Budget 2025 de la sécu : quelle application ?
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Commission des affaires sociales Sénat
Speaker 1
Et heureusement cette faible ambition au moins a été respectée ça aurait été terrible si en plus elle avait été plus mauvaise que la cible et le solde en exécution est inférieur de zéro virgule cinq milliard d'euros.
En tout cas du côté de l'Ondam, ça veut dire que pour une fois le mécanisme a joué pour respecter, mais je j'y reviendrai par la suite parce qu'on peut y trouver quelques bémols. Euh peut-être dans ce schéma vous dire que pour 2026, l'histoire s'écrit. Alors pour 2026, on part donc de 21,6 milliards, la tendance naturelle aurait dû nous conduire à 28,7. Si rien n'était fait, ça aurait été 28,7 milliards de déficit. Donc il y a des choses qui ont été faites, des mesures qui ont été prises, je vais y revenir, et on arrive à 19,4 milliards de déficit.
Je rappelle que le le projet loi de financement initial était à 17 et demi de départ. C'était ce que j'appelle le projet Borne, si je puis me permettre de le le nommer comme ça du du Premier ministre de l'époque. Et finalement est arrivé à 19,4, ce qui est un peu inquiétant. Ce 19,4 on peut se dire c'est mieux que 21,6, ça s'améliore. On verra après que c'est pas si simple que ça.
Mais les conditions ne sont pas tout à fait les mêmes du projet initial, à savoir que d'abord les économies en dépenses ne sont que de 2,6 milliards, bien moindres que ce qui était prévu initialement, qui était plutôt de l'ordre de 9 milliards. Les recettes nouvelles sont un peu plus élevées à 2,7 milliards. Et vous avez un effet périmètre qui est pas du tout anormal puisque l'État a financé ce qu'il devait à la sécurité sociale, la Cour le réclame depuis un moment. Mais il y a 4 milliards qui sont un transfert de l'État vers la sécurité sociale, mais comme je dis toujours c'est un fusil à un coup. C'est-à-dire que voilà, l'État, on avait fait un chapitre du RALFSS pour rappeler que l'État ne compensait pas la totalité, donc c'est pas tout à fait anormal.
Mais on part de 19,4 avec un une situation à 19,4 qui n'est pas tout à fait déjà 19,4 maintenant. C'est-à-dire dans les 19,4, dans le rapport vous verrez dans le chapitre, déjà on a estimé qu'il y avait 1,2 milliard qu'on estimait déjà perdu. Voilà parce qu'il y a quelques recettes ou quelques dépenses qu'on estime surestimées ou sous-estimées. Et donc on estime déjà qu'on sera plutôt à 20,6 en gros que 19,4, bon voilà dans les tendances au moment où on a écrit. Et puis nous avons cette crise, personne n'y peut rien, géopolitique, sur laquelle nous avons fait une estimation, j'en remercie les rapporteurs parce que nous avons essayé de faire une estimation qui a été confirmée d'ailleurs par la suite par d'autres organismes, sur lesquels nous avons estimé à 3 milliards de déficit supplémentaire en 2026 et 5 milliards en 2027.
Et encore dans une hypothèse on va dire où la crise sortirait assez vite. Alors je sais pas si déjà nous n'en sommes nous sommes déjà dans un contexte plus négatif que ce que nous avons écrit, mais ça veut dire qu'en tout cas les 3 milliards il y a des chances quand même que ça soit plus que 3 milliards. Donc quand vous regardez l'ensemble de tous ces éléments, nous sommes déjà au-delà des 21,6 milliards, nous glissons déjà et nous avons donc un contexte qui se détériore pour les finances sociales de façon significative. Je rappelle quand même que le principe, je le martèle à chaque fois, la Cour le rappelle à chaque fois, le principe de la sécurité sociale c'est l'équilibre. C'est le principe fondamental de l'équilibre des finances sociales.
L'État il peut y avoir un déficit, on peut investir. Les finances sociales c'est du fonctionnement. Donc c'est des prestations versus des cotisations ou ou d'autres taxes et impôts affectés. Au-delà de 2026 jusqu'à 2029, quand vous regardez les tendances et vous l'avez là, la trajectoire selon la LFSS 2026 qui est donnée qui vous a été donnée lors du vote, on voit les 19,4 au départ et elle file vers à peu près 24 enfin on file vers les 25 hein on voit que ça ça s'approche. Donc on a une détérioration régulière et encore cette détérioration elle est contenue parce que dedans a été intégré 4 milliards d'économies par an.
4 milliards dont la documentation laisse à définir. Mais il y a déjà 4 milliards d'économies que j'enregistre comme étant un objectif que les parlementaires doivent avoir en tête. La Cour a fait une courbe que vous voyez en mauve, je vais dire que c'est en mauve ou en rose, je sais pas peu importe, ou en rouge oui. Et là vous voyez que nous, nous proposons un retour à l'équilibre jusqu'en 2030 parce qu'il faut se donner le temps d'arriver à faire ce retour à l'équilibre qui nécessite de rajouter 6 milliards par an d'économies ou de recettes supplémentaires hein, à ce stade-là bien évidemment toutes les hypothèses sont ouvertes hein bien évidemment. Et 4 et 6 vous avez compris ça fait 10, c'est quand même 10 milliards par an pendant 4 ans.
Voilà, 40 milliards à la fin qui sont sur la table et comme je dis chaque fois qu'on retarde d'une année bien évidemment plus la marche sera violente les années suivantes. Bon il faut avoir en tête ce point-là et la Cour vous propose en écrivant ça que la condition pour une reprise par la CADES de la dette qui restera effectivement soit actuellement parce que l'ACOSS a déjà une partie de dette qui est en train de s'accumuler et celle qui va encore s'accumuler d'ici 2030 si on suivait notre scénario. Pour être repris par la CADES, on prolongerait effectivement la dette de la CADES dont je rappelle que quand même sur la dette de la CADES nous y cotisons et tous nos concitoyens cotisent régulièrement dessus sur leur salaire. J'avais dit ça à des journalistes hein, quelqu'un qui touche 2000 euros par mois en brut c'est il paye 1% par mois c'est-à-dire 250 euros à l'année pour rembourser la CADES. Donc quand on prolonge et quand on fait un déficit ça a un impact réel même si les gens ne le voient pas forcément comme ça immédiatement.
Voilà donc une reprise par la CADES oui mais à une condition pour nous c'est cet équilibre ce retour à l'équilibre en rouge qui nécessite effectivement des efforts extrêmement forts. Efforts dont je rappelle que nous l'avons écrit dans ce chapitre, nous avons fait un rapport sur l'ONDAM enfin l'ONDAM sur l'assurance maladie en avril dernier avec des pistes, sur les retraites et sur d'autres chapitres du RALFSS régulièrement où il y a des pistes possibles. Il peut y en avoir d'autres, vous pouvez en avoir d'autres mais en tout cas pour nous ces 10 milliards par an à un moment donné si je peux me permettre monsieur le président ça devient un impératif. Voilà je sais que c'est pas facile, que c'est compliqué mais à un moment donné sinon nous risquons d'avoir un souci assez sérieux au-delà de la sécurité sociale sur les finances publiques. Alors sur l'ONDAM pour aller vite derrière, sur l'ONDAM bien évidemment vous avez une situation qui a été meilleure que prévue.
L'ONDAM était prévu à à 265,4 enfin qui a atteint 265,4, 0,5 de mieux que prévu. Pour une fois les mécanismes ont joué avec quand même sur les mécanismes qui ont joué un point quand même à et on vous le dit régulièrement un point d'attention c'est que quand le comité d'alerte est intervenu en avril dernier le gouvernement a mis en place 1,5 milliard de mesures, ça a été fait. Mais parmi ces mesures il faut avoir en tête et je sais que vous avez ce sujet-là en tête parce qu'il y a une question je crois qui est en attente c'est-à-dire que dedans a été pris des réserves et des éléments qui touchaient le médico-social et les hôpitaux.
Et à chaque fois, nous maintenons un déficit hospitalier important qui est de l'ordre de 2,5 maintenant, il était un peu plus élevé avant, mais nous restons entre 2,5 et 3 milliards de déficit par an qui commence à fragiliser sérieusement les hôpitaux et qui participe de toute façon du déficit public à la fin. Donc si on voulait être honnête, on l'avait fait l'année dernière, mais maintenant vous l'avez en tête, bien évidemment, le déficit hospitalier devrait s'additionner à l'Ondam, ce qui rend l'opération, même si elle était nécessaire, partielle. Ensuite, on s'est intéressé à l'Ondam comme outil de régulation. Alors on a fait ça parce que je me souviens du débat et je me souviens de la question, vous vous étiez dit : "Mais est-ce que l'Ondam..." Je me souviens de cette question, je crois que voilà, est-ce que l'Ondam a encore une utilité ?
Est-ce que c'est encore un bon outil ? Alors sans paraphraser une, c'est le moins mauvais des systèmes pour paraphraser une personne bien plus célèbre que moi. Et aujourd'hui, pour nous, il est utile. Il est utile parce que sans outil de pilotage, nous serions sans boussole et dans un dispositif sur lequel on voit bien que les finances sociales sont difficilement maîtrisées, il y a au moins un repère qui permet au moins d'avoir des alertes, des mécanismes et un dispositif qui au moins vous permet d'abord de voter et d'avoir une visibilité sur les comptes. Alors le dispositif a marché en 2025, il faut le reconnaître, notamment avec le comité d'alerte, mais notre constat, c'est pas l'outil qui pose problème, c'est qu'il est mal utilisé.
On peut toujours critiquer l'outil, mais c'est plutôt les utilisateurs que l'on a visés. L'Ondam, il a trois niveaux : il a le pluriannuel, l'annuel et l'infra-annuel. Sur le pluriannuel, il faut reconnaître quand même que l'Ondam n'est jamais vraiment complètement calé avec les lois de programmation des finances publiques. Ça reste assez, comment dire, distancé et pas vraiment cadré, n'intègre pas toujours les dimensions de long terme épidémiologiques et démographiques qui devraient être quand même plus solides. Et donc tout ça devrait être travaillé et vous être fourni quand vous avez le pluriannuel sur lequel vous avez un vote, ça devrait être construit avec des hypothèses et des éléments assez robustes qui vous permettraient notamment de voir si la trajectoire est la bonne et sur quelle hypothèse elle est construite.
Deuxième élément sur les lois de financement annuelles. J'avoue que nous avons eu beaucoup de mal d'ailleurs à avoir les sous-jacents, pour utiliser un terme très technique, les sous-jacents des lois de financement annuelles et je pense que ça ne va pas toujours être facile en tant que parlementaire d'avoir toutes les explications pour savoir comment est construit le PLFSS. Or, il devrait y avoir pour à chaque fois sur ces projets de loi de financement, vous devriez avoir des documents méthodologiques, des hypothèses de construction, des éléments des économies documentées, vous devriez avoir des choses robustes qui vous permettraient de voter une loi de financement de sécurité sociale qui soit assurée et non pas quelque chose d'assez estimatif. C'est en tout cas aujourd'hui, on estime qu'on devrait aller à des scénarios, en tout cas une construction beaucoup plus solide dans les démonstrations. Puis après le suivi infra-annuel, c'est le comité d'alerte et les mécanismes d'alerte qui doivent se mettre en place.
