Séance publique du 11 juin 2026 (après-midi)
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Séance publique Sénat
Daniel Chasseing
L'article trois met en œuvre une meilleure répartition des formations de santé prévoyant une formation en santé dans chaque département correspondant au moins à la première année du premier cycle des études médicales et de pharmacie au plus tard en 2030.
Cette mesure constitue un plus car les études hors département ont un coût financier important. L'article 4 me semble pour moi fondamental, il vise à établir une participation à la permanence des soins ambulatoires pour les praticiens exerçant à titre libéral ou salarié. En 2024, seuls 47 % des médecins libéraux participent au dispositif régulier de PDSA. J'ai déposé un amendement pour que les communautés professionnelles territoriales de santé soient mises en place dans des bassins de vie, ce qui n'est pas toujours le cas, et qu'elles s'impliquent dans le PDSA, ce qui est l'un de leurs rôles. Les médecins doivent s'engager notamment dans le cadre des maisons de santé pluriprofessionnelles ou France Santé afin de prendre en charge les soins non programmés à tour de rôle.
Les médecins salariés doivent également y participer. La permanence des soins est importante pour garantir aux patients de trouver un médecin au sein d'un bassin de vie et diminuer ainsi l'accès aux urgences des hôpitaux. Cela doit constituer réellement l'affaire de tous. Je soutiens donc cette proposition de loi amendée à condition que le temps proposé en zone santé sous-dotée soit suffisamment important pour être efficace, deux jours par semaine me semble pertinent, et que les CPTS et MSP s'engagent dans la permanence des soins. Le groupe Les Indépendants sera attentif à l'évolution de ce texte.
Je vous remercie.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Laurence Saumon du groupe Les Républicains pour six minutes.
Laurent Somon
Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission, mes chers collègues. Ce matin nous débattons de l'une des préoccupations les plus profondes de nos concitoyens, les difficultés de l'accès aux soins.
Il me paraît important dans un premier temps de rappeler comment nous en sommes arrivés à cette situation. D'une part, elle découle de choix comptables opérés il y a plusieurs décennies. Rationner l'accès aux soins et former de moins en moins de médecins nous a servi de fil conducteur pour réduire nos dépenses. Résultat : avec un niveau de dépense de santé supérieur d'environ un tiers à celui de la moyenne des pays de l'OCDE, nous connaissons une pénurie de médecins et des difficultés d'accès aux soins. Alain Cotta en parlait déjà dans les années 2000.
Rappelons que c'est entre 1980 et 1982 que le numerus clausus a été le plus considérablement réduit.
D'autre part, les choix idéologiques ont conduit les pouvoirs publics à tout miser sur une organisation de notre système de santé très hospitalo-centrée. La médecine libérale a subi ces deux influences qui en définitive l'ont extrêmement fragilisée. Ce sont non seulement les Français mais aussi les élus locaux qui supportent les conséquences d'une telle situation. Selon les données rappelées par notre collègue rapporteure Corinne Imbert, dont je tiens à saluer l'engagement sur ce sujet, plus de 75 % des Français vivent dans un territoire où l'accès aux soins est insuffisant et 6,4 millions d'assurés sont aujourd'hui sans médecin traitant.
Or derrière les chiffres, il y a des situations concrètes, des rendez-vous impossibles à obtenir, des patients sans médecin traitant, des renoncements aux soins et parfois même des pertes de chance. Face à cette situation, certains, comme les signataires de cette proposition de loi, proposent de remettre en cause la liberté d'installation des médecins. Nous ne partageons pas cette vision. Contraindre les jeunes médecins à s'installer là où l'État le décide ne réglera pas durablement le problème. Au contraire, cela risque de décourager des vocations, d'aggraver les difficultés d'exercice et de créer une médecine administrée éloignée des réalités du terrain.
L'expérience des autres professions de santé, infirmiers, kinés, est éclairante à ce sujet.
La régulation des installations a parfois permis de ralentir la concentration dans les zones déjà très attractives, mais elle n'a jamais suffi à provoquer un rééquilibrage massif vers les territoires les plus en difficulté. Elle déplace les flux sans résoudre la pénurie. La réalité est simple, nous ne sommes pas confrontés à une pénurie localisée, mais à une pénurie médicale généralisée. Lorsque le nombre global de médecins est insuffisant, déplacer les professionnels d'un territoire à un autre ne crée pas de nouveaux médecins. C'est pourquoi nous soutenons une voie plus équilibrée.
Le texte de la commission propose d'encourager la solidarité territoriale en conditionnant les installations dans les zones surdenses à un engagement d'exercice à temps partiel dans les territoires sous-dotés. Cette solution permet d'améliorer la répartition de l'offre de soins tout en préservant les principes qui fondent l'exercice médical.
Toutefois, nous soutenons plusieurs mesures issues du texte adopté par les députés. Nous approuvons ainsi pour une durée limitée de cinq ans la suppression de la pénalité financière appliquée aux patients qui ne parviennent pas à trouver un médecin traitant. Cette mesure répond à une situation devenue injuste pour des millions de Français. Nous soutenons également le développement des formations médicales dans tous les territoires. Aujourd'hui encore, vingt-cinq départements ne disposent d'aucune antenne universitaire permettant l'accès aux études de santé.
Former davantage de futurs professionnels au plus près des territoires constitue une réponse de fond aux inégalités d'accès aux soins. Enfin, nous sommes favorables au renforcement de la permanence des soins ambulatoires afin de garantir une meilleure prise en charge des patients, notamment dans les territoires ruraux et pour les populations les plus fragiles. Vous l'aurez compris, nous voterons en faveur du texte issu des travaux de la commission des affaires sociales. Pour conclure, je souhaite rappeler un élément essentiel. Le Sénat n'a pas attendu aujourd'hui pour agir.
Le 13 mai 2025, notre assemblée a adopté une proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires portée par mes collègues, brillants collègues, Philippe Mouiller, Corinne Imbert et Bruno Rojouan. Ce texte comportait 25 articles construits avec pragmatisme et équilibre.
Il associait développement de l'offre médicale, attractivité des territoires, soutien aux professionnels de santé et meilleure organisation territoriale des soins. Ce texte répondait déjà à une grande partie des difficultés que nous évoquons aujourd'hui. Pourtant, plus d'un an après son adoption, le gouvernement ne l'a jamais inscrite à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale. Nous pouvons débattre des solutions, nous pouvons avoir des désaccords sur les moyens, mais nous ne pouvons pas accepter que des propositions concrètes votées par le Sénat pour répondre à l'urgence sanitaire demeurent sans suite. Alors que les Français attendent des actes, alors que les élus locaux sont confrontés quotidiennement aux difficultés d'accès aux soins, alors que les professionnels de santé eux-mêmes réclament davantage de cohérence, il est temps que le gouvernement prenne ses responsabilités.
C'est pourquoi nous soutenons l'appel formulé par notre collègue Corinne Imbert : le gouvernement doit inscrire sans délai à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale la proposition de loi adoptée par le Sénat en mai 2025. Une fois le diagnostic établi en matière de santé, l'urgence n'attend pas de qui viendra l'ordonnance, mais que l'ordonnance prête soit appliquée au plus vite.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. La parole est à notre collègue le président Dominique Théophile du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants pour quatre minutes.
Dominique Théophile
Monsieur le président, Madame la ministre, Madame la rapporteure, mes chers collègues. Les déserts médicaux ne sont plus une difficulté marginale, ils sont devenus l'une des principales fractures territoriales de notre pays. Aujourd'hui, 75 % des Français vivent dans un territoire caractérisé par un accès aux soins insuffisant. Près de 6 millions de nos concitoyens sont dépourvus de médecin traitant. Ce sont des rendez-vous repoussés, des diagnostics retardés, des renoncements aux soins et parfois des pertes de chance.
Nos concitoyens n'attendent plus des constats, ils attendent des solutions. Je veux tout d'abord saluer l'initiative de notre collègue Guillaume Garot qui a eu le mérite de remettre au cœur du débat une question devenue essentielle, celle de la répartition de l'offre médicale sur notre territoire. Je souhaite également saluer le travail réalisé par notre commission des affaires sociales. Les travaux de la commission ont profondément modifié l'équilibre du texte. Là où la proposition de loi reposait principalement sur un mécanisme de régulation de l'installation, la commission a privilégié une logique d'engagement territorial des médecins et des médecins spécialistes, notamment par l'exercice d'une activité au bénéfice des territoires les plus fragiles.
Cette orientation nous paraît équilibrée. Elle repose sur une conviction simple : l'accès aux soins ne peut être garanti par quelques territoires ou quelques professionnels seulement. Il suppose une responsabilité collective à l'ensemble de la communauté médicale. À cet égard, les dispositions relatives à l'engagement territorial des praticiens et à la permanence des soins constituent des avancées importantes. La continuité des soins est un principe fondamental de notre pacte républicain.
Elle ne saurait dépendre du lieu de résidence de nos concitoyens. Je regrette la suppression de l'article 1er bis, car avant de prescrire, il faut diagnostiquer.
Avant de corriger les inégalités territoriales, il faut être capable de les mesurer avec précision. Cet article permettait de mieux appréhender les réalités locales grâce à des indicateurs plus fins, prenant en compte les caractéristiques démographiques, sanitaires et territoriales. Il constitue un outil utile au service d'une véritable péréquation médicale territoriale car tous les déserts médicaux ne se ressemblent pas. Les difficultés rencontrées dans un territoire rural, une zone de montagne, un bassin de vie enclavé ou un territoire ultramarin ne sont pas identiques.
Or, les outre-mer demeurent trop souvent les angles morts des politiques nationales de santé. Je le rappelle, et il faut encore le marteler pour qu'on puisse comprendre que hors les outre-mer demeurent trop souvent les angles morts, je l'ai dit, de cette politique nationale. L'insularité, la double insularité, l'éloignement géographique, les contraintes de transport sanitaire ou encore la pénurie de certaines spécialités médicales créent des obstacles spécifiques à l'accès aux soins. Lorsqu'un habitant de Marie-Galante, parce que nous sommes archipel, des Saintes ou de la Désirade doit parfois traverser la mer pour consulter un spécialiste, ce n'est plus seulement une difficulté d'accès aux soins, c'est une rupture de la continuité des soins. C'est pourquoi plusieurs amendements ont été déposés afin de mieux prendre en compte ces réalités territoriales, de conforter le rôle indispensable des praticiens à diplôme hors Union européenne dans les territoires sous-dotés et de favoriser le recours à la télémédecine afin que la distance géographique ne devienne pas une distance sanitaire.
Ces amendements ont été rejetés en commission. J'espère qu'en séance que nous allons accepter ces amendements-là pour ces territoires-là. Mes chers collègues, l'accès aux soins n'est ni un privilège géographique ni une variable d'ajustement administrative.
C'est un droit et notre responsabilité de faire en sorte que ce droit soit garanti partout sur le territoire national. La continuité territoriale doit désormais devenir une continuité médicale. Le groupe RDPI néanmoins grâce à quelques avancées votera pour ce texte. Si mes amendements sont acceptés bien évidemment je voterai aussi mais sinon je m'abstiendrai.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Annie Le Houérou du groupe Socialiste Écologiste et Républicain pour six minutes.
Annie Le Houerou
Monsieur le Président, Madame la Ministre, chers collègues. 87 % du territoire national est sous-doté en médecins. Près de 7 millions d'entre nous n'ont pas de médecin traitant dont 600 000 sont atteints d'une maladie chronique. Derrière ces numéros de sécurité sociale, ce sont des personnes qui souffrent sans être soignées. J'entends affirmer que la situation s'améliorerait du fait de multiples mesures incitatives dont bénéficient les professionnels et qu'il faut attendre.
