Audition du mercredi 21 octobre 2026 matin
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Commission des affaires sociales Sénat
Guillaume Couillard
Donc j'en viens au sujet de la prévention. Donc le texte qui vous est soumis aujourd'hui dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale reprend certaines mesures qu'on a proposées. Alors je commence par une mesure qui nous est chère à l'Assurance Maladie concernant la vaccination. On insiste beaucoup évidemment sur l'importance de la vaccination et son impact sur à la fois sur la santé des populations bien sûr et puis aussi sur le système de santé. On a on avait notamment proposé dans le rapport cette année une mesure qui vous est proposée à l'article 27 du PLFSS sur la prise en charge de la vaccination pour les personnes qui sont hospitalisées ou en établissement de type EHPAD.
Donc en en sus en quelque sorte du séjour puisqu'on a constaté qu'il y avait un certain nombre de freins à cette à ce rattrapage vaccinal. Or pour nous c'est important qu'une personne qui est en contact avec un hôpital qu'elle soit hospitalisée à temps complet ou pas hein ça peut être simplement une consultation hospitalière puisse évidemment lorsque c'est pertinent pouvoir bénéficier d'une vaccination vaccination contre la grippe vaccination contre le COVID etc. Donc donc ça c'est une mesure dont on espère qu'elle va nous faire gagner quelques pourcentages d'adhésion de la population aux campagnes de vaccination. On on parle aussi dans le rapport cette année de la vaccination contre le pneumocoque. Au passage le pneumocoque c'est à peu près 3 milliards de dépenses liées à des hospitalisations et moins de 20 % de la population des plus de 65 ans est aujourd'hui vaccinée donc il est important de se faire vacciner contre le pneumocoque.
Surtout que c'est un vaccin contrairement à celui de la grippe qui n'est pas nécessaire de refaire tous les ans et donc c'est une vaccination très importante. Je ferme la parenthèse sur le sujet vaccination. Deuxième sujet on a on a fait appel cette année à l'OCDE pour essayer de d'objectiver en quelque sorte le retour sur investissement des des mesures de prévention parce qu'on nous dit parfois oui la prévention c'est très bien tout le monde est d'accord avec la prévention mais mais en fait c'est pour dans de nombreuses années on n'aura pas forcément les bénéfices tout de suite etc. On a fait travailler on a on a travaillé avec l'OCDE qui a évalué un certain nombre de mesures de prévention donc on a on a passé au crible au tamis du des critères de l'OCDE une dizaine de mesures et pour regarder l'impact à la fois sur le système de soins et aussi l'impact économique parce que évidemment quand les gens sont moins malades eh ben ils sont moins arrêtés ils sont là etc. Et donc et là pourquoi j'en parle parce que la mesure qui ressort en premier de cette étude celle qui a le le plus fort retour sur investissement si on peut parler de cette façon-là c'est le Nutri-Score.
Donc c'est le Nutri-Score obligatoire donc vous savez que c'est une mesure qu'on avait déjà proposée l'année dernière vous en avez enfin vous connaissez par cœur cette mesure et donc on l'a reproposée cette année mais c'est pour insister sur le sujet de la nutrition. Et donc il y a une mesure qui concerne la nutrition cette année c'est la taxe sur les produits sucrés un élargissement de cette taxe qu'on avait proposée pas cette année mais l'année dernière je crois. Et donc donc voilà c'est pour essayer d'infléchir cette cet impact négatif de d'une alimentation trop riche trop trop sucrée trop trop salée trop grasse et cette année si ça vous intéresse on fait un développement sur les produits ultra-transformés puisque maintenant les produits ultra-transformés il est bien documenté qu'ils génèrent un impact un impact important sur la sur la santé. Ça c'était sur la prévention. On fait d'autres développements dans le rapport Charges et Produits notamment alors ça c'est pas dans le texte qui vous est soumis aujourd'hui mais on on a parlé notamment du du tabac et de et de l'interdiction générationnelle de la cigarette vous avez sans doute entendu parler de cette mesure qui a été adoptée par le Royaume-Uni et qui entrera en vigueur cette année au 1er janvier de cette année donc c'est une interdiction par génération ceux qui ont 18 ans à partir de cette année puis ensuite les générations suivantes.
Et puis on a on a parlé aussi d'un d'une mesure qui concerne là plutôt les gens qui sont concernés par le tabac c'est sur le dépistage de la BPCO et la possibilité de le faire par les infirmières. Je passe sur le deuxième le deuxième axe du rapport Charges et Produits sur les parcours.
Je vais peut-être aller un petit peu plus vite mais c'est pour vous donner quelques quelques éléments quand même. On a alors tous n'ont pas une traduction législative. Le premier développement c'est on a appelé de nos vœux un un développement des de la participation des patients à leurs soins, donc les recueils de l'expérience patient et de des résultats patients, donc comment est-ce qu'on pose régulièrement aux patients des questions relatives à sa prise en charge et à la façon dont il vit sa prise en charge, à sa qualité de vie d'une certaine manière. C'est un alors peut-être certains d'entre vous ont déjà entendu des acronymes un peu bizarres qui s'appellent PREMS et PROMS, donc les les en français les résultats patients ou les l'expérience patient mesurée donc en posant des questions aux patients. C'est quelque chose qui se développe beaucoup qui s'est beaucoup développé à l'hôpital ces dernières années et dont on appelle de nos vœux le développement en ville.
Mais c'est peut-être je voudrais insister sur la la partie qu'on consacre aux personnes âgées. Donc on fait plusieurs développements sur la prise en charge des personnes âgées, vous savez que c'est l'un des enjeux majeurs aujourd'hui dès aujourd'hui de notre système de santé et un des enjeux majeurs des prochaines années. Quelques quelques éléments là-dessus. On s'est intéressé, vous savez que dans Charges et produits on regarde beaucoup les sujets de bon usage du médicament et donc on a fait une étude concernant l'utilisation enfin on fait plusieurs études en fait concernant l'utilisation des benzodiazépines, notamment les benzodiazépines chez les personnes de plus de 65 ans. En fait un quart des personnes de plus de 65 ans sont concernées par la prise de benzodiazépines.
Donc on fait plusieurs propositions pour favoriser les l'arrêt de ces traitements parce que c'est des traitements qui sont pas forcément faits pour être au long cours et donc pouvoir faciliter le recours à Mon Soutien Psy ou pouvoir expérimenter des des techniques de de sortie de traitement par une diminution progressive des doses. Et on on fait également plusieurs études sur les les maladies le dépistage des maladies neurodégénératives ou donc avec l'accès l'accès à l'expertise pour pour les personnes concernées et pour les deux études sur les personnes hospitalisées en établissement de soins médicaux de réadaptation et puis les personnes qui sont résidents d'EHPAD et notamment sur les hospitalisations potentiellement inappropriées depuis depuis les les EHPAD. Je je ne passe pas plus de temps là-dessus et donc la troisième partie qui est le juste soin au juste prix qui va nous ramener à des sujets de PLFSS. On parle évidemment des arrêts maladie, des indemnités journalières. Il y a un article qui concerne ce sujet dans le projet de loi de finances, c'est l'article qui permet la coordination entre le médecin du travail, le médecin conseil et le médecin traitant.
C'est un élément qui nous paraît très important pour comment dire améliorer la la prise en charge, le parcours des personnes concernées et faciliter enfin prévenir la désinsertion professionnelle, faciliter finalement le retour le retour au travail. On s'est aperçu qu'en pratique, et ça c'est en posant les questions aux médecins traitants, aux médecins conseils aussi chez nous, qu'il y avait parfois des difficultés d'échange entre ces trois personnes qui sont assez clés pour déclarer déclarer ce prolonger un peu, le médecin du travail, le médecin conseil, le médecin traitant. Et donc on on espère évidemment que cette que cette mesure sera votée et aura aura les effets espérés en prévention de la désinsertion. On n'est pas resté totalement sans rien faire, on a fait beaucoup de choses sur ce sujet des indemnités journalières, peut-être on pourra y revenir dans la discussion si vous avez des questions. Mais je mentionne quand même le dispositif qu'on a baptisé SOS IJ qui est un dispositif qu'on a généralisé cette année en 2026 à la CNAM et qui est destiné aux médecins traitants.
C'est donc c'est en gros très concrètement c'est la possibilité pour le médecin traitant de faire appel au service médical de l'assurance maladie pour l'aider dans des situations particulièrement complexes quand il y a des dimensions qui sont délicates par exemple des dimensions sociales donc le service social de l'assurance maladie peut intervenir aider à prendre en charge des situations compliquées qui parfois peuvent être des obstacles au retour au retour au travail mais il y a d'autres d'autres mesures du même du même type. Et puis je parle également de lutte contre la fraude il y a un article aussi qui concerne ce sujet dans le projet de loi de financement qui est directement issu des propositions de charges et produits qui concerne la qualité de transmission donc des informations entre les professionnels de santé et l'assurance maladie. Donc alors c'est un article qui paraît affreusement technique et peu stratégique mais mais mais notre conviction et qui est basée sur sur la comment dire notre expérience opérationnelle c'est que ça a un impact extrêmement important donc le fait d'utiliser la norme SESAM-Vitale le fait d'utiliser des dispositifs numériques de transmission des pièces jointes ça sécurise les dossiers ça évite les rejets ça facilite donc la vie aussi des professionnels qui n'ont pas à retraiter ces rejets et ça permet de lutter contre la fraude. Vous savez bien que malheureusement les fraudes sont en augmentation alors malheureusement heureusement enfin on en détecte plus donc on se réjouit d'en détecter plus mais mais évidemment ça veut dire que derrière il y a beaucoup de tentatives de fraude et donc pour limiter cela les dispositifs de sécurisation numérique sont quand même des éléments de réponse importants. La plupart du temps les fraudes sont sur des ce qu'on appelle des flux dégradés c'est-à-dire des flux sans carte Vitale des flux papier et donc voilà avec les usurpations de données donc les les fraudeurs les escrocs peuvent ensuite utiliser des facturations dégradées pour frauder le système de l'assurance maladie et donc cet article est important pour nous.
On a également je le mentionne rapidement il y a un article qui peut enfin qui peut peut-être s'en s'en rapprocher on a on a fait plusieurs études concernant le médicament dans la partie juste soin juste prix j'en mentionne j'en mentionne une qui est sur la notion alors qui se traduit pas dans la loi mais qui est la notion de désescalade thérapeutique. C'est une notion qu'on avait déjà abordée l'année dernière qui consiste à dire que dans un certain nombre de cas on parle notamment de cancérologie dans un certain nombre de cas les il est possible de réduire les doses de médicaments notamment de chimiothérapie sans perdre de bénéfice clinique mais en diminuant les effets secondaires et puis aussi en diminuant un peu le coût pour l'assurance maladie. Donc on a publié cette année quelques études avec notamment réalisées avec l'Institut Gustave Roussy ça c'est sur la désescalade et puis on a parlé aussi bien sûr vous vous en doutez de de bon usage et de déprescription en proposant notamment des consultations à l'entrée en EHPAD et puis j'en ai parlé tout à l'heure des des dispositifs d'arrêt des benzodiazépines.
Voilà très rapidement sur le sur le panorama de charges et produits sur les liens aussi avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le globalement notre nos propositions du rapport charges et produits cette année comme celui de l'année dernière d'ailleurs visaient donc à une stabilisation de la dépense dans le PIB et l'essai finalement ne traitait pas explicitement la question du déficit. Alors cette année le gouvernement propose une copie vous l'avez rappelé monsieur le président avec un taux de croissance de l'ONDAM qui est donc à 2 % donc qui permet d'aller au-delà de la simple stabilité et donc de diminuer le de réduire même significativement le le déficit puisque vous l'avez rappelé quasiment une division par deux enfin un petit peu moins mais un déficit qui qui serait si si tout est voté conformément inférieur à à 8 milliards 8 milliards d'euros. Et donc donc évidemment c'est un c'est un élément important sur la pérennité du système à long terme. Je dis un mot sur les complémentaires santé peut-être oui.
Les complémentaires santé on n'avait pas on n'a pas beaucoup développé cette partie cette année dans le rapport charges et produits on faisait on a simplement fait une proposition concernant le les contrats responsables. Vous connaissez tous le système des contrats responsables donc qui sont un certain qui sont en fait une liste de conditions que doivent vérifier les contrats pour pouvoir bénéficier du statut de responsable et de donc bénéficier de réductions fiscales. Et le constat simplement le je vous le dis au passage le constat qu'on a fait c'est qu'en fait il existe quasiment pas de contrat strictement responsable. C'est-à-dire des contrats qui ne proposent que strictement les garanties qui lui permettent d'être éligible mais rien de plus. C'est à peu c'est moins de 1 % du marché aujourd'hui.
C'est donc c'est très très faible. Et on a propo enfin on a suggéré en tout cas que effectivement ce ce contrat strictement responsable soit un petit peu plus mis en visibilité ce qui permettrait de limiter un petit peu le coût des contrats pour bah pour leur leur leur bénéficiaire le coût des le coût des cotisations. Voilà très rapidement donc sur ces trois présentés un peu à la façon de charges et produits donc prévention parcours juste soin et juste prix les quelques éléments que je pouvais vous dire en en introduction.
Philippe Mouiller
Merci monsieur le directeur pour ces précisions et puis je vais maintenant tout de suite donner la parole à notre rapporteur général Olivier Henno.
Olivier Henno
Merci monsieur le président merci monsieur le directeur pour ces propos. Alors sans sans empiéter sur les compétences de mon collègue Jean-François Rapin rapporteur de la branche maladie j'aurais trois questions qui concernent les les le chiffrage des des économies. La première sur les les IJ les indemnités journalières puisqu'il est programmé une économie de 1 milliard d'euros en 2027. Bah quelle appréciation portez-vous sur cet objectif et et aussi sur la méthode et aussi puisqu'il est envisagé une réforme structurelle sur l'indispensable réforme des arrêts maladie comment voyez-vous les choses ? Ma deuxième question porte sur les transferts vers les complémentaires.
Vous avez évoqué les complémentaires mais il y a un transfert qui est programmé pour 700 millions. Quelles sont selon vous les pistes à privilégier pour ce ce transfert ? Et enfin une troisième question un peu plus technique sur le chiffrage de l'effort sur les soins de ville. L'annexe 5 du PLFSS dit qu'il y a 1,5 milliard d'euros d'économie sur les soins de ville dont 1 milliard d'euros sur les IJ j'en ai parlé ce dont on déduit qu'il y a 0,5 milliard sur les soins de ville hors IJ. Or l'annexe 3 dit qu'il n'y a que 300 millions d'économie sur les soins de ville et les 200 millions restants correspondant à la réduction des dotations de deux fonds le FMNIS et le FISS le fonds de modernisation et d'investissement santé et le fonds pour l'innovation du système de santé.
Donc est-ce qu'on doit comprendre comment doit-on comprendre cette cet effort et et est-ce que vous confirmez ces ces chiffres qui sont contenus dans l'annexe ?
Je vous remercie.
Guillaume Couillard
Oui, sur les indemnités journalières alors vous avez vu la méthode qui est retenue, hein, il y a donc un d'ailleurs je crois que vous avez auditionné le ministre Jean-Pierre Farandou puisque c'est plutôt lui qui est en charge de cette concertation. Donc l'assurance maladie est pas du tout partie à la négociation qui vient de démarrer donc entre les partenaires entre les partenaires sociaux. Alors évidemment on sera tout à fait disponible et mobilisé sur la mise en œuvre de mesures qui seraient décidées issues de cette concertation. Donc on en a compris qu'il y avait un certain nombre d'axes qui étaient proposés par le gouvernement aux partenaires sociaux sur la politique de prévention, sur une approche vous l'avez vous avez repris le terme une approche structurelle de révision de paramètres du système et puis sur une notion de responsabilisation des acteurs. Très honnêtement aujourd'hui aucun élément pour pour vous dire vers quoi va s'orienter la négociation donc il est un peu tôt il est un peu tôt pour juger.
Alors c'est vrai que bon le montant vous l'avez vous l'avez dit, hein, le montant d'un milliard d'euros est un montant important donc les sans doute que les propositions enfin si la négociation aboutit les propositions des partenaires sociaux seront seront assez assez structurantes pour reprendre pour reprendre le terme mais à ce stade on peut pas en dire tellement plus. Ce qu'on peut dire en revanche peut-être un mot sur des choses qui ont déjà été faites sur les indemnités journalières ou qui sont en cours de qui sont en cours de mise en œuvre. Au 1er septembre est entrée en vigueur la limitation des durées initiales et de renouvellement de prescription. Donc quelque chose qui devrait impacter enfin en tout cas qui impactera la prescription d'arrêt de travail et puis aussi la réforme des ALD dites non exonérantes avec une réduction de la durée donc là c'est pas c'est pas législatif c'est par voie réglementaire mais néanmoins un impact sans doute important sur ce sujet. Donc on verra comment les ce qui ce qui sort de ce qui sort de la négociation.
Sur les transferts vers les complémentaires alors il y a peut-être plusieurs choses ce que j'ai donc déjà il y a les mais je pense pas que ce soit à ça que vous fassiez référence il y a les tickets modérateurs donc qui évoluent qui vont qui vont évoluer donc les tickets modérateurs pour les dentistes, les dispositifs médicaux, les transports sanitaires et certains médicaments à service médical rendu faible et modéré. Donc ça c'est entré en vigueur au 1er janvier 2027 et puis la ministre de la santé a également communiqué enfin expliqué que sur les 700 millions que vous évoquiez sauf erreur de ma part il y a 500 millions qui concernent le ticket modérateur hospitalier et 200 millions concernent les cures thermales avec une évolution du ticket modérateur là aussi tout ça ce sont des évolutions de ticket modérateur. Donc voilà en tout cas c'est ce que la ministre d'ailleurs a vous a vous a communiqué.
Et puis sur le oui, sur le 1,5. Vas-y.
Grégoire de Lagasnerie
Juste le 1,5 milliard mais ça peut-être après tu peux, il est hors produits de santé. Donc c'est 1,5 milliard dont 1 milliard sur les IJ dont vous a parlé Monsieur Couillard. Et puis il y a 500 millions qui sont la documentation d'économies anciennes notamment liées au précédent rapport Charge-Produits, des analyses qui avaient pu être menées avec les discussions avec le protocole imagerie, le protocole sur les transports sanitaires. Ça vient documenter l'ensemble de ces économies. Et puis des nouvelles économies en discussion et notamment la mise en œuvre d'IFEP qui est un dispositif d'intéressement sur les prescriptions hospitalières exécutées en ville qui était lié aussi à une proposition précédente du rapport Charge-Produits et qui doit être mis en œuvre à l'horizon 2027.
Donc c'est ce qui documente notamment une partie de ces 500 millions d'euros.
