Cour des comptes : services d'aide à domicile
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Commission des affaires sociales Sénat
Bernard Lejeune
Et j'en remercie là aussi l'équipe. Et un dernier point sur les données. Je le présenterai à un moment donné particulièrement sur la déclaration sociale nominative. Nous avons eu un regard très précis avec des bases de données qui ont été rarement regardées à ce niveau-là et qui permettent de voir un état, parce que c'était votre question, de l'offre réelle, pas l'offre théorique, mais l'offre réelle de services de soins et d'aide à domicile. Voilà, peut-être pour ne pas prolonger, en tout cas pour vous donner les points clés que je voulais vous donner en amont sur la méthode de travail.
Peut-être d'abord sur l'offre. Rappeler, alors c'est un dispositif quand même très éclaté, très compliqué quand même. C'est ça qui rend aussi la réforme difficile. D'abord, vous avez bien évidemment les services de soins à domicile et les services d'aide, c'est les deux colonnes, avec les services de soins qui sont plutôt publics et privés à but non lucratif, vous voyez très nettement, et les services d'aide à domicile qui sont plutôt privés commerciaux et privés à but non lucratif. Donc on voit bien évidemment que nous n'avons pas les mêmes types de structures.
Vous avez énormément d'emplois qui sont dans ces services-là, les SSIAD 30 000 et les SAAD 104 000 ETP, donc qui représentent, mais on y reviendra, donc une couverture importante. Il faut avoir en tête que le dispositif est d'autant plus complexe que, et vous verrez dans les services d'aide et de soins à domicile, surtout d'aide à domicile, il y a des territoires dans la réalité qui sont très mal couverts, dans la réalité, pas sur le papier, mais dans la réalité. Et bien évidemment l'emploi direct, le recours d'emploi à domicile directement par des personnes qui emploient directement est important. Il y a 50 000 ETP directement. Et vous avez sur la partie soins toutes les infirmières libérales qui là aussi représentent énormément de personnes.
Et la couverture des infirmières libérales ne sont pas tout à fait équivalentes selon les territoires. Donc un dispositif quand même très éclaté entre tous les territoires, entre les entités juridiques, entre les modalités. En plus bien évidemment, c'est un dispositif, je ne vais pas vous le présenter, vous le savez peut-être encore mieux que moi, le fait que le financement est lui-même éclaté.
Nous avons l'aide à domicile qui est par les départements et les soins à domicile par les ARS. Donc tout ça fait un paysage extrêmement compliqué avec des dépenses publiques quand même importantes, 16,1 milliards. Vous verrez dans le rapport, tout est détaillé, y compris les exonérations sociales et le crédit d'impôt. Quand vous avez l'ensemble, vous avez, sans le détailler là, mais vous avez une présentation complète du coût. Donc c'est un enjeu important.
Mais vous voyez bien que nous avons un dispositif extrêmement complexe. Et quand on dit qu'il faut rapprocher l'aide et le soin à domicile, ça semble être, tout le monde est d'accord, mais vous rapprochez des entités juridiques, des dispositifs financiers extrêmement divers et c'est effectivement pas simple. Et c'est bien ça que vous nous avez demandé, de trouver une solution. On en propose une à la fin, on y viendra. Peut-être sur un autre point, un autre enjeu, cette courbe qui nous vient de l'INSEE.
Un point important, peut-être pour vous rappeler quand même des chiffres. Aujourd'hui, en 2025, on a à peu près 1,5 million de personnes à domicile qui ont besoin d'une aide à l'autonomie, 1,5 million. En 2030, dans cinq ans, ce sera 1,64, c'est la courbe en fait traduite. En 2035, 1,85. C'est-à-dire on aura 350 000 personnes de plus en dix ans.
Et en 2050, quand nous serons au plus haut, ce sera 2,1 millions de personnes qui seront concernées. Et ça représente à peu près 5 milliards de plus effectivement qu'il va falloir trouver. Alors qu'il va falloir trouver, et là pour le coup on en a souvent parlé, il n'y a pas d'économie, enfin là on est sur un dispositif qui coûte net. Il n'y a pas d'économie, vous trouvez un dispositif, et encore quand je dis 5 milliards, parce qu'on fait l'hypothèse du virage domiciliaire, qui est un virage complet à domicile avec des plans plutôt gouvernementaux qui ne visent pas à rajouter des places en EHPAD. Qui est un pari audacieux, c'est-à-dire qu'on se repose uniquement sur la qualité et la mise en place du virage domiciliaire.
Nous sommes restés sur cette hypothèse, qui est forte, mais c'est une hypothèse où je souligne le risque pris parce qu'on aura peut-être besoin de structures. Bien évidemment, les 5 milliards sont moins chers que si on mettait des EHPAD en plus, mais ça je pense que vous le voyez à l'échelle territoriale. La réforme qui a une orientation positive, elle se heurte donc à trois difficultés. D'abord, nous avons vu des structures juridiques très différentes entre les soins et l'aide à domicile. Donc l'idée de fusionner l'ensemble de ces structures, c'est heurté à une vraie difficulté et d'ailleurs très peu ont fusionné pour l'instant.
Essayer de fusionner du privé, du public, c'est pas simple pour plein de raisons, je reviendrai dessus. Fusionner des territoires, c'est-à-dire des couvertures de territoires, ce n'est pas simple entre les SSIAD et les SAAD. Donc là aussi on se heurte à des réalités. Et fusionner des modèles économiques différents entre les SSIAD et les SAAD, c'est compliqué également. Donc en fait on a, l'administration a voulu, enfin l'administration, les décisions publiques ont voulu fusionner et essayer de faire un schéma simple de quelque chose extrêmement compliqué et qui du coup se heurtait à des difficultés.
Et d'ailleurs les premières décisions qui ont été prises, ça a été de donner deux ans puis cinq ans de délai pour faire les choses et de toute façon on repousse le problème puisque dans deux ans ou cinq ans ce sera la même difficulté, en tout cas c'est ce qu'on met en évidence. Voilà le panorama. La première partie, l'exigence de zones blanches, première question que vous avez posée. Alors sur le papier, c'est le premier petit carré, oui, les territoires sont couverts sur le papier. Logiquement il y a toujours des services disponibles.
Le problème n'est pas là. Le problème c'est que vous pouvez avoir des services mais vous pouvez ne pas avoir de personnel. Alors pas, c'est exagéré, en tout cas manquer de personnel. Et donc vous pouvez vous retrouver à un moment donné avec des territoires sur lesquels vous avez des services sur le papier mais pas suffisamment de personnel.
Et le constat qu'on fait, et je reviendrai sur les cartes qui viendront derrière, fait que nous avons des personnes qui sont en liste d'attente, nous avons des refus de prise en charge. Et autre point, ça c'est la partie quantitative, nous avons en plus, ce qui nous est beaucoup signalé par les associations d'usagers et d'aidants, c'est que les prestations qui sont délivrées sont loin, dans un certain nombre de cas, de correspondre aux besoins, aux attentes des usagers. Et là c'est très divers. Forcément, plus la tension sur le personnel est forte, bien évidemment, plus nous pouvons rencontrer ce type de difficultés. Voilà, donc dans la réalité, pour faire simple, on a effectivement aujourd'hui des zones blanches qui existent.
Et alors je le signale, parce que tout à l'heure je vous ai dit nous avons attaqué des bases et vraiment ce travail a été un travail lourd et effectivement très fin. Vous avez non seulement dans le rapport une carte qui vous donne les différences de couverture dans les départements. Vous verrez qu'il y en a qui sont très bien couverts et d'autres vraiment pas bien couverts quand vous voyez ça va quand même de moins de 20 % jusque vers les 80 %. Donc vous avez des taux de couverture très divers. Mais ce qui est intéressant, ce qu'ont fait les rapporteurs, c'est que vous avez en annexe tous les départements individuellement et tous les EPCI qui apparaissent.
Et je vous montre juste, alors je le fais parce que c'est vis-à-vis de Thomas qui a été dans l'équipe, on a choisi l'Occitanie. Mais quand vous regardez les différences de couverture, alors ce sont les taux de couverture dans bien évidemment les services. Et on a comparé en fait les heures de travail avec les publics fragiles qui étaient donc plus de 80 ans, donc ceux qui sont la cible des personnes qui ont besoin, qui ont une perte d'autonomie. Et en faisant cette comparaison, vous verrez les différences bien évidemment en couverture d'ETP pour 100 individus. Quand vous voyez bien évidemment les écarts sont importants.
Alors bien évidemment ils s'atténuent en partie parce qu'il y a des emplois directs et parce qu'il y a bien évidemment l'offre des infirmiers libéraux. Mais on voit bien que, et là on n'a pas tout à fait une lecture complète, mais on voit bien que le dispositif est quand même très différent d'un endroit à l'autre. Et donc nous avons une inéquité très forte dans l'offre et donc la capacité à couvrir les besoins des personnes âgées, enfin des usagers puisqu'on a aussi des personnes handicapées. Et donc là on a véritablement une difficulté qui apparaît alors que dans tous ces territoires vous avez facialement des services qui sont offerts. Voilà, vous pouvez taper, il y a un SSIAD, il y a un SAAD, mais vous n'avez pas l'offre qui correspond à cause des personnels.
Donc l'enjeu il est extrêmement important de ce point de vue là. Sur la partie qualitative, pour aller vite, c'est un travail qui a été fait avec l'ensemble des représentants des usagers, des grandes associations. Et on voit bien bien évidemment, alors l'absence de services ou de professionnels est souvent signalée, mais les services non adaptés. C'est-à-dire que bien évidemment dans un certain nombre de cas, notamment pour la maladie ou le handicap, les personnes qui viennent au domicile des personnes ne sont pas formées ou ne correspondent pas aux attentes. Donc on a un problème de qualification, de qualité des personnes, alors qualité pas humainement hein, mais en termes professionnels.
