de tous nos vœux, ce sont des milliards qui n'iront pas à la modernisation de nos capacités militaires.

Et chacun ici sait pourtant qu'il ne s'agit pas de lignes abstraites dans un tableau budgétaire. Il s'agit de capacités concrètes, d'outils opérationnels, de protection pour nos forces d'anticipation stratégique pour notre pays. Alors que pendant que nous jouons à la pré-campagne présidentielle, nos adversaires, eux, ne jouent pas. La Russie continue sa guerre cruelle en Ukraine. Depuis le début du conflit, on compte près de deux millions de victimes dont sept cents enfants.

Dans une, dans un autre point chaud, la guerre au Moyen-Orient est encore loin de sa conclusion. Les pourparlers patinent.

L'Iran est en position de force face aux Américains qui s'enlisent dans un conflit qu'ils ne maîtrisent plus. De son côté, la Chine a augmenté de 7 % son budget militaire pour 2026. Elle développe des systèmes de plus en plus sophistiqués de protection de son territoire et met en scène sa puissance avec méthode, constance et détermination. Tous ces foyers ne sont pas des menaces isolées. Ils se répondent, s'alimentent, se renforcent parfois mutuellement.

Nous devons en tenir compte car le monde dans lequel nous vivons est un monde d'interdépendance stratégique et non de crises cloisonnées. Dans ce contexte, nous avons encore plus besoin de voter cette actualisation avec ces crédits supplémentaires. Il nous faudra ensuite une nouvelle programmation militaire à la suite d'un nouveau livre blanc, tout le monde en convient, mais en temps voulu, dans le bon cadre, avec le débat approprié. Ne nous trompez pas de débat justement sur ce qu'est cette actualisation et sur ce qu'elle n'est pas.

Elle n'a pas vocation à tout régler, à tout redéfinir et à tout réécrire. Mais elle a vocation de répondre ici et maintenant à une nécessité immédiate : sécuriser un effort supplémentaire et crédible pour nos armées. Dans la droite ligne de cet engagement, rappelons que sous la présidence du Président de la République, le budget des armées aura doublé en dix ans, un gage de sincérité, de fiabilité et donc de confiance.

Alors de grâce, mettons-nous autour de la table avec nos collègues députés qui se sont montrés à la hauteur des enjeux sur ce texte et votons cette actualisation avant la trêve estivale.

Très heureuse pour notre groupe que ce texte aille dans le bon sens, notamment avec l'adoption de nos amendements visant à réaffirmer la nécessité de moyens supplémentaires à Mayotte ou encore celui étendant les situations dans lesquelles des professionnels de santé militaires étrangers peuvent exercer au sein du service de santé des armées.

Avec ma collègue Nadège Havet, nous tenons également à saluer votre engagement, madame la ministre, pour avancer sur la reconnaissance des vétérans sous-mariniers. Ainsi, s'opposer au texte serait envoyer un message contre-productif au moment même où nous devons tout faire pour aboutir à un accord dans les prochaines semaines. C'est pourquoi notre groupe ne s'opposera pas à l'adoption de ce texte. Nous serons attentifs à ce que la commission mixte paritaire soit conclusive et rende au texte sa trajectoire budgétaire. C'est là désormais que se joue la possibilité de rétablir la cohérence d'ensemble de ce projet de loi.

Mes chers collègues, au début de l'examen de ce texte, j'avais cité le général de Gaulle en disant que la défense est la première raison d'être de l'État. Soyons dignes de notre héritage, soyons dignes de cette exigence, ne perdons pas de vue notre raison d'être. Je vous remercie.

31:29 - 31:33

Gérard Larcher

Merci, cher collègue. Je vais donner la parole maintenant à notre collègue Rachid Temal pour le groupe socialiste, écologiste et républicain.

31:58 - 38:44

Rachid Temal

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission, mes chers collègues. Je souhaite d'abord débuter mon propos en saluant les hommes et les femmes qui, dans l'hexagone, mais également dans les outre-mer, mais également de par le monde, sous nos couleurs ou sous les couleurs des Nations Unies, sont aujourd'hui présents. Et on peut d'abord se glorifier, se saluer le fait que ces hommes et ces femmes font parfois le même le sacrifice ultime. Et j'ai une pensée notamment pour nos soldats membres de la FINUL. Deuxième point que je souhaite évoquer aujourd'hui, c'est le fait que nous avions nous décidé, les socialistes, d'aborder ce débat-là en voulant bonifier le texte, mais avec lucidité et sincérité.

Et c'est pour ça que nous avons fait un certain nombre d'amendements, notamment sur l'industrie, j'y reviendrai, sur le fait qu'il fallait aussi faire en sorte que les Français s'approprient plus la question de la défense, et donc notamment une convention citoyenne.

Mais comme d'autres l'ont dit avant moi, je vais dire quelques mots sur la trajectoire financière qui semble être le nerf de la guerre. D'abord, ce texte-là, et on espère qu'il y aura une commission mixte paritaire conclusive, ce texte-là est un texte beaucoup d'affichage, soyons honnêtes, puisque dans moins d'un an maintenant, nous aurons une élection présidentielle.

Et à cette occasion, chacun pourra exprimer sa vision des prochaines années. C'est d'ailleurs aussi pour être totalement sincère honnête, j'entends beaucoup 14 milliards sur les sur une partie des bancs de cet hémicycle. 14 milliards d'euros de plus entre 2027 et 2030. Mais à y regarder de plus près, il y a des nuances. Puisque la réalité, c'est que la seule différence entre à ce stade la courbe proposée par le gouvernement et celle proposée par nos amis des LR, c'est 500 millions d'euros sur la sur 2027.

Pour le reste, ce n'est que de l'affichage, mes chers collègues.

Soyons là aussi honnêtes, sincères. Alors c'est vrai que nous avons fait des choix dans cet hémicycle. Et nous avons nous déposé un amendement pour rester aux 436 milliards d'euros. Parce qu'effectivement, il faut déjà les financer. Et nous sommes le seul groupe à avoir fait des propositions de financement.

J'ai entendu le président Retailleau qui a fait une troisième proposition, il faut le saluer. Il nous a dit : "Je rétablirai la croissance et nous pourrons financer". Je note cette proposition-là que nous aurons l'occasion de discuter dans d'autres débats. Mais pour revenir à des sujets financiers, ce que je regrette, c'est qu'une fois que le Sénat s'est exprimé sur notre amendement et celui du gouvernement pour rester à 436 milliards d'euros, certains ont fait le choix de sacrifier et de faire que finalement sortant aujourd'hui, c'est zéro euro de plus pour nos troupes.

C'est une faute politique, mes chers amis. C'est une faute politique. Et donc vous ne pouvez pas dire ici : "Nous sommes pour 450, les plus 50 milliards", et parce que vous n'avez pas respecté le vote, vous en arrivez à 0 euro. C'est ça le vrai sujet qui est le nôtre devant nous aujourd'hui. Et c'est vrai que l'image du Sénat est abîmée.

Tout le monde est surpris et s'interroge pourquoi le Sénat vote 0 euro. Donc c'est pour ça que nous, nous ferons en sorte, dans la commission mixte paritaire, d'assumer ce côté financier. Parce que derrière tout cela, je le disais lors des débats, il nous faut maintenir un triangle qui fait la force de notre pays, à savoir la nation, son armée et la démocratie.

Et ce qui fait cela, c'est l'acceptation sociale. C'est l'acceptation sociale. Alors j'entends certains me dire : sur 1000 euros d'impôts, je ne crois pas que la protection sociale soit financée comme ça, mais il y aurait 500 euros pour la protection sociale, le modèle social. Mais moi j'en suis très fier. D'ailleurs, c'est ce modèle social qui nous permet aujourd'hui d'avoir des ingénieurs, qui nous permet d'innover, qui nous permet de faire du développement.

Nous étions hier avec mon groupe à Roanne voir KNDS. C'est bien l'université française qui forme les ingénieurs.

Donc n'ayons pas peur, mes chers amis. Ce qu'il nous faut effectivement, c'est un modèle social puissant. C'est ce modèle social-là qui nous fera effectivement une défense puissante. Et ne l'oublions pas, si nos compétiteurs nous attaquent aujourd'hui, les Russes, les Chinois, ils attaquent notre démocratie. Et j'en prendrai aussi l'exemple de Churchill pendant la Seconde Guerre mondiale, quand certains lui proposaient de supprimer tout ce qui concernait la culture.

Et il répondait : "Mais alors dans ce cas, quelle est la différence entre notre démocratie et les forces de l'alliance, enfin de les Allemands ou les Italiens ?" C'est ça la question qui nous est posée. Donc nous effectivement, oui effectivement, nous mettons l'argent, nous faisons des propositions, nous appelons la Madame la Ministre à faire cette convention citoyenne sur les questions de défense. Mais aussi comment ne pas évoquer le contexte dans lequel nous avons ce débat aujourd'hui ?

Il y a maintenant dix ans le président de la République en poursuivant d'ailleurs l'effort de son prédécesseur François Hollande augmentait augmentait la... Bah oui mes chers amis. Mais oui c'est vrai que nous n'étions pas avec Sarkozy parce que je vous rappelle que Sarkozy est celui qui a supprimé à l'RGPP souvenez-vous, qui a fermé des bases, qui a retiré des moyens aux armées.

C'est ça la réalité, mes chers amis. Vous avez retiré les moyens, nous les avons mis. C'est ça la différence entre la gauche et la droite dans cet hémicycle. Alors, je reviens sur... Je reviens, oui.

Non, non, c'est la vérité des chiffres, Monsieur le Rapporteur général. Je vous invite à regarder les chiffres. Et donc il y a dix ans, il y a dix ans, il y avait effectivement, nous avons doublé, grâce aux lois de programmation que nous avons votées, doublé notre budget. Mais c'est aussi une très triste nouvelle parce qu'hier soir, les Allemands nous ont annoncé qu'ils quittaient le SCAF. Et je le dis parce que ça doit, là pour le coup, nous interroger collectivement.

D'ailleurs, ce qui démontre que cette loi de programmation doit être revue, ne serait-ce que par ce simple élément-là, puisque la question qui va nous être posée, c'est notre capacité à avoir effectivement un avion niveau F5 et le prochain avion qui sera derrière.

Donc il nous faudra choisir une solution souveraine seule ou avec des partenaires. Là pour le coup, la présidentielle, là pour le coup le livre blanc aura tout son sens. Donc vous voyez mes chers collègues, nous avons fait le choix nous de bonifier le texte, nous les socialistes on a bonifié le texte, on a souhaité parler aux Français en sincérité, en transparence, aussi aux industriels, aussi aux forces armées. Et c'est pour ça que nous voterons ce texte bien évidemment en souhaitant, et nous le ferons à l'Assemblée, enfin pardon à l'Assemblée et avec le Sénat dans la commission mixte paritaire, nous allons faire en sorte de retrouver les 413 milliards d'euros pour nous permettre d'avancer. Et puis ensuite, chacun dans l'élection présidentielle fera des propositions et comptez bien sur notre candidat pour effectivement faire des propositions concrètes, sérieuses et utiles pour le pays et sa défense.

38:44 - 38:44

Je vous remercie.

38:48 - 38:58

Gérard Larcher

La parole est à notre collègue Michel Gréaume pour le groupe Communiste Républicain Citoyen Écologiste Kanaky.

39:03 - 46:07

Michelle Gréaume

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Au terme de l'examen de ce texte, reconnaissons que nous avons vécu un moment parlementaire particulier, singulier notamment. Depuis plusieurs semaines, le groupe CRCEK explique que cette actualisation de la loi programmation militaire est marquée par une profonde insincérité budgétaire. Qu'elle repose sur une fuite en avant dont personne n'assume les conséquences et qu'il convient donc de geler les crédits supplémentaires prévus par l'article 2.

Nous étions très seuls à défendre cette position. Pourtant, contre toute attente, la majorité sénatoriale a joint ses voix aux nôtres dans la suppression de cet article. Nous nous en félicitons. Naturellement, nous n'avons pas les mêmes motivations. Pour nous, une augmentation de 36 milliards d'euros pèsera inévitablement sur les autres politiques publiques.

La majorité, elle, jugeait cette augmentation insuffisante et souhaitait ajouter 14 milliards d'euros supplémentaires. Mais l'article 2 a été supprimé, et c'est assez savoureux. C'est ceux qui depuis le début dénonçaient notre prétendue naïveté budgétaire ont fini par voter avec nous. Quel spectacle nous a été offert. Les mêmes qui expliquaient il y a trois ans qu'il fallait absolument une réforme des retraites rejetée par des millions de Français pour économiser 7 milliards d'euros, nous expliquent aujourd'hui qu'il serait raisonnable d'en ajouter 14 aux dépenses militaires.

Entre-temps pourtant, la France a été placée sous procédure de déficit excessif. Entre-temps, le Haut Conseil des finances publiques a rappelé que les marges de manœuvre étaient quasi nulles. Entre-temps, les dépenses nouvelles consenties pour la défense réduiront les capacités d'action de l'État dans d'autres domaines. Tout au long des débats, nous entendions que ces dépenses militaires seraient finalement bénéfiques pour l'économie, l'emploi, la croissance et qu'elles finiraient même par se financer elles-mêmes grâce à leurs retombées. Mais il existe une différence fondamentale entre une politique industrielle et une politique de commande militaire.

Lorsqu'un investissement public finance des infrastructures de transport, des hôpitaux, des écoles, il produit des effets positifs pour l'ensemble de l'économie. Une commande militaire répond à une finalité militaire. Et si ces commandes trouvent des débouchés à l'exportation, elles peuvent certes soutenir une activité industrielle nationale, mais elles participent surtout à la diffusion d'équipements trop souvent sources de conflits et d'instabilité. En outre, ces commandes mobilisent des ressources rares, des compétences, de l'ingénierie et de l'argent public qui ne pourront être utilisés ailleurs.

Nous contestons l'idée selon laquelle les dépenses militaires seraient automatiquement bénéfiques pour la collectivité. Version contemporaine du vieux mythe de ruissellement appliqué à l'économie de guerre. Celle-ci a pourtant été battue en brèche par le Fonds monétaire international. Si une hausse des dépenses militaires peut accentuer l'activité à court terme, celle-ci dégrade les finances publiques à moyen terme par l'augmentation des déficits et de la dette qu'elle entraîne. Et si les bénéfices économiques étaient aussi importants, pourquoi refuser nos amendements destinés à créer des ressources nouvelles en évitant les rentes de guerre ?

Pourquoi refuser de faire contribuer les grands groupes d'armement aux profits exceptionnels ? La vérité, c'est que les gains existent, mais ils sont largement privatisés, tandis que les coûts, eux, sont collectifs.

Nous refusons de voir l'économie de guerre comme gage de prospérité, car elle organise le transfert massif de ressources publiques vers quelques grands groupes industriels et financiers. Au-delà des questions budgétaires, ce texte porte une vision de la sécurité et de la souveraineté que nous rejetons. Pour vous, face aux crises du monde, il faudrait toujours davantage d'armement, de dispositifs d'exception et de mécanismes de mobilisation. L'état d'alerte de sécurité nationale, les réquisitions élargies, les dérogations au droit du travail et de l'environnement, la militarisation progressive de la jeunesse ou encore les atteintes nouvelles aux libertés publiques traduisent une même logique, celle de la banalisation de l'exception.

J'aimerais m'arrêter sur notre jeunesse qui subit vos discours anxiogènes et perd cette innocence qui fait habituellement la beauté de nos vingt ans. Et même si nous sommes contre votre service national volontaire, juste un détail. Les rémunérations prévues sont si faibles que les appelés seront obligés de recourir aux prestations sociales. Vous les enfoncez dans la guerre et dans la précarité. Nous voulons également dire un mot des collectivités territoriales et des élus locaux auxquels ce texte confie un rôle croissant sans aucune concertation.

Il est pourtant nécessaire d'avoir avec eux un dialogue respectueux, une association aux décisions et la reconnaissance des responsabilités dans un contexte de fortes contraintes financières et humaines. La sécurité nationale ne se réduit pas à la préparation d'un conflit de haute intensité. La sécurité nationale, c'est d'abord la protection de notre population, de notre territoire, de nos infrastructures critiques. C'est la souveraineté numérique, la maîtrise de nos approvisionnements stratégiques, la défense de nos territoires ultramarins et de nos zones économiques exclusives.

C'est également la capacité de notre pays à construire des coopérations internationales librement choisies en rejetant toute logique de bloc ou d'alignement. Enfin, la première des sécurités demeure la prévention des conflits. Une grande puissance se distingue aussi par sa faculté à faire vivre le droit international, le multilatéralisme et les initiatives diplomatiques permettant de préserver la paix. Ici, cette actualisation apporte peu de réponses. Enfin, nous ne pouvons cautionner votre discours sur l'autonomie stratégique.

Comment être crédible lorsque des programmes européens sont abandonnés comme le SCAF et que pendant ce temps nos armées restent dépendantes de technologies américaines ? Comment parler de souveraineté lorsque la France continue d'inscrire sa stratégie de défense dans un cadre défini par Trump à Washington avec une contribution à l'OTAN qui explose ? Qu'on ne s'y trompe pas, notre position à ce texte n'est pas une opposition à notre défense nationale ni à nos armées, mais parce que nous refusons de voir la sécurité nationale réduite à une logique d'accumulation militaire, parce que nous contestons les choix budgétaires qui l'accompagnent et parce que nous défendons une autre conception de la souveraineté fondée sur la paix, la coopération et la justice sociale. Pour toutes ces raisons, le groupe CRCE-K votera contre ce projet de loi. Merci.

46:08 - 46:19

Gérard Larcher

Merci. La parole est au président Guillaume Gontard pour le groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

46:28 - 53:11

Guillaume Gontard

Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Rapporteur. Nous voilà donc réunis pour adopter ou non une loi de programmation militaire à zéro euro.

Ce nouveau cafouillage sénatorial s'inscrit dans les pas du refus d'obstacle de notre assemblée sur le projet de loi sur l'aide à mourir. Il illustre la désintégration du socle dont on se demande ce qu'il a bien pu avoir de commun. Il témoigne également des lignes de fracture qui traversent la majorité sénatoriale. L'élection présidentielle approche, il faut donc pour le sénateur Retailleau marquer sa différence avec le reste de la droite, cliver, se démarquer et tant pis pour le sérieux du travail parlementaire. La raison de l'imbroglio : 14 milliards d'euros, soit quelque 3 % du budget des armées sur la période 2024-2030.

3 %, voilà la ligne de fracture entre des droites irréconciliables. La commission voulait donc porter l'effort supplémentaire pour le budget des armées de 36 à 50 milliards. C'était le sens de l'amendement du rapporteur adopté par la commission. Le gouvernement a jugé cette démarche trop haute, pas étonnant, il ne sait comment financer la marche à 36 milliards d'euros, il ne sait même pas comment faire adopter le budget de 2027. Après un franc débat en séance, le Sénat a choisi de revenir à une augmentation de 36 milliards d'euros.

Et là, coup de théâtre, mauvais perdants, les Républicains ont choisi de rejeter l'article 2 et donc de supprimer toute la programmation budgétaire de la loi.

Ce n'est pas digne du travail parlementaire du Sénat, pas digne de nos armées dont vous êtes pourtant, Monsieur le rapporteur, un ardent défenseur. Nous retenons surtout de ce débat que ni le rapporteur, ni la ministre n'ont l'ombre d'une piste pour financer l'effort budgétaire dont nos armées ont besoin. Personne ne s'est risqué à avancer une piste de recette. Vous vous y êtes dogmatiquement opposés. Personne ne nous a expliqué sur quel budget de l'État seront prélevés les 9 milliards d'euros qui viendront chaque année abonder le budget des armées.

Monsieur le rapporteur vient de dire qu'il faudrait sabrer d'autres politiques publiques.

Lesquelles ? De notre point de vue, sur la gauche de cet hémicycle, votre débat budgétaire était donc particulièrement insincère. Encore une fois, nous ne contestons nullement l'effort capacitaire que nos armées doivent fournir et que la nation doit financer. Mais nous interrogeons notre modèle d'armée et notre capacité à maintenir une armée complète avec les ressources qui sont les nôtres. C'est pourquoi nous déplorons le manque d'intégration européenne sur la question militaire, malheureusement illustré par l'échec de l'avion de chasse européen, le SCAF.

Les efforts de la précédente LPM, couplés avec nos engagements auprès de l'OTAN, sont déjà considérables. Ils nous emmènent vers un budget autour de 100 milliards annuels d'ici 2035, soit près du tiers du budget de l'État. C'est même tout l'exercice de la loi de programmation qui devient insincère. Comment continuer à aligner les milliards sans interroger le financement de cet effort par la contribution des plus fortunés ou par d'énormes sacrifices sur les autres missions de l'État déjà à l'os ?

Comment peut-on aligner des milliards sans expliquer à nos concitoyens d'où ils viendront ? Cet exercice est indispensable. Le prochain livre blanc, la prochaine LPM, au regard de l'effort qu'elle demande à la nation, doit faire l'objet d'un très vaste débat démocratique. Et nous formons les vœux que la campagne présidentielle permette d'entamer ce débat avec des propositions de financement plus sérieuses que celles formulées par le candidat Retailleau dans cet hémicycle.

Mais au regard de nos engagements otaniens, c'est même une convention citoyenne, voire carrément un référendum qu'il nous faudra organiser. Et la question n'est pas seulement : quel budget colossal la nation est-elle prête à consacrer à ses armées ? La question démocratique est celle plus globale du financement de notre sécurité. Je vous avoue commencer à fatiguer de répéter inlassablement dans cet hémicycle, sans rencontrer la moindre réponse, que notre sécurité au XXIe siècle ne peut dépendre uniquement de nos armées. La Russie nous menace et nous achetons ses hydrocarbures, son uranium enrichi et ses engrais azotés.

Nous laissons un canal de la TNT à une chaîne d'infos qui déverse la propagande du Kremlin du matin au soir.

Les États-Unis nous méprisent mais nous utilisons le réseau social d'un néonazi qui veut détruire l'Europe et le très controversé logiciel étasunien Palantir. Nous pleurerons demain sur les ingérences étrangères qui pourriront la campagne présidentielle pour faire gagner les valets de Poutine et de Trump. Pas besoin d'attendre un sabotage sur nos lignes ferroviaires, l'ouverture à la concurrence l'a déjà fait et la moindre canicule suffit à paralyser le réseau. Pas besoin d'une attaque militaire pour mettre notre système de santé au bord de la rupture.

Pas besoin d'une invasion pour voir nos femmes et nos enfants mourir sous nos yeux faute d'être collectivement capables d'entendre leur parole et de les protéger. Nous déplorons notre dépendance à la Chine pour des industries stratégiques, mais nous laissons mourir celles qui demeurent dans notre pays. C'est avec une immense tristesse, une immense colère, madame la ministre, que j'ai appris ce matin que le projet Exalia de reprise Vencorex, production de chlore, était abandonné. La nationalisation temporaire était estimée entre 200 et 300 millions d'euros. C'était trop, trop pour sauvegarder une industrie pourtant indispensable à notre dissuasion nucléaire et à notre programme spatial.

Madame la ministre, tout cela n'a aucun sens.

Considérer que notre souveraineté et notre sécurité ne dépendent que de notre armée est une stratégie à peu près aussi efficace que ne le fut la ligne Maginot en 40. Il faut sortir du paradoxe de Maslow. Les problèmes face à nous ne sont pas que des clous et nous n'avons pas qu'un marteau pour seul outil entre les mains. Il est indispensable de nous protéger d'une menace extérieure, mais la réponse n'est pas que militaire. Il est tout autant indispensable de nous protéger des menaces du quotidien qui font chaque année des milliers de morts : les violences faites aux femmes et aux enfants, la pollution, la grande précarité, et j'en passe.

Pour l'heure, le présent projet de loi d'actualise plus du tout la loi de programmation militaire, mais il contient toujours toute une série de mesures liberticides qui brident la liberté d'expression, qui entravent la mobilité de certains travailleurs, qui contrôlent les coopérations internationales des universités, qui renforcent la surveillance de masse du web, qui fichent toute la population.

Et surtout, qui créent un nouveau régime d'exception aux contours trop flous, aux contrôles trop faibles et aux prérogatives considérables, menaçant tout à la fois le droit des travailleurs, notre environnement et notre patrimoine archéologique. Pour toutes ces raisons, le groupe écologiste votera contre ce projet de loi d'actualisation de la loi de programmation militaire, même si, dans sa version sénatoriale, il n'actualise plus rien.

53:12 - 53:14

Merci.

53:14 - 53:31

Gérard Larcher

La parole est à notre collègue Aymeric Durox pour la réunion administrative des sénateurs ne figurant sur la liste d'aucun groupe. Vous avez la parole.

53:36 - 56:54

Aymeric Durox

Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. Il vous aura fallu attendre l'été 2026 pour vous rendre compte que le format de nos armées n'avait pas été révisé depuis le livre blanc voté en 2013. Quatre ans que la Russie a envahi l'Ukraine, des décennies que Chinois et Américains se réarment lourdement et adoptent des comportements agressifs à l'égard de nos intérêts et pourtant vous n'avez rien fait ou justement si peu pour préparer notre pays à faire front face à toutes ces menaces. Aujourd'hui le constat est accablant après vos dizaines au pouvoir, la France a été boutée hors d'Afrique comme une malpropre, son influence et son réseau diplomatique ont grandement reculé et nos militaires admettent eux-mêmes que nous ne sommes pas prêts à un choc de haute intensité ni en masse, ni en matériel.

Comment aurait-il pu en être autrement quand on renvoie si niaisement le général de Villiers dès juillet 2017 alors que ce dernier avait déjà dénoncé à l'époque l'absence d'un cap et d'une action claire pour notre défense ?

Comment aurait-il pu en être autrement quand on supprime notre corps diplomatique, véritable outil de rayonnement et d'influence de notre pays ? Oui, Madame la Ministre, vous et votre gouvernement avez abandonné nos militaires et malheureusement pour la France, vous l'avez fait au pire moment car les menaces et les empires sont là. Vous l'avez fait alors que, en même temps, comme dirait l'autre, vous avez creusé notre dette et nos déficits, ce qui nous a amenés à une bien triste scène la semaine dernière. En effet, alors qu'il était proposé ici au Sénat d'augmenter de 14 milliards d'euros les crédits alloués à cette loi de programmation militaire, vous avez rejeté l'amendement, ce qui a eu pour mérite d'illustrer vos doubles discours quant à votre véritable envie de doter nos armées des moyens nécessaires.

Bien sûr, bien sûr, il faut être au rendez-vous de l'histoire et assurer à nos soldats qui s'engagent pour notre sécurité au péril de leur vie l'engagement de la nation tout entière. C'est pourquoi les sénateurs du Rassemblement National voteront pour ce texte, même si nous devons constater d'importants manquements. Non seulement vous envisagez de reporter à 2035 certains investissements et programmes essentiels comme le démonstrateur NGF, les hélicoptères Guépard, les corvettes hauturières, mais vous faites aussi l'impasse sur le devenir de certains projets tels que les drones de combat aérien furtifs ou encore les drones sous-marins de longue endurance. Mais votre échec ne tient pas seulement à un manque de vue. Il s'explique aussi par l'aveuglement idéologique pour ne pas dire la naïveté du Président de la République qui pense encore qu'une Europe de la défense existe ou peut exister.

Rappelons que notre meilleur ami allemand, n'est-ce pas, n'a envoyé aucun soldat à la force Takuba et que le projet SCAF, enfin supprimé, nous a fait perdre énormément de temps malgré les avertissements depuis longtemps du Rassemblement National sur l'infaisabilité de ce projet alors que nous avons les meilleurs industriels et que nous maîtrisons les technologies permettant d'y parvenir seuls. Rappelons enfin que l'écrasante majorité des députés des pays européens ont continué à acheter du matériel américain, dont les F-35, malgré les aides européennes dont ils ont largement bénéficié depuis des années, financées en grande partie par notre pays. Ce n'est pas la gratitude qui les étouffe, comme l'avait justement fait remarquer le président Chirac en son temps.

Madame la ministre, nos soldats comme nos compatriotes ont payé cher vos échecs et vos atermoiements. Votre loi, c'est trop peu, trop tard. Le réarmement de notre pays et le retour de la France puissance ne pourront se faire qu'après la victoire attendue par des millions de Français du camp patriote lors du scrutin présidentiel de 2027. Je vous remercie.

56:54 - 57:05

Gérard Larcher

Merci. La parole est à notre collègue Mireille Jouve pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. Vous avez la parole.

57:10 - 01:03:25

Mireille Jouve

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues.

Ce texte devait être une actualisation de la programmation militaire. Il devait traduire dans la loi l'effort supplémentaire demandé à la nation pour les années 2026 à 2030. Or, à l'issue de nos débats, le Sénat n'est malheureusement pas au rendez-vous de l'histoire. Il ne s'agit pas d'un simple incident de séance, mais bien d'un point de rupture. L'article 2 constituait le socle budgétaire du texte en donnant aux armées, aux industriels et au Parlement la visibilité minimale sur l'effort réellement consenti.

La commission a souhaité porter cet effort supplémentaire de 36 à 50 milliards d'euros.

Si nous comprenons l'intention qui motivait ce choix, tant les besoins capacitaires et les retards sont établis et le nécessaire réarmement incontesté, pour autant, la hausse additionnelle de 14 milliards d'euros devait naturellement s'accompagner d'une trajectoire de financement crédible. Sans recettes, sans arbitrage, on ne sert pas les armées. Les crédits militaires ne ruissellent pas dans les casernes parce qu'un amendement les a fait apparaître en séance. On leur promet une marche budgétaire que d'autres seront supposés consolider. Quand ?

Comment ? Nul ne le sait.

Reconnaissons que ce n'est ni crédible ni sérieux. La défense nationale mérite mieux qu'un affichage de campagne présidentielle. C'est donc dans cet esprit que le groupe RDSE a soutenu l'amendement du gouvernement rétablissant la trajectoire de 36 milliards d'euros. Ce vote acquis contre l'avis de la commission, je le regrette, a montré que la majorité sénatoriale n'était pas unanime sur la surmarche proposée. Notre groupe a pris ses responsabilités.

Le prolongement de nos débats fut surprenant, voire décevant, une partie de la droite sénatoriale ayant refusé de voter l'article 2. Fallait-il comprendre qu'un effort de 36 milliards d'euros devenait insuffisant au point de ne plus mériter d'être voté ? 36 milliards d'euros, pouvons-nous honnêtement affirmer qu'il s'agit d'une trajectoire trop raisonnable ? Nous ne le pensons pas. En faisant tomber l'article 2, le Sénat n'a pas été à la hauteur des défis que nous devons collectivement relever, alors même que la situation sécuritaire européenne exige de la constance, de la responsabilité et de la cohérence.

Malgré cela, ce texte conserve des apports substantiels. Il adapte la LPM de 2023 à un environnement stratégique plus dur, marqué par le trop long conflit issu de l'agression russe en Ukraine. En faisant adopter plusieurs de ses amendements sur le rapport annexé, le groupe RDSE a pesé sur les débats, et je m'en félicite. Notre ligne est simple : nous œuvrons pour une seule exigence, le soutien du réarmement au service de notre autonomie stratégique et plus largement de notre souveraineté.

Nous considérons devoir coopérer avec nos alliés lorsque c'est nécessaire tout en refusant toute dépendance qui limiterait notre liberté d'emploi, de maintenance, d'évolution ou d'exportation de nos équipements. L'inscription claire du soutien à l'Ukraine dans une logique de sécurité européenne tout en rappelant la nécessaire reconstitution de nos stocks et le renforcement de notre base industrielle était aussi une priorité pour le RDSE. Je me réjouis également de la reconnaissance des ingérences informationnelles comme enjeu de défense à part entière.

Quant aux dispositions normatives, des points d'équilibre ont été apportés. Le recours à des prestataires spécialisés peut être justifié par la technicité des dispositifs concernés. Mais nous vous avons convaincus, mes chers collègues, d'interdire à l'article 14 la sous-traitance en cascade pour les missions de lutte anti-drone. De même, lorsqu'il s'agit de moyens susceptibles de neutraliser un aéronef sans personne à bord, la chaîne de responsabilité doit être claire. L'administration doit pouvoir identifier précisément l'opérateur autorisé, les intervenants habilités et les conditions d'emploi de ces dispositifs.

Le texte renforce également le contrôle parlementaire sur plusieurs sujets sensibles. Je pense au suivi des stocks de munitions, dont les présidents des commissions compétentes seront désormais destinataires chaque année. L'article 21 relatif à l'état d'alerte de sécurité nationale appelle une vigilance particulière. Ce régime peut répondre à un besoin réel entre le fonctionnement ordinaire des institutions et les régimes d'exception les plus lourds. Mais l'ampleur des dérogations ouvertes impose qu'il demeure temporaire, proportionné, strictement rattaché à la crise qui le justifie et suivi d'un retour effectif au droit commun.

Madame la Ministre, mes chers collègues, la suite de la navette est tenue par deux exigences. La première est de préserver les avancées juridiques, capacitaires et opérationnelles qui répondent à des besoins réels. La seconde est de rétablir une cohérence financière sans laquelle l'actualisation perdrait une part essentielle de sa portée. C'est désormais l'enjeu de la commission mixte paritaire : consolider les apports du Sénat, réparer le vide financier ouvert par la suppression de l'article 2 et redonner au texte un équilibre clair entre les moyens annoncés et les objectifs poursuivis.

01:03:26 - 01:03:34

Dans cet esprit et malgré les réserves que nous avons exprimées, le groupe RDSE votera en faveur du projet de loi.

01:03:36 - 01:03:44

Gérard Larcher

Merci, cher collègue. La parole est à notre collègue François Bonneau pour le groupe de l'Union Centriste.

01:04:01 - 01:11:18

François Bonneau

Monsieur le président, Madame la ministre, mes chers collègues. En l'année 1415 à Azincourt, la fine fleur de la chevalerie française, bardée d'armures de la meilleure qualité et soutenue par des arbalétriers, une arme puissante et complexe, est décimée par les pluies de flèches des archers anglais. Quel était leur avantage tactique ? Le longbow, amélioration technique d'un arc, une arme pourtant rudimentaire, mais dont la cadence de tir et la facilité de fabrication offrirent un avantage absolu aux troupes d'Henri V.

Ce fut une terrible défaite qui illustra clairement que nous avions la force, le nombre, mais que nous n'avions pas vu la technologie évoluer. Ce fut vrai à Azincourt, ce le fut aussi en 1914 lorsque nous avions tardé à comprendre l'utilité d'un uniforme de camouflage, croyant encore que la guerre se ferait en rangs serrés. Ce le fut aussi en 1939 lorsque nous avions boudé l'aviation, croyant enfin à la guerre de position. Aussi la France est-elle condamnée à avoir un conflit de retard ? Car les similitudes sont frappantes aujourd'hui.

Notre modèle d'armée se dote de matériels tels que les blindés, l'artillerie, les missiles antichars, qui n'ont que très peu de chances de survie face à la cadence de tir de drones couplée à l'IA qui en multiplie l'efficacité. N'allez pas en conclure, Madame la Ministre, que nous sommes contre cette actualisation de la LPM, mais plus qu'une amélioration, c'est une totale refonte que nous attendions. Nous considérons qu'elle est nécessaire car face à une armée russe aguerrie après quatre ans de guerre, qui dispose d'un budget officiel de 225 milliards d'euros annuel et qui est en économie de guerre, de mauvais choix conduiront à de terribles désillusions dans les années à venir. Les guerres ne se ressemblent pas, mais l'évolution des technologies ne fait pas marche arrière. Elle avance avec l'objectif d'améliorer le ratio efficacité et coût d'une arme.