Guillaume Couillard
Il y a 100 millions sur les ALD non exonérantes sur les transports aussi.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Je vais donner maintenant la parole à Jean-François Rapin, rapporteur de la branche.
Jean-François Rapin
Merci Monsieur le Président. Monsieur le Directeur. Alors je ne vais pas trop dénoter de ce qu'a dit notre rapporteur général et bien heureusement, mais je vais commencer par les indemnités journalières aussi avec trois éléments je pense qui sont à retenir. Bien sûr le milliard d'euros d'économies qui nous est demandé, mais moi je m'attache aussi au chiffre de 2,3 % d'augmentation en 2025 et finalement de 11 % de représentation de ce qu'est l'ONDAM en médecine de ville. Donc on a quand même là vraiment un paquet qui est très important à traiter.
Alors vous avez évoqué bien sûr les pistes SOS IJ qui fonctionnent et je dirais que là avec mon humble expérience on réinvente l'eau chaude parce que ça existait ces mesures. Ça existait le contact entre le médecin généraliste et le médecin de sécurité sociale en des temps où on prenait le temps effectivement de décrocher le téléphone et puis de se parler sur un arrêt long par exemple et la façon dont on allait remettre quelqu'un au travail. Donc là aujourd'hui on va formaliser cette chose avec une réunion associant le médecin du travail, le médecin de sécu et puis le médecin généraliste. Alors je ne sais pas où le médecin généraliste trouvera peut-être le temps ou on le fera sous forme de commission ad hoc. Mais en tout cas voilà ce que je veux vous dire c'est que ça existait et on a perdu le fil et je l'avoue bien au fil du temps.
La faute à qui ? La faute au médecin généraliste peut-être qui ne prenait plus le temps mais peut-être aussi à la disponibilité des médecins conseils de la sécurité sociale qui n'étaient plus disponibles pour répondre. Mais vous avez essayé et je vous en sais gré de remettre en place un système qui permette ce contact. Donc voilà, je pense que là-dessus on a quelques pistes bien sûr. J'aurais voulu vous entendre peut-être sur les pistes que la CNAM pourrait proposer qui n'apparaissent pas effectivement dans ce PLFSS mais qui pourraient être d'autres pistes.
Je laisse tomber les mesures d'outre-tombe bien sûr qui prévoyaient sur les arrêts courts de transférer la charge au chef d'entreprise. Bon voilà, laissons tomber ça. Je pense que ce n'est certainement pas le moment alors qu'on va annoncer des baisses d'économies de charges importantes dans quelques temps. Le deuxième point c'est le médicament et en particulier on s'intéresse là actuellement au taux de pénétration des biosimilaires qui nous apparaît assez faible par rapport à l'avenir prometteur de ces médicaments.
Et on a un sujet en particulier, on pointe, et mes collègues d'outre-mer seront contents qu'on parle d'eux, mais pas forcément là en bien puisque le taux de pénétration des biosimilaires en outre-mer est catastrophique. Et donc je pense que sur ces mesures, on pourrait accentuer ou la communication ou l'utilisation meilleure des bioréférents en médecine de ville. Et puis le dernier point, c'est la prévention. Vous l'avez largement évoqué, la prévention. Bien sûr, on mettra en avant, et je pense que ce sera le chapeau de la discussion, la taxe sur les produits sucrés qui va faire à mon avis débat dans l'hémicycle, qui sera un sujet à la fois du côté des entreprises mais aussi du côté des médecins et des patients consommateurs.
Des patients consommateurs, un sujet au goût du jour. Vous avez évoqué le Nutri-Score aussi. Je suis moins convaincu par l'utilisation du Nutri-Score en matière de prévention, sauf si on fait une communication très forte sur les produits ultra-transformés, mais je ne sais pas qui va la regarder. En tout cas, voilà ce que je souhaitais. On trouve le dispositif sur les cancers assez maigre.
On pourrait faire mieux. En tout cas, et peut-être là aussi, le PLFSS n'est pas l'acte de la CNAM, mais peut-être vous avez-vous des propositions intéressantes à faire. Et puis un dernier point quand même sur l'antibiorésistance. Moi je dis oui sur ce qui est proposé en termes de santé publique parce qu'on sait très bien qu'en termes de santé publique, l'antibiorésistance, et pas seulement en ville, n'oublions pas qu'à l'hôpital même les experts provoquent de l'antibiorésistance. Mais en ville, l'antibiorésistance qui est un vrai sujet n'a pas trouvé, je pense, de réponse suffisante depuis un certain temps que des campagnes de communication sont faites.
L'antibiotique c'est pas automatique, j'en citerai d'autres sur les angines. Et je ne pense pas que, et on en a discuté encore hier soir avec Madame la ministre, je ne pense pas que la dispensation à l'unité des antibiotiques soit la réponse absolue à ce problème. Voilà Monsieur le ministre.
Monsieur le directeur.
Guillaume Couillard
Oui, merci beaucoup. Toutes ces questions, alors beaucoup de sujets. Alors je commence par l'antibiorésistance puisque vous avez fait l'honneur de citer la fameuse campagne de l'assurance maladie, les antibiotiques c'est pas automatique. Alors je vous annonce que nous allons la reprendre cette campagne avec une innovation 2026 qui consistera à dire les antibiotiques c'est vraiment pas automatique. Et donc d'ici la fin de l'année, on aura une nouvelle campagne grand public pour resensibiliser tout le monde.
Mais c'est un sujet extrêmement sérieux. Vous avez raison de souligner parce qu'au-delà des sujets évidemment de bon usage du médicament qu'on a sur toutes les molécules, il y a les sujets d'antibiorésistance qui sont évidemment extrêmement préoccupants. Et donc on va refaire cette campagne grand public. On n'a jamais vraiment arrêté de communiquer sur ce sujet, peut-être pas autant en grand public que ce qu'on avait fait il y a quelques années. Mais en revanche, on communique toujours très très régulièrement vis-à-vis des professionnels de santé de ville et notamment vis-à-vis des médecins traitants.
On a eu une action, on a aussi des actions ciblées sur les fluoroquinolones par exemple cette année. On a diversifié et étoffé nos outils, à la fois les outils qu'on utilise nous et les outils qu'on met à disposition aussi des professionnels. Ce qu'on appelle dans le jargon la datavisualisation, c'est-à-dire que les professionnels, les médecins notamment peuvent se situer par rapport à leurs confrères sur leur profil de prescription.
Et donc ça c'est à disposition, ça existe déjà. Et puis vous le savez, on travaille aussi sur, je le disais tout à l'heure, comment les outils numériques peuvent aider. Ça donc on a, vous avez voté l'année dernière une mesure qu'on appelle dans notre jargon les SADM parce qu'on aime bien les acronymes et que voilà, mais c'est les systèmes d'aide à la décision médicale, les systèmes d'aide à la décision médicale. Et donc en fait l'idée notamment de ces systèmes, alors qu'on va évidemment encadrer par des référentiels de qualité hein, mais c'est d'aider les prescripteurs à la juste prescription et le juste recours. Les antibiotiques sont pas les seuls concernés mais évidemment on pense qu'ils seront largement concernés également.
Donc cette mesure elle devrait entrer en vigueur, les textes d'application sont attendus avant la fin de l'année et entrer en vigueur pour l'année 2027. Donc vous voyez, campagne de communication, aide à la prescription etc., on continue sur ce sujet des antibiotiques et de l'antibiorésistance. Sur les produits sucrés, la nutrition d'une manière générale, le Nutri-Score, alors le Nutri-Score notamment sur les produits emballés. Alors on peut effectivement dire finalement cette mesure c'est de l'information, c'est bien mais c'est modeste par rapport à l'enjeu. En réalité notre conviction, mais qui est un peu démontrée quand même par l'étude de l'OCDE, c'est que cette information d'abord ça induit des comportements.
Ça induit des comportements, c'est ça qui est intéressant, qui est non seulement des consommateurs mais aussi des industriels et des producteurs puisqu'ils font évoluer la composition de leurs produits pour améliorer leur Nutri-Score. Donc finalement on pense que c'est quelque chose d'assez vertueux et soit dit en passant peu coûteux. Donc finalement c'est une mesure intéressante. Alors ce qu'on proposait cette année, pour rebondir sur le sujet ultra-transformé, c'est d'ajouter au Nutri-Score une petite bannière noire lorsque le produit est ultra-transformé. Aujourd'hui c'est 35 % de l'alimentation à peu près les produits ultra-transformés et avec toutes les conséquences que ça a comme vous le savez sur la santé.
Sur les biosimilaires, on est alors évidemment c'est un sujet qui nous tient à cœur là aussi, comme les génériques. Et donc vous savez qu'est entrée en vigueur là au 1er septembre la mesure tiers-payant contre biosimilaire en pharmacie. Donc qui est qui entre guillemets complète la panoplie et qui finalement fait que les biosimilaires bénéficient à peu près des mêmes dispositions que les génériques avec une possibilité de substitution et une incitation à la substitution en pharmacie. On est très attentifs parce qu'il y a plusieurs biosimilaires qui arrivent là dans les semaines et dans les mois qui viennent pour communiquer à chaque fois qu'il y a des nouvelles molécules qui bénéficient d'un biosimilaire. Les chiffres, alors j'ai pas les tout derniers mais les tendances sur 2026 sont très positives.
Le taux de substitution et le taux d'utilisation de ces biosimilaires est en nette augmentation, ce qui évidemment est une bonne chose.
Alors on va on manque encore un peu de recul pour voir vraiment l'effet de cette mesure qui est entrée en vigueur au 1er septembre mais normalement enfin avec l'exemple des génériques on voit que c'est quand même des mesures très très incitatives. Et puis sur les indemnités journalières alors on avait fait quelques mesures dans le rapport de l'année dernière quelques propositions dans le rapport de l'année dernière. Enfin je rappelle quand même enfin c'est bien aussi d'essayer de laisser laisser le temps aux mesures qui viennent d'entrer en vigueur de produire leurs effets. C'est-à-dire que les les mesures que j'évoquais tout à l'heure 1er septembre 1er octobre on est sur des mesures récentes hein sur la limitation des durées de prescription sur la réforme des des arrêts de travail pour les ALD dites non exonérantes. Bon il faut quand même un petit peu le temps que tout ça se mette en vigueur.
On a aussi vous le savez limité les durées d'arrêt en téléconsultation. Enfin il y a quand même tout un tout un panel de mesures. On continue aussi l'accompagnement des prescripteurs le contrôle hein aussi le contrôle y compris aussi des des assurés. Donc bon moi je suis de de ceux qui quand même aiment bien voir l'effet des mesures qui viennent d'entrer en vigueur avant de voir d'autres mesures. Puis pour le reste on verra ce que les partenaires sociaux décident dans la concertation qu'on a évoquée tout à l'heure.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Je vais donc maintenant ouvrir le débat aux autres sénateurs et je donne la parole à Laurent Burgoa.
Laurent Burgoa
Oui merci Monsieur le Président Monsieur le Directeur. Moi j'aimerais vous interroger sur trois questions dans l'attente demain d'ailleurs d'auditionner la directrice des risques professionnels de la CNAM justement sur cette sur la branche AT-MP. Quel regard portez-vous sur la trajectoire financière qui confirme l'installation de la branche dans une situation de déficit structurel ? Quel regard portez-vous sur le montant de 2 milliards d'euros envisagé pour 2027 pour le transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration ? Et ma troisième question c'est outre ce transfert à quelle cause attribuez-vous la dégradation de la situation financière de cette branche ?
Merci bien.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Et je vais donner maintenant la parole à Annie Le Houerou.
Annie Le Houerou
Merci Monsieur le Président. Donc ma première question concerne votre avis. Vous nous dites que le déficit va être divisé par deux mais avec un ONDAM à 2 % est-ce bien réaliste quand on voit les dépenses nécessaires des hôpitaux l'inflation mais aussi leur incapacité aujourd'hui à assurer bah l'offre l'offre de soins dans dans de bonnes conditions ? La FHF indique qu'il lui faudrait au minimum 3,2 % d'augmentation hors CNRACL. Une question aussi dans le cet enfin complémentaire de de la précédente.
Les réserves de précaution de 2026 ne seraient pas dégelées donc ne seraient pas remises à disposition des établissements. Or ceux-ci se trouvent déjà en très grande difficulté. Donc que pensez-vous de ces ces économies qui qui n'en sont en fait pas réalistes qui ne sont pas de véritables économies ? Ma deuxième question concerne les arrêts de travail. Ils sont l'augmentation est identifiée effectivement.
Le premier motif des arrêts longs concerne la santé mentale avec une augmentation très très importante. Quelles mesures préconisez-vous pour agir sur les causes de ces arrêts ? Parce qu'en réalité là on n'agit pas du tout sur les causes de ces arrêts. Il n'y a pas de réforme vraiment structurelle proposée dans le PLFSS. Concernant la branche maladie bah la question vient d'être posée au titre de la sous-déclaration.
Il y a une augmentation très nette de ce transfert de la branche accident du travail maladie professionnelle vers la branche maladie. Comment expliquez-vous, est-ce que cette évaluation est documentée de votre avis? Sur l'article 20, une question aussi concernant la coordination entre les médecins traitants, médecins du travail, médecins conseils. Alors je rejoins ce qui a été dit tout à l'heure par le rapporteur de la branche maladie. Effectivement, on n'a pas de médecins de travail.
On n'a pas de médecins de ville. Donc comment est-ce que vous imaginez que cette mesure va pouvoir être effectivement mise en œuvre? Autre question sur la mission solidarité territoriale. Je sais pas si vous avez un avis là-dessus, mais même problème. En fait, on manque de médecins de ville.
Dans quelle mesure cette proposition aura un impact réel? Et dans la continuité, est-ce que vous avez des chiffres très précis concernant l'évolution du nombre de personnes qui sont aujourd'hui sans médecin traitant? Puisque je crois qu'il vous avait été demandé de cibler ces personnes sans médecin traitant. Est-ce qu'on a une évaluation positive? Parce qu'on voit des chiffres qui sont quand même assez hallucinants, entre 7 et 8 millions de personnes qui seraient sans médecin traitant.
Est-ce que vous avez des chiffres précis concernant cette situation? Merci.
Khalifé Khalifé
Merci Monsieur le Président. Ben merci Monsieur le Directeur. Beaucoup de choses ont été dites. Moi je voulais savoir si vous avez déjà fait un bilan puisque la Caisse d'assurance maladie a été chargée de diffuser l'information au grand public concernant la prévention et le dépistage. Est-ce que vous avez déjà fait un premier bilan sur l'année 2025, année où vous avez commencé?
Ça c'est ma première question. La seconde concerne globalement la financiarisation de la médecine. Où est-ce que vous en êtes dans la chasse aux marchands d'argent? Je sais que vous avez fait fermer quelques centres. Où est-ce que vous en êtes aujourd'hui, deux ans après le scandale de certains centres d'ophtalmologie?
Et enfin, tout ce qui est télémédecine, est-ce que vous avez un suivi précis sur l'ensemble de cette filière qui a tendance aussi à mon avis à être financiarisée? Merci.
Micheline Jacques
Merci Monsieur le Président. Mes chers collègues, dans votre propos liminaire, Monsieur le Directeur, vous avez annoncé un focus spécifique sur les outre-mer et je vous en remercie. Je partage votre analyse sur la nécessité de développer la prévention et surtout le diagnostic précoce. Je suis sénateur de Saint-Barthélemy, un petit territoire isolé, plus petit hôpital de France. Donc nous sommes dépendants de la Guadeloupe, du CHU de la Guadeloupe et de Saint-Martin.
Et si je peux vous faire part de notre expérience, il y a une dizaine d'années, nous avons eu l'opportunité d'installer un scanner. Le logiciel de la sécurité sociale indiquait que ce scanner serait déficitaire de 50 000 euros. La collectivité a pris ses engagements. Il s'avère que depuis une dizaine d'années, non seulement ce scanner n'a jamais été déficitaire, mais a fait faire des économies substantielles à l'assurance maladie puisque c'est autant de billets d'avion qui n'ont pas été pris en charge pour des déplacements à Saint-Martin ou en Guadeloupe.
Et je pense que dans les territoires ultramarins, on devrait regarder différemment les logiciels pour permettre justement de mieux adapter aux réalités du territoire. Je viens aussi sur la réforme des laboratoires de campagne qui a été dévastatrice pour notre petit laboratoire à Saint-Barthélemy puisqu'il est devenu quasiment un centre de prélèvement. Les prélèvements sont envoyés en Guadeloupe, mis sous douane et parfois tout doit être refait. Donc cela ne pousse pas la population à se faire diagnostiquer et on se retrouve régulièrement avec notamment des cancers à des stades avancés, les traitements que vous connaissez qui doivent se faire en Guadeloupe avec des billets d'avion, des déplacements toutes les semaines en Guadeloupe pour des chimiothérapies. Donc outre l'inconfort et qui laisse les malades parfois baisser les bras et glisser, il y a aussi un coût considérable pour l'assurance maladie.
Donc dans vos travaux, est-ce que vous comptez vraiment pointer ces spécificités liées à l'isolement ?
Guillaume Couillard
Grande série de questions et beaucoup de sujets. Merci beaucoup Madame la Sénatrice. Je vais commencer par l'outre-mer. Vous pointez exactement enfin des sujets qui sont exactement ceux qui nous ont poussés à faire un développement spécifique sur les territoires ultramarins cette année dans Charges et produits parce qu'on s'est rendu compte enfin en tout cas on a mis en évidence et si vous avez la curiosité d'aller regarder vous verrez qu'il y a un certain nombre d'analyses sur les situations, c'est qu'il y a des spécificités de ces territoires qui nécessitent des ajustements, des adaptations, une prise en compte de caractéristiques propres qu'on ne retrouve pas beaucoup ailleurs. Alors tout n'est pas complètement spécifique.
Ces territoires d'abord bon les outre-mer en fait il y a quand même une assez grande diversité. Donc évidemment quand on regarde la Réunion, la Martinique, la Guadeloupe, la Guyane, Mayotte et cetera, Saint-Barthélemy, bon on n'est pas tout à fait sur les mêmes problématiques hein. Donc je prends beaucoup de précautions en disant ça. Néanmoins l'enseignement qu'on en tire au-delà de la dizaine de propositions, ce chapitre on l'a vraiment élaboré avec les acteurs locaux enfin on a essayé en tout cas d'associer les agences régionales de santé concernées, les caisses évidemment les caisses générales de sécurité sociale concernées pour avoir le plus possible leur perception de terrain sur les réalités des territoires. On a vu aussi des choses extrêmement positives, des initiatives très d'abord très efficaces, très adaptées à chaque contexte.