Des ruptures de service, j'en ai parlé, le week-end, pendant les congés et cetera. Et on a des ruptures qui sont difficiles que les gens vivent, vous connaissez ça, les gens se retrouvent seuls à un moment donné souvent avec des familles et des gens qui bien évidemment doivent s'organiser pour venir aider. Le problème de coordination entre les aides et soins, c'est bien le sens de la réforme. Et bien évidemment aussi parfois des coûts et des restes à charge élevés notamment pour ceux qui ont le moins de moyens. Donc nous avons un système aujourd'hui qui est insatisfaisant en termes qualitatifs, en termes quantitatifs.
Facialement on pourrait dire on est couvert partout, mais dans la réalité nous sommes très loin du compte.
Et donc la réforme était nécessaire de notre point de vue. Juste trois recommandations, mais je les ai dites en creux. D'abord, ce serait peut-être important enfin qu'on ait des données complètes pour avoir une vraie vision de l'offre à domicile et du reste à charge. Aujourd'hui, ça n'existe pas. Il faudrait quand même que les administrations centrales, le ministère, la Caisse nationale de la CNSA et les départements de France se mettent d'accord pour avoir une vraie vision là-dedans.
Pas normal qu'on ait eu du mal à... certes, il y a eu un gros travail de fait, mais que ce travail n'existe pas naturellement en amont, ce qu'ont fait les rapporteurs. Indiquer que les événements indésirables doivent comprendre les refus et les ruptures de service. Là aussi, ce sont pour nous des faits graves. On considère qu'ils doivent être catalogués de ce point de vue là. Et je vous ai évoqué, là aussi, il faudrait intégrer davantage les usagers, les aidants, en tout cas pour le cahier des charges de la formation pour faire en sorte que les personnes qui interviennent correspondent au mieux possible qualitativement aux attentes.
Voilà, ça c'est l'état des lieux sur des recommandations qui sont pas les plus structurantes qu'on verra en troisième partie. En deuxième partie, nous avons regardé la situation financière. Nous avons deux mondes. Commençons par le monde des SSIAD. Alors les SSIAD, ils sont en bonne situation financière globalement parce qu'ils étaient sur un modèle de dotation globale.
Étrangement, moins vous aviez d'activité et moins vous encadriez des gens difficiles à encadrer, plus vous étiez excédentaire. Puisqu'en fait on vous donnait une dotation, je dirais même qu'à la limite, il valait mieux pas prendre trop de gens et pas prendre les gens les plus difficiles. Et ceux qui faisaient ça étaient en difficulté. Bon. Heureusement, quelqu'un a dû quand même constater ça à un moment donné, c'était assez évident à voir.
Et en tout cas, une réforme a été mise en place, assez logique que nous validons d'ailleurs, qui consiste à dire : ben oui, il faut qu'il y ait une part socle, bien évidemment, de dotation, mais c'est peut-être important qu'il y ait une part intervention qui va être enfin mise en place sur la nature des interventions et le niveau de dépendance des bénéficiaires. Donc la réforme conduite à refaire, à coller à une réalité d'intervention et qui va financer bien évidemment mieux ceux qui interviennent beaucoup et ceux qui prennent un niveau de dépendance lourd. Pour... donc du côté des SSIAD, on avait un financement peut-être mal calibré, plutôt généreux en tout cas, qui sera mieux calibré à l'avenir. Côté des SSIAD, nous sommes plutôt sur une orientation positive. Le problème, il vient des SAAD.
Sur l'aide à domicile, aujourd'hui, quand on regarde, et nous avons travaillé avec l'ADMR et l'UNA, Argos UNA, enfin le référentiel, nous avons aujourd'hui en fait un coût de revient, et vous allez faire le lien avec le premier point que j'ai évoqué, où nous avons un déficit de départ. Alors il va s'atténuer, je vous dirai pourquoi. Vous voyez 10,83 ou 8,96, après ce sont des analyses, mais ça vous montre quand même le degré à peu près commun qui est donné par les deux enquêtes et qui montre que le coût de revient est bien plus élevé que l'APA. Et donc du coup, bien évidemment pour ces services, alors certes le déficit est réduit parce qu'il y a des financements complémentaires que tous donnent les uns après les autres dans les départements puisqu'il faut bien arriver à éviter bien évidemment la catastrophe. Mais les défaillances sont nombreuses, beaucoup plus que dans les secteurs, 4 % au lieu de 2 %.
La rentabilité est pas bonne pour de nombreuses, un pourcentage élevé, des grandes variations par département. Donc une situation financière délicate. Et qu'est-ce que font ces services, dont je rappelle qu'ils sont beaucoup dans le privé commercial ? Bien évidemment, ils resserrent la partie de masse salariale puisqu'en définition c'est le plus important. Et dans cette masse salariale, on attend un peu plus d'attractivité, donc faut peut-être payer un peu mieux les gens.
On attend un peu plus de formation. Donc bien évidemment en serrant, vous allez pas atteindre les gens que vous ciblez.
Et quand vous regardez, en plus, vous avez des salariés à temps partiel, de nombreuses personnes en CDD. Vous avez des gens qui sont ce qu'on a appelé des grands rouleurs, qui bougent beaucoup puisqu'il faut aller chez les personnes. Et il faut le reconnaître, avec une population féminine à 92,5 %. Donc nous avons créé une population d'intervenants très précaire. Et aujourd'hui, au moment où on dit on veut faire un virage domiciliaire, on veut avoir des gens formés et on veut attirer des gens, vous avez une équation qui est impossible pour les services d'aide à domicile.
Et donc il va bien falloir changer ce système-là. Et dans nos préconisations de la dernière partie, je sais qu'on en a parlé, il va falloir changer le modèle tarifaire et raisonner autrement. En tout cas, on ne peut pas rester dans ce système tel qu'il existe aujourd'hui. Peut-être un dernier point important, juste pour vous dire, puisque c'est les deux recos qui viennent derrière, aujourd'hui le cadre budgétaire et comptable, il est absolument pas harmonisé parce qu'on a du privé, du public, du privé non commercial. Nous avons des services différents.
Et aujourd'hui, nous avons des dispositifs complexes, différents, qui ne permettent pas aux autorités de contrôle et de tarification d'avoir des modèles, on va dire, harmonisés et qui permettent vraiment de travailler. Et c'est le dernier point qui vous est marqué d'ailleurs, les départements et les ARS appellent dans leur quasi-totalité, mais on pourrait mettre totalité, à une réduction de ces écarts sur les normes comptables. Il est temps qu'on ait quelque chose d'harmonisé. Et nos deux recommandations qui vont derrière sont deux recommandations, puisque ce qui concernera la tarification sera plutôt dans la dernière partie, a pour but véritablement de réduire ces écarts, et notamment la recommandation 5 d'avoir des règles de comptabilité analytique communes aux services d'aide et de soins pour véritablement avoir un modèle de travail financier, comptable, budgétaire qui permette aux responsables, aux autorités qui ont toutes ces responsabilités-là, de pouvoir travailler le mieux possible. C'est un point important.
Et d'ailleurs, ceux qui s'occupent des éléments comptables, financiers, en ont parfaitement conscience. Alors nous arrivons à la troisième question. Je sais que c'était la question que vous aviez en tête, Monsieur le Président. Et nous avons, on va vous proposer quatre pistes qui nous semblent clés. D'abord, on a essayé de faire, comment dire, simple au sens de bon sens.
La première chose, c'est que nous avons deux autorités pour un même objet. Si nous voulons rapprocher l'aide et le soin, bien évidemment nous avons deux autorités, une qui s'occupe des soins, les ARS, une qui s'occupe de l'aide, c'est les départements. Si vous additionnez les deux, à un moment donné nous avons un dispositif qui est compliqué. Et c'est toujours mieux quand on veut avoir un dispositif cohérent et additionné d'avoir une seule autorité qui soit chef de file. Et pour nous, il est évident que le département est naturellement celui qui doit avoir cette compétence.
Au passage, Monsieur le Président, je fais un petit clin d'œil avec ce que nous avions sorti dans le RALF, pas là mais l'année d'avant, sur les EHPAD, sur l'autonomie. Et on avait dit que pour les EHPAD, ce serait pas mal que les ARS soient plutôt chefs de file, en appui bien évidemment avec les départements. Et finalement, le fait qu'ils travaillent ensemble, qu'ils se répartissent les rôles et qu'il y ait une cohérence d'ensemble serait pas mal. Et je dirais que cette brique vient compléter celle que nous donnions il y a un an dans le cadre du RALF. Je reviens ici.
Donc le département pour nous doit être celui qui est le chef de file. Alors je dis chef de file parce que nous n'avons pas imaginé un transfert de compétences, mais plutôt une délégation de compétences en droit, ce qui permet au département d'avoir les trois éléments dans la main.
D'abord les autorisations. C'est eux qui feront la carte. Ils feront la carte des autorisations et ils le feront, vous verrez le deuxième point qu'on propose, de façon pragmatique. On va pas le faire à la façon des GCS, c'est-à-dire tout le monde additionné de la même façon exactement. Alors ils avaient une bonne idée, ils avaient une bonne intention mais c'est pas faisable.
Donc à eux de le faire de la façon pragmatique, ils connaissent leur territoire. Ils sauront faire les autorisations avec une cohérence d'ensemble entre soin et aide. D'allouer les financements. Et bien évidemment le tuyau CNSA arrivera toujours au département puisque c'est une délégation mais c'est eux qui assureront le tuyau final pour cet ensemble. Et d'exercer le contrôle parce qu'on a quand même découvert que quand vous en avez deux qui doivent contrôler, en général personne ne contrôle.
Et donc il serait temps quand même que dans un certain nombre de situations et pas que, il y ait des contrôles qui soient faits. Donc confions cette responsabilité au département, je parle sous le contrôle des rapporteurs et les départements sont assez allants pour prendre cette responsabilité et faire ce travail-là avec une délégation de compétence donc en droit et des conventions entre ARS et département parce que le but n'est pas de sortir les ARS mais de se mettre d'accord sur des objectifs ensemble avec bien évidemment un pilotage départemental. Mais les ARS ils ont quand même, ils connaissent les infirmières parce qu'il y a une partie libérale, ils connaissent un certain nombre d'éléments donc il faut savoir travailler dans notre monde ensemble même si à la fin il y en a un qui tient effectivement les leviers. Voilà notre premier sens qu'on vous propose. On ne sort pas bien évidemment ni la CNSA avec ses financements ni les ARS avec un certain nombre d'éléments, ils sont là en appui mais c'est le département qui a la main.