Pour le dire autrement, s'il est nécessaire que nous dépensions plus pour notre défense, raison pour laquelle nous soutenions l'article 2, même sans les 14 milliards rajoutés en commission, il est avant tout primordial que nous dépensions mieux. Telle est la ligne du groupe Union Centriste, telle fut la ligne des amendements que nous avions déposés, et c'est pourquoi nous appelons de nos vœux un changement de doctrine. Ce pivot vers des matériels plus efficaces et moins chers ne repose pas, comme cela a pu être sous-entendu en séance publique, sur un manque de confiance des parlementaires envers le professionnalisme de nos états-majors.

Non, cet appel repose sur notre compréhension des conflits dans le détroit d'Ormuz et en Ukraine, d'où nous revenons récemment avec mon collègue Philippe Folliot que je salue, qui montre combien ces décisions sont urgentes. Comme le disait Péguy, il faut toujours dire ce que l'on voit. Surtout, il faut toujours, ce qui est plus difficile, voir ce que l'on voit. Il apparaît donc nécessaire de dégager des crédits supplémentaires pour les drones aériens, terrestres, maritimes, ainsi que pour la lutte anti-drone, sans pour autant rentrer dans une logique de commande stockée sur étagère. Il nous faut une capacité minimale suffisante pour tous les types de drones à des fins d'entraînement ou de protection de nos emprises stratégiques, sans en commander massivement compte tenu de leur obsolescence au bout de quelques mois.

Il faut en réalité développer tout un écosystème du drone, des chaînes de production à leur livraison finale. Pour cela nos industriels doivent avoir des commandes, qu'elles soient pour l'armée française ou pour soutenir nos alliés ukrainiens. Nous devons favoriser l'usage dual de ces drones, mais aussi de ces mêmes lignes de production afin d'en améliorer la rentabilité. Enfin, le groupe Union Centriste avait proposé la création d'un fonds drone pour soutenir la création de coentreprises franco-ukrainiennes dans ce domaine. Ce soutien se serait traduit par la construction d'infrastructures ou par la commande de drones pour notre armée ou l'armée ukrainienne.

Ces coentreprises offriraient aux industriels français un avantage précieux : des savoir-faire et retours d'expérience ukrainiens. Il n'est plus à démontrer que nous avons beaucoup à apprendre d'eux en la matière, nos industriels sont d'ailleurs demandeurs. Dans un second temps, les systèmes de drones produits par ces coentreprises pourraient soutenir directement l'effort de guerre ukrainien, permettant de renforcer leurs capacités de production.

Dans un dernier temps, car il faut être lucide sur cette question, si d'une façon ou d'une autre le conflit en Ukraine venait à se conclure, les industriels ukrainiens de drones auront alors un avantage comparatif majeur sur nos producteurs. Leurs modèles sont éprouvés au combat, moins chers à produire, avec une capacité de livraison sans égal en Europe.

Face à une telle concurrence, notre BITD, ces TPE-PME qui constituent son maillage territorial, seront submergées et probablement incapables de rivaliser. Ces coentreprises limiteraient ce risque en associant les industriels des deux pays. Nos voisins européens le font. Faisons-le aussi, Madame la Ministre. Il s'agit d'une priorité.

L'heure est grave et nous remercions le chef d'état-major des armées de ne pas cacher l'hypothèse d'un engagement militaire majeur, malheureusement probable à court ou moyen terme pour les pays européens. Hélas, l'exercice Hedgehog de l'OTAN en 2025 révèle un résultat frappant : les bataillons occidentaux sont mis en échec par une poignée de dronistes ukrainiens.

Nous le martelons et continuerons de le faire. Si une nouvelle LPM devait être examinée dans les années à venir, nous avons beaucoup à apprendre de la meilleure armée en activité d'Europe, celle qui tient en échec le rouleau compresseur russe depuis 2022. Rappelons que la prise de conscience trop tardive en 38-39 nous conduisit à la défaite et seule la volonté du général de Gaulle nous permit d'être à la table des vainqueurs. Néanmoins, nous devons aussi investir dans notre cybersécurité, dans le spatial, dans le développement des solutions d'IA souveraine, dans l'évolution de nos Rafale avant la dronisation de l'aviation, dans une marine adaptée à la défense de nos territoires ultramarins et de leur ZEE, dans une redéfinition de notre réserve en ciblant et en recrutant les profils indispensables, notamment en matière de dronistes, car il y a urgence.

Enfin se pose la question des stocks de munitions et de la dissuasion qu'il faut continuer de renforcer, condition sine qua non à la crédibilité de notre posture, mais aussi de notre résilience en cas de conflit. Les grandes puissances ont intégré tous ces aspects. L'Union européenne elle-même propose désormais des mécanismes visant à soutenir les investissements militaires, dont le PRECEF, qui finance en partie les forces supplémentaires de cette actualisation. Le réarmement du monde avance à grands pas et nous devons faire le choix de rester une grande puissance de projection mondiale ou devenir une puissance régionale, tiraillée entre son déclassement et la gangrène de ses finances publiques qui ronge chaque année sa crédibilité.

Rappelons sur ce dernier point que la relative complaisance de nos partenaires européens sur notre surendettement s'explique en partie par la capacité de la France à assurer la protection militaire de ses alliés. Si nous perdons notre crédibilité militaire, nous pourrions voir certaines tolérances s'éroder. Nous devons ce discours de vérité aux Françaises et aux Français, car la première des libertés, c'est la sécurité, surtout dans un monde de prédateurs. Nous attendons davantage de la programmation militaire française, car nous pensons que le monde bascule vers une nouvelle ère faite d'agilité et de réactivité.

Madame la ministre, le groupe Union centriste votera favorablement à ce projet de loi, mais avec toutes les réserves exprimées.

01:11:19 - 01:11:43

Gérard Larcher

Merci, cher collègue. Je donne maintenant la parole au président Claude Malhuret pour le groupe Les Indépendants - République et Territoires.

01:11:43 - 01:18:30

Claude Malhuret

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, vous avez commémoré, madame la ministre, ce week-end le débarquement du 6 juin 1944.

Vos fonctions vous ont fait obligation d'accompagner avec la courtoisie requise un alcoolique notoire, ancien consommateur de stupéfiants, au thorax tatoué de symboles d'extrême droite, qui a renommé le ministère de la Défense américain qu'il dirige, ministère de la Guerre. Au moment où Trump revendique depuis un an, menaces à l'appui, le prix Nobel de la paix, cela en dit long sur la cohérence de la politique étrangère américaine à l'ère MAGA. Mais le plus douloureux fut sans doute, en vous recueillant sur les tombes des soldats américains morts pour notre liberté, de le faire aux côtés de l'envoyé d'un gouvernement qui a décidé de trahir l'Ukraine et l'Europe, d'affaiblir l'OTAN, d'accabler ses alliés et de pactiser avec les pires dictateurs de la planète. Cette présence, qui les années précédentes était le témoignage de la force du lien transatlantique, a cette année été utilisée par ce personnage pour insulter à nouveau les Européens en Normandie.

C'est dans ce contexte de bouleversement des équilibres mondiaux orchestré par un président américain populiste, isolationniste, complotiste et corrompu que nous allons voter l'actualisation de la loi de programmation militaire. Ce contexte se résume en une phrase : l'Europe est seule et ne peut désormais compter que sur elle-même alors que pour la première fois depuis des décennies une guerre de haute intensité se déroule à ses portes et que tous les experts militaires s'accordent, vous l'avez vous-même rappelé, pour dire que le risque d'un conflit majeur sur son sol est une hypothèse possible dès 2030. Votre gouvernement a pris acte du retour de la guerre et du durcissement stratégique international.

L'augmentation des crédits militaires depuis 2017, l'effort proposé par ce texte en faveur des munitions, de la cyberdéfense, du renseignement, des drones, du spatial ou de la dissuasion nucléaire sont bienvenus et il faut le dire clairement.

Mais cela ne doit pas nous dispenser de poser les questions de fond. Notre situation budgétaire menace notre liberté stratégique. Faut-il augmenter les dépenses militaires au risque d'aggraver un budget largement déficitaire ou rétablir nos finances au risque de mettre en jeu notre sécurité ? C'est le débat qui a donné lieu aux discussions les plus vives dans cet hémicycle mercredi dernier, mais c'est un débat légitime. Dans le contexte international que je viens de décrire, il serait impensable de rester sur cette impasse.

Il nous reste quelques jours pour préparer une commission mixte paritaire qui doit impérativement trouver un compromis. Pendant trente ans, l'Europe a désarmé pendant que le reste du monde se réarmait. Nous avons célébré les soi-disant dividendes de la paix comme s'ils étaient éternels.

Nous avons réduit les stocks, les effectifs, les capacités industrielles, les budgets. Nos armées sont remarquables par la qualité de leurs soldats, de leurs officiers et de leurs équipements. Mais elles sont calibrées pour des opérations limitées, pas pour un conflit de haute intensité. L'Europe continue de parler le langage de la puissance mais sans s'en donner les moyens. Chaque crise révèle les mêmes faiblesses : des diplomaties dispersées, des intérêts nationaux contradictoires, des dépendances énergétiques incohérentes, des politiques industrielles concurrentielles, des doctrines stratégiques incompatibles.

Nos querelles tribales continuent, le dernier exemple ces jours-ci en est l'échec du SCAF franco-allemand.

L'Europe stratégique reste un projet car nous n'avons pas construit une volonté politique commune. Pire encore, la règle de l'unanimité nous expose aux trahisons de nouveaux Orban qui continueront à nous faire rester sur place dans un monde qui court. Nous ne convaincrons jamais nos ennemis de l'extrême droite et de l'extrême gauche, cinquième colonne des tyrans, anti-Europe, anti-OTAN et pro-Poutine, qui se disent patriotes et qui sont des traîtres, que seule l'Europe aujourd'hui a la dimension et les moyens pour assurer sa sécurité.

Mais l'enjeu est d'en convaincre nos concitoyens. Encore faut-il que nos dirigeants prennent conscience de la gravité de la situation. En 2018, ici même au Sénat, j'ai réclamé l'interdiction de Russia Today et de Sputnik. Le ministre d'alors m'a répondu assez sèchement : "Vous n'y pensez pas, Monsieur Malhuret, et la liberté d'expression ?" La liberté d'expression pour la propagande du FSB et pour sa propagandiste.

Le lendemain du 22 février 2022, RT et Sputnik étaient interdits en urgence dans toute l'Europe.

Quel meilleur exemple de notre naïveté congénitale. Est-ce que nous avons compris aujourd'hui ? Nous sommes le 9 juin 2026 et Madame Fedorova, agent d'influence russe, ex-dirigeante de RT, s'exprime chaque jour sur une chaîne française et n'a toujours pas été renvoyée vers son Éden poutinien. À partir de quand, à partir de quand décide-t-on d'appeler intelligence avec l'ennemi le soutien à la guerre hybride que nous mène le criminel de Moscou ?

Quant au ciel ukrainien, il n'est toujours pas protégé par la coalition des volontaires qui refuse le bouclier Sky Shield et laisse chaque jour des femmes, des hommes et des enfants ukrainiens mourir victimes du criminel de guerre du Kremlin. Tant que dureront ces situations, tant que dureront ces situations, comment croire à la lucidité et à la volonté des Européens ? La nouvelle situation stratégique est redoutablement claire. La Russie est un astre mort dont Poutine précipite la chute et qui risque d'entraîner l'Europe dans son délire mortifère. Le gouvernement corrompu des États-Unis dirigé par un psychopathe ignare a transformé ses alliés en ennemis, les dictateurs en partenaires et amorce un déclin dont il est difficile de savoir s'il sera réversible.

Et la Chine qui s'impose chaque jour comme une véritable puissance est une dictature implacable qui a décidé de supplanter les démocraties à commencer par celle de notre continent. L'histoire nous enseigne une leçon simple, les nations qui refusent de voir les dangers à temps finissent toujours par payer cher leur réveil tardif. MacArthur, le vainqueur de la guerre du Pacifique disait, les batailles perdues se résument en deux mots, trop tard. Pour l'Europe, prenons garde qu'il ne soit pas un jour trop tard. Je vous remercie.

01:18:30 - 01:21:16

Gérard Larcher

Madame la ministre, mes chers collègues, il va être procédé dans les conditions prévues par l'article 56 du règlement au scrutin public solennel sur l'ensemble du projet de loi actualisant la programmation militaire pour les années 2024 à 2030 et portant diverses dispositions intéressant la défense. Vous allez donc insérer votre carte de vote dans le terminal. Vous allez la laisser jusqu'au vote. Je rappelle que si vous avez une délégation de vote, le nom du sénateur pour lequel vous devez voter s'affiche automatiquement sur le terminal, juste en dessous de votre nom. Vous pouvez alors voter pour vous et pour le délégant en sélectionnant le nom correspondant, puis en choisissant une position de vote.

Merci.

Le scrutin est ouvert.

Est-ce que quelqu'un demande encore à voter ? Plus personne ne demande à voter, le scrutin est donc clos. Résultat du scrutin : votants 344, exprimés 330, pour 297, contre 33. Le Sénat a donc adopté.

Je vais donner la parole à Madame la Ministre des Armées, Madame Catherine Vautrin.

01:21:17 - 01:22:26

Catherine Vautrin

Merci Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les Sénateurs. Simplement trois mots. D'abord pour remercier chacune des oratrices et chacun des orateurs pour leurs propos, remercier chacun d'entre vous pour votre participation au débat et particulièrement évidemment le Président, les membres de la Commission de la Défense pour leurs travaux. Simplement trois idées. D'abord rappeler que ce texte est effectivement un texte d'actualisation qui a pour objectif de répondre aux besoins urgents de nos armées.

Large place à l'innovation, les drones, l'IA, l'espace, vous avez raison, c'est ce qui doit nous préoccuper.

Deuxième élément, oui, Monsieur le Sénateur, évidemment, nous voulons être acteurs de notre destin. Et c'est bien cela qui nous occupe, et c'est pour cela que le gouvernement s'est engagé pour une LPM qui soit une LPM soutenable. Troisième élément, à court terme, j'espère que la CMP sera le moyen de trouver un chemin, de façon à ce que ce texte soit porté extrêmement largement, tant sur les bancs du Sénat que sur ceux de l'Assemblée, car nous le devons aux femmes et aux hommes qui s'engagent pour nos armées. Merci à chacune et chacun d'entre vous.

01:22:27 - 01:22:49

Gérard Larcher

Merci, Madame la Ministre. Je vais maintenant suspendre la séance. Elle sera reprise à 15h45 pour l'examen de la proposition de loi visant à garantir la neutralité financière du don d'organes par les vivants. La séance est suspendue.

01:28:30 - 01:29:27

Alain Marc

Mes chers collègues, la séance est reprise. J'informe le Sénat que la commission mixte paritaire chargée d'élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi visant à renforcer la sécurité, la rétention administrative et la prévention des risques d'attentat est parvenue à l'adoption d'un texte commun. L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi visant à garantir la neutralité financière du don d'organes par les vivants, présentée par Monsieur Philippe Mouiller.

La procédure accélérée a été engagée sur ce texte. Et dans la discussion générale, la parole est à Monsieur Philippe Mouiller, au président Mouiller, auteur de la proposition de loi.

01:29:39 - 01:38:12

Philippe Mouiller

Monsieur le président, Madame la ministre, Monsieur le rapporteur, mes chers collègues. Il y a 50 ans, le Parlement adoptait la première loi régissant le prélèvement d'organes sur les vivants.

Cette initiative, nous la devons au sénateur Henri Caillavet. Ce texte a inspiré certains des principes fondamentaux du don : don, sa gratuité, complétée par la suite par son corollaire, notamment la neutralité financière. L'engagement vis-à-vis des donneurs est limpide : afin de prévenir tout risque de marchandisation du corps humain, le don ne peut être rémunéré. Mais ce choix généreux et noble ne saurait pour autant faire peser la moindre charge financière sur les donneurs. Ce principe est apprécié largement : aucun frais de santé afférent au prélèvement et à ses suites, aucun frais d'hébergement ou de transport, aucune perte de revenus ne doit leur incomber.

Cette filiation particulière confère à notre assemblée une responsabilité singulière, celle de poursuivre les efforts déployés pour octroyer au principe de neutralité financière du don une pleine portée effective. Or, force est de constater qu'il existe un écart important entre la promesse de la neutralité financière et la réalité vécue par les donneurs. Les associations de patients comme Renaloo sont saisies quotidiennement de demandes de donneurs qui déplorent des délais de remboursement excessifs, des avances de frais dissuasives, voire des refus de prise en charge en contradiction avec la loi.

La dernière étude conduite par l'agence de la biomédecine sur le sujet est particulièrement préoccupante. Un donneur de rein sur cinq déplore avoir subi des pertes financières en lien avec le don et deux sur cinq doivent consentir à des avances de frais pour un montant médian de près de 500 euros. Au regard de ces éléments, faire évoluer la loi apparaît indispensable. Indispensable d'abord pour honorer la promesse républicaine qui est faite au donneur. Indispensable aussi afin de leur dire notre reconnaissance pour leur acte altruiste.

Indispensable enfin pour stimuler le don du vivant aujourd'hui atone malgré sa plus-value thérapeutique reconnue sur les taux de survie et sur le temps d'attente.

C'est pourquoi j'ai déposé cette proposition de loi. Il nous faut d'abord répondre à des insuffisances dans la conception même du principe de neutralité financière du don. Celui-ci souffre en effet aujourd'hui de plusieurs angles morts. D'abord, ce principe ne s'applique pas, du moins pas systématiquement, à certaines catégories de frais pourtant en lien avec le don. Il en va ainsi des frais de garde ou d'aide à domicile.

Pour cette raison, l'article premier étend le principe de neutralité financière aux frais de toute nature liés à la préparation, à la réalisation, au suivi et aux suites du don.

Trois dispositifs de responsabilisation de l'assuré restent en outre applicables aux donneurs et les exposent à un reste à charge. Je pense aux participations forfaitaires, aux franchises et au délai de carence qui sont souvent constatés. Considérant qu'il n'y a pas lieu de responsabiliser les donneurs dans leur consommation de soins en lien avec le don et que l'application de ces dispositifs contrevient au principe de neutralité financière, les articles 2 et 3 les rendent inapplicables aux donneurs. Enfin, et de manière plus critique encore, la prise en charge en ville reste un impensé du système de prise en charge des donneurs.

Non identifiés par l'assurance maladie, ceux-ci ne parviennent pas à y faire valoir leurs droits. Je ne peux que saluer en ce sens la création à l'article 2 d'un véritable statut du donneur vivant, introduit en commission à l'initiative de notre rapporteur. Il s'agit d'une avancée particulièrement attendue des donneurs qui permettra d'améliorer leur prise en charge autant que leur suivi. Je me réjouis d'ailleurs que le gouvernement y souscrive et propose dans l'un de ses amendements d'élargir les garanties offertes par le statut en prévoyant une dispense d'avance de frais. Pour répondre aux difficultés identifiées, il me semble que l'on ne saurait toutefois faire l'économie d'une réflexion plus globale sur les modalités de gestion du principe de neutralité financière.

Rappelons que la loi confie aux hôpitaux effectuant le prélèvement ou la collecte la mission de rembourser les frais encourus par le donneur. Lorsqu'elle a été instaurée en 2004, cette organisation apparaissait judicieuse. Le parcours des donneurs était alors largement concentré au sein de l'établissement chargé du prélèvement qui était en mesure d'assurer la dispense d'avance de frais sur les soins qui étaient prodigués, à défaut de pouvoir le faire pour les frais annexes.

Toutefois, 20 ans plus tard, les données de l'équation ne sont plus les mêmes et les difficultés récurrentes rencontrées par les donneurs soulignent les limites d'un modèle qui confie aux établissements de santé une mission étrangère à leur cœur de métier et consommatrice de temps, ainsi que notamment qui mobilise les soignants. La dégradation continue de la situation financière des hôpitaux et l'imbrication croissante entre ville et hôpital dans le parcours des donneurs rendent en effet le dispositif inadapté à la pratique contemporaine du don. Pour ces raisons, l'article premier propose de transférer à l'assurance maladie la gestion du principe de neutralité financière du don.

Je reste convaincu du bien-fondé de cette proposition pour accélérer les délais de prise en charge, uniformiser les garanties et délester les hôpitaux. Toutefois, la réflexion sur la question n'apparaît pas tout à fait mûre. Un tel transfert supposerait des développements informatiques dont la faisabilité à court terme est compromise. Or, il nous faut à tout prix éviter de générer une rupture de prise en charge pour les donneurs. C'est pourquoi je ne m'opposerai pas à l'amendement du gouvernement qui, pour faire progresser les autres avancées de cette proposition de loi, revient sur ce transfert tout en s'engageant à poursuivre la réflexion inévitable sur le sujet.

Enfin, la commission a considérablement enrichi le texte en approfondissant l'application du principe de neutralité financière au-delà des seuls pouvoirs publics. Afin d'éviter que les donneurs recourent à des congés pour assister aux examens préalables au prélèvement, l'article 3 leur fait ainsi bénéficier d'autorisations d'absence, étendant le régime aujourd'hui appliqué aux seules donneuses d'ovocytes. En outre, l'article 3 bis renforce la protection des donneurs contre les discriminations assurantielles. Je remercie chaleureusement pour ses travaux le rapporteur Jean Sol, qui a été à l'initiative de ces évolutions opportunes.

Vous l'avez compris mes chers collègues, il est de notre responsabilité de faire respecter la promesse que constitue la neutralité financière du don. Cette proposition de loi contient en ce sens des avancées attendues mais qui sont aussi bienvenues, à commencer par la création d'un statut de donneur vivant. Je vous invite donc à adopter ce texte soutenu unanimement par la commission.

De plus, en tant que président de la commission, je forme enfin le vœu que l'examen de cette proposition de loi soit l'occasion de mettre en lumière le don d'éléments du corps humain dans le débat public. Le développement du don, qu'il soit du vivant ou post-mortem, est indispensable pour améliorer la qualité de vie des assurés qui en ont besoin et pour faire cesser le drame que constitue la mort de près de 1000 patients dans l'attente d'une greffe chaque année. Retenez ce chiffre, près de 1000 patients chaque année décèdent par manque de greffe. Cette proposition de loi ne doit donc constituer que le point de départ d'une stratégie plus globale pour revaloriser la place du don dans les stratégies thérapeutiques et tirer les conséquences, j'oserais dire d'un semi-échec du plan greffe 2022-2026.

Pour ce faire, Madame la Ministre, il incombe au gouvernement de prendre ses responsabilités et de s'engager pleinement pour promouvoir la greffe. Je vous remercie pour votre attention.

01:38:13 - 01:38:25

Alain Marc

Merci Monsieur le Président. La parole est maintenant à notre collègue Jean Sol, rapporteur de la commission des affaires sociales, et ce pour dix minutes.

01:38:31 - 01:47:55

Jean Sol

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission des affaires sociales, mes chers collègues. Dans 13 jours se tiendra, comme chaque année, la journée nationale de réflexion sur le don d'organes et la greffe, à laquelle sont assignés deux objectifs. D'une part, elle doit inciter les Français à évoquer avec leurs proches leurs souhaits en matière de don, afin d'enrayer la dynamique très préoccupante du taux d'opposition au don post-mortem qui a culminé l'an dernier à un niveau record de 37 %. D'autre part, il doit s'agir d'une journée de reconnaissance envers les 4 000 donneurs par an qui permettent, par leur acte généreux et noble, d'améliorer voire de sauver la vie d'autres patients. Car faut-il le rappeler, le don est un acte strictement gratuit, qu'il s'agisse d'un prélèvement en vue d'une greffe d'organe ou de cellules souches, ou d'une collecte de gamètes ou d'embryons dans le cadre d'une procréation médicalement assistée.

Depuis 2004, le principe fondamental de gratuité a trouvé un corollaire avec la neutralité financière du don. L'acte de donner ne doit donc présenter aucune incidence financière pour le donneur vivant qui ne saurait ni s'enrichir ni s'appauvrir du fait du prélèvement. Ce principe demeure toutefois incomplet dans sa conception et lacunaire dans son application, si bien que 20 % des donneurs de reins subissent un reste à charge et accusent des pertes de revenus moyennes autour de 1500 euros, j'y reviendrai.

Permettez-moi, Monsieur le Président, Madame la Ministre, d'anticiper légèrement la journée nationale et de profiter de cette tribune pour dire d'ores et déjà aux donneurs toute ma reconnaissance la plus solennelle, à laquelle je crois pouvoir associer l'ensemble de mes collègues sénateurs. Il conviendra d'ici quelques minutes d'allier les paroles aux actes en adoptant, comme la commission vous y invitera, la proposition de loi que nous examinons cet après-midi. Déposée par le Président Mouiller, que je remercie pour sa confiance et pour son engagement sincère, ce texte tend à garantir la neutralité financière réelle du don du vivant, afin d'encourager son développement et d'octroyer aux donneurs le bénéfice effectif des garanties accordées par la loi. L'article premier refond le cadre législatif régissant la neutralité financière du don en transférant à l'Assurance Maladie la charge de gérer les remboursements pour les donneurs, aujourd'hui assumée par l'établissement de santé chargé du prélèvement.

Ce faisant, il cherche à répondre aux nombreuses limites pratiques qu'entraîne la gestion du mécanisme par les hôpitaux conçue à une époque désormais révolue où le parcours du donneur se déroulait presque exclusivement en milieu hospitalier. Si la prise en charge des frais de santé en établissement s'opère dans l'ensemble efficacement, le dispositif n'est donc pas adapté au remboursement des frais de santé en ville pas plus qu'à celui des frais connexes comme les frais d'hébergement ou de transport.

Sur ces champs, faire valoir ses droits s'apparente trop souvent pour les donneurs à un parcours du combattant, alors qu'un traitement bienveillant serait la moindre des reconnaissances à leur offrir. Des délais de remboursements excessifs, mais aussi des réticences, voire des refus de prise en charge illégaux sont ainsi à déplorer. Ils exposent les donneurs à des difficultés financières d'autant moins admissibles que la qualité du service et de l'étendue des garanties offertes varient en fonction de l'établissement auquel ils sont rattachés.

Pour renforcer l'équité de traitement, l'article premier inscrit par ailleurs dans la loi le principe d'une prise en charge des frais de toute nature encourus au titre de la préparation, de la réalisation, du suivi et des suites du prélèvement. Pour assurer une prise en charge plus rapide, plus uniforme et plus en phase avec les besoins des donneurs, il est apparu donc pertinent d'envisager que l'assurance maladie qui présente une expertise indéniable en matière de gestion des prestations se voit confier le pilotage du principe de neutralité en lieu et place des hôpitaux dont la vocation première est de soigner et non de rembourser les frais.

Pour autant, nous ne pouvons ignorer que la mise en œuvre de ce transfert se heurterait à date à un certain nombre d'obstacles techniques obérant sa faisabilité à court terme. Nous avons espéré qu'en retardant de deux ans l'entrée en vigueur de l'article premier, ceux-ci pourraient être levés. Toutefois, un tel pari s'avère excessivement périlleux dès lors qu'il porte en lui un risque de rupture de prise en charge des donneurs dont il nous faut à tout prix nous prémunir. Alors que la réflexion sur les modalités pratiques que pourrait revêtir le transfert demeure inaboutie, la sagesse commande d'avancer avec méthode.

La commission ne s'opposera donc pas à l'amendement du gouvernement supprimant ces dispositions du texte dans la mesure où celui-ci s'engage du même coup à étudier les conditions de faisabilité de la réforme pour que celle-ci puisse continuer de cheminer. Je forme le vœu que ce travail permette de lever les difficultés identifiées et de préparer dans des conditions pleinement sécurisées une réforme qui constitue à mes yeux l'horizon de notre politique de soutien aux donneurs.

L'article 2, substantiellement amendé par la commission, institue un véritable statut administratif du donneur vivant, associé à un certain nombre de protections. Cette évolution, très attendue, améliorera l'identification et le suivi des donneurs par les pouvoirs publics afin de donner une traduction effective à la neutralité financière que la loi leur promet. Elle constitue en cela un préalable nécessaire à un futur transfert de la gestion de ce principe à l'assurance maladie. Ce statut ouvrirait bien sûr le bénéfice du régime de prise en charge dérogatoire en vigueur, marqué par l'inapplicabilité du ticket modérateur ou de forfait journalier. Il garantirait également l'absence de participation forfaitaire, de franchises ou de délais de carence sur les actes et prescriptions en lien avec le don, qui constituent aujourd'hui les angles morts du droit et suscitent pour les donneurs un reste à charge incompatible avec la neutralité financière du don.

Serait enfin adossée au statut une interdiction de pratiquer les dépassements d'honoraires sur les frais en lien avec le don, sauf exception.

Par amendement, la commission et le gouvernement vous proposeront d'élargir encore les droits associés à ce statut en incorporant le tiers payant obligatoire sur les frais de santé en lien avec le don.

Il s'agit là aussi d'une demande forte des associations. Le dernier axe de travail de la commission sur ce texte aura été de garantir l'application du principe de neutralité financière dans les champs professionnels et assurantiels. Dans la mesure où le donneur est en bonne santé, les examens préalables au don ne relèvent pas d'un arrêt de travail. Les employés recourent donc le plus souvent à des congés pour y assister. Cette solution n'est pas satisfaisante au regard du principe de neutralité et l'est d'autant moins lorsque le salarié est susceptible de liquider ses congés.

Par conséquent, dans une logique d'équité et d'uniformisation, l'article 3 étend à l'ensemble des donneurs potentiels le régime d'autorisation d'absence permettant aujourd'hui aux seuls donneurs d'ovocytes d'assister aux examens et interventions nécessaires à la collecte.

Enfin, la commission a adopté un article 3 bis visant à renforcer la protection contre les discriminations assurantielles subies par les donneurs d'éléments et produits du corps humain en proscrivant toute sollicitation d'information sur la réalisation d'un don du vivant dans le cadre des questionnaires de santé. Notre société fondée sur le principe de fraternité ne saurait se contenter de recevoir le geste des donneurs. Elle doit s'engager à les protéger en retour. Cette proposition de loi s'inscrit clairement en ce sens. Elle porte des mesures utiles et attendues à l'image de la création d'un statut du donneur vivant qui constituera une véritable rupture pour l'identification et le suivi des donneurs par l'assurance maladie.

C'est pourquoi la commission a adopté cette proposition de loi à l'unanimité et vous invite, mes chers collègues, à l'imiter.

Madame la ministre, le développement du don doit aujourd'hui constituer une priorité de santé publique pour le gouvernement. La greffe de cellules souches hématopoïétiques est déterminante, notamment pour lutter contre la leucémie, tandis que la transplantation rénale présente des avantages indéniables pour la qualité de vie du patient et pour sa survie à moyen terme, en même temps qu'elle s'avère bien moins dispendieuse que la dialyse.

Alors que la France a ouvert la voie en réalisant dès 1952 la première transplantation rénale à partir d'un donneur vivant, on ne peut se satisfaire des résultats en demi-teinte du plan greffe 2022-2026 qui n'aura pas permis de rattraper notre retard sur certains voisins comme l'Espagne. La commission compte donc sur votre engagement pour faire prospérer cette proposition de loi et pour revaloriser la place de la greffe dans les stratégies thérapeutiques. Des vies en dépendent, je vous remercie.

01:47:57 - 01:48:04

Alain Marc

Merci Monsieur le rapporteur, la parole est maintenant à Madame Stéphanie Rist, ministre de la Santé, des Familles, de l'Autonomie et des Personnes handicapées.

01:48:04 - 01:48:06

À vous Madame la ministre.

01:48:06 - 01:52:34

Stéphanie Rist

Merci Monsieur. Monsieur le président, Monsieur le président de la commission des affaires sociales, Monsieur le rapporteur, Mesdames et Messieurs les sénateurs. Dans notre pays, 70 000 personnes vivent grâce à un organe greffé. 6 024 greffes ont été réalisées en 2024, dont 614 à partir de donneurs vivants.

Chacune de ces greffes est évidemment déterminante. Déterminante d'abord pour les patients concernés en améliorant leur qualité et leur espérance de vie. Mais le contexte m'oblige à rappeler que la greffe est aussi souvent source d'économie. Si nous prenons l'exemple de la greffe rénale, un patient greffé coûtera 50 000 euros de moins à la collectivité qu'un patient dialysé. Nous devons donc agir pour soutenir le développement de la greffe et notamment la greffe issue du donneur vivant alors que près de 23 000 patients sont en attente.

Il faut donc affirmer et réaffirmer la gratuité du don. Cet impératif pour les patients, pour accompagner le développement de la culture du don, mais c'est aussi du bon sens pour les dépenses de l'assurance maladie. Je n'oublie pas non plus le nécessaire soutien au don de gamètes.

Là aussi, le nombre de personnes en attente excède très largement le nombre de donneurs qui reste insuffisant. Comme vous le savez, notre droit, hérité de la loi Cavaillet, a comme pierre angulaire le principe de gratuité du don, renforcé dans un second temps par celui de neutralité financière. Il induit une nécessaire compensation financière.

Si le geste est gratuit, il n'est pas admissible que le donneur ait à supporter les conséquences financières de son geste, qu'il s'agisse de remboursement de frais médicaux, de transport, d'hébergement ou de compensation financière de jours d'absence au travail pourtant légitimes. Pourtant nous constatons que cette compensation n'est pas toujours effective et qu'un geste altruiste peut se transformer en préjudice financier. Il nous appartient donc de préserver et de promouvoir le principe fondamental de neutralité financière et d'en garantir l'effectivité. Ce sera l'un des enjeux du plan greffe 2027-2030, c'est également tout l'objet de votre proposition de loi.

Le gouvernement partage pleinement l'ambition de cette proposition et il souhaite sa pleine efficacité. En ce sens, nous soumettrons à votre assemblée plusieurs amendements, non pas pour réduire son ambition, mais pour le concrétiser plus rapidement dans l'intérêt des patients. L'article premier vise à transférer à l'assurance maladie la gestion des remboursements. Si l'intention est parfaitement compréhensible et louable, le gouvernement vous proposera de maintenir le circuit de financement existant par les établissements de santé. Il est certes perfectible, nous sommes bien d'accord et devons continuer à travailler à son amélioration, mais il demeure le plus à même de permettre un remboursement rapide des patients sans démultiplier les interlocuteurs et complexifier les parcours administratifs.

Le second amendement vise à créer un véritable statut de donneur vivant connu de l'assurance maladie en vous proposant d'aller plus loin que les dispositions adaptées par votre commission. Il s'agira en particulier de retirer le poids qui ne devrait pas représenter les participations forfaitaires, franchises, dépassements d'honoraires ou encore forfait patient urgence. Enfin, le troisième amendement concerne les autorisations d'absence rémunérées. Prévu pour les dons d'ovocytes, vous avez souhaité les étendre aux donneurs d'organes, de cellules hématopoïétiques et spermatozoïdes.

Or nous pouvons constater ensemble que le don de sperme n'est ni dangereux ni douloureux contrairement aux autres dons. En conséquence, son incitation par l'autorisation d'absence apparaît moins justifiée, nous vous proposons de l'exclure sur ce seul motif du dispositif. Mesdames et messieurs les sénateurs, le texte que vous proposez est plus que pertinent, il est nécessaire. Le gouvernement en soutient donc pleinement la logique. Mais pour tenir la promesse faite aux donneurs, il faut le rendre tout à fait opérationnel, c'est ce que proposera le gouvernement.

Et car nous souhaitons son adoption et son application rapide pour les patients, je vous annonce que le gouvernement a engagé une procédure accélérée sur ce texte.

01:52:34 - 01:52:35

Je vous remercie.