Il est sûr que notre système a parfois du mal à tenir suffisamment compte des spécificités. Alors on essaie de le faire. On a eu cette année des discussions et on a assoupli les choses par exemple sur l'usage de la télémédecine pour Mayotte par exemple parce qu'effectivement pour les raisons que vous indiquez plutôt que de déplacer les personnes parfois c'est pas toujours possible pour prendre une chimiothérapie on peut pas le faire en télémédecine mais pour avoir un avis de spécialiste quand même ça peut être un élément important. On est en train de travailler, je dévoile pas de scoop mais on est en train de travailler sur la question de l'orthophonie par exemple. Il n'y a plus d'orthophoniste à Mayotte donc comment est-ce qu'on fait pour voilà.
Donc évidemment le cadre qui régit l'utilisation de la télémédecine ne peut pas s'appliquer de la même façon sur un territoire comme celui-là que sur le reste du territoire.
Donc c'est un peu ça qu'on a voulu traduire. Alors honnêtement c'est pas la fin de l'histoire, c'est plutôt le début du travail mais c'est pour dire qu'on est à l'écoute et plus qu'à l'écoute prêt à prendre en compte les spécificités de ces territoires dans nos différentes politiques. Alors on parle de prévention, on parle de dépistage, on parle de vaccins, on parle de plein de choses mais on a vu par exemple que la façon dont on formule les campagnes d'information, bon bah peut-être qu'il faut adapter parce qu'il y a des spécificités dont il faut tenir compte et cetera et cetera. Donc voilà, j'ai pas de complètement de réponse sur tous vos sujets. Je suis ravi que le scanner marche très bien mais c'est sûr que parfois on a un peu de difficulté à prendre en compte la totalité des...
Je m'étais à une époque beaucoup penché sur les sujets d'approvisionnement à la Martinique, j'avais suivi ça d'assez près et on a effectivement des sujets de produits qui sont bloqués à la douane pendant un certain temps, après des péremptions et des sujets de rupture qui sont des vrais vrais problèmes sur lesquels il faut sans doute encore qu'on fasse des progrès. Je reste sur les sujets du dépistage. Alors oui depuis que les dépistages organisés ont été confiés à la CNAM, alors là j'ai pas les chiffres sous la main mais on est plutôt en augmentation sur tous les dépistages. Que ce soit donc je rappelle les trois dépistages organisés donc le cancer du sein, le cancer du col de l'utérus et le cancer colorectal. On a toujours des chiffres assez bas sur le cancer colorectal qui est celui qui nous préoccupe le plus, on doit être à 35 % quelque chose comme ça de taux de dépistage par rapport à la population ciblée.
Sur le cancer du sein on doit être à 70 % quand on cumule le dépistage organisé et le dépistage individuel. C'est un sujet par ailleurs, il y a un article qui en parle dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. En tout cas les chiffres sont plutôt orientés à la hausse. Ce qu'on a prévu de faire cette année c'est d'augmenter l'activité de nos plateaux d'aller-vers. Donc les appels téléphoniques pour les personnes notamment les plus éloignées du soin, celles qui ont pas vu de médecin depuis longtemps parce que ce sont les personnes qui sont les plus difficiles, voilà un courrier ne suffit pas.
J'étais pour ne rien vous cacher vendredi dernier à la CPAM de Bobigny à l'occasion d'Octobre Rose et ils ont mis tout un dispositif en place avec une plateforme d'aller-vers au sein de la CPAM donc qui passe les appels téléphoniques et aussi un dispositif mobile et avec la mobilisation de l'ensemble des centres du territoire il y a une augmentation substantielle du taux de dépistage organisé. Donc avec la mobilisation des acteurs on arrive quand même à augmenter ces taux. Sur la financiarisation alors je vais pas faire de long développement mais je vous renvoie au chapitre de charges et produits donc qu'on va désormais faire tous les ans. Donc on regarde tous les ans les indicateurs financiers des secteurs qui sont concernés par ces sujets dits de financiarisation. C'est quoi la financiarisation ?
C'est quand il y a de l'investissement privé dans les... Donc le secteur de l'anapath, de l'audioprothèse, de la biologie, de la dialyse, de la médecine nucléaire, de la radiologie, de la radiothérapie. On a ajouté cette année les pharmacies d'officine donc vous verrez il y a les taux de rentabilité qui sont mentionnés. On a fait dès l'année dernière un certain nombre de propositions qui ont donné lieu d'ailleurs à des travaux complémentaires puisqu'il y a un rapport de l'inspection qui est sorti sur ce sujet de la financiarisation depuis lors. On est toujours très attentif aux questions de transparence, d'indépendance des professionnels, de non-dégradation de l'accès aux soins bien sûr.
Donc ça c'est des choses qu'on regarde. Vous évoquez un sujet qui est un tout petit peu différent en tout cas que je mets un tout petit peu... c'est les sujets de fraude dans certains centres de santé.
Et donc il y a eu effectivement des centres qui ont été fermés, qui ont été fermés encore cette année. Alors cette année, si vous avez suivi au printemps, on a fermé plusieurs centres de santé, mais c'était un sujet un peu différent des centres dentaires que vous évoquez. C'était vraiment des sujets d'escroquerie, donc de gens qui en fait rachetaient des centres dans le seul but de frauder la sécurité sociale, donc de récupérer en fait les fichiers des files actives et de faire des facturations, des fausses facturations. Et donc l'affaire dont vous, enfin je sais pas si c'est celle-là que vous évoquez, mais enfin celle dont on a parlé il y a quelque temps, c'était une affaire d'escroquerie. Et sur la télémédecine, le sujet est alors maintenant les sociétés de télémédecine sont encadrées, leur activité, il y a un agrément qui est donné par le ministère qui permet d'encadrer l'exercice de cette modalité de la médecine.
J'ai indiqué tout à l'heure qu'on avait aussi pris quelques dispositions comme la limitation des arrêts de travail à trois jours en télémédecine. C'est un sujet qu'on continue de regarder de près. Ensuite, si je continue les questions sur les sujets de oui, de solidarité territoriale et de médecin traitant. Ce dispositif, c'est la possibilité pour les médecins, alors c'est sur la base du volontariat, d'aller faire des consultations avancées dans des zones sous-denses. L'article de loi en fait complète une disposition qui est déjà prévue dans la convention médicale.
C'est-à-dire qu'aujourd'hui dans la convention, cette possibilité est déjà prévue et il y a une rémunération qui est prévue pour les médecins qui vont faire des consultations avancées. Mais évidemment pour les médecins qui ne sont pas conventionnés, par exemple des médecins retraités, pas conventionnés, il n'y avait pas de disposition équivalente. Donc la proposition qui est soumise dans le PLFSS, j'ai plus le numéro de l'article mais qui s'appelle solidarité territoriale, elle prévoit en fait cette modalité-là. Je dirais un peu comme toutes les modalités, en elle-même cette mesure ne résout pas à elle toute seule la question de la démographie médicale, ça c'est sûr. Mais plusieurs observations.
D'abord cette mission de solidarité territoriale pardon, elle concerne tous les médecins, donc c'est-à-dire à la fois les généralistes et les spécialistes. Donc c'est un élément important parce qu'on pense souvent médecin traitant, mais il y a aussi le sujet de l'accès à la médecine spécialisée. Les spécialistes c'est quand même aussi un énorme sujet et donc cette mission de solidarité elle concerne tout le monde. Deuxième observation, on a depuis la convention signée avec les médecins en 2024, on a mis en place un observatoire de l'accès aux soins. C'est totalement public, vous allez voir, il y a un site internet, on a des chiffres et on rend publics les chiffres, notamment des chiffres d'installation.
Et donc ces chiffres d'installation, donc les installations de médecins traitants au global et les installations de médecins traitants en zone sous-dense sont en nette augmentation sur l'année 2025. On devrait publier dans les jours qui viennent les chiffres à mi-année 2026, mais la tendance est la même, on a une augmentation du nombre d'installations des médecins traitants y compris en zone sous-dense. Donc c'est quand même un élément important. Les chiffres c'est plus 35 % je crois d'installations en 2025 tout compris, plus 42 % de mémoire en zone sous-dense. Sur les chiffres à mi-année 2026 sont un petit peu moindres, on est aux alentours de 25-30 %, mais quand même c'est important, c'est une augmentation du nombre d'installations.
Sur le même observatoire de l'accès aux soins vous avez les chiffres du nombre de patients en ALD sans médecin traitant. La tendance est orientée à la baisse, on est mais aujourd'hui on est à 4,1% de patients ALD sans médecin traitant. Donc évidemment on poursuit nos efforts pour vous verrez le graphique qui diminue. Alors il diminue pas autant qu'on le souhaiterait mais il diminue néanmoins. Sur la coordination médecin-travail, médecin-conseil, médecin traitant, bon on en a déjà parlé.
Là encore cette mesure en elle-même ne résoudra pas tout mais elle on espère en tout cas elle contribuera à lever quelques freins notamment sur le partage d'information. Il y avait toujours des sujets sur le partage de l'information médicale entre ces différents médecins. C'est ça la clé, c'est est-ce qu'ils sont capables de partager la bonne information. Alors j'accepte tout à fait que peut-être ces choses-là se faisaient très bien il y a quelques années. Aujourd'hui ce sont les acteurs qui nous ont dit ça, on avait besoin de cette disposition.
Donc si on peut l'avoir je pense que ça sera facilitateur. Vous avez parlé de la santé mentale. Merci de ce ce point. Alors c'est un sujet j'en ai j'en ai pas parlé dans mon propos liminaire mais c'est un sujet évidemment qui nous préoccupe beaucoup. On est très attentifs à ça.
On fait plusieurs propositions sur ce sujet dans le dans le dernier rapport Charges et Produits. J'en citerai j'en citerai deux. La première c'est de mettre l'accent sur la détection précoce. Un des sujets en santé mentale c'est le retard diagnostique. Et donc la détection précoce, il y a plusieurs expérimentations dites de l'article 51 en bon langage en bon langage technocratique.
Les expérimentations d'article 51 donc qui portent sur ce sujet et on appelle de nos vœux leur généralisation. Et le deuxième point c'est sur le suivi des personnes des personnes atteintes de pathologies psychiatriques. Là encore plusieurs expérimentations qui concernent qui concernent ce sujet notamment qui visent à améliorer le suivi en s'appuyant sur des infirmiers spécialement spécialement formés en lien avec psychiatre et médecin traitant. Et donc on espère aussi que ces expérimentations pourront être généralisées et étendues parce qu'elles sont vraiment très positives pour les patients. Elles permettent elles leur permettent une stabilisation à domicile et pour un certain nombre d'entre eux le retour à une activité professionnelle.
Et puis en termes de prévention je pense que la directrice des risques professionnels vous parlera aussi de ce que peuvent faire les entreprises en matière de prévention des risques psychosociaux et de préservation de la santé mentale. Je réserverai les questions pour la branche AT-MP à l'audition de la directrice des risques professionnels qui est jeudi. Et toutes mes excuses Monsieur le Sénateur mais ce n'est pas mon domaine de prédilection et donc je je la laisserai répondre. Et enfin sur les hôpitaux, vous avez parlé aussi des hôpitaux. Alors vous avez vu deux éléments vous avez vu sur le réduction la réduction quand même du déficit en 2026 par rapport à l'année dernière et surtout sur le fait que l'ONDAM hospitalier est à 3% cette année avec une stabilité des tarifs.
Donc il y a il y a quand même un une matérialisation de cette prise en compte des des difficultés hospitalières dans la façon dont l'ONDAM est construit. Voilà.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup, on continue notre série de questions et je donne la parole à Nadia Sollogoub.
Nadia Sollogoub
Merci Monsieur le Président, Monsieur le Directeur. Trois petites remarques concernant la prévention, nous venons au Sénat de rendre un rapport assez important sur le sujet.
Alors vous avez parlé de vaccination. Moi j'ai une question. On parle des personnes éloignées du soin mais les premiers qui sont, enfin il y a une catégorie de personnes qui sont pas très bien vaccinées, ce sont les soignants. Et c'est compliqué qu'ils entraînent avec eux les patients si eux-mêmes n'adhèrent pas à la vaccination. Donc est-ce qu'il y a des campagnes ciblées à destination des soignants sur la question de la vaccination ?
Est-ce que des évaluations chiffrées, j'étais contente de vous entendre parler d'évaluation des campagnes de prévention puisque est-ce qu'il faut en arriver à mettre en avant les bénéfices des opérations de prévention en les chiffrant pour entraîner plus de monde dans la manœuvre ? Par ailleurs, je reprends la proposition quarante du rapport charges et produits qui propose un échange de données entre l'Assurance Maladie et les complémentaires santé dans le cadre de la lutte contre les fraudes. C'est une des propositions de notre rapport, un échange de données aussi pour permettre une meilleure prévention. Mais cet échange de données entre l'Assurance Maladie et les complémentaires santé aurait en contrepartie l'obligation pour les complémentaires santé de s'engager à mettre deux pour cent de leurs bénéfices dans des actions de prévention. Donc est-ce que cette disposition vous semble intéressante ?
Et un deuxième sujet qui me tient à cœur sur la désescalade thérapeutique. Moi je constate, j'ai des retours de terrain, que les sorties d'hospitalisation sont bien souvent l'occasion d'une escalade thérapeutique. On a des patients qui sont lorsqu'ils sont hospitalisés avec des traitements par exemple anti-douleur par cachets et quand ils sortent on leur prescrit systématiquement des perfusions, ce qui oblige d'abord c'est beaucoup moins confortable pour le patient, on voit pas tellement l'indication et la plus-value pour le patient mais surtout un surcoût très important. Est-ce que c'est un sujet que vous traitez, que vous ciblez ? Parce qu'on a l'impression là, j'ai lu à plusieurs reprises le trio médecin, pharmacien, infirmier, il y a parfois dans ce trio des intermédiaires qui se glissent et qui sont l'occasion de surcoûts qui sont peut-être à traiter maintenant que l'on cherche des pistes d'économie.
Je vous remercie.
Bernard Jomier
Merci Monsieur le Président. D'abord juste une petite remarque. Vous avez présenté une définition de la financiarisation en disant la financiarisation ce sont des investissements privés. Alors non et vous savez que c'est pas surtout pas cette définition. La question de la financiarisation c'est pas l'antagonisme entre le privé et le public.
Il y a un secteur privé ancien dans notre système de santé et il est pas question de le mettre en cause. C'est un autre débat. Voilà. Donc je pense que vous avez synthétisé un peu trop votre pensée. Donc pour aborder d'autres sujets que ceux qui ont été traités, la première question que je voulais vous poser c'est sur la pertinence des soins.
J'étais un peu surpris de ne rien lire dans ce PLFSS sur la question de la pertinence des soins. Alors excusez-moi je suis arrivé quelques minutes en retard donc peut-être en avez-vous parlé mais sinon quel est votre regard sur ce sujet ? Quand même à l'heure où on recherche un équilibre des comptes, se satisfaire qu'un tel volume de soins qui ne soit pas pertinent soit pris en charge par l'Assurance Maladie pose tout de même question. Ma deuxième question porte sur les coupe-files. La Ministre de la Santé a pris un arrêté cet été pour interdire la pratique des coupe-files sur les plateformes de téléconsultation.
Vous savez vous payez vingt ou dix ou X euros en plus et vous passez avant tout le monde, ce qui est juste un peu contraire au code de déontologie par ailleurs mais passons.
Je n'ai pas lu et j'en ai été aussi étonné dans ce PLFSS de dispositif, je m'attendais à un dispositif similaire concernant les centres de santé ou centres de soins non programmés puisque certains maintenant ont débuté ce type de pratique. À Paris, pour 30 euros, vous passez avant tout le monde. Voilà. Ouais, c'est Paris, mais t'inquiète, ça t'arrivera. Troisièmement, l'article, j'aurais voulu que vous reveniez sur l'article qui lie l'obligation d'accomplir un certain nombre d'actes de prévention à la lutte contre la financiarisation.
Je dois dire qu'il me surprend un peu. Donc si j'ai bien compris cet article, c'est celui qui demande aux centres de santé et autres de faire un certain nombre d'actes de prévention et il est présenté comme étant un outil de lutte contre la financiarisation. Je vais juste vous donner un exemple parisien aussi, excuse-moi Jean-François, mais chaque semaine, je dis bien chaque semaine, dans le cabinet où j'exerce, on est plusieurs, on reçoit des examens, des bilans biologiques de prévention pour lesquels on a dit aux patients : "Si vous voulez, on vous fait un bilan de dépistage, c'est gratuit". Et on a des patients de 75-80 ans qui arrivent avec un bilan de dépistage gonocoque, syphilis, chlamydia, etc. Des patients africains qui ont un dépistage de l'hépatite B, ils connaissent leur statut de longue date depuis qu'ils sont enfants, etc.
Tout ça parce que vous savez que c'est un dispositif qui permet de pratiquer ce dépistage sans ordonnance. Et c'est fréquent, je vous le dis Monsieur le Directeur, fréquent, et on en est choqués avec mes collègues, on a décidé d'écrire au directeur de la CPAM, que ces bilans de prévention soient pratiqués. Bon, et c'est une dérive de structures qui sont financiarisées. Donc voilà, j'ai juste une interrogation sur cet article qui dit : "Faites plus de prévention et comme ça ce sera la marque que vous n'êtes pas financiarisés". Je n'y crois pas une seconde.
Ma quatrième et dernière question, elle porte sur l'article 9 sur les dispositifs médicaux. Est-ce que vous pourriez nous préciser comment vous voyez les objectifs de cet article ? Je vous exprime juste ma crainte, c'est qu'il est très large en fait. D'ailleurs le rapporteur à l'Assemblée nationale a proposé de recibler le dispositif. Est-ce qu'il ne risque pas d'être contre-productif pour un certain nombre de fabricants dans notre pays, des PME notamment, qui mettent sur le marché des dispositifs médicaux très utiles ?
Merci.
Philippe Mouiller
Très bien, merci. Je donne la parole maintenant à Corinne Imbert.
Corinne Imbert
Oui, merci Monsieur le Président, merci Monsieur le Directeur. Deux sujets : télémédecine et puis biosimilaires. En 2025, la Cour des comptes a rendu un rapport à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat sur ce sujet. Nous sommes bien d'accord, les téléconsultations n'ont pas vocation à se substituer massivement aux consultations en cabinet médical, mais elles constituent quand même un levier pertinent pour améliorer l'accès aux soins, notamment dans les zones d'intervention prioritaires. En fait, j'étais un peu étonnée qu'on n'aborde, enfin que le gouvernement ait fait le choix de ne pas aborder beaucoup le sujet téléconsultation, télémédecine dans ce PLFSS parce que malgré tout, avec à juste titre une différenciation tarifaire, certains l'accès à une téléconsultation permet, en tout cas évite l'accès dans des services d'urgences.