Attendre, attendre encore les effets des réformes. Alors, info ou intox ? Jugez à l'aune de ces chiffres. Selon l'Assurance Maladie, entre 2013 et 2023, la France a perdu plus de 2 000 généralistes.
Selon la carte de l'accès aux soins 2026 réalisée par Doctolib et la fondation Jean Jaurès, en médecine générale les rendez-vous obtenus au-delà de 7 jours progressent de 3 points et les délais augmentent dans près de la moitié des départements. Dans les zones les plus touchées vous attendrez 93 jours pour voir un gynécologue. Dans le Gers, 163 jours pour voir un cardiologue. Dans l'Aisne, 90 jours pour un dermatologue. En conséquence, les plus aisés et mobiles trouvent leur spécialiste dans une métropole, les autres renoncent à se soigner.
73 % des Français ont renoncé à au moins un acte de soin ces 5 dernières années, soit 10 points de plus qu'en 2024 selon un sondage Ipsos pour la Fédération hospitalière de France.
En dermatologie, il est attendu une perte de 15 % des effectifs d'ici à 2035, et ce n'est pas la seule spécialité en difficulté. Treize départements n'ont plus de gynécologue, la liste est longue. Voilà le constat, le constat incontestable et incontesté, chers collègues, Madame la Ministre. C'est une rupture de la promesse républicaine d'égalité et de cette précieuse sécurité sociale qui nous a été léguée, garantissant l'accès aux soins pour tous partout. Or, à Paris, il y a quatre fois plus de médecins autour de la station Luxembourg qu'autour de la station de La Courneuve.
Je tiens à pointer aussi la situation des territoires ultramarins qui cumulent l'insularité et une organisation de l'offre de soin déficiente et inadaptée aux besoins de la population.
L'indicateur que nous proposons à l'article 1 bis permettra de mieux mesurer les besoins des territoires dont ceux éloignés de l'hexagone. Ces inégalités territoriales sont injustifiées, elles sont une entorse au principe d'unité de notre République. Le constat est là et les propositions législatives s'accumulent, notamment avec des mesures incitatives. Plusieurs de ces PPL sont en cours de navette parlementaire, la caractéristique de celle que nous examinons aujourd'hui est qu'elle a déjà été adoptée à l'Assemblée et elle a le mérite d'avoir fait l'objet d'un travail transpartisan depuis 2022.
Je regrette qu'ici au Sénat nous ne parvenions pas à reproduire ce consensus. En effet, la commission des affaires sociales a choisi de vider le texte de son sens en reprenant la PPL Mouiller en attente de son examen à l'Assemblée nationale depuis plus d'un an. C'est la technique du coucou. Vous êtes venus vous nicher dans cette PPL transpartisane pour transformer la proposition que nous faisons en supprimant l'autorisation d'exercer prévue à l'article 1. C'est pourtant le cœur du texte que de lutter contre les inégalités territoriales en limitant les nouvelles installations dans les 17 % seulement du territoire suffisamment doté.
Chers collègues, les mesures incitatives ont montré leurs limites. 100 millions d'euros dépensés pour des effets jugés décevants selon la Cour des comptes. Il est urgent de faire des propositions opérationnelles à effet immédiat. C'est ce que nous proposons : étendre aux médecins le modèle d'autorisation d'installation déjà en place pour toutes les autres professions de santé. Pourquoi dans ce contexte que je viens de décrire les médecins seraient exonérés de cette contribution à l'intérêt général et à l'intérêt du patient d'abord ?
Nous légiférons pour améliorer la prise en charge des patients, me semble-t-il. Selon la proposition Garot et ses collègues, les médecins ne seront pas envoyés à l'autre bout de la France comme le sont les professeurs de l'Éducation nationale.
Non, l'installation sera autorisée automatiquement dans les zones sous-dotées, soit 83 % du territoire. Dans les zones bien dotées, elle sera conditionnée à la cessation d'activité d'un médecin du territoire. Il s'agit de lutter contre la concentration des médecins dans les rares territoires dotés. Selon la Cour des comptes, les départements qui ont gagné des praticiens sont ceux qui étaient déjà les plus avantagés. Entre 2012 et 2022, plusieurs départements déjà bien pourvus ont vu la densité de ces praticiens progresser fortement.
Cette dynamique doit cesser. Faute de rendez-vous médicaux, 23 % des patients se reportent vers les urgences. Or les urgences elles-mêmes sont saturées.
À Dinan dans mon département, à Saint-Brieuc et ailleurs, les services des urgences tirent la sonnette d'alarme et manifestent en ce moment même leur colère. Madame la Ministre, vous prévoyez de réduire la moitié des passages dits évitables. Oui, à condition d'apporter une réponse en amont et en aval, or il n'y en a pas. Pensez-vous vraiment que les malades choisissent d'aller passer des heures dans les salles d'attente des urgences ? Ces passages évitables sont le résultat d'une défaillance de la médecine de ville et de l'aggravation des symptômes suite à une prise en charge trop tardive.
Rappelons qu'en 2023, 73 % des conseils départementaux de l'ordre des médecins craignent un désengagement des médecins pour la PDSA, la permanence des soins en soirée.
Le rétablissement de l'obligation de participation à la permanence des soins est une réponse essentielle pour éviter la saturation des urgences, c'est pourquoi nous la proposons à l'article 4. Afin de préparer et d'assurer un bon ancrage territorial des futurs médecins, nous proposons à l'article 3 que la première année d'étude de santé soit proposée dans tous les départements. La moitié des généralistes exercent proche de leur commune de naissance et de leur lieu d'internat. Cette première année proposée à proximité lèvera beaucoup de freins. Pour conclure, au vu de la situation intenable de l'offre de soins dans notre pays et pour répondre au cri d'alarme de la population qui nous exhorte chaque jour de légiférer en la matière, nous proposons de rétablir la version adoptée à l'Assemblée par un vote conforme et donc une mise en place immédiate de ces mesures d'urgence vitales pour nos concitoyens.
Nous leur devons l'accès aux soins partout pour tous et toutes.
Xavier Iacovelli
Merci. La parole est à notre collègue Silvana Silvani pour quatre minutes, groupe communiste républicain citoyen écologiste et kanaky.
Silvana Silvani
Monsieur le Président, Madame la Ministre, Madame la Rapporteure, chers collègues. Je souhaite tout d'abord remercier le groupe socialiste pour l'inscription de ce texte à notre ordre du jour aujourd'hui.
Il s'agit d'une proposition de loi issue d'un travail transpartisan de plusieurs années de nos collègues de l'Assemblée nationale afin de permettre d'avancer sur le sujet de la régulation de l'installation des médecins, apportant une pierre à un édifice beaucoup plus large que nous devons continuer de bâtir pour lutter contre les déserts médicaux et garantir à toutes et tous l'accès à la santé.
Cette proposition de loi largement adoptée par les députés ne constitue pas à elle seule la réponse à la pénurie de personnel médical dont nous souffrons. Mais lorsqu'on connaît les difficultés extrêmement importantes qu'ont nos concitoyennes et concitoyens à avoir accès aux généralistes, aux spécialistes, il ne peut y avoir de position figée. Nous devons travailler toutes les pistes, celle de la régulation à l'installation en est une. La majorité sénatoriale a fait le choix de vider ce texte de sa mesure principale, son article 1er, qui venait instaurer une dose de régulation dans l'installation pour permettre un meilleur équilibre territorial.
C'est à notre sens une erreur et nous proposerons avec d'autres de revenir à la disposition initiale du texte. En effet, le dispositif proposé par nos collègues députés constitue un premier pas dans la régulation de l'installation des médecins sur le territoire qui permettra a minima de stopper la progression des inégalités entre territoires. La mesure vise à orienter l'installation des professionnels de santé vers les zones où l'offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d'installation, principe qui continue de prévaloir.
Il faut rappeler que 87 % du territoire étant considéré comme désert médical, la liberté d'installation reste la règle sur ces 87 %. De plus, les autres professions de santé sont régulées : les pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes, infirmières et depuis l'année dernière les dentistes. Nous proposons également de rétablir l'article 1 bis qui crée un indicateur territorial de l'offre de soins, évalue la densité de l'offre des soins médicaux et paramédicaux dans chaque commune et dans chaque territoire de santé, indicateur qui permet de délimiter les zones concernées par les limitations d'installation. Faut-il le rappeler ?
Nous avons autant de médecins aujourd'hui qu'en 1970 pour une population qui a augmenté de 15 millions de personnes. Il n'y a pas loisir d'attendre que la fin du numerus clausus produise ses effets. Le droit à la santé, principe constitutionnel, n'est aujourd'hui plus garanti. L'égalité de l'accès aux soins est bafouée. Notre assemblée a abordé cette semaine une proposition de loi votée avec enthousiasme sur la prévention des maladies cardio-neurovasculaires.
Une bonne proposition.
Mais comment celle-ci pourra produire ses effets alors que des zones entières du territoire sont quasiment dépourvues de médecins ? Nous devons être cohérents dans les textes que nous votons. Chers collègues, il nous faut agir dès aujourd'hui et le vote conforme de ce texte permettrait d'apporter une avancée majeure dans cette lutte partagée pour l'accès à la santé. Les sénateurs et sénatrices du groupe CRCE-K s'opposeront à toute version qui s'éloignerait du texte initial. Je vous remercie.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. La parole est à notre collègue madame Anne Souyris du groupe Écologiste Solidarité et Territoires pour quatre minutes.
Anne Souyris
Monsieur le président, madame la ministre, madame la rapporteure, chers collègues. La liberté d'installation des médecins, nous en entendons beaucoup parler. Mais permettez-moi de m'interroger : entre la préservation d'une liberté individuelle et l'accès aux soins de millions de nos concitoyens, notre responsabilité n'est-elle pas de savoir où placer la priorité ?
Je vous laisserai juger par vous-mêmes. Les chiffres, nous les connaissons, vous les avez d'ailleurs répétés, 36 % des Françaises et Français ont déjà renoncé à se soigner faute de pouvoir obtenir un rendez-vous. Ils sont également 25,9 millions à vivre dans un désert médical. Et 6,4 millions à ne pas avoir de médecin traitant. Un constat radical que si je vous entends bien, chers collègues, nous partageons tous.
Car oui aujourd'hui nous sommes face à un enjeu fondamental qui entend protéger un droit fondamental, celui de l'accès aux soins, qui est d'ailleurs dans notre Constitution.
Et je salue cette initiative transpartisane, nécessaire et attendue. Je salue et remercie également son auteur, Monsieur le député Garot, ainsi que le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain d'avoir permis sa mise à l'ordre du jour de ce texte. En effet, malgré un maigre sursaut, la médecine de ville reste très mal en point. Et surtout les inégalités territoriales d'accès aux soins s'accentuent. Ainsi, rétablir la permanence obligatoire de soins ambulatoires apparaît essentiel.
Par ailleurs, elle n'aurait jamais dû disparaître.
Je pense par exemple à l'astreinte des gardes dont la suppression a été une erreur que nous payons encore aujourd'hui. Un rapport sénatorial en 2022 nous alertait déjà sur la gravité de la situation à laquelle nous faisons face. Les délais pour obtenir un rendez-vous ne cessent de s'allonger, ils peuvent atteindre jusqu'à six mois pour une consultation d'ophtalmologie. Nous connaissons pourtant les effets délétères causés par les retards de prise en charge. Ces effets se mesurent en termes d'années d'espérance de vie en bonne santé perdue.
Mais ils se mesurent également en termes budgétaires pour la sécurité sociale.