01:52:36 - 01:52:45

Alain Marc

Merci Madame la Ministre. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Monsieur Martin Lévrier pour le groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

01:52:59 - 01:56:39

Martin Lévrier

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission des affaires sociales, Monsieur le rapporteur, mes chers collègues. Nous examinons aujourd'hui un texte d'équité, un texte qui répare une injustice silencieuse que notre droit, ou plutôt la pratique, laissait perdurer depuis trop longtemps. Donner un organe, donner de la moelle osseuse, donner des gamètes est un acte de générosité, un acte qui engage le corps, qui engage la vie et qui, en France, est encadré par deux principes fondamentaux : la gratuité et la neutralité financière du don.

Ces principes sont inscrits dans notre droit depuis les lois Caillavet de 76 et de bioéthique 2004. Mais ce deuxième principe, celui de la neutralité financière, n'est pas toujours vécu dans la réalité. La réalité est celle de donneurs qui avancent des frais pendant des mois, qui subissent des délais de remboursement excessifs, des disparités selon les établissements, des arrêts de travail non indemnisés dès le premier jour et même des questionnaires d'assurance qui les pénalisent du fait de leur générosité, des pertes financières qui peuvent atteindre plusieurs milliers d'euros.

Ça n'est pas acceptable. En 2024, 6034 greffes ont été réalisées dans notre pays, soit 17 par jour. Parmi elles, 614 ont été rendues possibles grâce à un donneur vivant. Derrière chaque chiffre, il y a une personne qui a choisi de donner une partie d'elle-même pour qu'une autre, dans la plupart des cas un proche, survive ou retrouve une vie digne. Nous leur devons de ne pas les laisser supporter le coût financier de leur don.

Et nous leur devons de le graver dans la loi dès cette année, année du 50e anniversaire de la loi Caillavet.

Les mesures portées par ce texte sont concrètes et ciblées. Le transfert de la gestion des frais de l'hôpital préleveur vers l'assurance maladie pourrait ainsi mettre fin aux inégalités de traitement entre les établissements. Les procédures standardisées de l'assurance maladie garantiraient ainsi que deux donneurs dans deux hôpitaux différents seraient traités de la même façon. Nous entendons toutefois les arguments du gouvernement qui fait valoir que la création de ce nouveau circuit pourrait soulever de nouvelles difficultés.

C'est pourquoi, nous accueillerons favorablement l'amendement qu'il a déposé à l'article premier, prévoyant la remise d'un rapport sur la question. J'attire toutefois votre attention sur l'urgence qu'il y a à trouver des solutions. Une entrée en vigueur différée du dispositif proposé à l'article premier ou la remise tardive d'un rapport serait préjudiciable pour les donneurs qui continueraient de subir ces inégalités. Nous serons attentifs à ce que ce délai reste le plus court possible. L'exonération des franchises et des participations forfaitaires prévue à l'article 2 est une évidence.

Ces mécanismes ont été conçus pour responsabiliser les patients et non pour pénaliser les donneurs sains qui s'exposent volontairement à un acte chirurgical dans l'intérêt d'autrui. Je veux saluer les apports de la commission permettant notamment de créer un statut spécifique pour les personnes qui font don de leur vivant d'éléments et produits de leur corps.

Ces évolutions posent toutefois un certain nombre de questions. S'agissant par exemple de la priorité d'accès à la greffe accordée au donneur vivant, le système d'attribution des greffons reposant aujourd'hui sur des critères strictement médicaux garantissant son équité. Ou s'agissant des lourdeurs administratives que la création d'un critère statutaire pourrait susciter. Notre groupe soutiendra là aussi l'amendement déposé par le gouvernement visant à clarifier ce nouveau cadre législatif.

Le groupe RDPI votera ce texte avec conviction et unanimité parce que donner ne doit jamais coûter. Merci.

01:56:41 - 01:56:52

Alain Marc

Merci cher collègue. La parole est maintenant à notre collègue Madame Émilienne Poumirol pour le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

01:57:02 - 02:03:35

Émilienne Poumirol

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Rapporteur, mes chers collègues, la loi Caillavet de 1976 a instauré la gratuité du don et c'est par la suite la loi de bioéthique de 2004 qui a ajouté un principe fondamental, celui de la neutralité financière. Dès lors, et comme l'a rappelé notre rapporteur Jean Sol, le don ne doit ni enrichir ni appauvrir le donneur.

Et pourtant, cette neutralité financière demeure aujourd'hui imparfaitement garantie. Le don d'organes vivants est un geste de solidarité exceptionnel, et on ne peut exiger du donneur qu'il supporte un reste à charge ou des frais liés à ce geste. C'est pourquoi le groupe SER salue cette proposition de loi qui constitue une avancée importante et attendue. En effet, d'après l'Agence de la biomédecine, près de 21 % des donneurs de rein déclarent subir encore à ce jour des préjudices financiers liés à leur don. Alors que de l'autre côté des Pyrénées, nos voisins espagnols sont les leaders à l'échelle mondiale du nombre de greffes, notre pays demeure en retrait par rapport à nos amis européens.

Cette différence ne s'explique pas uniquement par un consentement au don plus fort ou d'autres facteurs culturels.

Le modèle espagnol repose sur une organisation nationale de la transplantation depuis 1989. Ainsi, plus de 100 greffes annuelles sont effectuées par million d'habitants et la France, elle, maintient une organisation alourdie avec une chaîne de prélèvement peu optimisée au sein des hôpitaux.

La présente proposition de loi qui a été enrichie en commission a ainsi pour vocation essentielle de protéger les donneurs et d'ainsi lever des barrières au don. La simplification des procédures en est la principale raison. Nous nous félicitons donc du transfert de la gestion des remboursements vers l'assurance maladie. En effet, depuis des années, les hôpitaux sont chargés du prélèvement, du suivi administratif des dossiers, du traitement des remboursements et de l'accompagnement financier des donneurs. Or, cette mission ne relève pas naturellement des services hospitaliers.

Les personnels administratifs hospitaliers eux-mêmes demandent depuis longtemps une centralisation de ces démarches auprès de la CPAM.

Ce transfert va donc dans le bon sens. Nous soulignons également et nous soutenons pleinement l'amendement voté de Monsieur le rapporteur pour la création d'un d'un statut administratif spécifique au donneur qui sera doté d'un régime de prise en charge dérogatoire. Il permettra l'identification agile et c'est important du donneur conjuguée à une harmonisation des règles pour les acteurs du suivi de soins. Dans cette logique, nous invitons le gouvernement à désigner une caisse primaire d'assurance maladie référente à l'échelle nationale. Je sais la complexité, hein, de l'in- de la transformation informatique.

Mais nous avions fait mention de cette initiative en commission et elle avait été positivement reçue. La décision demeure toutefois du pouvoir réglementaire. Cela permettrait de garantir une application uniforme du nouveau statut administratif et de simplifier donc les démarches du donneur. Le volume relativement limité des dossiers de dons du vivant, cela a été rappelé, moins de 700, permettrait à une CPAM référente de développer une véritable expertise nationale et ce dispositif irait dans le sens d'une continuité du texte présenté par notre rapporteur.

Comme le veut l'esprit de la présente proposition de loi, nous plaidons pour une neutralité financière totale. Néanmoins, nous notons deux points importants à souligner pour permettre d'atteindre la pleine portée du souhait de cette proposition de loi. D'une part, l'interdiction des dépassements d'honoraires nous paraît devoir être précisée. En effet, dans le texte, la possibilité de dépassement, je cite, "en cas d'exigence particulière du patient", nous apparaît comme floue. Que recouvre exactement cette exigence particulière ?

Ce flou juridique et médical pourrait conduire à des interprétations ou des incompréhensions dans l'application de la loi. Nous proposerons donc à ce sujet un amendement de rédaction simplement pour clarifier et sécuriser cette interdiction.

D'autre part, notre deuxième remarque sur cette proposition de loi concerne les jours de carence et leur indemnisation. Nous félicitons le travail de la commission pour la suppression des délais de carence applicables aux indemnités journalières versées par la sécurité sociale. Mais comme l'avait rappelé notre collègue Madame Souyris dans un amendement de commission, cette suppression ne couvre pas nécessairement les indemnités complémentaires versées par l'employeur. Autrement dit, un donneur peut encore subir une perte de rémunération, ce que nous regrettons. Permettez-moi d'ajouter que ce débat démontre une nouvelle fois les limites d'un durcissement systématique des jours de carence.

Depuis des années, nous alertons sur les injustices créées par ces décisions. Or, aujourd'hui même, nous reconnaissons collectivement qu'il existe bel et bien des situations où leur maintien n'a pas de sens.

Pour conclure, il apparaît important de souligner que la question de la greffe du vivant constitue un choix rationnel de santé publique. Si l'on prend l'exemple de la dialyse qui représente la prise en charge la plus coûteuse par patient pour l'assurance maladie, alors que les maladies rénales représenteront bientôt la cinquième cause de décès au monde, nous devons favoriser considérablement les greffes afin de lutter contre les défaillances rénales tout en rationalisant les frais par l'assurance maladie. Bien moins contraignante que la dialyse, la greffe améliore en premier bien sûr la qualité et l'espérance de vie, mais elle réduit aussi les dépenses de santé puisque sur cinq ans, un patient transplanté coûte 190 000 euros de moins qu'un patient dialysé. Et pourtant, malgré ces constats, la dialyse reste le traitement majoritaire en France, seuls 40 % des patients dont les reins ne fonctionnent plus sont greffés.

C'est précisément pour cette raison que nous défendons cette neutralité financière. Mais cependant, ce texte n'épuisera pas bien sûr les problématiques du don d'organes par les vivants. Comme l'indique l'association Renaloo, en 2024, les dons par les vivants n'est pas simplement un sujet financier. C'est certes une grande avancée aujourd'hui, mais les greffes et les dons se butent aussi à une difficulté bien plus large puisqu'elles sont souvent freinées par un accès insuffisant aux blocs opératoires avec des équipes et des professionnels peu suffisants et des moyens accordés toujours plus réduits.

Toutefois, cette proposition constitue une avancée nécessaire et le groupe SER votera en sa faveur.

02:03:36 - 02:03:44

Alain Marc

Merci beaucoup. La parole est maintenant à notre collègue, Madame Céline Brulin, pour le groupe Communiste, Républicain, Citoyen et Écologiste - Kanaky.

02:03:55 - 02:08:05

Céline Brulin

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. En France, le don d'organes et de tissus est un acte de générosité et de solidarité. Il permet à plus de 70 000 de nos concitoyens de continuer à vivre, et ce depuis des décennies puisque c'est dans notre pays qu'a été réalisée la première transplantation rénale en 1952. Cela a été rappelé, en 2025, 6 148 greffes ont pu être réalisées pour plus de 23 000 patients en attente. Mais la liste d'attente représente aujourd'hui quatre fois le nombre de greffes réalisées, et cet écart ne cesse de se creuser, il a par exemple doublé en 10 ans.

Le nombre de greffes progresse lentement, mais les besoins explosent. Cela fait plusieurs années que nous sommes mobilisés les uns et les autres sur ce sujet à travers des textes, mais également sur nos territoires. Et je salue ici les associations et les collectivités engagées, en particulier les communes qui sont ambassadrices du don d'organes. C'est plus de mille partout en France, huit dans mon département de Seine-Maritime. Notre ambition est double : augmenter le nombre de dons d'organes par les vivants et assurer au donneur la neutralité financière de cet acte.

C'est tout l'esprit de cette proposition de loi et je remercie le président Mouiller et le rapporteur Sol pour cette proposition. Le travail en commission a permis d'apporter toute une série de dispositions complémentaires au texte initial permettant notamment aux donneurs de ne pas consommer ses congés payés pour les examens, suivis et prélèvements relatifs au don ou d'empêcher les assurances, en particulier lors des emprunts, de se fonder sur le statut de donneur pour pratiquer une discrimination dans les tarifs ou dans la protection et nous souscrivons bien évidemment à ces améliorations. Nous soutenons tout particulièrement le travail du rapporteur visant à interdire les dépassements d'honoraires entre autres frais.

Le dépassement d'honoraires ne devrait pas exister d'une manière générale et vous connaissez notre constance à les combattre. C'est encore plus vrai pour les donneurs. Devoir payer un dépassement d'honoraires pour pouvoir sauver un proche est proprement scandaleux. C'est à la fois une question financière et morale. Et nous serons évidemment particulièrement vigilants sur ce point parce que je comprends bien que la rédaction de l'amendement devait intégrer une sorte de porte de sortie en cas d'exigences particulières des patients, mais je sais aussi que les délais d'attente et les difficultés d'accès aux spécialistes créent mécaniquement un appel d'air vers les médecins hors parcours de soins, surtout quand il y a urgence pour sauver un proche, un enfant ou un conjoint.

C'est un débat de fond sur les besoins et les moyens à déployer pour rendre notre système de santé plus juste et efficace, et ce texte n'a évidemment pas vocation à porter à lui tout seul cette ambition. Madame la ministre, vous avez évoqué dans votre intervention et vous avez semblé contester l'efficacité du transfert de la prise en charge de la neutralité financière du don des établissements de santé vers l'assurance maladie, disant vouloir la concrétiser de manière plus opérationnelle.

Le problème, c'est que je crois que votre amendement propose un rapport sur le sujet et il me semble qu'il y a plus opérationnel qu'un rapport dans la situation que nous connaissons. D'autant que nous avons à plusieurs reprises voté ici des propositions de loi pleines de promesses et dont nous attendons la concrétisation réelle et opérationnelle. J'évoque entre autres choses la loi sur la prise en charge du cancer du sein que nous avons votée ici à l'unanimité mais qui, faute de décret d'application, reste pour l'instant lettre morte. Donc nous entendons les critiques que vous formulez sur le manque d'efficacité des dispositifs proposés au Sénat mais nous attendons surtout une action déterminée de votre part, du ministère et de la Direction générale de l'Assurance Maladie pour faire respecter nos travaux et donner réalité aux propositions que nous adoptons ici. Je vous remercie.

02:08:05 - 02:08:27

Alain Marc

Merci cher collègue, la parole est maintenant à madame Ansouiri pour le groupe écologiste, solidarité et territoires.

02:08:27 - 02:12:09

Anne Souyris

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur, chers collègues, sauver une vie, ça ne devrait pas avoir de prix.

Parce que les donneurs agissent par générosité, parfois par amour pour leurs proches, aucun obstacle financier ne devrait leur être imposé. Telle est la noble et essentielle ambition de ce texte. Je remercie Monsieur le président Mouiller pour cette initiative qui, je le sais, fera consensus. Cette proposition de loi, c'est l'ambition d'une réponse pragmatique face à des difficultés administratives et des impensés législatifs. En France, le prélèvement d'organes sur une personne vivante est un acte de générosité et de solidarité entièrement gratuit.

Cependant, la gestion des frais associés au don d'organes est gérée par les établissements de santé. Cette prise en charge est parfois incomplète et n'est pas appliquée de façon uniforme par les différents hôpitaux.

Plus encore, le périmètre des frais associés au don d'organes est notoirement insuffisant. Ainsi, le texte entend-il supprimer tout délai de carence concernant le versement des indemnités journalières des donneurs. Alors que le contexte budgétaire appelle tout un chacun à la solidarité, il est intolérable d'imposer une double peine aux citoyennes et aux citoyens ayant fait preuve de solidarité. Cette double peine à laquelle nous tentons aujourd'hui de mettre fin, c'est celle de l'accompagnement d'un proche malade, d'un don de soi nécessaire à son bon rétablissement et enfin celui des difficultés administratives et financières qui découlent de ce don.

L'association Renaloo, avec laquelle j'ai pris le soin de travailler mes amendements, indique que 20 % des donneurs vivants rencontrent des difficultés de remboursement. Ils sont également 30 % à subir un préjudice financier. En ce sens, je tiens à féliciter le rapporteur, mon collègue Jean Sol, pour l'adoption de l'amendement que je portais également tendant à la création d'un statut du donneur vivant pour lui offrir une meilleure protection financière. Deux autres de mes propositions ont également été adoptées. Il s'agit de l'interdiction pour l'assureur de solliciter des informations portant sur la réalisation d'un don du vivant ainsi que la création d'un régime d'autorisation d'absence pour les donneurs vivants.

Ainsi, ce texte va dans le bon sens. Pour autant, il convient de rappeler quelques points de vigilance dans les politiques du système de transplantation. En février dernier, un communiqué interassociatif dénonçait l'application insuffisante du plan ministériel pour le prélèvement et la greffe d'organes et de tissus. Au 1er janvier 2025, 23 294 patients étaient inscrits sur la liste nationale d'attente. In fine, ce sont 966 patients qui sont décédés en attente d'une greffe en 2025.

Ainsi notre trajectoire actuelle est bien en deçà des objectifs du plan. Et ce n'est pourtant pas une fatalité en témoigne le modèle espagnol. En tête de proue internationale, l'Espagne met en place une politique volontariste particulièrement efficace. Nous pourrions commencer à faire de même concernant le don du sang. Il s'agit en effet d'un pilier de notre système de santé qui se trouve aujourd'hui confronté à des besoins croissants et une mobilisation des donneurs toujours insuffisante.

Enfin, le don d'organes nous appelle à être vigilants concernant les libertés publiques.

J'avais sur ce point interrogé Madame la Ministre sur l'existence de prélèvements forcés en Chine et en conséquence à l'attention particulière que nous devions porter à nos coopérations médicales avec les partenaires internationaux. En conclusion, le groupe écologiste soutiendra sans hésitation aucune ce texte. Je vous remercie.

02:12:11 - 02:12:17

Alain Marc

Merci cher collègue. La parole est maintenant à Monsieur Michel Masset pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.

02:12:29 - 02:16:39

Michel Masset

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission, Monsieur le rapporteur, mes chers collègues.

Le hasard du calendrier donne à l'examen de cette proposition de loi une résonance particulière. L'année 2026 marque le cinquantième anniversaire de la loi portée par Henri Caillavet, sénateur du Lot-et-Garonne, figure du radicalisme et du RDSE, qui posa les premières bases législatives du don d'organes. En 76, il déclarait : "Ce texte est un témoignage de fraternité vis-à-vis des autres hommes".

Ces mots conservent aujourd'hui toute leur force car le don d'organes par un vivant est peut-être l'une des expressions les plus concrètes de cette fraternité républicaine, un acte libre, généreux, profondément humain, accompli sans contrepartie. Notre droit l'a reconnu depuis longtemps en affirmant un principe clair : le don est gratuit et ne saurait être marchandisé. Mais la gratuité n'est pas suffisante. Encore faut-il que celui qui donne ne soit pas pénalisé. Depuis les lois de bioéthique, la neutralité financière du don constitue le corollaire indispensable du principe de gratuité.

Malheureusement, cette promesse demeure trop souvent imparfaitement tenue.

Nous connaissons les chiffres et ils sont particulièrement préoccupants : un donneur sur cinq rencontre des difficultés de remboursement et près de trois sur dix déclarent avoir subi un préjudice financier. Délais excessifs, procédures complexes, refus de prise en charge, disparités entre établissements, ce qui devait relever d'un droit garanti devient parfois un véritable parcours administratif. Cette situation n'est pas satisfaisante ni pour les donneurs, ni pour les établissements hospitaliers eux-mêmes. C'est pourquoi il était nécessaire d'apporter des réponses concrètes aux difficultés rencontrées par les donneurs, c'est l'objet de cette proposition de loi que la commission des affaires sociales a enrichie.

La création d'un véritable statut de donneur vivant constitue à nos yeux une avancée majeure et s'accompagne de garanties concrètes. Il écarte les restes à charge qui subsistent encore aujourd'hui, il protège les donneurs contre certains dépassements d'honoraires et il reconnaît leur engagement exceptionnel en leur accordant une priorité de greffe si leur état de santé devait un jour le justifier. Nous approuvons également les dispositions relatives aux autorisations d'absence. Là encore, il s'agit de faire en sorte que la générosité ne se traduise pas par une contrainte supplémentaire pour celles et ceux qui s'engagent dans cette démarche.

Enfin, la protection contre certaines discriminations assurantielles constitue un signal bienvenu. S'agissant du transfert de la gestion de remboursement à l'assurance maladie, le débat reste ouvert, me semble-t-il, puisque nous aurons l'occasion d'en discuter à l'article premier. Toujours est-il que les difficultés rencontrées aujourd'hui par de nombreux donneurs sont réelles et appellent des réponses rapides. Nous serons donc attentifs aux échanges sur ce point.

Au-delà des modalités retenues, l'essentiel demeure que la promesse de neutralité financière inscrite dans la loi depuis plus de 20 ans devienne enfin une réalité pleinement effective. Mes chers collègues, cette proposition de loi ne résoudra pas à elle seule les difficultés du don et de la greffe en France, mais elle apporte une réponse juste et attendue à celles et ceux qui donnent une part d'eux-mêmes pour sauver ou améliorer la vie d'autrui. Fidèle à l'esprit d'Henri Caillavet, sénateur du Lot-et-Garonne, figure du radicalisme et du RDSE, notre groupe votera bien évidemment cette proposition à l'unanimité. Je vous remercie.

02:16:40 - 02:16:45

Alain Marc

Merci cher collègue. La parole est maintenant à madame Jocelyne Guidez pour le groupe l'Union Centriste.

02:16:59 - 02:22:59

Jocelyne Guidez

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues. Il y a précisément 50 ans dans ce même hémicycle, comme l'a évoqué notre collègue Michel Masset, Henri Caillavet avait posé le principe de gratuité du don d'organes. Aussi, je nous invite à nous inscrire dans le même postulat de fraternité que formulait Caillavet.

À savoir, je cite, celui de la solidarité sans laquelle nulle collectivité humaine n'est concevable et celui de l'altruisme qui reste lové dans le cœur des hommes responsables et civilisés. Or, 50 ans plus tard, cet idéal de solidarité demeure confronté à la réalité préoccupante qu'est la pénurie de greffons. Au 1er janvier 2026, 23 294 patients étaient inscrits sur la liste d'attente d'une greffe. En 2025, 966 personnes sont décédées faute d'avoir pu bénéficier à temps d'une transplantation.

Ce sont autant de familles suspendues à un appel téléphonique, autant de patients dont la santé se dégrade pendant l'attente, autant de vies qui auraient parfois pu être sauvées. Pourtant, les dons d'organes sauvent des vies. Selon l'agence de la biomédecine, plus de 70 000 personnes vivent aujourd'hui en France grâce à une greffe. Chaque année, des milliers de nos concitoyens retrouvent une autonomie, une activité professionnelle, une vie familiale et parfois tout simplement l'espoir de vivre. Certes, l'activité de greffe progresse.

L'année 2025 a été une année record avec 6 148 greffes réalisées sur notre territoire. Mais les besoins augmentent plus vite encore, ce qui accentue structurellement la liste d'attente.

Dans le plan ministériel pour le prélèvement et la greffe 2022-2026, le don du vivant occupe une place particulière. Aujourd'hui, seuls 10 % des greffes sont réalisées à partir d'un donneur vivant. Pourtant, ce type de prélèvement présente des avantages considérables, notamment pour les greffes rénales. Ainsi, trois quarts des reins transplantés à partir d'un donneur vivant sont encore fonctionnels 10 ans après l'intervention. Le plan greffe a d'ailleurs fixé l'objectif de porter à 20 % la part des greffes rénales réalisées grâce à un donneur vivant pour cette année 2026.

Or, même si nous avons franchi le seuil des 600 donneurs vivants de reins en 2025, force est de constater que nous peinons à atteindre cette ambition.

La France, qui avait pourtant ouvert la voie dès 1952 avec la première transplantation rénale réalisée à partir d'un donneur vivant, apparaît aujourd'hui en retrait par rapport à certains de ses voisins européens, en premier lieu l'Espagne. Les causes sont multiples et parfois probablement nichées au cœur de l'intime de chacun. Mais parmi ces freins figurent également, et de manière plus prosaïque, les conséquences financières supportées par le donneur. C'est précisément à cette difficulté que répond le texte que nous examinons aujourd'hui, et je tiens à remercier tout particulièrement Philippe Mouiller pour son initiative. Il y a 50 ans, la gratuité du don d'organes reposait alors sur un principe éthique qui, sans discontinuer jusqu'à maintenant et dans tous les domaines, refuse la marchandisation du corps.

Ce refus de toute marchandisation, corollaire du principe de dignité humaine, fait écho à Kant qui considérait alors que l'être humain existe comme une fin en soi-même et non simplement comme un moyen dont telle ou telle volonté pourrait user à sa guise. Jean Hubertin, rapporteur de la loi Caillavet, voyait ainsi dans la gratuité la consécration du principe selon lequel le corps est inviolable et le droit de l'homme sur son corps de nature extrapatrimoniale. Hier comme aujourd'hui, nous refusons à juste titre toute rémunération des donneurs.

Nous refusons qu'un organe puisse devenir un bien négociable. Nous refusons qu'une situation économique difficile puisse conduire une personne à vendre une partie de son corps. Conditions de gratuité, l'anonymat et le consentement ont formé un triptyque éthique qui constitue l'une des grandes réussites du modèle français de bioéthique. Mais refuser la rémunération ne signifie pas accepter que le donneur soit pénalisé. C'est tout l'objet du principe de neutralité financière instauré par la loi de bioéthique de 2004.

Tout don ne doit ni enrichir ni appauvrir celui qui l'accomplit. Dès 1976, en évoquant les remboursements de frais, cette même loi Caillavet l'avait déjà esquissé en le formulant ainsi : sans préjudice du remboursement de tous les frais qu'ils peuvent occasionner, les prélèvements ne peuvent donner lieu à aucune contrepartie pécuniaire.

En théorie, cette neutralité financière couvre déjà les frais médicaux, les frais de transport, les frais d'hébergement ainsi que les pertes de revenus liées au don. Mais entre la théorie et la pratique subsiste un écart considérable, en particulier pour les indépendants. Un donneur de rein sur cinq subirait malgré tout un préjudice financier professionnel pour un montant moyen de 1567 euros. Une telle perspective peut dissuader des donneurs potentiels, notamment les plus modestes, alors même qu'ils consentent à un acte comportant un risque médical réel. Les associations qui font un travail formidable que nous devons saluer soulignent régulièrement les délais de remboursement longs, des procédures complexes et une application inégale selon les établissements.

Le texte apporte à cet égard des réponses pragmatiques, respectueuses de l'équilibre moral évoqué en amont. Il transfère à l'assurance maladie la gestion des remboursements aujourd'hui assurée par les établissements de santé et étend la prise en charge à l'ensemble des frais liés au don. Il supprime les franchises médicales, les participations forfaitaires et les délais de carence applicables aux arrêts de travail qui en découlent. Le statut de donneur vivant, ajouté par la commission dont je salue le travail du rapporteur Jean Sol, permettra à raison d'inclure une protection contre les dépassements d'honoraires, des autorisations d'absence, une priorité d'accès à la crèche en cas de complications liées au prélèvement et une meilleure protection contre les discriminations assurantielles.

Chers collègues, la greffe demeure tributaire d'une ressource qui ne se fabrique pas et ne s'achète pas, à savoir la générosité humaine. Notre responsabilité est de ne pas la décourager. Pour toutes ces raisons, le groupe Union Centriste votera en faveur de cette proposition de loi. Je vous remercie pour votre attention.

02:23:00 - 02:23:06

Alain Marc

Merci cher collègue. La parole est maintenant à Madame Corinne Bourcier pour le groupe Les Indépendants - République et Territoires. À vous chère collègue.

02:23:10 - 02:27:24

Corinne Bourcier

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Rapporteur, mes chers collègues. Le don d'organe sauve des vies. Chaque année, des milliers de patients retrouvent l'espoir grâce à une greffe. Derrière chaque transplantation, il y a un acte de générosité remarquable. Le plus souvent, cette générosité émane d'un prélèvement réalisé sur une personne décédée.

Monsieur le Président. Merci.

Mais il existe aussi une autre forme de courage, celle des donneurs vivants.

Ces femmes et ces hommes acceptent de leur vivant de donner un rein, parfois une partie de leur foie, afin d'offrir à un proche une seconde chance. Ils accomplissent un acte profondément altruiste, sans aucune contrepartie financière. Conformément à l'un des principes fondamentaux de notre droit, le corps humain ne peut faire l'objet d'aucune marchandisation. Autrement dit, le don est gratuit et relève exclusivement de la générosité et de la solidarité. Pourtant, la gratuité ne doit jamais signifier que le donneur supporte des coûts, des démarches complexes ou des pertes de revenus.

Or aujourd'hui, encore de nombreux donneurs vivants se heurtent à des difficultés importantes. Certains attendent des semaines, voire des mois, avant d'obtenir un remboursement. D'autres renoncent à faire valoir leurs droits face à des procédures insuffisamment connues ou trop complexes.

Cette situation est profondément paradoxale. Au moment où un citoyen accomplit un acte de générosité exceptionnel, notre système lui oppose parfois lourdeur administrative et incertitude. Je tiens donc à saluer l'initiative de notre collègue Philippe Mouiller, dont la proposition de loi apporte des réponses concrètes pour garantir que cet engagement n'entraîne aucune pénalité financière pour les donneurs. D'abord, ce texte simplifie les démarches en confiant à l'Assurance Maladie la gestion de la prise en charge des frais aujourd'hui assurée par les établissements préleveurs.

Cette évolution est essentielle. Elle permettra une harmonisation des pratiques sur l'ensemble du territoire et mettra fin aux disparités injustifiées entre établissements. Ensuite, la proposition garantit une véritable neutralité financière du don en exonérant les donneurs des participations et franchises médicales liées au prélèvement ainsi qu'à ses conséquences médicales. Personne ne doit payer pour avoir donné une partie de lui-même afin de sauver autrui.

Enfin, elle supprime le délai de carence applicable au versement des indemnités journalières lorsque l'arrêt de travail résulte du prélèvement. Cette mesure relève tout simplement du bon sens. Je me réjouis également que la commission ait souhaité renforcer la portée de ce texte de loi en adoptant plusieurs mesures complémentaires destinées à mieux reconnaître, protéger et accompagner les donneurs vivants tout au long de leur parcours. Convaincue de la nécessité de lever les freins susceptibles de limiter le développement du don du vivant, elle a ainsi consolidé le cadre juridique et administratif applicable aux donneurs. Avant de conclure, je souhaite saluer le travail des associations de patients et de donneurs qui alertent depuis longtemps sur ces difficultés concrètes.

Leur engagement a permis de mettre en lumière des situations parfois invisibles mais profondément injustes. Grâce à leur mobilisation, nous pouvons aujourd'hui faire évoluer notre droit de manière pragmatique, utile et juste. Madame la Ministre, chers collègues, cette proposition de loi rappelle que la gratuité du don ne signifie pas que le donneur doit supporter des coûts. Elle affirme que la solidarité nationale doit accompagner celles et ceux qui accomplissent un acte d'une rare générosité. Voter ce texte, c'est donc à la fois simplifier des procédures administratives et rendre hommage à celles et ceux qui, par leur courage, permettent chaque jour de sauver des vies.

Pour toutes ces raisons, le groupe Les Indépendants votera ce texte avec conviction. Je vous remercie.

02:27:24 - 02:27:30

Alain Marc

Merci cher collègue. La parole est maintenant à Madame Laurence Muller-Bronn pour le groupe Les Républicains. À vous chère collègue.

02:27:38 - 02:30:29

Laurence Muller-Bronn

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Rapporteur, mes chers collègues. Tout d'abord, je veux souligner l'importance de ce texte proposé par notre président de la commission des affaires sociales Philippe Mouiller ainsi que le travail du sénateur Jean Sol, rapporteur de cette proposition de loi. Ce texte constitue un prolongement et un renforcement indispensable du dispositif existant et applicable pour l'ensemble des donneurs d'organes vivants et pour les receveurs.

Comme nous le savons, la démarche des donneurs vivants est totalement altruiste puisqu'ils ne reçoivent aucune contrepartie. Pour autant, depuis la loi bioéthique de 2004, la neutralité financière et matérielle des donneurs vivants est intrinsèquement liée au principe du don d'organe dans le droit français. C'est à la fois une question d'équité et une garantie du bon fonctionnement de cette démarche car, rappelons-le, elle implique des frais ainsi qu'une disponibilité pour les donneurs au-delà de l'engagement et de la responsabilité qu'ils portent. Par conséquent, il est prévu que soit remboursée l'intégralité des frais engagés lors des étapes successives du don, c'est-à-dire le bilan, le prélèvement, la convalescence et le suivi.

Il est également prévu l'indemnisation de la perte de revenus ainsi que les dépenses de transport et d'hébergement assumées par le donneur pour lui-même et éventuellement pour son accompagnant. Malheureusement, dans la réalité, cette prise en charge n'est pas toujours mise en œuvre et à titre d'exemple, 21 % des donneurs de rein déclarent avoir subi un préjudice financier lié à leur démarche.

Certains hôpitaux ou établissements chargés du prélèvement oublient ou tardent à rembourser les frais engagés, comme le souligne l'Agence de biomédecine dans son guide sur la prise en charge du don. Or, nous ne pouvons accepter qu'un acte aussi important que celui de donner un organe de son vivant se heurte à ce genre de tracas administratifs et aboutisse, qui plus est, à un investissement financier personnel pour ceux qui s'engagent dans une telle démarche. En France, nous comptons 4 000 donneurs chaque année et il est indispensable de sanctuariser la gratuité pour encourager et soutenir tous ceux qui peuvent aider et sauver des vies par leur don.

En créant aujourd'hui un véritable statut du donneur vivant, cette proposition de loi permettra d'identifier et de suivre les donneurs, ce qui devrait enfin leur garantir cette neutralité financière que le pays leur doit. De même, en élargissant à l'ensemble des donneurs le régime d'autorisation d'absence jusqu'ici réservé au seul don d'ovocytes, ce texte supprime autant d'obstacles et de freins qui ralentissent les démarches alors que le temps est précieux.

02:30:30 - 02:30:40

Par conséquent, et pour toutes ces l'ensemble de ces raisons, le groupe Les Républicains soutient pleinement cette proposition de loi que nous voterons. Je vous remercie.

02:30:41 - 02:30:46

Alain Marc

Merci, cher collègue. La parole est maintenant à Madame Martine Berthet pour le groupe Les Républicains.

02:30:58 - 02:34:34

Martine Berthet

Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. Notre chambre traite aujourd'hui d'un sujet aux forts enjeux humains et éthiques, le don d'organes et ses conséquences pour nos concitoyens donneurs, lequel n'est jamais abordé sans une certaine émotion.

Dans le cadre de l'examen de cette proposition de loi que j'ai cosignée avec de nombreux collègues et qui traite particulièrement de la situation des donneurs vivants, je veux saluer la qualité du travail du président Philippe Mouiller et du rapporteur, notre collègue Jean Sol. Donner son sang est déjà beaucoup et nous encourageons les Français à le faire toujours plus massivement. Mais donner un organe ou un autre élément de son corps suppose une intervention chirurgicale ou tout au moins un prélèvement qui a nécessairement un retentissement pour le donneur vivant et peut l'indisposer parfois sur un temps long. La réponse de la collectivité et donc du législateur doit être à la hauteur de cet acte et c'est ainsi que la commission nous propose l'instauration d'un statut administratif du donneur vivant.

Pour être en adéquation avec le désintéressement qui anime le don, nous devons être soucieux de lui éviter le moindre impact financier, en bénéfice comme en perte. Or, comme l'expérience nous l'a regrettablement montré, les dispositifs existants pour assurer les indemnisations et défraiements divers en lien avec le don au profit du donneur sont compliqués ou appliqués différemment entre les établissements de santé qui sont aujourd'hui destinataires et en charge des demandes à ce titre. Il paraît alors nécessaire de transférer la gestion de la prise en charge des frais médicaux et accessoires à l'assurance maladie pour une égalité dans tous nos territoires, mais aussi des frais liés aux soins et suivis médicaux, conséquence de l'opération subie. Or, l'organisation financière des hôpitaux n'est pas suffisamment adaptée pour la prise en charge intégrale des frais en lien avec le don d'organes.