Et sachant qu'une entrée aux urgences, une consultation d'urgence coûte à peu près dix fois plus qu'une téléconsultation, je me disais qu'il y avait peut-être un petit sujet d'économie. La Cour des comptes dit que sur une hypothèse d'évitement de 10 % de déplacements dans les structures d'urgence, ça pourrait constituer une économie de 113 millions d'euros par an. Donc je voulais savoir si vous partagiez l'analyse de la Cour. Parmi les propositions sur ce rapport de la Cour des comptes, il y en a deux qui concernent la CNAM notamment : assouplir les règles conventionnelles relatives à la territorialité des téléconsultations pour en faciliter le développement dans les zones d'intervention prioritaires et assouplir, et pardon, adopter une nouvelle stratégie de développement des téléconsultations. Et je voulais savoir si la CNAM partageait aussi ces propositions de la Cour des comptes et si vous les aviez soumises au ministère.
Concernant les biosimilaires, je partage ce que vous avez dit tout à l'heure. Vous savez que le délai légal qui permet à un médicament biosimilaire d'être inscrit sur la liste des médicaments substituables par le pharmacien d'officine est de un an à compter de la publication de l'arrêté d'inscription du premier biosimilaire du groupe. Avez-vous étudié les économies qui pourraient être réalisées si ce délai était ramené à six mois ? C'était un sujet qu'on avait abordé dans la discussion d'un précédent PLFSS. Je voulais savoir si vous aviez fait cette estimation en termes d'économies pour l'Assurance Maladie.
Enfin, j'ai pas entendu, mais c'est peut-être une erreur de ma part, votre réponse à la question sur la délivrance, la dispensation à l'unité qu'a posée mon collègue et ami Jean-François Rapin. Je vous remercie.
Céline Brulin
Merci Président. Monsieur le Directeur, vous avez évoqué, ainsi que plusieurs de nos collègues, un certain nombre d'économies à réaliser. Ce n'est pas pour jouer sur les mots, mais j'ai l'impression que pour beaucoup, ce ne sont pas des économies mais des transferts. Par exemple, de branche vers d'autres branches, en l'occurrence la branche maladie. Des transferts également vers les complémentaires santé puisque un certain nombre de déremboursements vont conduire les complémentaires à les prendre en charge.
Un transfert également vers les patients eux-mêmes qui vont devoir acquitter un certain nombre de soins de manière plus importante dans un contexte, je suis obligée de faire le lien puisqu'on connaît tous l'actualité et ce qui traverse notre pays, où le pouvoir d'achat est malmené. Et je pense par exemple aux retraités qui sont mis à rude épreuve par bien d'autres aspects de ce PLFSS ou du PLF et pour qui l'augmentation des coûts de complémentaire santé va être encore plus importante puisqu'on sait que les tarifs et les cotisations sont liés à l'âge. Donc plutôt transfert que économie. Et du coup, est-ce que véritablement on agit pour un équilibre des comptes global ? Puisque évidemment on peut avoir une vision un peu plus globale des choses.
Je voudrais aussi vous interpeller sur des déremboursements de médicaments. Est-on absolument certains que des médicaments déremboursés ont des substitutions ? Je pense par exemple à ce qui a fait couler beaucoup d'encre en ce moment et de nombreuses patientes qui nous interpellent sur des traitements du cancer du sein. Y a-t-il réellement des traitements de substitution à ceux qui sont déremboursés et quel doit être l'accompagnement dans ce cas de figure ? Puisqu'on a, je parle du cancer du sein, mais on pourrait évoquer aussi d'autres maladies.
C'est pour ça que j'interroge parce qu'effectivement il y a des patients qui méconnaissent totalement les éventuels traitements de substitution et du coup ça pose la question : existent-ils réellement ? Je ne vais pas développer parce que d'autres collègues l'ont fait sur la coordination entre généralistes, médecins-conseils, médecins du travail, mais je partage ce qui a été dit. C'est-à-dire qu'on a un temps médical aujourd'hui qui est quand même restreint et donc consacrons, enfin faisons en sorte les uns et les autres que les médecins puissent se consacrer d'abord au temps médical.
Et enfin sur la prévention, enfin ou plus exactement plus globalement sur la santé mentale. Vous l'avez abordé et le rapport l'aborde sous l'angle de la prévention avec un certain nombre de dispositifs, vous venez de le rappeler au titre de l'article 51 qui sont des dispositifs innovants, pertinents, qui méritent en effet d'être généralisés, je partage. Mais ça ne pourra pas remplacer la pénurie qu'on connaît en matière de premier recours avec des délais d'accès à un CMP ou un CMPP qui sont indécents. Et oui à des choses et à des dispositifs innovants, mais pas au détriment de renforcer la réponse de premier recours parce qu'on voit qu'on a effectivement des délais qui sont inconsidérés. Merci.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup et pour terminer, je donne la parole à Anne-Marie Nédélec.
Anne-Marie Nédélec
Merci Monsieur le Président. Oui, Monsieur le Directeur, moi quand je suis arrivée ici, j'ai été très impressionnée par les gros chiffres. Et au bout de trois ans, je suis toujours impressionnée par les gros chiffres et très déconcertée par les prévisions que je pense quand même assez peu réalistes parce que si j'ai bien compté, on se propose pour la maladie de réduire de 40 % en un an le déficit. Alors si c'était aussi simple, je sais pas pourquoi on n'y a pas pensé plus tôt. Bon, je reviens pas parce que ça a déjà été évoqué deux fois.
Mais quand même, sur la coordination médecin traitant, médecin du travail, etc., on manque cruellement de médecins traitants, on ne trouve pas de médecin du travail, enfin chez moi c'est devenu vraiment une rareté totale. Et j'insiste aussi parce que cette histoire de coordination m'agace beaucoup personnellement. Elle n'existe pas non plus, alors on va peut-être revenir à un débat, mais je veux quand même en parler, même dans les maladies de longue durée où il n'y a pas de concertation entre par exemple le neurologue, le cardiologue, le médecin traitant et où c'est le patient qui souvent, alors qu'il se débat lui au milieu de ses traitements puisque personne voilà, et c'est le patient qui se fait prendre à partie en quelque sorte lors de la consultation lui disant : "Mais comment vous avez essayé de bricoler votre traitement ?" etc. Donc bon, la coordination entre les différents médecins, j'y crois vraiment très très très peu. Je voulais intervenir aussi sur la lutte contre la fraude.
Alors j'ai peut-être pas de chance dans mes expériences, mais là aussi je suis extrêmement perplexe. Comme beaucoup de monde ici, j'ai été maire, bon j'ai eu donc j'ai été donc employeur, j'ai eu quelques cas heureusement assez rares, mais de fraude avérée avec des preuves etc. que j'ai bien sûr dénoncées. Il s'est rien passé. Et j'ai présentement à l'esprit le cas, évidemment je ne citerai pas de nom et personne, mais d'un administratif qui est en arrêt maladie depuis plus d'un an maintenant, qui ne peut vraiment pas travailler. Par contre, qui a pendant ses arrêts de maladie fait une campagne municipale.
Donc aujourd'hui il est maire, il est vice-président d'agglomération, il est président de je ne sais plus trop quoi. Et comme il est arrivé apparemment au bout de ses arrêts de maladie, on dit : "Ben on il va être déclaré en incapacité." Alors voyez, quand vous voyez des exemples comme ça, vous avez du mal à croire que la lutte contre la fraude va nous permettre de réduire de plusieurs milliards le déficit. Les transferts, ça a été abordé par ma collègue, donc je n'insiste pas plus.
C'est pas facile de passer en dernier, forcément. Mais c'est vrai que les transferts ne sont pas des vraies économies parce qu'elles auront bien sûr leurs limites. On ne va pas pouvoir ponctionner éternellement les complémentaires et autres. Une petite remarque de non pas de café du commerce mais de grande surface. Quand je fais mes courses, non mais parce qu'il ne faut pas croire, les gens ils ne sont pas complètement idiots.
Donc ils vous disent : "Ah bon, on va taxer ?" Ben si vraiment le sucre c'est un problème pour notre santé, il faudrait plutôt imposer, il faudrait plutôt imposer aux industries agroalimentaires de réduire la teneur en sucre parce que là, augmenter le prix, en fait c'est une taxe. C'est pas, c'est pas pour notre santé, il faut arrêter de nous dire que c'est pour notre santé. Alors j'ai quand même une question à la fin, mais peut-être que la réponse m'a échappé. Non mais c'est sur le déconventionnement.
Au 1er janvier 2027, si j'ai bien compris ou peut-être quelque chose a changé, mais les consultations et les prescriptions ne seront plus remboursées. Alors moi dans mon département, ben j'ai des patients qui font déjà 30 kilomètres pour trouver un médecin. Et comme ils n'ont pas de chance, enfin vraiment pas de bol, ben les médecins en question ont décidé de se déconventionner. Et donc ben ils sont complètement enfin perdus en se disant : "Mais c'est pas de notre faute, enfin on a déjà du mal à trouver un médecin, on en trouve un, c'est lui qui décide de se déconventionner, on n'y est pour rien et c'est nous qui allons être pénalisés." Alors est-ce que cette mesure est bien prévue d'être entrée en vigueur au 1er janvier ?
J'avais quand même une question à la fin.
Philippe Mouiller
Merci pour ce témoignage et cette question. Alors, Monsieur le Directeur, je vous laisse répondre à l'ensemble de ces sollicitations.
Guillaume Couillard
Alors là aussi beaucoup beaucoup de sujets différents qui sont abordés. Ben sur la disposition législative, hein, c'est une disposition législative qui a été votée, donc sur les médecins de secteur 3, qui est le sujet que vous évoquez, donc les médecins qui sont sans conventionnement. Effectivement l'entrée en vigueur est prévue au 1er janvier 2027. On attend la publication du décret d'application de façon imminente. Mais effectivement la loi s'appliquera comme elle a été, comme elle a été votée l'année dernière.
Sur les, alors il y a différentes questions qui concernent la prévention. Alors je vais, je vais traiter, je vais faire toutes ces questions en même temps. Donc vous m'interrogez sur la prévention en matière de santé mentale, oui, sur l'accès aux soins, je crois que c'était vous. Donc bon c'est un sujet évidemment éminemment compliqué. Il y a, nous ce qu'on a essayé de faire ces dernières années, ben notamment avec MonSoutienPsy, c'est de quand même d'offrir une réponse à un certain nombre de situations.
Alors ça répond pas encore à toutes les situations, hein, on est sur des troubles légers à modérés. Mais il y a quand même un million de patients qu'ont bénéficié du dispositif MonSoutienPsy depuis sa création. Donc on pense quand même que ça rend un service. Par ailleurs, les expérimentations que j'évoquais tout à l'heure, notamment en ayant recours à des ressources soit de psychologues soit des ressources infirmières permettent justement de, comment dire, de gagner du temps médical de psychiatre et ainsi de d'optimiser en quelque sorte le temps disponible. Vous avez dû voir, alors vous allez me dire c'est dans quelques années, mais le nombre d'internes de psychiatrie a bien augmenté cette année.
J'ai plus le chiffre en tête mais ça a significativement augmenté, ce qui est une bonne nouvelle pour l'avenir et le recrutement de ces professionnels dont on a effectivement besoin. Sur la prévention toujours, est-ce qu'on fait des campagnes ciblées vers les professionnels ? Oui. Du reste, il y a des dispositions qui, enfin l'HAS a rendu un avis sur la vaccination effectivement des professionnels mais indépendamment de ça, on cible aussi des messages. Force est de constater que le taux d'adhésion n'est pas toujours à la hauteur des espérances pour certains personnels.
Néanmoins, on continue parce qu'effectivement c'est un élément très important la vaccination des soignants. On espère effectivement que les chiffrages des actions de prévention vont aider à convaincre, même si là encore je pense que ça fait pas tout mais c'est aussi pour ça qu'on s'est penché sur ces avec l'OCDE sur ces questions-là. Sur les échanges de données, vous savez qu'il y a une disposition de la loi fraude qui prévoit déjà des échanges de données donc on s'attache aujourd'hui à regarder l'application de cette mesure qui a été votée récemment. Et sur la question des perfusions, oui c'est un sujet sur lequel on travaille à la fois sous l'angle enfin à la fois avec les prestataires et aussi il y a une refonte de la nomenclature qui est en cours pour essayer d'aller vers le bon usage de ces dispositifs car on a effectivement constaté parfois un certain nombre de choses qui peuvent interroger. Sur donc ça c'était sur la prévention.
Sur les alors sur les oui les questions concernant alors pardon si j'ai pu enfin il me semblait que dans mon propos il n'y avait pas de connotation négative sur le terme financiarisation, en tout cas j'en ai pas mis d'ailleurs j'ai pris soin de séparer des sujets de lutte contre la fraude qui sont deux sujets différents. Donc en tout cas il n'y a absolument pas de jugement de valeur d'aucune sorte sur ce thème-là. Je mentionne quand même au passage qu'il y a une communication du gouvernement récemment sur ce sujet avec un dossier de presse qui est disponible qui prend un certain nombre de mesures notamment sur la transparence qui nous semble aller dans le bon sens. L'assurance maladie a pris sa part sur ce sujet et continuera de prendre sa part. Je vous disais qu'on avait tous les ans un chapitre consacré à ce sujet et ça continuera.
Sur la pertinence, oui c'est un sujet extrêmement important. Alors pas forcément qui relève pas forcément nécessairement de la loi mais c'est sûr que c'est un sujet d'importance. Alors on essaie de faire beaucoup de choses chaque année. Alors nous à l'assurance maladie on regroupe souvent sous le terme maîtrise médicalisée des sujets qui sont en fait des sujets de pertinence, de bon usage, de juste recours, de non-redondance des examens et cetera. Donc on fait beaucoup de choses là-dessus, mise à disposition d'outils, mise à disposition de chiffres et cetera et cetera.
Parfois ça peut aller jusqu'à des dispositifs un peu plus encadrés sur des prescriptions encadrées par exemple sur certains types de médicaments. La convention médicale du reste prévoit une quinzaine d'indicateurs à suivre collectivement avec les médecins sur le sujet de la pertinence. Donc on fait des réunions régulières avec les médecins là-dessus. Ça concerne les médicaments, ça concerne la biologie, l'imagerie et cetera. Sur vous évoquez je crois le dispositif IST sans ordonnance donc la possibilité nous avons écrit aux biologistes sur ce sujet pour effectivement rappeler les conditions dans lesquelles ce dispositif doit s'appliquer.
Il y a effectivement des conditions, c'est pas à toute personne qui se fait faire un examen biologique qui ipso facto peut se faire dépister.
Il y a quand même des indications et ça a été rappelé aux représentants de la profession et aux laboratoires concernés le cas échéant. Sur les dispositifs médicaux, oui, il y a un article qui parle de régulation de ces dispositifs sur lequel je pense que les ministres ont eu l'occasion de s'exprimer sur la façon dont ce sera appliqué et la façon de traiter les peut-être les petits acteurs puisqu'on est sur un secteur extrêmement diversifié avec des gros acteurs et des plus petits acteurs. J'ai pas d'éléments particuliers à vous communiquer là-dessus mais on sera évidemment attentifs à la façon dont ça se met en place. Sur les coupe-files, vous l'avez rappelé, la ministre a communiqué sur ce sujet et nous-mêmes on est en train de mener un certain nombre d'actions vis-à-vis de centres qui facturent des suppléments, des frais annexes qui ne sont effectivement pas prévus par les textes. La convention c'est une consultation qui est tout compris et donc on va mener de notre côté un certain nombre d'actions conventionnelles notamment sur ce sujet-là.
Sur les biosimilaires, donc non, il y avait la télémédecine pardon avant. La télémédecine, alors il y a quand même un article du texte qui parle de télémédecine qui autorise les infirmières à faire de l'accompagnement. Alors c'était l'un des objectifs des assises de la télémédecine qui donc notamment pour éviter de déplacer les personnes qui ont des sujets de déplacement, donc dépendance ou autre. Donc cet article autorise ça. Donc les assises prévoyaient un certain nombre de choses dont vous l'avez évoqué je crois dans votre propos, la possible assouplissement du taux maximum d'actes de télémédecine dans certains cas, les fameux 20% je sais pas si c'est à ça que vous faisiez référence.
Je l'ai eu l'occasion de le dire tout à l'heure, nous ça fait partie des choses qu'on peut discuter en comité paritaire en commission paritaire nationale avec les médecins pour avoir des assouplissements selon des territoires. Je citais l'exemple de Mayotte tout à l'heure, il est évident que sur des territoires comme ça des règles qui sont en vigueur au niveau national ont pas forcément vocation à s'appliquer de façon aussi stricte. Du reste en réalité ce taux il est très rarement atteint en fait. On n'est pas du tout sur quelque chose qui est un sujet. Sur les biosimilaires, oui, six mois versus un an.
Alors il y aurait un effet de trésorerie, les économies arriveraient plus tôt mais pas forcément un effet sur l'impact total. C'est au début, c'est au moment où on fait les choses. Dispensation à l'unité, c'est un sujet compliqué ça. C'est un sujet compliqué. Ouais.
Je suis pas sûr qu'on se soit exprimé récemment sur ce sujet-là. Donc j'ai peut-être le joker sur la dispensation à l'unité. La seule observation que je ferais c'est que quand on passe d'un système à l'autre il y a toujours des coûts de transition. C'est qu'aujourd'hui le système de distribution du médicament n'est pas prévu pour distribuer tous les médicaments à l'unité. Donc si on le fait il y a un coût de transition et un coût d'équipement des pharmacies et il faut être sûr que tout ça à la fin soit vraiment à la hauteur de ce qu'on espère.
Alors je dis pas du tout qu'il faut pas étudier ce sujet mais je pense qu'il faut l'étudier dans toutes ses dimensions et voilà.
Et voilà, c'est encore une fois, tout se regarde et c'est voilà. La lutte contre le gaspillage est quand même un sujet qu'on regarde de près, et notamment on a mené cette année des actions avec des infirmières qui vont, comme vous le savez, beaucoup à domicile. Et donc on a mené cette expérimentation dans un grand nombre de départements où les infirmières sont allées voir les armoires à pharmacie et ont, dans un grand nombre de cas, soit différé des délivrances de médicaments, soit revu même des prescriptions parce qu'en fait il y a des prescriptions qui étaient plus, qui étaient plus nécessaires. Donc c'est quand même un sujet sur lequel on est très mobilisés. Là vous savez qu'on avait beaucoup travaillé sur les pansements, voilà, on continue.