Quand la gravité des constats ne peut être remise en cause, lorsque ces mêmes constats nous appellent à la mise en place d'une véritable politique volontariste, la responsabilité qui nous incombe devrait nous empêcher de reculer. Nous avons voté ici même une loi sur le sujet proposée par mon collègue Philippe Mouiller. Puis la navette s'est arrêtée. À l'Assemblée, c'est cette proposition de loi dite Garot du nom de son auteur qui a été examinée, aujourd'hui la voici. La commission des affaires sociales a décidé de modifier le texte qui nous a été transmis et de nous en proposer une version moins-disante.
Quel dommage.
Je m'étonne que nous ne suivions pas nos propres recommandations. Et oui, le rapport sénatorial que je viens à l'instant d'évoquer nous recommandait de, je cite, conditionner dans les zones surdotées l'installation de l'exercice d'activités d'un médecin exerçant la même spécialité pour une meilleure répartition territoriale. Et voilà que nous permettons aux spécialistes d'y déroger en exerçant à temps partiel en zone sous-dotée. Je ne vais pas m'attarder sur l'amendement restreignant cet engagement à cinq années d'exercice, amendement qui sera très probablement adopté par cet hémicycle, en d'autres termes, toujours moins.
Étant d'un optimisme inébranlable, je défendrai des amendements visant à revenir à la version qui a été travaillée de manière transpartisane à l'Assemblée nationale, version permettant une répartition beaucoup plus efficace que la version floue telle que nous avons qu'elle a été retravaillée en commission. Voilà. Et nous sommes en effet face à une réalité médicale, sociale et territoriale qui laisse finalement certaines populations, personnes âgées en ruralité, en quartiers populaires, j'ai fini, ou en outre-mer, mourir littéralement sans soins. Il faut agir, chers collègues, en attendant la formation de nouveaux médecins, la régulation s'impose.
Xavier Iacovelli
Merci, cher collègue.
La parole est à notre collègue Michel Masset du groupe du Rassemblement Démocratique Social et Européen pour quatre minutes.
Michel Masset
Monsieur le Président, Madame la Ministre, Monsieur le Président de la commission, Madame la rapporteure, mes chers collègues. Lorsque je suis devenu sénateur en 2023, la lutte contre la désertification médicale figurait déjà en bonne place dans les demandes exprimées par nos électeurs. Trois ans après, convenons ensemble que nous n'avons pas réussi à suffisamment changer la donne. Beaucoup de mesurettes, des avancées certes, mais le constat demeure implacable : des patients sans médecin traitant, des rendez-vous repoussés indéfiniment, des services d'urgence saturés et un phénomène de renoncement aux soins.
Dans mon département de Lot-et-Garonne, il nous manque au bas mot une centaine de médecins généralistes, et je ne parle pas de spécialistes. Cette situation résulte de plusieurs décennies d'attentisme qui ont mené aujourd'hui au renforcement des inégalités territoriales. Dans le même temps, le vieillissement de la population, l'augmentation des maladies chroniques et l'évolution des modes d'exercice ont accru les besoins de soins, et je ne vais pas vous surprendre en vous disant que cela ne va pas s'arranger de suite.
Conscient de cette incurie, le Parlement débat très régulièrement des déserts médicaux, mais en vain. Je salue donc cette nouvelle initiative prise par nos collègues socialistes. Parallèlement, les collectivités locales tentent de pallier le manque de médecins en les salariant ou en développant des services itinérants ou des politiques d'attractivité dédiées. Mon département a ainsi mis en place le dispositif Bienvenue Docteur qui fait ses preuves.
Toutefois, l'État doit poursuivre et nous garantir un accès égal aux soins sur l'ensemble du territoire national. Des mesures ont été prises sur la formation des futurs professionnels de santé, notamment l'ouverture d'une première année d'études dans chaque département. Malheureusement, sur nos territoires, trop peu de jeunes renoncent encore à ces études en raison de l'éloignement géographique, du coût parfois de la mobilité ou des difficultés matérielles. Territorialiser davantage les formations, c'est favoriser l'égalité des chances, c'est aussi préserver l'avenir car nous le savons, les lieux de formation deviendront les lieux d'installation.
Mais tout ceci ne suffira pas devant la falaise des besoins. Par exemple, toujours dans mon département, nous avons obtenu l'arrivée de 28 médecins juniors. Rappelons, chers collègues, que ces praticiens sont à temps partiel. Notre besoin aussi est à temps complet, mais c'est un très bon début. Alors le texte de souche transpartisane est une occasion d'envoyer un message clair à nos concitoyens et aux territoires.
Seule la régulation de l'installation en bonne intelligence avec les conseils de l'ordre des médecins permettra de recréer des oasis de soins. En conséquence, la commission a choisi une solution qui ne permettra pas, en tout cas en l'état, d'embellie pérenne. Le modèle libéral ne permet pas en l'état de répondre aux enjeux de couverture médicale. Tôt ou tard, il faudra réguler pour déconcentrer l'offre à l'instar de ce qui se pratique pour d'autres professions de santé et que surtout les médecins consacrent tout leur temps à faire de la médecine.
Pour le reste, nous approuvons la suppression de la pénalité financière appliquée aux patients qui ne parviennent pas à trouver un médecin traitant. Mais pourquoi limiter cette dérogation à cinq ans ? Enfin, je pense bien sûr aux tensions qui pèsent sur les urgences hospitalières, je pense notamment à l'hôpital de Marmande, qui rendent indispensable une meilleure organisation des soins non programmés sur l'ensemble des territoires. En conclusion, je veux insister sur le fait que les Françaises et les Français nous regardent et nous attendent. Nous ne pouvons nous résoudre à l'impuissance en matière publique.
Nous croulons sous les rapports qui nous invitent à l'action et au courage. Vous l'aurez compris, le groupe RDSE réserve son vote pour le moment.
Merci, cher collègue. La parole est à notre collègue Anne-Sophie Romagny du groupe Union Centriste pour six minutes.
Anne-Sophie Romagny
Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président de la commission, madame la rapporteure, mes chers collègues. 73 % des Français déclarent avoir renoncé à au moins un soin au cours des cinq dernières années. Ce chiffre révélé récemment par un baromètre de la Fédération hospitalière de France traduit l'ampleur de la crise que traverse aujourd'hui notre système de santé.
Derrière cette statistique, il y a des rendez-vous impossibles à obtenir, des délais devenus déraisonnables, des patients sans médecin traitant et parfois des soins tout simplement abandonnés. Personne dans cet hémicycle ne nie la réalité des déserts médicaux. 75,7 % de la population vit désormais dans un territoire considéré comme sous-doté médicalement et 6,4 millions d'assurés sont aujourd'hui sans médecin traitant. Face à cette situation, il est de notre responsabilité collective d'agir, mais encore faut-il le faire avec lucidité et pragmatisme. Le texte initial comportait des dispositions profondément déséquilibrées, notamment son article premier instaurant une régulation coercitive de l'installation des médecins.
Cette approche reposait sur une logique de contrainte qui ne répondait ni à la réalité démographique médicale, ni aux attentes des professionnels de santé. Car notre pays souffre avant tout d'une pénurie globale de médecins, et répartir une pénurie ne permet pas de la résoudre. Entre 2000 et 2021, la densité de médecins généralistes a diminué de 18 % au niveau national. Ainsi, instaurer un mécanisme de régulation de l'installation des médecins libéraux et salariés soumis à l'autorisation préalable des agences régionales de santé risquait de se révéler contre-productif.
Enfin je souhaite revenir sur quelques contre-vérités entendues en commission et qui peuvent s'étendre à tout l'hémicycle. Non. On ne choisit pas de devenir médecin parce que les consultations sont remboursées. Le remboursement des consultations médicales est un choix politique assumé et ne relève pas d'une volonté particulière des médecins. Non.
La gratuité des études ne constitue pas un privilège propre à la médecine puisqu'elle concerne l'ensemble des filières universitaires. Arrêtons de penser que les médecins plus que les autres sont redevables à notre société. Devenir médecin c'est déjà accepter des études longues, exigeantes, éprouvantes. Ce n'est pas en ajoutant des contraintes administratives et territoriales supplémentaires que nous redonnerons l'envie d'exercer.
Ainsi pour toutes ces raisons nous ne pouvions soutenir un dispositif qui risquait d'aggraver encore les difficultés d'attractivité de l'exercice médical. Et c'est précisément l'intérêt du travail qui a été mené en commission et je remercie notre rapporteur Corinne Imbert. Grâce aux échanges entre les différents groupes et à l'étude des professionnels de l'écoute pardon des professionnels de santé parfois hostiles au texte initial, plusieurs dispositions ont été rééquilibrées afin de mieux prendre en compte les réalités du terrain. Nous avons donc fait le choix d'une approche plus réaliste et davantage fondée sur la responsabilité territoriale que sur la contrainte administrative. Nous avons par exemple substitué à la contrainte un mécanisme de solidarité.
L'autorisation d'installation en zone surdotée sera désormais corrélée à un engagement fort, celui d'exercer à temps partiel dans nos territoires sous-médicalisés. Pour ma part, j'aurais également souhaité que nous supprimions l'article 4 visant à imposer à tous les médecins une participation à la permanence des soins. Selon l'ordre des médecins, 96 % du territoire national est couvert par le nombre de praticiens effectuant des gardes et qui continue d'augmenter. Dans la Marne, mon département, ce dispositif fonctionne à 100 % sans être conditionné à une obligation générale. J'en profite pour remercier l'ensemble des soignants qui s'y engagent.
Par ailleurs, des dispositions utiles ont été préservées. Je pense notamment à la suppression des pénalités pour le non-respect du parcours de soins que nous avons quand même limité à cinq ans. Mais également à la territorialisation des études de santé que nous avons renforcée puisque de nombreux médecins s'installent près de leur lieu de formation. Avoir donc un cursus dans chaque département constitue un levier concret pour améliorer l'accès aux soins. Une mise en œuvre au plus tard au 1er septembre 2030 préservera l'excellence de l'enseignement, les investissements pédagogiques des universités et sécurisera leur réorganisation.
Au fond, la commission a permis de réorienter ce texte vers une logique plus pragmatique : non pas opposer les territoires aux médecins, mais construire avec les professionnels des solutions durables pour renforcer l'accès aux soins.
Nous le savons tous, aucune mesure miracle ne résoudra à elle seule une crise qui résulte de décennies d'erreurs de planification médicale. Depuis plusieurs années, nous nous employons à rectifier la trajectoire avec la suppression du numerus clausus, la création des docteurs juniors dans les territoires sous-dotés, la réforme des études de santé qui est encore dans les tuyaux, Madame la Ministre. Nous ne pouvons pas dire que rien n'est fait. Mais nous le savons, former un médecin prend du temps. Ainsi, à l'avenir, plusieurs solutions devront encore être renforcées.
Il nous faudra dégager davantage de temps médical grâce peut-être à une optimisation des actes administratifs, et je notais, Madame la Ministre, l'augmentation des assistants médicaux, mais aussi grâce à une meilleure coordination entre les professionnels de santé.
La loi sur la profession infirmière dont j'ai eu l'honneur d'être rapporteur au Sénat et qui est actuellement en cours de mise en œuvre sur le plan réglementaire ouvre cette voie en facilitant notamment l'accès direct aux infirmiers. Nous devrons également poursuivre nos efforts en matière d'attractivité des territoires ruraux car l'accès aux soins ne peut être dissocié des enjeux de mobilité, de logement, d'emploi ou de présence des services publics. Mes chers collègues, le texte qui nous est proposé aujourd'hui n'est plus celui qui avait été initialement proposé. Grâce au travail de la commission, il est devenu plus équilibré, plus respectueux des réalités du terrain. S'il ne règle pas à lui seul la question des déserts médicaux, il apporte des réponses utiles et pragmatiques à une urgence sanitaire que nos concitoyens vivent quotidiennement.