Les conséquences regrettables de la diversité des pratiques des établissements hospitaliers s'en trouveraient supprimées. Une telle diversité est à l'origine de renonciation de certains donneurs à l'obtention de leurs indemnisations ou remboursements et de déceptions. Madame la Ministre, il est urgent de faire aboutir cette solution. Enfin, nous savons que le don d'organe peut engendrer une perte de rémunération pour le donneur dès lors qu'il est empêché de continuer à exercer sa profession, salarié ou indépendante, du fait de son état médical à la suite du prélèvement.

Il n'est pas tolérable qu'il soit privé de ressources même pendant quelques jours seulement alors même qu'il vient de poser un acte particulièrement altruiste. Dans cet esprit la proposition de loi supprime tout délai de carence pour le versement des indemnités journalières en cas de constat d'une incapacité de travail en raison du prélèvement ou de la collecte dont un donneur a fait l'objet. Mais elle renforce aussi la protection contre les discriminations assurantielles subies par les donneurs grâce à l'article 3 bis proposé par le rapporteur et adopté par la commission. Au sein de l'OPECST nous réfléchissons également sur cette question d'impératif absolu qu'est la neutralité financière du don dans le cadre des travaux d'évaluation de la loi de bioéthique de 2021 que nous menons actuellement.

Avec ma collègue Florence Lassarade et nos deux co-rapporteurs députés, nous présenterons prochainement notre rapport et nos préconisations. Le texte en discussion ce jour est une réponse plus que convaincante dans la poursuite de cet objectif de gratuité et je vous en remercie.

02:34:36 - 02:34:53

Alain Marc

Merci cher collègue. La discussion générale est close. Nous passons à la discussion du texte de la commission et à l'article premier. Je suis saisi d'un amendement présenté par Madame la Ministre au nom du gouvernement. À vous Madame la Ministre.

02:34:53 - 02:36:04

Stéphanie Rist

Merci Monsieur le Président, Mesdames les sénatrices, Messieurs les sénateurs. En fait, c'est l'amendement dont j'ai pu exposer les motifs qui permet de laisser les frais pris en charge par les établissements de santé comme c'est actuellement, mais de proposer un travail technique qui s'inscrit effectivement au travers d'un rapport qui vous sera rendu. Mais en fait, c'est pour nous laisser le temps de travailler techniquement la solution d'une part et en plus du côté technique informatique avec l'assurance maladie, il y a aussi le côté de l'ensemble des frais à prendre en charge qui parfois coincent même avec les remboursements par les établissements. En fait, il est assez simple par les établissements de santé de financer ces frais puisqu'ils ont une dotation qui leur est versée dans le cadre de ces greffes. Donc eux, ils ont la souplesse que n'aurait pas aujourd'hui l'assurance maladie.

Malgré tout, on observe des retards dans le remboursement parfois par les établissements de santé et d'autre part des choses qui ont du mal à être prises en charge malgré tout par les établissements de santé.

Donc on a un vrai travail à proposer, c'est ce qui sera présenté dans le cadre de ce rapport qui est inscrit dans cet amendement.

02:36:05 - 02:36:06

Monsieur le rapporteur.

02:36:08 - 02:37:33

Jean Sol

Oui, Monsieur le Président, Madame la Ministre et mes chers collègues, je reste à titre personnel, vous le savez, intimement convaincu que transférer à l'assurance maladie la gestion du principe de neutralité financière est la voie à suivre à terme pour limiter les avances de frais, améliorer la prise en charge des donneurs et assurer une certaine uniformité dans leur traitement. Pour autant, le scénario à éviter à tout prix est celui de la rupture de prise en charge pour les donneurs. Or le gouvernement craint qu'adopter ce transfert ne mène à de telles difficultés puisque de nombreux obstacles techniques s'y opposent, notamment le besoin de créer des codes de prestations dérogatoires dans les systèmes d'information de la CNAM pour la prise en charge des frais, notamment non médicaux. La réflexion sur le sujet n'apparaît donc pas tout à fait mûre.

La commission a bien noté que le gouvernement s'engageait à rendre un rapport sur l'opportunité de transférer à l'assurance maladie la gestion du principe de neutralité financière du don. Le cheminement de l'idée va donc bien continuer. Je forme le vœu que ce rapport amène les solutions techniques nécessaires à la mise en œuvre du transfert dans les prochaines années.

C'est pourquoi, Madame la Ministre, mes chers collègues, la commission a rendu un avis de sagesse sur cet amendement. Il ne faudrait pas que ce sujet entrave la poursuite du parcours législatif de ce texte et fasse ainsi obstacle aux autres évolutions très attendues qu'il porte, notamment la création d'un statut du donneur vivant.

02:37:35 - 02:37:40

Oratore 26

Alors, avis de sagesse. Madame Pomirol.

02:37:44 - 02:39:41

Émilienne Poumirol

Merci, Monsieur le Président. Cet amendement du gouvernement, on peut le comprendre puisque j'étais en audition avec notre rapporteur Jean Sol quand nous avons eu l'audition de la direction générale et qui était vent debout effectivement contre ce transfert, disant la difficulté sur le plan informatique pour réunir tous les éléments et cetera et cetera. On peut le comprendre.

On peut le comprendre et l'amendement de Jean Sol qui reportait de deux ans la décision, l'application de ce transfert, me paraissait être suffisant pour permettre effectivement les évolutions techniques qui sont nécessaires. Cependant, je trouve un peu étonnant que vous demandiez un rapport. Alors chers collègues, je sais le sort que vous réservez généralement ici au Sénat aux rapports et donc je trouve un peu étonnant si vous votez favorablement à la remise d'un rapport, ce sera un peu paradoxal par rapport à votre vote habituel.

Mais je crois que j'avais présenté une proposition en commission consistant à dire certes toutes les caisses de France ne peuvent pas être expertes puisqu'il faut effectivement une expertise pour pour réaliser l'ensemble de ces remboursements. Mais j'avais proposé qu'on puisse avoir un centre référent. Moins de 700 greffes dont nous disons par an en France, ça fait quand même jamais que 700 dossiers à à traiter. Et il me semble qu'en deux ans, on parle beaucoup de l'intelligence artificielle aujourd'hui, il me semble quand même qu'en deux ans on aurait pu trouver sur le plan technique une solution qui permette de vraiment de décharger les hospitaliers de ce de ce travail puisque effectivement l'hôpital c'est pour les soins et ils n'ont pas à faire ce l'ensemble de cet de ce travail administratif.

Donc nous voterons contre l'amendement du gouvernement.

02:39:42 - 02:39:43

Merci Monsieur Lévrier.

02:39:46 - 02:40:18

Martin Lévrier

Merci Monsieur le Président. Une petite réflexion suite à ce que vient de dire ma collègue Poumirol.

En règle générale, nous nous refusons effectivement les rapports parce que ce sont souvent des rapports qui sont demandés au gouvernement. Il se révèle que cette fois-ci, c'est le gouvernement qui propose lui-même de faire un rapport. Donc on peut estimer que ce n'est pas tout à fait la même chose. En revanche, j'aimerais que le gouvernement s'engage vraiment sur le fait que ce rapport ne soit pas un simple rapport, mais que ce soit un rapport qui apporte clairement des solutions applicables excessivement rapidement pour qu'on soit certain que ce système chemine très bien. Merci beaucoup.

02:40:19 - 02:40:23

Oratore 28

Président Mouiller.

02:40:23 - 02:41:41

Philippe Mouiller

Merci Monsieur le Président. Quelques mots pour vous dire que même si dans nos intentions nous voulions, souhaitions avoir un transfert tout de suite à l'assurance maladie, on va aussi voter l'amendement du gouvernement.

Même remarque, on est bien sur un rapport du gouvernement, donc notre doctrine ne change pas au-delà de tout ça. Mais c'est pas ça le sujet le plus important. Le plus important, c'est qu'on est tous d'accord pour constater qu'il y a une vraie difficulté et qu'on ne peut pas rester en l'état et donc il va falloir regarder pour progresser, améliorer et trouver des solutions. Je voudrais vraiment insister sur la je trouve la très bonne idée qui a été portée par la sénatrice Pomirol sur le fait de pouvoir faire en sorte qu'une assurance maladie, un centre puisse être celui qui organise, qui collecte et qui puisse payer, financer l'ensemble des frais. Ça permettrait de spécialiser et je pense que même en matière de caractère organisation et en coût de la prestation, ce serait certainement une une bonne idée.

Je le dis parce que forcément dès lors qu'on va voter ce proposition du gouvernement de rapport et que pour nous ça veut dire que ça a une vraie valeur, on va devoir donc par la suite vous solliciter et s'il faut la commission des affaires sociales le fera elle-même pour voir quels seront les travaux, quelles sont les priorités et comment cette idée de centralisation pourrait être intégrée parce que je pense que c'est vraiment là la solution. Voilà au-delà de tout ça. Donc on soutiendra l'amendement du gouvernement.

02:41:42 - 02:41:43

Merci Monsieur Milon.

02:41:47 - 02:42:04

Alain Milon

Oui, je ne vais pas revenir sur le sort que nous réservons aux demandes de rapport faites par le Parlement au gouvernement. Et là c'est le gouvernement qui propose un rapport. J'avoue que je n'ai pas lu l'amendement du gouvernement et je m'en excuse, mais j'aimerais savoir s'il y a un délai qui est déposé sur le sujet et quand est-ce que le rapport sera remis au Parlement.

02:42:06 - 02:42:11

Oratore 30

Merci Madame la Ministre. Ah pardon. Allez-y chère collègue, à vous. Madame Delmont, avant que...

02:42:12 - 02:43:20

Élisabeth Doineau

Oui merci Monsieur le Président. Je voudrais en profiter pour remercier le Président Philippe Mouiller d'abord pour avoir écrit cette proposition de loi, d'avoir été soutenu par le travail du rapporteur, et vous dire que à l'écoute des uns et des autres, moi je me range vers la proposition du Gouvernement.

Alors pour quelle raison ? Parce que je pense qu'effectivement on entend aussi les appréhensions de la Caisse nationale d'assurance maladie et que on sait qu'on les soumet aussi à beaucoup de travaux ces temps derniers, notamment sur les fraudes par exemple. Et je me dis que c'est peut-être pas tant un rapport mais plutôt une étude de faisabilité. Et il faut aussi voir ça comme ça parce que l'opérabilité, on est souvent confronté à ça dans toutes les propositions ou projets de loi, c'est le fait de pouvoir appliquer effectivement les nouvelles propositions que l'on vote.

Donc moi j'appellerais ça plutôt une étude de faisabilité et d'opérabilité et en tout cas je soutiendrai cette proposition du gouvernement.

02:43:21 - 02:43:22

Merci cher collègue. Madame la ministre.

02:43:24 - 02:44:18

Stéphanie Rist

Oui merci Monsieur le Président. C'était pour répondre sur la durée puisque effectivement à un an mais l'idée elle est de pouvoir rembourser et le gouvernement est convaincu de la nécessité de cette neutralité financière et de pouvoir rembourser les gens qui sont des donneurs que ce soit par l'assurance maladie je dirais ou par les établissements de santé. En fait au final ce qui compte c'est que les gens soient remboursés.

Et on constate, et je partage avec vous, que dans certains cas, il y a soit des retards, soit certaines dépenses qui ne sont pas financées. C'est là-dessus qu'on se propose de travailler assez vite. Alors le cheminement de la PPL va se faire en procédure accélérée, mais ça nous laisse encore déjà un peu de temps pour avancer. Et puis on aura l'occasion de se revoir au moins au PLFSS pour vous donner déjà des petites étapes de ces avancées.

02:44:21 - 02:44:58

Alain Marc

Merci. Je vais donc mettre aux voix cet amendement du gouvernement qui a eu un avis de sagesse de la part de la commission. Qui est pour ?

Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté. Article premier, qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? C'est adopté. Article 2. Je suis saisi de deux amendements identiques. Le numéro 5 présenté par le gouvernement.

Madame la ministre.

02:44:58 - 02:45:42

Stéphanie Rist

Pardon Monsieur le Président. Il s'agit de l'amendement qui donc crée le statut de donneur dans lequel il va être exempté des franchises, des franchises médicales, des participations forfaitaires, des dépassements d'honoraires auxquels on a rajouté le forfait urgence, forfait patient urgence et le tiers payant, que le tiers payant puisse être fait. Donc c'est un amendement qui réécrit un petit peu, qui précise encore une fois aussi pour que ce soit tout de suite opérationnel. Mais on crée avec cet article un statut du donneur.

02:45:47 - 02:45:48

Monsieur le rapporteur.

02:45:48 - 02:47:08

Jean Sol

Oui, Monsieur le Président, donc cet amendement reprend l'essentiel des protections déjà contenues dans le statut du donneur tel qu'adopté par la commission et que j'avais donc proposé, dont l'inapplicabilité des franchises, du délai de carence et des dépassements d'honoraires en lien avec le don.

La couverture de cet amendement par le gouvernement nous permet même d'aller au-delà du texte de la commission. L'amendement garantit ainsi l'application obligatoire du tiers payant sur les frais de santé en lien avec le don, ce qui constitue une avancée majeure pour garantir l'effectivité du principe de neutralité financière. À noter, il ouvre le droit à indemnités journalières à tous les donneurs, indépendamment de leur durée d'affiliation ou du montant cotisé.

Toutefois, je ne peux que regretter que le gouvernement n'ait pas souhaité inclure dans cet amendement la priorité d'accès à la greffe, qui me semblait être un élément important pour assurer notre reconnaissance vis-à-vis de l'acte de générosité accompli par les donneurs. Ces dispositions n'apparaissent du reste pas contradictoires avec le principe d'équité du don, en ce que la priorité n'aurait été accordée que lorsque le besoin de greffe résultait directement du don. Il reste que cet amendement contribue dans sa globalité à consolider le statut des donneurs vivants. C'est pour nous, me semble-t-il, le plus important, et à leur offrir une protection accrue. Je vous invite donc, en ce qui nous concerne, à l'adopter.

02:47:10 - 02:47:23

Alain Marc

D'accord, nous allons donc voter sur ces deux amendements qui, évidemment, comme monsieur le président l'a dit, sont identiques et procèdent l'un du gouvernement, l'autre de la commission. Qui est pour ? Ah pardon, Madame Poumirol souhaite s'exprimer.

02:47:24 - 02:47:25

Excusez-moi, je ne vous ai pas vue.

02:47:28 - 02:48:20

Émilienne Poumirol

Merci Monsieur le Président, c'est pas très grave. C'est parce que j'avais un amendement ensuite, mais l'amendement effectivement du gouvernement qui replace bien, j'allais dire, la définition de ce qui va être supprimé. Et je souligne en particulier le fait de faire un tiers payant qui me paraît fondamental parce que c'est extrêmement important pour les patients. Je crois que j'avais déposé un amendement sur le fait qu'il y avait dans la phrase du texte de la commission, il y avait "sauf exigences particulières".

Et dans votre la rédaction de votre amendement, il me semble que cette référence disparaît. Et donc c'est simplement pour dire que du coup, nous voterons l'amendement tel que vous l'avez présenté et je retire l'amendement numéro 1 qui était présenté ensuite.

02:48:20 - 02:48:24

Oratore 32

Qui si les deux précédents avaient été adoptés, le vôtre tombait de fait.

02:48:24 - 02:48:29

Émilienne Poumirol

Je le sais bien, mais j'anticipe comme ça vous n'avez pas besoin de me dire qu'il tombe, je le retire avant.

02:48:30 - 02:49:00

Alain Marc

Très bien, chers collègues.

Donc, qui est pour ces deux amendements ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Ils sont adoptés. Donc celui de Madame Poumirol, qui l'a retiré, de toute façon, tombait, donc il n'y a pas de sujet.

Et l'article 2 ? Oui, l'article 2 est ainsi adopté. C'est ce que nous avons vu déjà. Oui. Merci.

L'article 3. Avant l'article 3, la parole est donnée à Madame Corinne Féret.

02:49:00 - 02:50:50

Oratore 33

Merci, Monsieur le Président. Madame la Ministre, je voulais prendre la parole quelques instants car nous avions déposé un amendement mais qui était déclaré article 40.

Cet amendement concerne le don d'ovocytes. Vous savez, c'est un processus médical exigeant, contraignant, qui nécessite un suivi rigoureux. Les femmes y participant font face à une dizaine de jours de stimulation hormonale, des monitorages fréquents, des échographies et des prises de sang. Toutes ces procédures justifient des autorisations d'absence pour les donneuses d'ovocytes de la fonction publique, comme c'est déjà le cas pour le secteur privé. En effet, d'après l'article L1225-16 du code du travail, une autorisation d'absence de droit avec maintien de salaire est garantie pour les salariés du secteur privé pour tous les actes nécessaires au don d'ovocytes qui sont prévus par l'article L1244-5 du code de la santé publique.

Cependant, à ce jour, il semblerait qu'aucune disposition équivalente ne soit inscrite de manière explicite dans le code général de la fonction publique, obligeant de fait les agents publics à recourir à des congés personnels. Ma collègue Annie Le Houérou avait interpellé votre ministère et celui de l'action des comptes publics par la voie d'une question écrite, mais la réponse qui a été apportée souligne bien que le don d'ovocytes n'est pas légalement inclus dans la définition de la PMA qui, elle, ouvre droit à un maintien de salaire.

Ce flou juridique, Madame la Ministre, nécessite clarification. C'est pourquoi nous proposions cet amendement visant à expliciter l'autorisation d'absence avec maintien de salaire pour les agents de la fonction publique faisant don de leurs ovocytes. J'espère que vous saisirez, vous vous saisirez du sujet au plus tôt. Je vous remercie.

02:50:50 - 02:50:58

Alain Marc

Merci. Amendement numéro 8 présenté par Monsieur Sol au nom de la Commission des affaires sociales, cher collègue.

02:51:00 - 02:51:20

Jean Sol

Merci Monsieur le Président. Les dispositions relatives à l'inapplicabilité aux donneurs des délais de carence étant reprises à l'article 2 dans le cadre d'un précédent amendement, il n'apparaît plus utile de les conserver à l'article 3 pour éviter un doublon dans la loi.

Le présent amendement recentre donc l'article 3 sur le régime d'autorisation d'absence pour les donneurs.

02:51:21 - 02:51:22

Madame la ministre ?

02:51:23 - 02:51:42

Alain Marc

Même avis, avis favorable puisque c'est la commission qui le présente, pardon.

Nous allons donc voter sur cet amendement qui a reçu un avis favorable du gouvernement et qui est proposé par la commission. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté.

Amendement numéro 6 présenté par le gouvernement.

02:51:43 - 02:52:06

Stéphanie Rist

Merci Monsieur le président. Il s'agit de l'amendement qui vise, qui est un amendement qui permet l'autorisation d'absence rémunérée par l'employeur qui concerne les donneurs d'ovocytes, d'organes et de cellules hématopoïétiques.

02:52:06 - 02:52:07

Avis de la commission.

02:52:09 - 02:52:55

Jean Sol

Merci monsieur le président. Par mesure d'équité, le texte de la commission a élargi à l'ensemble des donneurs le régime d'autorisation d'absence aujourd'hui applicable aux seules donneuses d'ovocytes. Il s'agit là d'éviter aux donneurs d'avoir à poser des congés pour verbaliser leur consentement ou réaliser les analyses préalables au don. Toutefois, la commission avait noté que le besoin concernait prioritairement les donneurs d'organes et de cellules souches hématopoïétiques confrontés à des formalités et à des examens préparatoires assez lourds avant le don. Nous comprenons donc les arguments du gouvernement concernant les risques de dérive que l'inclusion des donneurs de spermatozoïdes induirait eu égard au fait que les entreprises auront à assumer les conséquences de ces autorisations d'absence.

Par conséquent, la commission a émis un avis de sagesse à l'endroit de cet amendement.

02:52:58 - 02:53:15

Alain Marc

Je vais donc mettre aux voix l'amendement numéro six du gouvernement qui a reçu un avis de sagesse de la commission. Qui est pour ?

Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté.

Amendement numéro 9, Monsieur le rapporteur, au nom de la commission des affaires sociales.

02:53:16 - 02:53:19

Jean Sol

Oui, Monsieur le Président, il s'agit d'un amendement de coordination.

02:53:23 - 02:53:39

Alain Marc

Favorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté.

Article 3, qui est pour ? Qui est contre ? Il est adopté. Article 3 bis, amendement de Monsieur le rapporteur au nom de la commission des affaires sociales numéro 10.

02:53:40 - 02:53:44

Jean Sol

Il s'agit d'un amendement de coordination pour les îles Wallis-et-Futuna.

02:53:45 - 02:54:35

Alain Marc

Wallis-et-Futuna. Très favorable. Qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? Il est adopté. Article 3 bis. Qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? Il est aussi adopté. Je mets aux voix l'article 4. Qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? Il est adopté. Je vais mettre aux voix l'ensemble de la proposition de loi. Y a-t-il des demandes d'explication de vote ? Je n'en vois pas.

Je vais mettre aux voix l'ensemble de la proposition de loi visant à garantir la neutralité financière du don d'organes par les vivants et je suis saisi d'une demande de scrutin public par le groupe Les Républicains.

02:55:09 - 02:55:47

Oratore 36

Le scrutin est ouvert.

02:55:47 - 02:56:03

Alain Marc

Plus personne ne demande à voter, le scrutin est clos. Votants 342, exprimés 342, pour 342, belle unanimité, contre zéro. La proposition de loi est adoptée.

02:56:08 - 02:56:10

Oratore 37

Monsieur le président Mouiller.

02:56:10 - 02:57:28

Philippe Mouiller

Merci Monsieur le président. Rapidement, je voudrais principalement d'abord vous remercier tous pour ce vote sur un sujet important qui a animé tous les rangs de l'hémicycle et qui correspond à une vraie attente, un vrai besoin pour l'ensemble de ceux qui font cette démarche de donner. Et donc c'est une bonne reconnaissance, une bonne reconnaissance également pour les associations qui se battent depuis de nombreuses années sur ces sujets. Un grand merci bien entendu d'abord à notre rapporteur Jean Sol qui par les auditions est venu améliorer l'esprit de ce texte avec des amendements très concrets qui ont été reconnus.

Donc bravo Jean pour ce travail. Et puis vraiment aussi un salut appuyé et des remerciements à nos administrateurs qui ont aussi largement contribué à la participation de la rédaction. Donc c'était un vrai travail collectif. Madame la ministre, vous avez déclaré la procédure accélérée. Donc on voit aussi la volonté du gouvernement d'aller jusqu'au bout.

Il y a encore des points d'amélioration, on vient de l'évoquer à l'instant. Mais je crois qu'il y a urgence à pouvoir faire en sorte que que ce soit directement par l'assurance maladie demain peut-être ou par les hôpitaux, en tous les cas que ce droit soit opérant. Et donc on compte sur l'engagement du gouvernement pour accélérer et faire en sorte que nous puissions rapidement voter définitivement ce texte de loi. Et je vous remercie.

02:57:28 - 02:57:30

Merci Monsieur le Président. Madame la Ministre.

02:57:34 - 02:58:04

Stéphanie Rist

Rapidement merci Monsieur le Président. Remercier pour cette initiative vraiment j'ai pu le dire dans la discussion générale indispensable. Il faut que nous avançons. Merci Monsieur le rapporteur pour le travail que vous avez fait et chacun d'entre vous. Et juste un dernier mot pour répondre à la question et que j'ai oublié de répondre pardon pour les personnels de la fonction publique nous allons au cours du cheminement de ce texte essayer d'améliorer ce point.

02:58:05 - 02:58:13

Alain Marc

Merci Madame la Ministre. Je vais suspendre la séance quelques instants afin de permettre à chacun de s'installer pour le prochain point à l'ordre du jour. La séance est suspendue.

03:01:42 - 03:01:49

Xavier Iacovelli

La séance est reprise. La parole est à notre collègue madame Marie-Claude Lermit pour une mise au point au sujet d'un vote.

03:01:50 - 03:02:06

Marie-Claude Lermytte

Merci monsieur le président. Sur le scrutin public numéro 293 de ce jour portant sur l'ensemble du projet de loi actualisant la programmation militaire pour les années 2024 à 2030 et portant diverses dispositions intéressant la défense, le sénateur Chassin souhaitait voter pour.

03:02:07 - 03:02:11

Xavier Iacovelli

Merci chère collègue. La parole est à notre collègue Frédéric Puissat également pour une mise au point au sujet d'un vote.

03:02:12 - 03:02:17

Frédérique Puissat

Merci Monsieur le Président. Sur le même scrutin public de 193, mon collègue Thierry Meignen souhaitait voter pour.

03:02:18 - 03:02:46

Xavier Iacovelli

Merci chère collègue. Acte est donné de ces mises au point. Elles figureront dans l'analyse politique du scrutin concerné. L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi adoptée à l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée visant à accélérer la prévention pardon cardioneurovasculaire et à anticiper les risques sanitaires et sociaux majeurs. Dans la discussion générale, la parole est à Madame Stéphanie Rist, ministre de la Santé, des Familles, de l'Autonomie et des Personnes handicapées.

03:02:52 - 03:06:36

Stéphanie Rist

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur, mesdames et messieurs. Je veux d'abord vous remercier, monsieur le rapporteur, de porter cette proposition de loi à la suite du ministre Yannick Neuder qui l'a proposée. Vous le savez, les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en France après les cancers. Ce sont aussi l'une des premières causes de morbidité, d'hospitalisation et de handicap acquis à l'âge adulte. Plus de 15 millions de personnes sont prises en charge pour maladie ou risque cardiovasculaire.

Chez les femmes, c'est la deuxième cause de mortalité prématurée. Avec la transition épidémiologique et le vieillissement de la population, ces enjeux seront encore plus importants dans le futur. C'est pourquoi le gouvernement accueille favorablement cette proposition de loi qui contribue à donner de la visibilité à ce champ de la santé cardiovasculaire et à sa prévention. Dans la prévention des maladies cardioneurovasculaires, l'approche du gouvernement se veut globale en agissant à la fois sur les déterminants de santé, en interministériel et de manière territoriale. Nous mobilisons principalement quatre leviers d'action.

Notre premier levier est d'agir sur la nutrition.

Le programme national nutrition santé permet de renforcer les actions qui portent notamment sur la qualité de l'alimentation, la réduction des consommations de sel et de sucre et la prévention dès le plus jeune âge. Notre second levier est de renforcer la lutte contre l'obésité. Nous avons notamment besoin de parcours plus coordonnés, c'est l'ambition du parcours coordonné renforcé sur l'obésité complexe que nous avons créé. Notre troisième levier est de faire de l'activité physique un axe central de la prévention. C'est notamment le sens de l'activité physique adaptée que nous souhaitons mieux intégrer dans les parcours dans le cadre de la stratégie nationale sport santé 2025-2030 adoptée le 4 septembre dernier par le gouvernement.

Notre quatrième levier consiste à un renforcement de la prévention secondaire. Mon bilan prévention est une porte d'entrée importante pour systématiser le repérage des facteurs de risque. Aussi, la proposition de loi est utile pour renforcer notre feuille de route sur la santé cardiovasculaire. Actuellement concertée, je souhaite sa publication et sa mise en œuvre à l'automne. Avec l'amendement adopté en commission, l'article premier s'inscrit dans le même esprit.

C'est pourquoi le gouvernement y est pleinement favorable, comme il sera favorable à l'introduction de la prévention des maladies cardioneurovasculaires comme thème des rendez-vous de mon bilan prévention proposé aux âges clés. Concernant l'article 2, le gouvernement soutient pleinement le renforcement de la prévention des risques cardioneurovasculaires en entreprise.

Mais il faut rester attaché au caractère transversal des actions menées par les services de prévention et de santé au travail. Il n'apparaît donc pas souhaitable d'uniformiser et de prioriser au niveau de la loi des thématiques spécifiques. Elles doivent pouvoir être priorisées selon les contextes des entreprises et de l'état de santé des salariés. Il nous faut par ailleurs mieux articuler la visite de mi-carrière avec mon bilan prévention afin de renforcer les liens entre santé au travail et santé publique.

Mesdames et messieurs les sénateurs, les maladies neuro-cardiovasculaires sont un enjeu du présent et de l'avenir. Mieux prévenir, anticiper le repérage, mieux accompagner, c'est ce qui guide notre action. Cette proposition de loi s'inscrit dans cette dynamique et le gouvernement s'en félicite. Je vous remercie.

03:06:36 - 03:06:43

Xavier Iacovelli

Merci madame la ministre. La parole est à notre collègue Khalifé Khalifé, rapporteur de la commission des affaires sociales pour dix minutes.

03:06:50 - 03:16:14

Khalifé Khalifé

Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la Commission des Affaires Sociales, Mesdames et Messieurs, chers collègues. Le 16 décembre 2025, la Commission européenne a adopté son plan pour un cœur en bonne santé avec l'ambition de soutenir l'initiative des États membres en matière de prévention et de prise en charge des maladies cardioneurovasculaires. Ces maladies sont en effet la première cause de mortalité dans l'Union européenne et la deuxième en France, juste après les cancers. Malgré le lourd fardeau qu'elles représentent, elles ne font pourtant l'objet d'aucun plan de santé dédié ni d'aucune feuille de route gouvernementale globalisée.

Le bilan est déjà assez lourd. Plus d'un million d'hospitalisations et 140 000 décès chaque année, une incidence du syndrome coronaire aigu en hausse surtout chez les femmes et des situations de dépendance précoce, les AVC étant la première cause de handicap physique acquis de l'adulte. Sans politique de prévention dédiée urgemment déployée, nous pouvons nous attendre à bien pire. À cet égard, la Caisse nationale d'assurance maladie indique que le nombre d'insuffisants cardiaques, un million et demi de personnes aujourd'hui, devrait croître de 25 % tous les quatre ans dans les prochaines années.

Les maladies cardio-neurovasculaires sont déjà la première cause d'affection longue durée reconnue et leur impact sera croissant sous l'effet du vieillissement démographique et de l'exposition persistante à certains facteurs de risque. Il est évident que nous n'avons pas pris la mesure des évolutions en cours. Les chiffres sont évocateurs, nous les connaissons, mais nous les avons trop longtemps négligés. Ces tendances nous imposent de prendre nos responsabilités et commandent d'engager un véritable virage de prévention. Deux raisons au moins l'exigent : préserver la santé de nos concitoyens et contribuer à la soutenabilité de notre système de santé.

En effet, 45 milliards d'euros de dépenses d'assurance maladie sont aujourd'hui consacrés à la prise en charge de ces pathologies. Sans action déterminée sur les facteurs de risque ni politique de dépistage plus volontaire, nous ne maîtriserons pas l'envolée de ces dépenses, nous les subirons de plein fouet. Le combat de la prévention doit être mené précisément parce qu'une grande partie des maladies cardioneurovasculaires est accessible à la prévention. À cet égard, le constat de nos insuffisances est véritablement alarmant : près de la moitié des personnes souffrant d'hypertension artérielle et d'hypercholestérolémie ne sont pas dépistées. Les retards de prise en charge qui en découlent engendrent inévitablement des complications et renchérissent le poids de la morbimortalité de ces pathologies.

Dans ce tableau sombre, je souhaiterais néanmoins saluer l'engagement du gouvernement dans un plan national de lutte contre le tabac qui se veut ambitieux, envisageant à l'horizon 2032 une première génération sans tabac. Cet objectif est certainement atteignable à condition de poursuivre la mobilisation. Pour relever le défi épidémiologique auquel nous faisons face, il nous faut néanmoins viser une ambition plus large et nous doter d'un plan dédié à la lutte contre les maladies cardioneurovasculaires.

Dans ce contexte, Yannick Neuder déposait en décembre dernier une proposition de loi visant à accélérer la prévention cardioneurovasculaire et anticiper un risque sanitaire et social majeur. Le 8 avril, l'Assemblée nationale l'a adoptée à l'unanimité. La commission des affaires sociales du Sénat, pleinement mobilisée sur les enjeux de prévention, a soutenu l'économie générale de ce texte et renforcé sa portée. Nous avons en effet souhaité y inscrire le principe d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardioneurovasculaires, par analogie avec la stratégie décennale de lutte contre les cancers.

Et je remercie Madame la Ministre d'y adhérer pleinement, elle vient de le dire aussi. Cette reconnaissance érigera la santé cardioneurovasculaire en priorité de santé publique et lui conférera, je l'espère, une visibilité comparable à celle dont bénéficie la lutte contre le cancer, acquise grâce à un soutien politique largement justifié et constant depuis la mise en œuvre de ce plan en 2003. Le plan cœur que j'appelle de mes vœux et pour lequel les sociétés savantes se mobilisent depuis plusieurs années devra être bâti en concertation avec l'ensemble des parties prenantes, et notamment les représentants des usagers. Et vous l'avez fait, Madame la Ministre, puisque vous me l'avez confirmé récemment.

Le texte de la commission prévoit qu'il s'étendrait à la prévention, au dépistage et à l'organisation des parcours de soins. Pour des raisons de recevabilité financière, nous n'avons pas inclus les enjeux de recherche mais il me semble essentiel à titre personnel que la recherche appuie la mise en œuvre de ce plan cœur. Notre commission a par ailleurs soutenu les dispositions visant à faire des rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie des opportunités pour sensibiliser aux facteurs de risque cardiovasculaire, cardioneurovasculaire et dépister ces maladies en renvoyant toutefois les modalités de ce dépistage à la Haute Autorité de la Santé.

De même, nous proposons que la Haute Autorité de Santé se prononce sur le principe et les modalités d'un dépistage universel de l'hypercholestérolémie familiale chez les enfants. Madame la Ministre, vous pourrez sans doute nous rassurer sur cette question et nous confirmer que la HAS a engagé des travaux pour aboutir rapidement à une recommandation sur ce sujet que nous jugeons prioritaire. Aux échos des discussions de notre commission, je rappellerai que le recours à l'expertise indépendante de la HAS est la règle pour la mise en œuvre d'un dépistage organisé en population générale. Son rôle non seulement d'évaluer la balance bénéfice-risque du dépistage, mais aussi la balance bénéfice-coût qui ne saurait être négligée dans le contexte de dégradation de la situation financière de la branche maladie que nous connaissons.

Par ailleurs, dans le prolongement des précédents textes législatifs et réglementaires, cette proposition de loi œuvre à la consolidation des compétences des professionnels de santé en matière de prévention. Nous y souscrivons pleinement. Nous y avons supprimé les dispositions prévoyant spécifiquement la rémunération de la prise de tension artérielle par les pharmaciens et masseurs-kinésithérapeutes, au motif qu'elles sont déjà couvertes par le droit.

Il est essentiel de soutenir la valorisation financière des activités de prévention, condition pour une implication accrue des professionnels. Enfin, le texte propose de sensibiliser aux facteurs de risque cardio-neurovasculaires dans les espaces de vie quotidienne que sont l'école et l'entreprise. Diffuser une culture de la prévention et promouvoir la santé cardio-neurovasculaire suppose d'agir en proximité des usagers.

Des usagers, là encore nous avons soutenu ces dispositions, mais nous avons jugé nécessaire de proportionner le dispositif qui serait déployé dans les entreprises et mis en œuvre par les services de santé au travail dont nous avons entendu les préoccupations. Les professionnels de santé au travail doivent davantage contribuer à la prévention auprès des salariés et c'est pourquoi nous avons étendu la portée de l'action en ce sens, en maintenant le lien avec la santé au travail. En revanche, la réalisation d'un dépistage systématique des pathologies cardio-neurovasculaires ne nous semble pas relever des missions de la médecine du travail et pourrait d'ailleurs s'avérer redondante avec le principe d'un dépistage organisé lors des rendez-vous périodiques de prévention prévus notamment entre 45 et 50 ans, soit l'âge correspondant à la visite de mi-carrière du travailleur.