Ça a été le cas en 2025, ça n'a pas été le cas avant et là aussi il faudrait mettre en place, non seulement le comité d'alerte a montré que ça pouvait fonctionner, mais il faudrait avoir des mécanismes qui permettent de réagir. Aujourd'hui, à part prendre un peu dans la caisse des hôpitaux et du médico-social, on manque un peu d'idées et peut-être qu'il faudrait avoir des mécanismes qui permettent notamment d'étaler les revalorisations catégorielles tout à fait logiques des médecins, des paramédicaux, de ce qu'on veut, et qui permettraient à un moment donné d'avoir des possibilités de dire : "Bah plutôt que de monter d'un coup et de devoir tout donner sans contrepartie parfois, de dire on peut monter progressivement et si jamais on voit qu'il y a un problème, on peut stopper la montée et voir où on en est avec éventuellement des contreparties à mettre en œuvre."
Voilà pour l'ONDAM en tout cas puisque c'était une demande notamment du Sénat, la question qui s'était posée. Les 20 ans de la certification de la sécurité sociale, je ne vais pas trop m'attarder, j'en ai parlé un peu avant et pour ne pas durer puisque voilà, vous voyez cette colonne jaune où enfin les choses se sont bien passées. Quand même pour dire que la partie comptable s'est vraiment améliorée, donc deux anomalies. La partie du contrôle interne s'améliore très progressivement. Il reste quand même, moi c'est ce que je dis aux organismes à chaque fois, il reste quand même des efforts à faire côté des indicateurs sur les IRR de risque résiduel.
Ces indicateurs, il faudrait qu'ils soient plus complets, les périmètres ne sont pas complets, ils sont partiels, les causes ne sont pas toujours analysées par les organismes et on pourrait faire mieux pour analyser les indus et la fraude et permettre de progresser encore. C'est peut-être dans ce contexte-là que les recommandations en tout cas que la Cour vous les propose. Ensuite, vous avez quatre chapitres, on va dire des propositions d'économie qui ne viennent que s'additionner à toutes les autres que nous avons pu faire. Alors les franchises et participations, nous nous sommes aventurés sur un sujet dangereux puisque c'était un sujet sur lequel qui a été beaucoup débattu en tout cas à l'Assemblée nationale pour finalement le fameux doublement qui était proposé a été retiré par le gouvernement. Alors on a essayé de regarder les pistes possibles et qui pouvaient être acceptables tant qu'à faire, autant essayer de trouver des pistes acceptables que des pistes qui ont été rejetées et qui n'ont pas convaincu les parlementaires.
Donc nous ne sommes pas allés dans le schéma du doublement des franchises et participations. Nous sommes plutôt allés dans une orientation de se dire quelles sont la façon dont nous pourrions mieux recouvrer les franchises et participations et comment nous pourrions augmenter le rendement. Alors le recouvrement, d'abord je dis nous n'avons pas proposé le doublement parce que les médias ont parfois relaté comme quoi nous avions proposé le doublement, ce n'est pas le cas, la Cour ne l'a pas proposé. Elle le dit parfois avec des conditions, attention si c'est fait il faut faire quand même très attention. Mais sur le recouvrement, effectivement nous avons proposé des modalités dont effectivement il y en a une qui était la procédure du prélèvement sur compte bancaire.
Je rappelle que ce dispositif-là ne touche pas les plus pauvres d'entre nous puisque la C2S n'est pas concernée. Donc c'est quand même à un moment donné des gens qui, comme tout le monde, c'est un principe d'équité que tout le monde doit régler ce qui est dans la loi. Sinon il faut changer la loi bien évidemment, mais du moment que c'est dans la loi pour nous ça doit être fait. Le taux de recouvrement a quand même baissé dans le temps et on pense que ces méthodes-là de recouvrement pourraient rapporter 500 millions d'euros. Deuxième élément, augmenter le rendement.
Ben on a constaté que les médecins sont concernés mais pas les dentistes, que les médicaments sont concernés mais pas les dispositifs médicaux. Voilà, il y a quelques zones qui avaient été proposées d'ailleurs et qui sont tombées en même temps, qui ne sont pas illogiques pour avoir un dispositif qui concerne tout l'ensemble de la santé et qui pourrait rapporter 600 millions d'euros. Et avec ce milliard cent qui est une mesure beaucoup plus modeste que ce qui était du doublement, mais en tout cas elle est nous semble-t-il équitable et acceptable en tout cas pour mettre en place ce point. Ensuite sur les soins dentaires. Alors les soins dentaires on a regardé d'abord peut-être des points positifs.
A été mis en place quand même des mesures visant à plus de prévention et d'améliorer l'accès aux soins.
Plus de prévention, ce sont pour les jeunes, le fameux M'T dents ou Génération sans carie, voilà, je me perds toujours parce que ça à chaque fois ça a changé de nom. Donc cette prévention quand même a eu un rôle important. Donc elle permet avec une revalorisation des soins conservateurs, c'est-à-dire les caries, détartrages, etc., pour éviter de soigner derrière et qui sont les soins curatifs et qui sont plutôt les soins donc prothétiques. Donc ça effectivement c'était un objectif qui a été donné et même si ça monte en puissance doucement pour des raisons diverses que vous avez dans le rapport pour pas être trop long que vous pourrez voir. Et d'autre côté, l'amélioration de l'accès aux soins dentaires, c'était le 100 % santé qui a pour but, et ça l'objectif a été en partie rempli puisqu'on est passé de 25 seulement à 12 % maintenant de reste à charge pour les ménages sur les soins prothétiques.
Donc pour que permettre au plus grand nombre de pouvoir se soigner, à ce titre-là, il y a des choses positives qui en sont sorties. Malgré tout. Malgré tout, quand on regarde le bilan des dépenses de soins dentaires, j'attire votre attention sur le fait quand même qu'elles montent entre 2018 et 2024 quasiment de 4 % par an. 4 % par an avec quand même donc un problème de régulation de la dépense, on voit bien que le dispositif est quand même pas très probant pour ça, avec le fait que finalement les soins conservateurs donc de prévention ont augmenté, ça a été vu, mais les soins prothétiques ont augmenté dans la même mesure et donc il n'y a pas eu un déséquilibre qui s'est fait, il aurait mieux valu plus de soins de prévention, toujours cette fameuse prévention, que de soins prothétiques. Et donc là on se retrouve toujours avec une augmentation très forte dans ces domaines-là et c'est pas les seuls sur lesquels nous avons une augmentation très forte.
On estime que les conventions dentaires devraient augmenter cette régulation. On signale au passage, je sais que vous y êtes sensibles sur la régulation à l'installation, la restriction à l'installation pour les dentistes, ça pourrait être largement renforcé, on a des déséquilibres. Et puis les règles de tarification, les recommandations de la HAS sont parfois obsolètes et ne reflètent pas du tout les la façon de travailler d'aujourd'hui pour les soins dentaires. Et donc nous avons un dispositif qui, s'il y a des points positifs, est loin d'être opérant, en tout cas coûte de plus en plus cher. Ensuite les transports.
Alors les transports de patients, vous avez l'habitude, c'est un sujet, je rappelle, 6 milliards, plus de 6 milliards d'enjeux financiers, 640 millions de fraudes, je rappelle ce montant quand même qui n'est pas neutre. Je rappelle que l'assurance maladie avait en tête d'ici 2027 d'arriver à économiser 300 millions d'euros. Ce qui est bien, c'est mieux que de voir déraper. On pense qu'on peut aller plus loin que ces 300 millions d'euros à condition de s'attaquer à quelques éléments en responsabilisant des acteurs et en régulant la dépense. Alors quelques points pour pas être trop long.
D'abord un point clé, il va falloir se poser la question notamment de la prise en charge. Qu'est-ce qu'on prend en charge sur les transports sanitaires ? On a donné quelques pays de référence que vous pourrez voir dans le rapport. On a donné la Belgique, c'est quand même pas un pays bon quand même laxiste, enfin si peut-être un peu comme nous, enfin je voudrais pas mettre à mal les Belges, mais c'est pas un pays qui est réputé pour être le plus dur dans le schéma. Et quand vous regardez les prises en charge du côté belge, on a fait la comparaison, sont beaucoup plus strictes sur les ALD, sur la prise en charge sur les motifs, etc.
Nous c'est très large. Alors c'est difficile de chiffrer jusqu'où on va, jusqu'où on va pas, mais en tout cas il faut se poser la question parce qu'aujourd'hui 6 milliards c'est un chiffre très haut, trop haut, et il faudra effectivement cette prise en charge la diminuer. Il y a d'autres éléments qui peuvent améliorer, responsabiliser les hôpitaux par exemple si on leur transférait les montants financiers et la responsabilité de leur part chaque fois qu'ils prescrivent, peut-être qu'ils feraient plus attention parce que pour l'instant c'est les soins de ville qui payent.
Le transport partagé, qui commence à se mettre en place. Les erreurs et fraudes, il faut quand même reconnaître qu'il y a encore beaucoup de choses à faire en géolocalisation, sur la facturation avec des systèmes électroniques. Là, on a quand même beaucoup de choses à faire. Donc les 300 millions nous semblent une trajectoire un peu modeste de la part de l'Assurance Maladie. C'est bien, et on pense qu'on peut aller plus loin.
Dernier point d'économie, les hospitalisations inadéquates. Alors qu'est-ce que sont les hospitalisations inadéquates ? C'est en gros, vous avez dans les hôpitaux, c'est poser la question, des gens qui ne devraient pas y être. Soit qui ne devraient pas rentrer, soit qui n'arrivent pas en sortir. Alors ceux qui ne devraient pas rentrer, la CNAM arrive à peu près à bien les analyser, c'est pas loin d'un milliard d'euros.
Donc c'est les hospitalisations évitables. Le deuxième, c'est les séjours trop longs. Et là, on a beaucoup de gens, et notamment les personnes âgées, j'attire votre attention toujours, qui se trouvent bloquées dans les hôpitaux par manque de sortie, de possibilité dans les SMR, dans les EHPAD, dans tous les dispositifs possibles. Et aujourd'hui, ces solutions d'aval manquent, et nous avons beaucoup de personnes âgées qui restent bloquées dans les hôpitaux, qui bloquent des lits. Nous avons quand même chiffré 30 000 personnes par jour qui sont dans les hôpitaux et qui ne devraient pas y être.
D'ailleurs, nous avons chiffré à peu près à un peu plus de 5 milliards ce que ça représente. Mais si nous sommes honnêtes, en chiffre net on dit 3 milliards 2, parce que si on les enlève, faut les mettre quelque part. Voilà, mais le gain serait de 3 milliards 2. C'est-à-dire qu'aujourd'hui, nous avons peut-être presque trop d'accueil entre guillemets, en tout cas de lits pour ces personnes-là à l'hôpital, et on devrait avoir plus de places du côté des EHPAD. Mais je crois que vous aurez une question sur les EHPAD d'une autre nature sur les économies qui ont pu être faites, mais tout ça se relie.
Voilà pour être rapide sur ces points et les pistes possibles. Ensuite, nous avons trois chapitres où on attire votre attention sur les réformes qui se mettent en place et qui nous ont laissé parfois un peu interrogatifs sur la mise en place et la complexité. Alors les petites pensions de retraite. Souvenez-vous en 2023, c'est pas vieux, Monsieur le Président, l'ensemble du pays a mis en place une réforme avec une revalorisation des petites pensions de retraite à 85 % du SMIC, 1 200 euros par mois. Et d'ailleurs les gens avaient entendu dans le discours 100 euros de plus par mois.
Bon, c'était loin de ça, je vais y revenir. Alors bien évidemment, au-delà de ce problème de communication qui n'a pas été très bon, le résultat, d'abord pour les nouveaux retraités. Pour les nouveaux retraités, le travail qui a été fait par les collègues, d'abord un système extrêmement compliqué. Je vais vous dire que le rapport que vous avez sous les yeux, il a été réécrit trois ou quatre fois pour essayer d'être compréhensible par le grand public. Et franchement, on avait du mal tellement c'était compliqué.