C'est pourquoi notre groupe votera en faveur de cette proposition de loi ainsi remaniée. Je vous remercie.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. La discussion générale est close, nous passons donc à la discussion du texte de la commission. Et je tenais juste à vous rappeler chers collègues qu'il nous reste cinquante-cinq minutes pour étudier quarante-sept amendements. Et j'ai déjà quatre prises de parole sur article, l'article numéro un, et j'ai un rappel au règlement du président Kanner.
Patrick Kanner
Oui monsieur le président, madame la ministre, sur vos éléments monsieur le président. Voilà, nous sommes en niche, il nous reste que quelques dizaines de minutes et nous voudrions toutes et tous aller au bout du texte. Et donc j'incite tous nos collègues à être je dirais dans une solidarité avec l'auteur, les auteurs, en tout cas tous ceux qui accompagnent ce texte avec ses modifications pour nous permettre à seize heures de pouvoir aboutir à un vote.
Je vous remercie.
Xavier Iacovelli
Acte est donné, monsieur le président, de votre rappel au règlement, même si vous n'avez pas précisé l'article. La parole sur l'article premier est à, merci, Jean-Luc Fichet du groupe socialiste, mais du coup je vous invite peut-être également les prises de parole pour le groupe socialiste qui est demandeur de ce raccourcissement de peut-être les réduire.
Jean-Luc Fichet
D'accord. Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, simplement dire que si on arrêtait de parler des médecins et qu'on parlait des gens dans les territoires qui sont en souffrance et qui perdent des années de vie en bonne santé parce que les médecins n'acceptent pas de subir quelques obligations, quelques devoirs en termes d'installation pendant au moins un minimum d'une année. Alors bien évidemment, il faut quand même rappeler que là on traite d'une compétence d'État, une compétence régalienne élargie, mais une compétence d'État.
Et pour répondre à la question des déserts médicaux depuis des années, ça fait 15 ans que je traite le sujet ici dans cette assemblée, on sollicite les collectivités locales. Alors pourquoi pas ? Depuis 5-6 ans, j'écris des lettres régulièrement aux ministres, aux différents ministres, en leur disant : est-ce que vous pourriez nous dire quels sont les montants consolidés consacrés à lutter contre les déserts médicaux ? C'est-à-dire consolidés ce que versent les communes, alors déclarés parce qu'il y a à côté de ça les terrains qui sont sollicités à titre privé et gratuit pour l'installation du médecin, il y a le financement de la voiture, de la secrétaire, des bâtiments, gratuité et cetera, mais on les met de côté, simplement votés en conseil municipal des aides pour faire venir les médecins.
En communauté d'agglomération, dans les départements, dans les régions, dans l'État. En consolidé, ça représente des millions d'euros que j'aimerais que l'on identifie. Le résultat de tout ça, c'est que les déserts médicaux augmentent et les collectivités financent toujours plus sans résultat. Alors aujourd'hui on nous dit, on va avoir les médecins juniors. Très bonne idée les médecins juniors.
Sauf que les médecins juniors qu'on va obliger à aller dans les déserts médicaux, ils ont besoin de maîtres de stage. Et les maîtres de stage, ben ils sont pas dans les déserts médicaux.
Et qui va pouvoir financer les locaux qui sont demandés par les médecins juniors pour venir dans les déserts médicaux ? Les collectivités qui sont riches. Donc celles qui a priori n'ont pas trop de problèmes de médecins. Et puis les pauvres, elles, eh bien elles vont s'en passer parce qu'elles n'ont pas d'argent. Donc tout ça fait que depuis des années, on est dans une situation...
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Jean-Jacques Panunzi, des Républicains.
Jean-Jacques Panunzi
Merci Monsieur le Président. La question des déserts médicaux est un sujet que je connais bien hélas, la Corse comptant plusieurs bassins médicalement sinistrés, principalement dans l'intérieur.
Tout ce qui pourra être fait pour endiguer ce cercle vicieux est bienvenu. Et c'est la raison pour laquelle j'avais déposé, dans le sillage des initiatives que j'avais prises auprès du gouvernement depuis septembre 2019, un amendement en faveur de l'implantation d'une unité PET-scan en Corse pour ancrer l'évidence dans la loi. Les élus, le mouvement, l'ARS, le gouvernement pardon, l'ARS sont tous d'accord sur le principe. Et pourtant rien de concret n'est observable. L'an dernier, le ministère annonçait une demande d'autorisation fin 2025 et une mise en service en 2027.
À ce jour, aucun document officiel ne l'atteste. L'accès aux soins et aux infrastructures médicales demeure légitimement l'une des préoccupations centrales des Corses.
Alors que le niveau d'équipement insulaire en outils d'imagerie médicale s'est nettement amélioré ces dernières années, l'île ne compte aucune unité de ce type qui permet de mesurer avec précision l'évolution des tumeurs cancéreuses. La moyenne nationale d'équipement est d'une unité pour un peu moins de 400 000 habitants. C'est incontestablement l'équipement médical qui manque en Corse, alors même que le cancer est la première cause de mortalité dans l'île. Les projets régionaux de santé menés par l'ARS de Corse le fixent comme objectif depuis des années. On estime qu'il y a eu 8 000 examens effectués en 2025 pour les patients corses et autant de déplacements médicaux vers des unités en région PACA principalement.
Insérer dans la loi qu'une unité par région doit être implantée relève autant du bon sens que de l'équité territoriale. Mon amendement ayant été jugé irrecevable bien qu'ayant été gagé, je souhaite néanmoins interpeller le gouvernement pour savoir où nous en sommes précisément et si l'engagement peut être pris dans cet hémicycle en faveur de l'implantation d'un Tepscan en Corse et dans quel délai.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue, la parole est à notre collègue Bernard Jomier.
Bernard Jomier
Merci Monsieur le Président, je voulais en quelques mots dire au début de nos débats d'abord que cette question de l'accès aux soins nous préoccupe tous parce que cet accès aux soins est dégradé dans beaucoup trop de territoires de notre pays. Et si elle se pose, c'est avant tout parce qu'il y a une pénurie et que cette pénurie va se corriger mais ça va prendre encore du temps et il n'est pas dit qu'elle se corrigera d'ailleurs de façon homogène.
Mais si on veut, si on fait abstraction de cette question de la pénurie comme je l'entends trop souvent au fond, si on pense que par des mesures de redistribution on va régler la situation, on donne juste de faux espoirs à notre population. Alors il y a eu beaucoup de dispositifs adoptés ces dernières années. Certains commencent à produire leurs effets. J'ai entendu dire précédemment que la situation se dégradait en ophtalmologie.
C'est faux. En 2016, c'était 80 jours la durée moyenne d'obtention d'un premier rendez-vous. 10 ans plus tard, enfin en 2025, c'est 19 jours. Avec des inégalités territoriales qui sont importantes, mais passer de 80 à 19 jours a été le résultat de la restructuration d'une filière, du partage de tâches que nous avons défendu, d'une légère hausse du nombre d'ophtalmologistes aussi d'ailleurs. Je regrette que le débat se focalise sur la question de la régulation d'installation.
Pourquoi ? Parce que c'est ça peut être un élément parmi d'autres, mais il faut regarder les résultats. Et ce sont c'est la profession infirmière qui est régulée depuis le plus longtemps chez nous, depuis 2008 quand Nicolas Sarkozy était président. Eh bien cette régulation a fait qu'il y a moins d'infirmières dans les territoires surdotés, mais il y en a quasiment pas plus dans les sous-dotés. Et donc pour la population, le bénéfice est à peu près nul.
Enfin, il est très faible. Donc ne nous en tenons pas à un dispositif qui n'a pas démontré son effet.
Débattons de tous ces sujets et cher Patrick Kanner, désolé, mais l'Assemblée en a débattu en plusieurs jours, nous on a besoin d'un peu de temps aussi.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Raymonde Poncet Monge.
Raymonde Poncet Monge
Merci Monsieur le Président. Je rassure tout de suite, je ne ferai qu'une seule intervention.
Mais c'est peut-être une intervention qui va nous faire gagner du temps parce qu'elle va lever quand même un argument que j'entends beaucoup et qui n'est pas à mon avis recevable. Je dis pas qu'il est malhonnête intellectuellement, mais il n'est pas recevable. Oui, en fin de compte, on entend beaucoup cette proposition, bah elle ne crée pas de médecins, elle ne crée pas de temps médical, elle ne fait que répartir la pénurie. Voilà, c'est quand même un argument un peu itératif. Bah c'est vrai.
C'est vrai bien sûr, mais c'est pas son objet. Son objet c'est de mieux répartir et de permettre à tout le monde, ça a été dit tout à l'heure, un accès minimal aux soins.
Et c'est constitutionnel cela. Alors vous savez bien que de toute façon il y a une forte demande pour demander un minimum de régulation sur l'installation des médecins. Vous ce que vous voulez effectivement c'est que les médecins puissent toujours pour 10 % sur 10 % un peu plus de 10 % du territoire ne pas s'installer. Voilà. Et c'est pas très grave à Paris nous en aurons toujours, à Lyon nous sommes très bien couverts.
Mais ce que je voudrais dire c'est que vous proposez quand même dans ce cas-là des demi-journées ou des journées des médecins existants qui aillent dans les zones mais vous faites pareil.
Ça crée pas des médecins. Ça crée pas du temps médical. Vous répartissez bien la pénurie. Vous faites exactement la même chose pour autant, pour autant que votre proposition se verra dans les faits. Parce que ceux qui refusent quand même d'aller dans 10 % des zones, maintenant vous me dites que vous les obligerez.
Donc voilà, c'est une obligation aussi d'aller dans les sous et vous ne créez absolument rien, rien de plus. Mais par contre, vous ne touchez pas à cette sacro-liberté et qui n'est qu'une liberté à ne pas s'installer dans 13 % des territoires.
Merci, cher collègue. La parole est à notre collègue la rapporteure générale, madame Doineau.
Élisabeth Doineau
Oui, merci monsieur le président, madame la ministre, chers collègues. Évidemment nous partageons le diagnostic et nous partageons aussi l'anxiété de nos concitoyens qui sont en difficulté pour trouver un médecin traitant. Là, je pense que c'est acquis. Simplement, ce serait trop simple de trouver à une situation complexe une réponse toute simple comme la répartition ou la régulation de l'installation des médecins. Et d'ailleurs, je crois qu'on s'en va vers quelque chose qui ressemble à du populisme en disant : "Voilà, on va vous régler le problème dès demain matin".
C'est ce qui est marqué dans des tweets de certains qui sont pour cette PPL, chers collègues, vous pouvez les regarder.
Si on vote aujourd'hui ici au Sénat, ils disent que demain tous les sujets seront réglés à ce propos. Donc c'est un peu aller vite, je pense. Alors la première chose, c'est de vous dire que pourquoi ce n'est pas la solution. D'abord, ce n'est pas la solution qui est proposée et au contraire, elle est plutôt enfin l'AMF, l'Association des Maires de France, l'Association des Maires Ruraux de France est contre. N'oublions pas que nous sommes la chambre des territoires ici et si en terme d'aménagement du territoire, deux grandes formations sont contre, je trouve que on doit en tout cas les écouter et écouter leurs raisons.