Selon l'évaluation des risques réalisée par la médecine du travail lors de cette visite, le salarié se verrait donc orienté vers un professionnel de santé habilité pour procéder à un dépistage. Au final, notre commission s'est appliquée à consolider l'équilibre général de la proposition de loi et à renforcer sa portée. Grâce à l'engagement de la procédure accélérée, nous pouvons aboutir à brève échéance à un texte qui produira des effets très concrets.

Agir sur les modes de vie et dépister le plus tôt possible, voilà les priorités qui doivent nous guider. La loi ne peut suffire à concrétiser cette ambition que le gouvernement doit aussi porter et incarner, mais elle peut y contribuer. C'est pourquoi nous avons souhaité modifier l'intitulé du texte pour formuler clairement le projet : doter la France d'une stratégie de lutte contre les maladies cardioneurovasculaires. Pour conclure, mes chers collègues, je souhaite que le vote du Sénat puisse illustrer la même unanimité qu'à l'Assemblée nationale. Il traduirait notre volonté commune d'une politique de santé beaucoup plus engagée en faveur de la prévention.

Je vous remercie.

03:16:15 - 03:16:23

Xavier Iacovelli

Merci beaucoup monsieur le rapporteur. Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Émilienne Poumirol du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain pour six minutes.

03:16:26 - 03:23:22

Émilienne Poumirol

Merci monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur, chers collègues, les textes sur la prévention en santé devant notre assemblée sont assez rares pour être remarqués. Et pourtant l'Assurance Maladie le déclare, rien ne sera possible sans une mobilisation massive en faveur de la prévention qui doit être la grande cause de la décennie.

Je me félicite donc que nous puissions discuter aujourd'hui d'un texte, fût-il une proposition de loi et non un projet de loi ambitieux sur la prévention des maladies cardioneurovasculaires. Cette proposition de loi qui a été adoptée à l'Assemblée nationale de manière consensuelle veut répondre à un enjeu de santé publique majeur, le développement inquiétant de ces maladies cardioneurovasculaires. Elles sont la deuxième cause de mortalité en France, un décès sur cinq qu'ont entraîné en 2022 1,2 million d'hospitalisations, 140 000 décès, les chiffres s'accumulent et donc elles constituent un marqueur important aussi des inégalités sociales en santé puisque l'incidence de ces maladies est plus élevée dans les populations socialement défavorisées. Leur incidence peut être de 30 % plus élevée dans les communes défavorisées et jusqu'à 60 % pour certaines pathologies.

Ces maladies coûteraient environ chaque année une estimation à 22 milliards d'euros à l'assurance maladie, soit en fait le montant du fameux déficit de la sécurité sociale. Pourtant, elles sont en grande partie évitables. Outre l'hérédité, le sexe, l'âge, il est possible d'agir sur les autres facteurs de risque tels que l'hypertension artérielle, le tabac, l'alimentation, l'hypercholestérolémie, le diabète, la sédentarité, etc.

Mais ces facteurs de risque sont insuffisamment dépistés et insuffisamment contrôlés. Près de la moitié des personnes hypertendues et près d'un cinquième des personnes diabétiques ignorent leur pathologie. Ainsi, une stratégie renforcée de prévention des facteurs de risque pourrait générer entre 800 millions et 1,2 milliard d'euros d'économies par an. Ces maladies sont d'autant plus dangereuses qu'elles peuvent s'installer sans symptôme apparent, et on le sait bien, c'est le cas des femmes et en particulier de l'infarctus du myocarde pour elles. Il est donc primordial d'agir sur les modes de vie, sur l'environnement et le repérage précoce des facteurs de risque.

Disons-le en préambule, le groupe socialiste, écologiste et républicain votera bien sûr cette proposition de loi, mais comme une première étape vers une stratégie de prévention nationale. En effet, dans son article 1, la présente proposition de loi entend créer des consultations médicales et des examens de dépistage de ces maladies dans le cadre d'un programme national de santé et de sensibiliser à ce dépistage lors des rendez-vous périodiques de prévention qui ont été mis en place. Nous saluons l'ajout d'une disposition prévoyant que l'État soit appelé à définir une stratégie nationale pluriannuelle de lutte contre les maladies cardiovasculaires.

L'article 2 qui renforçait la prévention de ces maladies dans le cadre professionnel, notamment par la médecine du travail, a été modifié par le rapporteur et nous proposerons donc le rétablissement et même le caractère obligatoire du dépistage individuel de ces maladies qui devrait être réalisé par les services de prévention et de santé au travail. Et c'est pas parce qu'on sait qu'elles sont en difficulté qu'il faut leur enlever ce rôle. Comme le note l'Assurance Maladie, l'entreprise est un relais intéressant pour la réduction du risque cardiovasculaire précoce chez des assurés qui ont par ailleurs peu de contacts avec le système de santé. Enfin, l'article 2 bis sécurise juridiquement l'intervention d'associations agréées en matière de prévention en santé à l'école. Mais cette proposition de loi est tout de même bien insuffisante face à la prévalence et au coût que représentent ces maladies.

Ce texte ne présente pas une politique globale de lutte contre le développement des maladies cardiovasculaires. La question de la prévention primaire est complètement absente du texte et les facteurs de risque sont certes cités, mais sans qu'aucune mesure ne soit prévue pour lutter contre leur apparition et leur développement. Je porterai donc un amendement sur l'activité physique adaptée pour que le gouvernement puisse nous fournir une analyse coût-bénéfice du remboursement de l'activité physique adaptée lorsqu'elle est prescrite par le médecin traitant. On le sait, l'OMS estime que la sédentarité constitue la cause principale de 27 % des cas de diabète et, a contrario, l'activité physique peut diminuer les risques de récidive de 40 à 60 % selon les cancers, en particulier ceux du côlon, du sein ou de la prostate.

Et si les femmes pratiquaient une activité physique régulière, 25 % des cancers du sein, de l'endomètre et du côlon pourraient être évités. Un autre sujet trop peu abordé, c'est celui de l'alimentation. Je comprends bien que le sujet soit un peu urticant alors que dans notre assemblée, la majorité sénatoriale défend des textes sur la réintroduction des pesticides et que la France a depuis 2022 délibérément choisi de ne pas respecter la réglementation européenne plafonnant le taux de cadmium dans les engrais. C'est peut-être gratuit mais je tenais à le dire.

Pourtant, le cadmium est suspecté de favoriser certains cancers et les maladies cardiovasculaires. En l'espèce, Madame la Ministre, en l'espèce, pardon, Madame la Ministre, il ne suffira pas de sensibiliser les gens à ces risques lors des rendez-vous de prévention. Il me semble qu'il est de la responsabilité de l'État de mettre en place des politiques de lutte contre ces contaminations. Alors, si nous souscrivons à l'ambition de ce texte, il nous faudra aller beaucoup plus loin si nous voulons préserver la santé de nos concitoyens et sauvegarder aussi notre système de santé et notre sécurité sociale. Malgré la volonté politique affichée depuis plusieurs années d'un virage préventif, divers indicateurs et publications attestent de la faible efficacité des politiques de prévention conduites en France.

Nous n'avons pas de véritable politique de prévention primaire qui agirait en amont de la maladie sur les déterminants, ce qu'on appelle l'exposome de santé et sur les facteurs de risque. À l'échelle européenne, alors qu'en 2022 les dépenses de soins préventifs par habitant s'élevaient à 457 euros en Allemagne, 410 euros en Autriche, la France investit seulement 186 euros. Si notre système de sécurité sociale a été conçu à l'origine dans une option curative qui accapare 97 % des dépenses de santé, il est aujourd'hui indispensable d'opérer un véritable changement de paradigme et de développer une approche décloisonnée de la santé.

Les professionnels travaillent encore beaucoup aujourd'hui trop en silos. Pour mettre en place un système fondé non pas uniquement sur le soin mais sur la santé, il faut donc agir non seulement sur les maladies mais surtout sur les déterminants de la santé, je le répète, sur l'exposome. Je vous remercie.

03:23:23 - 03:23:30

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Sylvana Silvani du groupe communiste républicain citoyen écologiste et kanak pour 4 minutes.

03:23:49 - 03:28:08

Silvana Silvani

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le rapporteur, chers collègues.

Nous sommes face à un phénomène majeur et pourtant et malheureusement trop souvent silencieux. C'est donc avec satisfaction que nous voyons cette proposition de loi issue des travaux de l'Assemblée nationale inscrite à notre ordre du jour.

Les chiffres suffisent à eux seuls pour illustrer l'ampleur des dégâts des maladies cardio-neurovasculaires dans notre pays et par conséquent nous indiquent les efforts dans la prévention qu'il convient de fournir au plus vite afin de sauver des dizaines de milliers de vies. En effet, chaque année, ces maladies sont à l'origine de plus d'un million d'hospitalisations et de 140 000 décès, constituant ainsi la deuxième cause de mortalité. Véritable épidémie, les facteurs sont connus : hypertension, diabète, cholestérol, tabac, sédentarité.

Comme le montre le rapport, la prévention et la détection sont aujourd'hui insuffisantes. Près d'une personne hypertendue sur deux ignore encore sa situation. Et plus d'un diabétique sur cinq n'est pas diagnostiqué. En 2023, 5,5 millions de personnes étaient atteintes de ces pathologies, ce qui représente près de 1 million de personnes supplémentaires par rapport à 2015. À noter que ces maladies touchent beaucoup plus les catégories populaires et les ultramarins.

À la Réunion par exemple, l'incidence des AVC y atteint 384 pour 100 000 habitants contre 231 au niveau national. Les femmes également sont plus touchées. En 2023, plus de 72 000 femmes contre environ 64 000 hommes sont décédés d'une maladie cardiovasculaire. Au plan européen, nous sommes en retard sur la prévention. Selon Eurostat, en 2022, l'Allemagne a consacré 450 euros par habitant aux soins préventifs, l'Autriche 410, quant à la France, on a dépensé seulement 186.

Cette proposition de loi nous propose de systématiser la prévention à des âges clés de la vie, de permettre aux pharmaciens de diagnostiquer l'hypertension ou encore de favoriser les interventions dans les établissements scolaires. Nous soutenons ces mesures. Cependant, il convient d'inscrire ce texte dans la globalité des politiques de santé menées ces dernières années. La primauté donnée aux logiques comptables pour mener nos politiques de santé, le refus d'agir fortement contre les déserts médicaux comme nous le constaterons ici même dans quelques jours ou encore l'absence d'ambition en matière d'accès à une bonne alimentation ne participent pas à construire les actions de prévention nécessaires.

Quasi-disparition de la médecine scolaire, une démographie médicale incapable de couvrir les besoins sur l'ensemble du territoire, suppression des CHSCT, voilà autant d'éléments qui risquent de dévitaliser la portée de ce texte. Aussi, si nous soutenons les articles qui nous sont présentés, nous ne pouvons, nous ne devons pas faire l'économie d'une réorientation de nos politiques de santé à partir des besoins réels et non guidés uniquement par le souci des économies.

Chers collègues, nous voterons ce texte car il s'agit d'éviter des morts évitables. Mais alors que s'approche l'élection présidentielle et son cortège de mesures de destruction sociale au nom de l'équilibre des comptes, je veux rappeler ici que les ouvriers ont deux fois plus de risques que les cadres de mourir entre 35 et 65 ans. J'invite celles et ceux qui voteront ce texte aujourd'hui, mais qui dans quelques mois expliqueront qu'il faut repousser encore l'âge de la retraite et que les Français ne travaillent pas assez, à bien garder cela en tête. Je vous remercie.

03:28:09 - 03:28:15

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Anne Souyris du groupe Écologiste, Solidarité et Territoires pour 4 minutes.

03:28:24 - 03:32:24

Anne Souyris

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Rapporteur, chers collègues, nous le savons, le coût de la prévention est dérisoire au regard des risques sanitaires évités. Mais elle l'est plus encore face à la perte d'une vie. Chaque infarctus évité, chaque AVC prévenu, chaque facteur de risque détecté à temps justifie à lui seul l'ambition de cette proposition de loi. En ce sens, je remercie Monsieur Neder pour cette initiative, initiative s'inscrivant pleinement dans le volet préventif nécessaire à la soutenabilité de notre système social et sanitaire.

Les constats sont irrécusables, tout comme la nécessité du texte que nous étudions aujourd'hui. 1,4 million d'hospitalisations et 140 000 décès chez l'adulte en 2022. Les maladies cardio-neurovasculaires représentent aujourd'hui la deuxième cause de mortalité en France. Améliorer et la première chez les femmes d'ailleurs. Améliorer la prévention, qu'elle soit lors des rendez-vous médicaux, dans le cadre professionnel ou encore dans le milieu scolaire, tel est l'objet de cette proposition de loi.

Une démarche évidemment bienvenue. Les liens entre la maladie rénale chronique et les maladies cardioneurovasculaires sont aujourd'hui bien connus de tous. Lors de l'étude du texte en commission, j'ai déposé différents amendements visant à mieux prendre en compte la santé rénale. Je me félicite que ce signal ait été entendu et qu'un amendement similaire du rapporteur, Monsieur Khalifé Khalifé, ait été adopté. Pour autant, il est aujourd'hui indispensable d'aller plus loin ou plutôt, en vérité, de changer de paradigme.

Sans investissement conséquent en matière de prévention cardioneurovasculaire, il ne pourra y avoir des résultats concrets tellement les inégalités socio-économiques sont fortes dans la réalité de la maladie. L'incidence des hospitalisations pour les maladies cardioneurovasculaires est de 30 % plus élevée dans les communes défavorisées. Plus encore, seulement 4 % des personnes n'ayant pas obtenu le bac ont une bonne santé cardiovasculaire.

Pour les personnes ayant un niveau d'éducation supérieur, ce chiffre monte à 21 %. Outre les inégalités socio-économiques dont les effets sur la maladie cardio-neurovasculaire sont aujourd'hui bien identifiés, Santé publique France souligne aussi la façon dont les déterminants environnementaux et professionnels ont un rôle à jouer. Dans un contexte de réchauffement climatique où les inégalités sociales, territoriales et professionnelles ne se résorbent pas, voire s'accentuent, il est donc primordial de prendre en compte l'ensemble des déterminants, notamment environnementaux, dans les maladies cardio-neurovasculaires.

Je porterai des amendements en ce sens. Enfin, les inégalités de diagnostic, donc de prise en charge entre hommes et femmes, elles aussi persistent et je dirais même plus se révèlent chaque jour un peu plus. Pensée par et étudiée sur les hommes, la médecine oublie de facto souvent les femmes et leurs spécificités, notamment en matière de diagnostic. En cas d'infarctus, une récente étude a montré un retard de 30 minutes dans la prise en charge de la femme par rapport à l'homme. Lorsque l'on sait l'importance que représente chaque minute lors d'un infarctus, ce chiffre devrait faire scandale.

Une étude helvétique montre que la mortalité après infarctus reste plus élevée chez les femmes que chez les hommes, surtout avant 65 ans. Le risque de décès est à 38 % plus élevé pour les femmes que pour les hommes avant 50 ans.

Oui, chers collègues, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité chez les femmes, devant le cancer du sein. Ce texte doit y prêter une attention particulière. Enfin, bien que mentionnés comme facteurs de risque, l'alcool et le tabac m'apparaissent encore trop peu soulignés dans nos politiques de prévention.

En conclusion, et en espérant que vous tiendrez compte de nos propositions d'amélioration, le groupe écologiste estime ce texte nécessaire et le soutiendra.

03:32:25 - 03:32:43

Xavier Iacovelli

Merci chère collègue. La parole est à notre collègue la ministre Nathalie Delattre du groupe du Rassemblement Démocratique Social Européen pour quatre minutes.

03:32:43 - 03:36:50

Nathalie Delattre

Merci Monsieur le Président. Monsieur le Président de commission, Monsieur le rapporteur, Madame la ministre, mes chers collègues. Les maladies cardio-neurovasculaires constituent aujourd'hui l'un des principaux défis de santé publique auxquels notre pays est confronté. Elles sont responsables de près de 140 000 décès chaque année et représentent la première cause de handicap acquis. Plus de 5,5 millions de nos concitoyens vivent avec l'une de ces pathologies.

Derrière ces chiffres, il y a des parcours de vie bouleversés, des familles fragilisées et des coûts humains, sociaux et économiques considérables. Dans mon département de la Gironde, les maladies cardiovasculaires constituent également la première cause de mortalité évitable. Chaque année, ce sont 5 à 6 000 hospitalisations pour insuffisance cardiaque, 3 à 4 000 hospitalisations pour accident vasculaire cérébral ainsi que plusieurs milliers de décès cardiovasculaires. Ces chiffres rappellent l'ampleur de l'enjeu sanitaire auquel nous sommes confrontés. Face à cette réalité, nous ne pouvons nous satisfaire d'une politique reposant essentiellement sur la prise en charge des complications.

Nous devons agir plus tôt, mieux prévenir et mieux dépister. Chaque pathologie évitée représente non seulement une souffrance épargnée, mais aussi une dépense que notre système de santé n'aura pas à supporter. C'est tout l'intérêt de cette proposition de loi. Nous saluons d'abord la volonté d'inscrire davantage la prévention cardioneurovasculaire dans les politiques publiques de santé.

La sensibilisation aux facteurs de risque, le repérage précoce des situations à risque, l'attention particulière portée à la santé cardiovasculaire des femmes ou encore la détection précoce de certaines pathologies chez l'enfant vont dans le bon sens. Car les chiffres sont préoccupants. Selon Santé publique France, seul un adulte sur dix présente aujourd'hui une santé cardiovasculaire considérée comme idéale. Notre pays accuse également un retard en matière de prévention primaire par rapport à plusieurs de ses voisins européens. La commission des affaires sociales a utilement enrichi le texte.

Nous soutenons notamment la création d'une stratégie nationale pluriannuelle de lutte contre les maladies cardioneurovasculaires inspirée de ce qui existe déjà pour le cancer. Ces pathologies méritent en effet une mobilisation de même ampleur, inscrite dans la durée et dotée d'objectifs clairs.

Nous partageons également les ajustements apportés concernant le recours aux recommandations de la Haute Autorité de Santé pour définir les modalités du dépistage ainsi que les précautions prises afin d'éviter une surcharge des services de prévention et de santé au travail. Le texte a également le mérite de rappeler que la prévention est l'affaire de tous. Les professionnels de santé de proximité, les pharmaciens, les masseurs-kinésithérapeutes, les services de santé au travail, le monde scolaire ou encore les acteurs associatifs ont un rôle essentiel à jouer dans la diffusion des messages de prévention et dans le repérage des facteurs de risque.

Pour autant, mes chers collègues, nous devons garder une forme de lucidité. La prévention est indispensable, mais elle ne saurait à elle seule résoudre les difficultés d'accès aux soins que connaissent de nombreux territoires. Dans certaines zones rurales comme dans certains quartiers urbains, obtenir un rendez-vous avec un cardiologue relève encore trop souvent du parcours du combattant. Certes, les perspectives démographiques de la spécialité apparaissent aujourd'hui un peu moins préoccupantes qu'il y a quelques années.

Le nombre de cardiologues progresse à nouveau et la profession se rajeunit progressivement. Mais cette évolution positive doit être relativisée. Les besoins augmentent plus rapidement encore sous l'effet du vieillissement de la population et de la progression des maladies chroniques. Surtout, les disparités territoriales demeurent très fortes et continuent de pénaliser de nombreux bassins de vie, avec un allongement des délais d'accès aux consultations. Nous ne devons donc pas laisser croire que le renforcement du dépistage suffira à lui seul à répondre aux attentes de nos concitoyens.

Dépister davantage implique aussi d'être en mesure d'orienter rapidement les patients vers des professionnels et des structures capables de les prendre en charge.

03:36:51 - 03:37:07

L'enjeu est donc double : mieux prévenir, mais aussi garantir un accès effectif aux soins spécialisés sur l'ensemble du territoire. Malgré cette réserve, nous considérons que cette proposition de loi contribue à diffuser une véritable culture de la prévention tout au long de la vie. Le groupe RDSE votera donc en sa faveur. Je vous remercie.

03:37:08 - 03:37:28

Xavier Iacovelli

Merci, cher collègue. La parole est à notre collègue Anne-Sophie Romagny, du groupe Union Centriste, pour six minutes.

03:37:32 - 03:43:07

Anne-Sophie Romagny

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission, Monsieur le Rapporteur, mes chers collègues. Nous sommes réunis aujourd'hui pour débattre d'un texte d'une importance vitale pour nos concitoyens, une proposition de loi qui aborde de front l'une des réalités sanitaires les plus implacables de notre pays. Toutes les deux minutes en France, une vie bascule à la suite d'un infarctus ou d'un accident vasculaire cérébral. Avec 140 000 décès par an, un million d'hospitalisations et un coût annuel titanesque de 20 milliards d'euros pour l'État, les maladies cardio-neurovasculaires constituent la deuxième cause de mortalité dans notre pays et la toute première cause de handicap physique acquis chez l'adulte.

Pourtant, alors que 80 % de ces pathologies sont évitables, la France souffre d'un manque criant d'une stratégie de prévention structurée et ambitieuse. L'examen de cette proposition de loi nous offre une occasion d'y remédier et nous le devons au précieux travail de son auteur à l'Assemblée nationale, le député Yannick Neuder. Sa double expertise de cardiologue et d'ancien ministre de la santé lui a permis de bâtir un texte pragmatique et d'obtenir un consensus transpartisan concrétisé par son adoption à l'unanimité le 8 avril dernier à l'Assemblée nationale. Sa force réside dans l'instauration d'une prévention obligatoire et dérogatoire ciblée sur les facteurs de risque silencieux comme l'hypertension, le cholestérol et le diabète. L'article premier modifie le code de la santé publique pour sensibiliser à ces dépistages à des âges clés de la vie.

Par ailleurs, ce texte offre l'immense avantage de s'appuyer de manière non médicalisée sur le tissu associatif permettant de responsabiliser chacun sans alourdir la charge de la médecine du travail. Arrivé au Sénat, le dispositif a trouvé un écho tout aussi légitime grâce à l'engagement de notre collègue et rapporteur Khalifé Khalifé. En tant que cardiologue, il a su lui aussi apporter son expertise au dispositif, notamment en y inscrivant de manière très juste la maladie rénale chronique parmi les facteurs de risque majeurs.

La commission a souhaité élever ce texte au rang de grande ambition nationale en créant dans la loi une stratégie ministérielle de lutte contre les maladies cardioneurovasculaires, un véritable plan cœur calqué sur la rigueur du plan cancer. Ensuite, je soutiens également l'approche équilibrée retenue concernant la prévention en entreprise. Oui, nous devons renforcer la sensibilisation et diffuser beaucoup plus largement une culture de prévention des risques auprès des salariés. Oui, il faut systématiser la formation des médecins et des professionnels de santé à la prévention. Mais nous devons aussi tenir compte de la réalité des entreprises et des difficultés que rencontrent déjà les services de santé au travail.

La médecine du travail n'a pas vocation à se substituer aux autres professionnels de santé.

Les dépistages peuvent être proposés, mais leur généralisation automatique ne doit pas faire oublier la mission première de ces services, la prévention des risques professionnels et le suivi de l'aptitude au travail. En revanche, l'introduction dans le texte de nouvelles validations pour le dépistage de l'hypercholestérolémie chez l'enfant risque d'atténuer la force opérationnelle immédiate du texte. En effet, attendre l'avis de la HAS sur une balance bénéfice-risque concernant un dispositif qui n'est pas le cœur de cette proposition de loi peut sembler excessivement prudent, mais je vous ai bien entendu, monsieur le rapporteur, quant au bénéfice-coût, les chiffres parlent d'eux-mêmes.

À ce titre, je soutiendrai ici les amendements de nos collègues Poumirol et Demas qui reviennent à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale et complètent utilement le dispositif par l'ajout du dépistage du diabète de type 1. Plus généralement, afin de préserver le caractère pleinement opérationnel de ce texte et éviter qu'il ne demeure une simple loi d'intention ou d'affichage, je soutiendrai également d'autres amendements. D'abord, celui de ma collègue Jocelyne Guidez relatif au dosage de la lipoprotéine A. Ensuite, ceux de Nadège Havet concernant l'inscription de la maladie rénale chronique dans la stratégie nationale de prévention.

Mes chers collègues, nous devons agir vite car le retard français est lourd. D'autant que la Commission européenne a déjà tracé la voie avec son plan pour un cœur en bonne santé. Nous savons que la prévalence de ces maladies est déterminée par des facteurs de risque bien connus, tels que l'hypertension artérielle qui touche 30 % de notre population et dont le dépistage précoce permettrait d'éviter 120 000 hospitalisations annuelles. Nous savons aussi que ces pathologies frappent de manière profondément inégalitaire les catégories socioprofessionnelles les plus modestes et qu'elles touchent de plein fouet les femmes, pour qui elles représentent 200 000 décès par jour en raison de facteurs de risque hormonaux trop longtemps occultés.

L'habilitation des pharmaciens et des masseurs-kinésithérapeutes pour mesurer la pression artérielle est une solution de bon sens qui doit être déployée sans aucun frein conventionnel ou financier inutile. Aussi mon groupe votera évidemment en faveur de cette proposition de la de loi pardon et puisque vraisemblablement nous ne nous orienterons pas vers un vote conforme nous formons désormais le vœu que la commission mixte paritaire soit conclusive et que les décrets d'application soient publiés dans les meilleurs délais. Ce texte demeure un signal politique indispensable et une avancée majeure pour mieux protéger le cœur des Français.

À travers cette proposition de loi, c'est aussi une ambition de santé publique claire et attendue qui s'exprime, celle d'agir plus tôt, plus efficacement et plus équitablement au service de tous nos concitoyens. Je vous remercie.

03:43:07 - 03:43:20

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Marie-Claude Lhermitte du groupe Les Indépendants République et Territoires pour cinq minutes.

03:43:25 - 03:46:14

Marie-Claude Lermytte

Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de commission, Monsieur le Rapporteur, mes chers collègues.

Le constat est grave. Chaque année, les maladies cardio-neurovasculaires tuent 140 000 personnes et représentent la deuxième cause de mortalité en France, tant chez les hommes que chez les femmes. On oublie ou on méconnaît qu'elles sont la première source de handicap physique chez l'adulte et la deuxième cause de démence. En 2022, comme le rappelle notre rapporteur, elles ont entraîné plus de 1,2 million d'hospitalisations. Autre constat, notre système de santé est majoritairement orienté vers le curatif et toujours insuffisamment vers le préventif.

Bien que des mesures aient été déjà engagées ces dernières années, campagnes de sensibilisation, rendez-vous de prévention, amélioration du suivi des patients à risque, la prévention doit désormais prendre toute sa place dans notre politique de santé.

Ces initiatives se confrontent à une difficulté que nous connaissons bien dans cet hémicycle : le manque de vision à long terme. Chaque année, les moyens sont remis en question, débattus, renégociés, rediscutés, les priorités évoluent, nourrissant l'incertitude, voire le doute. J'ai proposé un amendement au dernier PLFSS, je souhaitais instaurer la pluriannualité des financements, en vain. Je reste convaincu que c'est une évolution vers laquelle nous devons tendre. Les politiques de prévention, par essence, ne produisent pas leurs effets rapidement et nécessitent de la constance et de la stabilité.

C'est précisément la force de l'amendement porté par notre rapporteur, Khalifé Khalifé, dont je salue le travail et l'engagement. En inscrivant dans le code de la santé publique l'obligation pour l'État de définir une stratégie nationale pluriannuelle de lutte contre ces maladies, nous donnons enfin à l'action publique des moyens, du temps et le recul nécessaire pour envisager des résultats encourageants. C'est la véritable avancée de ce texte. Des mesures concrètes complètent cette stratégie.

Le texte renforce la prévention et la sensibilisation aux principaux facteurs de risque, comme le tabac, l'alcool, l'obésité, le cholestérol, l'hypertension artérielle, le stress ou encore la sédentarité. Il développe le dépistage précoce, notamment chez les jeunes enfants lors de la visite médicale obligatoire dès l'âge de 6 ans et aux âges clés de la vie. Il propose une extension des capacités de repérage en permettant aux pharmaciens et aux masseurs-kinésithérapeutes de mesurer la pression artérielle, premier facteur de risque d'AVC dans notre pays. Il associe davantage les services de santé au travail et renforce les actions de prévention en milieu scolaire afin de sensibiliser dès le plus jeune âge. Pour toutes ces raisons, le groupe Les Indépendants votera en faveur de cette proposition de loi.

Je vous remercie.

03:46:15 - 03:46:21

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Alain Milon du groupe Les Républicains pour cinq minutes.

03:46:37 - 03:52:27

Alain Milon

Merci Monsieur le Président. Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission, Monsieur le rapporteur, cher Khalifé. Nous connaissons tous cette histoire selon laquelle autrefois, en Chine, quand le patient tombait malade, il ne payait pas son médecin, considérant d'une certaine façon qu'il avait failli dans son accompagnement en prévention. Il s'agissait bien d'un accompagnement, ce qui sous-entend une responsabilité partagée entre le patient et le médecin dans le maintien en bonne santé. Une approche qui repose sur un équilibre et sur une approche globale.

Nos médecines occidentales ont des approches bien différentes. Ces deux conceptions, loin de s'opposer, s'avèrent finalement complémentaires. La prévention, même si elle est parfois insuffisante, constitue aujourd'hui un pilier des actions en matière de santé publique. C'est la raison pour laquelle je me réjouis de voir arriver dans notre hémicycle ce texte sur la prévention cardioneurovasculaire.

Comme l'a indiqué Khalifé Khalifé, nous sommes face à une bombe à retardement épidémiologique et il est donc urgent d'anticiper pour éviter sa déflagration. Bien que constituant la deuxième cause de mortalité et même la première chez les femmes, aucun plan, aucune stratégie de lutte nationale ne leur est consacrée en dépit de l'augmentation de la prévalence de ces pathologies. Ces maladies souffrent d'une absence de visibilité et donc de reconnaissance. Nous pouvons même nous demander si l'Europe n'avait pas présenté son plan pour un cœur en bonne santé, discuterions-nous aujourd'hui de ce sujet ? En effet, depuis des années, cardiologues, sociétés savantes en cardiologie alertaient sur les risques que représentaient ces maladies et sur leur coût financier sans jamais être véritablement entendus.

Aujourd'hui, 140 000 décès par an sont causés par ces maladies, ce qui représente 20 % de la mortalité en population adulte. En 2022, elles ont représenté plus d'un million d'hospitalisations. La morbi-mortalité concerne chez les moins de 65 ans 12 000 décès et 250 000 hospitalisations. Preuve s'il en est qu'il ne s'agit nullement de maladies de personnes âgées. Outre cette mortalité conséquente, n'oublions pas que les AVC représentent la première cause de handicap chez les adultes.

En outre, ces maladies révèlent une triple inégalité. Inégalité entre les hommes et les femmes. Bien que les femmes aient longtemps été les premières victimes de ces maladies, elles n'ont souvent pas bénéficié d'un suivi adapté alors même qu'elles ont des facteurs de risque hormonaux spécifiques auxquels se sont ajoutés le tabagisme, le stress qui augmentent les probabilités de ces accidents cardio-neurovasculaires. Deuxième inégalité, les inégalités sociales. Les facteurs de risque comportementaux et métaboliques parmi lesquels on retrouve tabagisme, sédentarité, hypertension artérielle, surpoids sont davantage présents dans les catégories socioprofessionnelles les plus modestes.

Inégalité d'accès aux soins pour raisons ou économiques ou géographiques. Néanmoins, comme le souligne notre collègue Khalifé, ces facteurs de risque comportementaux et métaboliques sont accessibles à la prévention. Il n'y a donc rien d'inéluctable, ce qui renforce la nécessité d'agir et notre détermination à faire adopter une stratégie nationale de prévention. Pour enrayer le processus d'expansion annoncé, il est impératif de faire de la prévention de ces maladies une priorité de santé publique.

À l'instar de la stratégie décennale de lutte contre le cancer, comme l'a dit Khalifé, il faut définir une stratégie nationale de lutte contre ces maladies, incluant prévention, dépistage, organisation du parcours de soins. Il faut instaurer des examens de dépistage généralisés aux âges clés de la vie, âges clés que nous avions identifiés dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2025, et profiter de ces consultations pour sensibiliser aux principaux facteurs de risque et aux comportements de prévention à adopter pour limiter les risques.

Créer un dépistage organisé chez les enfants de 6 ans incluant le repérage de l'hypercholestérolémie familiale afin d'anticiper les risques potentiels. Pour rendre plus accessibles les possibilités de dépistage, pharmaciens et kinésithérapeutes doivent être associés à la démarche sans coût complémentaire. La prévalence des maladies cardio-neurovasculaires augmente avec le vieillissement de la population. En 2040, 15 % de la population aura plus de 75 ans contre 10 % aujourd'hui. Si aucune mesure de prévention n'est mise en œuvre, se posera la question de la soutenabilité des dépenses d'assurance maladie consacrées à leur prise en charge, évaluées à 45 milliards d'euros.

Ainsi, la prévention cardio-neurovasculaire représente non seulement un enjeu de santé publique particulièrement important, mais également une anticipation d'un risque sanitaire et social majeur.

Je remercie notre collègue rapporteur pour la mise en exergue des enjeux de ces maladies dont les impacts sont souvent minimisés car méconnus des non-initiés. Pour conclure, permettez-moi de vous livrer un sentiment très personnel. Après avoir travaillé pendant des mois sur la fin de vie, sans succès, je me réjouis que nous abordions aujourd'hui le sujet de la prévention qui reste un axe majeur pour vivre en bonne santé, réduire les coûts et être porteur d'espoir.

Pour l'ensemble de ces raisons, nous ne pouvons, je crois, qu'être convaincus par l'importance de cette proposition de loi. Merci.

03:52:27 - 03:52:45

Xavier Iacovelli

Merci, Monsieur le Président. La parole est à notre collègue Solange Nadille du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants pour quatre minutes.

03:52:45 - 03:56:55

Solanges Nadille

Merci, Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission, Monsieur le rapporteur, mes chers collègues. Tout d'abord, je tiens à remercier notre rapporteur Khalifé Khalifé pour son implication dans l'examen de cette proposition de loi.

Nous le savons tous, lorsqu'il s'agit de maladies cardiovasculaires, le dépistage et la prévention peuvent faire toute la différence. C'est précisément l'ambition de cette proposition de loi. Les maladies cardioneurovasculaires demeurent l'une des principales causes de mortalité dans notre pays. Les maladies cardiovasculaires sont à l'origine de plus d'un million d'hospitalisations chaque année et continuent d'affecter des milliers de familles françaises. En Guadeloupe, mon département, les chiffres les plus récents témoignent de l'ampleur de cet enjeu de santé publique.

En 2023, près de 750 hospitalisations pour cardiopathie ischémique, 855 pour insuffisance cardiaque et 886 pour accident vasculaire cérébral ont été recensées. Plus inquiétant encore, le taux de mortalité lié aux AVC s'élève à 83 décès pour 100 000 habitants contre 58 pour 100 000 au niveau national. Ces données permettent de mettre en lumière, permettent de mettre en lumière le poids considérable des maladies cardiovasculaires sur la santé de nos concitoyens et soulignent l'importance du dépistage et du diagnostic précoce, levier essentiel pour améliorer la prise en charge des patients et réduire la mortalité associée à ces pathologies.

Ce texte repose sur une conviction simple : prévenir vaut mieux que guérir. C'est un principe de bon sens, mais aussi une nécessité pour la soutenabilité de notre système de santé. L'intégration explicite des maladies cardioneurovasculaires dans les dispositifs de prévention et de dépistage constitue une avancée importante. Trop souvent encore, l'hypertension artérielle, le diabète ou les troubles du cholestérol sont diagnostiqués tardivement, parfois à l'occasion d'un accident cardiaque ou d'un AVC.