Deuxième élément qu'on vous propose sur les quatre, soyons pragmatiques. Nous avons des entités juridiques différentes, nous avons des territoires historiquement différents. Alors on peut vouloir additionner, essayer de faire un schéma parfait, très beau et cetera, ça ne marche pas. On l'a vu d'ailleurs, la preuve c'est qu'aujourd'hui à part les SAD qui sont mis S-A-D tout simplement mais qui étaient déjà des SPASAD ou qui étaient déjà des dispositifs faciles à additionner, pour l'instant rien ne se fait et d'ailleurs on a prolongé les possibilités de conventionnement entre les dispositifs. Donc nous sommes, nous avons fait, nous vous proposons un raisonnement différent.
On va être plus pragmatique. Le but c'est d'arriver effectivement à mettre ensemble s'il y a des SAD, c'est-à-dire aide et soin. Donc on va plutôt, nous n'interdisons pas, on ne revient pas en arrière, on n'interdit pas des fusions, s'il y a des fusions qui marchent c'est très bien. Mais on vous propose pas cette seule modalité, on propose comme modalité des rapprochements, ça vous est marqué, convention, groupement de coopération, peu importe la façon dont c'est fait pour qu'à un moment donné l'autorisation soit donnée à ce groupement, que le département puisse ordonner qu'il y ait une cohérence d'ensemble avec des acteurs qui se mettent ensemble soit par fusion soit par coopération peu importe les modalités. Mais en contrepartie bien évidemment nous n'allons pas lâcher je dirais cette attente peut-être d'un certain nombre d'acteurs qui attendent un peu de souplesse dans l'organisation mais en contrepartie et c'est ce qu'on vous a indiqué, nous mettons en contrepartie l'atteinte d'objectifs opérationnels.
C'est-à-dire quand ce groupement ou cette entente se mettent ensemble il faut qu'ils pour qu'ils aient l'autorisation il faut qu'en contrepartie ils se mettent dans un objectif vis-à-vis du département donc qui est le pilote, pas de refus et de rupture de prise en charge, en tout cas c'est des événements indésirables donc il faut qu'ils mettent en place un service qui évite les refus et les ruptures, qu'il y ait une taille critique minimale en nombre d'heures d'aide pour bien évidemment que le dispositif ait une forme de rentabilité ou d'activité minimale, une proportion de personnes prises en charge conjointement à deux ans puis cinq ans.
Donc nous avons proposé un certain nombre d'objectifs opérationnels et en contrepartie ils tiennent ces objectifs-là qualitatifs, quantitatifs et en contrepartie nous ouvrons la possibilité d'une coopération plus que d'une fusion dont honnêtement nous en tout cas nous ne croyons pas la faisabilité parce qu'on ne voit pas des dispositifs privés et publics s'additionner, c'est trop compliqué. Par contre le fait qu'ils se rapprochent et qu'ils travaillent ensemble sous contrainte d'atteinte d'objectifs, ça nous y croyons et on pense que ça peut être une piste qui sortira la difficulté dans laquelle aujourd'hui il faut bien reconnaître les autorités publiques sont aujourd'hui même si l'idée de la fusion était une idée bienveillante dans leur idée mais c'est compliqué. Troisième point qu'on vous propose, la partie qualitative. D'abord profitons du rapprochement pour faire en sorte que ces dispositifs d'aide et de soins qui se rapprochent couvrent aussi bien les personnes âgées que les personnes handicapées. Ayons un dispositif commun.
C'est pas alors c'est pas immédiatement du jour au lendemain mais petit à petit faisons en sorte que nous n'ayons pas deux mondes séparés. Ils étaient séparés puisque nous rapprochons l'aide et le soin faisons en sorte que cette vision soit complète et rapproche ces deux mondes dont d'ailleurs honnêtement par moment ces deux mondes ne sont pas si loin que ça dans un certain nombre de services qui doivent être offerts. Même chose il faudra évaluer, c'est le troisième point je mets sur les points clés, il faut absolument qu'on ait des indicateurs d'évaluation de la qualité de ces services. C'est très important pour les départements demain pour contrôler à qui ils autorisent et ça miroite avec les objectifs que j'ai indiqués avant. Et donc là il faut véritablement qu'on ait un aspect qualitatif de regard et je reviens pas là-dessus et donc un tableau de bord de suivi de la mise en place de la réforme.
C'est un point, c'est toujours une faiblesse dans toutes nos politiques publiques d'avoir aussi peu d'indicateurs et de suivi de ce qui se passe. On a toujours l'impression parce qu'on fusionne et qu'on a pris des décrets que le monde a basculé dans quelque chose qui fonctionnait. Et la quatrième donnée, la partie financière. C'est bien évidemment l'aide à domicile qui est la plus fragile, on l'a vu. Bon quand on va additionner SSIAD et SAAD d'ailleurs les SSIAD se disent financièrement on marche bien on n'a pas envie des autres puisqu'il va falloir payer et les SAAD je me dis même pas qu'ils regardent avec gourmandise les SSIAD ils sont plutôt pour l'instant dans l'obsession d'avoir une une rentabilité.
Alors on a tourné sur ce sujet on l'a beaucoup discuté Monsieur le Président et on est allé dans une optique qui est déjà faite par beaucoup de départements. Quand je vous disais qu'il y a eu beaucoup d'enquêtes, 63 départements c'est quand même assez représentatif quand même nous ont donné beaucoup d'éléments qui ont été étudiés par les rapporteurs. 30 départements déjà ont abandonné le système de tarification administrée parce qu'en fait ça ne tient plus. Et à un moment donné il faut donner aux organismes gestionnaires la capacité de fixer leurs tarifs. On n'y arrivera pas en leur disant enfin il y a aucun service surtout avec du privé dedans aucun service sur lesquels vous dites vous devez faire à 25 euros l'heure si le fait d'embaucher des gens de qualité formés avec un dispositif vous coûte 35 ou 38 euros.
Je on n'y croit pas une seconde. À un moment donné il faut que le système économique tienne et ça coûte 35 euros ça coûte 35.
Alors bien évidemment, vous aviez deux solutions. Ou bien le financement montait de 25 à 35. C'est une hypothèse, Monsieur le Président, que nous n'avons pas retenue compte tenu de la situation de la sécurité sociale. J'aurais été malvenu de vous défendre ça compte tenu de ce que vous avez dit à d'autres moments. Et il faut reconnaître, vous verrez dans le rapport, que quand même le taux de couverture du reste à charge pour les personnes à domicile est à zéro quasiment.
Et ça peut interroger quand même sur le fait que l'ensemble de ces services soit en totale gratuité pour tout le monde. Donc nous sommes allés sur un schéma qui consiste à dire : soyons juste prix, acceptons qu'il y ait un reste à charge, mais, c'est le deuxième petit carré, à condition que l'organisation de ce tarif assure pour les personnes qui ont les plus faibles revenus de garder cette gratuité, c'est-à-dire d'admettre que nous ayons de façon différenciée des restes à charge assumés par des gens qui ont les moyens et bien évidemment protégés pour ceux qui ne les ont pas. Voilà. Et aujourd'hui d'ailleurs, je vous signale, alors je sais bien que les EHPAD, ils ont l'hébergement à payer et que nous ne l'avons pas dans l'aide à domicile. Mais enfin quand même, nous apportons tous les services sur place et je rappelle que pour les EHPAD, les personnes paient l'hébergement, ça existe déjà.
C'est pas tout à fait la même nature, donc je le dis avec prudence. Mais à un moment donné, si nous voulons des services de qualité, il faut comme dans tous les domaines de la sécurité sociale que l'on accepte qu'un reste à charge soit pris en charge. Nous avons, nous assumons cette proposition-là tout en ayant sous condition bien évidemment que les moins favorisés d'entre tous nos concitoyens, ceux qui ont les plus faibles revenus, bien évidemment soient protégés de cette modalité-là. Voilà la proposition, les quatre propositions que nous vous proposons, Monsieur le Président, puisque vous nous aviez demandé là-dessus. Alors vous avez les recommandations, mais délégation de compétences, j'en ai parlé.
Les autorisations des services en contre, enfin la suppression de l'obligation de fusion, nous proposons donc d'assouplir en contrepartie d'avoir des objectifs. La suivante, c'est tableau de bord bien évidemment pour un suivi. La polyvalence pour personnes âgées, personnes en situation de handicap et bien évidemment une tarification que je viens d'évoquer dans la dernière recommandation. Voilà, Monsieur le Président.
Philippe Mouiller
Merci Monsieur le Président. Merci pour vos travaux qui s'appuient d'ailleurs sur un gros travail d'observation territoriale, ça a été évoqué, de l'analyse de beaucoup d'informations, beaucoup de données, beaucoup de témoignages. Et ça donne encore plus de crédibilité, je dirais, à l'analyse que vous faites et donc à travers tout ça aux préconisations que vous portez. J'ai vu dans la salle d'ailleurs un certain nombre de têtes qui ont acquiescé, donc je sens que vous avez touché juste à la fois sur les remises en cause d'un certain nombre de réformes mais également sur les évolutions parce que remettre en cause c'est bien, proposer c'est mieux. Et donc je crois que c'est un point important autour de tout cela.
Donc un grand merci et je pense que le rapport sera forcément lu par nos collègues avec beaucoup d'intérêt. Voilà, on va tous regarder les cartes de son département, on va tous regarder un peu l'analyse. Ça va nous permettre d'avoir un peu une vision complète. Voilà, très bien. Alors je vais commencer par donner la parole par notre rapporteure de la branche et donc je donne la parole à Chantal Deseyne.
Chantal Deseyne
Merci Monsieur le Président. Merci Monsieur le Président de la sixième chambre. Il me tarde de dévorer votre rapport parce que je risque de m'ennuyer cet été et donc je vais me plonger dans votre rapport. C'est passionnant tout ce que vous nous avez dit. J'ai trois questions à vous poser.
Votre rapport prône davantage de souplesse dans le cadre de la réforme des services autonomie à domicile et vous proposez que soit laissé aux gestionnaires le choix entre la fusion, le conventionnement ou la constitution de groupements de coopération.