L'ensemble des médecins, l'ensemble des médecins et l'ensemble des futurs médecins sont contre également. Et je crois même qu'ils vivent ces PPL successives de façon délétère parce que effectivement, comme l'a dit ma collègue tout à l'heure, eh bien on leur paie leurs études et donc ils devraient quelque chose à la société. Et vous croyez que ce n'est pas ce qu'ils font quand ils sont internes à l'hôpital, qu'ils tiennent l'hôpital à bout de bras pendant des nuits, des jours ?
Alors écoutez, je crois qu'ils donnent, ils renvoient à la société ce qu'on leur donne. Et puis je voudrais dire que c'est pas la solution, la régulation. Et regardez le dernier rapport de la Fondation Jean-Jaurès, on ne peut pas les qualifier d'un côté politique ou non. En tout cas, eux ils disent que c'est l'organisation de l'accès aux soins qui est importante. Ce n'est pas effectivement de poser un médecin à tel ou tel endroit.
Xavier Iacovelli
Merci, Madame la rapporteure générale. La parole est à notre collègue Olivier Bitz.
Olivier Bitz
Merci, Monsieur le Président. Nous débattons cet après-midi une fois encore de la question de l'accès aux soins. Et nous en débattons tout simplement parce que c'est l'une des inégalités les plus douloureuses pour nos concitoyens. Douloureuse parce qu'évidemment on touche à quelque chose d'essentiel. Très concrètement, c'est l'espérance de vie de nos concitoyens.
Parce que les retards de diagnostic, les renoncements aux soins, ça a des conséquences évidemment concrètes et chacun ici en a évidemment bien conscience. C'est aussi un sentiment de relégation pour des territoires qui déjà souffrent et déjà sur d'autres sujets ont l'impression d'être ignorés des pouvoirs publics. Aujourd'hui, dans nos territoires, pas forcément les 87 % parce qu'on met dans un tout les 87 % de territoires qui seraient des territoires ruraux.
Les situations sont extrêmement contrastées. Dans le département de l'Orne, il faudrait avoir deux fois plus de médecins généralistes simplement pour atteindre la moyenne, la moyenne nationale de présence de médecins généralistes. Donc la situation est bien différente et sur ces territoires on a l'impression de payer des cotisations sociales sans avoir accès à un système de soins de manière efficace. Et donc évidemment que la régulation à l'installation n'est pas une solution miracle.
Chacun également le sait et les auteurs de la proposition de loi qui résulte d'un travail transpartisan, les auteurs le savent bien que ce n'est pas la solution miracle. Et pourtant, je pense que ça peut être un élément qui vient en complément d'autres mesures qui peuvent être prises parce que les mesures incitatives, nous le savons bien, elles coûtent cher à l'État, aux contribuables, elles coûtent cher à l'assurance sociale, à l'assurance maladie, elles coûtent cher aux collectivités locales avec des résultats qui sont de loin pas au rendez-vous. Et je pense même que parfois il y a un effet pervers lorsqu'on voit la réduction d'activité des médecins sur les territoires où il y a des dispositifs d'incitation extrêmement forts. Donc oui, ce n'est pas la solution, mais je ne vois pas pourquoi aujourd'hui on exempterait les médecins des mesures de régulation qu'on impose à tous les autres professionnels de santé. Je vous remercie.
Stéphanie Rist
Merci Monsieur le Président. Je vais essayer de faire rapidement pour ne pas perdre du temps de l'examen de cette PPL, mais redire que nous savons tous ici l'angoisse qui est derrière le fait de rechercher un accès aux soins, un médecin traitant ou un examen, un médecin qu'il soit généraliste ou spécialiste.
Redire ici qu'on est sur le constat effectivement d'accord en disant qu'il existe des difficultés à peu près partout sur le territoire puisque c'est plus de 90 % du territoire avec des évolutions dans les territoires. Certains qui étaient beaucoup plus en difficulté qu'avaient pris de l'avance sur les difficultés comme mon territoire de la région Centre-Val de Loire par exemple, certaines certains territoires des DOM-TOM et d'autres qui arrivent dans ces difficultés puisqu'ils étaient un peu plus dotés que ma région par exemple avant que ce soit le sud de la France qui commence à avoir aussi des zones sous-dotées et difficiles avec des difficultés d'accès aux soins.
Une fois qu'on est d'accord sur ce constat, on peut avoir deux choix. Et finalement, un choix est proposé ici et depuis maintenant quelques années sur toute cette obligation, cette régulation plus ou moins coercitive en fonction des des propositions de loi, mais en tout cas, un choix de de régulation, de régulation d'un nombre insuffisant de médecins et surtout sans prendre en compte le fait que avec cette régulation, il existe des contournements possibles. C'est-à-dire une régulation en fait inefficace parce que si vous mettez une régulation alors que vous pouvez contourner cette régulation, bah ça ne marche pas.
D'ailleurs des pays étrangers l'ont fait et en reviennent et ont arrêté cette régulation pour raison d'inefficacité. Mais choisissons ce choix que propose la proposition de loi initiale de Monsieur Garot, disons qu'elle soit adoptée. On a calculé qu'il y a 400 médecins l'année dernière qui auraient été concernés par cette régulation et qui auraient voulu s'installer en zone soi-disant surdotée et qui n'auraient pas pu, sans compter des départs de médecins à la retraite, 400. Ce que j'ai pu dire dans ma discussion générale, c'est que l'année dernière 900 médecins se sont installés, une augmentation de 32 % des installations en zone prioritaire, des installations dans les territoires qui sont sous-dotés.
Donc on voit bien qu'entre 400 et 900, sans régulation, on fait mieux. Ça, c'est le premier choix de la régulation de la pénurie. Encore une fois, donc on a une histoire de chiffres. Et vous me demandez : et ces 400 ? Mais ces 400, s'ils n'avaient pas voulu changer de territoire et absolument aller dans un endroit où ils le souhaitent, ils seraient allés à l'hôpital où il existe des postes vacants, dans les services administratifs où il existe des postes vacants, dans les laboratoires pharmaceutiques où vous pouvez aussi aller travailler.
Vous voyez, réguler et contraindre un endroit d'installation pour des médecins alors qu'ils ont le choix d'autres moyens, c'est-à-dire qu'ils détourneraient cette contrainte, c'est une solution inefficace. Et donc il y a un deuxième choix qui est le choix de l'innovation, l'innovation organisationnelle, l'innovation en termes de prise en charge, d'évolution des métiers. C'est le choix qu'on a fait ces dernières années. Et avec cela on voit que dans les territoires, ceux qui sont un peu plus en avance parce que le plus en difficulté en termes de démographie, grâce aux professionnels, grâce à l'organisation des professionnels, et ben aujourd'hui vous pouvez avoir des rendez-vous de médecin traitant alors que vous n'en aviez pas il y a cinq ans parce que par exemple le service d'accès aux soins est organisé. Il y a des mesures, il y a des mesures et on est dans l'efficacité.
Est-ce qu'il ne faut pas aller plus loin ? Bien évidemment, il faut aller plus loin. Est-ce que c'est facile pour tout le monde ? Évidemment que non.
Mais je le crois, on a deux choix : un choix inefficace, un choix d'efficacité. D'ailleurs, vous êtes tous à me dire : "Je suis très inquiet pour mes pharmaciens dans nos territoires parce que nous manquons de pharmaciens." Pourtant, les pharmaciens sont régulés. Il y a une régulation à l'installation des pharmaciens.
Et on voit bien que quand vous avez une pénurie, un nombre, eux aussi sont liés au numerus clausus ancien et donc avec les départs à la retraite des pharmaciens, on commence à avoir des difficultés. Cela montre bien que cette régulation ne marche pas. Pour répondre aux différents points qui m'ont précis, pardon. Pardon, juste je réponds très rapidement aux trois points. Je prendrai, j'irai très très vite dans la suite.
Pour le PET-scan, pour le PET-scan qui a été demandé, comme ma collègue Catherine Vautrin s'y était engagée, je confirme qu'il y aura bien un PET-scan pour la cancérologie en Corse.
J'y suis attaché. Et enfin, pour la quatrième année, je réponds que nous allons avoir la cartographie qui sort dans les jours qui viennent et qui montre au contraire que le choix des maîtres de stage sont bien en zone sous-dense.
Xavier Iacovelli
Pardonnez-moi, juste si on peut éviter d'interpeller la ministre comme ça. Juste pour préciser, je crois que tous les groupes politiques ont pris la parole plusieurs fois et y compris ceux qui demandent qu'on aille vite. Donc je pense que on peut peut-être respecter quand la ministre répond aux questions qu'on lui pose.
Je passe donc aux cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune. L'amendement numéro trois de Mme Silvani.
Silvana Silvani
Merci, Monsieur le Président. Comme annoncé dans mon intervention générale, cet amendement vise à rétablir la rédaction issue de l'Assemblée nationale. Je veux revenir sur le système de régulation dont il a été question dans les interventions sur article et je ferai ma défense d'amendement ainsi qu'une explication de vote en même temps pour gagner du temps. Je veux juste rappeler ce qu'il se dit tout sur cette cette attaque à la liberté d'installation des médecins. Juste rappeler que sur l'essentiel du territoire actuellement, cette liberté est garantie puisque l'essentiel du territoire est considéré comme quasi désert médical.
Donc on a besoin de médecins dans ces endroits-là et ils seront les bienvenus. D'ailleurs je suis très étonné d'apprendre aujourd'hui que les maires, les élus locaux sont opposés au fait qu'on les aide à obtenir des médecins. Alors vraiment je suis c'est subjuguant ça comme information. Il s'agit bien de réguler et d'empêcher, c'est l'exemple que Madame la Ministre vous donniez tout à l'heure, que 400 médecins, voilà l'année dernière c'était 400, aillent voilà et souhaitent s'installer dans une zone déjà dotée.
C'est ça la régulation. C'est absolument pas de les empêcher de s'installer dans un département ou dans un autre, qu'il soit attractif ou autre. C'est d'empêcher une surinstallation dans des endroits dont on estime qu'ils ne sont pas, ils sont toujours indispensables, mais ils n'apportent pas en matière de régulation.
Je trouve regrettable qu'on s'arc-boute ici sur une proposition dont vous l'avez dit vous-même, madame la rapporteure, qu'elle a été votée ici et qu'elle est quelque part et qu'elle n'est d'aucune utilité aujourd'hui.
Xavier Iacovelli
Il faut conclure, cher collègue. Merci, cher collègue. Merci. L'amendement numéro 5 n'est pas soutenu. L'amendement numéro 19, madame Souyris, défendu ?
L'amendement 34, madame Le Houerou, défendu ?
Annie Le Houerou
Il est en partie défendu, mais je vais quand même dire un mot à madame la ministre concernant son choix d'efficacité. La proposition qui est faite ici correspond un peu, enfin même beaucoup, à l'expérience Médecins près de chez vous.
Et un excellent article de l'Humanité aujourd'hui nous dit que plusieurs médecins du syndicat des médecins généralistes, mais pas seulement, le secrétaire général de MG France également, décrit des situations où des médecins sont arrivés dans les lieux sans matériel mis à disposition, sans communication auprès des patients, donc sans prise de rendez-vous et surtout une impossibilité de faire le cœur de notre métier, c'est-à-dire une médecine de suivi. Je cite donc le secrétaire général de MG France.
Donc je pense que ce que vous proposez ici à l'article 1 ne marchera pas, encore moins que ce sur quoi nous souhaitons avancer, c'est-à-dire une certaine régulation et le rétablissement de l'article 1 de l'Assemblée nationale.
Xavier Iacovelli
Amendement en discussion commune le 23 rectifié, Monsieur Fichet, est-ce qu'il est défendu ? Il est défendu. Madame la rapporteure, quel est l'avis de la commission sur ces trois amendements identiques et ces quatre amendements en discussion commune ?