Et là on travaille aussi sur le médicament, sur la délivrance, notamment voilà, il est pas forcément obligé, notamment si besoin et cetera, de tout donner, de tout donner à chaque fois en pharmacie. Donc c'est quand même un sujet sur lequel on est mobilisés. Sur, alors il y avait un certain nombre de questions sur le médicament et les logiques de déremboursement ou de baisse de taux de remboursement plus exactement. Bah juste simplement rappeler, alors d'ailleurs il y a un article qui parle de ça dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, c'est la logique du système, c'est on prend en charge ce qui est efficace médicalement et l'autorité qui est chargée de juger de l'efficacité, c'est la Haute Autorité de Santé. Alors après il peut y avoir des questions de mise en œuvre et de façon dont les choses s'organisent pour des continuités de traitement ou des substitutions de traitement.
Ça il y a sans doute des choses à faire, mais la logique reste celle de prendre en charge à hauteur du service médical rendu estimé par la Haute Autorité de Santé. Vous avez vu qu'il y a une disposition qui vise à en quelque sorte à faire des révisions plus régulières de l'efficacité des médicaments par la Haute Autorité de Santé dans ce PLFSS. Voilà, je crois que j'ai abordé pas mal de points. Je pense, je voulais vous, alors je crois que quand même si sur les fraudes, vous avez parlé des fraudes. Alors je ne connais pas la personne qui est devenue maire en étant en arrêt de travail et cetera.
Je peux simplement dire quand même que chaque année il y a 700 000 actions de contrôle des arrêts de travail par le service médical et 250 000 convocations de patients pour contrôle en présentiel par le médecin conseil. Donc il y a quand même un certain nombre de contrôles qui sont faits pour à la fois côté professionnel mais aussi côté assuré.
Jean Sol
Merci Monsieur le directeur délégué. Nous avons quelques minutes de répit avant l'audition suivante de Monsieur Paul Christophe qui est prévue à 10h15, donc vous avez quelques minutes pour souffler.
Philippe Mouiller
Nous poursuivons notre matinée consacrée au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 en accueillant Monsieur Paul Christophe, très heureux de t'accueillir, président du Conseil et Maëlig Le Bayon, directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Je vous précise que cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat et qu'elle sera consultable en vidéo à la demande. Messieurs, le PLFSS pour 2027 prévoit un léger déficit de la branche autonomie de 0,2 milliard d'euros, relativement stable par rapport à 2026. La dégradation des comptes de la branche serait plus marquée les années suivantes avec un déficit qui atteindrait 1,6 milliard d'euros en 2030 du fait du dynamisme des dépenses accrues au fil des ans sous l'effet du vieillissement de la population. S'agissant des mesures que porte ce PLFSS, on relève notamment la prolongation de l'expérimentation relative au modèle de financement des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, l'intéressement à l'efficience des EHPAD et des services autonomie à domicile et une réforme du financement des départements pour les dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie et de prestation de compensation du handicap avec une affectation à somme nulle d'une fraction de CSG aux départements.
Et donc c'est un principe général finalement qui se met en place. Monsieur le président, Monsieur le directeur, je vais sans plus attendre vous laisser la parole pour un propos liminaire dans lequel vous nous donnerez votre vision du PLFSS et de la situation de la branche autonomie et des quelques points que je viens d'aborder. Et puis ensuite, mais tu connais l'exercice, nous serons amenés d'abord à donner la parole à notre rapporteur de la branche autonomie puis à d'ouvrir le débat avec l'ensemble des sénateurs qui souhaitent participer. Voilà Monsieur le président, bienvenue et je te donne la parole.
Paul Christophe
Merci Monsieur le président, effectivement bonjour à toutes et à tous, très heureux de vous retrouver dans cette belle maison qui m'aura accueilli finalement sous plusieurs casquettes, à la fois comme parlementaire ou comme ministre, mais sur des sujets évidemment qui nous préoccupent tous et en particulier aujourd'hui au titre de président de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. Pour vous finalement, je suis finalement le quelque part le porte-parole du Conseil qui s'est exprimé à l'unanimité jeudi dernier avec un vote défavorable sur le PLFSS tel qu'il nous est présenté.
Pour traduire finalement une inquiétude par rapport à la dynamique très faible des financements pour l'année 2027 avec des moyens déconnectés, vous l'avez remarqué, des charges réelles et des besoins. En effet, si on considère l'impact des mises en réserve qui sont imposées à nous, l'inflation des dépenses obligatoires, les dépenses obligatoires liées aux cotisations et revalorisations, les financements réellement disponibles paraissent très faibles malgré une évolution de l'OGD à 2,5 % d'autant plus que de nombreux établissements de services cumulent des déficits de plus plusieurs années, vous le savez. D'un côté, ils voient disparaître les capacités existantes et de l'autre, ils voient promettre de nouvelles solutions. Cela leur apparaît paradoxal puisque les acteurs de la branche redoutent une année blanche pour le secteur. L'avenir de la branche nous paraît aussi particulièrement menacé, Monsieur le Président, par l'article 13.
Si les difficultés des départements sont avérées, vous les connaissez toutes aussi, elles ne relèvent pas uniquement de la part de l'APA et de la PCH, mais également de l'ASE, du RSA ou encore même du financement des SDIS, on l'a encore vécu tristement cet été. Mais flécher une part de CSG affectée à la CNSA nous paraît pour le moins inadapté. Rappelons qu'à l'origine, la contribution sociale généralisée a été mise en place pour financer la sécurité sociale. C'est quand même ce qui nous lie avec nos concitoyens, ce pacte social qui fait qu'aujourd'hui, que ce soit sur une fiche de paie ou sur un placement, nous sommes prélevés au titre de la CSG pour financer la sécurité sociale, je le redis, pas une branche en particulier bien sûr, mais l'intégralité. Or, je rappelle que la création de la cinquième branche visait à mieux organiser, piloter, sécuriser les besoins de financement liés à la politique d'autonomie.
Rappelons également que le rapport du regretté Dominique Libault nous éclairait déjà même sur la trajectoire de financement qu'il fallait assortir. C'était aussi une volonté de simplification qui était portée par la création de cette cinquième branche. Or, l'article 13 s'éloigne grandement de cette logique de simplification. Pourquoi vouloir avoir affecté deux canaux pour financer la même chose, l'APA et la PCH ? Qui plus est, ça ne vous a pas échappé, Monsieur le Président, vous l'avez dit en insistant presque, si j'osais dire, ce jeu à somme nulle serait un précédent dangereux pour la branche et pour la sécurité sociale en elle-même.
Cela revient d'une part à proposer aux départements de braquer leurs propres caisses quelque part. Et cette méthode constitue un risque de dérive pour le financement même d'autres prestations de sécurité sociale. Pourquoi dans ce cas-là la branche famille ne financerait-elle pas l'ASE, l'aide sociale à l'enfance ? Les membres du conseil n'ont craint une absence de contrôle également si les dépenses ne passent pas par la branche avec un risque d'accroissement finalement des inégalités territoriales. Et donc à l'unanimité, ça ne vous a pas échappé, le conseil de la CNSA souhaite la suppression de l'article au profit d'un ajustement des concours.
Et là, je ne me dérobe pas puisque en tant que ministre en son temps lorsque nous avions proposé la fusion des concours au titre de l'APA, nous avions, je m'étais engagé à ce que nous travaillions sur une réévaluation des compensations PCH aujourd'hui à 34 %, 40 % c'est de l'ordre de 255 millions supplémentaires, pour aller à 50 % on serait entre 600 et 700 millions d'euros supplémentaires. Voilà la trajectoire qui devrait plutôt nous engager pour soulager les départements, je dis bien uniquement sur l'APA et la PCH, je ne me prononcerais pas sur les SDIS, sur le RSA et autres. Nous souhaitons aussi alerter sur la réforme des barèmes de participation APA qui, couplée à la sous-indexation des pensions possible, aurait un impact sur les recours à l'APA et vraisemblablement à la consommation des plans d'aide. Le reste à charge affiché par la réforme qui semble modéré s'ajoute en effet à un reste à charge extralégal peu maîtrisé et sur lequel nous manquons de connaissances. Dans le champ du handicap bien évidemment, il nous faut continuer la dynamique des plans de 50 000 solutions, mais nous avons des craintes sur la possibilité d'aller au-delà des places déjà installées.
Nous avons également de fortes inquiétudes sur la réforme Séraphin, qui n'est pas accompagnée financièrement. Les 90 millions d'euros nécessaires pour permettre d'accompagner les établissements dans l'évolution de leurs pratiques et soutenir leur engagement dans les objectifs de transformation de l'offre sont renvoyés, ça ne vous a pas échappé, à 2028. Dans le champ de l'âge, les membres du conseil attendaient la généralisation de la fusion des sections soins et dépendance au titre des EHPAD. Tous nous traduisent des effets positifs en termes de simplification et de financement pour les établissements. Nous avons cru comprendre qu'un amendement du gouvernement serait proposé très prochainement dans les débats pour la généralisation à 2028, ce qui certes repousse mais au moins sécurise cette expérimentation.
Le conseil exprime également des inquiétudes sur la poursuite des trajectoires de recrutement. Les membres s'inquiètent, compte tenu des tensions de financement, de devoir prioriser d'autres dépenses au détriment de l'accompagnement. Sur le mécanisme d'incitation à la prévention et à la qualité pour les EHPAD et services, les perspectives sont plutôt positives, mais le conseil a posé la question de son financement et de l'opportunité d'un peut-être d'un cofinancement avec l'assurance maladie qui doit bénéficier bien évidemment aussi des effets de prévention par rapport aux hospitalisations évitées voire même aux prescriptions de médicaments. Enfin, sur le virage domiciliaire, il manque toujours pour nous une réforme structurelle du financement des services d'aide à domicile, les SAAD, au regard des difficultés pointées notamment par la Cour des comptes. L'absence de mesures nouvelles pour l'habitat intermédiaire ne vous a pas échappé non plus, alors que nous savons que les besoins sont bien présents sur le territoire pour compléter l'offre en termes d'EHPAD ou de logement à domicile.
Le renforcement de la prévention également, je rappelle quand même que les études ont fait la démonstration que grâce à la prévention, l'espérance de vie en bonne santé a enfin commencé à augmenter, donc ce serait dommage de ne pas accompagner plus loin cette dynamique sur les mesures de prévention. Enfin, le soutien plus important aux aidants, un sujet qui m'est toujours aussi cher, sur lequel on ne voit pas de perspectives. Entre parenthèses, j'aurais bien voulu que la stratégie nationale des aidants, chère à Brigitte Bourguignon, aussi prospère. Enfin, au niveau de la stratégie nationale et pluriannuelle, il manque cette stratégie nationale et pluriannuelle de financement que nous attendons tous de nos vœux, et au regard de la trajectoire de la branche qui, vous le savez, ne vous a pas échappé non plus, affiche un déficit potentiel d'un milliard six cents millions à l'horizon 2030, le besoin de financement perdure toujours pour les années à venir. Donc nous attendons, Monsieur le Président, cette loi de programmation pluriannuelle qui reste un horizon, si j'ose dire, désirable pour l'ensemble du conseil.
Maëlig Le Bayon
Merci beaucoup Monsieur le Président, Monsieur le Rapporteur général, Monsieur le Rapporteur, Mesdames et Messieurs les sénateurs et sénatrices. On a ici sur ce projet une évolution qui, au regard de l'ONDAM général, apparaît positive puisque nous sommes à 2,6 % pour l'ONDAM PA et PH. Je voulais juste souligner que cette progression masque le débasage sur l'année 2026 des mises en réserve, et le débasage de ces mises en réserve lorsqu'on le neutralise fait une évolution conforme au reste de l'ONDAM de 2 %. Donc il faut bien avoir en tête que les jeux d'annulation budgétaire font que l'assiette sur laquelle le taux d'évolution est calculé a diminué entre l'entrée en gestion 2026 et la fin de gestion 2027. Rappeler aussi que les dépenses d'autonomie de la branche autonomie ont progressé de 46,7 %, on va dire quasiment 50 % en six ans, passant de 30 milliards d'euros en 2020 à 44 milliards d'euros en 2026.
C'est un élément assez important et structurant qui est peut-être pas complètement présent dans le débat public, essentiellement et vous le savez sur le financement des établissements pour les personnes âgées et en situation de handicap, passé de 25 milliards à 35 milliards sur ces six années, et sur les revalorisations salariales liées au Ségur, près de 5,4 milliards d'euros liés aux revalorisations salariales ont été imputés à la branche. Et une nouveauté aussi qui n'existait pas à la création de la branche, c'est le soutien au domicile, qui était une compétence vraiment pleine et entière des départements sur laquelle la caisse finançait une part mais assez mineure sur l'APA et la PCH. On a augmenté de près de 70 % le soutien au domicile dans les différentes formes avec les dotations qualité, les services d'aide à domicile, le tarif plancher sur l'APA, tout un tas de dispositifs qui nous ont permis de mieux soutenir les services d'aide à domicile par rapport aux établissements et services médico-sociaux qui avaient plus naturellement été financés par la branche autonomie préalablement.
Les recettes de la branche ont également grâce à vous augmenté puisque vous le savez une affectation de la CSG capitale s'est traduite l'année dernière à hauteur de 1,4 point pour la branche, ça fait 1,2 milliard d'euros. Je redis également que dans des éléments peut-être moins connus, la branche est très impactée par la réforme de l'assiette sociale des travailleurs indépendants puisqu'en diminuant cette assiette, c'est 1 milliard d'euros en moins qui ont été versés à la branche autonomie qui est très majoritairement financée par la CSG contrairement aux autres branches. C'est un élément à avoir en compte, à tenir en compte dans les vases communicants des recettes. Je ne reviendrai pas sur l'équilibre et la trajectoire de la branche, le président Mouiller l'a rappelé, 1,6 milliard d'euros à l'horizon 2030, toutes choses égales par ailleurs, sans tenir compte de mesures nouvelles nécessaires au regard des projections démographiques. Je le repartage ici, c'est a minima d'ici 2040 540 000 personnes âgées en perte d'autonomie supplémentaires, 700 000 d'ici 2050.
Quand on dit en perte d'autonomie, ça veut dire qu'elles ne peuvent pas rester sans un plan d'accompagnement et des professionnels au domicile ou en établissement. Donc ce sont des personnes âgées qui nécessiteront que à défaut d'avoir des professionnels, les aidants puissent interrompre leur activité. Donc c'est un élément structurant essentiel de pouvoir garantir cette trajectoire en termes d'ETP associée à ces dépenses évidemment de la branche autonomie. Sur l'article 13 et les articles qui concernent la branche, donc juste rappeler également que les concours aux départements dans leur ensemble ont augmenté de 70 %. Donc les versements de la CNSA vers les départements depuis 2021 c'est plus 70 %, c'est plus 2,3 milliards d'euros.
Donc 2,3 milliards d'euros, c'est une recette parmi les plus dynamiques de ce que peuvent percevoir les conseils départementaux, je pense par rapport à l'ensemble des recettes affectées aux départements, notamment depuis la révision de le calcul des modalités du pardon des modalités de calcul des concours de la CNSA qui ne regarde plus les recettes perçues par la CNSA mais qui regarde les dépenses versées par les départements. Et donc cette assiette de dépenses tant sur la prestation de compensation du handicap ces dernières années et future sur l'APA avec le vieillissement de la population, l'assiette va très largement s'accroître beaucoup plus que la dynamique de CSG et le taux de couverture garanti est un en la matière plutôt protecteur, bouclier protecteur pour les départements. Sur ce qui concerne plutôt la partie ONDAM et si je rentre légèrement dans le détail, le débasage des mises en réserve en 2026 conduit à ce qu'en 2027 nous rentrions dans une nouvelle année budgétaire où le gouvernement aura ou pas à repositionner une mise en réserve sur l'ensemble de la sécurité sociale, sur l'ONDAM. Chaque année elle augmente, elle était à 215 millions d'euros cette année. Donc si nous devons reconstruire cette mise en réserve dès lors que les mesures nouvelles sont autour de 900 millions d'euros, vous voyez ce que ça veut dire 200 millions d'euros ou autour de 200 millions d'euros de mise en réserve en entrée de gestion 2027.
Vous pourriez voter un ONDAM positif mais dont la réalité de l'exécution pourrait être en partie neutralisée. Le deuxième sujet que je voulais évoquer avec vous ce sont les plans 50 000 solutions, les plans augmentation des places de services de soutien infirmier à domicile, les réformes des SAD, les appels désormais services autonomie domicile et la nécessité de au regard de l'ampleur des défis de poursuivre cette création d'offre. Cette création d'offre elle est indispensable pour pouvoir faire face notamment à ce qu'attendent nos concitoyens. Aujourd'hui avec 900 millions d'euros nous arrivons à amplifier cette trajectoire. Si nous avions diminué les mesures nouvelles et notamment avoir cette mise en réserve, cela fragiliserait fortement notre capacité à créer de l'offre supplémentaire en 2027 mais je serais ravi de pouvoir détailler avec vous les effets potentiels.
Donc c'est une alerte de ma part sur la décorrélation que vous pouvez avoir ces dernières années entre le taux et l'ONDAM que vous votez et l'ONDAM qui est exécuté en fin de gestion. Ce qui est dans le texte de loi initial n'est pas dans le PLFSS rectificatif que vous votez à la fin d'année puisque les mises en réserve sont systématiquement annulées et quand c'est un cinquième, un sixième de cet ONDAM qui est annulé, ça a des conséquences dans l'exécution réelle sur le terrain.
Voilà mesdames et messieurs les parlementaires ce que je pouvais partager avec vous.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Je vais donner la parole à notre rapporteur général mais juste avant j'aurais juste une première question qui serait juste une précision. Vous avez évoqué l'avis unanime défavorable donc du conseil, ce qui veut dire que les représentants des départements qui sont membres du conseil sont également unanimement défavorables à l'article 13. Voilà, c'est la question que je voulais vous poser parce que pour nous c'est un point important par rapport à la démarche.
Paul Christophe
Alors pour être tout à fait précis sur ceux qui ont participé au vote, l'un a évoqué une non-participation au vote et l'autre un avis défavorable à l'article 13.
Philippe Mouiller
D'accord, très bien. Merci beaucoup. Je donne la parole à Olivier Henno.
Olivier Henno
Oui, merci monsieur le président. Monsieur le président, monsieur le directeur, vous avez utilisé d'ailleurs le mot, c'est une forme d'alarme que vous exprimez dont nous partageons d'ailleurs l'essentiel et surtout la complexité de faire des économies plus que conséquentes sans réforme structurelle même si nous n'oublions pas que la crise financière est à notre porte et que les taux d'intérêt n'ont jamais été aussi élevés puisqu'ils frôlent, dépassent parfois mais frôlent dans le meilleur des cas les 5%. Donc à partir de là, sans empiéter sur les compétences de Jean Sol qui est rapporteur de la branche autonomie, je voudrais revenir quand même sur cette question de l'article 13 parce que j'étais à l'assemblée générale des départements de France à Reims et cette forme d'unanimité en faveur de l'article 13 dit quand même quelque chose des départements. Et donc je voudrais vous entendre là-dessus. Bien sûr, il y a leurs difficultés financières qui sont extrêmes mais il y a aussi peut-être une forme de défiance, pas par rapport à la CNSA mais par rapport à l'État.