Mais en parallèle, c'était une des dernières recommandations, votre septième recommandation suggère que l'octroi et le maintien des autorisations soient conditionnés aux résultats des structures, notamment sur le plan du nombre d'heures d'intervention réalisées et du nombre d'événements indésirables survenus. Alors l'objectif d'encourager la coopération des services est tout à fait louable, mais imposer de telles conditions ne risque-t-il pas de se traduire par une double peine lorsque les résultats sont limités en raison d'un manque de ressources humaines, vous l'avez évoqué, ou de besoins particulièrement importants dans un territoire donné ? Ma deuxième question, nous avons été alertés à plusieurs reprises sur les difficultés de mise en œuvre de la réforme des services autonomie à domicile. Vous avez évoqué les limites, les obstacles juridiques, mais il nous a été également rapporté par certains organismes que les blocages pouvaient aussi provenir des professionnels qui ne souhaitent pas voir leur service fusionné avec un autre au risque de voir leur métier changer ou leurs conditions d'exercice se dégrader. Avez-vous observé des exemples de fusions réussies entre des services aux statuts juridiques et aux zones d'intervention différents ?
Et puis une troisième question, vous avez noté le décalage entre les attentes et les besoins des usagers et les prestations proposées, particulièrement au niveau de l'aide à domicile par manque de personnel, par manque de formation aussi. Ne pensez-vous pas, et ça rejoint vos derniers propos, qu'il serait temps de revaloriser les métiers mais aussi les rémunérations avec, moi je partage ce que vous avez dit, avec un reste à charge plus important pour les bénéficiaires. Je vous remercie.
Philippe Mouiller
Monsieur le président, je vous laisse répondre à ces premières questions.
Bernard Lejeune
Alors, à votre première question sur le parce que les recommandations miroitent, je vais y revenir. D'abord, on s'est mis dans une situation quand on a travaillé, parce que j'ai présidé cette formation et les rapporteurs, on s'est mis dans une optique que vous avez vu le nombre de personnes qui vont être en perte d'autonomie par la suite, du virage domiciliaire. On s'est mis dans cette optique-là, c'est-à-dire les EHPAD vont pas augmenter, bon on peut s'interroger, mais on s'est mis là-dedans, dans cette optique-là. Demain, nous-mêmes d'ailleurs peut-être on en fera partie, il va y avoir des besoins importants de gens qui sont très vulnérables, très fragiles. Sur les objectifs, quand on a raisonné en disant on va laisser une souplesse sur l'organisation, coopération et cetera, la contrepartie des objectifs au-delà de la contrepartie de cette souplesse, c'est qu'à un moment donné il nous semble impossible pour les plus fragiles d'avoir fait une promesse de virage domiciliaire, d'avoir organisé ce choix et de dire aux gens, ben écoutez dans la semaine, je vous apprends la veille que le samedi dimanche je serai pas là.
Je vous apprends que la personne qui va venir qui va remplacer, elle arrive, elle sait même pas, elle a un handicap, elle sait même pas à quoi ça correspond. À un moment donné soit je pense qu'il faut à un moment donné qu'on assume qu'il y ait une obligation qualitative avec, et c'est pour ça que les événements indésirables quand on les met dedans, ce qui est fort hein parce que ça veut dire que ça remonte à l'HAS, il y a des suivis sur ces ruptures, quand on regarde la partie formation qualitative, elle est extrêmement importante pour accompagner les personnes les plus vulnérables. Donc pour nous on en a conscience que ça va coûter plus cher.
Je réponds à votre question de revalorisation, oui, revalorisation, formation. Mais on fait le lien avec la tarification. À un moment donné, sauf si, mais après tout il peut y avoir une combinaison, mais ça ce sont les parlementaires qui choisissent, la CNSA pourrait avoir un peu plus, il pourrait y avoir et cetera. Il peut y avoir des éléments comme ça. Nous sommes allés plutôt vers la question du reste à charge.
À un moment donné, l'accompagnement nécessite aussi d'assumer un reste à charge pour les personnes qui le peuvent, hein, je précise à chaque fois ce point-là. Et donc du coup, quand vous avez un modèle tarifaire qui permet de fixer le bon tarif pour la qualité qu'on exige de votre part, ça fait partie de votre cahier des charges. Vous calez ce point-là. Après c'est un problème dans l'ensemble, soit d'une partie de financement qui est donnée par la sécurité sociale et par les départements donc qui complètent à une hauteur qui peut se discuter, un reste à charge et du coup votre modèle économique tient. Voilà.
C'est cet ensemble qu'il faut avoir en tête. Alors après sur les exemples de de fusions réussies, nous ce que j'ai en tête, mais celles qui ont été réussies, c'est celles qui étaient tellement faciles à faire, elles étaient déjà faites. Les SPASAD par exemple, c'était déjà fait. Il suffisait juste de changer de SPASAD à SAD. Bon, ça c'était pas très difficile.
Vous aviez effectivement des éléments qui basculaient naturellement parce que c'était public-public, c'était tout était bon. Mais, mais David m'arrêtera si je me trompe, je n'ai pas en tête du public-privé, sauf peut-être exception ici ou là, sur lesquelles nous avons une fusion réussie. Voilà. Il dit non de la tête donc voilà. Donc ça montre qu'à un moment donné, le dispositif éclaté tel qu'il existe, il vaut mieux être pragmatique, avoir une autorité, donner des objectifs, essayer de faire en sorte que les gens travaillent avec un modèle économique qui tienne la route, même s'il y a des restes à charge pour les personnes.
D'avoir ce modèle d'ensemble, il nous semble que c'est les conditions nécessaires et on espère suffisantes pour que le modèle puisse accueillir demain 600 000 personnes de plus en quelques années.
Raymonde Poncet Monge
Merci Monsieur le Président et merci effectivement d'avoir tenu la promesse que avant la fin de cette session, il y aurait un rendu de la Cour des comptes, voilà. Moi j'avais souhaité une mission d'information mais c'est pas plus mal, vous avez des moyens qu'on n'a pas dans une mission d'information et et c'est très bien ainsi. Euh, moi il y a plusieurs choses qui qui m'interpellent. Sur ce que vous vous parlez notamment de que le département soit englobe et le SAD et enfin et l'APA et la PCH et aussi la partie service de soin infirmier à domicile qui dépendait de l'ARS. Bon, je vous dirais déjà, mais vous vous en doutez, que il faudra qu'ils en aient les moyens parce que je rappelle quand même dernièrement que pour des raisons tout à fait entendables de de budget, de contraintes budgétaires, ce sont les départements qui à plusieurs reprises ont bloqué les agréments des des avenants de la branche de l'aide à domicile, hein.
Et qu'il a fallu après deux refus vraiment être très bon, très présent et nous l'avons fait, les trois nous avions écrit à la ministre, les trois mouvements même avec aussi des soutiens individuels. Bon. Moi ce que je dirais d'abord, si vous voulez, pour bien connaître le secteur, c'est que bon, s'il n'y a rien à opposer à ça, ça paraît rationnel, ça paraît...
Moi je dis que ça renforce enfin quelque chose qui marque la France dans son impossibilité d'effectuer le virage domiciliaire. C'est le fait qu'en France, culturellement, il y a un primat sanitaire, et quant au médico-social, il y a un primat établissement. C'est-à-dire qu'on a vraiment une difficulté à considérer à sa juste place les services médico-sociaux domiciliaires. Arrête de dire non parce que ça me perturbe, Daniel. Demande la parole.
Raymonde Poncet Monge
Mais oui, oui, oui. Je dis ça parce que je peux vous donner l'exemple le plus récent et qui va avoir ses conséquences si on va dans ce sens. Dernièrement, la ministre de la Santé a rencontré toutes les fédérations du domicile, les SSIAD, tout ça, les hôpitaux et les EHPAD. Elle a dit : "Face à la canicule, nous allons financer des CDD canicule", c'est le nom, des CDD pour passer tout l'été avec des choses supplémentaires, passer donner de l'eau, etc. Bien.
Là, il y a eu une question de la fédération des domiciles qui ont dit : "Bien entendu, Madame la ministre, y compris les services domiciliaires". Ça paraissait tellement évident que la surmortalité est aujourd'hui au domicile. Il y a 91 % de surmortalité à domicile. Et la ministre qui dit qu'on maîtrise mieux que 2003, elle maîtrise mieux à l'hôpital, elle maîtrise mieux à l'EHPAD, mais elle ne maîtrise pas mieux dans le domicile. Et le domicile, pour ne pas faire 91 % de surmortalité aux prochaines vagues qui vont venir, il faut effectivement des CDD canicule qui passent au lieu de deux fois tous les jours pour fermer les volets, ouvrir les volets, voir si la personne a bu, voir s'il faut faire un signalement, voir si elle est sur le registre de la mairie, voir tout ce que vous voulez.
C'est une évidence. Et d'ailleurs, l'association où je suis administrateur est partie déjà sur ces CDD canicule. Mais le lendemain, l'ADPA a communiqué, et le lendemain, je vais être un peu long mais c'est ma dernière, vous allez être tolérant, Monsieur le Président. Le lendemain, il y avait une lettre de la ministre qui disait : "Enfin non, pour les hôpitaux oui, les CDD canicule, pour les EHPAD oui, les CDD canicule, comme hier oui, le Ségur pour les EHPAD, mais pour quand même pour ce qui est des services domiciliaires, demandez au département, demandez au CCAS, demandez à l'ARS si elle a des budgets un peu résiduels". C'est inadmissible.
Et vous voyez bien que cette culture quand même sanitaire établissement se voit un jour répondre ça, envoyer une lettre à l'ADPA pour dire en fin de compte non, les CDD caniculaires pas dans le domicile alors que c'est là qu'ils doivent être plus que tout. Parce que je rappelle que nos professionnels, quand ils font sept personnes, ils n'ont aucun moment de point froid pour se mettre, ils n'ont pas de voilà. Et que les professionnels sur la canicule là ont eu des malaises, ont eu des arrêts maladie, etc. Bref. Donc si je dis cela, c'est que ce n'est pas issu de nulle part.
