Cour des comptes : services d'aide à domicile
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Commission des affaires sociales Sénat
Bernard Lejeune
Qu'est-ce qu'il faudrait mettre en place ? Et vous verrez, il y a quatre points clés sur lesquels je reviendrai à la fin et qui est l'objet de la troisième partie. Peut-être en méthode de travail. Alors vous nous avez dit on est nombreux, mais on est nombreux pour une raison simple, c'est que nous avons tenu à être au plus proche du terrain. Et c'est un travail assez original.
Il est rare que quand le Sénat ou l'Assemblée nationale nous demande un travail, nous fassions un travail en même temps avec les chambres régionales parce que ça allonge les délais.
Et donc nous avons eu six chambres régionales qui ont travaillé avec nous au plus proche du terrain. Et nous avons d'ailleurs Thomas Kalinski qui est avec nous, qui était dans l'équipe centrale et qui représentait ses collègues des chambres régionales. Il vient d'Occitanie. Et donc en tout cas, remercier à cette occasion-là les chambres régionales qui ont apporté beaucoup dans les exemples que vous trouverez dans le rapport. Deuxième élément, nous avons travaillé beaucoup avec les associations d'usagers et d'aidants.
C'est le deuxième bloc, mais j'insiste sur ce point-là parce que nous avons eu du coup un regard de proximité, d'attente des usagers et pas uniquement quelque chose de quantitatif, mais du coup quelque chose de très qualitatif. Et j'en remercie là aussi l'équipe. Et un dernier point sur les données. Je le présenterai à un moment donné particulièrement sur les données, la déclaration sociale nominative. Nous avons eu un regard très précis avec des bases de données qui ont été rarement regardées à ce niveau-là et qui permettent de voir un état, parce que c'était votre question, de l'offre réelle, pas l'offre théorique, mais l'offre réelle de services de soins et d'aide à domicile.
Voilà, peut-être pas prolonger en tout cas pour vous donner les points clés que je voulais vous donner en amont sur la méthode de travail. Peut-être d'abord sur l'offre, rappeler alors c'est un dispositif quand même très éclaté, très compliqué quand même, hein, c'est ça qui rend aussi la réforme difficile. D'abord, vous avez bien évidemment les services de soins à domicile, les services d'aide, hein, c'est les deux colonnes, avec les services de soins qui sont plutôt publics et privés à but non lucratif, vous voyez très nettement, et les services d'aide à domicile qui sont plutôt privés commerciaux et privés à but non lucratif. Donc on voit bien évidemment que nous n'avons pas les mêmes types de structures. Vous avez énormément d'emplois qui sont dans ces services-là, les SSIAD 30 000 et les SAAD 104 000 ETP, donc qui représentent, mais on y reviendra, donc une couverture importante.
Il faut avoir en tête que le dispositif est d'autant plus complexe que, et vous verrez dans les services d'aide et de soins à domicile, surtout d'aide à domicile, il y a des territoires dans la réalité qui sont très mal couverts, dans la réalité, pas sur le papier, mais dans la réalité. Et bien évidemment l'emploi direct, le recours d'emploi à domicile directement par des personnes qui emploient directement est importante, il y a 50 000 ETP directement. Et vous avez sur la partie soins toutes les infirmières libéraux qui là aussi représentent énormément de personnes et la couverture des infirmiers libéraux ne sont pas tout à fait équivalentes selon les territoires.
Donc un dispositif quand même très éclaté entre tous les territoires, entre les entités juridiques, entre les modalités. En plus bien évidemment c'est un dispositif, je vais pas vous le présenter, vous le savez peut-être encore mieux que moi, le fait que le financement est lui-même éclaté. Nous avons l'aide à domicile qui est par les départements et les soins à domicile par les ARS. Donc tout ça fait un paysage extrêmement compliqué avec des dépenses publiques quand même importantes, 16,1 milliards. Vous verrez dans le rapport, tout est détaillé y compris les exonérations sociales et le crédit d'impôt.
Quand vous avez l'ensemble, vous avez sans le détailler là, mais vous avez une présentation complète du coût. Donc c'est un enjeu important. Mais vous voyez bien que nous avons un dispositif extrêmement complexe. Et quand on dit qu'il faut rapprocher l'aide et le soin à domicile, ça semble être tout le monde est d'accord. Mais vous rapprochez des entités juridiques, des dispositifs financiers extrêmement divers et c'est effectivement pas simple.
Et c'est bien ça que vous nous avez demandé, de trouver une solution. On en propose une à la fin, on y viendra. Peut-être sur un autre point, un autre enjeu, cette courbe qui nous vient de l'INSEE. Un point important peut-être pour vous rappeler quand même les chiffres.
Aujourd'hui, en 2025, on a à peu près 1,5 million de personnes à domicile qui ont besoin d'une aide à l'autonomie. 1,5 million. En 2030, dans 5 ans, ce sera 1,64. C'est la courbe en fait traduite. En 2035, 1,85.
C'est-à-dire on aura 350 000 personnes de plus en 10 ans. Et en 2050, quand nous serons au plus haut, ce sera 2,1 millions de personnes qui seront concernées. Et ça représente à peu près 5 milliards de plus effectivement qu'il va falloir trouver. Alors qu'il va falloir trouver. Et là pour le coup, on en a souvent parlé.
Il n'y a pas d'économie. Enfin là on est sur un dispositif qui coûte net. Il n'y a pas d'économie si vous trouvez un dispositif. Et encore quand je vous dis 5 milliards, parce qu'on fait l'hypothèse du virage domiciliaire qui est un virage complet à domicile avec des plans plutôt gouvernementaux qui ne visent pas à rajouter des places en EHPAD. Qui est un pari audacieux.
C'est-à-dire qu'on se repose uniquement sur la qualité et la mise en place du virage domiciliaire. Nous sommes restés sur cette hypothèse qui est forte. Mais c'est une hypothèse où je souligne le risque pris parce qu'on aura peut-être besoin de structures. Bien évidemment les 5 milliards sont moins chers que si on mettait des EHPAD en plus. Mais ça je pense que vous le voyez à l'échelle territoriale.
La réforme qui a une orientation positive, elle se heurte donc à trois difficultés. D'abord, nous avons des structures juridiques très différentes entre les soins et l'aide à domicile. Donc l'idée de fusionner l'ensemble de ces structures, c'est heurté à une vraie difficulté et d'ailleurs très peu ont fusionné pour l'instant. Essayer de fusionner du privé, du public, c'est pas simple pour plein de raisons, je reviendrai dessus. Fusionner des territoires, c'est-à-dire des couvertures de territoire, ce n'est pas simple entre les SSIAD et les SAAD.
Donc là aussi on se heurte à des réalités. Et fusionner des modèles économiques différents entre les SSIAD et les SAAD, c'est compliqué également. Donc en fait, on a l'administration a voulu, enfin l'administration, les décisions publiques ont voulu fusionner et essayer de faire un schéma simple de quelque chose extrêmement compliqué et qui du coup se heurte à des difficultés. Et d'ailleurs les premières décisions qui ont été prises, ça a été de donner deux ans puis cinq ans de délai pour faire les choses et de toute façon on repousse le problème puisque dans deux ans ou cinq ans ce sera la même difficulté, en tout cas c'est ce qu'on met en évidence. Voilà le panorama.