Corinne Imbert
Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. Alors oui, je crois que nous sommes tous préoccupés par l'amélioration de l'accès aux soins, mais effectivement nous ne prenons pas le même chemin. Donc si l'objectif poursuivi est légitime et largement partagé, la régulation coercitive de l'installation apparaît néanmoins inadaptée à la réalité de la crise que traverse notre système de santé. Et peut-être que j'aurai droit à un peu plus de deux minutes Monsieur le Président puisque j'ai quatre amendements à expliquer.
Euh le problème auquel nos territoires sont confrontés tient moins à la seule répartition des praticiens qu'à une pénurie médicale devenue générale et qui frappe désormais l'immense majorité du pays. L'arithmétique est têtue. Aucune clé de répartition territoriale de médecins même optimale ne saurait répondre seule aux difficultés que nous traversons. Il importe donc de ne pas surestimer l'efficacité de la mesure que les quatre amendements, alors en fait il y en a eu trois, le 3, le 34 et le 19, oui c'est ça, proposent de réintroduire d'autant que dès lors qu'elle ne touche que le flux d'installation et non le stock de médecins installés parce qu'on n'en a pas parlé de ça, il faudra plusieurs années avant que ses effets ne deviennent perceptibles.
Mes chers collègues, régulation ne veut pas dire meilleure répartition ou bonne répartition, loin s'en faut et vous le savez. Par conséquent, renforcer l'offre de soins médicaux apparaît comme un corollaire nécessaire à l'efficacité de toute mesure restrictive sur l'installation. C'est d'ailleurs ce à quoi s'attelle la proposition de loi de Philippe Mouiller adoptée par le Sénat qui contient une batterie de mesures, 25 articles pour favoriser le partage des tâches, d'ailleurs qu'avait commencé avec la proposition de loi de Madame la Ministre, faciliter l'exercice des PADHUE et libérer du temps médical.
Dans ce contexte, les trois amendements de rétablissement risquent avant tout de déplacer la rareté plutôt que de la résorber au bénéfice des territoires sous-dotés perçus comme les plus attractifs dans les moyennes et grandes villes sans améliorer l'accès aux soins dans les zones rurales où la situation est souvent plus critique encore. Moi, j'aime pas trop l'expression déserts médicaux. Il y a effectivement des territoires où l'accès aux soins est plus difficile, mais il y a une vie dans ces territoires et ce ne sont pas complètement des déserts. Au moment même où le dialogue avec la profession déjà fragilisée doit être préservé, une telle approche contreviendrait frontalement à la liberté d'installation reconnue par la loi comme principe fondamental de l'exercice libéral et défendue vigoureusement par l'ensemble des syndicats. Vous évoquiez la régulation pour l'installation des infirmiers, des masseurs-kinésithérapeutes, des chirurgiens-dentistes, tout cela a été décidé lors des négociations conventionnelles et non par le législateur.
C'est pourquoi la commission a substitué à cette logique de coercition une logique de responsabilité et de solidarité territoriale en réintroduisant à la place de l'article premier des dispositions analogues à celles des articles 3 et 4 de la proposition de loi Mouiller. La rédaction de l'amendement numéro 23 est plus nuancée puisque la contrainte sur le conventionnement serait levée après un exercice d'un an en zone sous-dense ou d'un an et demi en zone normalement dotée.
Toutefois, dès lors qu'il s'agit d'une atteinte directe à la liberté d'installation et non d'un aménagement de cette dernière, la commission estime qu'il est préférable de maintenir sa rédaction qui produira du reste davantage d'effets sur la répartition territoriale des médecins sur le moyen terme puisque l'obligation d'exercice partiel en zone sous-dense pèserait de manière pérenne sur les médecins s'installant en zone sur-dense. Vous l'avez compris, mes chers collègues, c'est un avis défavorable sur l'ensemble de ces amendements.
Merci. Madame la Ministre ?
Défavorable.
Monsieur Jomier pour explication de vote.
Bernard Jomier
Avec quelques mots, Monsieur le Président, et en particulier sur l'amendement 23. Parce que le fait actuel, c'est quand même, et c'est mon collègue Michel Masset qui l'a évoqué le premier, le fait qu'il y a 4000 jeunes médecins qui vont devoir exercer pendant un an dans un territoire sous-doté, faire une année supplémentaire à leur cursus. Il nous a dit que dans son département, ça représentait 28 médecins. Je laisse à chacun le soin de faire le calcul. C'est un apport qui va être très significatif.
Mais il faut qu'il soit bien organisé. Et si dans certains départements les choses se passent bien, et bien organisé, ça veut notamment dire que effectivement les maîtres de stage soient en face des étudiants et dans des territoires sous-dotés, mais on n'a pas laissé la ministre, on ne lui a pas laissé le temps de finir cette explication-là, et bien ça va apporter un temps médical supplémentaire conséquent. Or l'amendement 23, il propose qu'à l'issue de cette année, on demande aux jeunes de faire encore 12 mois ou 18 de plus.
Je voudrais rappeler que notre profession, parce que je suis médecin, personne ne le sait, je crois, est féminisée. C'est à peu près deux tiers de jeunes femmes. On va demander, on va imposer à ces jeunes femmes d'aller en plus de cette année qu'on leur demande de faire encore un an de plus dans un territoire sous-doté.
Je rappelle que ces jeunes ont 25 à 30 ans. C'est nous qui allons leur imposer ça ? C'est eux qui sont responsables de la situation actuelle ? Moi, moi, moi, j'ai en permanence en tête la situation des personnes qui ont des difficultés à trouver un médecin. Mais je sais que c'est pas en traitant comme ça de jeunes professionnels qu'on va améliorer la situation parce que ça a été dit, les phénomènes d'échappatoire, ils existent.
Les phénomènes de sortie du système, ils existent et on les connaît. Et à l'arrivée, on va se retrouver avec une perte d'attractivité. L'énergie que nous avons à mettre ces semaines-là, c'est de renforcer l'attractivité de la quatrième année.
Merci cher collègue. La parole est à notre collègue Élisabeth Doineau.
Élisabeth Doineau
Oui, alors pourquoi je ne voterai pas ces amendements ? Parce que deux points. Le premier point, c'est qu'en fait, il est dit qu'on remplacerait un pour un. Mais c'est complètement perdre notion de ce qu'est aujourd'hui l'exercice de la médecine. On sait que les médecins qui exerçaient ou qui exercent encore un peu à la manière, je dirais ancienne, quand ils sont remplacés, il faut souvent plus de deux médecins.
Et donc c'est pour ça que l'association des maires n'est pas d'accord avec cette proposition, c'est qu'en fait ils vont perdre du temps médical et notamment dans les moyennes communes. Et donc ça c'est important de le reconnaître. Et d'ailleurs la fondation Jean Jaurès, c'est ce qu'elle dit aussi. Attention à quel périmètre, à quel baromètre en quelque sorte on se fie parce qu'aujourd'hui on parle de temps médical, on ne parle pas d'un professionnel de santé qui va remplacer un autre professionnel de santé, on parle de temps médical.
La deuxième option, c'est l'histoire que ce serait le directeur de l'ARS qui prendrait la décision finale. Mais quand je pense en fait à tous ceux qui prônent cette proposition, j'en connais beaucoup qui critiquaient l'ARS matin, midi et soir. Et là, ils suspendraient la décision d'installer un médecin au directeur de l'ARS. Ça me laisse un peu vraiment perplexe. Et sinon, la dernière chose, c'est que parce qu'on essaie d'aller vite, Monsieur le Président, mais en même temps on perd ses idées.
Encore quarante secondes, donc il n'y a pas de souci.
Je vois déjà toutes les pressions qu'il subirait, ces directeurs d'ARS, parce qu'il y aurait la situation dans telle commune, dans tel village, absolument d'installer un deuxième médecin, il n'y en a pas un qui part mais je veux quand même accueillir celui-là. Donc en réalité, ça ne tient pas debout et cette proposition-là, elle est obsolète.
Xavier Iacovelli
Merci, cher collègue. Je vais donc mettre aux voix ces, alors, je suis saisi d'un scrutin public pour ces trois amendements identiques. Le scrutin est ouvert.
Avec un double avis défavorable, pardon, du gouvernement et de la commission. Ça me paraît... Plus personne ne demande à voter ?
C'est bon, le scrutin est clos. Votants 342, exprimés 342, pour 106, contre 236, ces amendements ne sont pas adoptés.
Est-ce qu'on peut considérer que c'est le même vote pour le 23 rectifié ter, puisque j'ai aussi une demande de scrutin public dessus ? C'est bon ? Très bien, donc il est rejeté. Nous passons à l'amendement 32 de Monsieur Buval.
Frédéric Buval
Merci Président, chers collègues. La présente proposition de loi a pour objectif de faciliter l'accès aux soins dans les déserts médicaux en conditionnant l'installation des médecins dans les zones surdotées à l'exercice d'une activité à temps partiel dans les territoires sous-dotés. Aussi, afin de faciliter la mise en œuvre pratique de ce dispositif, je vous propose de voter cet amendement qui prévoit que cette activité à temps partiel puisse être réalisée par le recours à la télémédecine, telle que définie à l'article 6316-1 du code de la santé publique.
En effet, plus de trois Français sur quatre résident dans un territoire confronté à des difficultés d'accès aux soins. La télémédecine s'est imposée comme un outil efficace pour améliorer la prise en charge des patients et réduire les inégalités territoriales de santé. Elle permet notamment d'apporter une réponse adaptée dans certaines spécialités médicales, y compris dans les territoires les plus isolés, qu'il s'agisse des zones rurales ou des collectivités ultramarines. En pratique, l'exercice partiel requis dans les territoires sous-dotés prévu par le présent projet de loi se heurte en réalité à des contraintes géographiques et organisationnelles importantes. Les déplacements réguliers des praticiens ne sont généralement envisageables que vers des zones limitrophes des territoires déjà sur-dotés, limitant ainsi malheureusement la portée du dispositif.
En permettant que tout ou partie de cette activité partielle soit réalisée à distance dans le cadre de la télémédecine, le présent amendement offre une solution pragmatique pour élargir le champ des territoires pouvant bénéficier de l'intervention de ces professionnels de santé. Il contribue ainsi à renforcer l'accès aux soins dans les zones les plus fragiles tout en assurant une mise en œuvre plus souple et plus efficace de la mesure.
Je vous remercie.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. Madame la rapporteure, l'avis de la commission.
Corinne Imbert
Oui merci Monsieur le Président, Madame les Ministres, mes chers collègues. Je suis moi-même à titre personnel très très favorable à la télémédecine, la téléconsultation et cetera, c'est une partie des réponses. Malheureusement, les effets juridiques de cet amendement ne sont pas ceux que vous souhaitiez. Il se borne en fait au vu de son imputation à exiger que les zones sous-denses soient déterminées pour les spécialités dont l'installation peut être conditionnée à une activité en télémédecine sans préciser le cadre dans lequel s'établirait une telle obligation d'exercice.
Par conséquent, il est dépourvu de portée opérationnelle. Il faudrait a minima modifier les articles L 41 31-8 et L 41-31-9 du code de la santé publique pour indiquer que l'installation peut être autorisée en zone surdense en contrepartie d'un engagement d'exercice partiel en télémédecine et préciser les conditions de cet engagement. Voilà, je regrette donc que ça n'ait pas été aussi bien approfondi. Il convient du reste de rappeler que la convention médicale plafonne à 20 % pour l'instant en tout cas, parce qu'il y a des acteurs de la télémédecine qui souhaiteraient que ce plafond soit augmenté. Donc plafonne à 20 % du volume d'activité globale la part d'actes réalisables en télémédecine.