C'est une vraie culture française qui bloque le virage domiciliaire parce que les services domiciliaires ont un... Et quand vous faites ça, effectivement, ce que je vois quand même, c'est que vous n'avez pas... Voilà, par exemple, est-ce que c'est normal que ces services-là ne soient pas dans l'objectif global de dépenses ? Dans l'OGD, vous n'avez pas regardé cet aspect qui fait que quand on demande quelque chose, on dit : "Ah bah non, vous n'êtes pas dans l'OGD".
Bon, dans l'OGD de la CNSA, hein, d'accord. Est-ce normal que, Monsieur le Président, que vous ayez pas questionné le paiement à l'heure, qui est un véritable tiré vers le bas de ces services ? Voilà. Et quant au... C'est... c'est la fin, on se rapproche de la fin.
Oui, on se rapproche de la fin. Quant au tarif administré, bon, il y a déjà le ticket modérateur, hein, je veux dire, ça existe pour les personnes pour l'APA et la PCH, payent un ticket modérateur qui peut être jusqu'à 80 % du prix. Faire sauter ce verrou pour des services que je connais bien, qui vont donc faire parce qu'ils ont une politique... Ah oui, puis une dernière chose que vous avez pas regardée et qui est importante pour l'attractivité, c'est que vous n'avez pas regardé l'impact des réformes avant sur les AVS et cetera et le fait que ça a tari le domicile et que ça a porté tout vers l'éducatif ou vers de nouveau les établissements. Moi, j'avais un service où deux tiers étaient AVS.
Aujourd'hui, vous avez plus aucun professionnel qui rentre dans les services à domicile, ils vont dans les établissements. Bon. Donc, bon, j'aurais beaucoup de choses à dire, mais cet aspect... Oui, vous aussi, ben écoutez, soyez... Allez-y, allez-y.
Tant mieux si vous avez des choses à dire. Daniel Chasseing, arrêtez. Allez, continuez. Pour ce virage domiciliaire, effectivement, je pense que votre proposition département est bien, mais elle renforce une culture française qui a été le principal obstacle à l'évolution des services d'autonomie à domicile.
Corinne Imbert
Merci beaucoup. Je donne la parole à Corinne Imbert. Ah ! Merci, Monsieur le Président. Merci, Monsieur le Président de la sixième chambre.
J'ai été ravie de vous écouter. Bon, je reviendrai pas sur la réforme des services autonomie à domicile, si ce n'est en vous disant que j'aurais aimé que le gouvernement vous saisisse avant de se... de rentrer dans cette réforme. J'ai essayé, j'ai déposé un amendement en faisant une possibilité de cette réforme, mais je suis ravie parce que je partage tout ce que vous avez dit. Techniquement, ça ne collait pas, enfin en tout cas dans de rares situations. Il manque, alors pardonnez-moi, mais il manque un petit aspect dans votre, si je peux me permettre, mais c'était peut-être pas la commande.
Bien sûr, le coût de revient a augmenté, il faut que les aides à domicile, parce que c'est en plus c'est pas un travail facile, soient mieux rémunérées, la formation, tout ce que vous avez dit, je le partage. Par contre, vous avez pas abordé la question du plafond des différents plans, GIR 1, 2, 3, 4. Parce que quand le coût de revient horaire augmente, quand on est au plafond du plan d'aide, ça fait moins d'heures servies au bénéficiaire. Alors évidemment, tout le monde n'a pas un plan d'aide maximal, mais néanmoins techniquement ça peut poser question. Donc je voulais savoir si vous n'aviez pas du tout, parce que c'était pas dans la commande, abordé ce point-là, si ça fera l'objet d'un autre rapport.
Mais en attendant, il y a quand même un petit sujet parce qu'il y a des patients, il y a des bénéficiaires puisqu'on parle de plan d'aide, qui sont au maximum du GIR et donc l'augmentation mécaniquement du tarif horaire diminue le nombre d'heures servies. Je partage votre votre approche aussi. Certains départements comme la Charente-Maritime ont donné la possibilité aux services d'aide à domicile de mettre un reste à charge maximal de 3 euros pour les bénéficiaires. Alors ça peut être 1 euro, 1 euro 50, c'est au choix, ce qui fait que ça tient pour l'instant. Et puis un point de vigilance, mais vous l'avez à l'esprit, j'en suis sûre, c'est que les conseils départementaux n'ont plus de marge de manœuvre, n'ont plus de levier, n'ont plus d'autonomie financière avec la suppression de la taxe d'habitation qui a été à mon avis une faute politique.
On les a prévus... on les a privés, pardon, de tout levier alors qu'ils font face, et pas seulement dans le domaine de la dépendance et de l'autonomie, à des dépenses en matière d'action sociale plus importantes, ne serait-ce qu'en matière de protection de l'enfance.
Donc il y a quand même une équation économique difficile pour les conseils départementaux. Voilà, donc c'est ces deux aspects-là qui peut-être mériteraient une réponse, s'il vous plaît.
Élisabeth Doineau
Merci Monsieur le Président. Merci Monsieur le Président de la sixième chambre. Merci à l'ensemble de vos équipes. Je vois qu'elles ont été nombreuses à vos côtés pour ce dossier. Merci au Président d'avoir demandé à la Cour des comptes d'étudier ce sujet qui nous mobilise sur nos territoires parce que nous sommes très souvent sollicités par les familles et les personnes âgées ou personnes handicapées pour ce qui est de la couverture des soins et des aides à domicile.
Nous faisons tous le même constat effectivement en premier lieu de la difficulté de recrutement sur nos territoires. Mais ça, on en connaît tous la raison, c'est les salaires bas et puis une non-reconnaissance aussi sans doute de ces métiers dont on a besoin. Donc comme vous l'avez dit, promesse républicaine, volonté de tous les acteurs sur les territoires et en fait on n'arrive pas avec la réalité à combler l'offre et la demande. En tout cas, on n'arrive pas à avoir cette réalité sur le terrain. Donc vraiment merci parce que c'est très important en terme d'attractivité de nos territoires.
Je voudrais avoir une précision sur l'état des lieux. Vous avez dit on a établi autant qu'il était possible une carte et merci parce que les données effectivement sont rares et en tout cas elles sont pas, elles sont pas comment dirais-je, contractées dans des documents. Donc merci de l'avoir fait. Est-ce qu'il y a une différence entre les milieux ruraux et les milieux urbains ? Parce que moi je vois bien une différence, mais bon c'est sur un territoire en particulier, donc je voulais savoir si vous aviez des réalités bien identifiées sur le rural et l'urbain.
Ensuite sur l'aspect financier, c'est vrai que les SSIAD on le voit bien, enfin moi dans mon territoire, les parkings des SSIAD il y a des voitures de même couleur bien, bien comment, bien listées et cetera. Donc voilà, elles ont les moyens d'offrir un parc de véhicules pour leurs professionnels de santé. Par contre c'est rarement la même chose pour les services à domicile où là on voit quand on va à leur conseil d'administration qu'ils sont presque au bord du gouffre pour certains et que d'autres vraiment tirent sur les bouts de ficelle et ça c'est comment dire inacceptable. Des personnes qui vont aux soins doivent être bien traitées elles-mêmes avant toute chose. Et ça je trouve qu'on a vraiment une grosse marge de progression à atteindre.
Donc les problèmes des déplacements c'est souvent un coût aussi et qui n'est pas souvent réfléchi au niveau parce qu'il y a le salaire mais il y a aussi le remboursement des déplacements. Donc est-ce que vous pouvez nous en dire un petit peu plus là-dessus ? Et le dernier point, est-ce que vous pensez que tous les départements suivraient votre proposition ? Parce que moi j'entends bien que les départements sont en difficulté financière. C'est vrai que tout ce qui est comment obligation de paiement des prestations sociales c'est pour certains départements vieillissants, certains départements qui ont plus par exemple de bénéficiaires du RSA, plus d'enfants confiés, voilà la situation financière est difficile.
Alors est-ce que vous pensez que ce genre de proposition serait pris voilà au débotté si on donnait cette réalité possible ?
Philippe Mouiller
Merci. Monsieur le Président, je vous laisse répondre déjà à ces trois premières interventions.
Bernard Lejeune
Je vais commencer. J'ai bien compris que c'était la dernière donc je vais prendre attention pour... Bon, mais en fait voilà, j'ai plus eu le sentiment que vous donniez une vision, vous connaissez parfaitement le milieu et une position donc j'ai pas beaucoup de choses à répondre. Là où je rejoins c'est effectivement on a un vrai sujet sur le virage domiciliaire sur lequel aujourd'hui je suis pas sûr qu'il ait... Ce qui est étonnant c'est que enfin en découvrant ce sujet, je suis pas aussi spécialiste que vous et quand ça a été travaillé par un rapporteur et qu'on délibérait et qu'on échangeait, j'étais surpris de voir qu'on faisait une politique avec un virage domiciliaire qui avait une volonté avec si peu de préparation de cette bascule sur le plan financier, sur le plan organisationnel.
Non pas que les administrations aient eu une mauvaise foi, je pense que la DGCS avait une bonne volonté, ils ont essayé de faire un truc simple, carré, mais finalement qui tapait un peu à côté. Il y a peut-être pourtant ils connaissent, le directeur connaît parfaitement son travail mais voilà, ça donne ce sentiment où on passe un peu à côté d'un sujet qui arrive vraiment, on l'a plusieurs fois dit, à grande vitesse. Après on est resté nous sur la partie domiciliaire, on n'est pas allé en opposition par rapport aux établissements. Je suis pas sûr d'ailleurs dans les établissements que ça soit toujours, il y a eu des améliorations à certains moments mais que ça soit toujours simple, notamment dans les hôpitaux. Voilà alors après on fait le choix du département.