Renforcer le repérage précoce de ces facteurs de risque permettra d'éviter de nombreuses complications et d'améliorer la qualité de vie de nos concitoyens. Je souhaite également souligner l'intérêt des dispositions permettant aux pharmaciens et aux masseurs-kinésithérapeutes de participer davantage au dépistage de l'hypertension artérielle. Dans de nombreux territoires, ces professionnels constituent souvent le premier contact avec le système de santé. Leur mobilisation est une réponse pragmatique aux difficultés d'accès aux soins que connaissent certains de nos concitoyens. Dans l'archipel Guadeloupe, je mesure particulièrement l'importance de cette approche de proximité.

Dans nos territoires ultramarins, les distances, les tensions sur la démographie médicale et les difficultés d'accès à certaines spécialités rendent indispensable le développement de la de politiques de prévention, pardon. Chaque occasion de dépister plus tôt une maladie chronique est une chance supplémentaire d'éviter des complications parfois dramatiques.

Je me réjouis donc que le texte renforce la sensibilisation dans le monde du travail et auprès des jeunes. Les habitudes de vie se construisent très tôt. La lutte contre la sédentarité, la promotion de l'activité physique, l'éducation à la santé et l'information sur les facteurs de risque doivent devenir des réflexes collectifs.

La prévention ne peut pas se limiter aux cabinets médicaux. Elle doit être présente à l'école, dans l'entreprise et dans tous les lieux de vie. Ce texte apporte des avancées concrètes en matière de prévention et de dépistage. Il répond à un enjeu de santé publique majeur et participe à une meilleure prise en charge des risques cardioneurovasculaires sur l'ensemble du territoire. Une politique de santé efficace ne se mesure pas seulement au nombre de patients soignés, mais aussi au nombre de maladies évitées.

Le groupe RDPI considère qu'il va dans le bon sens et votera donc en faveur de cette proposition de loi. Je vous remercie.

03:56:58 - 03:57:11

Xavier Iacovelli

Merci, cher collègue. La discussion générale est close, nous allons passer donc à la discussion du texte de la commission. Et donc l'article premier avec un amendement numéro 4 de notre collègue Émilienne Poumirol.

03:57:11 - 03:58:44

Émilienne Poumirol

Oui, monsieur le président, merci. C'était simplement dans l'article premier ajouter dans les facteurs de risque après tabac, alcool, etc., l'alimentation, l'inscrire en clair puisque parmi les facteurs de risque devant être abordés par les professionnels de santé dans le cadre des rendez-vous de prévention et des programmes de santé, il serait important que l'alimentation soit clairement définie.

D'une part parce qu'elle est étroitement liée à de nombreux facteurs de risque déjà mentionnés dans la proposition de loi, l'obésité, l'hypercholestérolémie, même s'ils ne répondent pas exclusivement de ce facteur, mais il est important de parler de l'alimentation. Et je crois que les progrès liés au Nutri-Score que nous avons adopté dans cette assemblée sont extrêmement importants. Je crois que ça met l'accent auprès du consommateur sur les risques liés aux aliments qu'ils achètent et peuvent induire une meilleure prévention, une meilleure attitude, je dirais, face aux aliments qu'ils achètent.

Donc je pense que c'est extrêmement important. Et d'autre part, je l'ai évoqué tout à l'heure, le bombardement par exemple du cadmium, c'est vrai que dans l'alimentation, il y a aussi des restes de pesticides, etc. Et je crois qu'il faudrait mieux informer sur les risques auxquels expose l'alimentation. Et donc je pense qu'il est nécessaire de l'intégrer dans la liste des facteurs qui sont listés dans cet article 1, après l'alinéa 6.

03:58:44 - 03:58:46

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission ?

03:58:47 - 03:59:28

Khalifé Khalifé

Merci Monsieur le Président. Chers collègues, je donne un avis favorable même si la liste des facteurs de risque n'est pas exhaustive, mais vous avez rappelé l'importance de l'alimentation.

Madame la ministre l'a rappelé tout à l'heure et le constat est clair. D'ailleurs, le Sénat a fait un rapport auquel deux de nos collègues, Madame Imnot et Madame Apourceau-Poly, l'ont fait l'an dernier, il y a deux ans déjà, sur la fiscalité comportementale et l'alimentation. Donc on est tout à fait favorable à cet amendement.

03:59:29 - 03:59:31

Merci. Madame la ministre, l'avis du gouvernement.

03:59:30 - 04:00:06

Stéphanie Rist

Merci Monsieur le Président. Même si je comprends ces amendements, et ça sera la même chose pour l'amendement suivant, qui veulent inclure des précisions dans les bilans de prévention. Mais en fait, les bilans de prévention ont vocation à diminuer les maladies chroniques en favorisant les comportements individuels des personnes qui ont ces bilans de prévention. Évidemment, l'alimentation fait partie des sujets du bilan de prévention, comme les facteurs environnementaux, je crois, pour l'amendement suivant. Donc ils sont satisfaits, et c'est pour cela que je demande un retrait, sinon avis défavorable.

04:00:07 - 04:00:21

Xavier Iacovelli

Merci Madame la Ministre. Je vais donc soumettre au vote cet amendement numéro 4 de Madame Poumirol avec un avis favorable de la commission et défavorable du gouvernement.

Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est accepté. Nous passons à l'amendement 13 rectifié de Madame Souyris.

04:00:21 - 04:01:22

Anne Souyris

Merci Monsieur le Président. Alors c'est un amendement qui vise à prendre en compte explicitement les déterminants environnementaux et professionnels des maladies cardioneurovasculaires dans les rendez-vous de prévention prévus par l'assurance maladie. Si les facteurs de risque dits individuels tels que la consommation de tabac et l'obésité sont aujourd'hui bien identifiés, les déterminants environnementaux, territoriaux, professionnels et sociaux semblent insuffisamment pris en compte.

Je pense à un certain nombre de choses comme la pollution atmosphérique, l'exposition à certains pesticides, les nuisances sonores, les fortes chaleurs, les perturbations chroniques du sommeil ou encore certaines conditions de travail qui contribuent ainsi à accroître le risque cardiovasculaire. Et pourtant, la santé publique France a démontré leur lien avec ces maladies. Cet amendement a donc pour objectif de proposer une vision plus globale de la prévention en dépassant la seule responsabilité individuelle. Merci.

04:01:23 - 04:01:25

Merci, monsieur le rapporteur. L'avis de la commission.

04:01:26 - 04:01:51

Khalifé Khalifé

Ben, je l'ai dit tout à l'heure, la liste n'est vraiment pas indéfinie.

Ça en fait partie probablement, mais l'objet du texte n'est pas de faire une énumération de tous les facteurs de risque potentiels. Donc j'émets un avis défavorable à cet amendement.

04:01:52 - 04:01:52

Madame la Ministre.

04:01:53 - 04:01:53

Même avis.

04:01:54 - 04:01:55

Madame Poumirol pour explication de vote.

04:01:55 - 04:04:03

Émilienne Poumirol

Merci Monsieur le Président. Moi je voudrais aller tout à fait dans le sens de l'amendement qui est porté par Anne Souyris. Nous avions fait avec une collègue, Mélanie Vogel du groupe Écologiste, en 2021, fin 2021 début 2022, une enquête sur, ou une expertise sur la sécurité sociale environnementale du XXIe siècle et combien il faudrait changer de paradigme. Et je voudrais vraiment insister sur l'importance effectivement de la prévention individuelle, personnelle, le comportement alimentaire, le tabac, l'alcool et cetera.

Mais ça n'est pas suffisant. Il y a des facteurs environnementaux extrêmement importants qui modifient complètement notre physiologie aussi, les fortes chaleurs, les pesticides, etc, etc. Et je crois qu'avoir vraiment une politique environnementale de prévention pour avoir vraiment le concept, j'allais dire, de l'exposome général auquel nous sommes confrontés tous les jours me paraît extrêmement intéressant et important.

Dans ce texte, nous avions mis en évidence aussi ce que dit l'OMS sur le One Health, la santé globale, avec les rapports effectivement avec, entre la santé environnementale, la biodiversité en particulier, les zoonoses et les maladies humaines. Je crois que c'est une globalité. C'est pour ça qu'une PPL, c'est difficile parce qu'elle ne peut porter que sur quelques éléments, et on remercie de faire ce texte-là. Mais vraiment la prévention est vraiment un sujet, on l'a dit tout à l'heure, qui devrait être le sujet de la décade qui arrive pour vraiment arriver à non seulement améliorer l'état de santé de l'ensemble de nos concitoyens, mais qui aurait en plus un effet bénéfique sur nos comptes de la sécurité sociale qui sinon, compte tenu de l'aggravation de 2 % par an des pathologies cardiovasculaires et chroniques, va devenir insoutenable sur le plan financier. Donc c'est un amendement que nous soutiendrons largement.

04:04:04 - 04:04:18

Xavier Iacovelli

Merci, je vais donc mettre aux voix cet amendement avec un double avis défavorable.

Qui est pour ?

Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté. Nous passons à l'amendement 1 rectifié de Madame Guidez.

04:04:18 - 04:06:05

Jocelyne Guidez

Oui, merci Monsieur le Président. Donc le présent amendement vise à rétablir la référence au dosage de la lipoprotéine de type A dans les dépistages de prévention cardio-neurovasculaire. La concentration sanguine de Lp(a) est déterminée à plus de 90 % par la génétique dès la naissance. Selon la revue The Lancet en 2024, près d'une personne sur cinq présente une concentration de Lp(a) supérieure au seuil clinique retenu, soit plus de 10 millions de personnes en France. Or, à partir d'un taux élevé de Lp(a), le risque de faire un infarctus du myocarde est multiplié par trois, de même pour une sténose valvulaire aortique.

Le risque de voir les artères de ses membres inférieurs se boucher est multiplié par deux. Or, plusieurs sociétés savantes recommandent la mesure de la Lp(a) au moins une fois au cours de la vie adulte afin d'affiner l'évaluation du risque cardiovasculaire global.

C'est notamment le cas d'une déclaration de consensus portée en février 2026 par la nouvelle Société francophone d'athérosclérose, la Société française d'endocrinologie, la Société francophone du diabète et la Société française de cardiologie. Il en est de même pour la Société européenne d'athérosclérose depuis 2022 et plus récemment par la Société européenne de cardiologie dans sa mise à jour de 2025. Par ailleurs, la Commission européenne a également mis en évidence dans son plan SAPHES du 16 décembre 2025 le rôle de la LPA dans les maladies cardioneurovasculaires. À la fois facteur et marqueur de risque cardioneurovasculaire, il est ainsi recommandé que la LPA soit mesurée au moins une fois chez l'adulte.

C'est le sens de cet amendement. Je précise enfin que le dépistage resterait naturellement conditionné à une recommandation de la Haute Autorité de Santé. Je vous remercie.

04:06:05 - 04:06:09

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission ?

04:06:10 - 04:08:41

Khalifé Khalifé

Moi je voulais remercier Madame Guiddès parce qu'elle m'a permis avec son amendement de refaire toute la bibliographie de la Lp(a) et toutes les études internationales qui ont eu lieu. Quand j'exerçais encore il y a peu, ce dosage était fait systématiquement mais la nature était discutable dans le sens où il n'y avait pas de méthode biologique stricte pour ce dosage, pour ce produit. Enfin c'est la Lp(a) qui est vraiment une composition complexe avec du cholestérol LDL cholestérol et cetera, je ne vais pas vous faire une leçon.

Mais pour revenir au principal, vous avez sûrement lu des choses qui sont des consensus et pas des recommandations fortes. Quand on fait des études cliniques ou épidémiologiques, il y a des forces de l'étude, classe 1, classe 2, classe 3 et cetera. Et là, c'est une classe 2, donc ce n'est pas quelque chose de très fort pour qu'on le donne, pour qu'on le fasse systématiquement chez toute la population. Et c'est ça qui me gêne un peu.

Donc moi je vous propose si vous en êtes d'accord de retirer de retirer cet amendement et qu'on attende les travaux de la Haute Autorité de la Santé qui vont statuer là-dessus plutôt qu'on parte sur une sur une étude enfin sur une sur une proposition qui va qui va généraliser ce test qui je vous le rappelle n'est toujours pas remboursé n'est pas n'est pas remboursé donc c'est c'est important il coûte 26 euros à ma connaissance. C'est pas rien et j'attendrais plus volontiers la HAS mais voilà ce que ce que je peux vous dire là-dessus.

Vous avez cité pas mal de sociétés savantes, j'ai aussi auditionné pas mal de monde et j'ai bien entendu les sociétés françaises de cardio et autres que j'ai auditionnées et qui ne sont pas du tout attachées à ce que ce dosage soit fait systématiquement. Voilà, donc avis défavorable.

04:08:41 - 04:08:45

Oratore 51

Merci Monsieur le rapporteur. Merci Madame la ministre.

04:08:48 - 04:09:13

Stéphanie Rist

Merci Monsieur le président. Oui, il me semble qu'on avait eu le débat d'ailleurs lors du dernier PLFSS où j'avais pu dire qu'on saisirait la Haute Autorité de Santé qui est en responsabilité pour évaluer les dispositifs nécessaires au dépistage généralisé. Et donc la saisine est en cours de la Haute Autorité de Santé. Donc il y a un autre amendement aussi je crois un petit peu plus tard, donc c'est une demande de retrait, sinon avis défavorable.

04:09:13 - 04:09:32

Jocelyne Guidez

Chers collègues.

Alors au vu des explications du rapporteur et de Madame la Ministre, je vais le retirer mais je suis pas tout à fait persuadé quand même. Voilà, j'espère que la Haute Autorité de Santé en tout cas continuera à avancer là-dessus parce que je crois quand même que c'est important Monsieur le rapporteur.

04:09:38 - 04:09:39

Merci à vous.

04:09:39 - 04:09:41

Oratore 52

Merci, chers collègues. Nous passons à l'amendement 14 rectifié de Madame Souyris.

04:09:41 - 04:10:30

Anne Souyris

Alors, c'est un amendement qui vise à inscrire explicitement l'objectif de réduction des inégalités sociales et territoriales dans la stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neurovasculaires. En effet, les maladies cardio-neurovasculaires ne touchent pas la population de manière uniforme. Santé publique France a montré de manière la façon dont les catégories les plus précaires sont tendanciellement plus exposées à ces maladies ainsi qu'à leurs facteurs de risque. Persistent également les disparités territoriales qui ne viennent qu'accentuer des effets d'inégalités économiques.

Ainsi, une stratégie nationale ne peut se passer d'une vision globale et d'une approche générale de la prévention et des soins. Elle doit se prendre, elle doit prendre en compte des inégalités systémiques qui se jouent dans le cadre des maladies cardio-neurovasculaires. Est-ce que vous me permettez, Monsieur le Président, de présenter l'amendement 15 en même temps ?

04:10:31 - 04:10:32

Allez-y.

04:10:33 - 04:11:09

Anne Souyris

C'est un amendement qui vise à inscrire clairement dans la stratégie nationale de lutte contre les maladies cardio-neurovasculaires l'objectif de réduire les inégalités de santé liées au genre. Pendant longtemps, ces maladies ont été considérées comme des maladies d'hommes et surtout, elles ont été considérées, on a considéré des diagnostics et des symptômes identiques alors que les symptômes ne sont pas identiques.

J'en parlais tout à l'heure, il y a plus de femmes qui meurent que d'hommes de ces maladies parce qu'elles ne sont pas diagnostiquées à temps. Donc c'est un amendement qui va dans le sens de combler ce déficit pour essayer de faire en sorte qu'il y ait une prévention ciblée. Merci.

04:11:10 - 04:11:16

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission du coup sur ces deux amendements, le 14 rectifié et le 15 rectifié ?

04:11:17 - 04:12:12

Khalifé Khalifé

Très bien, ben je vais commencer par le 14 monsieur le président si vous permettez. Chers collègues, je viens, je suis sénateur de la Moselle et c'est un, c'est une région qui a 30 % de morbi-mortalité de plus par rapport au reste du territoire national, comme d'ailleurs d'autres, d'autres, d'autres régions et d'ailleurs départements de votre voisin de droite, je le vois hocher.

C'est donc je connais bien le problème des inégalités et tout ça, c'est pour ça je donne un avis favorable à votre amendement 14 rectifié. C'est le cœur même de cette proposition de loi et je pense qu'il est qu'il est important de de d'insister sur ce point. Donc avis favorable. Pour le second, Monsieur le Président ?

04:12:13 - 04:12:13

Allez-y.

04:12:13 - 04:13:38

Khalifé Khalifé

Alors pour le second, je suis un tout petit peu gêné parce que vous voulez aussi spécifier en fonction du genre, c'est ça ? Je voulais vous dire que beaucoup de sociétés et sur le terrain aujourd'hui, et j'en ai encore inauguré un la semaine dernière à Metz, il y a de plus en plus de consultations : tu as vu ton cardio, tu as vu ton gynéco ? Donc le cœur des femmes est maintenant rentré dans la politique de prévention. Et je vous ai écouté tout à l'heure et je voulais vous rassurer sur le fait que les cardiologues connaissent parfaitement cette évolution négative d'ailleurs de la pathologie non seulement cardiaque mais vasculaire aussi, neurovasculaire chez les femmes.

Moi-même je l'ai observé dans ma carrière dès l'âge de 45 ans. C'est vrai que les symptômes ne sont pas les mêmes que chez l'homme. Elles sont beaucoup plus sournoises, beaucoup moins typiques si vous voulez. Et maintenant toute la communauté cardiologique et j'espère médicale en général, notamment les urgences, mais il y a beaucoup de travail à faire, vous avez tout à fait raison.

C'est pour ça je ne pense pas utile de mettre ça dans la loi, donc j'émets un avis défavorable pour le deuxième amendement.

04:13:39 - 04:13:43

Xavier Iacovelli

Merci Monsieur le rapporteur. Madame la ministre, quel est l'avis du gouvernement sur ces deux amendements ?

04:13:44 - 04:14:41

Stéphanie Rist

Merci Monsieur le président. J'entends le sens de vos amendements. C'est tout le sens en même temps des stratégies nationales de prévention, l'aller vers et d'aller chercher l'ensemble des citoyens quel que soit l'endroit où ils habitent ou le niveau social. Donc je donnerais plutôt un avis de sagesse parce qu'il me semble que c'est redondant, répétitif et voilà, mais je comprends le sens. Ensuite sur les femmes, vous avez raison, nous avons un enjeu de caractériser dans beaucoup de domaines de la santé, du traitement des études pharmacologiques jusqu'à la prise en charge.

Vous l'avez cité, je crois, l'étude qui montre qu'aux urgences on met plus de temps à prendre en charge une femme avec une douleur thoracique qu'un homme par exemple. Donc on a cet enjeu de travail. Donc je comprends le sens de vos amendements. C'est plutôt une demande de retrait parce que c'est de la redondance, mais sinon avis de sagesse.

04:14:43 - 04:14:52

Oratore 53

Demande de retrait ou avis de sagesse ? Retrait d'accord. Madame Poumirol pour explication de vote.

04:14:50 - 04:16:13

Émilienne Poumirol

Oui, merci Monsieur le Président. Effectivement, Madame la Ministre, vous dites redondance, mais c'est vrai qu'un dicton populaire dit : "Les choses vont sans dire, mais vont mieux en les disant". Et il me semble que les deux amendements portés par ma collègue Anne Souyris vont dans le bon sens. Ils insistent sur les facteurs d'inégalité. Et on le sait bien, ça a été dit par plusieurs collègues, par Silvana, par Alain Milon, les inégalités socio-économiques sont extrêmement importantes.

L'obésité, les facteurs de risque sont plus importants et 30 % de risque cardiovasculaire en plus, c'est connu. Les inégalités territoriales, eh bien dans l'époque où nous sommes, où la difficulté d'accès aux soins est encore plus compliquée qu'avant, et ça ne va pas en s'arrangeant, je crois que c'est aussi un facteur d'inégalité.

Et je crois que bien sûr que ça paraît évident, mais il me semble qu'un amendement qui le remet en évidence me paraît intéressant. De même que le problème des femmes, vous avez raison Monsieur Khalifé. Effectivement, les cardiologues sont bien au courant de l'évolution de la symptomatologie différente d'un infarctus du myocarde chez une femme par rapport à un homme. Il n'en demeure pas moins que mettre l'accent là-dessus sur la prévention plus importante, l'information, le dépistage plus important chez les femmes me paraît intéressant.

04:16:13 - 04:16:14

Donc nous voterons ces deux amendements.

04:16:16 - 04:16:17

Madame Poncet Monge pour explication de vote.

04:16:17 - 04:17:42

Raymonde Poncet Monge

Merci Monsieur le Président. Alors j'ai bien écouté, bien que je n'étais pas présente, mais j'écoutais de mon bureau les DG. Je crois que dans les trois inégalités qui ont été pointées par notre collègue Alain Milon, il y avait effectivement l'inégalité de genre pour des raisons métaboliques, je crois. C'est des mots que j'utilise avec précaution. Et puis aussi bon pour une sorte d'alignement des comportements et facteurs de risque tendanciellement sur les hommes.

Mais il y a bien une spécificité, il y a bien dans les trois inégalités sociales et autres, celle du genre. Et donc dire cela, ça veut dire que la politique de prévention, de repérage doit être spécifiquement voilà, on doit attirer l'attention pas simplement des cardiologues dont c'est la spécialité, mais enfin il y a d'abord les médecins généralistes ou les médecins du travail sur cette composante d'inégalité. Et donc le dire, c'est attirer un différentiel de la politique de prévention qu'on est en train et de repérage qu'on est en train de voter. Donc c'est pas du tout inutile, je pense, et il faut, je soutiens de ce fait cet amendement.

04:17:42 - 04:17:45

Xavier Iacovelli

Merci Madame Silvani pour explication de vote.

04:17:47 - 04:18:46

Silvana Silvani

Merci Monsieur le Président. Je me joins à mes collègues qui viennent d'intervenir. Moi non plus je ne pense pas que ce soit redondant. Je ne pense pas que ce soit redondant que de préciser et d'afficher une véritable volonté en tout cas de prendre en compte les spécificités et en particulier les inégalités dans le dans une politique de prévention. Et il me semble absolument pas redondant d'afficher une véritable politique de prévention lucide, lucide et avisée.

Sans ces précisions, on a déjà refusé les les précisions environnementales. Sans ces précisions, on est en train d'identifier simplement les limites de cette proposition de loi, ce qu'on craignait en début de en début de discussion. Pour notre part, nous voterons évidemment ces précisions.

04:18:47 - 04:18:48

Merci Monsieur le rapporteur.

04:18:50 - 04:19:16

Khalifé Khalifé

Oui pour revenir au cœur de femme je vous rappelle que dans l'article premier du texte c'est bien spécifié et je vais le lire les modalités de dépistage qui comprend une évaluation clinique et biologique prend en compte les déterminants propres au risque cardioneurovasculaire des femmes.

Donc c'est bien spécifié dans le texte. Est-ce qu'il faut un amendement en plus ? Je ne pense pas.

04:19:17 - 04:21:08

Xavier Iacovelli

Très bien, je vais donc mettre aux voix ces deux amendements. Donc le premier, le 14 rectifié, avec un avis favorable de la commission et un avis de sagesse du gouvernement. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ?

Il est adopté. Et le 15 rectifié avec un avis défavorable de la commission et une demande de retrait ou défavorable du gouvernement.

Qui est pour ? Contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté. Mes chers collègues, j'ai le plaisir de saluer la présence dans la tribune d'honneur d'une délégation du Conseil général de la principauté d'Andorre conduite par la présidente de la commission législative de la politique étrangère, Madame Bernadeta Coma.

La délégation est accompagnée de nos collègues Pierre-Antoine Lévy et Jean-Jacques Michau, vice-présidents du groupe d'amitié France-Andorre. Cette visite s'inscrit dans le cadre des relations privilégiées et amicales qui se sont nouées depuis plusieurs années entre les parlementaires andorrans et les membres du groupe d'amitié, contribuant ainsi à renforcer le dialogue entre nos deux institutions.

Cette rencontre permet de poursuivre les échanges sur la coopération transfrontalière et les enjeux communs tels que les infrastructures de transport, l'éducation et le tourisme qui intéressent nos départements frontaliers et qui sont au cœur de nos coopérations. Mes chers collègues, permettez-moi de souhaiter en votre nom à tous, à nos homologues du Conseil général de la Principauté d'Andorre, la plus cordiale bienvenue ainsi qu'un excellent et fructueux séjour.

Donc nous reprenons, nous passons à l'amendement 19 rectifié ter. Madame Romani ? L'amendement de Monsieur Chassain qui du coup...

04:21:08 - 04:21:09

Défendu.

04:21:09 - 04:21:11

Xavier Iacovelli

Très bien. Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission ?

04:21:12 - 04:22:12

Khalifé Khalifé

Eh bien écoutez, il s'agit d'un amendement qui demande à prendre en compte le plan de lutte contre le tabagisme dans la stratégie de lutte contre les maladies cardiovasculaires. Pour nous, c'est un amendement qui est déjà satisfait de par d'une part cette proposition de loi parce qu'il fait partie des facteurs de risque et d'autre part, je vous rappelle le plan du gouvernement, le plan national du gouvernement pour la lutte contre le tabagisme avec un horizon 2032 plus de tabac du tout. Même si le tabagisme aujourd'hui reste élevé, on a 24 % de fumeurs encore, donc les efforts doivent être poursuivis.

Malgré tout ça votre amendement est pleinement satisfait dans le texte de la commission et je vous demande soit de le retirer soit un avis défavorable.

04:22:14 - 04:22:16

Même avis. Madame Romani.

04:22:20 - 04:22:24

Oratore 55

J'espère que notre collègue Chassant ne m'en voudra pas, mais je le retire.

04:22:24 - 04:22:26

Xavier Iacovelli

Très bien, nous passons à l'amendement numéro 3 de Madame Poumirol.

04:22:26 - 04:24:09

Émilienne Poumirol

Merci Monsieur le Président. Dans cet amendement, nous voudrions retrouver en fait la rédaction initiale telle qu'adoptée à l'Assemblée nationale, puisque nous avons bien pris note que la Haute Autorité de Santé avait inscrit dans son programme de travail pour cette année l'évaluation et la mise en place d'un dépistage universel pédiatrique de l'hypercholestérolémie familiale en vue de l'élaboration d'une recommandation.

L'hypercholestérolémie familiale en vue de l'élaboration d'une recommandation, il nous semble quand même que ce n'est pas très pertinent puisque j'allais dire, je portais d'ailleurs un amendement au PLFSS depuis trois ans sur le dépistage de l'hypercholestérolémie familiale dont on sait que si on le fait dès l'âge de six ans et qu'on met en œuvre et un traitement et toutes les attitudes j'allais dire préventives dont on vient de parler, on peut reculer l'âge d'arrivée d'un accident vasculaire soit AVC soit infarctus de beaucoup puisque ces gamins qui ont une hypercholestérolémie familiale peuvent faire des infarctus ou des AVC entre vingt et trente ans avec ce que ça représente bien sûr comme handicap éventuel et cetera et cetera et le coût que ça représente en hospitalisation et cetera.

Donc je crois que certes la Haute Autorité de Santé y travaille mais on a j'allais dire de par le monde de nombreuses sociétés savantes qui indiquent qu'il est important de faire ce dépistage de l'hypercholestérolémie familiale homozygote ou hétérozygote parce que c'est pas le même le même suivi dès l'âge de 6 ans et il me semble important qu'on revienne au texte initial de l'Assemblée nationale sans attendre l'avis de la HAS.

04:24:10 - 04:24:13

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. Monsieur le rapporteur quelle est l'avis de la commission ?

04:24:14 - 04:25:23

Khalifé Khalifé

Merci Monsieur le Président. Notre commission a en effet réservé la mise en œuvre du dépistage de l'hypercholestérolémie familiale à un avis de la HAS. D'abord parce qu'il revient naturellement à la HAS de se prononcer sur le principe de dépistage organisé en population générale. Elle exerce les missions qui lui sont dévolues en totale indépendance. Ensuite, parce que la HAS procède aussi à une évaluation de la balance bénéfice santé publique que nous ne pouvons pas négliger.

Nous pouvons au regard de l'évaluation qu'elle formule choisir politiquement de ne pas nous en contenter ou d'aller au-delà. Mais encore faut-il disposer des éléments d'évaluation pour prendre une décision en la matière.

La HAS a prévu d'élaborer une recommandation sur ce sujet. Il serait dommage de passer outre et de ne pas attendre ses conclusions. Au contraire, le texte de la commission préserve de la souplesse et permettra la mise en œuvre de tels dépistages suivant les modalités recommandées par la HAS. Donc la commission a émis un avis défavorable à cet amendement.

04:25:26 - 04:25:29

Xavier Iacovelli

Merci Monsieur le rapporteur. Madame la ministre, l'avis du gouvernement.

04:25:29 - 04:26:05

Stéphanie Rist

Oui, merci Monsieur le président. J'aurai le même avis.

Effectivement, la Haute Autorité de Santé, qui est indépendante, a l'évaluation scientifique de santé publique des dépistages généralisés. Est-ce que le test de dépistage est efficace ou pas ? Qui doit faire ce dépistage ? Quelle compétence il faut avoir pour faire ce dépistage ? À qui il faut le faire ?

Et tout ça, c'est des enjeux qui doivent être évalués de façon indépendante et scientifiquement, il me semble. Donc c'est un avis défavorable, sachant que la Haute Autorité, en plus, travaille sur ce dépistage.

04:26:05 - 04:26:11

Xavier Iacovelli

Monsieur Milon ? Non, Monsieur Milon, non. Madame Romani.

04:26:10 - 04:27:11

Anne-Sophie Romagny

On entend souvent qu'on est en attente des résultats de la HAS. Alors j'entends hein qu'effectivement il faut que ce soit évalué le bénéfice risque et cetera. Mais je pense quand même en dehors même de cette discussion particulière mais déjà tout à l'heure quand on était sur le premier amendement de madame Guidez on disait bah la HAS travaille dessus. Je vous ai déjà écrit madame la ministre à plusieurs reprises sur des résultats que nous attendons de la HAS et souvent en fait je trouve que ça n'avance pas assez vite. Alors c'est pas contre la HAS peut-être est-ce un problème de moyens mais je pense vraiment que si on veut avancer dans ce pays il va falloir quand même qu'on se qu'on libère les énergies et qu'on se donne la possibilité d'avancer un peu plus vite puisque partout on entend que on a des freins administratifs énormes.

Je encore une fois, c'est pas contre la HAS mais mais on peut pas être dans un pays qui n'avance pas parce qu'on est tout le temps en train d'attendre l'avis de quelqu'un. Donc voilà.

04:27:11 - 04:27:19

Xavier Iacovelli

Exactement. Madame Lassarat pour explication de vote. Madame la ministre, je vous laisserai prendre la parole à la fin.

04:27:19 - 04:27:44

Florence Lassarade

Merci Monsieur le Président. Moi comme pédiatre, je me réjouis qu'on parle de l'enfant qui est de plus en plus rare dans ce pays. Donc il me semble que pour les familles où il existe une hypercholestérolémie familiale, le dépistage doit être fait sans attendre l'avis de la HAS.

C'est ce qu'en général on fait en cabinet de pédiatrie. Et j'interviendrai ensuite sur l'amendement de Madame Demas sur le diabète.

04:27:44 - 04:27:46

Merci, Madame la Ministre.

04:27:46 - 04:28:33

Stéphanie Rist

Pardon Monsieur le Président, mais alors c'est vrai que je réponds régulièrement qu'on est en attente des recommandations, mais entre-temps il y a des recommandations qui sortent et on ne m'en parle plus une fois qu'elles sont sorties. J'avais porté le dépistage du cytomégalovirus pour les femmes enceintes et toutes les femmes enceintes pour éviter des malformations à la naissance, ça y est, les recommandations sont sorties ou en train de sortir. Sur l'autisme, on a eu des recommandations récentes au mois de février. Donc c'est vrai aussi que comme c'est un flux continu de recommandations de la Haute Autorité de Santé, c'est vrai aussi qu'on note toutes celles qui sont en attente et qu'on ne note pas celles qui ont été faites.

04:28:34 - 04:28:34

Madame Poumirol.

04:28:37 - 04:29:35

Émilienne Poumirol

Oui, deux points à ce moment de la discussion. D'une part pour aller un petit peu dans le sens de Madame Romani où on attend c'est vrai tout le temps l'avis de l'HAS et je ne remets pas en cause la qualité du travail bien sûr de l'HAS, bien au contraire.

Mais c'est vrai que quand on a le deuxième point que je voulais évoquer, c'est que je parlais d'un dépistage dans les hypercholestérolémies familiales. On ne parle pas d'un dépistage pour tous les enfants qui ont six ans. On parle d'un dépistage sur quelques familles où il y a un risque précis connu. Et on a quand même, si on n'a pas l'avis de la HAS, il y a quand même des sociétés savantes de cardiologie et cetera dans le monde entier qui disent qu'il faut faire ce dépistage. Donc je crois que c'est quand même bien précis.

C'est dans l'hypercholestérolémie familiale homozygote, hétérozygote qu'on doit faire ce dépistage. C'est pas du tout un dépistage massif.

04:29:35 - 04:29:35

Madame Soulogot.

04:29:35 - 04:30:14

Nadia Sollogoub

Oui, merci Monsieur le Président, Madame la Ministre.

Pour aller dans le sens des précédentes interventions, il y a une question de temporalité. Là, on a un véhicule législatif, comme pour l'amendement de Madame Guidet tout à l'heure. Et dans les deux cas, les amendements disent "se voit proposer" ou "peuvent bénéficier de". Donc qu'est-ce qui interdit dans le véhicule législatif qu'on est en train de travailler aujourd'hui de laisser cette porte ouverte dans l'attente des résultats des recommandations de la HAS ? Et puis il sera toujours temps à la limite d'avoir une disposition qui est peu opérante.

Alors que si on attend les résultats de la HAS, il faudra aussi après attendre le prochain véhicule législatif.

04:30:16 - 04:30:16

Monsieur le Président.

04:30:20 - 04:31:58

Philippe Mouiller

Oui, merci, deux mots. D'abord, je voudrais revenir sur les remarques sur la HAS et je comprends les interrogations.

Est-ce que vous avez pris le temps de regarder les productions annuelles ? Vous qui êtes intervenus, est-ce que vous avez pris le temps de regarder les productions annuelles de la HAS ? Parce que si vous regardez les productions annuelles, vous vous rendrez compte le volume de travail qui peut être apporté, le volume de recommandations, et que je peux comprendre qu'à un moment donné on ait tout ça. Mais si on a mis en place un outil comme la HAS pour à un moment donné accompagner les démarches, c'est logique que lorsqu'on est sur une question fondamentale, on se tourne vers l'organisme qui est là généralement pour cela. Voilà, donc je voulais juste le préciser parce que je voudrais pas laisser entendre dans ces bancs que finalement c'est un peu optionnel ou que les travaux menés par la HAS ne sont pas à la hauteur des éléments, donc je préférerais le préciser.

Bon. Et les délais sont les délais qui sont nécessaires parfois sur un certain nombre de démarches qui sont méthodologiques autour de tout ça.

Je voudrais revenir sur l'amendement parce qu'on soit bien clair. La volonté du rapporteur, et je voudrais répondre à Florence Lassarade, si on laisse les choses comme elles sont, c'est une généralisation à toutes les familles. Non, non, le texte est prévu. Aujourd'hui, si on ne modifie pas, le caractère universel dans le terme fait que ça concerne tous les enfants.

Je voulais juste vous préciser pas simplement ceux qui ont un impact familial. Voilà. D'où la nature donc ça veut dire que si on laisse les choses on déclenche aujourd'hui le fait que pour tous les enfants de six ans de façon systématique ce test sera fait. Voilà c'est la question qui est posée et je pense dans ces conditions je sais pas si c'est bien ou pas bien mais je pense que là on a réellement besoin de l'avis de la HAS si on doit le généraliser à l'ensemble des enfants.