Je rappelle que c'est toujours nos concitoyens les plus loin de l'administration et de la compréhension des systèmes qui se retrouvent avec le système quand même le plus complexe dans la mise en œuvre. Je le signale au passage. Gain mensuel moyen pour l'ensemble de ces nouveaux bénéficiaires en 2024, 200 000, 30 euros par mois. On est loin des 100 qu'on pouvait imaginer. Mais bien évidemment, c'est normal puisque les conditions des 100, c'était carrière complète, les conditions étaient très strictes.
Et d'ailleurs nous n'avons jamais trouvé l'individu, ou alors il était tellement théorique que l'individu à peu près en carrière complète c'était 66 qu'on trouvait. Celui à 100 reste quand même un peu énigmatique. Bon, en tout cas dans la réalité, ceux qui ont été retraités sont à 30 euros. Le vrai problème des retraités qui vont être retraités, c'est l'information. Beaucoup ne comprennent pas les modalités et certains passent à côté parce qu'ils ne connaissent pas les conditions pour bénéficier de ces petites retraites, des conditions, et certains peuvent rater ça pour trois mois, six mois, pour des conditions qu'ils ne comprennent pas et qu'ils ne savent pas.
Donc c'est un problème d'information. Maintenant, il y a eu un autre sujet pour les personnes déjà retraitées. J'attire votre attention parfois sur la complexité des réformes. C'était là aussi, on considère comme étant une bonne mesure, c'est normal pour les anciens retraités, 1,6 million de retraités concernés, gain mensuel de 45 euros pour eux.
Sauf que quand vous regardez 1,6 million de retraités, ça va des gens qui ont 67 ans, 68 ans aujourd'hui, mais jusqu'à 85, 86. Imaginez de reconstituer une carrière de gens sur lesquels nous n'avions pas d'outils informatiques, nous n'avions pas d'éléments à l'époque, nous n'avions pas de mémoire. Il a fallu reconstituer tout ça. Impossible. On peut demander ce qu'on veut à nos administrations, à nos organismes, mais la CNAV, elle peut faire que ce qu'elle peut.
Donc il a fallu tout reconstituer. Du coup, des stocks de dossiers importants, non traités, en retard, qui ne sont toujours pas d'ailleurs traités aujourd'hui avec des gens qui attendent. Donc deux solutions : ou vous laissez les gens en attente, ce qui en termes de politique publique est quand même pas très admissible, soit vous estimez et vous donnez l'argent aux gens en amont avec le risque de surpayer et donc de créer des indus. Nous signalons au passage que nous avons estimé qu'à terme nous devrions avoir 115 millions d'euros d'indus. Et la règle de la Cour, c'est de dire : 115 millions, bah écoutez, même si c'est une petite retraite, on vous a donné trop, vous rendez.
Devant le risque, vu les personnes que ça concerne, le gouvernement a dit à la CNAV : vous ne réclamez pas l'argent. Ça nous pose un problème en tant que Cour des comptes, vous l'avez bien compris, pas au sens humain du terme, mais tout simplement en termes d'argent public. Voilà. Ensuite, le compte professionnel de prévention d'usure professionnelle. Alors là aussi, j'attire votre attention sur un mécanisme qui a été mis en place.
Il y avait eu le C3P avant, C2P maintenant. Ce C2P a été mis en place de façon un peu originale en France, qui consistait à faire un système sur déclaration avec un système de points. C'est-à-dire que l'employeur déclare les gens qui travaillent de nuit, qui travaillent dans des conditions de forte pression, forte température, etc., et ils disent à la personne : on déclare des points. Alors bien sûr, les employeurs cotisent, mais ils déclarent des gens dont ils n'ont pas le lien du coup direct, avec des risques de déclarations un peu faciles. Ces déclarations annuelles d'exposition ne concernent qu'une partie des risques de la pénibilité.
Tout ce qui est ergonomique a été sorti du champ. Et pourtant, il y a des métiers, hein, tout ce qui est manutention, posture pénible pourrait être concerné et ont été traités sur un fonds, le FIPU, qui a été en dehors. Je reviens au C2P. Ce C2P, plusieurs points importants à signaler. D'abord, c'était un outil pour la prévention et la reconversion.
À la fin, ça devient un outil pour partir plus tôt à la retraite et être à temps partiel payé à temps plein, pour faire simple. Bon, après tout, je ne critique pas les gens qui le prennent comme ça, c'est prévu comme tel. Voilà, il ne faut jamais critiquer nos concitoyens, ils utilisent un système qu'on leur a donné comme ça. Ça veut dire que le dispositif n'a peut-être pas été calibré pour l'objectif qui était voulu au départ. La gouvernance catastrophique.
C'est à l'AT-MP, à l'assurance vieillesse, l'informatique n'est pas suivie, tout ça se fait sur des fichiers Excel avec des risques catastrophiques de report de données, d'absence de contrôle avec des fraudes dont nous estimons, nous, qu'elles sont importantes. Alors bien évidemment, les administrations nous ont dit : mais il n'y a pratiquement pas de fraude. Forcément, ils contrôlent pas, donc ils risquent pas d'en trouver au passage. Ça m'a toujours un peu étonné comme réponse. Et puis un risque financier.
Regardez la courbe jaune. La courbe jaune, vous voyez, c'est une exponentielle, on dirait en mathématiques, qui est en train de s'envoler. Alors je vous rassure, elle s'envole pas indéfiniment, elle arrive à son plateau à l'horizon 2060, elle arrive à un milliard. Un milliard par an. Ça veut dire que nous sommes dans un dispositif qui perd son contrôle et sur lequel nous avons proposé un schéma complètement différent qui vous est proposé, qui colle avec ce que les pays étrangers font, qui est plutôt un dispositif sur des négociations par métier, négociations avec les organisations syndicales sur une maîtrise des finances et qui évite bien évidemment un dérapage total tel qu'il est et que nous évitions que nos successeurs à la Cour des comptes fassent un contrôle en 2060 et disent : il y a un milliard de dérapage et qu'il faut revoir le dispositif.
Là, nous pouvons le prendre encore à temps à ce moment-là. Le dernier point rapidement, juste pour vous dire, vous avez compris que la fréquence des réformes à la CNAF et à la CNAV sont telles, vous voyez d'ailleurs le tableau avec toutes ces réformes, on arrive à un dispositif où nous en avons tellement qu'à un moment donné les deux organismes ont du mal à faire face. Alors un, ils arrivent à s'organiser pas trop mal d'ailleurs, mais ça coûte. C'est-à-dire qu'ils ont internalisé des équipes pour gérer des réformes en temps continu. Et donc ils ont un certain nombre de personnels permanents, ils ont donc des dispositifs avec des cabinets conseils par exemple pour la CNAF parce qu'ils ont des dispositifs très différents.
Et donc ils mettent en place quelque chose d'assez opérationnel mais qui coûte quand même plusieurs dizaines voire centaines de millions d'euros, les chiffres vous sont donnés dans le rapport. Deuxième élément, j'attire votre attention parce que je sais qu'il y a encore des projets qui sont mis dedans, sur le fait que les systèmes informatiques de la CNAF et de la CNAV ont été fragilisés par ces réformes constantes puisque comme il fallait adapter les systèmes pour absorber les réformes, pendant ce temps la l'obsolescence technique de ces systèmes n'a pas été traitée et nous avons une dette technique pour parler comme les informaticiens assez risquée sur des des des applications et des des systèmes informatiques fragiles. Et on met en évidence d'ailleurs la nécessité dans nos recommandations de protéger le traitement parce que quand même je rappelle que ce sont des systèmes qui payent à la fin et donc c'est quand même important à la fin que les prestations soient payées. Voilà pour j'ai été trop long, je m'en excuse.
Philippe Mouiller
Long mais il y avait plein d'informations donc merci beaucoup pour cette présentation. Je pense il y aura un certain nombre de réactions et je vais tout de suite donner la parole à notre rapporteur général Élisabeth Doineau.
Élisabeth Doineau
Oui merci Monsieur le Président. Monsieur le Président de la sixième chambre, merci pour comment tous ces éléments et on mesure le travail qui s'est fait derrière donc je voudrais saluer toute l'équipe qui est autour de vous. C'est toujours passionnant enfin pour ceux qui aiment évidemment regarder les budgets de de regarder avec le recul que vous avez l'ensemble des éléments qui constituent le budget de la sécurité sociale. Juste un petit mot sur l'ONDAM parce que c'est vrai que souvent on revient enfin les uns et les autres à parfois se demander s'il faut casser le thermomètre ou pas. Mais comme vous le dites c'est un outil important en tout cas pour pour suivre et justement l'année dernière avec le comité d'alerte on a pu voir que ça avait été un un moment de justement pour changer la trajectoire des dépenses et je pense qu'il faut effectivement réfléchir.
Alors qu'il n'y ait pas besoin de réforme ça c'est c'est pas non plus dans mon idée. Je pense qu'il faut sans doute regarder à à séparer ce qui relève du fonctionnement et de l'investissement parce que dans l'ONDAM en fait il y a aussi les investissements qui sont confondus. Alors donc il y a peut-être quand même à à revoir une refonte mais pas forcément casser le thermomètre comme je le disais. Après tous ces éléments que vous avez rapportés sur les dépenses de l'assurance maladie sont intéressants, c'est un peu ce qu'on avait vu dans les charges et produits l'année dernière, il y avait aussi des éléments qui qui apportaient en tout cas des réflexions sur ce qu'il serait utile en tout cas de faire et la régulation à mon avis est nécessaire.
Pour parler des certifications parce que c'est vrai que vous l'avez dit en tout premier lieu, cette année 10 certifications sur 10 donc effectivement ça va mieux que les années précédentes. Et en fait vous avez surtout certifié les comptes 2025 de la Caisse nationale des affaires familiales et de la branche famille. C'était surtout ça qui portait préjudice en fait à notre regard. Il s'agit donc d'une avancée significative après un refus de certification et deux impossibilités de certification. Alors elle provient cette certification de la généralisation en mars 2025 du dispositif de ressources mensuelles ou DRM.
Je pense que là il faudrait peut-être que mes collègues soient un petit peu mieux comment dirais-je informés justement de cette mise en place qui permet en fait de sécuriser les données utilisées pour calculer la prime d'activité et le RSA. Compte tenu du calendrier de construction des indicateurs dits de risque résiduel qui mesurent les erreurs dans les sommes versées, les indicateurs figurant dans le rapport de certification continuent toutefois de se dégrader en 2025. On comprend donc qu'il faut s'attendre dans les prochains rapports de certification, un, à une brève amélioration des indicateurs de risque résiduel découlant de la généralisation du DRM, puis dans un second temps si aucune action significative n'est menée à une reprise en fait de la dégradation, c'est ce que nous on a en tout cas observé à la lecture de votre rapport. Est-ce bien ainsi qu'il faut comprendre les choses ? Faut-il considérer dans ces conditions qu'après la certification des comptes 2025 de la CNAF et de la branche famille, on risque de replonger en fait dans une période plus ou moins longue de refus ou d'impossibilité de certification ?
Et quelles actions la CNAF doit-elle mener selon vous pour réduire les erreurs ? La deuxième question c'est le déficit de la sécurité sociale a été inférieur à 0,5 milliard d'euros à la prévision de la loi de financement de la sécurité sociale. Bon on voit que par la suite pour l'année 2026 ça va pas être du tout la même chose mais bon. Cela vient du fait que le solde des branches famille et autonomie a été dans chaque cas majoré de 0,8 milliard d'euros par rapport à ce que prévoyait la LFSS. Comment peut-on expliquer selon vous cet écart par rapport à la prévision ?