Après les circuits financiers, OGD, pas OGD, le circuit financier c'est un choix qui vous appartient en tant que parlementaire de choisir quelle est la part de la sécurité sociale, des financements publics et la part du reste à charge. Nous on est convaincus que dans la situation de la sécurité sociale aujourd'hui, d'abord il y aura un coût de montée en charge de tout ça, il y aura de plus en plus de monde donc l'APA, PCH, tout ça va monter, déjà va bouger, mais qu'il faut faire attention à répartir et à dire à un moment donné aux personnes qu'on accompagne, oui pour ceux qui en ont les moyens, oui il y a un reste à charge, oui c'est un service. Enfin voilà, ce serait étrange qu'on dise dans les médicaments tout le monde en a une petite charge et que dans ce type de service voilà enfin il n'y a rien du tout. Donc à un moment donné il va falloir répartir cette charge et on ne voit pas d'autre façon de procéder. Sur la partie alors je réponds puis peut-être sur le plafond d'aide je laisserai David sur les peut-être des points plus précis que j'aurais pas dit.
Sur les milieux ruraux et urbains, oui vous verrez dans les cartes, dans toutes les cartes qui vous sont mis en annexe puisque vous avez tous vos territoires, vous verrez que la partie rurale bien évidemment mais pour une raison simple c'est puisqu'on disait que facialement il y avait des services partout qui existent mais la partie RH elle est très sensible dans les zones rurales. Vous avez beaucoup moins de personnes, beaucoup moins formées et ce que j'ai dit en vision générale est accentué bien évidemment dans les zones rurales et vous devez le voir d'ailleurs. La plupart des gens sont obligés de faire appel soit aux infirmières libérales quand il y en a parce que parfois tout se cumule, soit à des aides employeur direct et non pas en passant par des services. Donc et vous le voyez sur les SIAD, CCAS etc., ils sont beaucoup plus souvent dans les zones urbaines et il arrive même parfois que dans les zones urbaines ils aient tendance à centraliser un peu dans la ville centre en oubliant un peu la périphérie mais vous avez déjà dû voir ça dans plein d'endroits. Sur le bon le problème financier notamment pour les déplacements on l'a vu, pour ça que j'indiquais la fragilité Gérond'Handicap, ça a été réévalué récemment mais ça reste effectivement ça ne fait que fragiliser un peu plus les situations des personnes.
Sur la position de Départements de France, on a plutôt une approche positive de Départements de France, le schéma leur convient parce qu'à un moment donné, il faut avancer et que le fait de leur donner une responsabilité, un pilotage, une tuyauterie qui semble enfin l'ensemble, l'ensemble cohérent est tout à fait admissible. D'autant plus que, comme je vous disais, il y en a 30 sur les 63 qui ont déjà basculé sur par exemple la nouvelle tarification, et il y en a 10 dans les 30 qui restent qui sont déjà en train d'y penser. À ce rythme-là, je dirais ce qu'on propose se fera tout seul. Mais autant l'organiser parce que derrière vous avez des gens fragiles et évitons les modèles à la fin un peu erratiques où parfois sont victimes les plus vulnérables d'entre nous. Voilà, c'est pour ça qu'on proposait cette cette modélisation.
Peut-être David sur le plafond d'aide ?
David Causse
Ça fonctionne comme ça. Oui. Alors vous avez évoqué la la possibilité ouverte par quelques départements d'avoir des facturations complémentaires d'un euro, deux euros... Oui, pardon, excusez-moi. Vous avez évoqué la possibilité offerte par quelques départements à quelques services habilités de facturer un euro, deux euros, trois euros supplémentaires par rapport par rapport au texte en fait.
En fait, c'est une position pragmatique mais qui montre la crise complète du tarif administré qu'évoquait le président Lejeune, c'est-à-dire que sur les départements qui ont fait un gros travail hein pour nous accompagner, très nombreux ont été ceux qui ont répondu comme les ARS, ils nous ont dit avec ils nous ont écrit avec beaucoup de franchise cette réalité. Et donc en fait, l'euro, les deux euros, trois euros supplémentaires participent en fait d'une du morcellement des des stratégies départementales et du morcellement aussi des positions des services en terme de tarification. En fait ce qui nous est apparu au final, c'est qu'aujourd'hui, vous le lirez dans le rapport, c'est que seul le crédit d'impôt pour l'aide à domicile est finalement le garant de dernier ressort du reste à charge puisqu'il couvre la 50 % du reste à charge sous réserve des plafonds du crédit d'impôt. Mais les différences entre départements, les différences entre services habilités non habilités, ceux dans lesquels on peut avoir un euro, deux euros, trois euros supplémentaires montrent la crise en fait complète du modèle du tarif administré. Ça c'est le premier point.
Et donc nous ne sommes pas intervenus dans le rapport sur le barème de l'APA. Le barème de l'APA est est déjà organisé pour une participation liée en fait aux capacités contributives des personnes. Et la proposition de la Cour, c'est de suivre le même raisonnement mais sans lier ça directement à un changement du barème de l'APA qui est une approche et une décision qui vous appartient hein sur la la participation des finances publiques à l'effort des des individus. Mais la question finalement du du reste à charge dans notre approche, c'est celle de revenir à une réalité des des coûts de fonctionnement, des coûts de revient pour les opérateurs en assumant, comme l'a évoqué le président Lejeune, que pour un certain nombre de nos concitoyens qui le peuvent, qui financièrement le peuvent, ça se traduira par un enchérissement. L'important pour l'équipe des rapporteurs et pour la Cour étant de protéger les personnes avec des revenus faibles de l'exposition à un renoncement à l'aide du fait de leur capacité financière limitée.
Et l'idée est en fait assez simple, assez pragmatique, elle a déjà été retenue dans d'autres champs, c'est qu'à ce moment-là le service qui intervient, qu'il soit public, privé non lucratif ou privé commercial, qu'il soit habilité ou non habilité, doit intervenir, ne doit pas refuser la prise en charge et il est la compensation financière est établie sur la moyenne des coûts de revient de l'ensemble des services dans le département. Voilà, ça c'est le l'approche que nous avons retenue sans intervenir sur le barème de l'APA.
Non, non.
Philippe Mouiller
Je... c'est mon obsession. Alors, je vais maintenant donner la parole à Daniel Chasseing pour lequel c'est aussi la dernière, donc je voulais aussi le saluer.
Daniel Chasseing
Merci, monsieur le président. Merci donc à la Cour des comptes et au président pour ce rapport. Donc, si vous voulez, en ce qui concerne la fusion SSIAD et SAAD, bon moi j'avais fait depuis plusieurs années des amendements et donc c'est quand même bien qu'il y ait une prise en compte de ce qui se passe sur le terrain parce que c'est quand même incroyable. Alors qu'on peut avoir un travail entre le SSIAD et le SAAD qui est efficace, quel est l'objectif ? C'est qu'il y ait une efficacité.
Alors c'était impossible, on balance d'en haut des directives qui compliquent extrêmement le fonctionnement. Donc il faut être pragmatique, c'est ce que vous avez dit, parce que les responsables où il y a des impossibilités juridiques sont angoissés depuis plusieurs années pour ces problèmes alors que les deux fonctionnent en coordination. Deuxièmement, personnes âgées, personnes handicapées, intervention du SSIAD. Vous savez que là aussi c'est pareil, c'était très compliqué pour avoir une dérogation pour faire intervenir le SSIAD chez les personnes handicapées, alors ça aussi c'est du pragmatisme. Développer l'aide à domicile.
Alors là, moi je suis pas d'accord, l'aide à domicile est développée. Vous n'avez qu'à regarder la dépendance des personnes qui sont rentrées en EHPAD par rapport il y a une dizaine ou une quinzaine d'années. Les personnes en EHPAD sont très dépendantes et le maintien à domicile bien sûr peut être amélioré, je pense qu'il faut qu'il soit amélioré, mieux payé, indemnités kilométriques notamment en rural. Ça c'est très important puisque les 85 ans vont doubler entre 2020 et 2040 et la dépendance donc les personnes, il y a des aménagements de logement et maintenant il faut que les SSIAD et les SAAD puissent aller même chez les personnes bien sûr le SSIAD c'est gratuit mais les SAAD même chez les personnes qui ont des faibles revenus. Et ceux qui ont les moyens ben peuvent payer effectivement.
Alors en ce qui concerne les problèmes de décès. Alors pourquoi il y a eu des problèmes de décès à domicile ? C'est pas parce que les gens, les aides à domicile et les personnes qui sont au SSIAD ou les infirmières ne font pas boire. C'est parce qu'il y a eu une canicule et c'est le gros problème, c'est ça. C'est-à-dire la température ne baisse pas la nuit au-dessus de 24, 25.
Et c'est ça le gros problème si vous voulez. Le maintien à domicile, les personnes âgées peuvent rester à domicile même si elles sont dépendantes physiquement, bien sûr il faut pas qu'elles aient de troubles cognitifs. Mais pour que les personnes âgées ou handicapées qui où intervient le SSIAD et ben n'aient pas de décès, et bien il faut climatiser. C'est-à-dire que les personnes où intervient le SSIAD, je pense qu'il faudrait aider en fonction des revenus à la climatisation. Et ça c'est vraiment très important puisqu'on se rend compte, moi en ce qui je connais pas toutes les EHPAD bien sûr mais j'ai pris des informations dans mon département dans de nombreuses EHPAD, il y a eu peu de décès dus à la canicule parce qu'il y a eu des chambres réfrigérées et une climatisation des couloirs avec irradiation si vous voulez dans les chambres.
Donc voilà pour moi, est-ce qu'il ne faut pas, question, climatiser les personnes où intervient le SSIAD qui sont quand même des personnes dépendantes à la fois handicapées et personnes âgées et aussi peut-être alors là c'est pas la sécurité sociale ou le social mais peut-être aussi les personnes qui sont à domicile de plus de 80 ans, ben les inciter à climatiser.
Merci.
Merci beaucoup. La parole est à Annie Le Houerou.
Annie Le Houerou
Merci Monsieur le Président et merci au Président de la sixième chambre de la Cour des comptes pour ce travail qu'on va lire effectivement avec beaucoup d'attention cet été. Alors moi j'avais une question elle est peut-être hors sujet mais je l'ai pas perçue. Comment vous avez pris en compte l'accompagnement à domicile de gré à gré? Parce qu'en réalité en réalité c'est une manière pour un certain nombre de personnes en rupture de prise en charge justement d'être pour autant accompagnées. Donc comment vous avez intégré cette question-là dans votre étude?