04:31:59 - 04:31:59

Madame la ministre.

04:32:03 - 04:32:26

Stéphanie Rist

Juste donner un cas très concret ces tests il faut qu'ils soient validés scientifiquement. Si vous avez des tests par exemple qui donnent énormément de faux positifs c'est-à-dire qui vous disent que vous avez une hypercholestérolémie et en fait c'est pas vrai vous allez être amené à avoir des médicaments alors que vous n'avez pas de raison. C'est cette évaluation scientifique à mon avis qui est très importante de la laisser de façon indépendante à la Haute Autorité de Santé.

04:32:28 - 04:32:48

Xavier Iacovelli

Très bien je vais donc mettre aux voix cet amendement numéro trois avec un double avis défavorable.

Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté. Nous passons à deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement numéro 2, madame Desmas.

04:32:50 - 04:34:08

Patricia Demas

Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre et mes chers collègues. Quelques mots afin d'expliquer l'importance de cet amendement pour accélérer la prévention cardio-neurovasculaire qui est tout de même l'objet de ce texte. Le diabète de type 1 est une pathologie silencieuse qui conduit comme vous le savez à la présence d'un excès de sucre dans le sang. À la différence du diabète de type 2, le type 1 est souvent détecté trop tardivement et la situation des patients s'aggrave rapidement. Il y a des formes graves du type 1 qui engagent même le pronostic vital et qui mobilisent fortement les ressources hospitalières.

La maladie abîme progressivement les vaisseaux sanguins avec le temps et de facto augmente les risques cardiovasculaires.

Donc mes chers collègues, et je sais que vous avez été nombreux, très nombreux à soutenir cet amendement que je redépose en séance parce qu'avec une simple prise de sang nous avons la possibilité de prévenir une maladie grave. On ne peut pas débattre d'un texte qui mentionne dans le même article le diabète comme un facteur de risque cardiovasculaire tout en ne prévoyant pas de le dépister chez les jeunes enfants. Si l'on veut faire de la prévention cardiovasculaire et protéger notre population, il nous faut être cohérent et pouvoir voter cette mesure, je vous en remercie.

04:34:08 - 04:34:15

Xavier Iacovelli

Merci Madame Poumerol pour amendement identique.

04:34:15 - 04:35:12

Émilienne Poumirol

Oui, mon amendement va bien sûr dans le même sens puisque effectivement le diabète est une maladie grave et qui a des conséquences cardioneurovasculaires importantes, souvent diagnostiquées tard, parfois chez l'enfant au stade des complications, acidocétose, coma, etc. et que donc il me paraît intéressant parce que c'est un examen tellement simple, petite goutte de sang au bout du doigt, hein, de faire un petit diagnostic.

Et je crois que dans un contexte bien sûr particulier, familial, de risque, de risque augmenté, et je crois que si je fais confiance à la HAS, je fais aussi confiance au médecin traitant. Et je pense que le médecin généraliste qui connaît bien ses patients, il est capable de dire celui-là il a besoin d'un dépistage pour l'hypercholestérolémie, celui-ci il a besoin d'un dépistage pour le diabète.

Donc je demande à ce qu'on fasse confiance à nos médecins et qu'on fasse ce dépistage.

04:35:12 - 04:35:18

Xavier Iacovelli

Rapporteur, l'avis du... Non, ben je vais d'abord demander l'avis de la commission avant de faire les explications de vote.

04:35:18 - 04:37:28

Khalifé Khalifé

Oui, très bien. Merci Monsieur le Président. Donc je vais commencer par l'amendement numéro deux, création d'un dépistage organisé du diabète de type un chez l'enfant. Je voulais juste vous avez évoqué des prises de sang simples pour le dépistage infraclinique si je puis dire pour savoir quand est-ce que la personne va faire du diabète. C'est bien ça.

J'ai compris ça, en tout cas, c'est ce que j'ai cru comprendre. C'est en clair des recherches d'anticorps contre les cellules du pancréas qui produisent de l'insuline. C'est bien votre question.

Voilà, ça c'est la première interrogation que j'ai. La deuxième, je voulais rappeler aussi, je ne suis pas pédiatre, mais j'ai regardé un peu, de 0 à 16 ans, on a 20 consultations prises en charge par la sécurité sociale des enfants. Donc si en 20 consultations on n'a pas décelé ou dépisté ou été sensibilisé à ces tests-là, je ne sais pas si une loi de ce type-là va l'autoriser. C'est mes remarques plus qu'autre chose, mais pour cela moi j'attends l'avis du gouvernement pour, en tout cas c'est ce que la commission m'a demandé, d'attendre l'avis du gouvernement sur ce sujet, mais je voulais quand même faire ces deux remarques préalables avant tout. Et concernant le 7, qui est du même sujet mais qui en même temps met le diabète de type 2, il y a déjà des dépistages du diabète de type 2 avec des recommandations officielles là-dessus, hein, c'est recherche systématique ou dans le cadre de plusieurs facteurs de risque.

Donc je donne un avis défavorable pour votre amendement.

04:37:29 - 04:37:31

Madame la ministre, l'avis du gouvernement.

04:37:33 - 04:38:19

Stéphanie Rist

Merci Monsieur le Président. C'est aussi un débat qu'on a eu lors du PLFSS.

En fait, le diagnostic est actuellement fait et la sensibilisation d'ailleurs des médecins est faite sur le fait de repérer les signes cliniques d'un diabète de type 1, d'un début de diabète de type 1, qui est le fait de beaucoup boire d'eau et de beaucoup aller uriner par exemple. Cette sensibilisation, elle a été faite d'ailleurs par des jeunes médecins avec Santé publique France, gros effort de sensibilisation. Et en fait, à ce stade, on considère que c'est sur ces signes cliniques que le diagnostic est fait et suffit à un dépistage généralisé parce que pour le coup, c'est ce qui est proposé. Donc c'est plutôt un avis défavorable.

04:38:20 - 04:38:24

Xavier Iacovelli

Monsieur le rapporteur, vous suivez l'avis du gouvernement ?

04:38:25 - 04:38:25

Oui.

04:38:25 - 04:38:28

Oratore 61

Madame Desmas pour explication de vote.

04:38:28 - 04:39:41

Patricia Demas

Moi je reviens sur ce rendez-vous de dépistage. L'idée c'est de faire une proposition et je reviens sur les propos tenus par ma collègue tout à l'heure sur le fait de faire confiance au médecin pour pouvoir proposer au moment de ce rendez-vous la possibilité de faire un dépistage selon le déroulement du rendez-vous médical de diabète de type 1. Aujourd'hui l'objet de cette PPL c'est quand même de faire de la prévention pour pouvoir prévenir les maladies cardiovasculaires.

On est au moment de ce rendez-vous et on n'en profite pas pour pouvoir s'interroger et peut-être proposer. Voilà, donc moi je me limite et je me rapporte à l'intitulé de cette proposition de loi qui est accélérer la prévention cardioneurovasculaire. Mais il me semble qu'avec le bon sens et le diagnostic du médecin traitant, conseiller, non pas imposer, mais proposer le fait de pouvoir prévenir les types de diabète de type 1, pardon, me paraît entrer pleinement dans le périmètre de cette proposition de loi.

04:39:41 - 04:39:45

Oratore 61

Merci Madame Lassarat pour l'explication de votre vote.

04:39:48 - 04:40:36

Florence Lassarade

Très simplement, si on proposait lors de l'examen de médecine scolaire à 6 ans un dépistage de la glycémie au bout du doigt, on n'aurait peut-être pas besoin de passer des heures à savoir s'il faut doser les auto-anticorps ou pas. Ce qu'il faut savoir, c'est que l'arrivée dans le diabète, c'est un coma, c'est une acidocétose, c'est une cataracte. Moi j'ai vu beaucoup d'enfants diabétiques, y compris dans des milieux médicaux où les parents médecins n'ont pas vu arriver le diabète de leur enfant parce qu'on pense toujours que ça arrive aux autres.

Donc il me semble que cet amendement a l'intérêt d'attirer l'attention sur le sujet même si la rédaction peut prêter à confusion. Donc moi je vais le voter parce que je pense que ça a l'avantage d'attirer justement cette attention.

04:40:36 - 04:40:37

Merci Madame la Ministre.

04:40:37 - 04:41:14

Stéphanie Rist

Pardon Monsieur le Président, juste redire que c'est déjà fait dans les cas de diabète familial. Les enfants de familles diabétiques de type 1 ont un dépistage. Et en fait l'intérêt d'un dépistage est si on passait à côté d'enfants qui ont le diabète. Or comme il y a des signes cliniques visibles, je dirais, dont le diagnostic clinique n'est pas très compliqué, est visible, il n'y a pas d'intérêt a priori à faire un dépistage généralisé pour cette maladie.

04:41:16 - 04:41:17

Monsieur le Président.

04:41:18 - 04:41:50

Philippe Mouiller

Oui Monsieur le Président, juste un mot pour dire que moi je partage complètement la dernière intervention de notre collègue Patricia Demas sur cette proposition. Mais ce qui est écrit dans l'amendement c'est pas tout à fait ça. De nouveau, je relis ce qui est écrit dans l'amendement, c'est généralisation systématique à 100 %, c'est ce qui est écrit dans l'amendement.

Je vous invite à le relire, mais c'est ça aujourd'hui. Donc votre intervention est parfaite parce que dès lors qu'on a des signes, c'est bien au médecin de proposer, tout à fait. Mais aujourd'hui, on est bien dans une généralisation systématique. C'est pas la même chose. C'est pour ça que j'approuve votre argument, mais j'approuve pas l'amendement.

04:41:52 - 04:42:39

Xavier Iacovelli

Très bien. Je vais donc mettre aux voix cet amendement 2 de Madame Desmas avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Alors.

Qui est pour ?

Monsieur Sarrat, vous ne votez pas ? D'accord. C'est... qui est contre ? Il est adopté et il fait tomber le suivant. Nous passons à l'amendement numéro 5 de Madame Poumirol.

04:42:47 - 04:43:54

Émilienne Poumirol

Oui, pardon Monsieur le Président.

C'est une demande de rapport pour demander au gouvernement pour faire une analyse coût-bénéfice du remboursement de l'activité physique adaptée lorsqu'elle est prescrite par le médecin traitant dès lors que ce médecin a estimé qu'elle était utile et nécessaire pour préserver la santé physique et mentale du patient. Je pense que effectivement, je vais pas redire l'importance de l'activité physique, on le sait, mais ce rapport permettrait peut-être de renforcer le rôle du médecin traitant, les structures locales comme toutes les maisons sport-santé qui aujourd'hui ont un rôle important et valoriseraient aussi les professionnels qui encadrent cette activité physique adaptée. On sait qu'en France seuls 11 % des citoyens ont un comportement actif et non sédentaire et que les décès prématurés pourraient être évités si les recommandations de l'OMS étaient respectées.

Donc je voilà c'était un petit peu dans ce sens que je faisais mon amendement.

04:43:54 - 04:43:56

Merci Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission ?

04:43:58 - 04:44:02

Khalifé Khalifé

Avis défavorable par principe concernant les rapports.

04:44:02 - 04:44:03

Monsieur le ministre ?

04:44:04 - 04:44:04

Même avis.

04:44:04 - 04:44:27

Xavier Iacovelli

Je vais mettre aux voix cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? Il est rejeté. Je vais mettre au vote l'article premier. Qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? Il est adopté. Nous passons à l'article premier bis. Monsieur le rapporteur, vous avez trois amendements rédactionnels, donc je suppose qu'ils sont défendus ?

04:44:27 - 04:44:34

Oratore 62

Oui, enfin, le premier est rédactionnel, le second de précision et le troisième de coordination. Voilà.

04:44:35 - 04:45:00

Xavier Iacovelli

Favorable. Qui est pour ce premier amendement, l'amendement 24 ? Voilà, pour, contre, abstention, il est adopté. Même vote pour le 25 ? Même vote pour le 26 ?

Très bien, je vais faire mettre au vote l'article premier bis.

Qui est pour ? Contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté. Nous passons à l'article 2.

L'amendement numéro 10, Madame Poumirol.

04:45:00 - 04:45:07

Oratore 63

Et l'amendement numéro 9 si vous le souhaitez également.

04:45:08 - 04:46:39

Émilienne Poumirol

Bien sûr, oui. Donc cet amendement vise à rétablir la version du texte tel que rédigé par le député qui a fait cette proposition de loi, c'est-à-dire Yannick Neuder, avant la commission à l'Assemblée nationale pour rétablir donc l'obligation pour les employeurs d'organiser au moins une fois par an une action de sensibilisation et d'information de l'ensemble des risques cardiovasculaires et de l'apparition donc des maladies cardioneurovasculaires pour les salariés. Cette obligation a été supprimée en commission par les députés et au vu de l'importance du thème abordé, il me semble que c'est complémentaire de ce que l'on doit faire avec une politique ambitieuse et opérationnelle de la prévention.

Il me semble que même si effectivement on peut douter de la capacité de la médecine du travail aujourd'hui à faire cette prévention, c'est pas parce que la médecine du travail est, j'allais dire, sous-dotée aujourd'hui qu'il faut ne pas lui donner ce rôle. Je pense que le travail est un endroit important où on peut faire de la prévention. C'est un travail d'équipe d'ailleurs, hein, c'est pas uniquement le médecin du travail, il y a aussi les infirmières en santé au travail.

Je crois que tout ça doit permettre de faire vraiment une prévention mieux ciblée. L'amendement suivant était simplement de rappeler l'importance donc de l'alimentation dans les facteurs de risque et l'importance du Nutri-Score. Donc je l'ai évoqué tout à l'heure, je n'y reviendrai pas.

04:46:39 - 04:46:46

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission sur l'amendement numéro 10 et vous pouvez également donner votre avis sur l'amendement numéro 9 ?

04:46:46 - 04:47:36

Khalifé Khalifé

Alors pour ce qui concerne l'amendement 10, avis défavorable car la rédaction viendrait dédoubler les obligations des employeurs et induire une confusion juridique puisque le reste de l'article 2 définit bien précisément les missions des services de santé au travail qui seront les acteurs chargés de mettre en œuvre cette obligation de sensibilisation et d'information des salariés sur les facteurs de risque cardiovasculaire. Par ailleurs, cette rédaction crée une nouvelle procédure d'agrément des associations concurrente à l'agrément des associations d'usagers du système de santé, ce qui n'est pas opportun.

Donc avis défavorable. Et pour l'amendement 9, en cohérence avec ce qui a été dit tout à l'heure concernant l'alimentation, avis favorable.

04:47:38 - 04:47:39

Madame la ministre, quel est l'avis du gouvernement ?

04:47:39 - 04:48:17

Stéphanie Rist

Merci, Monsieur le Président. Je crois vraiment que la prévention et la promotion de la santé au travail doit rester dans un cadre généraliste parce qu'il faut que les équipes de santé au travail s'adaptent à la sociologie de leur entreprise, aux besoins de leur entreprise, et donc de rigidifier avec des précisions de bilan annuel précis qui ne conviendraient pas forcément à l'ensemble des milieux professionnels ne serait pas dans le sens de la santé au travail et de la prévention de la santé au travail.

04:48:17 - 04:48:20

Oratore 64

Donc avis défavorable.

04:48:20 - 04:48:25

Xavier Iacovelli

Monsieur le rapporteur, est-ce que vous pouvez juste me confirmer pour l'amendement numéro 9, vous avez donné un avis défavorable ou favorable ?

04:48:26 - 04:48:27

Le 9, favorable.

04:48:27 - 04:48:33

Xavier Iacovelli

Favorable, pardon. J'avais mal noté. Madame Poumirol pour explication.

04:48:36 - 04:49:21

Émilienne Poumirol

Oui, Madame la Ministre, je ne veux pas par cet amendement rigidifier le rôle des services de santé au travail. Il me semble que c'est un lieu extrêmement intéressant, c'est un travail d'équipe, je l'ai dit tout à l'heure et vous venez de l'évoquer vous aussi. Et je crois que le médecin du travail connaît parfaitement bien les conditions particulières, les difficultés particulières liées à ce travail. Est-ce qu'il y a du travail de nuit, est-ce qu'il y a du bruit, est-ce qu'il y a des facteurs polluants, etc., etc. Et il me semble que c'est un moment privilégié, non pas pour rigidifier, dire il faut faire tel examen, tel examen, tel examen, mais d'avoir une sensibilisation faite, je le redis, par l'équipe de santé au travail, infirmier ou médecin.

04:49:23 - 04:49:43

Xavier Iacovelli

Alors, je vais consulter le Sénat pour l'amendement numéro 10 avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté.

L'amendement numéro 9 avec un avis favorable de la commission et défavorable du gouvernement. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté.

Nous passons à l'amendement 17 rectifié de Madame Souyris. Monsieur Pernic, pardon.

04:49:43 - 04:50:32

Jacques Fernique

Oui, merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, chers collègues. Cet amendement a pour objectif de compléter les actions de prévention réalisées dans le cadre professionnel. Il propose de mieux sensibiliser les salariés sur les facteurs de risques professionnels susceptibles de favoriser la survenue de maladies cardioneurovasculaires. Les risques psychosociaux, le travail de nuit, les horaires atypiques, le travail isolé, les expositions à des températures extrêmes ou encore certaines formes de sédentarité professionnelle constituent de véritables facteurs de risques concernant les maladies cardioneurovasculaires. L'Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles attribue la moitié des accidents du travail mortels à une origine cardiovasculaire.

Il apparaît donc essentiel d'informer les salariés sur les déterminants professionnels ayant une incidence sur le développement des pathologies neurocardiovasculaires.

04:50:33 - 04:50:34

Merci. Monsieur le rapporteur ?

04:50:35 - 04:50:40

Khalifé Khalifé

Avis défavorable, l'amendement est déjà satisfait par le texte.

04:50:40 - 04:50:54

Xavier Iacovelli

Merci, Madame la ministre. Même avis. Je vais donc mettre aux voix cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? Il est rejeté. Nous passons à deux amendements identiques faisant l'objet, non pardon, deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

04:50:54 - 04:50:55

Le 18 rectifié, Monsieur Fernique.

04:50:56 - 04:51:30

Jacques Fernique

Oui, merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, chers collègues, cet amendement a pour objectif de rétablir le caractère annuel des actions d'information et de sensibilisation mises en place dans le cadre des missions de service de prévention et de santé au travail. Comme je viens de l'évoquer, lorsque la moitié des accidents de travail mortels sont d'origine cardiovasculaire, la prévention et la sensibilisation devraient constituer les leviers à privilégier. Nous voulons donc par cet amendement rétablir la version de l'Assemblée. Nous entendons les arguments de la commission concernant la médecine du travail. Cependant, la pénurie de médecins du travail ne devrait pas nous empêcher d'aller dans le bon sens, au contraire, elle devrait nous alerter.

04:51:31 - 04:51:35

Xavier Iacovelli

Merci. L'amendement 20 rectifié de Monsieur Chassain, Madame Nadille.

04:51:35 - 04:51:35

Il est défendu.

04:51:36 - 04:51:38

Xavier Iacovelli

Défendu. Très bien. Monsieur le rapporteur.

04:51:40 - 04:52:02

Khalifé Khalifé

Un avis défavorable pour les deux parce que nous avons supprimé le principe de l'annualisation de ces campagnes qui n'est pas forcément adapté aux besoins des entreprises. Certaines peuvent le faire et d'autres pas. Gardons donc la souplesse sans trop figer dans la loi ces éléments. Donc avis défavorable.

04:52:02 - 04:52:20

Xavier Iacovelli

Madame la ministre, même avis. Et bien je vais donc mettre aux voix cet amendement 18 rectifié avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Contre ? Qui s'abstient ?

Il est rejeté. Même vote pour le 20 rectifié ter ? Même vote.

Nous passons à l'amendement 16 rectifié. Madame Souyris, non pardon, Monsieur Fernique toujours.

04:52:20 - 04:53:30

Jacques Fernique

Oui, toujours. Cet amendement vise à garantir que les actions d'information et de sensibilisation aux risques cardioneurovasculaires soient menées uniquement par des acteurs dont la mission relève de la prévention et de la santé publique. Nous partageons tous l'objectif de renforcer la prévention. En revanche, rien ne justifie que ces actions puissent être confiées à des acteurs privés poursuivant un intérêt commercial. L'entreprise ne doit pas devenir un lieu de prospection ou de promotion de services marchands.

La prévention en santé doit rester indépendante de tout intérêt économique afin de préserver la confiance des salariés et la crédibilité des messages qui leur sont adressés.

Or, la rédaction issue de la commission ouvre très largement cette possibilité à, je cite, tout organisme, y compris toute personne morale de droit privé, sans prévoir de garanties suffisantes en matière d'indépendance, de conflits d'intérêts ou de protection des données. Pourtant, les acteurs compétents existent déjà : services de prévention et de santé au travail, associations agréées, professionnels de santé, acteurs publics de prévention ou encore communautés professionnelles territoriales de santé. Cet amendement propose donc de revenir à un cadre plus protecteur en réservant ces actions à des acteurs agissant exclusivement dans l'intérêt de la santé publique et des travailleurs.

04:53:31 - 04:53:33

Merci, Monsieur le rapporteur. L'avis de la commission.

04:53:33 - 04:54:10

Khalifé Khalifé

Merci, Monsieur le président. Avis défavorable car la liste qui a été évoquée à l'instant n'a jamais été limitative.

D'autre part, la direction générale du travail nous a confirmé lors des auditions que les entreprises d'assurance réalisent déjà des actions en partenariat avec les services de certaines entreprises sans que cette situation soulève de problématiques particulières. Bien au contraire, les partenariats sont intéressants et les employeurs peuvent développer une politique de promotion de santé en s'appuyant sur ces partenaires extérieurs.

04:54:10 - 04:54:12

Oratore 66

Avis défavorable. Madame la ministre.

04:54:15 - 04:54:29

Stéphanie Rist

Merci, Monsieur le Président. C'est un avis défavorable. On a des organismes privés qui font de la prévention, des organismes complémentaires privés qui peuvent faire de la prévention. Donc c'est un avis défavorable.

04:54:32 - 04:54:53

Xavier Iacovelli

Très bien. Je vais donc soumettre cet amendement au Sénat. Qui est pour ? Avec un double avis défavorable. Qui est pour ?

Contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté. Je vais mettre aux voix l'article 2. Qui est pour ?

Contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté. Nous passons à l'article 2 bis avec un amendement 21 rectifié quater de Madame Nadille.

04:54:53 - 04:54:54

Il est défendu.

04:54:55 - 04:54:58

Oratore 68

Il est défendu. Monsieur le rapporteur.

04:54:59 - 04:55:16

Khalifé Khalifé

Alors cet amendement qui prévoit la réalisation d'actions de promotion de la santé une fois par an à l'école primaire, nous avons demandé qu'il soit rectifié, il vient de l'être, donc nous donnons un avis favorable.

04:55:17 - 04:55:18

Très bien. Madame la ministre.

04:55:21 - 04:55:43

Stéphanie Rist

Merci Monsieur le Président. Pour moi cet amendement est satisfait par l'article L 541-1 du code de l'éducation qui précise que les actions de promotion de la santé des élèves font partie des missions de l'éducation nationale pour faire le parcours éducatif en santé.

Donc il semble satisfait. Donc avis défavorable.

04:55:45 - 04:55:46

Madame Poumirol.

04:55:49 - 04:57:14

Émilienne Poumirol

Oui, Madame la Ministre, dans les textes, il est satisfait. Je pense que c'est vrai. Mais par contre sur le terrain, quand on sait le peu de médecins scolaires que l'on a, le peu d'infirmiers scolaires que l'on a, et suivant les régions, sur certains territoires, il y a des départements qui ont un médecin scolaire pour je ne sais plus combien d'élèves, je crains que dans la pratique ce ne soit pas le cas.

Et que effectivement, et c'est pas parce que la médecine scolaire va pas bien que donc on lui donne pas des rôles. Au contraire, moi je crois que le but serait de renforcer les médecins scolaires qui ont un travail extrêmement important. Les infirmières scolaires sont majeures dans nos collèges, sont souvent les seules, le seul lien qu'il y a pour des ados pour aborder beaucoup de sujets à un âge où on sait qu'il y a les addictions, etc., etc. Enfin tous les problèmes que peut poser l'adolescence. Je crois que c'est fondamental de renforcer la médecine scolaire et de reconnaître d'ailleurs, je crois qu'on l'avait fait dans la loi infirmière l'année dernière, le rôle majeur des infirmières scolaires.

Et je crois que cet amendement va dans le bon sens en disant qu'il faut vraiment que ce ne soit pas simplement sur le papier, mais que dans la réalité au quotidien, nos enfants puissent avoir une sensibilisation dans tous les domaines de la prévention, que ce soit en santé sexuelle, etc., etc.

04:57:15 - 04:57:38

Xavier Iacovelli

Je vais donc consulter le Sénat avec un avis favorable de la commission, défavorable du gouvernement. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté.

Je vais soumettre l'article 2 bis. Qui est pour ? Contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté.

Nous passons à l'article additionnel après l'article 2 bis, l'amendement numéro 6 de Madame Poumirol.

04:57:40 - 04:58:55

Émilienne Poumirol

Merci Monsieur le Président.

Je sais bien le sort qui va être réservé à cet amendement puisqu'il s'agit de demander un rapport au gouvernement. Mais je crois que plus que jamais la nécessité d'une stratégie claire, lisible, financée et pilotée est une nécessité parce que la prévention c'est pas un élément supplémentaire, c'est une priorité. C'est un des leviers les plus efficaces et les plus économiques pour améliorer la santé de nos concitoyens et en même temps améliorer, je dirais, la santé de notre budget de la sécurité sociale.

Je crois qu'il existe, je le sais bien, des plans nationaux santé environnement. Je crois qu'on en est au quatrième. Mais ministère de la recherche, ministère de la santé, ministère du travail, chacun suit son couloir, prend des mesures et il n'y a jamais d'interministériel. Je crois qu'il serait important qu'on ait un interministériel qui puisse définir vraiment une stratégie globale de prévention et qui puisse vraiment donner des moyens importants à cette prévention parce que pour moi, je crois que c'est l'élément fondamental non seulement de la santé de nos concitoyens mais aussi de la santé de notre sécurité sociale.

04:58:56 - 04:58:59

Xavier Iacovelli

Merci monsieur le rapporteur, je suppose que c'est un avis défavorable puisque c'est un rapport ?

04:59:00 - 04:59:28

Khalifé Khalifé

C'est un avis défavorable mais j'ai une information qui va je pense satisfaire notre collègue puisqu'il y a un rapport qui va nous être présenté dans dans quelques jours émanant du Sénat sur la sur la prévention sur les politiques de prévention qui a été fait par madame Sollogoub, Haichlemann et Canalès qu'on aura dans quelques jours mais pour ce qui est du rapport avis défavorable.

04:59:30 - 04:59:44

Xavier Iacovelli

Merci. Défavorable.

Je vais donc mettre aux voix cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté.

Nous passons à l'amendement 8 rectifié de Madame Nadille.

04:59:45 - 05:00:22

Solanges Nadille

Merci Monsieur le Président. Face à cet amendement de mon collègue Stéphane Foy-Saint que j'ai cosigné, face à une réalité, le développement des maladies cardio-neurovasculaires, nous avons besoin d'une politique fondée sur les faits, pas sur les intuitions. Cet amendement demande simplement un rapport permettant d'évaluer de manière rigoureuse les stratégies de lutte contre le tabagisme, l'efficacité des dispositifs de sevrage et l'état des connaissances scientifiques disponibles.

Quand un enjeu de santé publique concerne des millions de Français, regarder les données en face n'est pas une option, c'est une responsabilité. Je vous remercie.

05:00:24 - 05:00:24

Monsieur le rapporteur.

05:00:26 - 05:00:51

Khalifé Khalifé

J'ai déjà, bon, c'est un rapport, donc par principe la commission a donné un avis défavorable, mais je rappelle ce qui a été dit tout à l'heure et on se réjouit du plan national de lutte contre le tabagisme qui, je l'espère en tout cas, sera non seulement efficace mais qui pourrait être évalué et quantifiable dans deux ou trois ans, je pense, Madame la ministre.

05:00:52 - 05:00:52

Madame la ministre.

05:00:53 - 05:00:54

2032.

05:00:54 - 05:00:56

Donc un avis défavorable de la commission. Madame la Ministre ?

05:00:56 - 05:01:03

Stéphanie Rist

J'ai un avis défavorable pour répondre, l'idée, le plan propose une génération zéro tabac en 2032.

05:01:04 - 05:01:06

Madame Nadille, vous maintenez l'amendement ?

05:01:07 - 05:01:08

Je le maintiens.

05:01:09 - 05:01:33

Xavier Iacovelli

Alors, avec un double avis défavorable, qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté. Donc il n'y a pas d'article additionnel.

L'article 2 ter est maintenu, est supprimé. L'article 2 quater également. L'article 3, vous levez le gage, Madame la Ministre, c'est ça, c'est un amendement de levée de gage. Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission ?

05:01:33 - 05:01:35

Khalifé Khalifé

Favorable et merci Madame la Ministre.

05:01:36 - 05:02:17

Xavier Iacovelli

Donc un favorable avec un remerciement. Et donc je vais soumettre au vote cet amendement. Qui est pour ? Contre ? Qui s'abstient ?

Il est adopté. Je vais donc mettre aux voix l'ensemble de la proposition de loi. Y a-t-il des demandes d'explication de vote ? Je n'en vois pas. Je mets donc aux voix l'ensemble de la proposition de loi dont l'intitulé est ainsi rédigé : proposition de loi visant à doter la France d'une stratégie nationale de lutte contre les maladies cardiovasculaires, cardioneurovasculaires pardon.

Qui est favorable ? Qui est pour ? Qui est contre ?

Qui s'abstient ? Il est adopté. Monsieur le président Mouiller, vous avez la parole.

05:02:17 - 05:04:11

Philippe Mouiller

Oui, rapidement mais de façon efficace. Merci. D'abord, je voudrais remercier l'auteur de cette proposition de loi qui nous regarde certainement aujourd'hui pour voir la tenue de nos travaux. Bien entendu, remercier notre rapporteur qui a travaillé sur le sujet, qui connaît bien les enjeux, qui connaît bien ces problématiques, qui est impliqué dans les enjeux de prévention. Et puis remercier les différents sénateurs qui ont voulu enrichir le texte.

Ce que je remarque, c'est qu'on a parfois émis des avis défavorables soit parce qu'il y avait un débat de méthodologie, soit parce qu'à un moment donné il y avait un débat de priorité, soit parce qu'à un moment donné on voulait recentrer le texte sur son premier efficacité.

Mais le point commun de tout le monde, c'est que le sujet de la prévention est une préoccupation majeure portée par tout le monde et notamment dès le plus jeune âge. Et Madame le Ministre, ça veut dire quoi ? Ça veut dire qu'on s'appuie aujourd'hui sur ce texte qui nous satisfait en partie et nous verrons la fin de nos travaux, mais ça veut dire qu'il y a une urgence d'avoir un projet de loi beaucoup plus global sur la prévention. Et c'est une nécessité parce qu'on voit bien que finalement toutes les interventions, tous les sénateurs avaient raison dans leurs propos. Chacun avait une vraie, je dirais, un vrai message à porter.

Voilà, donc le débat n'a pas pu faire que nous n'avons pas pu rendre de donner satisfaction à tout le monde, mais tout le monde a un vrai message et je crois que ça doit se traduire dans cette volonté plus globale.

Le Sénat va rendre dans quelques jours, ça a été dit, la commission des affaires sociales, un rapport en matière de prévention, mais au-delà des sujets techniques précis de prévention, c'est surtout un rapport sur la méthode. Et je pense qu'aujourd'hui ce dont nous avons besoin, c'est une vraie méthode pour faire en sorte que le mot prévention ne soit pas simplement une démarche d'accompagnement des politiques publiques, mais soit bien une logique d'intégration globale. Voilà mes propos et donc je tenais à remercier en tous les cas aussi les administrateurs pour le travail réalisé et vous remercier pour votre vote.

05:04:11 - 05:05:00

Xavier Iacovelli

Merci Monsieur le Président. Madame la Ministre, je vous remercie. Donc l'ordre du jour appelle maintenant la discussion de la proposition de loi adoptée par l'Assemblée nationale visant à exercer l'accès à l'emploi, à pérenniser et à étendre progressivement l'expérimentation territoires zéro chômeur de longue durée comme solution de retour à l'emploi pour les personnes privées durablement d'emploi. Dans la discussion générale, la parole est à Monsieur Laurent Panifous, ministre délégué chargé des relations avec le Parlement. Bienvenue Monsieur le Ministre, et vous avez la parole.

05:05:12 - 05:16:43

Laurent Panifous

Monsieur le président. Monsieur le président de la commission, madame la rapporteure Frédérique Puissat. Mesdames, messieurs les sénateurs. Je m'exprimerai ce soir au nom de mon collègue Jean-Pierre Farandou, ministre du Travail et des Solidarités, qui ne peut pas être présent en raison d'un engagement international à Genève où il reçoit les ministres du G7 en marge de la conférence internationale du travail. L'expérimentation Territoires zéro chômeur de longue durée a aujourd'hui dix ans.

Cette expérimentation a permis d'amorcer un retour vers l'emploi de publics qui en étaient extrêmement éloignés. Des femmes isolées, des personnes ayant surmonté une dépendance ou sans domicile fixe, des jeunes marginalisés ou encore des personnes en réinsertion après une incarcération par exemple. Au cours de ces 10 années, ce dispositif a fait ses preuves, en témoignent les rapports d'évaluation réalisés par la Cour des comptes et le comité scientifique.

Grâce à Territoires zéro chômeur de longue durée, 4 000 personnes qui étaient durablement éloignées de l'emploi sont aujourd'hui employées dans près de 85 territoires au sein de 94 entreprises à but d'emploi. Certes, le dispositif demeure perfectible et des difficultés ont ponctuellement pu être rencontrées dans un nombre limité de territoires préfigurateurs. C'était bien le sens d'une expérience. Mais les résultats sont présents et les points d'achoppement sont entièrement surmontables. J'ai personnellement pu mesurer l'impact extrêmement positif de Territoires zéro chômeur dans mon territoire de l'Ariège qui bénéficie de ce dispositif.

Les externalités positives de l'expérimentation m'ont entièrement convaincu, ce qui m'avait conduit, lorsque j'étais député, à cosigner la proposition de loi que nous examinons aujourd'hui, présentée par mon collègue, mon ancien collègue pardon, Stéphane Viry, du groupe LIOT, dont je souhaite saluer l'engagement et la détermination ici devant vous, mesdames, messieurs les sénateurs. Ce texte a été adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale en janvier dernier, après avoir été modifié pour tenir compte des remontées du terrain.

Il est l'aboutissement d'une concertation menée par le ministre du Travail et des Solidarités avec l'ensemble des parties prenantes sur la base de travaux d'évaluation approfondis, lesquels établissent que cette solution a pleinement trouvé sa place parmi les politiques de l'emploi. Alors que l'expérimentation débutée il y a dix ans arrive à son terme à la fin de cette année, le gouvernement appelle à l'adoption définitive de cette proposition de loi. Cela nous permettrait dès aujourd'hui de pérenniser le dispositif et ce faisant, d'apporter visibilité et stabilité aux 4 000 salariés et aux 85 territoires engagés dans ce dispositif.

Pour cela, le gouvernement vous propose d'adopter quatre amendements qui permettent de réécrire le texte dans la version issue de l'Assemblée nationale et dans l'objectif de parvenir, si vous l'acceptiez, à un vote conforme et donc une pérennisation définitive de cette solution. Nous avons parfaitement conscience que les conditions d'examen de ce texte ne sont pas idéales. D'abord, du fait de l'absence de procédure accélérée, le précédent gouvernement avait souhaité attendre la remise des travaux d'évaluation, mais l'examen du texte avait débuté en séance publique à l'Assemblée nationale en juin 2025 lors d'une semaine dite transpartisane.