Donc voilà, il y a puisque finalement c'est à somme nulle, il y a aussi une forme de défiance par rapport à notre organisation. Je crois qu'on est obligé aussi de voir en toute lucidité les choses comme ça pour avoir été confronté à cette forme d'unanimité. Bon, ça c'est la première question et j'en aurais une deuxième par rapport, vous l'avez frôlé, mais par rapport à la réforme du barème de participation de l'APA qui selon l'annexe 3 du PLFSS doit réduire les dépenses de la CNSA de 100 millions en 2027. Pouvez-vous nous en dire davantage sur cette réforme ? Je vous remercie.
Je donne la parole tout de suite à Jean Sol.
Jean Sol
Merci monsieur le président. Monsieur le président, monsieur le directeur, si nous avons à l'esprit que le contexte budgétaire est contraint, la branche autonomie doit affronter une hausse importante et incompressible des besoins en accompagnement et en soins en lien avec le vieillissement de la population à laquelle une augmentation de 2,5% de l'objectif de dépenses ne saurait répondre de manière satisfaisante. Un nombre important d'établissements et de services médico-sociaux sont aussi comme vous le savez en grande difficulté malgré les fonds d'urgence déployés depuis trois ans. Les engagements pris par le gouvernement depuis 2023 sont certes nombreux : recrutement de 50 000 professionnels dans les EHPAD, nous en sommes loin, création de 50 000 solutions médico-sociales pour les personnes handicapées, nous avons avancé mais à mon avis pas suffisamment, recrutement dans les services de soins infirmiers à domicile. Mais derrière ces annonces, nous avons peu de visibilité notamment sur les types de recrutements réalisés et sur la pertinence de solutions médico-sociales déployées et adaptées.
Comment se déploient concrètement ces différents plans dans les territoires ?
L'atteinte des objectifs fixés à l'horizon 2030 vous paraît-elle réaliste au vu de la trajectoire budgétaire proposée par ce PLFSS ? Ensuite, j'aimerais connaître plus en détail votre analyse de l'article 13. Nous avons compris que le transfert de 300 millions d'euros de CSG sera un jeu à somme nulle pour les départements, qui verront donc les concours versés par la CNSA réduits d'autant. La CNSA verrait quant à elle ses ressources amenuisées et je crains que le pilotage national du financement de l'autonomie s'en trouve malheureusement affaibli. La situation financière des départements reste pour autant une vraie préoccupation que nous partageons tous.
La CNSA a-t-elle donc réfléchi à des pistes alternatives pour apporter un soutien financier pérenne aux départements face au dynamisme de l'allocation personnalisée d'autonomie et de la prestation de compensation du handicap ? Enfin, à défaut de proposer une solution de long terme pour augmenter les ressources de la branche, des mesures sont annoncées en matière d'efficience et de baisse de la dépense. Je m'interroge donc sur la réforme du barème de l'APA à domicile, dont la ministre nous a fait une présentation parcellaire. Le PLFSS indique une économie attendue de 250 millions d'euros pour les départements. Combien d'allocataires seront perdants dans le cadre de cette réforme ?
Quelle sera l'augmentation du reste à charge pour ces personnes ? Alors que tous les efforts doivent être déployés pour permettre le maintien à domicile des personnes âgées qui le souhaitent, 80 % des Françaises et des Français aujourd'hui, cette mesure ne risque-t-elle pas d'être contre-productive en se répercutant sur l'activité des services d'aide à domicile et sur les proches aidants, toujours plus sollicités ? Je vous remercie.
Philippe Mouiller
Monsieur le président, je vous laisse répondre à ces interrogations.
Paul Christophe
Oui, merci Monsieur le président, Monsieur le rapporteur général, Monsieur le rapporteur de branche. Effectivement, vous le pointez à juste titre, cet article 13, au-delà de l'aspect philosophique sur la CSG et son origine, pointe finalement une sorte de marché de dupes. J'emploie le mot à escient puisque l'article en lui-même précise quelles seront les sommes versées expressément à l'euro près département par département tant au niveau de l'APA que de la PCH et précise effectivement qu'elles seront d'autant déduites de ce qu'aurait dû verser normalement la CNSA au titre de la compensation par fonds de concours. Je pense d'ailleurs que c'est ça le lien avec la CSG puisque la CSG doit financer une dépense de sécurité sociale, donc c'est pour ça qu'on fait ce jeu à somme nulle par rapport à la branche en elle-même et la caisse en elle-même. Donc c'est ce qui me faisait employer l'expression, ça revient à braquer votre propre caisse.
Ça n'a pas de sens et c'est pas ce qui améliorera finalement intrinsèquement, financièrement la situation des départements dont on sait tous qu'elles sont extrêmement compliquées voire fragiles. Au moment où on parle, certains départements s'interrogent dans leur capacité à financer et boucler leur budget 2027. Cher Olivier, on en est trop conscients pour avoir siégé, j'en vois même d'autres qui ont siégé également dans des départements il y a encore peu. Sans doute, cher président. En soi, j'avais dit à l'époque lorsque j'avais porté la réforme des fonds de concours APA, vous vous souvenez, c'est assez récent, nous avions porté cette réforme de concours pour garantir un financement donc de 50 %.
On est à 49,8 %. Donc je considère que le marché est presque rempli, il y a encore un petit delta à compléter. Et je suis convaincu qu'il faut faire exactement la même chose avec la PCH. C'est une façon de rétablir la confiance avec les départements, c'est-à-dire qu'à ressource supplémentaire, nous finançons la PCH, vous le disiez, si on montait de 34 % à 40 %, c'est un coût supplémentaire de 255 millions d'euros.
Et si l'on montait le cap de 34 % à 50 %, on serait de l'ordre entre 640 et 700 millions d'euros supplémentaires. Mais là ce serait de l'argent garanti pour les départements, qui plus est assis sur la dynamique qui est celle qu'ils rencontrent dans les territoires. L'APA, on tourne à peu près autour de 5 % de croissance, la PCH on était presque à 9 %. Voilà, donc c'est garanti évidemment, c'est un engagement dans la durée, c'est-à-dire que c'est pas comme pourrait être un fonds d'urgence entre guillemets, excusez-moi l'expression, à one shot sur une année dédiée. Là ça veut dire qu'on s'engagerait sur la durée à financer 50 % des dépenses constatées, donc le réel par rapport à chaque département.
Là, je pense que ce serait de nature à rétablir une vraie confiance. Soyons honnêtes, il y a eu une confusion l'an passé lorsque vous le savez, on a augmenté donc les recettes de la caisse, de la branche pardon, via donc cette augmentation de CSG sur les produits notamment financiers et autres. Les départements ont cru à tort que ces 1,4 milliard allaient ruisseler entre guillemets, même si j'aime pas trop cette expression, jusque dans les territoires. Or vous vous souvenez qu'à l'époque la branche était en déficit prévisionnel d'1,5 milliard. Donc en fait ces 1,4 milliard venaient simplement rétablir l'équilibre en année N de la branche en elle-même.
Voilà, donc je pense que ça a contribué aussi, cher rapporteur général, à cette défiance quelque part. Mais pour avoir beaucoup discuté ces dernières semaines, ces derniers jours et encore jusqu'à hier avec des présidents de départements, je pense que pour eux cette confiance passerait par une adaptation de la trajectoire de compensation de la PCH en la relevant autant que possible jusqu'à 50 %. Sur le barème de participation APA sans être trop long, j'ai exprimé tout à l'heure effectivement nos doutes quant au risque que ça se traduise par finalement un mésusage ou un renoncement parfois à des plans APA. Et donc forcément une répercussion sur les prestataires qui sont aujourd'hui parfois en souffrance. Alors on parle effectivement de 250 millions d'économies mais bon pour le budget de l'État c'est plutôt 125 millions puisqu'on renvoie finalement vers la compensation fiscale à 50 %.
Donc je ne sais pas si c'est le bon tiroir, si le prix à payer est pas un peu élevé par rapport au risque de voir ce renoncement. Je vais peut-être laisser Maëlig continuer.
Maëlig Le Bayon
Merci monsieur le président, monsieur le rapporteur général, pour répondre à votre question en effet sur la réforme du barème aujourd'hui ça se traduit par une diminution des concours puisque les concours étant calculés comme on vous l'a expliqué sur l'assiette de dépenses des départements. Dès lors que cette assiette de dépenses diminuerait potentiellement de 250 millions d'euros puisqu'il faut que les départements déploient la réforme de la tarification des plans d'aide, on nous en couvrions aujourd'hui 100 millions d'euros de moins, on en couvrirait aujourd'hui 100 millions d'euros de moins par la branche. Mais ce reste à charge usager augmentant de 250 millions d'euros, l'usager irait vers le crédit d'impôt et se ferait rembourser 50 % de cette dépense nouvelle pour lui à hauteur de 125 millions. Donc au final vous avez un plan APA, une prestation qui s'apparente à une prestation d'une branche de sécurité sociale qui serait à la fois financée directement par les concours de la CNSA aux départements, par les départements sur ses recettes propres voire par de la CSG affectée directement aux départements, puis par l'État via le crédit d'impôt sur le même la même prestation a posteriori sans capacité à avoir une vision très claire du coût direct toute finance publique confondue de ce genre de mesure. Donc il faut l'avoir aussi dans le dispositif.
Le deuxième sujet monsieur le rapporteur général c'était les trajectoires liées aux recrutements. Donc sur les 50 000 solutions il y a 27 000 solutions qui sont aujourd'hui recrutées. Le détail est présent on pourra vous le donner par typologie de dispositif. Donc c'est un élément majeur, ça veut dire qu'on arrive à implanter, elles sont très attendues, je sais que sur chacun de vos territoires vous savez à quel point l'offre médico-sociale pour les enfants et les adultes en situation de handicap nécessite une accélération. Donc ça se traduit, les crédits sont utilisés, consommés et d'ailleurs les directeurs généraux d'ARS nous disent que c'est vraiment à sanctuariser pour eux, c'est un élément structurant de la nécessité de construire de l'offre pour répondre aux besoins sur les territoires.
S'agissant davantage des places de services de soins infirmiers à domicile, on a une augmentation aussi qui a été légèrement ralentie aujourd'hui mais qui nous permet d'envisager en 2030 le respect de la trajectoire telle qu'elle avait été fixée par le Gouvernement. Là où vous m'interrogez, c'est sur le taux d'encadrement dans les EHPAD. Et je réexplique le mécanisme qui n'est pas tout à fait simple. Les 50 000 créations de postes passent par une augmentation de la dotation soins des EHPAD financée par l'ARS, mais qui est une augmentation qui n'est pas fléchée sur du recrutement. C'est-à-dire que chaque année on augmente cette dotation soins.
On l'augmente au titre des coupes pathos, c'est-à-dire de la dégradation des personnes qui sont accompagnées dans les EHPAD. Et on l'augmente au titre de cette trajectoire de 50 000 ETP. Donc ce que je peux partager avec vous, c'est qu'entre 2017 et 2024, les professionnels du soin ont augmenté de 19 000 ETP, 9,4 %. Donc ça c'est un élément important à partager avec vous, contre 6,9 % pour l'ensemble des effectifs d'un EHPAD, c'est-à-dire sur les autres sections qui concernent des personnels qui ne sont pas des personnels soignants. Les aides-soignantes notamment sont celles qui concernent qu'ont la progression la plus importante par catégorie socioprofessionnelle.
On est à près de 3 points, 2,9 points d'augmentation d'aides-soignantes dans les EHPAD aujourd'hui. Donc ces chiffres qu'on peut tenir à disposition évidemment des sénateurs et sénatrices. Sur le sujet concours peut-être pour partager, le sujet est très prégnant sur les finances départementales dès 2027. Il va l'être d'autant plus au regard des trajectoires. Je vous ai parlé de trajectoires démographiques.
On a essayé avec l'Institut des politiques publiques de les qualifier en trajectoires budgétaires. Ce sont des estimations toute chose égale par ailleurs. Donc voilà, c'est un chiffre qui n'est pas complètement statistique mais je vous le partage. C'est 12 milliards d'euros d'APA supplémentaire à financer horizon 2050 pour les départements. Le pic pour chaque département est pouvant être atteint dès l'année 2030 pour certains, pour d'autres et très majoritairement entre 2030 et 2040, et pour les plus jeunes d'entre eux plutôt vers les années 2050.
Donc vous voyez 12 milliards, ça veut dire que sur ces 12 milliards même en en finançant 50 % qui est le mécanisme proposé par le conseil de la caisse sur l'APA et la PCH, il nous resterait quand même 6 milliards d'euros de dépenses nouvelles à la charge des départements toute chose égale par ailleurs qu'il faudrait autofinancer sur leurs recettes propres tout en conservant le dispositif de couverture sur l'APA. Sur l'APA uniquement. Sur le handicap c'est plus complexe d'avoir des trajectoires pluriannuelles au regard de l'évolutivité des taux de personnes en situation de handicap. Mais on voit que les personnes en situation de handicap vieillissent. Et ça c'est un sujet.
Elles mouraient plus jeunes par le passé. Et donc du coup évidemment, et c'est il faut qu'on s'en félicite, c'est nos systèmes de sécurité sociale et notre accompagnement qui permettent qu'elles vivent plus longtemps. Mais quand elles vivent plus longtemps, cela coûte plus cher en plan PCH évidemment à la nation.
Patrick Kanner
Merci président et merci parce que j'ai effectivement une contrainte à 11 heures. On est devant une politique de gribouille de la part du Gouvernement. Je le dis avec beaucoup de force et je remercie le président Paul Christophe pour des propos diplomatiques mais je pense qu'il pense la même chose sur ce qui est en train de se passer à l'égard de la CNSA et aussi surtout à l'égard des départements. Notre collègue Henno a évoqué donc le congrès de Reims. Moi j'assistais à la conclusion du congrès de Reims des départements.
J'ai assumé cette fonction de président pendant quelques années. Je n'ai jamais vu une telle violence. Une violence verbale, pas physique encore, mais des présidents vis-à-vis de la représentante qu'on connaît bien dans cette maison du Premier ministre, voyez à qui je peux faire allusion, qui défraie parfois la chronique sur le plan vestimentaire. Mais on ne devrait pas le dire, je le reconnais, vous ne mettez pas ça, c'est enregistré mais c'est pas grave.
Une violence verbale liée à une terrible déception et à la dénonciation d'un jeu de dupes qui est aujourd'hui en train de se mettre en œuvre. Mes chers collègues je crois qu'on va dans le mur. Qu'on va dans le mur et qu'il y a manifestement aujourd'hui à choisir entre des équilibres budgétaires que personne ne peut nier et le fait de se lever de se laver d'être accompagné parce que c'est bien ça qui est en cause. C'est de l'argent pour permettre un minimum de dignité vis-à-vis des personnes dont la CNSA a la charge en notre nom au travers de ses politiques qui sont extrêmement positives pour nos concitoyens. Donc à partir de là monsieur le président moi j'ai une question à vous poser c'est jusqu'où allez-vous vous battre pour obtenir les moyens pour mettre en œuvre les politiques publiques qui sont de votre responsabilité.
Rassurez-vous je ne demande pas de démissionner. C'est à la mode. Mais il y a un moment donné il va falloir quand même taper du poing sur la table et dire stop. Stop à des choix politiques et budgétaires qui aboutissent à une dégradation du pacte social qui est le nôtre. Ou bien il ne fallait pas créer la CNSA ou bien il ne fallait pas créer la cinquième branche.
Mais aujourd'hui on est dans un étau qui crée de la colère alors je ne parle pas de la colère que nous avons vue dans nos villes malheureusement il y a encore quelques jours et je pense que les personnes âgées handicapées ou les handicapés ne casseront pas du magasin dans les jours qui viennent. C'est peut-être pour ça d'ailleurs qu'on est prêt à les maltraiter. Mais je considère que vraiment votre parole qui est forte attendue respectée notamment au travers de votre décision du 15 octobre de refuser les conditions qui vous étaient imposées je crois que votre parole est très importante et qu'ici au Sénat on serait prêt à vous accompagner avec grande force et détermination.
Merci je donne la parole à Corinne Bourcier.
Corinne Bourcier
Merci monsieur le président. Merci monsieur Paul Christophe président et monsieur le directeur. Vous avez déjà partiellement répondu à mes questions mais merci pour vos propos. Moi aussi je reviens concernant l'attribution de la CSG aux départements pour financer l'APA et la PCH qui se traduirait par une réduction des concours versés effectivement par la CNSA. En effet et vous l'avez dit cette mesure suscite de grandes et de fortes inquiétudes chez les départements qui font face à une augmentation des dépenses liées au vieillissement de la population et à l'accompagnement des personnes en situation de handicap.
Comment peut-on demander aux départements de répondre à ces besoins croissants tout en réorganisant leurs financements sans leur garantir des ressources supplémentaires. D'ailleurs le président des départements vient d'écrire hier à monsieur le ministre à ce sujet enfin notamment à ce sujet. Ainsi comment garantir face aux dépenses croissantes et aux contraintes budgétaires que les personnes âgées et les personnes en situation de handicap bénéficient d'un accompagnement suffisant indépendamment des capacités financières des départements. Par exemple je cite le Maine-et-Loire en 2025 le département de Maine-et-Loire je suis conseillère départementale consacrait 229 millions d'euros à l'autonomie sur un budget d'à peu près 850 millions d'euros. En 2026 son budget global a été fixé à 854 millions d'euros avec 524 millions d'euros consacrés aux solidarités.
Je vous remercie.
Anne-Sophie Romagny
Merci monsieur le président.
Monsieur le président, monsieur le directeur, je suis très inquiète de tout ce que je viens d'entendre bien évidemment comme tous mes collègues. Sénateur de la Marne, j'étais bien évidemment aux assises des départements et j'ai entendu la colère parce que je pense qu'on peut parler de colère aujourd'hui vraiment des départements et du président du département, colère que je juge légitime. Et tout ce que je viens d'entendre ne me rassure pas. Je ne sais pas comment les départements peuvent financer six milliards sur leurs fonds propres, fonds propres qu'ils n'ont pas. Et ces tours de passe-passe de transferts budgétaires ne sont pas des solutions mais je trouve que c'est vraiment une mascarade budgétaire.