Merci.
Philippe Mouiller
Merci Monsieur le Président, je laisserai répondre à la rapporteure générale puis ensuite je passerai aux rapporteurs de branche.
Speaker 1
Merci Monsieur le Président, Madame la rapporteure générale. Alors sur la certification vous avez presque tout dit résumé. Alors effectivement on a deux éléments dans la trajectoire. Vous avez on va dire une trajectoire tendancielle depuis plusieurs années de la branche famille sur laquelle nous avons l'indicateur de risque résiduel qui se dégrade. Presque je vais pas dire 0,5 point par an mais on n'est pas loin à peu près de ce rythme-là.
Ça veut dire à un moment donné que malgré les efforts puisqu'il faut le dire les efforts qui sont faits sur la lutte contre la fraude il y a des choses quand même qui ont été mises en place, le processus de contrôle interne reste fragile et aujourd'hui on a quand même dans avec les échantillons qui sont traités la démonstration que la CNAF n'arrive pas à éviter les erreurs et les fraudes au départ et ne les traite pas dans la période jusqu'aux 24 mois puisqu'on a deux indicateurs à 9 mois et à 24 mois pour l'IRR. Ce qui s'est passé donc en 2025 c'est qu'il y a eu un événement particulier donc j'ai une courbe qui monte régulièrement et j'ai comme une rupture de temps enfin comme parfois on a une rupture de série qui enlève deux points c'est-à-dire que l'indicateur passe de 8,9 à 6,8 %. Donc il y a une rupture qui touche effectivement avec le pré-remplissage qui touche principalement la prime d'activité qui a été chiffrée par la CNAF en lien avec les équipes de la Cour à 0,9 milliard et 0,2 milliard sur le RSA puisqu'il y a moins d'enjeux sur les déclarations souvent les gens n'ont pas de revenus donc c'est il y a moins d'impact. Ce 1,1 milliard qui sera peut-être un peu plus après enfin faut voir de toute façon on verra dans les indicateurs par la suite comment la réalité se stabilisera au fur et à mesure du temps puisque là on est sur des estimations.
Mais l'impact a paru suffisamment fort à la Cour pour certifier en indiquant oui il y a un effet et le taux de 6,8 marque une acceptabilité de sur les comptes en tout cas pour les certifier mais avec réserve. Mais nous avons exprimé le fait qu'on était inquiets par les 0,5 tout le temps. Imaginez qu'on reparte à 6,8 et que je rajoute 0,5 tout le temps, ça commence à m'inquiéter. Alors je fais un vœu, j'ai vu la directrice générale de la CNAF hier, on a travaillé ensemble, elle en a parfaitement conscience, je pense que vous aurez l'occasion de l'auditionner et d'en parler avec elle. Il faut qu'on encaisse le DRM, ça c'est important, mais il faut maintenant qu'on stabilise l'IRR voire l'améliorer.
Mais déjà il faut qu'on casse la dynamique. Et elle a parfaitement conscience et là moi je lui ai indiqué, on verra avec les équipes de la certification, de mettre en place une proposition, un plan dans la logique de dire il faut un regarder ce qu'on appelle les causes racines, c'est-à-dire dans notre jargon c'est-à-dire les raisons avec les IRR, les raisons pourquoi il y a ces dérapages. Ça fait un moment qu'on demande à la CNAF de faire ce travail donc ils vont effectivement le mettre en place. Et sur la fraude, on reprochait effectivement cette baisse continue des contrôles sur place. Voilà, elle en a conscience donc là aussi cette baisse va s'arrêter et il y a une nouvelle coche qui doit arriver à partir de 2028 sur lesquelles avec la DSS et le directeur de la sécurité sociale en a conscience avec tous ces enjeux de dire qu'il va peut-être falloir regarder de près ce qu'on met dans la coche pour renforcer ces aspects de la fraude sachant quand même qu'il y a tout le personnel qui contrôlait ce qui était avant pour le DRM et qu'on peut redéployer et sur lesquels j'ai dit qu'il y avait une attente de notre part de redéployer, à voir en proportion ça c'est à eux de nous proposer.
Voilà donc je pense qu'on s'est mis en phase par rapport à cette orientation-là et l'objectif est bien de stopper maintenant le dérapage de l'IRR. Voilà alors bien évidemment les effets qu'elle va faire là elle peut pas faire les effets du passé mais voilà de se mettre dans cette dynamique-là. Sinon vous avez raison on aurait un sujet sérieux qui consisterait à rentrer dans un domaine sur lesquels sauf nouveau DRM entre guillemets nouveau dispositif entre guillemets un peu magique nous rentrerions dans une non-certification pour un moment. C'est le risque et la nouvelle directrice générale en a parfaitement conscience en tout cas j'ai eu ce sentiment. Alors ensuite sur la deuxième question sur le déficit alors il y a deux éléments que vous avez évoqués d'abord sur la branche famille effectivement il y a un milliard d'euros qui ont été sous-consommés mais je crois qu'il y a pour des mauvaises raisons déjà il y a moins d'enfants.
Donc bien évidemment ça c'est voilà autant les retraites ça coûte plus cher autant là c'est l'inverse voilà mais ça aurait été mieux qu'on ait plus d'enfants et que ça nous coûte un peu plus cher. Le deuxième élément c'est la montée en charge du complément la réforme du complément de libre choix du mode de garde qui voilà monte un peu moins vite que prévu et la sous-consommation des crédits du Fonds national d'action sociale voilà sur et le deuxième élément qui intervient c'est sur l'ONDAM bon je dis sur l'ONDAM puisqu'il a sous-consommé de 0,5 dont effectivement la partie médico-sociale qui est dedans qui intervient je pense qu'on y reviendra puisqu'il y a une question que j'ai vue peut-être plus précise sur la partie du médico-social.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Je vais donner maintenant la parole aux rapporteurs de branche et je vais commencer par Pascale Gruny.
Pascale Gruny
Merci beaucoup Monsieur le Président. Monsieur le Président de la Cour des comptes, merci, c'est toujours très intéressant de vous entendre sur ces sujets. Moi je vais revenir sur les petites pensions. Donc j'ai deux questions à ce niveau. Est-ce que vous estimez que la revalorisation des minimas de pension d'une part et le versement de l'ASPA d'autre part constituent des mesures suffisantes pour préserver les petites retraites de la pauvreté ?
La revalorisation des petites retraites sur l'inflation a-t-elle une réelle valeur ajoutée par rapport aux revalorisations des minimas de pension ? Alors comme vous le relevez dans votre rapport, les retraités peuvent également percevoir d'autres sources de revenus que leur pension de retraite. Vous écrivez ainsi qu'en 2022 un quart des retraités qui perçoivent une petite pension, c'est-à-dire inférieure ou égale à 85 % du SMIC, appartenaient à la moitié des ménages ayant les niveaux de vie les plus élevés. Quelles solutions préconiseriez-vous pour mieux cibler la protection du pouvoir d'achat des retraités qui ont pour seule source de revenus leurs petites retraites ? Maintenant je vais passer au rapport du COR qui va prochainement être publié mais qui circule déjà alors qu'il est confidentiel et cetera, voilà.
Certains constats donc ont été déjà partagés avec la presse, telle que la prévision de dégradation du déficit du système de retraite en 2070 qui représenterait 2,4 % du PIB au lieu de 1,4 % comme cela résultait des prévisions de l'année passée. Cette dégradation serait liée à la définition par les partenaires sociaux de nouvelles règles de revalorisation des retraites complémentaires plus favorables à compter de 2038 ainsi que de l'anticipation d'une baisse de la fécondité à 1,45 enfant par femme. Actuellement le financement du système de retraite est presque exclusivement assuré par les cotisations et nous sommes donc dans une conjoncture économique défavorable avec un taux de chômage en baisse et on ne sait pas jusqu'où il va baisser, en hausse pardon, et une productivité qui stagne depuis 2019. Donc la démographie, le chômage qui augmente, une productivité qui stagne, ça n'aide pas du tout pour les comptes liés aux retraites. Alors existe-t-il selon vous d'autres solutions pérennes que l'introduction de la retraite par capitalisation pour financer notre système de retraite à long terme ?
Voilà, je vous remercie.
Marie-Pierre Richer
Merci Monsieur le Président. Monsieur le Président, depuis ma nomination comme rapporteur de la branche AT-MP en 2023, je n'ai eu de cesse de défendre une priorité, comme beaucoup de mes collègues, d'accélérer le virage préventif de la branche. J'ai donc lu avec intérêt le chapitre de votre rapport sur le compte professionnel de prévention, le C2P, qui était d'ailleurs dans les slides et qui en dresse un bilan critique puisqu'il considère davantage comme un outil de réparation que de prévention de l'usure professionnelle. Pour remédier à cet écueil, vous proposez de réduire la part des financements alloués à la réparation au bénéfice de celle allouée à la prévention des risques. Toutefois, on constate que les dispositifs existants comme la formation ou la reconversion professionnelle n'ont pas trouvé leur public.
Quels sont donc selon vous les leviers concrets à activer pour améliorer l'attractivité des actions à visée préventive financées par le C2P ? Vous proposez également de modifier le mode de calcul de la majoration finançant le C2P pour aller vers un taux individualisé en fonction du nombre de salariés exposés à des risques professionnels. Il s'agirait là de revenir aux modalités de financement du C3P. Cette orientation doit-elle être interprétée comme le constat d'un échec relatif de la mutualisation à produire les effets attendus en matière de prévention de l'exposition aux risques professionnels ?
Je conclurai par une remarque pour vous dire je soutiens pleinement votre proposition de confier aux partenaires sociaux la gouvernance et le pilotage du C2P. Cette évolution s'inscrirait dans la droite ligne du principe de gestion paritaire de la branche ATMP que je me suis attaché à défendre tout au long de mon mandat et que je crois essentiel de préserver. Enfin j'ajouterai que je forme le vœu que la branche ATMP tout en conservant son caractère paritaire soit reconnue comme une branche à part entière, vœu partagé je le sais par le président Alain Milon qui défend comme d'autres cette cette orientation de la branche ATMP. Merci.
Olivier Henno
Merci président et merci pour ces explications extrêmement précises. Madame Doineau a déjà abordé comme toujours avec précision la question de de la branche famille et et notamment de la certification des comptes. Moi j'ai une question de de portée plus plus générale. Est-ce que vous voyez la perspective de levée de réserve parce que et à quelles conditions ? Et puis ensuite est-ce que notamment pour lutter contre la fraude mais pas seulement pour la branche famille est-ce que l'intelligence artificielle pourrait jouer un rôle non pas pour la décision mais pour la détection des anomalies et donc de de de gagner en en efficacité et notamment sur la question du coût efficacité.
Ensuite portée plus plus générale est-ce que c'est raisonnable de penser qu'on puisse faire 10 milliards d'euros d'économie à législation constante ? Est-ce que ça n'exige pas à l'évidence une réforme structurelle ? Bon je pense que j'enfonce des portes ouvertes mais parfois il faut le faire parfois il faut le faire. Je vais je vais même donner une opinion moi je pense qu'à un moment ou à un autre mais ce sera un débat qui dépasse ici qui sera peut-être celui des présidentielles la question de la règle d'or sur la la l'équilibre des des comptes sociaux et sur la dette sociale je pense qu'on pourra pas longtemps avoir la la dette comme comme variable d'ajustement de de nos comptes sociaux et ça ça ne se pratique que dans très peu de pays. Et enfin sur sur la Belgique m'y étant moi-même la semaine dernière pour étudier le système bah c'est dans tous les domaines où il y a beaucoup plus de régulation mes chers collègues.