Je l'ai pas perçue mais peut-être voilà. Ensuite alors vous préconisez de ne pas maintenir l'obligation de rapprochement SSIAD et SAAD. Alors moi je reste convaincue que ça a permis quand même aux services de de porter justement des objectifs communs et de travailler ensemble. Et quand vous dites on pourrait ne pas maintenir cette obligation à condition d'avoir un objectif commun qui serait le fait de ne pas avoir de rupture de prise en charge dans la réalité en fait la rupture de prise de prise en charge elle est là parce qu'il n'y a pas suffisamment de personnel. Donc il y a vraiment un problème d'attractivité de ces métiers.
Nous nous avions proposé une proposition de loi pour réévaluer le travail entre autres des travailleurs sociaux mais entre autres des services des personnes qui interviennent à domicile. On voit 92 % de femmes souvent des travaux précaires souvent des temps partiels subis. Donc si on veut j'ai cru comprendre aussi que vous préconisiez à coût constant je pense que ça n'est pas tenable. On ne peut pas assurer le service qui est attendu s'il n'y a pas une revalorisation des métiers. Une revalorisation des métiers ça veut dire une revalorisation aussi collective de solidarité de ce que nous citoyens citoyennes de notre pays peuvent investir dans dans cette cette prise en charge de la perte d'autonomie et en particulier donc à domicile qui est ça a été dit à plusieurs reprises le parent pauvre y compris sur les les déplacements à domicile.
On voit que les personnes personnes précaires difficulté de déplacement et cetera enfin ça crée aussi des mal-êtres et des métiers qui ne sont pas reconnus en fait aujourd'hui. Donc je voulais souligner ça et dernière dernière chose qui m'étonne donc vous préconisez à budget constant c'est un peu ce que j'ai compris et vous préconisez en plus de de déléguer au département cette mission. Alors moi je trouve que ça serait une bonne chose mais ça ne peut pas être à budget constant. On voit que les départements aujourd'hui sont complètement exsangues et sont dans l'incapacité totale d'assurer les missions qui leur sont confiées. Donc il y a d'autres missions on parle de la protection de l'enfance on parle d'autres mais ici sur l'aide à domicile c'est aussi un sujet sur lequel les départements ne seront pas et on le sait a priori en capacité d'assurer le service qu'on leur demande de rendre à la population.
Merci.
Brigitte Bourguignon
Merci Monsieur le Président. Merci pour ce rapport qui évidemment m'évoque beaucoup de choses. D'abord partons du postulat que oui, il faut mieux compenser les départements, oui il faut les aider, mais on va pas en rester là tout le temps dans ce discours-là parce qu'il y a beaucoup de choses à envisager. D'abord le virage domiciliaire dont vous parlez, pour moi c'est pas une utopie. Ça se fait partout, c'est la clé, à condition évidemment de remplir les autres conditions que vous avez évoquées, à savoir une qualité de ces services à domicile, une qualité du domicile et une jonction aussi avec les EHPAD.
Pour lutter contre ces dysfonctionnements, on va dire, vous avez parlé de cette fusion qui ne fonctionnait pas. Effectivement, l'idée c'était quand même d'éclaircir cette situation parce qu'elle n'éclaire pour personne entre la branche de l'aide à domicile, les SSIAD, etc., les différences de financement. Et c'était quand même l'idée de départ de faire en sorte que ce soit plus clair. Et aujourd'hui s'il y a un manque de fusion, c'est aussi parce que les structures elles-mêmes ne le souhaitent pas. Or on ne va pas continuer indéfiniment à décider d'une politique publique nationale sur un virage domiciliaire qui n'est pas appliqué parce qu'au bout du compte il y a des structures qui refusent finalement d'avancer vers ça.
Moi je pense même qu'on peut aller beaucoup plus loin. C'est-à-dire que cette fusion qui doit être un jour réelle doit aussi aller jusque une fusion avec un continuum en tout cas avec les EHPAD, ce qui pourrait peut-être aussi régler le problème de ces emplois du temps qu'on dit subis et qui sont partiels et qui pourraient se compléter par des heures en EHPAD, etc. Il y a longtemps qu'on devrait y réfléchir à condition que ces trois mondes-là se parlent et ces trois mondes-là ne se parlent pas ou ne veulent pas se parler. Donc les départements font ce qu'ils peuvent. Ils ont essayé de faire des tables rondes.
Moi j'en ai été témoin dans mon département en essayant de faire en sorte que tout ça s'articule mais c'est compliqué. Et on en revient toujours au point de départ des services qu'il faut secourir. Et donc moi ma question était de vous demander est-ce que cette piste-là est envisageable éventuellement dans ce schéma-là ? Et sur les tarifs que vous évoquiez, je me fais le porte-parole d'Élisabeth qui avait oublié une question et qui demandait si est-ce que vous pensez que cette tarification qui a été différenciée a fait en sorte que ça booste un peu le gré à gré aujourd'hui parce que du coup on préfère aller vers des services prestataires. Voilà.
Après je n'ai pas entendu parler de ce qui avait été quand même dans les budgets différents et variés voté, c'est-à-dire la dotation qualité qui était celle et les départements nous ont dit merci à l'époque sauf que, sauf que elle est très peu appliquée. Or la dotation qualité elle était faite pour qu'on aménage les horaires le week-end, pour qu'on passe le soir, pour qu'on passe la nuit. Et donc c'était des dossiers à monter effectivement. Ça n'a pas été fait très souvent par les structures et par les départements. Donc moi j'aimerais bien savoir où on en est de cette dotation qualité et de même sur les forfaits mobilité qui ont été votés aussi pour améliorer les indemnités kilométriques, les frais.
Donc voilà tout ça est entré en jeu depuis quelques années et on en parle peu comme si on repartait à zéro à chaque fois dans les constats. Donc voilà c'était un peu mes plein de questions finalement.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Pour terminer je donne la parole à Cathy Apourceau-Poly.
Cathy Apourceau-Poly
Merci Monsieur le Président. Alors merci évidemment pour ce rapport qui est fourni et merci au Président de la commission des affaires sociales de l'avoir demandé parce que je pense qu'il était utile. Donc merci pour tout cela. Alors je pense que tous ici, que l'on soit de gauche, de droite ou de nulle part d'ailleurs, je pense qu'on a tous à cœur de voir vieillir nos aînés dans la dignité et que les départements font ce qu'ils peuvent et les communes aussi. Parce qu'il y a les départements qui font beaucoup en termes de solidarité, en termes pour les personnes âgées et je rappelle que nos CCAS dans nos villes sont aussi extrêmement mobilisés pour veiller évidemment sur nos anciens et essayer de trouver des solutions.
Alors on peut toujours raconter le même, moi je raconte toujours le même, j'ai l'impression parce que finalement oui, il faut le dire, les dépenses sociales augmentent d'année en année, vous l'avez dit, et ce n'est pas terminé. Ça va continuer à augmenter puisque forcément il y a un effet, les personnes vieillissent de plus en plus tard et tant mieux, mais dans le même temps il va donc falloir trouver des recettes supplémentaires. Des recettes supplémentaires qui sont instables, il faut se le dire quand même dans nos communes et dans nos départements. Je rappelle quand même qu'il y a eu des coupes sombres énormes qui ont été faites lors du dernier budget qui ont des conséquences sur nos départements et sur nos communes. Mais quand je dis ça, je ne règle pas le problème.
Donc je ne peux pas le régler. Pourtant, pourtant j'aurais des recettes supplémentaires mais on n'en veut pas chaque année. Donc non mais c'est mon avis et ça m'engage moi, mais en tous les cas j'ai des recettes chaque année que vous ne voulez pas, mais c'est comme ça. Voilà. On ponctionne donc on continue, l'État continue à ponctionner nos mairies.
Moi j'ai deux trois deux trois questions parce que moi je suis évidemment parce que c'est une demande des personnes âgées pour qu'elles puissent rester à domicile le plus longtemps possible. Parce que c'est aussi le choix de beaucoup de personnes âgées. Je remarque quand même que pendant la canicule les personnes âgées à domicile ont beaucoup souffert. Et qu'elles ont beaucoup souffert beaucoup plus qu'en EHPAD ou en établissement de soins. Donc je pense qu'on a aussi un problème.
Moi voyez j'habite le bassin minier mais en ruralité c'est pas bien différent. Dans le bassin minier nous avons des logements peu adaptés. Peu adaptés pour les personnes pour que les personnes puissent rester à domicile. C'est parfois bien compliqué. Et puis ça a été dit, on a un problème quand même d'aide à domicile qui est récurrent.
Je ne reviens pas parce que je le dis tout le jour et ça a été dit par d'autres collègues, la reconnaissance des métiers, les distances, les distances des aides à domicile qui font parfois deux cents kilomètres par jour. Je pense qu'on ferait bien de réfléchir à ça aussi. Parce qu'un sujet que l'on ne travaille pas c'est comment on fait pour que les aides à domicile qui sont dans un périmètre puissent rester dans ce périmètre. Parce que moi je connais des aides à domicile qui font deux cents bornes par jour, elles passent d'une ville à une autre pour revenir ensuite dans la même ville. Et donc il faudrait regarder à tout cela et puis regarder évidemment salaire etc, reconnaissance, temps de route.
Voilà. Donc on va devoir continuer à beaucoup travailler sur cette question et on est volontaires ici au Sénat, que l'on soit dans n'importe quel groupe d'ailleurs, pour travailler sur évidemment cela. Moi je pense que ça pourrait être une bonne chose que les départements soient chefs de file pour éviter finalement mais évidemment comme l'ont dit certaines de mes collègues ou certains d'ailleurs, il faut leur octroyer les moyens de pouvoir remplir leur mission si elles deviennent si elles deviennent demain chefs de file.
Voilà, j'en arrête là parce qu'on pourrait parler des heures sur ce sujet qui nous passionne tous.
Philippe Mouiller
Oui, gardez-en pour l'année prochaine. Alors, Émilienne Poumirol.