La première partie, l'exigence de zones blanches. Première question que vous nous avez posée. Alors sur le papier, c'est le premier petit carré, oui, les territoires sont couverts sur le papier. Logiquement, il y a toujours des services disponibles.
Le problème n'est pas là. Le problème c'est que vous pouvez avoir des services mais vous pouvez ne pas avoir de personnel. Alors pas, c'est exagéré, en tout cas manquer de personnel. Et donc vous pouvez vous retrouver à un moment donné avec des territoires sur lesquels vous avez des services sur le papier mais pas suffisamment de personnel. Et le constat qu'on fait, et je reviendrai sur les cartes qui viendront derrière, fait que nous avons des personnes qui sont en liste d'attente, nous avons des refus de prise en charge.
Et autre point, ça c'est la partie quantitative, nous avons en plus ce qui nous est beaucoup signalé par les associations d'usagers et d'aidants, c'est que les prestations qui sont délivrées sont loin dans un certain nombre de cas de correspondre aux besoins, aux attentes des usagers. Et là c'est très divers. Forcément plus la tension sur le personnel est forte, bien évidemment plus nous pouvons rencontrer ce type de difficultés. Voilà donc dans la réalité pour faire simple, on a effectivement aujourd'hui des zones blanches qui existent. Et alors je le signale puisque tout à l'heure je vous ai dit nous avons attaqué des bases et vraiment ce travail a été un travail lourd et effectivement très fin.
Vous avez non seulement dans le rapport une carte qui vous donne les différences de couverture dans les départements.
Vous verrez qu'il y en a qui sont très bien couverts et d'autres vraiment pas bien couverts quand vous voyez, ça va quand même de moins de 20 % jusque vers les 80 %. Donc vous avez des taux de couverture très divers. Mais ce qui est intéressant, ce qu'ont fait les rapporteurs, c'est que vous avez en annexe tous les départements individuellement et tous les EPCI qui apparaissent. Et je vous montre juste, alors je le fais parce que c'est par rapport vis-à-vis de Thomas qui a été dans l'équipe, on a choisi l'Occitanie. Mais quand vous regardez les différences de couverture, alors ce sont les taux de couverture dans bien évidemment les services.
Et vous regardez, on a comparé en fait les heures de travail avec les publics fragiles qui étaient donc plus de 80 ans, donc ceux qui sont la cible des personnes qui ont besoin, qui ont une perte d'autonomie. Et en faisant cette comparaison, vous verrez les différences bien évidemment en couverture d'ETP pour 100 individus. Quand vous voyez bien évidemment les écarts sont importants. Alors bien évidemment, ils s'atténuent en partie parce qu'il y a des emplois directs et parce qu'il y a bien évidemment l'offre des infirmières libérales.
Mais on voit bien que, et là on n'a pas tout à fait une lecture complète, mais on voit bien que le dispositif est quand même très différent d'un endroit à l'autre. Et donc nous avons une inéquité très forte dans l'offre et donc la capacité à couvrir les besoins de des personnes âgées, enfin des usagers, puisqu'on sait on a des personnes handicapées. Et donc là on a véritablement une difficulté qui apparaît alors que dans tous ces territoires, vous avez facialement des services qui sont offerts. Voilà. Vous pourrez taper, il y a un SSIAD, il y a un SAAD, mais vous n'avez pas l'offre qui correspond à cause des personnels.
Donc l'enjeu, il est extrêmement important de ce point de vue-là. Sur la partie qualitative, pour aller vite, c'est un travail qui a été fait avec les l'ensemble des représentants des usagers, hein, des grandes associations. Et on voit bien bien évidemment, alors l'absence de services ou de professionnels est souvent signalée, mais les services non adaptés, c'est-à-dire que bien évidemment dans un certain nombre de cas, notamment pour la maladie ou le handicap, les personnes qui viennent au domicile des personnes ne sont pas formées ou ne correspondent pas aux attentes. Donc on a un problème de qualification, de qualité des personnes, alors qualité pas humainement, hein, mais en termes professionnels. Des ruptures de service, j'en ai parlé, le week-end, pendant les congés et cetera.
Et on a des ruptures qui sont difficiles que les gens vivent. Vous connaissez ça. Les gens se retrouvent seuls à un moment donné, souvent avec des familles et des gens qui bien évidemment doivent s'organiser pour pour venir aider. Le problème de coordination entre les aides et soins, c'est bien le sens de la réforme.
Et bien évidemment aussi parfois des coûts et des restes à charge élevés, notamment pour ceux qui ont le moins de moyens. Donc nous avons un système aujourd'hui qui est insatisfaisant en termes qualitatifs, en termes quantitatifs. Facialement on peut se dire on est couvert partout, mais dans la réalité nous sommes très loin du compte. Et donc la réforme était nécessaire de notre point de vue. Juste trois recommandations, mais je l'ai dit en creux.
D'abord ce serait peut-être important enfin qu'on ait des données complètes pour avoir une vraie vision de l'offre à domicile et du reste à charge. Aujourd'hui ça n'existe pas. Il faudrait quand même que les administrations centrales, le ministère, la Caisse nationale de solidarité, la CNSA et les départements de France se mettent d'accord pour avoir une vraie vision là-dedans. Pas normal qu'on ait eu du mal, alors certes il y a eu un gros travail de fait, mais que ce travail n'existe pas naturellement en amont, ce qu'ont fait les rapporteurs. Indiquer que les événements indésirables doivent comprendre les refus et les ruptures de service.
Là aussi ce sont pour nous des faits graves. On considère qu'ils doivent être catalogués de ce point de vue là.
Et je vous ai évoqué, là aussi, il faudrait intégrer davantage les usagers, les aidants, en tout cas pour le cahier des charges de la formation, pour faire en sorte que les personnes qui interviennent correspondent au mieux possible qualitativement aux attentes. Voilà, ça c'est l'état des lieux sur des recommandations qui sont pas les plus structurantes qu'on verra en troisième partie. En deuxième partie, nous avons regardé la situation financière. Nous avons deux mondes. Commençons par le monde des SSIAD.
Alors les SSIAD, ils sont en bonne situation financière globalement parce qu'ils étaient sur un modèle de dotation globale. Étrangement, moins vous aviez d'activité et moins vous encadriez des gens difficiles à encadrer, plus vous étiez excédentaire puisqu'en fait on vous donnait une dotation, je dirais même qu'à la limite il valait mieux pas prendre trop de gens et pas prendre les gens les plus difficiles. Et ceux qui faisaient ça étaient en difficulté. Bon, heureusement quelqu'un a dû quand même constater ça à un moment donné, c'était assez évident à voir. Et en tout cas, la une réforme a été mise en place, assez logique que nous validons d'ailleurs, qui consiste à dire : ben oui, il faut qu'il y ait une part socle bien évidemment de dotation, mais c'est peut-être important qu'il y ait une part intervention qui est va être enfin mise en place sur la nature des interventions et le niveau de dépendance des bénéficiaires.