Ce qui nous paraît ou ce qu'on vit comme contrainte par exemple le dossier médical partagé bah il est mis en œuvre en Belgique mais totalement mis en œuvre et ils n'ont pas le choix ni les ni les patients ni ni les médecins il n'y a pas de choix sans ça les mutuelles qui tiennent le système elles remboursent pas. Et donc il est mis en œuvre et et c'est pareil pour les transports. Donc la question même c'est c'est notre capacité d'acceptation de de de la régulation mais c'est des débats qui ne font que commencer. Je vous remercie.
Philippe Mouiller
Merci là on sort un peu de la du rapport de branche. Je donne la parole maintenant à Corinne Imbert.
Corinne Imbert
Oui merci monsieur le président merci monsieur le président de la sixième chambre d'abord pour votre exposé toujours fait avec beaucoup de pédagogie voilà.
J'ai une remarque et puis deux questions. La remarque, elle concerne le retour à l'équilibre que vous osez afficher à l'horizon 2030. Alors merci d'avoir rappelé le principe fondamental que doit être l'équilibre de la sécurité sociale, mais vous l'avez dit, ça nécessite des efforts extrêmement importants de l'ordre de 10 milliards d'euros par an et vous avez dit que c'était un impératif. Or vous savez que dans cette maison, nous avons toujours cherché à réduire le déficit depuis plusieurs PLFSS et qu'entre le déficit sorti du Sénat et celui sorti de l'Assemblée nationale, on a en général juste un petit écart. Voilà, n'est-ce pas ?
Et je le dis bien sûr avec des guillemets. Voilà, donc j'espère que vous serez entendu aussi dans d'autres instances. Concernant l'ONDAM, concernant l'ONDAM, on constate depuis 2019, j'allais dire peut-être une perte de contrôle. J'avais moi-même dit dans cette salle : l'ONDAM est-il encore pilotable ? Vous l'avez dit, c'est certainement encore un bon outil, il est certainement mal utilisé.
Mais enfin deux chiffres : un ONDAM à 200 milliards d'euros en 2019, un ONDAM pour 2026 à 274 milliards d'euros. Ça fait quand même une augmentation de 37 % alors que nous sommes sortis de la crise sanitaire depuis plus de trois ans. Et je me pose toujours la question, si on donnait ces chiffres à nos concitoyens qui ne connaissent pas le système, est-ce qu'ils ressentiraient que notre système de santé va mieux en lui expliquant qu'entre 2019 et juste en comparant deux années, on a mis 74 milliards d'euros, j'allais dire sur la table ? Ça doit nous interroger. Voilà, je pense que ça vous interroge bien sûr et vous le faites en responsabilité, mais ça nous interroge.
Alors vous proposez de renforcer les mécanismes de régulation infra-annuelle et suggérez de recourir à un dispositif de régulation du montant des honoraires des professionnels de santé en cas de dérapage du sous-objectif des soins de ville. Au regard de l'expérience vécue avec les biologistes par exemple, vous paraît-il politiquement crédible de mettre en œuvre un tel dispositif ? Est-ce qu'à un moment donné on sera capable d'aller plus loin et quelles recommandations formuleriez-vous pour la mise en œuvre de ce mécanisme ? Parce que j'entends aussi sur les transports tout à l'heure, on a bien vu comment le secteur transport s'est mobilisé. Vous avez raison, on doit pouvoir faire mieux que 300 millions d'euros d'économies.
Vous voyez bien comment ça réagit au moment de la loi de financement de la sécurité sociale et comment tout le monde est à l'écoute de ce qui peut se passer. Donc à un moment donné comment on va mettre en œuvre toutes ces mesures ? Sur le médicament, sur le médicament, nous avons une hausse continue des dépenses relatives aux médicaments portée notamment par l'innovation, bien sûr. Et vous évoquez à ce titre des leviers de régulation à rééquilibrer. Alors l'accès des patients aux innovations thérapeutiques c'est un enjeu majeur et nous avons une mission d'information au titre de la MECSS qui est en cours de travail avec Émilienne Poumirol et puis Katia Poposoli et dont c'est une question qui nous a interpellés entre l'intérêt, j'allais dire industriel de produire des innovations, l'intérêt des patients et la soutenabilité pour l'assurance maladie.
Alors je ne sais pas si c'est une équation impossible mais c'est un système qui est complexe, qui est instable, qui est peu propice à la recherche et à l'investissement de long terme, mais c'est aussi un modèle qui est difficilement pilotable par la puissance publique et qui ne s'inscrit pas dans une vision pluriannuelle. Comment pouvons-nous moderniser notre modèle de régulation des prix pour qu'il puisse être perçu comme non pas comme un frein à l'innovation thérapeutique tout en garantissant ce cadre budgétaire supportable et soutenable pour l'assurance maladie et sans pénaliser les patients qui sans ces innovations thérapeutiques seraient en impasse thérapeutique ? Voilà, je m'arrêterai là, merci à vous.
Philippe Mouiller
Monsieur le Président, je vous laisse répondre déjà à nos rapporteurs et après je donnerai la parole à nos sénateurs.
Speaker 1
Bien, je vais commencer sur la partie retraite. Pascale Gruny était obligée de nous quitter, voilà, mais je vais répondre bien évidemment aux interrogations qu'elle a données. Alors d'abord sur je voudrais bien distinguer par rapport à elle a dit justement par rapport à deux questions : les petites retraites, le minimum de pension et l'ASPA.
Il y en a un, c'est une retraite, c'est j'ai cotisé dans ma vie, c'est un droit que j'ai accumulé, acquis pour avoir une retraite. Et la question qui se posait, c'était de dire est-ce qu'à un moment donné par rapport à une vie notamment pour des gens qui ont eu des carrières hachées, des positions un peu difficiles, est-ce qu'il n'y a pas un minimum de pension qui est assuré par rapport à des gens qui ont travaillé et qui n'ont pas des conditions minimales, quelles que soient les conditions de ressources. Ça, c'est en tant qu'individu. Après, j'ai un problème de pauvreté et l'ASPA couvre ce dispositif. Et là rentrent en compte dans l'ASPA, rentrent en compte bien évidemment les revenus du ménage familial et revenus immobiliers et cet ensemble.
Et donc je peux très bien avoir une des personnes du ménage qui a une petite pension à titre personnel, elle peut être effectivement concernée dans le dispositif parce qu'elle a cotisé, parce qu'elle a travaillé, et avoir un conjoint qui gagne beaucoup plus ou il y a eu des revenus immobiliers, il y a d'autres éléments qui font que l'ASPA n'est pas concernée. Et inversement, je peux avoir l'ASPA et ne pas avoir forcément un minimum de pension ou une petite retraite. Bien évidemment, les deux sont des logiques différentes. Alors à la question qui était posée à savoir pour la revalorisation, je pense que le choix qui a été fait par le gouvernement à l'époque a été un choix de reconnaître davantage la partie du travail que la partie de solidarité. On ne commente pas à ce moment-là du choix, c'est un choix qui a été fait.
Nous, nous avons regardé plutôt la façon dont ça a été mis en œuvre, dont ça a été informé, rendu accessible à ceux qui étaient concernés et c'est ce point-là dont on montre la fragilité. Nous ne commentons pas le choix qui a été fait. Et l'ASPA, bien évidemment, est un autre dispositif de solidarité qui a été mis en place et sur lequel nous ne le traitons pas en tant que tel. Il y a un encadré pour faire la distinction, mais nous ne le traitons pas en tant que tel. Ensuite sur le COR.
Je me doutais bien, mais j'avais eu les éléments que le COR sortant, il y a eu plein d'émissions hier soir, donc en voyant ça, je me suis dit : "Ouh là, j'aurai peut-être une question demain". Voilà, mais à la limite, je n'avais pas besoin d'ailleurs de voir les émissions sur ce qui était dit. La Cour avait fait effectivement ce rapport flash sur les retraites et avait regardé, souvenez-vous, les leviers qui pouvaient être utilisés, qui sont toujours d'actualité. Et ce qui est toujours d'actualité, c'est nous l'horizon que nous avons donné, qui n'est pas l'horizon du COR. Nous n'avons pas à ce moment-là d'ailleurs travaillé comme le COR qui a un horizon 2070.
Nous avions retenu à l'époque, enfin et c'est toujours d'actualité, un horizon qui était 2045 parce qu'en 2045, nous effaçons l'inconnu ou la variation de la natalité. C'est qu'en 2045, les gens ne sont pas encore au travail à ce moment-là, ils sont en train de naître pour les derniers. Et donc nous avions gommé cet élément-là et d'ailleurs on voyait bien dans les courbes et selon les scénarios que le dispositif devient extrêmement fragile à partir de 45, ça s'écarte et que nous rentrons dans des zones quand même avec des hypothèses très fortes. Le COR a une visibilité, je ne commente pas sa méthode de travail, mais bien évidemment j'attire juste l'attention que nous avons des inconnues très fortes dans le scénario. Et c'est arrivé plusieurs fois d'ailleurs au COR d'avoir selon le scénario évolué entre tout va bien, tout va mal.
Nous arrivions à 15 milliards en 35 et à 30 milliards en 45. Ça, c'était assez robuste et les hypothèses et les indicateurs ne changeaient pas fondamentalement le résultat. Donc en tout cas, ça ne change rien au résultat sur le fait que la Cour avait indiqué qu'en 2030 on était à peu près à un horizon de 7-8 milliards de déficit. Bon.
On peut augmenter les cotisations. La Cour avait rappelé le risque sur les cotisations négatives sur la partie économique tant du côté salarial que du côté patronal. Et la désindexation qui a été un sujet d'ailleurs qui a été porté je crois comme une des possibilités qui avait été donnée avec bien évidemment une attention peut-être sur les plus petites retraites on vient d'en parler que sur d'autres retraites. Voilà qui sont peut-être des pistes à faire et parfois on dit qu'il y a un équilibre à faire entre les générations mais ça c'est un sujet sur lequel je vous rends la main volontiers puisque c'est un sujet de la de de nos concitoyens vous avez été élus pour les représenter et pour faire ces choix-là je n'irai pas plus loin. Ensuite sur la partie AT-MP.
Alors sur le C2P on a été moi j'étais content j'ai découvert ce dispositif avec un peu effarement donc j'ai été comme vous très content de rentrer sur des sujets sur l'AT-MP. Et je pense que comme vous la Cour est restée dans cette logique dans la proposition de rester sur l'AT-MP. Voilà et on est sur les sujets de pénibilité et la logique d'AT-MP d'ailleurs c'est souvent des logiques de mise en œuvre de mesures qui vont être des mesures de prévention de reconversion elles sont dans cette logique-là. Donc on en appelle à revenir ça à ça puisque de toute façon sur les logiques de réparation elles sont déjà souvent induites dans des dispositifs de carrière longue des dispositifs particuliers qui sont déjà dans les systèmes de retraite. Donc on est plutôt revenus sur ce point-là et on a un peu comme vous l'avez dit revenu à une logique de se dire mais après tout l'AT-MP c'est géré par les partenaires sociaux ça marche plutôt bien.