Même si le texte n'a été adopté par l'Assemblée qu'en janvier 2026, il n'était, vous le savez, pas possible, plus possible d'engager la procédure accélérée, je le déplore. Mesdames et messieurs les sénateurs, je tiens toutefois à vous présenter en détail la démarche du gouvernement pour aboutir dès aujourd'hui à un texte équilibré. Cet équilibre est respectueux à la fois de la concertation et du consensus précédemment trouvé, mais également du travail que vous avez effectué en commission puisqu'il permettra de traiter toutes les problématiques que vous avez soulevées par le biais de vos modifications, mais ici par voie réglementaire et infraréglementaire afin de ne pas empêcher le vote conforme de ce texte.

Tout d'abord, je rappelle qu'en décembre 2025, le ministre du Travail et des Solidarités a réuni l'ensemble des parties prenantes afin de faire émerger une solution consensuelle. Ces échanges auxquels ont participé les associations TZCLD, Territoires zéro chômeur de longue durée, le fonds d'expérimentation, Départements de France, mais aussi ainsi pardon que les parlementaires des deux chambres ont permis de faire converger tous les acteurs en faveur de la pérennisation.

Cela n'était pas acquis au départ. Un travail légistique approfondi a ensuite été mené en étroite collaboration entre le gouvernement et l'auteur du texte. Cela a permis d'assurer le caractère opérationnel des mesures et d'intégrer les recommandations et convergences dégagées dans le cadre de la concertation des parties prenantes et ce, dès le stade de la première lecture à l'Assemblée nationale le 28 janvier dernier. Ce travail minutieux nous conforte aujourd'hui dans notre souhait de parvenir à un vote conforme. Compte tenu de l'agenda parlementaire de l'automne prochain et notamment du calendrier d'examen des textes budgétaires que vous connaissez tous, des projets de loi engagés par le gouvernement dont j'ai eu l'occasion de faire la présentation en conférence des présidents ici à l'Assemblée nationale, euh pardon, au Sénat mais aussi à l'Assemblée nationale et des délais d'examen que vous savez plus longs à l'Assemblée nationale pour la plupart des textes, nous n'avons pas la garantie d'achever la navette parlementaire de ce texte avant la fin de l'année, soyons réalistes.

Le vote de ce soir sur le texte est donc la manière la plus concrète, la plus tangible de pérenniser l'expérimentation dans notre politique de l'emploi. Le gouvernement est toutefois conscient du caractère perfectible de ce texte et entend les points d'attention qui ont pu être soulevés par les associations sur le financement des encadrants et le conventionnement des territoires tout comme celles soulevées par les départements s'agissant de la sortie du dispositif et du financement.

Par conséquent, dans la continuité de sa méthode de travail, le ministre du Travail et des Solidarités propose, en cas d'adoption bien sûr conforme de ce texte, l'ouverture d'une concertation immédiate dans les jours qui viennent. Celle-ci permettra d'ajuster certains éléments opérationnels dont certains ont été soulevés en commission au Sénat afin d'enrichir une loi volontairement sobre dans sa rédaction. Cela passera essentiellement par voie réglementaire, je l'ai dit tout à l'heure, et infra-réglementaire.

À ce stade, le texte issu de l'Assemblée nationale prévoit une territorialisation de Territoires zéro chômeur et l'intègre dans la gouvernance mise en place par la loi de plein emploi en tant que solution de dernier recours et exclusivement à l'initiative des territoires. Ce cadre légal laisse la place à l'innovation territoriale. Il pourra utilement être précisé par voie réglementaire afin de traduire des propositions issues des futures concertations permettant de répondre aux inquiétudes soulevées. Le ministre du Travail s'est ainsi engagé sur plusieurs difficultés qui subsistent. D'abord, sur la question centrale du financement que vous avez soulevée, les départements ont été associés dès l'origine des concertations sur le principe de pérennisation et le seront pleinement dans la poursuite des travaux sur cet enjeu.

À l'issue de l'adoption du texte, le ministre du Travail proposera ainsi l'organisation d'une conférence des financeurs associant l'État, les départements et le bloc communal.

Le fruit de cette concertation sera intégré au décret en Conseil d'État prévu par la loi. Deuxièmement, l'engagement des départements et leur possibilité de sortir du dispositif sera également précisée. Le ministre Jean-Pierre Farandou en a pris l'engagement auprès des départements de France ainsi qu'auprès de vous, je le fais à cet instant à cette place, mesdames et messieurs les sénateurs. Je vous réitère cet engagement ce soir. Le mécanisme de renouvellement des habilitations des territoires autorisés entre 2016 et 2026 est prévu par la proposition de loi et garantit déjà la possibilité pour un comité départemental de se désengager.

Le gouvernement propose donc de poursuivre les concertations afin de préciser au niveau réglementaire les conditions de ce désengagement, notamment sur les délais, sur les motifs. S'agissant des inquiétudes soulevées par les associations, le ministre Jean-Pierre Farandou s'est également engagé dans un courrier écrit auprès de l'association Territoires zéro chômeur et ATD Quart Monde, et en particulier auprès de Laurent Grandguillaume que je tiens à saluer, à ce que soient définies par voie réglementaire les modalités du conventionnement partenarial avec les collectivités à l'initiative de la solution Territoires zéro chômeur. Ce conventionnement sera distinct de la convention financière liant l'entreprise à but d'emploi à l'État, aux conseils départementaux et aux collectivités territoriales.

Nous avons également entendu les alertes exprimées concernant la fin du financement des postes d'encadrants. Le texte prévoit que les nouvelles modalités de financement dans le cadre pérenne s'appliqueront à l'issue de la période transitoire, soit à compter du 1er janvier 2029. Afin de clarifier ce point, nous poursuivrons la concertation pour définir et sécuriser la solution la plus adaptée sans que cela fasse obstacle à un vote conforme.

La période transitoire de deux ans prévue par le texte nous en laisse largement l'opportunité. Enfin, l'articulation sur le terrain entre les entreprises à but d'emploi et les structures de l'insertion par l'activité économique devra être mieux encadrée. C'est une question légitime pour préserver la bonne cohabitation entre les différentes familles d'entreprises sociales inclusives et pour garantir l'efficience des financements publics. Cette démarche constitue l'opportunité la plus robuste pour préserver des acquis de dix années d'expérimentation et d'engagement collectif tout en poursuivant la concertation et le travail sur certaines modalités opérationnelles.

Il existe aujourd'hui des territoires qui attendent cette pérennisation pour sécuriser leur engagement et d'autres qui conditionnent leur lancement à cette décision. Je sais que par exemple sur mon territoire dans l'Ariège, les employés des EBE attendent depuis plusieurs mois d'être rassurés. L'expérimentation s'arrête à la fin de l'année et leurs postes pourraient être supprimés donc dans 6 mois. Nous leur devons de la visibilité tout simplement.

Le Sénat dans son rôle s'honorerait d'acter dès ce soir la pérennisation de cette solution en faveur des territoires et de sécuriser définitivement les 4000 emplois en jeu. Je vous invite donc à adopter les amendements proposés par le gouvernement afin de permettre ce vote conforme pour que notre prochaine préoccupation soit celle de l'écriture conjointe des décrets d'application dans un esprit de concertation et de responsabilité partagée, je vous l'ai dit, dans les prochains jours. Je vous remercie.

05:16:43 - 05:16:52

Xavier Iacovelli

Merci Monsieur le Ministre. La parole est à Frédérique Puissat, rapporteure de la commission des affaires sociales pour 10 minutes. Vous avez la parole Madame la rapporteure.

05:16:52 - 05:26:46

Frédérique Puissat

Merci Monsieur le Président.

Monsieur le Président, Monsieur le Ministre, et je salue le Ministre Ferrandou qui n'est pas là mais avec qui nous avons beaucoup travaillé. Monsieur le Président de la Commission des Affaires Sociales, mes chers collègues, et je salue le Président du fonds Territoires Zéro Chômeur, François Nogué, qui est ici présent dans les tribunes. Adoptée à l'unanimité par l'Assemblée Nationale, la proposition de loi que nous examinons aujourd'hui bénéficie d'un soutien qui dépasse largement les clivages politiques. Je tiens d'abord à remercier notre collègue député Stéphane Viry pour avoir déposé et rapporté ce texte visant à pérenniser le dispositif Territoires Zéro Chômeur de longue durée. Depuis son origine, le dispositif a été porté par des élus ici de sensibilités diverses, convaincus que la lutte contre le chômage de longue durée appelait des réponses nouvelles et adaptées aux réalités territoriales.

Il n'y aura donc pas, je l'espère, de faux suspense quant à son adoption sur le fond par notre assemblée. Nous aurons néanmoins quelques débats car un soutien unanime au dispositif ne signifie pas pour autant qu'il existerait une doxa unique et que tout débat public serait illégitime. Jusqu'à aujourd'hui, ce débat s'est d'ailleurs tenu éloigné du Sénat. Il a été inauguré dès avril 2025 par le dépôt de la proposition de loi à l'Assemblée nationale, examinée en deux temps en séance publique : une première fois en juin 2025, puis sept mois plus tard en janvier 2026. Ce délai a été mis à profit pour conduire un important travail de concertation sous l'égide du ministre du Travail avec l'ensemble des parties prenantes.

Je veux saluer ce travail et je l'ai fait car il a permis d'aboutir à un équilibre fragile mais réel entre les acteurs dont les attentes n'ont pas toujours été convergentes. Cet équilibre a naturellement guidé les travaux de la commission. J'y reviendrai. À ce parcours parlementaire déjà singulier en soi, il faut ajouter quatre éléments de contexte qui ont leur importance. Le premier, monsieur le ministre, l'absence de dépôt de loi d'un projet de pérennisation d'une expérimentation dont nul ne pouvait pourtant ignorer qu'elle arrivait à échéance.

Le second, celui d'absence d'engagement de la procédure accélérée par le gouvernement de François Bayrou. Le troisième, la prolongation à l'initiative du Sénat de cette expérimentation jusqu'au 31 décembre 2026 par la loi de finances pour 2026 afin d'éviter toute rupture dans la continuité du dispositif.

C'est ici que ça s'est passé, Monsieur le Ministre. Enfin, la difficulté à inscrire la présente proposition de loi à l'ordre du jour du Sénat. Et ce dernier obstacle a été levé grâce au Président Larcher et au Président Mouiller qui ont effectivement obtenu qu'on puisse inscrire ce débat dans cette niche. Après dix années d'expérimentation, il est en effet grand temps que le législateur tranche et nous sommes tous d'accord là-dessus. L'expérimentation a en effet été lancée dès 2016 dans onze territoires.

Elle a été prolongée par la loi en 2020, étendue à 83 territoires habilités, si bien qu'aujourd'hui 92 EBE employant 3 800 personnes sont recensés. Ces dix années d'expérimentation constituent une durée exceptionnelle et nous permettent de disposer d'un recul suffisant pour apprécier les résultats du dispositif.

Nos travaux bénéficient par ailleurs de deux évaluations majeures, celle du comité scientifique de l'expérimentation et celle de la Cour des comptes sur laquelle nous pouvons nous appuyer. Le premier enseignement que nous pouvons en tirer est que le dispositif a trouvé son public. Les EBE recrutent effectivement des personnes durablement éloignées du marché du travail, des femmes en majorité, souvent en situation de monoparentalité, de nombreux seniors, des personnes en situation de handicap ou faiblement qualifiées. Les évaluations confirment également que le dispositif répond à un besoin exprimé dans de nombreux territoires et qu'il est désormais pleinement identifié parmi les outils des politiques locales d'insertion.

Le second enseignement est que la pérennisation du dispositif doit s'accompagner d'une clarification de sa gouvernance et de son financement. Les évaluations rappellent notamment une réalité qu'il ne faut pas éluder : ce dispositif est un dispositif coûteux à assumer. Selon la Cour des comptes, des financements publics consacrés aux EBE représentaient 47 millions d'euros en 2023. Rappeler ce chiffre ne revient nullement à contester l'utilité du dispositif. C'est simplement reconnaître qu'il s'agit d'une politique publique mobilisant des moyens significatifs et qui doit donc reposer sur un modèle de financement robuste et soutenable.

C'est dans ce contexte qu'intervient la proposition de loi qui inscrit le dispositif au sein du code du travail.

Je souhaite saluer le travail de Pascal Gruny puisque c'est dans cet ensemble que nous allons effectivement inscrire ce dispositif. L'article premier définit les territoires zéro chômeur de longue durée ainsi que les EBE qui devront être prioritairement constitués par des SIAE ou des entreprises adaptées. La poursuite du dispositif devra favoriser la bonne complémentarité des dispositifs d'insertion et éviter toute logique de concurrence que plusieurs représentants des SIAE peuvent signaler dans certains départements. Le maintien du principe selon lequel les activités développées par les EBE doivent être supplémentaires à celles déjà exercées sur le territoire constitue à cet égard une garantie essentielle. L'article premier propose également une gouvernance locale un peu modifiée en créant les commissions territoires zéro chômeur directement intégrées au réseau pour l'emploi issu de la loi du 18 décembre 2023.

Cette évolution devra néanmoins être mise en œuvre avec vigilance afin de maintenir une gouvernance de proximité jusqu'à présent assurée avec succès par les comités locaux pour l'emploi. L'article 2 organise quant à lui les modalités d'habilitation des territoires, le conventionnement des EBE ainsi que leur financement. Il prévoit également la création d'une nouvelle association nationale chargée d'entretenir la vitalité du dispositif. L'article 3 vise à favoriser les passerelles vers l'emploi ordinaire en permettant aux salariés des EBE de suspendre temporairement leur contrat pour effectuer une formation ou une période d'essai. Enfin, l'article 3 bis organise les modalités de transition entre le régime expérimental et le régime pérenne.

Exception faite de quelques amendements de clarification, la commission a accueilli favorablement l'économie générale de ce texte. Nous avons considéré que le travail de concertation conduit par le gouvernement avait été mené avec attention et avait abouti à un texte de conciliation et qu'il convenait de ne pas en modifier les paramètres sous peine de briser l'équilibre trouvé. Pour autant, l'adoption conforme de ce texte n'est pas possible, Monsieur le Ministre. Il a semblé à la commission que la rédaction adoptée à l'Assemblée nationale ne respectait pas suffisamment la libre administration des collectivités territoriales auxquelles nous sommes tous attachés, au Sénat en particulier. C'est le rôle du Sénat d'être vigilant sur ce point, à plus forte raison alors que nous sommes conscients des difficultés financières auxquelles elles sont confrontées, singulièrement les départements qui ont perdu leur autonomie fiscale tout en conservant des compétences sociales qui commandent leur action.

La commission a donc souhaité remédier au problème soulevé par l'article 2 dont la rédaction maintenait une participation obligatoire du département. Bien sûr que nous avons regardé avec attention, Monsieur le Ministre. Si on avait pu faire un conforme, nous aurions fait un conforme. Or, dans le texte, il était prévu que les départements devaient financer obligatoirement les dispositifs. C'est ce que nous avons effectivement tenté, ce à quoi nous avons tenté de remédier dans notre proposition.

Donc cette solution est apparue difficilement soutenable, d'une part parce que seuls 33 % des salariés recrutés dans les EBE étaient auparavant bénéficiaires du RSA, d'autre part parce qu'elle pouvait conduire à bloquer des projets refusés par le département mais soutenus par des communes ou des intercommunalités prêtes à s'engager financièrement.

Et on pourra citer des exemples quand nous discuterons des amendements. La commission a donc choisi de faire confiance au travail en bonne intelligence des territoires. En s'appuyant sur une recommandation formulée par la Cour des comptes, elle a ainsi supprimé le caractère obligatoire de la participation des départements, autorisant ainsi la conclusion d'une convention de financement avec l'ensemble des collectivités territoriales et EPCI volontaires. Il appartiendra ensuite au préfet d'organiser la concertation locale nécessaire à la répartition des financements. La commission a également voulu répondre aux inquiétudes exprimées par les EBE concernant le financement des fonctions d'encadrement.

Elle a ainsi prévu la réunion d'une conférence des financeurs afin de rechercher des solutions pérennes à cette problématique. Un amendement de nos collègues Monique Lubin et Raymonde Poncet Mongeot a permis également à l'État de contribuer aux frais engagés par les collectivités territoriales pour animer et coordonner les nouvelles commissions territoires zéro chômeur. Enfin, plusieurs modifications ont été apportées à l'article 3 bis afin de sécuriser la pérennisation de l'expérimentation. Nous avons prévu la création anticipée de la nouvelle association nationale afin qu'elle puisse accompagner dès 2027 le renouvellement des habilitations. En outre, la commission a prévu la possibilité pour les départements déjà engagés de se retirer du dispositif et de mettre fin à leur concours financier sous réserve de respecter un préavis d'un an permettant au préfet d'organiser une négociation locale et trouver de nouveaux financements.

Mes chers collègues, un texte est toujours une étape. Celui-ci ne réglera pas toutes les questions soulevées par les territoires zéro chômeur de longue durée, et l'article premier lui-même prévoit le principe d'une évaluation quinquennale du dispositif, en vue de proposer des axes d'amélioration. C'est pourquoi je vous inviterai à ne pas modifier les dispositions de l'article premier concernant le dispositif. S'agissant des articles 2 et 3 bis, il me semble que la lecture du gouvernement, qui consiste à renvoyer au niveau réglementaire nos points de désaccord, ne pouvait être suivie en l'état. La souplesse introduite par notre commission et la liberté donnée au département de s'engager ou non dans le dispositif relèvent en effet du niveau de la loi, et tout décret contradictoire serait juridiquement fragile par le texte que le ministre a lui-même fait adopter à l'Assemblée nationale.

Sinon nous aurions voté un conforme mais c'était impossible puisque c'était déjà inscrit dans le texte, je l'ai déjà dit. L'urgence aujourd'hui invoquée ne saurait donc conduire le Sénat à se dessaisir de son droit d'améliorer le dispositif et de répondre aux craintes légitimes des collectivités locales. Comme rappelé en introduction, je souligne que cette proposition de loi a été inscrite sur une semaine sénatoriale et non gouvernementale, Monsieur le Ministre, je tiens quand même à le rappeler, et que le Sénat ne peut être tenu responsable du refus initial du gouvernement d'engager la procédure accélérée ou de son choix de ne pas inscrire de lui-même la proposition de loi à l'ordre du jour. Une fois le texte retransmis aux députés, de nombreuses options s'offriront encore au gouvernement avant le 31 décembre, dont l'inscription rapide du texte à l'Assemblée nationale ou une nouvelle prolongation exceptionnelle du dispositif en PLF. C'est dans cet esprit de responsabilité et afin de ne pas sacrifier les collectivités locales à raison des contraintes alléguées du calendrier que je vous invite à adopter cette proposition de loi dans sa version issue de la commission et à respecter le Sénat qui est une chambre du Parlement et qui a effectivement un travail à réaliser sur tous les textes, dont celui-là.

05:26:46 - 05:26:47

Je vous remercie.

05:26:48 - 05:27:05

Xavier Iacovelli

Merci, madame la rapporteure.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à notre collègue Madame Céline Brulin du groupe Communiste Républicain Citoyen Écologiste et Kanaky pour quatre minutes.

05:27:05 - 05:31:39

Céline Brulin

Monsieur le Président, Monsieur le Ministre, mes chers collègues. Nous sommes favorables, comme beaucoup ici, à la pérennisation des territoires zéro chômeur de longue durée. Ce dispositif a montré son utilité pour des femmes et des hommes que les dispositifs autres n'ont pas toujours su rejoindre. Pour celles et ceux qui sont durablement privés d'emploi, qui ont connu des parcours heurtés, des ruptures, des refus répétés, pour celles et ceux qui connaissent un handicap, cet outil de réparation ciblé, territorialisé peut être décisif.

Mon département de Seine-Maritime compte plusieurs territoires qui sont engagés dans cette expérimentation : Port-Jérôme-sur-Seine, Darnétal, Petit-Quevilly ou des quartiers de Rouen ou de Sotteville-lès-Rouen. Et des communes réfléchissent en effet à s'engager dans ce dispositif innovant. Des territoires différents, industriels et populaires, périurbains, ouvriers, qui disent tous la même chose : derrière le chômage de longue durée, il y a des vies suspendues, des compétences inutilisées, des personnes auxquelles on a trop souvent dit qu'elles étaient trop âgées, trop éloignées, trop fragiles, trop difficiles à accompagner.

Ce dispositif part d'un principe simple : personne n'est inemployable à condition d'adapter le travail aux personnes plutôt que de demander de s'adapter à un marché du travail qui exclut. Toutefois, notre soutien à ce texte n'est pas un blanc-seing. Trois exigences à nos yeux s'imposent. Première exigence : ne pas banaliser le dispositif. Les entreprises à but d'emploi ne sont pas des structures d'insertion comme les autres.

Elles reposent sur le CDI à temps choisi, l'ancrage territorial, des activités supplémentaires et non concurrentielles.

Si l'on en fait un simple étage supplémentaire du parcours d'insertion avec toujours plus de filtres et de sélection, on en trahit l'esprit. Deuxième exigence, laisser les territoires piloter. Territoires zéro chômeur fonctionne parce qu'il est porté localement par des élus, des associations, des acteurs économiques, des personnes privées d'emploi elles-mêmes et la gouvernance issue de la loi plein emploi peut améliorer la coordination mais elle ne doit pas étouffer l'initiative locale ni freiner les collectivités volontaires. Troisième exigence, financer ce que l'on vote. L'ingénierie territoriale n'est pas un détail dans ce dispositif, c'est elle qui permet d'aller vers les personnes, de construire les activités, de veiller à la non-concurrence.

Les entreprises à but d'emploi ne peuvent pas non plus être renvoyées à leur seul chiffre d'affaires pour financer leur encadrement car elles accueillent des personnes durablement éloignées de l'emploi et développent des activités qui par définition ne visent pas la rentabilité maximale. Enfin, il faut conjuguer libre administration des collectivités et garantie que les entreprises à but d'emploi ne soient pas brutalement abandonnées. Ainsi notre ligne de conduite est simple : soutenir sans mythifier, pérenniser sans sous-financer, intégrer sans dénaturer.

Je l'ai dit, nous sommes favorables à la pérennisation de cette expérimentation et à sa sécurisation. Mais à l'heure où le chômage repart à la hausse, il faut le dire clairement, ce dispositif ne réparera pas à lui seul l'ensemble des situations que nous connaissons dans ce pays. Alors, Monsieur le Ministre, vous nous enjoignez ce soir à aller vers un vote conforme à celui de l'Assemblée nationale en disant que les sujets encore en débat pourraient être solutionnés par voie réglementaire. Je trouve que cet argument est un peu à géométrie variable pour le gouvernement qui tantôt nous dit cela, tantôt nous dit l'inverse.

Je crois, je suis même convaincu que cette expérimentation peut tout à fait être pérennisée parce qu'il suffit de quelques heures supplémentaires de débat parlementaire pour que nous y parvenions et c'est à votre portée tout particulièrement comme ministre des relations avec le Parlement. Je terminerai en disant que les sujets ne sont pas minces pour les collectivités parce qu'on peut convoquer toutes les conférences de financeurs que l'on souhaite, mais on sait que les collectivités, les départements en particulier, sont dans des situations aujourd'hui extrêmement compliquées et qu'il faut aussi tenir compte de cela.

Donc nous voulons pérenniser, mais nous pensons que le débat le permettra d'autant plus s'il est mené sereinement.

05:31:40 - 05:32:05

Xavier Iacovelli

Merci. La parole est à notre collègue Raymonde Poncet Monge du groupe Écologie, Solidarité et Territoires pour quatre minutes.

05:32:05 - 05:36:08

Raymonde Poncet Monge

Merci Monsieur le Président, Monsieur le Ministre, chers collègues. La France compte aujourd'hui plus de deux millions de personnes en situation de chômage de longue durée.

Certains objectent que des emplois sont vacants. Oui, 430 000 au premier trimestre de cette année, soit à peine 20 % des seuls chômeurs de longue durée. Le marché du travail non seulement ne conduit pas à l'équilibre et au plein emploi, vieille illusion, mais c'est le marché souvent, ses conditions d'exigence de productivité ou d'organisation qui exclut ces personnes ou empêche leur inclusion. La privation durable d'emploi signe un échec collectif et un manquement au droit au travail, un manquement au droit au travail de valeur constitutionnelle garanti dans le droit français et le droit européen.

Le dispositif Territoires zéro chômeur de longue durée s'inscrit donc dans l'objectif de rendre effectif ce droit fondamental et pour cela opère un renversement paradigmatique en partant des compétences, des aspirations, des possibilités des personnes exclues pour créer avec eux, pour eux, des activités nouvelles sur le territoire répondant à des besoins non satisfaits, sociaux, environnementaux, de services aux entreprises et aux particuliers. Par le choix du temps de travail, les personnes peuvent durablement occuper les emplois ainsi créés.

Rarement, un dispositif expérimental aura été autant évalué avant d'être porté dans le droit commun et l'écosystème d'insertion où il trouve sa place spécifique. Les évaluations conduites sur les territoires comme par les deux derniers rapports d'évaluation nationale invitent à cette pérennisation. La métropole de Lyon a conduit une analyse financière de sa participation au dispositif à partir des 15 % du coût de l'emploi en EBE qu'elle assume et les coûts évités qu'elle estime minorés du fait de la non-prise en compte des tarifs solidaires ouverts à ce public très précaire. Elle conclut que la prise en compte des coûts évités fait ressortir un coût global minorant sensiblement le coût brut, alors que les externalités positives non monétisables sur la cohésion sociale, la santé, la création de valeur territoriale peinent à faire l'objet de recherches en France, bien qu'elles soient unanimement évoquées quand on se penche sur un territoire zéro chômeur.

Un indicateur suivi par la métropole documente que 10 % des salariés embauchés en EBE auraient grandi enfants dans une famille pauvre. Quand on sait, comme le rappelle le Secours populaire ou ATD Quart Monde, qu'il faut plusieurs générations pour sortir de la pauvreté, ce que l'OCDE confirme, on peut faire l'hypothèse forte qu'en offrant aux personnes un CDI à temps choisi et la possibilité de se projeter, le dispositif TZ participe à lever en partie la transmission de la pauvreté sur plusieurs générations.

Autre considération, l'accompagnement renforcé de milliers de personnes qui hier étaient durablement exclues de tout emploi contient forcément des enseignements à formaliser sur les conditions d'une insertion durable et s'avère de fait une ressource précieuse transposable à l'ensemble des politiques de l'emploi et de l'insertion. C'est au regard de ces résultats que nous regrettons que la généralisation du dispositif se perd en fragilisant ses conditions de réussite, déjà en sortie de l'Assemblée nationale suite à la baisse de l'engagement de l'État pour libérer des marges de manœuvre financières que de la commission qui ouvre des possibilités de désengagement des départements en cours de conventionnement.

Mais le groupe GEST prendra néanmoins ses responsabilités, votera les amendements du gouvernement permettant un vote conforme d'un projet rétabli dans sa version issue de l'Assemblée nationale, et ce pour préserver un dispositif dont les écologistes partagent les principes fondateurs. Je vous remercie.

05:36:09 - 05:36:24

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue, la parole est à notre collègue Nadia Sollogoub pour 4 minutes. Pardon, excusez-moi. C'est Monsieur Grovalet, Philippe Grovalet par contre du groupe Rassemblement Démocratique et Social Européen, on peut l'applaudir au même titre, il n'y a pas de problème. Pour 4 minutes.

05:36:24 - 05:40:51

Philippe Grosvalet

J'ai eu un doute, Monsieur le Président. Je vais avoir dix secondes de rab alors. Monsieur le Président, Monsieur le Ministre, Madame la Rapporteure, mes chers collègues. Zéro chômeur de longue durée. Mais qui l'eût cru ?

Qui pourrait croire une telle promesse quand le chômage frappe 2,6 millions de personnes et que les jeunes, les personnes en situation de handicap, les seniors en sont les principales victimes ?

Qui oserait encore rêver à une telle utopie dans nos sociétés contemporaines où les richesses produites sont si injustement redistribuées et le travail si mal réparti ? Qui pourrait encore imaginer que les idées promues par Charles Fourier au début du XIXe siècle trouveraient un écho 200 ans plus tard ? Lui qui prétendait déjà que toute personne veut et peut contribuer à la société si l'organisation du travail est adaptée, que le chômage est un défaut de l'organisation sociale et pas une fatalité individuelle, et enfin que le travail doit être conçu à partir des capacités et des aspirations des personnes et non l'inverse.

Stéphanie, elle y a cru, comme des milliers d'autres en France. Je suis heureuse car j'ai enfin retrouvé un travail, je peux enfin me sentir utile. Volontaire à Pontchâteau en Loire-Atlantique, elle résume parfaitement l'esprit de Territoire Zéro Chômeur de Longue Durée. Dix ans après l'adoption de la première loi d'expérimentation, nous y sommes. L'utopie zéro chômeur longue durée est en passe d'être pérennisée et Charles Fourier enfin compris.

Et pourtant la route fut semée d'embûches et l'issue incertaine. Aussi je tiens à saluer celles et ceux qui se sont mobilisés tout au long de ce parcours du combattant. Notre collègue le député Stéphane Viry à l'initiative de cette proposition. Laurent Grandguillaume que je salue, président du réseau depuis sa création. Je n'oublie pas Louis Gallois, premier président du fonds d'expérimentation et François Nogué son successeur que je salue également.

Mais je veux surtout saluer les acteurs des territoires d'expérimentation, porteurs de projets et volontaires.

Sans eux, ce rêve n'aurait pu se réaliser. Je tiens également à remercier le ministre, une fois n'est pas coutume, pour son implication et l'engagement qu'il a pris et qu'il a démontré à maintes reprises, notamment d'ailleurs en venant dans mon département, en Loire-Atlantique, visiter une entreprise à but d'emploi, Espaces, à Pontchâteau, et aussi pour l'habilitation du projet de Saint-Nazaire dans ma ville. Mais pourtant, l'horizon n'est pas totalement dégagé. Certes, les moyens alloués sont très insuffisants et la limitation du nombre de volontaires accueillis vient appauvrir le principe de droit inconditionnel à l'emploi qui est au cœur de cette initiative.

Certes, la proposition de loi transmise par l'Assemblée nationale n'est pas totalement satisfaisante comme vous l'avez indiqué, madame la rapporteure. Mais, mais le mieux peut souvent être l'ennemi du bien. La pérennisation de territoires zéro chômeur longue durée devient une véritable course contre la montre qu'il nous faut réaliser avant le 31 décembre prochain, publication des décrets compris. Rappelons-nous, chers collègues, que sans l'action conjointe du Parlement et du gouvernement lors de l'examen de notre loi de finances, la date butoir de l'expérimentation serait déjà dépassée.

Dans ce contexte, je crains que les améliorations apportées suite à vos recommandations, madame la rapporteure, ne viennent compromettre sa réussite en imposant une seconde lecture pour ce texte dans un calendrier parlementaire déjà très contraint. Lors de leur première adoption, les conquêtes sociales ont toujours laissé un goût d'insatisfaction. Leur application a toujours été améliorée par la suite. Aussi, notre groupe gardera en tête l'objectif principal : écouter la voix de Sylvie et des milliers de volontaires pendant trop longtemps privés d'emploi qui nous appellent à garantir la pérennisation de ce formidable projet.

05:40:52 - 05:41:08

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. La parole est à notre collègue désormais Nadia Sollogoub du groupe Union Centriste pour trois minutes.

05:41:08 - 05:44:21

Nadia Sollogoub

Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le président de la commission, madame la rapporteure, mes chers collègues. Les élus que nous sommes se mobilisent depuis fort longtemps en soutien à différents dispositifs afin de ramener vers l'emploi ceux qui, par des accidents de la vie ou des fragilités personnelles, s'en sont éloignés. Parce que nous savons combien de talents se perdent faute d'être utilisés et combien le travail est un puissant facteur d'insertion. Association intermédiaire, chantier école, entreprise d'insertion, entreprise adaptée, il existe de nombreux organismes qui œuvrent déjà avec des modalités différentes mais un objectif commun au service des personnes les plus éloignées de l'emploi. Territoires zéro chômeur de longue durée est une proposition supplémentaire, séduisante dans son intention.

Elle arrive au terme d'une période d'expérimentation qui a déjà été prolongée.

Le principe d'une expérimentation, c'est de faire un bilan et de procéder aux ajustements nécessaires avant de finaliser un dispositif à l'essai. Une première question se pose en notre période d'extrême tension budgétaire : combien ça coûte ?

Ou plus précisément, avons-nous la preuve que l'emploi dans le dispositif coûte moins cher à la collectivité que la prise en charge du chômage de longue durée ? Je vous laisserai, Monsieur le Ministre, éclaircir ce point avec Bercy. À titre personnel, je ne m'opposerai pas par principe à la pérennisation de territoires zéro chômeur de longue durée, mais sous réserve des amendements qui seront adoptés. J'en proposerai moi-même quelques-uns qui n'ont qu'une seule intention : ne pas figer les EBE dans un cadre de concurrence déloyale qui, à terme, fragilisera obligatoirement les autres structures d'insertion par l'emploi. « L'équilibre est la règle souveraine des plus grands comme des plus petits », écrivait le nivernais Romain Rolland.

Eh bien c'est précisément dans la Nièvre que l'on a pu constater combien le point d'équilibre doit être clairement identifié, fixé, encadré, respecté, gravé dans la loi. Faute de quoi la pérennisation de territoires zéro chômeur de longue durée sera une généralisation au sens de l'exclusivité, au détriment de tout un écosystème, et je n'évoque même pas le risque de concurrence déloyale avec le secteur économique. La notion d'activité supplémentaire ou complémentaire est subtile, et des exemples récents me viennent en tête de missions confiées à des EBE au détriment d'entreprises locales. Je n'accuse évidemment personne, il faut regarder la réalité en face. Une entreprise qui garantit des CDI à ses salariés est dans l'obligation de trouver des marchés, ce qui l'oblige évidemment, dans un territoire pauvre et peu dense comme le mien, à aller chercher du travail là où il y en a.

Pour conclure, je souhaite remercier Madame la rapporteure qui a fait un excellent travail de prise en compte des contraintes des collectivités territoriales. De mon côté, je porte devant vous un retour d'expérience qui impose la prudence. Je souhaite longue vie aux territoires zéro chômeur de longue durée, mais aussi à tous les acteurs de l'insertion par l'emploi parce que chacun d'eux est infiniment utile et précieux et je suis certaine, Monsieur le Ministre, que vous partagez cette perspective. Je vous remercie.

05:44:21 - 05:44:28

Xavier Iacovelli

Merci cher collègue. Chers collègues, je vais suspendre la séance. Elle sera reprise à 21h30 pour la suite de l'examen de ce texte. La séance est suspendue.

05:45:03 - 05:45:05

Nous poursuivons la discussion des articles.

05:45:05 - 05:45:51

Edmond Abi-Aad

Monsieur le Président, Monsieur le Ministre, mes chers collègues, l'article 1er de ce projet de loi prévoit la fusion de l'Autorité de sûreté nucléaire, l'ASN, et de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, l'IRSN. Cette fusion, justifiée par le gouvernement comme une mesure de simplification et d'efficacité, soulève pourtant de nombreuses inquiétudes au sein de la communauté scientifique et des acteurs de la sûreté nucléaire. L'IRSN joue aujourd'hui un rôle crucial dans l'expertise technique indépendante, indispensable à la prise de décision de l'ASN. En fusionnant ces deux entités, nous risquons de fragiliser cette indépendance et de diluer les compétences spécifiques à chaque structure. De plus, le calendrier imposé pour cette réforme semble précipité au regard des enjeux de sécurité nationale.