Bon. Passé ce point, je vais faire un pas de côté puisqu'il faut que tout le monde fasse des efforts et je voudrais avoir des réponses sur votre organisation. Dans son rapport publié le 19 décembre 2025 sur la gestion de la CNSA, la Cour des comptes a relevé plusieurs fragilités notamment en matière de gouvernance, de gestion financière et comptable, de contrôle interne et de pilotage des systèmes d'information. Elle a notamment recommandé de regrouper des fonctions financières et comptables au sein d'une direction unifiée, de rationaliser les dispositifs de subvention, de renforcer les contrôles internes, de simplifier la gouvernance de la caisse, de stabiliser les ressources humaines et d'internaliser davantage les compétences informatiques stratégiques. Alors je sais qu'il y a la création de la cinquième branche qui à mon sens n'explique pas tout parce que passer de 19 millions d'euros en informatique en 2020 à 65 millions d'euros en 2024, je veux bien qu'il y ait la création de la cinquième branche mais à mon sens effectivement il y a des efforts à faire.
Est-ce que vous pouvez nous préciser quelle suite la CNSA a donné à ces recommandations, quelles sont celles qui ont déjà été mises en œuvre et selon quel calendrier les mesures restant à appliquer le seront-elles ? Nous sommes dans une contrainte budgétaire qui m'oblige à vous poser aussi cette question. Merci.
Philippe Mouiller
Monsieur le président, je vous laisse répondre à cette série puis on aura une autre série de trois intervenants.
Paul Christophe
Oui, merci monsieur le président. À destination donc du président Kanner effectivement ayant porté en son temps en 2020, c'est pas si vieux, l'amendement qui portait création de cette cinquième branche, vous comprendrez tout l'attachement que je peux en avoir au même titre qu'à l'époque mes collègues Thomas Mesnier et Cyrille Isaac-Sibille. J'ai effectivement porté la discussion avec un certain nombre de présidents de départements, ceux qui m'ont sollicité en direct, je pense qu'on a échangé avec Jean-Luc Gleyze tous les deux hier, celles et ceux qui m'ont sollicité de manière indirecte. Je pense qu'aujourd'hui tout le monde a conscience à la fois donc de ce besoin de financement des départements, ça traverse toutes vos questions finalement mais comme je le disais tout à l'heure pas seulement au titre de l'APA et de la PCH. Donc je pense qu'il y a que les départements aient besoin d'une recette nouvelle, je pense que c'est indéniable et je pense qu'on touche là les limites justement des réformes successives notamment celle de la loi NOTRe et celles qui ont succédé par rapport et bien au fléchage de financements dédiés, je pense à certaines taxes qui aujourd'hui ne sont plus à la main des départements.
Mais si on revient sur notre sujet donc le financement de la branche, je pense avoir déjà enfin je pense pas, j'ai déjà je suis déjà intervenu à la fois auprès de la ministre avec des propositions, à la fois auprès du Premier ministre et j'ai le soutien plein et entier je peux le dire de l'ensemble des membres du conseil. Voilà. Donc je pense qu'aujourd'hui il y a une vraie solidarité, une vraie perception de la situation à la fois complexe pour les départements et à la fois côté l'ensemble des membres de la CNSA pour lutter, se battre pour avoir les financements nécessaires. Je rappelle que la trajectoire est déficitaire jusque 2030 donc on parle certes de notre problème ponctuel mais du besoin d'aller chercher des financements à hauteur a minima d'un milliard six si on s'en réfère aux données du PLFSS 2027. Donc je pense qu'on construira pas à pas les éléments de réponse mais en soi voilà j'ai déjà eu l'occasion de proposer l'interview également dans les médias.
Je pense que le sujet en tout cas est connu et surtout mesdames et messieurs on compte énormément sur le débat parlementaire puisque aujourd'hui si je vous dis que dans l'idéal ce serait de proposer un cofinancement de la PCH à 40 ou à 50 %, ça doit passer par une décision entérinée par le Parlement comme on l'a fait pour l'APA en son temps donc c'est pas si vieux alors c'était l'année dernière. Je pense que ça si c'est gravé dans le marbre quand on parlait de relation de confiance monsieur le rapporteur général c'est ça.
Aujourd'hui c'est écrit et nous aurons à nous appliquer à appliquer la loi telle que vous l'aurez votée. Donc en soi, si j'avais un appel à faire auprès de vous, c'est ça, c'est de nous accompagner par rapport à, bien on connaît tous les règles par rapport aux créations de charges et cetera. Mais je pense que voilà, la négociation aujourd'hui avec le gouvernement, elle doit porter là-dessus, cette capacité à redonner confiance aux départements en gravant dans la loi cette capacité à cofinancer la PCH dans des proportions raisonnables. Sur la garantie des ressources, eh bien là aussi ça passe bien par le débat parlementaire, par les PLFSS, peut-être par une loi pluriannuelle qui normalement était prévue, je rappelle, dans la loi Bien Vieillir. Donc je n'invente rien.
Je pense que voilà, il s'agirait que nos gouvernants traduisent finalement dans les faits ce qui a été voté aussi par le Parlement. Et ce serait sans doute, je pense, de nature à rassurer les uns et les autres. Peut-être laisser Maëlig sur les questions relatives donc au contrôle de la Cour des comptes. Mais vous avez raison, c'est nous devons rendre des comptes devant le Parlement et c'est l'occasion de le faire sous une certaine forme.
Maëlig Le Bayon
Je me permets une toute petite incise pour répondre pardon au rapporteur de branche, monsieur le sénateur, sur le plan APA-PCH. Donc les chiffres c'est 36 euros de reste à charge après crédit d'impôt, donc une fois que les 50 % de crédit d'impôt sont passés mensuels pour les personnes qui ont un revenu d'environ 2 300 euros par mois et avec un plan d'aide d'environ 500 euros par mois. Voilà, c'est le point maximal, c'est celui-ci, c'est 36 euros de reste à charge après crédit d'impôt. Ça ne change pas pour celles et ceux qui étaient exemptés de participation financière, ils ne participent pas plus puisque vous le savez la disposition de l'APA fait qu'on contribue de 0 jusqu'à 90 % sur son plan d'aide. Donc tous ceux qui ne contribuaient pas ne contribueront pas demain.
Tous ceux qui contribuaient à hauteur de 90 % ne contribueront pas au-delà de 90 %. Ça restructure par contre la participation entre 0 et 90, les premiers plans d'aide étant ceux sur lesquels le taux de participation de chaque usager, les premières heures du plan d'aide étant le plus élevé. Et au fur et à mesure que vous allez sur les dernières heures du plan d'aide, moins votre participation est élevée, l'idée étant de préserver les personnes qui ont les plans d'aide les plus élevés. Mais on se tient à votre disposition l'analyse qui a été faite par la CNSA. Madame la sénatrice, vous avez raison de rappeler le rapport de la Cour des comptes qui revenait sur la création de la branche et donc qui fait la différence entre ce qu'était avant un opérateur du ministère qu'était la CNSA dans un format d'agence finalement au service des départements, très léger.
C'était moins d'une centaine de personnes qui travaillaient à la CNSA pour accompagner les départements sur la transformation de l'offre, l'expertise, l'accompagnement des MDPH sur l'évaluation, mais plutôt sur un format expertise au service de. On nous a demandé de devenir branche de sécurité sociale avec ce que le code de la sécurité sociale fixe comme obligation, notamment la certification des comptes de la Cour. Et donc de nouveaux formats, la création d'un directeur comptable et financier, c'est effectif et c'est fait. D'ailleurs la Cour dans sa certification l'année dernière a souligné tous les efforts qui ont été menés entre le rapport que vous citez et la certification sur l'année 2025. Sur les systèmes d'information, c'est une commande du Parlement et du gouvernement de pouvoir créer un système d'information national.
Aujourd'hui nous sommes aveugles sur les plans d'aide sur l'APA. Je suis incapable de vous dire à mon niveau, directeur de caisse, ce que sont les plans d'aide APA dans les départements. La direction statistique du ministère reçoit la collecte par les départements. Tout ce que je sais c'est la transmission des dépenses des départements puisque c'est ce sur quoi nous finançons. Mais les plans d'aide je ne sais rien du tout.
Donc le Parlement a souhaité faire un système d'information national. Vous connaissez la difficulté de ce genre de projet et donc vous avez cité 60 millions d'euros, ils sont dédiés à la fois au système d'information national APA et aussi sur les MDPH puisque nous devions consacrer près de 100 millions d'euros sur les dix dernières années à faire parler cent systèmes d'information dans chaque département qui ne se parlaient pas.
Ce n'est pas un grand succès à vrai dire, toujours pas. Et donc le Gouvernement a décidé de faire un système d'information national aussi qui se substituera au système d'information de chacun des départements pour les MDPH nous permettant de comprendre qui sont les personnes en situation de handicap et ce qu'elles ont comme aides, ce qui me semble être pour éclairer le Parlement essentiel et indispensable.
Corinne Féret
Merci Monsieur le Président. Monsieur le Président Christophe, je voulais à mon tour rebondir sur vos propos et dire d'une certaine façon que nous sommes rassurés d'une certaine façon parce qu'on partage votre analyse. Mais enfin une fois qu'on a dit ça, ça ne nous rassure pas du tout sur l'avenir de cette branche autonomie. Quand on sait qu'il y aura plus un million de personnes de plus de 75 ans entre maintenant et 2032. Un million, c'est énorme.
On le dit depuis des années, on disait on va vers le mur démographique mais on y est, on y est vraiment en plein dedans. Vous l'avez souligné, l'augmentation de l'ONDAM personnes âgées qui est annoncée à +3, 3,5 est en fait un leurre puisque dans la réalité ce sont seulement 500 millions d'euros de plus par rapport à 2026 si on tient compte de ce qui avait déjà été acté sur l'année précédente. Et le grand âge, nous considérons que le grand âge ne peut supporter de nouvelles économies alors que les besoins ne cessent d'augmenter. Ils ne cessent d'augmenter, vous l'avez rappelé également mais je veux le dire aussi, nous attendons depuis longtemps une loi grand âge. Elle nous avait été promise en fin 2024 ou je ne sais même plus parce que le temps passe.
Elle a été promise par les ministres de l'époque, par la Première ministre de l'époque et puis ça a été acté dans la loi Bien vieillir dans son article 10 et puis voilà, il ne s'est rien passé et il ne se passe rien et il ne se propose rien. Donc moi je suis vraiment extrêmement inquiète et comme le Président Canévet l'a fait, je veux le dénoncer mais bien évidemment je le dirai aussi au moment des débats à la mi-novembre. Vous avez évoqué l'article 13, je n'y reviendrai pas parce qu'on est complètement sur la même ligne. Moi je voulais évoquer l'article 39. L'article 39 qui concerne l'intéressement à l'efficience des EHPAD et des services autonomie à domicile.
J'ai interrogé la ministre sur le même thème. Cet article prévoit la possibilité d'attribuer donc une dotation financière complémentaire aux EHPAD et certains services médico-sociaux en fonction de leurs résultats en matière d'efficience et de pertinence de soins ainsi que de prévention de la perte d'autonomie. Je ne peux évidemment oublier comme nous tous et ne pas évoquer le scandale Orpea qui avait mis en lumière les risques d'une recherche excessive de rentabilité et cela au détriment de la qualité de l'accompagnement et du bien-être des résidents. Dans ce contexte l'objectif gouvernemental annoncé de 900 millions d'euros d'économies et bien m'inquiète et m'interpelle également. Également dans cet article la rédaction en tout cas rien ne fait état ou aucune référence explicite à la qualité de la prise en charge ni au bien-être des personnes accueillies.
Alors voilà, on est comme je l'ai dit tout à l'heure des propositions et des annonces d'économies qui sont pour moi inacceptables mais là aussi au travers de cet article 39 j'aurais voulu avoir un peu votre avis, qu'en a pensé la CNSA, son conseil d'administration. Merci.
Merci, la parole à Jocelyne Guidez.
Jocelyne Guidez
Merci président. Monsieur le président Paul Christophe, très heureuse moi de te voir à cette place, je connais tes combats. Et justement, je vais revenir sur ces derniers combats que nous avons menés ensemble. Le nombre d'enfants bénéficiaires de l'AEEH a doublé en 10 ans, atteignant en 2024 plus de 500 000 enfants. Cette forte progression peut notamment s'expliquer par un meilleur repérage, et ça c'est tant mieux, des handicaps, mais elle soulève également des questions, des interrogations sur l'évolution des besoins des familles et des dépenses de la branche autonomie.
La CNSA a-t-elle identifié les principales causes de cette augmentation ? Disposez-vous également de projections sur l'évolution du nombre de bénéficiaires dans les prochaines années afin d'anticiper les besoins de financement et d'accompagnement des enfants concernés ? Et ma deuxième ma deuxième question sera sur les répits des aidants. Le PLFSS 2027 prévoit 300 millions d'euros pour développer l'offre médico-sociale, notamment à travers la création de centres de ressources territoriaux, de services de soins infirmiers à domicile, et surtout ces 300 millions comprennent des plateformes de répit pour les aidants. Ces solutions de répit sont essentielles pour prévenir l'épuisement des proches aidants qui rencontrent encore de grandes difficultés pour trouver un relais temporaire dans l'accompagnement de leurs proches.
Pouvez-vous nous préciser combien de nouvelles places ou capacités d'accueil temporaire et de solutions de répit seront effectivement créées grâce à ce financement ? Disposez-vous d'une programmation précisant leur répartition territoriale et leur calendrier de déploiement et comment ces territoires ont été ciblés ? Je vous remercie.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup et enfin la parole à Annie Le Houérou, je ferai encore une autre tournée après de trois sénateurs.
Annie Le Houerou
Merci monsieur le président. Merci. Après l'expression partagée donc de notre inquiétude face à la situation de la prise en charge de la perte d'autonomie, je voulais faire un focus sur l'aide à domicile et particulièrement la question des mobilités. Le coût des déplacements constitue une préoccupation majeure pour les professionnels du secteur de l'aide à domicile mais aussi pour les opérateurs, les CCAS et les associations qui portent ces services. Ces dépenses pèsent sur le pouvoir d'achat des professionnels.
Est-ce normal que l'indemnité kilométrique soit inférieure au barème fiscal de 2026 ? Un arrêté a revalorisé les indemnités en mai de cette année, mais c'est une revalorisation qui a une limite dans le temps au 31 décembre 2026. Si on veut développer l'aide à domicile, il faut une politique plus attractive et notamment contribuer à la mobilité des professionnels de l'aide à domicile et l'aide à domicile en fait partie. La CNSA porte-t-elle des mesures particulièrement ciblées pour accompagner la prise en charge des déplacements des professionnels et comment accompagner les structures de l'aide à domicile pour répondre à ce problème de mobilité et au coût qui ne cesse d'augmenter notamment avec le coût du carburant ? Et puis ma deuxième question, mais vous l'avez un peu évoquée mais j'ai pas tout à fait compris votre position sur la réforme SERAFIN-PH.
Est-ce que vous pouvez préciser votre position ? Les établissements sont très inquiets de l'impact de la réforme sur leur financement et ils souhaitent évidemment continuer à assurer la prise en charge des besoins des enfants en situation de handicap. Est-ce que vous préconisez un report en 2028 ou en tous les cas quelle est votre position sur ce point ? C'est la demande aussi de beaucoup d'établissements médico-sociaux. Merci monsieur le président, je vous laisse répondre.
Merci président.
Paul Christophe
Sur l'article 39, je vais partager votre inquiétude puisque rechercher l'efficience au niveau des EHPAD, ça a tout son sens. Je pense qu'on en sera tous d'accord. C'est même le but même de la gestion de l'argent public que de rechercher l'efficience. J'ai bien peur qu'ils l'aient déjà fait en fait. Quand on s'adresse à des établissements qui sont en difficulté financière depuis un certain nombre d'années, je pense qu'ils ont cherché, et je fais aussi confiance au conseil d'administration, à la gouvernance, aux départements encore une fois qui sont présents également, pour avoir essayé de trouver les questions d'efficience telles qu'elles existaient.
Donc je souscris dans la philosophie à cet amendement, dans la réalité de sa traduction, j'ai peur que, entre guillemets, les choses soient déjà satisfaites comme on dirait dans notre jargon parlementaire. Donc pour autant, on sera vigilants et on essaiera d'accompagner pour que justement on ne se retrouve pas sur les dérives que vous avez citées, même si voilà, il ne faut pas confondre efficience et recherche d'économie à tout crin et notamment au détriment des résidents comme on a pu le vivre par le passé. Donc ça appelle à une certaine vigilance et on sera évidemment là aussi, je l'espère en tout cas, à la hauteur des besoins. Sur la question des EHPAD, on a vu combien la fusion des sections soins et dépendance avait été profitable entre guillemets. Je rappelle quand même que sur cette réforme budgétaire, les parlementaires, vous avez injecté 200 millions d'euros supplémentaires à l'échelle donc des 23 départements et à peu près 7500 établissements concernés.
Fatalement, c'était bien une ressource nouvelle qui abondait. Ça a amélioré la lisibilité et ça n'a en rien dégradé le rôle des départements dans les gouvernances. Je sais que c'était une vraie question qu'ils avaient en son temps. Aujourd'hui, on a la preuve, la démonstration que ça n'a rien changé sur la gouvernance. C'est vrai qu'en parallèle, ça amène à s'interroger sur la question des dépenses dites d'hébergement, que ce soit loyer, restauration, qui ne relèvent pas évidemment de la section soins et dépendance en elle-même.
Sur la question donc de l'évolution de l'AAH, je laisserai évidemment Maëlig compléter pour des questions chiffrées. Je vais plutôt sur la question de la politique et vous l'avez compris dans notre articulation. Effectivement, je me plais à croire, cher Josselin, que les différents textes qui ont contribué à améliorer les questions de repérage y sont pour quelque chose. Je le pense sincèrement d'ailleurs au regard donc de notre capacité à mieux détecter et accompagner. Il reste encore beaucoup d'efforts à faire au regard du maillage des structures de détection telles qu'on les connaît.
Mais je pense que c'est un des éléments en tout cas qui permettent d'apprécier cette évolution. Sur la question du répit des aidants, il est indispensable aujourd'hui d'accélérer. On l'avait pointé du doigt dès la première stratégie nationale des aidants. Rappelez-vous la mise en œuvre de l'allocation journalière du proche aidant qui a évolué d'ailleurs depuis pour élargir son périmètre sur les GIR. Il reste sur le volet financier, je pense qu'on est adossé à ce qu'on appelle l'AJPP, donc je pense qu'on n'a pas réinventé l'eau chaude.