C'est un dispositif d'ailleurs assez robuste dans les cinq branches on n'en parle jamais peut-être à tort mais c'est un dispositif robuste. Et si on le mettait et on avait un dispositif robuste de cet ordre-là on limite effectivement l'aspect financier on cible sur les mesures de reconversion et les mesures de de prévention. Effectivement là on pourrait avoir du sens. Les partenaires sociaux peuvent très bien identifier les métiers plutôt que les individus ça se fait dans les autres pays ils savent négocier ça par branche ça se fait et on a quand même enfin quand on voit les partenaires sociaux des gens qui sont robustes d'un côté et de l'autre et qui doivent être capables de le faire. Voilà ça a été notre logique et j'entends que vous vous le voyez et je pense qu'on aura et une maîtrise financière et une logique véritablement on se mettra voilà en plus on n'a rien inventé on est allé chercher dans les pays étrangers rappelez-vous le cumul emploi-retraite on avait fait le même regard étranger on était allés effectivement dans dans un certain nombre de là.
Alors ensuite sur la lutte contre la fraude bon ce qui qui va au-delà de la famille hein d'ailleurs hein bon voilà. Sur la lutte contre la fraude est-ce que l'IA a un rôle ? Alors oui il commence à faire des travaux le data mining les études de base de données. Le problème de la lutte contre la fraude encore faut-il qu'on accède aux bases de données. Je rappelle ce point-là la Cour a fait un rapport d'ailleurs sur la fraude aux cotisations liée au travail dissimulé récemment qui était au nom de l'Assemblée nationale qui a été fait et c'était une des recommandations en disant mais pour lutter là-dessus il y a des moments on n'accède pas aux bases de données.
Alors bien évidemment il y a une méfiance hein parce que les bases de données comme en ce moment il y a souvent des des moments où elles sont aspirées à l'extérieur il y a des pépins donc chacun veut protéger. Bon mais il faut qu'on ait des bases de données robustes il faut des modalités de protection mais aujourd'hui si on veut lutter effectivement contre la fraude il faut qu'on puisse accéder aux bases de données il faut qu'on puisse les croiser et l'IA ne sera qu'un outil supplémentaire sur ces bases. Mais si vous n'avez pas les bases vous ne pouvez pas le faire. Et je pense qu'aujourd'hui on est dans une situation encore en France ça commence ça progresse où l'accès aux bases n'est pas encore suffisant pour atteindre l'objectif que vous donnez.
Au passage d'ailleurs, nous sommes encore très fragiles dans les bases de données, nous l'avons dit à l'Assemblée nationale, mais puisque nous sommes sur l'instance parlementaire, sur le travail avec l'Europe pour éventuellement échanger également des bases. Alors bien évidemment, ça dépend de la Commission européenne, d'instances européennes, mais quand même, nous avons encore aussi des faiblesses pour obtenir des informations européennes, notamment quand vous avez le travail détaché sur lequel nous avons vu que nous avons effectivement des fuites particulières et moyens de progresser. Alors après vous avez posé une question, alors ouh là, très très large sur les dix milliards, est-ce qu'on peut faire ça à législation constante ? Alors d'abord, nous tout ce qu'on a proposé dans le rapport et de façon générale, nous avons essayé de proposer beaucoup de pistes de régulation, de changement d'organisation, il y a des choses à faire. C'est vrai que quarante milliards dix fois quatre, au bout d'un moment on peut se poser la question de la dureté et de se dire est-ce que ça suffit, est-ce qu'il faut pas faire évoluer ?
Il y a quand même des pistes sur lesquelles, mais vous l'avez dit, le DMP, enfin j'ai entendu il y a des sujets comme ça. Moi je suis un peu un maniaque maintenant que je suis à la sixième chambre d'entendre ça et je suis stupéfait à chaque fois sur la prévention. Je suis persuadé, c'est difficile à chiffrer, que la prévention par exemple est un axe que nous avons mis en évidence qui est un axe très fort d'économie. Alors c'est un investissement pas immédiat. Mais on l'aurait fait il y a dix ans, c'est sûr que on en aurait les fruits aujourd'hui.
C'est pas normal, moi quand je vois les rapports sur le cancer du sein, je ne comprends pas que nous ayons un taux de dépistage si faible. On a fait AVC, on a fait le diabète, enfin à chaque fois que je vois une maladie, nous sommes parmi les plus mauvais d'Europe. Et vous allez voir, on va sortir un rapport sur la vaccination, là aussi nous avons des améliorations très nettes ces derniers temps, il y a eu des choses qui ont été mises en place, mais nous avons des points de faiblesse évidents. Parce que c'est toujours aussi bien du côté professionnel des patients, vous l'avez très bien dit, je vais prendre l'exemple du DMP, on ne veut fâcher personne. Mais à force de fâcher personne, on va avoir un problème de supporter le dispositif dans son ensemble et à un moment donné, c'est un peu le sens de nos rapports, à un moment donné il va falloir y aller.
Sinon on va se retrouver dans une situation où la pire des choses ce serait plus vous qui auriez la main pour le faire. Moi ma peur c'est de me dire un jour ce sera d'autres qui vont nous dire faut faire autre chose et je pense que ce sera moins intelligent que ce qu'on pourrait faire ici. Mais bon, voilà, et ça fera plus mal. Voilà. Alors après sur vous avez évoqué, je reviens pas sur la régulation infra-annuelle, vous l'avez bon, ça a été évoqué, je voudrais pas y revenir là-dessus.
Je reviendrai plutôt sur les médicaments et sur le pilotage des médicaments. Moi je suis très étonné de la façon dont les médicaments et le prix des médicaments se déterminent dans des négociations qui sont très déséquilibrées quand je parle avec les spécialistes entre des entreprises qui par définition sont en position de force et dont on a du mal à avoir le coût complet du médicament et le prix qui va être ensuite tarifé et payé par la puissance publique. Enfin par nous, par les cotisations. Et les gens qui sont un peu spécialistes disent il y a quand même des acteurs différents. Il y a ceux qui jouent un peu le jeu puis ceux qui jouent pas.
Parce qu'à la fin le prix tel qu'il est organisé, on achète une voiture, une voiture vous avez un coût complet de l'ensemble, vous mettez une marge et vous avez le prix de votre voiture. Là c'est différent, vous avez presque un prix de production au départ qui est pas très élevé, enfin en tout cas qui est pas le plus élevé, et ensuite le prix négocié c'est une façon de dire c'est le coût du brevet indirectement qui n'est sûrement pas le prix réel d'ailleurs et qu'on ne connaîtra jamais. Et moi on m'a dit parfois, j'ai été étonné qu'il arrive que des entreprises puissent dire mais écoutez je ne le distribue pas chez vous si vous ne mettez pas mon prix. Donc voilà, on a un problème là-dessus sur les médicaments. Peut-être qu'une des pistes, vous verrez les propositions qu'on fait pour renforcer le domaine négociation dans le rapport sur la vaccination qui va sortir bientôt, peut-être qu'il faut regarder davantage l'examen du service médical rendu en population générale, population réelle.
C'est-à-dire une fois que le médicament est mis en œuvre, une fois négocié dans un premier temps, de regarder son impact, les effets qu'on peut mesurer pour être plus en position de force pour en discuter le prix. Et peut-être qu'il manque cette étape qui est une étape après la mise en œuvre et sur laquelle on devrait revenir plus systématiquement parce que les industriels ils négocient au point de départ mais après on devrait être beaucoup plus dur au bout de quelques années pour faire ces études et peut-être être plus exigeant en disant : écoutez votre produit, voilà l'effet que vous nous avez vendu, il n'est pas de cette nature-là. Et on manque peut-être là-dessus d'éléments d'analyse pour pour aller plus loin.
Bernard Jomier
Merci Monsieur le Président. Merci beaucoup Monsieur le Président de la sixième chambre pour votre rapport. C'est un peu on a un sentiment un peu j'entendais tout à l'heure sur un autre texte le rapporteur Viala dire une forme de lassitude de la répétition et effectivement bon il y a une forme de de retour. Je voudrais exprimer un sentiment, j'ai une remarque et une question. Le sentiment c'est que le niveau de la dépense publique dans le champ social au fond n'est pas propre au champ social.
On est face à notre pays globalement à un niveau de dépense qui qui est élevé et avec une évolution alors pour le coup qui est qui est ancienne qui est qu'on a de plus en plus orienté cette dépense sur des transferts vers les entreprises et les ménages. Je dis bien vers les deux et de moins en moins vers le financement de nos services publics. Et résultat vous avez rappelé que l'hôpital maintenant est structurellement déficitaire malgré les plans successifs et que ce ce déficit avec la dette qui s'est accumulée, on se rappelle le plan d'Édouard Philippe quand il était Premier ministre pour apurer cette question, on a mis oui on a remis beaucoup d'argent on va dire et malgré tout on fait face à un sous-financement qui est bah qui est qui est problématique. Et donc la Cour bah année après année vient nous proposer des mesures visant à maîtriser on va dire les transferts. Donc vers les entreprises c'est le débat est vif depuis depuis quelques années, nous l'avons porté particulièrement.
Vers les ménages les mesu les mesures sont répétées, répétées et avec des effets ceci dit voilà sur lesquels on s'interroge. Et bien lu ce que vous mettez sur les franchises sans compromettre l'accès aux soins, développement des franchises je suis dubitatif. Il va falloir documenter ça très sérieusement et c'est la raison pour laquelle on a on s'est opposé à cette à cette évolution-là. Mais de fait c'est vrai qu'on est face à ce problème structurel d'évolution de la dépense publique auquel on n'apporte pas de réponse depuis de plusieurs années. Ma remarque c'est sur l'ONDAM.
Parce que évidemment je réagis aussi parce que personne ne dit qu'il faut pas d'outil de pilotage. Enfin c'est de l'argent public qui vient des prélèvements de prélèvements obligatoires bien sûr qu'il faut qu'on le pilote. Mais cet outil-là fonctionne pas. Enfin il faut la foi du charbonnier pour réclamer le maintien de l'ONDAM en l'état. Et notamment moi je me souviens d'un échange avec deux ministres ici dans cette salle des comptes publics qui disaient effectivement il y a un problème quand on ne débat pas des priorités avant de débattre de l'allocation de moyens.
Et le le mécanisme d'élaboration et d'étude de l'ONDAM au Parlement fait que nous ne débattons pas des priorités avant de débattre de l'adoption de l'ONDAM. Et ça cette déconnexion elle produit du conservatisme dans le fléchage de la dépense et une baisse de l'efficience de cette dépense parce qu'on entretient des dépenses qui ne produisent pas d'amélioration de la santé de nos concitoyens. Et dans le même temps on ne prend pas en charge des dépenses qui elles peuvent entraîner de l'amélioration de la santé de nos concitoyens.
Donc à tout le moins mais je c'est un objet politique je la Cour n'est pas là pour je vous en donne acte hein pour mais mais voilà l'Ondam tel qu'il est actuellement non a montré ses limites et n'est pas un objet efficace de pilotage de la dépense en santé. Et ma question alors vous vous êtes venu dessus là tout tout récemment dans vos réponses au rapporteur ma question elle porte sur la prévention parce que je je trouve qu'il y a un travail qui nous manque c'est d'avoir une vision un peu exhaustive de l'impact économique l'impact qu'aurait sur la dépense l'adoption d'un ensemble de politiques de prévention c'est-à-dire sur l'alimentation sur la vaccination bien sûr sur les accidents du travail sur enfin l'ensemble des des des domaines sur le tabac sur l'alcool hein etc. Vous avez travaillé sur le prix minimum merci travail très intéressant mais si on on adoptait un véritable virage préventif quel impact ça aurait ? Est-ce que au fond bah non ça réglerait pas les choses ou est-ce que ça se chiffrerait en un Ondam qui au fil du temps pourrait baisser de 5 10 20 30 milliards ? Auquel cas on donnerait corps à ce débat et on donnerait de de la compréhension à nos concitoyens parce que là aussi on fait face et tous à un conservatisme de la dépense parce que cet argent il faudra bien le prendre au départ et qui dit virage préventif dit qu'il faudra sauf à expanser à l'infini le montant de la dépense en santé ce qui n'est pas possible il faudra bien réorienter des allocations de moyens.