Donc la réforme conduite tarifaire a collé à une réalité d'intervention et qui va financer bien évidemment mieux ceux qui interviennent beaucoup et ceux qui prennent un niveau de dépendance lourd. Pour donc du côté des SSIAD, on avait un financement peut-être mal calibré, plutôt généreux, en tout cas qui sera mieux calibré à l'avenir. Côté SSIAD, nous sommes plutôt sur une orientation positive. Le problème, il vient des SAAD. Sur l'aide à domicile, aujourd'hui, quand on regarde, et nous avons travaillé avec l'ADMR et l'UNA, Argos UNA, enfin le référentiel, nous avons aujourd'hui en fait un coût de revient, et vous allez faire le lien avec le premier point que j'ai évoqué, où nous avons un déficit de départ.
Alors il va s'atténuer, je vous dirai pourquoi. 26,83 ou 28,96, après ce sont des analyses, mais ça vous montre quand même le degré à peu près commun qui est donné par les deux enquêtes et qui montre que le coût de revient est bien plus élevé que l'APA.
Et donc du coup, bien évidemment pour ces services, alors certes le déficit est réduit parce qu'il y a des financements complémentaires que tous donnent les uns après les autres dans les départements puisqu'il faut bien arriver à éviter bien évidemment la catastrophe, mais les défaillances sont nombreuses, beaucoup plus que dans les secteurs, 4 % au lieu de 2 %. La rentabilité est pas bonne pour de nombreux, un pourcentage élevé, des grandes variations par département. Donc une situation financière délicate. Et qu'est-ce que font ces services, dont je rappelle qu'ils sont beaucoup dans le privé commercial ? Bien évidemment, ils resserrent la partie de masse salariale puisque par définition, c'est le plus important.
Et dans cette masse salariale, on attend un peu plus d'attractivité, donc il faut peut-être payer un peu mieux les gens. On attend un peu plus de formation. Donc bien évidemment, en serrant, vous n'allez pas atteindre les gens que vous ciblez. Et quand vous regardez, en plus vous avez des salariés à temps partiel, de nombreuses personnes, en CDD. Vous avez des gens qui sont des ce qu'on a appelé des grands rouleurs qui bougent beaucoup puisqu'il faut aller chez les personnes.
Et il faut le reconnaître, avec une population féminine, 92,5 %. Donc nous avons créé une population d'intervenants très précaire. Et aujourd'hui, au moment où on dit on veut faire un virage domiciliaire, on veut avoir des gens formés et on veut attirer des gens, vous avez une équation qui est impossible pour les services d'aide à domicile. Et donc il va bien falloir changer ce système-là. Et dans nos préconisations de la dernière partie, je sais on en a parlé, il va falloir changer le modèle tarifaire et raisonner autrement.
En tout cas, on ne peut pas rester dans ce système tel qu'il existe aujourd'hui. Peut-être un dernier point important, juste pour vous dire, puisque c'est les deux roccos qui viennent derrière, aujourd'hui le cadre budgétaire et comptable, il est absolument pas harmonisé parce qu'on a du privé, du public, du privé non commercial. Nous avons des services différents. Et aujourd'hui, nous avons des dispositifs complexes, différents, qui ne permettent pas aux autorités de contrôle et de tarification d'avoir des modèles, on va dire, harmonisés et qui permettent vraiment de travailler. Et c'est le dernier point qui vous est marqué d'ailleurs, les départements et les ARS appellent dans leur quasi-totalité, mais on pourrait mettre totalité, à une réduction de ces écarts sur les normes comptables.
Il est temps qu'on ait quelque chose d'harmonisé. Et nos deux recommandations qui vont derrière sont deux recommandations, puisque ce qui concernera la tarification sera plutôt dans la dernière partie, a pour but véritablement de réduire ces écarts et notamment la recommandation 5 d'avoir des règles de comptabilité analytique communes aux services d'aide et de soins pour véritablement avoir un modèle de travail financier, comptable, budgétaire qui permet aux responsables, aux autorités qui ont toutes ces responsabilités-là, de pouvoir travailler le mieux possible. C'est un point important. Et d'ailleurs, ceux qui s'occupent des éléments comptables, financiers, en ont parfaitement conscience.
Alors nous arrivons à la troisième question. Je sais que c'était la question que vous aviez en tête Monsieur le Président et nous avons on va vous proposer quatre pistes qui nous semblent clés. D'abord on a essayé de faire comment dire simple au sens de bon sens. La première chose c'est que nous avons deux autorités pour un même objet. Si nous voulons rapprocher l'aide et le soin, bien évidemment nous avons deux autorités, une qui s'occupe des soins, les ARS, une qui s'occupe de l'aide, les départements.
Si vous additionnez les deux à un moment donné nous avons un dispositif qui est compliqué et c'est toujours mieux quand on veut avoir un dispositif cohérent et additionné d'avoir une seule autorité qui soit chef de file.
Et pour nous, il est évident que le département est naturellement celui qui doit avoir cette compétence. Au passage, Monsieur le Président, je fais un petit clin d'œil avec ce que nous avions sorti dans le RALF, pas là, mais l'année d'avant, sur les EHPAD, sur l'autonomie. Et on avait dit que pour les EHPAD, ce serait pas mal que les ARS soient plutôt chef de file en appui bien évidemment avec les départements. Et finalement, le fait qu'ils travaillent ensemble, qu'ils se répartissent les rôles et qu'il y ait une cohérence d'ensemble serait pas mal. Et je dirais que cette brique vient compléter celle que nous donnions il y a un an dans le cadre du RALF.
Je reviens ici. Donc le département pour nous doit être celui qui est le chef de file. Alors je dis chef de file parce que nous n'avons pas imaginé un transfert de compétence mais plutôt une délégation de compétence en droit. Ce qui permet au département d'avoir les trois éléments dans la main. D'abord les autorisations.
C'est eux qui feront la carte. Ils feront la carte des autorisations. Et ils le feront, vous verrez le deuxième point qu'on propose, de façon pragmatique. On va pas le faire à la façon des GCS, c'est-à-dire tout le monde additionné de la même façon exactement. Alors ils avaient bonne idée, ils avaient une bonne intention, mais c'est pas faisable.
Donc à eux de le faire de la façon pragmatique. Ils connaissent leur territoire. Ils sauront faire les autorisations avec une cohérence d'ensemble entre soin et aide. D'allouer les financements.
Et bien évidemment, le tuyau CNSA arrivera toujours au département, puisque c'est une délégation, mais c'est eux qui assureront le tuyau final pour cet ensemble. Et d'exercer le contrôle, parce qu'on a quand même découvert que quand vous en avez deux qui doivent contrôler, en général personne ne contrôle. Et donc il serait temps quand même que dans un certain nombre de situations, et pas que, il y ait des contrôles qui soient faits. Donc confions cette responsabilité au département. Je parle sous le contrôle des rapporteurs, et les départements sont assez allants pour prendre cette responsabilité et faire ce travail-là, avec une délégation de compétence donc en droit, et des conventions entre ARS et département, parce que le but n'est pas de sortir les ARS, mais de se mettre d'accord sur des objectifs ensemble avec bien évidemment un pilotage départemental.
Mais les ARS, ils ont quand même, ils connaissent les infirmières puisqu'il y a une partie libérale, ils connaissent un certain nombre d'éléments. Donc il faut savoir travailler dans notre monde ensemble, même si à la fin il y en a un qui tient effectivement les leviers. Voilà notre premier sens qu'on vous propose. On ne sort pas bien évidemment ni la CNSA avec ses financements, ni les ARS avec un certain nombre d'éléments, ils sont là en appui, mais c'est le département qui a la main. Deuxième élément qu'on vous propose sur les quatre, soyons pragmatiques.