Par contre, je pense qu'il y a encore des évolutions à proposer sur la question de temporalité, donc la durée de l'accompagnement au titre de l'ouverture de l'AJPA, mais également sur son renouvellement puisque aujourd'hui on sait tous et toutes qu'on pourrait être amenés à être plusieurs fois aidants dans une vie. Et donc voilà, il faut être en capacité. Sur la stratégie également du répit des aidants, effectivement il y avait une stratégie qui portait sur cinq projets nationaux à disséminer donc sur le territoire national. Je regrette le retard qui ait été pris même si aujourd'hui on voit un fourmillement par rapport à plusieurs projets et je laisserai Maëlig compléter. Et sur l'aide à domicile, effectivement il y a eu une dotation mobilité qui avait été proposée, qui aujourd'hui mériterait d'être revue au regard des coûts des carburants.
On voit bien que l'indemnité kilométrique est déconnectée finalement du coût des carburants et autant peut-être qu'elle a pu être en son temps sous réserve avantageuse, aujourd'hui elle ne l'est plus du tout. Sur SERAFIN-PH, pour être très clair, nous soutenons la réforme SERAFIN-PH.
Ce que je regrette et la petite part d'inquiétude que j'ai, c'est le fait qu'il n'y ait pas de financement dédié au titre du PLFSS 2027, qui était normalement de 90 millions d'euros, je le rappelle, qui sont reportés à 2028. J'ai le sentiment que ça va porter un coup de frein. Aujourd'hui, moi j'ai pu observer, en tout cas sur mon territoire, aussi une dynamique au regard donc de cette évolution. On ne raisonne plus en termes de place, mais on va adapter l'offre aux besoins, enfin aux besoins des personnes concernées, en construisant un projet autour de la personne et avec la personne. Je crains que le fait de reporter les financements à 2028 porte atteinte à l'esprit qui a évolué.
On était un peu réfractaire au changement au début comme tout changement, mais moi j'ai pu observer en tout cas dans les territoires une vraie volonté d'aller de l'avant sur cette question. Et le fait de reporter les financements est un mauvais signal en tout cas envoyé à la réforme elle-même. Mais je le réitère, nous la soutenons au titre du conseil.
Merci. Je donne la parole maintenant à Cathy Apourceau-Poly.
Cathy Apourceau-Poly
Merci, Monsieur le Président. Alors merci Messieurs évidemment pour le constat que vous faites finalement de cette situation. Un constat, il faut bien se le dire, est assez catastrophique. Et je pense que ce sera le pire budget que nous ayons eu ces dernières années pour les retraités. Et j'espère que chacun ici prendra ses responsabilités et votera contre, puisque de toute façon il y a beaucoup, si celui-ci ne devait pas évoluer, il y a beaucoup de critiques et nous le sentons sur tous les bancs par rapport à ce qui va nous arriver.
Vous l'avez dit, on ne peut pas, vous l'avez dit en début de propos, on ne peut pas déconnecter quand même ce qui va se passer au PLFSS et au PLF. Les personnes âgées, les personnes vieillissantes et les retraités vont être les victimes, les victimes de ce gouvernement une fois de plus, puisque je ne vais pas rappeler quand même ici toutes les mesures que l'on va prendre à leur encontre. Les complémentaires santé vont flamber, il y a le gel des retraites, il y a le plafond d'abattement. Tout ça finalement viendra forcément s'ajouter à la situation dans laquelle nous sommes. Alors nous aussi évidemment nous demanderons la suppression de l'article 13 avec nos collègues par un amendement.
Nous sommes évidemment pour les préconisations que vous faites pour les départements, notamment sur la PCH, pour que ces financements nationaux puissent être à hauteur de 50 % comme vous le dites fort bien. Et puis de toute façon s'il n'y a pas ça, nous avons un système qui va s'effondrer. Le système va s'effondrer. On entendait, il y a 49 % des EHPAD qui sont en déficit dans ce pays. 49 %, c'est pas comme si on, sans compter les hôpitaux et cetera, mais ça c'est encore autre chose.
Et puis l'avancement dans l'âge n'est pas une maladie. C'est normal que notre population puisse vivre dignement après plusieurs années, après plusieurs années, excusez-moi, d'années de labeur, parce que ces gens ont travaillé toute leur vie. Et il est normal qu'ils puissent vivre donc dignement. Et aujourd'hui nous sommes dans l'indignité la plus totale à leur égard. Et ce gouvernement prend une lourde responsabilité dans ce qu'il est en train de faire parce que vous l'avez dit, hormis tout cela, il n'y a évidemment rien sur l'habitat.
On nous parle sans cesse qu'il faut rénover l'habitat et cetera, qu'il faut faire des choses, mais il n'y a rien. On n'a pas de financement. On n'a aucun financement qui est prévu dans ce budget. Finalement rien pour le soutien aux aidants.
Non mais enfin, on est quand même dans un truc. Et puis surtout aucune stratégie pluriannuelle. On ne sait même pas finalement, on ne sait même pas et bien où on en est pour les années qui vont venir avec évidemment tout ce que cela implique. Alors moi j'ai deux questions à vous poser parce qu'au bout d'un moment on dit tous faut trouver des ressources, hein, parce qu'il en va aussi. Que pensez-vous de faire contribuer les fonds de pension et les revenus financiers pour évidemment avoir des ressources nouvelles ?
Je vous remercie.
Jean-Luc Brault
Moi ce sera Monsieur le Président, merci, simplement une constatation. Bon, après avoir été longuement maire et président de communauté de communes, j'ai réussi il y a cinq ans, et on démarre les travaux depuis huit jours, à démarrer un nouvel EHPAD de cent lits. Eh bien tenez-vous bien, on va réaliser, et je suis professionnel du bâtiment, j'avais une entreprise dans le bâtiment, donc autrement dit que même aujourd'hui j'ai regardé, je tiens un coup d'œil sur la manière dont on va construire. Tenez-vous bien, on va construire cet EHPAD sans rafraîchissement. Il nous manque deux cent cinquante mille euros, on ne va pas pouvoir rafraîchir l'EHPAD.
Certes, il va être fortement isolé, il va être fortement ventilé, mais on ne va pas pour deux cent cinquante mille euros, dix-sept millions de budget, nous n'allons pas rafraîchir l'EHPAD. Et puis la deuxième chose que j'ai constatée cet été puisque j'ai participé pendant deux mois avec huit élus à raccompagner nos papis et nos mamies parce que c'est des gens que je connais dans une bourgade de cinq mille habitants depuis vingt-cinq ans maire, vous les connaissez tous, raccompagner nos papis et nos mamies tous les soirs dans la chambre parce que comme vous le dites, il n'y a plus assez de personnel. Alors certes, j'écoute ce que ma collègue a dit, mais il faut aussi que nous peut-être on s'investisse dans nos territoires peut-être parfois. Alors c'est pas bien, c'est sûr que ce que j'ai dû faire huit soirs où j'ai été raccompagner les papis dans les chambres dans leurs fauteuils roulants parce que c'est des vieux copains, c'est des types qui sont atteints d'Alzheimer et tout ça. Mais c'est un vrai drame qui est en train de se jouer là.
Et ce drame aujourd'hui de construire un EHPAD de dix-sept millions sans le rafraîchir, mais moi je suis fou. Je suis fou. L'EHPAD se situe à Contres dans le Loir-et-Cher et permettez-moi de vous dire que c'est quand même dramatique d'en arriver là.
Brigitte Bourguignon
Merci, je ne serai pas longue Monsieur le Président. Moi je voulais juste vous dire combien je suis triste d'entendre tout ce que j'entends depuis ce matin. Combien je trouve que la cinquième branche est une belle idée. C'était une très belle idée. Nous l'avons portée en son temps.
Combien je vois comme elle n'est plus accompagnée. J'ai posé plusieurs fois la question des sources de financement envisagées pour cette cinquième branche déterminante. Elle est déterminante parce que c'est la branche dédiée à tout, à l'autonomie, à la dignité du aux personnes âgées, aux personnes handicapées et surtout aux territoires parce que cette politique est complètement dévolue aux départements, trouve sa signification dans nos territoires à travers ce qu'on essaie d'y mettre en place parce que je pense que les solutions viendront des territoires. Mais encore faut-il que cette cinquième branche soit aujourd'hui assurée. Je déplore aussi d'entendre à chaque fois que je pose la question sur toutes les formes alternatives à l'EHPAD parce que le virage domiciliaire moi je continue d'y croire, c'est la solution de demain et en plus c'est l'aspiration de chaque citoyen.
On me répond que par les cinquante mille solutions. Or dans les cinquante mille solutions, je pense qu'elle est, elles sont largement dédiées plutôt à un public de personnes handicapées et c'est heureux, mais elles ne sont jamais dédiées aux formes alternatives à l'EHPAD que nous voulons développer. Il n'y a pas une seule commune dans mon département qui n'a pas un projet en tête pour garder les personnes âgées dans leur village et dans l'endroit où elles ont toujours vécu.
Et donc ça c'est vraiment dramatique, je trouve qu'on n'ait toujours pas ce financement. Quant à la loi, moi je crois plus à un plan Marshall dédié à l'autonomie, plan pluriannuel qui serait plutôt pour moi de solidarité intergénérationnelle. Pourquoi on ne l'envisage pas sous cette forme-là, si ça leur plaît davantage d'entendre parler d'intergénérationnel plutôt que de grand âge parce que visiblement ce n'est pas porteur. Alors pourquoi on n'irait pas là-dessus parce qu'il y a aussi des solutions à trouver dans ces formes de financement potentiellement sur le territoire qu'on pourrait trouver. Donc voilà, moi c'est plus un constat et peut-être voir avec vous si éventuellement vous allez, en dehors de l'aide à la vie partagée qu'on me sert à chaque fois aussi, il y a des avancées, la dotation qualité, l'aide à la mobilité, tout ça est allé dans le sens d'un meilleur soin à domicile et d'un meilleur accompagnement.
Maintenant, est-ce qu'on va aller aussi, mais ça aussi il faudrait voir avec les bailleurs sociaux, il faut aussi mettre tous les acteurs autour de la table et pas seulement l'État point, parce que je ne les vois pas beaucoup non plus engagés dans cette feuille de route que nous avons en commun et nous accompagner eux aussi dans les projets. Je ne les entends pas beaucoup parce que dès lors qu'on leur dit il n'y aura que huit logements, ça ne les intéresse pas. C'est grave quand même. Donc voilà, moi je pense que tout le monde doit y mettre un petit peu du sien. Merci.
Paul Christophe
Merci président. On fera à deux voix également parce que Monsieur Le Bayon a aussi quelques éléments techniques à partager avec vous. Mais sur l'aspect on va dire un peu plus politique, Madame Apourceau-Poly, vous posez la grande question, celle à laquelle on n'a toujours pas répondu depuis la création de la cinquième branche. Je citais tout à l'heure le rapport du regretté Dominique Libault, mais il y a aussi le rapport Hélène Commery, enfin vous les connaissez tous par cœur, qui posait déjà une trajectoire en son temps et chiffrait à 10 milliards d'euros à l'époque avec une partie branche maladie et une partie branche autonomie, soyons honnêtes. Mais aujourd'hui on n'a toujours pas répondu à la question du financement.
Alors je ne vais pas me substituer aux parlementaires que vous êtes, mais voilà, vous avez cité quelques éléments, Madame Brulin également d'autres. Voilà, je pense qu'il y a un vrai débat à mettre sur la table pour pouvoir et bien financer. On évoquait tout à l'heure les 6 milliards d'euros qu'il faudrait potentiellement trouver pour les départements si on se limitait aux 50 % d'APA sur les projections où on se fait un peu peur. Donc voilà, donc je pense qu'aujourd'hui il est temps, alors peut-être que c'est le débat présidentiel qui s'annonce qui y répondra, je ne sais pas. En tout cas, il est temps aujourd'hui de se poser la question du financement que l'on a mis sous le tapis depuis trop longtemps et on voit bien les limites actuelles du saupoudrage, un peu de CSG sur le patrimoine, un peu de CSG sur les produits financiers, un peu de CSG de-ci de-là.
Je pense qu'aujourd'hui voilà, on atteint les limites de ce qui est supportable aussi pour nos concitoyens sous cette forme-là. Et ça pose effectivement la question du lien intergénérationnel aussi. Donc je pense que c'est le vrai sujet à mettre sur la table en tout cas dans les débats. Sur les EHPAD, je ne peux que regretter effectivement qu'on n'ait pas pensé au rafraîchissement. C'est vrai qu'aujourd'hui on a tellement bien isolé les bâtiments qu'on n'arrive plus à les rafraîchir l'été.
C'est un constat, c'est même presque du vécu. Donc je pense que voilà, sur un projet de 17 millions, ne pas trouver 250 000 euros, ça m'interpelle, surtout que généralement ce sont des financements qui s'amortissent sur le temps long. Donc 250 000 sur 30 ans, j'ai envie de dire ça doit pouvoir se trouver Monsieur le sénateur. Voilà, je pense qu'on se posera la question avec vous le moment venu. Et c'est vrai que pour répondre à Béatrice Gosselin, oui aujourd'hui on a plusieurs sujets.
Il y a effectivement l'habitat. Donc on termine une mission à l'échelle de la CNSA qu'on rendra publique je pense prochainement avec un rapport, notamment avec Yves Manarino, sur ce qui marche finalement dans les territoires. L'idée pour nous est certainement pas de valider un modèle unique comme on l'a trop souvent fait d'ailleurs, y compris parfois sur les EHPAD, voilà comment la feuille de route se construit. Non, l'idée c'est de se dire voilà ce qui marche dans les territoires, que vous soyez un territoire de montagne, de polder, dense, rural. Voilà, je pense qu'aujourd'hui il y a plein d'initiatives en France qui méritent d'être portées à connaissance et qui ont trouvé leur modèle de financement.
Donc c'est pas neutre. Voilà, c'est-à-dire qu'il y a des champs des possibles à explorer. Sur les relais d'autonomie, bah ça renvoie aussi sur la question du rapporteur général Henno, c'est-à-dire qu'aujourd'hui comme il n'y a plus la confiance entre guillemets des départements, ils ne sont pas très enclins à accompagner les projets parce qu'ils ont leur quote-part aussi à apporter. Donc je veux dire voilà, on a bouclé la boucle. Je pense qu'en redonnant de l'air aux départements, on arrivera je pense à avancer sur l'ensemble de ces dispositifs qui sont quelque part un peu en panne et c'est la même chose pour le répit finalement.
Donc et enfin sur la question des bailleurs sociaux, alors c'est un sujet qui effectivement me préoccupe tout particulièrement aujourd'hui, professionnellement d'ailleurs, puisque on a effectivement aujourd'hui un manque de cartographie, manque de connaissance parfois. On a des ensembles verticaux plus particulièrement où on concentre aujourd'hui un vieillissement qui doit nous préoccuper avec parfois du renoncement au droit parce que les gens n'ont pas la bonne information. Et comment finalement à partir d'un diagnostic plus fin et suivi des locataires, on arrive finalement à créer cette connexion avec les services compétents, que ce soit des CCAS, que ce soit des SAD, que ce soit des SSIAD, du portage de repas à domicile, que ce soit de la blanchisserie. On voit aujourd'hui voilà où encore plus le lien social, on voit aujourd'hui qu'on a ce besoin d'être présent aux côtés des bailleurs sociaux d'une manière incitative pour les amener à avoir une meilleure connaissance finalement non seulement du parc social, ce qui a été la dominante ces dernières années pour notamment des questions de réhabilitation et de régulation thermique, mais aussi la bonne connaissance finalement de leurs locataires au titre des besoins sociaux identifiés. Et donc ça je pense que c'est un élément que l'on va travailler en tout cas sur le mandat en tout cas qui m'est alloué au titre de la CNSA, sauf démission comme le disait Monsieur Kanner si jamais vraiment les choses s'aggravent, mais on n'en est pas là.
Peut-être que Monsieur Maëlig Le Bayon pourrait apporter quelques éléments chiffrés notamment sur les réponses précédentes.
Maëlig Le Bayon
Oui, pardon Madame la sénatrice Guidez, l'AAH augmente de 7 à 8 % par an. Les analyses qu'on en fait c'est la meilleure détection des troubles du neuro-développement. Quand on regarde en populationnel et en épidémiologie, aujourd'hui on couvre à peu près 2,7 % des enfants de moins de 20 ans avec de l'AAH. Ça correspond grosso modo à ce qu'on estime être le champ du handicap en France enfant. Donc avant on était plutôt autour de 1 %.
C'est massif, on a doublé le nombre d'enfants bénéficiaires de l'AAH, mais en même temps c'est qu'on ne les détectait pas, on ne les repérait pas avant. Donc en fait c'est un rattrapage d'un effet stock qui était invisibilisé et non accompagné. Ça c'est un élément important. Peut-être sur les aides à domicile et sur la mobilité Madame la sénatrice, vous redire que la CNSA depuis l'année dernière met 75 millions d'euros par an pour pouvoir financer des véhicules et des flottes de véhicules. Donc elle donne 75 millions d'euros aux départements sans contrepartie financière de leur part pour pouvoir financer ces soit des indemnités kilométriques s'ils font le choix des indemnités kilométriques, soit des flottes de véhicules ce qui nous semble être la bonne façon d'encourager y compris en termes d'attractivité des métiers pour les aides à domicile concernées.
Redonner une information aussi, vous parliez des EHPAD, leur déficit, et les chiffres du rapporteur étaient les bons. Les 23 départements qui sont entrés dans la fusion des sections avec les EHPAD en 2026 et 25 ont un des EHPAD équilibrés. C'est-à-dire que quand la section dépendance des EHPAD a été reprise par l'ARS et refinancée puisqu'il y a eu un taux national qui a été indexé, il n'y a plus de déficit dans ces EHPAD. C'est un élément que je vous partage. Et puis sur la dimension plan d'aide à l'investissement, rappeler qu'on a un peu plus de 200 millions d'euros de plan d'aide à l'investissement à la CNSA pour toute la France.
Donc vous voyez par rapport à un projet sur votre territoire à 17 millions je crois si c'est ce que j'ai entendu.
Donc vous voyez la différence entre les soutiens à l'investissement de la caisse et ce qui sont les besoins des territoires. Évidemment, on ne peut pas le faire sans les départements sur ces sujets en termes de cofinancement sur l'investissement. Et on essaie par ailleurs, Madame la sénatrice Bourguignon, de pouvoir orienter une partie de plus en plus importante sur la rénovation des résidences autonomie, qui nous semble être un axe majeur aussi de l'accompagnement futur, et donc de doubler notre enveloppe sur les résidences autonomie dans le cadre de la future convention d'objectifs et de gestion de la CNSA qui se négocie en ce moment avec le gouvernement. Et nous aurons besoin de l'appui des parlementaires que vous êtes pour 2027-2031. Voilà.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. On clôture donc cette audition. Merci pour votre présence et merci pour les réponses apportées à nos sénateurs. Voilà.