Et sans ces données concrètes il va être très compliqué pour quiconque d'avoir la force politique de prendre ce virage de la prévention.
Merci je donne la parole à Khalifé Khalifé.
Khalifé Khalifé
Merci Monsieur le Président merci beaucoup Monsieur le Président pour cette présentation très claire et et bien bien précise. Beaucoup de choses ont été dites moi je voulais vous donner deux trois infos notamment pour ce qui est hospitalisation inadéquate en particulier en psychiatrie où il y a j'ai vu deux fois plus d'hospitalisation inadéquate que inadéquate qu'en MCO avec un coût qui n'est pas négligeable. Il il est vrai qu'il y a énormément de patients chroniques qui n'ont plus rien à faire à l'hôpital mais qui sont hébergés là parce qu'il n'y a pas d'autre moyen alors qu'ils sont en train d'errer vers la ville. Est-ce qu'il n'est pas possible de pas généraliser parce que ça ça se fait quelque part mais vraiment au compte-gouttes d'ici par-ci d'ici par-là intégrés dans des structures autres pour faire sortir ces personnes de l'hôpital ? Deuxième chose je me permets de vous le dire parce qu'avec mes collègues Alain Milon et Jean Sol on a on a on a porté avec d'autres personnes le projet d'hôtel thérapeutique hôtel hospitalier ou plutôt thérapeutique qui est en général à côté de l'hôpital qui coûte 90 euros par jour au lieu de 700 800 euros ça fait partie des alternatives qui pourraient être intéressantes.
Mais je voulais revenir et insister un peu plus sur sur l'intelligence artificielle dite moderne et sans sans répéter ce qui a été dit par mon collègue Henno vous avez cité le le data mining mais je pense qu'il y a encore une autre façon de faire qui est le data streaming sur laquelle j'ai travaillé avec mes collaborateurs qui est beaucoup plus prédictive de et qu'on a proposé d'ailleurs notamment pour la détection des fraudes et pas seulement et je crois que c'est intéressant. Et dernier point et je m'arrêterai là vous parlez on parle beaucoup et on l'a vu d'ailleurs dans les dans les certains commentaires du de nos dirigeants concernant les le PLFSS 2026 qui était presque provocateur alors qu'il y avait une part de réalité quand on traite certaines disciplines de rente et cetera vous l'avez vu comme nous.
Moi quand j'exerçais, on parlait beaucoup de maîtrise médicalisée des frais de santé et ce terme-là, je l'entends plus du tout. Je l'entends plus du tout alors qu'il est plus que jamais plus que jamais d'actualité surtout à l'heure d'une chose, la financiarisation de la médecine qui est chère à notre commission, tous bords confondus ici. Et le deuxième point, les modes d'exercice actuels font que on a plus facilement tendance à facturer deux actes taux plein par un collègue qui est à côté, voyez, alors qu'avant on facturait un acte et puis la moitié du deuxième. Maintenant on facture deux actes taux plein par par un collègue qui est dans le bureau à côté. Donc toutes ces choses-là qui sont maintenant malheureusement, je dirais, dans la routine de tout le monde, dans les dossiers économiques de certaines structures que je qualifierais de financières pures et un peu moins médicales, tout ça mérite à mon avis d'être d'être d'être vu.
Merci bien.
Je peux poser la question, monsieur le président ?
Khalifé Khalifé
Non mais sinon je demanderais à Anne-Sophie de parler à ma place. Elle a plus de temps de parole que moi. Non, est-ce que dans votre rapport, est-ce que dans votre rapport vous avez fait un est-ce qu'on peut retirer un catalogue complet des anomalies que vous avez trouvées pour qu'on puisse essayer de travailler en face et trouver les solutions potentielles. Merci, merci monsieur le président pour votre indulgence.
Philippe Mouiller
Merci et donc vous faites une bonne introduction. Allez, je donne la parole à Anne-Sophie Romagny.
Anne-Sophie Romagny
Merci monsieur le président. Monsieur le président de la Cour des comptes, merci beaucoup. C'est toujours très instructif ces échanges et merci pour votre expertise. Je voudrais revenir sur la partie fraude et citer les travaux de Nathalie Goulet, notre collègue qui s'y attelle depuis de nombreuses années, qui alerte régulièrement et qui elle a dressé des recommandations. Et je voulais savoir, monsieur le président, comment est-ce que vous pouviez éventuellement nous aider dans les recommandations à faire à faire passer puisque il n'y a pas grand-chose qui avance.
Elle disait que pardon. Il y a un PJL. Il y a un PJL, oui. Pour autant, quand je vous entends dire qu'il faut faire un effort de de 10 milliards, effectivement c'est la moitié du budget, ça ça peut nous paraître un pas de géant. Pour autant, il y a quand même quelques pistes sur la fraude à explorer qui pourraient quand même nous faire économiser plusieurs milliards.
Elle parlait de fraude aux prestations sociales, notamment celles liées à la condition de résidence puisque le rapport IGAS de 2023 estime entre 250 000 et 500 000 le nombre de bénéficiaires ayant perdu leurs droits faute de résidence régulière. Juste ça, c'est déjà 2 milliards. Donc sur les 10 milliards, on a déjà fait un cinquième du trajet. Et et le rapport de l'IGAS est clair en disant que l'exploration de l'écart entre la carte Vitale et les titres de séjour sont des dénombrements qui semblent aporétiques. Donc on a bien à un moment un trou dans la raquette.
Comment est-ce que vous pouvez nous aider justement à travailler là-dessus puisque elle, elle parle de de mesures réglementaires qui sont simples et efficaces, donc ça relève même pas de la loi, en parlant du contrôle d'application d'un code de la sécurité sociale qui est relatif à la vérification des conditions de résidence pour l'ouverture et le maintien des droits aux prestations.
Elle explique aussi, et c'est ce qui se passe en Belgique, alors Olivier Henno est reparti mais pour autant en Belgique ça semble plus simple. Alors je sais bien qu'il faut garder les proportions entre nos pays mais par exemple, là on parlait du conditionnement de la carte vitale au titre de séjour. Si le titre de séjour expire, pourquoi est-ce que la carte vitale continue d'être valable ? Ça peut être une première piste. En Belgique, ils ont un fichier commun entre leur numéro de sécurité sociale et la carte d'identité qui permet des consultations par des biais différents en fonction de qui demande à consulter le fichier.
Donc toutes les informations sont pas consultables par tout le monde mais ça permet quand même de resserrer un peu les mailles du filet. Elle propose aussi d'avoir un fichier pour consolider la reconnaissance de paternité. Ça éviterait quand même que certains hommes en pleine forme visiblement reconnaissent la paternité de 90 enfants en France. Enfin je pense que quand on réfléchit à ces sujets-là qui sont du réglementaire encore une fois et pas du législatif, comment est-ce que vous, Cour des comptes, vous pouvez nous aider dans ces recommandations pour avancer quand je vois que le rapport IGAS il date de 2023 ? Voilà, votre aide.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Je donne la parole à Raymonde Poncet Monge avec son temps à elle et pas le temps cumulé qualifié qualifié.
Raymonde Poncet Monge
Oui, merci bien Monsieur le Président et merci beaucoup pour ce rapport que je n'ai pas eu le temps de lire, je suis désolée. Alors bon moi je ne répondrai pas à l'intervention précédente en disant que si on résout le problème de la non-déclaration des cotisations, alors c'est dix fois le problème qui est résolu, voilà. Et pas et que la question des cartes vitales ne me paraît pas un problème vital. Non, je voudrais je vais aller vite sur la prévention parce que effectivement Bernard Jomier en a parlé. Peut-être en disant qu'il faut peut-être un peu changer de vocabulaire.
Bien sûr la santé bah c'est c'est essentiellement des services bien qu'il y a des investissements dans les hôpitaux. Mais quand on dit c'est que des que des dépenses de fonctionnement, oui, alors il faut dire c'est que des dépenses de fonctionnement dont une grosse partie c'est les coûts de la non-prévention. Et la prévention est un investissement. Et comme dans tout le champ social de toute façon. Alors donc et c'est important parce que si on veut pas consentir effectivement le coup de collier d'année en année de non-prévention, alors ce fameux virage préventif.
Mais là je fais Monsieur le Président référence à ce que vous dites sur l'embolisation des hôpitaux. Si on fait pas dans la prévention, il y a la prévention de la perte d'autonomie de la personne, il y a le virage domiciliaire qu'on attend toujours. Et là c'est lui qui embolise à l'aval. Donc vous voyez bien que effectivement ces coûts de fonctionnement ce sont en partie des coûts de la non-prévention. Moi ce que je deuxième chose sur le COR rapidement et sur les leviers.
Bon les leviers démographiques, les actifs par rapport aux retraités, vous n'en avez pas parlé alors que c'était moi je n'ai pas lu le rapport du COR, il n'est pas encore sorti, j'ai pas l'honneur de l'avoir eu en primeur. Il y avait des tableaux sur aussi l'immigration. Parce que quand on veut partir de 140 000 personnes par année à 70 000 voire à zéro, il y a un impact dans le COR, il y avait un tableau et de celui-là c'est le tableau invisible dont on voit jamais. Et pourtant passer de 140 000 à 70 à zéro, ça a un impact sur.
Alors une autre chose que je voudrais dire avant d'être fidèle à ma réputation, c'est par rapport à la façon dont l'Ondam l'année dernière, la façon dont l'Ondam a été présenté à moins de 2 %. Ça a été possible parce qu'il y avait encore plus que d'habitude avec les déremboursements, parce que c'est le cas, mais il y avait vraiment un déplacement sur les ménages des dépenses de santé. Et les dépenses de santé pour autant, qu'elles soient payées par les dépenses publiques donc socialisées ou qu'elles soient payées par les particuliers, franchises, déremboursements des cures médicales, une partie de l'ALD désormais prise par les mutuelles, ne change rien. Parce que moi je veux bien qu'on me dise des chiffres faramineux mais le PIB entre-temps il a aussi augmenté et ce qui importe c'est le taux de la santé dans le PIB. Et lui il n'a pas pris 35 % de différence.
Donc cette utilisation, j'y tiens parce que nous avons fait un rapport avec Élisabeth qui est partie. Nous disions toujours il y a trois leviers, il y a les dépenses. D'abord vous avez eu le mérite de dire, c'est rarement dit, que le retour à l'équilibre se fait par les dépenses et les recettes. On sait bien, en général ce ne sont que des économies de dépenses auxquelles on parle ou alors la variable d'ajustement c'est effectivement la dette. Mais il y a un invisible là aussi, c'est le transfert de ces dépenses socialisées publiques sur les particuliers.
Alors moi j'ai beaucoup entendu qu'il faut remonter la part des particuliers parce qu'à l'étranger elle est supérieure et cetera. Où elle est le plus supérieur c'est aux USA et le pays, la santé dans le PIB est bien dégradée si vous voulez parce qu'eux là par contre... Donc moi j'aimerais savoir s'il y a un objectif ou s'il y a un calcul parce que cette part baisse effectivement de par la part de l'ALD, de la C2S et cetera baisse. Et il y a une petite musique qui revient, voilà je termine, sur si on stoppait ça, voir si on faisait monter ce taux de désocialisation, bah ça résoudrait en partie le problème de l'Ondam. Et je vous dis bien l'année dernière c'était quand même ce qui était massivement proposé mais ça ne résout pas le problème de la part que nous devons consentir pour la santé dans le PIB.