Nous avons des entités juridiques différentes. Nous avons des territoires historiquement différents.
Alors on peut vouloir additionner, essayer de faire un schéma parfait, très beau et cetera, ça ne marche pas. On l'a vu d'ailleurs, la preuve c'est qu'aujourd'hui, à part les SAD qui sont mis S-A-D tout simplement mais qui étaient déjà des SPASAD ou qui étaient déjà des dispositifs faciles à additionner, pour l'instant rien ne se fait et d'ailleurs on a prolongé les possibilités de conventionnement entre les dispositifs. Donc nous sommes, nous avons fait, on vous propose un raisonnement différent. On va être plus pragmatique. Le but c'est d'arriver effectivement à mettre ensemble SSIAD et SAAD, c'est-à-dire aide et soin.
Donc on va plutôt, nous n'interdisons pas, on ne revient pas en arrière, on n'interdit pas des fusions, s'il y a des fusions qui marchent c'est très bien. Mais on vous propose pas cette seule modalité, on propose comme modalité des rapprochements, ça vous est marqué, convention, groupement de coopération, peu importe la façon dont c'est fait, pour qu'à un moment donné l'autorisation soit donnée à ce groupement, que le département puisse ordonner qu'il y ait une cohérence d'ensemble avec des acteurs qui se mettent ensemble soit par fusion, soit par coopération, peu importe les modalités. Mais en contrepartie, bien évidemment nous n'allons pas lâcher je dirais cette attente peut-être d'un certain nombre d'acteurs qui attendent un peu de souplesse dans l'organisation, mais en contrepartie, et c'est ce qu'on vous a indiqué, nous mettons en contrepartie l'atteinte d'objectifs opérationnels.
C'est-à-dire qu'en ce groupement ou cette entente se mette ensemble, il faut qu'ils pour qu'ils aient l'autorisation, il faut qu'en contrepartie ils se mettent dans un objectif vis-à-vis du département donc qui est le pilote, pas de refus et de rupture de prise en charge. En tout cas, il y a des événements indésirables, donc il faut qu'ils mettent en place un service qui évite les refus et les ruptures, qu'il y ait une taille critique minimale en nombre d'heures d'aide pour bien évidemment que le dispositif ait une forme de rentabilité ou d'activité minimale, une proportion de personnes prises en charge conjointement à deux ans puis cinq ans. Donc nous avons proposé un certain nombre d'objectifs opérationnels et en contrepartie, ils tiennent ces objectifs-là qualitatifs, quantitatifs, et en contrepartie nous ouvrons la possibilité d'une coopération plus que d'une fusion dont honnêtement nous, en tout cas, nous ne croyons pas la faisabilité parce qu'on ne voit pas des dispositifs privés et publics s'additionner, c'est trop compliqué. Par contre, le fait qu'ils se rapprochent et qu'ils travaillent ensemble sous contrainte d'atteinte d'objectifs, ça nous y croyons et on pense que ça peut être une piste qui sortira la difficulté dans laquelle aujourd'hui il faut bien reconnaître les autorités publiques sont aujourd'hui même si l'idée de la fusion était une idée bienveillante dans leur idée, mais c'est compliqué.
Troisième point qu'on vous propose, la partie qualitative. D'abord, profitons du rapprochement pour faire en sorte que ces dispositifs d'aide et de soins qui se rapprochent couvrent aussi bien les personnes âgées que les personnes handicapées. Ayons un dispositif commun. C'est pas alors c'est pas immédiatement du jour au lendemain, mais petit à petit, faisons en sorte que nous n'ayons pas deux mondes séparés. Ils étaient séparés puisque nous rapprochons l'aide et le soin, faisons en sorte que cette vision soit complète et rapproche ces deux mondes dont d'ailleurs, honnêtement, par moment, ces deux mondes ne sont pas si loin que ça dans un certain nombre de services qui doivent être offerts.
Même chose, il faudra évaluer, c'est le troisième point, je mets sur les points clés, il faut absolument qu'on ait des indicateurs d'évaluation de la qualité de ces services. C'est très important pour les départements demain pour contrôler à qui ils autorisent et ça miroite avec les objectifs que j'ai indiqués avant. Et donc là, il faut véritablement qu'on ait un aspect qualitatif de regard et je ne reviens pas là-dessus. Et donc un tableau de bord de suivi de la mise en place de la réforme.
C'est un point, c'est toujours une faiblesse dans toutes nos politiques publiques d'avoir aussi peu d'indicateurs et de suivi de ce qui se passe. On a toujours l'impression parce qu'on fusionne et qu'on a pris des décrets que le monde a basculé dans quelque chose qui fonctionnait. Et la quatrième donnée, la partie financière. C'est bien évidemment l'aide à domicile qui est la plus fragile, on l'a vu. Bon, quand on va additionner SSIAD et SAAD, d'ailleurs les SSIAD se disent financièrement on marche bien, on n'a pas envie des autres puisqu'il va falloir payer, et les SAAD, je me dis même pas qu'ils regardent avec gourmandise les SSIAD, ils sont plutôt pour l'instant dans l'obsession d'avoir une rentabilité.
Alors on a tourné sur ce sujet, on l'a beaucoup discuté, Monsieur le Président, et on est allé dans une optique qui est déjà faite par beaucoup de départements. Quand je vous disais qu'il y a eu beaucoup d'enquêtes, soixante-trois départements, c'est quand même assez représentatif quand même, nous ont donné beaucoup d'éléments qui ont été étudiés par les rapporteurs. Trente départements déjà ont abandonné le système de tarification administrée parce qu'en fait ça ne tient plus.
Et à un moment donné, il faut donner aux organismes gestionnaires la capacité de fixer leurs tarifs. On n'y arrivera pas en leur disant, enfin il n'y a aucun service, surtout avec du privé dedans, aucun service sur lesquels vous dites vous devez faire à 25 euros l'heure si le fait d'embaucher des gens de qualité, formés, avec un dispositif, vous coûte 35 ou 38 euros. On n'y croit pas une seconde. À un moment donné, il faut que le système économique tienne. Si ça coûte 35 euros, ça coûte 35.
Alors bien évidemment, vous aviez deux solutions : ou bien le financement montait de 25 à 35, c'est une hypothèse, Monsieur le Président, que nous n'avons pas retenue compte tenu de la situation de la sécurité sociale. J'aurais été malvenu de vous défendre ça compte tenu de ce que vous avez dit à d'autres moments. Et il faut reconnaître, vous verrez dans le rapport, que quand même le taux de couverture du reste à charge pour les personnes à domicile est à zéro quasiment. Et ça peut interroger quand même sur le fait que l'ensemble de ces services soit en totale gratuité pour tout le monde.