Donc pour ces raisons et encore une fois tout en étant favorable à la télémédecine, la commission demande le retrait de cet amendement, à défaut il y serait défavorable.
Xavier Iacovelli
Merci Madame la rapporteure. Madame la ministre, l'avis du gouvernement.
Stéphanie Rist
Merci Monsieur le président. Alors j'ai globalement le même avis que la rapporteure. Oui pour la téléconsultation, la télémédecine, nous devons la développer. Nous sommes par rapport à nos pays voisins nettement en dessous de ce qui est fait dans les autres pays. On a une marge très importante d'amélioration de l'accès aux soins avec la téléconsultation, notamment lorsqu'elle est accompagnée par un professionnel de santé.
Malheureusement l'écriture me demande plutôt une demande de retrait, sinon avis défavorable.
Xavier Iacovelli
Merci. Je vais donc soumettre cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour ?
Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté. Nous nous passons à l'amendement 57 de la commission, madame la rapporteure.
Rédactionnel, monsieur le président.
Xavier Iacovelli
Merci, madame la ministre. Favorable. Qui est pour ? Contre ? Qui s'abstient ?
Il est adopté. Monsieur Théophile, l'amendement 11 rectifié.
Dominique Théophile
Cet amendement vise à enrichir les critères retenus pour identifier les territoires confrontés à des difficultés d'accès aux soins. Aujourd'hui, le zonage repose principalement sur des indicateurs de densité médicale. Or, un territoire peut présenter une densité théoriquement satisfaisante tout en laissant une partie de sa population éloignée des soins.
C'est particulièrement vrai dans les outre-mer où l'insularité, la double insularité, les contraintes de transport sanitaire ou encore l'absence de spécialistes pèsent lourdement sur l'accès aux soins, mais également le cas de nombreux territoires ruraux, de montagne ou enclavés de l'Hexagone. Je propose que ces réalités soient pleinement prises en compte dans l'appréciation des besoins. Ce qui compte, ce n'est pas seulement le nombre de médecins sur une carte, c'est la capacité réelle de nos concitoyens à accéder à un médecin, à un spécialiste ou à un plateau technique dans des délais raisonnables. Je vous invite à voter cet amendement et les réponses qui seront données ne seront pas en phase avec avec cela, mais il faut prendre conscience de tout cela.
Madame la rapporteure, quel est l'avis de la commission ?
Corinne Imbert
Oui, merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. Je rassure mon collègue, nous sommes à l'écoute des territoires d'outre-mer, surtout dans cette maison, il le sait, mais mais si. Et nous comprenons bien sûr l'intention de l'auteur qui se bat sans relâche pour que les spécificités des territoires insulaires soient prises en compte dans la politique nationale d'accès aux soins. Pour autant, dans les faits, l'amendement semble pratiquement satisfait dans son intention puisque le territoire des départements et régions d'outre-mer est déjà largement catégorisé en zone sous-dense.
100 % de la population de Mayotte, de la Guyane et de la Martinique et près de 90 % de la population guadeloupéenne vivent déjà dans des zones catégorisées comme telles, sans compter que certaines zones dites non sous-denses sont catégorisées comme quartiers prioritaires de la ville. La détermination du caractère sous-dense d'un territoire prend également en compte la sinuosité des trajets et l'absence de possibilité de recourir, dans les outre-mer, à des professionnels exerçant dans des départements limitrophes. En outre, la rédaction retenue ne s'appliquerait qu'aux médecins, tandis que les contraintes liées à l'insularité, à l'enclavement ou à l'éloignement géographique concernent toutes les professions de santé. Enfin, la rédaction présente un niveau de détail excessif et certains éléments listés apparaissent redondants entre eux. La notion de double insularité n'est par exemple pas consacrée dans le code de la santé publique.
Donc c'est pour ces raisons que je vous demande un retrait ou à défaut un avis défavorable. Je vous remercie.
Merci Madame la Ministre, l'avis du gouvernement.
Même avis.
Xavier Iacovelli
Je vais donc soumettre au vote cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Alors on va compter, qui est pour ?
Qui est contre ? Il est adopté. Nous passons à l'amendement 24 de Monsieur Jomier.
Bernard Jomier
Merci Monsieur le Président. Si vous voulez bien, comme mes deux amendements portent sur le même article et la même thématique, je vais les présenter ensemble brièvement. Donc ce sont deux amendements qui sont relatifs à l'activité secondaire qui est prévue des médecins. Le premier amendement porte sur le délai de réponse du Conseil départemental de l'Ordre. Je crois que là on doit simplifier.
Enfin on est d'accord qu'il faut que quand ce type d'activité va se mettre en place, il faut que les procédures soient rapides.
Le délai qui est prévu pour que le conseil départemental réponde est de six semaines. Et moi je souhaite qu'il soit abaissé à quatre semaines. Donc, pour ne pas reprendre la parole après, j'ai entendu la rapporteure en commission nous dire : "Mais le mois d'août, le conseil départemental..." Alors pardon, mais les conseils départementaux sont chargés d'une mission de service public et au mois d'août, ils sont priés de remplir leur mission de service public. Et si l'ordre des médecins continue à ne pas remplir correctement ses missions de service public, on pourra discuter de l'application du rapport de l'Inspection générale des finances qui recommande la suppression de l'Ordre national et donc des ordres départementaux des médecins.
Donc à un moment, voilà, ou alors ils suspendront leurs indemnités pendant le mois d'août. Mon deuxième amendement porte sur la capacité, les critères qui sont donnés aux conseils départementaux pour accepter ou pas cette activité secondaire. Moi je souhaite que l'ensemble soit renvoyé à un décret en Conseil d'État. La rapporteure souhaite, on va dire, donner un cadre à ce décret en parlant du respect des obligations de qualité ou de sécurité des soins et des dispositions législatives ou réglementaires. Je passe sur le fait que respecter les dispositions législatives ou réglementaires normalement va un peu de soi et devrait pas avoir besoin d'être précisé dans un texte de loi, là aussi on peut simplifier.
Mais ce qui m'interpelle dans la position de la rapporteure, c'est qu'il pourrait être fait obstacle à l'ouverture d'un cabinet secondaire sur ce type de critères de qualité et de sécurité des soins alors que le même praticien exerce dans un cabinet principal.
Donc il y a là une incohérence, je trouve, qui fait que j'ai déposé cet amendement pour renvoyer cette question complètement à l'arrêté du Conseil d'État. Je vous remercie.
Xavier Iacovelli
Merci cher collègue. Madame la rapporteure, quel est l'avis de la commission sur ces du coup deux amendements ?
Corinne Imbert
Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. Nous sommes interrogés sur le quantum à retenir pour le délai de prévenance préalable à l'ouverture d'un cabinet secondaire. Il est aujourd'hui de deux mois. Nous avions opté pour un mois dans le cadre de la proposition de loi de Philippe Mouiller, je le reconnais bien volontiers. C'est vrai que dans la vraie vie, je me suis dit, bah c'est un peu dommage de mettre un délai si ce délai est pas respecté.
C'est pour ça que j'avais un peu coupé la poire en deux et proposé six semaines. Parce qu'effectivement, le CNOM nous a alertés sur les difficultés que pourrait susciter un délai aussi court. Celles-ci tiennent à la fois au temps incompressible pour examiner les dossiers, à l'existence de certaines périodes particulières dans l'année, je n'y reviens pas, vous l'avez évoqué.
La commission est donc défavorable à cet amendement pour maintenir le signal qu'il est nécessaire d'accélérer ces procédures sans mettre en danger la qualité de l'instruction des dossiers. Elle a fixé à six semaines le délai minimal de prévenance, donc ça serait un avis défavorable sur l'amendement numéro 24.
Et le 25 aussi, du coup ?
Et sur le 25, si vous voulez que je fasse court, je vais dire que c'est un avis défavorable également. Voilà.
Xavier Iacovelli
Comme vous voulez, madame la rapporteure, on peut en être de toute façon.
Xavier Iacovelli
Non non, mais comme vous voulez. C'était pas méchant. Non non, mais madame la rapporteure, vous avez la parole, il n'y a pas de souci, hein.
Corinne Imbert
J'avais l'impression que vous vouliez que je... Ah non, pas du tout, j'ai cru qu'en fait, j'ai cru que dans votre argumentaire vous parliez également du 25.
Non, c'était que le 24. Voilà, pardonnez-moi. Donc sur le 25. Sur le 25, dans le cadre fixé par l'article premier, l'encadrement de l'ouverture des cabinets secondaires pourrait devenir une composante à part entière de la liberté d'installation des médecins dans la mesure où l'installation des médecins généralistes et dans certains cas spécialistes en zone sur-dense pourrait être conditionnée à cet exercice partiel en zone sous-dense. Vous l'avez compris, je suis soucieuse de préserver une liberté d'installation effective quoique encadrée pour les médecins libéraux.
La commission estime donc pertinent dans ces conditions d'apporter des garanties légales au droit d'ouvrir un cabinet secondaire et au régime de simple déclaration préalable qui le régit. Renvoyer à un décret en Conseil d'État sur lequel nous n'avons pas la main les motifs d'opposition à l'établissement d'une activité secondaire risquerait donc de priver de portée effective la liberté d'installation aménagée telle qu'admise par la commission.
Ce d'autant que les motifs de refus inscrits à l'article premier sont moins nombreux que ceux qui prévalent aujourd'hui par voie réglementaire. Ce qui m'avait aussi interpellé, c'est quand un président de conseil départemental de l'ordre des médecins m'avait dit qu'il était défavorable au cabinet secondaire parce qu'il n'y avait pas de continuité des soins. Donc je pense qu'il faut l'encadrer et alors défavorable à l'amendement. Je ne vais pas prolonger l'intervention.
Xavier Iacovelli
D'accord. Je vais donc soumettre au vote ces deux amendements. Alors le premier, le 24 avec un avis défavorable de la commission et un avis favorable du gouvernement. Qui est pour ? Qui est contre ?
Alors, qui est pour ? D'accord, donc je ne prends que ceux qui lèvent la main. 1, 2, 3, 4, 5, 6. Qui est contre ? 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.
Qui s'abstient ? D'accord, il n'est pas accepté. Le 25, même vote.
Même vote. Nous passons à l'amendement 41 rectifié de Monsieur Chassain.
Daniel Chasseing
Merci Monsieur le Président, mes chers collègues, cet amendement vise à permettre à un médecin de pouvoir s'inscrire dans deux ordres départementaux différents en cas d'ouverture d'un cabinet secondaire en zone sous-dotée dans un autre département. Cela apparaît indispensable afin de faciliter les relations avec le conseil de l'ordre compétent du département du lieu d'exercice secondaire.
Corinne Imbert
Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. Le Conseil national de l'ordre des médecins avec qui nous avons échangé sur la rédaction de cet article a évoqué avec nous le sujet de l'inscription à deux conseils départementaux de l'ordre distincts comme une difficulté d'application et un point majeur d'attention à avoir.
Telle situation n'apparaît en effet pas pouvoir se traduire opérationnellement. C'est donc un avis défavorable à défaut d'un retrait.
Madame la ministre ?
Même avis.
Retrait, très bien. Madame Souyris, l'amendement 48.
Anne Souyris
Bon, eh bien, en tout cas, cet amendement prétend préciser les obligations d'exercice à temps partiel prévues dans le texte issu en commission. En l'état, le dispositif repose sur une notion insuffisamment définie : combien d'actes, quelle durée minimale, quelle régularité, quelle continuité pour les patients ?