Anne Souyris
Merci Monsieur le Président et merci pour ce rapport. Alors j'ai plusieurs petites questions qui sont importantes. Je comme le disait ma collègue sur la question des fraudes, il y a quand même un double enjeu en plus de celui des individus, c'est celui de la fraude mafieuse organisée qui est de plus en plus importante quand même. Enfin moi j'ai eu pas mal d'auditions de mutuelles en particulier qui commencent à vraiment se mettre en rang serré pour essayer de faire en sorte d'éviter ces fraudes mafieuses. Qu'est-ce que vous faites là-dessus ou qu'est-ce que vous en pensez en tout cas et est-ce que vous l'avez en tout cas regardé précisément ?
La question de la financiarisation de la santé, je ne vais pas dire que c'est de la mafia mais enfin quand même quelquefois ça ressemble aussi mais ça c'est quand même autre chose. Non non mais je dis ça en plaisantant à moitié.
Donc en tout cas les actes inutiles multipliés, tout ce qui est dichotomiste, c'est-à-dire comment ils travaillent ensemble et en fait on voit en fait des actes vraiment problématiques et systématisés et sur lesquels voilà, est-ce que ça aussi c'est quantifié parce que ça aussi c'est d'une certaine manière de la fraude j'allais dire légale mais illégitime. Ensuite sur la question de la prévention, mes collègues en ont pas mal parlé mais enfin quand même il y a une chose sur laquelle je voulais appuyer c'est la question de la santé environnementale parce que dans la prévention il y a la santé environnementale mais tout va mieux en le disant. Et je pensais à la question évidemment de la médecine du travail et du médecin scolaire mais aussi à la question de la pollution, de la taxation des produits toxiques, des taxes comportementales parce que vous les avez pas évoquées dans comment on peut essayer d'avoir de l'argent. Vous avez parlé de la hausse des cotisations mais il y a aussi ces taxes comportementales qui sont peut-être possibles qu'on fait en partie mais pas complètement et aussi les taxes pollueur-payeur sur la question de la santé environnementale. Moi je le dis parce qu'on l'a fait aussi sur la question des PFAS.
Là on voit que les PFAS sont considérés actuellement comme des polluants très problématiques par l'Union européenne. Est-ce que aussi ça peut rentrer dans cette considération-là ? Vous avez parlé des prix des médicaments et ça je vous en sais gré sur la question de la transparence et de toute cette question-là à travailler. Est-ce que l'idée d'un pôle public du médicament est quand même un petit peu aussi réfléchie ? Et enfin sur la question des retraites, moi j'entends aussi toujours plusieurs sujets toujours un petit peu les mêmes sur la question de l'augmentation du temps de travail ou bien l'âge mais aussi la question de la différenciation en fonction de la pénibilité quand même.
C'est-à-dire ça n'est pas pareil de travailler jusqu'à 70 ans quand on est médecin, pardon pour les médecins mais enfin, et quand on est quelqu'un qui travaille sur les chantiers. Voilà et en fait ça aussi ça n'est pas assez différencié. Merci Monsieur le Président de m'avoir écoutée.
Philippe Mouiller
Merci pour la différenciation. Monsieur le Président je vous laisse répondre globalement.
Speaker 1
Alors je vais faire parce qu'en fait vous vous êtes rejoints plusieurs fois les uns et les autres avec des thèmes. Je vais commencer par il n'y a pas d'ordre sur puisque vous avez parlé par rapport à la fraude. D'abord par rapport à la question de la fraude, comment dire, c'est indispensable effectivement de mettre en place une lutte contre la fraude. Je pense que enfin nous c'est un peu notre conviction c'est que c'est nécessaire mais il ne faut pas croire que ce sera par magie ce qui va tout régler. C'est incontournable mais ce n'est qu'un élément qui permettra de trouver les 10 fois 4, les 40 milliards.
D'abord il n'y a pas 40 milliards de fraude donc on aurait bien du mal à la fin à trouver ça tel que c'est à peu près estimé aujourd'hui. Je voudrais aussi rappeler puisqu'il y avait eu l'histoire sur la carte vitale sur ces éléments-là, je rappelle que et ça a été dit dans la maîtrise médicalisée je vais revenir dans la gestion du risque, 80 % de la fraude ce sont les professionnels. Je rappelle. Alors nous pouvons et ça n'empêche pas alors ça n'empêche pas je vous donne les chiffres hein ça n'empêche pas qu'il reste 20 % et que sur la carte vitale d'ailleurs nous avons travaillé la CNAM travaille avec nous dans le cadre de la certification et l'année prochaine on va avancer là-dessus pour effectivement regarder la carte vitale parce qu'il y a un sujet de résidence, de durée donc il y a un vrai sujet que vous posez. Mais même si on trouvait ça j'ai toujours un œil sur les 80 %.
Vous avez parlé du risque médicalisé. Là aussi on est en train de regarder mais nous contrôlons plus des organismes à ce moment-là qu'une politique publique. C'est-à-dire on a parlé de financiarisation.
Il y a quand même eu des scandales que vous avez entendus sur les centres dentaires, les centres ophtalmologiques, les audioprothèses. Vous pourriez discuter d'ailleurs avec le patron de la Mutualité française. On avait discuté d'ailleurs l'ophtalmo, sans citer de marque parce que je voudrais pas avoir de problèmes. Quand on vous dit effectivement que vous avez droit à une deuxième paire de lunettes gratuite à un euro, elle n'est pas gratuite à la production. Et ça veut dire quand même que d'une certaine façon, nous payons en production deux fois ce qu'on ne devrait payer qu'un en termes de sécurité sociale et de mutuelle au passage.
Bon, c'est vrai que moi j'y avais jamais pensé quand il m'a dit ça, ça semble tellement évident qu'on en oublie l'aspect commercial et l'aspect quand même coût pour la sécurité sociale. Mais vous avez les audioprothèses, vous avez les problèmes, les centres dentaires, ce sont des sujets sur lesquels nous allons contrôler des centres. Et nous allons contrôler parce que là nous avons des points et en accord avec la CNAM, nous regardons les points de fragilité et eux-mêmes en font. Et là nous avons des dérives sérieuses. Et quand je parlais des 80 % des... enfin d'ailleurs vous allez chez le dentiste par exemple, je suis toujours effaré de se dire on vous donne des papiers, des éléments pour ensuite faire voir vos devis et cetera.
Je pense que personne n'y comprend rien. Et moi je me suis président de la sixième chambre, peut-être pas assez longtemps pour comprendre tout ce qu'on me donne, mais je ne comprends pas tout ce qu'on me donne. Alors je me dis pour un concitoyen qui n'est pas spécialiste, je me dis franchement, il faut vraiment s'accrocher. Donc je pense qu'il ne faut pas oublier ce problème et ce que vous appeliez la maîtrise médicale et ces choses, mais je préfère gestion du risque. En tout cas sur cette partie-là, nous avons effectivement un vrai sujet sur aussi sur cette partie de la fraude.
Ensuite je reviens sur l'ONDAM puisque vous avez évoqué les uns et les autres. Alors je ne dis pas que l'ONDAM est parfait. Mais vous l'avez dit à un moment donné, en fait on ne nous donne pas les priorités. Mais vous avez 100 % raison. D'ailleurs le premier point que vous avez donné dans le pluriannuel, il n'y a pas de débat sur les tendances épidémiologiques, démographiques, de débats que vous pourriez avoir au départ en disant mais c'est quoi le tendanciel et qu'est-ce que j'en déduis comme mesures que je dois prendre aussi bien en termes de santé que de pilotage.
On aura l'occasion de venir sur la partie aide à domicile et donc indirectement EHPAD puisque c'est versus l'un et l'autre. Voilà, tous ces sujets de fond, on ne les aborde pas et ils peuvent donner amener à se poser des questions recettes, dépenses, maîtrise de la dépense sur cet ensemble. Et il manque dans la brique, c'est pas l'ONDAM que je critique, c'est le fait qu'il n'y ait pas dans cette brique-là un vrai débat sur le pluriannuel et une visibilité dans le temps pour effectivement l'estimer. Et l'ONDAM a ses fragilités, a ses faiblesses. Et on pourrait effectivement là aussi, on l'a dit dans l'infrahannuel, avoir des dispositifs de maîtrise qui sont quand même plus solides, plus robustes, notamment dans les soins de ville plutôt que de piquer éternellement dans la réserve des hôpitaux ou du médico-social.
Sur la prévention, on en reparlait, c'est du coup puisqu'on avait on se posait la question. C'est vrai qu'on s'est posé la question, on a à chaque fois plusieurs rapports qui donnent ce qu'on dépense, ce qu'on ne dépense pas et combien ça coûte au niveau de l'hôpital. Bon, on l'a fait dans le cancer du sein, le diabète, on l'a moins fait. On a effectivement un regard un peu différent. C'est vrai qu'on n'a pas une visibilité à peu près panoramique de cet investissement.
J'accepte tout à fait le terme. Alors c'est pas de l'investissement au sens budgétaire du terme, mais c'est un vrai investissement dans une façon de voir les choses qui permet des économies derrière en ayant moins de malades, moins d'hospitalisations et cetera. Donc c'est un sujet effectivement alors qui touche plusieurs domaines, hein, le transfert de tâches, le fait que les infirmières soient dans le coup, les pharmaciens et cetera, pas que les médecins. Donc ça mobilise l'ensemble des acteurs de santé et ce serait un regard qu'on devrait avoir plus globalement. Voilà pour les gros sujets que vous avez évoqués en fait.
Alors peut-être pour l'ONDAM vous aviez parlé à un moment donné sur le reste à charge pour les ménages qui a été évoqué. Nous on ne l'écarte pas. On n'est quand même pas le pays où le reste à charge est le plus élevé. C'est une réalité.
Voilà. Sachant qu'il faut toujours être prudent dans l'analyse parce que dans le reste à charge, il faudrait intégrer le coût des mutuelles et ce qu'on paye quand ça augmente avec le temps. Mais bon, on reste quand même en dessous. Je pense que c'est difficile de comparer des pays. Je laisse de côté les États-Unis qui ont un taux de PIB élevé mais qui ont des financements élevés.
On a quand même le, je le dis quand même pour la santé, ça progresse dans le PIB, je crois de un point, enfin pas un point de PIB bien évidemment par an, mais en tout cas il y a une évolution plus forte des dépenses de santé et c'est assez logique par rapport au PIB. Donc on a un vrai sujet à régler et nous n'écartons pas le sujet du reste à charge. Après c'est un sujet très fin. Quand on disait pour les transports sanitaires sur ou sur les ALD ou sur, il y a des pays qui ont fait des choses, qui ont réfléchi autrement, qui sont des pays européens proches de nous, qui ont fait des choses sur lesquelles nous pourrions améliorer. On a quand même le sentiment pour la sixième chambre et pour la Cour des comptes que nous avons aujourd'hui quand même des prises en charge très élevées et parfois trop élevées et pas efficientes au niveau de la santé et qui coûtent effectivement très cher à la fin.
Voilà pour faire simple sur les points clés qui ont été évoqués.
Philippe Mouiller
Merci Monsieur le Président. Merci à l'ensemble de vos équipes. C'est toujours pour nous intéressant de pouvoir échanger dans cette période de l'année. Voilà. Donc je vous rappelle, nous examinons le texte et les chiffres d'ailleurs semaine prochaine donc en commission et ensuite en séance.
Voilà. Merci beaucoup.
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