Donc nous sommes allés sur un schéma qui consiste à dire soyons juste prix, acceptons qu'il y ait un reste à charge mais, mais c'est le deuxième petit carré, à condition que l'organisation de ce tarif assure pour les personnes qui ont les plus faibles revenus de garder cette gratuité, c'est-à-dire d'admettre que nous ayons de façon différenciée des restes à charge assumés par des gens qui ont les moyens et bien évidemment protégés pour ceux qui ne les ont pas. Et aujourd'hui d'ailleurs, je vous signale, alors je sais bien que les EHPAD ils ont l'hébergement à payer et que nous ne l'avons pas dans l'aide à domicile, mais enfin quand même nous apportons tous les services sur place et je rappelle que pour les EHPAD les personnes paient l'hébergement, ça existe déjà. C'est pas tout à fait la même nature donc je le dis avec prudence, mais à un moment donné si nous voulons des services de qualité il faut comme dans tous les domaines de la sécurité sociale que l'on accepte qu'un reste à charge soit pris en charge. Nous assumons cette proposition-là tout en ayant sous condition bien évidemment que les moins favorisés d'entre tous nos concitoyens, ceux qui ont les plus faibles revenus bien évidemment soient protégés de cette modalité-là. Voilà les quatre propositions que nous vous proposons Monsieur le Président puisque vous nous aviez demandé là-dessus.
Alors vous avez les recommandations mais délégations de compétences j'en ai parlé, les autorisations des services en contrepartie, enfin la suppression de l'obligation de fusion nous proposons donc d'assouplir en contrepartie d'avoir des objectifs.
Le la suivante c'est tableau de bord bien évidemment pour un suivi, la polyvalence pour personnes âgées, personnes en situation de handicap et bien évidemment une tarification que je viens d'évoquer dans la dernière recommandation. Voilà Monsieur le Président.
Philippe Mouiller
Merci Monsieur le Président. Merci pour vos travaux qui s'appuient d'ailleurs sur un gros travail d'observation territoriale, ça a été évoqué, de l'analyse de beaucoup d'informations, beaucoup de données, beaucoup de témoignages. Et ce qui donne encore plus de crédibilité je dirais à l'analyse que vous faites et donc à travers tout ça aux préconisations que vous portez. J'ai vu dans la salle d'ailleurs un certain nombre de têtes qui ont acquiescé donc je sens que vous avez touché juste à la fois sur les remises en cause d'un certain nombre de réformes mais également sur les évolutions parce que remettre en cause c'est bien, proposer c'est mieux. Et donc je crois que c'est un point important autour de tout cela.
Donc un grand merci et je pense que le rapport sera forcément lu par nos collègues avec beaucoup d'intérêt. Voilà on va tous regarder les cartes de son département, on va tous regarder un peu l'analyse. Ça va nous permettre d'avoir un peu une vision complète. Voilà très bien. Alors je vais commencer par donner la parole par notre rapporteur de la branche et donc je donne la parole à Chantal Deseyne.
Chantal Deseyne
Merci Monsieur le Président. Merci Monsieur le Président de la sixième chambre.
Il me tarde de dévorer votre rapport parce que je risque de m'ennuyer cet été et donc je vais me plonger dans votre rapport. C'est passionnant tout ce que vous nous avez dit. J'ai trois questions à vous poser. Votre rapport prône davantage de souplesse dans le cadre de la réforme des services autonomie à domicile et vous proposez que soit laissé aux gestionnaires le choix entre la fusion, le conventionnement ou la constitution de groupements de coopération. Mais en parallèle, c'était une des dernières recommandations, votre septième recommandation suggère que l'octroi et le maintien des autorisations soient conditionnés aux résultats des structures, notamment sur le plan du nombre d'heures d'intervention réalisées et du nombre d'événements indésirables survenus.
Alors l'objectif d'encourager la coopération des services est tout à fait louable, mais imposer de telles conditions ne risque-t-il pas de se traduire par une double peine lorsque les résultats sont limités en raison d'un manque de ressources humaines, vous l'avez évoqué, ou de besoins particulièrement importants dans un territoire donné ?
Ma deuxième question : nous avons été alertés à plusieurs reprises sur les difficultés de mise en œuvre de la réforme des services autonomie à domicile. Vous avez évoqué les limites, les obstacles juridiques, mais il nous a été également rapporté par certains organismes que les blocages pouvaient aussi provenir des professionnels qui ne souhaitent pas voir leur service fusionné avec un autre, au risque de voir leur métier changer ou leurs conditions d'exercice se dégrader. Avez-vous observé des exemples de fusions réussies entre des services aux statuts juridiques et aux zones d'intervention différentes ? Et puis une troisième question : vous avez noté le décalage entre les attentes et les besoins des usagers et les prestations proposées, particulièrement au niveau de l'aide à domicile par manque de personnel, par manque de formation aussi. Ne pensez-vous pas, et ça rejoint vos derniers propos, qu'il serait temps de revaloriser les métiers mais aussi les rémunérations, avec, moi je partage ce que vous avez dit, avec un reste à charge plus important pour les bénéficiaires ?
Je vous remercie.
Philippe Mouiller
Monsieur le président, je vous laisse répondre à ces premières questions.
Bernard Lejeune
Alors, à votre première question sur le, parce que les recommandations miroitent, je vais y revenir. D'abord, on s'est mis dans une situation quand on a travaillé, parce que j'ai présidé cette formation et un rapporteur, on s'est mis dans une optique que vous avez vu le nombre de personnes qui vont être en perte d'autonomie par la suite, du virage domiciliaire. On s'est mis dans cette optique-là, c'est-à-dire les EHPAD vont pas augmenter, bon, on peut s'interroger, mais on s'est mis là-dedans, dans cette optique-là. Demain, nous-mêmes d'ailleurs peut-être on en fera partie, il va y avoir des besoins importants de gens qui sont très vulnérables, très fragiles. Sur les objectifs, quand on a raisonné en disant on va laisser une souplesse sur l'organisation, coopération et cetera, la contrepartie des objectifs, au-delà de la contrepartie de cette souplesse, c'est qu'à un moment donné, il nous semble impossible pour les publics les plus fragiles d'avoir fait une promesse de virage domiciliaire, d'avoir organisé ce choix et de dire aux gens : "Ben écoutez, dans la semaine, je vous apprends la veille que le samedi-dimanche je serai pas là".
Je vous apprends que la personne qui va venir, qui va remplacer, elle arrive, elle sait même pas à quel handicap, elle sait même pas à quoi ça correspond. À un moment donné, soit je pense qu'il faut à un moment donné qu'on assume qu'il y ait une obligation qualitative avec, et c'est pour ça que les événements indésirables quand on les met dedans, ce qui est fort, hein, parce que ça veut dire que ça remonte à l'HAS, il y a des suivis sur ces ruptures. Quand on regarde la partie formation qualitative, elle est extrêmement importante pour accompagner les personnes les plus vulnérables. Donc pour nous, on en a conscience que ça va coûter plus cher. Je réponds à votre question de revalorisation : oui, revalorisation, formation.
Mais on fait le lien avec la tarification. À un moment donné, sauf si, mais après tout, il peut y avoir une combinaison, mais ça ce sont les parlementaires qui le choisissent, la CNSA pourrait avoir un peu plus, il pourrait y avoir, etc., il peut y avoir des éléments comme ça. Nous sommes allés plutôt vers la question du reste à charge. À un moment donné, l'accompagnement nécessite aussi d'assumer un reste à charge pour les personnes qui le peuvent, hein, je précise à chaque fois ce point-là. Et donc du coup, quand vous avez un modèle tarifaire qui permet de fixer le bon tarif pour la qualité qu'on exige de votre part, ça fait partie de votre cahier des charges, vous calez ce point-là.