Il faut donc poser un principe de proportionnalité. L'engagement demandé au praticien risque soit d'être trop faible pour améliorer l'accès aux soins dans les zones sous-dotées, soit pas assez important dans sa zone principale et pourrait donc légitimement créer du mécontentement. Dans les deux cas, l'article premier propose ici un mécanisme avec une portée incertaine. Notre objectif est de mettre en évidence cette fragilité, de demander un encadrement plus précis dans le décret qui sera pris par le pouvoir réglementaire. Merci.
Corinne Imbert
Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. Il ressort déjà clairement de la lecture de l'article premier que l'engagement d'exercice à temps partiel concerne une activité secondaire.
Le but de cet article premier, est-il faut le rappeler, de concilier la nécessité d'agir pour une meilleure répartition de l'offre de soins médicaux sur les territoires avec la liberté d'installation des médecins. Il n'est donc pas question que l'engagement d'exercice à temps partiel constitue l'activité principale du médecin s'installant en zone surdense. Il est vrai que le texte ne définit pas précisément la quotité d'activité attendue, mais est-ce à la loi de l'inscrire ? Mais c'est uniquement car cela relève des prérogatives du pouvoir réglementaire. Donc l'avis sur cet amendement est un avis défavorable pour le 48.
Même avis.
Xavier Iacovelli
Donc je vais mettre aux voix cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté.
Nous passons à l'amendement 39 rectifié, Monsieur Chassain.
Daniel Chasseing
Merci Monsieur le président. Il est indispensable de garantir à chaque Français l'accès à un médecin traitant. Afin de remédier à cette situation, cet amendement vise à ce que tout médecin exerçant à titre libéral souhaitant s'installer dans une zone sous-dotée telle que définie par l'ARS soit tenu de conclure une convention prévoyant l'exercice de son activité dans une zone sous-dense au minimum deux jours par semaine.
Madame la rapporteure, l'avis de la commission.
Corinne Imbert
Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues. La proposition de loi renvoie aujourd'hui la fixation du nombre minimal d'actes réalisés dans le cadre de l'engagement d'exercice partiel en zone sous-dense à un décret en Conseil d'État pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins. Il semble souhaitable de maintenir cette souplesse et de permettre le cas échéant au gouvernement de faire varier cette durée en fonction des inégalités d'accès aux soins constatées et en concertation avec la profession. La durée proposée par l'amendement numéro 39 de deux jours par semaine est par ailleurs particulièrement élevée, sans doute excessive, mais deux jours c'est en fait ce qui est important c'est le nombre d'actes réalisés.
Donc la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Madame la ministre.
Même avis.
Monsieur Chassain.
Daniel Chasseing
Si vous voulez, je pense que lorsqu'on va dans une activité secondaire, un jour par semaine ce n'est pas suffisant parce qu'on peut avoir des malades à revoir. Alors bien sûr si la madame la ministre s'engage à ce que, bien sûr par décret ce soit un temps efficace, moi je retire mon amendement, mais sinon je le maintiens. Merci.
Xavier Iacovelli
Je suis saisi d'un scrutin public sur cet amendement. Je vous invite donc à voter. Le scrutin est ouvert.
Monsieur Théophile, vous avez voté pour l'ensemble du groupe ? Plus personne ne demande à voter ? Si, pardon Madame Boronad.
Plus personne ne demande à voter ? Le scrutin est clos. Votants 339, exprimés 321, pour 36, contre 285, il n'est pas adopté. Nous passons à l'amendement 40 rectifié bis de Monsieur Chassin.
Daniel Chasseing
Monsieur le Président, cet amendement prévoit que tout médecin, donc installé en médecine générale, souhaitant s'installer en zone surdotée, devra s'engager pour une durée déterminée à exercer à temps partiel dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, sauf s'il y a une installation d'un confrère dans cette zone sous-dotée.
Merci.
Madame la rapporteure, quel est l'avis de la commission ?
Corinne Imbert
Merci, Monsieur le Président. Madame la Ministre, mes chers collègues, je voudrais remercier notre collègue Chassain d'avoir rectifié son amendement qui soulève une question pertinente. Il convient en effet de réévaluer à intervalle régulier l'obligation d'exercer à temps partiel en zone sous-dense afin que cette obligation ne pèse pas indéfiniment sur le médecin qui souhaiterait s'installer en zone sur-dense. La commission a donc réservé un avis favorable sur cet amendement.
Madame la ministre, l'avis du gouvernement.
Même avis.
Xavier Iacovelli
Je vais donc mettre aux voix cet amendement 40 rectifié bis avec un double avis favorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est adopté.
Nous passons à l'amendement 47, madame Souyris.
Anne Souyris
Alors je vais être rapide. Il faut que le décret demandé précise les critères de proximité géographique afin d'en clarifier la portée réelle pour les médecins comme pour les territoires concernés. Merci.
Corinne Imbert
Ce sera un avis défavorable, monsieur le président, madame la ministre. Le médecin bénéficie d'une liberté d'installation au sein des zones sous-denses pour déterminer le lieu où il s'engage à exercer à temps partiel en contrepartie de son installation en zone sur-dense. Exiger que la zone sous-dense d'exercice à temps partiel soit à proximité de la zone sur-dense d'activité principale ne semble pas vertueux car cela limiterait le médecin dans le choix de son lieu d'exercice à temps partiel.
Un médecin peut tout à fait préférer exercer partiellement dans une zone sous-dense plus éloignée de son lieu d'installation, mais par exemple à proximité de membres de sa famille ou d'amis s'il le souhaite. Ce d'autant que l'amendement évoque la proximité géographique alors que la principale contrainte n'est pas la distance entre les lieux d'exercice mais bien le temps de trajet. En outre, cet amendement conduirait à ce que des zones sous-denses loin de toute zone surdense ne puissent bénéficier de l'amélioration de l'accès aux soins attendue de l'application de l'article premier.
Donc pour l'ensemble de ces raisons, c'est un avis défavorable.
Madame la Ministre ?
Xavier Iacovelli
Je vais donc mettre aux voix cet amendement avec un double avis défavorable. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ? Il est rejeté.
Nous passons à l'amendement 15 rectifié, Monsieur Théophile.
Dominique Théophile
Chers collègues, c'est un amendement de bon sens qui vise à adapter le dispositif de régulation de l'installation des médecins spécialistes aux réalités ultramarines. Le texte prévoit qu'une installation dans certaines zones soit conditionnée au départ concomitant d'un autre praticien de la même spécialité. Cette logique peut se comprendre dans des territoires fortement dotés, mais elle devient contre-productive lorsqu'une spécialité est déjà absente ou manifestement insuffisante.
Dans les outre-mer, l'étroitesse du marché médical, l'éloignement géographique, les coûts d'exercice et la faiblesse de certaines spécialités créent une situation particulière. Nous proposons donc, lorsqu'un spécialiste n'exerce pas dans une discipline donnée ou que l'offre est manifestement insuffisante, l'autorisation d'installation soit délivrée de droit. Il s'agit simplement de permettre à des médecins de venir exercer là où ils manquent le plus.
Corinne Imbert
Merci Monsieur le Président, Madame la Ministre, mes chers collègues, nous comprenons bien sûr l'esprit de cet amendement. Ce dispositif ne doit bien évidemment pas déstabiliser l'accès aux soins dans les outre-mer.
Pour autant, cet amendement apparaît satisfait par le contenu de l'article premier. Je rappelle que l'autorisation d'installation serait accordée de droit dans tous les territoires qui ne constitueraient pas des zones surdenses déterminées pour chaque spécialité ou groupe de spécialités. A fortiori, l'autorisation d'installation serait bien de droit dans tous les territoires dans lesquels l'offre d'une spécialité médicale est inexistante ou insuffisante, y compris dans les outre-mer. À titre illustratif, je rappelle par ailleurs que le dernier zonage pour les médecins généralistes classe totalement 100 % de la population de Mayotte, de la Guyane et de la Martinique, ce que je vous disais tout à l'heure, comme habitant en zone sous-dense, ainsi que pratiquement 90 % de celle de la Guadeloupe.
C'est donc une demande de retrait, ou à défaut un avis défavorable parce que satisfait.
Madame la Ministre ?
Favorable.
Xavier Iacovelli
Favorable. Je vais donc mettre aux voix cet amendement 15 rectifié avec un avis défavorable de la commission et favorable du gouvernement. Qui est pour ? Qui est contre ? Qui s'abstient ?
Il n'est pas adopté. Nous passons au vote de l'article premier avec une demande de scrutin public. Oui mais Madame Le Houerou, je suis désolé mais en fait quand j'appelle à voter et que personne ne lève la main, je ne peux pas comptabiliser les gens qui ne lèvent pas la main. Non non, je vous promets, vous étiez deux dans le groupe socialiste à voter. Moi je veux bien, je ne peux pas, je rappelle à chaque fois qui vote.
Je m'en suis désolé et concrètement, à titre même personnel, j'en suis désolé. Mais il faut lever la main pour voter. Je vais donc mettre au voix cet article premier et je suis saisi d'un scrutin public.
Personne ne demande à voter ? Alors, Monsieur Chassain.
Plus de demande à voter ? Monsieur Chassant, c'est bon ? Le scrutin est clos.
Votants 342, exprimés 333, pour 215, contre 118. L'article est adopté. Madame la ministre, mes chers collègues, je constate que nous arrivons au terme de l'espace réservé au groupe socialiste, écologiste et républicain et qu'il ne sera pas donc possible d'achever l'examen de cette proposition de loi. Il reviendra donc à la conférence des présidents d'inscrire la suite de cette proposition de loi à l'ordre du jour d'une séance ultérieure. Je vais donc lever la séance.
Prochaine séance le lundi 15 juin à 16 heures pour les conclusions de la commission mixte paritaire sur la proposition de loi visant à renforcer la sécurité, la rétention administrative et la prévention des risques d'attentat. La séance est levée.
Nous poursuivons la discussion des articles. Hier soir, le Sénat a commencé l'examen de l'article 1er. Dans la discussion de cet article, la parole est à Monsieur Laurent Somon.
Edmond Abi-Aad
Merci, Monsieur le Président. Monsieur le Ministre, mes chers collègues, l'article 1er de ce projet de loi définit les soins d'accompagnement comme une approche globale visant à préserver la dignité et la qualité de vie des personnes atteintes de maladies graves ou évolutives. Cette définition, bien que nécessaire, soulève plusieurs interrogations quant à sa mise en œuvre concrète sur l'ensemble de notre territoire. Nous savons tous que l'accès aux soins palliatifs est aujourd'hui marqué par de profondes inégalités géographiques. Vingt départements français ne disposent toujours pas d'unités de soins palliatifs.
Dès lors, comment garantir que cet accompagnement renforcé ne restera pas une promesse théorique pour une partie de nos concitoyens ? L'enjeu est de passer d'une logique de prise en charge tardive à une intégration précoce des soins d'accompagnement dans le parcours de soin. Cela suppose des moyens humains et financiers à la hauteur des ambitions affichées. Le plan décennal annoncé doit impérativement s'accompagner d'un calendrier précis de déploiement des structures, notamment dans les zones rurales et les territoires d'outre-mer. Par ailleurs, la formation des professionnels de santé est un levier indispensable.
L'accompagnement ne se limite pas à la gestion de la douleur physique ; il englobe les dimensions psychologiques, sociales et spirituelles. Il est donc crucial que chaque soignant, quel que soit son mode d'exercice, soit sensibilisé et formé à ces enjeux. Enfin, nous devons veiller à ce que la définition des soins d'accompagnement n'occulte pas la spécificité des soins palliatifs. Il ne s'agit pas de diluer une expertise reconnue, mais de l'adosser à une vision plus large de la fin de vie. C'est dans cet esprit de vigilance et de responsabilité que nous aborderons les amendements à cet article.
Je vous remercie.
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