Émilienne Poumirol
Oui, merci président. Oui, comme dit Cathy, on pourrait en parler des heures parce que ce sujet est extrêmement important. Moi, j'avais juste une question parce que dans vos éléments, vous parlez toujours de tarif horaire. Et voilà, je crois qu'il y a aussi une autre façon de penser les prestations à domicile pour les personnes âgées, plus dans la globalité et penser à établir des forfaits de prise en charge suivant les pathologies, suivant les besoins, suivant les demandes qui seraient plus ou moins importantes et qui correspondent certainement à un volume d'heures. Mais le fait de calculer sans arrêt à l'heure et les interventions parfois à la demi-heure, je fais une heure et demie là, puis hop, j'ai dix minutes, je refais une demi-heure là, enfin c'est pour le personnel d'ailleurs, c'est extrêmement difficile.
Et je crois que si on avait une, au niveau de la direction de ces services, une vision plus globale des besoins, une étude vraiment des besoins de cette personne tout au long de la journée et arriver à avoir un forfait qui permette de faire passer plusieurs personnes à différents moments, je crois que enfin voilà, l'idée de forfait moi m'a toujours paru intéressante, c'est un peu comme pour les consultations médicales quoi, dans les MSP, voilà.
Philippe Mouiller
Merci beaucoup. Président, je vous laisse répondre à cette série.
Bernard Lejeune
C'est voilà, c'est alors je vais commencer parce qu'il y a eu deux fois le, je veux pas l'éviter sur la canicule. Alors c'était pas l'objet du rapport. Le président Mouillé voit les choses loin mais il savait pas qu'il y aurait une canicule à ce mois-là, donc il n'avait pas embarqué la question, ce qui bien évidemment nous ne savons pas répondre. Juste un petit clin d'œil, la Cour avait fait un rapport sur la vague, je sais plus si c'était vague de chaleur sur vague de chaleur et personnes vulnérables il y a quelques années, je crois 2023. Et dedans avait préconisé une mesure toute simple, toute bête, qui consistait à repérer toutes les personnes APA PCH pour être vues, vous savez, dans le parcours dans le registre municipal.
Ça vient d'être pris sur un décret en urgence hier. Nous l'avions préconisé, c'est pas un décret très difficile à faire. Voilà, petit clin d'œil, la Cour l'avait indiqué comme une mesure de précaution en amont. C'est un peu dommage qu'elle se prenne après la vague de chaleur par rapport à ce que vous avez parfaitement dit. Je dis pas que ça se faisait pas volontairement, mais en termes d'obligation et d'organisation générale, ça n'était pas le cas.
Voilà, donc je voulais juste faire ce petit clin d'œil. Je pourrais pas aller plus loin parce que c'était la seule préconisation qui arrive au bout, elle sera finalement mise en œuvre pour vue de la Cour malheureusement dans les conditions qu'on aurait préféré ne pas voir. Sur le sur il y avait une question sur l'accompagnement, vous l'avez évoqué, accompagnement à domicile de gré à gré qui a été évoqué plusieurs fois. D'abord, c'était pas la commande puisqu'on était sur les services, mais on l'évoque. Alors on l'évoque comme un panorama d'ensemble, y compris infirmière libérale pour le soin et l'emploi direct qui vient souvent compenser les zones de fragilité dans les services quand il manque de personnel.
Malheureusement parfois ça se cumule un peu. C'est en tout cas un dispositif sur lesquels les acteurs et nous-mêmes sommes très prudents comme dispositif parce que nous demanderions aux personnes les plus vulnérables et donc les moins enclines à être employeur, vous imaginez, et imaginer derrière qu'il y ait des problèmes de licenciement, d'organisation, vous n'allez pas demander à quelqu'un qui est vulnérable, qui a 90 ans, prenons un cas comme ça, de pouvoir être lui-même employeur, ça nous semble pas être une piste sérieuse. Alors on pourrait dire que ça serait les enfants qui organisent et cetera, mais ça voilà, c'est compliqué à plusieurs titres.
Et en tout cas, nous sommes restés sur les services parce qu'on pense que si on doit aller vers le virage domiciliaire, vous l'avez indiqué, et vous avez parfaitement indiqué dans votre intervention par exemple que c'était une attente de nos concitoyens de rester à domicile, vous l'avez dit. À un moment donné, il faudra bien évidemment organiser à travers les services et des services qui soient bien évidemment solides. D'ailleurs au passage, dans le parce que je veux être sûr de ne pas avoir été mal compris, vous avez dit à un moment donné les rapprochements que on n'était pas d'accord sur les rapprochements SSIAD-SAAD. Si, on est pour un rapprochement, pas pour une fusion obligatoire. C'est ça la différence.
Aujourd'hui, le dispositif prévoit une fusion obligatoire. Mais le rapprochement, la fusion est possible, nous ne l'avons pas, mais le rapprochement existe. Et il arrivait, David me le disait à l'oreille tout à l'heure, il est même arrivé que des fusions se fassent dans certains cas en démontant les rapprochements et ça se passait mal. Voilà, alors que les rapprochements existaient. Et d'ailleurs au passage, Mme Bourguignon, vous l'évoquiez, les pistes que vous indiquez, que nous ne sommes pas allés chercher, mais qui sont également dans le bon sens, peut-être que nous aurions besoin de décloisonner EHPAD, services, de combinaisons.
Bien évidemment, ce sont des pistes qui mériteraient d'être travaillées. Ce qui manque souvent d'ailleurs dans les schémas qui sont proposés par les administrations centrales, qui ont une bonne volonté, mais elles sont tellement, comment dire, cadrées juridiquement qu'à un moment donné, elles ne sont pas dans la réalité. Et elles manquent à un moment donné, mais vous l'avez dit vous-même, hein, il manque à un moment donné de dire mais allons chercher des combinaisons de travailler ensemble. Le pragmatisme manque parfois un peu. C'est ce qu'il nous a semblé.
Enfin moi je l'ai découvert, j'étais pas du tout spécialiste comme vous du domaine. Ça m'a passionné. Ils ont fait quelque chose qu'on découvre, alors peut-être parce qu'on se dit qu'un jour on en aura besoin. Mais en tout cas, on se rend compte que on est loin de ça. Sur les problèmes RH, même chose, et sur le financement.
Problème RH, nous n'avons pas dit à coût constant sur les RH. Il me semble avoir bien dit qu'il nous fallait plus de formation, plus d'attractivité, qu'il fallait monter effectivement les coûts. C'est une évidence. D'abord un, ça coûtera plus cher si on veut de la qualité et on veut de la solidité. Et deux, aujourd'hui on est déjà en déficit.
Donc ça pose la question de la tarification. Après la tarification, soit nous laissons une tarification libre, ce qu'on préconise, forcément il y aura un reste à charge avec bien évidemment les précautions que j'ai indiquées. Mais nous n'y échapperons pas. Après le niveau du reste à charge, il dépend de la représentation nationale que vous êtes. Est-ce qu'il faut à un moment donné donner un peu plus pour accompagner, sachant que déjà toutes les personnes qui vont arriver vont coûter elles-mêmes déjà.
Donc là, je vous rappelle, on l'a souvent dit, la branche autonomie va elle-même exploser dans les déficits à dispositif constant. Donc on pourrait rajouter une couche, ça c'est à vous d'en décider. Nous, nous sommes plutôt en disant attention, ça va coûter cher et là il n'y a pas de choix que il n'y a pas d'économie possible, hein. Là c'est du nombre et voilà, et il faut mettre de la qualité derrière. Donc il faut partager cet effort.
Je pense que le reste à charge, il faut l'avoir en tête pour ceux qui en ont les moyens, il y a quand même beaucoup de gens. Donc je pense qu'il faut répartir ça, sinon on n'y arrivera pas. Et en même temps, il y aura effectivement des coûts que la CNSA devra assumer de plus en plus pour verser aux départements, appuyer avec les départements et voilà. Il y a un équilibre à trouver dedans. Je ne sais pas où il se situe exactement, mais il faut qu'on ait les deux leviers et ce sera à la représentation nationale de trouver ce bon équilibre.
Et je rappelle toujours, nous sommes dans une situation de la sécurité sociale où nous avons une branche qui mécaniquement va se détériorer, mécaniquement, c'est la branche autonomie.
Les autres, les retraites ou la maladie, nous avons des leviers, on en a suffisamment parlé, il y a des leviers possibles qui sont pas toujours faciles, ça fait débat et cetera. L'autonomie, c'est une branche qui par définition va se voir être dans le négatif et qu'il faudra collectivement, vous l'avez tous dit, assumer à un moment donné. Voilà, mais je voulais rappeler ces éléments pour pas qu'il y ait de malentendu sur la lecture qui a été faite. Voilà. Donc en tout cas, dans les pistes que vous avez données, il y a d'autres pistes que nous n'avons pas faites et vous avez parfaitement dit, je pense que le fait de, et vous l'avez dit d'ailleurs, établissement, service, il faut peut-être rompre un certain nombre d'éléments qui, voilà, qui peut intervenir.
Voilà. Après vous avez parlé du paiement à un moment donné à l'heure peut-être, bon. C'est toujours, enfin c'est toujours le problème du paiement à l'acte et du voilà. Alors pour les SSIAD, on est sorti d'un budget global à quelque chose d'un peu plus adapté. Peut-être que demain il faudra regarder ce point-là d'avoir quelque chose forcément à l'heure puisque c'est un, il y a quand même un plan de, et peut-être qu'il faut qu'il y ait, qu'il y ait une modulation peut-être effectivement avec une partie, mais attention à ce que cette modulation ne nous entraîne pas dans des coûts qui deviendraient extrêmement importants et sur lesquels nous ne soyons pas capables de maîtriser.
Voilà, il y a une attention à avoir là-dedans. Voilà, j'espère à peu près avoir dans l'esprit répondu aux différentes questions.
Philippe Mouiller
Merci Monsieur le Président. Merci donc pour ces travaux, pour vos réponses, pour le rapport. Merci à l'ensemble de l'équipe, hein, je sais que c'est un gros travail qui a mobilisé beaucoup d'énergie. Voilà, donc en tous les cas, on va prendre le temps dans nos devoirs d'été de lire tranquillement le rapport et je pense que ça alimentera largement nos débats sur les semaines qui viennent, déjà avec le prochain PLFSS. Voilà.
Merci beaucoup Monsieur le Président.