Après, c'est un problème dans l'ensemble, soit d'une partie de financement qui est donnée par la sécurité sociale et par les départements, donc qui complètent à une hauteur qui peut se discuter, un reste à charge, et du coup votre modèle économique il tient.
C'est cet ensemble qu'il faut avoir en tête. Alors après sur les exemples de de fusions réussies, nous ce que j'ai en tête, mais celles qui ont été réussies, c'est celles qui étaient tellement faciles à faire, elles étaient déjà faites. L'SPASAD par exemple, c'était déjà fait. Il suffisait juste de changer de SPASAD à SAD. Bon.
Ça, c'était pas très difficile. Vous aviez effectivement des éléments qui basculaient naturellement parce que c'était public-public, c'était tout était bon. Mais, mais David m'arrêtera si je me trompe, je n'ai pas en tête du public-privé, sauf peut-être exception ici ou là, sur lesquels nous avons une fusion réussie. Voilà. Il dit non de la tête, donc voilà.
Donc ça montre qu'à un moment donné, le dispositif éclaté tel qu'il existe, il vaut mieux être pragmatique, avoir une autorité, donner des objectifs, essayer de faire en sorte que les gens travaillent avec un modèle économique qui tienne la route, même s'il y a des restes à charge pour les personnes, d'avoir ce modèle d'ensemble, il nous semble que c'est les conditions nécessaires et on espère suffisantes pour que le modèle puisse accueillir demain 600 000 personnes de plus en quelques années.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup.
Je vais donner la parole à Raymonde Poncet Monge.
Raymonde Poncet Monge
Merci Monsieur le Président et merci effectivement d'avoir tenu la promesse que avant la fin de cette session il y aurait un rendu de la Cour des comptes. Voilà. Moi j'avais souhaité une mission d'information mais c'est pas plus mal. Vous avez les moyens qu'on n'a pas dans une mission d'information et c'est très bien ainsi. Moi il y a plusieurs choses qui m'interpellent sur ce que vous parlez notamment que le département soit englobe et le SAD et enfin et l'APA et la PCH et aussi la partie service de soins infirmiers à domicile qui dépendait de l'ARS.
Bon je vous dirai déjà mais vous vous en doutez qu'il faudra qu'ils en aient les moyens parce que je rappelle quand même dernièrement que pour des raisons tout à fait entendables de budget de contraintes budgétaires ce sont les départements qui à plusieurs reprises ont bloqué les agréments des avenants de la branche de l'aide à domicile.
Et qu'il a fallu après deux refus vraiment être très présent. Et nous l'avons fait les trois, nous avions écrit à la ministre, les trois mouvements, même avec aussi des soutiens individuels. Moi ce que je dirais d'abord, si vous voulez, pour bien connaître le secteur, c'est que bon, s'il n'y a rien à opposer à ça, ça paraît rationnel, ça paraît... Moi je dis que ça renforce enfin quelque chose qui marque la France dans son impossibilité d'effectuer le virage domiciliaire. C'est le fait qu'en France, culturellement, il y a un primat sanitaire et quant au médico-social, il y a un primat établissement.
C'est-à-dire qu'on a vraiment une difficulté à considérer à sa juste place les services médico-sociaux domiciliaires. Arrête de dire non parce que ça me perturbe Daniel. Demande la parole.
Raymonde Poncet Monge
Oui, oui.
Je dis ça parce que je peux vous donner l'exemple le plus récent et qui va avoir ses conséquences si on va dans ce sens. Dernièrement, la ministre de la Santé a rencontré toutes les fédérations du domicile, les SIAD, tout ça, les hôpitaux et les EHPAD. Elle a dit : "Face à la canicule, nous allons financer des CDD canicule", c'est le nom, "des pour passer tout l'été avec des choses supplémentaires, passer donner de l'eau, etc." Bien. Là, il y a eu une question de la fédération des domiciles qui ont dit : "Bien entendu, Madame la ministre, y compris les services domiciliaires."
Ça paraissait tellement évident que la surmortalité est aujourd'hui au domicile. Il y a 91 % de surmortalité à domicile et la ministre qui dit qu'on maîtrise mieux que 2003, elle maîtrise mieux à l'hôpital, elle maîtrise mieux à l'EHPAD, mais elle ne maîtrise pas mieux dans le domicile. Et le domicile, pour ne pas faire 91 % de surmortalité aux prochaines vagues qui vont venir, il faut effectivement des CDD canicule qui passent au lieu de deux fois tous les jours pour fermer les volets, ouvrir les volets, voir si la personne a bu, voir s'il faut faire un signalement, voir si elle est sur le registre de la mairie, voir tout ce que vous voulez. C'est une évidence.
Et d'ailleurs, l'association où je suis administrateur est partie déjà sur ces CDD canicule. Mais le lendemain, l'ADPA a communiqué, et le lendemain, je suis un peu longue, mais c'est ma dernière, vous allez tolérer, Monsieur le Président. Le lendemain, il y avait une lettre de la ministre qui disait : "Enfin non, pour les hôpitaux oui, les CDD canicule, pour les EHPAD oui, les CDD canicule, comme hier oui, le Ségur pour les EHPAD, mais pour quand même, pour ce qui est des services domiciliaires, demandez au département, demandez au CCAS, demandez à l'ARS si elle a des budgets un peu résiduels". C'est inadmissible. Et vous voyez bien que cette culture quand même sanitaire établissement se voit.
Un jour répondre ça, envoyer une lettre à l'ADPA pour dire : "En fin de compte non, les CDD caniculaires pas dans le domicile", alors que c'est là qu'ils doivent être plus que tout, parce que je rappelle que nos professionnels, quand ils font sept personnes, ils n'ont aucun moment de point froid pour se mettre, ils n'ont pas de voilà. Et que les professionnels sur la canicule là ont eu des malaises, ont eu des arrêts maladie, etc. Bref.
Donc si je dis cela, c'est que c'est pas issu de nulle part. C'est une vraie culture française qui bloque le virage domiciliaire parce que les services domiciliaires ont un... Et quand vous faites ça, effectivement ce que je vois quand même, c'est que vous n'avez pas... Voilà, par exemple, est-ce que c'est normal que ces services-là ne soient pas dans l'objectif global de dépense ? Dans l'OGD, vous n'avez pas regardé cet aspect qui fait que quand on demande quelque chose, on dit : "Ah bah non, c'est l'OGD, vous n'êtes pas dans l'OGD".
Bon, dans l'OGD de la CNSA, hein, d'accord. Est-ce normal que, Monsieur le Président, que vous n'ayez pas questionné le paiement à l'heure qui est un véritable tiré vers le bas de ces services ? Voilà. Et quant au tarif administré, bon, il y a déjà le ticket modérateur, hein, je veux dire ça existe pour les personnes pour l'APA et la PCH payent un ticket modérateur qui peut être jusqu'à 80 % du prix.
Faire sauter ce verrou pour des services que je connais bien qui vont donc faire parce qu'ils ont une politique. Ah oui, puis une dernière chose que vous n'avez pas regardée et qui est importante pour l'attractivité, c'est que vous n'avez pas regardé l'impact des réformes avant sur les AVS et cetera et le fait que ça a tari le domicile et que ça a porté tout vers l'éducatif ou vers de nouveaux les établissements. Moi, j'avais un service où deux tiers étaient AVS. Aujourd'hui, vous n'avez plus aucun professionnel qui rentre dans les services à domicile, ils vont dans les établissements. Bon.
Donc bon, j'aurais beaucoup de choses à dire, mais cet aspect... Oui, vous aussi, ben écoutez, soyez...
Raymonde Poncet Monge
Pour ce virage domiciliaire, effectivement, je pense que votre proposition département est bien, mais elle renforce une culture française qui a été le principal obstacle à l'évolution des services d'autonomie à domicile.
Corinne Imbert
Ah. Merci, Monsieur le Président. Merci, Monsieur le Président de la cinquième chambre. J'ai été ravie de vous écouter.
Bon, je reviendrai pas sur la réforme des services autonomie à domicile, si ce n'est en vous disant que j'aurais aimé que le gouvernement vous saisisse avant de se de rentrer dans cette réforme. J'ai essayé, j'ai déposé un amendement en faisant une possibilité de cette réforme, mais je suis ravie parce que je partage tout ce que vous avez dit. Techniquement, ça ne collait pas, enfin en tout cas dans de rares situations. Il manque alors pardonnez-moi, mais il manque un petit aspect dans votre si je peux me permettre, mais c'était peut-être pas la commande. Bien sûr, le coût de revient a augmenté, il faut que les aides à domicile parce que c'est en plus c'est pas un travail facile soient mieux rémunérées, la formation, tout ce que vous avez dit, je le partage.
Par contre, vous n'avez pas abordé la question du plafond des différents plans GIR 1, 2, 3, 4. Parce que quand le coût de revient horaire augmente, quand on est au plafond du plan d'aide, ça fait moins d'heures servies au bénéficiaire. Alors évidemment, tout le monde n'a pas un plan d'aide maximal. Mais néanmoins, techniquement, ça peut poser question. Donc je voulais savoir si vous n'aviez pas du tout parce que c'était pas dans la commande abordé ce ce point-là, si ça fera l'objet d'un autre rapport, mais en attendant, il y a quand même un petit sujet parce qu'il y a des patients il y a des bénéficiaires puisqu'on parle de plan d'aide qui sont au maximum du GIR et donc l'augmentation mécaniquement du tarif horaire diminue le nombre d'heures servies.
Je partage votre approche aussi. Certains départements comme la Charente-Maritime ont donné la possibilité aux services d'aide à domicile de mettre un reste à charge maximal de trois euros pour les bénéficiaires. Alors ça peut être un euro, un euro cinquante, c'est au choix. Ce qui fait que ça tient pour l'instant. Et puis un point de vigilance, mais vous l'avez à l'esprit, j'en suis sûr, c'est que les conseils départementaux n'ont plus de marge de manœuvre, n'ont plus de levier, n'ont plus d'autonomie financière.
Avec la suppression de la taxe d'habitation qui a été à mon avis une faute politique, on les a privés, pardon, de tout levier alors qu'ils font face, et pas seulement dans le domaine de la dépendance et de l'autonomie, à des dépenses en matière d'action sociale plus importantes, ne serait-ce qu'en matière de protection de l'enfance. Donc il y a quand même une équation économique difficile pour les conseils départementaux. Voilà, donc c'est ces deux aspects-là qui peut-être mériteraient une réponse, s'il vous plaît.
Élisabeth Doineau
Merci Monsieur le Président. Merci Monsieur le Président de la sixième chambre. Merci à l'ensemble de vos équipes. Je vois qu'elles ont été nombreuses à vos côtés pour ce dossier.
Merci au Président d'avoir demandé à la Cour des comptes d'étudier ce sujet qui nous mobilise sur nos territoires parce que nous sommes très souvent sollicités par les familles et les personnes âgées ou personnes handicapées pour ce qui est de la couverture des soins et des aides à domicile. Nous faisons tous le même constat effectivement en premier lieu de la difficulté de recrutement sur nos territoires. Mais ça, on en connaît tous la raison, c'est les salaires bas et puis une non-reconnaissance aussi sans doute de ces métiers dont on a besoin. Donc comme vous l'avez dit, promesse républicaine, volonté de tous les acteurs sur les territoires et en fait on n'arrive pas avec la réalité à combler l'offre et la demande. En tout cas on n'arrive pas à avoir cette réalité sur le terrain.
Donc vraiment merci parce que c'est très important en termes d'attractivité de nos territoires. Je voudrais avoir une précision sur l'état des lieux. Vous avez dit on a établi autant qu'il était possible une carte et merci parce que les données effectivement sont rares et en tout cas elles sont pas elles sont pas comment dirais-je contractées dans dans des documents donc merci de l'avoir fait. Est-ce qu'il y a une différence entre les milieux ruraux et les milieux urbains ?
Parce que moi je vois bien une différence, mais bon c'est sur un territoire en particulier, donc je voulais savoir si vous aviez des réalités bien identifiées sur le rural et l'urbain. Ensuite sur l'aspect financier, c'est vrai que les SSIAD on le voit bien, enfin moi dans mon territoire, les parkings des SSIAD il y a des voitures de même couleur, bien listées et cetera, donc voilà, elles ont les moyens d'offrir un parc de véhicules pour leurs professionnels de santé. Par contre c'est rarement la même chose pour les services à domicile où là on voit quand on va à leur conseil d'administration qu'ils sont presque au bord du gouffre pour certains et que d'autres vraiment tirent sur les bouts de ficelle et ça c'est comment dire inacceptable. Des personnes qui vont aux soins doivent être bien traitées elles-mêmes avant toute chose et ça je trouve qu'on a vraiment une grosse marge de progression à atteindre. Donc les problèmes des déplacements c'est souvent un coût aussi et qui n'est pas souvent réfléchi au niveau parce qu'il y a le salaire mais il y a aussi le remboursement des déplacements.
Donc est-ce que vous pouvez nous en dire un petit peu plus là-dessus ?
Et le dernier point, est-ce que vous pensez que tous les départements suivraient votre proposition ? Parce que moi j'entends bien que les départements sont en difficulté financière. C'est vrai que tout ce qui est obligation de paiement des prestations sociales, c'est pour certains départements vieillissants, certains départements qui ont plus par exemple de bénéficiaires du RSA, plus d'enfants confiés, voilà, la situation financière est difficile. Alors est-ce que vous pensez que ce genre de proposition serait pris au débotté si on donnait cette réalité possible ?
Philippe Mouiller
Merci Monsieur le Président, je vous laisse répondre déjà à ces trois premières interventions.
Bernard Lejeune
Je vais commencer, j'ai bien compris que c'était la dernière donc je vais prendre attention pour... Bon, mais en fait voilà, j'ai plus eu le sentiment que vous donniez une vision, vous connaissez parfaitement le milieu et une position, donc j'ai pas beaucoup de choses à répondre. Là où je rejoins, c'est effectivement on a un vrai sujet sur le virage domiciliaire sur lequel aujourd'hui je suis pas sûr qu'il ait...
Ce qui est étonnant, c'est que, enfin moi en découvrant le sujet, je suis pas aussi spécialiste que vous et quand ça a été travaillé par les rapporteurs et qu'on en délibérait et qu'on échangeait, j'étais surpris de voir qu'on faisait une politique avec un virage domiciliaire qui avait une volonté avec si peu de préparation de cette bascule sur le plan financier, sur le plan organisationnel. Non pas que les administrations aient eu... enfin je pense que la DGCS avait une bonne volonté, ils ont essayé de faire un truc simple, carré, mais finalement qui tapait un peu à côté. Il y a peut-être, pourtant ils connaissent, le directeur connaît parfaitement son travail, mais voilà, ça donne ce sentiment où on passe un peu à côté d'un sujet qui arrive vraiment, on l'a plusieurs fois dit, à grande vitesse. Après, on est resté nous sur la partie domiciliaire, on n'est pas allé en opposition par rapport aux établissements. Je suis pas sûr d'ailleurs dans les établissements que ça soit toujours... il y a eu des améliorations à certains moments, mais que ça soit toujours simple, notamment dans les hôpitaux.
Voilà, alors après on fait le choix du département, après les circuits financiers, OGD, pas OGD, le circuit financier c'est un choix qui vous appartient en tant que parlementaires de choisir quelle est la part de la sécurité sociale, des financements publics et la part du reste à charge.
Il y aura de plus en plus de monde. Donc l'APA, PCH, tout ça va monter, déjà va bouger, mais qu'il faut faire attention à répartir et à dire à un moment donné aux personnes qu'on accompagne : oui, pour ceux qui en ont les moyens, oui il y a un reste à charge, oui c'est un service. Enfin voilà, ce serait étrange qu'on dise dans les médicaments tout le monde en a une petite charge et que dans ce type de service voilà enfin il y a rien du tout. Donc à un moment donné il va falloir répartir cette charge et on voit pas d'autre façon de procéder. Sur la partie alors je réponds peut-être sur le plafond d'aide, je laisserai David sur peut-être des points plus précis que je voudrais pas dire.
Sur les milieux ruraux et urbains, oui vous verrez dans les cartes, dans toutes les cartes qui vous sont mises en annexe puisque vous avez tous vos territoires, vous verrez que la partie rurale bien évidemment, mais pour une raison simple c'est puisqu'on disait que facialement il y avait des services partout qui existent, mais la partie RH elle est très sensible dans les zones rurales. Vous avez beaucoup moins de personnes, beaucoup moins formées et ce que j'ai dit en vision générale est accentué bien évidemment dans les zones rurales et vous devez le voir d'ailleurs. La plupart des gens sont obligés de faire appel soit aux infirmières libérales quand il y en a puisque parfois tout se cumule, soit à des aides employeurs directs et non pas en passant par des services.
Donc, et vous le voyez sur les SIAD, les CCAS, etc., ils sont beaucoup plus souvent dans les zones urbaines. Il arrive même parfois que dans les zones urbaines, ils aient tendance à centraliser un peu dans la ville centre en oubliant un peu la périphérie, mais vous avez déjà dû voir ça dans plein d'endroits. Sur le bon, le problème financier, notamment pour les déplacements, on l'a vu. C'est pour ça que j'indiquais la fragilité grand rouleur, ça a été réévalué récemment, mais ça reste effectivement, ça ne fait que fragiliser un peu plus les situations des personnes. Sur la position de Départements de France, on a plutôt une approche positive de Départements de France.
Le schéma leur convient parce qu'à un moment donné, il faut avancer et que le fait de leur donner une responsabilité, un pilotage, une tuyauterie qui semble, enfin, l'ensemble leur semble cohérent et est tout à fait admissible. D'autant plus que, comme je disais, il y en a 30 sur les 63 qui ont déjà basculé sur, par exemple, la nouvelle tarification, et il y en a 10 dans les 30 qui restent qui sont déjà en train d'y penser. À ce rythme-là, ce qu'on propose se fera tout seul. Mais autant l'organiser parce que derrière vous avez des gens fragiles et évitons les modèles à la fin un peu erratiques où parfois sont victimes les plus vulnérables d'entre nous. Voilà, c'est pour ça qu'on proposait cette modélisation.
Peut-être David sur le plafond d'aide ?
David Causse
Ça fonctionne comme ça. Oui, alors vous avez évoqué la possibilité offerte par quelques départements d'avoir des facturations complémentaires d'un euro, deux euros... Oui, pardon, excusez-moi. Vous avez évoqué la possibilité offerte par quelques départements à quelques services habilités de facturer un euro, deux euros, trois euros supplémentaires par rapport au texte en fait. En fait, c'est une position pragmatique mais qui montre la crise complète du tarif administré ce qu'évoquait le président Lejeune.
C'est-à-dire que sur les départements qui ont fait un gros travail pour nous accompagner, très nombreux ont été ceux qui ont répondu comme les ARS. Ils nous ont dit avec beaucoup de franchise cette réalité. Et donc en fait l'euro, les deux euros, trois euros supplémentaires participent en fait d'un morcellement des stratégies départementales et du morcellement aussi des positions des services en termes de tarification. En fait ce qui nous est apparu au final c'est qu'aujourd'hui, vous le lirez dans le rapport, c'est que seul le crédit d'impôt pour l'aide à domicile est finalement le garant de dernier ressort du reste à charge puisqu'il couvre 50 % du reste à charge sous réserve des plafonds du crédit d'impôt.
Mais les différences entre départements les différences entre services habilités non habilités ceux dans lesquels on peut avoir un euro deux euros trois euros supplémentaires montrent la crise en fait complète du du modèle du tarif administré. Ça c'est le le premier point. Et donc nous ne sommes pas intervenus dans le rapport sur le barème de l'APA. Le le barème de l'APA est est déjà organisé pour une participation liée en fait aux capacités contributives des personnes. Et la proposition de la Cour c'est de suivre le même raisonnement mais sans lier ça directement à un changement du barème de l'APA qui est une une approche et une décision qui vous appartient hein sur la la participation des finances publiques à l'effort des des individus.
Mais la question finalement du du du reste à charge dans notre approche c'est celle de revenir à une à une réalité des des coûts de fonctionnement des coûts de revient pour les opérateurs en assumant comme l'a évoqué le président Lejeune que pour un certain nombre de nos concitoyens qui le peuvent qui financièrement le peuvent ça se traduira par un renchérissement.
L'important pour l'équipe des rapporteurs et pour la Cour étant de protéger les personnes avec des revenus faibles de l'exposition à un renoncement à l'aide du fait de leur capacité financière limitée. Et l'idée est en fait assez simple, assez pragmatique, elle a déjà été retenue dans d'autres champs, c'est qu'à ce moment-là, le service qui intervient, qu'il soit public, privé non lucratif ou privé commercial, qu'il soit habilité ou non habilité, doit intervenir, ne doit pas refuser la prise en charge, et la compensation financière est établie sur la moyenne des coûts de revient de l'ensemble des services dans le département. Voilà, ça c'est l'approche que nous avons retenue sans intervenir sur le barème de l'APA.
Philippe Mouiller
Très bien. Non, non. C'est bon, Monsieur le Président. Alors, je vais maintenant donner la parole à Danielle Chassaing pour le...
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